Комплексное лечение туберкулеза мочевыводящих путей и других заболеваний, осложненных обструктивной уропатией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Волков Андрей Александрович

• Волков Андрей Александрович
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Волков Андрей Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Туберкулез, обструктивная уропатия и коморбидная патология

1.2 Хирургическое лечение обструктивной уропатии туберкулезной и другой этиологии на уровне мочеиспускательного канала

1.2.1 Стриктуры уретры - эпидемиология и классификация, клиническая анатомия мочеиспускательного канала

1.2.2 Хирургическое лечение стриктуры передней уретры большой протяженности

1.2.3 Рецидивы стриктуры передней уретры после ее хирургического лечения

1.2.4 Особенности течения стриктуры уретры у больных туберкулезом

1.3 Лечение обструктивной уропатии связанной с ДГПЖ у больных туберкулезом и другой тяжелой коморбидной патологией

1.3.1 Консервативная терапия ДГПЖ и оценка ее эффективности

1.3.2 Хирургическое лечение ДГПЖ у больных туберкулезом и другой тяжелой коморбидной патологией

1.4 Хирургическое лечение обструктивных уропатий верхних мочевых путей при стриктурах и облитерациях туберкулезной и другой этиологии

1.5 Резюме

ГЛАВА 2. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методы эпидемиологического исследования

2.2 Группы больных, включенные в клиническое исследование

2.3 Характеристика методов обследования

2.4 Описание статистических методов анализа данных

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В Г.

МОСКВЕ С 2005 ПО 2020 ГОДЫ

3.1 Место мочеполового туберкулеза в структуре госпитализации в

специализированный стационар г. Москвы

3.2 Роль генерализованного туберкулеза в изменении структуры госпитализации

в специализированный стационар г. Москвы

3.3 Резюме

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ НА

УРОВНЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА У БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

4.1 Клиническая характеристика больных туберкулезом и стриктурой уретры. Туберкулез уретры (ретроспективно-проспективное исследование)

4.2 Хирургическое лечение больных туберкулезом и стриктурой уретры

4.3 Клиническая характеристика больных туберкулезом и другой коморбидной патологией с протяженной рецидивной стриктурой бульбозного отдела уретры

4.4 Техника аугментационных уретропластик в бульбозном отделе мочеиспускательного канала буккальным графтом и интраоперационные показатели

4.5 Клиническая характеристика больных с пануретральной рецидивной стриктурой туберкулезной и другой этиологии

4.6 Техника хирургического лечения рецидивной пануретральной стриктуры и интраоперационные показатели

4.7 Резюме

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ, СВЯЗАННОЙ С ДГПЖ,

У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ДРУГОЙ ТЯЖЕЛОЙ КОМОРБИДНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

5.1 Консервативная терапия ДГПЖ у больных туберкулёзом легких и другой тяжелой коморбидной патологией

5.2 Хирургическое лечение ДГПЖ у больных туберкулёзом легких и другой тяжелой коморбидной патологией

5.2.1 Клиническая характеристика больных с ДГПЖ и туберкулезом легких и другой тяжелой коморбидной патологией

5.2.1.1 Особенности клинического течения обструктивной уропатии связанной с

ДГПЖ у больных туберкулезом легких

5.2.2 Техника хирургического лечения ДГПЖ и интраоперационные показатели

5.3 Резюме

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ НА

УРОВНЕ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И

ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

6.1 Показания к буккальной уретеропластике

6.2 Клиническая характеристика больных с обструктивной уропатией на уровне верхних мочевых путей туберкулезной и другой этиологии

6.2.1 Особенности клинического течения обструктивной уропатии на уровне

верхних мочевых путей туберкулезной этиологии

6.3 Техника различных методик буккальной уретеропластики

6.3.1 Буккальные уретеропластики с использованием тубулярного буккального графта

6.3.2 Буккальные уретеропластики методом onlay

6.3.3 Буккальные уретеропластики по методике аугментационного анастомоза

6.4 Варианты выполненных буккальных уретеропластик и интраоперационные показатели

6.5 Резюме

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОЙ

УРОПАТИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ УРОВНЯХ У БОЛЬНЫХ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

7.1 Послеоперационные осложнения и эффективность хирургического лечения обструктивной уропатии на уровне мочеиспускательного канала

7.2 Послеоперационные осложнения и эффективность хирургического лечения обструктивной уропатии обусловленной ДГПЖ

7.2.1 Особенности течения послеоперационного периода и эффективность хирургического лечения обструктивной уропатии обусловленной ДГПЖ у больных туберкулезом легких

7.3 Послеоперационные осложнения и эффективность хирургического лечения обструктивной уропатии на уровне верхних мочевых путей

7.3.1 Особенности течения послеоперационного периода и эффективность хирургического лечения обструктивной уропатии на уровне верхних мочевых путей туберкулезной этиологии

7.3.2 Контроль отдаленного послеоперационного периода после буккальной уретеропластики

7.4 Резюме

ГЛАВА 8. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ С ХИРУРГИЧЕСКИМ

ЛЕЧЕНИЕМ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ УРОВНЯХ

У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

8.1 Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением обструктивной уропатии на уровне мочеиспускательного канала у больных туберкулезом и другой коморбидной патологией

8.1.1 Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением, у больных с туберкулезом и другой коморбидной патологией после аугментационной уретропластики буккальным графтом

8.1.2 Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением, у больных туберкулезом и другой коморбидной патологией после операции по поводу рецидивной пануретральной стриктуры

8.2 Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением обструктивной уропатии обусловленной ДГПЖ у больных туберкулезом и другой коморбидной патологией

8.2.1 Особенности динамики качества жизни, связанного с хирургическим

лечением обструктивной уропатии обусловленно ДГПЖ у больных

туберкулезом

8.3 Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением

обструктивной уропатии на уровне верхних мочевых путей

8.3.1 Особенности динамики качества жизни, связанного с хирургическим лечением обструктивной уропатии на уровне верхних мочевых путей

туберкулезной этиологии

8.4 Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Таблицы

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Рисунки

ПРИЛОЖЕНИЕ В (справочное). Патенты

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение туберкулеза мочевыводящих путей и других заболеваний, осложненных обструктивной уропатией»

Актуальность темы исследования

В последние годы на фоне снижения в Российской Федерации заболеваемости туберкулезом в целом, в некоторых регионах регистрируется увеличение доли генерализованного до 70 % [8, 94]. Это подразумевает рост встречаемости внелегочных локализаций заболевания, наиболее часто (в 30-35%) поражающего мочеполовую систему [23, 97, 356]. Хотя доля урогенитального туберкулеза в структуре внелегочных форм согласно данным официальной статистики значительно уменьшилась, многократно возросло число случаев распространённых и осложненных форм этой патологии, которые требуют хирургических вмешательств [93, 94]. В случае сочетанного поражения органов дыхания и мочеполовой системы заболевание регистрируется как случай туберкулеза легких и туберкулез мочеполовой системы (ТМПС) в статистических данных игнорируется [60, 93]. ТМПС более чем у половины больных диагностируется на стадии его осложнений и необратимых изменений, причем вовлечение в патологический процесс мочеточников и уретры с формированием их рубцовых сужений имеет место в 54,5-84,7% случаев [22, 92, 93, 168, 302]. Лечение обструктивной уропатии туберкулезной и другой этиологии у больных с тяжелой коморбидной патологией, в том числе и туберкулезом, представляет собой многогранную и еще полностью нерешенную проблему в современной фтизиатрии и урологии [23, 42, 66].

Кроме туберкулеза, обструктивная уропатия может развиваться как следствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), мочекаменной болезни (МКБ), лучевых, ятрогенных и травматических повреждений и аномалий развития мочевых путей и других заболеваний [103, 415].

Частота обструктивной уропатии увеличивается на фоне роста числа эндоурологических вмешательств, повышения доли генерализованных форм туберкулеза с вовлечением мочевыводящих путей, общего старения населения, рецидивного течения заболеваний, в том числе и мочеполового туберкулеза и как результат уже проведенного хирургического лечения [8, 10, 93, 415]. Обструктивная уропатия развивается вследствие нарушения оттока мочи на любом уровне мочевыводящих путей - от наружного отверстия уретры до уровня шеек чашечек почки [35, 56, 227, 304, 372]. При нефротуберкулезе возбудитель заболевания распространяется нисходящим путем, вызывая по пути своего следования гранулематозное воспаление, а затем и фиброз мочевых путей. Высокое внутрипочечное давление вследствие нарушения оттока мочи приводит к компрессии паренхимы почки и ее атрофии вплоть до полной гибели органа [93, 94, 168, 248].

