Клинико-патогенетическое обоснование раннего прогноза степени тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат наук Любушкина Анна Валентиновна

• Любушкина Анна Валентиновна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Любушкина Анна Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления о патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом

1.2 Подходы к определению степени тяжести и прогнозу течения ГЛПС

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика больных и принципы формирования клинических групп

2.2 Методы исследования и статистической обработки материала

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ

СИНДРОМОМ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ГЛАВА 4. ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГЛПС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПЕРИОДА

ЗАБОЛЕВАНИЯ

4.1. Характеристика общеклинических и биохимических исследований крови и мочи у больных ГЛПС легкой степени тяжести в зависимости от периода заболевания

4.2 Характеристика общеклинических и биохимических исследований крови и мочи у больных ГЛПС средней степени тяжести в зависимости от периода заболевания

4.3 Характеристика общеклинических и биохимических исследований крови и мочи у больных ГЛПС тяжелой степени в зависимости от периода заболевания

4.4 Характеристика общеклинических и биохимических исследований крови и мочи у больных ГЛПС в начальном периоде заболевания в зависимости от степени тяжести

ГЛАВА 5. ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕГО ПРОГНОЗА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

5.1 Исследование прогностических возможностей клинико-лабораторных данных с помощью ЯОС-анализа

5.2 Разработка прогностического алгоритма течения ГЛПС на ранних сроках заболевания многомерными методами

5.2.1 Прогнозирование степени тяжести ГЛПС методом деревьев решений

5.2.2 Прогнозирование степени тяжести ГЛПС с помощью дискриминантного

анализа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетическое обоснование раннего прогноза степени тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - природно-очаговая зоонозная инфекция, вызванная вирусом Хантаан, основным проявлением которой является поражение сосудов с развитием коагулопатии [35]. В мире заболеваемость ГЛПС составляет от 150 до 200 тысяч случаев год [56, 149, 161, 172]. Наиболее высокие показатели зарегистрированы в Китае - 50 тысяч случаев ежегодно, что составляет 90% от всех заболевших в мире. [149, 159]. В РФ каждый год выявляется до 6 тысяч случаев заболевания [14, 35, 36]. Удельный вес тяжелых форм ГЛПС в мире составляет до 20% с летальностью 1 -15% [161, 164, 172, 199, 217]. Среди регионов РФ самые активные очаги ГЛПС располагаются в Приволжском федеральном округе, на которые приходится до 90% от общей заболеваемости ГЛПС [6, 17, 28, 92]. В природных очагах Поволжья тяжелые случаи ГЛПС составляют до 25% с летальностью 2% - 20% [6, 38, 94]. В число 15 территорий с высоким риском заболеваемости входит Самарская область [56]. В Самарской области среднемноголетняя заболеваемость ГЛПС составляет 12,06 на 100 тыс. населения, превышая средние российские показатели в 2-5 раз [28].

Патогенез ГЛПС весьма сложен и определенные его стороны остаются недостаточно изученными. Доказаны иммунные механизмы в развитии системного воспаления и острого повреждения почек [4, 6, 75, 82, 100, 113, 119, 186, 201, 215]. Особую роль играет запуск каскада релизинговых молекул -хемокинов, цитокинов [40, 97, 110, 120, 156, 158, 190]. Обмен железа и состояние противоинфекционной защиты тесно взаимосвязаны, однако работы, посвященные метаболизму железа при ГЛПС, отсутствуют. Внимание исследователей, безусловно, привлечено к тяжелым формам заболевания и их прогнозированию, но научные работы этого направления преимущественно ориентированы на степень почечной недостаточности, которая развивается в

разгаре заболевания [6, 10, 75, 77, 87, 116, 143 144, 214]. Единичные исследования, в которых оценивается степень тяжести на ранних этапах, основаны на сложных и дорогостоящих методиках по исследованию полиморфизма генов, кодирующих определенные цитокины, и пока недоступны практическому здравоохранению [113, 149, 186]. В связи с этим, интерес представляет изучение прогностических возможностей методов многомерной статистики при анализе результатов комплексного обследования больных ГЛПС, доступных врачу с первых дней заболевания, что позволит на раннем этапе своевременно и правильно определять лечебную тактику больным ГЛПС.

Актуальность данной задачи обусловлена расширением ареала распространённости ГЛПС, высокой заболеваемостью со значительным удельным весом тяжелых форм и ежегодной регистрацией летальных случаев, а также отсутствием доступных практическому здравоохранению возможностей прогноза тяжести болезни на ранних этапах.

Степень разработанности темы исследования

Научное направление по изучению ГЛПС на кафедре инфекционных болезней СамГМУ было открыто в 70-х годах прошлого века профессором Виталием Ивановичем Рощупкиным и продолжено его учениками: Суздальцевым

A.А., Морозовым В.Г., Алексеевым О.А., Стальновой Л.Н., Стребковой Е.А., Веховой Е.В. в научных работах, посвящённых иммунопатогенезу этого заболевания. За последние годы сформировалось несколько научных школ, изучающих вопросы эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения ГЛПС. Это отражено в работах Хунафиной Д.Х. (1995), Малинина О.В. (1996), Валишина Д.А. (1999), Мурзабаевой Р.Т. (2003), Иванис В.А. (2004), Дударева М.В. (2005), Рабиновича В.И. (2007), Попова А. Ф. (2008), Павелкиной В.Ф. (2010), Байгильдиной А.А. (2014), Дзагуровой Т.К. (2014), Ткаченко Е.А. (2016), Малеева

B.В. (2017), а так же в исследованиях зарубежных авторов: Xu et al. (2002), Kaiwa

Н. et а1. (2007), Yi J. et а1. (2013), Gavrilovskaya I. N. et а1. (2013), Lagerqvist et а1. (2016), Тии1а К. et а1. (2019).

Обмен железа при инфекционных заболеваниях изучается достаточно активно, показывая важность этого направления научного поиска [39, 74, 97, 141, 200]. Однако, работ, посвященных обмену железа при ГЛПС, нет. Все вышеперечисленное определило цель и соответствующие задачи нашей диссертационной работы.

Цель исследования

Научно обосновать клинико-патогенетические критерии раннего прогноза степени тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологический анализ случаев у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Самарской области за 2015 -2018 годы.

2. Оценить клинический статус пациентов с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом различной степени тяжести.

3. Дать характеристику лабораторного обследования больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, включающую показатели метаболизма железа, установить их взаимосвязь с периодом и степенью тяжести заболевания.

4. Определить факторы риска и оценить диагностическую значимость тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом в начальном периоде заболевания.

5. Разработать модель раннего прогноза тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом для совершенствования диагностики и тактики ведения больных.

Научная новизна

Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Самарской области за 2015-2018 годы составила 12,45 на 100 тыс. населения и имела подъем в летние и осеннее-зимние месяцы.

Установлены клинические (максимальная температура тела в начальном периоде) и лабораторные (показатели гематокрита, ферритина, лимфоцитов) критерии, наиболее информативно определяющие ранний прогноз тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (суммарная чувствительность 88%, специфичность 100%).

Теоретическая и практическая значимость работы

Высокоинформативными клинико-лабораторными критериями раннего прогноза тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются: максимальная температура тела, уровень ферритина, показатели гематокрита и числа лимфоцитов в крови.

На основании многофакторного дискриминантного анализа разработана математическая модель и создана компьютерная программа, позволяющая прогнозировать степень тяжести ГЛПС у больных в начальном периоде заболевания (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2020614267, 27.03.20 г.). Высокий уровень точности и специфичности модели раннего прогноза тяжести ГЛПС, позволяет усовершенствовать алгоритм обследования и рекомендовать её к применению в практическом здравоохранении.

Разработаны высокоинформативные диагностические тесты раннего прогноза степени тяжести ГЛПС (патент РФ №2698320, 2019 год).

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический, научный и учебный процесс на кафедре и в клинике инфекционных болезней с

эпидемиологией ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и могут быть использованы в практической работе врачей-инфекционистов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлен высокий уровень заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Самарской области за 2015-2018 годы (12,45 на 100 тыс. населения) и закономерности изменений содержания тромбоцитов, нейтрофилов, ферритина, аланинаминатрансферазы, креатинфосфокиназы в зависимости от периода и степени тяжести заболевания.

2. Факторами риска тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в начальном периоде заболевания является уровень ферритина (чувствительность 96%, специфичность 94%), аланинаминатрансферазы (чувствительность 81%, специфичность 91%) и тромбоцитов (чувствительность 69%, специфичность 62%).

3. Прогностическими клинико-лабораторными критериями оценки степени тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом у больных в начальном периоде являются: уровень ферритина, максимальная температура тела, показатель гематокрита и содержание лимфоцитов (суммарная чувствительность 88%, специфичность - 100%).

