Клинико-морфологическое обоснование клиторопластики у детей с нарушением формирования пола тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Айрян Эдуард Каренович

• Айрян Эдуард Каренович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Айрян Эдуард Каренович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕТЕЙ. ФЕМИНИЗИРУЮЩАЯ ПЛАСТИКА НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ: СПОСОБЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 История, определение, понятия и терминология

1.2 Эмбриогенез нарушения формирования пола и причины вирилизации наружных гениталий

1.3 Строение интерсексуальных гениталий и способы их оценки

1.4 Клитор: анатомия, строение, функция

1.5 Феминизирующая пластика гениталий: сроки проведения, способы, этапы

1.5.1 Клиторопластика

1.5.2 Реконструкция урогенитального синуса

1.6 Результаты клиторопластики у пациентов с нарушением формирования пола

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика пациентов

2.2 Методы обследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Результаты генитометрии у пациентов с нарушением формирования пола

3.2 Результаты эндоскопии и рентгенографии урогенитального синуса

3.3 Результаты лапароскопии у пациентов с нарушением формирования пола

3.4 Этапность, сроки проведения феминизирующей пластики наружных гениталий, технические детали операций

3.5 Косметические результаты феминизирующей пластики наружных гениталий и показатели капиллярного кровотока клитора после его пластики

3.5.1 Результаты феминизирующей пластики наружных гениталий в раннем послеоперационном периоде

3.5.2 Результаты феминизирующей пластики наружных гениталий в отдаленные сроки после операции

3.6 Сравнительное морфологическое исследование сенситивных зон головки клитора

3.7 Способ нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки

3.8 Оценка результатов разработанного способа нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки

Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ

17-ОНП - 17-ОН-прогестерон. АР - андрогеновые рецепторы. АМН - антимюллеров гормон. ДГТ - дигидротестостерон.

ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников.

ВРГК время реперфузии головки клитора.

КИ - клиторальный индекс.

НФП - нарушение формирования пола.

ВОУГС -влагалищный отросток урогенитального синуса.

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическое обоснование клиторопластики у детей с нарушением формирования пола»

Актуальность темы исследования

Лечение пациентов с нарушением формирования пола (НФП) требует мультидисциплинарного подхода при выборе половой принадлежности, прогнозе фертильности и возможности вести половую жизнь, а также вопросов психосоциальной адаптации в гражданском поле [19,21,25].

Коррекция клиторомегалии при различной степени вирилизации наружных половых органов является одним из первых и основных этапов феминизирующей пластики гениталий [1,24]. В настоящее время существует множество различных способов проведения клиторопластики [4,9,22,26,154], но при этом нет единого мнения относительно наиболее оптимального метода коррекции клиторомегалии. Ряд авторов предлагает сохранять вентральную зону головки клитора и «уретральную площадку» [18], другие наоборот акцентируют внимание на сохранении дорзального сосудисто-нервного пучка и дорзальной поверхности головки [34,105].

Все разработанные методики изначально имеют цель привести внешний вид наружных гениталий к феминному типу, уменьшить размеры клитора, однако важное значение имеет сохранение достаточной чувствительности головки [130,131].

Степень разработанности проблемы

Катамнестические исследования после проведения клиторопластики показывают частые осложнения как в ранние, так и в поздние сроки после оперативного лечения, среди прочих отмечают неудовлетворенность косметическим результатом операций, чувство страха перед половым актом, недостаточную чувствительность клитора во время коитуса [52,173].

При этом в литературе редко встречаются исследования, посвященные анатомии и морфологии клитора как в норме, так и при вирилизации наружных гениталий у детей [121,135].

Детальное изучение морфологических структур и анатомии клитора при вирилизации необходимо для разработки более совершенных методик

клиторопластики с целью обеспечить хорошее кровоснабжение головки, сохранить сенситивные зоны клитора и улучшить косметический результат операций.

Цель исследования - улучшить результаты феминизирующей пластики наружных половых органов у детей с нарушением формирования пола.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов генитометрии у детей с нарушением формирования пола до операции, а также сроков, этапности феминизирующих пластик, способов резекции головки клитора.

2. Оценить непосредственные и отдаленные косметические результаты феминизирующих пластик наружных половых органов, проанализировать осложнения, возникшие после клиторопластики.

3. Выполнить сравнительный анализ распределения нервных окончаний и сосудов в различных зонах головки клитора при вирилизации наружных гениталий у детей с нарушением формирования пола.

4. На основании полученных морфологических данных о иннервации и кровоснабжении головки клитора разработать и научно обосновать способ нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки.

5. Оценить непосредственные и отдаленные результаты разработанного способа нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки, сравнить с результатами других способов резекции головки клитора.

Научная новизна

Впервые выполнено морфологическое исследование различных зон головки клитора при вирилизации наружных гениталий у детей с нарушением формирования пола. Проведен сравнительный анализ иннервации и кровоснабжения сенситивных зон головки клитора при вирилизации наружных половых органов. В результате выявлены зоны головки с наибольшим и наименьшим скоплением нервных стволов и

сосудов, на основании чего разработан способ клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки клитора (Патент РФ на изобретение № 2638622 "Способ феминизирующей пластики наружных гениталий", 14.12.2017). Обосновано использование времени реперфузии головки клитора как простого количественного показателя оценки капиллярного кровотока в головке после клиторопластики. Разработан алгоритм выбора способа феминизирующей пластики наружных гениталий у детей с НФП, основанный на данных комплексной генитометрии и эндоскопии. В ходе исследования разработана оригинальная шкала качественной оценки результатов феминизирующей пластики наружных гениталий.

Теоретическая и практическая значимость В ходе исследовательской работы выявлено, что зонами головки с наибольшим скоплением нервных окончаний и сосудов являются вентральный и дорзальный сегменты. Показана эффективность применения разработанного способа нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки у пациентов с нарушением формирования пола. На основании данных комплексной генитометрии, результатов эндоскопии урогенитального синуса разработан алгоритм выбора способа феминизирующей пластики наружных гениталий у пациентов с нарушением формирования пола. Доказана эффективность применения времени реперфузии головки клитора, как показателя капиллярного кровотока головки клитора после клиторопластики, что позволило обосновать выбор оптимального способа феминизирующей пластики гениталий и улучшить результаты операций.

Основные положения выносимые на защиту 1. Выбор способа феминизирующей пластики наружных гениталий у пациентов с нарушением формирования пола должен производиться на основании данных комплексной генитометрии и результатов инструментальных исследований.

2. При проведении клиторопластики целесообразно сохранять дорзальный сосудисто-нервный пучок и «уретральную площадку», резекцию головки клитора следует проводить по латеральным сегментам, как участка с наименьшим скоплением нервных окончаний и сосудов.

3. Способ нейросберегающей клиторопластики с сохранением сенситивных зон головки позволяет улучшить косметические результаты операции в наблюдениях до одного года после пластики, сохраняя капиллярный кровоток головки.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.19 «Детская хирургия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности 14.01.19 «Детская хирургия», конкретно пунктам: п.2 - разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики заболеваний, травм и пороков развития»; п.3- экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику; п.4 - разработка методов диспансеризации, реабилитации, программ этапного лечения пороков развития и хирургических заболеваний у детей (последствия родовой и других травм, пороков развития и заболеваний), разработка комплексных программ преемственности лечения заболеваний со специалистами, занимающимися лечением взрослых.

Степень достоверности результатов. Основные положения диссертации аргументированы и проанализированы на достаточном количестве наблюдений с применением современных методов сбора и обработки информации. Полученные в ходе работы результаты согласуются с данными других исследований по тематике диссертации.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации, изложенные в данной исследовательской работе внедрены в работу Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения «Детская

Городская Клиническая Больница им. Г.Н. Сперанского» Департамента Здравоохранения Москвы (главный врач - д.м.н., проф. Корсунский А.А.), Саратовского Государственного Медицинского Университета им. В.И. Разумовского (ректор - д.м.н., проф. Попков В.М.), Детского эндокринологического центра с эндокринной хирургией (руководитель -д.м.н., проф. Болотова Н.В.). Научные положения диссертации включены в учебную программу дисциплины «Детская хирургия» для студентов педиатрического факультета на кафедре детской хирургии и урологии-андрологии (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Морозов Д.А.) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (ректор - академик РАН, проф. Глыбочко П.В.), а также используются при подготовке ординаторов по специальности «Детская хирургия».

Личный вклад соискателя. Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработан дизайн, выполнены обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100 %). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90 %. В целом вклад автора составляет 95 %.

