Комбинированные физические методы лечения больных с простатитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Степаненко, Ольга Витальевна

• Степаненко, Ольга Витальевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Степаненко, Ольга Витальевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕБНЫХ ЭФФЕКТАХ

КОМБИНИРОВАННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ У БОЛЬНЫХ С

РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПРОСТАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Современные представления об этиопатогенезе и клинике различных форм простатита.

1.2. Медикаментозные методы лечения больных простатитом.

1.3. Физические методы лечения больных простатитом.23■

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методики исследования.

2.2.1. Общеклиническое обследование и оценка качества жизни.

2.2.2. Лабораторные методы исследования.:.

2.2.3. Микробиологические методы*исследования.

2.2.4. Инструментальные методы исследования.:.

2.2.5. Психофизиологические методы исследования.

2.3. Методы лечения.43*

2.3.1. Медикаментозная терапия.

2.3.2. Физические методы лечения.

2.4. Методы оценки эффективности и результатов лечения.

2.5. Методы статистической оценки результатов.

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В КОМПЛЕКСНОМ-ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ПРОСТАТИТА.

3.1. Динамика клинических проявлений.

3.2. Динамика показателей физикального исследования предстательной' железы.

3.3. Динамика лабораторных и микробиологических показателей.

3.4. Динамика инструментальных показателей.

3.5. Динамика психофизиологических показателей.

3.6. Эффективность методов комбинированной физиотерапии у больных с различными формами простатита.

3.7. Оценка степени участия различных комбинаций физических факторов в формировании лечебных эффектов.

3.8. Определение детерминант эффективности комбинированной физиотерапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированные физические методы лечения больных с простатитом»

Актуальность исследования. Простатит - одно из наиболее распространенных заболеваний среди мужчин репродуктивного возраста. Согласно эпидемиологическим исследованиям простатит встречается у 35-40% мужчин в возрасте 20-40 лет, является наиболее частым урологическим заболеванием у мужчин до 50 лет, и третьим по частоте - у мужчин старше 50 лет (43,47,55).

Функциональное участие простаты-в метаболизме гормонов, формировании полноценного эякулята, деятельности уретрального и пузырного сфинктеров, бактериостатической защите и другие функции обусловливают широкий спектор клинических проявлений и осложнений, сопровождающих воспалительный процесс. Полиморфная клиническая- картина складывается- из синдромной триады - воспаления, дизурии и нарушения половой функции (46,85,102).

Различные этиологические причины простатита определили значительное количество схем его лечения, в некоторые из которых входят и лечебные физические факторы (32). Вместе с тем до сих пор отсутствуют научно обоснованные схемы их назначения, а большинство работ посвящено, эмпирическим-попыткам применения новых физических факторов и их комбинаций при фрагментарном обосновании их эффектов (80). Негативное-влияние простатита на качество жизни и психосоциальные функции пациентов, а также низкая эффективность многих лекарственных схем стимулируют поиск эффективных комбинаций физических методов лечения этого заболевания и оптимального методического подхода к их выбору.

К числу физических методов, эффективных при лечении разных форм простатита, авторы относят амплипульстерапию (СМТ-терапию), сверхвысокочастотную (СВЧ) электротерапию (100), низкочастотную (НЧ) магнитоте-рапию (17)и ультразвуковую (УЗ) терапию (59).

Среди перспективных подходов,к назначению лечебных физических факторов может быть рассмотрен синдромно-патогенетический (62), определяющий их действие на ведущие звенья патогенеза заболевания и успешно примененный в других областях клинической медицины (22,67). При этом потенцирование лечебных эффектов составляющих комбинацию отдельных физических факторов может быть обусловлено их воздействием как на одно, так и различные звенья патогенезазаболевания (94).

Изучение возможностей комбинированных методов физиотерапии в формировании противовоспалительного, деконгестивного, урокорригирующего-и ко-пулостимулирующего эффектов у больных с заболеваниями предстательной железы является? актуальной научной задачей современной восстановительной медицины и физиотерапии. Исследование механизмов комплексного действия лечебных физических факторов, наряду с поиском- адекватных методических подходов к их назначению, являются перспективными» направлениями научных исследований современной физиотерапии и предусмотрены «Концепцией развития здравоохранения и-медицинской науки на 2001-2005 годы и на период до-2010 года», а также Постановлением Президиума Государственного Совета РФ* №38 «О развитии курортно-рекреационного комплекса Российской Федерации» от 23 июля 2004 г.

