Лечение укушенных повреждений конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, доктор медицинских наук Звездина, Марианна Владимировна

• Звездина, Марианна Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Звездина, Марианна Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Статистические данные и структура укушенных повреждений

1.2. Методы местного лечения укушенных повреждений

1.3. Профилактика нагноений и лечение укушенных повреждений

1.4. Микрофлора укушенных ран

1.5. К вопросу о местном консервативном лечении ран

1.6. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты (механизм

действия и использование в медицине)

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп пациентов с укушенной травмой

2.2. Методы исследования

2.3. Критерии оценки результатов лечения

2.4. Статистическая обработка результатов исследований

ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ОБЩЕГО И МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ УКУШЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ХАРАКТЕРИСТИКА

БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

3.1. Применение биологически активных препаратов в местном лечении укушенных повреждений: характеристика трансплантатов из кадаверной кожи и фибринолитически активной плазмы (ФАП)

3.2. Тактика применения антибактериальной терапии укушенных повреждений

З.З.Применение КВЧ-терапии в разработанном комплексе лечения 73 укушенных повреждений

3.4..Трансфузионная терапия

75

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПОСТРАДАВШИХ С

УКУШЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

4.1. Характеристика течения раневого процесса

4.2 Виды лечения при осложненном и неосложненном течении

80

раневого процесса

4.3. Операции, выполняемые в раннем раневом периоде

4.4. Операции, выполняемые на фоне острого воспалительного

93

процесса

4.5. Операции, выполняемые вне острого воспалительного

100

процесса

4.6. Лечение укушенных переломов

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ УКУШЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

5.1.Анализ результатов бактериологических исследований укушенных 122 ран

5.2. Морфологические особенности укушенной раны

5.3. Оценка результатов гемореологических и иммунологических исследований

5.4. Применение реовазографии для определения качества лечения

5.5. Эффективность применения КВЧ-терапии

ГЛАВА 6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С

УКУШЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

7.1. Оценка ближайших результатов лечения больных

7.2. Оценка отдаленных результатов лечения больных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АгЭр — АгТр — ААП — БАП — ВО — ИПС —

идэ-

Оп.пл. — сПз/т—

нг —

1ёМ — 180 — итт —

КВЧ-терапия

агрегационная активность эритроцитов

агрегационная активность тромбоцитов

антитоксическая антисинегнойная плазма

биологически активный препарат

индекс венозного оттока

индекс периферического сопротивления

индекс деформабильности эритроцитов

оптическая плотность

удельная вязкость крови

нейтрофильные гранулоциты

иммуноглобулин А

иммуноглобулин М

иммуноглобулин в

инфузионно-трансфузионная терапия

терапия с использованием электромагнитного излучения

крайне высокочастотного диапазона

ЛИИ — МЕ — РИ — ФАП —

кдк —

ЭМИКВЧ

лейкоцитарный индекс интоксикации

международные единицы фибринолитической активности

реографический индекс

фибринолитически активная плазма

кадаверный кожный трансплантат

электромагнитное излучение крайне высокочастотного

диапазона

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение укушенных повреждений конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы определяется большим ростом количества случаев укушенной травмы, с тяжелыми нагноениями и последствиями, вплоть до летальных исходов.

Обще мировая практика показывает, что в последние годы в структуре городской травмы возрастает доля травм, полученных в результате укусов животными, причем наиболее тяжелые повреждения вызваны собаками (J.L. Stump, 2006). В частности, по данным зарубежной медицинской периодики, в крупных городах США в различные годы частота укусов составляет от 5,8 до 8 случаев на 1000 жителей (Gail R. Patrick, Kathleen М. O'Rourke, 1998).

Подобная ситуация характерна и для Российской Федерации. Так, в Москве все больше горожан стало держать в своих квартирах собак средних и крупных пород, также и в пригородных домовладениях многие используют специальных охранных собак. К сожалению, увеличение с каждым годом количества домашних собак на фоне отсутствия в обществе культуры их содержания имеет своим результатом тенденцию к увеличению количества пострадавших от нападения собак с тяжелыми, калечащими укусами или угрожающими жизни повреждениями вплоть до летальных исходов (A.M. Гуров, А.И.Мухин, 1990). Свой вклад в осложнение этой ситуации вносит и постоянно увеличивающееся число бездомных собак.

Данные по городу Москве, собранные с 2003 года, наглядно демонстрируют стабильный рост числа обращений в амбулаторно-травматологическую службу по поводу нападений животных. По данным Департамента здравоохранения города Москвы на укусы собак приходится более 70% всех повреждений такого рода, хотя и доля случаев покусов кошками резко выросла.

Характерными особенностями ран вследствие укусов животными, являются грубые повреждения мягких тканей и первичное инфицирование

патогенной микрофлорой, находящейся в ротовой полости животных, на одежде и коже пострадавших, что часто является причиной нагноений. По данным, приводимым разными авторами, число гнойных осложнений при открытых повреждениях составляют от 30% до 60% (М. Callaham, 1980, F.Moore, 1997, Snook R., 1982, P.R.Thomas, J.A. Buntine, 1987, N.M. Villani, 2006). Причем авторы отмечают как развитие местных вялотекущих гнойных осложнений, так и случаи сепсиса.

До сих пор не разработан алгоритм обследования и лечения повреждений, полученных в результате укусов животными. Весь комплекс лечения основан в первую очередь на осуществлении профилактики развития бешенства, поскольку основное количество укусов является результатом нападения собак. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 99% летальных исходов от бешенства приходятся на покусы собаками (публикация ВОЗ 2005 г. Expert Consultation on Rabies, First Report).

По мнению большинства авторов, в случае укушенной раны первая медицинская помощь пострадавшему заключается в обильном промывании раны, царапины, ссадины, места ослюнения под проточной струей воды с мылом (или любым моющим средством), обработке краев раны 70-градусным спиртом или настойкой йода, наложением стерильной повязки. Такая тактика обусловлена невозможностью проведения полноценной хирургической обработки укушенных ран по действующему в настоящее время приказу Комитета здравоохранения г. Москвы № 459/139/235 от 11.08.98. В первые три дня после получения травмы запрещается иссекать поврежденные ткани и зашивать раны, за исключением повреждений, требующих специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям, или ран лица - из косметических соображений.

Ряд авторов считает необходимым производить хирургическую обработку ран только при развитии гнойных осложнений, при этом рекомендуют не накладывать швы (И. М. Медетбеков, И. Баймуханов, 1980).

В связи с этим, важнейшим элементом лечения укушенных повреждений является местная терапия. Тем не менее, эти вопросы остаются нераскрытыми как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Большинство авторов основное внимание уделяют данным роста случаев укушенной травмы, путям его снижения и проблемам профилактики бешенства. До конца не определена тактика антибактериальной терапии и эффективного местного лечения повреждений, вызванных укусами животными.

В медицинской литературе отсутствуют достаточно полные данные о микробном пейзаже укушенных ран, а также сведения о морфологических изменениях в поврежденных мягких тканях, что не позволяет определить тактику местного лечения ран.

Цель исследования.

Цель исследования: Оптимизация лечения больных с тяжелыми укушенными повреждениями конечностей.

Выполнение поставленной цели потребовало решения следующих

задач:

Задачи исследования:

1. Изучить особенности микрофлоры укушенных ран для разработки рациональной антибактериальной терапии.

2. Изучить особенности морфологии укушенных ран на различных стадиях раневого процесса для определения наиболее эффективного комплекса лечебных мероприятий.

3. Разработать комплекс лечения укушенных повреждений конечностей, включающий в себя рациональную патогномоничную антибактериальную терапию в сочетании с местным применением биологически активных препаратов (фибринолитически активная плазма,

кадаверные кожные трансплантаты) и усовершенствованную методику КВЧ-терапии.

4. Изучить влияние биологически активных препаратов при их местном применении на гемореологические и иммунологические показатели.

5. Определить эффективность методов местного лечения укушенных повреждений с помощью реовазографического метода исследования.

6. Разработать тактику лечения открытых укушенных переломов конечностей.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна.

1. Изучен характер микрофлоры укушенных ран в динамике, что позволило разработать и применить рациональную антибактериальную комбинированную терапию у пострадавших с укушенными повреждениями.

2. Впервые разработана методика лечения укушенных ран с использованием биологически активных препаратов - фибринолитически активной плазмы и кадаверных кожных трансплантатов.

3. Впервые всесторонне изучены морфологические характеристики укушенных повреждений непосредственно после повреждения и на различных этапах традиционного и усовершенствованного методов лечения.

4. Впервые по данным лабораторных методов исследования определена эффективность КВЧ-терапии и её влияние на течение раневого процесса при различных методах местного лечения укушенных повреждений.

5. Впервые в травматологии при лечении пациентов с укушенной травмой конечностей применен метод реовазографии, подтвердивший эффективность применения в комплексе лечения пострадавших биологически активных препаратов и методов физического воздействия (КВЧ - терапии).

6. Впервые установлено положительное влияние биологически активных препаратов на гемореологические показатели, при их местном использовании.

7. Впервые по данным иммунологического метода исследования установлено, что антигенные раздражители (биологически активные препараты) не несут признаков патогенности и могут конкурировать с антигенами гнойной инфекции, что оказывает благоприятное влияние на течение раневого процесса.

8. Впервые разработана тактика лечения открытых укушенных переломов.

Практическая значимость.

Установлена целесообразность лечения обширных укушенных ран в условиях стационара в силу возможности развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут привести к летальным исходам.

Отмечена эффективность применения КВЧ-терапии в ранние сроки лечения укушенных ран. КВЧ-терапия не имеет ограничений и противопоказаний. Для этого метода лечения характерны: простота проведения процедуры, экономическая доступность, которые позволяют рекомендовать данный метод физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с обширными укушенными ранами.

Предложен метод местного лечения, позволяющий осуществлять ограничение распространения некрозов за счет восстановления микроциркуляции, эффективную санацию укушенных ран, контролировать раневое течение.

Применен метод контроля эффективности проводимого местного лечения - реовазография, который позволял осуществлять коррекцию проводимого лечения и определять сроки проведения реконструктивных операций.

При проведении гемореологических исследований установлена тяжесть нарушений реологических и коагуляционных свойств крови у пострадавших с укушенными повреждениями, оценена эффективность местного и общего влияния на гемореологические показатели крови при применении в местном лечении биологически активных препаратов.

Использование метода местного лечения с применением повязок с биологически активными препаратами (ФАП, КДК) способствовало снижению роста гнойных осложнений и способствовало эффективному купированию уже имеющихся гнойных осложнений у пострадавших с укушенными повреждениями.

Применение в комплексе лечения комбинированной антибактериальной терапии, с учетом смены микрофлоры и изменения чувствительности к антибиотикам, в условиях амбулаторной службы целесообразно начинать с первого дня. Наиболее эффективны в лечении группы цефалоспоринов IV поколения в сочетании с фторхинолонами.

Внедрение в практику.

Разработанная методика используется в лечении пациентов с укушенными повреждениями туловища и конечностей в отделении неотложной травматологии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов по специальности травматологии и ортопедия в отделении неотложной травматологии и отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Личный вклад соискателя.

Автором произведен сбор и анализ данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, результаты анализа изложены в первой главе. Автором лично проведено лечение, включая хирургические вмешательства, около 80% пострадавших, данные о лечении которых были

использованы при написании диссертации. Автором также произведены выбор методов исследования, систематизация клинических наблюдений и интерпретация полученных данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

- Укушенные повреждения относятся к особому виду ран (по данным морфологического метода исследования), требующих разработки нового метода местного их лечения.

- Микрофлора укушенных ран имеет свои особенности, что требует разработки патогномоничной антибактериальной терапии.

- Высокоэффективными методами лечения укушенных ран являются местное использование биологически активных препаратов в сочетании с усовершенствованным методом КВЧ-терапии.

- Эффективность местного применения биологически активных препаратов доказывается данными морфологического, реовазографического и гемореологического методов исследований.

- Биологически активные препараты не оказывают отрицательного влияние на иммунологические показатели пациентов.

- Разработанный комплексный метод лечения укушенных повреждений эффективен при лечении открытых переломов конечностей.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены: на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы современной тяжелой травмы", -Санкт-Петербург, - 2001г.; на VII съезде травматологов-ортопедов России, -Новосибирск, -2002г.; на седьмом российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье", - Санкт-Петербург, -2002г.; на XXXIII научно-практической конференции травматологов и ортопедов Рязанской области", -Рязань, -2002г.; на научно-практической конференции "Лечение тяжелых открытых повреждений конечностей, вызванных укусами животных", -Москва, -2003г.; на VI Всероссийской

конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция" "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины", -Москва; на второй московской ассамблеи "Здоровье столицы", -Москва, -2003г.; на Шестой городской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем", -Москва, -2004г.; на 739 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, -Москва, -2004г.; на Всероссийской научно-практической конференции "Современные технологии в травматологии и ортопедии", -Москва, -2005г.; на Первом съезде травматологов-ортопедов уральского федерального округа "Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование", - Екатеринбург, -2005г.; на Всероссийской научно-практической конференции «Памяти Лауреата Государственной премии СССР, Заслуженного изобретателя РСФСР, профессора K.M. Севаша» -Москва, -2005г.; на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей», -Москва, - 2005г.; на «Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве», Москва, -2006г.; на V научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений», -Москва, -2008г.; на межклинических конференциях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, 2006г., 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ, из них 11 статей в журналах, рекомендуемых ВАК. Внесено 2 рационализаторских предложения: № 680 от 25.10.04г. "Способ лечения обширных укушенных рай с дефектами кожи, мягких тканей"; № 681 от 25.10.04г. "Способ лечения обширных укушенных ран кожи, мягких тканей с обнажением сухожилий,

сосудисто-нервных пучков, кости". Написаны методические рекомендации «Лечение больных с повреждениями, вызванными укусами животных», Москва, -2003 г. Получен патент на изобретение № 2372927 от 29.04.2008г. "Способ лечения укушенных ран".

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и приложения. Ее текст изложен на 232 страницах машинописного текста, иллюстрирован 148 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы содержит 189 наименований источников (88 отечественных и 101 зарубежных).