Апробация работы. Результаты диссертации апробированы на совместном расширенном заседании кафедры детской хирургии и урологии-андрологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Научного Совета НИИ хирургии детского возраста ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Исследовательская работа была принята к сведению и одобрена этическим комитетом ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (протокол № 04-17 от 17.05.2017)

Результаты работы доложены на Первом национальном Форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации», Ростов-на-Дону, 18-19 октября 2012г; на 17 Европейском конгрессе детских

хирургов - EUPSA, Милан, Италия, 15-18 июня 2016г; на II Съезде детских хирургов России (в рамках Конкурса молодых ученых), Москва, 21-23 октября 2016г; на VI Всероссийской Школе по детской урологии-андрологии, Москва, 6- 7 апреля 2017 г; на VIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской хирургии», Гомель, Беларусь, 25-26 мая 2017 г; на III Московском Городском Съезде педиатров (в рамках Научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье детей и подростков»), Москва, 3-6 октября 2017 г; на Международном конгресса детских хирургов и нейрохирургов, Ереван, Армения, 6-7 сентября 2018г; на IV Форуме детских хирургов России, Москва, 1-3 ноября 2018г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них три статьи в отечественных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ, один патент РФ на изобретение. Опубликованные работы в достаточной мере освещают основные результаты и положения диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке, в объеме 181 страницы машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждение результатов, главы заключение, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 59 рисунками. Список использованной литературы включает 193 источника: 25 отечественных и 168 зарубежных.

11

ГЛАВА 1

НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛА У ДЕТЕЙ.

ФЕМИНИЗИРУЮЩАЯ ПЛАСТИКА НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ: СПОСОБЫ, РЕЗУЛЬТАТЫ, ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 История, определение, понятия и терминология

Нарушение формирования пола (НФП) — состояние, связанное с клинико-биохимическим проявлением несоответствия между генетическим, гонадным и фенотипическим полом ребенка [7], клиническим проявлением которого является амбивалентное строение наружных гениталий.

Люди с неправильным строением наружных половых органов были известны с древнейших времен - первые упоминания относятся к шумерским мифам более 4000 лет назад, знания о них сводились к клиническому описанию внешних признаков. Одна из первых классификаций таких пациентов приведена в книге "Справочник патологической анатомии" немецкого анатома Klebs E., 1876, где впервые применяется термин "гермафродитизм" и предлагается разделять его на «внутренний» и «наружный».

В первой половине 20 века в литературе начинают публиковаться подробные клинические описания пациентов с различными проявлениями патологии полового развития - гинекомастия, инфантильность, отсутствие вторичных половых признаков, неправильное строение наружных гениталий [93,104]. В 1925г Шерешевский Н.А. впервые упоминает гипогонадизм у женщины, связывая клинические проявления болезни с патологией гипофиза, вслед за ним американец Turner Н. описывает характерную триаду -половой инфантилизм, кожные крыловидные складки на боковых поверхностях шеи и деформацию локтевых суставов. Ford С.Е. в 1959г доказывает наследственную природу данного заболевания (моносомия по Х хромосоме). Nilson O. в 1939г публикует сведения о группе пациентов с нормально сформированными мужскими гениталиями, паховой грыжей у

которых обнаружены дериваты Мюллеровых протоков (матка и маточная труба).

В 1942 году Klinefelter H.P. с соавт. описывают синдром, характеризующийся евнухоидным телосложением, гинекомастией, азооспермией, повышенным уровнем гонадотропина и гипогонадизмом. В 1947 году Del Castillo Е. В. приводит описание женщины с отсутствием вторичных половых признаков и аменореей у которой при лапаротомии найдены тяжистые структуры в месте долженствующих яичников. Схожие клинические проявления у женщин публикует Swyer G.I.M. в 50-е годы, обнаружив в клетках кожи пациентов мужской кариотип. В последствии синдромом Swyer будет называться чистая дисгенезия гонад, а зачаткам гонад, не содержащим паренхимы будет дано определение «streak» гонады.

Наряду с этим происходят новые открытия в области цитологии и генетики, которые позволяют установить взаимосвязь между НФП и изменениями кариотипа. В 1921г Painter Т. доказывает, что ядро клетки человека имеет Х и Y хромосому. Появляются данные что пол определяется Х - хромосомой [42], Y хромосома определяет развитие семенников в мужском организме, а ее отсутствие приводит к развитию эмбриона млекопитающих по женскому типу [66]. Описываются варианты хромосомных аберраций, приводящих к развитию гипогонадизма и гинекомастии у мужчин [97]. Jost A. с соавторами в 1973г выдвигают парадигму, согласно которой формирование хромосомного пола при оплодотворении определяет дальнейший путь развития внутренних и наружных гениталий организма.

В это же время активно развивается эмбриология, становятся ясны закономерности развития различных форм пороков наружных и внутренних гениталий. Накопление клинических знаний и данных генетики приводит к новым попыткам систематизации таких пациентов, формируются рекомендации по выбору гражданского пола для пациентов с двойственным

строением наружных гениталий, в медицинскую терминологию надолго входят определения «интерсекс», «истинный гермафродитизм», «ложный мужской гермафродитизм», «ложный женский гермафродитизм» [84].

Впервые появляется понятие «пол», одним из пионеров в данном вопросе по праву можно считать John William Money американского психолога и сексолога. В 1955г Money определил «пол» как сложное мультикомпонентное понятие и включил в него 6 основополагающих дефиниций: хромосомный пол, гонадный пол, внутренние репродуктивные органы, наружные гениталии, вторичные половые признаки и половое воспитание [129], следует отметить, что такое определение пола автором было дано после работы с группой лиц, страдающих различными формами транссексуализма. Money выдвинет концепцию «гендерной нейтральности», согласно которой гендерная идентичность определялась социальными факторами. Ошибочность и неполноценность этой концепции была позднее доказана Milton Diamond, который вел с Money многолетнюю дискуссию как в научных кругах, так и светской жизни [19,56].

Первая отечественная классификация НФП относится к 19 71г, авторский коллектив института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов СССР, в основу ее положено соотношение клинических особенностей с нарушениями различных этапов морфогенеза половой системы [21]. Данная классификация включала в себя как различные формы гермафродитизма, так и изолированные пороки развития влагалища, уретры и яичек.

В дальнейшем происходит активное накопление знаний о пациентах с НФП, описываются новые клинические формы, совершенствуется терминология. Первые операции по коррекции пола в СССР провела в 70-е годы Голубева И.В., один из основоположников науки о поле. Появляются первые отдалённые результаты хирургического лечения пациентов. Высказывается предположение о целесообразности выбора половой

принадлежности на основе клинического опыта и данных катамнестических исследований результатов лечения [19].

В 80-90гг активно развивается молекулярная генетика, появляются новые данные о генном уровне регулирования пола. Происходит открытие двух ключевых генов, определяющих детерминацию гонадного пола млекопитающих по мужскому типу: ген SRY, находящийся на коротком плече Y хромосоме [85,107,167], и ген SOX9, расположенный на длинном плече 17 хромосомы [68]. В то же время клиническая мутация гена SRY была выявлена у женщины с чистой дисгенезией гонад и кариотипом 46 XY [125].

В последние годы среди специалистов, занимающихся проблемой нарушения пола, стал назревать вопрос о пересмотре существующей классификации. Термины «intersex» и «гермафродитизм» в ввиду накопленных знаний перестали в полной мере отображать суть патологии. Для самих пациентов и их семей определение «гермафродит» стало считаться «потенциально уничижительным» и вызывать психологический дискомфорт [69,113].

В связи с этим в 2006г в г Чикаго на совместной конференции Европейского общества эндокринологов и Американского детского эндокринологического общества Д. Уилкинса была пересмотрена ранее существующая номенклатура (таблица №1). Был принят и внедрен в практику консенсус по оказанию помощи пациентам с неопределенностью пола (Consensus Statementon Management of Intersex Disorders). Введен термин «disorders of sex development» (нарушение полового развития).