Степень достоверности и апробация работы

Дизайн настоящего диссертационного исследования соответствует принципам доказательной медицины, в работе использованы разноуровневые методы исследования, спектр оцениваемых показателей достаточен для проведения полноценного анализа и получения достоверных данных. Статистические методы современны, соответствуют поставленной цели. Положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации

логичны, отражают сущность исследования, обоснованы полученными результатами.

Этапы работы и результаты диссертационного исследования доложены на X Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 26 -28 февраля 2018 г.), 66-й научно-практической конференции с международным участием «Роль и место инновационных технологий в современной медицине» (Душанбе, 23 ноября 2018 года), XI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным участием (г. Москва, 1 -3 апреля 2019 г.), Научно-образовательного форума терапевтического сообщества «Конгресс терапевтов и врачей общей практики Средней Волги» (г. Самара, 18-19 апреля 2019г.), Ассоциации врачей-инфекционистов Самарской области (г. Самара, 2015-2018 гг.), на заседании Самарского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов (г. Самара, 2019 г.).

По основным положениям диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 в базе данных Scopus, получено 3 патента, разработаны 3 электронных компьютерных программы.

Личный вклад автора

Диссертант лично проводил клинико-эпидемиологическое обследование, ведение и лечение наблюдаемых пациентов, участвовал в организации лабораторной и инструментальной диагностики. Автор самостоятельно сформировал базу данных больных, разработал индивидуальную регистрационную карту случая геморрагической лихорадки с почечным синдромом, анализировал амбулаторные и стационарные медицинские карты пациентов, проводил статистические исследования многомерными методами, суммировал полученные данные с формированием итоговых результатов.

Реализация результатов исследования

Выполненное комплексное клинико-эпидемиологическое и лабораторное обследование больных ГЛПС, включающее параметры обмена железа, позволило дать характеристику современным особенностям течения заболевания в Самарской области, а также разработать дискриминантную функцию, позволяющую прогнозировать степень тяжести в начальном периоде заболевания с чувствительностью 88% и специфичностью 100% и внедрить прогностическую модель в работу клиники инфекционных болезней ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

Некоторые теоретические и практические положения диссертационного исследования, введены в курс лекций и семинаров по инфекционным болезням для ординаторов и врачей Института последипломного образования ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

Структура и объем диссертации

Объем диссертации составляет 155 страниц текста и включает в себя 25 таблиц и 21 рисунок. Структура соответствует классическому принципу, представлена: введением, обзором литературы (глава 1), описанием объектов и методов исследования (глава 2), анализом полученных результатов исследования (главы 3, 4, 5), а также заключением, выводами, практическими рекомендациями, перспективами дальнейшей разработки темы, списком сокращений и списком литературы, включающим 103 российских и 115 иностранных источника.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Возбудитель ГЛПС - это окутанный вирус с отрицательно-чувствительным РНК-геномом, который принадлежит к роду хантавирусов в семействе Bunyaviridae. Вирусная РНК включает три сегмент: S (small: 1700-2100 nucleotides(nt)), M(medium: 3600-3700 nt) и L(large: ~6500 nt). Сегмент S кодирует белок нуклеокапсида необходимый для репликации вирусных РНК и образования оболочки; сегмент M отвечает за кодирование огибающих гликопротеинов (G1 и G2); а L сегмент обеспечивает кодирование РНК-зависимого полимеразного белка, отвечающего за репликацию вируса в клетке [125, 146, 162, 183, 203].

Вирусная частица имеет овальную или сферическую форму с диаметром от 80 до 120 нм. Характерной для вируса является высокая стабильность и возможность оставаться инфекционным в условиях комнатных температур до 2 недель, кроме того, в условиях более низких температур, продолжительность инфекционности возростает. По современным данным к семейству Bunyaviridae роду Hantavirus относят 40 различающихся между собой серологически и генетически хантавирусов [4, 8, 29, 32]. В настоящее время для данной зоонозной инфекции выделяют два клинических варианта: во-первых, это геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Ее возбудителями являются вирусы Seul, Puumala, Hantaan, Belgrade, Dobrava; во-вторых, речь идет о кардиолегочном хантавирусном синдроме, вызываемом хантавирусами - New-York, Sin-Nobre, Bayou, Laguna Negra, BlackCreekCanal, Andes [23, 43, 88, 188, 177, 199]. На территории Самарской области ГЛПС ассоциирована с вирусом Puumala [16, 38, 90, 91]. Природными очагами ГЛПС в Самарской области являются территории, принадлежащие к лесам Самарской Луки и лесостепной зоне, общая площадь которых составляет 33,2 тыс. кв. км или 60% от площади всей области [12, 28, 41, 86].

На начальном этапе заболевания происходят следующие процессы:

проникновение возбудителя, виремия с репликацией в эндотелиоцитах и моноцитах/макрофагах, которая в дальнейшем приводит к развитию локального и системного иммунного воспаления, кроме того характерной является дисрегуляция клеточного иммунитета (адаптивного и врожденного) [21, 29, 31, 48, 119, 121, 137, 157, 172, 173].

B. Wei выявил ассоциацию носительства определенных аллелей гена HLA, восприимчивых к ГЛПС, которая вызывается вирусами Seoul и Hantaan [112]. Аналогичное носительство выявлено J. Mustonen - в отношении Puumala-ассоциированной ГЛПС [181]. Т.А. Хабеловой в процессе исследования с соавторами была выявлена ассоциация индуцибельной NO-синтазы с полиморфными локусами генов цитокинов (предрасположенных к заболеванию), а так же определены особенности ГЛПС, вызванной Puumala [50, 68]. В работах Г.М. Хасановой с соавторами выявлены предикторы тяжелого течения заболевания - различные участки генов, кодирующих цитохром Р 450 и глутатион^-трансферазу [99]. Нагрузка РНК HTNV в плазме крови у больных на ранних стадиях ГЛПС связана с тяжестью заболевания [36, 38, 127, 147, 202].

Многолетние исследования ГЛПС показали, что сам вирус не является цитопатогенным, его повреждающее действие носит иммуноопосредованный характер, а форма инфекционного процесса и его интенсивность определяется особенностями вируса и полиморфизмом генов, кодирующих белки иммунной системы [21, 77, 122]. Течение воспалительного процесса при ГЛПС определяется Т- и В-клеточным ответом, продукцией вирус-индуцированных цитокинов иммунными комплексами, активацией комплемента [109, 113, 130]. Инициация хантавирусом иммунного ответа запускает деструктивные процессы в тканях, приводя в тяжелых случаях к полиорганной недостаточности [4, 31]. Инфицированным моноцитам, способным трансформироваться в дендритные клетки и непосредственно дендритным клеткам отводится главная роль в презентации антигена [142, 166, 176]. Мост между адаптивным и врожденным иммунитетом создают макрофаги и моноциты [192].

Клеточный тропизм, прослеживающийся у вируса ГЛПС, может быть

связан со схожестью F-бeлков, располагающихся на оболочке вируса и F-рецепторов на поверхности моноцитов и клеток эпителия, являясь белками слияния [4]. Данное конформационное сходство преобразует указанные клетки в клетки-мишени для вируса [4, 7, 82]. Хантавирус, проникая в клетку, взаимодействует с рецепторами, располагающимися на поверхности -av - 03-интегринами, которые способны передавать сигналы между клетками и сообщающиеся с матриксом вне её. Было показано, что ГЛПС-вызывающие хантавирусы, проникают в клетку через специфические av - в3- или аПЬ - 03-интегрины [115, 118]. Эти интегрины представляют собой гетеродимерные рецепторы, состоящие из а и в субъединиц, которые могут опосредовать межклеточную адгезию и агрегацию тромбоцитов [187]. Далее av - Р3-интегрины, для вхождения следующего вириона в клетку-мишень, отходят от вирусной частицы, возвращаясь на поверхность клетки. Вместе с этим, происходит слияние оболочки вируса, состоящей из липопротеина, и мембраны рецептосомы, что приводит, во-первых, к разблокировке нуклеопротеина, за счет разрушения нуклеокапсидной оболочки которая сдерживает его активность, а, во -вторых, матриксного белка [4, 142]. Далее нуклеокапсид становится способным встраиваться в хромосому клетки, и в дальнейшем выполняет функции матрицы для воспроизводства новых частиц вируса [4, 142, 184]. Интересно, что хантавирусы непатогенные и патогенные используют различные интегриновые рецепторы. Человеческие интегрины аПя - в3, экспрессирующиеся на тромбоцитах, и av - в3, экспрессирующиеся на эндотелиальных клетках, могут опосредовать клеточное проникновение хантавирусов [148].

Последующая «сборка» вирионов, выпячивание конгломератов, а так же отторжение от этих клеток свидетельствуют о завершении процесса репликации. Поражение новых эндотелиоцитов и моноцитов происходит гематогенно в числе инфицированных моноцитов, а так же в свободном виде, в результате воспроизведения нескольких названных репродуктивных циклов[4]. Вирусами используется мимикрия, проявляющаяся, и в виде «масок» различных соединений, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность клеток, и в виде

снижения выработки интерферонов [51] и Т-клеточного иммунитета [4, 7, 55, 85, 89]. Названные процессы происходят в течение инкубационного периода ГЛПС.

