Лечение переломов костей голени и их последствий методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации переломов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Бардеев, Александр Юрьевич

• Бардеев, Александр Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бардеев, Александр Юрьевич

• Введение

• Глава I. Литературный обзор

• Глава II. Математическое обоснование степени устойчивости костных отломков при переломах костей голени

• Глава III. Экспериментальное обоснование пространственной стабильности костных фрагментов при переломах костей голени с учетом свойств характерных для рычага

• Глава IV. Характеристика собственных клинических наблюдений больных с переломами костей голени

• Глава V. Лечение переломов костей голени и их последствий методом чрескостного остеосинтеза

• Глава VI. Теоретический анализ ошибок, приведших к осложнениям у больных с переломами костей голени, оперированных различными методами

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение переломов костей голени и их последствий методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации переломов»

В настоящее время значительно возрос травматизм населения и сейчас составляет 13,2 млн. человек, среди которых переломы костей голени составляют по данным различных авторов 25,1% -31,2% всех переломов костей скелета (4;21;33;67;78; 111). Значительное число тяжелых повреждений при переломах костей голени обусловлены определенными трудностями в диагностике и выбором не всегда оптимального метода лечения. Несмотря на успехи в диагностике и лечении костей голени частота осложнений при этих повреждениях остается значительной. Это обусловлено не всегда удовлетворительной репозицией и фиксацией переломов костей голени, что приводит к неблагоприятным исходам лечения - деформациям, псевдоартрозам, укорочениям костей голени, контрактурам коленного и голеностопного суставов. Инвалидность составляет 9,1% 13,2%.(4;23;45;78;99;126). Многие больные в результате тяжелых осложнений подвергаются повторным восстановительным операциям, и их лечение затягивается на годы.

Оптимальное лечение переломов костей голени остается предметом споров. Консервативное и оперативное лечение часто приводит к серьезным осложнениям, причиной чему служит неадекватная репозиция и нестабильная фиксация.

Лечение переломов костей голени, не отвечающее требованиям, становится причиной неправильно сросшихся переломов, ложных суставов, ограничения в движении, потери силы, болей. Нередко неправильное лечение переломов костей голени приводит к нейро-сосудистому поражению, ишемической контрактуре, к грубой деформации и к потере функций.

Консервативное лечение остается общепризнанным способом лечения закрытых переломов, 16 -23% случаев несросшихся переломов отмечено у людей, страдающих алкоголизмом, ожирением и остеопорозом, таким образом, лечение несросшихся переломов и ложных суставов становится сложным и зачастую требует одного или более хирургических вмешательств с продолжительными периодами и серьезными осложнениями.(4; 6; 34; 101). Некоторые несросшиеся переломы не поддаются лечению, и часто после многократных хирургических вмешательств, они все же не срастаются. Одна из главных хирургических проблем - это отсутствие адекватной стабильной фиксации. Несмотря на множественность выбора между накостным и внутрикостным остеосинтезом, современные способь1 лечения страдают серьезными недостатками: внутрикостный остеосинтез не обеспечивает полной стабильности и иногда может стать причиной небольшого ротационного смещения, что делает необходимым ношение гипсовой повязки в послеоперационном периоде. Накостный остеосинтез требует значительного обнажения зоны перелома и скелетирования костных отломков с возможным риском занесения инфекции и поражением нервов и сосудов. Из-за рассечения и повреждения надкостницы жизнеспособность костного отломка снижается, в результате чего повышается вероятность возникновения осложнений.

Учет этих недостатков и усовершенствование различных аппаратов дают уверенность в том, что можно провести успешное лечение с применением чрескостного остеосинтеза. Данный метод успешно применяется при тяжелых травмах и реконструктивном лечении переломов костей голени. Преимущество данного метода состоит в том, что он включает возможность достижения стабильной фиксации, прогрессивной репозиции в случае смещения и постепенной компрессии зоны перелома. Также не требуется доступа к зоне перелома, вследствие чего значительно снижается риск повреждения мягких тканей, сохраняются функции коленного и голеностопного сустава во время лечения и практически незначительно ограничивается повседневная активность.

Фиксация отломков костей голени при чрезкостном остеосинтезе бывает не стабильной. Поэтому в данной проблеме выбору адекватной компоновки аппарата придано одно из ведущих значений и тесно связано с наиболее точной трактовкой характера перелома с биомеханических позиций.

В ходе научных исследований проф. И.М. Пичхадзе была разработана анатомо-биомеханическая концепция диагностики и лечения длинных костей. Биомеханическая концепция фиксации отломков под термином «биомеханика» подразумевает одно из ее направлений в следующих аспектах:

- рычаговые свойства отломков

- рычаговое воздействие на отломки для достижения их сопоставления

- нейтрализация рычаговых свойств отломков средствами фиксации

- влияние механического воздействия на фиксированные отломки с учетом возможного выигрыша в силе за счет наличия у отломков свойств, характерных для рычага

- создание новых фиксаторов на основе принципов биомеханики.

Подобный подход позволяет выбрать оптимальный метод фиксации с учетом характеристик существующих фиксаторов и уровень фиксации с учетом взаимодействия между собой.

Каждый перелом кости состоит из 2-х, 3-х, или большего количества отломков. Согласно биомеханической теории, каждый отломок кости имеет определенные размеры и может обладать рычаговыми свойствами.

Установить, имеет ли свойства рычага тот или иной отломок, можно с помощью следующей формулы: пред (у) = (Р . 5 . Ь) / (2 (Ь - у) у ).

Большой интерес представляет их фиксация, так как при этом надо изучить, как взаимодействует фиксатор с отломком, а так же как взаимодействуют отломки между собой при использовании различных компоновок аппаратов для метода чрескостного остеосинтеза. Это крайне необходимо, так как большинство работ по биомеханике, относящихся к вопросу лечения переломов, рассматривают прочностные характеристики фиксаторов, костной ткани, кинематики опорно-двигательного аппарата, но они не учитывают рычаговых свойств отломков.

Рычаговое воздействие отломков по отношению к зоне перелома зависит от характера линии перелома не только с анатомических, но и с биомеханических позиций: то есть длины и других линейных размеров каждого отломка, от направления репонирующих стабилизирующих сил и отрицательно воздействующих ретракционных сил, ведущих к вторичному смещению.

В основу анализа переломов костей голени заложено выявление и предупреждение отрицательно воздействующих рычаговых свойств отломков на их неподвижность в зоне перелома.

Голень человека с биомеханической точки зрения представляет собой сложную систему, в которой болыпеберцовая кость берет на себя основную опорную функцию. В то же время малоберцовая кость играет важную роль в кинематике опорно-двигательной функции голени. В физиологических условиях на большеберцовую кость действуют гравитационные силы, инерционные силы и тяга мышц. При продольной нагрузке малоберцовая кость воспринимает до 15% силы, воздействующей на голень (6;9;89). Ее роль важнее при действии внешних изгибающих и скручивающих моментов. Малоберцовая кость вместе со связками образует систему пассивных растяжек, содержащую как жесткие, так и податливые элементы, способных существенно разгрузить основную несущую опору болыпеберцовой кости.

Мышцы голени в зависимости от расположения и места прикрепления могут увеличивать или уменьшать напряжение в кости не только по всей длине, но и на отдельных участках. И, тем не менее, величина сил, возникающая от тракции мышц значительно ниже чем результирующая величина сил, возникающая от выигрыша сил от длины рычага отломков.

В данной работе мы провели экспериментальное исследование. Цель эксперимента заключается в изучении степени стабильности отломков при переломах костей голени костей с учетом различных сочетаний отломков с биомеханической точки зрения.

На свежевываренных костях голени человека воспроизвели модели переломов согласно биомеханической классификации переломов и произвели их фиксацию различными способами согласно биомеханическим требованиям к фиксации отломков. Произведены стендовые испытания на ZWICK- аппарате.

Выполнено несколько серий опытных исследований. Каждая серия соответствовала монофокальным - безрычаговым, одно- и двухрычаговым и полифокальным переломам. Последняя серия была направлена на изучение стабильности костных фрагментов при билокальном остеосинтезе для лечения дефектов костей.

Биомеханический подход к анализу характера переломов позволяет создать предпосылки к разработке метода оценки критериев анализа степени фиксации отломков любым способом лечения. Подобная оценка может явиться методом выбора при проведении сравнительного анализа по стабилизирующим возможностям различных фиксаторов по отношению к каждому конкретному случаю. Полученные в результате математических расчетов и экспериментальных исследований данные применены на практике при лечении 149 больных с переломами костей голени и их последствиями, ближайшие и отдаленные результаты лечения которых, показали высокую эффективность биомеханически обоснованного подхода к проблеме лечения больных с переломами костей голени.

Также в работе мы проанализировали различные варианты разных способов компоновок фиксации отломков теми или иными оперативными методами чрескостного остеосинтеза, и теоретически разобрали ошибки осстеосинтеза приведшие к осложнениям, на основе разработанной д.м.н., проф. И.М. Пичхадзе. биомеханической концепции фиксации отломков. Биомеханический подход в оценке лечения переломов костей голени позволил разработать научно-обоснованные практические рекомендации по их лечению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью данной работы является экспериментальное и клиническое обоснование биомеханических принципов фиксации отломков при переломах костей голени и улучшение результатов лечения переломов костей голени на основе биомеханических принципов фиксации отломков, т.е. за счет определения оптимальных компоновок фиксатора.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучение классификаций и современных принципов и подходов в вопросе лечения больных с переломами костей голени, и их последствий по данным литературы.

2. Изучение клинико-рентгенологических характеристик переломов костей голени на основе биомеханической классификации переломов длинных костей. Математически и экспериментально определить переходные зоны для проксимального и дистального отделеов болынеберцовой кости.

