Комплексное лечение больных раком молочной железы с метастазами в парастернальные лимфоузлы после органосохранных операций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Зайцева, Анна Александровна

• Зайцева, Анна Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Зайцева, Анна Александровна

Оглавление

Введение

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость

Глава 1. Внутренние грудные лимфатические узлы как мишень для лучевой терапии при операбельном раке молочной железы: обзор литературы

1.1. Подходы к диагностике и лечению метастазов во внутренних грудных лимфоузлах: историческая перспектива

1.2. Предоперационные способы диагностики метастазов в парастернальные лимфоузлы

1.3. Варианты лучевой терапии у больных раком молочной железы

1.4. Эффективность облучения парастернальных лимфоузлов

1.5. Нежелательные явления, связанные с облучением внутренних грудных лимфоузлов

1.6. Контактная лучевая терапия на парастернальную зону при раке молочной железы

1.7. Резюме 27 Глава 2. Характеристика больных и методы исследований

2.1. Характеристика больных

2.1.1. Критерии включения и исключения

2.1.2. Демографические характеристики больных, включенных в анализ

2.1.3. Исходное распределение потенциальных факторов прогноза

2.2. Методы лечения

2.2.1 .Хирургическое пособие

2.2.2. Методы лучевой терапии

2.2.3 .Лекарственное лечение 5

2.3. Статистические методы исследования

Глава 3. Результаты

3.1 Частота метастазирования в парастернальные лимфоузлы у больных раком молочной железы при органосохранном лечении

3.2. Выбор объема операции на парастернальном лимфоколлекторе

3.3. Факторы, влияющие на метастазирование в парастернальные лимфатические узлы, у больных перенесших органосохранную операцию

3.3.1. Размеры первичной опухоли молочной железы, критерий рТ, локализация опухоли и объем операции на молочной железе

3.3.2. Поражение подмышечных лимфатических узлов

3.3.3. Биологические свойства опухоли

3.4. Роль облучения парастернального лимфоколлектора у больных перенесших органосохраняющую операцию на молочной железе

3.5. Роль облучения парастернального лимфоколлектора у больных перенесших органосохраняющую операцию на молочной железе

3.6. Роль лекарственной адъювантной терапии 94 Глава 4. Обсуиедение полученных результатов 97 Выводы 112 Практические рекомендации 113 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение больных раком молочной железы с метастазами в парастернальные лимфоузлы после органосохранных операций»

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) прочно занял первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения России и всего мира.

В структуре онкозаболеваемости женщин в России доля этой формы рака находится на 1 месте и составила в 2011 г. 453 147 человек. За этот же год зарегистрировано 51 865 новых случаев РМЖ, при этом прирост по сравнению с 2002 годом составил 13,1%. В 2011 г. 372 тыс. женщин умерли от РМЖ в мире. В России же эта цифра достигла 17,3 тыс. женщин. РМЖ занимает третье место (4,2%) среди всех причин смерти женского населения после болезней системы кровообращения (66,1%>) и несчастных случаев (7,0%) [6; 18].

В настоящее время, наиболее значимыми прогностическими факторами для больных раком молочной железы являются: размеры первичной опухоли, налитое метастазов в регионарных лимфатических узлах, гистологическая структура и степень злокачественности, уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (Нег-2/пеи), индекс пролиферативной активности опухолевых клеток (Ю67), наличие мутаций в генах ВЯСА1, ВЯСА2[32].

В последние годы внедрение маммографического скрининга привело во всем мире к увеличению выявляемости ранних форм РМЖ, что в свою очередь явилось причиной все большего числа органосохранных операций[31; 35].

Важнейшей частью комплексного лечения рака молочной железы является хирургическое вмешательство, которое предполагает удаление не только первичной опухоли, но и регионарных лимфатических коллекторов, как первого этапа регионарного лимфогенного метастазирования[33].

Согласно классическим представлениям, парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов. По данным литературы метастатическое поражение этого коллектора выявляется у 15,7 - 55%

радикально оперированных больных[23], а в 4-8 % случаев это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксиллярные лимфоузлы [41].

Топографо-анатомическое расположение загрудинной лимфатической цепочки создает объективные трудности в диагностике её реального состояния на дооперационном этапе.

На сегодняшний день современные инструментальные диагностические методы: радиоизотопная лимфосцинтиграфия, ретростерноскопия, чрезгрудинная флебография, магнитно-резонансная, компьютерная и позитронно-эмиссионная томография достоверно не раскрывают истинного состояния лимфатических узлов парастернального лимфоколлектора. Даже комплекс диагностических мероприятий не всегда позволяет правильно оценить стадию заболевания.

Наиболее достоверную информацию может дать только прижизненная морфологическая идентификация. Отказ от операции Урбана-Холдина в связи с ее излишней травматичностыо не позволяет получить информацию о морфологическом состоянии коллектора.

Использование пред- и послеоперационной лучевой терапии на парастернальную зону, как дополнение к радикальным операциям на молочной железе, позволило многим хирургам отказаться от расширенных операций. При этом показатели отдаленной выживаемости не ухудшались. Однако, постоянно появляющиеся сообщения о возникновении различных серьезных осложнений после проведения лучевой терапии на парастернальную зону со стороны органов, попадающих в зону облучения[75; 105; 133], ведет к постоянному поиску новых методик облучения и определению более узких показаний к проведению ДЛТ на зоны регионарного метастазирования при раке молочной железы. Вопрос о состоянии парастернального коллектора при выполнении органосохранных вмешательств стоит так же остро, как и при радикальных мастэктомиях. Однако до сегодняшнего дня во многих случаях показанием к проведению лучевой терапии на эту зону являются стадия и расположение опухоли в центральных и внутренних квадрантах молочной железы.

В связи с этим происходит излишнее облучение парастернальной цепочки лимфоузлов при отсутствии их метастатического поражения, а также ряду больных не проводится лучевая терапия, несмотря на наличие там микроскопически определяемых метастазов.

С достаточным радикализмом и минимальной травматичностью можно выполнить видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию. Однако к данной манипуляции есть определенные противопоказания к которым относятся: острые и хронические сердечно-сосудистые, эндокринологические заболевания, болезни дыхательных путей, легких в стадии суб- и декомпенсации; некорригируемая коагулопатия; непереносимость однолегочной вентиляции, облитерация плевральной полости[12; 23].

В связи с этим в качестве диагностической процедуры возможно выполнение открытой биопсии парастернальных лимфоузлов, которую впервые выполнили НапсИеу \V.S- и ТЬаскгеу А.8. еще в 1918 году.

Тем не менее, влияние видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения больных начальными формами рака молочной железы не изучено. На сегодняшний день отсутствует анализ отдаленных результатов органосохранного лечения больных раком молочной железы с метастазами в парастернальные лимфатические узлы. Так же отсутствует анализ влияния лучевой терапии на парастернальную зону у больных с метастазами в данную группу лимфатических узлов.

Цель исследования

Улучшение выживаемости больных раком молочной железы с метастазами в

парастернальные лимфоузлы после органосохранных операций.

Задачи исследования

1. Оценить частоту метастазирования в парастернальные лимфоузлы у

больных раком молочной железы при органосохранном лечении.