Анализ образцов биоптатов почек от больных, инфицированных хантавирусом, показал, что экспрессия и локализация белка плотного соединения 70-1 были изменены по сравнению с образцами биоптатов почек от здоровых лиц. Как тубулярные, так и клубочковые клетки инфицированы и что снижение клубочкового 70-1 коррелировало с тяжестью заболевания, вызванного гломерулярной дисфункцией [185]. Сообщается, что повышение секретируемого сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и сопутствующий сниженный уровень присутствия VE-кадгерина приводят к повышению проницаемости и снижению целостности барьера эндотелиальных клеток. Они также обнаружили, что VEGF заметно усиливает вирус -индуцированную проницаемость и повреждение соединительной ткани в монослое эндотелиальной клетки (ЭК) на 3-е сутки постинфекции [129]. Другое исследование показало возможность индуцирования гиперфосфорилирования УЕОБК2, в результате добавления VEGF к эндотелиальным клеткам, инфицированным хантавирусом, а так же диссоциацию VEGF-R2 от VE-кадгерина и активацию УЕ-кадгерина в связи со связыванием VEGF с рецептором VEGF 2 (VEGFR2) [145]. Установлено взаимодействие Р3-интегрина с VEGFR2 и формирование функционального комплекса, который вызывал дезорганизацию клеток, что лежит в основе гиперпроницаемости [128]. Вместе с тем, Р3-интегрин в координации с VEGF, направляет миграцию эндотелиоцитов в процессе ангиогенеза, эндотелий для замещения поврежденных клеток [104]. Уровень VEGF тесно связаны с прогрессированием ГЛПС, а также коррелирует с тяжестью и степенью поражения почек [5, 63,207].

Клеточно-опосредованный иммунитет играет решающую роль в иммунопатогенезе ГЛПС. При ГЛПС специфическая к хантавирусу реакция Т-клеток положительно коррелировала с тяжестью заболевания [151]. Причины этого не вполне ясны: или тяжелая инфекция индуцирует более сильный иммунитет, или сильный иммунный ответ утяжеляет [206]. Было установлено, что

инфицирование хантавирусами приводит к воздействию СТЬ на иммунодоминантные области на НП [108]. Сильный CD8+ Т-клеточный ответ наблюдался у инфицированных ГЛПС-Пуумала пациентов [169]. Уровень хантавирус-специфичных CD8+ Т-лимфоцитов у больных ГЛПС был связан с различными фазами ГЛПС. В фазе лихорадки он был максимальным и отрицательно коррелировал с уровнем креатинина и азота мочевины в плазме [167]. На инфицированных хантавирусом мышах было показано свойство хантавируса подавлять продукцию специфических CD8+ Т-клеток. Ответ С^ играет важную роль в борьбе с вирусной инфекцией [154].

Важная роль в инфекционном процессе у Treg-клеток [208]. С одной стороны, клетки Treg играют ключевую роль в поддержании гомеостаза хозяина, ограничивая воспалительные реакции и таким образом уменьшая иммунопатологические реакции во время воспаления. С другой стороны, подавление клетками Treg противовирусного иммунного ответа хозяина может вызвать персистирование вирусов в организме хозяина [114]. Регуляторные Т-клетки способствуют увеличению количества TGF-P белка, способствуя патологическим процессам (наблюдения у крыс во время SEOV-инфекции) [130].

Было сообщено, что уровень CD4 + CD25 обратно коррелировал с тяжестью заболевания у китайских больных ГЛПС [193]. Было также доказано, что Treg-клетки способствуют постоянному бессимптомному переносчику хантавирусов у своих хозяев-грызунов, подавляя иммунные реакции [130, 195]. Было установлено, что лучшим предиктором тяжелого клинического течения ГЛПС является FOXP3+ Treg клеточный ответ, предполагающий, что роль Treg клеток в острых хантавирусных инфекциях человека может быть отрицательной [194]. Степень угнетения Т-клеточного звена иммунитета коррелирует со степенью тяжести [4, 7, 33]. Так, уровень CD95-клеток повышался у больных со среднетяжелой формой, и снижался только при тяжелой форме течения заболевания [4, 7].

Следующей причиной, приводящей к снижению уровня Т-лимфоцитов, может быть санирующий эффект НК и ЦТЛ, инициирующих апоптоз

инфицированных СD4- лимфоцитов [7]. Для этого происходит увеличение Fas-рецепторов в цитоплазматической мембране CD95-позитивных лимфоцитов, а так же нарастает активность каспаз, происходит апоптоз Т-лимфоцитов, пораженных вирусом, за счет выработки активных форм кислорода. При нарастании их в инфицированных клетках до определенных значений - происходит увеличение выработки генов (р53, bax, bak, bad и др.), отвечающих за апоптоз [7, 33, 65, 71, 101, 105, 171, 204].

Некоторые авторы отмечают, что при репликации вируса Хантаан в системе моноцитов-макрофагов, ее функции значительно утрачиваются, и при осуществлении включения иммунного ответа, происходит частичное утрачивание ее антигенпрезентирующей функции [4, 93, 100].

Кроме этого, наблюдается депрессия клеточного звена иммунитета (особенно Т-клеток). Причины - разнообразны. Определенную роль играет зафиксированное снижение продукции интерферона у (ИФН у) [4, 51, 204], отражающее недостаточную функциональную активность Т-хелперов 1 -го типа и СБ8-лимфоцитов [14, 51] что, в свою очередь подтверждается повышенным содержанием стимулирующего их интерлейкина-12. Таким образом, низкое содержание интерферона у оказывает задерживающее влияние на процесс созревания костномозговых предшественников моноцитов, а так же ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов и макрофагов, однако, недостаточность компенсаторного увеличения синтеза интерлейкина-12 в целях активации макрофагов, обуславливается повреждением белковосинтезирующих органелл макрофагов при активной репликации в них вируса [4, 14, 47, 51, 204]. Развивающийся супрессорный эффект недостаточности синтеза у -ИФ в свою очередь усугубляет предшествующее вирусное повреждение [4].

Наибольшее число научных работ последних лет посвящено изучению цитокинового спектра: особенностям циркуляции и их биологическому действию при ГЛПС. Уже в начальный период ГЛПС повышается уровень данных соединений. Они вырабатываются клетками эндотелия, моноцитарно-

макрофагальной системы, нейтрофилами и НК-клетками (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-2, ФНО-a, ИЛ-4) [4, 19, 51, 67, 78].

«Цитокиновый шторм» - универсальная реакция организма, которая активируется в результате массового попадания хантавирусов в кровь, и характеризуется выбросом большого числа биологически активных молекул (цитокины/хемокины), способствующих развитию или осуществляющих специфическую иммунную и неспецифическую защиту [181]. Эти молекулы продуцируются моноцитами в результате ответа на провоспалительные сигналы макрофагами, лимфоцитами, и участвуют в регуляции воспаления [212].

Контроль сосудисто-тканевой проницаемости и гомеостаза обеспечивает сосудистый эндотелий. Его клетки - это, в первую очередь, клетки-мишени для хантавируса и макрофагальных цитокинов (ФНО-a, у-ИФ, ИЛ-la), а во-вторых -их источник [29, 173, 198].

В патогенезе данного заболевания ведущую роль, возможно, играет «цитокиновый шторм». Wang et al. сообщили, что сывороточные концентрации ФНО-a, ИЛ-6, ИФН-y, ИЛ-8, ИП-10 и RANTS (но не ИЛ-4) были значительно выше у пациентов с ГЛПС по сравнению с контролем и, что наиболее высокие концентрации обычно обнаруживались в начальном периоде заболевания, особенно при тяжелых формах ГЛПС [133] . Повышенные уровни IL-6, TNF, IL-1, IL-8, IFN-y, IP-10 и CCL5 были обнаружены in vivo и in vitro [133, 197]. С позиции маркера тяжести течения заболевания могут быть рассмотрены следующие совместно протекающие состояния: тяжелая почечная недостаточность и тромбоцитопения при высоком уровне IL-6 в плазме при PUUV-индуцированной ГЛПС[209]. У превалирующего числа больных ГЛПС, инфицированных ДОБВ, наблюдалось повышение уровней INF-у, IL-10 и TNF-a. Кроме того, концентрации у пациентов, инфицированных ДОБВ, выше, чем у пациентов, инфицированных ПУУВ в среднем [197]. Лохофф и Марк показали, что такие цитокины, как TNF-a, IL-6 и IL-1, являются медиаторами, индуцирующими лихорадку, септический шок и продукцию белков острой фазы, и что TNF-a, IFN-ß и IL-6 отвечают за проницаемость эндотелиальных клеток [168]. Повышенный

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Любушкина Анна Валентиновна, 2020 год

- / /

- ^ /

- / /

_ / /г

/ / / У

/

I о о 0,1 III!! 0,2 0,3 0 4 0 5 0,6 \ I 0,7 0,В I 0 9 1

1 - Специфичность

в

г

Рисунок 5.5 — РОК-кривые прогностических возможностей продуктов азотистого обмена: а и б — мочевина для прогнозирования тяжелой и средней степени тяжести соответственно; в и г — креатинин

Повышение с первых дней заболевания активностей таких ферментов, как АЛТ, АСТ, КФК позволяет с хорошей точностью прогнозировать тяжелое течение в дальнейшем (рис. 5.6).

