Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Раджабов, Мустангер Омарович

• Раджабов, Мустангер Омарович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Раджабов, Мустангер Омарович

Введение.

ГЛАВА 1. Литературный обзор.

1.1. Классификации, принципы и подходы к проблеме лечения переломов бедренной кости.

1.2. Консервативное лечение переломов бедренной кости.

1.3. Внутрикостный остеосинтез.

1.4. Накостный остеосинтез.

1.5. Чрескостный остеосинтез.

ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования.

2.1. Математическое обоснование биомеханических принципов остеосинтеза при переломах бедренной кости.

2.2. Экспериментальное обоснование биомеханических принципов остеосинтеза при переломах бедренной кости.

2.2.1. Определение переходной зоны (№ 1) от однорычаговых к двухрычаговым переломам проксимального отдела бедренной кости.

2.2.2. Исследование стабильности фиксации при переломах шейки бедренной кости с горизонтальной и вертикальной линиями излома.

2.2.3. Исследование стабильности фиксации при базальных переломах шейки бедренной кости, вертельной и подвертельной области. Определение переходной зоны (№ 2) к наиболее стабильным и переходной зоны (№ 3) наиболее нестабильным переломам проксимального отдела бедренной кости.

2.2.4. Определение переходной зоны (№ 4) от однорычаговых к двухрычаговым переломам дистального отдела бедренной кости.

2.2.5. Экспериментальное обоснование принципов фиксации промежуточных осколков и отломков при монофокальных и полифокальных переломах диафиза бедренной кости.

ГЛАВА 3. Характеристика клинических наблюдений.

3.1. Клиническая характеристика наблюдений.

3.2. Рентгенологическая характеристика наблюдений.

ГЛАВА 4. Лечение повреждений бедренной кости.

4.1. Общие принципы диагностики и лечения повреждений бедренной кости с биомеханической точки зрения.

4.2. Лечение свежих переломов бедренной кости общая характеристика больных).

4.2.1. Лечение монофокальных переломов.

4.2.2. Лечение полифокальных монополярных переломов.

4.2.3. Лечение полифокальных биполярных переломов.

4.3. Лечение последствий переломов бедренной кости общая характеристика больных).

4.3.1. Лечение последствий монофокальных переломов.

4.3.2. Лечение последствий полифокальных монополярных переломов.

4.3.3. Лечение последствий полифокальных биполярных переломов. —

ГЛАВА 5. Результаты лечения больных с повреждениями бедренной кости.

5.1. Изучение результатов лечения больных со свежими переломами бедренной кости.

5.2. Изучение результатов лечения больных с последствиями переломами бедренной кости.

ГЛАВА 6. Анализ ошибок и осложнений лечения больных с повреждениями бедренной кости.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение переломов бедренной кости на основе биомеханической классификации и концепции фиксации отломков методом чрескостного остеосинтеза»

Лечение переломов бедренной кости остается одной из актуальных и сложных проблем современной травматологии. В настоящее отмечается неуклонный рост тяжелых повреждений бедра, что, несомненно, связано с развитием техники, повышением скоростей, увеличением количества тяжелых дорожно-транспортных травм и катастроф. Отмечается также рост удельного веса переломов бедра у молодого и работоспособного контингента общества. По данным различных авторов, доля переломов бедренной кости составляет от 15 до 45% в структуре всех переломов (6, 30, 55, 84, 224).

Так, согласно данным В.А. Охотского с соавт. (110), на повреждения бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%. Среди них, по данным различных авторов, преобладают переломы шейки бедренной кости (50-55%), затем следуют вертельные (3540%) и переломы другой локализации (5-10%). (40, 93, 133, 136).

На долю переломов бедренных костей приходится 20% диафизарных переломов всех трубчатых костей, а удельный вес в структуре причин инвалидности, при последствиях травм, достигает 15-20%. (21,127)

Проблема лечения переломов бедренной кости всегда была довольно сложной в виду ее анатомических и функциональных особенностей: наличие шеечно-диафизарного угла, большого массива мягких тканей вокруг кости, расположение крупных сосудов и нервов рядом с костью на протяжении и значительная функциональная нагрузка.

За последние десятилетия в области лечения переломов бедра достигнуты значительные успехи. AO/ASIF, AAOS разработали принципы лечения переломов костей скелета, в том числе и переломов бедра. Разработано большое количество различных конструкций и фиксаторов (более 500 конструкций) для лечения переломов длинных костей различной локализации, соответственно и для лечения переломов бедренной кости, усовершенствованы методы оперативного лечения.

Однако, несмотря на достигнутые результаты, частота осложнений после лечения переломов бедра остается высокой (до 45%, Ключевский В.В., 1999г.), полным функциональным выздоровлением заканчиваются лишь 25% переломов проксимального отдела бедра (F. Hofilolt, 1997г.), что заставляет нас задуматься над дальнейшим усовершенствованием и систематизацией существующих методов лечения.

Одна из главных проблем в лечении переломов бедренной кости -проблема стабильного, адекватного остеосинтеза. Биомеханический подход к анализу характера переломов необходим для создания единых принципов оценки степени стабильности фиксации отломков любым способом лечения. Подобная оценка может явиться методом выбора при проведении сравнительного анализа по стабилизирующим возможностям различных фиксаторов по отношению к каждому конкретному случаю перелома бедра.

Несмотря на большое разнообразие вариантов компоновок различных аппаратов для чрескостной фиксации, не существует единого мнения и системного подхода отражающего биомеханически обоснованные принципы стабильной фиксации костных отломков при лечении переломов бедра. Многие работы по биомеханике, посвященные лечению переломов длинных костей, учитывают прочностные характеристики фиксаторов, костной ткани и т. д., но они не учитывают биомеханические свойства отломков и их взаимодействие относительно друг друга.

В процессе научно-практических исследований профессора И.М. Пичхадзе была разработана анатомо-биомеханическая классификация, которая систематизирует большое разнообразие переломов длинных костей, в т.ч. бедренной, с учетом биомеханических свойств отломков в каждом конкретном случае. Биомеханическая, концепция фиксации отломков под термином "биомеханика" подразумевает одно из ее направлений в следующих аспектах (114, 115):

- рычаговые свойства отломков;

- рычаговое воздействие на отломки для достижения их сопоставления;

- нейтрализация рычаговых свойств отломков средствами фиксации;

- оптимизация указанных взаимосвязей для обеспечения полноценной стабильной фиксации;

- влияние механического воздействия на фиксированные отломки с учетом возможного выигрыша в силе за счет наличия у отломков свойств, характерных для рычага;

- создание новых фиксаторов на основе принципов биомеханики. Подобный подход позволяет выбрать оптимальный метод фиксации с учетом характеристик существующих фиксаторов и уровень фиксации с учетом взаимодействия отломков между собой.

В настоящей работе нами проведено экспериментально-клиническое исследование переломов бедренной кости. В целях определения переходных зон проксимального и дистального отделов бедренной кости, были проведены исследования (математические расчеты) в которых среднестатистическая бедренная кость была измерена с интервалом 5 мм. в четырех проекциях (прямой, боковой и двух косых по отношению к продольной оси кости). Рычаговые свойства отломков определяли по формуле: Опред.(У)=(Р • 8 • L):(2(L-y)y), где:

QnpeA - сила величины предельных нагрузок на отломок, не приводящих к его смещению У - указатель функции от - у; Р — воздействующая сила вдоль оси кости; 8 — поперечное сечение кости на уровне перелома; L — общая длина кости; у — длина отломка.

Полученные данные были представлены в виде графиков (отдельно для головки с шейкой, основной части бедренной кости и в целом для всей бедренной кости). В них наглядно видно изменение устойчивости отломка в зависимости от длины последнего. Определяются участки (небольшие промежутки в проксимальном и дистальном отделе бедренной кости) на уровне которых устойчивость отломков резко меняется. Эти зоны «переходные», на протяжении которых отломок, не обладающий свойствами характерными для рычага, приобретает их - становится «рычагообладающим».

В целях подтверждения математических расчетов и определения принципов фиксации осколков и отломков при моно-, полифокальных моно-и биполярных переломах диафиза бедренной кости было проведено несколько серий экспериментов на свежевываренных бедренных костях человека. Отдельная, серия экспериментов была посвящена изучению вертельной и подвертельной области.

В результате экспериментальных исследований были уточнены переходные зоны от отломков явно не обладающих к отломкам, явно обладающим свойствами характерными для рычага проксимального и дистального отделов бедренной кости, определены принципы фиксации промежуточного отломка (осколка) при монофокальных, полифокальных моно- и биполярных переломах диафиза бедренной кости. Одним из важных результатов математического анализа и экспериментальных исследований является выявление переходной зоны (№ 2) к наиболее стабильным переломам проксимального отдела бедренной кости в базальной части шейки бедра и переходной зоны (№ 3) к наиболее нестабильным переломам в подвертельной области.

Полученные в результате математических расчетов и экспериментальных исследований данные применены на практике при лечении 135 пациентов с переломами бедренной кости и их последствиями, ближайшие и отдаленные результаты лечения которых, показали высокую эффективность биомеханически обоснованного подхода к проблеме лечения больных с переломами бедренной кости.

Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения переломов бедренной кости и их последствий вследствие применения биомеханической классификации и концепции фиксации отломков переломов длинных костей.

Задачи исследования.

1. Изучение классификаций, а также современных принципов и подходов к проблеме лечения больных с переломами бедренной кости и их последствий;

2. Математическое обоснование и экспериментальное определение переходных зон для проксимального и дистального отделов бедренной кости.

3. Разработка биомеханически обоснованных принципов стабильной фиксации отломков различными вариантами компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза при различных переломах бедра;

4. Изучение клинико-рентгенологической (биомеханической) характеристики переломов бедренной кости;

5. Практическое применение биомеханических принципов в лечении больных с переломами бедренной кости, анализ результатов лечения с биомеханической точки зрения;

6. Разработка общих рекомендаций в подходах к лечению больных с переломами бедренной кости и прогнозирования результатов лечения с биомеханической точки зрения.