3. На основе анализа различных видов переломов костей голени, разработать биомеханически обоснованные компоновки фиксации отломков, экспериментально обосновать особенности лечения переломов костей голени с учетом биомеханических принципов фиксации отломков.

4. Изучить особенности лечения больных с переломами костей голени и провести сравнительный анализ результатов лечения на основе биомеханической концепции фиксации отломков методом чрезкостного остеосинтеза.

5. Провести анализ ошибок и осложнений на основе биомеханических принципов фиксации отломков и разработать меры их предупреждения.

6. Разработать общие рекомендации в подходе к лечению больных с переломами костей голени и их последствиям с биомеханической точки зрения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые математически и в эксперименте определены переходные зоны проксимального и дистального отдела болынеберцовой кости. И на большом клиническом материале на основе биомеханической концепции фиксации отломков разработаны и обоснованы принципы адекватного стабильного остеосинтеза при переломах костей голени. Это позволило оценить качество фиксации каждого отломка и дифференцированно подойти к выбору тактики лечения больных. Проанализированы результаты лечения больных с различными переломами костей голени методом чрезкостного остеосинтеза, что позволило в клинических условиях подтвердить улучшение консолидации переломов при соблюдении принципов биомеханической концепции фиксации отломков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практическая значимость работы, прежде всего, определяется данными экспериментальных исследований, которые позволили уточнить биомеханические характеристики каждого отломка при переломах костей голени. Позволили уточнить переходные зоны от отломков явно не обладающих к отломкам обладающими свойствами характерными для рычага.

В результате экспериментальных исследований были определены оптимальные варианты компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза при любых видах переломов, что позволило минимизировать число элементов фиксации т.е. спиц, стержней и повысить надежность фиксации костных фрагментов.

Клиническое применение биомеханически обоснованных принципов лечения на значительном количестве тяжелых больных показало эффективность данного подхода к лечению больных с переломами костей голени.

Созданы иллюстрации к биомеханической классификации переломов костей голени.

Разработана лечебно-транспортная шина для лечения переломов костей голени методом скелетного вытяжения. Доказана высокая эффективность применения аппаратов внешней фиксации при лечении переломов костей голени и их последствий, что подтверждено ближайшими и отдаленными результатами лечения 149 пациентов с переломами костей голени и их последствий.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Работа проведена как клинико-экспериментальная. Выполнение ее осуществлено с помощью следующих методов: математического моделирования, экспериментального моделирования, оперативного, рентгенологического, статистического.

Работа выполнена на базе ЦИТО и на материале городских клинических больниц № 15, 17, 59. Для анализа взят материал клинических наблюдений в количестве 149 больных с переломами голени, оперированных при помощи различных фиксаторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определение переходной зоны от отломка, не обладающего рычаговыми свойствами, к отломку, обладающего таковыми позволили правильно определить компоновки фиксаторов при чрескостном остеосинтезе.

2. Если отломок в проксимальном отделе болыпеберцовой кости имеет размер более 16,6% длины кости, то он обладает рычаговыми свойствами и фиксируется на двух уровнях. В дистальном соответственно более 11,6%.

3. При несоблюдении принципов фиксации отломков с учетом их биомеханических свойств всегда приводят замедленной консолидации и осложнениям.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получен патент РФ № 2000101057/14(00231) . По теме диссертации были сделаны доклады на научных конференциях: на конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва, апрель 1998г. (работа награждена дипломом Министерства Здравоохранения РФ), "Современные технологии в травматологии и ортопедии". Москва, 25-26 марта 1999г. Tenth Annual Scientific Meeting AS AMI, Florida, USA, March 13-14, 2000. Диссертационная работа доложена на заседании проблемной комиссии №2 "Травматические проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи" ГУН ЦИТО 3 июля 2001 г., протокол № 1, работа рекомендована к защите на Ученом Совете ГУН ЦИТО.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 231 страницах (текстовая часть 183 страницы), содержит введение, 6 глав, заключение и выводы. Список литературы состоит из 209 источников на русском и на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 48 рисунками. Работа выполнялась в Государственном Учреждении науки Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (ГУН ЦИТО) и в клинических больницах №№ 15,17 и 59.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Бардеев, Александр Юрьевич

выводы

1. Определены переходные зоны от однорычагового перелома к двухрычаговому, с биомеханической точки зрения для проксимального и дистального отделов большеберцовой кости, которые располагаются на расстоянии равном 16,6% в проксимальном и 11,6% в дистальном отделах. Для малоберцовой кости эти зоны находятся на расстоянии 6,5% от проксимального конца и 8,0% от дистального конца.

2. Отрывные переломы одного из мыщелков, когда линия перелома не пересекает ось кости и абсолютная длина большеберцовой кости не нарушена, являются безрычаговыми, поэтому для прочной фиксации достаточно создать компрессию между отломками и основной частью большеберцовой кости, то есть фиксируются в аппарате внешней фиксации созданием общего уровня фиксации с основным костным фрагментом.

3. Монофокальный двухрычаговый перелом большеберцовой кости, когда длина проксимального отломка составляет 16,6% и более от общей длины большеберцовой кости, а дистального отломка от 11,6% и более, фиксируется как, перелом, имеющий отломки обладающие рычаговыми свойствами, то есть созданием по два уровня фиксации на каждом костном фрагменте. Стабильная фиксация достигается в том случае, если расстояние между двумя уровнями фиксации равняется 50% и более от общей длины отломка.

4. При фиксации рычагобладающего отломка следует измерить ширину костного отломка в зоне перелома или компактотомии и отложить вдоль оси большеберцовой кости. Оптимальный уровень проведения спиц должен отстоять от линии перелома на расстоянии не меньше измеренной ширины.

5. С биомеханической точки зрения диафизарными отломками большеберцовой кости следует считать костные фрагменты, размеры которых по ширине больше полукружности кости в месте перелома; меньшие по размеру фрагменты относятся к осколкам. Фрагменты по размерам более половины поперечника кости и занимающие весь поперечник следует рассматривать как костные фрагменты полифокального перелома. Осколки по размерам от 14 до 59 мм. требуют фиксации на одном уровне, очень крупные - более 60мм. — на двух уровнях.

6. При полифокальных (монополярных и биполярных) переломах вначале, следует указать число уровней «полных - поперечных» линий перелома. Число уровней основных отломков больше на единицу числа уровней переломов и, в зависимости, от биомеханических свойств каждого отломка можно выбрать количество уровней их фиксации.

7. При наличии однорычаговых переломов обеих метафизов болынеберцовой кости, то его следует трактовать как полифокальный биполярный однорычаговый перелом с обеих сторон. Чрескостная фиксация подобных (редких сочетаний) переломов одной кости должна производится индивидуально, как бы для двух различных монофокальных переломов. Соблюдая при этом все описанные биомеханические принципы стабилизации отломков.

8. Основной причиной развития наиболее серьезных осложнений явилось нарушение биомеханических принципов фиксации отломков и поэтому, правильный, своевременный метод лечения в каждом конкретном случае лежит в основе избежания ошибок и профилактики осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы костей голени одно из наиболее часто встречаемых повреждений скелета, и в настоящее время частота составляет от 14 до 25% от всех повреждений. Разнообразие форм переломов, сложность их фиксации, обеспечивающей возможность одновременной разработки в смежных суставах, высокий процент неудовлетворительных результатов лечения (до 13,2 -20%) являются важными факторами, побудившими нас более глубоко изучить характер этих переломов и разработать методы, улучшающие результаты лечения.

На основании изучения данных литературы и накопленного опыта, мы заключили, что все известные методы лечения переломов костей голени, направленные на оптимальную стабилизацию отломков (как консервативные, так и оперативные), не учитывают биомеханических свойств отломков. Они учитывают многие факторы, кроме рычаговых свойств отломков. Пренебрежение этими свойствами ведет к нестабильности отломков, и как следствие этого к осложнениям. Поэтому в данной проблеме выбор адекватного лечения имеет одно из ведущих значений и тесно связан с наиболее точной трактовкой характера перелома с биомеханической точки зрения.

Наружный чрескостный остеосинтез имеет положительный стороны консервативных методов (малая травматичность) и погружного остеосинтеза (высокие репозиционные возможности) наряду с обеспечением надежной фиксации отломков, обеспечивающей возможность ранней разработки движений в смежных суставах. Из отрицательных свойств следует отметить не эстетичность конструкции и то, что спицы проходят через мышцы, что ограничивает возможности функциональной реабилитации.

В целях определения степени устойчивости различных по длине отломков болъшеберцовой кости, кость была условно разделена на участки возможных отломков длиной по возрастающей на 5мм. Затем была измерена ширина кости на каждом участке в прямой, боковой и двух косых проекциях под углом 45 гр. Общая длина (Ь) исследуемой болыпеберцовой кости составила 365мм. Определенные размеры с каждого возможного уровня перелома были подставлены в формулу: С)пред.(у)= (Р*5*Ь)/(2(Ь-у)у).

После обработки данных была составлена таблица и с ее помощью построен график функции зависимости С)пред. от длины отломка. С помощью полученных расчетных данных мы смогли определить переходную зону от отломков не обладающих рычаговыми свойствами к отломкам обладающими этими свойствами, то есть от однорычаговых переломов к двухрычаговым переломам. Переходная зона проксимального отдела болыпеберцовой кости была расположена на расстоянии 60-70мм. (при общей длине болыпеберцовой кости 365мм.), что составляет 13,1%- 16,6% от общей длины болыпеберцовой кости. Полученные данные свидетельствуют о том, что предельная нагрузка воздействия в различных плоскостях проксимального отдела болыпеберцовой кости, равная 7-10кг, соответствует максимальной длине отломка 16,6% от общей длины болыпеберцовой кости, которую можно расценивать как отломок, не обладающими свойствами рычага. В дистальном отделе переходная зона располагалась на расстоянии 60- 70мм. от суставного конца, что соответствовало 10,5%- 11,6% от общей длины болыпеберцовой кости. В отношении малоберцовой кости расчетные цифры «переходной зоны» такие: в проксимальном отделе «переходная зона» на уровне 6,5%, а в дистальном отделе 8,0% от общей длины кости.