б

д

г

е

Рисунок 5.6 — РОК-кривые прогностических возможностей активностей ферментов в сыворотке крови: а и б — АЛТ для прогнозирования тяжелой и средней степени тяжести соответственно; в и г — АСТ, д и е — КФК

Так, для значения cut off активности АЛТ 92,5 Е/л чувствительность составила 81% и специфичность 91%, для активности АСТ значение cut off в 63,0 Е/л характеризовалось чувствительностью — 88% и специфичностью — 91%, для активности КФК значение cut off в 140 Е/л характеризовалось чувствительностью — 77% и специфичностью — 91%.

Отсутствие различий в активности данных ферментов у больных с лёгким и среднетяжёлом течением ГЛПС, выявленное нами ранее, проявилось ROC -кривой, проходящей близко к диагонали. Следовательно, эти группы неразличимы по активностям АЛАТ, АСАТ, КФК. Площади под ROC-кривыми следующие. АЛТ:

- Для прогнозирования тяжелой степени AUC=0,84±0,05, p<0,001 .

- Для прогнозирования средней степени тяжести AUC=0,51±0,09, p=0,907.

АСТ:

- Для прогнозирования тяжелой степени AUC=0,90±0,04, p<0,001.

- Для прогнозирования средней степени тяжести AUC=0,55±0,09, p=0,594.

КФК:

- Для прогнозирования тяжелой степени AUC=0,83±0,06, p<0,001.

- Для прогнозирования средней степени тяжести AUC=0,52±0,09, p=0,773.

Анализ прогностических возможностей для белков острой фазы (рис. 5.7) выявил наилучшие характеристики для концентрации ферритина. Так при пороговом значении в 1610,75 мкг/л чувствительность для прогнозирования тяжёлой формы ГЛПС составила 96%, а специфичность 94%. Несколько худшими характеристиками обладал СРБ: чувствительность и специфичность 88% и 72% при пороговом значении 65 мг/л, а трансферрин для классификации оказался полностью непригодным. Различий лёгкой и среднетяжелой формы не получено. СРБ:

- Для прогнозирования тяжелой степени AUC=0,80±0,06, p<0,001.

- Для прогнозирования средней степени тяжести AUC=0,630±0,08, p=0,127.

Ферритин:

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС=0,97±0,02, р<0,001.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС=0,59±0,08, р=0,272.

1 - Специфичность

1.0- ,--I

0,9- г /

о,е- _г /

£ 0,7- у

о 5 о,в- с В 0,5- / /

^ В С 0,4" т X о.з- / /

0,2- /

0.10,0" / / ... I I \

0 0 0,1 0.2 0,3 0.4 0 5 0,0 0.7 0,0 0,9 1 0

1 - Специфичность

1 - Специфичность

а

в

б

0.9-

0.6-

л 0 7"

<->

о

X л О.о"

Б

1 0,5-

Р О 0.4"

£ 0.3"

1-1-1-1-1-1-г

О 0 0,1 0,2 0,3 0 4 0,5 0,0 0,7 0,6 0 9 1,0

1 - Специфичность

д

г

е

Рисунок 5.7 — РОК-кривые прогностических возможностей: а и б - СРБ тяжелой и средней соответственно; в и г-ферритин, д и е-трансферрин

Трансферрин:

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС=0,53±0,07, р=0,662.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС=0,62±0,08, р=0,172.

Рисунок 5.8 — ЯОС-кривые прогностических возможностей ОЖСС: а — для прогнозирования тяжелой степени, б — для прогнозирования средней степени

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС= 0,65±0,06, р=0,032.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС= 0,58±0,09, р=0,321.

Хороших точек разделения здесь нет, поскольку ЯОС-кривая расположена близко к диагонали. Так, например, при пороговом значении 48,8 чувствительность прогнозирования тяжелой степени составляет 62%, а специфичность 60%.

Анализ результатов еще одного коэффициента обмена железа - КНТЖ, представлены на рисунке 5.9.

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС= 0,69±0,06, р=0,008.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС= 0,53±0,09, р=0,725.

Предлагаемая пороговая точка 37,1. Взаимосвязь в данном случае обратная: большие значения КНТЖ ассоциированы с лучшим прогнозом, а низкие с худшим. Чувствительность составляет 65%, специфичность — 62%. Никаких

разделений средней и легкой степени тяжести по КНТЖ не представляется возможным.

КНТЖ

И-1-1-1-I-1-1-г

] 0 0 1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0:7 0,8

1 - Специфичность

а

б

Рисунок 5.9 — ЯОС-кривые прогностических возможностей КНТЖ: а — для прогнозирования тяжелой степени, б — для прогнозирования средней степени

Сывороточное железо

"1-1-1-1-1-1-1-г

:.0 0 1 0.2 0.3 0.4 0.5 06 0 7 08 0,9 1,0

1 - Специфичность

а

б

Рисунок 5.10 — ЯОС-кривые прогностических возможностей сывороточного железа: а — для прогнозирования тяжелой степени, б — для прогнозирования средней степени

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС= 0,70±0,06, р=0,004.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС= 0,53±0,09, р=0,685.

Как в случае и КНТЖ низкие значения негемового железа в начальный период заболевания могут быть прогнозировать тяжелую форму в дельнейшем с чувствительностью и специфичностью 69% и 66%, соотвественно при пороге отсечения 16,3.

Рисунок 5.11 — ROC-кривые прогностических возможностей НЖСС: а — для прогнозирования тяжелой степени, б — для прогнозирования средней степени

- Для прогнозирования тяжелой степени AUC=0,67±0,07, p=0,016.

- Для прогнозирования средней степени тяжести AUC=0,53±0,09, p=0,741.

Взаимосвязь уровня НЖСС с риском тяжелой формы течения положительная. При значениях свяше 31,4 качество прогноза: чувствительность 73% и специфичность 55%.

Что касается электролитов сыворотки крови, то их повышенные концентрации обладают определенным прогностическим потенциалом как в отношении тяжёлой, так и средней степени тяжести (рис 5.8). Площади под ROC -кривыми следующие.

Калий:

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС=0,79±0,05, р<0,001.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС=0,69±0,08, р=0,027.

Натрий:

- Для прогнозирования тяжелой степени АиС=0,78±0,06, р<0,001.

- Для прогнозирования средней степени тяжести АиС=0,66±0,08, р=0,065.

1,0" 0,9-

о.е-

£ 0,7-

О

О

5 0,8-с

£ 0,5£ В

£ 0,4" т

X о.з-0,20.1" о.о-

/

гт^Г / / /

/

/ У

0 0 0,1 0.2 0,3 0,4 0 5 0,6 0.7 0,0 0,9 10

1 • Специфичность

а

в

б

г

Рисунок 5.12. — РОК-кривые прогностических возможностей электролитов сыворотке крови: а и б — калий для прогнозирования тяжелой и средней степени тяжести соответственно; в и г — натрий

Таким образом, проведённый ROC-анализ (одномерный подход) выявил хорошие прогностические возможности для предсказания тяжелого течения

ГЛПС по ряду признаков: температуре тела свыше 39,3°С; повышению числа лейкоцитов в ОАК свыше 14,5 тыс/мкл и в том числе сегментоядерных нейтрофилов свыше 55%; снижению числа тромбоцитов ниже 80 тыс/мкл, повышению концентрации продуктов азотистого обмена: мочевины более 8,7 ммоль/л и креатинина более 123 ммоль/л; повышению ферментативной активности в сыворотке крови: АЛАТ более 92,5 Е/л, АСАТ более 63 Е/л, КФК более 140 Е/л, повышению концентрации белков острой фазы: СРБ свыше 65 мг/л и ферритина мкг/л. Согласно проведенному ROC-анализу наилучшие прогностические характеристики выявлены для ферритина.

Таблица 5.1. - Отношения шансов (ОШ) степени тяжести ГЛПС у больных в начальном периоде заболевания.