Научная новизна исследований. Впервые, математически и экспериментально определены переходные зоны проксимального (№ 1) и дистального (№ 4) отдела бедренной кости, а также переходной зоны (№ 2) к наиболее стабильным переломам среди двухрычаговых повреждений проксимального отдела бедренной кости в базальной части бедра и переходной зоны (№ 3) к наиболее нестабильным переломам в подвертельной области.

Выявлена зона наиболее нестабильных переломов, располагающаяся в районе от малого вертела до границы дистального отдела бедренной кости.

Доказана высокая эффективность применения аппаратов внешней фиксации при лечении переломов бедренной кости и их последствий.

Впервые даны результаты лечения больных с повреждениями бедренной кости аппаратом Пичхадзе III модели, компоновки которого проводились согласно биомеханической концепции фиксации отломков.

Практическая значимость исследования.

Экспериментальные исследования переломов бедренной кости позволили уточнить переходные зоны от отломков явно не обладающих к отломкам, явно обладающим свойствами характерными для рычага проксимального (№1) и дистального (№ 4) отделов бедренной кости, а также переходную зону (№ 2) к наиболее стабильным переломам проксимального отдела бедренной кости в базальной части шейки бедра и переходную зону (№ 3) к наиболее нестабильным переломам в подвертельной области. Это крайне важно для выбора тактики лечения и вариантов компоновки каждого фиксатора индивидуально для конкретного случая перелома.

В результате экспериментальных исследований были определены оптимальные варианты компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза при оскольчатых моно- и полифокальных переломах среднего отдела бедренной кости, что позволило минимизировать число элементов фиксации т. е. спиц и стержней и повысить надежность фиксации костных фрагментов.

Применение в клинической практике биомеханических принципов фиксации позволило убедиться в эффективности данного подхода, что подтверждено ближайшими и отдаленными результаты лечения 135 пациентов с переломами бедренной кости и их последствиями.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на лечении 135 пациентов и 140 наблюдений переломов бедренной кости и их последствий (у 5 пациентов повреждения бедренных костей были с обеих сторон), лечившихся в ЦИТО и его клинических базах (городские клинические больницы № 15,17 и 59) за период с 1982 - 2002гг.

В работе были использованы экспериментальные, рентгенологические, медико-технические и статистические методы исследования.

Приборы и оборудование: оперативный инструментарий, рентгенологическая аппаратура, рентгеновские пленки, приспособления для опытных образцов, испытательная машина «Zwick-1464».

Положения выносимые на защиту.

1. Определение переходных зон от отломков не обладающих рычаговыми свойствами, до отломков обладающих таковыми при переломах проксимального и дистального отдела бедренной кости, позволили уточнить необходимые компоновки фиксатора при чрескостном остеосинтезе.

2. Проксимальный отломок при переломах дистального отдела и дистальный отломок при переломах проксимального отдела бедренной кости всегда обладают выраженными свойствами характерными для рычага, их фиксация требует обеспечения двух «уровней фиксации» на протяжении друг от друга не менее 50% отломка.

3. Промежуток, включающий в себя базальную часть шейки бедра и вертельную область, является зоной наиболее стабильных переломов среди двухрычаговых повреждений проксимального отдела бедренной кости.

4. Промежуток бедренной кости от подвертельной области до границы средней и нижней трети является зоной наиболее нестабильных переломов среди двухрычаговых повреждений диафизарной части бедренной кости.

Публикация результатов лечения.

1. "Лечение переломов костей, образующих коленный сустав, и их последствий на основе биомеханической концепции фиксации отломков". // Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума "Коленный и плечевой сустав - XXI век". М., 6-7 декабря 2000, с. 162. (соавт.: Пичхадзе И.М., Бардеев А.Ю.).

2. "Биомеханические основы остеосинтеза переломов костей и конечностей и компьютерные технологии" // Сборник научных докладов

Информационные технологии в производстве, медицине, психологии и этике", М., 2003 г. стр. 71-78 (соавт.: Пичхадзе И.М., Бардеев А.Ю., Рахимов Д.С., Яковлев П.А.).

3. "Экспериментальное обоснование биомеханических принципов фиксации отломков при переломах шейки бедренной кости" // (Тезисы докладов, 13 научно-практическая конференция SICOT, стр. 112-114, Санкт-Петербург, 2002г.) (соавт.: Пичхадзе И.М., Яковлев П.А.).

4. "Аппарат И.М. Пичхадзе для монополярной и полиполярной фиксации костных фрагментов и его новые конструктивные особенности" // (Тезисы докладов, 13 научно-практическая конференция SICOT, стр. 112-114, Санкт-Петербург, 2002г.) (соавт.: Пичхадзе И.М., Яковлев П.А.).

5. "Некоторые результаты использования информационных технологий в лечении пострадавших травматологического профиля" // Теоретические и прикладные проблемы информатизации. Москва, 2002г. с. 109-123. (соавт.:

Пичхадзе И.М., Егоров И.Д., Бардеев А.Ю.).

Список изобретений по теме диссертации. 1. Комплект деталей для комбинированного накостно интрамедуллярного остеосинтеза проксимального отдела бедра. Патент №

2206290 от 20.06.2003 г. (соавт. Пичхадзе И.М., Троценко В.В., Нуждин

В.И., Снетков А.И., Котов .П.).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 211 страницах (текстовая часть 173 страницы), содержит введение, 6 глав, заключение, выводы, список литературы. Список литературы состоит из 170 источников на русском и 60 на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 91 таблицей и 55 рисунками.

Работа выполнена в ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова и в городских клинических больницах № 15,17 и 59.

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории испытании изделий медицинской техники и метрологии ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Раджабов, Мустангер Омарович

ВЫВОДЫ

1. Биомеханическая классификация переломов костей скелета, в котором переломы бедренной кости делятся на без-, одно-, и двухрычаговые; полифокальные монополярные двухрычаговые, а также полифокальные биполярные без-, одно- и двухрычаговые; вне- и внутрисуставные, без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей или с нарушением, необходима для определения тактики фиксации переломов бедренной кости.

2. В результате математических расчетов и экспериментальных исследований определены переходные зоны от однорычаговых к двухрычаговым переломам проксимального и дистального отделов бедренной кости. Переходная зона проксимального отдела бедра располагается на расстоянии равном 7,1 - 9,6% от общей длины бедренной кости. Переходная зона дистального отдела бедренной кости располагается на расстоянии равном от 8,0 до 14,8% (при измерении с дистального конца кости).

3. При переломах проксимального отдела бедренной кости дистальный отломок, и проксимальный отломок при переломах дистального отдела всегда обладают свойствами характерными для рычага. Соответственно эти отломки должны быть фиксированы на 2 уровнях с расположением «уровней фиксации» на расстоянии более 50% от длины отломка.

4. При переломах шейки бедренной кости с вертикальной линией излома стабильность проксимального отломка вдоль оси Y резко снижается (60Н). В целом для стабильной фиксации отломков при переломах шейки бедренной кости необходимо обеспечить жесткость не менее 200Н.

5. Переломы вертельной области относятся к наиболее стабильным среди двухрычаговых повреждений, в виду анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости. Определена переходная зона (№ 2) к наиболее стабильным переломам среди двухрычаговых повреждений, расположенная на расстоянии равном 12,2-13,5% от общей длины бедренной кости.

6. Подвертельные переломы по данным математического анализа и экспериментальных исследований относятся к нестабильным. Определена переходная зона (№ 3) к наиболее нестабильным переломам, на расстоянии равном 26,9-30,8% от общей длины бедренной кости.

7. Ретроспективный анализ наблюдений застарелых повреждений бедренной кости показал, что основной причиной осложнений было отсутствие адекватного, биомеханически обоснованного подхода в выборе фиксатора в каждом конкретном случае перелома.

8. Соблюдение принципов. биомеханической классификации и концепции фиксации отломков позволило достигнуть благоприятных результатов лечения больных с повреждениями бедренной кости в 97,2% случаев.

ЗАКЮЧЕНИЕ

Увеличение частоты повреждений бедренной кости в последние годы, высокий процент инвалидности, побудили нас к более углубленному изучению проблемы лечения переломов бедренной кости и их последствий. По данным различных авторов, доля переломов бедренной кости составляет от 15 до 45% в структуре всех переломов (6, 30, 55, 84, 224). Так, согласно данным многих авторов, на повреждения бедренной кости в структуре травм опорно-двигательной системы приходится 17%, среди них, по данным различных авторов, преобладают переломы шейки бедренной кости (50-55 %), затем следуют вертельные (35-40%) и другой локализации (5-10%) переломы. (40, 93, 133, 136, 110).

На долю переломов бедренной кости приходится 20% диафизарных переломов всех длинных костей, а удельный вес в структуре причин инвалидности, при последствиях травм, достигает 15-20% (21,127).

Анализ большого количества различных источников показал, что лечение переломов бедренной кости претерпело значительную эволюцию от самых примитивных способов фиксации до современных методов остеосинтеза.

Одним из важных моментов, определяющим тактику лечения перелома бедренной кости и их последствий является его локализация и характер, а также степень смещения отломков.

Сложность анатомической структуры бедренной кости привела к созданию множества классификация, построенных по различным принципам: анатомическому (50, 51, 137, 191); по механизму травмы (53, 139, 186); по видам перелома (70, 122, 169, 214); по характеру смещения отломков (70); по признакам, влияющим на отдаленные результаты (193).

Анатомические, функциональные, клинические и прогностические факторы побудили многих авторов дифференцировать переломы бедренной кости на диафизарные, внутри- и околосуставные (54, 61).

По мнению ряда авторов важное значение, в плане прогноза и выбора тактики лечения, имеет классификация переломов бедренной кости по степени тяжести (20, 64).

