Состояние местной и системной иммунной защиты при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа "Сеул" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Перевертень, Лариса Юрьевна

• Перевертень, Лариса Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Перевертень, Лариса Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.11

1.1 Механизмы локальной иммунной защиты почек в норме и при патологии.11

1.1.1. Иммунофизиология почек.11

1.1.2. Иммунопатология почек.15

1.2 Поражение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС).21

1.2.1. Современные представления о значении серотипа хантавируса в патогенезе и клинических проявлениях ГЛПС.21

1.2.2.Поражение почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом.23

1.2.3. Роль иммунных механизмов в развитии острой почечной недостаточности при ГЛПС.29

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.37

2.1. Материалы исследования.37

2.2. Методы и объём исследования.45

2.2.1. Общеклинические и инструментальные методы исследований.

2.2.2.Биохимические методы исследования.

2.2.3.Иммунологические методы исследования.47

2.2.4. Физико-химические методы исследования.49

2.2.5. Статистические методы обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ГЛПС,

АССОЦИИРОВАННОЙ С СЕРОТИПОМ СЕУЛ.51

3.1 Динамика 1Ь-12 (1Ь-12р70 и 1Ь-12р40) в сыворотке крови и моче больных ГЛПС.52

3.2. Динамика ШЫ-ув сыворотке крови больных ГЛПС.63

3.3. Динамика 1Ь-10 в сыворотке крови и моче больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, ассоциированной с серотипом Сеул.69

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ГЛПС, АССОЦИИРОВАННОЙ

С СЕРОТИПОМ СЕУЛ, В РАННЮЮ СТАДИЮ БОЛЕЗНИ.78

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА МЕТАБОЛИТОВ ОКСИДА АЗОТА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И МОЧЕ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СЕРОТИПОМ СЕУЛ.89

5.1. Динамика синтеза метаболитов оксида азота в сыворотке крови.90

5.2. Динамика локального синтеза метаболитов оксида азота в почках.93

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние местной и системной иммунной защиты при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа "Сеул"»

Актуальность проблемы.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае занимает одно из ведущих мест среди зоонозных вирусных инфекций (Слонова P.A., 1999). Важность и актуальность этой инфекции определяется ежегодным ростом заболеваемости с расширением ареала природных очагов, тяжелым течением болезни и высоким уровнем летальности (Ткаченко Е.А., 2003).

Приморский край относится к регионам с наличием активного природного очага ГЛПС, где среднегодовые показатели заболеваемости достигают 4,0 - 5,6 на 100 тыс. населения, но с преобладанием тяжелых форм болезни, которые в 1,2 - 7,8% случаев заканчиваются смертью больных (Слонова P.A., 1997).

В 1980 г. после успешной изоляции Н. W. Lee et al. возбудителя заболевания- вируса Хантаан от природного источника, полевой мыши, началась разработка метода специфической диагностики инфекции. Прогресс знаний по ГЛПС связан с использованием метода флюоресцирующих антител, что позволило определять у больных наличие антител к хантавирусу. В настоящее время в Приморском крае известно 3 серотипа (генотипа) хантавирусов- Хантаан, Сеул, Амур, природными носителями которых являются различные грызуны (Слонова P.A. с соавт., 1997; Иванов Л. И. с соавт., 1999; Lee H.W., 1989). Описаны разнообразные варианты клинического течения ГЛПС (от типичных до стёртых форм), обусловленных разными серотипами хантавирусов (Слонова Р. А. с соавт., 1999; Иванис В. А. с соавт., 2004).

Патоморфологические изменения при ГЛПС характеризовались значительным поражением кровеносных сосудов в виде очаговых дистрофических, отёчно-деструктивных и некробиотических изменений в стенках мелких кровеносных сосудов (Б.З. Сиротин, 1994). Авторы, изучавшие состояние сосудов при ГЛПС, отмечают отсутствие в них выраженных воспалительных изменений (В.И. Рощупкин, 1985). Следствием повреждения сосудов являются повышение сосудистой проницаемости, геморрагии и расстройства кровообращения, вторично возникающие в различных органах, имеющих хорошо развитую сосудистую систему, богатую мелкими кровеносными сосудами (Олофинский JL А., 1987; Сиротин Б.З., 1995). На современном этапе изучения патогенеза сообщается о ведущем значении иммунологических процессов в нарушении сосудистой проницаемости, запуске механизмов инфекционно-токсического шока при ГЛПС (Markotic А., 1998, Ennis F., 2000). Многими исследователями доказана иммуноопосредованность хантавирусной инфекции, выявлен внутриклеточный паразитизм вирусов в клетках эндотелия сосудов, макрофагах,. дендритных клетках без явного цитопатического эффекта (Zaki S. et al,1998; Kraus A. et al, 2004). Ключевое значение придаётся клеточному иммунному ответу и его эффекторным механизмам: цитокинам, хемокинам, оксиду азота (Иванис В.А., 2004; Klingstrom J., 2002). Изучено состояние системного синтеза некоторых цитокинов при ГЛПС, обусловленной разными серотипами хантавируса, а также локальной секреции цитокинов в лёгких при данной инфекции (Иванис В.А., 2004; Marcotic А., 2000). Остаются малоизученными механизмы локального иммунного ответа в почках, одном из основных органов - мишеней для хантавируса. Поэтому представляется актуальным исследование цитокиновых реакций на уровне почек в сравнении с системным синтезом медиаторов воспаления у больных ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, и их участия в патогенезе острой почечной недостаточности при этой инфекции. Цель работы:

Охарактеризовать некоторые патогенетические механизмы повреждения почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических проявлений острой почечной недостаточности при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул.

2. Определить показатели клеточного звена иммунитета (дифференцированные антигены лимфоцитов CD4, CD8, CD 16, CD54, CD95) у больных ГЛПС в острый период инфекции.

3. Исследовать уровни некоторых цитокинов у больных ГЛПС в сыворотке крови (IL-10, IL-12p70, IL-12p40, IFN7), особенности их динамики в ранний период болезни и в период ранней реконвалесценции.

4. Провести мониторинг содержания цитокинов (IL-10, IL-12p70, IL-12p40) в моче пациентов с ГЛПС в динамике инфекции и сравнить его с системной продукцией этих медиаторов воспаления.

5. Установить уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота, эффекторного звена макрофагально-моноцитарной защиты, в сыворотке крови и моче больных ГЛПС в разные периоды болезни и выяснить влияние некоторых цитокинов на их секрецию.

Научная новизна:

Впервые при ГЛПС, обусловленной хантавирусом Сеул, обнаружена независимая локальная продукция цитокинов в почках на основании определения их количества в крови и в моче, подтверждающая роль почек, как органа - мишени для хантавируса, и как центра иммунных реакций, лежащих в основе почечной патологии при данной инфекции.

Впервые установлено значение IL-10 как важнейшего участника и регулятора иммунного ответа при геморрагической лихорадке с почечным синдромом:

- IL-10 ингибирует функциональную активность IL-12p70 через индукцию его антагониста IL-12p40;

- IL-10 негативно воздействует на синтез нитроксидных радикалов моноцитами и макрофагами, как на системном уровне, так и локально, в почках;

- ведущей причиной значительного дефицита №N7 в крови больных в раннюю стадию ГЛПС является системная гиперпродукция 1Ь-10;

- установлено, что уровень ранней секреции 1Ь-10 в крови при ГЛПС влияет на тяжесть течения инфекции через снижение функциональной активности эффекторов клеточного звена иммунитета, что пролонгирует патогенное действие хантавируса.

Впервые выявлено благоприятное воздействие 1Ь-12р70 на форму тяжести болезни при ГЛПС. Обнаружена контролирующая роль 1Ь-12р40 по отношению к продукции 1Ь-12р70 на системном и локальном уровнях, что подтверждает функциональный антагонизм димеров 1Ь-12.

Определено существенное преобладание уровня системной секреции цитокинов над их локальным синтезом почками при ГЛПС, что связано с превалирующим количеством клеток-продуцентов в общем микроциркуляторном русле.

