Клинико-организационные аспекты повышения эффективности диспансеризации пациентов с болезнями системы кровообращения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Жиляева Тамара Петровна

• Жиляева Тамара Петровна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Жиляева Тамара Петровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Неинфекционные заболевания - распространенность и факторы риска

1.2 Российская профилактическая медицина в XXI веке

1.2.1 Понятие «диспансеризация населения»

1.2.2 Выявление и мониторирование факторов риска болезней системы кровообращения в практическом здравоохранении

1.3 Мировые тенденции в развитии превентивной медицины

и организация профилактики неинфекционных заболеваний

1.3.1 Профилактические программы и услуги здравоохранения

в странах Европы и США

1.3.2 Особенности профилактической медицины в развивающихся странах

1.3.3 Перспективы внедрения информационных технологий в аспекте раннего выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

1.4 Аспекты повышения эффективности диспансеризации пациентов

с болезнями системы кровообращения

1.5 Медико-социальные особенности формирования приверженности к лечебно-

профилактическим мероприятиям

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа и план исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Инструментальные методы исследования

2.2.2 Лабораторные методы исследования

2.2.3 Методы изучения психологических особенностей, приверженности

к профилактике и качества жизни пациентов

2.3 Методы профилактического воздействия

2.4 Методы статистического анализа результатов исследования

ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, ПРОШЕДШИХ ПОВОЗРАСТНУЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ: РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1 Характеристика пациентов, подлежащих повозрастной диспансеризации

3.2 Биохимические, метаболические и функциональные показатели

3.3 Психологические особенности, приверженность к профилактике

и качество жизни

ГЛАВА 4 ПАЦИЕНТЫ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

4.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов высокого

и очень высокого сердечно-сосудистого риска

4.2 Отдаленные результаты и клиническая эффективность

диспансеризации

4.3 Оценка динамики психологических особенностей, приверженности к

профилактике и качества жизни пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ПРИЛОЖЕНИЕ Г

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

ПРИЛОЖЕНИЕ Е

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-организационные аспекты повышения эффективности диспансеризации пациентов с болезнями системы кровообращения»

Актуальность темы исследования

В числе национальных целей нашей страны, согласно указу Президента РФ Владимира Путина № 204 от 07.05.2018 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», обеспечение устойчивого естественного роста численности населения Российской Федерации; повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет (к 2030 г. - до 80 лет); увеличение доли граждан, ведущих здоровый образ жизни, а также увеличение до 55 процентов доли граждан, систематически занимающихся физической культурой и спортом; формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек; снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста (до 350 случаев на 100 тыс. населения), смертности от болезней системы кровообращения (до 450 случаев на 100 тыс. населения), смертности от новообразований, в том числе от злокачественных (до 185 случаев на 100 тыс. населения), младенческой смертности (до 4,5 случая на 1 тыс. родившихся детей); обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год.

Болезни системы кровообращения (БСК) являются актуальной проблемой здравоохранения в связи с высокой распространенностью, частотой развития осложнений и смертностью. Экономические потери, связанные с БСК, а также затраты на оказание помощи больным, страдающим заболеваниями сердца и сосудов, ежегодно увеличиваются. По прогнозам экспертов, социальная и экономическая нагрузка на общество, создаваемая БСК, будет расти. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), более трех четвертей всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) можно предотвратить за счет оздоровления образа жизни и коррекции поведенческих факторов риска (ФР) [58].

Имеющиеся данные о результатах реализации скрининговых программ

свидетельствуют о необходимости развития наиболее эффективных методов организации лечения БСК, из которых основное значение имеет диспансеризация [12, 13, 41, 60, 68, 159, 163].

С 2013 г. в нашей стране начинается системная работа по реализации на федеральном уровне стратегии популяционной профилактики [60]. Большая роль в решении этой задачи отводится региональным программам по формированию здорового образа жизни и комплексной профилактике ХНИЗ. В рамках региональных программ предусмотрены также меры по реализации стратегии высокого риска (совершенствование системы раннего выявления лиц с высоким риском и организация мероприятий по коррекции факторов риска). С 2013 г. начинается обновленная повозрастная диспансеризация, при которой впервые в нашей стране закреплена необходимость определения суммарного сердечнососудистого риска и диспансерного наблюдения пациентов, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск (ССР). Становится востребованным анализ региональных особенностей показателей общественного здоровья и факторов, связанных с ним, что важно для оптимизации объемов диспансерного обследования и целевого распределения ограниченных ресурсов регионов и службы здравоохранения.

Низкий комплаенс пациентов, связанный со многими субъективными и объективными причинами, является существенным препятствием в адекватной диспансеризации [38, 81]. В то же время, согласно данным ВОЗ, повышение приверженности к коррекции модифицируемых ФР ССЗ может более существенно влиять на здоровье населения, чем совершенствование методов лечения [24].

В связи с этим анализ эффективности нового порядка диспансеризации представляет интерес для определения проблемных аспектов ее практической реализации и разработки мер по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи в направлении раннего выявления ССЗ и факторов риска их развития среди населения.

Изложенные выше тезисы предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Степень разработанности темы исследования

Значимый вклад в изучение проблем первичной и вторичной профилактики ССЗ внесли С. А. Бойцов, Р. Г. Оганов, М. В. Авдеева, G. Bennett, S. Capewell, S. C. Smith, B. Unal, P. Barton [1, 14, 45, 60, 96, 123, 166]. Роль рискометрии при ССЗ изучали Р. Г. Оганов, С. А. Бойцов, А. Д. Шальнова [63, 81, 83]. Изучением роли скрининга факторов риска на уровне первичного звена здравоохранения занимались М. В. Авдеева, А. М. Калинина, А. В. Концевая, Р. И. Воробьев, Н. Г. Кадочкина [1, 23, 36, 38, 46].

Отечественными авторами выявлены многочисленные проблемы при проведении профилактических осмотров и диспансеризации пациентов с ССЗ [29-31, 40, 83].

Масштабные исследования демонстрируют различную эффективность профилактических мероприятий [44, 49, 78].

К сожалению, подавляющее большинство этих исследований выполнено на организованных популяциях и отобранных выборках. Однако условия реальной клинической практики значительно отличаются от условий специально спланированных исследований. Поэтому исполнение клинических рекомендаций не всегда приводит к улучшению результата лечения в неотобранной популяции больных [165].

К настоящему времени проводились немногочисленные исследования на территории РФ, посвященные изучению эффективности нового порядка диспансеризации городского населения, а данные о динамике ФР и особенностях приверженности к рекомендациям врача в этих условиях и вовсе представлены единичными работами. Остается дискутабельным вопрос о влиянии на уровне первичного звена приверженности к рекомендациям врача и профилактике на эффективность диспансеризации [14, 165].

Последние изменения в порядке диспансеризации, впервые направленные на целевое изучение суммарного сердечно-сосудистого риска на фоне изменений отношения общества и государства к здоровому образу жизни (отказ от курения, употребления алкоголя; усиление физической активности), несомненно, должны найти отражение на состоянии сердечно-сосудистого здоровья населения.

Цель исследования

Изучить результаты повозрастной диспансеризации населения в группе пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском для повышения эффективности профилактики развития болезней системы кровообращения.

Задачи исследования:

1. Провести анализ непосредственных результатов повозрастной диспансеризации по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их развития среди населения, подлежащего повозрастной диспансеризации.

2. Изучить особенности традиционных факторов риска сердечнососудистых заболеваний, качества жизни, поведенческих и психосоциальных факторов риска в группе пациентов высокого и очень высокого сердечнососудистого риска.

3. Оценить отдаленные результаты и клиническую эффективность диспансеризации по коррекции традиционных, поведенческих и психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в группе пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проанализированы непосредственные и отдаленные результаты профилактических медицинских осмотров населения, проводимых в рамках

нового порядка повозрастной диспансеризации в реальной практике территориальной поликлиники г. Кемерово;

- при повозрастной диспансеризации в территориальной поликлинике г. Кемерово проведено комплексное обследование пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском с оценкой традиционных и дополнительных психологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и качества жизни;

- для оценки эффективности повозрастной диспансеризации использована оценка психоэмоционального статуса, качества жизни и приверженности к лечению;

- при проведении обязательного порядка повозрастной диспансеризации реализован новый методический подход профилактики развития болезней системы кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлена неблагополучная эпидемиологическая ситуация в отношении поведенческих и психосоциальных факторов риска среди населения г. Кемерово, что является основой для дальнейшего мониторирования эпидемиологической ситуации. Обоснована необходимость разработки и внедрения мер первичной и вторичной профилактики с учетом выявленных закономерностей в обследованной популяции.

Данные о психоэмоциональном статусе, качестве жизни и приверженности к лечению являются основой для создания научно обоснованных информационно -образовательных технологий для этой группы населения и используются в процессе подготовки и практической работе медицинских специалистов.

Внедрение предложенных организационно-методических принципов проведения диспансеризации позволяет усовершенствовать профилактику развития болезней системы кровообращения.

Разработанное учебно-методическое пособие для врачей рекомендуется к использованию в первичном звене здравоохранения для совершенствования оказания профилактической помощи пациентам.

Методология и методы исследования

Методологической основой настоящего диссертационного исследования явились научные работы российских и зарубежных авторов по изучению вопросов распространенности болезней системы кровообращения и факторов риска их развития, а также работы по изучению эффективности диспансеризации пациентов с болезнями системы кровообращения, клинических подходов и методики проведения. Для решения поставленных задач в реальных условиях работы территориальной поликлиники г. Кемерово применялись клинические и инструментальные методы исследования у 1082 человек, нуждающихся в проведении повозрастной диспансеризации. Исследование проводилось на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр» (ГБУЗ КО «КККДЦ»). Объект исследования - прикрепленное население. Единица наблюдения - пациент, обратившийся в муниципальную поликлинику, подлежащий диспансеризации согласно Приказу Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н. Исследование проводилось в 2013-2017 гг. Достоверность полученных данных подтверждена современными методами статистического анализа.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В результате обследования группы населения г. Кемерово, подлежащего повозрастной диспансеризации, выявлена неблагополучная эпидемиологическая ситуация по болезням системы кровообращения и факторам риска их развития, особенности распространенности факторов риска. Группа населения г. Кемерово, подлежащая повозрастной диспансеризации, обладает низким уровнем сердечнососудистого здоровья, характеризуется социальной незащищенностью, высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска их

развития, высоким уровнем сердечно-сосудистого риска и высоким уровнем хронического психо-эмоционального стресса, тревоги и депрессии.