2. Сравнить различные способы получения диагностического материала для морфологического исследования парастернальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы при органосохранном лечении.

3. Определить факторы, влияющие на метастазирование в парастернальные лимфоузлы у больных, перенесших органосохранное лечение рака молочной железы.

4. Оценить 5-ти и 10-ти летную общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования больных раком молочной железы в зависимости от поражения разных лимфатических коллекторов.

5. Определить показания для проведения лучевой терапии на парастернальные лимфоузлы, у больных после органосохранного лечения.

6. Сравнить различные режимы облучения парастернальной зоны в отношении общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования рака молочной железы.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале определен оптимальный объем терапии у больных раком молочной железы с метастазами в парастернальные лимфатические узлы после органосохранных операций, оценен эффект от проведенного комплексного лечения, выявлено влияние лучевой терапии на выживаемость больных. Проведено сравнение результатов различных вариантов и режимов лучевой терапии на парастернальную зону.

Практическая значимость

Определены факторы риска метастазирования в парастернальные

лимфатические узлы, сформулированы показания к проведению лучевой терапии на парастернальные лимфоузлы после органосохранных операций.

Глава 1. Внутренние грудные лимфатические узлы как мишень для лучевой терапии при операбельном раке молочной железы:

обзор литературы

1.1. Подходы к диагностике и лечению метастазов во внутренних грудных лимфоузлах: историческая перспектива

Внутренние грудные лимфатические узлы - хорошо изученный путь

метастазирования рака молочной железы. Еще на рубеже XIX и XX веков основоположники хирургии рака молочной железы пытались решать проблему путем расширения объемов операции [70; 71]. Вплоть до 1960-70-х годов XX века расширенные операции на молочной железе вместе с послеоперационной лучевой терапией или без нее были широко распространены, и лишь исследования второй половины XX века убедительно продемонстрировали отсутствие клинической пользы от такого подхода [61; 85; 96; 128]. Смена научной парадигмы, развитие представлений о злокачественной опухоли как о системной болезни, успехи адъювантной терапии привели к отказу от травматичных операций с пересечением реберных хрящей или грудных мышц, сопряженных с высокой частотой послеоперационных осложнений и существенно снижающих качество жизни больного [45; 71; 73; 96; 121; 128].

На наш взгляд, после повсеместного отказа от расширенных операций в отечественной и мировой онкологии наступила другая крайность: состояние парастернального лимфатического коллектора, обнаружение микрометастазов во внутренних грудных лимфоузлах осталось уделом отдельных онкологических центров, но не стандартным подходом к лечению этого заболевания [13; 14; 41; 56].

Между тем, несмотря на то, что основным путем лимфогенного метастазирования при раке молочной железы является подмышечный, принимающий до 97% лимфы от ткани молочной железы, подключичный и парастернальный пути имеют не меньшую важность (см. рис. 1) [8; 36; 87; 118].

Именно параетернальные лимфатические узлы представляют наибольшую трудность для диагностики их состояния при раке молочной железы. Это обусловлено анатомическим расположением цепочки лимфоузлов: спереди она ограничена реберными хрящами и межреберными мышцами, выстланными фасциальной пластиной, а сзади - внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой. Содержимым парастернального пространства являются внутренняя грудная артерия, внутренняя грудная вена (одна или две), лимфатические узлы и сосуды, окруженные жировой тканью.

Рисунок 1. Основные лимфоколлекторы молочной железы: подмышечные, подключичные, надключичные и параетернальные лимфоузлы (1 - головка плечевой кости, 2 — ключица, 3 — надключичные лимфоузлы, 4 - подмышечные лимфоузлы, 5 -параетернальные лимфоузлы) [112].

Параетернальные лимфатические узлы расположены в виде цепочки по краю грудины вдоль внутренней грудной артерии и вены в 1-У межреберье или реже в области хрящевой части ребер. Число парастернальных узлов с каждой стороны непостоянно, по сводным данным разных авторов, количество

2

3

лимфатических узлов вариабельно - от 1 до 10 на каждой стороне (в среднем, 5-7) [115; 123].

По данным многих исследователей метастазы в парастернальные лимфоузлы встречаются у 5-33% больных раком молочной железы и эта частота зависит от различных факторов [20; 28; 41; 119].

Наиболее часто приводимые в литературе данные, касающиеся частоты метастазирования в парастернальные лимфоузлы, получены в серии работ, в которых выполняли расширенные радикальные мастэктомии [47; 48; 57; 72; 85; 90; 122; 128]. С наибольшей вероятностью метастазы во внутренних грудных лимфоузлах (ВГЛУ) обнаруживали в 1 и 2 межреберье, далее в порядке убывания в 3, 4 и 5 [22; 23; 47; 48; 57; 85; 90; 122]. В данных сериях наблюдений при общем числе больных от 600 до 1085 риск обнаружения метастазов в парастернальных лимфатических узлах составлял 6-9% при непораженных подмышечных лимфоузлах и 28-52%) при наличии метастазов в подмышечных лимфоузлах [22; 23; 47; 48; 57; 72; 85; 90; 122]. В большинстве из описываемых серий наблюдений центральная или внутренняя локализация опухоли была сопряжена с большим риском поражения парастернальных лимфоузлов, по сравнению с локализацией в латеральных квадрантах. Так, например, в своей работе, включающей 1000 пациенток, R.S. Handley показал, что парастернальные лимфатические узлы были поражены у 50% пациенток, в случае, когда опухоль располагалась медиально и имелись метастатически пораженные подмышечные лимфоузлы, в сравнении с 4 % пациенток, у которых была латеральная локализация опухоли и негативные подмышечные лимфоузлы [72]. A J.A. Urban и М.А. Marjani в работе с участием 725 больных продемонстрировали частоту метастазирования в парастернальные лимфоузлы 65% при медиальной локализации опухоли и метастазах в подмышечных лимфоузлах по сравнению с 3% при латеральной локализации и отсутствием метастазов в подмышечных лимфоузлах [122]. В относительно недавно опубликованной работе из Китая Huang с соавт. приводят данные крупной

серии наблюдений, включающей 1679 больных раком молочной железы, которые перенесли расширенную радикальную мастэктомию в период с 1956 по 2003 гг. [38]. В проведенном исследовании показано, что частота метастазов в парастернальные лимфоузлы у больных с пораженными подмышечными лимфоузлами составляет 32% при медиальной , 36%> при центральной и 24% при латеральной локализации опухоли. При этом у пациенток с интактными подмышечными лимфоузлами, поражение парастернального коллектора наблюдалось в 7%, 2% и 3% случаев при соответствующих локализациях опухоли [38].

Данные, которые мы получаем из этой серии наблюдений, можно лишь отчасти перенести на популяцию больных раком молочной железы, которые впервые обращаются за помощью в наши дни. Эти данные получены на серии больных с клинически определяемой опухолью молочной железы после радикальных и расширенных операций, в эру до широкого внедрения маммографического скрининга. На тот период времени резектабельный рак молочной железы выявлялся практически всегда на этапе местнораспространенной болезни, а стадирование осуществлялось на основании таких клинических симптомов, как фиксация опухоли к грудной стенке, изъязвление кожи, сателлитные узлы, выраженное увеличение надключичных узлов, симптомы воспаления («могильные знаки»)[69]. Если выполнить стратификацию пациентов по стадии болезни, то частота метастатически пораженных внутренних грудных лимфоузлов по данным Donegan составляет 12% (стадия А классификации Колумбийского университета - отсутствие «могильных знаков» и клинически определяемых лимфоузлов; и стадия В -отсутствие «могильных знаков» и клинически определяемые лимфоузлы <2,5 см)[57], а по данным Я.Б. НапсИеу частота метастазов в парастернальные лимфоузлы также уменьшается до 15% при стадии А и 30% при стадии В[72].