На основании определения количества цитокинов в разных биосредах пациентов подтверждено ведущее значение иммунного ответа макроорганизма на внедрение хантавируса и уточнены механизмы патогенеза повреждения почек при ГЛПС, ассоциированной с хантавирусом Сеул. Практическая значимость:

Поражение почек является патогномоничным синдромом ГЛПС и отличается постоянством при любой тяжести инфекции, имея различные, порой скрытые проявления. Понимание механизмов иммуноопосредованного повреждения почек необходимо для практических врачей с целью улучшения диагностики и совершенствования методов лечения данной инфекции. Определение метаболитов N0 в моче может быть использовано для ранней диагностики почечной патологии у больных ГЛПС и оценки степени её тяжести.

Патогенетическая терапия является ведущей в лечении ГЛПС, поэтому расшифровка отдельных звеньев патогенеза необходима для разработки комплексных эффективных методов лечения.

По результатам настоящего исследования представлены методические рекомендации для практического здравоохранения: «Цитокиновый статус как показатель тяжести геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул», Владивосток, 2005, 20с.

Фрагменты работы внедрены в учебный процесс для студентов всех факультетов, клинических интернов, ординаторов и слушателей факультета повышения квалификации на кафедрах инфекционных болезней, патологической физиологии и детских инфекций ВГМУ, кафедре микробиологии с курсом аллергологии и клинической иммунологии ДВГМУ.

Материалы диссертации использованы в оформлении рационализаторского предложения «Определение конечных стабильных метаболитов оксида азота в моче и конденсате выдыхаемого воздуха у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом» (удостоверение №2344 от 4.12.03, соавтор Иванис В.А). Апробация работы

Материалы диссертационной работы представлены на: IX Международном конгрессе «Проблемы иммунореабилитации: физиология и патология иммунной системы (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); IV Тихоокеанской научно-практической конференции ВГМУ (Владивосток, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Хантавирусы, ГЛПС», посвященной 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке (Владивосток, 2003); 6-ой Интернациональной конференции по проблемам хантавирусов и хантавирусной инфекции (Южная Корея, Сеул, 2004); IX Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт - Петербурге» (Санкт -Петербург, 2005). Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения,

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Перевертень, Лариса Юрьевна

108 Выводы

1. При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, клинические проявления поражения почек наблюдаются у подавляющего большинства больных и имеют свои особенности: более частая регистрация полиурии и азотемии по сравнению с олигурией, высокая частота протеинурии и гематурии при преобладании нетяжёлых форм инфекции. Дополнительным лабораторным критерием может служить возрастающее количество метаболитов оксида азота, определяемое в моче в динамике болезни.

2. При ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул, отмечается повышение количества цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров, но функциональная активность этих клеток снижена, что проявляется дефицитом продукции ими IFN7.

3. При ГЛПС выявлено конкурирующее влияние основных иммунорегуляторных цитокинов на форму тяжести инфекции: раннее повышение уровня IL-12p70 в крови больных способствовало более лёгкому течению болезни, в то время как степень гиперпродукции IL-10 отражала нарастание тяжести её клинических проявлений.

4. Установлено существование самостоятельного локального синтеза цитокинов (IL-10, IL-12p70 и IL-12p40) в почках при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, что убедительно характеризует их, как орган -мишень для хантавирусов и как центр иммунных реакций клеточного типа.

5. У обследуемой группы пациентов в ранний период болезни обнаружено преобладание продукции IL-12p40 над секрецией IL-12p70 как в крови, так и в моче, независимо от тяжести течения инфекции, а прямая корреляционная связь между содержанием димеров IL-12 в этих средах подтверждает контролирующую роль белка р40 по отношению к биоактивному IL-12p70.

6. Зафиксировано положительное воздействие IL-12p70 на интенсивность локальной и системной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС и отрицательное - IL-10. Указанные взаимосвязи демонстрируют ведущее значение цитокинов в ранней регуляции эффекторных механизмов клеточного звена иммунитета при ГЛПС как в организме в целом, так и местно, в почках.

7. Ведущим в патогенезе почечного синдрома при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, является индуцированное вирусом повреждение эндотелия сосудов почек, опосредованное действием эффекторных механизмов клеточного иммунного ответа, что в итоге ведёт к ишемии почек, основной причине острой почечной недостаточности.

Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику

1. Клинико - лабораторные признаки поражения почек при ГЛПС, обусловленной хантавирусом серотипа Сеул, наблюдаются у абсолютного большинства больных, но имеют зачастую скрытые, нетипичные проявления. Для своевременной диагностики почечного синдрома при данной инфекции следует учитывать, что классические симптомы ОПН (олигурия, азотемия, полиурия) могут встречаться без чёткой последовательности и по отдельности, а наличие протеинурии и патологического осадка в моче без других отклонений может свидетельствовать о тубулоинтерстициальном нефрите при ГЛПС.

2. При ГЛПС установлено противоположное влияние иммунорегуляторных цитокинов на тяжесть инфекции. В качестве критериев определения формы тяжести рекомендуется использовать оценку степени и характера изменения цитокинового статуса: повышение уровня 1Ь-12р70 в крови больных (более чем в 2 раза) является благоприятным признаком, в то время как степень гиперпродукции 1Ь-10 (более чем в 3 раза) отражает нарастание степени тяжести клинических проявлений ГЛПС.

3. Изменение локальной продукции цитокинов почками при ГЛПС является показателем их вовлечения в патологический процесс. Рекомендуется рассматривать снижение содержания 1Ь-12р70 и 1Ь-12р40 в моче больных в ранний период инфекции как признак недостаточности локальной иммунной защиты, а форму тяжести почечного синдрома определять по его степени.

Заключение

Заболеваемость геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Приморском крае достаточно высока и регистрируется ежегодно. Большое социально - экономическое значение ГЛПС обусловлено преобладанием среди заболевших лиц молодого трудоспособного возраста и её распространением не только в сельской местности с малой плотностью населения, но и в городах с большой численностью жителей. В этиологии ГЛПС среди городского населения преобладает хантавирус Сеул. Поэтому в нашем исследовании участвовали пациенты, инфицировавшиеся только в очагах циркуляции этого вируса.

За последние десятилетия достигнуто много успехов в изучении хантавирусной инфекции, её эпидемиологии и клинических проявлений. Значительные достижения есть и в изучении патогенеза основных форм этого заболевания (геморрагической лихорадки с почечным синдромом и хантавирусного лёгочного синдрома). Отсутствие прямого цитопатогенного действия хантавируса считается на современном этапе общепризнанным фактом, а патогенность вируса определяется особыми взаимоотношениями с иммунной системой организма хозяина (Иванис В.А., 2004; Wimer В.М., 1998; Temonen М., 1999; Zaki S.R., 1999; Vahen А., 2004). Рядом исследований доказано, что пусковым моментом патогенеза ГЛПС является инфицирование вирусом эндотелиальных клеток микрососудов (Marcotic А. с соавт., 1999, 2004; Rasche F.M., 2004). Также установлено, что основными органами - мишенями для хантавирусов служат лёгкие и почки (Иванис В.А., 2004; Pensiero M.N., 1992; Linderholm М., 1992). Несколькими работами показана зависимость тяжести и особенностей клинических проявлений инфекции от серотипа хантавируса (Слонова P.A. с соавт., 1999; Иванис В.А. с соавт., 2001; Byun B.S., 1986; Schmaljohn C.S., Hjelle В., 1997). Изучены основные факторы иммунного ответа при ГЛПС и ХЛС, такие как цитотоксические лимфоциты, различные цитокины, хемокины, механизмы вирусиндуцированного апоптоза, иммунные комплексы, антителообразование и многие другие (Ефратова Е.С., 1998;

Камилов Ф.Х. с соавт., 2003; Мурзабаева Р.Т., 2003; Marcotic А. с соавт., 1999, 2004). То есть признаётся иммуноопосредованность хантавирусной инфекции (Шутов A.M., 1997; Иванис В.А., 2004; Epps H.L., 2001; Mustonen J., 2001; Ala-Houhala I., 2002; Klingstrom J., 2004; Khaiboullina S.F., 2004).

Однако остаётся множество нерешённых вопросов, касающихся патогенетической роли иммунных реакций в развитии своеобразных клинических синдромов ГЛПС, обусловленной сравнительно недавно идентифицированным хантавирусом Сеул. Поэтому главными аспектами нашей работы было определение механизмов локальной иммунной защиты в одном из органов - мишеней хантавируса - почках, их взаимоотношений с системным иммунным ответом и влияния на патогенез почечного синдрома при ГЛПС, обусловленной серотипом Сеул.