Цель работы. Исследовать лечебные эффекты комбинаций электромагнитных и механических факторов в комплексной терапии больных с простатитом и обосновать методический подход к их дифференцированному применению.

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние различных комбинаций лечебных физических факторов на основные клинические проявления у больных с простатитом.

2. Изучить динамику местного воспалительного процесса в предстательной железе под действием комбинаций электро -, магнито- и механолечеб-ных факторов.

3. Оценить динамику дизурических изменений и половой функции у больных с простатитом под действием различных комбинаций лечебных физических факторов.

4. Исследовать влияние разномодальных физических факторов на качество жизни и оценить степень их участия в формировании лечебных эффектов у больных с простатитом.

5. Провести сравнительный анализ и определить детерминанты эффективности различных комбинаций физических факторов у больных с простатитом.

Научная новизна. Представлено научное обоснование синдромно-патогенетического действия различных комбинаций электро-, магнито—и ме-ханолечебных факторов на разные звенья патогенеза у больных простатитом. Обоснованы методы дифференцированного синдромно-патогенетического действия комбинаций СВЧ-терапии, низкочастотной магнитотерапии, ам-плипульстерапии и ультразвуковой терапии на ведущие звенья патогенеза у больных с различными формами простатита' и определены особенности их влияния на основные синдромы воспаления предстательной железы и качество жизни пациентов.

Показано, что комбинация* СВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии купирует острое местное воспаление предстательной железы и проявления дизурии, комбинация СВЧ- и амплипульстерапии уменьшает проявления-воспаления и отека предстательной железы у пациентов с хроническим неос-ложненным простатитом, а комбинация амплипульстерапии и ультразвуковой терапии эффективно восстанавливает уродинамику, купирует проявления половой* дисфункции и психо-эмоциональные нарушения у пациентов с хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом.

Установлено, что эффективность исследованных комбинаций физических методов в комплексном лечении больных с острым простатитом составляет 89%, хроническим неосложненным простатитом - 88%, а хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом - 83%. Определена степень участия различных комбинаций физических факторов в формировании лечебных эффектов и детерминанты-эффективности комбинированной физиотерапии у больных с простатитом.

Практическая значимость. Апробирован новый синдромно-патогенетический подход к определению показаний для назначения комбинаций лечебных физических факторов различной природы у больных с различными формами простатита.

Научно обоснованы оптимальные схемы комплексного восстановительного- лечения больных с различными формами простатита с использованием новых комбинаций физических методов лечения - амплипульстерапии, СВЧ-терапии, низкочастотной магнитотерапии и ультразвуковой терапии. Уточнены принципы их назначения у больных с простатитом.

Определены параметры различных комбинаций,электро-, магнито- и механоле-чебных факторов, показания к их применению у больных с различными формами простатита. Установлена возможность дифференцированного выбора.комбиниро-ванной физиотерапии с учетом стадии и формы заболевания.

Изученные комбинации- разномодальных лечебных физических факторов признаны в качестве эффективных лечебных средств,у больных с различными формами простатита и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике лечебных стационаров, санаториев и поликлиник.

Личное участие-автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, организованы лабораторные и инструментальные исследования, разработана формализованная история болезни, проведено формирование базы*данных и различные виды ее статистического анализа, а также лично выполнены все процедуры комбинированной физиотерапии у больных с различными формами простатита.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лечебные эффекты патогенетически обоснованных комбинаций разномодальных физических факторов проявляются выраженным регрессом клинических жалоб, местного воспалительного процесса в предстательной железе и половой дисфункции, а также усилением мочеиспускания, повышением эффективности базисной медикаментозной терапии и улучшением качества жизни у больных с разными формами простатита.

2. Различные комбинации электро-, магнито- и механолечебных факторов обладают противоспалительным, деконгестивным, урокорригирующим, копулостимулирующим и психорелаксирующим лечебными эффектами у больных с простатитом.

3. Комплексное лечение больных с острым простатитом эффективно при использовании комбинации СВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии, больных с хроническим неосложненным простатитом - комбинации СВЧ- и ампли-пульстерапии, а пациентов с хроническим простатитом, осложненным простато-литиазом - комбинации амплипульстерапии и ультразвуковой терапии.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. В результате проведённого исследования апробированы и внедрены в лечебную практику методы комбинированной СВЧ-терапии, низкочастотной магнитотерапии, амплипульстерапии и ультразвуковой терапии, которые успешно использованы в лечебной и учебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры физиотерапии и курортологии (с курсом реабилитации и медицинской косметологии) Санкт-Петербургской Государственной- Медицинской Академии им. И.И.Мечникова, внедрены в лечебный процесс НУЗ «Дорожная поликлиника» ОАО «Российские Железные Дороги» (Санкт-Петербург).