При сравнении полученного графика с графиком С)пред., приведенном в работе проф. И.М.Пичхадзе, следует отметить разницу в характере параболы. Ввиду того, что расчеты прежней параболы строились на математической модели гладкой круглой балки, а не на конкретной болыпеберцовой кости, она не отражала анатомических особенностей болыпеберцовой кости и имела пологое строение, отражающее общие принципы переломов всех костей в зависимости от уровня прохождения линии перелома. По ней лишь примерно можно было утверждать, какому уровню и анатомическому образованию соответствует расчетная «переходная зона». Поэтому проксимальный и дистальный отделы всех костей не отличались и имели лишь теоретический уровень исследования.

В данной работе впервые приводятся результаты подобного математического моделирования всех отделов большеберцовой кости. Изучение и проведение анализа биомеханических особенностей различных типов переломов большеберцовой кости позволили нам понять взаимосвязь между уровнем перелома и его биомеханическими характеристиками, на основе которых была создана биомеханическая классификация переломов большеберцовой кости. Для того, чтобы добиться хорошей фиксации, необходимо понять устойчивость различных переломов.

В целях анализа биомеханической концепции были проведены экспериментальные контрольные испытания на анатомических образцах большеберцовой кости. Эксперимент был выполнен для определения «переходной зоны» от однорычагового к двухрычаговому перелому.

Необходимые модели безрычаговых, однорычаговых и двухрычаговых переломов были изготовлены при помощи долот и пилок, затем отломки фиксировались в кольцах аппарата Илизарова с использованием перекрестных спиц и стержней. Модель закреплялась в механических приспособлениях испытательной машины «Zwick 1464»(Германия). Были проведены неразрушительные испытания.

Проксимальный и дистальный концы каждого отломка и осколка были подвергнуты физическому воздействию при скорости 15мм\мин., с максимальной нагрузкой 1КН до смещения отломка на 1мм. Кривая зависимости смещения отломков кости от увеличения нагрузки была построена с учетом величины нагрузки, определенной показателем испытательной машины «Zwick 1464» (Германия) и одновременно степени деформации, измеренной датчиками.

Испытания проводились с целью определения жесткости фиксации. На отломки болыпеберцовой кости воздействовали в 3-х направлениях: передне-заднем, медиально-латеральном и вдоль продольной оси.

При испытании модели безрычаговых переломов наблюдалось, что фиксация на одном уровне обеспечивает надежную стабильность — 190Н вдоль оси Ъ и 208Н вдоль оси X. Это указывает на то, что в случае безрычагового перелома с помощью одного уровня фиксации достигается стабильность отломка, позволяющая удержать отломки при условии воздействия на них силы, не превышающей 200Н, что вполне достаточно для их удержания до консолидации. Продольная нагрузка вдоль продольной оси кости составила 60Н, что свидетельствует о необходимости в соразмерном ограничении вертикальной нагрузки до появления признаков консолидации.

Также были проведены эксперименты с однорычаговыми монофокальными переломами проксимального и дистального отделов болыпеберцовой кости. Эксперименты при однорычаговых переломах проводились на моделях, созданных на уровне подмыщелковых переломов болыпеберцовой кости. Во всех случаях нагрузки вдоль оси X составляли 190Н, вдоль оси Ъ - 18ОН, вдоль оси У -600У.

При однорычаговых монофокальных переломах проксимального и дистального отделов болыпеберцовой кости экспериментальные исследования показали, что если отломок не обладает свойствами, характерными для рычага, его достаточно зафиксировать на одном уровне, чтобы добиться адекватной фиксации.

В случае монофокальных переломов очевидно, что отломки, обладающие рычаговыми свойствами и фиксируемые на одном «уровне фиксации», оказываются нестабильными, так как они выдерживают нагрузку лишь в 40 -60Н до смещения на 1мм. Для обеспечения стабильности их необходимо фиксировать на двух уровнях.

Была проведена серия экспериментов для определения переходной зоны от однорычаговых к двухрычаговым переломам на проксимальном и дистальном отделах болыиеберцовой кости. Таким образом, была определена переходная зона от однорычаговых к двухрычаговым переломам на проксимальной и дистальной третях болыиеберцовой кости. Длины моделей проксимальных отломков составляли 13,1%, 14,8% и 16,6% от общей длины болыпеберцовой кости, длины отломков при переломах в дистальной трети соответственно 10,0%, 11,0% и 11,6%. Если длина отломка составляет 10,0% от общей длины болыиеберцовой кости, то при фиксации двумя перекрестными спицами на одном уровне он может выдержать нагрузку в 200Н по оси Ъ и 190Н по оси X. Такой отломок не обладает рычаговыми свойствами. При фиксации отломка длиной 14,8% двумя перекрестными спицами под углом 130 градусов выдерживаемая нагрузка падает до 120-140Н вдоль осей X тл X соответственно. Это подтверждает, что отломок, длина которого равна 14,8%) длины кости, можно отнести к не обладающим свойствами рычага. Причина снижения стабильности заключается в том, что между перекрестными спицами имеется тупой угол.

После проведения фиксации на одном уровне отломка, длина которого равнялась 16,6% в проксимальной трети, ассиметрично ближе к зоне перелома стабильность значительно снизилась. При воздействии на отломок в проксимальном конце он выдерживает нагрузку, равную лишь 40 — 60Н вдоль осей X и Ъ. При испытании той же модели с дополнительным уровнем фиксации на проксимальном отделе кости, было выяснено, что отломок может выдержать значительно большую нагрузку, равную 160-170Н. Это говорит о том, что данный отломок обладает рычаговыми свойствами. Такие же эксперименты были проведены при переломах в дистальной трети, и было выявлено, что при длине отломка 14,8% длины болыпеберцовой кости у отломка рычаговые свойства не обнаруживаются. При длине отломка 16,6%) отломок становится рычагобладающим.

При сравнении полученных данных при математических расчетах и экспериментальных данных, мы определили, что «переходная зона» в проксимальном отделе соответствует уровню 14,8% общей длины кости, а в дистальной трети 11,6% общей длины кости.

В ходе экспериментов было подтверждено, что стабильность фиксации снижается до 100- 120Н, когда уровни фиксации отломка, обладающего свойствами характерными для рычага, расположены на расстоянии, не превышающем 50% длины отломка.

Экспериментально подтверждено, что наиболее равномерное распределение пространственной прочности фиксации отломка, не обладающего свойствами рычага, обеспечивается при использовании перекрещивающихся спиц под углом 90 градусов. При перекресте спиц под углом менее 45 градусов прочность фиксации в плоскости, проходящей через вершину тупого угла, появляется возможность углового смещения при минимальной нагрузке 60Н. Подобная фиксация на двух уровнях отломка, обладающего свойствами, характерными для рычага, при условии их расположения на расстоянии более 50% его длины, вполне допустима. Так как угловое смещение при этом предотвращается.

Эксперименты были направлены и на дифференцирование, что следует считать осколком, а что промежуточным отломком, тем самым на диагностирование перелома: является он монофокальным или полифокальным. Экспериментально доказана принципиальная разница в необходимой прочности фиксации промежуточного отломка в отличие от осколка. Если осколок фиксируется спицей с упорной площадкой в одной точке, отмечается, что стабильность и выдерживает большую нагрузку. Когда отломок фиксируется в одной точке, он нестабилен в одном направлении, то есть в направлении оси Ъ. Так как отломок был прикреплен к проксимальному отломку спицей с упорной площадкой, в проксимальной части отмечалась стабильность — 100Н, в то время как в дистальной части, там, где отломок не был закреплен, стабильность снижалась до 60Н. В дальнейшем, когда отломок фиксировался на двух уровнях, стабильность отломков возрастала во всех направлениях. Необходимо полноценно обеспечить уровень фиксации отломка, а в случае осколка достаточно использовать спицу с упором для коррекции и компрессии к ложу линии перелома.

Из описанного, традиционные понятия «монофокальный и полифокальный перелом» приобретают биомеханический смысл.

На основе биомеханической концепции были изготовлены и проверены на стабильность модели полифокальных переломов. При оскольчатых полифокальных переломах болынеберцовой кости фиксация отломков соответственно их биомеханическим характеристикам, и фиксация осколков в одной точке обеспечивает надежную стабильность не менее 160Н. Если отломки, обладающие рычаговыми свойствами, фиксировались на одном уровне, как вдоль оси Z, так и вдоль оси X, стабильность была недостаточной и равнялась 40- 60Н. Когда тот же самый отломок фиксировался на двух уровнях, стабильность возрастала значительно, отломок выдерживал нагрузку до 190 - 200Н вдоль обеих осей на дистальном и проксимальном концах. После проведенных экспериментов мы пришли к выводу, что при полифокальных переломах каждый отломок должен фиксироваться с учетом присущих именно каждому из них биомеханических свойств. Если хоть один отломок, обладающий рычаговыми свойствами, закрепляется только на одном уровне вместо двух, то фиксация является недостаточно стабильной. Средняя длина промежуточного отломка диафиза большеберцовой кости, обладающего рычаговыми свойствами, составила 55мм. Соответственно, промежуточный отломок длиной менее 55мм. не обладает свойствами, характерными для рычага и может фиксироваться на одном уровне.