Наибольшее распространение в настоящее время получила классификация системы AO/ASIF (305, 206), которая отражает характер перелома по локализации и линии излома. Однако в представленной классификации АО не учитываются биомеханические свойства отломков.

Биомеханическая классификация переломов длинных костей, предложенная И.М. Пичхадзе, в которой вопросы взаимной стабильности отломков в полном объеме отражены в свете биомеханической концепции фиксации отломков, способствует выбору оптимальной тактики и прогнозу лечения больных (54, 111, 124, 118, 110, 121).

Лечение переломов бедренной кости и их последствий в современной травматологии осуществляется как консервативным способом (гипсовая повязка, скелетное вытяжение), так и оперативным. Оперативные методы обеспечивают более эффективную репозицию отломков, дают высокую стабильность костных фрагментов.

В настоящее время среди других методов лечения переломов бедренной кости, метод наружного чрескостного остеосинтеза, основываясь на биомеханических принципах фиксации переломов, удачно сочетает стабилизирующие, репозиционные, функциональные возможности, причем все это достигается с минимальной травматизацией мягкотканых структур (47, 63, 66, 97, 195,205).

Основу нашего исследования составили математическое и экспериментальное изучение отрицательно воздействующих ретракционных сил на отломки при переломах бедренной кости на всех уровнях. С этой целью были проведены математические расчеты и измерения среднестатистической бедренной кости. Измерения проводились в 4 проекциях с интервалом 5 мм (прямой, боковой и двух косых по отношению к продольной оси кости). Длина исследуемой бедренной кости составила 390мм по основной оси, 78 уровней деления по 5 мм. Длина головки и шейки составили 75 миллиметров, 13 уровней. Величину предельных нагрузок, действующих на отломок, приводящих к его смещению, не более чем на 0,1 см. определили по формуле: Опред.(У)=(Р • 5 • L):(2(L-y)y), где:

Опрсд - сила-величины предельных нагрузок на отломок, не приводящих к его смещению; У - указатель функции от у; Р - воздействующая сила вдоль оси кости; 5 - поперечное сечение кости на уровне перелома; L — общая длина кости; у - длина отломка.

Из полученных данных были составлены графики зависимости отдельно для головки с шейкой и в целом для бедренной кости. Графики показывают большую разницу в цифрах от 5 до 680 Н. Видно, что чем меньше размер отломка, тем большая внешняя воздействующая сила нужна для смещения отломка. Так же видно, на каком уровне перелома бедренной кости отломок обладает свойствами характерными для рычага, а на каком нет. Отчетливо видны переходные зоны отломка обладающего свойствами характерными для рычага от отломка не обладающего таковыми.

Экспериментальные исследования были проведены со свежевываренными трупными бедренными костями человека. Были смоделированы типичные переломы бедренной кости всех локализаций по основным группам согласно биомеханической классификации длинных костей.

Анатомически исследование было разделено на 4 группы.

Первая группа исследований была посвящена определению переходной зоны проксимального отдела бедренной кости.

Основной задачей при проведении второй группы исследований было определение стабильности фиксации при переломах вертельной и подвертельной зоны бедренной кости.

Третья группа исследований включала в себя средний отдел бедра, а также изучение биомеханических свойств отломков и осколков диафизарной части бедренной кости.

В четвертую группу вошли исследования, целью которых было определение переходной зоны дистальной части бедренной кости.

По характеру исследования все проведенные эксперименты можно разделить на две большие группы. В первой группе, исследуемый отломок фиксировали на одном уровне, независимо от размеров последнего. Во второй, контрольной группе, исследуемый отломок фиксировали на двух уровнях, в соответствии с биомеханической концепцией фиксации отломков.

Все модели фиксировались в аппарате Илизарова. Использовались кольца диаметром 160 мм. Каждый уровень состоял из двух перекрещивающихся спиц. Спицы проводили с учетом топографо-анатомических особенностей поврежденного сегмента. Степень натяжения спиц проверяли камертонным методом. Все модели переломов мы испытывали на «Zwick-1464» - аппарате (Германия) в режиме сжатия. Испытания проводили в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной). В движущую часть «Zwick-1464» - аппарата мы закрепляли металлический стержень, который непосредственно давил на отломок. Точка приложения силы находилась на расстоянии 5 мм от линии перелома. Испытуемая модель закреплялась на специально подогнанную к каждой модели подставку. Каждый эксперимент проводили до смещения отломка на 1 мм без разрушения кости. Данные регистрировались автоматическим писчиком на стандартных бланках. Кривые обозначены соответственно осям нагрузки:

- X - поперечная нагрузка оси кости во фронтальной плоскости,

- Z - поперечная нагрузка оси кости в сагиттальной плоскости,

- Y - нагрузка вдоль оси кости.

- 1 - проксимальный отломок,

- 2 - дистальный отломок,

- р - проксимальный конец отломка,

- d - дистальный конец отломка,

- s - промежуточный отломок (осколок).

Исследования, проведенные на уровне шейки бедренной кости позволили уточнить переходную зону проксимального отдела бедренной кости. Экспериментально выяснено, что проксимальный отломок начинает приобретать свойства характерные для, рычага при прохождении линии излома в промежутке от 2 до 7 мм на уровне субкапитальной зоны. Сопоставление полученных данных с математическими расчетами показали, что результаты практически одинаковые с незначительной разницей.

Таким образом, промежуток от 7,1 до 9,6% от общей длины бедренной кости является переходной зоной для проксимального отдела бедренной кости. Данные указаны после коррекции с учетом результатов, полученных при экспериментальных исследованиях.

Исследования моделей переломов на уровне шейки бедра с горизонтальной и вертикальной линиями изломов показали двухрычаговый характер последних. Фиксация проксимального отломка при таких переломах должна быть осуществлена на 2 уровнях (или должна быть соответствующей двум уровням). При этом необходимо отметить, что при переломах с вертикальной линией излома, стабильность резко падает при нагрузках вдоль оси Y. Этот важный момент необходимо учитывать на практике при лечении пациентов с такими переломами.

Анализируя в целом данные, полученные в результате исследования шейки бедренной кости выяснили, что для стабильной фиксации отломков при переломах данной локализации, необходимо обеспечить жесткость не менее 200Н вдоль стандартных осей нагрузки одним или двумя уровнями фиксации в зависимости от биомеханического характера проксимального отломка.

Анализ данных, полученных при исследовании вертельной области, показал высокую стабильность переломов при адекватной фиксации проксимальных отломков (более 300Н). На практике фиксация как проксимального, так и дистального отломков должна быть обеспечена двумя уровнями фиксации. Межвертельные переломы с горизонтальной линией излома, по данным исследований, наиболее стабильны при правильной, биомеханически обоснованной фиксации отломков.

Исследования подвертельной области подтвердили нестабильный характер переломов данной локализации. На практике фиксация проксимальных отломков при таких переломах, должна быть осуществлена на двух уровнях, при этом необходимо учитывать нестабильный характер последних, что обусловлено выносом нагрузки вне оси бедренной кости в связи с её изгибом и зависит от шеечно-диафизарного угла.

В ходе исследований, проведенных на дистальном отделе бедренной кости, определена зона, на расстоянии от 11,5% от общей длины кости, где при прохождении линии излома, стабильность дистального отломка, фиксированного на одном уровне, прогрессивно снижается, доходя по нашим данным до критических цифр при длине 13,4%. С незначительной разницей, цифры соответствуют математическим расчетам. Таким образом, промежуток нижней трети бедренной кости на уровне от 11,5 до 13,4% от общей длины, считаем переходной зоной для дистального отдела.

Также в результате экспериментального исследования выяснено, что даже значительная компрессия, заданная между отломками при фиксации дистального отломка обладающего свойствами характерными для рычага на одном уровне, не приводит к достаточной стабильности последнего.

Экспериментальные исследования, проведенные на моделях переломов среднего отдела бедренной кости показали, что при оскольчатых переломах данной локализации, фиксация осколка или отломка одной спицей с упорной площадкой достаточна при небольших их размерах. Более крупный осколок при монофокальных переломах необходимо фиксировать двумя спицами с упорной площадкой на максимально возможном его протяжении, с достаточной компрессией последнего к его ложу.

Фиксацию промежуточного отломка, не обладающего свойствами характерными для рычага, при полифокальных переломах данной локализации, необходимо обеспечить одним уровнем (двумя перекрещивающимися спицами). При технических трудностях, если таковые встречаются при проведении остеосинтеза, фиксацию промежуточного отломка можно осуществить одной спицей с упорной площадкой, как один из вариантов достаточно стабильной фиксации последнего.

Анализ клинического материала показал, что переломы бедренной кости, с показаниями к оперативному лечению, чаще встречаются в наиболее трудоспособном возрасте преимущественно мужской части населения (93 наблюдения, 68.9%) и основным моментом, определяющим данный факт, является резкое увеличение дорожно-транспортного травматизма (78 наблюдений, 57,8%). В старших возрастных группах преобладал бытовой и уличный травматизм (34 наблюдения, 25,2%), с выравниваем количественного соотношения мужчин и женщин. В основном нашими пациентами были люди занятые умственным, легким и средним физическим трудом (84 пациента, 62,2%).

У 84 больных (62.2%) были отмечены различные по тяжести и локализации сопутствующие повреждения. В отдельных случаях сопутствующие повреждения были настолько тяжелыми, что приходилось откладывать оперативное вмешательство до стабилизации состояния. В некоторых случаях (3 наблюдения) в связи с жировой эмболией на фоне нестабильности отломков, больным произведена экстренная стабилизация отломков фиксаторами последнего поколения в более простом варианте компоновки, с последующей стабилизацией после выведения больных из критического состояния.

Сопутствующие заболевания из всех 135 пациентов встречались достаточно часто - в 57 случаях (42,2%), в основном в старших возрастных группах.

Наблюдения со свежей травмой составили тяжелую группу с различными клиническими случаями (72 наблюдения, 51,4%).