Сформулированные в диссертации методические принципы и научные положения вошли в учебное пособие «Частная физиотерапия» (М. :Медицина, 2005), утвержденное Учебно-методическим объединением МЗ РФ для слушателей системы постдипломного образования.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Международном научном конгрессе «Здравница-2005» (Москва, 2005 г);

- Международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия» (г.Пермь, 2005 г);

- VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г.Сочи, 2005 г);

- XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, 2005 г);

- 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2005 г);

- Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005 г);

- VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 г);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (г. Сочи, 2004 г);

- заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2006 г).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 112 страницах, включает 11 таблиц и 3 рисунка. Библиографический указатель содержит 167 источников и включает 106 работы отечественных и 61 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Степаненко, Ольга Витальевна

ВЫВОДЫ

1. Разные комбинации электро-, магнито- и механолечебных физических факторов обладают выраженной, патогенетической* направленностью на основные синдромы различных форм простатита - воспаления, отека, дизурии, половой дисфункции - восстанавливают структуру и функцию предстательной железы, улучшают уродинамику, уменьшают половые нарушения и улучшают психофизиологический статус пациентов.

2. Комбинации СВЧ-терапии с низкочастотной магнитотерапией и ампли-пульстерапией значимо снижают проявления местного воспалительного процесса предстательной железы у больных с острым и хроническим неослож-ненным простатитом.

3. У больных с острым простатитом комбинация СВЧ-терапии и низкочастотной магнитотерапии, а у больных с хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом, - комбинированная амплипульстерапия и ультразвуковая терапия - вызывают выраженное снижение расстройств мочеиспускания.

4. Наиболее выраженный регресс половых нарушений происходит у больных с хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом под действием комбинации амплипульстерапии и ультразвуковой<терапии.

5. Комбинированная СВЧ- и низкочастотная магнитотерапия значимо улучшает показатели качества жизни и психофизиологический статус у больных с острым простатитом.'

6. Наибольшее влияние на формирование противовоспалительного эффекта у больных простатитом оказывает комбинация СВЧ-терапии и НЧ-магнитотерапии и СВЧ- и СМТ-терапии, деконгестивного эффекта - комбинация СВЧ- и СМТ-терапии, урокорригирующего - комбинации СВЧ-терапии и НЧ-магнитотерапии, а также СМТ и УЗ-терапии, копулостимули-рующего - комбинация СМТ- и УЗ-терапии, психорелаксирующего - комбинации СВЧ-терапии и НЧ-магнитотерапии, а также СМТ и УЗ-терапии.

7. Эффективность синдромно-патогенетически обусловленной комбинированной физиотерапии больных с острым простатитом составляет 89%, хроническим неосложненным - 88%, а хроническим, осложненным простатолитиазом - 83%.

8. Детерминантами эффективности комбинированной физиотерапии у больных с острым простатитом являются инфицированность секрета предстательной железы и содержания в нем лейкоцитов, у пациентов с хроническим неосложненным простатитом - объем предстательной железы, а у пациентов с хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом - степень дизурии, половых нарушений и общая самооценка психофизиологического статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В базисную схему комплексного лечения больных с простатитом необходимо включать комбинации лечебных физических факторов: у пациентов с острым простатитом - СВЧ-терапию и низкочастотную магнитотерапию, у пациентов с хроническим неосложненным простатитом — СВЧ-терапию и ампли-пульстерапию, а у пациентов с хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом - амплипульстерапию и ультразвуковую терапию, обладающие высокой клинической эффективностью и благоприятным влиянием на клиническое течение простатита на разных стадиях.