Таблица №1

Изменение в номенклатуре у пациентов с нарушением формирования пола [7]

Старая терминология Новая терминология

Гермафродитизм Нарушение формирования пола

Мужской гермафродитизм НФП 46 ХY

Женский гермафродитизм НФП 46 ХХ

Истинный гермафродитизм Овотестикулярное НФП

ХY-женщина Полный гонадный дисгенез, 46 ХY

ХХ-мужчина 46ХХ - тестикулярное НФП

В консенсус вошли рекомендации и алгоритмы обследования и диагностики пациентов с двойственным строением гениталий. Сформированы рекомендации по ведению детей с различными формами НФП, например, все пациенты с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДНК) должны воспитываться в женском паспортном поле. Также в консенсус вошли директивы по хирургическому лечению пациентов с НФП, провозглашен индивидуальный подход при выборе объема оперативного вмешательства с обязательным учетом мнения родителей, рекомендовано проведение пластики гениталий в первые годы жизни [33,64], «streak» гонады должны быть удалены после постановки диагноза и многое другое [12,14,16,61].

Появление консенсуса по оказанию помощи детям с НФП помогло структурировать накопленные знания о патологии, сформированный алгоритм облегчил процесс диагностики и лечения для практикующих врачей.

1.2 Эмбриогенез нарушения формирования пола и причины вирилизации наружных гениталий

В настоящее время известно, что процесс развития внутренних наружных и наружных половых органов имеет несколько этапов формирования - хромосомный при оплодотворении, генный, гонадный и фенотипический [57]. До пятой недели внутриутробного развития первичные гонады с зародышевыми клетками, внутренние фетальные протоки (Вольфовы и Мюллеровы), урогенитальный синус и половой бугорок являются бипотенциальными вне зависимости от хромосомного набора эмбриона [159]. Процесс гормональной регуляции дифференцировки пола и морфогенеза урогенитальной системы в большой степени генетически детерминирован [23], при этом генетические факторы являются одной из частых причин нарушения репродукции [11].

При наличии У хромосомы происходит активация гена БЯУ, запускается процесс развития клеток Сертоля в мозговом слое первичной гонады [107,165], при этом экспрессия гена проявляется не только в клетках гонад, половом бугорке, но и клетках гипоталамуса и коры головного мозга [124], что объясняет дальнейшие ментальные различия между мужчинами и женщинами.

В эксперименте показано, что у мышей с химеризом (кариотип ХУ-ХХ) недостаточная экспрессия гена БЯУ приводит к развитию овотестис [139]. Овотестис - это гонада, состоящая из тестикулярной и овариальной ткани. Овотестикулярное НФП встречается не более чем в 10% от всех форм НФП [108].

При отсутствии У хромосомы и экспрессии гена БЯУ происходит развитие коркового слоя первичных гонад и образование яичников, в которых к 8 неделе эмбриогенеза начинается синтез эстрогенов и образовании ооцитов. Мутации гена БЯУ приводит к дисгенезии гонад с

неправильным строением наружных гениталий или синдрому Swyer. Тем не менее, только у 15-20% пациентов с дисгенезией имеют мутации гена SRY [96], следовательно, SRY не единственный ген, определяющий половую дифференцировку.

Одним из важных действий гена SRY является активация гена SOX9, который в свою очередь запускает действие гена АМН (Антимюллеров гормон) и гена L-PGDS (липокаин-простагландин синтетаза) в эмбриональных клетках Сертоля [55]. АМН опосредовано через белок MIS вызывает редукцию Мюллеровых протоков у мальчиков [46].

Мутация гена SOX9 приводит к порокам развития грудной клетки, конечности и нередко сочетается с НФП. Нарушение экспрессии гена АМН приводит к персистенции Мюллеровых протоков, состоянию при котором у лиц с кариотипом 46 XY сохраняются дериваты - гипоплазированная матка и маточные трубы при нормально сформированных наружных гениталиях [165].

Процесс генетического регулирования развития гонад сложен и не ограничивается действием вышеуказанных генов, в последнее время стали известны ряд новых генов - DAX1, WT1, NR5A1 (SF1), NR0B1 (DAX1), Wnt4, RSPO1, FOXL2, участвующих в половой дифференцировке [103] Однако гены SRY и SOX9 являются основными при преобразовании первичных гонад в тестикулы и развитии эмбриона по мужскому типу.

На 9 неделе эмбрионального развития происходит формирование клеток Лейдига в гонадах и начало выработки тестостерона [166], пик синтеза которого достигается на 13 недели гестации. Первичная выработка тестостерона является автономным процессом, но в дальнейшем она начинает контролироваться хорионическим гонадотропином, а позднее лютеинизирующим гормоном гипофиза. Под воздействием тестостерона Вольфовы протоки преобразуются в семенники, семявыносящие протоки и

семенные пузырьки [3]. В случае отсутствия синтеза тестостерона гонадами происходит автономная редукция Вольфовых протоков [57].

В клетках урогенитального синуса при участии фермента 5 а-редуктазы из тестостерона образуется активная форма дигидротестостерона (ДГТ) [74]. Воздействие ДГТ приводит к образованию простаты и проксимальной уретры из урогенитального синуса, развитию полового члена и мошонки из полового бугорка [119]. Делеция гена, кодирующего 5 а-редуктазу приводит к развитию амбивалентных гениталий [29]. В период пубертата у лиц с дефицитом 5 а-редуктазы отмечается тенденция к вирилизации наружных гениталий, в связи с чем показана регистрация пациентов в мужском поле при рождении [79,152].

Действие андрогенов на клетку осуществляется через андрогеновые рецепторы (АР) на клеточной мембране [158]. АР, обладающих высоким сродством к тестостерону и ДГТ, что обусловливает их действие в андроген чувствительных тканях эмбриона [82]. Ген АР в настоящее время клонирован и находится на Xq11-12 [92].

При дефекте гена АР формируется синдром резистентности к андрогенам, который характеризуется отсутствием Мюллеровых протоков, нормальным уровнем тестостерона и наружными гениталиями внешне ближе к феминому типу.

Наиболее частой причиной неправильного строения наружных гениталий является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) -группа заболеваний обусловленных дефектом ферментов и транспортных белков, участвующих в стероидогенезе в коре надпочечников [8]. При ВДКН возникает пренатальный избыток андрогенов, приводящий к маскулинизации наружных гениталий.

1.3 Строение интерсексуальных гениталий и способы их оценки

Внешний вид наружных гениталий при НФП характеризуется анатомической вариабельностью в зависимости от степени андрогенизации плода во внутриутробном периоде [20]. Неправильное строение наружных гениталий в англоязычной литературе определяется как «амбивалентные» или «интерсексуальные» [44].

Для оценки степени вирилизации (маскулинизации) наружных гениталий используется шкала Prader (Рис. №1), описанная швейцарским физиологом и детским эндокринологом Andreas Prader в 1954г. Шкала имеет 5 степеней вирилизации от феминного до маскулинного типа наружных гениталий, в основу оценки положена выраженность клиторомегалии и оценка входа в урогенитальный синус, форма лабиоскротальных складок [179]. Позднее были предложены модификации данной шкалы [148], однако они не нашли широкого применения в практике.

No virilization Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

Рисунок №1

Степень вирилизации наружных гениталий по шкале А. Prader [176]

Другим немаловажным методом является генитометрия - оценка длины и диаметра головки и тела клитора, ширина входа в урогенитальный синус. Существует способ определения "клиторального индекса" (КИ) -соотношение поперечного и продольного размера головки органа, в норме

индекс может колебаться от 3.5-18мм [94,160,179]. Средняя длина клитора доношенной девочки составляет 4,13±1,6мм, а средняя ширина органа 4,21±1,1мм [31], однако существует большая вариабельность в размерах наружных гениталий у девочек и женщин [117,134].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Айрян Эдуард Каренович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акрамов, Н.Р. Нарушение формирования пола у девочек: эволюция взглядов на хирургическое лечение. / Н.Р. Акрамов, А.К. Закиров // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2012. №5. - С. 50-63.

2. Акрамов, Н.Р. Способ реконструкции женских половых органов при вирилизации у девочек. / Н.Р. Акрамов, А.К. Закиров // Казанский медицинский журнал. - 2012. Т. 94. №2. - С. 247-250.

3. Глыбина, Т. М. и др. Проктосигмоидальный кольпопоэз: оперативная тактика выбора у девочек в раннем подростковом периоде с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстнера-Хаузера. / Т. М. Глыбина, С. П. Яцык, Д. Н. Стрижова, Э. К. Жеманчиев, Ф. О. Туров // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2016. - № 3 (68). - С. 14-15.

4. Закиров А.К. Совершенствование хирургической коррекции нарушения формирования пола у девочек: дис. ... канд. мед. наук:14.01.19 / Закиров Айдар Камилевич. - Уфа, 2014. - 124 с.