С чем может быть связано постоянное поражение почек при ГЛПС? Ещё у истоков изучения данной инфекции многие авторы объясняли частоту почечной патологии специфической выделительной функцией почек, что способствует прохождению через них большого количества активного вируса и его токсинов (Башкирев Т.А., 1980; Бунин К.В. с соавт., 1980; Ковальский Ю.Г., 1992). В последние годы это предположение подтверждено обнаружением вирусного антигена в моче больных ГЛПС в составе клеток эпителия канальцев, на которых экспрессировался хантавирусный гликопротеин (Ma L., 1992; Dai W., 1992). Доказанная тропность хантавируса к эндотелию сосудов объясняет повреждение почек, так как степень их васкуляризации очень высока. Почки являются центром иммунных реакций клеточного и гуморального типа, благодаря чему инфекционные агенты часто выступают в роли этиологических факторов нефрологических заболеваний. И, наконец, почки - это основной «шоковый» орган при гемоциркуляторных расстройствах, неизбежно развивающихся в ответ на генерализованную вирусную инфекцию и ведущих к ишемии коркового вещества. Данные факты предопределяют большую значимость почечной патологии при ГЛПС.

Острая почечная недостаточность является ведущим клиническим проявлением поражения почек при ГЛПС. Общепризнанным основным патогенетическим механизмом ОПН является ишемия почки (Олофинский Л.А., 1987; Бреннер Б., 1995; Николаев А.Ю. с соавт., 1999). Её причины универсальны при любой нозологии - преренальные (шок) и ренальные (чаще всего, острый некроз эпителия канальцев). Интерстициальный отёк, развивающийся вследствие повреждения тубулярного эпителия и эндотелия сосудов, усиливает ишемию почки. Реже ренальная ОПН связана с острым тубулоинтерстициальным нефритом, иммуноморфология которого представлена отёком и лимфоидной инфильтрацией интерстиция, некрозом эпителия канальцев (Евсеев А.Н., 2003; Бит1гцеую 1, 2001). Безусловно, инициатором этих патологических процессов в почках при ГЛПС является хантавирус. Однако, не обладая прямой цитопатогенностью, он действует через эффекторные механизмы иммунного ответа. Мы считаем, что в патогенезе почечной недостаточности при ГЛПС ведущим является повреждение эндотелия сосудов почек вирусом, опосредованное провоспалительными цитокинами, метаболитами оксида азота и цитотоксическими лимфоцитами. Именно эндотелиальные расстройства, вероятно, ведут к резкому повышению сосудистой проницаемости, вызывающему отёк интерстиция, и к повреждению эпителия канальцев почек. Местный ДВС - синдром играет важную роль в развитии ОПН, проявляясь очаговыми некрозами почечной ткани (Лозинский Е.Ю., 2002; гак! Б.Я., 1999).

Иммунное воспаление, развёртывающееся в почках несколько позже, по нашему мнению, усугубляет структурно - функциональные изменения в них через пролиферацию мезангиоцитов и секрецию ими токсических субстанций (супероксидных и нитроксидных радикалов), а также образование лимфоцитарной инфильтрации и активную локальную секрецию этими клетками цитокинов. Другими словами нами предполагалась ведущая роль медиаторов иммунного воспаления, прежде всего цитокинов, в развёртывании описанных патологических процессов в почках при ГЛПС.

Результаты нашего исследования подтвердили это предположение. Установлено, что при ГЛПС в ответ на внедрение хантавируса в почках происходит локальный, независимый от системного, синтез цитокинов (1Ь-12р70, 1Ь-12р40, 1Ь-10). Вероятно, в качестве их источника выступают мезангиальные клетки, основные исполнители иммунных функций почек, и эндотелиоциты почечных сосудов. Уровень системной секреции всех цитокинов был значительно выше локального синтеза, что мы объяснили преобладающим количеством клеток - продуцентов (эндотелиоцитов, инфицированных хантавирусом) в общем микроциркуляторном русле, в то время как в почках их меньше. Цитокины в почках могут выделяться ещё и лимфоцитами, и клетками моноцитарно - макрофагальной системы, -инфильтрирующими интерстиций, дистальные канальцы и клубочки, что обнаружено в прижизненных почечных биоптатах у больных в ранний период ГЛПС (Дранник Г.Н., 1989; Сомова - Исачкова Л.М. с соавт., 2003).

Нами выявлено повышение содержания 1Ь-12р70 в крови больных ГЛПС, причём чем выше был его уровень, тем легче протекало заболевание. Мы объяснили это протективными эффектами 1Ь-12, который направляет дифференцировку ТЬО в сторону ТЫ, способствуя достаточному и эффективному клеточному иммунному ответу. Характер локальной секреции 1Ь-12р70 отличался от системной: при любой форме тяжести его уровень в моче на всём протяжении болезни был снижен, однако при тяжёлой ГЛПС степень снижения была самой высокой. Обратная корреляционная связь между уровнем 1Ь-12р70 в моче с креатинином и мочевиной крови (р<0,05) и прямая - между содержанием 1Ь-12р40 в моче и теми же показателями (р<0,05), вероятно, указывает на благоприятное действие 1Ь-12р70 в ранний период ОПН при ГЛПС. В то же время очевиден негативный эффект 1Ь-12р40, который на местном уровне через угнетение биологической активности 1Ь-12 способствует недостаточной стимуляции клеточного звена иммунитета, что, возможно, ведёт к более тяжёлому индуцированному хантавирусом поражению почек.

Высокое содержание IL-12p40 в крови обследуемых больных в ранний период ГЛПС, как и прямая сильная корреляционная связь между IL-12p70 и IL-12p40 (р<0,001), свидетельствуют о регулирующей функции белка р40 по отношению к биоактивному димеру IL-12. Однако в поздний период ГЛПС снижается его контролирующее действие, и высокий IL-12p70 указывает на достаточную напряжённость клеточного иммунного ответа. Нельзя не отметить такие же взаимоотношения между димерами IL-12 и на локальном уровне.

Обнаруженный дефицит системной продукции IFN7 у больных ГЛПС независимо от периода болезни, коррелирующий с тяжестью клинических проявлений, ещё раз доказывает ведущее значение системы цитокинов в иммунопатогенезе ГЛПС, как регуляторного и эффекторного участника иммунного ответа. Мы подтвердили стимулирующее влияние IL-'12p70 на секрецию Thl- лимфоцитами IFN7, зафиксировав прямую средней силы корреляционную связь между сывороточными уровнями этих цитокинов (р<0,05) в обследуемой группе больных в ранний период инфекции. Прямая зависимость системной продукции IFN7 от уровня IL-12p40 в крови вполне объяснима, так как белок р40, являясь функциональным антагонистом IL-12р70, при инфекциях синтезируется в ответ на его индукцию в значительном-избытке. Снижение интенсивности синтеза IFN7 в крови больных ГЛПС может быть обусловлено не только гиперсекрецией IL-12p40, но и повышенной продукцией оппозиционного цитокина IL-10, обеспечивающего возможный механизм индуцированной вирусом иммуносупрессии и изменения баланса Th - лимфоцитов в сторону Th-2 (Фрейдлин И.С., 1999; Ройт А. с соавт., 2000; Тотолян A.A. с соавт., 2001).

Мы, действительно, обнаружили высокое содержание IL-10 в крови больных ГЛПС в ранний период болезни, коррелирующее с тяжестью течения инфекции. Выявлена тесная взаимосвязь высокого уровня IL-10 в крови с частотой острой почечной недостаточности 0^=3,44 и превышает при р=0,05, 1-й степени свободы) и частотой ДВС - синдрома (^=2,83 и превышает Ä при р=0,04, 1-й степени свободы). Зарегистрированная достоверная обратная средней силы корреляционная связь между уровнями 1Ь-10 и №N7 в сыворотке крови (г= -0,71, р<0,05) демонстрирует негативную роль 1Ь-10 в отношении продукции эффекторными клетками иммунной системы.

Установлено отрицательное влияние 1Ь-10 на интенсивность секреции макрофагами нитроксидных радикалов как на системном (г= -0,99, р<0,05), так и на локальном уровнях (г= -0,92, р<0,05). Определено индуцирующее воздействие 1Ь-10 на системный синтез функционального антагониста 1Ь-12р70 белка р40 (г=0,98, р<0,05), что объясняет возможный механизм конкурентного подавления этим противовоспалительным цитокином активности 1Ь-12.