В целях повышения наглядности биомеханической классификации переломов большеберцовой и малоберцовой кости в данной работе приведена ее иллюстрированная версия. В ней приведены подсказки кодов как по этой классификации, так и по АО/А8П\ Это позволило наглядно показать принципиальную разницу между этими классификациями.

В нашей работе мы проанализировали биомеханическую характеристику, особенности лечения и исходы у 149 больных. Они были пролечены в ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова и больницах 15, 17, а так же в госпитале инвалидов войны N2 за период с 1981г. по 1999г.

Больных со свежими переломами было 71 человек, с несросшимися переломами и ложными суставами 78 человек. У 1-го больного наблюдались различные переломы голени дважды с разницей в 10 лет (больной С.). Переломы правой голени были отмечены у 74 больных, левой у 75 больных.

Переломы малоберцовой кости наблюдались в 127 случаях, болыпеберцовой кости в 148. Изолированные переломы малоберцовой кости наблюдались лишь в одном случае в связи с тем, что показания к стационарному лечению подобные больные имели крайне редко. Лишь у одного больного М. отмечался однорычаговый перелом малоберцовой кости в нижней трети с тяжелым повреждением мягких тканей.

Среди пострадавших преобладали мужчины работоспособного возраста. Видно, что число мужчин (116 человек) с переломами и их последствиями пролечено нами значительно больше чем женщин (33). Как видно, по возрастной характеристике превалировало наиболее работоспособная группа больных, среди мужчин от 21 до 50 лет, а среди женщин в возрасте от 31 до 40 лет. В тоже время следует отметить, что определенный рост числа пострадавших женщин определялся в возрастной группе 51-60 лет. В целом наибольшее число больных мужчин и женщин поступали в возрастных группах 21 - 60 лет (131 человек).

Таким образом, на основании полученных нами данных можно полагать, что переломы костей голени затрагивает серьезную социальную проблему лечения больных трудоспособного возраста.

Больных с повреждением магистральных сосудов было 6 человек. Больных с повреждениями периферических нервов 9 человек. Доплерография проводилась в 16 случаях. Ангиографии проводились у 4 больных. Пластик нервов ни у кого не было. Во всех случаях достигнуто восстановление магистрального кровотока. Повреждение магистральных сосудов среди больных отмечалось у имеющих политравму, которые сочетались с повреждениями бедра на стороне повреждения голени и в случаях огнестрельных ранений - 11 человек.

Бытовая травма превалировала как среди мужчин (30 человек), так среди женщин (8 человек), хотя следует отметить, что производственная (27 человек) травма наблюдалась у мужчин так же часто, как и дорожно-транспортная (25 человек). Значительная часть больных поступила спустя 3 недели после травмы -77 человек, что может быть объяснено профилем отделения последствий травм и гнойных осложнений опорно-двигательного аппарата. В то же время обращает на себя внимание, что среди больных со свежей травмой в первые 6 часов поступило 24 человека, а в первые сутки 68 человек.

Все больные, кроме огнестрельных поражений начинали лечиться консервативно. Но в связи с нестабильностью были показания к оперативному лечению.

Следует отметить, что значительной части больных 85 человек- первая помощь оказывалась в других учреждениях, более того, многие из них были оперированы от одного до 8 раз в других учреждениях, до поступления в ЦИТО, что, безусловно, сказалось на тяжести патологии, с которой нам пришлось столкнуться.

Из 149 пострадавших у 112 было 131 повреждение. Причем травматический шок 1 -3 степени отмечался у 18 больных.

Переломы костей скелета, кроме переломов костей голени, наблюдались у 33 больных; закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга) у 3 больных: повреждение связочного аппарата (разрывы связок) коленного сустава на стороне повреждения у 8 больных.

Таким образом, видно, что значительная часть больных (128 человек) страдала одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. В некоторых случаях они были настолько серьезными, что их необходимо было

205 учитывать при выборе метода лечения переломов костей голени.

При применении аппаратов для чрескостного остеосинтеза при серьезных сопутствующих заболеваниях (при сердечно-сосудистых заболеваниях, повреждениях центральной нервной системы и др.), получали благоприятные результаты, так как наружный чрескостный остеосинтез наименее травматичный и, позволяет рано активизировать больного.

В соответствии с биомеханической классификацией переломов костей голени монофокальных повреждений было 141, 1 случай изолированное повреждение нижней трети малоберцовой кости, полифокальных переломов было 7.

Больных с повреждениями проксимального отдела 47 человек; с повреждениями среднего отдела 56 человек; дистального отдела 39 человек. Полифокальные делились на монополярные 6 человек и биполярные 1 человек.

Безрычаговые внутрисуставные переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости, представляющие собой отрывные переломы мыщелков болыпеберцовой кости, наблюдалось в 11 случаях, из них переломов внутреннего мыщелка 6 случаев, 5 переломов наружнего мыщелка.

11 переломов в верхней трети безрычаговые чрезмыщелковые внутрисуставные. Из них: 6 переломов внутреннего мыщелка, 5 переломов наружного мыщелка. Более сложные переломы составили однорычаговые переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости 22 случая.

Однорычаговые внесуставные переломы проксимального отдела болыпеберцовой кости наблюдались в 6 случаях. Линия излома проходила горизонтально на уровне бугристости болыпеберцовой кости в зоне наибольшего сужения болыпеберцовой кости. Внутрисуставные переломы в этой группе составили 16 человек. Из них 9 Т-У-образных межмыщелковых и 7 чрезмыщелковых. Данный вид переломов характеризуется Т или У образной формой линии излома.

22 перелома в верхней трети -однорычаговые, 6 внесуставные, 16 внутрисуставные: 7 Т-У образные чрезмыщелковые, Т-У образные межмыщелковые.

Самыми сложными в проксимальном отделе болыпеберцовой кости составили двухрычаговые переломы, которых было 11 случаев. 10 из них внесуставные, 1 случай внутрисуставной двухрычаговый перелом проксимального отдела большеберцовой кости, который потребовал проведения дополнительных спиц с упорами для создания компрессии между мыщелками.

I случай у больной М., после минного взрывного ранения у которого при поступлении был сепсис и некроз кости дефект большеберцовой кости от верхней трети до нижней трети.

У этих больных линия излома проходила либо горизонтально, либо на уровне на границы верхней и средней трети, либо косо от мыщелков вниз в диафизарную зону.

II переломов верхней трети двухрычаговые внесуставные

1 перелом двухрычаговый, внутрисуставной (ложныйсустав)

1 дефект большеберцовой кости от верхней трети до нижней трети.

Двухрычаговые переломы составили самую большую группу больных — 55 случаев. Наиболее часто встречаемые были косые(так называемые винтообразные) переломы: 29 случаев. Линия перелома проходила в косой плоскости диафиза большеберцовой кости, а малоберцовая кость была повреждена всегда выше уровня перелома большеберцовой кости. Другую большую группу составили поперечные переломы 15 случаев. Линия перелома проходила в горизонтальной плоскости, и уровни переломов большеберцовой и малоберцовой кости практически совпадали. 11 переломов в средней трети составили сложные многооскольчатые переломы, где осколки размещались на стороне максимальной деформации по направлению смещающей силы.

55 перелом в средней трети двухрычаговые, 29 косые переломы.

Количество монофокальных переломов в дистальном отделе составило 32 случая. Из них 4 перелома внутренней лодыжки, которые относились к безрычаговым внутри суставным переломам, линия перелома проходила поперечно на уровне суставной поверхности болыиеберцовой кости или дистальнее.

7 переломов дистального отдела были однорычаговыми, 5 внутрисуставных и 2 внесуставных. У внутрисуставных переломов линия излома шла в косой проекции от метадиафизарной зоны с выходом в сустав с повреждением суставной поверхности, а у внесуставных переломов линия шла более горизонтально, почти параллельно суставной поверхности.

21 перелом составили двухрычаговые переломы дистального отдела, в основном это были косые (винтообразные) переломы на границе нижней и средней трети.

4 перелома в нижней трети безрычаговые, 7 переломов в нижней трети однорычаговые, 21 перелом двухрычаговые в нижней трети.

10 артродезов: 2 артродеза - Бедро + болынеберцовая кость, 8 артродезов - Болынеберцовая кость + таранная.

Наиболее сложная группа составили полифокальные переломы 7 пер. полифокальные: 6 монополярных переломов, 1 биполярный перелом.

В монополярных переломах уровни переломов проходили по одну сторону от середины кости и совпадали с переломом малоберцовой кости. Биполярный перелом характерен уровнями переломов по обе стороны от середины кости. Рассматривать эти переломы надо как сумму двух монофокальных переломов. Из 7 полифокальных переломов было переломов проксимального отдела 2: 1 безрычаговый и 1 однорычаговый. В дистальном отделе 7 повреждений: 2 безрычаговых и 5 однорычаговых повреждения.

При выборе метода лечения важное значение придавалась характеру перелома (с биомеханической точки зрения), возрасту, общему состоянию пострадавших, сопутствующим заболеваниям и повреждениям.

Для достижения стабильного остеосинтеза при переломах проксимального отдела голени применялись: 33 аппарата Пичхадзе a. при безрычаговых внутрисуставных 10 аппаратов Пичхадзе b. при однорычаговых переломах 17 аппаратов Пичхадзе, из них один при внесуставном c. при двухрычаговых переломах 6 аппаратов Пичхадзе, из них один при внесуставном.

Аппараты Илизарова при переломах проксимального отдела применялись в 12 случаях: a. при безрычаговом внесуставном переломе - 1 случай. b. при однорычаговых внесу ставных переломах - 5 случаев. c. при двухрычаговых внесу ставных переломах -6 случаев.