Размер первичного опухолевого узла в молочной железе также имеет значение в определении риска поражения парастернальных лимфоузлов. Lacour и соавторы [85] показали, что при опухолях, соответствующих Т1-Т2 стадии рака молочной железы частота обнаружения метастазов в парастернальных лимфоузлах не превышает 15%, по сравнению с 28% при опухолях ТЗ. Аналогичные данные были продемонстрированы Veronesi и соавт. [48].

В 1963г было начато международное рандомизированное исследование, сравнивающее мастэктомию по Hoisted и расширенную мастэктомию [46]. Исследование включило 1580 пациенток раком молочной железы с локализованными опухолями до 7 см в диаметре, без фиксации к грудной мышце, кожной инфильтрации. Пациенткам проведено хирургическое лечение без адъювантной терапии, малой части пременопаузальных женщин проведено облучение таза для выключении функции яичников. Результаты были опубликованы Lacour и соавторами в 1976г [46], обновлены в 1983г [86] и показали, что расширенная мастэктомия не улучшала общую выживаемость. Поле этого исследования широко распространенная в 50-70 гг. прошлого столетия «расширенная» мастэктомия Урбана, подразумевавшая открытое удаление парастернальных лимфоузлов, в настоящее время не используется ввиду ее крайней травматичности [121].

С тех пор удаление и исследование парастернальных лимфоузлов стало в значительной степени стезей отдельных исследователей и онкологических центров. Минимизация объемов операции на молочной железе, связанная с успехами ранней диагностики, и на подмышечном лимфоколлекторе, связанная с внедрением методики определения сторожевого лимфоузла, привела к тому, что большая часть онкологов как в нашей стране, так и за рубежом не осуществляют кокой-либо контроль состояния парастернального лимфоколлектора.

Между тем, по данным отдельных авторов, даже в современной популяции больных ранними стадиями рака молочной железы частота метастазов в парастернальные лимфоузлы может варьировать от 3 до 18% [2; 10; 37].

Другой стороной проблемы является то, что в настоящее время, определенная доля пациентов с интактными подмышечными лимфоузлами и опухолями небольших размеров не получают адъювантной химиотерапии. Между тем и у таких больных могут быть выявлены метастазы в парастернальных лимфоузлах, что конечно повлияет на тактику лечения и на прогноз заболевания [22].

1.2. Предоперационные способы диагностики метастазов в парастернальные лимфоузлы

Известные не инвазивные методы диагностики парастернальных

лимфоузлов (чрезгрудинная флебография, ретростерноскопия, ультразвуковое исследование, непрямая лимфосцинтиграфия) недостаточно информативны ввиду труднодоступности этой зоны и недостаточно развитой семиотики поражения. В целом чувствительность и специфичность современных методов диагностики не превышает 85% и 75% соответственно. Даже комплекс диагностических мероприятий не позволяет достичь стопроцентной идентификации поражения загрудинных лимфоузлов. Кроме того, дороговизна аппаратуры не позволяет использовать многие из этих процедур в качестве скрининговых методов. Наиболее перспективными для целей предоперационной диагностики нам кажутся лимфосционтиграфия с последующей биопсией «сторожевого» лимфоузла, позитронно-эмиссионная томография и методы визуализации, основанные на ее принципе. Лимфосцинтиграфическая оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Биопсия сторожевого лимфоузла при раке молочной железы подогрела интерес к предоперационной оценке парастернальных лимфатических узлов. Чувствительность, специфичность и точность биопсии «сторожевого» лимфоузла после лимфосцинтиграфии с интраоперационной локализацией гамма-датчиком составляет 92,9%, 100% и 97,4%, соответственно [30; 55; 67; 76; 102; 129]. Лимфосцинтиграфия часто используется для визуализации путей лимфооттока перед биопсией сторожевого лимфоузла; разные методы дают разные результаты. Поверхностные инъекции радиофармпрепарата не "обнаруживают" внутригрудные лимфатические узлы, лучше использовать пери-, интра- и субтуморальные инъекции, так как парастернальные лимфоузлы снабжаются в основном ретромаммарными лимфатическими структурами [4; 30; 55; 67; 76; 102; 129].

Результаты сцинтиграфии демонстрируют, что после введения радиофармпрепарата, лимфооток от молочной железы только во внутренние грудные лимфатические узлы происходил по данным различных авторов от 1% до 8% случаев. При этом при медиально расположенных опухолях, лимфооток в интрамаммарные лимфотические узлы происходил от 18% до 63% случаев, а при латеральном расположении опухоли от 5% до 16%[20; 24; 25; 55; 67; 89; 102; 124; 129].

До 8% пациенток имели в качестве сторожевых лимфоузлов -внутригрудные, а не подмышечные лимфоузлы (по лимфосцинтиграфии), в то время как у каждой пятой пациентки сторожевыми узлами были подмышечные, но лимфотток происходил и ко внутригрудным лимфоузлам. Биопсия парастернальных лимфатических узлов технически труднее, чем биопсия подмышечных. Повреждение плевры и внутренних грудных сосудов -основные осложнения биопсии парастернальных лимфатических узлов, отмечаются в 5% случаев[55; 60; 66; 67; 76; 89; 102; 124; 129; 132]. В приводимых сериях наблюдений результаты биопсии внутригрудных лимфатических узлов явились показанием к изменению тактики лечения

пациенток: положительные результаты биопсии (обнаружение микрометастазов) изменили стадию по АГСС у части больных, что привело к назначению химиотерапии при интактных подмышечных лимфоузлах, а также отказу от подмышечной лимфодиссекции при отсутствии сторожевых лимфоузлов на сцинтиграммах и модифицированию облучения, чтобы захватить в поле внутригрудные лимфатические узлы.

В одной из последних работ, посвященных биопсии сторожевого лимфоузла, авторы приходят к выводу о важной роли обнаружения и биопсии сторожевого лимфоузла в парастернальном лимфоколлекторе, в особенности при наличии клинически или морфологически определяемых метастазах в подмышечных лимофузлах [132].

С другой точки зрения, Уегопеэ! и соавторы приходят к выводу, что принцип биопсии сторожевого лимфоузла не слишком подходит для парастернального лимфоколлектора: при распространении опухолевых клеток с током лимфы в подмышечной впадине вначале поражаются нижележащие лимфоузлы 1-го уровня, затем промежуточные лимфоузлы 2-го уровня и, в последнюю очередь, лимфоузлы расположенные в вершине подмышечной впадины. Такой порядок создает прочную основу для концепции биопсии сторожевого лимфоузла. Однако с внутренними грудными узлами - ситуация совершенно иная. От каждой порции молочной железы через тонкие лимфатические протоки лимфа оттекает в лимфоузлы, расположенные в соответствующих межреберьях: от верхней части железы лимфа оттекает к лимфоузлам 1 или 2-го межреберья, а от нижней - 3 или 4-го межреберья. Таким образом, в связи с отсутствием этапности лимфооттока принцип поиска «сторожевого» лимфоузла к этой области не применим[37]. Это означает, что необходимо проводить исследование лимфатических узлов в каждом межреберье или выполнять тотальное удаление лимфоколлектора с диагностической целью[10; 11; 12; 15; 16; 17; 21; 22; 34].