2. При комплексном обследовании пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском выявлены особенности психоэмоционального статуса, качества жизни и приверженности к лечению, влияющие на результаты традиционных профилактических мероприятий в рамках диспансеризации, что требует их совершенствования (обосновывает необходимость повышения внимания к этой категории лиц в ходе диспансеризации).

3. Комплексное профилактическое вмешательство повысило мотивацию пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском к сохранению своего здоровья, намерению выполнять врачебные предписания и вести здоровый образ жизни. Доказано, что индивидуальные профилактические программы с обязательным групповым обучением в рамках проведения повозрастной диспансеризации повышают контроль АД, уровень качества жизни (КЖ), психоэмоциональный статус и приверженность к профилактике.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточно представительная выборка пациентов (1082 пациента), дизайн исследования, адекватный поставленным задачам, применение общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, корректные методы статистической обработки полученных данных. Статистический анализ данных произведен с помощью программы Statistica 6.0 от 31.03.2010 №AXXR003E608729FAN10.

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIX Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: междисциплинарные аспекты медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2015), VI съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Трансляционная кардиология - путь к прогрессу» (Томск, 2015), сессии молодых ученых «Наука -практике в области сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово, 2016),

Всероссийской научно-практической конференции с конкурсом работ молодых ученых «Актуальные проблемы дислипидемий и атеросклероза» (Кемерово,

2017), форуме молодых кардиологов и Всероссийской научной сессии молодых ученых «От профилактики к высоким технологиям в кардиологии» (Кемерово,

2018).

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практической деятельности Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л. С. Барбараша» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский клинический консультативно-диагностический центр», в лечебную и научную деятельность Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечнососудистой хирургии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам исследования разработаны:

- методические рекомендации «Организация работы поликлинического отделения профилактики с использованием информационных систем», ФГБНУ «НИИ КПССЗ», 2015 г.;

- методические рекомендации «Обучение врачей первичного звена здравоохранения профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при диспансеризации населения», ФГБНУ «НИИ КПССЗ», 2016 г.;

Исследование выполнено в рамках темы научных исследований Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-

исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» «Изучение медико-социальных, эпидемиологических, клинико-организационных особенностей сердечно-сосудистых заболеваний в популяциях Сибири и разработка инновационных технологий управления медицинской помощью» (регистрационный номер 01201281886 от 18.12.2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 работы, из них 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени, 2 статьи в научных журналах, 2 методических рекомендаций для врачей, 14 работ являются материалами конференций.

Личный вклад автора

Автором лично проведен анализ данных литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования, произведены набор материала, его статистическая обработка и анализ полученных результатов, а также написание научных статей и диссертационной работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 9 рисунками. Библиографический список включает 171 литературных источников, из них 83 отечественных и 88 иностранных авторов.

ГЛАВА 1 ПРОФИЛАКТИКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Неинфекционные заболевания - распространенность и факторы риска

Хронические неинфекционные заболевания считаются одной из основных проблем охраны здоровья в XXI веке, и ведущее значение среди этой группы заболеваний по степени влияния на смертность и продолжительность жизни занимают болезни системы кровообращения или сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Чрезвычайно высока распространенность БСК, среди которых основное место занимают проблемы, являющиеся следствием атеросклеротического поражения сосудов. БСК в конце XX века приобрели масштабы мировой эпидемии и до сегодняшнего дня продолжают оставаться главной причиной смертности в большинстве развитых и развивающихся стран [63].

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире сердечнососудистые заболевания приводят к смерти 16,7 млн человек в год, что составляет около 30 % от общей смертности населения [105]. По предварительным оценкам ВОЗ ожидается, что к 2030 г. ежегодное число смертей от ССЗ возрастет с 17 до 25 млн человек. В первую очередь проблема высокого распространения и летальности в результате ССЗ касается стран с низким и средним общим уровнем дохода, к числу которых можно отнести и Россию [55].

В нашей стране в 2005 г. смертность от ССЗ составляла 61 % от общей смертности; к 2010 г. наблюдалось небольшое снижение этого показателя (до 56,4 %), однако по-прежнему сохраняется значительный разрыв между российскими и среднеевропейскими показателями. При этом смертность от БСК пациентов трудоспособного возраста также чрезвычайно высока и составляет в Российской Федерации 38 %, что свидетельствует о недостаточной

профилактике и неэффективном лечении этой группы заболеваний в нашей стране [10, 24].

Важным аспектом представляется экономическая значимость проблемы распространенности ССЗ: являясь одной из ведущих причин потери трудоспособности, заболевания сердечно-сосудистой системы приводят к массовой инвалидизации населения и следующим из этого экономическим потерям [124].

Ведущими факторами риска, оказывающими влияние на глобальные показатели смертности, являются повышенное артериальное давление, табакокурение, повышенный уровень сахара в крови, недостаточная физическая активность и ожирение. Все это - основные факторы риска ССЗ.

Первичная профилактика БСК, направленная на раннее выявление и коррекцию указанных факторов, позволяет стабилизировать основные показатели деятельности сердечно-сосудистой системы и вызвать значительное улучшение общего физического здоровья и самочувствия пациентов группы риска [161].

Таким образом, выявление факторов риска и борьба с ними является первоочередной задачей общемирового здравоохранения. В 2011 г. на заседании Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций, посвященном проблемам профилактики неинфекционных заболеваний, были озвучены меры борьбы с эпидемией неинфекционных болезней, направленные в том числе на снижение факторов риска, укрепление систем здравоохранения и улучшение оценки и мониторинга общественного здоровья [55]. Исторический опыт нашей страны показывает, что организация и проведение массовых профилактических осмотров в рамках диспансеризации взрослого населения является эффективным способом снижения показателей смертности в результате БСК трудоспособного населения в частности и укрепления общественного здоровья в целом [30]. Несмотря на это, в России, по мнению экспертов, финансовые затраты на лечение болезней во много раз превышают затраты на профилактическое направление здравоохранения. Безусловно, такое положение дел требует пересмотра. Считается, что проведение диспансеризации как одного из эффективных

профилактических мероприятий должно привести к снижению показателей смертности и инвалидизации [3].

Безусловно, основную роль в обеспечении профилактики и коррекции факторов риска ССЗ играет первичное звено здравоохранения - врачи общей практики, семейные врачи и т.д. Известно, что чем лучше организация работы таких структур, тем выше влияние на факторы риска и качество профилактики БСК [170]. В российской системе здравоохранения, аналогично европейским стандартам, на первичное звено медицинской помощи возложены не только функции проведения профилактических осмотров населения (диспансеризации), но и активное привлечение людей, повышение их мотивации к проведению профилактических мероприятий, адекватное информирование населения о диспансеризации [17].

В то же время нельзя игнорировать тот факт, что более половины населения России относится к собственному здоровью пассивно. Вероятно, именно поэтому существующая система диспансеризации не всегда способна эффективно выявлять ранние стадии заболеваний и их факторы риска. Необходимостью является разработка и внедрение новых технологий и методов диспансеризации, способствующих привлечению внимания населения к усилению мер профилактики неинфекционных заболеваний [67].

1.2 Российская профилактическая медицина в XXI веке 1.2.1 Понятие «диспансеризация населения»

В последние годы в России с пониманием важности развития профилактической медицины происходит постепенное смещение приоритета существующей системы здравоохранения в сторону совершенствования

организации работы амбулаторно-поликлинического звена. Основным механизмом, позволяющим реализовать потребность здравоохранения в осуществлении первичной профилактики неинфекционных заболеваний, является диспансеризация, которая представляет собой динамический контроль состояния здоровья населения [19, 30].

Понятие «диспансеризация» не является новым в нашей стране - впервые программа диспансеризации была предложена еще в 1986 г. Тогда же в амбулаторно-поликлинических учреждениях были созданы структурные единицы, ответственные за проведение диспансерных осмотров - так называемые кабинеты профилактики. При этом подразумевалось, что врачи первичного звена будут не только выявлять среди населения группы здоровых и больных, но и отдельно учитывать лиц с наличием различных факторов риска тех или и иных заболеваний. Несмотря на грамотную, на первый взгляд, стратегию, эта система имела ряд существенных недостатков, касающихся как ресурсного обеспечения, так и организационных моментов, в результате чего ежегодная диспансеризация оказалась недостаточно эффективной и практически не включала мероприятия по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний [19].

В начале XXI века были произведены попытки возрождения диспансеризации в виде дополнительных профилактических осмотров работающего населения. Некоторые исследователи в работах по анализу результатов этой программы показали, что в рамках профилактических осмотров довольно высок процент выявляемости ранних стадий ССЗ, в частности артериальной гипертензии, при этом выявляемость значительно превышает аналогичные показатели на участках общеврачебной практики. При этом отмечено, что врачами общей практики практически не велась работа по выявлению факторов риска БСК [11, 59].

Результаты дополнительной диспансеризации заносились в специальную карту («Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» № 131/у-ДД-07), а оттуда - в электронную базу данных. Эти

документы являлись основными при анализе результатов проведенной диспансеризации. При этом по сведениям, содержащимся в данной документации, можно было лишь констатировать наличие болезни, но не установить диагноз впервые выявленного заболевания. Предполагалось, что эта информация станет поводом для углубленного обследования граждан в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. Также в форме не была предусмотрена фиксация факторов риска (сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний), таких как курение, ожирение, низкий уровень физической активности, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем и других. Таким образом, в результатах данного обследования, передаваемых в лечебно-профилактические учреждения для проведения необходимых мероприятий, практически отсутствовала детализация выявленных нарушений здоровья или факторов риска, что делало невозможным адекватное и эффективное профилактическое консультирование [48].