Полученные данные по изучению системного цитокинового статуса у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, совпадают с результатами Т. АуБЮ^ирапс с соавторами (2001), которые при ГЛПС, вызванной хантавирусом Добрава, зарегистрировали благоприятное влияние ранней гиперпродукции 1Ь-12 и №N7 при снижении 1Ь-10 на прогноз заболевания. Обратное соотношение регуляторов ТЫ - типа иммунного ответа авторы наблюдали у больного с летальным исходом ГЛПС.

Сообщения о продукции цитокинов в почках при ГЛПС ограничиваются лишь данными о выявлении повышенного 1Ь-111а в моче больных при Пуумала - инфекции, оказывающем, по мнению авторов, протективное действие на почки (МакеШ 8. с соавт., 2001).

Оценивая продукцию нитроксидных радикалов у больных ГЛПС, мы отметили преобладание локального синтеза N0 над системным независимо от формы тяжести, причём высокое содержание N0 в моче было сопряжено с частотой тяжёлой острой почечной недостаточности (р=0,01). Очаговая пролиферация мезангиоцитов, описанная в почечных биоптатах у больных ГЛПС, вероятно, обуславливает гиперсекрецию молекул оксида азота в почках. N0 способен оказывать в больших концентрациях прямой нефротоксический эффект, подавляя процессы тканевого дыхания и вызывая ишемию почечной ткани. Синтезируемые индуцибельной N0 - синтазой мезангиоцитов нитроксидные радикалы самостоятельно или через усиление продукции провоспалительных цитокинов могут стимулировать пролиферацию клеток мезангия, что создаёт своеобразный порочный круг. Расширение мезангиального матрикса, в свою очередь, ведёт к структурным изменениям клубочков и лежит в основе клубочкового склероза (Baud L., 1992; Cook Н., 1994; Сорро R., 2004). Однако, в формировании нитроксидурии, в отличие от цитокинурии, нами предполагается также участие фильтрационных механизмов, поскольку уровень NO в моче статистически достоверно коррелировал с его количеством в сыворотке крови у больных ГЛПС в ранний период болезни (р<0,05).

Мы обнаружили положительное влияние IL-12p70 на интенсивность локальной секреции молекул оксида азота в ранний период ГЛПС макрофагами и мезангиоцитами (г=0,7, р<0,05) и отрицательное воздействие IL-10 (г= -0,92, р<0,05). На организменном уровне не отмечено связи между IL-12p70 и метаболитами NO. Вероятно, это объясняется участием в регуляции системного синтеза оксида азота многих факторов, кроме IL-12, в том числе IFN-7, секреция которого у больных ГЛПС была заметно снижена (г=0,75, р<0,01) и IL-10 (г= - 0,99, р<0,05). Кроме того, анализ показателей иммунных медиаторов на локальном уровне, по нашему мнению, более точно отражает их взаимоотношения, чем на системном.

Такой частый симптом поражения почек у больных ГЛПС, как протеинурия, может быть инициатором экспрессии разнообразных цитокинов и нитроксидных радикалов, поскольку фильтрация белка в гломерулах приводит в его массивной реабсорбции в канальцах, способствуя активации Т - хелперов (Бреннер Б., 1995; Агапов Е.Г., 2002; Лозинский Е.Ю., 2002). Данное предположение подтверждает выявленная нами тесная связь протеинурии с частотой регистрации высокого уровня метаболитов NO в моче больных в раннюю стадию ГЛПС (X2 =4,42 и превышает X2 st при уровне значимости р=0,035, 1-ой степени свободы).

Наши результаты количественного определения Т - лимфоцитов разных субпопуляций в крови больных ГЛПС в ранний период были сходными с данными ряда исследователей (Иванис В.А., 2004; Marcotic А. с соавт., 1999; Epps Н. с соавт., 2001; Kraus А. с соавт., 2004; Terajima М. с соавт., 2004). При ГЛПС разной этиологии авторы отмечали значительное увеличение числа CD8+T-KneTOK, коррелирующее с тяжестью инфекции. В обследуемой группе пациентов наиболее яркими изменениями субпопуляционного состава лимфоцитов в ранний период болезни можно назвать повышение количества CD8, CD16, CD54 и CD95 независимо от формы тяжести инфекции. Менее значимое отклонение зарегистрировано в популяции Т - хелперов (небольшое снижение у тяжёлых больных) в раннюю стадию ГЛПС. Е.С. Ефратова (1998) и Р.Т. Мурзабаева (2003) наблюдали, напротив, снижение числа CD8 и CD 16 в крови пациентов при Пуумала - инфекции. Вероятно, способность хантавирусов индуцировать цитотоксический ответ лимфоцитов может быть связана с серотипом и составом экспрессируемых вирусом белков, что подтверждается некоторыми авторами (Ткаченко Е.А. с соавт., 2003; Epps Н. с соавт., 2001).

Снижение продукции IFN7, основного цитокина, секретируемого Thl-лимфоцитами, при неизменном или повышенном их количестве, возможно, является результатом ингибирующего воздействия на функции этих клеток ILIO, секретирующегося при ГЛПС в избытке. Повышение IL-12 в крови обследуемых больных должно было бы позитивно влиять на синтез IFN7 CD8 и NK-клетками, однако его активность негативируется IL-10 и IL-12p40.

Адекватные цитотоксические реакции клеточного звена иммунитета, вероятно, имеют протективный эффект при ГЛПС, что находит отражение в морфологических исследованиях: в аутопсийном материале в почках при Хантаан - инфекции не обнаружено лимфоидно - макрофагальной инфильтрации, а при анализе биоптатов почек ряд авторов описывали лимфоцитарные инфильтраты как в тубулярной, так и в гломерулярной частях нефрона (Grcevska L., 1990; Евсеев А.Н., 2003; Dimitrijevic J., 2001).

Анализируя частоту почечной патологии у больных ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, мы пришли к выводу, что она встречается у большинства пациентов (86±3,4%). Это несколько реже, чем при Хантаан -инфекции (94,8% по данным Иванис В.А., 2004; 97% по данным Lee H.W., 1999) и ГЛПС, вызванной вирусом Пуумала (95% по данным Rasche М. с соавт., 2004). Олигурия в обследуемой группе больных (46,5±4,9%) наблюдалась не так часто, как полиурия (69±4,6% случаев), почти такое же соотношение удельного веса этих синдромов отмечено при Пуумала -инфекции (50% и 97% соответственно). Полиурия, в основе которой лежит повреждение эпителия канальцев с нарушением процессов реабсорбции и длительный период его полной регенерации, по нашему мнению, может считаться проявлением острой почечной недостаточности при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, даже без предшествующей олигурии. Анурия, регистрирующаяся при ГЛПС другой этиологии в 8 - 15% случаев (при Хантаан - инфекции 14,8% по данным Иванис В.А., 2004), у больных Сеул - инфекцией не отмечалась. Необходимости в гемодиализе для лечения ОПН не зафиксировано ни в одном случае ГЛПС, вызванной вирусом Сеул, в то время как при Пуумала - инфекции 20% больных нуждались в такой процедуре (Rasche М. с соавт., 2004).

Азотемия встречалась в группе обследуемых в 66,2±4,7% случаев, что превышало удельный вес олигурии (46,5±4,9%). Это соотношение указывает на частое латентное течение острой почечной недостаточности у 1/5 части пациентов с ГЛПС.

Протеинурия наблюдалась у 86±3,5% больных, почти в 2 раза чаще, чем олигурия. Высокий удельный вес этого симптома мы объяснили тем, что ОПН, как проявление почечной патологии при ГЛПС, вероятно, отмечается примерно в 50% случаев, у другой половины пациентов в основе поражения почек лежит тубуло — интерстициальный нефрит с нарушением фильтрации и реабсорбции, но без заметного снижения диуреза.

При ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, микрогематурия и цилиндрурия (73,3±4,4% и 41±4% случаев соответственно) встречались реже, чем у больных Хантаан - инфекцией (85% и 78% соответственно, по данным НЖ Ьее с соавт., 1999).