Работа основана на наблюдении и лечении 582 больных (с укушенными повреждениями конечностей) в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата и отделении множественной и сочетанной травмы Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

15

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Травмы, получаемые в результате нападений животных, занимают особое место в современной травматологии. Количество укусов животными из года в год продолжает расти не только у нас в стране, но и за рубежом, при этом отмечается тяжелый характер наносимых повреждений.

1.1. Статистические данные и структура укушенных повреждений.

По данным Департамента здравоохранения города Москвы, в период с 2003 года в Москве количество обращений по поводу укусов животными было в пределах 26 - 30 тысяч случаев в год. При этом до 2005 года включительно отмечался общий рост зарегистрированных нападений животных. Увеличение количества обращений по поводу укусов происходило неравномерно, так, в 2004 году прирост по сравнению с предыдущим годом составил 1,8%, а в 2005 - 6,9%. В то же время, за первую половину 2006 года этот показатель снизился до уровня 2003 года.

В течение всего этого периода отмечался стабильный рост количества покусов собаками. При этом увеличение этого показателя происходило исключительно за счет покусов неизвестными собаками, в то время как число обращений по поводу покусов домашними собаками заметно снижалось.

Покусы кошками, составлявшие в 2003 году всего около 5% от случаев нападений собак, претерпели значительный рост и в 2005 уже составляли 17%.

В таблице №1 представлены данные обращаемости после покусов животными в амбулаторную службу за последние 4 года в городе Москве.

Количество обращений по поводу укусов животными в амбулаторную службу в г. Москве в 2003 - 2006 годах

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. I полугодие

Всего: В том числе 26.885 27.368 29.243 13.205

1.Кошками 1.152 3.770 4.095 1.712

2.Собаками 22.293 22.477 23.908 11.056

2.1 .Известными 8.951 8.866 8.775 3.620

2.2.Неизвестными 13.342 13.611 15.033 7.436

Американские клиницисты Г.Патрик, К.О'Рурк, Д.Талан, Д.Цитрон, Ф.Абрхамиан и другие в своих работах приводят характеристики травм причиненных собаками и кошками в США в 1995 - 1998 годах. Ими было отмечено, что случаев травмирования собаками в 6 раз больше, чем случаев травмирования кошками. Большинство нападений кошек (89,4%) было спровоцировано, причем большинство пострадавших были люди работоспособного и пожилого возраста (68,3%), из них женщин - 57,5%. Напротив, нападения собак были спровоцированы только в 44,6% случаев. Пострадавшими от нападения собак в 65,6% случаев были мужчины, а 63% пострадавших были детского возраста. Из числа собак, совершивших нападения, 65% не имели прививок от бешенства; для кошек этот показатель был 92%[158].

По оценкам 1994 года, 34 миллиона американских семей имели по крайне мере одну собаку, поддерживая количество собак в Соединенных Штатах на уровне свыше 55 миллионов. Большинство собак никогда не кусает человека, однако при определенных обстоятельствах любая собака может нанести травму. Чаще всего от покусов собаками страдают дети, особенно это относится к случаям, оканчивающимся смертью потерпевшего.

Почти половина случаев покусов собаками приходится на собак из семьи потерпевшего или на собак соседей. Поведение большинства жертв не выходило за рамки нормального и не провоцировало собак до нападения[162].

Вышеприведенные цифры несколько отличаются от данных обзора национальной электронной системы США по отслеживанию случаев травмирования. По данным системы, в 2001 году в США 368.245 пациентов обратились в отделения скорой помощи по поводу укусов собаками. Из этого числа 42% приходилось на долю детей до 14 лет. Авторами приводятся данные, что из 80% случаев покусов собаками людей взрослого возраста, в 30% случаев травмы нанесли собственные собаки, а в 50% случаев - собаки соседей. Из общего числа пострадавших в возрасте до 16 лет, 8% укусов собаками было связано с профессиональной деятельностью пострадавших, в круг обязанностей которых входило посещение домов владельцев собак. Наибольшее число покусов собаками в США отмечалось с апреля по сентябрь с пиком в июле (11,1%)[150]. Несколько пород собак было выделено по их роли в смертельных случаях покусов - они включают питбулей, чау-чау, ротвейлеров, лаек, немецких овчарок и гибридов волка. С 1979 г. по 1988 г. покусы питбулями занимали 41% смертельных случаев, почти в три раза больше чем случаи покусов немецкими овчарками[162].

Растет агрессивность и кошек. Если раньше кошки кусали человека в 30 раз реже, чем собаки, то в последние 10 лет, например во Франции, 1 укус кошки приходится уже на 4 собачьих [149].

Проведенное в Швейцарии изучение частоты повреждений, вызванных укусами и оцарапываниями позвоночными животными, выявило 325 таких случаев на 100,000 населения. Наибольшее число обращений по этим повреждениям приходилось на летние месяцы, прежде всего на конец июля и август. Другие пики обращений приходятся на февраль, май и октябрь; самый низкий уровень - в декабре. Чаще всего, повреждения от животных получали пациенты от 10 до 20 лет. Раны были нанесены собаками в 60%

случаев и кошками - в 25%, при этом от кошек чаще всего страдали женщины старше 20 лет. В 39% случаев повреждения наносили собственные животные, а в 43,3% - животные знакомых владельцев [146].

С точки зрения локализации повреждений во всех возрастных группах преобладают ранения кисти; в старшей группе (20 лет и более) на втором месте стоят повреждения нижних конечностей, а в младшей (до 4 лет) -повреждения головы и шеи. Пациенты обращались за первичной медицинской обработкой раны в 52% случаев, а в 29,6% случаев - за советом по вопросу вакцинации. Профилактика бешенства после ранения животным проводилась в 1,1% случаев. В 10,9% случаев отмечалось инфицирование раны, а при точечных ранах и царапинах - в 12,4% случаев. Инфицированными чаще оказывались укусы и оцарапывания, нанесенными кошками (31,1%) случаев), чем собаками (6% случаев). Из общего числа приведенных данных о пострадавших от нападений животных, только в 0,3% случаев пациенты были госпитализированы. В то же время для больных, обратившихся или доставленных в скоропомощные отделения, этот показатель составил 4,7%[146].

У взрослых, пострадавших от укусов животных, обычно такие травмы располагаются на конечностях: раны локализуются на верхних конечностях в 47,5%) - 56%) наблюдений (на кисти и пальцах - в 22,4% - 38%), на предплечье - в 13,9%>); на нижних конечностях - в 17%> - 32% наблюдений, чаще - на стопе и голени [50,74,82, 90, 94,103]. Укусы кошек приходятся на верхнюю конечность у 71,2 % пострадавших.

1.2. Методы местного лечения укушенных повреждений

Непосредственный интерес для травматологов представляют вопросы лечения укушенных повреждений конечностей. Особенности течения раневого процесса при тяжелых укусах верхних и нижних конечностей изучены не столь хорошо. До начала 70-х годов содержание хирургического пособия при укушенных ранах конечностей на практике варьировало от

простого промывания мылом и прижигания азотной кислотой до первичной хирургической обработки (ПХО) с ушиванием раны наглухо [180].

За последние 30 лет в зарубежной литературе стало уделяться больше внимания этой проблеме, однако, единой тактики хирургического лечения укушенных ран конечностей до сих пор не выработано.

По мнению некоторых авторов раннее и обильное промывание обычным соляным раствором или раствором лактата Рингера заметно снижает уровень инфицированное™. По их мнению инъекции в ткани промывающего раствора нежелательны, поскольку это возможно приводит к распространению инфекции. При развитии некрозов, многие авторы указывают на необходимость проведения операции некрэктомии, при этом они отмечают формирования большого раневого дефекта, что в дальнейшем осложняет закрытие раны и вызывает косметические проблемы[162].

Роль закрытия раны на раннем этапе после получения травмы среди специалистов остается спорной. Некоторые авторы считают, что небольшие раны и раны с признаками осложненного раневого течения, или полученные более чем 24 часа назад могут дать лучший результат при отсроченном первичном закрытии или при вылечивании вторичным натяжением. Некоторые врачи закрывают раны, нанесенные менее чем за 8 часов до обработки и рапы, расположенные на лице, объясняя хорошие результаты за счет хорошего кровоснабжения лица и отсутствия отека. Пластическая хирургия, общая хирургия или хирургия в области верхней челюсти при укушенных повреждениях могут быть необходимы в случае глубоких ран с большим дефектом мягких тканей и требующих их закрытия[162].

В отечественной травматологии до начала 80-х годов активная тактика при лечении укушенных ран, как известно, не только не применялась, но даже считалась категорически противопоказанной. Активное хирургическое лечение укушенных ран у 200 пациентов было впервые освещено в кандидатской диссертации И.М. Медетбекова [50]. Разработанная тактика включала ПХО ран с наложением швов и пассивное дренирование через

полихлорвиниловые трубки. Промывание проводилось 2 раза в сутки по 4 часа в течение 10 дней. Обязательным условием осуществления этой схемы было назначение антибиотиков: ампиокса или аминогликозодов (moho-, кана-гентамицина) в течение 6 дней.

Второй опыт успешного применения активной тактики хирургического лечения укушенных ран у 16 детей в амбулаторных условиях был опубликован в 1995 году [32]. В клиническом материале автора, локализация ран была следующей: нижняя конечность - 5 пациентов; верхняя конечность - 5 пациентов; спина - 3 пациента; передняя брюшная стенка - 2 пациента; лицо - 1 пациент. По методике автора, ПХО начиналась с обильного промывания раны раствором хозяйственного мыла. Затем рану промывали растворами антисептиков, рассекали, иссекали размятые ткани, проводили гемостаз. Восстанавливали нарушенные анатомические взаимоотношения. При повреждении мышц рану дренировали. Первичные швы на рану были наложены у 8-ми пациентов, первично-отсроченные - у 6-ти пациентов, швов не накладывали у 2-х пациентов. Всем пациентам назначали антибиотики: ампициллин, ампиокс, линкомицин. В послеоперационном периоде проводили лазеротерапию. В ходе лечения только 1 пациент был госпитализирован в стационар с гнойными осложнениями, у остальных автором отмечено заживление ран при амбулаторном лечении. При этом сроки заживления колебались от 8 до 21 суток.

Сведения о частоте нагноений укушенных ран, собранные нами по сообщениям различных авторов, для удобства сравнения приведены в таблице №2.

Частота нагноений укушенных ран по данным литературы

Автор Кол- во набл. Локализация укусов Характер ран Антибакт. терапия Хирургическая тактика % нагноений

Callaham М., 1978 106 все колотые после ПХО без ПХО ушитые неушитые 2% 63% 3% 25% 22%

Callaham М., 1980 57 ушитые неушитые 10% 21%

Медетбе-ков И.М., 1981 200 верхняя конечность -53,1% получали первичный шов + активное дренирование 5,3%

Thomas Р., Buntin J., 1987 49 в. конечность н. конечность 19% 5%

колотые рваные ссадины 23% 9% 5%

ушитые неушитые 9% 12%

получали не получали 6% 18%

Strady А. et al., 1988 587 все ссадины линейные сложные колотые 7% 31,4% 46,8% 47,6%

получали не получали 37,3% 35,9%

ушитые неушитые 34,3% 38,2%

космет.шов узловой шов 48% 21,3%

t

1.3. Профилактика нагноений и лечение укушенных повреждений

Во всех случаях собачьих укусов существует риск развития инфекции, но он может быть снижен за счет обеспечения в раннем периоде после получения травмы адекватного дренирования раны. По мнению авторов, обследование на предмет столбнячной инфекции и вируса бешенства и назначение соответствующих антибиотиков в целях профилактики имеют первостепенное значение в лечении собачьих укусов [162].

При анализе причин осложнений течения раневого процесса при лечении укушенных ран многими авторами было выделено несколько основных факторов риска: возраст пациентов старше 50 лет, позднее обращение за медицинской помощью, глубокие колотые раны, укусы кошек, амбулаторное лечение [136,148,101,179,180]. Дополнительные факторы риска, которые следует учитывать при определении тактики лечения укушенных ран и подборе антибиотикотерапии, - это алкогольный цирроз печени, аспленизм, снижение иммунитета различного генеза, в том числе лекарственного [148]; (Moore F., 1997) [173].

Так, при колотых укушенных ранах любой локализации (за исключением лица) частота нагноений повышается до 22 - 23% [107,148,173] и даже до 48% [180].

По мнению многих зарубежных авторов, только при раннем поступлении пациента и при тщательно проведенной ПХО, рана может быть ушита без повышения риска гнойных осложнений [136, 148, 179, 180].

Возраст старше 50 лет считают одним из основных факторов риска [148, 173]. Из 9 пациентов с укушенными ранами в возрасте старше 45 лег только у 3 (33%>) раны зажили без осложнений. У 5 (55%>) пациентов течение раневого процесса осложнилось нагноением. Еще у 1 пациента с обширной раной голени после кожной пластики произошел тромбоз глубоких вен с тромбоэмболией ветвей легочной артерии (ТЭЛА) с гипоксическим поражением головного мозга (Thomas Р., Buntine J., 1987). В то же время,

другие исследователи, например I. Grant и Н. Belcher (2000), не считают возраст старше 50 лет фактором риска.

При амбулаторном лечении частота нагноений укушенных ран возрастает. (Thomas Р., Buntine J., 1987). Реально госпитализируется около 30% пациентов, обратившихся с укушенными ранами.

1.4. Микрофлора укушенных ран

Причина нагноений укушенных повреждений заключается в неблагоприятном характере нанесенных повреждений с глубокими проколами, раздиранием, разминанием, размозжением мягких тканей и в высокой патогенности специфической микрофлоры у животных и находящихся на коже и одежде пострадавших.

Впервые подробное исследование микрофлоры носоглотки здоровых собак было предпринято J. Smith (1961). В эксклюзивную собачью флору автор включил следующую группу микроорганизмов:

Streptobacillus canis Neisseria spp. Achromobacter spp. ß - гемолитические стафилококки

Выясняя причины нагноения укушенных ран у человека, ряд авторов изучал состав микрофлоры пасти собак.