Другие способы предоперационной диагностики в основном заключаются в применении новейших методик визуализации: позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), или ПЭТ, совмещенной с КТ или МРТ.

К сожалению нам не удалось обнаружить результатов крупных проспективных исследований, которые бы позволили оценить чувствительность, специфичность и положительную прогностическую значимость данного метода. В наиболее крупной из опубликованных работ С. Wang и соавторы провели пересмотр томограмм 1259 больных и в 110 (9%) нашли признаки метастатического поражения внутренних грудных лимфоузлов. Из 110 больных 25 были выполнены пункции под ультразвуковой навигацией и у 20 больных (80%) были верифицированы метастазы в парастернальные лимфоузлы [58]. В другой проспективной работе J. Choi выполнял ПЭТ/КТ 36 больным раком молочной железы, из них у 24 опухоль была выявлена впервые, а у 12 - рецидив. У 19 из 24 (79,2%) больных первичным раком молочной железы удалось верифицировать метастазы при помощи биопсии, при этом по данным авторов уровень метаболической активности (SUV) статистически не отличался в метастатически пораженных и интактных лимфоузлах, что затрудняло предоперационную диагностику (SUV = 3,50+/-2,51 и 3,72+/-3,55, соответственно, р=0,291) [51]. Сходные результаты были получены и работе отечественных авторов Бокерия JI.A., и соавт. [1]. Авторы выполнили 47 исследований, из них 36 у больных с верифицированным раком молочной железы, 2 при подозрении на рак молочной железы, 5 при подозрении на генерализацию опухолевого процесса и 4 на различных этапах противоопухолевого лечения. Позитронную эмиссионную томографию выполняли в режиме «Whole body» с 18Р-фтордезоксиглюкозой. Точность метода при диагностике рака молочной железы составила 93%, чувствительность - 94%, специфичность - 75%. Результаты позитронной эмиссионной томографии повлияли на выбор лечебной тактики у 30% обследованных больных. При этом авторы отдельно проанализировали 85

очагов, подозрительных на специфическое поражение лимфатических узлов различных групп: подмышечных, в том числе контрлатеральных опухоли, нади подключичных, шейных, внутри грудных. Именно в лимфатических узлах в данной работе было получено наибольшее количество ложных результатов (6 ложноотрицательных и 2 ложноположительных). Сложности в интерпретации, по мнению Бокерия Л.А. и соавт. были связаны с относительно низким уровнем накопления 18Р-РОО в этих очагах, их небольшими размерами, повышенным накоплением препарата в мышцах, а также воспалительными изменениями [1].

Таким образом, мы приходим к выводу, что в настоящее время неинвазивных методик определения состояния парастернального лимфоколлектора с достаточной чувствительностью и специфичностью не разработано. Очевидно, что биопсия внутренних грудных лимфоузлов остается оптимальным вариантом диагностики их метастатического поражения, критически важным элементом стадирования, планирования лечения и определения прогноза болезни.

В настоящей работе мы затрагиваем вопрос комплексной терапии рака молочной железы, которая, безусловно, должна быть назначена больным с наличием метастатического поражения регионарных (в том числе парастернальных) лимфоузлов. Тем не менее, изолированное поражение внутренних грудных лимфоузлов встречается в 3-9% случаев, в то время как при одномоментном поражении подмышечных лимфоузлов частота метастазов в парастернальных может достигать 30% даже при ранних стадиях заболевания [37; 41; 116; 127]. В свете отказа от расширенных операций локальный контроль над заболеванием предполагается осуществлять при помощи лучевой терапии.

1.3. Варианты лучевой терапии у больных раком молочной железы

Изучая литературу по облучению внутригрудных лимфатических узлов с

молочной железой или грудной стенкой, можно встретить 3 основные методики (см. рисунок 2).

1. Прямое переднее поле - тангенциальные поля.

При этой методике, БА-Т, облучаются внутригрудные лимфатические узлы. Основной проблемой использования этого метода является трудность сопоставления соединений полей по медиальному краю молочной железы; точное совпадение между полем внутригрудных лимфатических узлов и полей молочной железы создает холодовую точку на глубине, небольшое перекрытие полей на коже приводит к поверхностной зоне увеличенной дозы. Когда принимается решение о необходимости точного совпадения полей или их перекреста, нужно учитывать размер молочной железы, локализацию опухоли и толщину медиальной части молочной железы. У пациенток с утолщенной медиальной частью молочной железы более вероятно создание холодового пятна, что нужно избегать особенно при медиальном расположении опухоли. В случае опухолей левой молочной железы появляется и другая проблема - на сердце приходится высокая доза облучения (для минимизации этого часть дозы в прямом переднем поле надо дать в виде электронов).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зайцева, Анна Александровна, 2014 год

Список литературы

1. Бокерия JT.A. Клиническое применение позитронной эмиссионной томографии при раке молочной железы./ Асланиди И.П., Ширяев C.B., Вахромеева М.Н.и др.// Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. —2004. —Т. 15. № 1-2. — С. 62-67.

2. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении I клинической стадии рака молочной железы./ Барковская С.Н.//дисс. канд. мед. наук. —2008. — С. 135.

3. Современные лучевые и хирургические методы диагностики распространенности рака молочной железы в выборе тактики комплексного лечения./ Гайлиш Ю.П.//дисс. канд. мед. наук. —2005.

4. Диагностика парастернальных "сторожевых" лимфатических узлов в повышении эффективности хирургического лечения рака молочной железы./ Гвахария Н.В.// дисс. канд. мед. наук. —2004. — С. 127.

5. Современные возможности контактной лучевой терапии в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации./ Геворкян B.C.// дисс. канд. мед. наук.—2008. — С. 121.

6. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г./ Давыдов М.И., Аксель ЕМ.// Вестник РОНЦ им. H. Н. Блохина РАМН. —2011. —Т. 22. № 3(85) прил. 1. — С. 9-170.

7. Роль лучевой терапии после органосохраияющих операций при раке молочной железы./ Елова Т.И., Магарилл Ю.А., Митедьман JI.IO.// Сибирский онкологический журнал. —2002. № 3-4. — С. 43-44.

8. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. — Ленинград : Медгиз, 1952.

9. Виноградов В.М. Ускоренная предоперационная лучевая терапия при раке молочной железы - историческое заблуждение или полноправная

методика лечения?/ Исаева И.Е., Пирцхалава Т.Л., Пожарисский K.M.// Вопросы онкологии. —2008. —Т. 54. № 4. _ С. 452-456.

10. Оперативная видеоторакоскопия в хирургическом лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации./ Исмагилов А.Х.// дисс. канд. мед. наук. —1998. — С. 23.

11. Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации./ Исмагилов А.Х.// дисс. докт. мед. наук. —2004. — С. 45.