При анализе среднего отдела, где переломы были двухрычаговыми, внесуставными применялись: a. аппараты Пичхадзе 2 случая, b. аппараты Илизарова 52 случая, c. аппараты Волкова- Оганесяна 1 раз.

При переломах дистального отдела аппараты Пичхадзе применялись 4 раза: 1 раз при безрычаговом переломе, 3 раза при однорычаговом переломе. Аппарат Илизарова применялся 28 раз. Из них при безрычаговом переломе 4 раза, при однорычаговых переломах внесуставных 4 раза, внутрисуставных 3 раза, и при двухрычаговых аппарат Илизарова применялся в 17 случаях. При полифокальных повреждениях аппарат Пичхадзе применялся в 3 случаях, а аппарат Илизарова в 17 случаях.

На основании приведенного анализа мы считаем целесообразным использование для наружного чрескостного остеосинтеза аппаратов Илизарова при двухрычаговых внесуставных переломах диафиза болыпеберцовой кости и когда линия перелома проходит не близко к суставному концу болыпеберцовой кости. При многооскольчатых переломах со значительным смещением осколков показано применение спиц с упорными площадками или открытое наложение аппарата с фиксацией каждого отломка. Применение аппаратов Пичхадзе, считаем целесообразным при одно- и безрычаговых, внутрисуставных переломах, когда необходима правильная репозиция отломков на нескольких уровнях.

При осуществлении наружного чрескостного остеосинтеза (любым аппаратом) важно иметь четкие представления о расположении сосудов, нервов и мышц по отношении к кости. Нами показана возможность внесуставного проведения спиц на уровне мыщелков болыпеберцовой кости и определены оптимальные варианты проведения спиц на всех уровнях голени.

Для упрощения проведения спиц и возможность более широкого применения метода чрескостного остеосинтеза в травматологических отделениях была разработана маневренная ориентировочная сетка, (рац.предложение). Разработана схема вариантов наложения аппаратов для наружного чрескостного остеосинтеза, построенная на основе биомеханической концепции фиксации отломков, применительно для переломов костей голени. Благодаря высоким репонирующим свойствам аппарата Пичхадзе при всех внутрисуставных переломах достигнуто удовлетворительное сопоставление отломков.

Средние сроки нетрудоспособности больных были оптимальными и соответствовали тяжести травмы и ее осложнениям. Сроки госпитализации при свежих одно и безрычаговых переломах составили 16 дней. Сроки хождения в аппарате при этих повреждениях составляли 9-11 недель. Разработка пассивных движений в коленном суставе начиналась на 3 сутки после окончательной репозиции. Нагрузка на конечность дозированная начиналась даваться при однорычаговых переломах через 4 5 дней. При безрычаговых внутрисуставных переломах через 3—4 недели. Это следует из проведенного эксперимента по фиксации безрычаговых внутрисуставных переломов. При двухрычаговых диафизарных свежих переломах сроки госпитализации составляли 21- 25 дней. Хождение в аппарате составляло 24

- 28 недель. Разработка движений в смежных суставах начиналась через 7 дней. Дозированная вертикальная нагрузка давалась на конечность через 3 -5 дней после окончательной репозиции. При осложненных переломах сроки хождения в аппарате внешней фиксации существенно различались, так как это зависело от величины резекции и соответственно величины дефекта болыпеберцовой кости, от сроков проведенной компактотомии и режима дистракции отломка после компактотомии до полного замещения дефекта. Но следует отметить, что больные начинали ходить с частичной нагрузкой на больную ногу еще до замещения дефекта. При артродезировании коленного сустава сроки хождения в аппарате варьировались от 48 недель до 68 недель, что тоже обусловлено величиной резекции и сроками замещения укорочения конечности после компактотомии, и сроками стыковки бедренной кости с болыпеберцовой. Артродезирование голеностопного сустава происходило в сроки от 38 недель до 48. Сроки пребывания больных с осложненной травмой зависели от силы нагноительного процесса и сроками стояния промывных дренажных систем.

Осложнений при остеосинтезе свежих переломов голени пролеченных на основе биомеханической концепции фиксации переломов не отмечалось. На материале больных с осложненной травмой изучены ошибки, приведшие к этим осложнениям, и выработан опыт лечения осложнений на основе биомеханической концепции фиксации переломов. У всех больных нагноительный процесс был купирован, восстановлена опорность конечности.

Наиболее часто ошибки заключались: В неправильном подборе фиксатора (внутрикостного и накостного), что не позволяло обеспечить надежную фиксацию отломков с биомеханической точки зрения и привело в отдельных случаях к их миграции, деформации и переломам конструкций. ^ В неправильном подборе аппарата для остеосинтеза или неправильной компоновки аппарата: неправильный выбор уровней фиксации, недостаток или избыток уровней фиксации. Неправильный выбор уровней фиксации приводит к нестабильности в системе кость - кость через фиксатор. В ранней чрезмерной нагрузке на больную конечность. ^ В преждевременном удалении фиксатора.

Инфекционные осложнения в виде нагноения мягких тканей вокруг спиц наблюдались нередко, но они легко купировались своевременной местной и общей противовоспалительной терапией. Таким образом, большинство осложнений возникли в результате ошибок тактики лечения, а в некоторых случаях из-за несоблюдения рекомендаций врача.

Исключение подобных ошибок при правильном подборе и выполнении того или иного метода лечения позволяет предупредить развитие различных осложнений. Своевременная и адекватная профилактика и лечение воспалительных процессов дает возможность значительно снизить или исключить развитие у больных хронического остеомиелита.

Выбор современного метода лечения согласно положениям биомеханической концепции, стабильная фиксация отломков, а так же строгое соблюдение принципов асептики и антисептики в целях профилактики направлены на уменьшение риска возникновения ошибок и осложнений, в том числе инфекционных. Более широкое практическое применение биомеханической концепции позволит снизить количество осложнений и вереоятность несросшихся переломов и ложных суставов болыпеберцовой кости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бардеев, Александр Юрьевич, 2005 год

1. Абдуразаков У. А. Накостная пластика для биологического остеосинтеза отломков при переломах костей конечностей. //Хирургия Казахстана.Д996. N5-6. С. 55-56.

2. Анашев Т.С., Абдарахманов А.Ж. Опыт применения стержневых аппаратов внешней фиксации.// Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.// Материалы симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". Киев, 2000, - С. 45-47.

3. Анкин Н.Л. Некоторые проблемы остеосинтеза.// Ортопедия. Траматология и протезирование. 1988. - №4. - С.72-75.

4. Анкин Н.Л., Голдис В.А. Место внешней фиксации в системе методов лечения переломов. //Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.// Материалы симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". Киев, 2000. - С. 47-48.

5. Аранович А. М. Ошибки и осложнения при лечении методом чрескостного остеосинтеза больных с неправильно сросшимися переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом. //Травматология и ортопедия России.,1995. N 5. С.40-42.

6. Артемьев А. А. Реализация принципа демпферирования в аппаратах чрескостного остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени //Воен.-мед. акад.,СПб. 1992. С. 21.

7. Батырханов Т. Т. Оперативное лечение переломов костей голени с применением балки-уголка.// Целиногр. гос. мед. ин-т.,Целиноград.1992.С. 10.

8. Балакина B.C. Современные принципы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 10. - С.56-59.

9. Барабаш А.П., Соломин л.Н. Комбинированный напряженный остеосинтез. // Благовещенск, 1992. - 69с.

10. Барабаш А.П., Барабаш Ю.А. Способ оптимизации сращения дефект-псевдоартрозов костей голени. //Научная конференция « Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва 1999г. С.54-55.

11. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. Технология лечения последствий переломов длинных костей. //Научная конференция « Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва 1999г. С.55-56.

12. Баянхуу Т. Течение деформаций нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза в условиях Монголии. //Гений ортопедии., 1999. N 1. С. 63-64.

13. Белер Л. Техника лечения переломов костей. М., 1937

14. Бец Г.В. Остеосинтез при помощи стержневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии. // Автореф. дис. на соиск. ст. док. мед. наук. -Киев, 1991. 37с.

15. Брога Р.П., Апейкис В.В., Пришмантас В.А. Некоторые замечания по лечению множественных и сочетанных переломов длинных костей погружным остеосинтезом. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских респ. // Тез. докл. Таллин, 1990. - т. 2. - С. 80-82.

16. Бойков В. И., Караулов С. А. Классификация диафизарных полифокальных переломов конечностей. // Мед. журн. Чувашии., 1997. 7. N 1-2. С. 110-113.

17. Бойков В. П. Способ лечения повторных переломов и деформаций после интрамедуллярного остеосинтеза. //Мед. журн. Чувашии., 1995. N 1-2. С. 123-124.

18. Вакуленко, Валерий Михайлович. Лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей голени чрескостным остеосинтезом. // Укр. НИИ травматологии и ортопедии.,Киев. 1993. С. 20.

19. Веклич В. В. Лечение дефектов костей методиками управляемого чрескостного остеосинтеза в свете понимания переломов и их последствий как ангиотравматологической проблемы. //Гений ортопедии., 1999. N2. С. 98-104.

20. Волков М.В. К теоретическим обоснованиям компрессии и дистракции в клинике травматологии и ортопедии. // Материалы Всесоюзного симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. Курган, 1970. - С. 3-14.

21. Волошин И. Ю., Важов А. А. Комбинированный остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей с применением имплантатов из никелида титана. //Сборник научных работ.,Чита. 1996. С. 54-55.