Подробное исследование микрофлоры пасти собак провели также L.Chait и L.Spitz (1975). Были взяты мазки из пасти у 100 собак, произведены посевы на флору и чувствительность к антибиотикам в аэробных и анаэробных условиях. Результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Чувствительность микрофлоры пасти собак к антибиотикам (по Chait L., Spitz L. (1975).

Микрофлора Частота встречаемости в% % чувствительности к антибиотикам

Пенициллин Эритромицин Стрептомицин Тетрациклин Ампициллин Сульфаниламиды

Аэробы:

Neisseria. Dog commensals. 30 90 86,6 70 86,6 86,6 50

Enterobacteria spp. 49 16,3 36,7 46,9 40,8 53 26,5

Staphylococcus ß-haemolytic 32 68,7 65,6 75 59,3 8,7 50

Streptococcus ß-haemolytic 3 0 33 33 33 0 0

Mycoplasma spp. 5 40 20 20 40 2 20

Pseudomonas spp. 2 0 0 0 0 0 0

Proteus spp. 3 0 33 66 33 66 0

Анаэробы:

Neisseria. Dog comm. 66 53 36,3 18,1 65,1 72,7 15,1

Enterobacteria spp. 19 0 10,5 0 15,7 76,3 0

Clostridia spp. 9 33 33 33 60 66 0

Staphylococcus spp. 2 100 50 0 0 100 50

Только в 15-20 процентах случаев наличие микрофлоры в ране приводило к ее инфицированию с развитием воспалительных процессов и клиническими проявлениями. В случаях размозженных ран, точечных ран и

ранений кисти, гнойно-воспалительные осложнения развивались чаще, чем при инфицированных царапинах и поверхностных повреждениях.

Большинство инфицированных укушенных ран инфицировались целым комплексом микроорганизмов. Pasteurella multocida и Staphylococcus aureus -наиболее часто встречающиеся аэробные микроорганизмы, обнаруженные в 20-30 процентах укушенных ран. Другими часто выделяемыми бактериями являлись аэробные стрептококки и коринобактерии, а также Eikenella corrodens Capnocytophaga canimorsus (ранее известный как DF-2). Анаэробные организмы, среди которых выделяли Bacteroidess fragilis, Fusobacterium и Veillonella parvula, также встречались в инфицированных ранах, нанесенных собаками. В одной обзорной статье приводится 28 видов аэробных организмов и 12 видов анаэробных организмов, выделенных из укушенных ран[162].

На этом основании, по мнению многих авторов, ампициллин является препаратом выбора для первичной антибактериальной терапии укушенных ран, так как он сохраняет активность в отношении наибольшего количества возбудителей, выделенных из собачьей пасти.

В целом, в отношении эффективности применения антибиотиков для профилактики нагноений при хирургическом лечении укушенных ран в литературе нет единого мнения.

По мнению R.John Presutti, при лечении укушенных повреждений целесообразно применение антибиотиков от 3 до 7 дней, кроме случаев, когда риск инфицирования низок или рана поверхностная. В случае появления начальных признаков воспаления - лечение с продлением до 10 -14 дней антибиотиком выбора, которым по его мнению является amoxicillin-clavulanate (Augmentin) [162]. Для пациентов с противопоказаниями к пенициллину допустимой альтернативой может стать doxycycline (Vibramycin). Для детей и беременных женщин, можно использовать erythromycin, но в этом случае выше риск неудачи в лечении анаэробной

микрофлоры. Другие предлагаемые комбинации включали clyndamicin (Cleocin) и fluoroquinol для взрослых или ceftriaxon.

При посевах из укушенных ран у человека были выделены следующие возбудители: Pseudomonas spp., Staphylococcus, aureus, Streptococcus viridans, Pasteurella multocida [101]. При посевах из укушенных ран, осложнившихся нагноением [88], были выделены: Pseudomonas spp - у 10% пациентов, S. aureus - у 15% пациентов, P. multocida - у 20-50% пациентов. Посевы проводились как в аэробных, так и в анаэробных условиях [108]. Возбудители-аэробы были выделены у 74% пациентов с инфицированными ранами, анаэробы - у 41% пациентов [135]. По данным Strady А. et al. (1988), при посевах из укушенных ран, осложнившихся нагноением, были выделены следующие возбудители: Р. multocida - 48,9% случаев, грамположительные кокки (S. aureus., S.epidermidis), а- гемолитические стрептококки - в 15,6% случаев, грамотрицательные палочки - в 12% случаев. Более 50% штаммов Pasteurella multocida выделено после кошачьих укусов. Р. multocida во всех случаях чувствительна к доксициклину и амоксициллину. На основании этого автор считает, что правильный выбор антибиотика уже с лечебной целью, но еще до получения результатов посева зависит от сроков развития клинических симптомов нагноения. При особо тяжелых, раздавленных и размозженных ранах, по мнению авторов, целесообразно назначение доксициклина или беталактамов в комбинации с метронидазолом.

При изучении раневого отделяемого у пострадавших от укусов кошек и собак при выделении микроорганизма типа NO-1, были выявлены следующие бактерии: Weeksella zoohelcum, Eikenella corrodens, Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus и Corynebacterium spp., Streptococcus spp., а также коагулазонегативные стафилококки[113].

В СССР по вопросу изучения микробиологии укушенных ран, было проведено исследование микрофлоры, находящейся в полости собак [50]. В смывах, взятых из ротовой полости у 15 собак, были выделены следующие микроорганизмы: S.epidermidis, S.aureus, Proteus spp., E.coli, Streptococcus

Брр., дрожжи. Никаких корреляций между флорой пасти собак и возбудителями воспаления в укушенных ранах не наблюдалось.

Особое место среди нагноений укушенных ран занимает тяжелое воспаление, вызванное возбудителем Раз1еиге11а тииос1с!а, о котором уже упоминалось выше. Ра81еиге11а тикоЫйа выделяется из пасти диких и домашних животных (от мыши до льва). Она присутствует у 12-54% собак и у 52-70% кошек. [107,148, 149, 172, 173].

По данным Р. ТЬотаБ, ВипНпе (1987), у пациентов с укушенными ранами, получавших антибиотикопрофилактику, частота нагноений составила 6%, а у не получавших антибиотики- 18%(р < 0,05)[180].

Детальное изучение антибиотикопрофилактики (587 пациентов за 2 года) было сделано французскими исследователями 81.гас1у А. & а1. (1988) [149]. Антибактериальная профилактика была осуществлена у 51,6% пациентов, причем у 35,3% пациентов она была начата в первые 4 часа после получения укушенной травмы. Доксициклин был применен в 58,6% случаев, макролиды - в 24,3% случаев, бета-лактамины (амоксициллин, пенициллин, ампициллин)- в 17,4% случаев. У 90% пациентов продолжительность курса антибиотикотерапии составила 7-10 дней. При анализе частоты осложнений авторами отмечено, что среди пациентов, получавших антибиотики, нагноения ран имели место в 35,9% случаев, а среди не получавших - в 37,4%о случаев. При сравнении частоты нагноений после использования 4-х наиболее часто применявшихся антибиотиков (амоксициллин, макролиды, тетрациклины, пенициллин в) никаких различий обнаружено не было. Интересно, что при кошачьих укусах частота нагноений, несмотря на антибиотикопрофилактику, составила 62,9%, а при укусах собаками - только 25%. Таким образом, профилактическая антибиотикотерапия, даже начатая в первые 4 часа после получения укушенных повреждений, к сожалению, малоэффективна.

Итак, на современном уровне развития ургентной медицины, разработку проблемы лечения пациентов с повреждениями конечностей

вследствие укусов животных, целесообразно переместить в сферу неотложной травматологии.

Иногда амбулаторное лечение не дает желаемого результата и пациента приходится госпитализировать для внутривенного лечения антибиотиками. Показаниями к госпитализации являются соматическое проявление инфекции; лихорадка или озноб, местные признаки воспаления; вовлечение в воспалительный процесс кости, сустава, сухожилия или нерва[162]. Местные нагноения авторами были отмечены у 50-ти процентов пострадавших, а в 67% случаев были флегмоны[113].

Как мы видим, при амбулаторном лечении частота нагноения укушенных' ран возрастает. По мнению автора, из 62 амбулаторных пациентов нагноения имели место у 7 (11%), в то время, как в стационаре у 39 больных укушенные раны зажили без развития глубокого нагноения: у 33 - первичным натяжением, у 3 - после наложения отсроченных швов, у 2 -вторичным натяжением, хотя характер повреждений у госпитализированных пациентов был значительно более тяжелым, чем у амбулаторных [179]. Сроки стационарного лечения составляют от 3 до 16 дней, в среднем - от 4,2 до 11 дней. Первичное стационарное лечение пациентов с укушенными ранами под наблюдением пластического хирурга снижает риск развития осложнений даже при кратковременном пребывании в стационаре в течение 2 суток [136].

Значительно повышается риск нагноения в случае укуса кошкой. Кошачьи укусы приходятся на кисть и предплечье в 71,2% случаев, частота их нагноений составляет 62,9% по сравнению с 25% нагноений после укусов собак [149].

Очевидно, что длительно незаживающие гнойные раны также могут нарушить процесс выработки вируснейтрализующих антител, поэтому ряд авторов рассматривают рациональное хирургическое лечение тяжелых укушенных ран, как одну из составных частей профилактики бешенства.

1.5. К вопросу о местном консервативном лечении ран

В современной литературе, как у нас в стране, так и зарубежом, отсутствуют публикации, посвящепные местному лечению укушенных ран. Эта проблема остается мало изученной, считается, что укушенные раны следует лечить, как обычные инфицированные раны. В таких случаях применяется тактика лечения обычных инфицированных ран, поскольку они часто сопровождаются нагноениями. По мнению российских авторов, открытые инфицированные повреждения нагнаиваются в 30% - 60%> [41].

В разработке методов местного лечения укушенных ран был изучен опыт лечения огнестрельных, обширных и размозженных ран. Создание лечебных повязок преследовало, в первую очередь, цель обезболивания и снижения травматизации во время перевязок.

В частности, в эксперименте на животных с огнестрельными ранениями был испытан препарат «Дибумол», в состав которого входит антиоксидант и иммуномодулятор. Препарат оказал положительное действие на характер и сроки заживления ран[28].

Другими авторами отмечена положительная динамика в местном применении гелеообразующих повязок «Апполо» для лечения огнестрельных ран на догоспитальном и госпитальном этапе. Повязки обладали обезболивающим, противовоспалительным и регенерирующим эффектом. Применение повязок в гнойной хирургии позволило уменьшить количество тяжелых гнойных осложнений до 8,7%>[65].

Ряд авторов в своих работах отмечает эффективность в применении для местного лечения на донорских ранах, современных повязок «Сарэл», которые обладают хорошими обезболивающим и абсорбирующим свойствами, не требуют дополнительных перевязывающих средств[2].

В гнойной хирургии все больше уделяется внимание местному лечению препаратами общего действия. Использование синегпойного бактериофага и поливалентного пиобактериофага в лечении раневой инфекции благоприятно

влияет на раневой процесс, снижая обсемененность Pseudomonas aeruginosa за счет хорошего литического эффекта[11].

Имеются положительные отзывы авторов о применении в местном лечении раневого покрытия «Воскопран», которое уменьшает травматизм ран, улучшает отток, а в комплексе с водорастворимыми мазями оказывал положительное влияние на раневой процесс[14, 70].

Но следует отметить, что все вышеперечисленные методы местного лечения применялись после проведения хирургических вмешательств: первичной хирургической обработки ран, первично отсроченной хирургической обработки ран или после проведения некрэктомии или вскрытия флегмоны, и они не решали всех проблем гнойной рапы.

1.6 Электромагнитное излучение крайне высокой частоты (механизм действия и использование в медицине)

Первые исследования по влиянию электромагнитного излучения крайне высокочастотного диапазона (ЭМИ КВЧ) на живые организмы были проведены в 1969 году российскими учеными Н.Д. Девятковым, М.Б. Голант и О.В. Бецким. При этом были отмечены необычные биологические эффекты воздействия этих волн. Очень малая энергия, необходимая для оказания существенного влияния КВЧ-терапии на функционирование биологических объектов, специфика этого влияния, высокая воспроизводимость результатов наталкивали исследователей на гипотезу, что ЭМИ КВЧ диапазона - не случайный для живых организмов фактор, что подобные излучения вырабатываются и используются самим организмом, а внешнее облучение лишь имитирует их [25, 133]. Дальнейшие исследования в этой области доказали, что при патологии клетки генерируют электромагнитные и акусто-электрические колебания, направленные на восстановления нарушенного гомеостаза. Внешнее КВЧ-облучение от аппаратов, проникая в организм, трансформируется в эти информационные сигналы, осуществляющие

управление и регулирование восстановительными или приспособительными процессами [64].

Другим механизмом реализации эффекта КВЧ-терапии является влияние излучения на конвективное движение жидкости, при котором происходит ее перемешивание, в том числе в премембранных слоях тканевой жидкости, и ускорение за счет этого процессов мембранного транспорта. Особенно важно конвективное перемешивание жидкости в тех случаях, когда протекание каких-либо процессов лимитировано стадиями переноса веществ через заполненные водой области [3, 13]. Таким образом, КВЧ-облучение влияет на скорость протекания почти всех окислительно-восстановительных реакций.

По мнению авторов КВЧ-облучение улучшает макро- и микрореологическое свойства крови [25, 65] снижает перекисное окисление липидов и активизирует антиоксидантную систему [85] оказывает иммуномодулирующее действие [22].

Высокая эффективность КВЧ-терапии отмечается при лечении больных с длительно незаживающими гнойными ранами мягких тканей, лучевыми ранами, больных страдающих хроническим остеомиелитом, а также язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [17, 27, 32, 50].

Ряд авторов описывает успешное применение КВЧ-терапии с целыо профилактики гнойно-септических осложнений у больных с острым панкреатитом и у онкологических больных до и после проведения оперативного лечения [9, 35].

Широкое применение КВЧ-терапия получила в клинической онкологии в качестве гемопротектора и гемостимулирующего фактора при проведении лучевой и химиотерапии [67]. Не подавляя противоопухолевой активности химиопрепаратов, КВЧ-терапия значительно уменьшала выраженность их токсического действия, количество лейкоцитов в периферической крови при этом оставалось в пределах нормы [31]. В частности, она применялась с положительной динамикой в гнойной челюстно-лицевой хирургии [1, 3].