12. Сигал Е.И. Видеоторакоскопическая парастеральная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы./ Исмагилов А.Х., Хамидуллин Р.Г., Нагуманов Э.В.и др.// Эндоскопическая хирургия. — 2000.—Т. 4. — С. 17-22.

13. Кулаев К.И. Роль эндоскопической парастернальной лимфаденэктомии как этапа хирургического лечения рака молочной железы./ Королёв В.Н., Терешин О.С., Суровцев И.Ю.и др.// Сибирский онкологический журнал. —2011.—Т.Прил. 1. —С. 67-68.

14. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция как стандарт в лечении опухолей центральных и медиальных квадрантов молочной железы / Красноперов A.B., Стёпин Д.А.// Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. —2007. № 5. — С. 121-122.

15. К вопросу диагностикиметастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы./ Маслянкин Д.Б., Чистяков С.С., Триголосов A.B.// РМЖ. Приложение. Онкология. —2011. —Т. 2. № 2. — С. 29-34.

16. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении рака молочной железы./ Махмудова Н.Э.// Опухоли женской репродуктивной системы. —2008. № 2. — С. 33-34.

17. Торакоскопическая парастернальная лимфаденодиссекция в стадировании и лечении рака молочной железы внутренней и центральной локализации / Мейлах Б.Л., Демидов С.М.// Эндоскопическая хирургия. —2007. —Т. 13. № 1. —С. 57.

18. Рак молочной железы: заболеваемость, смертность, выживаемость (популяционное исследование)./ Мерабишвили В.М.// Вопросы онкологии. —2011.—Т. 57. № 5. —С. 609-615.

19. Контактная гамма-терапия в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации./ Нечушкин М.И.// дисс. канд. мед. наук. —1985.

20. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы./ Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В., Триголосов A.B.// Актуальные вопросы клинической онкологии. —2003. —Т. 5. № 3.

21. Маслянкин Д.Б. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция (ВТПЛ) в диагностике и лечении рака молочной железы наружной локализации / Нечушкин М.И., Сельчук В.Ю., Чистяков С.С.и др.// Русский медицинский журнал. —2013. —Т. Приложение РМЖ "Онкология" №1.

22. Уйманов В.А. Хирургические методики морфологической оценки состояния парастернального лимфоколлектора в составе органосохраняющего лечения больных раком молочной железы./ Нечушкин М.И., Триголосов A.B., Петровский А.В.и др.// Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. —2012. —Т. 23. № 3. — С. 29-34.

23. Триголосов A.B. Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий./ Нечушкин М.И., Уйманов В.А., Барковская С.Н.и др.// Опухоли женской репродуктивной системы. —2007. № 1. —С. 25-32.

24. Канаев C.B. Использование данных радионуклидной визуализации индивидуальных путей лимфооттока от новообразований молочной железы для планирования лучевой терапии./ Новиков С.Н., Жукова JT.A., Зотова О.В.и др.//Вопросы онкологии. —2011. —Т. 57. № 5. — С. 616-627.

25. Канаев C.B. Радионуклидная визуализация путей лимфооттока от опухолей молочной железы./ Новиков С.Н., Семиглазов В.Ф., Зотова О.В.и др.// Вопросы онкологии. —2010. —Т. 56. № 4. — С. 417-423.

26. *Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И., eds. Атлас онкологических операций. 1987, Медицина : Москва.

27. Значение открытой биопсии парастернальных лимфатических узлов в диагностике и выработке тактики лечения рака молочной железы./ Петровский A.B.// дисс. канд. мед. наук. —2003. — С. 123.

28. Соцкова Е.А. Факторы, влияющие на метастазирование в парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы центральной локализации./ Петровский A.B., Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В.и др.// Сибирский онкологический журнал. —2009. № 6. — С. 19-22.

29. Современный взгляд на лучевую терапию в сочетании с мастэктомией в комплексном лечении рака молочной железы./ Понкратова Ю.А.// Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. — 2011.—Т. 3. — С. 239-256.

30. Вельшер Л.З. Сторожевые лимфатические узлы при раке молочной железы./ Решетов Д.Н., Габуния З.Р., Прилепо В.Н.и др.// Опухоли женской репродуктивной системы. —2007. № 1. — С. 23-25.

31. Рагозина М.Р. Одномоментная реконструкция молочной железы при раке (обзор литературы)./ Самойленко В.М., Федун A.A., Ходырев С.А.и др.// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2009. №4. —С. 97-105.

32. Стратегия лечения рака молочной железы, основанная на выделении биологических подтипов./ Семиглазов В.Ф.// Вопросы онкологии. —2011. —Т. 57. № 4. — С. 542-552.

33. Проблемы хирургического лечения рака молочной железы./ Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А.// Практическая онкология. —2010. —Т. 11. №2 (42). —С. 60-65.

34. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в оценке поражения парастернального лимфоколлектора при раке молочной железы./ Синяков А.Г., Зуев В.Ю., Грибанова О.С.// Медицинская наука и образование Урала. —2012. —Т. 13. № 2. — С. 6064.

35. Чиссов В.И. Скрининг рака молочной железы: история и перспективы./ Солодкий В.А., Пак Д.Д., Рожкова Н.И.и др.// Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. —2013. № 2. — С. 46-51.

36. Пути лимфатического оттока от сосково-ареолярного комплекса молочной железы./ Сотников А.А., Минаева O.JL, Тицкая А.А.// Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. —2008. № 3. — С. 20-22.

37. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы./ Триголосов А.В.// дисс. канд. мед. наук. —2001.

38. Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2,269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy./ Wang L., Shen K., Lin Н.и др.// Breast Cancer Res Treat. —2008. —T. 107. № 3. — C. 379-87.

39. Freedman G.M. Intensity modulated radiation therapy (IMRT) decreases acute skin toxicity for women receiving radiation for breast cancer./ Anderson P.R., Li J., Eisenberg D.F.h др.// Am J Clin Oncol. —2006. —T. 29. № 1. — C. 66-70.

40. Weber D.C. Radiation therapy planning with photons and protons for early and advanced breast cancer: an overview./ Ares C., Lomax A.J., Kurtz J.M.// Radiat Oncol. —2006. —T. 1. — C. 22.

41. Veronesi U. The value of radiotherapy on metastatic internal mammary nodes in breast cancer. Results on a large series./ Arnone P., Veronesi P., Galimberti V.h Ap.// Ann Oncol. —2008. —T. 19. № 9. — C. 1553-60.

42. Arthur D.W. Internal mammary node coverage: an investigation of presently accepted techniques./ Arthur D.W., Arnfield M.R., Warwicke L.A.h a p.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2000. —T. 48. № 1. — C. 139-46.

43. Delouche G. Conservation treatment of early breast cancer: long term results and complications./ Bachelot F., Premont M., Kurtz J.M.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —1987.—T. 13. № 1. —C. 29-34.

44. van Dongen J.A. Factors influencing local relapse and survival and results of salvage treatment after breast-conserving therapy in operable breast cancer: EORTC trial 10801, breast conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer./ Bartelink H., Fentiman I.S., Lerut T.n jxp.// Eur J Cancer. —1992. —'T. 28A. № 4-5. — C. 801-5.