5. Зоркин, С.Н. Этапы формирования репродуктивной системы у мальчиков / С.Н. Зоркин, И.Л. Чеботаев // Медицинский научный и учебно методический журнал. -2006. -№35.- С. 3-18.

6. Зубкова, Н. А. и др. Психосексуальная адаптация больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников. / Н. А. Зубкова, Ю. В. Лозовая, А. Б. Окулов, И. Г. Коломина, Н. В. Дворянчиков // Андрология и генитальная хирургия. - 2003. - N 2. - С.37-40.

7. Калинченко, Н. Ю. и др. Новая классификация заболеваний, связанных с нарушением формирования пола. Обсуждение международного консенсуса по пересмотру терминологии и классификации гермафродитизма. / Н. Ю. Калиниченко, А. Н. Тюльпаков // Вестник репродуктивного здоровья. - 2008. - №3-4. - С. 48-51.

8. Кирпатовский, И. Д. и др. Патология и коррекция пола. / И. Д. Кирпатовский, И. В. Голубева. - Москва : Издательство РУДН. - 1992. -С. 229.

9. Колисниченко М.М. Первый этап феминизирующей пластики наружных гениталий у девочек с врождённой дисфункцией коры надпочечников: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.35 / Колисниченко Мария Михайловна. -Москва, 2008. - 97с.

10. Копылова И.В. Состояние эстрогенчувствительных тканей у девочек с классическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников: дис. ... канд. мед. наук: 14.01.02 / Копылова Ирина Владимировна. -Москва, 2014 - 20с.

11. Курило, Л. Ф. и др. Структура генетически обусловленных заболеваний органов репродуктивной системы. / Л. Ф. Курило, Т. М. Сорокина, В. Б. Черных и др. // Андрология и генитальная хирургия. - 2011. - № 3. - С. 17-26.

12. Морозов, Д. А. и др. Нарушение дифференцировки гонад: дисгенезия и овотестикулярное нарушение формирования пола. / Д. А. Морозов, Н. Ю. Райгородская, Н. В. Болотова, Е. С. Пименова, Г. Н. Маслякова, Е. Н. Цмокалюк // Проблемы эндокринологии. - 2015. - Т. 61. - № 1. - С. 31-35.

13. Морозов, Д. А. и др. Пластика наружных гениталий при ложном женском гермафродитизме. / Д. А. Морозов, Д. А. Жарков, Н. Ю. Райгородская, О. Е. Фадеева // Практическая медицина. - 2012. - № 71 (63). - С. 65.

14. Морозов, Д. А. и др. Хирургическое лечение детей с патологией пола в соответствии с международным консенсусом. / Д. А. Морозов, Н. Ю. Райгородская, Н. В. Болотова, Н. Б. Захарова, Г. Н. Маслякова, Д. А. Жарков, М. М. Григорьева, Т. Ю. Попылькова // Российский вестник

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - № 1. -С.66-73.

15. Окулов А.Б., и др. Методы создания влагалища и их оценка. / Окулов А.Б., Магомедов М.П., Поддубный И.В. и др. // Материалы XXIII Международного Конгресса с курсом эндоскопии Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва.- 7-10 июня 2010,- с. 186-187.

16. Окулов, А.Б, и др. Синдром Свайера у девочки 14 лет (диагностика с использованием лапароскопии). / А. Б. Окулов, К. К. Мираков, Д. Н. Бровин, Е. А. Володько, О. Я. Поварнин, И. Г. Коломина, М. П. Магомедов // Журнал Андрология и генитальная хирургия. - 2008. - N 3. -С.57-59.

17. Окулов, А.Б. и др. Хирургические аспекты врожденных и наследственных заболеваний репродуктивной системы у детей. / А. Б. Окулов, Е. В. Тозлиян, Н. И. Ахмина // Журнал Медицинская генетика. -2005. - Том 4. - № 8. - С. 350-362

18. Окулов, А.Б. и др. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции: Руководство для врачей / А. Б. Окулов, Б .Б. Негмаджанов. - Москва : Медицина, 2000. - 174-175 с.

19. Окулов, А.Б. Становление педиатрической андрогеникологии как специальности. / Окулов А. Б. // Литтерра - Москва, 2016 - С 15.

20. Петеркова, В. А. и др. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей. / В. А. Петеркова, Т. В. Семичева, Э. С. Кузнецова и др. // Учебное пособие - Москва, 2003. - С. 45.

21. Райгородская Н.Ю. Становление репродуктивной системы и прогноз фертильности мальчиков с врождённой патологией полового развития:

дис. ... докт. мед. наук: 14.01.08., 14.01.19 / Райгородская Надежда Юрьевна. // Саратов, 2015. - C. 30.

22. Файзулин, А.К. Оптимизация хирургической коррекции гипертрофированного клитора у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников. / А. К. Файзулин, Т. М. Глыбина, М. М. Колисниченко // Журнал Андрология и генитальная хирургия. - 2007. -N 2. - С. 38-40.

23. Черных, В. Б. Генетический контроль гормональной регуляции дифференцировки пола и развития половой системы у человека. / В. Б. Черных, Л. Ф. Курило // Журнал Генетика. - 2001. - том 37. - № 11. - С. 1475-148.

24. Ширяев Н. Д. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей. / Ширяев Н. Д., Каганцов И.М. // Часть II — изолированные искривления полового члена, эписпадия, нарушение полового развития. Монография. — Сыктывкар, 2012. — 48 с.

25. Яцык, С.П. Болезни органов репродуктивной сферы у мальчиков и юношей. / С. П. Яцык, С. М. Шарков, О.Б. Безлипкина, К. С. Абрамов, Ю. М. Ахмедов, Т. А. Каневская, С. Б. Лазуренко, Н. В. Мазурова, И. М. Спивак ; под редакцией А.А. Баранова - Москва : ПедиатрЪ, 2013. - 1216 с.

26. Acimi S. Clitoroplasty: a variant of the technique. / Acimi S. // The Journal of Urology. - 2008. - № 72 (3). - P. 669-671.

27. Alizai, N. K. et al. Feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia: what happens at puberty? /Alizai N. K., Thomas D. F., Lilford R. J., Batchelor A. G., Johnson N // The Journal of Urology. - 1999. - Vol. 161. - P. 15881591.

28. Allen, L. Disorders of sexual development. / Allen L. // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. - 2009. - № 36 (1). - P. 25-45.

29. Andersson S., Russell D. W. Structural and biochemical properties of cloned and expressed human and rat steroid 5 alpha-reductases. / Andersson S., Russell D. W. // Proceedings of the National Academy of Sciences USA. -1990. - № 87 (10). - P. 3640-3644.

30. Andersson, K. E. Physiology of penile erection. / Andersson K. E., Wagner G. // Physiological Reviews. - 1995. - № 75. - P. 191.

31. Asafo-Agyei, S. B. et al. Clitoral size in term newborns in Kumasi, Ghana. /Asafo-Agyei S. B., Ameyaw E., Chanoine J. P., Zacharin M., Nguah S. B. // International Journal of Pediatric Endocrinology. - 2017. - № 6.

32. Balon, R. SSRI-associated sexual dysfunction. / Balon R. // American Journal of Psychiatry. - 2006. - № 163 (9). - P. 1504-1509.

33. Barinka, L. et al. Plastic adjustment of female genitals in adrenogenital syndrome. / Barinka L., Stavratjev M., Toman M. // Acta Chirurgiae Plasticae. - 1968. - № 10 (2). - P. 99-106.

34. Baskin, L. S. et al. A neuroanatomical comparison of humans and spotted hyena, a natural animal model for common urogenital sinus: clinical reflections on feminizing genitoplasty. / Baskin L. S., Yucel S., Cunha G. R., Glickman S. E., Place N. J. // The Journal of Urology. - 2006. - № 175. - P. 276.

35. Baskin, L. S. et al. Anatomical studies of the human clitoris. / Baskin L. S., Erol A., Li Y. W. , Liu W. H., Kurzrock E., Cunha G. R. // The Journal of Urology. - 1999. - № 162 (3 Pt 2). - P. 1015-1020.

36. Baskin, L.S. Anatomical studies of the female genitalia: surgical reconstructive implications. / Baskin L.S. // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. - 2004. - № 17. - P. 581-587.

37. Baskin, L.S. et al. Anatomy of the neurovascular bundle: is safe mobilization possible? / Baskin L.S., Erol A., Li Y.W., Liu W.H. // The Journal of Urology. - 2000. - № 164. - P. 977.

38. Basson, R. et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. / Basson R., Berman J., Burnett A., et al. // The Journal of Urology. - 2000. - № 163. - P. 888-893.