Данные по использованию КВЧ-терапии при лечении укушенных ран в доступной медицинской литературе отсутствуют. Тем не менее, положительный эффект, полученный в других областях медицины, дал нам основание для использования КВЧ-терапии в лечении больных с обширными укушенными ранами.

Комплексная разработка проблемы лечения пациентов с повреждениями конечностей от укусов собак и кошек составляет актуальную задачу неотложной травматологии, микробиологии, иммунологии.

33

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Звездина, Марианна Владимировна

204 ВЫВОДЫ

1. Микрофлора укушенных ран носит полиморфный характер, с преобладанием ассоциаций золотистого стафилококка и анаэробов, что потребовало применение комбинированной антибактериальной терапии в ранние сроки после травмы.

2. К характерным особенностям морфологии укушенных ран в ранние сроки после травмы относятся: грубые деструктивные изменения мягких тканей с явлениями воспаления, массивным микробным обсеменением и с частым включением инородных частиц.

3. Разработанный комплекс лечения укушенных повреждений, который включает в себя рациональную патогномоничную антибактериальную терапию, в сочетании с местным применением биологически активных препаратов - фибринолитически активной плазмы и кадаверной кожи, а также физического метода воздействия - КВЧ-терапии, предотвращает развитие глубоких гнойных осложнений.

4. Местное использование биологически активных препаратов оказывает выраженное положительное влияние на гемореологические показатели и, как следствие, приводит к улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях.

5. Морфологические исследования укушенных ран подтвердили эффективность разработанного комплекса, что выражается в раннем, на 3-5 сутки с момента травмы, уменьшении воспалительных явлений за счет развития интенсивной макрофагальной реакции, приводящей к быстрому лизису поврежденных тканей и элиминации микроорганизмов.

6. Иммунный статус у пострадавших с укушенными повреждениями не имел каких-либо отличий, как при использовании традиционных методов лечения, так и при использовании биологически активных препаратов.

7. Данные реовазографии показали, что течение раневого процесса оказывается наиболее благоприятным при использовании биологически активных препаратов в сочетании с КВЧ-терапией в ранние сроки после укушенного повреждения.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения показали, что разработанный комплекс лечения больных с укушенными повреждениями конечностей позволил избежать развития гнойных осложнений и добиться хороших и удовлетворительных результатов в 98,8% случаях.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Подтверждено, что лечение укушенных повреждений следует начинать с профилактики бешенства (приказ Минздрава России от 07.10.97 №297 «О совершенствовании мероприятий по профилактике бешенства», приказа Комитета здравоохранения г. Москвы № 459/139/235 от 11.08.98, приказ Департамента здравоохранения г. Москвы №96 от 27.02.2007 «О мерах по профилактике бешенства у людей в городе Москве»).

2. Обширные укушенные раны целесообразно лечить в условиях стационара, в силу возможности развития тяжелых гнойных осложнений, которые могут привести к летальным исходам.

3. При первых признаках осложненного раневого течения независимо от размера и характера укушенной травмы пострадавший нуждается в обязательной госпитализации в стационар.

4. В лечении укушенных ран целесообразно применять КВЧ-терапию в комплексе с биологически активными препаратами. Эффективность КВЧ-терапии, ограниченность противопоказаний для метода, простота проведения процедуры и экономическая доступность позволяют рекомендовать данный метод физиотерапии в комплекс лечебных мероприятий у больных с укушенными ранами как в стационарах, так и в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях.

5. Применение КВЧ-терапии наиболее эффективно в ранние сроки лечения укушенных ран - с первых суток после получения травмы.

6. Назначая антибактериальную терапию, необходимо учитывать смену микрофлоры и изменение чувствительности к антибиотикам. В условиях амбулаторной службы целесообразно с первого дня назначать антибиотики группы цефалоспоринов IV поколения в сочетании с фторхинолонами и метронидазолом.

7. Больным с укушенными повреждениями в комплексе лечения иммунотерапия не показана.

207

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На протяжении многих десятилетий проблема лечения укушенных повреждений конечностей и тесно связанные с ними вопросы лечения гнойных осложнений находятся в центре внимания хирургов и травматологов. При этом, если первоначально авторы изучали и разрабатывали отдельные аспекты этой проблемы, то с 70-х годов в медицинской практике начало бурно развиваться направление комплексного лечения больных, пострадавших от укусов животных. Травмы сопровождались серьезными гнойными осложнениями, подчас приводившими к летальным исходам. Это потребовало поиска новых подходов к обследованию и лечению больных с укушенными повреждениями.

По данным литературы, выявлены существенные разногласия авторов в отношении комплекса необходимого лечения укушенных повреждений, как по тактике хирургического пособия, так и по способам местного лечения укушенных ран. Это отражается в высоком уровне гнойных осложнений, достигающих, по данным разных авторов 23% -48%. Такой большой разброс в процентном соотношении возникновения гнойных осложнений в лечении пациентов с укушенными повреждениями, объясняется тем, что одни авторы отдавали предпочтение антибактериальной терапии с первых суток и длительным курсом, другие - хирургическому лечению.

Прослеживается прямая зависимость уровня гнойных осложнений от тяжести укушенных повреждений. У пострадавших с множественными повреждениями и при наличии открытого перелома значительно увеличивается опасность развития гнойно-воспалительных осложнений различной распространенности. Данные литературы показывают, что число нагноений укушенных ран наиболее часто встречается в случаях сложных и колотых ран (соответственно 46,8% и 47,6%). Одинаково высокий процент нагноений отмечается в случаях ушитых и неушитых ран (34,3% и 38,2%). По данным этих же авторов, число нагноений не зависел от назначения антибиотиков, а процент нагноений у пациентов, получавших антибиотики, был даже несколько выше (37,3% против 35,9%). Авторы отмечают, что чем тщательнее ушита рана (косметический шов), тем выше процент нагноений: 48% против 21,3% в случае узлового шва. Все это говорит о том, что необходим комплексный подход в диагностике и лечении укушенных повреждений.

Настоящая работа основана на наблюдении и лечении 582 больных (с укушенными повреждениями конечностей) в отделениях неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата и отделении множественной и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за период с 2001 по 2006 годы. В основном госпитализированные пострадавшие были покусаны известными животными и обратились за помощью в первые 6 часов (84,4%) но были и потерпевшие, госпитализированные через 9 суток после травмы, с уже имеющимся осложненным раневым течением (7,1%).

По общепринятой в институте методике, нами было проведено лечение 417 больных. Всем пациентам при поступлении брали посев раневого отделяемого на микрофлору; проводили туалет ран, включающий промывание под проточной водой с мылом в течении 20 минут, края ран обрабатывали йодсодержащими препаратами и накладывали повязки с антисептиками. Дальнейшее лечение ран традиционно осуществляли с периодической сменой повязок с антисептиками или антибактериальными мазевыми повязками, содержащими: синтомицин, левомицитин, гентамицин, тетрациклин и др.

Разработке нового комплекса лечения способствовало использование в работе всестороннего обследования больных, включавшего клинический, микробиологический, гемореологический, иммунологический и рентгенологический методы исследования.

При бактериологических исследованиях раневого отделяемого укушенных ран было установлено, что ведущей в раневом процессе укушенных повреждений является микрофлора, содержащаяся в ассоциациях. Из выделенных ассоциаций доминировали: Pseudomonas spp. + Staphylococcus aureus (5% проб), Escherichia coli + Staphylococcus aureus (4,2%), Pseudomonas spp. + Staphylococcus aureus (3,4%); в 1,6% случаев выделены дрожжеподобные грибы. Также выявлено, что чувствительность к группе синтетических пенициллинов практически отсутствует, а именно эта группа пенициллинов ранее традиционно чаще всего применялась на ранних этапах лечения.

Морфологические исследования показали, что у пострадавших с укушенными повреждениями при традиционных методах местного лечения, к 3-м суткам формировались воспалительные изменения различной распространенности по типу некроза и флегмоны, сопровождавшиеся расстройством кровообращения вследствие формирования васкулитов и тромбоваскулитов с расширением зоны некрозов и увеличением количества раневого отделяемого. К 15-м суткам в этой группе пациентов, в 6 случаях, диагностировался грибковый панникулит, сопровождавшийся аррозией сосудов.

Для купирования осложненного течения раневого процесса, была предложена и применена комбинированная и сочетанная антибактериальная терапия в комплексе лечения укушенных повреждений. У 165 больных, с целью улучшения результатов, был применен разрабатываемый комплекс местного лечения с биологически активными препаратами и КВЧ-терапией.

На фоне применяемой антибактериальной терапии в сочетании с биологически активными препаратами, было отмечено снижение обсемененности раны до 102, а ассоциации переходили в монокультуру.

На основе положительного опыта применения фибринолитически активной плазмы (ФАП) в лечении пневмоний, было решено использовать ее литическое свойство в местном лечении укушенных ран. Со 2-3 суток, осуществляя контроль микрофлоры раневого оделяемого, 165 пациентов (основная группа) лечили с применением местно повязок с биологически активными препаратами: фибринолитически активной плазмой (ФАП) с активностью 1000-2000МЕ и кожными кадаверными гомотрансплантатами (КДК), а также используя и методы физического воздействия на поврежденный сегмент конечности (КВЧ-терапия).

На фоне проводимого лечения клинически мы отмечали улучшение: уменьшение отека конечности, более раннее формирование грануляционной ткани, уменьшение раневого отделяемого и лизис фибринового налета, активизировалась краевая эпителизация.

Ретроспективный анализ позволил выделить наиболее существенные факторы, позволяющие снизить опасность гнойных осложнений. К ним отнесли: а) активизацию репаративных процессов; б) улучшение микроциркуляции в поврежденной конечности; в) рациональное дренирование послеоперационной раны; г) возможно более раннее проведение операции по закрытию раневого дефекта.

В работе был изучен характер и причины развития гнойных осложнений у больных с повреждениями конечностей в результате укусов животных. Полученные морфологические, бактериологические и клинические данные укушенной травмы позволили выделить ее в особую, с этиопатогенетической точки зрения, группу открытых повреждений, требующих комплексного лечения, отличающегося от лечения ран другой этиологии.

При первичной биопсии у 128 обследованных из всех групп (61 из основных, 67 из контрольных), в ране в первые сутки были обнаружены грубые деструктивные изменения подкожно-жировой клетчатки, скелетных мышц, сосудов и нервов. Ткани, как правило, были представлены мелкими фрагментами, идентифицировать их принадлежность к каким-либо структурам не представляется возможным. В размозженных тканях постоянно встречались инородные частицы: фрагменты грунта, одежды, волос и другие инородные тела

Спектр воспалительных изменений был также довольно широкий в зависимости от сроков от момента укуса до первичного обращения и

• 'лда^: биопсии. Эти изменения характеризовались воспалительными инфильтратами полиморфной микрофлорой, тромбозом сосудов, с образованием тромбоваскулитов и панваскулитов.

При исследовании гистологического материала из инфицированных ран пациентов контрольной группы 1, получавших традиционное лечение, как правило, на 7 сутки выявляли вторичные васкулиты и тромбоваскулиты, которые существенно осложняли течение раневого процесса. Они приводили к дисциркуляторным расстройствам, увеличению площади некроза. В 13 случаях в контрольных группах отмечался некроз по типу флегмоны.

Таким образом, морфологические исследования позволили установить характерные особенности данного вида повреждений: обширное размозжение подкожной клетчатки и мышц, распространяющееся за пределы видимого повреждения кожных покровов, без выраженного наружного кровотечения, с нарушением местного кровообращения. Осложненное течение раневого процесса укушенных повреждений, на фоне первичного инфицирования высоковирулентной микрофлорой, занесенной из ротовой полости животного, одежды и кожных покровов пострадавшего, приводило к и быстрому формированию влажных некрозов, вплоть до генерализации процесса; а при открытых укушенных переломах костей создавало опасность развития острого остеомиелита.

В случаях применения ФАП и кадаверных гомотрансплантатов, на 714 сутки было выявлено более раннее купирование воспалительного процесса, чем при традиционных методах местного лечения укушенных ран.

По мере накопления клинического опыта, нами была предложена схема местного лечения с применением биологически активных повязок в зависимости от размеров и характера укушенной раны, которая создавала удобство для врача и способствовала быстрейшему заживлению укушенных ран у пациентов. Раны больших размеров с обнаженными жизненно-важными структурами (сосудисто-нервные пучки, сухожилия, костная и хрящевая ткань) лечили аппликацией кадаверной кожи со сменой повязок через 48-72 часа, до заполнения раны грануляциями, после чего применяли повязки с ФАЛ активностью 1000-2000МЕ с интервалом перевязок раз в 3 суток до заживления ран или закрытия раневого дефекта хирургическим путем.

Поверхностные раны без карманов и затеков, с первых суток лечили ФАП с активностью 1000-2000МЕ в течение 5-7 суток (до появления зрелых грануляций), затем аппликации салфеток осуществляли 1 раз в 3 суток с ежедневным смачиванием повязок 2-3 раза в сутки с ФАП активностью 500-750МЕ до закрытия раневого дефекта.

Раны с дефектом кожи и полостями за пределами границ кожной раны и раны с повреждениями мягких тканей с возможностью ушивания кожной раны, лечили через 2-3 дренажа, введенных в полость раны. По дренажам 2-3 раза в сутки в полость раны вводили ФАП с активностью 1000-2000МЕ по 520 мл с постепенным уменьшением объема и активности ФАП по мере уменьшения объема раневой полости.

Разработанный комплекс общего консервативного и местного лечения с применением биологически активных повязок, которые позволили снизить бактериологическую обсемененность ран, способствовал раннему формированию на 3-7 сутки полноценной грануляционной ткани, за счет усиления макрофагальной реакции и улучшения микроциркуляции в зоне повреждения.