45. [Radical operation for cancer of the breast with excision of internal mammary lymph nodes]./ Berri N.// Minerva Chir. —1952. —T. 7. № 13. — C. 507-13.

46. Lacour J. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Five-year results of an international cooperative study./ Bucalossi P., Cacers E., Jacobelli G.h ap.// Cancer. —1976. —T. 37. № 1. — C. 206-14.

47. Evaluation of dissection of the axilla in modified radical mastectomy./ Caceres E., Lingan M., Delgado P.// Surg Gynecol Obstet. —1976. —T. 143. № 3. — C. 395-7.

48. Veronesi U. Risk of internal mammary lymph node metastases and its relevance on prognosis of breast cancer patients./ Cascinelli N., Bufalino R., Morabito A.h Zip.//Ann Surg.—1983.—T. 198. № 6. —C. 681-4.

49. Veronesi U. Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes./ Cascinelli N., Greco M., Bufalino R.h jxp.ll Ann Surg. —1985. —T. 202. № 6. — C. 702-7.

50. The 2000 EBCTCG overview: a widening gap./ Chia S., Bryce C., Gelmon K.// Lancet. —2005. —T. 365. № 9472. — C. 1665-6.

51. The Metastatic Rate of Internal Mammary Lymph Nodes When Metastasis of Internal Mammary Lymph Node Is Suspected on PET/CT./ Choi J.E.// J Breast Cancer. —2013. —T. 16. № 2. — C. 202-7.

52. Clarke M. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials./ Collins R., Darby S., Davies C.h ap.// Lancet. —2005. —T. 366. № 9503. — C. 2087-106.

53. O'Donnell H. Early experience of tomotherapy-based intensity-modulated radiotherapy for breast cancer treatment./ Cooke K., Walsh N., Plowman P.N.// Clin Oncol (R Coll Radiol). —2009. —T. 21. № 4. — C. 294-301.

54. Lovrics P.J. Technical factors, surgeon case volume and positive margin rates after breast conservation surgery for early-stage breast cancer./ Cornacchi S.D., Farrokhyar F., Garnett A.h ap.// Can J Surg. —2010. —T. 53. № 5. — C. 30512.

55. Internal mammary lymph nodes and sentinel node biopsy in breast cancer./ Cserni G., Szekeres J.P.// Surg Oncol. —2001. —T. 10. № 1-2. — C. 25-33.

56. Kaewlai R. Significance of internal mammary lymph nodes in patients after mastectomy with tissue-expander reconstruction: a case-control study./ Digumarthy S.R., Smith B.L., Corben A.D.h pp.// Clin Radiol. —2010. —T. 65. №6. —C. 453-9.

57. An Evaluation of Radical Mastectomy Following Simple Mastectomy for Carcinoma of the Breast./ Donegan W.L.// Mo Med. —1964. —T. 61. — C. 1014-8.

58. Wang C.L. (18)F-FDG PET/CT-positive internal mammary lymph nodes: pathologic correlation by ultrasound-guided fine-needle aspiration and assessment of associated risk factors./ Eissa M.J., Rogers J.V., Aravkin A.Y.h «p.// AJR Am J Roentgenol. —2013. —T. 200. № 5. — C. 1138-44.

59. Diagnosis of recurrent and metastatic disease using f-18 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography in breast cancer./ Eubank W.B.// Radiol Clin North Am. —2007. —T. 45. № 4. — C. 659-67, vi.

60. Sugg S.L. Should internal mammary nodes be sampled in the sentinel lymph node era?/ Ferguson D.J., Posner M.C., Heimann R.// Ann Surg Oncol. —2000. —T. 7. № 3. — C. 188-92.

61. Freedman G.M. Should internal mammary lymph nodes in breast cancer be a target for the radiation oncologist?/ Fowble B.L., Nicolaou N., Sigurdson E.R.h ap.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2000. —T. 46. № 4. — C. 805-14.

62. Krueger E.A. Potential gains for irradiation of chest wall and regional nodes with intensity modulated radiotherapy./ Fraass B.A., McShan D.L., Marsh R.h Ap.//Int J Radiat Oncol Biol Phys.—2003.—T. 56. №4, —C. 1023-37.

63. Radiation therapy for operable breast cancer: sixty years of progress as seen through the articles published in the journal Cancer./ Freedman G.M.// Cancer. —2008.—'T. 113. № 7 Suppl. — C. 1779-800.

64. Li J.S. Clinical implementation of intensity-modulated tangential beam irradiation for breast cancer./ Freedman G.M., Price R., Wang L.h flp.// Med Phys. —2004. —T. 31. № 5. — C. 1023-31.

65. Spitalier J.M. Breast-conserving surgery with radiation therapy for operable mammary carcinoma: a 25-year experience./ Gambarelli J., Brandone H., Ayme Y.Hflp.// World J Surg.—1986. —T. 10. №6, — C. 1014-20.

66. Madsen E. The impact on post-surgicai treatment of sentinel lymph node biopsy of internal mammary lymph nodes in patients with breast cancer./ Gobardhan P., Bongers V., Albregts M.h ap.// Ann Surg Oncol. —2007. —T. 14. № 4. — C. 1486-92.

67. Hindie E. The sentinel node procedure in breast cancer: nuclear medicine as the starting point./ Groheux D., Brenot-Rossi I., Rubello D.h a p.// J Nucl Med. — 2011.—T. 52.№3. — C. 405-14.

68. Chen L. Internal mammary lymph node recurrence: rare but characteristic metastasis site in breast cancer./ Gu Y., Leaw S., Wang Z.h flp.// BMC Cancer. —2010. —T. 10. — C. 479.

69. Carcinoma of the Breast. II-Criteria of Operability./ Haagensen C.D., Stout A.P.//Ann Surg.—1943.—T. 118.№ 6. —C. 1032-51.

70. I. A Clinical and Histological Study of certain Adenocarcinomata of the Breast: and a Brief Consideration of the Supraclavicular Operation and of the Results of Operations for Cancer of the Breast from 1889 to 1898 at the Johns Hopkins Hospital./ Halsted W.S.// Ann Surg. —1898. —T. 28. № 5. — C. 557-76.

71. I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894./ Halsted W.S.// Ann Surg. —1894. —T. 20. № 5. — C. 497-555.

72. Carcinoma of the breast./ Handley R.S.// Ann R Coll Surg Engl. —1975. —T. 57. № 2. — C. 59-66.

73. Excision of the internal mammary chain in radical mastectomy; results in 57 cases./ Handley R.S., Patey D.H., Hand B.H.// Lancet. —1956. —T. 270. № 6921. —C. 457-61.

74. Overgaard M. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial./ Hansen P.S., Overgaard J., Rose C.h jyp.// N Engl J Med. —1997. —T. 337. № 14. — C. 949-55.

75. Marks L.B. To treat or not to treat the internal mammary nodes: A possible compromise./ Hebert M.E., Bentel G.C., Spencer D.P.h jxp.ll Int J Radiat Oncol Biol Phys. —1994. —T. 29. № 4. — C. 903-909.

76. Ansari S.M. Localization of the breast sentinel node after axillary node dissection with diversion of lymphatic drainage to internal mammary lymph nodes and the importance of delayed imaging./ Heiba S.I., Mills C., Abdel-Dayem H.M.// Clin Nucl Med. —2001. —T. 26. № 7. — C. 647-8.