Мы считаем, что для патологии почек при ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, характерен ряд особенностей, отличающих клинику данной инфекции от ГЛПС другой этиологии. Это меньшая частота и слабая выраженность олигурического синдрома, частая встречаемость и заметная тяжесть полиурического синдрома, частое скрытое течение острой почечной недостаточности и нарушение фильтрационных процессов в почках у подавляющего большинства больных, проявляющееся протеинурией. То есть несмотря на более лёгкое течение Сеул - инфекции, можно говорить о постоянном обратимом поражении почек при этой болезни.

Возможно, нетяжёлое течение ГЛПС, ассоциированной с серотипом Сеул, связано с индукцией хантавирусом Сеул эффективного противовирусного иммунного ответа, приводящего к освобождению от вируса и лежащего в основе обратимости всех её клинических проявлений.

Выявленные функциональная недостаточность клеточного звена иммунитета и локальный дисбаланс цитокинов в почках, по нашему мнению, являются главными составляющими иммунопатогенеза почечной патологии при ГЛПС, вызванной хантавирусом серотипа Сеул.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Перевертень, Лариса Юрьевна, 2005 год

1. Абаджиди М.А., Лукушкина Е.Ф., Маянская И.В. Уровень цитокинов в секрете ротовой полости у детей с бронхиальной астомой // Цитокины и воспаление. 2002. - Т.1,№3. - С. 9-14.

2. Агапов Е.Г., Лучанинова В.Н. Влияние оксида азота на функционирование гломерулярного мезангиума и его значение в патогенезе гломерулонефрита // Нефрология. 2002. - Том 6, № 1. - С. 23-28.

3. Башкирев Т. А., Забузов Ю.Г. Современные аспекты морфогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Анализ летальных случаев // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Среднем Поволжье и Приуралье. Л., 1980. - С. 84-103.

4. Беляева О.В., Кеворков H.H. Влияние комплексной терапии на показатели местного иммунитета больных пародонтитом // Цитокины и воспаление. — 2002. Т.1, №4. - С. 34-37.

5. Бондаренко В.М. Антимикробная активность NO и ее роль в инфекционном процессе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1999. - № 5. - С. 61 - 67.

6. Бородина Ж.И., Малинин О.В., Сарксян Д.С. Содержание в крови и мочевая экскреция веществ средней молекулярной массы у больных ГЛПС // Дальневост. мед. журн. -2003.-№ 3 С. 94.

7. Бреннер Б. Механизмы прогрессирования почечных болезней // Сб. трудов 3 ежегодного СПб нефрологического семинара. СПБ.: ТНФ. - 1995. - С. 97-102.

8. Бунин К.В., Осинцева B.C., Чукавина А.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Горький: Изд. мед. института, 1980. - 75с.

9. Вехова Е.В. Клиническое значение миоглобина сыворотки крови и прогноз тяжелого течение геморрагической лихорадки с почечным синдромом на основе методов многомерной статистики: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. - 32 с.

10. Водянова И.И. Функция почек при геморрагическом нефрозо-нефрите: Автореф. дис. . канд. мед. наук-Хабаровск, 1963.-31 с.

11. Гавриловская И.Н., Бойко В.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. М.: ВНИИМИ, 1985. - 75 с.

12. Гальперин Э.А. Клиника инфекционных геморрагических болезней и лихорадок. М.: Медгиз, 1960. - 272 с.

13. Гельцер Б.И., Маркелова Е.В., Просекова Е.В., Кочеткова Е.А. Система цитокинов и болезни органов дыхания // Тер. архив. 2002. - №11. - С. 94-99.

14. Гистология: Введение в патологию / Ред. Э.Г. Улумбеков, Ю.А. Челышев.- М.: ГЭОТАР, Медицина, 1998. 947 с.

15. Гистология, цитология и эмбриология: Учебник для вузов / Ред. Ю.И. Афанасьев, H.A. Юрьина. 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1999.- 745 с.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999.- 459 с.

17. Давидович И.М. Тромбоцитарно-сосудистый и эритроцитарный гемостаз при ОПН у больных ГЛПС (роль в патогенезе, клинике, лечении): Автореф. дис. . д ра мед. наук. - Хабаровск, 1996. - 44 с.

18. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: Медгиз, 1958. - Т. 2. - 692 с.

19. Демьянов A.B., Котов А.Ю., Симбирцев A.C. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. 2003. -Т. 2, №3. - С. 20-33.

20. Дранник Г.Н. Иммунонефрология. М.: Медицина, 1989. - 215 с.

21. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. Одесса: Астро Принт, 1999.-603 с.

22. Евсеев А.Н. Морфологические изменения в почках при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Дальневост. мед. журн. -2003.-№ 3-С. 99.

23. Ершов Ф.И., Наравлянский А.Н., Мезенцева М.В. Ранние цитокиновые реакции при вирусных инфекциях // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, № 1- С. 3-6.

24. Ефратова Е.С. CD-субпопуляции лимфоцитов и тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Материалы II респ. научн.-практ. конф. Ижевск: Экспертиза, 1998. - С. 99 - 101.

25. Журавлёва И.А., Мелентьев И.А., Виноградов H.A. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии // Клин. мед. 1997. - №4. - С. 18-20.

26. Зербино Д.Д., Лукасевич Л.Л. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови. М.: Медицина, 1989. - 325 с.

27. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск: Изд. Петрозавод. университета, 1995. - 139 с.

28. Иванис В.А., Бегун Л.А., Компанец Г.Г., Слонова P.A. Клиническая характеристика тяжёлых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом, вызванной вирусом Сеул, в Приморском крае // Тихоок. мед. журнал.-2001.-№2.-С. 58-60.

29. Иванис В.А. Иммунопатогенез, клиника, иммунокорригирующая терапия геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в регионе циркуляции разных серотипов хантавируса: Дис. . д -ра мед. наук. -Владивосток, 2004. 334 с.

30. Иванов Л.И., Здановская Н.И., Волков В.И., Либерова Р.Н., Денисов Е.А., Деконенко А.Е., Ткаченко Е.А. Особенности циркуляции хантавирусов и эпидемиологии ГЛПС в Российском Приамурье // «Актуальные вопросы мед. вирусологии». Москва. - 1999. - С. 66.

31. Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х., Галиева А.Т., Шайхмиева В.Ф. Оксид азота в механизмах развития геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Дальневост. мед. журн. 2003. - № 3. - С. 55 - 57.

32. Кестнер А.Г. О патогенезе так называемого геморрагического нефрозо-нефрита // Арх. патологии. 1960. - № 7. - С. 13 - 20.

33. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. 1995. - № З.-С. 30-44.

34. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред.

35. A.B. Караулова. М.: Мед. информ. агентство, 2002. - 651с.

36. Ковальский Ю.Г., Макаревич Н.И., Пиотрович А.К. К патогенезу почечного синдрома при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Урология и нефрология. 1992. - № 1-2-3. - С. 35-36.

37. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов. М.: РГМУ, 1999. - 215 с.

38. Комиссарова М.М., Мохова О.Т., Гришкин И.Г. Характер поражения почек у детей в острый и реконвалесцентный периоды геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Дальневост. мед. журн. 2003. - № 3. - С. 62 - 64.

39. Компанец Г.Г. Распространение вируса Сеул на юге Дальнего Востока России и его роль в инфекционной патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Владивосток, 2002. - 24 с.

40. Крижановский В.И., Фигурнов В.А., Пирогов А.Б. Ближайшие и отдалённые исходы тяжёлых форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Клин. мед. 1983. - №2. - С. 62-65.

41. Кустарников Г.К. Клиника и функциональное состояние почек у переболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Куйбышев, 1982. - 26 с.

42. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. Меньшикова

43. B.B. М.: Медицина, 1987. 356 с.

44. Лакин Т.Ф. Биометрия. М.: Высш. школа, 1980. - 293 с.

45. Лапин С.В., Тотолян A.A. Диагностика поражения почек при системных аутоиммунных заболеваниях // Нефрология. 2002. - Том 6, № 3. - С. 7986.

46. Лейбин Л.С. Патологоанатомическая картина так называемого нефрозо-нефрита.// Арх. биол. Наук 1945 - № 5 - С. 12-15.

47. Лозинский Е.Ю. Современная нефрология. Владивосток.: Издательство дальневосточного университета, 2002. - 168 с.

48. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. М.: Медицина, 1993. - 256 с.