Применение ФАП и кадаверной кожи на ранних этапах раневого процесса играло роль защитного покрытия и препятствовало нагноению мелких ран и ссадин, а также грубых повреждений мягких тканей. В группе больных, получавших лечение с применением биологически активных препаратов, наблюдалась интенсивная макрофагальная реакция с рассасыванием плоского эпителия и некротизированных тканей, формированием полноценной грануляционной ткани. В более поздние сроки, на 14 сутки раневого процесса, была отмечена более интенсивная макрофагальная реакция и утилизация некротических масс.

При применении ФАП и кадаверных гомотрансплантатов отмечено более раннее купирование воспалительного процесса, чем при традиционных методах местного лечения.

Клинически при применении биологически активных препаратов отмечали не только местное действие, но и общее воздействие на организм в целом, что проявлялось в гемореологических изменениях.

Гемореологические показатели изучены у 45 пациентов из обеих групп. Исследования проводили в сравнении с группой пациентов, которым применяли традиционные методы местного лечения: повязки с антисептиками или мазевые повязки (контрольная группа).

В динамике исследования гемореологии крови были проведены: на 1, 3, 7, 14, 21,и 28 сутки лечения у 45 больных - в основной группе у 20 пациентов и в контрольной группе у 25 пострадавших.

Анализ реологических параметров крови у всех больных с укушенными ранами при поступлении выявил значительные нарушения: удельная вязкость крови превышала норму на 30,3 и 6,9%, соответственно. В контрольной группе в последующие 2-3 сутки нарушения проявлялись со стороны клеточного звена: агрегация эритроцитов и тромбоцитов превосходила норму на 58,0 и 45,0%. Активная агрегация клеточных структур способствовала дальнейшей деструкции микроциркуляторного кровотока в результате окклюзии сосудов патологическими эритро- и тромбоцитарными агрегатами, что клинически приводило к развитию первичных тромбоваскулитов с формированием некрозов мягких тканей.

Сравнительный анализ исследуемых групп показал положительную динамику вязкостных характеристик у 20 обследованных пациентов основной группы. На фоне предложенного метода местного лечения на 3-7 сутки достоверно снижалась кажущаяся вязкость крови по отношению к контрольной группе с одновременным снижением, порога агрегационных нарушений клеточного звена реологии крови.

В контрольной группе к 14 суткам развивалось нарастание агрегации тромбоцитов на 68,5% выше нормы и увеличивалась концентрация фибриногена до 6,8 г/л с укорочением времени свертывания крови в среднем до 3,4 мин.

Отмечалось увеличение кажущейся и удельной вязкости крови в этот период на 35,7% и 34,6% выше нормы на фоне гиперагрегации эритроцитов (13,0% оп.пл.), что свидетельствовало, о развитии синдрома повышенной вязкости крови. Это снижало текучесть крови и негативно сказывалось на микроциркуляции в терминальных отделах кровяного русла и приводило к развитию вторичных тромбоваскулитов.

Микроциркуляторные и реологические нарушения на фоне обширного инфицирования высоковирулентной микрофлорой приводили к развитию гнойных осложнений с образованием флегмон (у 12-и пациентов контрольной группы) и влажных некрозов (в одном случае). Проводимая детоксикационная и инфузионная терапия в контрольной группе позволила к 28-м суткам нормализовать кажущуюся вязкость крови, несколько снизить гиперагрегационную активность клеток крови, улучшив тем самым ее текучесть, и частично стабилизировать воспалительный процесс. Однако полностью купировать синдром повышенной вязкости крови к этому периоду не удавалось. Сохраняющаяся высокая реактогенность клеточного звена (агрегация эритроцитов и тромбоцитов превышала норму на 30,0%-33,0 %) и снижение деформирующих свойств эритроцитарной мембраны служили патогенетическим фактором сохраняющихся гемореологических нарушений. Удельная вязкость крови при всех скоростях сдвига оставалась повышенной на всем протяжении исследований в контрольной группе.

В основной группе на 14 сутки уровень повышения кажущейся и удельной вязкости крови при низких скоростях сдвига был на 15,7% и 14,0% ниже по сравнению с контрольной, а относительная вязкость крови не превышала нормальных величин на протяжении всего периода исследований, тогда как в контрольной группе она превосходила норму на 19,8%.

На 21 сутки в основной группе, кажущаяся вязкость крови при скорости сдвига 250с"1 повышалась на 30% относительно контроля. В этот период прослеживалась тенденция к повышению вязкости плазмы и снижению индекса повреждения эритроцитов (ИДЭ) на 8,0%>. Мы это связывали с накоплением высокомолекулярных фибринмономерных комплексов в кровотоке в процессе активации фибринолиза, что и могло быть причиной повышения динамической вязкости крови и агрегационной активности клеточных элементов. И в то же время, улучшение доступа фибринолитически активных компонентов ФАП к фибриновым отложениям на уровне микроциркуляторного русла способствовало вымыванию в центральный кровоток сладжей, бактерий с токсическими продуктами их жизнедеятельности и ригидных форм эритроцитов. Это приводило к временному повышению вязкости крови на уровне макрососудов. Применение в эти сроки дезагрегантов нивелировало нежелательное действие ФАП.

Однако, уже к 28 суткам показатели ИДЭ и кажущейся вязкости крови не превышали нормальных величин. Улучшение клинических показателей сопровождалось к 28 суткам в основной группе нормализацией параметров клеточного звена гемореологии. В контрольной группе в аналогичные сроки сохранялась гиперагрегация клеточных структур, гиперфибриногенемия до 5,6 г/л.

Реакция фибринолиза способствовала снижению концентрации фибриногена, наиболее выражено проявляющейся на 21-28 сутки и достоверному удлинению времени свертывания в среднем до 10,5 мин, что служило сигналом геморрагического риска и требовало снижения активности применяемой ФАП, а также усиления коагулогического контроля.

С целью улучшения результатов лечения в комплекс лечебных мероприятий мы включили КВЧ-терапию (электромагнитное излучение крайне высокой частоты) и провели сравнительную оценку динамики течения раневого процесса, реовазографических (РВГ) и лабораторных показателей у больных, получавших КВЧ-терапию, и больных, лечившихся традиционными методами.

Возможности КВЧ-терапии, а именно: ограниченность противопоказаний для этого метода, простота проведения процедуры и экономическая доступность, позволили активно использовать данный метод физиотерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с обширными укушенными ранами.

Эффективность лечения больных основной группы, получавших КВЧ-терапию, оценивали в сравнении с результатами лечения пациентов контрольной группы, которым КВЧ-терапию не проводили (по 15 пациентов в каждой группе), по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) и показателям адаптационных реакций.

У больных основных групп ЛИИ показал, в среднем, двукратное его увеличение (2.04 о.е) в первые сутки с момента травмы. В процессе лечения у всех больных наблюдали нормализацию этого показателя в течение первых 7-10 дней после начала проведения КВЧ-терапии, в среднем, он составил 0.54 o.e.

В контрольных группах ЛИИ в первые сутки заболевания составил 1.79 o.e., что несколько ниже, чем в основных группах. В течение 10 дней только у 4 больных этот показатель достиг нормальных величин. У 11 больных отмечали его дальнейшее увеличение, в среднем, до 2.56 o.e., что свидетельствует о нарастании уровня интоксикации. Нормализация ЛИИ у больных контрольных групп наступала в более поздние сроки по сравнению с больными основных групп, через 2 — 3 недели после начала лечения.

Через 2 недели от начала лечения у 10 больных основных групп показатели периферической крови соответствовали реакции «активации», что достоверно выше показателей до лечения (р<0,05); у 5 - реакции «тренировки». Реакции «стресс» у больных основных групп не отмечали. Результаты исследования типа АР у больных контрольных групп в этот лт период мало отличались от результатов первичного исследования: у 6 пациентов сохранялась реакция «стресс», у 8 - реакция «тренировки», и только у 1 больного - была реакция «активации».

Все это подтвердило положительное влияние КВЧ-терапии на динамику показателя адаптационных реакций, заключающуюся в переходе неспецифических адаптационных реакций на более высокий уровень.

Отмечая клинический положительный эффект в течение раневого процесса при местном использовании ФАП и КВЧ-терапии, для объективной оценки эффективности предложенной терапии мы применили метод реовазографии (РВГ).

РВГ была применена: в основной группе исследовали 21 пациента, которые в комплексе лечения получали КВЧ- терапию и 25 пациентов, в лечение которых использовались биологически активные повязки (ФАП), в группе сравнения обследовали 22 пациента, у которых использовались традиционные методы терапии. Исследования РВГ проводили в сроки 3, 8-10 сутки, 21-е сутки и перед выпиской. По динамике реограмм — изменению реовазографической волны, которая демонстрирует периферическое сопротивление, венозный отток, мы судили о восстановлении микроциркуляции в зоне повреждения.

В основной группе достоверно (р<0,05 при сравнении с группой с традиционными методами лечения) повышался реологический индекс (РИ), как по коэффициенту прироста, так и по количеству пациентов с положительной динамикой РИ, нормализовались венозный отток и периферическое сосудистое сопротивление. Достоверных различий по этим параметрам между ними не получено.

Нормализация венозного оттока и периферического сосудистого сопротивления отмечалась у 35 пациентов (76%). Необходимо отметить, что у большинства пациентов этой группы РИ исходно не был снижен, очевидно, за счет повышенного кровенаполнения травмированной зоны воспалительного генеза. Через 2-3 дня отмечалось резкое снижение РИ, после чего на фоне проводимой терапии кровенаполнение постепенно увеличивалось, не достигая, однако, исходных показателей. Средний коэффициент прироста РИ от момента ухудшения кровенаполнения до окончания терапии составил в этой основной группе 86%.

При реовазографических исследованиях во всех группах было установлено, что в группах больных до 60 лет при первичном обследовании отмечалось повышенное кровенаполнение на 3-4 сутки, что было обусловлено острым периодом травмы и фазой гидратации раневого процесса. По нашим наблюдениям, наиболее показательными для оценки эффективности проводимого лечения были исследования, проводимые на 7-е сутки лечения.

Таким образом, реовазографический метод исследования позволил установить положительное влияние на течение раневого процесса как метода местного лечения с использованием биологически активных повязок (ФАП и кадаверной кожи), так и КВЧ-терапии. Это дало нам возможность применить оба метода в комплексе лечения укушенных повреждений.

Данные реовазографических исследований позволяли корректировать лечение пациентов, комбинируя вышеописанные методики, которые улучшали суспензионную стабильность крови, снижая ее динамическую и структурную вязкость и, тем самым, способствовали улучшению микроциркуляции, снижению тканевой гипоксии.

При укушенных повреждениях конечностей, использованные методы оценки: реологический, определение индекса интоксикации, реовазографический, позволили подтвердить, что разработанный комплекс местного и общего лечения с использованием биологически активных повязок (ФАП) в сочетании с КВЧ-терапией, является эффективным. И они послужили методом контроля эффективности комплексной терапии укушенных повреждений, что помогло прогнозировать сроки оперативного лечения и позволило избежать гнойных осложнений и своевременно произвести рекоиструктивно-пластические операции при обширных ранах конечностей в сроки до 26 дней.

Выявлено, что применение ФАП, а также иммунопрофилактика бешенства способствовали активизации иммунной системы организма, но при этом активные продукты лимфоцитарного звена ФАП направлялись непосредственно в очаг воспаления. Результаты иммунологических исследований показали, что антигенные раздражители не несут признаков патогенности и в какой-то мере могут конкурировать с антигенами гнойной инфекции, что оказывало благоприятное влияние на течение раневого процесса при укусах.

Установлено, что обязательным условием, при проведении операций остеосинтеза, было применение антибиотиков интраоперационно и в послеоперационном периоде. При этом антибиотик подбирали с учетом антибактериальной чувствительности, по результатам ранее проведенных исследований посевов отделяемого из укушенных ран, поскольку микробный состав "дремлющей" инфекции идентичен ранее высеиваемой микрофлоре.

Немаловажную роль в лечении укушенных ран играл общепринятый комплекс лечебной гимнастики, это способствовало уменьшению посттравматического отека мягких тканей, распространяющегося значительно дальше зон повреждений, который приводил к нарушению микроциркуляции в тканях, ограничению движений в суставах поврежденной конечности и нарушению ее функции.

В контрольной группе 2 на ранних сроках пребывания больных в стационаре были два летальных исхода в результате тяжелых повреждений, полученных при нападении животных В одном случае летальный исход был связан с развитием острого эндотоксикоза после реплантации верхней конечности. У 580 больных ближайшие результаты лечения были изучены на момент выписки их из стационара.

В контрольной группе 1 из 378 пациентов с повреждениями мягких тканей хорошие результаты получены у 174 больных, удовлетворительные у 192 больных и неудовлетворительные — у 12 пациентов (образовались трофические язвы у лиц пожилого возраста).

В основной группе 1 из 151 больного с повреждениями мягких тканей хорошие результаты получены у 123 пациентов, удовлетворительные - у 26 больных, неудовлетворительные - у 2 больных.

Из 37 больных контрольной группы 2 с открытыми укушенными переломами, был получен 21 хороший результат лечения, 14 -удовлетворительных результатов и 4 неудовлетворительных результата (остеомиелит свищевой формы).

У 14 пациентов с переломами, входивших в основную группу 2, хорошие результаты были в 9 случаях, удовлетворительные — в 3 и неудовлетворительные результаты - в 2 случаях (ложные суставы, вызвавшие недостаточную функцию лучезапястного сустава, ограничение тыльного сгибания кисти).

Отдаленные результаты лечения изучены у 324 пациентов: 159 больных из контрольных групп, 165 больных из основных групп, в том числе и у 35 больных, имевших укушенные переломы конечностей. Переломы во всех случаях срослись, кроме отмеченных выше случаев неудовлетворительных результатов. От предложенного оперативного лечения, направленного на ликвидацию воспалительного процесса и достижения сращения переломов, эти пациенты отказались из-за их возраста и имеющихся у них сопутствующих заболеваний.

Использование разработанного метода позволило избежать глубоких нагноений и снизить неудовлетворительные отдаленные результаты с 49% до 1,2%, то есть добиться хороших и удовлетворительных отдаленных результатов в 98,8% случаев.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Звездина, Марианна Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеенко, A.A. Применение КВЧ-терапии в комбинированном лечении ортопедических больных [Текст] / A.A. Алексеенко, Л.Б. Манкевич, М.Б. Голант // Миллиметровые волны в медицине: сб. статей в 2-х т. / под ред. Н.Д. Девяткова, О.В. Бецкого.- М.: ИРЭ АН СССР, 1991.- Т.1.- С. 120124.