77. Matzinger O. Toxicity at three years with and without irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain in stage I to III breast cancer (EORTC trial 22922/10925)./ Heimsoth I., Pooitmans P., Collette L.h jxp.ll Acta Oncol. —2010. —T. 49. № 1. — C. 24-34.

78. Ragaz J. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer./ Jackson S.M., Le N., Plenderleith I.H.h jvp.il N Engl J Med. —1997. —T. 337. № 14. — C. 956-62.

79. Bebenek M. Metastases to the internal mammary lymph nodes as the only spread of ductal breast cancer: case description./ Jedrzejuk D., Milewicz A.// J BUON. —2008. —T. 13. № 4. — C. 585-7.

80. Overgaard M. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen: Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial./ Jensen M.B., Overgaard J., Hansen P.S.h jxp.ll Lancet. —1999. —T. 353. № 9165. — C. 1641-8.

81. Chagpar A.B. Effect of lymphoscintigraphy drainage patterns on sentinel lymph node biopsy in patients with breast cancer./ Kehdy F., Scoggins C.R., Martin R.C., 2nd« jxp.ll Am J Surg. —2005. —T. 190. № 4. — C. 557-62.

82. Breast cancer: a case for conservation./ Keynes G.// Br Med J (Clin Res Ed). — 1981.—T. 282. №6273. —C. 1392.

83. Kong F.M. The impact of central lung distance, maximal heart distance, and radiation technique on the volumetric dose of the lung and heart for intact breast

radiation./ Klein E.E., Bradley J.D., Mansur D.B.h jvp.H Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2002. —T. 54. № 3. — C. 963-71.

84. Giordano S.H. Risk of cardiac death after adjuvant radiotherapy for breast cancer./ Kuo Y.F., Freeman J.L., Buchholz T.A.h pp.// J Natl Cancer Inst. — 2005. —T. 97. № 6. — C. 419-24.

85. [Evaluation of dissection of the lymph nodes of the internal mammary chain in the surgical treatment of cancer of the breast]./ Lacour J.// Acad Peru Cir. — 1964.—T. 17.№3. — C. 317-24.

86. Lacour J. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Ten year results of an international cooperative trial in breast cancer./ Le M., Caceres E., Koszarowski T.h ztp.// Cancer. —1983. —T. 51. № 10. —C. 1941-3.

87. Mammolymphangioadenography: Direct Radiographic Visualization of the Breast Lymphatics./ Lewis R.J., Beal J.M.// Surg Forum. —1963. —T. 14. — C. 112-4.

88. Pezner R.D. The reverse hockey stick technique: postmastectomy radiation therapy for breast cancer patients with locally advanced tumor presentation or extensive loco-regional recurrence./ Lipsett J.A., Forell B., Vora N.L.h £p.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —1989. —T. 17. № 1. — C. 191-7.

89. Qiu P.F. A modified technology could significantly improve the visualization rate of the internal mammary sentinel lymph nodes in breast cancer patients./ Liu J.J., Liu Y.B., Yang G.R.h pp.// Breast Cancer Res Treat. —2012. —T. 136. № 1. —C. 319-21.

90. The extended extrapleural radical mastectomy: its role in the treatment of carcinoma of the breast./ Livingston S.F., Arlen M.// Ann Surg. —1974. —T. 179. № 3. ■— C. 260-5.

91. Eubank W.B. 18fluorodeoxyglucose positron emission tomography to detect mediastinal or internal mammary metastases in breast cancer./ Mankoff D.A.,

Takasugi J., Vesselle H.h pp.// J Clin Oncol. —2001. —T. 19. № 15. — C. 3516-23.

92. Bentel G. Variability of the location of internal mammary vessels and glandular breast tissue in breast cancer patients undergoing routine CT-based treatment planning./ Marks L.B., Hardenbergh P., Prosnitz L.// Int J Radiat Oncol Biol Phys.—1999.—T. 44. № 5. —C. 1017-25.

93. Lumpectomy with and without radiation for early-stage breast cancer and DCIS./ Marks L.B., Prosnitz L.R.// Oncology (Williston Park). —1997. —T. 11. № 9. — C. 1361-8, 1371; discussion 1372, 1374.

94. "One to three" or "four or more"?: selecting patients for postmastectomy radiation therapy./ Marks L.B., Prosnitz L.R.// Cancer. —1997. —T. 79. № 4. — C. 668-70.

95. The role of radiation therapy after local excision of invasive and noninvasive breast cancer./ Marks L.B., Prosnitz L.R.// Surg Oncol Clin N Am. —1997. —T. 6. № 2. — C. 359-79.

96. Veronesi U. The dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of a randomised trial./ Marubini E., Mariani L., Valagussa P.h a p.// Eur J Cancer. —1999. —T. 35. № 9. —C. 1320-5.

97. Hjelstuen M.H. Radiation during deep inspiration allows loco-regional treatment of left breast and axillary-, supraclavicular- and internal mammary lymph nodes without compromising target coverage or dose restrictions to organs at risk./ Mjaaland T., Vikstrom J., Dybvik K.I.// Acta Oncol. —2012. —T. 51. № 3. — C. 333-44.

98. Marks L.B. Physical and biological predictors of changes in whole-lung function following thoracic irradiation./ Munley M.T., Bentel G.C., Zhou S.M.h «p.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —1997. —T. 39. № 3. — C. 563-70.

99. Fabry H.F. Clinical relevance of parasternal uptake in sentinel node procedure for breast cancer./ Mutsaers P.G., Meijer S., Torrenga H.h jip.ll J Surg Oncol. — 2004. —T. 87. № 1. — C. 13-8.

100. Jones T. Are Breast Cancer Subtypes Prognostic for Nodal Involvement and Associated with Clinicopathologic Features at Presentation in Early-Stage Breast Cancer?/Neboori H., Wu H., Yang Q.h jxp.// Ann Surg Oncol. —2013.

101. Implementation of the three-field electron wraparound technique for extensive recurrent chest wall carcinoma: dosimetric and clinical considerations./ Norris MM Med Dosim.—1991.—'I. 16. №3. — C. 153-8.

102. Kanaev S.V. [Methodological issues of sentinel lymph nodes biopsy in patients with breast cancer]./ Novilcov S.N., Krivorot'ko P.V., Semiglazov V.F.h jxp.ll Vopr Onkol.—2013.—T. 59. № 2. — C. 90-4.

103. Internal mammary node radiation: a proposed technique to spare cardiac toxicity./ Oh J.L., Buchholz T.A.// J Clin Oncol. —2009. —T. 27. № 31. — C. el72-3; author reply el74.

104. Popescu C.C. Inverse-planned, dynamic, multi-beam, intensity-modulated radiation therapy (IMRT): a promising technique when target volume is the left breast and internal mammary lymph nodes./ Olivotto I., Patenaude V., Wai E.h Ap.//Med Dosim. —2006. —T. 31. №4. — C. 283-91.

105. Hojris I. Morbidity and mortality of ischaemic heart disease in high-risk breast-cancer patients after adjuvant postmastectomy systemic treatment with or without radiotherapy: analysis of DBCG 82b and 82c randomised trials./ Overgaard M., Christensen J.J., Overgaard J.// The Lancet. —1999. —T. 354. № 9188. —C. 1425-1430.