39. Bellinger, M. F. Subtotal de-epithelialization and partial concealment of the glans clitoris: a modification to improve the cosmetic results of feminizing genitoplasty. / Bellinger M. F. // The Journal of Urology. - 1993. - № 150 (2 Pt 2). - P. 651-653.

40. Bennecke, E. et al. Subjective need for psychological support (PsySupp) in parents of children and adolescents with disorders of sex development (DSD). / Bennecke E., Werner-Rosen K., Thyen U., Kleinemeier E., Lux A., Jürgensen M. et al. // European Journal of Pediatrics. - 2015. - № 74. - P. 1287-1297.

41. Blaicher, W. et al. The role of oxytocin in relation to female sexual arousal. / Blaicher W., Gruber D., Bieglmayer C. et al. // Gynecologic and Obstetric Investigation journal. - 1999. - № 47. - P. 125-126.

42. Bridges, C. B. Triploid intersexes in Drosophila melanogaster. / Bridges C. B. // Science. - 1921. - № 54 (1394). - P. 252-254.

43. Brodie, K. E. et al. Study of clitoral hood anatomy in the pediatric population. / Brodie K. E., Grantham E. C., Huguelet P. S., Caldwell B. T., Westfall N. J., Wilcox D. T. // Journal of Pediatric Urology. - 2016. - № 12 (3). - P. 177.

44. Brown, J. Practical management of the intersex infant. / Brown J., Warne G. // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. - 2005. - № 18 (1). - P. 3-23.

45. Caldwell, J. D. et al. Medial preoptic area oxytocin and female sexual receptivity. / Caldwell J. D., Jirikowski G. F., Greer E. R. et al. // Behavioral Neuroscience. - 1989. - № 103. - P. 655-662.

46. Cate, R. L. et al. Isolation of the bovine and human genes for müllerian inhibiting substance and expression of the human gene in animal cells. / Cate R. L., Mattaliano R. J., Hession C. et al. // Cell. - 1986. - № 45 (5). - P. 685698.

47. Clayton, P. E. et al. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. / Miller W. L., Oberfield S. E., Ritzen E. M., Sippell W. G., Speiser P. W. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2002. - Vol. 87 (Issue 9). - P. 4048-4053.

48. Creighton, S. M. Changing attitudes to sex assignment in intersex. / Creighton S. M., Liao L. M. // British Journal of Urology International. - 2004. - № 93. - P. 659-664.

49. Creighton, S. M. et al. Objective cosmetic and anatomical outcomes at adolescence of feminising surgery for ambiguous genitalia done in childhood. / Creighton S. M., Minto C. L., Steele S. J. // Lancet. - 2001. - № 358. - P. 124-125.

50. Creighton, S. Surgery for intersex. / Creighton S. // Journal of the Royal Society of Medicine. - 2001. - № 94 (5). - P. 218-220.

51. Crouch, N. S. et al. Genital sensation after feminizing genitoplasty for congenital adrenal hyperplasia: a pilot study. / Crouch N. S., Minto C. L., Laio L. M., Woodhouse C. R., Creighton S. M. // British Journal of Urology International. - 2004. - № 93 (1). - P. 135-138.

52. Crouch, N. S. Long-term functional outcomes of female genital reconstruction in childhood. / Crouch N. S., Creighton S. M. // British Journal of Urology International. - 2007. - № 100 (2). - P. 403-407.

53. Dayner, J. E. et al. Medical treatment of intersex: parental perspectives. / Dayner J. E., Lee P. A., Houk C. P. // The Journal of Urology. - 2004. - №172 (4 Pt 2). - P. 1762-1765.

54. De Jong, T. P. Neonatal management of female intersex by clitorovaginoplasty. / De Jong T. P., Boemers T. M. // Urology. - 1995. - № 154 (2 Pt 2). - P. 830-832.

55. De Santa Barbara, P. et al. Direct interaction of SRY-related protein SOX9 and steroidogenic factor 1 regulates transcription of the human anti-Müüerian hormone gene. / De Santa Barbara P., Bonneaud N., Boizet B., Desclozeaux M., Moniot B., Sudbeck P., Scherer G., Poulat F., Berta P. // Molecular and Cellular Biology. - 1998. - № 18 (11). - P. 6653-6665.

56. Diamond M. Sexual identity, monozygotic twins reared in discordant sexual roles. / Diamond M. // Archives of Sexual Behavior. - 1982. - № 11. - P. 181186.

57. Diamond, D. A. Disorders of Sexual Development: Etiology, Evaluation, and Medical Management. / D. A. Diamond, R. N. Yu. // Campbell-Walsh Urology E-Book. - 2015. - P. 3469-3477.

58. Diamond, M. Evidence regarding cosmetic and medically unnecessary surgery on infants. / Diamond M., Garland J. // The Journal of Pediatric Urology. - 2014. - № 10 (1). - P. 2-6.

59. Dumanian, G. A. Bilateral rotated buttock flaps for vaginal atresia in severely masculinized females with adrenogenital syndrome. / Dumanian G. A., Donahoe P. K. // Plastic and Reconstructive Surgery. - 1992. - № 90. - P. 487491.

60. El Sayed, H. M. et al. Vaginal reconstruction with sigmoid colon in vaginal agenesis. / H. M. El Sayed, I. K. El-Lamie, A. M. Ibrahim, K. I. El-Lamie. // International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction. - 2007. -№18. - P. 1043-1047.

61. Eroglu, E. et al. Feminizing surgical management of intersex patients. / Eroglu E., Tekant G., Gundogdu G. et al. // Pediatric Surgery International. - 2004. -№ 20. - P. 543-547.

62. Escala Aguirre, J. M. et al. Feminizing genitoplasty in adrenal congenital hyperplasia: one or two surgical steps. / Escala Aguirre J. M., Cadena Y., Lypez P. J. et al. // Archivos Españoles de Urologías - 2009. - № 62. - P. 724-30.

63. Fagerholm, R. et al. Sexual function and attitudes toward surgery after feminizing genitoplasty. / Fagerholm R., Santtila P., Miettinen P. J., Mattila A., Rintala R., Taskinen S. // The Journal of Urology. - 2011. - № 185 (5). - P. 1900-1904.

64. Farkas, A. et al. 1-Stage feminizing genitoplasty: 8 years of experience with 49 cases. / Farkas A., Chertin B., Hadas-Halpren I. // The Journal of Urology. - 2001. - № 165. - P. 2341-2346.

65. Fetissof, F. et al. Endocrine cells in the female genital tract. / Fetissof F., Berger G., Dubois M. P., et al. // Histopathology. - 1985. - № 9. - P. 133-145.

66. Ford, C. E. et al. A sex-chromosome anomaly in a case of gonadal dysgenesis (Turner's syndrome). / Ford C. E., Jones K. W., Polani P. et al. // Lancet. -1959. - № 1 (7075). - P. 711-713.

67. Fortunoff, S. Vaginoplasty technique for female pseudohermaphrodites. /Fortunoff, S., M.Edson. // Surgery, Gynecology & Obstetrics. - 1964. -№118.- P. 545-548.

68. Foster, J. W. et al. Campomelic dysplasia and autosomal sex reversal caused by mutations in an SRY-related gene. /Foster J. W., Dominguez-Steglich M. A., Guioli S. et al. // Nature. - 1994. - № 372 (6506). - P. 525-30.

69. Frader, J. et al. Health care professionals and intersex conditions. / Frader J., Alderson P., Asch A. et al. // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. - 2004. - № 158. - P. 426-429.

70. Freitas Filho, L. G. et al. A posterior-based omega-shaped flap vaginoplasty in girls with congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hydroxylase deficiency. / Freitas Filho L. G., Carnevale J., Melo C. E., Laks M., Calcagno Silva M. // British Journal of Urology International. - 2003. - № 91 (3). - P. 263-267.

Frost-Arner, L. et al. Clitoral sensitivity after surgical correction in women with adrenogenital syndrome: a long term follow-up. / Frost-Arner L., Aberg M., Jacobsson S. // Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery. - 2003. - № 37 (6). - P. 356-359.

Gastaud, F. et al. Impaired sexual and reproductive outcomes in women with classical forms of congenital adrenal hyperplasia. / Gastaud F., Bouvattier C., Duranteau L., Brauner R., Thibaud E., Kutten F., Bougnères P. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2007. - № 92 (4). - P. 1391-1396.