2. Анисимов, В.Н. Современные подходы к лечению донорских ран [Текст] / В.Н.Анисимов, В.Н.Гречко, Д.Н. Казнин // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С.13.

3. Бецкий, О.В. Применение низкоинтенсивных миллиметровых волн в биологии и медицине [Текст] / О.В. Бецкий, Н.Н.Лебедева // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-2007.- №45.-С. 32 - 59.

4. Бецкий, О.В. Применение низкоинтенсивных миллиметровых волн в медицине (ретроспективный обзор) [Текст] / О.В. Бецкий, H.H. Лебедева, Т.И. Котровская // Миллиметровые волны в биологии и медицине.- 2005.-№38.-С. 23 -39. []

5. Бецкий, О.В. Миллиметровые волны и живые системы [Текст] / О.В. Бецкий, В.В. Кислов, H.H. Лебедева.- М.: Сайнс-Пресс, 2004. - 271с.

6. Бецкий, О.В. Основные биофизические и физиологические механизмы биологических эффектов низкоинтенсивных миллиметровых волн [Текст] / О.В. Бецкий, H.H. Лебедева // Миллиметровые волны в медицине и биологии: тезисы докл. XIII Рос. симп. с междунар. уч.- М., 2003.-С. 133 - 137.

7. Биологические эффекты низкоинтенсивного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона [Текст] / В.И. Зеленцов, Я.М. Перельмутер, В.А. Ча [и др.] // Миллиметровые волны в биологии и медицине.- 2007.- №46.- С.42 - 49.

8. Богданов, М.Б. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии: рук-во для врачей [Текст] / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая.- М.: Видар, 2004.219 с.

9. Букатко, В.Н. Хирургическое лечение острого панкреатита с использованием электромагнитного излучения миллиметрового и светового диапазонов [Текст]: дис....д-ра мед. наук / В.Н. Букатко. - М., 2004.-275с.

10. Бялик, И.Ф. Комплексный метод профилактики и лечения нагноений открытых переломов [Текст]: дис....д-ра мед. наук / И.Ф. Бялик.-М, 1984.-388 с.

11. Велигоцкий, H.H. Применение синегнойного бактериофага в хирургической клинике [Текст] / H.H. Велигоцкий, И.Е. Булгаков, Е.В. Порт// Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф,- М., 2005.- С.21.

12. Винницкий, Л.И. Иммунокорректоры - необходимый компонент комплексного лечения послеоперационных гнойно-восспалительных осложнений у хирургических больных [Текст] / Л.И. Винницкий, К.А. Бунятян, Е.В. Инвияева // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С.23.

13. Влияние миллиметрового излучения низкой интенсивности на ионную проницаемость мембран эритроцитов [Текст] / Н.Д. Девятков, О.В. Бецкий, С.А. Ильина, A.B. Путвинский // Эффекты нетеплового воздействия миллиметрового излучения на биологические объекты: сб. статей / под ред Н.Д. Девяткова,- М.: ИРЭ АН СССР, 1983,- С.78-88.

14. Войновский, Е.А. Лечение гнойных ран в условиях лазарета части [Текст] / Е.А. Войновский, М.М. Аксельрод // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф,- М., 2005.- С.26.

15. Гаркави, Л.Х. Активационная терапия. Антистрессорные реакции активации и тренировки и их использование для оздоровления,

профилактики и лечения [Текст] / JI.X. Гаркави.- Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 2006.- 256 с.

16. Гаркави, JI.X. О периодической системе общих неспецифических адаптационных антистрессорных реакций активации и тренировки и роли этой системы в защите от стресса [Текст] / J1.X. Гаркави // Биологическая медицина,- 2004,- Т. 10, № 1.- С.8 - 11.

17. Гаркави, JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма [Текст] / JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова // Ростов-на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 1977.- 129 с.

18. Гедымин, JI.E. MM-терапия как метод превентивного лечения кожных послеоперационных ран [Текст] / J1.E. Гедымин, Ч.Н. Назаров, JI.3. Балакирева // Миллиметровые волны в медицине и биологии: тезисы докл. XIV Рос. симп. с междунар. уч.- М., 2007.- С. 24 - 27.

19. Гланц, С.А. Медико-биологическая статистика [Текст] / С.А. Гланц.- М.: Практика, 1999. - 460 с.

20. Глыбочко, П.В. Использование электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при лечении воспалительных заболеваний мочеполовой сферы у мужчин [Текст] / П.В. Глыбочко, Б.И. Блюмберг, С.А. Суворов.- М., 2005.

21. Годков, М.А. Количественный метод исследования кислородзависимого метаболизма нейтрофилов человека: рац. предложение №662 [Текст] / М.А. Годков, В.Ю. Зинкин, А.И. Ветошкин.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1999.-6с.

22. Голант, М.Б. Подход к механизмам иммунологии с позиции радиоэлектроники [Текст] / М.Б. Голант // Радиоэлектроника.- 1989.- Вып. 10.- С.55-71. []

23. Грубник, Б.П. Опыт применения технологии «СИТЬКО-МРТ» для реабилитации онкологических больных III-IV стадии [Текст] / Б.П. Грубник, С.П. Ситько, A.A. Шалимов // Physics of the Alive. - 1998.- Vol. 6, N1.- P.97-102.

24. Гуров, A.M. Смертельная травма, причиненная зубами собаки (случай из практики) [Текст] / A.M. Гуров, А.И. Мухин // Методика и практика судебной медицины: сб. научн. тр. / под ред. В.Н. Кононенко.-Харьков, 1990.-С. 132-135.

25. Девятков, Н.Д Миллиметровые волны и их роль в процессах жизнедеятельности [Текст] / Н.Д. Девятков, М.Б. Голант, О.В. Бецкий.- М.: Радио и связь, 1991.- 159с.

26. Девятков, Н.Д. Возможность использования ЭМИ нетепловой интенсивности с целью предупреждения распространения процесса у больных меланомой кожи [Текст] / Н.Д. Девятков // Миллиметровые волны в медицине и биологии.- М.: ИРЭ АН СССР, 1989.- С.10-18.

27. Девятков, Н.Д. Научное обоснование возможности использования электромагнитных излучений миллиметрового диапазона малой мощности в медицине и биологии [Текст] / Н.Д. Девятков, М.Б. Голант, О.В. Бецкий // Биологические эффекты электромагнитных полей. Вопросы их использования и нормирования.- Пущино: Научный центр биологических исследований АН СССР, 1986.- С. 75-94.

28. Демьянков, К.Б. Современные аспекты патогенеза и новые подходы к лечению огнестрельных ран мягких тканей [Текст] / К.Б. Демьянков // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С.37.

29. Зубков, М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии [Текст] / М.Н. Зубков.- М.: Издательство МГУП, 2002. - 272 с.

30. Иванов, Л.Б. Лекции по клинической реовазографии [Текст] / Л.Б. Иванов, В.А. Макаров.- М., 2000.- 319с.

31. Ивашин, В.М. Опыт применения КВЧ - терапии в условиях алматинского областного онкологического диспансера [Текст] / В.М. Ивашин, В.В. Гульницкая, Е.Е. Симонова // Милилиметровые волны в биологии и медицине.- 1997.- № 9-10.- С.49-50.

32. Иващенко, В.И. Лазеротерапия укушенных ран у детей в амбулаторных условиях [Текст] / В.И. Иващенко // Клин, хирургия.- 1995.-№6,- С.48.

33. Каль-Калиф, Я.Л. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении [Текст] / Я.Л. Каль-Калиф // Врачебное дело.- 1941.-№1.-С. 33-35.

34. Каменев, Ю.Ф. Применение электромагнитного излучения в травматологии и ортопедии [Текст] / Ю.Ф. Каменев // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-1999.-№ 14.-С. 20-24.

35. КВЧ- терапия у больных с панкреогенным инфильтратом [Текст] / Е.А. Чукина, П.А. Иванов, А.В Гришин [и др.] // Материалы Всерос. съезда физиотерапевтов и курортологов,- СПб, 2006.- С. 277-278.

36. Киричук, В.Ф. Достижения саратовской школы в изучении влияния волн КВЫ и ТГУ-диапазонов на человека и животных [Текст] / В.Ф. Киричук // Миллиметровые волны в биологии и медицине.- 2007.- №47 - 48.-С. 15-16.

37. Киричук, В.Ф. Изменения функциональной активности тромбоцитов при использовании КВЧ-терапии в качестве компонента комплексного лечения больных нестабильной стенокардией [Текст] / В.Ф. Киричук, М.В. Волин // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-2001.-№21 -22.-С. 11-21.

38. Клиническая лабораторная аналитика. T.IV. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / под ред. В.В. Меньшикова [Текст].-М.: Агат-Мед,2003. - 816 с.

39. Клюквин, И.Ю. Лечение больных с открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарных переломов конечностей [Текст]: дис....д-ра мед. наук /И.Ю. Клюквин.- М., 1998.- 357с.

40. Ковалев, A.A. Медико-биологические аспекты биофизических эффектов электромагнитных излучений КВЧ и оптического диапазонов

[Текст] / A.A. Ковалев // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-2002,-№25.- С. 4- 19.

41. Количественный контроль микрофлоры гнойных ран [Текст] / М.И. Кузин, И.Н. Коккер, Б.М. Костюченок [и др.] // Хирургия- 1980.-№11 .-С. 3-7.

42. Кузин, М.И. Раны и раневые инфекции: рук-во для врачей [Текст] / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок.- М.: Медицина, 1990.- 592 с.

43. Кузнецов, A.B. Применение электромагнитных полей КВЧ-диапазона для лечения и профилактики осложнений при переломах нижней челюсти [Текст]: автореф. дисс.... канд. мед. наук/ A.B. Кузнецов.- М., 2005.-24с.

44. Ларин, М.А. Миллиметровые волны и плазмаферез в комплексном лечении болевого синдрома в травматологии и ортопедии [Текст] / М.А. Ларин, С.Д. Воторопип, В.И. Первеев // Миллиметровые волны в медицине и биологии: тезисы докл. XII Рос. симп. с междунар. участием.- М, 2000.- С. 40 -41.

45. Лебедева, H.H. Экспериментально-клинические исследования в области биологических эффектов миллиметровых волн [Текст] / H.H. Лебедева, Т.И. Котровская // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-2003.- №29.- С.20-43.

46. Лебедева, H.H. Экспериментально-клинические исследования в области биологических эффектов миллиметровых волн [Текст] / H.H. Лебедева, Т.И. Котровская // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-1999.-№3.- С.З -8.

47. Леонов, C.B. Судебно- медицинская характеристика ран от воздействия зубов собаки [Текст] / C.B. Леонов, И.В. Власюк // Судебно-медицинская экспертиза.-2010.-№3.- С.7-10.

48. Мальцев, С.И. Комбинированная оксигенобаротерапия и КВЧ-терапия в восстановительном лечении больных с травмами и последствиями повреждения локтевого сустава [Текст]: автореф. дисс.... канд. мед. наук / С.И. Мальцев.- СПб, 2003.-22с.

49. Матросов, В.И. Влияние КВЧ-волн па эндогенную интоксикацию организма при острых гнойно-воспалительных заболеваниях 4JIO [Текст] / В.И. Матросов // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С.62.

50. Медетбеков, И.М. Лечение ран после укусов животных [Текст] : автореф. дисс.... канд. мед. наук /И.М. Медетбеков.- М., 1981.- 18с.

51. Медетбеков, И.М. Антибактериальная терапия при лечении ран после укусов животных [Текст] / И.М. Медетбеков, И. Баймуханов // Антибиотики.-1980.- Т.25, №1.-С.44-48.

52. Менский, М.Б. Человек и квантовый мир [Текст] / М.Б. Менский.-Фрязино: Век-2, 2005.-320с.

53. Меньшиков, Д.Д. Микробиологическое обоснование принципов диагностики, профилактики и лечения раневой инфекции в экстренной хирургии [Текст]: дисс.... д-ра мед. наук / Д.Д. Меньшиков.- М., 1988.- 370 с.

54. Местное лечение пострадавших с укушенной травмой с применением биологически активных повязок и их влияние на гемореологический статус [Текст] / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, В.Б. Хватов [и др.] // Скорая помощь.-2009.-№2.-С.74-77.

55. Метод антивирусной обработки ран, инфицированных вирусом бешенства [Текст] / Н.П. Мишаева, И.К. Зубович, В.П. Статкович, Н.Г. Минина // Достижения медицинской науки в Беларуси: сб. науч. статей.-Минск, 2000.-С 16-17.

56. Миллиметровые волны и их применение в комплексном лечении острого панкреатита [Текст] / Б.С. Брискин, О.И. Ефанов, В.II. Букатко [и др.].- М.: МГМСУ, 2005.-19с.

57. Новиков, Д.К. Оценка иммунного статуса [Текст] / Д.К. Новиков, В.И. Новиков.- М.; Витебск, 1996.- С.248-250.

58. Новожилов, A.A. Опыт лечения огнестрельных ран конечностей с применением биологических покрытий [Текст] / A.A. Новожилов, Б.Б.

Родивилов, H.B. Погоссов // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С. 71.

59. Оптимизация надзора за экологией микрофлоры очагов нагноения [Текст] / Д.Д. Меньшиков, В.А. Олейник, Г.Я. Янискер [и др.] // Антибиотики и химиотерапия.-1990.- №7.-С.44-47.

60. Общая врачебная практика по Джону Нобелю [Текст] / под ред. Дж. Нобеля.- М.: Практика, 2005,- 1760 с.

61. О возможности использования миллиметровых волн в лечении раневой и ожоговой инфекции [Текст] / И.О. Лунева, Г.М. Шуб, Н.В. Островский, С.Г. Денисова // Миллиметровые волны в медицине и биологии: тезисы докл. XIII Рос. симп. с междунар. уч.- М, 2003.-С.36 - 37.

62. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии [Текст] / Д. Вандерпитт, К. Энгбэк, П. Пиот, С.С. Хек.-Женева: ВОЗ, 1994.-132 с

63. Основы научно-литературной работы в медицине [Текст] / В.Г. Маймулов, B.C. Лучкевич, А.П. Румянцев, В.В. Семенова.- СПб., Специальная литература, 1996.-125 с.

64. Особенности влияния электромагнитных излучений миллиметрового диапазона на реологию крови и возможность индивидуального подбора параметров лечения [Текст] / М.В. Пославский, О.Ф. Зданович, A.C. Парфенов [и др.] // Миллиметровые волны в биологии и медицине.- М.: ИРЭ АН СССР, 1989.-С.2-25.

65. Особенности воздействия электромагнитных волн миллимитрового диапазона на реологические свойства крови [Текст] / Д.О. Абшилова, О.Ф. Зданович, В.А. Кичаева [и др.] // Электронная промышленность.- 1988.-Вып. 8.-С.22-23.

66. Платонов, Е.А. Смерть пострадавшего при нападении домашнего животного [Текст] / Е.А. Платонов // Проблемы экспертизы в медицине.-2004.-№15-3,- С.39-40.

67. Плетнев, С.Д. Применение электромагнитного излучения миллиметрового диапазона при лечении онкологических больных [Текст] / С.Д. Плетнев // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-1991.-№1-2.-С.76-81.

68. Плеханов, В.И. Лечение больных с укушенными ранами [Текст] /

B.И. Плеханов, Н.Г. Одиноченко, М.Л. Макаров // Успехи современного естествознания.-2006.-№12.-С.71-72.

69. Предупреждение развития внутрибольничных гнойных осложнений у пострадавших с укушенными повреждениями [Текст] / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, Т.А. Васина, Л.Н. Зимина // Стерлизация и госпитальные инфекции.-2008.-№3.-С.38-41.

70. Применение повязок «Воскопран» в лечении трофических длительно незаживающих ран нижних конечностей [Текст] / A.A. Жмакин,

C.Ф. Гребенников, A.A. Слабука, A.A. Абдулин // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.-М, 2005,- С. 41.

71. Пхакадзе, Т.Я. Значение микробиологических исследований в профилактике инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии [Текст] / Т.Я. Пхакадзе, Г.Г. Окроперидзе, Э.С. Малышева // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С. 76.

72. Родштат, И.В. Механизмы КВЧ-терапии (миллиметровой терапии) - это механизмы продления жизни [Текст] / И.В. Родштат // Миллиметровые волны в медицине и биологии: тезисы докл. XIV Рос. симп. с междунар. уч.-М., 2007.-С.233 -235.

73. Роль реовазографии в определении эффективности лечения пострадавших с укушенной травмой [Текст] / М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин, Ф.М. Ахмеджанов [и др.] // Врач.- 2009.-№6.- С.61-63.

74. Рутберг, P.A. Простой и быстрый метод одновременного определения скорости рекальцификации и фибрина крови [Текст] / P.A. Рутберг// Лабораторное дело.- 1961.- №1.-С.6-9.

75. Современная методология лечения ран биологически активными гелеобразующими перевязочными средствами [Текст] / A.A. Адамян, Ю.В. Немытин, И.Н. Шандуренко, С.В. Добыт // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.-С. 10.

76. Симоненко, В.Б. Функциональная диагностика: руководство для врачей [Текст] / В.Б. Симоненко, A.B. Цоконов, А.Я. Фисун.- М.: Медицина, 2005.- 304 с.

77. Симонян, К.С. Посмертная кровь в аспекте трансфузиологии [Текст] / К.С. Симонян, К.П. Гутионова, Е.Г. Цуринова.- М.: Медицина, 1975.-271с.

78. Стимулирование регенерации костной ткани ММ-излучением [Текст] / Ю.П. Литвин, В.А. Козлов, А.Г. Кушниренко [и др.] // Миллиметровые волны в медицине и биологии: тезисы докл. XIV Рос. симп. с междунар. уч.- М., 2007.- С.27 -31.

79. Теппоне, М. Стандартное описание методик КВЧ-терапии [Текст] / М. Теппоне, Р. Авакян // Миллиметровые волны в биологии и медицине.-2003.- № 2.-С.50 - 59.

80. Теппоне, М. Практическое руководство по КВЧ-терапии [Текст] / М. Теппоне, Р. Авакян,- М.: МИЛТА-ПКП ГИТ, 2001 .-67с.

81. Хирургическая тактика лечения и реабилитация детей с укушенными ранами лица и шеи [Текст] / А.Е. Резникова, Л.В. Агеева, Г.М. Савицкая [и др.] //Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии. 10 лет: результаты, итоги, выводы: сб. науч. тр. -М., 2002.- С. 137-142.

82. Цветков, В.О. Применение метода активного хирургического лечения ран у пострадавших при массовых катастрофах [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук / В.О.Цветков.- М., 1992.-23с.

83. Цибик, А.И. Роль дренажей в профилактике и лечении гнойных осложнений ран [Текст] / А.И Цибик., С.В. Кириллов // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф,- М., 2005.- С. 92.

84. Чумаков, П.А. Применение раствора пектина в комплексном лечении гнойных ран [Текст] / П.А. Чумаков, А.Ю. Быков // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф,- М., 2005.- С. 96.

85. Ускорение перекисного окисления липидов под действием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона [Текст] / В.С. Шаров, К.Д. Казаринов, В.Е. Андреев [и др.] // Биофизика. - 1983.- Т. XXVIII, № 1.-С. 146-147.

86. Шестаков, В.А. Агрегация эритроцитов у больных тромбоэмболическими поражениями магистральных сосудов [Текст] / В.А. Шестаков, Н.П. Александрова//Кардиология,- 1974.-№4.- С.103-107.

87. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты в профилактике гнойных осложнений у больных с повреждениями, вызванными укусами животных [Текст] / Е.А. Чукина, М.В. Звездина, И.Ю. Клюквин [и др.] //Медицина критических состояний.-2009.-№5.-С.52-57.

88. «Эпланол» как препарат выбора для местного лечения хирургической инфекции [Текст] / А.А. Новожилов, Б.Б. Родивилов, В.Ю. Воронин, И.В. Шушуров // Современные проблемы терапии хирургических инфекций: сб. тезисов V юбил. всеарм. междунар. конф.- М., 2005.- С. 70.

89. Abbas, Z.G. Rodent bites on the feet of diabetes patients in Tanzania [Text] / Z.G. Abbas, J. Luíale, L.K. Archibald // Diabet. Med.- 2005.-Vol.22, N.5.-P.631 -633.

90. Aghababian, R.V. Mammalian bite wounds [Text] / R.V. Aghababian, J.E. Conté//Ann. Emerg. Med.- 1980.- Vol. 9.-P.79-83.

91. Taylor, A.G. Management of human bite injuries of the hand [Text] / A.G. Taylor// Can. Med. Assoc. J.-1985.- Vol. 133, N.l.-P. 191-192.

92. Analysis of Dog Bites in Children Who Are Younger than 17 Years [Text] / J. Schalamon, H. Ainoedhofer, G. Singer [et al.] // Pediatrics.- 2006.-Vol.l 17.- P.373-379.

93. Analysis of nonfatal dog bites in children [Text] / D.M. Daniels, R.B. Ritzi, J. O'Neil, L.R. Scherer// J. Trauma.- 2009.- Vol.66, N.3.- Suppl.- P. 17-22.

94. An epidemiological study of animal bites in India: results of a WHO sponsored national multi-centric rabies survey [Text] / M.K. Sudarshan, B.J. Mahendra, S.N. Madhusudana [et al.] // J. Commun. Dis.- 2006,- Vol. 38, N.I.-P.32-39.

95. Animal and human bites: evaluation and management [Text] / P. Stefanopoulos, Z. Karabouta, I. Bisbinas [et al.] // Acta Orthop. Belg.- 2004.-Vol.70, N.I.- P.l-10.

96. Animal bite injuries to the head: 132 cases [Text] / M.R. Kesting, F. Holzle, C. Pox [et al.] // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg.- 2006,- Vol. 44, N.3.- P.235-239.

97. Animal bites in Tehran, Iran [Text] / A. Eslamifar, A. Ramezani, M. Razzaghi-Abyaneh [et al.] // Arch. Iran. Med.- 2008.- Vol. 11, N.2.-P.200-202.

98. An important public health problem: rabies suspected bites and postexposure prophylaxis in a health district in Turkey [Text] / B. Kilic, B. Unal, S. Semin, S.K. Konakci // Int. J. Infect. Dis.- 2006,- Vol. 10, N.3.-P.248-254.

99. Bacteriologic Analysis of Infected Dog and Cat Bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group [Text] / D.A. Talan, D.M. Citron, F.M. Abrahamian [et al.] //N. Engl. J. Med.- 1999.- Vol. 340, N.2.-P.85-92.

100. Barclay, T.L. Dog bites of the face [Text] / T.L. Barclay // Brit. J. Plast. Surg.- 1956.- Vol. 9.- P.34-37.

101. Biol, D. L. Microuheologyviscositi factors in blood flow, isehemia and thrombosis [Text] / D.L. Biol.- N.Y.: Appletor. Century and Crofts, 1971.-P.5-129, 266-355.

102. Bite wound infections [Text] / S. Yaqub, J.V. Bjornholt, K.B. Helium [et al.] // Tidsskr Nor Laegeforen.-2004.- Vol. 124, N.24.-P.3194-3196.

103. Born, G.V.R. Qualitative investigations in to aggregation of blood platelets [Text] /G.V.R. Born// J. Physiol. (Lond).-1962.- Vol. 67.- P. 162.

104. Borud, L.J. Dog bites in New York City [Text] / L.J. Borud, D.W. Friedman // Plast. Reconst. Surg.-2000.- Vol. 106.-P.987-990.

105. Bower, M.G. Managing dog, cat, and human bite wounds [Text] / M.G. Bower//Nurse Practitioner.-2001.- Vol. 26, N.4.-P. 36-38.

106. Brook, I. Management of human and animal bite wounds: an overview [Text] / I. Brook // Advances in Skin & Wound Care.-2005.- Vol. 18, N.4.-P.197-203.

107. Callaham, M. Dog bite wounds [Text] / M. Callaham // JAMA.-1981,- Vol. 246.-P.834.

108. Callaham, M. Dog bite wounds [Text] / M. Callaham // JAMA.-1980.-Vol. 244.-P.2327-2328.

109. Castrodale, L. Hospitalizations resulting from dog bite injuries -Alaska, 1991-2002 [Text] /L. Castrodale // Int. J. Circumpolar Health.-2007.- Vol. 66, N.4.-P.320-327.

110. Cave canem: bite mark analysis in a fatal dog pack attack [Text] / C. Pomara, S. Derrico, V. Jarussi [et al.] // Am. J. Forensic. Med. Pathol.-2011.- Vol. 32, N.1.-P.50-54.

111. Chait, L.A. Dog bite injuries in children [Text] / L.A. Chait, L. Spitz// South Afr. Med. J.-1975.- Vol. 49.-P.718-720.

112. Characteristics of 234 dog bite incidents in Ireland during 2004 and 2005 [Text] / E.N. O'Sullivan, B.R. Jones, K. O'Sullivan, A.J. Hanlon // Vet Rec.-2008,- Vol. 163, N.2.-P.37-42.

113. Clinical significance and epidemiology of NO-1, an unusual bacterium associated with dog and cat bites [Text] / R.M. Kaiser, R.L. Garman, M.G. Bruce [et al.] // Emerging Infectious Diseases.-2002.- Vol. 8, N.2.- P. 171 -174.

114. Correira, K. Managing dog, cat, and human bite wounds [Text] / K. Correira // JAAPA.-2003.- Vol. 16, N.4.-P.28-32, 34, 37.

115. Cummings, J.M. Scrotal dog bites [Text] / J.M. Cummings, J.A. Boullier // J. Urol.-2000.- Vol. 164, N.l .-P.57-58.

116. Cummings, P. Antibiotics to prevent infection in patients with dog bite wounds: a meta-analysis of randomized trials [Text] / P. Cummings // Ann. Emerg. Med.-1994.- Vol. 23, N.3.-P.535-540.

117. Day, H. Hospital-treated dog bites in Minnesota, 1998-2005 [Text] / H. Day, J.S. Roesler, M. Kinde // Minn. Med.- 2007,- Vol. 90, N.7.-P.43-45.

118. De Souza, B.A. Through the letter box - a traumatic hand injury [Text] / B.A. De Souza, M.G.D. Dickson // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-2002.- Vol. 84.-P.201-202.

119. Dire, D.J. Emergency management of dog and cat bite wounds [Text] / D.J. Dire // Emerg. Med. Clin. North Am.-1992,- Vol. 10, N.4.-P.719-736.

120. Dog and cat bites to the hand: treatment and cost assessment [Text] / L.S. Benson, S.L. Edwards, A.P. Schiff [et al.] // J. Hand Surg. Am.-2006.- Vol. 31, N.3.-P.468-473.

121. Dog-bite injuries at the animal bite clinic of the thai red cross society in Bangkok [Text] / C. Mitmoonpitak, V. Tepsumethanon, S. Raksaket [et al.] // J. Med. Assoc. Thai.-2000.- Vol. 83, N.l2.-P. 1458-1462.

122. Dog bites in children treated in a pediatric emergency department [Text] / L.M. Bernardo, M.J. Gardner, J. O'Connor, N. Anion // J. Pediatr. Nur.-2000.-N.5.-P.87-95.

123. Dog bite-related injuries treated in a pediatric surgery department: analysis of 654 cases in 10 years [Text] / R.M. Gallart,M.G. Tellado, I.S. Argibay [et al.] // An. Esp. Pediatr.-2002.- Vol. 56.-P.425-429.

124. Dog bites: still a problem? [Text] / J. Gilchrist, J.J. Sacks, D. White, M.J. Kresnow // Inj. Prev.-2008.- Vol. 14, N.5.-P.296-301.

125. Dog bite wounds in dogs and cats: a retrospective study of 196 cases [Text] / M.H. Shamir, S. Leisner, E. Klement [et al.] // J. Vet. Med. A. Physiol. Pathol. Clin. Med.-2002.- Vol. 49, N.2.-P.107-112.