Показатель Прогнозирование тяжелой степени Прогнозирование средне-тяжелой степени

ОШ Р ОШ P

Гематокрит, % 1,07 (0,96-1,20) 0,225 1,29 (1,10-1,52) 0,002

Эритроциты, х1012/л 2,81 (0,73-10,79) 0,133 1,38 (0,23-8,24) 0,725

Тромбоциты, х109/л 0,96 (0,93-0,99) 0,009 0,98 (0,95-1,01) 0,224

Лейкоциты, х109/л 1,75 (1,38-2,23) <0,001 0,97 (0,80-1,17) 0,747

Сегментоядерньте нейтрофплы, % 0,62 (0,50-0,78) <0,001 0,87 (0,75-1,01) 0,069

Лимфоциты, % 1,15 (0,98-1,35) 0,078 0,86 (0,71-1,06) 0,153

Моноциты, % 1,39 (1,09-1,77) 0,007 1,22 (0,91-1,63) 0,182

Палочкоядерные нейтрофплы, % 1,24 (1,09-1,41) 0,001 1,30 (1,07-1,57) 0,007

Мочевина, ммоль/л 1,80 (1,32-2,45) <0,001 1,35 (0,98-1,87) 0,071

Креатинин, мкмоль/л** 1,39 (1,16-1,67) <0,001 1,21 (0,96-1,52) 0,113

Показатель Прогнозирование тяжелой степени Прогнозирование средне-тяжелой степени

ОШ Р ОШ P

АЛТ, Е/л** 1,83 (1,39-2,41) <0,001 1,04 (0,80-1,34) 0,784

ACT, Е/Л** 3,05 (1.90—4,92) <0,001 0,97 (0,67-1,39) 0,856

КФК, Е/Л** 1,38 (1,19-1,59) <0,001 0,93 (0,79-1,10) 0,402

СРБ, мг/л** 1,27(1.08-1,50) 0,004 0,86 (0,70-1,06) 0,152

Ферритин, мкг/л * * * 1,68 (1,31-2,16) <0,001 1,13 (0,94-1,35) 0,194

Калий, ммоль/л* 1,16(1,08-1,26) <0,001 0,91 (0,83-1,00) 0,055

Натрий, ммоль/л 1,20(1,08-1,33) <0,001 1,12 (0,98-1,27) 0,094

Трансферрин 1,02 (0,09-12,24) 0,985 6,87(0,45-104,45) 0,165

ОЖСС 1,14(1,02-1,28) 0,024 1,07 (0,97-1,18) 0,177

КНТЖ 0,92 (0,86-0,98) 0,010 0,98 (0,93-1,03) 0,470

Железо 0,85 (0,74-0,97) 0,016 1,01 (0,90-1,13) 0,914

НЖСС 1,07(1,01-1,14) 0,028 1,02 (0,96-1,09) 0,457

Примечания: * отношения шансов рассчитаны на увеличение признака на 0,1; ** отношения шансов рассчитаны на увеличение признака на 10, *** отношения шансов рассчитаны на увеличение признака на 100; в остальных случаях — при увеличении признака на 1.

Однако, различить легкую и среднюю степень тяжести по отдельно взятым клинико-лабораторным данным оказалось затруднительно.

Чтобы получить более надёжный алгоритм классификации были применены многомерные методы.

5.2. Разработка прогностического алгоритма течения ГЛПС на ранних сроках заболевания многомерными методами

Для решения задачи прогнозирования степени тяжести ГЛПС по лабораторным данным в начальном (до 4-х суток) периоде заболевания

применяли два различных многомерных подхода: деревья решений и дискриминантный анализ. У каждого из этих методов есть свои достоинства и недостатки.

Деревья решений:

Достоинство — простота использования и наглядность получаемой системы принятия решений.

Недостаток — алгоритм построения дерева таков, что полученное решение надёжно, если оно построено на основании достаточно большой обучающей выборке (сотни случаев). В противном случае возможен хоть и очень точный прогноз, но плохо переносимый на другие данные. То есть дерево решений получается переобученным.

Дискриминантный анализ:

Достоинство — классический надежный математический алгоритм.

Недостаток — отдельные выбросы могут оказать слишком сильное влияние на получаемый результат; неочевидная содержательная интерпретация оцененных коэффициентов.

В настоящем исследовании мы строили деревья решений методом C&RT (Classification and regression tree) с оценкой нечистоты узла по мере Джини и использовали различные ограничения для размеров родительского и дочерних узлов.

Дискриминантный анализ выполняли пошаговым методом. Анализировали и канонические, и фишеровские дискриминантные функции. Дискриминантный анализ применяли как на исходных, непосредственно полученных лабораторными методами признаках, так и на пространстве признаков сниженной размерности. Для второго подхода предварительно выполняли факторный анализ, сохраняли полученные факторы и их уже включали в построение дискриминантной модели.

5.2.1. Прогнозирование степени тяжести ГЛПС методом деревьев решений

Дерево решений 1. Построено на основе отбора наиболее существенных

признаков из всех лабораторных показателей на 1 -м этапе обследования больных в начальный период ГЛПС. Диагностический алгоритм представлен на рисунке 5.13. Согласно данному дереву решений, на первом шаге необходимо проанализировать уровень ферритина в крови. Если он превышает величину 1611 мкг/л, то вероятна в дальнейшем тяжелая степень ГЛПС. Если же концентрация ферритина равна или ниже 1611 мкг/л, то необходимо посмотреть на число палочкоядерных нейтрофилов в общем анализе крови. Если их 9% и меньше, то вероятна лёгкая степень тяжести, если свыше 9%, то средняя.

Соотношение прогноза и наблюдаемого в действительности представлено в таблице 5.2. При прогнозировании тяжелой степени тяжести относительно объединённой группы с двумя степенями тяжести (легкой +среднетяжелой) чувствительность составила 96%, а специфичность — 94%. При этом качество разделения легкой и средней степени гораздо хуже: если чувствительность также высокая (91%), то специфичность всего 55%.

Таблица 5.2. - Оценка прогностической способности дерева решений 1

Наблюдаемая Прогнозируемая степень тяжести % верных

степень Легкая Средняя Тяжелая классификаций

тяжести

Легкая 12 10 0 55%

Средняя 2 20 3 80%

Тяжелая 0 1 25 96%

Рисунок 5.13. — Дерево решений 1 для прогнозирования степени тяжести

ГЛПС

Дерево решений 2. Для построения следующего варианта дерева решений из списка переменных—потенциальной предикторов были исключены палочкоядереные нейтрофилы. В этом случае на втором узле дерева (рис. 5.14) оказалась величина гематокрита. Если он превышает 49%, то вероятна средняя степень тяжести, если 49% и ниже, то можно ожидать лёгкого течения заболевания с чувствительность и специфичностью 82% и 64% соответственно (табл. 5.2). Первый узел не изменился, тяжелую степень тяжести по-прежнему можно диагностировать по высокому уровню ферритина с теми же, что и в первом дереве аналитическими характеристиками. В двух классификаторах общее

число верных прогнозов составило 78%.

Группа

Node О Category % п

■ Легкая 30,122

■ Средняя 34,2 25 Тяжелая 35.6 26 Total 100,0 73

I Е

Ферритин, мкг/л I m р г о ve m е п^О ,270

<= 1610,75 > 1610,75

Гематокрит, % Improvements,064

<= 49,5 >40.5

Рисунок 5.14 — Дерево решений 2 для прогнозирования степени тяжести ГЛПС

Таблица 5.3 — Оценка прогностической способности дерева решений 2

Наблюдаемая Прогнозируемая степень тяжести % верных

степень Легкая Средняя Тяжелая классификаций

тяжести

Легкая 14 8 0 64%

Средняя 4 18 3 72%

Тяжелая 0 1 25 96%

■ Легкая

■ Средняя Тяжелая

Дерево решений 3. И наконец, мы попробовали изменить условия построения дерева решений, «разрешив» применять более мелкие дробления узлов на отдельные ветви (рис. 5.15).

Группа

I Легкая I Средняя Тяжелая

Node 0 Category % n

■ Легкая И Средняя 30.1 22 34.2 25

Тяжелая 35,6 26

Total 100,0 73

hl

Ферритин, м к г/л Improvemen^Ü,270

<= 1610,75

Node 1

Category % n

■ Легкая 48,9 22

И Средняя 4S,9 22

Тяжелая 2,2 1

Total 61,6 46

I Ы

> 1610,75

Гематокрит, % lmprovementO.064

Node 2

Category % n

■ Легкая 0,0 0

И Средняя 10,7 3

Тяжелая 89,3 25

Total 38,4 28

<= 49,5

> 49,5

Node 3

Category % n

■ Легкая 77,8 14

И Средняя 22,2 4

Тяжелая 0,0 0

Total 24,7 18

Node 4

Category % n

■ Легкая 29,6 8

И Средняя 66,7 18

Тяжелая 3,7 1

Total 37,0 27

s

Трансферрин, г/л I m р ro ve m е n 10,061

.85 > 1,85

Node 5 Node 6

Category % n Category % n

■ Легкая 100,0 4 ■Легкая 17,4 4

И Средняя 0,0 0 ■ Средняя 7S,3 1S

Тяжелая 0,0 0 Тяжелая 4,3 1

Total 5,5 4 Total 31,5 23

Рисунок 5.15 — Дерево решений 3 для прогнозирования степени тяжести ГЛПС

В этом случае дерево решений, построенное на предыдущем этапе, получило дополнительное разделение в узле, определяющем среднюю степень тяжести. У больных с уровнем ферритина ниже 1611 мкг/л и гематокритом выше 49% (классифицируемых как средняя степень тяжести в дереве на рисунке 5.14) необходимо оценить уровень трансферрина. Если он окажется 1,85 г/л, то можно ожидать легкую степень тяжести, если выше, то — среднюю. Чувствительность и специфичность разделения как легкой, так и среднетяжелой формы ГЛПС становится по 82%, общее число верных классификаций — 84%.