49. Львов Д.К., Клименко С.М., Гайдамович С.Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М.: Медицина, 1980. - 336 с.

50. Майданник В.Г., Малкоч A.B. Значение оксида азота в клинической нефрологии // Актуальные проблемы нефрологии: сборник научных трудов. Киев. - 1999. - Вып. 3. - С. 30^3.

51. Малинин О.В., Рябов В.И., Шараев П.Н., Горлов В.Т. Динамика гликозаминогликанурии у больных ГЛПС // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Материалы II респ. научн.-практ. конф. -Ижевск: Экспертиза, 1998.-С. 101-103.

52. Марков Х.М. Оксид азота в физиологии и патологии почек // Вестн. Рос. АМН. 1996. -№ 7. - С. 73 - 81.

53. Маянский А.Н. Лекции по иммунологии. Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской госуд. мед. академии. 2003. - 272с.

54. Морозов В.Г. Клинико эпидемиологическая характеристика, специфическая диагностика и лечение различных вариантовгеморрагической лихорадки с почечным синдромом: Автореф. дис. . д — ра мед. наук. СПб., 2002. - 42с.

55. Мурзабаева Р.Т. Состояние иммунной и интерфероновой систем у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2003. - № 5. - С. 40 - 43.

56. Мухин И.В., Николенко В.Ю., Игнатенко Г.А. Роль оксида азота в патогенезе хронического гломерулонефрита (обзор литературы) // Нефрология. 2000. - Том 7, № 1. - С. 41-45.

57. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. Тареевой И.Е. М.: Медицина, 2000. - 688 с.

58. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: Руководство для врачей. М.: ООО «Мед. информ. агентство», 1999. - 363 с.

59. Олофинский Л.А. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Владивосток: Изд-во Дальневост. унта, 1987. - 96 с. •

60. Петров В.А. Вирусные природно-очаговые инфекции юга России. — Волгоград.: Изд. Дом Концерна «ЛЬЗЯ!» и др.» , 2003. 44 с.

61. Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей // М.: Медицина, 1988. 188 с.

62. Ратнер Ш.И. Геморрагический нефрозо нефрит (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). - Хабаровск: Кн. изд., 1962. - 319 с.

63. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. — М.: Мир, 2000. 592 с.

64. Ротенбург С.С. Своеобразный инфекционный нефрит.// Тер. архив. -1940 — Т.17 в. 2-3-С. 5-7.

65. Родин А.Е. Острая почечная недостаточность у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и её последствия : Автореф. дис. . канд. мед. наук. Хабаровск, 1993. - 28 с.

66. Рощупкин В.И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: закономерности иммунного ответа, патогенез // Клиническая иммунология тяжёлых форм вирусных инфекций. Куйбышев, 1982. - С. 5-12.

67. Саитгареев A.A., Фазлыева P.M. К вопросу об изменениях во внутренних органах реконвалесцентов ГЛПС // Актуальные проблемы природно-очаговых инфекций: Материалы II респ. научн.- практ. конф. Ижевск: Экспертиза, 1998. - С. 135-136.

68. Сергеева Ю.С. Структурно-функциональные нарушения в нервной системе при дальневосточном геморрагическом нефрозо-нефрите: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М.,1947.-22 с.

69. Серов В.В, Варшавский В.А., Куприянова Л.А. Иммунопатология почек. -М.: Медицина, 1983.- 183 с.

70. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. -Хабаровск: Кн. Изд-во 1994. - 302 с.

71. Сиротин Б.З., Жарский С.Л., Ткаченко Е.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (последствия, их диагностика и классификация, диспансеризация переболевших): Монография. Хабаровск: Изд-во «РИОТИП» Хабаров, краевой типографии. - 2002. - 128 с.

72. Слонова P.A., Астахова Т.И., Компанец Г.Г. Итоги изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом на юге Дальнего Востока России // Журн. микробиол. эпидемиол. 1997. - №5. - С. 97-101.

73. Слонова P.A., Компанец Г.Г., Подогова Л.М., Астахова Т.И., Перминова Л.А., Хоменко Т.В., Трофимчук Г.Д., Тимофеев A.A., Шереметьев И.С.,

74. Иванис В.А., Сокотун O.A. Циркуляция хантавируса Сеул в популяциях сииантропных грызунов и его значение в заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Приморском крае // Вопр. вирусол. -1999.-№5.-С. 213-217.

75. Сомов Г.П., Беседнова H.H. Геморрагические лихорадки. JL: Медицина, 1981.- 198 с.

76. Суздальцев A.A. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (современные критерии оценки тяжести течения, эффективности лечения и прогноза): Автореф. дис. . .д -ра мед. наук. СПб., 1992. - 48 с.

77. Тотолян A.A., Фрейдлин И.С. Клетки имунной системы (I-II). СПб.: Наука, 2002.-231 с.

78. Фигурнов В.А. Некоторые особенности клинического течения, патогенеза, диагностики и лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом: Автореф. дис. . д ра. мед. наук. - М., 1981. - 45 с.

79. Фрейдлин И.С. Иммунная система и её дефекты. СПб.: Полисан, 1998. — 110 с.

80. Фрейдлин И.С. Интерлейкин-12 ключевой цитокин иммунорегуляции // Иммунология. - 1999. - № 4. - С. 5 - 9.

81. Фрейдлин И.С., Шейкин Ю.А. Эндотелиальные клетки в качестве мишеней и продуцентов цитокинов // Мед. иммунология. 2001а. - Т. 3, № 4. — С. 499-514.

82. Фрейдлин И.С., Тотолян A.A. Клетки иммунной системы (III-IV). СПб.: Наука, 2001b. - 390 с.

83. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. - 430 с.

84. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы. М.: ВИНИТИ РАН, 2001. -195 с.

85. Цыбулько C.B., Баранов A.A., Бородин А.Г., Коршунов Н.И., Кирдянов С.Ю. Фактор некроза опухолей-о; и поражение почек при ревматоидном артрите // Терапевт, арх. 2001. -№ 5. - С. 8-11.

86. Чудаков В.Г. Современное состояние вопроса о патологической анатомии и патогенезе геморрагического нефрозо-нефрита (геморрагической лихорадки с почечным синдромом) // Архив патологии. 1957. - № 10. -С. 69-81.

87. Чумаков М.П., Редников А.И., Дзагуров С.Г., Лещинская Е.В., Дубнякова A.M., Глазунов С.Л., Повалишина Т.П. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Волжском бассейне // Вопросы вирусологии. -1956.-№4.-С. 26-30.

88. Чурилов A.B. Клиника так называемого геморрагического нефрозо-нефрит // Клинич. медицина. 1941. - № 7 - 8. - С. 78.

89. Шейман Д. Патофизиология почки / Под ред. Наточина Ю.В.; Пер. с англ. Л.З.Повзнера. 2 изд. испр. - М.: Бином: СПб.: Невский диалект, 1999. -206 с.

90. Шутов A.M. Острая почечная недостаточность при геморрагической лихорадке с почечным синдромом (диагностика, лечение, реабилитация): Автореф. дис. .д -ра мед. наук. -М., 1997. 52 с.

91. Ярилин А.А. Система цитокинов и принцип её функционирования в норме и патологии//Иммунология. 1997. - №5. - С. 7-13.

92. Ярилин А.А. Основы иммунологии: Учебник. М.: Медицина, 1999. — 608с.

93. Ala-Houhala I., Koskinen М., Ahola Т., Harmoinen A., Kouri Т., Laurila К. Increased glomerular permeability in patients with nephropathia epidemica caused by Puumala hantavirus // Nephrol. Dial. Transplant. 2002. - Vol. 17. -P. 246-252.

94. Amin A.R., Altur M., Vyas P. Expression of nitric oxide synthase in human peripheral blood mononuclear cell and neutrophils // J. Inflamm. 1996. - N. 47.-P. 190- 198.

95. Baggiolini M., Loetsher P. Chemokines in inflammation and immunity // Immunol. Today. 2000. - Vol.21. - P.418-420.

96. Baud L., Fouqueray В., Philippe C. Tumor necrosis factor- alpha and mesangial cells // Kidhey Int. 1992. - Vol. 41. - P. 600-603.

97. Baylis C., Mitruka b., Deng A. Chronic blocade of nitric oxide synthesis in the rat produces systemic hypertension and glomerular damage // J. Clin. Invest. -1992. Vol. 90, №1. - P. 278-281.