22. Воронкевич И.А., Соломин Л.Н., Кузнецов И.А., Лаврентьев A.B., Комиссарова И.Е. Внешняя фиксация переломов тибиального плато. //13 научно-практическая конференция SICOT. Санкт-Петербург 2002г. С.29.

23. Гайдуков В.М. Современные методы лечения ложных суставов костей. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 2003. 27 с.

24. Гайко Г.В., Грицай Н.П., Поляченко Ю.В. Гнойные осложнения после внутрикостного металлоостеосинтеза длинных костей и их лечение. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. Таллин, 1990. - С. 85-87.

25. Гончаров П.Н. Остеосинтез диафизарных переломов и ложных суставов большеберцовой кости алло- и ксеногенными балками таврового и углообразного профилей //Киев. НИИ ортопедии.,Киев. 1988. С. 22.

26. Городниченко А.И:, Миронов С.П. Репозиционный аппарат с «плавающими» фиксаторами стержней для лечения переломов длинных костей. //Научная конференция « Современные технологии в травматологии и^ортопедии» Москва 1999г. С.64-65.

27. Гусейнов А.Г., Гусейнов А.-К.Г. Средство неинвазивной адаптации костного осколка при лечении оскольчатых переломов голени аппаратом Илизарова. //Научная конференция « Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва 1999г. С.67.

28. Гусейнов А.Г., Гусейнов А.-К.Г. Способ увеличения стабильности системы аппарата Илизарова. //Научная конференция « Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва 1999г. С.68.

29. Джурко Александр Дмитриевич. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями.,Ярославль. 1998. С. 384.

30. Дирсе А., Коцюс М., Бурба Р., Гутаускас А., Римпус В. Тактика и результаты лечения открытых переломов длинных трубчатых костей. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. Таллин, 1990. - т. 2. - С. 106-107.

31. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. — М., 1986.

32. Закутнев Ю.С., Соломин JI.H., Тишков Н.В., Долгополов В.В., Назаров В.А. Техника комбинированного чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов болыдеберцовой кости. //13 научно-практическая конференция SICOT. Санкт-Петербург 2002г. С.50.

33. Зверев Е.В. Теория и практика функционального внутрикостного остеосинтеза: Сб. научн. трудов // Ярославского гос. мед. Института, Ярославского — Костромского Вологодского научного общества травматологов-ортопедов. - Ярославль, 1990. - С. 65-78.

34. Камерин В.К. Замещение дефектов костей и мягких тканей методом монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза : (Эксперим.-клинич. исслед.) //Рос.науч. центр "Восстанов. травматология и ортопедия" им. Г. А. Илизарова., Пермь. 1999. С. 40.

35. Каллаев Н.О. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов. // Ульяновск, 1999

36. Калнберз В.К. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при открытых переломах. // Аппараты и методы внешней фиксации. // Материалы 2 международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. Рига, 1995. - Т.2. - С. 100102.

37. Каплан A.B., Лирцман В.М. Сравнительная оценка и показания к различным методам остеосинтеза при закрытых переломах конечностей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. -№ 10.-С. 1-5.

38. Каралин А. Н., Бойков В. П. Закрытый остеосинтез переломов верхней и нижней конечностей. //Чуваш, гос. ун-т им. И. Н. Ульянова; Чебоксары. 2003. С. 48 с.

39. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Ярославль, 1999.

40. Ковтун В. В., Макаревич С. П., Карчебный Н. Н., Ковтун А. В. Применение чрескостного остеосинтеза в лечении переломов трубчатых костей.//Воен.-мед. журн., 1998. 319. N10. С. 30-33.

41. Коновалов В.А. Отстроченный чрескостный остеосинтез в системе реабилитации раненых с огнестрельными переломами костей конечностей. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. 24 с.

42. Коваленко H.A. Стержневой аппарат внешней фиксации для лечения диафизарных переломов длинных костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - № 4. - С. 46-47.

43. Коновалов В.А. Отстроченный чрескостный остеосинтез в системе реабилитации раненых с огнестрельными переломами костей конечностей. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. 24 с.

44. Корж A.A., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г. Внешняя фиксация стержневыми аппаратами. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. - № 7, С. 67-71.

45. Коструб A.A., Лакша A.M., Анкин Н.Л., Павлишен Ю.И. Результаты лечения тяжелых открытых переломов костей голени. //Научная конференция « Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва 1999г. С. 105.

46. Костромин H.A., Трушинский Л.П., Рожок В.П. К оценке лечения несросшихся переломов и ложных суставов методом внеочагового остеосинтеза. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. -№4.-С. 50-53.

47. Краснов С. А. Остеосинтез открытых диафизарных переломов костей голени. // Каф. травматологии, ортопедии и хирургии экстрем, ситуаций Рос. гос. мед. ун-та им. Н. И. Пирогова.,М. 1997. С. 23.

48. Краснов С. А., Дубров В. Э., Колесников В. Н. Применение внеочагового остеосинтеза у больных с открытыми переломами костей голени. // Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова., 1997. N2. С. 30-33.

49. Крупко И. А. Лечение несросшихся переломов и дефектов огнестрельного происхождения. // Лечение огнестрельных ран и их последствий: Сб. научн. трудов. Л., 1947. - С. 11-126.

50. Кузьменко В.В. Ложные суставы диафизов длинных трубчатых костей, неосложненные остеомиелитом и их лечение. // Автореф. дис. док. мед. наук. -М., 2003.-43 с.

51. Кулибали Тиеман. Сравнительная оценка различных способов остеосинтеза при косых и винтообразных переломах костей голени в ургентной травматологии // Харьк. НИИ ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко.,Харьков. 1988. С. 19.

52. Латал И., Шимко М., Шайтер М., Лонерт Й, Вайцикова С. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез с фиксаторами. //Вестн. хирургии им. И. И. Грекова., 1998. 157. N2. С. 83-86

53. Лукин В.П., Лирцман В.М., Бабовников В.Г., Михайленко В.В. Лечение диафизарных переломов длинных костей. // Современное состояние и перспективы развития интрамедуллярного остеосинтеза: Сб. научн. трудов. М., 2003. С. 62-66.

54. Мамаев В.И. Раннее прогнозирование исходов дистракционного остеосинтеза в лечении последствий переломов костей //Новосиб. НИИ травматологии и ортопедии.,Новосибирск. 1992. С. 25.

55. Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., Рабинович Л.С., Семенов А.Ю. Щадящий метод лечения винтообразных переломов костей голени у лиц пожилого и старческого возраста. //Научная конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва 1999г. С.90.

56. Охотский В. П., Сувалян А. Г., Рахими К. И. Ранний остеосинтез нижних конечностей при сочетанной черепно-мозговой травме. //Диагностика и лечение политравм : Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. Материалы конф., Ленинск-Кузнецкий. 1999. С. 206-207.

57. Пичхадзе И.М. Некоторые биомеханические принципы в осуществлении адекватного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей. // Сб. трудов ЦИТО, Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М.,1988.-с.101-111.

58. Пичхадзе И.М. Системный подход к выбору и компьютеризации стабильного чрескостного остеосинтеза при переломах длинных костей. // Автореферат дисс. док. мед. наук., М., 1994г., с.44.

59. Пичхадзе И.М. Некоторые теоретические основы остеосинтеза и практическая реализация с использованием ЭВМ. //Вестник травматологии и ортопедии. М.,1994г., №3, с.9-13.

60. Пичхадзе И. М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей, как основа выбора тактики лечения. // Диагностика и лечение политравм: Всерос. конф., 8-10 сент. 1999 г. : Материалы конф., Ленинск-Кузнецкий. 1999. С. 148.

61. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей.//М., 1998

62. Пичхадзе И.М. Биомеханическая концепция стабильной фиксации отломков.//М., 1998

63. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечностей и таза. //Москва — Лондон. 2002г.

64. Пожарищенский К.Э. Реконструктивная тибиализация малоберцовой кости по Илизарову при лечении больных с дефектом большеберцовой //Перм. гос. мед. ин-т.,Пермь. 1993. С. 28.

65. Попков А. В., Мурадисинов С. О., Попков Д. А. Полисегментарный дистракционный остеосинтез в автоматическом режиме. //Современные проблемы медицины и биологии : Материалы XXIX обл. науч.-практ. конф.,Курган. 1997. С. 133-135.

66. Попков A.B. Оперативное удлинение нижних конечностей у взрослых больных методом Илизарова //Вост.-Сиб. фил. Сиб. отд-ния Рос. АМН. Иркут. ин-т травматологии и ортопедии.,Иркутск. 1992. С. 63.

67. Попков Д. А. Способ В. И. Шевцова-А. В. Попкова-новый этап развития дистракционно-компрессионного остеосинтеза. //Гений ортопедии., 1997. N4. с. 49-50.

68. Розанов В. Е., Ханин М. Ю. Исходы металлоостеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей у пострадавших с сочетанной травмой. //Воен.-мед. журн.,1996. 317. N4. С. 49.

69. Сеппо А.И. Металлический остеосинтез переломов костей на основе точных клинико-технических наук. // Таллин, 1978. 79 с. Сеппо А.И. Металлический остеосинтез переломов костей на основе точных клинико-технических наук. // Таллин, 1978. 79 с.

70. Соломин JI. Н., Тишков Н. В., Барабаш А. П. Технология комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени. //Травматология и ортопедия России.,1995. N4. С. 31-35.

71. Терновой К.С., Жила Ю.С. Костная пластика при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2003. № 9. - С. 17-20.

72. Тетерин, О.Г. Оптимизация лечения больных с замедленной консолидацией и ложными суставами костей голени методом чрескостного остеосинтеза. //Конф. клинич. больница N3 г. Волгограда.,Самара. 1998. С. 19.