73. Gearhart, J. P. et al. Measurement of pudendal evoked potentials during feminizing genitoplasty: technique and application. / Gearhart J. P., Burnett A., Owen J. H. // The Journal of Urology. - 1995. - № 153. - P. 486.

74. George, F. W. 5 Alpha-dihydrotestosterone formation is necessary for embryogenesis of the rat prostate. / George F. W., Peterson K. G. // Endocrinology. - 1988. - № 122(3). - P. 1159-1164.

71.

72.

75. Giraldi, A. et al. Physiology of female sexual function: animal models. /Giraldi A., Marson L., Nappi R., Pfaus J., Traish A.L., Abdulmaged M. et al. // The Journal of Sexual Medicine. - 2004. - № 1. - P. 237.

76. Giuliano, F. et al. Neurophysiology and pharmacology of female genital sexual response. / Giuliano F., Rampin O., Allard J. // Journal of Sex & Marital Therapy. - 2002. - № 28. - P. 101-121.

77. Glassberg, K. I. Editorial: Gender assignment and the pediatric urologist. / Glassberg K. I. // The Journal of Urology. - 1999. - № 161 (4). - P. 1308-1310.

78. Glassberg, K. I. Reduction clitoroplasty. / Glassberg K. I., Laungani G. // Urology. - 1981. - № 17. - P. 604-605.

79. Göllü, G. et al. Ambiguous genitalia: an overview of 17 years' experience. /Göllü G., Yildiz R. V., Bingol-Kologlu M., Yagmurlu A., Senyücel M. F., Aktug T., Gökcora I. H., Dindar H. // Journal of Pediatric Surgery. - 2007. - № 42 (5). - P. 840-844.

80. Gonzalez, R. Single-stage feminization genitoplasty. / Gonzalez R., Fernandes E. T. // The Journal of Urology. - 1990. - № 143. - P. 776-778.

81. Graham, M. D. Differential effects of dopamine antagonists infused to the medial preoptic area on the sexual behavior of female rats primed with estrogen and progesterone. / Graham M. D., Pfaus J. G. // Pharmacology, Biochemistry and Behavior. - 2012. - № 102 (4). - P. 532-539.

82. Griffin, J. E. Syndromes of androgen resistance. / Griffin J.E., Wilson J. D. // Hospital Practice. - 1987. - № 22. - P. 99-114.

83. Gross, R. E. et al. Clitorectomy for sexual abnormalities: indications and technique. / Gross R. E., Randolph J., Crigler J. F. Jr. // Surgery. - 1966. - № 59. - P. 300-308.

84. Grumbach, M. M. Disorders of sex differentiation. / Grumbach M. M., Conte F. A. // Williams textbook of endocrinology. - Philadelphia: Saunders. - 1998. - №9. - P. 1303-426.

85. Gubbay ,J. et al. Inverted repeat structure of the SRY locus in mice. / Gubbay J., Vivian N., Economou A. et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences USA. - 1992. - № 89 (17). - P. 7953-7957.

86. Hampson, J.G. Hermaphroditic genital appearance, rearing and eroticism in hyperadrenocorticism. / Hampson J.G. // Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. - 1955. - № 96. - P. 265-273.

87. Hamza, A. F. et al. Total urogenital sinus mobilization in repair of cloacal anomalies and congenital adrenal hyperplasia. / Hamza A. F., Soliman H. A., Abdel Hay S. A. et al. // Journal of Pediatric Surgery. - 2001. - № 36. - P. 1656-1658.

88. Hecker, W. C. Operative correction of intersexual genitals in children. / Hecker W. C. // Progress in Pediatric Surgery. - 1984. - № 17. - P. 21-31.

89. Hendren, W. H. Adrenogenital syndrome: the anatomy of the anomaly and its repair. Some new concepts. / Hendren W. H., Crawford J. D. // Journal of Pediatric Surgery. - 1969. - Vol. 4 (Issue 1). - P. 49-58.

90. Hendren, W. H. Correction of congenital abnormalities of the vagina and the perineum. / Hendren W. H., Donahoe P. K. // Journal of Pediatric Surgery. -1980. - № 15. - P. 751-763.

91. Hinman, F. Clitoroplasty. / Hinman F., Baskin L. S. // Hinman's Atlas Of Pediatric Urologic Surgery. - Ch. 165. - P. 824-827.

92. Hiort, O. Androgen insensitivity and male infertility. / Hiort O., Holterhus P. M. // International Journal of Andrology. - 2003. - № 26. - P. 16-20.

93. Hoffenberg, R. Gonadal dysgenesis in normal - looking femal. / Hoffenberg R., Jackson W. P. U. // British Medical Journal. - 1957. - №1. - P. 1281-1284.

94. Huffman, J. Some facts about the clitoris. / Huffman J. // Off. Gynecol. - 1976. - № 60. - P. 245-247.

95. Hughes, I. A. et al. Consequences of the ESPE/LWPES guidelines for diagnosis and treatment of disorders of sex development. / Hughes I. A., Nihoul-Fekete C., Thomas B., Cohen-Kettenis P. T. // Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2007. - Vol. 21. - № 3. - P. 351-365.

96. Hughes, I. A. Intersex. / Hughes I. A. // British Journal of Urology International. - 2002. - №90 (8). - P. 769-776.

97. Jacobs, P. A. A case of human intersexuality having a possible XXY sex-determining mechanism. / Jacobs P. A., Strong J. A. // Nature. - 1959. - № 183 (4657). - P. 302-303.

98. Jenak, R. et al. Total urogenital sinus mobilization: a modified perineal approach for feminizing genitoplasty and urogenital sinus repair. / Jenak R., Ludwikowski B., González R. // The Journal of Urology. - 2001. - № 165 (6 Pt 2). - P. 2347-2349.

99. Jenkins, J. S. The role of oxytocin: present concepts. / Jenkins J. S., Nussey S. S. // Clinical endocrinology. - Oxford, England. - 1991. - № 34. - P. 515-525.

100.Johannsen, T. H. et al. Long-term gynecological outcomes in women with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. / Johannsen T. H., Ripa C. P., Carlsen E. et al. // International Journal of Pediatric Endocrinology. - 2010 : 784297

101.Jones, H. W. Jr. The gynecological aspects of adrenal hyperplasia and allied disorders. / Jones H. W. Jr., Jones G. E. // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1954. - № 68. - P. 1330-1361.

102.Kaplan, I. A simple technique for shortening of the clitoris without amputations. / Kaplan I. // Obstetrics & Gynecology. - 1967. - № 29. - P. 270-271.

103.Kim, Y. et al. Fgf9 and Wnt4 act as antagonistic signals to regulate mammalian sex determination. / Kim Y., Kobayashi A., Sekido R. et al. // PLOS Biology. - 2006. - № 4 (6). - P187.

104.Klinefelter, H. P. Jr. et al. Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis, without a-Leydigism and increased excretion of follicle-stimulating hormone. / Klinefelter H. P. Jr., Reifenstein E. C. Jr., Albright F. //The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1942. - № 2. - P. 615.

105.Kogan, S. J. et al. Subtunical total reduction clitoroplasty: a safe modification of existing techniques. / Kogan S. J., Smey P., Levitt S. B. // The Journal of Urology. - 1983. - № 130. - P. 746-748.

106.Kogan, S. J. Technical nuances in intersex surgery Clitoroplasty. / Kogan, S. J. // Reconstructive and plastic surgery of the external genitalia: Adult and padiatric. - 1999. - Ch. 51. - P. 269-275.

107.Koopman, P. et al. Male development of chromosomally female mice transgenic. / Koopman P., Gubbay J., Vivian N. et al. // Sry. Nature 1991. - № 351. - P. 117-121.

108.Krob, G. et al. True hermaphroditism: geographical distribution, clinical findings, chromosomes and gonadal histology. / Krob G., Braun A., Kuhnle U. // European Journal of Pediatrics. - 1994. - № 153 (1). - P. 2-10.

109.Kumar, H. et al. Clitoroplasty: experience during a 19-year period. / Kumar H., Kiefer J. H., Rosenthal I. E., et al. // The Journal of Urology. - 1974. - № 111. - P. 81-84.

110.Lattimer, J. K. Relocation and recession of the enlarged clitoris with preservation of the glans: an alternative to amputation. / Lattimer J. K. // The Journal of Urology. - 1961. - № 86. - P 113-116.

111.Lean, W. L. et al. Clitoroplasty: past, present and future. / Lean W. L., Hutson J. M., Deshpande A. V., Grover S. // Pediatric Surgery International. - 2007. -№ 23 (4). - P 289-293.