2. Комбинированную СВЧ-терапию и низкочастотную магнитотерапию при лечении пациентов с острым простатитом проводят по следующей схеме: электромагнитными колебаниями частотой 2450±50 МГц, генерируемыми с помощью излучателя с воздушным диэлектриком аппарата СМВ-20-1 «Луч-3» облучают поля: первое - над лоном; второе - в пояснично-кресцовой области, чередуя их через день. Мощность излучения 6-8 Вт, методика контактная, стабильная; продолжительность ежедневно проводимых процедур - 12-15 мин; курс лечения - 5-7 процедур. Магнитотерапию выполняют с помощью аппарата «По-люс-2» индуктором в области проекции мочевого пузыря (над лоном) магнитным полем синусоидальной формы частотой 50 Гц, магнитной индукцией 25-35 мТл. Продолжительность процедур - 15-20'мин; курс лечения - 5-7 ежедневных процедур.

3. Комбинированную СВЧ-терапию и амплипультерапию при лечении пациентов с хроническим неосложненным простатитом выполняют по следующей схеме: используют методику СВЧ-терапии для больных острым простатитом, а процедуры амплипульстерапии выполняют на аппарате «Ампли-пульс-5» по абдоминально-сакральной методике; используют токи III—IV РР, в режиме переменного тока. В течение первых 6-ти процедур применяют токи частотой от 50 до 80 Гц, глубина модуляции 50-75 %, длительность полупериодов 2-3 с, по 5 минут на РР, ежедневно. С 7-й процедуры длительность полу периодов увеличивают до 4-6 с, частоту колебаний снижают до 30 Гц, а глубину модуляции увеличивают до 75-100 %, по 5 мин на РР, ежедневно; курс -10 процедур.

4. Комбинированную СМТ-терапию и ультразвуковую терапию у пациентов с хроническим простатитом, осложненным простатолитиазом, проводят по схеме: амплипульстерапию - при помощи аппарата «Амплипульс-5» по ректальной стабильной методике с помощью токов III—II РР, в режиме переменного тока, длительность полупериодов 2-3 с. В первых 6-ти процедурах применяют СМТ частотой 50 Гц, глубиной модуляции 50%, по 5 минут на каждый PP. С 7-й процедуры частоту модуляции уменьшают до 30 Гц, глубину модуляции увеличивают до 75%, по 5 минут на РР; курс лечения -10 процедур, ежедневно. Ультразвуковую терапию проводят при помощи аппарата УЗТЛ.ОЗ.У колебаниями частотой 880 кГц в импульсном режиме (10 мс) с помощью ректального излучателя; интенсивность в первых 3-х процедурах

О О составляет 0,2 Вт/см , в последующих - 0,4 Вт/см ; продолжительность ежедневно проводимых процедур - 6 мин; курс лечения - 10 процедур.

86

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Степаненко, Ольга Витальевна, 2006 год

1. Алексеев М.Я., Голубчиков В.А. Влияние выбора методов-лечения у больных хроническим простатитом на отдаленные результаты. // Комплекс аппаратно-программный КАП-ЭЛМ-01 в урологической-и гине-кологической-практике. /Сб: статей. -М., 2005. — С.17-19.

2. Алисейко С.В., Шаплыгин Л.В. Эректильная дисфункция у больных хроническим простатитом. // Пленум Правления Рос. Общества урологов. / Мат. М., 2004. - С. 179-180.

3. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Ахвледиади Н.Д. Хронический простатит и сексуальные нарушения. // Пленум Правления Рос. Общества урологов. / Мат. М., 2004. - С. 169-177.

4. Антонов А.А., Бактаев Э.А., Масюкова С.А. и др. К вопросу о диагностике и лечении урогенитального хламидиоза. // Диагностика, терапия и профилактика заболеваний, передающихся половым'путем. Свердловск, 1988.-С. 120Л28.

5. Аполихин О.И., Абдулин И.И., Сивков А.В.' и др. Хронический простатит. // Пленум Правления Рос. Общества урологов. / Мат. Mi, 2004. - С.5-12.6: Арнольди Э.К. Хронический простатит: проблемы, опыт, перспективы. -Ростов-на-Дону: Феникс, 1999.-238 с.

6. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. М., СПб:1. СЛП, 1996.-480 с.

7. Божедомов В.А., Теодорович О.В. Мужская сексуальность и простата: мифы и реальность. // Пленум Правления. Рос. Общества урологов. / Мат. М., 2004. - С. 187-188.

8. Борисов В.В., Еналева С.К., Шедания А.В., Оленич-А.В. Комплексное лечение больных хроническим простатитом. // Пленум-Правления Рос. Общества урологов. / Мат. М:, 2004: - С.34-35.

9. Вагнер Г., Грин Р. Импотенция /Пер; с англ. М.: Мир, 1985. - 239 с.