С последствиями различных переломов бедренной наблюдалось 64 пациента (47,4%), у четверых из них повреждения были с обеих сторон (68 наблюдений 48,6%). Все пациенты в течение длительного времени лечились в лечебных учреждениях по месту травмы или по месту жительства. Большинство пациентов были неоднократно оперированы с применением как погружных (25 наблюдений), так и внешних фиксаторов (27 наблюдений).

С неправильно сросшимся переломом поступил 1 пациент после скелетного вытяжения. С несросшимися переломами поступило 9 пациентов: после лечения гипсовой повязкой - 1 пациент, скелетным вытяжением - 3, интрамедуллярным штифтом - 3, накостной пластиной АО - 1, аппаратом Илизарова - 1. С рефрактурами поступило 4 пациента: после лечения скелетным вытяжением - 1, накостной пластиной АО (перелом пластины) -3. С ложными суставами наблюдалось 2 пациента: после лечения гипсовой повязкой - 1 человек, аппаратом Илизарова - 1. С ложными суставами, осложненными хроническим остеомиелитом было больше всего наблюдений

- 52 пациента: после лечения гипсовой повязкой - 2 больных, скелетным вытяжением - 6, винтами АО - 1, интрамедуллярным штифтом - 4, интрамедуллярным штифтом затем аппаратом Илизарова - 3, накостной пластиной АО - 12, накостной пластиной затем интрамедуллярным штифтом

- 1, накостной пластиной затем аппаратом Илизарова - 5, аппаратом Фурдюка - 2, аппаратом Костюка - 1, аппаратом Илизарова - 13, аппаратом Волкова-Оганесяна - 1, аппаратом Илизарова затем пластиной АО - 1 пациент.

В целом, с осложнениями после консервативного лечения поступило всего 15 человек, после лечения внешними фиксаторами 17 человек, погружного остеосинтеза 17 человек, 19 пациентов поступили после лечения двумя или более фиксаторами. Анализ материала показал, что основной причиной осложнений была неадекватная, биомеханически необоснованная фиксация отломков и не всегда правильный, отвечающий характеру перелома выбор фиксатора. Другой важной причиной осложнений, был тяжелый характер переломов (открытые, многооскольчатые, полифокальные), превалировавших в этой группе. Анализ рентгенологических данных показал, что в обеих группах преобладали пациенты с тяжелыми двухрычаговыми переломами (93 наблюдения, 66,4%). Полифокальные моно-и биполярные переломы в совокупности составили 47 наблюдений (33,6%).

Биомеханическая классификация отломков во многом определила тактику лечения и выбор фиксатора, как при лечении свежих переломов, так и их последствий.

Аппарат Илизарова применен в целом в 37 наблюдениях (26,4%), преимущественно в группе переломов с застарелой травмой (27 наблюдений, 19,3%). Фиксатор обеспечивает хорошую стабилизацию отломков практически во всех случаях, когда не требуется репозиция в послеоперационном периоде. В наших наблюдениях применение аппарата Илизарова позволило добиться в большинстве случаев хороших и отличных результатов, что в основном связано с определением четких показаний с учетом биомеханического характера перелома.

Аппарат Волкова-Оганесяна применен в 12 наблюдениях (8,6%). Анализ результатов лечения показал, что данный фиксатор обладает хорошими репозиционными и фиксационными возможностями одного «уровня перелома». Обоснованное применение фиксатора позволило в наших наблюдениях добиться хорошей фиксации отломков.

Аппарат Пичхадзе I модели применялся чаще (67 наблюдения, 47,9%). Преимущественно аппарат применен при монофокальных без-, одно- и двухрычаговых переломах (51 наблюдение, 36,4%). Конструктивные особенности аппарата позволили проводить хорошую репозицию отломков в послеоперационном периоде. В большинстве случаев применение данного фиксатора позволило добиться хорошей репозиции и стабилизации отломков как при более простых, так и тяжелых случаях, что явилось хороших и отличных результатов.

Аппарат Пичхадзе II модели применен в 8 наблюдениях (5,7%). В наших наблюдениях применение конструкции позволило добиться хороших результатов.

В последние годы при лечении тяжелых переломов бедренной кости и их последствий все чаще в ЦИТО применяется аппарат Пичхадзе III модели (16 наблюдений, 11,4%). Конструктивные особенности аппарата позволили, когда это было необходимо, экстренно стабилизировать отломки в более простом варианте компоновки. В послеоперационном периоде, без потери имеющейся жесткости, исходный вариант компоновки доукомплектовывался необходимыми узлами и элементами фиксации.

Сроки фиксации зависели от уровня, биомеханического характера перелома от примененного аппарата внешней фиксации. Средние сроки фиксации при без-, одно-, двухрычаговых свежих переломах составили 81,5, 117,4 и 192,3 дня соответственно. В целом средние сроки фиксации при свежих монофокальных, полифокальных моно- и биполярных переломах составили 169,3, 197,4 и 296,4 дня. Средние сроки фиксации при. лечении последствий переломов бедренной кости были более продолжительными, среднем на 50-60 дней. Применение аппаратов Пичхадзе I и III модели позволили уменьшить сроки лечения в аппарате в среднем на 60 дней. Особенно отчетливо это видно в случае с последствиями тяжелых двухрычаговых переломов. Показаниями к демонтажу аппарата были клинические и рентгенологические признаки консолидации.

Результаты лечения больных со свежими переломами бедренной кости были рассмотрены на примере 50 больных (69,4%). Анализ результатов лечения больных с последствиями переломов бедренной кости проводился с учетом уже имеющихся осложнений. Были изучены отдаленные результаты у 46 пациентов (67,4%). Оценка результатов лечения проводился по модифицированной схеме Улицкого.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения всех больных показал, что примененные аппараты (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Пичхадзе I модели, Пичхадзе II модели, Пичхадзе Ш модели) имели хорошую механическую стабильность и при соблюдении биомеханического подхода к фиксации отломков обеспечивали хорошие результаты лечения.

Лучшие результаты получены в группах, где применялись аппараты Пичхадзе I и III модели.

В целом необходимо отметить, что залогом достижения хороших и отличных результатов при повреждениях бедренной кости как при свежих, так и застарелых, был адекватный обоснованный подход в выборе фиксатора в каждом конкретном случае с учетом биомеханического характера перелома, а также обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств каждого конкретного отломка. В случае с застарелыми повреждениями, помимо вышесказанного, важную роль играла адекватно проведенная хирургическая обработка очага повреждения с последующим длительным дренированием.

Одним из наиболее частых причин осложнений, как показал ретроспективный анализ наблюдений застарелых повреждений бедренной кости, было отсутствие адекватного, биомеханически обоснованного подхода в выборе фиксатора в каждом конкретном случае перелома, а также обеспечение оптимальной компоновки с учетом рычаговых свойств отломков при применении аппаратов внешней фиксации.

Чаще всего встречались осложнения воспалительного характера вокруг спиц и стержней (11 наблюдений). Подобные осложнения в наших наблюдениях встречались как в раннем, так позднем послеоперационном периоде. Чаще всего воспаление наблюдалось при сохраняющемся натяжении мягких тканей вокруг стержней или спиц. В некоторых случаях причиной воспаления было ослабление натяжения спиц. У части больных воспаление мягких тканей вокруг спиц возникло из-за прорезания мягких тканей спицами и стержнями. Во всех случаях старались сохранить фиксирующие элементы. При первых же признаках воспалительных явлений вокруг спиц и стержней проводилась обработка кожи растворами антисептиков, назначалась антибактериальная терапия с учетом чувствительности к флоре. При угрозе нагноения воспалительные явления купировались санацией области нагноения, в целях которого применялись дренажи тонкого диаметра. Как правило, на 5-7 сутки воспалительные явления удавалось купировать.

Повторные смещения отломков вследствие ослабления спиц наблюдались в 5 случаях. У троих больных был зафиксировано ослабление спиц в зажиме, что привело к смещению отломков, которое удалось устранить путем их натяжения. У двоих ослабление спиц произошло вследствие растяжения самих спиц (текучесть металла). В таких случаях, репозицию и стабилизацию отломков обеспечивали дополнительным проведением спиц.

Обострение хронического остеомиелита в процессе лечения отмечено у 2 больных. Обоим больным проведены санирующие оперативные вмешательства с дренированием без демонтажа аппарата.

Одними из наиболее серьезных осложнений были массивные кровотечения из бедренной, которые имели место у двух больных в группе наблюдений со свежей травмой, связанные с пролежнем бедренной артерии в месте проведения спицы на уровне среднего отдела бедренной кости.

Ретроспективный анализ данных наблюдений выявил, что в процессе лечения произошло быстрое ослабление мышечной массы (до травмы пациенты принимали стероидные препараты для повышения мышечной массы) с изменением топографии бедренной артерии. Вследствие этого у больных на ранних этапах лечения произошло оседание бедренной артерии на спицу, проведенную через промежуточный отломок, что и способствовало образованию пролежня. Осложнения были своевременно устранены, что в целом они не повлияли на благоприятный исход лечения.

Одними из частых поздних осложнений были деформирующие артрозы и контрактуры коленного сустава. Одна из серьезных проблем при переломах и их последствиях дистального отдела бедренной кости - разработка движений в коленных суставах. При внутрисуставном характере переломов, проблема разработки движений в коленном суставе носит весьма актуальный характер. В некоторых случаях, преимущественно среди наблюдений с застарелой травмой изменения в коленных суставах были столь выражены, что приводили к стойким нарушениям функции коленного сустава.

Таким образом, большинство осложнений возникших в ходе лечения больных в ЦИТО и его клинических базах были следствием не тактических ошибок. В основном причинами осложнений были моменты, связанные с несоблюдением рекомендаций врача, чрезмерно активной разработкой коленного сустава и прочие.

Строгое следование биомеханическим принципам, классификации, а также принципиальной тактике обследования и подготовки пациентов оперативному вмешательству, контроль в послеоперационном периоде, позволили избежать серьезные ошибки.