Значительный рост количества случаев генерализованного туберкулеза, напрямую связанный с заболеваемостью ВИЧ-инфекцией [7, 82, 93, 94], скрывает в себе и распространенные формы специфического поражения мочеполовой системы. На передний план выходят тяжелые, рецидивные, зачастую и деструктивные процессы в мочевых путях [94, 95], во многих случаях манифестирующие обструктивной симптоматикой уже после клинического выздоровления больного от туберкулеза [22, 23]. К этим заболеваниям относятся протяженные рецидивные стриктуры/облитерации верхних мочевых путей (ВМП) и протяженные рецидивные стриктуры уретры (СУ), возникшие как следствие туберкулезного процесса в мочевых путях.

С целью реконструкции пострадавших участков мочевого тракта применяются собственные ткани больного, покрытыми уротелием, а при их дефиците - сегменты кишки или желудка. В случае невозможности применения указанных вмешательств используют свободные аутотрансплантаты слизистой ротовой полости - буккальные графты (БГ). Данные операции имеют долгую историю, но они стали активно развиваться только последние 30 лет [125, 131, 136, 149, 184, 428], непрерывно модифицируясь с целью улучшения кровоснабжения БГ [84, 131, 193, 240]. Однако опыт применения слизистой ротовой полости в реконструкции мочевых путей, пораженных туберкулезом, в литературе практически не отражен и ограничивается единичными наблюдениями [359, 364].

Среди впервые выявленных больных туберкулезом ежегодно растет доля лиц старших возрастных групп с преобладанием мужчин до 70%, что говорит о положительном прогнозе по эпидемической ситуации в стране. В то же время «старение» заболевших приводит к нарастанию у них коморбидного фона. Одним из самых распространенных заболеваний, характерных для мужчин старше 50 лет, является ДГПЖ [70, 151, 221, 249, 265]. Разнообразная сопутствующая патология, в том числе и туберкулез, делают стандартную хирургическую тактику лечения ДГПЖ не всегда возможной [67, 101]. Зачастую больные не привержены длительной консервативной терапии ДГПЖ, или ее эффективность отсутствует. Тяжелая дизурия или наличие мочевого дренажа резко снижают качество жизни больных, а отказ от стандартного хирургического вмешательства в связи с высоким анестезиологическим риском операции еще более ухудшает ситуацию [33, 228, 281]. В связи с этим требуется поиск новых или модификация уже известных методик лечения ДГПЖ у больных туберкулезом и другими сопутствующими заболеваниями [138, 340].

Таким образом, существующая ситуация диктует необходимость усовершенствования существующих методов лечения обструктивной уропатии и разработки новых методов ее коррекции у коморбидных больных с туберкулезной и другой этиологией обструкции мочевыводящих путей.

Степень разработанности темы диссертационного исследования

Несмотря на снижение выявления новых случаев мочеполового туберкулеза, эта патология продолжает часто встречаться в составе генерализованного туберкулеза, а также и у ВИЧ-инфицированных больных. Лечение обструктивной уропатии на различных ее уровнях диктует новые подходы в связи с постоянно растущими требованиями больных к своему качеству жизни, снижением травматичности оперативных вмешательств, расширением возможностей анестезиологии и повышением уровня диагностической базы. С другой стороны, в лечении все чаще нуждаются больные с тяжелыми коморбидными заболеваниями, деструктивными формами туберкулеза различных локализаций, рецидивной патологией, лица, перенесшие неоднократные хирургические вмешательства. Применение аутотрансплантатов слизистой ротовой полости в хирургии мочевых путей при туберкулезе представлено единичными публикациями и требует разработки хирургической тактики [307, 359, 364]. Также нуждаются в усовершенствовании методики буккальной уретеропластики и малоинвазивного лечения обструктивной уропатии, связанной с ДГПЖ у коморбидных больных, в том числе и туберкулезом легких.

Цель исследования

Совершенствование комплексного лечения заболеваний мочеполовой системы туберкулезной и другой этиологии, осложненных обструктивной уропатией, за счет разработки инновационных подходов к лечебной тактике и методам ее хирургической коррекции.

Задачи исследования

1. Изучить патоморфоз туберкулеза и клиническую характеристику больных, находящихся на лечении в туберкулезном многопрофильном стационаре в динамике за 2005-2020 гг.

2. Изучить клинические, лучевые и лабораторные особенности стриктуры уретры у больных туберкулезом и определить возможность реконструктивных операций при туберкулезном поражении мочеиспускательного канала.

3. Усовершенствовать технику аугментационных уретропластик с использованием слизистой ротовой полости при протяженных рецидивных стриктурах бульбозного отдела уретры, в том числе туберкулезной этиологии и определить их эффективность.

4. Проанализировать эффективность разработанного метода одноэтапного хирургического лечения больных с пануретральной рецидивной стриктурой, туберкулезной и другой этиологии.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения доброкачественной гиперплазии простаты у больных с туберкулезом легких и другой тяжелой коморбидной патологией.

6. Усовершенствовать методики хирургического лечения протяженных рецидивных стриктур и облитераций верхних мочевых путей туберкулезной и другой этиологии с использованием слизистой ротовой полости, изучить их эффективность, выполнить анализ послеоперационных осложнений и определить стандартное течение неосложненного послеоперационного периода после данной операции.

7. Разработать алгоритм ведения больных с туберкулезной и другой этиологией обструкции верхних мочевых путей в отдаленном послеоперационном периоде буккальной уретеропластики.

8. Провести сравнительную оценку качества жизни больных туберкулезом и другой патологией при различных уровнях обструктивной уропатии, перенесших хирургическое вмешательство на различных сроках наблюдения.

Научная новизна диссертационного исследования

1. Впервые получены данные о патоморфозе мочеполового туберкулеза при сравнении двух временных интервалов: 2005-2012 и 2013-2020 гг. на примере туберкулезного многопрофильного стационара.

2. Впервые на основе полученных данных разработан алгоритм лечения туберкулеза уретры и гетеротопическая модификация отведения мочи при распространённом туберкулезе уретры с тотальной облитерацией мочеиспускательного канала (патент РФ на изобретение № 2723462 от 05.11.2019).

3. Разработана модификация операции ventral onlay при протяженных рецидивных стриктурах бульбозного отдела уретры туберкулезного и другого генеза у больных с коморбидной патологией, показана ее эффективность (патент РФ на изобретение № 2723744 от 21.01.2020).

4. Впервые представлен новый метод одноэтапного хирургического лечения рецидивной пануретральной стриктуры туберкулезного и другого генеза, изучена его эффективность и обоснованы показания для его применения (патент РФ на изобретение № 2789969 от 04.03.2022).

5. Впервые разработана малоинвазивная методика лечения доброкачественной гиперплазии простаты у больных пожилого и старческого возраста и выраженной коморбидной патологией, в том числе и туберкулезом (патент РФ на изобретение № 2585431 от 26.05.2015) и показана возможность и эффективность контроля над консервативной терапией доброкачественной гиперплазии простаты с использованием трансректального УЗИ простаты с допплерографией и эластографией сдвиговой волной у данных больных (патент РФ на изобретение № 2489093 от 11.05.2012).

6. Разработаны новые методики буккальной уретеропластики и доказана возможность ее применения на различных участках верхних мочевых путей, в том числе и у больных с туберкулезной этиологией обструктивной уропатии (патент РФ на изобретение № 2711110 от 11.04.2019; патент РФ на изобретение № 2709167 от 11.04.2019; патент РФ на изобретение № 2736906 от 28.04.2020; патент РФ на изобретение № 2738002 от 15.06.2020; патент РФ на изобретение № 2739115 от 11.08.2020; патент РФ на изобретение № 2760612 от 22.06.2021).

7. Впервые разработана модель стандартного течения раннего послеоперационного периода у больного после буккальной уретеропластики и алгоритм наблюдения после выполненной буккальной уретеропластики (патент РФ на изобретение № 2776556 от 29.11.2021), изучены ближайшие и отдаленные результаты и осложнения этой операции, включая выполненные операции при туберкулезе мочевой системы.