10. Вишневский А.Е., Пушкарь Д.Ю. Урофлоуметрический мониторинг воценке расстройств мочеиспускания у больных хроническим простатитом. // Пленум Правления Рос. Общества урологов. / Мат. М., 2004. -С.35-36.

11. Газаматов А.В., Неймарк А.И. Комплексный подход к лечению хронического простатита, осложненного камнями предстательной железы. // Пленум Правления Рос. Общества урологов. / Мат. М., 2004. — С.37-38.

12. Голубчиков В.А., Алексеев М.Я., Ситников Н.В., Кочетов А.Г. Сравнительная оценка консервативного лечения хронического простатита с применением аппаратно-програмного комплекса "Андро-Гин". // Урология. 2000. - № 1. - С. 20-24.

13. Голубчиков В.А., Родоман В.Е., Ситников Н.В., Кочетов А.Г. Патогенетическое обоснование сочетанного применения физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных хроническим простатитом. // Урология, 2001. № 4. - С. 15- 21.

14. Голубчиков В.А., Кочетов А.Г., Ситников Н.В.с соавт. Перспективные направления использования, физиотерапевтических методов в лечении абактериального хронического простатита. // МатЛ-го съезда сексологов и андрологов Украины. Киев, 2004. - С. 76-78.

15. Голубчиков В.А., Кочетов А.Г., Ситников Н.В., Иванов А.О. Хронический простатит. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: Полиграфикс РПК, 2005. - 120 с.

16. Дмитриев Г.А. Урогенитальные инфекции: диагностика. // Инфекция и антимикробная терапия. 2003. - Т.5, №3. - С. 5-11.

17. Дубенский В.В., Бобрик А.В., Давыдова И.Б. и др. Использование токов низкой-частоты в терапии больных с хроническим уретрогенным простатитом //Рос. журн. кожных и венерических болезней. 1999. - №6. - С.57-60.

18. Жиборев Б.Н., Григорьев В.М. Структура личностных особенностей больных хроническим простатитом. // Andrology, Reproduction, Sexology. 1993. - Т2, №4. - С. 22- 24.

19. Иванов А.О., Кочетов А.Г. К вопросу о психофизических особенностях больных хроническим простатитом. // Материалы Всеармейской конф. -СПб, 2000.-С. 134-136.

20. Иванова О.А. Комбинированные методы физиотерапии больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава в раннем послеоперационном периоде. Автореф. дисс. .канд. мед.наук. СПб, 2003. - 18 с.

21. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. М., 1992. — 128 с.

22. Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Глузлин М.И. К концепции патогенеза хронического простатита. //Урология и нефрология. 1993. - № 3. - С. 30-33.

23. Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита. // Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита». Курск, 2000. - С. 66-71.

24. Капитаненко А.М., Илларионов В.Е. Возможности и перспективы применения магнитолазерной терапии. // Воен.-мед. журн. -1989. №9: - С. 51-52.

25. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Гафанов Р.А. Значение полимеразной цепной-реакции (ПЦР) в диагностике хронического простатита. // Пленум Правления Рос. Общества урологов. / Мат. М., 2004. - С.55.

26. Карпухин В.Т. Ультразвуковой аппарат УЗТ-1.03 для урологической практики // Вопр. курортол. 1981. - №1. - С. 67-69.

27. Карпухин В.Т. Физиотерапия заболеваний почек и мочевыводящих путей. // Курортология и физиотерапия / Под ред. В.М. Боголюбова.- М.:

28. Медицина, 1985. Т.2. - С. 261-284.

29. Карпухин И.В., Применение синусоидальных модулированных токов в терапии больных хроническим простатитом, осложненным; нейрорецеп-торной импотенцией: / Труды ЦНИИКиФ. М., 1986; -С. 50-52.

30. Клиническая физиотерапия: Справочное пособие для практического врача. / Под ред. И:Н. Сосина. Киев: здоровья, .1996; - 622 е.,

31. Кобер JI:, Кременг П. Терапевтическая эффективность ультразвука // Вопр. курортол.—1994:-№6:-С. 44-48:

32. Комарова J1.A., Егорова Г.И. Сочеганные методы аппаратной физиотерапии и бальнео-теплолечения. СПб: СПбМАПО, 1994. - 223

33. Корнеев А.В., Зиганшин О.Р., Захарова М.А. Современные подходы к терапии хронического простатита. // Врачебное сословие. 2005. - № 1-2. - С. 2325.