98. Bazzoni G., Dejana E., Lampugnani M.G. Endothelial adhesion molecules in the development the vascular tree: the garden of forking paths // Curr. Opin. Cell Biol. 1999. - Vol.11. - P.573-581.

99. Border W.A., Noble N.A. Transforming growth factor-/? in tissue fibrosis // New England J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 1286-1292.

100. Bren A.F., Pavlovcic S.K., Koselj M. Acute renal failure due to hemorrhagic fever with renal syndrome // Ren. Fail. 1996. - Vol.18. - P.635-638.

101. Byun K.S., Seo J.B., Lee M.S., Kim M.N., Kang K.H., Kim J.S. A clinical study of hemorrhagic fever with renal syndrome caused by Seoul viral infection // Korean J. Infect. Dis. 1986.-N. 18.-P. 11-18.

102. Cabrera C., Bohr D. The role of nitric oxide in the central control of blood pressure. //Biochem. biophys. Res. Commun. 1995. - Vol. 206. - P. 77-81.

103. Cattel V., Cook H.T., Ebrahim H. Anti-GBM glomerulonephritis in mice lacking nitric oxide synthase type 2 // Kidney Int. 1998. - Vol. 53, № 4. - P. 932-936.

104. Chen L.L., Xie Y.J., Chen S.Z., Chen F., Wang X., Qiu F. Surveillance on hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) in China // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. - P. 70.

105. Chen P. J., Sanders P.W. Arginine abrogates salt-sensitive hypertension in Dahl/ Rapp Rats // J. Clin. Invest. 1991. - Vol. 88. - P. 1559-1567.

106. Clement J., Heyman P., McKenna P. The hantaviruses in Europe: from the bedside to the bench // Emerg. Infect. Dis. 1997. - Vol.3. - P.205-211.

107. Cook H., Ebrahim H., JansenA. Expression of the gene for inducible nitric oxide synthase in experimental glomerulonephritis in the rat // Clin. Exp. Immunol. -1994. Vol. 97, № 2. - P. 315-320.

108. Coppo R., Amore A. New perspectives in treatment of glomerulonephritis // Pediatr. Nephrology. 2004. - Vol.19, N 3. - P. 256-265.

109. Dai W. The effect of fusion cells in urine of the HFRS patients in pathogenesis of HFRS // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. -P. 44.

110. Eddy A. Molecular basis of renal fibrosis // Pediatr. Nephrology. 2000. - Vol. 15, N3-4.-P. 290-301.

111. Elliot R.M. Molecular biology of the Bunyaviridae // J. Gen. Virol. 1990. -Vol.71.-P.501-522.

112. Ennis F.A. Mechanism of pathogenesis HPS // Factors in the Emergence and Control of Rodent born Viral Diseases. - Paris, 1999. - P. 132 - 138.

113. Epps H.L., Schmalijohn C.S., Ennis F.A. Characterization of human T-lymphocyte responses to Hantaan virus infection // 4 Intern. Conf. on HFRS and Hantaviruses. Atlanta, Georgia (USA), 1998. - P. 42.

114. Evseyev A.N. Morphological changes in the kidneys in hemorrhagic fever with renal syndrome // 6-th International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, Hantavirus Pulmonary Syndrome and Hantaviruses. Seoul (Korea), 2004. - P. 73-74.

115. Faulde M., Sobe D., Kimmig P., Scharninghausen J. Renal failure and hantavirus infection in Europe // Nephrol. Dial. Transplant. 2000. - Vol. 15. -P. 751-753.

116. Gazzinelly R. Molecular and cellular basis of interleukin 12 activity in prophylaxis and therapy against infections diseases // Mol. Med. Today. -1996. Vol.2. - P. 258-267.

117. Geimonen E.3 Neff S., Raymond T., Kocer S.S., Gavrilovskaya I.N:, Mackow E.R. Pathogenic and nonpathogenic hantaviruses differentially regulate endothelial cell responses // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2002. - Vol. 99. - P. 37-42.

118. Gessani S., Belardelli F. Reduced production of IL-12 and IL-12 dependent IFNy release in patients with allergic asthma // Cytokine Growth Factor Rev. -1998.-Vol.9. P. 117-123.

119. Grcevska L., Polenakovic M., Onsevski A. Different pathohistological of acute renal involvement in Hantaan virus infection: report of two cases // Clin. Nephrology. 1990. - N. 3. - P. 197 - 201.

120. Greenberg S., Xie J., Wang Y. Tumor necrosis factor- alpha inhibits endothelium-dependent relaxation // J. Appl. Physiol. 1993. - Vol. 74, N 5. — P. 2394-2403.

121. Griswold W.R., Krous H.F., Reznik V., Lemire J., Wilson N.W., Bastian J., Spiegelberg H. The syndrome of autoimmune interstitial nephritis andmembranous nephropathy // Pediatr. Nephrology. 1997. - Vol. 11, N 6. - P. 699-702.

122. Hayakawa H., Raij L. Nitric oxide synthase activity and renal injury in genetic hypertension // Hypertension. 1998. - Vol. 31, № l(Pt.2). - P. 266-270.

123. Heeringa P., van Goor H., Moshage H. Expression of iNOS, eNOS and peroxynitrite-modified protein in experimental antimyeloperoxidase associated crescentic glomerulonephritis // Kidney Int. 1998. - Vol. 53, № 2. - P. 382393.

124. Ignarro I.J. Physiology and Pathology of nitric oxide // Kidney Int. 1996. - N. 49.-P. 52-55.

125. Isegawa Y., Tanishita O., Ueda S. Association of serine in position 1124 of Hantaan virus glycoprotein with virulence in mice // J. Gen. Virol. — 1994. — Vol. 75.-P. 3273-3278.

126. Johnson M.L., Billiar T.R. Roles of nitric oxide in surgical infection and sepsis // World J. Surg. 1998,-N. 22. - P. 187-196.

127. Kanerva M., Mustonen J., Vaheri A. Pathogenesis of Puumala and other Hantavirus infections // Rev. Med. Virol. 1998. - Vol. 8. - P. 67 - 86.

128. Ketteier M., Distler A. The role of nitric oxide in experimental glomerulonephritis // Kidney Blood Press. Res. 1996. - Vol. 19. - P. 177-181.

129. Kim Y.S., Ahn C., Han Y.S., Kim S., Lee J.S., Lee P.W. Hemorrhagic Fever with renal syndrome caused by the Seoul virus // Nefron. 1995. - Vol. 71, N. 4.-P. 419-427.

130. Kluth D.C., Rees A.J. New approaches to modify glomerular inflammation // Nefron. 1999. - № 12. - P. 66-75.

131. Knowels P., Moncada S. Nitric oxide synthases in mammals // Biochem. J. -1994. Vol. 98, №3. - P. 819-820.

132. Kraukauer T.; Leduc J. W.; Krakauer H. Serum levels of tumor necrosis factor alfa, interleukin 1, and interleukin - 6 in hemorrhagic fever with renal syndrome // Viral Immunology. - 1995. - Vol. 8, N. 2. - P. 75 - 79.

133. Kraus A. A., Raftery M. J, Ulrich R., Krüger D.H., Schönrich G. Hantaviruses and the Concept of Immunopathogenesis // 6-th International Conference on

134. Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, Hantavirus Pulmonary Syndrome and Hantaviruses. Seoul (Korea), 2004. - P. 39.

135. Lee H.W., Johnson K.M. Laboratory-acquired infections with Hantaan virus, the etiologic agent of Korean hemorrhagic fever // J. Infect. Dis. 1982. - Vol. 146.-P. 645-651.

136. Lee H.W., Dalrymple J.M. Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome Seoul, 1989. - P. 98 - 102.

137. Lian M., Knox F.G. Nitric oxide enhances paracellular permeability of opossum kidney // Kidney Int. 1999. - Vol. 95, № 6. - P. 2215-2223.

138. Linderholm M., Bjermer L., Juto P. Bronchoalveolar lavage findings in patients with nephropathia epidemica // 2-nd International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome. Beijing (China), 1992. - P. 53.

139. Ma L., Ni D. Structural protein expressed by hantavirus on the surface of the fusion cells in urine and its significance in renal damage // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. - P. 55.