В заключении считаем целесообразным отметить, что более широкое практическое применение биомеханической классификации и концепции фиксации отломков, будет способствовать улучшению результатов лечения больных с переломами бедренной кости и их последствиями.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Раджабов, Мустангер Омарович, 2004 год

1. Абдрахманов А.Ж., Анашев Т.Е., Гуревич В.М. Биомеханическое обоснование U-образной гипсовой повязки с применением эластического бинта при диафизарных переломах костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- N. 4.- с. 16-19.

2. Абдрахманов А.Ж., Баймагамбетов Ш.А., Гришин А.Н., Январева Т.И. Биомеханическое обоснование остеосинтеза дистального межберцового синдесмоза проволокой // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- N.5.- с. 40-43.

3. Абдрахманов А.Ж., Баймагамбетов Ш.А., Гуревич В.М., Январева Т.И. Экспериментальное обоснование остеосинтеза медиальной лодыжки проволокой // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-N.6.-с. 45-47.

4. Абдуев Б.Д. Теоретическое обоснование устойчивого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1984. N 6.- с. 14-18.

5. Абдуев Б.Д., М.А.Сидоренкова, Абдуев В.Б. Хирургическая анатомия костномозговой полости болыпеберцовой кости и теоретическое обоснование интрамедуллярной фиксации // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1986,- N 8,- с. 27-31.

6. Абдуразаков У.А. Внутри- и околосуставные переломы и их оперативное лечение // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Киев. - 1988. - с. 40.

7. Аболина А.Е., Морозов В.П., Кашкина М.И. Некоторые биомеханические вопросы репозиции и фиксации при чрескостном остеосинтезе // Мед. биомеханика.- Рига, 1986.- Т.З.- с. 395-399.

8. Аболина А.Е., Морозов В.П. Современные зарубежные аппараты внешней фиксации. (Обзор литературы) // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987,- N8,- с. 71-73.

9. Абузяров Р.И. Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии: материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" 21-22 дек 2000г. Казань - 2001 - с. 101102.

10. Аксенов В.А., Новиков В.П., Игнатьев Ю.Т., Плаксин К.Т. Рентгенологическая картина перестройки кости при дистракционном эпифизеолизе с учетом биомеханики нижней конечности // Медицинская биомеханика. Рига, 1986,- Т.З - с. 400-406.

11. Анкин JI.H. Способ стабильно-функционального остеосинтеза пластинами // Ортопедия, травматология и протезирование. -1988.-N.12.- с. 22-25.

12. Аникин Н.Л. Остеосинтез и эндопртезирование при переломах шейки бедра 1997 - №2 - с. 19-22.

13. Артемьев А.А., Руцкий В.В. Махлин И.А. Артемьев А.А. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации на основе электромеханических принципов при лечении огнестрельных переломов длинных костей // Военно-мед. журн.-1990. N 12,- с. 23-26.

14. Аскаров Т.К. Течение заживления изолированных открытых переломов костей голени, осложненных гнойной инфекцией при применении чрескостного остеосинтеза: Автореферат дисс. канд. мед. наук.-М., 1985.- с. 20.

15. Афаунов А.И., Афаунов А.А. Исследование поперечной жесткости пучков спиц при внешнем анкерно-спицевом остеосинтезе костей предплечья // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.-N.4.- с. 29-30.

16. Ахундов А.А. Основные принципы оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей у детей. Баку, 1984,- с. 176.

17. Бабарыкин Д.А., Рейснер Н.А., Рябуха А.П., Розенталь Р.Л. Опыт лечения метаболических остеопатии 1 а-гидроксивитамином ДЗоксидевитом).// Терапевт, архив. 1991. - Т.63.11. - с. 113-116.

18. Барабаш А.П., Соломин J1.H. Комбинированный напряженный остео-синтез в ортопедии и травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1992.-N2.- с. 13-15.

19. Батренов Н.Д. и др. Наш опыт применения чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении посттравматических деформаций и неправильно сросшихся переломов бедра и костей голени // Астана медициналык журналы 2000 - №4 - с. 38-41.

20. Баубинас П.А., Петрулис А.Ю., Пранцкявичус С.В. Некоторые биомеханические аспекты остеосинтеза аппаратами внешней фиксации с примененением жестких стержней Калнберза // Медицинская биомеханика. Рига, 1986,- Т.З.- с. 418-423.

21. Беневоленская Л.И., Марова Е.Н., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. // Метод, рекомендации для врачей. М. - 1997. - с. 32.

22. Берко В.Г., Лопатина М.А. Причины инвалидности при последствиях переломов костей голени и пути ее снижения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. N 2. - с. 38-40.

23. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их последствия.-Кишинев, 1985 .-с. 192.

24. Битюгов И.А., Котенко В.В., Битюгов Б.И. Оперативное лечение переломов дистального конца плечевой кости // Травматология, ортрпедия, травматология и протезирование.- 1986,-N 1.-е. 56-61.

25. Богданович У.Я., Закиров Ю.А. Накостный компрессионный остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1984. N в.- с. 64-68.

26. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А., Зубиков B.C. Стабильный остеосинтез пластинами в лечении последствий повреждений дистального отдела бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986.- N 1.- с. 40-43.

27. Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г. А. Опыт использования имплантатов АО-Польди для накостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- N.7.- с. 9-11.

28. Бэц Г.В., Рынденко В.Г. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.- N.7.- с.7-11.

29. Введенский С.П. Классификация компрессионно-дистракционных аппаратов и некоторые технические разработки новых устройств // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. -М., 1983.-е. 50-54.

30. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации.// Автореферат дисс. докт. мед. наук. СПб. - 1994. - с. 24.

31. Войтович А.В., Парфеев С.Г., Шубняков И.И., Аболин А.Б., и др. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. // Травматол. и ортопед. России. 1996. - N 3. - с. 29-31.

32. Войтович А.В., Шубняков И.И., Парфеев С.Г., и др. Обзор лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости. // Тезисы VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - с. 371.

33. Гайдуков В. М. Роль поперечного перемещения отломков в оптимизации остеорепарации при лечении ложных суставов костей // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1992,- N 2. с. 21-23.

34. Гильфанов С.И. Остеосинтез переломов шейки бедра (экспериментально-теоретическое и клиническое исследование). // Автореферат дисс. док. мед наук М, 1998, - с. 20.

35. Голубев Г.Ш., Моргун В.В., Пьянков Б. Г. Управляемая релаксация систем внешней фиксации: зависимость от несущей способности регенерата // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологиии ортопедии.- Рига, 1989.- с. 68-68.

36. Гольдман Б.Л., Литвинова Н.А., Корнилов Б.М. и др. Накостный остеосинтез металлическими пластинами // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - N 2. - с. 29-33.

37. Гончаренко В.А., Лейкин М.Г., Плоткин А.В. Биомеханическое обоснование металлоостеосинтеза спицами при переломах шейки бедренной кости // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии.- М., 1988. с. 122-124.

38. Городниченко А.И., Лахтиков С.М. Перспективные оригинальные стержневые устройства для чрескостного остеосинтеза переломов длинных костей.// Кремлевская медицина. М. - 1998. - №4. - с. 58-62.

39. Городниченко А.И. Чрескостный остеосинтез переломов длинных костей стержневым и спице-стержневым аппаратами оригинальной конструкции.// Дисс. докт. мед, наук. М. - 2000. - с. 242.

40. Грицанов А.И. Оценка устройств, обеспечивающих стабильность фиксации отломков // Матер, межд. конгресса «Человек и его здоровье».-СПб.-1997.- с. 245.

41. Грязнухин Э.Г. Биомеханическое обоснование одноплоскостных рамочных устройств, стержне-спицевой фиксации костных отломков // Медицинская биомеханика.- Рига.1986.- Т.З.- с. 441-443.

42. Девятов А. А. Чрезкостный остеосинтез // Кишинев. 1990.- с. 316.

43. Девятова Т.А. Лечение методом чрескостного остеосинтеза диафизарных дефект-псевдоартрозов бедренной кости, осложненных концевой формой хронического посттравматического остеомиелита // Гений ортопедии 1998 - №3 - с. 64-67

44. Девятова Т.А. Способ лечения методом чрескостного остеосинтеза дефект-псевдоартроза бедренной кости , осложненного хроническим посттравматическим остеомиелитом // Гений ортопедии 2000 - №1 — с. 98-100.

45. Девятова Т.А., Розова J1.B. Лечение методом чрескостного остеосинтеза больных с пострезекционным дефектом диафиза бедренной кости, осложненным хроническим посттравматическим остеомиелитом // Гений ортопедии 2000 - №2 - с. 22-24.

46. Демьянов В.М., Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Новоселов К.А. Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987,- N 3.- с. 1-5.

47. Драчук П.С., Перепичка В.Д. Теоретические аспекты применения аппарата для чрескостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990,- N.4.- с. 27-29.

48. Дубров Я.Г. По поводу статьи Л.Н. Анкина "Некоторые проблемы остеосинтеза" // Ортопедия, травматология и протезирование. -1985.-N10,-с. 64-65.

49. Дубров М.З. Лечение диафизарных переломов костей голени // Хирургия. 1986. N И. - с. 26-27.

50. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. М., 1986. - с. 288.

51. Евстратов В.Г., Зверев Е.В., Васильев В.Я. Закономерности механизмов разрушения шейки бедра. Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата:- Сб.науч. тр. Ярославль, 1985. - с. 30-33.

52. Едннак А.Н. Некоторые биомеханические аспекты чрезочаговой внешней фиксации аппаратом непрерывно-компрессионного действия // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии Рига, 1989. - с.84-85.

53. Ершова О.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика остеопороза// Автореферат дисс. докт. мед. наук. Ярославль. - 1998.-с. 33.

54. Зверев Е.В., Ключевский В.В. Функциональный внутрикостный остеосинтез трубчатых костей (методические рекомендации).-Ярославль, 1988. с. 32.