126. Drobatz, K.J. Evaluation of risk factors for bite wounds inflicted on caregivers by dogs and cats in a veterinary teaching hospital [Text] / K.J. Drobatz, G. Smith //J. Am. Vet. Med. Assoc.-2003.- Vol. 223, N.3.-P.312-316.

127. Emergency department visits and hospitalizations resulting from dog bites, Kansas City, MO, 1998-2002 [Text] / G.L. Hoff, J. Cai, R. Kendrick, R. Archer // Mo Med.-2005.- Vol. 102, N.6.-P.565-568.

128. Epidemiology of dog bite lesions in Tierra del Fuego, Argentina [Text] / F. Zanini, P. Padinger, M.C. Elissondo, PI. Pérez // Medicina (B-Aires).-2008.-Vol. 68, N.1.-P.1-5.

129. Fatal case of sepsis with Capnocytophaga canimorsus after a minor dog bite [Text] / B. Kleijnen-Grebien, S. Boorsma, F.S. Stals, R. van Schelven // Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2008.- Vol. 152, N.34.-P.1882-1885.

130. Fatal fulminant sepsis due to a cat bite in an immunocompromised patient [Text] / I.H. Drenjancevic, D. Ivic, D. Drenjancevic [et al.] // Wien Klin. Wochenschr.-2008." Vol.120, N.15-16.-P.504-506.

131. Forensic approach of fatal dog attacks: a case report and literature review [Text] / K. de Munnynck, W.van de Voorde // Int. J. Legal. Med.- 2002.-Vol.l 16.-P.295-300.

132. Froberg, L. Capnocytophaga canimorsus sepsis after a dog bite [Text] / L. Froberg, S. Kristensen//Ugeskr Laeger.- 2008.- Vol.170, N.22.-P.1941.

133. Fröhlich, H. The Biological Effects of Millimeter Waves [Text] / I I. Fröhlich // Models Photoresponsiveness. Proc. NATO Adv. Study Inst.,San Milano, 29 Aug.-8 Sept. 1982. - New York; London, 1983.-P.30-42.

134. George, K. An investigation into the prevalence of dog bites to primary school children in Trinidad [Text] / K. George, A. Adesiyun // BMC Public Health.- 2008.- Vol. 8.-P.85.

135. Goldstein, E.J.C. Role of anaerobic bacteria in bite wound infections [Text] / E.J.C. Goldstein, D.M. Citron, S.M. Finegold // Rev. Infect. Dis.-1984.-Vol. 6.-P.177-183.

136. Grant, I. Injuries to the hand from dog bites [Text] / I. Grant, H.J. Belcher//J. Hand Surg.-2000.-Vol. 25, N.1.-P.26-28.

137. Gustilo, R.B. Classification of type III (severe) open fraktures relative to treatment and results [Text] / R.B. Gustilo, R.P. Gruninger, T. Davis // Orthopedics.-1987.- Vol.10, N.12.-P.1781-1788.

138. Human rabies in France in 2004: update and management [Text] / H. Peigue-Lafeuille, H. Bourhy, D. Abiteboul [et al.] // Med. Mai. Infect.-2004.-Vol.34, N.12.-P.551-560.

139. Incidence of injuries caused by dogs and cats treated in emergency departments in a major Italian city [Text] / F. Ostanello, A. Gherardi, A. Caprioli [et al.] // Emerg. Med. J.-2005.- Vol. 22, N.4.-P.260-262.

140. Infected animal bite injuries of the extremities [Text] / T. Ebinger, M. Rosch, P. Katzmaierj [et al.] // Chirurg.-2002.- Vol.73, N.6.-P.601-606.

141. Infeksjoner ved bitt [Text] / S. Yaqub, J.V. Bjornholt, K.B. Helium [et al.] //Tidsskr. Nor. Lgeforen.-2004.-Vol. 124, N.24.- P.3194-3196.

142. Kee, D.B. Influence of blood rheology on cerebrae circulation [Text] / D.B. Kee, .Y.H. Wood // Physiologic and clinical aspects. - New York, N.Y.: McGrow -Hill Book Co, 1987.-P.173-185.

143. Kizer, K.W. Epidemiologic and clinical aspects of animal bite injuries [Text] /K.W. Kizer//JACEP.-1979.-Vol.8, N.4.-P. 134-141.

144. Management of dog bite trauma of the external genital organs [Text] / F. Dubosq, O. Traxer, V. Boublil [et al.] // Prog. Urol.-2004.- Vol.14, N.2.-P.232-233.

145. Man's best Friend: life threatening sepsis after minor dog bite [Text] / D.J. Mel lor, S. Bhandari, K. Kerr, A.R. Bodenham // Brit. Med. J.-1997.-Vol.314.-P.129-130.

146. Matter, H.C. The epidemiology of bite and scratch injuries by vertebral animals in Switzerland [Text] / H.C. Matter, Sentinella Arbeitsgemeinschaft//Eur. J. Epidemiol.-1998.- Vol.14, N.5.- P.483-490.

147. Mitnovetski, S. Cat bites of the hand [Text] / S. Mitnovetski, F. Kimble // ANZ J. Surg.- 2004,- Vol.74, N. 10.-P.859-862.

148. Moore,F. I've just been bitten by a dog [Text] / F. Moore // Brit. Med. J.-1997.-Vol.314.-P.88-90.

149. Morsures d'animaux. Épidémiologie et risques infectieux [Text] / A. Strady, C. Rouger, V. Vernet [et al.] // La Presse Med.-1988.-Vol. 17, N.42.-P.2229-2233.

150. Mortality, mauling, and maiming by vicious dogs [Text] // J.K. Bini, S.M. Cohn, S.M. Acosta [et al.] // Ann. Surg.-2011.-Vol.253, N.4.-P.791-797.

151. Neumann, B. Management of dog and cat bites. Act quickly for best outcomes [Text] / B. Neumann // Adv. Nurse Pract.-2009.-Vol. 17, N.3.-P.53-54.

152. Nonfatal dog bite - related injuries treated in hospital emergency departments - United States, 2001 [Text] / Centers for Disease Control and Prevention (CDC) // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep.-2003.- Vol.52, N.26.-P.605-610.

153. Ogbonnaya, I.S. Dog bite of the face in an adult Nigerian-a case report [Text] / I.S. Ogbonnaya, P.B. Olaitan // Niger J. Med.-2005.- Vol.14, N.1.-P.95-96.

154. Overall, K.L. Dog bites to humans—demography, epidemiology, injury, and risk [Text] / K.L. Overall, M. Love // JAVMA.-2001.- Vol.218,-P.1923-1934.

155. Overview of rabies in the Americas [Text] / A. Beiotto, L.F. Leanes, M.C. Schneider [et al.] // Virus Res.-2005.- Vol.III, N.I.-P.5-12.

156. Palmer, J. Dog bites of the face: a 15-year review [Text] / J. Palmer, M. Rees // Brit. J. Plast. Surg.-1983,- Vol.36.-P.315-318.

157. Pasteurella canis osteomyelitis and cutaneous abscess after a domestic dog bite [Text] / H. Hara, T. Ochiai, T. Morishima [et al.] // J. Am. Acad. Dermatol.-2002.- Vol.46, Suppl.5.-S.151-152.

158. Patrick, G.R. Dog and Cat Bites: Epidemiologic Analyses Suggest Different Prevention Strategies [Text] / G.R. Patrick, K.M. O'Rourke // Public. Health. Reports.-1998.- Vol.113.-P. 152-157.

159. Paz, A. Pasteurella multocida infections—10 years' experience [Text] / A. Paz, I. Potasman // Harefuah.-2004.- Vol.143, N.2.-P.92-96.

160. Philipp, R. Dog bites man [Text] / R. Philipp, M.A.H. Webb // Brit. Med. J.-1982.-Vol.284.-P. 1116-1117.

161. Philipsen, T.E. Cat and dog bites. What to do? Guidelines for the treatment of cat and dog bites in humans [Text] / T.E. Philipsen, C. Molderez, T. Gys // Acta Chir. Belg.-2006.- Vol. 106, N.6.-P.692-695.

162. Presutti, R.J. Prevention and Treatment of Dog Bites [Text] / R.J. Presutti //Am. Family Physic.-2001.-Vol.63, N.8.-P. 1567-1572.

163. Rabies trend in China (1990-2007) and post-exposure prophylaxis in the Guangdong province [Text] / H. Si, Z.M. Guo, Y.T. Hao [et al.] // BMC Infect. Dis.-2008.-Vol.21, N.8.-P.113.

164. Raghavan, M. Fatal dog attacks in Canada, 1990-2007 [Text] // Can. Vet. J.-2008.- Vol.49, N.6.-P.577-581.

165. Retrospective: Animal attacks and rabies exposures in Thai children [Text] / C. Sriaroon, P. Sriaroon, S. Daviratanasilpa [et al.] // Trav. Med. Infect. Dis.-2006.-Vol.4.-P.270-274.

166. Richardson, M. The management of animal and human bite wounds [Text] / M. Richardson // Nurs. Times.-2006.-Vol. 102, N.3.-P.34-36.

167. Rosen, R.A. The use of antibiotics in the initial management of resent dog bite wounds [Text] / R.A. Rosen //Am. J. Emerg. Med.-1985.-Vol.3.-P. 19-23.

168. Rothe, M. Treatment of bites to the hand and wrist—is the primary antibiotic prophylaxis necessary? [Text] / M. Rothe, T. Rudy // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir.-2002.-Vol.34, N. 1 .-P.22-29.

169. Selye, H. Perspectives in Stress Research [Text] / H. Selye // Perspect. Biol. Med.-1959.-Vol.2, N.4.-P.403-416.

170. Shetty, R. A. Profile of animal bite cases in Pune [Text] / R.A. Shetty, S. Chaturvedi, Z. Singh //J. Commun. Dis.-2005.-Vol.37, N.1.-P.66-72.

171. Shields, L.B.E. Dog bite related fatalities: a 15-year review of Kentuky medical examiner cases [Text] / L.B.E. Shields, M.L. Bershtein, J.C. Hunsaker // Am. J. Forens. Med. Pathol.-2009.-Vol.30, N.3.-P.223-230.

172. Smith, J.E. The aerobic bacteria of the nose and tonsils of healthy dogs [Text] / J.E. Smith//J. Comp. Path. Ther.-1961 .-Vol.71 .-P.428-433.

173. Snook, R. Dog bites man [Text] / R. Snook // Brit. Med. J.-1982.-Vol.284.-P.293-295.

174. Steenvoorde, P. Diagnostic image (211). A man with a skin wound after a dog bite [Text] / P. Steenvoorde, J. Oskam // Ned. Tijdschr. Geneeskd.-2004.-Vol. 148, N.42.-P.2071.

175. Stump, J.L. Bites, Animal [Electonic resourse] / J.L. Stump // URL: http://www.emedicine.com/EMERG/topic60.htm.-Accessed: June 25, 2007.

176. Systematic review of human-directed dog aggression [Text] /J. Newman, C. Westgarth, G. Pinchbeck [et al.] // Vet. Rec.-2010.-Vol. 166, N.13.-P.407.

177. The dog bites program: Documentation of growls and bites in the emergency setting [Text] / L.M. Bernardo, M.J. Gardner, J. O'Dair [et al.] // J. Emerg. Nurs.-2002.-Vol.28.-P.536-541.

178. The epidemiology of dog attacks in an urban environment and the risk of vascular injury [Text] / R. Benfield, D.S. Plurad, L. Lam [et al.] // Am. Surg.-2010.-Vol.76, N.2.-P.203-205.

179. Thomas, P.R. Man's best friend? A review of the Austin hospital's experience with dog bites [Text] / P.R. Thomas, J.A. Buntine // Med. J. Austr.-1987.-Vol. 147.-P.536-540.

180. Thomson, H.G. Small animal bites: the role of primary closure [Text] /H.G. Thomson, V. Svitek//J. Trauma.-1973.-Vol.l3.-P.20-23.

181. Vertebral arterial injury due to fatal dog bites [Text] / T. Oshima, S. Mimasaka, K. Yonemitsu [et al.] // J. Forensic. Leg. Med.-2008.-Vol. 15, N.8.-P.529-532.

182. Upper extremity dog bite wounds and infections [Text] // G. Bach, N.A. Shah, A. Mejia [et al.] //J. Surg. Orthop. Adv.-2005.-Vol. 14, N.4.-P.181-184.

183. Vertebral arterial injury due to fatal dog bites [Text] / T. Oshima, S. Mimasaka, K. Yonemitsu [et al.] // J. Forensic. Leg. Med.-2008.-Vol. 15, N.8.-P.529-532.

184. Villani, N.M. Treating dog and cat bites. General principles for care [Text] / N.M. Villani // Adv. Nurse Practit.-2006.-Vol. 14, N.7.-P.44-48.

185. Wake, A.A. The experience of dog bites: a survey of veterinary science and veterinary nursing students [Text] / A.A. Wake, K.J. Stafford, E.O. Minot //N. Z. Vet. J.-2006.-Vol.54, N.3.-P. 141-146.

186. Weiss, H.B. Incidence of Dog Bite Injuries Treated in Emergency Departments [Text] / H.B. Weiss, D.I. Friedman, J.H. Coben // JAMA.-1998.-Vol.279, N.1.-P.51-53.

187. World Health Organization Expert Consultation on rabies. WHO Technical Report Series 931 First Report. WHO, 2006 [Electonic resourse].- URL: http ://w ww. wpro. who. i nt/NR/rdon 1 yres/B 1ED8443-0993-408C-BF09-D1D06A6E1B45/0/FINALTEXT WHOTechnicalReportSeries090605.pdf.-Accessed: 25 February, 2008.

188. WHO recommendations on rabies post-exposure treatment and the correct technique of intra-dermal immunization against rabies [Electonic resourse].-URL: https://apps.who.int/emc-documents/rabies/whoemczoo966c.htm

189. World Health Organization recommended standards and strategies for surveillance, prevention and control of communicable diseases [Electonic resourse] // URL: http://www.who.int/rabies/epiderniology/en/