8. Впервые изучено качество жизни, связанное с хирургическим лечением, у различных групп больных туберкулезом и другой коморбидной патологией с обструкцией мочевых путей, туберкулезной и другой этиологии и приведены убедительные сведения о его улучшении.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выполненное эпидемиологическое исследование позволило установить современную распространенность туберкулеза мочеполовой системы, оценить его долю среди впервые выявленных больных внелегочным туберкулезом в г. Москве.

Показано, что несмотря на уменьшение общего числа госпитализированных больных в специализированный туберкулезный стационар за 2013-2020 гг., отмечается существенное увеличение доли больных генерализованным туберкулезом в этот же период почти в 2 раза, что связано с пропорциональным ростом распространенности ВИЧ-инфекции среди госпитализированных.

Установлено, что доля распространенных и осложненных форм ТМПС значительно выше у больных с генерализованным туберкулезом в сравнении с изолированными формами этого заболевания.

Применение методик хирургического лечения туберкулеза уретры, осложненного его стриктурой, позволяет добиться приемлемого качества жизни у этих больных, что выражается в восстановлении самостоятельного мочеиспускания либо в безопасных способах деривации мочи и ликвидации деструкции тканей.

Доказано, что модификация аугментационной пластики бульбозного отдела уретры при ее протяженных рецидивных стриктурах туберкулезного и другого генеза снижает количество рецидивов этого заболевания (до 0 %) и улучшает результаты операции.

Показана эффективность оригинальной методики одномоментного хирургического лечения пануретральной стриктуры, в том числе и туберкулезной этиологии, которая составила 88, 2 %.

Доказано, что малоинвазивная биполярная трансуретральная резекция простаты в сочетании с длительной консервативной терапией ДГПЖ позволяют восстановить естественное мочеиспускание и улучшить качество жизни у больных туберкулезом и другой тяжелой коморбидной патологией и высоким анестезиологическим риском. Использование трансректального УЗИ простаты с допплерографией и эластографией сдвиговой волной дает возможность контролировать динамику консервативного лечения ДГПЖ у этих больных, прекращать и возобновлять терапию.

Новые запатентованные методики хирургического лечения протяженных стриктур и облитераций верхних мочевых путей туберкулезной и другой этиологии с использованием слизистой ротовой полости обеспечивают: дополнительную васкуляризацию буккального графта с использованием различных источников, малоинвазивность вмешательства и небольшое количество возможных послеоперационных осложнений и рецидивов обструкции.

Разработанный лечебно-диагностический подход к ведению послеоперационного периода, алгоритма активного наблюдения больных, которым выполнена буккальная уретеропластика, привели к улучшению результатов данной операции, своевременной коррекции осложнений и поддержанию высокого качества жизни больных с туберкулезной и другой этиологией обструкции верхних мочевых путей.

Методология и методы исследования

Организация и структура работы была определена целью исследования и заключалась в совершенствовании методов лечения и оптимизации лечебной тактики у больных туберкулезом и другой коморбидной патологией с обструктивными заболеваниями мочевых путей, особенно при рецидивном течении заболевания.

Диссертационная работа является клиническим ретроспективным и проспективным исследованием, которое построено на принципе последовательного использования методов научного познания, включающих в себя анализ, синтез, абстрагирование и идеализацию. Оценка результатов исследования выполнена с использованием различных методов статистического анализа, на разных этапах работы выполнялось моделирование, измерение, сравнение и наблюдение.

Основой данной работы являются результаты обследования и лечения 997 больных с обструктивными заболеваниями мочевых путей и коморбидной патологией, в том числе 225 больных с туберкулезом различных локализаций, за период 2005-2022 гг., а также ретроспективного изучения данных электронной базы, включающей в себя данные о 41430 больных туберкулезом, из них 1362 мочеполовой локализации.

Оценка показателей включенных в клиническое исследование больных проводилась на основании данных клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, радиоизотопных, уродинамических, эндоскопических и морфологических методов исследований. Теоретической основой работы явился анализ информационных источников отечественной и зарубежной литературы. При любых запланированных и выполненных пациентам клинико-лабораторных и инструментальных диагностических процедурах предварительно получались письменные добровольные информированные согласия на вмешательство.

Клиническая часть исследования выполнена в несколько этапов, для осуществления которых все больные были вначале распределены на группы и подгруппы в зависимости от пораженного органа мочеполовой системы, патологии и вида лечения. Следующий этап исследования подразумевал структуризацию и анализ ближайших и отдаленных результатов выполненных операций, консервативной терапии либо изучение патоморфоза заболевания. На основании полученных данных, при помощи современных статистических методик, были получены сравнительные результаты по методам лечения в различных клинических группах, определена оптимальная хирургическая тактика при лечении этих больных и методы профилактики возможных послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. За последние 16 лет произошел патоморфоз мочеполового туберкулеза: доля его распространенных и осложненных форм в составе генерализованного туберкулеза -увеличилась, а в составе изолированного мочеполового туберкулеза снизилась. Туберкулез мочеполовой системы продолжает быть одной из ведущих локализаций внелегочного туберкулеза.

2. Стриктура уретры у больных туберкулезом в большинстве случаев имеет специфическую этиологию. Туберкулез вызывает деструкцию уретры и парауретральных тканей и приводит к формированию стриктуры мочеиспускательного канала, имея при этом особенности клинического течения. Лечение обструктивной уропатии туберкулезной этиологии на этом уровне может включать в себя заместительные уретропластики или гетеротопические методы отведения мочи.

3. Модификация операции ventral onlay при рецидивных протяженных стриктурах бульбозного отдела уретры различной этиологии показывает высокую эффективность в устранении обструкции мочеиспускательного канала и уменьшении числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

4. Использование модификации комбинированной операции с применением буккального графта и кожно-фасциального лоскута при рецидивной пануретральной стриктуре, в том числе туберкулезной этиологии, является оптимальной хирургической техникой, позволяющей восстановить проходимость мочеиспускательного канала и получить хороший функциональный результат с минимальными осложнениями вне зависимости от этиологии обструкции.

5. Больные с ДГПЖ и туберкулезом имеют более высокую коморбидность по сравнению с другими больными. Малоинвазивная биполярная трансуретральная резекция простаты в сочетании с консервативной терапией ДГПЖ восстанавливает естественное мочеиспускание и улучшает качество жизни больных туберкулезом и другой тяжелой коморбидной патологией, показывая схожие результаты со стандартной операцией. Использование трансректального УЗИ простаты с допплерографией и эластографией сдвиговой волной в разработанном алгоритме позволяет определять возможную продолжительность терапии ДГПЖ у этих больных.

6. Слизистая ротовой полости позволяет получить аутотрансплантат для замещения любого участка верхних мочевых путей при их стриктурах или облитерациях, при туберкулезном и другом поражении с минимальной травматизацией больного. Ближайшие и отдаленные результаты буккальных уретеропластик в новых их модификациях показывают низкий процент рецидивов обструкции и послеоперационных осложнений. Использование алгоритма контроля отдаленного послеоперационного периода у больных после буккальной уретеропластики позволяет предотвратить тяжелые повреждения почечной паренхимы.

7. Предлагаемые методы лечения обструктивной уропатии приводят к стойкому повышению качества жизни больных туберкулезом и другой коморбидной патологией.

Степень достоверности результатов диссертационной работы

Достоверность и обоснованность результатов обеспечена в соответствием задач исследования, современными статистическими методами, комплексным анализом и интерпретацией полученных данных в контексте отечественного и мирового опыта, а также достаточным числом обследованных больных: 41430 больных эпидемиологического исследования, 997 больных клинического исследования, из них 755 оперированных больных.

Полученные результаты клинических исследований проанализированы согласно принципам доказательной медицины с помощью статистических методов. Выводы и практические рекомендации подкреплены данными, представленными в таблицах и рисунках, и подтверждают положения, выносимые на защиту.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту специальностей «3.1.26 - фтизиатрия», направлениям исследования п. № 5 - внелегочные формы туберкулеза: диагностика, выявление, тактика ведения, профилактика, лечение; п. № 11. - организационно-эпидемиологические исследования и «3.1.13 - урология и андрология»: п. № 2 - разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических и андрологических заболеваний; п. № 3 -экспериментальная и клиническая разработка методов лечения урологических и андрологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику.