55. Зырянов С.Я. Способ остеосинтеза большого вертела бедра// Гений ортопедии 1997 - №3 - с. 50-51.

56. Ибрагим М.Д. остеосинтез шейки бедренной кости тремя спонгиозными винтами // дисс. канд.мед.наук. М, 1995 - с.46-47.

57. Ибрагимов Г.И., Лавруков A.M. Неудачи в лечении больных с переломами шейки бедра. // Материалы первого пленума правления ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. Самара, 1994,- с. 81-83.

58. Иванова И.У. Хирургическое лечение больных с субкапитальными переломами шейки бедра.: Автореферат дисс. канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 1998. с. 16.

59. Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М. Чрескостный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости. // Ортопед, травматолог 1983. -№ 9. - с. 46-47.

60. Илизаров Г. А. Клинические возможности нашего метода // Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в НИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза.- Курган, 1983. с. 1624.

61. Илизаров Г.А., Катаев И.А., Предеин А.П. Некоторые закономерности и перспективы развития аппаратов для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза// Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии.- М., 1983. с. 8591.

62. Илизаров Г.А., Швец С.И., Шигарев В.М. Возможности чрескостного остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости // Экспериментально-теоретические клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. Курган, 1986.- С. 191-193.

63. Калнберз В.К., Муйжулис А.К., Нейман Л.Б. Лечение нестабильных многооскольчатых переломов дистального конца костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. N9. - с. 51.

64. Калнберз В.К., Студерс П.Я., Добелис М.А. Сравнительное исследование жесткости спиц Киршнера, стержней Штейнмана и винтов Шанца в идентичных экспериментальных условиях и в клинике // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.-N.12.- с. 16-19.

65. Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. 3-е изд., доп. и переработанное - М.: «Медицина», 1979. с. 65-68.

66. Катаев И.А., Смелышев Н.Н. К вопросу средств наружной чрес-костной фиксации на конечностях. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии, Казань. 1994., с. 113- 115.

67. Каштан А.В. Травматология пожилого возраста. М. - Медицина. -1977.- с. 202-255.

68. Ключевский В.В., Евстратов В.Г. Лечение переломов проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. // Хирургия.-1985. №11. - с. 64-69.

69. Коваленко Т.Н., Сысенко Ю.М., Каменский Л.В. Устройства для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости: обзор патентной литературы // Гений ортопедии 2001 - №4 - с. 124128

70. Ковтун В.В., Макаревич С.П., Карчебный Н.Н. Опыт применения аппаратов внешней фиксации при лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- N.10.- с. 36-37.

71. Коптюх В.В. Управляемый остеосинтез шейки бедренной кости спицевым аппаратом при переломах // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.- N. 3.- с. 66-68

72. Корж А.А., Осипов Б.А., Иванов O.K. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.-N.7.- с. 1-7

73. Корж А.А. Некоторые замечания о принципах лечения переломов // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1989.- N. 1.- с. 1-3.

74. Корж А.А., Рынденко В.Г. Особенности остеосинтеза стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991.- N.4.- с. 15

75. Корж А.А. Остеосинтез достижения и проблемы // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1992. N. 1.-е. 1-4

76. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Аболин А.Б., Шубняков И.И. и др. Экстренное эндопротезирование при переломах проксимального от дела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. // Травматология и ортопедия России. 1996. - N 3. - с. 34-35.

77. Костюк А.Н., Булах А.Д., Фурдюк В.В. и др. Возможности стержневых аппаратов оригинальной конструкции при лечении переломов и вывыхов костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- N.4.- с. 6-9

78. Котельников Г. П., Чеснокова И. Г. Реабилитация и медико-социальная адаптация больных с травматической болезнью // Проблемы политравмы: тез. докл. науч. конф. Смоленск. - 1998. - с. 25-27.

79. Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагота А.Г. Новое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова -2000-№4-с. 13-17.

80. Крыжановский Я.И., Фурманец А.И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений костей тазобедренного сустава. // Ортопед, травматологии 1992. - N 1. - с. 21-25.

81. Кузьменко В.В., Скороглядов А.В., Ибрагим М.Д. Опыт лечения переломов шейки бедра спонгиозными винтами. // Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. Самара, 1994. - с. 194-196.

82. Кузьминых А. П., Штанаков 0. Н. О законе заживления перелома // Ортопедия, травматология и протезирование 1992.- N 3.- с. 48-51.

83. Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Берестовая Н.А. и др. Рентгеновская абсорбциометрия у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.// Кремлевская медицина. 1998. - №3. - с. 38-42.

84. Малыгина М.А. Лечение вертельных переломов бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста эластичными гвоздями.// Дисс. канд. мед. наук. М. - 1991. - с. 10.

85. Маттис Э.Р., Меркулова Г.Н. Некоторые проблемы выявления и оценки диагностики научных достижений в травматологии и ортопедии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985.-N 7.-с.66-68.

86. Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И., Синявин К.Г. Металлоостеосинтез и глубокая раневая инфекция// Ортопедия, травматология 1985. - №7. -с.10-13.

87. Медведев А.А., Кузьменко В.В., Шмидт И.З., Сакалов Д.А. Оперативная стабилизация переломов шейки бедра. // Тезисы VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. -с. 426.

88. Мельцер Р.И., Колесников Г.Н., Иванисенко А.В., Захаров А.Ю. Оценка сопротивления ротационной нагрузке системы кость-фиксатор. //Ортопедия, травматология и протезирование. -1992.-2. с. 2629.

89. Миронов С.П. Пути развития травматологии и ортопедии.// Вестник Российской АМН 1999 - №9 - с. 48-51.

90. Миронов С.П., Оганесян О.В., Зилов В.Г., Новикова Е.Б., Иванников С.В. Реакция организма при проведении спиц аппаратов чрескостной фиксации в биомеханически активных зонах // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова 2002 - №21 - с.14-18.

91. Морозов В.П., Зотов А.А. Совершенствование репозиции при чрескостном остеосинтезе // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.-N.4.- с. 10-12.

92. Мусалатов Х.А. и др. Травматология м ортопедия // М- Медицина -1995-с. 275.

93. Мытус Я.Б., Захаров В.А., Джапаридзе Л.Г. Лечение вертельных переломов бедренной кости фиксатором Сеппо // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988.- N 9.- С.59-60.

94. Нагога А.Г. Экспериментально-клиническое обоснование комбинированного способа оперативного лечения переломов шейки бедра. // Дисс. канд. мед. наук, Самара 1995, с. 13.

95. Нагога А.Г., Котельников Г.П., Волова Л.Т. Новое в реабилитации больных с переломами шейки бедра. // Тезисы VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. - С.431.

96. Неверов В. А. Индивидуальное эндопротезирование больных с переломами и ложными суставами шейки бедра: Автореферат дисс. док. мед. наук. Куйбышев, 1990. - 42 ст.

97. Новиков Н.В., Голик П.Н., Васильев Н.А., Павловский В.Э. О выборе фиксатора для остеосинтеза шейки бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1986.- N 4,- С.41-43

98. Оганесян О.Ш., Потанин А.В. Опыт лечения переломов бедра чрескостным остеосинтезом по Г.А. Илизарову // Восстановительное лечение и реабилитация: сб. науч. тр. Новокузнецк - 1993 - вып1 -с.96-99

99. Омельчук В. П. Влияние на кость силовых воздействий, создаваемых аппаратом для чрескостного остеосинтеза: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Киев, 1991.-22с.

100. Охотский В.П., Бялик И.Ф., Калашник А.Ф. Лечение гнойносептических осложнений у травматологических больных // Лечение открытых переломов костей и их последствий. К 100- летаю со дня рождения Н.Н. Приорова.- М., 1985.- С. 125-128

101. Охотский В.П., Сувалян А.Г., Малыгина М.А. Оперативное лечение вертельных переломов бедренной кости пучком металлических стержней.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. -№10.-С.55-58.

102. Перепичка В.Д. Биомеханическое обоснование остеосинтеза пучком спиц при переломах мыщелков болынеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1985,- N 5.- С.46-48

103. Перепичка В.Д. Способ закрытой репозиции и закрытого остеосинтеза закрытых переломов мыщелков области коленного сустава // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии,- Рига, 1985. Т.1.- С. 90-94:

104. Пичхадзе И.М. Некоторые биомеханические принципы в осуществлении адекватного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии.-М. ,1988.- С. 101 -112. 194

105. Пичхадзе И.М., Рахимов А.Т., Рой Н.Н., Рубин Л.В., Танкович Н.А., Чекушин Ю.А. Применение робототехники в реализации наружного чрескостного остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - N6. - С. 42-46. 195

106. Пичхадзе И.М., Холодкова А.Г. Обоснование биомеханической классификации переломов длинных трубчатых костей // Функциональная и биомеханическая диагностика в травматологии и ортопедии.-Горький, 1989.-С.133-141 196

107. Пичхадзе И.М., Чекушин Ю.А. Выбор оптимальных компоновок спиц и аппаратов для чрескостного остеосинтеза применительно к каждому конкретному перелому с помощью ЭВМ // Метод Илизарова -достижения и перспективы. Курган, 1993. - С. 99-100.

108. Пичхадзе И.М. Системный подход к выбору и компьютеризации стабильного чрескостного остеосинтеза при переломах длинных костей, //дисс. док. мед. наук, МД994, с.20-25

109. Пичхадзе И.М. Некоторые теоретические основы остеосинтеза и их практическая реализация с использованием ЭВМ. // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 1994 - №3 - с.9-13.

110. Пичхадзе И.М. Лечение внутри- и околосуставных (монофокальных и полифокальных) переломов длинных костей с применением аппарата И.М. Пичхадзе // Методические рекомендации №98/36, М, 1998

111. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечности и таза // Лондон-М,-2002-с. 171.