73. Трохова В.Г. Меры предупреждения осложнений при удлинении конечностей. // Значение открытых Г.А. Илизаровымобщебиологических закономерностей в регенерации тканей: Сб. научн. трудов. Курган, 1088.-Вып. 13. - С. 217-223.

74. Уразгильдеев Р.З., Лазарев А.Ф., Кесян Г.А., Челяпов В.Н. Чрескостный остеосинтез при политравме. //13 научно-практическая конференция SICOT. Санкт-Петербург 2002г. С. 159.

75. Утенкин A.A., Дьячкова Г.В., Шевченко Г.И. О механической устойчивости системы "Аппарат Илизарова — конечность". // Актуальные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Сб. научн. трудов. Курган, 1987. - Вып. 12. - С. 53-58.

76. Утенкин A.A. Анализ аппарата Илизарова методом аналогии. // Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. научн. трудов. Курган, 1987. - Вып. 11.-С.160-169.

77. Фурдюк В.В. Остеосинтез переломов длинных трубчатых костей стержневыми аппаратами при политравме. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. 25 с.

78. Хабибьянов Р.Я., Казанцев Ф.Ф., Евсеев Е.М. Послеоперационные осложнения при чрескостном компрессионно-дистракционном остеосинтезе. // Казанский медицинский журнал. 2001. - № 2. (72). С. 140-142.

79. Хассан Ханна. Клинико-рентгенологические аспекты функционального остеосинтеза закрытых диафизарных переломов нижних конечностей при политравме //Автореф. к.м.н., Ставрополь. 2004. С. 24.

80. Челяпов В.Н. Наружный чрескостный остеосинтез переломов длинных костей нижних конечностей у больных с политравмой //ЦНИИ травматологии и ортопедии им. Н. Н.Приорова.,М. 1996. С. 18.

81. Черкес-Заде Д. И., Шерепо К. М., Яковенко Л. М., Челяпов В. П. Наружный чрескостный остеосинтез переломов длинных костей нижних конечностей у пострадавших с сочетанной травмой. //Медицина катастроф., 1998. N1-2. С. 56-59.

82. Чикунов A.C. Чрескостные аппараты нового поколения на основе стержней. // Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии. // Материалы 1 симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". -Киев, 1991. С. 56-57.

83. Шаврин В.Б., Шаврин Б.В., Ходжаев P.P. Новый фактор для накостного остеосинтеза диафизарных переломов. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. -Таллин, 1990.-т. 1.-С. 165-166.

84. Шапошников Ю.Г., Ильенков С.И. Опыт лечения переломов методом внутрикостного остеосинтеза. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - № 10. - С. 10-14.

85. Швед С. И., Карасев А. Г., Свешников А. А., Смотрова JI. А. Лечение больных с двойными переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза. //Гений ортопедии., 1999. N3. С. 59-63.

86. Швед С. И., Сысенко Ю. М., Щуров В. А., Горбачева Л. Ю., Свешников А. А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени. //Гений ортопедии., 1999. N 4. С. 63-66.

87. Шевцов В. И., Ирьянов Ю. М. Остеогенез и ангиогенез при дистракционном остеосинтезе. //Бюл. эксперим. биологии и медицины., 1995. 120. N7. С. 95-98.

88. Шевцов В. И., Шрейнер А. А., Смелышев К. Н. Чрескостный остеосинтез при моделировании двухуровневой деформации голени. // Современные проблемы медицины и биологии : Материалы XXIX обл. науч.-практ. конф., Курган. 1997. С. 205-207.

89. Шевцов В.И., Попков A.B. Оперативное удлинение конечностей. //Москва, 1998.

90. Шевченко, Валерий Владимирович. Эксцентриситетный остеосинтез при артродезах крупных суставов нижних конечностей : (Эксперим. исслед.) //Рос. АМН. Сиб. отд-ние. Вост.-Сиб. науч.центр. Ин-т травматологии и ортопедии., Иркутск. 1995. С. 17.

91. Шрейнер А. А., Ерофеев С. А., Щудло М. М., Чиркова А. М., Карымов Н. Р. Теоретические аспекты дистракционного остеосинтеза. Значение режима дистракции.//Гений ортопедии., 1999. N2. С. 13-17.

92. Штейнле, Александр Владимирович. Профилактика и лечение посттравматического остеомиелита голени методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Клинико-эксперим. исслед. //Сиб. гос. мед. ун-т.,Томск. 1997. С. 27.

93. Юмашев, травматология и ортопедиий. // медицина- 1982

94. Юмтинып Андрис Андреевич. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом В. К. Калнберза при переломах костей голени, срастающихся в неправильном положении. // Риж. мед. ин-т.,Рига. 1990. С. 17.

95. Ackerman G., Jupiter J.B.: Nonunion of fractures of the distal end of the tibial. //JBJS. Am-1988, Jan- 70(1). 75-83.

96. Aktuglu K; Ozsoy MH; Yensel U., Treatment of displaced pylon fractures with circular external fixators of Ilizarov. // Foot-Ankle-Int. 1998 Apr; 19(4): 208-16

97. Alberts KA; Loohagen G; Einarsdottir H., Open tibial fractures: faster union after unreamed nailing than external fixation. // Injury. 1999 Oct; 30(8): 51923

98. Andrew H. Crenshaw, Jr. Fractures of shoulder girdle, arm, and forearm. //Campbell's Operative Orthopaedics 1998.

99. Anglen JO., Early outcome of hybrid external fixation for fracture of the distal tibia. //J-Orthop-Trauma. 1999 Feb; 13(2): 92-7

100. Arnez ZM; Tyler MP; Khan U., Describing severe limb trauma. // Br-J-Plast-Surg. 1999 Jun; 52(4): 280-5

101. Atesalp AS; Basbozkurt M; Erler E; Sehirlioglu A; Tunay S; Solakoglu C; Gur E., Treatment of tibial bone defects with the Ilizarov circular external fixator in high-velocity gunshot wounds. // Int-Orthop. 1998; 22(6): 343-7

102. Atkins RM; Sudhakar JE; Porteous AJ., Distraction osteogenesis through high energy fractures. // Injury. 2004 Sep; 29(7): 535-7

103. Atkins RM; Sudhakar JE; Porteous AJ., Use of modified Ilizarov olive wires as pushing wires. // J-Orthop-Trauma. 1998 Aug; 12(6): 436-8

104. Bazan J; Niedziolka J; Lachowicz W; Daab W., Osteosynthesis with elastic nailing for treatment of tibial fracture. // Chir-Narzadow-Ruchu-Ortop-Pol. 1998; 63(1): 31-8

105. Coles CP; Gross M, Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature. // Can-J-Surg. 2000 Aug; 43(4): 256-62

106. Collinge C; Sanders R; DiPasquale T., Treatment of complex tibial periarticular fractures using percutaneous techniques. // Clin-Orthop. 2000 Jun(375): 69-77

107. Collinge CA; Sanders RW, Percutaneous plating in the lower extremity. // J-Am-Acad-Orthop-Surg. 2000 Jul-Aug; 8(4): 211-6

108. Court-Brown CM; Walker C; Garg A; McQueen MM., Half-ring external fixation in the management of tibial plafond fractures. // J-Orthop-Trauma. 1999 Mar-Apr; 13(3): 200-6

109. Cross AR; Aron DN; Budsberg SC; Foutz TL; Pearman ВТ; Evans MD., Validation of a finite element model of the Kirschner-Ehmer external skeletal fixation system. //Am-J-Vet-Res. 1999 May; 60(5): 615-20

110. Folwaczny EK; Sturmer KM., Injury of the upper ankle joint in tibial fracture. A frequent, but undervalued combination. // Unfallchirurg. 1999 Aug; 102(8): 611-8

111. Gabler C; Tschegg EK; Greitbauer M; Stanzl-Tschegg S; Wozasek GE; Laube W; Vecsei V., Fatigue stability of locking screws for unreamed tibial intramedullary nailing. // Unfallchirurg. 1999 Jan; 102(1): 29-34

112. Gaebler C; Stanzl-Tschegg S; Heinze G; Holper B; Milne T; Berger G; Vecsei V., Fatigue strength of locking screws and prototypes used in small-diameter tibial nails: a biomechanical study. // J-Trauma. 1999 Aug; 47(2): 379-84

113. Gaston P; Will E; Elton RA; McQueen MM; Court-Brown CM., Fractures of the tibia. Can their outcome be predicted? // J-Bone-Joint-Surg-Br. 2003 Jan; 81(1): 71-6

114. Gerber A; Ganz R., Combined internal and external osteosynthesis a biological approach to the treatment of complex fractures of the proximal tibia. // Injury. 1998; 29 Suppl 3: C22-8

115. Goessens ML; van-de-Wildenberg FJ; Eggink GJ; Stapert JW., Treatment of fractures of femur and tibia with the telescopic locking nail: design of a new implant and the first clinical results. // J-Trauma. 1999 May; 46(5): 853-62

116. Goodship AE; Cunningham JL; Kenwright J., Strain rate and timing of stimulation in mechanical modulation of fracture healing. // Clin-Orthop. 1998 Oct(355 Suppl): SI05-15

117. Greitbauer M; Heinz T; Gaebler C; Stoik W; Vecsei V., Unreamed nailing of tibial fractures with the solid tibial nail. // Clin-Orthop. 2002 May(350): 105-14

118. Helfet DL; Shonnard PY; Levine D; Borrelli J Jr., Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia. // Injury. 2003; 28 Suppl 1: A42-7; discussion A47-8

119. Hofmann GO; Gonschorek O; Buhren V., Segment transport employing intramedullary devices in tibial bone defects following trauma and infection. //J-Orthop-Trauma. 1999 Mar-Apr; 13(3): 170-7