112.Lean, W. L. et al. Cosmetic and anatomic outcomes after feminizing surgery for ambiguous genitalia. / Lean W. L., Deshpande A., Hutson J., Grover S. R. // Journal of Pediatric Surgery. - 2005. - № 40 (12). - P 1856-1860.

113.Lee, P. A. et al. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. / Lee P. A., Houk C. P. et al. // Pediatrics. - 2006. - 118 (2). - P 488-500.

114.Lee, P. A. Genital surgery among females with congenital adrenal hyperplasia: changes over the past five decades. / Lee P. A., Witchel S. F. // Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism. - 2002. - № 15 (9). - P. 1473-1477.

115.Lesma, A. et al. Sexual function in adult life following Passerini-Glazel feminizing genitoplasty in patients with congenitaladrenal hyperplasia. / Lesma A., Bocciardi A., Corti S., Chiumello G., Rigatti P., Montorsi F. // The Journal of Urology. - 2014. - № 91 (1). - P. 206-211.

116.Lisa Allen, Disorders of Sexual Development. / Lisa Allen. // Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. - 2009. - №36 (1). - Р. 25-45.

117.Lloyd, J. et al. Female genital appearance: "normality" unfolds. / Lloyd J., Crouch N. S., Minto C. L., Liao L. M., Creighton S. M. // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2005. - № 112 (5). - P. 643-646.

118.Ludwikowski, B. M. The surgical correction of urogenital sinus in patients with DSD: 15 years after description of total urogenital mobilization in children. / Ludwikowski B. M., González R. // Frontiers in Pediatrics. - 2013. - № 1. - P. 41.

119.MacLaughlin, D. T. Sex Determination and Differentiation. / MacLaughlin D. T., Donahoe P. K. // The New England Journal of Medicine. - 2004. - № 350. - P. 367-378.

120.Marei, M. M. et al. Anatomical measurements of the urogenital sinus in virilized female children due to congenital adrenal hyperplasia. / Marei M. M., Fares A. E., Abdelsattar A. H., Abdullateef K. S., Seif H., Hassan M. M., Elkotby M., Eltagy G., Elbarbary M. M. // Journal of Pediatric Urology . -2016. - Vol. 12 (Issue 5). - P. 282.e1-282.e8.

121.Martin-Alguacil, N. et al. Clitoral Sexual Arousal: Neuronal Tracing Study From the Clitoris Through the Spinal Tracts. / Martin-Alguacil N., Schober J. M., Sengelaub D. R., Pfaff D. W., Shelley D. N. // The Journal of Urology. -2008. - № 180 (4). - P. 1241-1248.

122.Masters, W. H. Human sexual response. / Masters W. H., Johnson V. E. // Little, Brown and Company. - Boston. - 1966.

123.May, B. et al. Comparative study of sexual experiences. Women with diabetes and women with congenital adrenal hyperplasia. / May B., Boyle M., Grant D. // Journal of Health Psychology. - 1996. - № 1. - P. 479-492.

124.Mayer, T. U. et al. Role of the proteasome in membrane extraction of a shortlived ER-transmembrane protein. / Mayer T. U., Braun T., Jentsch S. // The EMBO Journal. - 1998. - №17 (12). - P. 3251-3257.

125.McElreavey, K. et al. A minority of 46,XX true hermaphrodites are positive for the Y-DNA sequence including SRY. / McElreavey K., Rappaport R., Vilain E., Abbas N., Richaud F., Lortat-Jacob S., Berger R., Le Coniat M.,

Boucekkine C., Kucheria K. et al. // Human Genetics. - 1992. - № 90 (1-2). -P. 121-125.

126.Meston, C. M. The neurobiology of sexual function. / Meston C. M., Fröhlich P. F. // Archives of General Psychiatry. - 2000. - № 57. - P. 1012-1030.

127.Minto, C. L. et al. The effect of clitoral surgery on sexual outcome in individuals who have intersex conditions with ambiguous genitalia: a cross sectional study. / Minto C. L., Liao L. M., Woodhouse C. R. J., Ransley P. G., Creighton S. M. // Lancet. - 2003. - № 361 (9365). - P. 1252-1257.

128.Mollard, P. et al. Clitoroplasty in intersex: a new technique. / Mollard P., Juskiewenski S., Sarkissian J. // British Journal of Urology International. -1981. - № 53. - P. 371-373.

129.Money, J. et al. Hermaphroditism: recommendations concerning assignment of sex, change of sex and psychologic management. / Money J., Hampson J. G., Hampson J. L. // Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. - 1955. - № 97. -P. 284.

130.Mouriquand, P. D. et al. Surgery in disorders of sex development (DSD) with a gender issue: If (why), when, and how? / Mouriquand P. D., Gorduza D.

B., Gay C. L., Meyer-Bahlburg H. F., Baker L., Baskin L. S., Bouvattier

C., Braga L. H., Caldamone A. C., Duranteau L., El Ghoneimi A., Hensle T. W., Hoebeke P., Kaefer M., Kalfa N., Kolon T. F., Manzoni G., Mure P. Y., Nordenskjöld A., Pippi Salle J. L., Poppas D. P., Ransley P. G., Rink R. C., Rodrigo R., Sann L., Schober J., Sibai H., Wisniewski A., Wolffenbuttel K. P., Lee P. // Journal of Pediatric Urology. - 2016. - № 12 (3). - P. 139-49.

131.Mueller, S. C. et al. Psychiatric characterization of children with genetic causes of hyperandrogenism. / Mueller S. C., Ng P., Sinaii N. et al. // European Journal of Endocrinology. - 2010. - № 163. - P. 801

132.Newman, K. et al. The surgical management of infants and children with ambiguous genitalia. Lessons learned from 25 years. / Newman K., Randolph J., Anderson K. // Annals of Surgery. - 1992. - № 215 (6). - P. 644-6453.

133. Nikolaev, V.V. M-plasty in high urogenital sinus in girls with congenital adrenal hyperplasia / Nikolaev V.V., Bizhadova D.A. // Europ. J. of Obstetr. and Gynecol. and Reprod. Biol., 1999, №9. - P. 285.

134.O'Connell, H. E. et al. Anatomy of the clitoris. / O'Connell H. E., Sanjeevan K. V., Hutson J. M. // The Journal of Urology. - 2005. - № 174. - P. 11891195.

135.O'Connell, H. E. et al. The anatomy of the distal vagina: towards unity. / O'Connell H. E., Eizenberg N., Rahman M. et al. // The Journal of Sexual Medicine. - 2008. - № 5. - P. 1883-1891.

136.Oberfield, S. E. et al. Clitoral size in full-term infants. / Oberfield S. E., Mondok A., Shahrivar F., Klein J. F., Levine L. S. // American Journal of Perinatology. - 1989. - № 6. - P. 453-455.

137.Ostrzenski, A. The clitoral body and crus size play a role in a female sexual response cycle: a pilot phase study. Brief commentary on "Female sexual function and clitoral complex using MRI assessment" by Vaccoro CM et al. / Ostrzenski, A. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2014. - Vol. 180. - P. 193

138.Ozbaran, B. et al. Psychiatric approaches for disorders of sex development: experience of a multidisciplinary team. / Ozbaran B., Ozen S., Goks,en D. et al. // Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. - 2013. - № 5. -P. 229.

139.Palmer, S. J. The Mus musculus domesticus Tdy allele acts later than the Mus musculus musculus Tdy allele: A basis for XY sex-reversal in C57BL/6-

YPOS mice. / Palmer S. J., Burgoyne, P. S. // Development. - 1991. - № 113. - P. 709-714.

140.Parrott, T. S. et al. Reduction clitoroplasty and vaginal construction in a single operation. / T. S. Parrott, , M. Scheflan, T .R. Hester. // Urology. -1980. -109 №16(4). - P. 367-369.

141.Passerini-Glazel G. Vaginoplasty and clitoroplasty for the adrenogenital syndrome. In: Hinman F Jr, editor. // Atlas of pediatric urologic surgery. -Philadelphia, Saunders. - 1994. - P. 635.

142.Passerini-Glazel, G. A new 1-stage procedure for clitorovaginoplasty in severely masculinized female pseudohermaphrodites. / Passerini-Glazel G. // The Journal of Urology. - 1989. - № 142 (2 Pt 2). - P. 565-568, Diss. P. 572.

143.Pasterski, V. et al: Predictors of posttraumatic stress in parents of children diagnosed with a disorder of sex development. / Pasterski V., Mastroyannopoulou K., Wright D. et al. // Archives of Sexual Behavior. -2014. - № 43. - P. 369.