Тем не менее в реальной клинической практике в последние годы некоторые авторы отмечают положительную роль дополнительной диспансеризации в раннем выявлении лиц с ранними стадиями и факторами риска заболеваний. В частности, опыт проведенной дополнительной диспансеризации в Пензенской области показал, что среди работающего населения порядка 25 % имеют тот или иной риск развития заболеваний, 55 % нуждаются в дополнительном обследовании и только около 20 % можно было считать здоровыми [52]. Вполне логичным представляется тот факт, что на первом месте среди вновь выявленных во время диспансеризации болезней преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы [74].

Большое значение в укреплении общего здоровья населения в РФ имеет работа существующих по всей стране центров медицинской профилактики. Основными их функциями являются организация и проведение различных мероприятий, посвященных первичной и вторичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний, мониторинг их факторов риска, информирования учреждений здравоохранения и населения по вопросам охраны и укрепления

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Жиляева Тамара Петровна, 2020 год

ников

Изучая обследуемых пациентов на наличие модифицируемых ФР, было выявлено, что курили 21,3 % пациентов, при этом курящих мужчин (40,1 %) больше, чем курящих женщин (14,9 %) ф=0,0001). Некурящие пациенты составили 78,7 %, в том числе 85,1 % - женщины и 59,9 % - мужчины.

В обследованной группе сахарный диабет выявлен у 19,2 % пациентов. Женщины (20,7 %) чаще болели сахарным диабетом, чем мужчины (14,7 %).

Ранее начало ишемической болезни сердца у ближайших родственников отметили 21,5 % обследованных, в том числе среди мужчин - у 14,7 %, среди женщин - у 23,8 % ф=0,001)

Анализ структуры ФР ССЗ в зависимости от возраста мужчин и женщин выявил, что преобладали курящие в возрастной группе 18-40 лет, как мужчины, так и женщины - 50,5 % и 31,0 % соответственно ф=0,001). В группе 41-60 лет среди женщин курили 15,1 % и среди мужчин 47,1 % ф=0,0001). Видна тенденция уменьшения числа курящих с увеличением возраста: 3,3 % женщин и 22,8 %

мужчин в возрасте старше 60 лет (р=0,0001). Во всех возрастных группах статистически значимо чаще курили мужчины (таблица 7).

Таблица 7 - Распространенность факторов риска и ишемической болезни сердца в возрастных группах среди мужчин и женщин

Показатель Женщины Мужчины Р

абс. % абс. %

Курение 18-40 лет 67 31,0 47 50,5 0,001

41-60 лет 44 15,1 41 47,1 0,0001

Старше 60 лет 10 3,3 21 22,8 0,0001

Наличие СД 18-40 лет 11 5,1 7 7,5 0,6

41-60 лет 52 17,9 9 10,3 0,1

Старше 60 лет 105 34,7 24 26,1 0,1

Наличие АГ 18-40 лет 44 20,4 22 23,7 0,5

41-60 лет 154 52,9 48 55,2 0,7

Старше 60 лет 255 84,2 70 76,1 0,07

Наличие ИБС 18-40 лет 2 0,9 3 3,2 0,2

41-60 лет 24 8,3 17 19,5 0,003

Старше 60 лет 135 44,6 46 50,0 0,3

При анализе заболеваемости сахарным диабетом выявлено, что преобладали пациенты с СД в возрастной группе старше 60 лет, как мужчины, так и женщины - 26,1 % и 34,7 % соответственно (р=0,1). В группе 41-60 лет наличие СД среди женщин - 17,9 % и среди мужчин - 10,3 % (р=0,1). Видна тенденция уменьшения числа пациентов с СД с уменьшением возраста: 5,1 % женщин и 7,5 % мужчин в возрасте 18-40 лет (р=0,6).

В возрастной группе 18-40 лет АГ выявлена у 20,4 % женщин и 23,7 % мужчин (р=0,5), в возрасте 41-60 лет - у 52,9 % женщин и 55,2 % мужчин (р=0,7). Наибольший процент заболеваемости АГ приходится на возраст старше 60 лет -84,2 % женщин и 76,1% мужчин (р=0,07).

Наибольшая заболеваемость ИБС приходилась на пациентов в возрасте старше 60 лет - у 50,0 % мужчин и 44, 6% женщин (р=0,3). В возрастной группе

41-60 лет ИБС выявлена у 8,3 % женщин и 19,5 % мужчин ф=0,03). В возрастной группе 18-40 лет - 0,9% у женщин и 3,2 % у мужчин ф=0,2).

Анализ структуры факторов риска ССЗ в зависимости от возраста выявил статистически значимые различия распространенности курения в возрастных группах. Курящие пациенты преобладали в возрастной группе 18-40 лет - 36,9 %. В группах 41-60 лет и старше курящие пациенты составили 22,5 % и 7,8 % соответственно ф=0,0001). Видна тенденция уменьшения числа курящих пациентов с увеличением возраста (таблица 8).

Таблица 8 - Распределение факторов риска и ишемической болезни сердца в зависимости от возраста пациентов

Показатель Возрастная группа ^-2 -Р2-3 ^-3

18-40 лет 41-60 лет Старше 60 лет

абс. % абс. % абс. %

Курение Нет 195 63,1 293 77,5 364 92,2 0,0001 0,0001 0,0001

Есть 114 36,9 85 22,5 31 7,8

СД Нет 291 94,2 317 83,9 266 67,3 0,0001 0,0001 0,0001

Есть 18 5,8 61 16,1 129 32,7

АГ Нет 243 78,6 176 46,6 70 17,7 0,0001 0,0001 0,0001

Есть 66 21,4 202 53,4 325 82,3

ИБС Нет 304 98,4 337 89,2 214 54,2 0,0001 0,0001 0,0001

Есть 5 1,6 41 10,8 181 45,8

Выявлены статистически значимые различия распространенности СД в возрастных группах. В возрастных группах 18-40 лет и 41-60 лет СД выявлен у 5,8 % и 16,1 % пациентов, старше 60 лет - у 32,7 % пациентов ф=0,0001).

Также наблюдается увеличение заболеваемостью АГ с увеличением возраста: 18-40 лет - 21,4 %, 41-60 лет - 53,4 % и старше 60 лет - 82,3 % ф=0,0001).

Ишемическая болезнь сердца есть у 1,6 % пациентов в возрасте 18-40 лет. В возрастной группе 41-60 лет - у 10,8 % пациентов. И практически у половины пациентов - 45,8 % в возрасте старше 60 лет (р=0,0001).

У всех пациентов определялся сердечно-сосудистый риск. Низкий ССР -38,1 %, средний - 4,1 %, высокий и очень высокий ССР - 57,9 %.

Избыточная масса тела выявлена у 203 пациентов, абдоминальное ожирение у 444 пациентов. Лишь у 435 пациентов был нормальный вес, при этом основное количество 194 пациента приходилось на возраст 18-40 лет (таблица 9).

Таблица 9 - Распределение пациентов по возрасту в зависимости от окружности талии

Возраст Окружность талии

М <94 см Ж <80 см М >94<101,9 см Ж >80<87,9 см М >102 см Ж >88 см

абс. % абс. % абс. %

18-40 лет 194 44,6 43 21,2 66 14,9

41-60 лет 148 34 76 37,4 153 34,5

Старше 60 93 21,4 84 41,4 225 50,6

Итого 435 100 203 100 444 100

3.2 Биохимические, метаболические и функциональные показатели

Анализ показателей давления в зависимости от возраста у мужчин и женщин выявил, что с возрастом наблюдается увеличение показателей как ДАД, так и САД. При этом САД у мужчин в возрасте 18-40 лет (118,9±12,6 мм рт. ст.) и 41-60 лет (128,7±18,1 мм рт. ст.) статистически значимо выше, чем у женщин 1840 лет (112,0±13,8 мм рт. ст.) и 41-60 лет (123,6±17,5 мм рт. ст.) (р=0,0001 и р=0,02 соответственно). Такая же тенденция и по ДАД: в возрасте 18-40 лет и 41-60 лет показатели выше у мужчин, чем у женщин (р=0,0001 и р=0,001 соответственно).

Тем не менее, показатели САД и ДАД у мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет не различались (р=0,8 и р=0,9, соответственно) (таблица 10).

Средний уровень холестерина в возрастных группах распределился следующим образом: 18-40 лет - 4,6±1,01 ммоль/л, 41-60 лет - 5,62±1,27 ммоль/л, старше 60 лет - 5,54±1,24 ммоль/л. Наибольший уровень холестерина в возрасте 41-60 лет как у мужчин (5,33±1,17 ммоль/л), так и у женщин (5,71±1,29 ммоль/л). При этом уровень ОХ у женщин статистически значимо выше, чем у мужчин (р=0,01). После 60 лет уровень холестерина снижается у мужчин и женщин. Однако показатели холестерина у женщин (5,62±1,21 ммоль/л) выше, чем у мужчин (5,28±1,3 ммоль/л) ф=0,005).

С возрастом наблюдается увеличение уровня глюкозы крови (18-40 лет -5,45±1,78 ммоль/л, 41-60 лет - 5,84±1,55 ммоль/л, старше 60 лет -6,31±1,55 ммоль/л) как у мужчин (18-40 лет - 5,77±2,55 ммоль/л, 41-60 лет -6,06±2,37 ммоль/л, старше 60 лет - 6,44±1,76 ммоль/л), так и у женщин (1840 лет - 5,32±1,30 ммоль/л, 41-60 лет - 5,77±1,2 ммоль/л, старше 60 лет -6,27±1,47 ммоль/л). Статистически значимых гендерных различий уровня глюкозы по возрастам не наблюдается.

С возрастом наблюдается увеличение окружности талии у женщин (1840 лет - 77,2±13,1 см, 41-60 лет - 87,4±14,2 см, старше 60 лет - 91,8±13,9 см). У мужчин наибольшая окружность талии в возрастной группе 41-60 лет (96,8±13,5 см) и статистически значимо выше, чем у женщин (87,4±14,2 см) в этом возрасте (р=0,0001). Наименьшая ОТ как у мужчин, так и у женщин в возрасте 18-40 лет (р=0,0001) (таблица 10).