Таблица 5.4 — Оценка прогностической способности дерева решений 3

Наблюдаемая Прогнозируемая степень тяжести % верных

степень Легкая Средняя Тяжелая классификаций

тяжести

Легкая 18 4 0 82%

Средняя 4 18 3 72%

Тяжелая 0 1 25 96%

Таким образом, нами получено несколько наглядных удобных для применения в клинической практике алгоритмов диагностики оценки тяжести состояния больного ГЛПС.

5.2.2. Прогнозирование степени тяжести ГЛПС с помощью дискриминантного анализа

Одним из распространённых методов решения задач классификации является дискриминантный анализ. Нами получена высоко значимая модель с лямбдой Уилкса 0,16, Б-статистикой 24,6, р<0,001. Из всех потенциальных объясняющих переменных (клинико-лабораторные показатели начального периода ГЛПС) в дискриминацию вошли температура тела, ферритин, гематокрит и процентное содержание лимфоцитов в ОАК. Вклад различных признаков в дискриминацию можно оценить по нагрузкам на канонические оси. Канонические

переменные в дискриминантном анализе это линейные комбинации из предсказывающих признаков, которые обеспечивают расположение классифицируемых групп максимально далеко друг от друга (табл. 5.5). Из анализа канонических нагрузок следует, что первая ось определяется в основном температурой тела и ферритином, а вторая ось — гематокритом и лимфоцитами периферической крови.

Таблица 5.5 — Результаты канонического дискриминантного анализа: нагрузки на канонические оси

Показатель 1 каноническая ось 2 каноническая ось

Температура тела 0,73 0,56

Ферритпн 0.72 -0.14

нет 0,13 0,78

Лф 0.10 -0,33

Распределение больных трёх изучаемых групп в пространстве новых переменных (канонических осей) представлено на рис. 5.16.

Рисунок 5.16 — График разброса рассчитанных значений признаков в канонических осях по степеням тяжести ГЛПС

Каждая точка на графике отражает отдельного больного. Из графика видно, что рассчитанные значения по первой канонической оси позволяют различить больных тяжелой (положительные значения, правая часть скаттерограммы) и средне-лёгкой степеней тяжести (отрицательные значения, левая часть скаттерограммы). Вторая каноническая ось отражает распределение больных по средней и лёгкой степеням тяжести. Положительные значения по 2-й канонической оси ассоциированы со средней степенью тяжести, а отрицательные — с лёгкой. Следует отметить, что данное решение дискриминантного анализа хорошо сходится с деревьями решений 2 и 3, где на первом узле по повышенному уровню ферритина выделялись больные с тяжелой степенью (аналог 1 -й канонической оси), а во втором узле по повышенному гематокриту отделись больные со средней степенью тяжести. А как мы увидели из таблицы со структурными коэффициентами, именно гематокрит в основном определяет 2 -ю каноническую ось. Качество прогноза, полученное в дискриминантном анализе представлено в таблице 5.6. Нами показано, что при прогнозировании тяжелой степени тяжести относительно объединённой группы с двумя степенями тяжести (легкая+среднетяжелая) чувствительность составила 88%, а специфичность — 100%. При этом качество разделения легкой и средней степени гораздо хуже: если чувствительность также высокая (76%), то специфичность всего 73%. Общее количество верных распознаваний составило 80%.

Таблица 5.6 — Оценка прогностической способности дискриминантной модели

Наблюдаемая Прогнозируемая степень тяжести % верных

степень Легкая Средняя Тяжелая классификаций

тяжести

Легкая 16 6 0 82%

Средняя 6 19 0 73%

Тяжелая 0 3 23 96%

Как известно, для практического решения задачи классификации удобно использовать Фишевские линейные классификационные функции (ЛКФ). Для каждого больного рассчитывают три ЛКФ, соответствующие прогнозируемым степеням тяжести:

^ = Х ЬкХ .

1=0

где XI — значение признака, по которому ведут классификацию; к — количество распознаваемых степеней тяжести, в настоящем исследовании к=3;

Ь1к — весовой коэффициент ЛКФ для данного признака в данном классе; п — число признаков, по которым ведут классификацию.

Пациенту прогнозируют ту степень тяжести, величина Ок для которой максимальна. Можно оценить и вероятность принадлежности к классу (степени тяжести) по формуле:

к

еок

Р = е°к / X

к=1

Полученные в дискриминантной модели весовые коэффициенты представлены в таблице 5.7.

Таблица 5.7 — Весовые коэффициенты линейных классификационных функций Фишера для прогнозирования степени тяжести ГЛПС

Показатели Весовой Весовой Весовой

коэффициент коэффициент коэффициент

ЛКФ для легкой ЛКФ для средней ЛКФ для тяжелой

степени степени степени

Температура тела, °С 447 450 456

нет, % -4,75 -4,49 -4,86

Лимфоциты, % 16,66 16,76 17,32

Ферритин, мкг/л -0,101 -0,102 -0,097

Константа -8558 -8709 -8946

Рассмотрим работу дискриминантного алгоритма в клинических примерах. Пример №1. Больной А. (№7 из массива данных)

Параметр Темп. тела

Значения

Гематокрит Лимфоциты Ферритин

37,8 45 18 889

Рассчитываем ЛКФ для лёгкой степени тяжести:

Gi= 447x37,8 - 4,75x45 + 16,66x18 - 0,101x889 - 8558 = 8324,4. Рассчитываем ЛКФ для средней степени тяжести:

G1= 450x37,8 - 4,49x45 + 16,76x18 - 0,102x889 - 8558 = 8319,5. Рассчитываем ЛКФ для тяжелой степени тяжести:

G1= 456x37,8 - 4,86x45 + 17,32x18 - 0,097x889 - 8946 = 8308,5.

Наибольше значение ЛКФ получено для лёгкой степени тяжести. Можно рассчитать и вероятность данного прогноза:

Отметим, что и, если бы было использовано дерево решений 2, больной А также получил бы прогноз на лёгкую степень тяжести. Действительно в 1 -м узле дерева уровень ферритина ниже 1610,75 мкг/л, значит тяжелая степень тяжести маловероятна. На втором узле анализируем уровень гематокрита. Поскольку он ниже порогового значения в 49,5%, прогнозируем лёгкую степень тяжести.

Заключение: у пациента А вероятно ожидать лёгкую степень тяжести

P1=exp(8324,4) / (exp(8324,4) + exp(8319,5) + exp(8308,5)) = 0,98 = 98%.

ГЛПС.

Пример №2. Больной Б. (№26 из массива данных)

Параметр Темп. тела

Значения

Гематокрит Лимфоциты Ферритин

39 54 17 1456

Рассчитываем ЛКФ для лёгкой степени тяжести: Gi= 447x39 - 4,75x54 + 16,66x17 - 0,101x1456 - 8558 = 8742,8. Рассчитываем ЛКФ для средней степени тяжести: G1= 450x39 - 4,49x54 + 16,76x17 - 0,102x1456 - 8558 = 8744,7. Рассчитываем ЛКФ для тяжелой степени тяжести: G1= 456x39 - 4,86x54 + 17,32x17 - 0,097x1456 - 8946 = 8740,0. Наибольше значение ЛКФ получено для средней степени тяжести. Вероятность данного прогноза:

P2=exp(8744,7) / (exp(8742,8) + exp(8744,7) + exp(8740,0)) = 0,86 = 86%. Заключение: у пациента Б вероятно ожидать среднюю степень тяжести ГЛПС.

Пример №3. Больной В (№54 в массиве данных)

Параметр Значения Темп. тела 39,6

Гематокрит 50

Лимфоциты 12

Ферритин 2225

Рассчитываем ЛКФ для лёгкой степени тяжести:

G1= 447x39,6 - 4,75x50 + 16,66x12 - 0,101x2225 - 8558 = 8868,9.

Рассчитываем ЛКФ для средней степени тяжести:

G1= 450x39,6 - 4,49x50 + 16,76x12 - 0,102x2225 - 8558 = 8770,5.

Рассчитываем ЛКФ для тяжелой степени тяжести:

G1= 456x39,6 - 4,86x50 + 17,32x12 - 0,097x2225 - 8946 = 8872,1.

Наибольше значение ЛКФ получено для тяжелой степени тяжести.

Вероятность данного прогноза:

P3=exp(8872,1) / (exp(8868,9) + exp(8770,5) + exp(8872,1)) = 0,86 = 86%.