140. Macanovic M. Acute tubular necrosis in patients with hemorrhagic fever // Proceedings of the 3rd Congress of Yugoslav Nephrologists.- Ljubljana, 1986. -P. 118.

141. Mackow E.R., Gavrilovskaya I.N. Cellular receptors and hantavirus pathogenesis // Curr. Top Micribiol. Immunol. 2001. - Vol. 256. - P. 91-115.

142. McCarthy E.T., Sharma R., Sharma M. TNF-o; increases albumin permeability of isolates rat glomeruli through the generation of superoxide // Am. Soc. Nephr. 1998.-Vol.3.-P. 434-438.

143. Mannick J.B., Asano R., Izumi K. Nitric oxide produced by human B-lymphocytes inhibits apoptosis and Epstein-Barr virus reactivation // Cell.1994. -N. 79.- P. 1137-1141.

144. Mantovani A., Bussolino F., Introna M. Cytokine regulation of endothelial cell function // Immunol. Today. 1997. - Vol. 18. - P.231-240.

145. Marcotic A., Rabatic S., Gargo A., Sabioncello A., Kuzman I., Decaris D. Immunopathogenesis of hemorrhagic fever with renal syndrome in humans // Factors in the Emergence and Control of Rodent-born Viral Diseases. Paris, 1999. - P. 125-131.

146. Mustonen J., Helin H., Pietila K., Brummer-Korvenkotio M., Hedman K., Vaheri A. Renal biopsy findings and clinicopathologic correlations in nephropathia epidemica // Clin. Nephrol. 1994. - Vol. 41. - P. 121-126.

147. Neale T.J., Ruger B.M., Macaulay H. Tumor necrosis factor- alpha is expressed by glomerular visceral epithelial cells in human membranous nephropathy // Am. J. Pathol.-1995.-Vol. 146.-P. 1444-1454.

148. Orange J.S., Biron C.A. Characterization of early IL-12 in natural killer cells IFN-7 production and antiviral defense. Studies of natural killer and T cellresponses in contrasting viral infections // J. Immunol. 1996. - Vol. 156. - P. 1138-1142.

149. Palmer R.M., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium-derived relaxing factor // Nature. 1987. — Vol. 327.-P. 524-526.

150. Pensiero M.N., Sharefkin J.B., Dieffenbach C.W., Hay J. Hantaan virus infection of human endothelial cells // J. of Virol. 1992. - Vol. 66. - P. 5929 -5936.

151. Persson A., Gutierrez A., Pittner J. Renal NO production and the development of hypertension // Acta Physiol. Scand. 2000. - Vol. 168, № 1. - P. 169-174.

152. Persson M.G., Wiklund N.P., Gustafsson L.E. Endogenous nitric oxide in single exhalations and the change during exercise // Am. Rev. Resp. Dis. 1993. -Vol. 148, № 5. - P. 1210-1214.

153. Peters C.J., Simpson G.L., Levy H. Spectrum of Hantavirus Infection: Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome//Annu. Rev. Med. 1999. - Vol.50. -P.531-545.

154. Pfeilschifter J., Kunz D., Muhi H. Nitric oxide: an inflammatory mediator of glomerular mesangial cells // Nefron. 1993. - Vol. 64, №4. - P. 518-528.

155. Radeke H.H., Meier B., Topley N. Interleukin 1-alpha and tumor necrosis factor-alpha induce oxygen radical production in mesangial cells // Kidney Int. — 1990.-Vol. 37.-P. 767-775.

156. Raftery M.J., Kraus A.A., Ulrich R., Kruger D.H., Schonrich G. Hantavirus infection of dendritic cells // J. Virol. 2002. - Vol. 76. - P. 10724-10733.

157. Raij L. Nitric oxide in hypertension: relationship with renal injury and left ventricular hypertrophy // Hypertension. 1998. - Vol. 31, № 1 (Pt. 2). - P. 189-193.

158. Rasche F.M., Uhel B., Ulrich R., Kruger D., Karges W., Czock D., Hampl W., Keller F., Meisel H., von Muller L. Thrombocytopenia and acute renal failure in Puumala hantavirus infection // Emerg. Inf. Dis. 2004. - Vol. 10, № 8. - P. 1420-1425.

159. Robey E., Allison J. T cell activation: integration of signals from the antigen receptor and costimulatory molecules // Immunol. Today. - 1995. - N. 16. - P. 306-309.

160. Romagnani P., Pupilli C., Lasagni L. Inducible nitric oxide synthase expression in vascular and glomerular structures of human chronic allograft nephropathy // Pathol. 1999.-Vol. 187.-P. 345-350.

161. Rupprecht G., Scholz K., Beck K. Cross talk between group IIA-phosphorilase A2 and inducible NO-synthase in rat renal mesangial cells // Brit. J. Pharmacol. 1999. - Vol. 127, № 1. - p. 51-56.

162. Saari M., Alenko H., Jarvi J., Vetoniemi- Korbonen S.L., Rasanen O. Nephropathia epidemica the Scandinavian form of hemorrhagic fever with renal syndrome // JAMA. - 1977. - Vol. 238. - P. 874.

163. Schmaljohn C., Hjelle B. Hantaviruses: a global disease problem // Emerg. Infect. Dis. 1997. - Vol. 3, N. 2. - P. 95 - 104.

164. Schreiner G.T. The mesangial phagocyte and its regulation of contractile cell biology // J. Am. Soc. Nephrol. 1992. - Vol. 2, Suppl. 10. - P. 74-82.

165. Settergren B., Alexeyev O., Billheden J., Ahlm C., Suzdaltsev A., Tsaig M. Comparison of laboratory findings of HFRS patients in western Russia and Sweden // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. - P. 134.

166. Stolarek R., Kulf P., Kurmanovska Z., Nowak D. Effect of various agonists on nitric oxide generation by human polymorphonuclear leucocytes // Int. Clin. Lab. Res. 1998. - Vol. 28. - P. 104-109.

167. Suranyi M.G., Guasch A., Hall B.M. Elevated levels of tumor necrosis factor-alpha in the nephrotic syndrome in humans. // Am. J. Kidney Dis. 1993. - N. 23.-P. 251-259.

168. Susa S., Dumovic B., Pantovic R., Scataric V. Acute renal failure in hemorrhagic fever with renal syndrome // Proceedings of the 3rd Congress of YugoslavNephrologists-Ljubljana, 1986.-P. 66.

169. Temonen M., Vapalahti O., Holthofer H. Susceptibility of human cells to Puumala virus infection // J. Gen. Virol. 1993. - Vol.74. - P.515-518.

170. Temonen M., Mustonen J., Helin H. Cytokines, adhesion molecules, and cellular infiltration in nephropathia epidemica kidneys // Clinical Immunology and Immunopathology. 1999. - Vol. 78, N. 1. - P. 47 - 55.

171. Uhlenius N., Tikkanen I., Tikkanen T. Chronic inhibition of nitric oxide synthase in Heymann nephritis // Nefron. 1996. - Vol. 74. - P. 144-149.

172. Vapalahti O., Mustonen J., Lundkvist A., Henttonen H., Plyusnin A., Vaheri A. Hantavirus infections in Europe // Lancet Infect. Dis. 2003. - Vol. 3. - P. 653661.

173. Velardi A. NK cells: a lesson from mismatched hematopoetic transplantation // Trends Immunol., 2002. Vol. 23. - P. 438-444.

174. Waddington S., Cook H.T., Reaveley D. L-arginine depletion inhibits glomerular nitric oxide synthesis and exacerbates rat nephrotoxic nephritis // Kidney Int. 1996. - Vol. 49. - P. 1090-1096.

175. Wimer B.M. Implications of the analogy between recombinant cytokine toxicities and manifestations of hantavirus infections // Cancer Biother Radiopharm. 1998. - Vol. 13. - P. 193-207.

176. Zaki S.R., Greer P.W., Coffield L.M., Goldsmith C.S., Nolte K.B., Foucar K. Hantavirus pulmonary syndrome. Pathogenesis of an emerging infectious disease // Amer. J. Path. 1995. - Vol.146. - P.552-579.

177. Zaki S.R., Nolte K.B. Pathology of hantavirus pulmonary syndrome // Manual of Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and Hantavirus Pulmonary Syndrome. Seoul, 1999. - P. 143 - 154.