Таблица 10 - Структура факторов риска в зависимости от пола

и возраста, М±8Б

Показатель Женщины Мужчины Всего Р

САД, мм рт. ст. 18-40 лет 112,0±13,8 118,9±12,6 114,1±13,8 0,0001

41-60 лет 123,6±17,5 128,7±18,1 124,8±17,8 0,02

Старше 60 лет 134,5±18,5 134,3±20,6 134,4±19,0 0,8

ДАД, мм рт. ст. 18-40 лет 73,8±8,8 78,4±8,2 75,2±8,86 0,0001

41-60 лет 79,4±9,82 83,2±10,6 80,3±10,1 0,001

Старше 60 лет 82,7±9,35 82,6±9,87 82,7±9,46 0,9

ОХ, ммоль/л 18-40 лет 4,62±0,94 4,53±1,14 4,6±1,01 0,9

41-60 лет 5,71±1,29 5,33±1,17 5,62±1,27 0,01

Старше 60 лет 5,62±1,21 5,28±1,3 5,54±1,24 0,005

Глюкоза, ммоль/л 18-40 лет 5,32±1,3 5,77±2,55 5,45±1,78 0,2

41-60 лет 5,77±1,2 6,06±2,37 5,84±1,55 0,4

Старше 60 лет 6,27±1,47 6,44±1,76 6,31±1,55 0,5

ОТ, см 18-40 лет 77,2±13,1 86,1±12,9 79,8±13,6 0,0001

41-60 лет 87,4±14,2 96,8±13,5 89,6±14,6 0,0001

Старше 60 лет 91,8±13,9 94,7±14,1 92,5±14,0 0,09

Анализ уровня общего холестерина у пациентов с ФР ССЗ показал, что у пациентов с сахарным диабетом уровень холестерина составил 5,34±1,27 ммоль/л, у пациентов без сахарного диабета 5,29±1,27 ммоль/л (р=0,4). У курящих пациентов уровень холестерина статистически значимо выше, чем у некурящих (5,37±1,24 ммоль/л и 5,02±1,33 ммоль/л соответственно) (р=0,0002). Уровень холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца составил 5,37±1,22 ммоль/л, у пациентов без ИБС - 5,28±1,28 ммоль/л (р=0,2). Среди пациентов с АГ уровень общего холестерина был выше, чем у пациентов без АГ (5,48±1,28 ммоль/л и 5,08±1,22 ммоль/л соответственно) (р=0,0001) (таблица 11).

Таблица 11 - Распределение уровня общего холестерина крови обследуемых в зависимости от факторов риска и ишемической болезни сердца, М±SD

Показатель Уровень холестерина P

СД Нет 5,29±1,27 0,4

Есть 5,34±1,27

Курение Нет 5,02±1,33 0,0002

Есть 5,37±1,24

АГ Нет 5,08±1,22 0,0001

Есть 5,48±1,28

ИБС Нет 5,28±1,28 0,2

Есть 5,37±1,22

Анализ уровня глюкозы у пациентов с ФР ССЗ показал, что у пациентов с сахарным диабетом уровень глюкозы статистически значимо выше, чем у пациентов без сахарного диабета (7,21±2,79 ммоль/л и 5,59±1,01 ммоль/л соответственно) (р=0,0001). У курящих пациентов также уровень глюкозы выше, чем у некурящих (5,92±1,55 ммоль/л и 5,83±1,99 ммоль/л соответственно) (р=0,01). Среди пациентов с АГ уровень глюкозы был выше, чем у пациентов без АГ (6,27±1,94 ммоль/л и 5,45±1,07 ммоль/л соответственно) (р=0,0001). Уровень глюкозы у пациентов с ишемической болезнью сердца составил 6,53±1,9 ммоль/л, у пациентов без ИБС - 5,73±1,54 ммоль/л (р=0,0001) (таблица 12).

Таблица 12 - Распределение уровня глюкозы крови обследуемых в зависимости от ишемической болезни сердца и факторов риска, М±SD

Показатель Уровень глюкозы P

СД Нет 5,59±1,01 0,0001

Есть 7,21±2,79

Курение Нет 5,83±1,99 0,01

Есть 5,92±1,55

АГ Нет 5,45±1,07 0,0001

Есть 6,27±1,94

ИБС Нет 5,73±1,54 0,0001

Есть 6,53±1,9

Показатели САД и ДАД у пациентов с сахарным диабетом составили 132,4±17,2 мм рт. ст. и 82,0±9,74 мм рт. ст. соответственно, что выше, чем у пациентов без СД (123,5±19,1 мм рт. ст. и 79,2±9,98 мм рт. ст. соответственно) (р=0,0001 и р=0,0004 соответственно). У курящих пациентов САД составило 126,6±19,2 мм рт. ст. и ДАД - 80,1±9,84 мм рт. ст. У некурящих пациентов САД составило 120,3±17,6 мм рт. ст. и ДАД -78,0±10,3 мм рт. ст. (р=0,0001 и р=0,01 соответственно). Среди пациентов с АГ показатели давления (САД -133,3±18,9 мм рт. ст. и ДАД - 83,1±9,61 мм рт. ст.) были выше, чем у пациентов без АГ (САД - 115,5±13,9 мм рт. ст. и ДАД - 75,6±8,83 мм рт.) (р=0,0001 и р=0,0001 соответственно). Давление у пациентов с ишемической болезнью сердца (САД - 133,9±19,2 мм рт. ст. и ДАД -82,4±10,2 мм рт.) также было выше, чем у пациентов без нее (САД - 123,0±18,3 мм рт. ст. и ДАД -79,0±9,82 мм рт. ст.) (р=0,0001 и р=0,0001 соответственно) (таблица 13).

Таблица 13 - Распределение систолического и диастолического

артериального давления обследуемых в зависимости от факторов риска и ишемической болезни сердца, М±БВ

Показатель САД ДАД Р

САД ДАД

Курение Есть 120,3±17,6 78,0±10,3 0,0001 0,01

Нет 126,6±19,2 80,1±9,84

СД Нет 123,5±19,1 79,2±9,98 0,0001 0,0004

Есть 132,4±17,2 82,0±9,74

АГ Нет 115,5±13,9 75,6±8,83 0,0001 0,0001

Есть 133,3±18,9 83,1±9,61

ИБС Нет 123,0±18,3 79,0±9,82 0,0001 0,0001

Есть 133,9±19,2 82,4±10,2

При анализе показателей группы пациентов с использованием линейной регрессии выявлены статистически значимые закономерности. При увеличении возраста на 1 год выявлено увеличение: ОТ - на 0,32 см, САД - на 0,54 мм рт. ст.,

ДАД - на 0,24 мм рт. ст., уровня ОХ - на 0,02 ммоль/л, уровня глюкозы - на 0,02 ммоль/л (р=0,0000). Наличие у пациентов инвалидности от ССЗ увеличивает уровень глюкозы на 1,09 ммоль/л (р=0,0028) (таблица 14).

Таблица 14 - Показатели факторов риска в зависимости от медико-социальных факторов

Показатель Пол Возраст Инвалидность от ССЗ Пенсионер Не работает

В коэф. P В коэф. P В коэф. P В коэф. P В коэф. Р

ОТ -1,57 0,11 0,32 0,00 -0,29 0,92 -0,11 0,90 -1,90 0,05

САД -0,12 0,91 0,54 0,00 -1,05 0,78 -0,88 0,46 -0,45 0,70

ДАД 0,51 0,78 0,24 0,00 -3,45 0,57 -1,10 0,57 -2,41 0,21

ОХ 0,03 0,71 0,02 0,00 -0,27 0,32 0,01 0,88 -0,10 0,21

Глюкоза 0,00 0,95 0,02 0,00 1,09 0,00 0,03 0,77 -0,11 0,30

При анализе показателей группы пациентов с использованием логистической регрессии выявлены статистически значимые закономерности. При увеличении возраста пациента увеличивается вероятность наличия СД 0Ш=1,05 (95 % ДИ 1,03-1,06), наличие АГ 0Ш=1,07 (95 % ДИ 1,06-1,08), курения пациентом 0Ш=1,04 (95 % ДИ 1,03-1,05), наличие ИБС ОШ=1,11 (95 % ДИ 1,09-1,13). При наличии инвалидности от ССЗ у пациента увеличивается вероятность наличия СД ОШ=3,83 (95 % ДИ 1,46-10,03), ИБС ОШ=5,29 (95 % ДИ 1,59-17,61). У пенсионеров выше вероятность наличия АГ ОШ=1,45 (95 % ДИ 1,04-2,02), курения пациентом ОШ=1,49 (95 % ДИ 1,03-2,15) (таблица 15).

Таблица 15 - Показатели факторов риска в зависимости от пола, возраста, инвалидности и занятости, ОШ (95 % ДИ)

Показатель Пол Возраст Инвалидность от ССЗ Пенсионер Не работает

Курение 1,14 (0,81-1,62) 1,04 (1,03-1,05) 2,03 (0,26-15,73) 1,49 (1,03-2,15) 0,79 (0,56-1,13)

Наличие СД 1,24 (0,84-1,82) 1,05 (1,03-1,06) 3,83 (1,46-10,03) 1,05 (0,72-1,54) 1,03 (0,70-1,50)

Наличие АГ 1,06 (0,77-1,47) 1,07 (1,06-1,08) 4,51 (0,57-35,37) 1,45 (1,04-2,02) 0,72 (0,51-1,00)

Наличие ИБС 0,80 (0,54-1,20) 1,11 (1,09-1,13) 5,29 (1,59-17,61) 0,92 (0,61-1,39) 0,79 (0,52-1,20)

3.3 Психологические особенности, приверженность к профилактике

и качество жизни пациентов

Анализ компонентов показателя КЖ, тревожности и приверженности к профилактике пациентов с учетом половой принадлежности выявил статистически значимые различия лишь по уровню личностной тревожности: у женщин в сравнении с мужчинами преобладали средний (81,1 % против 18,9 %, р=0,0000) и высокий (80,4 % против 19,5 %, р=0,0000) уровни ЛТ (таблица 16).