Заключение: у пациента В вероятно ожидать тяжелую степень тяжести

ГЛПС.

Таким образом, использование многомерного подхода — деревьев решений и дискриминантного анализа — позволило разработать прогностические алгоритмы с точностью классификации 78-84%. Во всех использованных методах

ведущим признаком для раннего выявления риска тяжелого течения ГЛПС оказался уровень ферритина в сыворотке крови с чувствительностью и специфичностью 96% и 94% (деревья решений). Дискриминантный анализ обеспечил приемлемое качество различения средней и лёгкой степеней тяжести с чувствительностью и специфичностью по 82%.

Высокая чувствительность и специфичность предложенных методов прогнозирования тяжелых форм ГЛПС в самые первые дни заболевания, дает в руки клиницисту достаточно простой и доступный инструмент для более индивидуального и адекватного построения алгоритма лечения больного с различной степенью тяжести ГЛПС.

113

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - природно-очаговая инфекция, вызванная вирусом Хантаан, патогенетические особенности которой активно изучаются, однако такой важный, фактор, тесно ассоциированный с активностью вирусной репродукции, как обмен железа, не представлен в научных работах, что и явилось темой нашего исследования. Вместе с тем, для тактики ведения больных ГЛПС особую важность имеет возможность прогнозирования степени тяжести в начальном периоде заболевания, а основные исследования по прогнозу течения ГЛПС, опираются на выраженность острой почечной недостаточности с максимальными проявлениями в разгаре заболевания. В связи с этим, появилась необходимость разработать новый метод, доступный в реальной клинической практике, позволяющий решить задачу прогнозирования тяжести ГЛПС в первые дни болезни [6, 87, 143].

В нашей научной работе исследовались клинико-патогенетические особенности ГЛПС в Самарской области в различные периоды заболевания с учетом степени тяжести для создания математической модели раннего прогноза тяжести заболевания.

Проведённое исследование можно условно разделить на четыре части. Первая часть - эпидемиологическое обследование всех подтвержденных случаев ГЛПС в Самарской области за 2015 - 2018 гг. Вторая часть исследования посвящена анализу клинической картины пациентов, госпитализированных в 1 и 2 инфекционное отделение Клиники инфекционных болезней СамГМУ с 2015 -2018 гг в различные периоды заболевания в зависимости от степени тяжести. В третьей и четвертой части работы была проведена оценка лабораторных данных у пациентов, поступивших до 4 дня болезни, которым помимо общего и биохимического анализа крови, мочи исследовались ЛДГ, КФК, общий белок, СРБ, показатели обмена железа, включая ферритин и трансферрин, для создания математической модели прогнозирования тяжести заболевания ГЛПС, с помощью многомерных статистических методов.

В исследование не были включены больные с острым повреждением почек иной этиологии, наличием воспалительных заболеваний в стадии обострения, положительных серологических реакций на ВИЧ и гепатиты В, С, хронических заболеваний почек, почечной и сердечной недостаточности, эндокринных нарушений, железодефицитных состояний, онкологических заболеваний, коллагенозов, алкоголизма, наркотической зависимости, а так же при отсутствии подписанного информированного согласия на исследование.

В соответствии с целью и задачами исследования был проведен эпидемиологический анализ всех 1594 подтвержденных случаев ГЛПС в Самарской области за 2015 - 2018 гг. Анализировались, возраст, пол, социальный статус, вероятный путь инфицирования, очаг и эпидемиологический тип заражения, сезонность и сроки обращаемости за медицинской помощью.

Пациенты с ГЛПС в Самарской области были представлены преимущественно мужчинами (77%) трудоспособного возраста (85%) возраста. Средний возраст больных ГЛПС равнялся 37,3±14,7 (от 18 до 72 лет). Социальный состав характеризовался высоким уровнем заболеваемости среди неработающих граждан (до 29%), служащими (с тенденцией к нарастанию числа заболевших в этой социальной категории к 2018 году) и снижение случаев ГЛПС среди пенсионеров и рабочих специальностей в 2017 и 2018 гг.

Преимущественным механизмом передачи во все годы оставался аэрозольный, осуществляемый воздушно-пылевым путем передачи инфекции (68%). При анализе очага заражения выявлено преобладание городского (55%) над сельским (45%) во все годы наблюдений с наибольшим удельным весом бытового типа эпидемиологического инфицирования (58% и 43%) в обоих очагах соответственно. Сезонность заражения с 2015 по 2018 годы, характеризовалась летним и осенне-зимним подъемом заболеваемости, с наибольшим числом случаев в 2015 году и с наименьшим - в 2016.

Для решения первой задачи нами анализировались результаты клинического обследования 317 больных ГЛПС, госпитализированных в стационар Клиники инфекционных болезней СамГМУ с 2015 по 2018 годы. В

исследовании оценивались пол, возраст, предварительный диагноз, сроки поступления, клиническая картина в различные периоды заболевания в зависимости от степени тяжести. Средний возраст больных ГЛПС составил 47,4±7,9 (от 18 до 65 лет).

Периоды заболевания ГЛПС определялись согласно принятым клиническим рекомендациям: начальный (до появления признаков поражения почек, как правило, составлял 1-4 день болезни), олигурический, полиурический и реконвалесценции классификации. Степени тяжести ГЛПС определялась, согласно критериям В.И.Рощупкина (1982), в основе которых лежит выраженность почечной недостаточности (длительность олигурии и / или анурии, уровень мочевины и креатинина).

Пациенты в большинстве случаев поступали в олигурический период (68%), в начальном периоде госпитализированы 73 человека (23%), в полиурическом -9%. За период наблюдения во все годы наиболее часто регистрировалась среднетяжелая форма ГЛПС (74%). Легкая степень тяжести среди стационарных пациентов наблюдалась в среднем не более чем в 5% случаев, тяжелая - до 6%. Легкие формы ГЛПС характеризовались острым началом, наличием у всех больных фебрильной лихорадки, общей слабости, снижения аппетита. Такие проявления интоксикационного синдрома как сухость в ротовой полости и головная боль регистрировалась у 77,3% и 91% пациентов соответственно. У половины больных регистрировался почечный синдром, представлений умеренно выраженными болями в поясничной области. Диареи, икоты, проявлений геморрагического синдрома у больных с легким течением ГЛПС не наблюдалось. Ввиду малого числа больных с легкой степенью тяжести ГЛПС, статистический анализ клинических данных проводился у пациентов со средним и тяжелым течением заболевания.

При оценке длительности периодов заболевания, нами определено, что при тяжелом течении ГЛПС начальный период длился в среднем (1,3 ± 0,8) и был гораздо короче, чем при среднетяжелой форме (2,3 ± 1,3), а олигурический период - дольше (5,7 ± 1,9 и 3,7 ± 1,4 соответственно). Полиурический период длился в

условиях стационара примерно одинаково как при средней степени тяжести, так и при тяжелой форме ГЛПС и составил 4,6± 1,2 и 5,2± 1,2 дня соответственно.

Для всех больных ГЛПС со средним и тяжелым течением было характерно: острое начало заболевания, лихорадка неправильного типа, сопровождаемая ознобом и последующим потоотделением, которая сохранялась на субфебрильных цифрах в период полиурии при тяжелом течении ГЛПС в 57% случаев и в 31% при среднетяжелом. Продолжительность лихорадки у пациентов со среднетяжелым течением составила 8,9±1,2 дня, а при тяжелом - 9,8±1,3.

Максимальные проявления синдрома интоксикации фиксировались в первые 4 дня, а так же в разгаре заболевания у 100% больных. Такие симптомы ГЛПС, как сухость в ротовой полости и разлитая головная боль при тяжелой форме заболевания наблюдались у всех пациентов начального и олигурического периода, при этом, сохранение болей в голове отмечало 67,4% пациентов и в период полиурии. Наблюдаемая у всех больных в начале и разгаре заболевания выраженная общая слабость, сохранялась в полиурическом периоде у 73,5% больных с тяжелым течением и у 53,1% - со средней степенью тяжести.

Симптом нарушение зрения встречался в основном в период олигурии у больных со средней степенью тяжести в 52% случаев, но чаще при тяжелом течении ГЛПС - 89,1%, (р<0,001).

Диспепсический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, диареей был наиболее характерен для начального и олигурического периодов, не проявлялся в полиурию, достоверно чаще встречался при тяжелом течении заболевания (р<0,001). Икота у больных с тяжелой формой ГЛПС в основном регистрировалась в олигурию у 70% пациентов, а у 10% больных была отмечена даже в периоде полиурии (р<0,001).

Почечный синдром был ярко выражен у больных с тяжелой формой ГЛПС, начинаясь в конце начального периода (47%), продолжаясь в 93% случаев в периоде олигурии и сохраняясь у 70% пациентов в полиурическом периоде. Положительный симптом Пастернацкого регистрировался при тяжелом течении в

конце начального периода у 37,8% пациентов, сохраняясь не только в разгаре заболевания (у всех больных), но и в полиурическом периоде в 25% случаев.