Апробация результатов диссертационного исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на: конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной морфологии», г. Ростов-на-Дону, (2010, 2011, 2012, 2013, 2014); конференции «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии», г. Москва, 2011 г.; 2-й Республиканской научно-практической конференции урологов и нефрологов Мордовии, г. Саранск, 2010 г.; VII Российском конгрессе «Мужское здоровье», Ростов-на-Дону, 2011 г.; Х научно-практической Конференции урологов Западной Сибири с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний», г. Барнаул, 2011 г.; 6 Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России, Куба, 2011; 12 Пленуме правления РОУ, г. Кисловодск, 2011 г.; VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2011 г.; VIII Российском Конгрессе «Мужское здоровье», Республика Армения, г. Ереван, 2012 г.; 10-й юбилейной международной медицинской выставке «Мужское здоровье и долголетие», г. Москва, 2012 г; 7 Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России, г. Сочи, 2012; I Конгрессе урологов Сибири, г. Кемерово, 2012 г.; XII съезде Российского общества урологов, г. Москва, 2012 г.; I Невском урологическом форуме, г. Санкт-Петербург, 2012 г; 11 Российском научно-образовательном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», г. Москва, 2013 г.; IX Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Санкт-Петербург, 2013 г.; XIII конгрессе Российского общества урологов, г. Москва, 2013 г.; Российско-французской научно-практической конференции «Мужское здоровье», г. Ярославль, 2013 г.; X Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Минск, 2014 г.; XIV Конгрессе Российского общества урологов, г.

Саратов, 2014 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной онкоурологии, урологии и андрологии», г. Ростов-на-Дону, 2014 г.; XI Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Сочи, 2015 г.; XV конгрессе Российского общества урологов, г. Санкт-Петербург, 2015 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения урологических больных», г. Рязань, 2015 г.; XII Российском Конгрессе «Мужское здоровье», г. Казань, 2016 г.; XIII Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Кисловодск, 2017 г.; XVII конгрессе Российского общества урологов, г. Москва, 2017 г.; XV Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Сочи, 2019 г.; Евразийском Конгрессе урологов, г. Уфа, 2019 г. ; XIX конгрессе Российского общества урологов, г. Москва, 2019 г.; VIII Конгрессе Национальной Ассоциации Фтизиатров, г. Санкт-Петербург, 2019 г.; XVI Российском Конгрессе «Мужское здоровье», г. Сочи, 2020 г.; VII Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям, г. Москва, 2020 г.; XX Конгрессе Российского общества урологов, г. Москва, 2020 г.; XVII Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Сочи, 2021 г.; IX Конгрессе Национальной Ассоциации Фтизиатров, г. Санкт-Петербург, 2020 г.; XXI конгрессе Российского общества урологов, г. Санкт-Петербург, 2021 г.; X Конгрессе Национальной Ассоциации Фтизиатров, г. Санкт-Петербург, 2021 г.; XVIII Российском конгрессе «Мужское здоровье», г. Сочи, 2022 г.; V Невском урологическом форуме, г. Санкт-Петербург, 2022 г.; XXII Конгрессе Российского общества урологов, г. Москва. 2022 г.; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии», г. Ростов-на-Дону, 2022 г.; XXII съезде фтизиатров России, г. Грозный, 2023 г; Всероссийской научно-практической конференции «Фтизиатрия в XXI веке: взгляд в будущее», г. Новосибирск, 2023 г.

Внедрение результатов работы

Полученные в диссертационной работе материалы, разработанные хирургические методы, тактические и технические решения в отношении диагностики и лечения заболеваний, связанных с обструктивной уропатией, внедрены в практическую деятельность туберкулезного внелегочного (урологического) отделения ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы»; хирургического центра ГБУ РО «Госпиталь для Ветеранов Войн», г. Ростов-на-Дону; Центра урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Волков Андрей Александрович, 2024 год

Ша - -

ШЬ 4 (10,5) 2,9 - 24,8

IV - -

V - -

Из этого числа осложнений у больных с обструкцией ВМП туберкулезной этиологии выявлены 1 осложнение I степени - обострение пиелонефрита и послеоперационная вентральная грыжа - осложнение ШЬ степени согласно данной классификации.

Проведение сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных, которым выполнена буккальная уретеропластика лапароскопическим или открытым методом, показало отсутствие статистически значимых различий по параметру «отдаленные осложнения». Однако такое осложнение, как стент-ассоциированные симптомы, встречалось только у больных после лапароскопической буккальной уретеропластики - 4 (18,2%) человека, а атака пиелонефрита - только у больных после открытой буккальной уретеропластики - 3 (18,8%) случая.

Рецидивы обструктивной уропатии у больных после буккальной уретеропластики

Мы наблюдали 3 (7,9%) первичных рецидива у больных после буккальной уретеропластики (рисунок 129). Все рецидивы возникли у больных, которым выполнялась лапароскопическая буккальная уретеропластика тубулярным графтом, хотя это и не показало статистически значимых различий (р=0,249) между способами операции. Однако, при сравнении методики, больные, которым выполнена буккальная уретеропластика тубулярным графтом, показали статистически значимую разницу с рецидивами у больных после onlay буккальной уретеропластики: 3 (23,1%) пациента против 0 (0%) (р=0,044).

100,0

Первый Рецидив ДНет

Onlay Тубуляризация

Методика операции

Рисунок 129 - Встречаемость рецидива у больных после буккальной уретеропластики в

зависимости от методики операции

Сопоставляя далее взаимосвязь возникновения рецидива от уровня обструкции ВМП, статистически значимой разницы получено не было (р—1). Случаи рецидивов после буккальной уретеропластики и методы их ликвидации представлены на рисунке 130.

Рисунок 130 - Рецидивы обструкции ВМП у больных после буккальной уретеропластики

(38 операций)

У одной из больных через 6 мес. после лапароскопической буккальной уретеропластики тубулярным графтом образовался короткий стеноз в нижней трети мочеточника в области фиксации БГ к ткани мочевых путей. Больной выполнена лазерная эндоуретеротомия, стентирование мочеточника сроком на 2 месяца (рисунок 131).

Рисунок 131 - Лазерная эндоуретеротомия короткого стеноза буккально-уретерального

анастомоза

Продолжается безрецидивное наблюдение больной в течение 27 месяцев (рисунок 132).

Рисунок 132 - Область эндоуретеротомии через 12 месяцев после вмешательства

В другом случае у больного возникла облитерация мочевых путей длиной 3 см в области ранее проведенной буккальной уретеропластики тубулярным графтом при замещении облитерации верхней трети левого мочеточника и ЛМС протяженностью 8 см. Рецидив возник

через 10 месяцев после операции. Больной прооперирован в объёме повторной открытой буккальной уретеропластики тубулярным графтом (рисунки 133, 134).

Рисунок 133 - Повторная буккальная уретеропластика, этап фиксации БГ к стенкам прежнего

аутотрансплантата

Рисунок 134 - Повторная буккальная уретеропластика, выполнена тубуляризация БГ

Мочеточниковый стент у больного был удален через 2 месяца. Больной наблюдается в течение года без рецидива обструкции (рисунок 135).

Рисунок 135 - СКТ больного через 12 месяцев после повторной буккальной уретеропластики верхней трети мочеточника и ЛМС тубулярным графтом. Стрелками отмечены границы БГ

Еще у одного больного через 3 месяца после лапароскопической буккальной уретеропластики тубулярным графтом, выполненной при облитерации верхней трети мочеточника и ЛМС, протяженностью 7 см, возник короткий стеноз в области фиксации БГ к ткани лоханки. Выполнена эндоуретеротомия, стентирование мочеточника. Однако, через 4 месяца после удаления стента возник вторичный рецидив обструкции в виде стриктуры неоуретера протяженностью 3 см с участком облитерации 1 см. Больному выполнена открытая буккальная уретеропластика по методике аугментационного анастомоза. Стент удален через 2 месяца. Безрецидивное наблюдение больного продолжается в течение 10 месяцев.

7.3.1. Особенности течения послеоперационного периода и эффективность хирургического лечения обструктивной уропатии на уровне верхних мочевых путей туберкулезной этиологии

При изучении выборки больных, которым выполнена буккальная уретеропластика по поводу стриктуры/облитерации туберкулезной этиологии, установлено, что осложнения I степени по Clavien-Dindo наблюдались в 3 (43%) случаях - в результате осуществлялось назначение дополнительной терапии по поводу таких заболеваний, как псевдомембранозный колит, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит; II степени по Clavien-Dindo - 2 (28,6%) больных с анемией; III Ь степени по Clavien-Dindo - 1 больная, которой выполнена срочная операция по поводу ущемления грыжи передней брюшной стенки.