Анализ возрастных групп по уровням физического, психологического здоровья, реактивной тревожности, личной тревожности и приверженности к профилактике статистических значимых различий не выявил. Тем не менее, для всех возрастных групп характерен низкий уровень как физического, так и психологического здоровья, средние уровни тревожности и высокий уровень приверженности к профилактике (таблица 17).

Таблица 16 - Распределение пациентов по уровню качества жизни,

тревожности и приверженности к профилактике у мужчин и женщин

Показатель Уровень Мужчины Женщины Всего Р (между мужчинами и женщинами)

ФКЗ Низкий 12 43 55 0,55

Средний 260 767 1027

ПКЗ Низкий 270 803 1073 0,837

Средний 2 7 9

РТ Низкий 3 3 6 0,15

Средний 170 473 643

Высокий 99 334 433

ЛТ Низкий 97 63 160 0,0000

Средний 156 669 825

Высокий 19 78 97

ПкП Низкий 26 85 111 0,66

Высокий 246 725 971

Таблица 17 - Удельный вес пациентов по уровню качества жизни, тре-

вожности и приверженности к профилактике в различных возрастных группах, %

Показатель Уровень Возрастные группы Р (между возрастными группами)

18-40 лет 41-60 лет >60 лет

ФКЗ Низкий 94,7 95,8 94,3 0,63

Средний 5,3 4,2 5,7

ПКЗ Низкий 100 98,9 98,7 0,164

Средний 0 1,1 1,3

РТ Низкий 0,6 0,5 0,5 0,62

Средний 56,7 58,4 62,4

Высокий 42,6 41,1 37,1

ЛТ Низкий 14,2 14,6 15,4 0,12

Средний 73,3 78,5 76,4

Высокий 12,5 6,9 8,2

ПкП Низкий 11,2 10,9 8,9 0,54

Высокий 88,8 89,1 91,1

Затем был выполнен анализ взаимосвязи показателей уровней тревожности, физического и психологического компонентов здоровья и приверженности к профилактике у лиц с наличием АГ, ИБС и у пациентов без АГ, ИБС (таблицы 18, 19).

Статистически значимых различий выявлено не было, но для всей исследуемой группы характерны средние уровни физического здоровья, РТ и ЛТ, низкий уровень психологического здоровья и высокий уровень приверженности к профилактике.

Таблица 18 - Удельный вес пациентов по уровню физического и психологического компонентов здоровья, тревожности и приверженности к профилактике у пациентов с наличием артериальной гипертензии и без нее, %

Показатель Уровень Кол-во пациентов P (между группами)

без АГ с АГ

ФКЗ Низкий 4,9 5,2 0,800

Средний 95,1 94,8

ПКЗ Низкий 99,6 98,8 0,16

Средний 0,4 1,2

РТ Низкий 0,6 0,5 0,516

Средний 57,6 61

Высокий 41,8 38,5

ЛТ Низкий 14,7 14,9 0,554

Средний 75,3 77

Высокий 10 8,1

ПкП Низкий 9,8 10,6 0,648

Высокий 90,2 89,4

Таблица 19 - Удельный вес пациентов по уровню физического и психологического компонентов здоровья, тревожности и приверженности к профилактике у лиц с наличием ишемической болезни сердца и без нее, %

Показатель Уровень Кол-во пациентов Р (между группами)

без ИБС с ИБС

ФКЗ Низкий 4,8 6,2 0,402

Средний 95,2 93,8

ПКЗ Низкий 99,5 97,8 0,010

Средний 0,5 2,2

РТ Низкий 0,3 1,3 0,081

Средний 58,5 63

Высокий 41,2 35,7

ЛТ Низкий 14,4 16,3 0,564

Средний 76,2 76,2

Высокий 9,4 7,5

ПкП Низкий 10,9 7,9 0,193

Высокий 89,1 92,1

Выявлены повышенные уровни РТ и ЛТ у мужчин и женщин с только ФР в отличие от имеющих БСК (таблица 20).

У всех пациентов, прошедших диспансеризацию, независимо от наличия или отсутствия заболевания, зарегистрирован высокий уровень приверженности к профилактике. Высокие уровни РТ и ЛТ выявлены у большего числа мужчин и женщин без БСК, так, высокий уровень РТ — у 41,1 % без АГ и лишь у 22,6 % мужчин с АГ. Более 30 % мужчин с наличием заболевания (АГ, ИБС или СД) имеют низкий уровень ЛТ в отличие от женщин.

Таблица 20 - Сравнение показателей тревожности, качества жизни и приверженности к профилактике у мужчин

и женщин в зависимости от наличия ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и сахарного диабета, %

Показатель Пол РТ ЛТ ФКЗ ПКЗ ПкП

Низкий Средний Высокий Низкий Средний Высокий Низкий Средний Низкий Средний Низкий Высокий

ИБС есть М 1,6 66,7 31,7 35,0 60,0 5,0 6,7 93,3 96,7 3,3 10,0 90,0

Ж 1,2 61,7 37,1 9,6 82,0 8,4 6,0 94,0 98,2 1,8 7,2 92,8

ИБС нет М 0,94 61,0 38,0 35,7 56,8 7,5 3,8 96,2 100 0 9,8 90,2

Ж 0,2 57,5 42,3 7,3 82,8 9,9 5,2 94,8 99,4 0,6 11,4 88,6

АГ есть М 0,7 66,7 22,6 35,4 59,0 5,6 4,9 95,1 99,3 0,69 11,1 88,9

Ж 0,45 59,2 40,4 8,3 82,8 8,9 5,4 94,6 98,7 1,3 10,5 89,5

АГ нет М 1,5 57,4 41,1 35,7 55,8 8,5 3,9 96,1 99,2 0,78 8,5 91,5

Ж 0,2 57,5 42,3 7,2 82,3 10,5 5,3 94,7 99,7 0,3 10,5 89,5

СД есть М 2,3 62,2 35,5 42,2 51,1 6,7 4,4 95,6 100 0 11,1 88,9

Ж 0,6 58,9 40,5 12,3 79,8 7,9 7,4 92,6 98,2 1,8 8,6 91,4

СД нет М 0,9 62,3 36,8 34,2 58,8 7,0 4,4 95,6 99,1 0,9 9,6 90,4

Ж 0,3 58,3 41,4 6,7 83,3 10,0 4,8 99,4 99,4 0,6 11,0 89,0

Результаты анализа показателей физического и психологического компонентов КЖ, РТ и ЛТ пациентов, обследованных в рамках диспансеризации в территориальной поликлинике, свидетельствуют о наличии хронического психоэмоционального стресса, тревоги и склонности к ипохондрии.

По результатам исследования в общей выборке был установлен высокий уровень тревожности у женщин, что соответствует литературным данным. Результаты исследования WHO MONICA-MOPSY (Psychosocial World Health Organization Multinational Monitoringof Trendsand Determinantsof Cardiovascular Disease - Optional Psychosocial Sybstudy) показали, что распространенность высокого уровня ЛТ в женской популяции составляет 60 %.Это обусловлено множеством факторов, влияющих на уровень ЛТ женщин: эндокринными сдвигами - пубертат, нарушения менструальной функции в репродуктивном возрасте, климактерические расстройства; тяжестью и прогнозом сопутствующих соматических заболеваний и др. Как показало современное исследование стресса на рабочем месте в Британии, более высокий уровень тревоги и депрессии связан с предпринимаемыми усилиями в условиях повышенных требований на работе [71]. Кроме того, известно, что в сочетании с плохой самооценкой здоровья высокий уровень тревоги ассоциирован со снижением трудоспособности у работающих женщин. Женщины с высокой ЛТ чаще имеют жалобы на здоровье и считают, что заботятся о здоровье явно недостаточно. У них отмечается более высокий уровень стресса на работе и в семье, чаще встречаются нарушения сна, ухудшается профиль поведения: не предпринимаются попытки отказа от курения, такие женщины физически менее активны, реже соблюдают диету.

Одной из наиболее характерных психологических особенностей пациентов с БСК является высокий уровень тревоги. Это сказывается на течении заболевания, эффективности лечения, КЖ больных и взаимодействии с лечащим врачом. Больные с АГ с тревожным синдромом чаще обращаются к врачу, так как заболевание протекает у них с симптоматикой, характерной для невротических расстройств. Многочисленные исследования показывают, что нормализация

психологического статуса больных с АГ уменьшает выраженность реакций сердечно-сосудистой системы на стрессовые ситуации. Высокий уровень тревожности неблагоприятно сказывается на качестве социального функционирования личности. Тревожность ведет к снижению уверенности человека в своих возможностях. Люди с высоким уровнем тревожности склонны воспринимать окружающий мир как угрожающий и опасный в значительно большей степени, чем люди с низким уровнем тревожности. Тревожность не обязательно проявляется непосредственно в поведении, она может переживаться как выражение субъективного неблагополучия личности.

Таким образом, на основании результатов выполненного исследования у пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению в территориальной поликлинике, выявлены преобладание среднего уровня физического компонента и низкого уровня психологического компонента КЖ, высокие уровни хронического психоэмоционального стресса, тревоги и депрессии, при этом уровень приверженности к профилактике у всех групп пациентов высокий. Это может свидетельствовать о положительном настрое пациентов на участие в профилактических мероприятиях и консультировании, направленных на коррекцию ФР БСК, снижение вероятности развития БСК, а у лиц, уже имеющих заболевание, значительно уменьшить тяжесть течения болезни и частоту развития осложнений.

ГЛАВА 4 ПАЦИЕНТЫ ВЫСОКОГО И ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА: ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

4.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска

Среди 1082 пациентов, включенных в исследование, у 57,9 % был выявлен высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск. Среди этих пациентов случайным методом выделены две группы: 200 человек составили основную группу и 200 человек включены в группу сравнения.

Артериальная гипертензия выявлена у 91,5 % пациентов в основной группе и у 86,5 % пациентов в группе сравнения (р=0,11). Курящие пациенты составили 10,5 % в основной и 10,0 % в группе сравнения (р=0,9). Пациенты с сахарным диабетом составили 21,5 % в обеих группах (р=0,99). Пациенты с ишемической болезнью сердца составили 32,0 % в основной группе и 29,5 % в группе сравнения (р=0,6). Раннее начало ишемической болезни сердца у ближайших родственников отметили 17,5 % обследованных в основной группе и 19,0 % в группе сравнения Ф=0,69).