Геморрагический синдром наблюдался только у пациентов с тяжелым течением ГЛПС (25%).

Проявления респираторного синдрома в виде першения в горле (6,1%) и сухого кашля (17%) наблюдались в основном при тяжелом течении ГЛПС в первые дни заболевания.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипотонии (68%) были характерны для больных с тяжелым течением ГЛПС, преимущественно в начальном периоде, тогда как в период полиурии чаще регистрировалась вторичная гипертензия (92%) и брадикардия (44%).

Для решения второй и последующих задач среди 73 пациентов, поступивших на стационарное лечение в первые 4 дня болезни, были сформированы 3 группы сравнения: больные ГЛПС с легким течением заболевания (п=22); больные ГЛПС со среднетяжелым течением заболевания (п=25) и больные ГЛПС с тяжелым течением заболевания (п=26). Этим пациентам, помимо общего анализа крови, мочи и рутинного биохимического анализа крови, исследовались ЛДГ, КФК, общий белок, СРБ, показатели обмена железа: сывороточное железо, ферритин, трансферрин, а также коэффициенты -КНТЖ, ОЖСС и НЖСС.

При легкой и среднетяжелой форме ГЛПС в начальном периоде наблюдались гемоконцентрация (повышены эритроциты, гемоглобин, гематокрит), лейкоцитоз с моноцитозом а также умеренная тромбо- и лимфоцитопения. Палочкоядерный сдвиг чаще наблюдался в начале олигурического периода. Нормализация содержания тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоформулы происходили в полиурию (р<0,001). Протеинурия и микрогематурия наблюдаемые в первые дни заболевания, достигли максимума в разгаре олигурического периода, а у отдельных пациентов сохранялись в периоде полиурии (все р<0,001). Фиксировалась стойкая изогипостенурия с первых дней олигурии и в полиурическом периоде.

Лабораторные исследования крови больных с тяжелым течением ГЛПС в начальном периоде характеризовались: выраженной гемоконцентрацией, глубокой тромбо- и лимфоцитопенией, высоким лейкоцитозом за счет палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов, а также значительным повышением уровеня СРБ и ферритина, умеренным повышением АЛТ АСТ, ЛДГ и КФК.

Для ответа на вопрос о возможности раннего прогнозирования степени тяжести ГЛПС, мы проанализировали взаимосвязь с тяжестью заболевания, значения тех показателей, изменения которых были максимально выражены в начальном периоде ГЛПС. В начальном периоде мы наблюдали повышение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и лейкоцитоз за счет моноцитов и нейтрофилов, сниженными были число тромбоцитов и лимфоцитов. Однако, из этих показателей только содержание лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов изменялось однонаправлено, зависело от тяжести заболевания и имело достоверные различия (р<0,001). В общем анализе мочи такие достаточно ранние признаки, как протеинурия и снижение удельного веса, оказались мало связаны с определенной степенью тяжести ГЛПС. Содержание эритроцитов в моче также не различалось у больных со средней и тяжелой степенью заболевания, однако, превышало показатели пациентов с легкими формами заболевания (р<0,001).

При биохимическом исследовании крови у больных ГЛПС однонаправленный характер динамики показателей, связанный со степенью тяжести, достоверно был выявлен лишь для ферритина, АЛТ, КФК, мочевины (р<0,001).

При корреляционном анализе показателей обмена железа с общеклиническими и биохимическими исследованиями в раннем периоде ГЛПС выявлена сильная положительная взаимосвязь ферритина с эритроцитами, гемоглобином, гематокритом, палочкоядерными нейтрофилами, моноцитами, лейкоцитами, мочевиной, креатинином, ферментами (АЛТ, АСТ, КФК), СРБ и сильная отрицательная - с содержанием тромбоцитов и уровнем общего белка. Не выявлено четких корреляционных связей с другими показателями обмена железа. Уровень трансферрина положительно коррелировал с содержанием общего белка

и отрицательно - количеством лейкоцитов, ЛДГ и К+ При этом, достаточно тесная взаимосвязь для трансферрина установлена со всеми коэффициентами, характеризующими метаболизм железа: положительная с ОЖСС НЖСС и отрицательная - с КНТЖ, а также с содержанием сывороточного железа.

С целью подхода к решению задачи о возможности объективного способа раннего прогнозирования степени тяжести ГЛПС, полученные результаты подвергли многомерной математико-статистической обработке с многомерным подходом - деревьями решений и дискриминантным анализом. Была создана достоверная математическая модель, которая позволяет на ранней стадии ГЛПС по наиболее чувствительным показателям (максимальной температуре тела оС, уровню ферритина мкг/л, гематокрита % и лимфоцитам %) прогнозировать тяжелую степень с чувствительностью 88% и специфичностью — 100%, а среднетяжелую степень с чувствительностью 76% и специфичностью 73%.

n

Gk =£ bikX; . i=0

где Xi — значение признака, по которому ведут классификацию;

k — количество распознаваемых степеней тяжести, в настоящем исследовании k=3;

bik — весовой коэффициент ЛКФ для данного признака в данном классе, например для тяжелой степени коэффициент: температура тела (°С) — 456; HCT

(%)--4,86; лимфоциты (%) —17,32; ферритин (мкг/л)--0,097; константа--

8946

n — число признаков, по которым ведут классификацию.

Таким образом, раннее прогнозирование степени тяжести позволит оптимизировать диагностику и тактику ведения больных ГЛПС уже в первые дни заболевания. Впоследствии, при совершенствовании подходов к повышению эффективности лечения больных ГЛПС, целесообразно продолжить изучение особенностей циркуляции цитокинов с определением их взаимодействия с обменом железа в различные периоды болезни, что углубит знание патогенетических механизмов заболевания и откроет новые возможности

для контроля и коррекции течения ГЛПС. Изучение полиморфизма генов, кодирующих цитокиновый спектр, позволит рассмотреть возможности персонифицированного подхода к прогнозу и лечению ГЛПС. Дальнейшее исследование метаболизма железа и активности моноцитарно -макрофагального звена через уровень ферритина позволит повысить точность прогнозирования степени тяжести ГЛПС.

121

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Самарской области за 2015-2018 годы составила в среднем 12,45 на 100 тыс. населения с летним и осенне-зимним подъемом.

2. Клинический статус больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом характеризуется наличием лихорадки и астено-вегетативного синдрома в начальном и олигурическом периодах, полиурией при средне -тяжелом и тяжелом течении (58% и 74% больных) и геморрагическим синдромом при тяжелом течении (25% больных).

3. У больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в начальный период (до 4-го дня болезни) выявлено значительное повышение уровней С-реактивного белка и ферритина, умеренное - гемоглобина, гематокрита, моноцитов, нейтрофилов, аланинаминатрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, снижение уровня тромбо- и лимфоцитов; в разгаре заболевания - протеинурия, снижение удельного веса мочи, повышение мочевины и креатинина крови; а также однонаправленные изменения содержания тромбоцитов, нейтрофилов, ферритина, АЛТ и КФК, связанные со степенью тяжести заболевания.

4. В начальном периоде геморрагической лихорадки с почечным синдромом у больных зарегистрировано повышение ферритина, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина железом, снижение уровня трансферрина, с их последующей нормализацией в полиурию (р<0,001), за исключением сывороточного железа, уровень которого был максимально низким в полиурическом периоде - 12,58±0,53 (р<0,001); выявлена тесная положительная корреляция уровня ферритина с содержанием эритроцитов, гемоглобина, показателями активности воспаления (уровнями лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, С-реактивного белка, аланинаминатрансферазы, аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, мочевины, креатинина), отрицательная - с содержанием тромбоцитов, уровнем общего белка, и очень

слабая взаимосвязь с другими параметрами обмена железа, которые, при этом, устойчиво коррелировали между собой.

5. Факторами риска тяжелого течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются: уровень ферритина (чувствительность 96%, специфичность 94%); аланинаминатрансферазы (чувствительность 81%, специфичность 91%); тромбоцитов (чувствительность 69%, специфичностью 62%); среднетяжелого течения - уровень гематокрита (чувствительность 84%, специфичность - 62%).

6. Клинико-лабораторными критериями раннего прогноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом являются: максимальная температура тела, уровни ферритина, гематокрита и лимфоцитов, суммарная чувствительность и специфичность которых составляет 88% и 100% при прогнозировании тяжелой степени; среднетяжелого течения - 76% и 73% соответственно.

123

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ГЛПС в начальном периоде заболевания целесообразно определять ферритин для прогноза степени тяжести заболевания.

2. Рекомендуем для прогноза степени тяжести ГЛПС у каждого больного на ранней стадии заболевания использовать дискриминантную модель с чувствительностью 88% и специфичностью — 100%, по формуле

п

^ = £ ЬкХ, .

1=0