Из особенностей течения послеоперационного течения можно выделить более позднее удаление страхового дренажа у данной группы больных: 4,6±0,8 суток (Me [Qi;Q3]: 4 [4;5]; minmax: 4-6 суток) против 3,7±1,7 суток (Me [Qi;Q3]: 3 [3;4]; min-max: 2-9 суток), р=0,026, у больных с нетуберкулезной этиологией обструкции ВМП.

Все больные, у которых имелась анемия в раннем послеоперационном периоде, страдали туберкулезным поражением мочевых путей (р<0,001). При анализе полученных данных установлено, что осложнение в стационаре II степени по Clavien-Dindo встречались чаще у больных с туберкулезной обструкцией ВМП, статистическая значимость р=0,015. Осложнение, связанное с возникновением пиелонефрита, возникало только у больных, которые входили в группу с туберкулезной этиологией поражения ВМП (р=0,030).

При изучении показателей отдаленных осложнений у больных изучаемой группы не было получено статистически значимых данных в отношении преобладания тех или иных осложнений по сравнению с другими больными.

Из 7 больных со специфическим поражением мочевых путей остаточный гидронефроз сохранился у 3 (42,8%) человек, (р=0,161).

Рецидивов обструкции у больных с обструктивной уропатией туберкулезной этиологии за наблюдаемый период не выявлено.

7.3.2. Контроль отдаленного послеоперационного периода после буккальной

уретеропластики

Наблюдение над больными в отдаленном послеоперационном периоде закономерно привело к разработке алгоритма активного наблюдения (рисунок 136). В случае выявления непроходимости анастомоза при его коротком стенозе, как первый этап, допускалось проведение эндоуретеротомии. При протяженной обструкции ВМП выполнялась повторная буккальная уретеропластика.

Выполнение буккальной

уретеропластики

Повторное определение параметров

Удаление стента через 6 недель

Анастомоз проходим

Определение необходимых параметров

*

Ретроградная уретеропиелография

через 6 мес.

Балльная оценка параметров

Определение дальнейшей

Анастомоз непроходим

Хирургическое

Рисунок 136 - Алгоритм активного наблюдения больного после буккальной уретеропластики

Контроль над отдаленным послеоперационным периодом осуществляется следующим образом: больному, которому была проведена реконструктивная операция на ВМП с использованием БГ, через 6 недель после буккальной уретеропластики осуществляется удаление внутреннего мочеточникового стента и сразу после этого проводится комплексное обследование, включающее в себя:

• определение СКФ в крови в мл/мин/1,73 кв.м;

• подсчет максимальной систолической скорости кровотока (Ушах) в междолевых артериях почки методом триплексного сканирования сосудов почек в см/с;

• определение толщины паренхимы почек в мм, при их ультразвуковом исследовании;

• оценка васкуляризации БГ с использованием уретероскопии;

• определение наличия жалоб больного на боли в пояснице в проекции операции.

Через 6 месяцев после буккальной уретеропластики проводим оценку проходимости

анастомоза путем ретроградной уретеропиелографии. В случае нарушения проходимости анастомоза показано выполнение повторной операции. При отсутствии рецидива обструкции производится повторное изучение установленных параметров, при котором в случае улучшения или неизменности первичных показателей каждому из параметров засчитывают 1 балл, в случае ухудшения первичных показателей каждому из параметров засчитывают 0 баллов.

• СКФ снижается от уровня начальных показателей;

• Vmax кровотока в междолевых артериях почки при выполнении допплерографического ультразвукового исследования почек снижается от начальных показателей;

• выявляется уменьшение толщины паренхимы при ультразвуковом исследовании

почек;

• выявляется нарушение васкуляризации БГ в области анастомоза, определяемое с помощью уретероскопии, в виде отторжения БГ - его некроза;

• имеются жалобы на боль в поясничной области с оперированной стороны.

Если в итоге проведенного обследования сумма баллов равняется 3 и выше, то течение послеоперационного периода после буккальной уретеропластики считается благоприятным и продолжается наблюдение больного.

Данный способ позволяет объективно оценить течение послеоперационного периода после буккальной уретеропластики, и выбрать адекватную тактику ведения больного, что обеспечивает хорошие результаты после данного оперативного лечения. Оценка эффективности проведенной реконструктивной операции на ВМП с использованием БГ позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы оказания медицинской помощи, и исключить необоснованные хирургические вмешательства, которые могут привести к неблагоприятному течению заболевания и снижению КЖ больного.

Способ использован в клинической практике (Патент 2776556 РФ от 29.11.21). Оценка отдаленного послеоперационного периода после буккальной уретеропластики проведена у 25 больных (приложение А таблица А1). Допускалась погрешность в 10 % при оценке количественных параметров данного алгоритма.

Не всем больным по тем или иным причинам проводился послеоперационный контроль по данной методике. После выполненной буккальной уретеропластики в дистальной части ВМП не всегда представляется возможным проведение уретероскопии, даже при использовании гибкого инструмента. Насильственное проведение уретероскопа может привести к травме реконструированной области ВМП.

Полученные данные свидетельствовали о наличии у двух больных (8%) снижения суммы данных параметров до 1 и 2 балла соответственно, несмотря на полную проходимость анастомоза при выполненной ретроградной уретеропиелографии и отсутствии нарастания гидронефроза (приложение А таблица А1). Данным больным выполнено стентирование мочеточника сроком на 2 месяца с нефропротекторной терапией. После удаления стента у больных определяется стабильная ситуация с данной почечно-мочеточниковой единицей.

Использование данного алгоритма демонстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 8

Пациентка М., 46 лет, поступила в Хирургический Центр ГБУ РО "ГВВ", г. Ростов-на-Дону, с жалобами на постоянные боли в поясничной области справа, периодическую примесь крови в моче. Ранее у женщины неоднократно отходили конкременты из правой почки. Три года назад выполнена лапароскопическая пластика ЛМС справа по поводу его стриктуры. Через год появились постоянные боли в правой поясничной области, которые в сентябре 2020 г. приобрели периодически острый характер.

10.09.2020 у больной выявлен гидронефроз справа, конкремент правого мочеточника, выполнена уретероскопия, во время которой диагностирована протяженная стриктура верхней трети правого мочеточника протяженностью 4 см. Оперативное вмешательство было произведено в объёме уретеролитотрипсии справа, стентирования мочеточника. Через три недели стент удален, после чего болевой синдром возобновился. Больная выполнила СКТ почек: ЧЛС правой почки деформирована, расширена: лоханка 36 х 20 мм, чашечки до 20 х 12 мм, при отсроченном исследовании контраст дистальнее зоны ЛМС не визуализируется (рисунок 137).

Больной установлен нефростомический дренаж. Через 1,5 мес. женщина была прооперирована в объеме лапароскопической onlay буккальной уретеропластики. Продолжительность операции составила 210 мин., интраоперационная кровопотеря - 50 мл. Буккальным графтом замещен дефект мочеточника длиной 5,5 см. Осложнений в стационаре у больной не наблюдалось. В послеоперационном периоде проводилась стандартная антибактериальная и симптоматическая терапия. Страховой дренаж удален на 3-е сутки после операции на фоне минимального отделяемого по нему. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. При повторной госпитализации через 6 недель удален мочеточниковый стент. Выполнена оценка заданных параметров: СКФ - 69 (мл/мин/1,73 кв.м) по формуле CKD-EPI, что говорит о признаках повреждения почек с начальным снижением СКФ, соответствует II стадии ХБП. УЗИ почек показала толщину паренхимы правой почки 17-18 мм. Допплерография сосудов почек в режиме триплексного сканирования с использованием импульсного допплера: Vmax кровотока на уровне междолевых артерий правой почки - 31,5 см/с. Уретероскопия установила хорошую васкуляризацию буккальной слизистой и жизнеспособность БГ - определяется его розовый цвет и фиксация по всей поверхности мочеточника. При опросе больная не предъявляла жалоб на боли в пояснице.

Рисунок 137 - СКТ почек больной М. до буккальной уретеропластики

Контрольное обследование больной по данной методике проведено через 6 мес. Выполненная ретроградная уретеропиелография показала проходимость правого мочеточника на всем его протяжении, при сохранении умеренного гидронефроза (рисунок 138).