Возрастная характеристика групп представлена на рисунке 2. Возрастной состав исследуемых не имеет статистически значимых различий (р=0,884). Медиана возраста в основной группе составила 66 лет с интерквартильным размахом 60-70 лет, в группе сравнения - 66 лет с интерквартильным размахом 60-70 лет.

В ходе исследования все точки исследования прошли 325 человек, из них 174 человека составили основную группу, 151 - группу сравнения. Группы пациентов были сопоставимы по основным медико-социальным показателям и наличию факторов риска ССЗ (таблица 21).

80 75

I

65

60 --

55 __

50

45 --

40

основная группа группа сравнения

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика групп по возрасту

Таблица 21 - Медико-социальная характеристика основной группы и группы сравнения

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

абс. % абс. %

Пол (мужчины) 21 12,1 22 14,6 0,507

Раннее начало ИБС у близких родственников 28 16,1 7 4,6 0,001

Курение 17 9,8 13 8,6 0,718

Наличие АГ 168 96,6 125 82,8 0,0001

Наличие СД 39 22,4 35 23,2 0,870

Наличие ИБС 51 29,3 43 28,5 0,869

Наличие инвалидности от ССЗ 1 0,6 4 2,7 0,187

Не работают 122 70,1 122 80,8 0,026

Пенсионеры 142 81,6 131 86,7 0,207

По половой принадлежности группы не имеют статистически значимых различий (р=0,507). В основной группе мужчины составили 12,1 % (95 % ДИ: 8,017,8 %), женщины - 87,9 % (95 % ДИ: 82,3-92,0 %). В группе сравнения доля мужчин составила 14,6 % (95 % ДИ: 9,8-21,1 %), женщин - 85,4 % (95 % ДИ: 78,9-90,2 %) (рисунок 3).

%

основная группа группа сравнения

женщины ■ мужчины

Рисунок 3 - Сравнительная характеристика групп по полу

Возрастной состав исследуемых имеет статистически значимые различия (р=0,016). Медиана возраста в основной группе составила 66 лет с интерквартильным размахом 60-70 лет, в группе сравнения - 67 лет с интерквартильным размахом 64-73 года.

По социальному статусу группы не имеют статистически значимых различий (р=0,207). В основной группе на долю лиц, состоящих на пенсии, приходится 81,6 % (95 % ДИ: 75,2-86,7 %), в группе сравнения - 86,7 % (95 % ДИ: 80,4-91,3 %), не состоят на пенсионном обеспечении 18,4 % (95 % ДИ: 13,324,8 %) пациентов основной группы и 13,3 % (95 % ДИ: 8,7-19,6 %) группы сравнения.

По социальной активности основная группа и группа сравнения статистически значимо различаются (р=0,026). Доля работающих лиц составила 29,9 % (95 % ДИ: 23,6-37,1 %) в основной группе и 19,2 % (95 % ДИ: 13,7-26,2 %) в группе сравнения, удельный вес неработающих в основной группе и группе сравнения составил 70,1 % (95 % ДИ: 62,9-76,4 %) и 80,8 % (95 % ДИ: 73,886,3 %) соответственно.

Медиана САД в основной группе составила 135 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 125-143 мм рт. ст., что статистически значимо больше (р=0,0001), чем в группе сравнения: Ме=120 мм рт. ст., 25-й квартиль равен 110 мм рт. ст., 75-й квартиль равен 140 мм рт. ст.

До профилактического воздействия группы имеют статистически значимые различия по уровню ДАД (р=0,0001). Медиана ДАД в основной группе составила 80 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 80-90 мм рт. ст., в группе сравнения 80 мм рт. ст., с интерквартильным размахом 70-85 мм рт. ст.

По окружности талии группы не имеют статистически значимых различий (р=0,190). Медиана окружности талии в основной группе составила 89 см, интерквартильный размах - 82-100 см, в группе сравнения - 93 см и 84-100 см соответственно (рисунок 4).

см 125.0

100.0

75.0

50,0-

основная группа группа сравненги

Рисунок 4 - Показатели окружности талии в основной группе и группе сравнения

Доля некурящих в основной группе составила 90,2 % (95 % ДИ: 84,993,8 %), курящих - 9,8 % (95 % ДИ: 6,2-15,1 %), что статистически значимо не отличается (р=0,718) от структуры по данному признаку в группе сравнения: на долю во второй приходится 91,4 % (95 % ДИ: 85,8-94,9 %) и 8,6 % (95 % ДИ: 5,114,2 %) соответственно (рисунок 5).

%

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Рисунок 5 - Показатели курения в основной группе и группе сравнения

По структуре раннего начала ИБС в анамнезе ближних родственников пациентов группы статистически значимо различаются (р=0,001). В основной группе пациенты в 16,1 % (95 % ДИ: 11,4-22,3 %) случаев отмечают раннее начало ИБС у ближних родственников, в группе сравнения - в 4,6 % (95 % ДИ: 2,3-9,3 %), такой патологии не отмечают 83,9 % (95 % ДИ: 77,7 - 88,6 %) пациентов основной группы и 95,4 % (95 % ДИ: 90,7-97,7 %) группы сравнения.

Группы статистически значимо не различаются по наличию в анамнезе СД (р=0,870). На долю лиц с СД в основной группе приходится 22,4 % (95 % ДИ: 16,6-29,2 %) пациентов, в группе сравнения - 23,2 % (95 % ДИ: 17,2-30,5 %), удельный вес пациентов без установленного диагноза «СД» в основной группе составил 77,6 % (95 % ДИ: 70,8-83,2 %), в группе сравнения - 76,8 % (95 % ДИ: 69,5-82,8 %).

По наличию в анамнезе АГ группы имеют статистически значимые различия (р=0,0001). В основной группе доля лиц с АГ составила 96,6 % (95 % ДИ: 92,7-98,4 %), в группе сравнения - 82,8 % (95 % ДИ: 76,0-88,0 %), без АГ в основной группе - 3,4 % (95 % ДИ: 1,6-7,3 %) пациентов, в группе сравнения -17,2 % (95 % ДИ: 12,0-24,0 %).

основная группа группа сравнения

■ курят ■ не курят

По наличию ИБС группы не имеют статистически значимых различий (р=0,869). Доли лиц с ИБС составили 29,3 % (95 % ДИ: 23,1-36,5 %) и 28,5 % (95 % ДИ: 21,9-36,1 %) в основной и группе сравнения соответственно, без ИБС в основной группе 70,7 % (95 % ДИ: 63,5-77,0 %) пациентов, в группе сравнения -71,5 % (95 % ДИ: 63,9-78,1 %).

По наличию инвалидности от ССЗ группы также статистически значимо не различаются (р=0,187). С инвалидностью от ССЗ в основной группе зарегистрировано 0,6 % (95 % ДИ: 0,1-3,2 %) пациентов, в группе сравнения -2,7 % (95 % ДИ: 1,0-6,6 %), удельный вес пациентов без инвалидности от ССЗ составил 99,4 % (95 % ДИ: 96,8-99,9 %) и 97,3 % (95 % ДИ: 93,4-99,0 %).

Лекарственная терапия представлена в таблице 22.

Таблица 22 - Удельный вес пациентов, принимающих лекарственную

терапию

Группа препаратов Вариант Основная группа Группа сравнения P

% 95 % ДИ % 95 % ДИ

Статины Нет 42,5 38,1-50,6 43,7 36,1-51,7 0,913

Да 57,5 49,4-60,0 56,3 48,3-64,0

Гипотензивные Нет 29,0 23,8-35,4 29,1 22,5-36,8 0,931

Да 71,0 64,6-76,2 70,9 63,2-77,5

Сахароснижающие Нет 86,2 80,3-90,6 87,4 81,2-91,8 0,748

Да 13,8 9,4-19,7 12,6 8,2-18,8

Антиагреганты Нет 75,9 69,0-81,6 75,5 68,1-81,7 0,939

Да 24,1 18,4-31,0 24,5 18,3-31,9

Бронхолитики Нет 96,0 91,9-98,0 98,7 95,3-99,6 0,184

Да 4,0 2,0-8,1 1,3 0,4-4,7

Группы по медикаментозной терапии статинами и гипотензивными препаратами не имеют статистически значимых различий (р=0,913 и р=0,931 соответственно).

Статины принимают 57,5 % (95 % ДИ: 49,4-60,0 %) в основной группе и 56,3 % (95 % ДИ: 48,3-64,0 %) - в группе сравнения, не принимают 42,5 % (95 % ДИ: 38,1-50,6 %) и 43,7 % (95 % ДИ: 36,1-51,7 %) соответственно.

Гипотензивные лекарственные средства принимают 71,0 % (95 % ДИ: 64,676,2 %) в основной группе и 70,9 % (95 % ДИ: 63,2-77,5 %) в группе сравнения, не принимают 29,0 % (95 % ДИ: 23,8-35,4 %) и 29,1 % (95 % ДИ: 22,5-36,8 %) соответственно.

По медикаментозной терапии сахароснижающими препаратами (р=0,748), антиагрегантами (р=0,939), бронхолитиками (р=0,184) группы статистически значимо не различаются.

Сахароснижающие лекарственные средства принимают 13,8 % (95 % ДИ: 9,4-19,7 %) в основной группе и 12,6 % (95 % ДИ: 8,2-18,8 %) в группе сравнения, не принимают 86,2 % (95 % ДИ: 80,3-90,6 %) и 87,4 % (95 % ДИ: 81,291,8 %) соответственно.

Антиагреганты принимают 24,1 % (95 % ДИ: 18,1-31,0 %) в основной группе и 24,5 % (95 % ДИ: 18,3-31,9 %) в группе сравнения, не принимают 75,9 % (95 % ДИ: 69,0-81,6 %) и 75,5 % (95 % ДИ: 68,1-81,7 %) соответственно.