106. Sorlie T. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications./ Pérou C.M., Tibshirani R., Aas T.h jxp.ll Proc Natl Acad Sci USA. —2001. —T. 98. № 19. — C. 10869-74.

107. Woo T.C. Body radiation exposure in breast cancer radiotherapy: impact of breast IMRT and virtual wedge compensation techniques./ Pignol J.P., Rakovitch E., Vu Т.и др.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2006. —T. 65. № 1. — C. 52-8.

108. Beckham W.A. Is Multibeam IMRT Better Than Standard Treatment for Patients With Left-Sided Breast Cancer?/ Popescu C.C., Patenaude V.V., Wai E.S.n др.// International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. — 2007. —T. 69. № 3. — C. 918-924.

109. Gaffney D.K. Electron arc irradiation of the postmastectomy chest wall: clinical results./ Prows J., Leavitt D.D., Egger M.J.h др.// Radiother Oncol. —1997. -— T. 42. № 1. —C. 17-24.

110. Integration of Conservative Surgery, Radiotherapy, and Chemotherapy for Patients With Early-Stage Breast Cancer./ Recht A., Come S.E., Harris J.R.// Semin Radiat Oncol. —1992. —T. 2. № 2. — C. 107-115.

111. Hurkmans C.W. An improved technique for breast cancer irradiation including the locoregional lymph nodes./ Saarnak A.E., Pieters B.R., Borger J.Н.и др.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2000. —T. 47. № 5. — C. 1421-9.

112. Severin D. Issues in Radiation Treatment for Breast Cancer, 2003. URL: http://www.albertabreast.com/hottopics/ht5.php (дата обращения: 25/08/2013).

113. Arnez Z.M. Sampling of internal mammary chain lymph nodes during breast reconstruction by free flaps from the abdomen./ Snoj M.// Tumori. —2005. —T. 91. № 5. —C. 415-7.

114. Thilmann C. Inversely planned intensity modulated radiotherapy of the breast including the internal mammary chain: a plan comparison study./ Sroka-Perez G., Krempien R., Hoess А.и др.// Technol Cancer Res Treat. —2004. —T. 3. № 1, —C. 69-75.

115. The Internal Mammary Lymphatic Glands./ Stibbe E.P.// J Anat. —1918. —T. 52.№Pt3. — C. 257-64.

116. Demidov V.P. [Evaluation of the role of radical mastectomy, postoperative radiation and chemotherapy in stage lib (TI-2NIMO) breast cancer]./ Stranadko E.F., Bazhenova A.P., Volkova M.A.h a p.// Vopr Onkol. —1983. —'T. 29. № 9. —C. 85-91.

117. A reappraisal of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. The new light on the internal mammary chain role./ Tubiana M., Sarrazin D.// Eur J Cancer. —1980. —T. Suppl 1. — C. 243-9.

118. The lymphatics of the breast./ Turner-Warwick R.T.// Br J Surg. —1959. —T. 46. — C. 574-82.

119. Primary surgical treatment of breast cancer./ Urban J.A.// Semin Surg Oncol. — 1988. —T. 4. № 4. _ c. 234-43.

120. Sequelae of breast irradiation./ Urban J.A.// JAMA. —1985. —T. 253. № 24. — C. 3589.

121. Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph-node chain; a new procedure for primary operable cancer of the breast./ Urban J.A., Baker H.W.// Cancer. —1952. —T. 5. № 5. — C. 9921008.

122. Significance of internal mammary lymph node metastases in breast cancer./ Urban J.A., Marjani M.A.// Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. —1971. —T. 111. № 1. —C. 130-6.

123. Pinheiro L.G. [Internal mammary lymph nodes identification from isolated sternum of human cadaver]./ Valente P.V., Aguiar P.H., Martins Fde S.h Ap.// Acta Cir Bras. —2006. —T. 21. № 6. — C. 430-3.

124. Heuts E.M. Evaluation of early versus delayed lymphoscintigraphic imaging in detecting internal mammary sentinel lymph nodes in breast cancer: a multicenter study to establish an optimal lymphatic mapping protocol./ van der Ent F.W., van der Pol H.A., Debets J.M.h a p.// Nucl Med Commun. —2006. —T. 27. № 8, —C. 677-81.

125. Robinson G.N. The primary surgical treatment of carcinoma of the breast: a changing trend toward modified radical mastectomy./ van Heerden J.A., Payne W.S., Taylor W.F.h ap.// Mayo Clin Proc. —1976. —T. 51. № 7. — C. 433-42.

126. Poortmans P.M. The potential impact of treatment variations on the results of radiotherapy of the internal mammary lymph node chain: a quality-assurance report on the dummy run of EORTC Phase III randomized trial 22922/10925 in Stage I—TIT breast cancer(l)./ Venselaar J.L., Stmikmans H., Hurkmans C.W.h ap.// Int J Radiat Oncol Biol Phys. —2001. —T. 49. № 5. — C. 1399-408.

127. Galimberti V. Stage migration after biopsy of internal mammary chain lymph nodes in breast cancer patients./ Veronesi P., Arnone P., De Cicco C.h ap.// Ann Surg Oncol. —2002. —T. 9. № 9. — C. 924-8.

128. Removal of Internal Mammary Nodes in Cancer of the Breast: Report of 350 Cases./ Veronesi U.// Acta Unio Int Contra Cancrum. —1963. —T. 19. — C. 1560-5.

129. Paredes P. Clinical relevance of sentinel lymph nodes in the internal mammary chain in breast cancer patients./ Vidal-Sicart S., Zanon G., Pahisa J.h Ap.// Eur J Nucl Med Mol Imaging. —2005. —T. 32. № 11. — C. 1283-7.

130. Pathological features and prognosis of different molecular subtypes of breast cancer./ Wang G.S., Zhu H., Bi S.J.// Mol Med Rep. —2012. —T. 6. № 4. — C. 779-82.

131. Obliquely incident electron beams for irradiation of the internal mammary lymph nodes./ Woudstra E., van der Werf H.// Radiother Oncol. —1987. —T. 10. №3, —C. 209-15.

132. Qiu P.F. Internal mammary sentinel lymph node biopsy should still be performed, especially in the patient with clinically positive axillary lymph nodes./ Zhao R.R., Liu Y.B., Wang Y.S.// Breast. —2013.

133. Stranzl H. Wide tangential fields including the internal mammary lymph nodes in patients with left-sided breast cancer. Influence of respiratory-controlled

radiotherapy (4D-CT) on cardiac exposure./ Zurl B., Langsenlehner T., Kapp K.S.// Strahlenther Onkol. —2009. —T. 185. № 3. — C. 155-60.

134. Immune-surveillance and programmed cell death-related genes are significantly overexpressed in the normal breast epithelium of postmenopausal parous women./ Balogh G.A., Russo I.H., Spittle C.h ap.// Int J Oncol. —2007. —T. 31. №2. — C. 303-12.

135. Regulation of carcinogenesis by IL-5 and CCL11: a potential role for eosinophils in tumor immune surveillance./ Simson L., Ellyard J.I., Dent L.A.h ap.// J Immunol. —2007. —T. 178. № 7. — C. 4222-9.