Рисунок 138 - Контрольная ретроградная уретеропиелография больной М., 6 мес. после буккальной уретеропластики, стрелками показаны границы анастомоза

Данные СКФ улучшились и составили 79 мл/мин/1,73кв.м. (по формуле CKD-EPI), что соответствует 1 баллу. При УЗИ почек толщина паренхимы правой почки осталась без изменений и равна 17 - 18 мм - 1 балл. ^ах на уровне междолевых артерий почки повысилась и составила 33,5 см/с - 1 балл. Больная жалоб на боль в пояснице не предъявляет - 1 балл. При выполнении уретероскопии установлено, что слизистая замещенного участка правого мочеточника розовая,

хорошо васкуляризирована, просвет мочеточника и ЛМС свободные, проходимы для уретероскопа - 1 балл (рисунок 139).

Рисунок 139 - Уретероскопия (область имплантации БГ) у больной М. - 6 мес. после

буккальной уретеропластики

Таким образом, у больной все показатели можно расценивать как стабильные. Общая оценка - 5 баллов, и, объективные данные показывают, что течение послеоперационного периода у данной больной после реконструктивной операции на верхних мочевых путях с использованием БГ можно считать благоприятным.

Клинический пример 9

Больная К., 72 года, в марте 2019 г. женщине выполнена открытая onlay dorsal буккальная уретеропластика в верхней трети мочеточника и ЛМС по поводу протяженной стриктуры 7 см. Женщина ранее перенесла ряд тяжелых оперативных вмешательств: гемиколэктомию справа по поводу опухоли, открытую пиелолитотомию, несколько эндоскопических вмешательств в мочеточнике. Больная также страдает ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью.

Ранний послеоперационный период у больной протекал благоприятно. Последнее контрольное обследование по заданному алгоритму проводилось в октябре 2019 г.: СКФ 63 мл/мин/1,73кв., толщина паренхимы правой почки 15 мм, Vmax в междолевых артерий почки 29,5 см/с, слизистая замещенного участка мочеточника без особенностей, болевого синдрома нет. Через 37 мес. после операции появились боли в пояснице справа. Поступила в хирургический центр ГБУ РО "Госпиталь для Ветеранов Войн", где выполнено обследование: СКФ 53 мл/мин/1,73кв., Vmax в междолевых артерий почки 23,0 см/с, толщина паренхимы правой почки

15 мм. Выполнена ретроградная уретеропиелография справа, на которой определяется проходимость области анастомоза (рисунок 140).

Рисунок 140 - Ретроградная уретеропиелография пациентки К., 37 мес. после буккальной уретеропластики верхней трети мочеточника и ЛМС методом onlay, стрелками указаны

границы БГ.

Выполненная уретероскопия показала признаки воспалительного процесса в мочеточнике (рисунок 141).

Рисунок 141 - Уретероскопия больной К., 37 мес. после буккальной уретропластики в верхней

трети мочеточника и ЛМС методом onlay

Используя данный алгоритм, получена общая оценка - 1 балл, больной установлен мочеточниковый стент, она была направлена на лечение к нефрологу. Стент удален через 2 месяца. Находится под наблюдением в течение 17 месяцев с положительной динамикой количественных параметров, жалоб не предъявляет.

7.4. Резюме

Таким образом, наиболее частым ранним осложнением после аугментационной уретропластики БГ при рецидивной протяженной стриктуре бульбозного отдела уретры и комбинированной уретропластики при рецидивной пануретральной стриктуре был реактивный уретрит. Эти операции не повлияли на эректильную функцию больных. Наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде после аугментационной уретропластики БГ был постмикционный дриблинг, встречавшийся в основном после операции ventral onlay. Модифицированная операция ventral onlay не приводила к развитию рецидива обструкции, псевдодивертикула уретры и эякуляторных нарушений. Эффективность аугментационной уретропластики БГ составила 81,6%, модификации ventral onlay - 100%, комбинированной уретропластики при рецидивной пануретральной стриктуре - 88,2%.

Больные с туберкулезом легких и ДГПЖ показали лучшие результаты, связанные с мочеиспусканием после монополярной ТУР простаты по сравнению с другими больными. Больные после малоинвазивной биполярной ТУР простаты показали статистически значимое меньшее число ранних послеоперационных осложнений по сравнению с больными других групп. В отдаленном послеоперационном периоде у больных с туберкулезом легких и другой коморбидной патологией после малоинвазивной биполярной ТУР простаты отсутствовали осложнения III степени и выше по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo. При оценке положительной динамики в нарушениях мочеиспускания, связанных с хирургическим лечением, больные после малоинвазивной биполярной ТУР простаты демонстрирует результаты, схожие с монополярной методикой.

Основным осложнением после буккальной уретеропластики в раннем послеоперационном периоде было выделение мочи по страховому дренажу, а в отдаленном - стент-ассоциированные симптомы. Характерными осложнениями для больных с туберкулезной этиологией обструкции ВМП были анемия и обострение пиелонефрита. Наличие гидронефроза с оперированной стороны без нарушения проходимости ВМП не является осложнением оперативного лечения с применением слизистой ротовой полости. Эффективность буккальной уретеропластики при протяженных рецидивных стриктурах/облитерациях ВМП составила 92,7%, возникшие рецидивы возникли у больных с лапароскопической буккальной уретеропластикой тубулярным БГ, обструкция была ликвидирована повторными операциями. У больных со специфическим поражением ВМП рецидивов обструкции не было. Использование алгоритма активного наблюдения больного в отдаленном послеоперационном периоде буккальной уретеропластики позволяет предотвратить ухудшение почечной функции.

233 ГЛАВА 8

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ С ХИРУРГИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЕЕ УРОВНЯХ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

8.1. Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением обструктивной уропатии на уровне мочеиспускательного канала у больных туберкулезом и другой

коморбидной патологией

Оценка КЖ, связанного с хирургическим лечением обструктивной уропатии на уровне мочеиспускательного канала, производилось у больных в ходе двух визитов - I визит (до оперативного лечения) и II визит (12-15 мес. после операции)

8.1.1 Оценка качества жизни, связанного с хирургическим лечением, у больных туберкулезом и другой коморбидной патологией после аугментационной уретропластики

буккальным графтом Оценка качества жизни по опроснику SF-36

При оценке КЖ больных согласно анкетированию по опроснику SF-36 (таблица 75) установлено, что статистически значимое улучшение параметров КЖ (согласно критерию знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок, р<0,05) произошло в категориях: интенсивность боли (ВР), жизненная активность (УТ), ролевое функционирование (эмоциональное состояние) (ЯЕ), психическое здоровье (МН), общее физическое благополучие (РН). Статистически значимой динамики по параметрам: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (физическое состояние) (ЯР), общее состояние здоровья ^Н), социальная активность (SF) и общее душевное благополучие (МН) получено не было (согласно критерию знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок р>0,05).

Таблица 75 - Динамика оценки качества жизни по опроснику SF-36 в общей группе больных на фоне выполненной аугментационной уретропластики буккальным графтом

Параметр/визиты M±SD, баллы Ме [01;0э] тт-тах р

1 2 3 4 5

PF I 65±21,3 65 [52,5;80] 30-100 0,1

II 71,76±17 70 [57,5;85] 35-100

ЯР I 39,8±23,1 25 [25;25] 0-100 0,47

II 44,6±25,7 25 [25;50] 25-100

ВР I 61±23,3 62 [41;74] 12-100 0,003*

II 76,95±18,1 74 [62;94] 41-100

1 2 3 4 5 6

GH I 52,46±18,5 52 [40;671 15-87 0,157

II 58,73±15,9 57 [47;721 32-90

УТ I 54,46±19,7 55 [32,5;651 15-85 0,015*

II 65,27±13,1 65 [60;751 35-90

SF I 67,6±19,3 75 [50;751 50-100 0,639

II 71±21,2 75 [50;1001 50-100

ЯЕ I 57,6±30 33,3 [33,3; 1001 33-100 0,012*

II 72±24,2 66,7 [66,7; 1001 33-100

МН I 66,4±13,1 72 [60;801 20-88 0,026*

II 75,3±10,7 80 [68;841 40-88

РН I 39,7±7,5 38,4 [33;461 25-51 0,026*

II 42,9±6,7 42,3 [38,3;47,81 29-56

МН I 45,6±9,7 44,2 [37,6;55,51 20-63 0,152

II 48,5±8,2 47,5 [41,7;55,91 32-64

Примечание: *различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию знаковых рангов Вилкоксона для

связанных выборок

При межгрупповом сравнении (согласно критерию Краскела-Уоллиса и апостериорному попарному анализу с поправкой Бонферрони) по параметрам КЖ получены данные, показывающие, что статистически значимое (р<0,05) улучшение параметров КЖ произошло в следующих категориях: интенсивность боли - в первой и второй группе, при их сравнении с третьей (рисунок 142); ролевое функционирование (эмоциональное состояние) - статистическая значимость различий получена между второй и третьей группами (таблица 76).