Бронхолитические препараты принимают 4,0 % (95 % ДИ: 2,0-8,1 %) в основной группе и 1,3 % (95 % ДИ: 0,4-4,7 %) в группе сравнения, не принимают 96,0 % (95 % ДИ: 91,9-98,0 %) и 98,7 % (95 % ДИ: 95,3-99,6 %) соответственно.

Характеристика липидного профиля групп при первичном обследовании представлена в таблице (таблица 23).

При первичном обследовании уровень глюкозы в крови пациентов не имеет статистически значимых различий (р=0,060) между группами. В основной группе медиана уровня глюкозы составила 5,10 ммоль/л с интерквартильным размахом 4,70-5,70 ммоль/л, в группе сравнения - 5,30 ммоль/л с интерквартильным размахом 4,90-5,80 ммоль/л.

По уровню общего холестерина группы имеют статистически значимые различия (р=0,041). Уровень общего холестерина в крови у пациентов основной группы составил 5,30 ммоль/л (25-й квартиль равен 4,50 ммоль/л, 75-й квартиль -

5,90 ммоль/л), что статистически значимо меньше, чем в группе сравнения: Ме=5,40 ммоль/л, 25-й квартиль равен 4,90 ммоль/л, 75-й квартиль - 6,30 ммоль/л.

Уровни триглицеридов, ХОЛ ЛПВП и ЛПОНП статистически значимо не различаются (р=0,104, р=0,929 и р=0,087 соответственно). Уровень триглицеридов в основной группе составил 1,20 ммоль/л (25-й квартиль равен 0,87 ммоль/л, 75-й квартиль равен 1,70 ммоль/л), в группе сравнения: Ме=1,31 ммоль/л, 25-й квартиль равен 0,94 ммоль/л, 75-й квартиль равен 1,92 ммоль/л. Уровень ХОЛ ЛПВП в основной группе составил 1,47 ммоль/л (25-й квартиль равен 1,21 ммоль/л, 75-й квартиль равен 1,70 ммоль/л), в группе сравнения: Ме=1,45 ммоль/л, 25-й квартиль равен 1,21 ммоль/л, 75-й квартиль равен 1,78 ммоль/л. Уровень ХОЛ ЛПОНП в основной группе составил 0,55 ммоль/л (25-й квартиль равен 0,40 ммоль/л, 75-й квартиль равен 0,78 ммоль/л), в группе сравнения: Ме=0,60 ммоль/л, 25-й квартиль равен 0,43 ммоль/л, 75-й квартиль равен 0,88 ммоль/л.

При этом отношение уровень ХОЛ ЛПНП имеет статистически значимые различия (р=0,001). В основной группе медиана отношения уровня ХОЛ ЛПНП составил 3,24 с интерквартильным размахом 2,53-3,71, в группе сравнения - 3,49 с интерквартильным размахом 2,86-4,35.

Индекс атерогенности не имеет статистически значимых различий (р=0,145). В основной группе медиана индекса атерогенности составила 2,50 с интерквартильным размахом 1,80-3,33, в группе сравнения - 2,70 с интерквартильным размахом 2,00-3,60.

По уровню апобелков А и В группы имеют статистически значимые различия. Уровень апобелка В в крови у пациентов основной группы составил 0,97 ммоль/л (25-й квартиль равен 0,82 ммоль/л, 75-й квартиль - 1,11 ммоль/л), что статистически значимо меньше (р=0,0001), чем в группе сравнения: Ме=1,04 ммоль/л, 25-й квартиль равен 0,87 ммоль/л, 75-й квартиль - 1,29 ммоль/л. Уровень апобелка А в крови у пациентов основной группы составил 1,70 ммоль/л (25-й квартиль равен 1,50 ммоль/л, 75-й квартиль равен 2,00 ммоль/л), что статистически значимо меньше (р=0,0001), чем в группе сравнения:

Ме=1,96 ммоль/л, 25-й квартиль равен 1,70 ммоль/л, 75-й квартиль равен 2,15 ммоль/л. При этом отношение АПО В/АПО А не имеет статистически значимых различий (р=0,273). В основной группе медиана отношения АПО В/АПО А составила 0,58 с интерквартильным размахом 0,44-0,70, в группе сравнения - 0,55 с интерквартильным размахом 0,45-0,66.

Таблица 23 - Характеристика биохимического профиля групп при первичном обследовании, Ме (025; 075)

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Глюкоза 5,10 (4,70; 5,70) 5,30 (4,9; 5,80) 0,060

Общий холестерин 5,30 (4,50; 5,90) 5,40 (4,90; 6,30) 0,041

Триглицериды 1,20 (0,87; 1,70) 1,31 (0,94; 1,92) 0,104

ХОЛ ЛПВП 1,47 (1,21; 1,70) 1,45 (1,21; 1,78) 0,929

ХОЛ ЛПНП 3,24 (2,53; 3,71) 3,49 (2,86; 4,35) 0,001

Индекс атерогенности 2,50 (1,80; 3,33) 2,70 (2,00; 3,60) 0,145

ХОЛ ЛПОНП 0,55 (0,40; 0,78) 0,60 (0,43; 0,88) 0,087

АПО В 0,97 (0,82; 1,11) 1,04 (0,87; 1,29) 0,0001

АПО А 1,70 (1,50; 2,00) 1,96 (1,70; 2,15) 0,0001

АПО В/АПО А 0,58 (0,44; 0,70) 0,55 (0,45; 0,66) 0,273

По общему количеству посещений специалистов поликлиники при первичном обследовании группы имеют статистически значимые различия (р=0,0001). В основной группе медиана посещения специалистов составила 17 посещений с интерквартильным размахом 12-24 посещения, в группе сравнения -13 посещений с интерквартильным размахом 8,5-19 посещений.

Количество посещений к кардиологу не имеет статистически значимых различий между группами (р=0,603). Медиана посещений к кардиологу в основной группе составила 1 раз за период с интерквартильным размахом от 1 до 2 раз, в группе сравнения - медиана равна 1 посещение, интерквартильный размах равен 1 -2 посещения.

Количество посещений терапевта между группами статистически значимо различается (р=0,0001). Медиана посещений терапевта в основной группе составила 8 раз с интерквартильным размахом от 5 до 12 раз, в группе сравнения - медиана равна 6 посещений, интерквартильный размах 4-8 посещений.

По количеству вызовов бригады скорой медицинской помощи группы имеют статистически значимые различия (р=0,035). Медиана вызовов до профилактического воздействия в основной группе составила 2 с интерквартильным размахом 1-4 вызова, в группе сравнения - 1 и 1-2 вызова соответственно.

По количеству посещений пациентами эндокринолога группы не имеют статистически значимых различий (р=0,096). Медиана посещений эндокринолога в основной группе составила 2 раза за период с интерквартильным размахом от 2 до 4 раз, в группе сравнения - медиана равна 2 посещения, интерквартильный размах 1-3 посещения.

4.2 Отдаленные результаты диспансеризации

Далее были проанализированы отдаленные результаты диспансеризации в основной группе и группе сравнения после полугодового наблюдения. Средний срок наблюдения 6,5±1,5 месяца.

После проведения обучения пациентов основной группы через 6 месяцев были измерены те же параметры.

Медиана САД в обеих группах составила 130 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 120-140 мм рт. ст., при этом группы статистически значимо различаются (р=0,012).

Систолическое артериальное давление при первичном и контрольном обследовании имеет статистически значимые различия как в основной (р=0,006), так и в группе сравнения (р=0,009). Медиана САД в основной группе при

первичном обследовании составила 135 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 125-143 мм рт. ст., после - 130 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 120-140 мм рт. ст. В группе сравнения уровень САД увеличился со 120 мм рт. ст. (25-й квартиль равен 110 мм рт. ст., 75-й квартиль равен 140 мм рт. ст.) до 130 мм рт. ст. (интерквартильный размах 120-140 мм рт. ст.). Таким образом, в основной группе САД статистически значимо снизилось, а в группе сравнения повысилось.

После проведения обучения по уровню ДАД группы не имеют статистически значимых различий (р=0,130). Медиана ДАД в основной группе составила 80 мм рт. ст. (интерквартильный размах равен 75-90 мм рт.ст.), в группе сравнения - 80 мм рт. ст. (25-й квартиль равен 70 мм рт. ст., 75-й квартиль равен 90 мм рт. ст).

Медиана ДАД в основной группе до профилактического воздействия составила 80 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 80-90 мм рт. ст., что статистически значимо отличается (р=0,001) от уровня ДАД после профилактического воздействия - 80 мм рт. ст. (интерквартильный размах 75-90 мм рт. ст.).

В группе сравнения уровень ДАД пациентов в начале исследования и через 6 месяцев не имеет статистически значимых различий (р=0,149). Уровень ДАД исходно составил 80 мм рт. ст. (25-й квартиль равен 70 мм рт. ст., 75-й квартиль - 85 мм рт. ст.), через 6 месяцев - 80 мм рт. ст. (25-й квартиль равен 70 мм рт. ст., 75-й квартиль - 90 мм рт. ст.). В итоге ДАД статистически значимо снизилось в основной группе (рисунок 6).

мм рт.ст.

110.0 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0-

до профилактического воздействия после профилактического воздействия

Рисунок 6 - Показатели диастолического артериального давления в основной группе до и после профилактического воздействия

Окружность талии пациентов основной группы и группы сравнения не имеет статистически значимых различий (р=0,223). Медиана окружности талии в основной группе составила 89 см, интерквартильный размах равен 82-100 см, в группе сравнения - 93 см и 84-101 см соответственно (рисунок 7).

см

125.0 _

100.0

75.0

50.0

основная группа группа сравнения

Рисунок 7 - Показатели окружности талии в основной группе и группе сравнения

По окружности талии как в основной, так и в группе сравнения показатели статистически значимо не изменились (р=0,577 и р=0,861 соответственно). Медиана окружности талии в основной группе до профилактического воздействия составила 89 см, интерквартильный размах равен 82-100 см, после - 89 см, интерквартильный размах - 82-100 см, в группе сравнения - 93 см и 84-100 см и 93 см и 84-101 см соответственно (рисунок 8).