120. Hosny G; Shawky MS., The treatment of infected non-union of the tibia by compression-distraction techniques using the Ilizarov external fixator. // Int-Orthop. 1998; 22(5): 298-302

121. Hutson JJ Jr; Zych GA., Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators. // J-Orthop-Trauma.1998 Mar-Apr; 12(3): 214-8

122. Karladani AH; Granhed H; Edshage B; Jerre R; Styf J., Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. // Acta-Orthop-Scand. 2000 Apr; 71(2): 160-7

123. Kenwright J; Gardner T., Mechanical influences on tibial fracture healing. // Clin-Orthop. 1998 Oct(355 Suppl): S179-90

124. Khan RM; Khan SH; Ahmad AJ; Umar M., Tibial plateau fractures. A new classification scheme. // Clin-Orthop. 2000 Jun(375): 231-42

125. Kolodziej P; Lee FS; Patel A; Kassab SS; Shen KL; Yang KH; Mast JW., Biomechanical evaluation of the schuhli nut. // Clin-Orthop. 1998 Feb(347): 79-85

126. Krettek C; Miclau T; Grun O; Schandelmaier P; Tscherne H., Intraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures. Technical note. // Injury. 1998; 29 Suppl 3: C29-39

127. Krettek C; Stephan C; Schandelmaier P; Richter M; Pape HC; Miclau T., The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails. // J-Bone-Joint-Surg-Br.1999 Nov; 81(6): 963-8

128. Lerner A; Nierenberg G; Stein H., Ilizarov external fixation in the management of bilateral, highly complex blast injuries of lower extremities: a report of two cases. //J-Orthop-Trauma. 1998 Aug; 12(6): 442-5

129. Littenberg B; Weinstein LP; McCarren M; Mead T; Swiontkowski MF; Rudicel SA; Heck D., Closed fractures of the tibial shaft. A meta-analysis of three methods of treatment see comments. // J-Bone-Joint-Surg-Am. 1998 Feb; 80(2): 174-83

130. Luhmann SJ; Sheridan JJ; Capelli AM; Schoenecker PL., Management of lower-extremity deformities in osteogenesis imperfecta with extensible intramedullary rod technique: a 20-year experience. // J-Pediatr-Orthop. 1998 Jan-Feb; 18(1): 88-94

131. Lundy DW; Albert MJ; Hutton WC., Biomechanical comparison of hybrid external fixators see comments. //J-Orthop-Trauma. 1998 Sep-Oct; 12(7): 496-503

132. Marsh D., Concepts of fracture union, delayed union, and nonunion. // Clin

133. Orthop. 1998 Oct(355 Suppl): S22-30

134. Matsushita T; Nakamura K; Okazaki H; Kurokawa T., A simple technique for correction of complicated tibial deformity including rotational deformity. // Arch-Orthop-Trauma-Surg. 1998; 117(4-5): 259-61

135. Mertens P; Broos P; Reynders P; Deswart R., The unreamed locked intramedullary tibial nail: a follow-up study in 51 patients. // Acta-Orthop-Belg. 1998 Sep; 64(3): 277-83

136. Mikulak SA; Gold SM; Zinar DM., Small wire external fixation of high energy tibial plateau fractures. // Clin-Orthop. 1998 Nov(356): 230-8

137. Mosheiff R; Safran O; Segal D; Liebergall M., The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. // Injury. 1999 Mar; 30(2): 8390

138. Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Shatzker J. The comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin. Springer-Verlag, 1990.-201p.

139. Parker PJ; Tepper KB; Brumback RJ; Novak VP; Belkoff SM., Biomechanical comparison of fixation of type-I fractures of the lateral tibial plateau. Is the antiglide screw effective? // J-Bone-Joint-Surg-Br. 1999 May; 81(3): 478-80

140. Pichkhadze I.M. Atlas of long bone and pelvis fracture. // London 2002.

141. Pommer A; David A; Barczik P; Muhr G., Loosening of Schanz screws in external fixator montage of the lower extremity. // Unfallchirurg. 1998 Sep; 101(9): 708-12

142. Pugh KJ; Wolinsky PR; Dawson JM; Stahlman GC., The biomechanics of hybrid external fixation. // J-Orthop-Trauma. 1999 Jan; 13(1): 20-6

143. Raikin S; Froimson MI., Combined limited internal fixation with circular frame external fixation of intra-articular tibial fractures. // Orthopedics. 1999 Nov; 22(11): 1019-25

144. Richter D; Hahn MP; Laun RA; Ekkernkamp A; Muhr G; Ostermann PA., Ankle para-articular tibial fracture. Is osteosynthesis with the unreamed intramedullary nail adequate? // Chirurg. 1998 May; 69(5): 563-70

145. Ring D; Jupiter JB; Gan BS; Israeli R; Yaremchuk SO., Infected nonunion of the tibia. // Clin-Orthop. 1999 Dec(369): 302-11

146. Roberts CS; King D; Wang M; Seligson D; Voor MJ., Should distal interlocking of tibial nails be performed from a medial or a lateral direction? anatomical and biomechanical considerations. II J-Orthop-Trauma. 1999 Jan; 13(1): 27-32

147. Ruedi TP; Sommer C; Leutenegger A., New techniques in indirect reduction of long bone fractures. // Clin-Orthop. 1998 Feb(347): 27-34

148. Ruiz AL; Kealey WD; McCoy GF., Implant failure in tibial nailing. // Injury. 2004 Jun; 31(5): 359-62

149. Rzesacz EH; Konneker W; Reilmann H; Culemann U., Combination of intramedullary nail and covered screw osteosynthesis for managing distal tibial fracture with ankle joint involvement. // Unfallchirurg. 1998 Dec; 101(12): 907-13

150. Sands A; Grujic L; Byck DC; Agel J; Benirschke S; Swiontkowski MF., Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures.//Clin-Orthop. 1998 Feb(347): 131-7.

151. Schutz M; Sudkamp N; Frigg R; Hoffman R; Stöckle U; Haas-N., Pinless external fixation. Indications and preliminary results in tibial shaft fractures. // Clin-Orthop. 1998 Feb(347): 35-42

152. Seide K; Wolter D; Kortmann HR., Fracture reduction and deformity correction with the hexapod Ilizarov fixator. // Clin-Orthop. 1999 Jun(363): 186-95

153. Sharp RJ; Latham JM; Simpson AH., Post operative swelling in Ilizarov leg lengthening. // Injury. 1998 Nov; 29(9): 717-8

154. Siebert CH; Kortmann HR; Koch S; Niedhart C., Corrective osteotomies of the lower extremities following posttraumatic deformities. // Z-Orthop-Ihre-Grenzgeb. 1999 Jan-Feb; 137(1): 43-7

155. Simpson A.H., Kenwright-J Fracture after distraction osteogenesis. // J-Bone-Joint-Surg-Br. 2004 Jul; 82(5): 659-65

156. Stedtfeld HW; Landgraf P., The impacted intramedullary nail. Re-discovery of an old problem with a new nail. // Unfallchirurg. 1998 Dec; 101(12): 9504

157. Stromsoe K; Eikvar K; Loken S; Ovre S; Hvaal K., Miniinvasive plate osteosynthesis of distal tibial fractures. // Tidsskr-Nor-Laegeforen. 1999 Nov 30; 119(29): 4316-8

158. Suger G; Liener U; Schmelz A; Kinzl L., Correction of post-traumatic diaphyseal malalignment of the lower extremity. // Chirurg. 1998 Nov; 69(11): 1167-77

159. Thordarson DB, Complications after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies. // J-Am-Acad-Orthop-Surg. 2000 Jul-Aug; 8(4): 253-65

160. Tropet Y; Garbuio P; Coral HP, One-stage emergency treatment of open tibial shaft fractures with bone loss. Specifics and indications. // Ann-Chir-Plast-Esthet. 2000 Jun; 45(3): 323-35

161. Tropet Y; Garbuio P; Obert L; Ridoux-PE., Emergency management of type HIB open tibial fractures. //Br-J-Plast-Surg. 1999 Sep; 52(6): 462-70

162. Watson JT; Coufal C., Treatment of complex lateral plateau fractures using Ilizarov techniques. // Clin-Orthop. 1998 Aug(353): 97-106

163. Whorton AM; Henley MB., The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. // Orthopedics. 1998 Oct; 21(10): 1101-5

164. Williams TM; Marsh JL; Nepola JV; DeCoster TA; Hurwitz SR; Bonar SB., External fixation of tibial plafond fractures: is routine plating of the fibula necessary?//J-Orthop-Trauma. 1998 Jan; 12(1): 16-20230205.206.207.208.209.

165. Wu CC; Shih CH; Chen WJ; Tai CL., High success rate with exchange nailing to treat a tibial shaft aseptic nonunion see comments. // J-Orthop-Trauma. 1999 Jan; 13(1): 33-8

166. Zehi K; Karray S; Fathallah M; Bouguira A; Zouari O; Litaiem T; Douik M; Sliman N., Use of Ilizarov fixator in the treatment of post-osteomyelitis pseudoarthroses in children. // Rev-Chir-Orthop-Reparatrice-Appar-Mot. 1999 Jun; 85(3): 231-7

167. Zimmermann M.C, Waite A.M., Deehan M., Tovey J., Oppenheim W.- A biomechanical analysis of four tibial fracture fixation systems. // J.Orthop. Trauma- 1994- 8: 233-239

168. Zuckerman J.D., Guttmann D. Complex proximal tibial fractures: to operate or not to operate.// ORIF vs. PHR., 67th AAOS Annual Meeting Proceedings, Feb-2000, 174- 180.