112. Пожариский В.Ф. Политравма опорно-двигательного аппарата и еелечебно-тактические аспекты.: Автореферат дисс. док. мед. наук. М.-1985г.,-31с. 199

113. Попсуйшапка А.К. Функциональная разгружающая повязка для лечения переломов костей голени // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1988,- N.7.- С.58-64.

114. Попсуйшапка А.К. О механизме формирования периостального сращения при функциональном лечении диафизарного перелома // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992,- N1.- С. 10-16.

115. Родионова С.С., Миронов С.П., Макаров М.А. Переломы шейки бедренной кости на фоне остеопороза: насущная травматолого-ортопедическая проблема // Кремлевская медицина 2001 - №5 -с.43-44

116. М.М. Рожинский, К.Г. Назмутдинов, А.К.Алафердов, Д.С. Агзамов. Стабильная фиксация после внесуставных хирургических вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- N. 2.-С.39-42.

117. Рубленик И.М., Васюк В.Л., Шайко-Шайковский А.Г. Биомеханическое исследование стабильности остеосинтеза болыпеберцовой кости интрамедуллярными и накостными фиксаторами // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1986.-N о.- С.25-27

118. Рубленик М.И. и др. Морфометрические и прочностные характеристики бедренной кости в возрастном аспекте применительно к задачам остеосинтеза // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.- N.6.- С. 42-44

119. Рыденко В.Г., Маковоз Е.М., Бец Г.В., Михайлов С.Р. Внеочаговая фиксация отломков костей стержневыми аппаратами с позиций биомеханики и клиники // X Политравма.- Харьков, 1986. СЛ22-124

120. Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений.// М. Медицина.- 1987.-С.24.

121. Семизоров А.Н. Исследование жесткости фиксации спицами и винтами Шанца в блоке аппарата Илизарова // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии.- Рига, 1989.-С.205-205

122. Сергеев С.В. Ошибки и осложнения в хирургии шеечных переломов бедренной кости. // Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. Самара, 1994. -С. 106-108.

123. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. // Гэотар Медицина, 2001 с.67-68.

124. Синявин К.Г. Комплексное лечение гнойных осложнений при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата: Автореферат дисс. канд. мед. наук,- М., 1984 .- 15 с.

125. Скляренко Е.Т., Волошин А.И. Переломы шейки бедренной кости и особенности их лечения. // Ортопед, травматол. 1989. - N 3. -С. 3033.

126. Соков JI.JI. Курс травматологии и ортопедии, М., 1985г.-С.408

127. Сорокин Г.В. чрескожный остеосинтез переломов вертельной области бедренной кости стержневым аппаратом А.И. Городниченко // дисс. канд. мед. наук М, 2001 - с.26-29

128. Сорур K.J1. Стабильно-функциональный остеосинтез вертельных переломов бедренной кости // Дисс. канд. мед. наук. М, 1995 - с.25.

129. Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Материалы I симпозиум с международным участием ассоциация. «Остеосинтез» Киев, 4-6 дек. 1990 г. / Под ред. В. Б. Левицкого. Киев., 1991. - 136 с.

130. Стаматин С.И., Старцун В.К. Оперативное лечение несросшихся медиальных переломах и ложных суставов шейки бедренной кости. // Вести, хир. 1986.-N 9. - С. 91-94.

131. Терновой К.С., Синило М.И. Ошибки и осложнения в клинике травматологии и ортопедии// «Высшая школа». Киев. - 1987. - 289с.

132. Терновой К.С., Крыжановский Я.И., Гайко Г.В. Опыт оперативного лечения больных с переломами в области тазобедренного сустава. // Сб: Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1989. - С. 36.

133. Ткаченко С.С., Руцкий В.В., Хомутов В.П. Накостный остеосинтез при лечении переломов и ложных суставов костей конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование,- 1988.-N. 1.- С. 38-41

134. Ткаченко С.С., Борисов С.А., Горелкин А.Е. Некоторые проблемные вопросы лечения больных с медиальными переломами шейки бедра. // Ортопедия травматология. 1989. - N 11. - С. 1-5.

135. Устьянцев В.И., Бондаренко А.В. К вопросу о нестабильном ос-теосинтезе // Ортопедия, травматология и протезирование.-1988.-N.12.-C. 35-37.

136. Устьянцев В.И., Голоденко А.И., Бондаренко А.В. Способ одномоментной репозиции отломков в аппарате Илизарова. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988,- N.7.- С.15-17

137. Фадеев Д.И. Результаты применения современных методов метал-лоостеосинтеза при лечении множественных и сочетанных переломов // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987.- N 3.- С. 5-8

138. Фаддеев Д.И. Ранний металлоостеосинтез закрытых и открытых множественных и сочетанных переломов длинных трубчатых костей. Смоленск. - 1997. - 366с.

139. Хачатрян Т.В. Сравнительная оценка методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости // Автореферат дисс. докт. мед. наук, Ереван, 1994 - с. 18

140. Хоменко В.А. Клинико-биомеханические аспекты применения ком-прессионно-репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна VI И модели при лечении несросшихся переломов и ложных суставов диафиза плечевой кости: Автореферат дисс. канд. мед. наук. -М. .1983.-14с.

141. Черкес-Заде Д.И., Шестерня Н.А., Разенков Н.Н., и др. Исходы оперативного лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. // Деп. в НПО. М, 1988. - 10 с.

142. Чарчян A.M. Закрытый блокирующий остеосинтез диафизарных переломов бедренной и болынеберцовой костей без рассверливания костномозгового канала. // Дисс. канд. Мед. Наук. М - 2002 - с.23

143. Черкес-Заде Д.И., Шестерня Н.А., Оспанов К.Т. Устройство для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости.// Ортопед, травматология и протезирование. М. -1990.-№1.-С.31-32.

144. Шаргородский B.C., Кресный Д.И., Лопушан В.Н. Механические свойства костной ткани головки бедренной кости. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. N 10. - С. 3-7

145. Шестерня Н.А. Остеосинтез при внутри- и околосуставных переломах длинных костей нижних конечностей// Ортопедия .травматология -1987.-№9.-С. 12-15.

146. Шестерня Н.А. Современные аспекты лечения внутри- и околосуставных переломов.// М. НПО Союзмединформ. - 1989. -82с.

147. Шестерня Н.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей.//Дисс. . докт. мед. наук. М. - 1992. - С. 135-136.

148. Шигарев В.М., Мартель И.И. Чрескостный остеосинетез переломов диафиза бедра и костно-пластическая ампутация типа Гритти-Шинаковского при острой ишемии конечности // Гений ортопедии -1999 №4 - с.84-86.

149. Шубняков И.И: Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи. // Дисс. канд. мед. наук-Спб-1999-с. 24.

150. Щуров В.А. Архипов Г.К., Швед С.И., Долганов Д.В. Количественная оценка жесткости фиксации отломков костей голени при лечении по Илизарову// Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М., 1988. - С. 115-119

151. Эргалев Ж.Э. Комплексное хирургическое лечение несросшихсяпереломов, ложных суставов и дефектов шейки бедренной кости: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Ташкент, 1991.

152. Якимов JI.A. и др. Сравнительная оценка хирургического лечения переломов проксимального отдела бедра // Московский медицинский журнал 1999 - №6 - с.27-30

153. Яндиев С.И. разработка и обоснование эффективности закрытого интрамедуллярного остеосинтеза в лечении детей с диафизарными переломами бедренной кости // дисс. канд. мед. наук М, 1999 -С.177.

154. Янсон И.А., Янсон Х.А. Некоторые вопросы биомеханики внешней фиксации. // Аппараты и методы фиксации в травматологии и ортопедии. 2 международный семинар по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации. Рига, -1985. -Т 3. -С.78-80.

155. Яруллин И.М. Динамический компрессионный остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах шейку бедренной кости // дисс. канд. мед. наук. Прокопьевск, 2000 - с 35.

156. Bohmer G; Roesgen М; Hierholzer G. Dreidimensionale Computer-tomographie in der Unfallchirurgie. Eine Kasuistik.// Aktu-el-Traumatol.-1992.-Bd. 22, N 2.-S 47-56

157. Boman В., Schneider E., Perren S.M. Die mechanisches des Fi-xateur exrerne nach Ilixarov //Helv. Chie. Fcts. 1985.- Bd. 52, N1.- S. 123-126.

158. Browner W.S., Pressman A.R., Nevitt M.C., Cummings S.R. For theStudy of

159. Osteoporotic Fractures Research Group. Mortality followingfractures in older women.// Arch Intern Med. 1996. - V.I56. - P. 1521-1525.

160. Carter D.R, Orr Т.Е. Skeletal development and bone functional adaptation // J -Bone -Miner -Res. 1992. - 7 Suppl. 2. - P S389 - S - 395

161. Dambacher M.A. Ittener S., Ruegsegger P. Neue Asspekte zurPathogenese (und Therapie) der Osteoporose.// Therapiewoche. 1985. -№35.-S.1879-1892.

162. Diara A., Rughini L., Merlo G. II trattamento funzionale nelle fratturediafisarie di femore // Arch-Putti-Chir-Organi-Mov. -1991, -Yol. 39, N2. -P. 173-180.

163. D'Imporzano M; Biggi F; Petrachi BV.Static-dynamic intrame-dullary nailing (SDIN) in diaphyseal and metaphyseal lower limb fractures //Ital -J -Orthop- Traumatol.- 1992. -Vol. 18, N2. -P. 189-197

164. Dunstan C.R., Somers N.M. Evans R.A. Osteocyte death and hipfracture.// Calcif. Tissue Int. 1993. -V.53 (Supll). - P.I 13-117.

165. Euler E., Krueger P., Schweiberer L. Die Bechandlung huftnaherFemurfrakturen mit der dunamischen Huftschraube.// Operat. Ortop.Traumatol. -1990. im Rruck.