Таблица 76 - Динамика параметров качества жизни (SF-36) после аугментационной

уретропластики БГ в группах больных

Параметры VO (п =14) VOm (п =12) DO (п =12) Р

1 2 3 4 5 6

PF I визит M±SD 58,9±17,7 66,2±19,4 71,8±16,1 0,186

Ме [0ь0з1 55 [47,5;72,51 62,5 [55;82,51 70 [55;851

тт-тах 30-95 35-100 45-95

PF II визит M±SD 66±16,3 76,2±16,8 74±17,7 0,284

Ме [0ь0з1 67,5 [55;76,251 82,5 [61,2;88,71 70 [55;901

min-max 35-100 45-100 45-100

Р 0,246 0,198 0,748

ЯР I визит M±SD 35,7±21,3 41,7±24 43,1±25,2 0,66

Ме [0:;0з1 25 [25;501 37,5 [25;68,71 25 [25;501

min-max 25-100 0-75 25-100

ЯР II визит M±SD 39,3±21,3 52±31 43,2±25,2 0,632

Ме [0г;0з1 25 [25;501 37,5 [25;751 25 [25;501

тт-тах 25-100 25-100 25-100

Р 0,571 0,514 1

ВР I визит M±SD 53,2±23,1 50,8±13,7 82±18,7 0,002* р1-з= 0,012** р2-з= 0,004**

Ме [0:;0з1 51 [38,7;741 51 [41;621 74 [74;1001

min-max 12-100 31-74 41-100

1 2 3 4 5 6

ВР II визит M±SD 72,8±17,1 72±17,1 87,5±17,6 0,042*

Ме Г0г;0э1 68 Г62;851 74 Г62;911 100 Г74;1001

min-max 41-100 41-94 51-100

р 0,021 ▲ 0,005 ▲ 0,438

GH I визит M±SD 44,3±18,7 59±18,9 55,6±14,9 0,092

Ме ^1^31 40 Г31,5;54,21 58,5 Г42,7;71,51 57 Г47;651

min-max 15-82 25-87 25-82

GH II визит M±SD 52,4±15,5 65,9±17,1 59±12,6 0,087

Ме Г01;0з1 49,5 Г40,7;64,51 64,5 Г52,7;84,51 57 Г47;671

min-max 32-82 37-90 37-82

Р 0,125 0,443 0,652

УТ I визит M±SD 51,4±21,6 54,1±20,9 58,6±16,9 0,643

Ме Г01;0з1 57,5 Г30;651 52,5 Г31;761 60 Г55;651

min-max 15-85 30-85 15-85

УТ II визит M±SD 66±11,1 64,1±17,1 65,4±11,7 0,928

Ме Г01;0з1 65 Г58;751 67,5 Г52,5;781 60 Г60;751

min-max 45-85 35-85 50-90

Р 0,056ж 0,242 0,438

SF I визит M±SD 67,88±18,9 68,7±23,9 66,7±20,4 0,987

Ме Г0ь0з1 75 Г50;751 62,5 Г50;93,751 62,5 Г50;81,251

min-max 50-100 50-100 50-100

SF II визит M±SD 66,7±17,7 84,4±22,9 62,5±18,9 0,1

Ме Г0ь0з1 75 Г50;751 100 Г56,2;1001 50 Г50;751

min-max 50-100 50-100 50-100

Р 0,9 0,368 0,755

ЯЕ I визит M±SD 59,5±29,7 63,89±33,2 48,5±27,3 0,131

Ме Г01;0з1 50 Г33,3;1001 50 Г33,3;1001 33,3 Г33,3;66,71

тт-тах 33-100 33-100 33-100

ЯЕ II визит M±SD 73,8±19,2 83,34±22,5 57,58±26,2 0,048* Р2-з =0,042**

Ме Г01;0з1 66,7 Г66,7;1001 100 Г66,7;1001 66,7 Г66,7;1001

min-max 33-100 33-100 33-00

Р 0,094 0,083 0,143

МН I визит M±SD 68±10,6 70,3±10,1 70,2±18,9 0,463

Ме Г01;0з1 68 Г60;761 70 Г60;801 76 Г64;801

min-max 52-88 56-88 20-88

МН II визит M±SD 73,1±10,2 75±8,3 78,5±13,5 0,16

Ме Г0ь0з1 76 Г64;811 74 Г68;831 80 Г76;881

min-max 56-88 64-88 40-88

Р 0,194 0,291 0,116

РН I визит M±SD 34,7±7,2 38,6±6,7 44,9±4,9 0,463

Ме Г01;0з1 33,4 Г30,1;39,51 38,3 Г33,9;41,31 47,3 Г39,7;49,71

min-max 25-49 27-51 37-50

РН II визит M±SD 39,9±6,7 44±7,1 45,6±5,3 0,16

Ме Г01;0з1 40,7 Г33,5;43,31 40,7 Г38,3;52,11 47,8 Г40,9;50,81

тт-тах 29-54 37-56 37-52

Р 0,05 ▲ 0,078 0,748

МН I визит M±SD 46,2±9,5 47,6±9,3 42,5±10,6 0,604

Ме Г01;0з1 43,8 Г38,1;55,41 46,7 Г37,7;57,41 42,3 Г36,78;49,01

min-max 35-63 35-60 20-57

1 2 3 4 5 6

МН II визит M±SD 48,7±7,3 51,2±9 45,3±8

Ме Г0г;0э1 46,9 [42,5;55] 53,4 Г41,8;581 43,6 Г40,16;50,11 0,257

тт-тах 40-61 37-64 32-59

Р 0,329 0,378 0,519

Примечание:

▲различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок

* различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерия Краскела-Уоллиса, **р2-з - значимость различий между VOm и DO с поправкой Бонферрони, рьз - значимость различий между VO и DO с поправкой Бонферрони

Т

: Т

1 : —

1

УО I визит УО П визит УОт I визит УОт П визит БО I визит БО П визит

Рисунок 142 - Диаграмма динамики параметра КЖ интенсивность боли в различных группах до

и после аугментационной уретропластики БГ

Оценка качества жизни по опроснику PROM-USS Анализ показателей опросника PROM-USS в общей группе

При оценке блока СНМП в общей группе больных выявлены существенные положительные различия (р <0,001), связанные с операцией и подтверждающие эффективность данной реконструктивно-пластической операции на мочеиспускательном канале (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок). Интенсивность нарушений мочеиспускания после аугментационной уретропластики БГ резко снизилась (таблица 77, рисунок 143).

Таблица 77 - Анализ показателей опросника PROM-USS у больных в общей группе

Показатель Категории Общая сумма (баллы) Р

M±SD Ме [01 - Оз] тт-тах п

1 2 3 4 5 6 7

Блок СНМП I визит 19,92±3,3 21 [17 - 231 14-24 13 < 0,001*

II визит 4,89±1,3 4 [2 - 5] 0-16 38

1 2 3 4 5 6 7

ВАШ (оценка стРуи мочи) I визит 3,46±0,5 3 Г3 - 41 3-4 13 < 0,001*

II визит 1,53±0,7 1 Г1 - 21 1-3 38

индекс EQ-5D-3L I визит 0,63±0,09 0,66 Г0,61-0,681 0,4-0,75 38 < 0,001*

II визит 0,79±0,15 0,75 Г0,66- 11 0,5-1 38

ВАШ «теРмометР» I визит 56,46±4,7 55 Г50 - 551 50-65 38 < 0,001*

II визит 81,97±9,96 85 Г80 - 901 60-95 38

* - различия показателей статистически значимы при р < 0,05 согласно критерию знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок

25-

X

У 10-

X о

С"

М 5-

Рисунок 143 - Анализ показателей блока СНМП до/после аугментационной уретропластики БГ

Оценивая влияние СНМП на КЖ по шкале Ликерта, которая включает в себя отдельный вопрос по показателям: не влияют, незначительно влияют, немного, сильно - отмечены статистически значимые различия до и после операции (р=0,001) согласно критерию х2-Пирсона (таблица 78).