см 130.0

110.0

90.0

70,0

50.0-

до профилактического воздействия после профилактического воздействия

Рисунок 8 - Показатели окружности талии в основной группе до и после профилактического воздействия

В основной группе и группе сравнения исходно и через 6 месяцев все пациенты с высоким и очень высоким суммарным риском БСК - 100,0 % (95 % ДИ: 97,5-100,0 %).

Через 6 месяцев доля некурящих в основной группе составила 96,5 % (95 % ДИ: 92,7-98,4 %), курящих - 3,5 % (95 % ДИ: 1,6-7,3 %), что статистически значимо не отличается (р=0,677) от структуры по данному признаку группы сравнения: на долю в группе сравнения - 97,3 % (95 % ДИ: 93,4-99,0 %) и 2,7 % (95 % ДИ: 1,0-6,6 %) соответственно.

Доля некурящих в основной группе до профилактического воздействия составила 90,2 % (95 % ДИ: 84,9-93,8 %), курящих - 9,8 % (95 % ДИ: 6,2-15,1 %), что статистически значимо отличается (р=0,018) от структуры по данному признаку после профилактического воздействия: 96,5 % (95 % ДИ: 92,7-98,4 %) и 3,5% (95 % ДИ: 1,6-7,3 %) соответственно.

Доля некурящих в группе сравнения исходно составила 91,4 % (95 % ДИ: 85,8-94,9 %), курящих - 8,6 % (95 % ДИ: 5,1-14,2 %), что статистически значимо отличается (р=0,025) от структуры по данному признаку через 6 месяцев: 97,3 % (95 % ДИ: 93,4-99,0 %) и 2,7 % (95 % ДИ: 1,0-6,6 %) соответственно.

Через 6 месяцев уровень глюкозы не имеет статистически значимых различий (р=0,903) в основной группе и группе сравнения. В основной группе медиана уровня глюкозы в крови составила 5,20 ммоль/л, в группе сравнения -5,30 ммоль/л (интерквартильные размахи - 4,90-5,83 ммоль/л и 4,90-5,90 ммоль/л соответственно) (таблица 24).

Таблица 24 - Характеристика биохимического профиля групп при контрольном обследовании, Ме (025; 075)

Показатель Основная группа Группа сравнения Р

Глюкоза 5,20 (4,90; 5,83) 5,30 (4,90; 5,90) 0,903

Общий холестерин 4,90 (4,20; 5,73) 4,90 (4,30; 5,70) 0,859

Триглицериды 1,21 (0,86; 1,71) 1,20 (0,93; 1,65) 0,901

ХОЛ ЛПВП 1,39 (1,17; 1,69) 1,29 (1,09; 1,63) 0,061

ХОЛ ЛПНП 3,03 (2,27; 3,70) 2,91 (2,27; 3,62) 0,623

Индекс атерогенности 2,50 (1,80; 3,50) 2,70 (2,00; 3,50) 0,114

ХОЛ ЛПОНП 0,56 (0,39; 0,80) 0,55 (0,43; 0,76) 0,961

АПО В 0,97 (0,82; 1,18) 0,90 (0,76; 1,12) 0,045

АПО А 1,62 (1,40; 1,92) 1,40 (1,35; 1,76) 0,0001

АПО В/АПО А 0,59 (0,46; 0,76) 0,60 (0,48; 0,73) 0,968

После 6 месяцев исследования ни один из показателей липидного профиля не имеет статистически значимых различий между группами.

По уровню апобелков А и апобелков В группы через 6 месяцев также имеют статистически значимые различия. Уровень апобелка В в крови у пациентов основной группы через 6 месяцев остался на прежнем уровне и составил 0,97 ммоль/л (25-й квартиль равен 0,82 ммоль/л, 75-й квартиль -1,18 ммоль/л), что статистически значимо больше (р=0,045), чем в группе сравнения: Ме=0,90 ммоль/л, 25-й квартиль равен 0,76 ммоль/л, 75-й квартиль равен 1,12 ммоль/л. Уровень апобелка А в крови у пациентов основной группы составил 1,62 ммоль/л (25-й квартиль равен 1,40 ммоль/л, 75-й квартиль -1,92 ммоль/л), что статистически значимо больше (р=0,0001), чем в группе сравнения: Ме=1,40 ммоль/л, 25-й квартиль равен 1,35 ммоль/л, 75-й квартиль равен 1,76 ммоль/л. При этом отношение АПО В/АПО А так же, как и до профилактического воздействия, не имеет статистически значимых различий (р=0,968). В основной группе медиана отношения АПО В/АПО А составила 0,59 с интерквартильным размахом 0,46-0,76, в группе сравнения - 0,60 с интерквартильным размахом 0,48-0,73 (таблица 25).

Пациенты основной группы имеют статистически значимые различия по уровню глюкозы в крови до и после профилактического воздействия (р=0,0001). До профилактического воздействия медиана уровня глюкозы составила 5,10 ммоль/л с интерквартильным размахом 4,70-5,70 ммоль/л, после -5,20 ммоль/л (интерквартильный размах 4,90-5,83 ммоль/л).

В группе сравнения уровень глюкозы исходно и через 6 месяцев статистически значимо не изменился (р=0,771) и составил 5,30 ммоль/л (интерквартильные размахи 4,90-5,80 ммоль/л и 4,90-5,90 ммоль/л соответственно).

Таблица 25 - Характеристика биохимического профиля групп при первичном и контрольном обследовании, Mе ^25; Q75)

Показатель Первичное обследование Контрольное обследование Р

Основная группа

Глюкоза 5,10 (4,70; 5,70) 5,20 (4,90; 5,83) 0,0001

Общий холестерин 5,30 (4,50; 5,90) 4,90 (4,20; 5,73) 0,037

Триглицериды 1,20 (0,87; 1,70) 1,21 (0,86; 1,71) 0,590

ХОЛ ЛПВП 1,47 (1,21; 1,70) 1,39 (1,17; 1,69) 0,015

ХОЛ ЛПНП 3,24 (2,53; 3,71) 3,03 (2,27; 3,70) 0,116

Индекс атерогенности 2,50 (1,80; 3,33) 2,50 (1,80; 3,50) 0,530

ХОЛ ЛПОНП 0,55 (0,40; 0,78) 0,56 (0,39; 0,80) 0,296

АПО В 0,97 (0,82; 1,11) 0,97 (0,82; 1,18) 0,185

АПО А 1,70 (1,50; 2,00) 1,62 (1,40; 1,92) 0,013

АПО В/АПО А 0,58 (0,44; 0,70) 0,59 (0,46; 0,76) 0,026

Группа сравнения

Глюкоза 5,30 (4,90; 5,80) 5,30 (4,90; 5,90) 0,771

Общий холестерин 5,40 (4,90; 6,30) 4,90 (4,30; 5,70) 0,0001

Триглицериды 1,31 (0,94; 1,92) 1,20 (0,93; 1,65) 0,048

ХОЛ ЛПВП 1,45 (1,21; 1,78) 1,29 (1,09; 1,63) 0,0001

ХОЛ ЛПНП 3,49 (2,86; 4,35) 2,91 (2,27; 3,62) 0,0001

Индекс атерогенности 2,70 (2,00; 3,60) 2,70 (2,00; 3,50) 0,563

ХОЛ ЛПОНП 0,60 (0,43; 0,88) 0,55 (0,43; 0,76) 0,037

АПО В 1,04 (0,87; 1,29) 0,90 (0,76; 1,12) 0,000

АПО А 1,96 (1,70; 2,15) 1,40 (1,35; 1,76) 0,000

АПО В/АПО А 0,54 (0,45; 0,66) 0,60 (0,48; 0,73) 0,000

Как в основной, так и в группе сравнения уровень общего холестерина в крови пациентов имеет статистически значимые различия (р=0,037 и р=0,0001 соответственно). До профилактического воздействия уровень общего холестерина у пациентов основной группы составил 5,30 ммоль/л (интерквартильный размах 4,50-5,90 ммоль/л), после - статистически значимо снизился и составил 4,90ммоль/л (интерквартильный размах 4,20-5,73 ммоль/л). В начале исследования уровень общего холестерина у пациентов группы сравнения составил 5,40 ммоль/л (интерквартильный размах 4,90-6,30 ммоль/л), после -статистически значимо снизился и составил так же, как и в основной группе, 4,90 ммоль/л (интерквартильный размах 4,30-5,70 ммоль/л).

Уровень триглицеридов в основной группе до профилактического воздействия составил 1,20 ммоль/л (25-75-й квартили - 0,87-1,70 ммоль/л), что статистически значимо не отличается (р=0,590) от уровня после -1,21 ммоль/л (25-75-й квартили - 0,86-1,71 ммоль/л). Уровень триглицеридов в крови пациентов группы сравнения в начале исследования и через 6 месяцев статистически значимо различается (р=0,048) и составил 1,31 ммоль/л (интерквартильный размах 0,94-1,92 ммоль/л) и 1,20 ммоль/л (интерквартильный размах 0,93-1,65 ммоль/л) соответственно.

Уровень ЛПВП как в основной, так и в группе сравнения до и после профилактического воздействия имеет статистически значимые различия (р=0,015 и р=0,0001 соответственно). Уровень ЛПВП в крови пациентов основной группы снизился с 1,47 ммоль/л (интерквартильный размах 1,21-1,70 ммоль/л) до 1,39 (интерквартильный размах 1,17-1,69). Уровень ЛПВП в крови пациентов группы сравнения также снизился с 1,45 ммоль/л (интерквартильный размах 1,211,78 ммоль/л) до 1,29 (интерквартильный размах 1,09-1,63).

Уровень ЛПНП в крови пациентов основной группы до и после профилактического воздействия статистически значимо не изменился (р=0,116). До профилактического воздействия уровень ЛПНП составил 3,24 ммоль/л (с интерквартильным размахом 2,53-3,71 ммоль/л), после - 3,03 ммоль/л (с интерквартильным размахом 2,27-3,70 ммоль/л). Уровень ЛПНП в крови

пациентов группы сравнения в начале исследования составил 3,49 ммоль/л (с интерквартильным размахом 2,86-4,35 ммоль/л), через 6 месяцев статистически значимо (р=0,0001) снизился до 2,91 ммоль/л (с интерквартильным размахом 2,27-3,62 ммоль/л).