166. Feraboli F, Manenti R. Le fratture diafisarie di avambraccio ed il loro trattamento con inchiodamento elastico endomidol-lare e fissazione esterna. // Minerva Ortop Traumatol -1992, Vol. 43, N 5. -P.333-42

167. Feraboli F., Manenti R. Osteosintesi interna, fissazione esterna e loro abbinamento: tre metodiche a confronto nel trattamento delle fratture diafisarie dell' omero // Minerva Ortop Traumatol.-1992. -Vol. 43, N 7-8. -P. 499-508

168. Fleich H. The use of the bisphosphonates in osteoporosis// In "Osteoporosis" edited by J.C. Stevenson and R.Lidsay. Chapman HallMedical, London, 1998. - P. 173.

169. Franke J., Rimge H. Osteoporose. Diagnose: diffeerentialdiagnose undtherapie.// Veb.verlag volkund Gesundheit. Berlin. - 1987. - S.315.

170. Gallo D. Considerazioni su una rara lussazione del capitello con fratura del radio // Minerva Ortop Traumatol 1993; 44. N. 1-2. -P. 31-35

171. Grass R. Retrograde locking nail osteosynthesis with the dynamic femoral nail // Unfallchirurg. 2002 Apr;105(4):297

172. Habboushe M.P. Salah Eddin external fixation system: a bone alider and compressor //Orthopadics. 1985. - Vol. 8, N 10, - P. 1266-1267.

173. Harike J., Stmmer K.M., Schmit-Neuerburg K.P. Die Behandlung derSchenkel-Halsfrakturen mit der Schraubenosteosynthese.// OP-Jomal.1990. №1. Jahrgang 6. - April. - S. 17-25.

174. Hierholzer G., Allgower M., Ruedi Th. Fixateur- externe-oste-osynthese: Rohrsystem der Arbeitsgemeischaft fur osteosynte-sefragen/ Berlin etc.: Springer-Verl., 1985.-141, 100 s.

175. Hofilolt F., Holmberg S., Thorngern K.G. Statistical analysis of femoral neck fractures based on 3053 cases. // Clin. Orthop. 1987. - N 218. - P. 32-41.

176. Hornby R., Grimleyevans J., Jardon V. Operative or conservativetreatment for trochanterics fractures of the femur.// J. Bone Jt. Surg. -1989. -Vol.7 IB,№4. -P.619-623.

177. Jupiter J.B, Mehne D.K. Fractures of the distal humerus.//Orthopedics. -1992. Vol. 15, N7. - P. 825-933

178. Jupiter JB; Ruder J; Roth DA. Computer-generated bone models In the planning of osteotomy of multidirectional distal radius malunions //J-Hand-Surg-Am.- 1992.-Vol 17 N3.-P.406-415

179. Knudsen H. A., Sharon S.M., Holts M., Rosen M.W. Ankle fracture classification wiht approaches to surgical repair by AO-ASIF techniquel // J.Foot.Surg. -1983. -Vol. 22, N2. -P. 145-152.

180. Koval K.J., Sanders R., Borelli et al. Indirect reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial plateau fractures. J. Orthop -Trauma.-1992,-Vol6,N3. -P. 340-346

181. Krettek C, Muller M, Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. // Injury. 2001 Dec;32 Suppl 3:SC14-23.

182. Kunczi Т., Ringe J.D. Osteoporose: Eine Herausfodemng fur die Zukunft. // Deut.Arztebl. 1994. - 91 :A. - S.I 126-1129.

183. Liberman U.A., Weiss S.R., Broil J., et al. Effect of oral alendronate onbone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausalosteoporosis.//N. Engi. J. Med. 1995. - V.333(22). -P.1437-1443.

184. Maniscalco P, Rivera F, Bertone С, Urgelli S. Preliminary experience with a new osteosynthesis device for intertrochanteric fractures. // Acta Biomed Ateneo Parmense. 2001;72(5-6):97-103.

185. Marie P.J., De Vernejoul M.C., Lomri A. Stimulation of boneformation in Osteoporosis patients treated with fluoride associated withincreased DNA syntesis by osteoblastic cells in vitro.// J. Bone Miner Res.- 1992.-V. 7.-P.I 03-113.

186. Matejka J. DHS (Dynamic Hip Screw) osteosynthesis in an atypical situation // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2002; 69(5):308-l 1.

187. Melton L.J., Riggs B.L. Osteoporosis, Etiology, Diagnosis, and Menengment.// Raven: New York. 1988.

188. Mezzadra A., Motta F. Lama-placca 95 rinforzata: nuova sintesinelle fratture pertrocanteriche // Minerva Ortop Trauma-tol.-1992; 43. N 10. p. 673-7.

189. Missakian M.L., Gooney W.P., Amadio P.C., Glide-well H.L. Open reduction and internal fixation for distal radius fractures. //.J-Hand-Surg-Am.- 1992. -Vol/17.- N4; P. 745-755

190. Mizuno K., Hirohata K. Use of the Wagner apparatus in the treatment of compound fractures wiht segmental bone loss // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1984. - V01. 58, N 3.-P. 339-347.

191. Muller M.E. Klassifikation und Internationale AO Dokumenta-tion der Femurfracturen// Unfallheilkunde.- 1980.-Bd. 83,N 5,-S. 251-259.

192. Muller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J The Comprehensive classification of fractures of long bones. //. Berlin, Springer-Verlag, 1990. -201 p.

193. Muller S., Wolter D., ter Haseborg J.L. In-vivo-Messungen elekt-rischer Potentiale am Fixateur extern nach Ilisarow// Unfall-chirurg.- 1992 Vol. 95 N11.- P. 588-592.

194. Nieh C.F., Boirin C.M., Langton CM. Diagnosis of Osteoporosis.//Osteoporosis Int. 1997. - V.7. - P.7-22.

195. Niimura Т. Improvement of Hoffmann external fixaton apparatur //Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1984. -Vol. 58, N 5.-P. 485-496.

196. Oberlander MA, Seidman GD, Whitelaw GP. Treatment of isolated ulnar shaft fractures with functional bracing.// Orthopedics. 1993,- Vol. 16 N. 1.-P. 29-32.

197. Paderni S, Trentani P, Grippo G, Bianchi G, Squarzina PB, Tigani D. Intramedullary osteosynthesis after external fixation. // Chir Organi Mov. 2001 Jul-Sep;86(3): 183-90.

198. Pais M.J. Disease states affecting both liver and bone.// Radiol. Clin.North. Am. 1980. - V. 18/2. - P.253-267.

199. Perren S.M., Beaupre G. Breakage of AO/AS1F Medullary Nails // Arch. Orthop.-Trauma Surg.- 1984,-Vol 102, N3.-P. 191-197.

200. Raaymakers EL, Schafroth M. Medial femoral neck fracture. Controversies in treatment//Unfallchirurg. 2002 Feb; 105(2): 178-86.

201. Regan W., Morrey .B.F.Classification and treatment of coronoid process fractures//Orthopedics.- 1992.-Vol. 15,N7,- P. 845-848.

202. Rommens P., Broos P., Gruwez J.A. External fixation of Tibial Shaft Fractures wiht Severe Soft Tissue Injuries by Hoffmann -Vidal Adrey Ostectaxis // Arch. Orthop. Traum.Surg. -1986. -Vol. 105, N3. - P. 170-174.

203. Ruedi Т., Allgower M. Rostorerative treatment of oreratively treated fractures//AO/ASIF-Bulletin. 1985.-P. 325

204. Russel T.A., Taylor J.C., Lavelle D.G. et al Mechanical characterization of femoral interlocking intrame-dullary nailing systems. // J-Orthop-Trauma.-1991.Vol.- N 53- P. 332-340

205. Smith M.D., Cody D.D., Goldstei S.A. et al. Proximal femoral bone density211and its correlation to fractWe-~-~io1tcr and hip-screw penetration load. // Clin-Orthop.- 1992. -N 283. -P. 244-251.

206. Schroder H.A., Christoffereen H., Srensen T. S.,Lindequist S. Fractures of the shaft of the tibia treated with Hoffmann external fixation. //Arch. Orthop. Treuma surg. 1986. Vol. 105, N 1. - P. 28-30.

207. Schewior Т., Schewior H. Mechanische und methodische Aspekte des Fixateur externe aus Ringen und Kirachnerdrahten /nach Wittmoser und Ilisarov/ Alternativ prinsip sur Plattenoste-synthese // Aktual. Traumatol. - 1984. - Bd. 14, N 6, - S. 263-265.

208. Seireg All, Arvicar R. Biomechanical analisis of musculoske-letal structure for medicin and sports. New Jork ets.: Hemisphere, 1989, - XIII, 818 p.

209. Szucs Т., Adami S. Clinical and Health economic benefit of calciumand Vitamin D supplemetion in the prevention of osteoporoticfractures. //British Journal of Medical Economics. 1997,- V.II.- P.37-44.

210. Vertelis A, Petrulis A, Jermolajevas V. Treatment outcome in femoralneck fractures. 2002; 38 (5):505-9.

211. Warmer H.W. Osteoporosis.// Ed. R.R. Marcus, D. Feldman, J. Keksey.Accademic Press. San. Diego, New York, Boston, London. -1996. -P.1055-1074.

212. Warren SB; Brooker AF Jr. Intramedullary nailing of tibial nonunions // Clin-Orthop. -1992. -N. 285. P. 236-243.

213. Weinans H; Huiskes R; Grootenboer HJ. The behavior of adaptive bone-remodeling simulation models // J-Biomech.-1992. -Vol. 25. N 12.1. P. 1425-1441.

214. Xu X . Mechanical principles of L-trapezoid compression plate in the fixation of trochanter fractures. // Chung -Hua -I -Hsueh -Tsa -Chih.1992.Vol 72N5.- P.261-264,318.

215. Zobrist R, Messmer P, Levin LS, Regazzoni P. Endoscopic-assisted, minimally invasive anterior pelvic ring stabilization: a new technique and case report.// J Orthop Trauma. 2002 Aug;16(7):515-9.