Таблица 78 - Результаты показателей шкалы Ликерта до/после аугментационной уретропластики БГ

Влияние СНМП на КЖ I визит II визит р

Не влияют 0 (0%) 27 (71%) 0,001*

Незначительно 0 (0%) 4 (10,5%)

Немного 4 (30,7%) 7 (18,5%)

Сильно 9 (69,3%) 0 (0%)

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05

Таким образом, после аугментационной уретропластики БГ основное количество больных на вопрос - влияют ли СНМП на их КЖ - ответили «не влияют» -71% (рисунок 144).

о 80

£70 §60 В 50

СЙ

5 40

6 30 и

5 20 о

& Ю

сЗ

V о

71

69.3

30,7

18,5

10,5

0 0 0

Не влияют Незначительно Немного ■ До операции ■ После операции

Сильно

Рисунок 144 - Результаты показателей шкалы Ликерта до/после аугментационной

уретропластики БГ в общей группе

Анализируя результаты проведения анкетирования по параметру оценки струи мочи при мочеиспускании с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) от 1 (лучшая) до 4 (худшая), были выявлены статистически значимые различия, р<0,001 (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок), внутри группы до и после операции (таблица 78, рисунок 145).

§ 4-

в

я

в

V 3" о

й 2-

и о

В

■< 1-п 1

Период

Е^ До операции После операции

Рисунок 145 - Анализ результатов ВАШ (оценка струи мочи) до/после аугментационной

уретропластики БГ в общей группе

Больные оценивали свою струю при мочеиспускании ближе к лучшей по их субъективной оценке. Анализ показателя индекса Е<3-5В-ЗЬ для оценки общего КЖ установил статистически

значимые различия (р <0,001) (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок) у больных до и после оперативного лечения (таблица 78, рисунок 146).

Рисунок 146 - Анализ индекса EQ-5D-3L до/после аугментационной уретропластики БГ в

общей группе

Оценивая показатели ВАШ - «термометр», в зависимости от показателя «период операции», нами были выявлены статистически значимые различия, р<0,001(используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок) (рисунок 147).

Рисунок 147 - Анализ показателя ВАШ - «термометр» до/после аугментационной

уретропластики БГ в общей группе

Анализ показателей опросника PROM-USS в группе больных, которым выполнена

операция VO

При оценке всех показателей в данной группе больных выявлены статистически значимые различия, р<0,05 (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок) - таблица 79, таблица 80.

Таблица 79 - Анализ показателей опросника PROM-USS у больных, которым выполнена операция VO

Показатель Категории Общая сумма (баллы) Р

M±SD Ме fOi - 0з1 min-max п

Блок СНМП I визит 19±2,3 19 [18-20] 16-22 6 <0,001*

II визит 6,57±5,2 4,5 [3 - 10] 2-16 14

ВАШ (оценка струи мочи) I визит 3,5±0,54 3,5 [3 - 4] 3-4 6 0,002*

II визит 1,71±0,91 1 [1 - 3] 1-3 14

индекс Е()-5Б-ЗЬ I визит 0,49±0,1 0,66 [0,52-0,67] 0,4-0,68 14 0,002*

II визит 0,78±0,1 0,75 [0,73-0,83] 0,62-1 14

ВАШ «термометр» I визит 54,1±5,8 55 [50- 55] 50-65 14 <0,001*

II визит 76,7±Ю,1 80 [72 - 84] 60-90 14

* - различия показателей статистически значимы (р<0,05) согласно критерию знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок

Таблица 80 - Результаты оценки показателей шкалы Ликерта у больных, которым выполнена операция УО

Влияние СНМП на КЖ I визит II визит Р

Не влияют 0 (0%) 8(57,1%) 0,004*

Незначительно 0 (0%) 2(14,3%)

Немного 2 (33,3%) 4 (28,6%)

Сильно 4 (66,7%) 0 (0%)

Примечание: * различия статистически значимы при р<0,05 согласно критерию х2-Пирсона

По шкале Ликерта отмечались статистически значимые различия до и после операции (р=0,004) согласно критерию х2-Пирсона (рисунок 148).

я"

Н о о

80 70 60 50

о

gs 40

&30 н о и

а н о н

ä tr

20 10 0

66.7

57,1

33,3

28.6

14 Я

0

Не влияют Незначительно Немного

I До операции ■ После операции

Рисунок 148 - Результаты показателей шкалы Ликерта по параметру: до/после операции, у

больных, которым выполнена операция УО

Анализ показателей опросника PROM-USS в группе больных, которым выполнена

операция VOm

Согласно таблице 81 и таблице 82, не представляется возможным сравнить показатели блока СНМП, оценки струи мочеиспускания по ВАШ и шкалы Ликерта по показателю: до и после операции, вследствие малого числа больных, которые до оперативного вмешательства имели самостоятельное мочеиспускание.

Оценка показателей индекс EQ-5D-3L и ВАШ - «термометр» установила статистически значимые различия (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок).

Таблица 81 - Анализ показателей опросника PROM-USS у больных, которым выполнена

операция VOm

Показатель Категории Общая сумма (баллы) Р

M±SD Ме [01 - Оз] тт-тах п

Блок СНМП I визит 15 15 14 - 16 2 *

II визит 2,83±1 3 [2 - 4] 1-4 12

ВАШ (оценка струи мочи) I визит 3 3 3 2 _ *

II визит 1,33±0,49 1 [1 - 2] 1-2 12

индекс EQ-5D-3L I визит 0,6±0,007 0,66 [0,66-0,65] 0,66-0,67 12 0,01**

II визит 0,87±0,17 0,74 [0,57-1] 0,54-1 12

ВАШ «термометр» I визит 55 55 [50 - 55] 50-55 12 < 0,001**

II визит 89,1±5,1 90 [89 - 91] 80-95 12

Примечание: * - расчеты уровня значимости различий показателей статистически некорректны ввиду маленькой выборки, ** - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

Следует отметить, что, несмотря на невозможность получения статистически значимых различий по шкале Ликерта, практически у всех больных после операции СНМП не влияли на их КЖ (таблица 78, рисунок 149).

Таблица 82 - Результаты показателей шкалы Ликерта у больных, которым выполнена операция VOm

Влияние СНМП на КЖ I визит II визит Р

Не влияют 0 (0%) 11 (91,7) *

Незначительно 0 (0%) 1 (8,3%)

Немного 2 (100%) 0 (0%)

Сильно 0 (0%) 0 (0%)

Примечание: * - расчеты уровня значимости различий показателей статистически некорректны ввиду маленькой выборки

О О Сильно

Рисунок 149 - Результаты шкалы Ликерта до/после операции у больных, которым выполнена

операция УОт

Анализ показателей опросника Р1ЮМ-и88 в группе больных, которым выполнена

операция БО

Согласно представленной таблице 83, при сопоставлении показателей блока СНМП, оценки струи мочи по ВАШ и ВАШ-«термометра», в зависимости от показателей: до и после операции, были установлены статистически значимые различия, р<0,05 (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок).

Таблица 83 - Анализ показателей РКОМ-ИББ у больных, которым выполнена операция

Показатель Категории Общая сумма (баллы) Р

М±8Б Ме [Ох - 0з1 пнп-тах п

Блок СНМП I визит 23±0,7 23 [22 - 241 22-24 5 <0,001*

II визит 5±4,7 3,5 [2 - 8] 0-14 12

ВАШ (оценка струи мочи) I визит 3,6±0,54 4 [3 - 4] 3-4 5 0,002*

II визит 11,5±0,9 1П-21 1-3 12

индекс Е(3-5Б-ЗЬ I визит 0,65±0,1 0,69 [0,57-0,721 0,48-0,75 12 0,072

II визит 0,73±0,15 0,75 [0,61-0,75] 0,5-1 12

ВАШ- «термометр» I визит 52±4,5 55 [50-60] 50-60 12 <0,001*

II визит 80,8±9,7 82 [78 - 90] 60-90 12

Примечание: * - различия показателей статистически значимы (р < 0,05)

При анализе показателя «индекс Е<3-5В-ЗЬ», нам не удалось установить статистически значимых различий, р=0,072 (используемый метод: критерий знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок) (таблица 84). По шкале Ликерта отмечались статистически значимые различия до и после операции (р=0,001) согласно критерию х2-Пирсона (таблица 85, рисунок

я"

Н о о

Е £

(Г о

о и

СЗ

н о н

100

91,7

80

60

40

20

0