144.Pellerin, D. La reimplantation du clitoris: refection plastique du pseudohermaphrodisme feminin. / Pellerin D. // Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie. - 1965. - № 91. - P. 965-968.

145.Peña, A. Total urogenital mobilization: an easier way to repair cloacas. /Peña, A. // Journal of Pediatric Surgery. - 1997. - № 32. - P. 267-268.

146.Pippi Salle, J. L. et al. Corporeal sparing dismembered clitoroplasty: an alternative technique for feminizing genitoplasty. / Pippi Salle J. L., Braga L. P., Macedo N., et al. // The Journal of Urology. - 2007. - № 178 (4 Pt 2). - P. 1796-1800. - Diss. P. 1801.

147.Poppas, D. P. et al. Nerve sparing ventral clitoroplasty preserves dorsal nerves in congenital adrenal hyperplasia. / Poppas D. P., Hochsztein A. A., Baergen

R. N., Loyd E., Chen J., Felsen D. // The Journal of Urology. - 2007. - № 178 (4 Pt 2). - P. 1802-1806. - Diss. P. 1806.

148.Quigley, C. A. et al. Androgen receptor defects: historical, clinical, and molecular perspectives. / Quigley C. A., De Bellis A., Marschke K. B., el-Awady M. K., Wilson E. M., French F. S. // Endocrine Reviews. - 1995. - № 16 (3). - P. 271-321.

149.Rajfer, J. et al. Reduction clitoroplasty via ventral approach. / Rajfer J., Ehrlich R. M., Goodwin W. E. // The Journal of Urology. - 1982. - № 128. -P. 341-343.

150.Randolph, J. et al. Clitoroplasty for females born with ambiguous genitalia: a long-term study of 37 patients. / Randolph J., Hung W., Rathlev M. C. // Journal of Pediatric Surgery. - 1981. - №16 - P. 882-887.

151.Randolph, J. G. Reduction clitoroplasty in females with hypertrophied clitoris. / Randolph J. G., Hung W. // Journal of Pediatric Surgery. - 1970. -№ 5. - P. 224-231.

152.Rangecroft, L. Surgical management of ambiguous genitalia. / Rangecroft L. // Archives of Disease in Childhood. - 2002. - № 88. - P. 799-801.

153.Rees, M. A. et al. The suspensory ligament of the clitoris: connective tissue supports of the erectile tissues of the female urogenital region. / Rees M. A., O'Connell H. E., Plenter R. J., Hutson J. M. // Clinical Anatomy. - 2000. - № 13. - P. 397-403.

154.Rink, R. C. Disorders of sexual development: surgical management. / Rink R. C., Szymanski K. M. // Pediatric urology. - Milan, Springer-Verlag. -2015. - P. 247-258.

155.Rink, R. C. et al. Use of the mobilized sinus with total urogenital mobilization. / Rink R. C., Metcalfe P. D., Cain M. P., et al. // The Journal of Urology. - 2006. - № 176. - P. 2205-2211.

156.Rink, R. C. Feminizing genitoplasty: state of the art. / Rink R. C., Adams M. C., // World Journal of Urology. - 1998. - № 16. - P. 212-218.

157.Rosen, R. et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self report instrument for the assessment of female sexual function. / Rosen R., Brown C., Heiman J., Leiblum S., Meston C., Shabsigh R., Ferguson D., D'Agostino R. Jr. // Journal of Sex & Marital Therapy. - 2000. - № 26 (2). - P. 191-208.

158.Roy, A. K. et al. Androgen receptor: structural domains and function; dynamics after ligand-receptor interaction. / Roy A. K., Tyagi R. K., Song C. S. et al. // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2001. - № 949. -P. 44-57.

159.Sandler, T.W. Special embryology: urogenital system. / Sandler T.W.. // In Medical Embryology: Human Development Normal and Abnormal 2nd Edn. Baltimore: Williams & Wilkins, 1969. - P 245-248.

160.Sane, K. The clitoral index: a determination of clitoral size in normal girls and in girls with abnormal sexual development. / Sane K., Pescovitz O. H. // The Journal of Pediatrics. - 1992. - № 120 (2 Pt 1). - P. 264-266.

161.Schmid, M. Plastic correction of the external genitalia in a male pseudohermaphrodite. / Schmid, M. // Langenbecks Archiv Fur Klinische Chirurgie Vereinigt Mit Deutsche Zeitschrift Fur Chirurgie. - 1961. - № 298. - P. 977- 982.

162.Schober, J. et al. Disorders of sex development: summaries of long-term outcome studies. / Schober J., Nordenström A., Hoebeke P., Lee P., Houk C., Looijenga L., Manzoni G., Reiner W., Woodhouse C. // Journal of Pediatric Urology. - 2012. - № 8(6). - P. 616-623.

163.Schober, J. M. et al. The neurophysiology of sexual arousal. / Schober J. M., Pfaff D. // Best Practice & Research: Clinical Endocrinology & Metabolism. -

2007. - № 21. - P. 445-461.

164.Schober, J. M. Long-term outcomes and changing attitudes to intersexuality. / Schober, J. M. // British Journal of Urology International. - 1999. - № 83 (Suppl. 3). - P. 39-50.

165.Sekido, R. et al. Sex determination involves synergistic action of SRY and SF1 on a specific Sox9 enhancer. / Sekido R., Lovell-Badge R. // Nature. -

2008. - № 453 (7197). - P. 930-934.

166. Siiteri, P. K. Testosterone formation and metabolism during male sexual differentiation in the human embryo. / Siiteri P. K., Wilson J. D. // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 1974. - № 38(1). - P. 113-25.

167.Sinclair, A. H. et al. A gene from the human sex- determining region encodes a protein with homology to a conserved DNA-binding motif. / Sinclair A. H., Berta P., Palmer M. S. et al. // Nature. - 1990. - № 346. - P. 240-244.

168. Sircili, M. H. et al. Anatomical and functional outcomes of feminizing genitoplasty in patients with virilizing congenital adrenal hyperplasia. / Sircili M. H., de Mendonca B. B., Denes F. T., Mareira G., Bachega T. A., e Silva F. // Clinics (Sao Paulo). - 2006. - № 61 (3). - P. 209-214.

169.Snyder, H. M. et al. Feminizing genitoplasty: a synthesis. / Snyder H. M., Retik A. B., Bauer S. B., Colodny A. H. // The Journal of Urology. - 1983. -№ 129. - P. 1024.

170.Spence, H. M. et al. Genital reconstruction in the female with the adrenogenital syndrome. / Spence H. M., Allen T. D. // British Journal of Urology International. - 1973. - № 45. - P. 126-130.

171.Stikkelbroeck, N. M. et al. The long term outcome of feminizing genital surgery for congenital adrenal hyperplasia: anatomical, functional and cosmetic outcomes, psychosexual development, and satisfaction in adult female patients. / Stikkelbroeck N. M., Beerendonk C. C., Willemsen W. N., Schreuders-Bais C. A., Feitz W. F., Rieu P. N., Hermus A. R., Otten B. J. // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2003. - № 16 (5). - P. 289-296.

172.Sturm, R. M. et al. Congenital adrenal hyperplasia: current surgical management at academic medical centers in the United States. / Sturm R. M., Durbin-Johnson B., Kurzrock E. A. // The Journal of Urology. - 2015. -№ 193 (5). - P. 1796-1801.

173.Suorsa, K. I. et al. Characterizing Early Psychosocial Functioning of Parents of Children with Moderate to Severe Genital Ambiguity due to Disorders of Sex Development. / Mullins A. J., Tackett A. P., Reyes K. J., Austin P., Baskin L., Bernabé K., Cheng E., Fried A., Frimberger D., Galan D., Gonzalez L., Greenfield S., Kropp B., Meyer S., Meyer T., Nokoff N., Palmer B., Poppas D., Paradis A., Yerkes E., Wisniewski A. B., Mullins L. L. // The Journal of Urology. - 2015. - № 194(6). - P. 1737-1742.

174.Thomas, D. Gender assignment background and current controversies. / Thomas D. // British Journal of Urology International. - 2004. - № 93 (Suppl. 3). - P. 47-50.

175.Toesca, A. et al. Immunohistochemical study of the corpora cavernosa of the human clitoris. / Toesca A., Stolfi V. M., Cocchia D. // Journal of Anatomy. -1996. - № 188 (Pt 3). - P. 513-520.

176.Vardi, V. et al. Normative values for female genital sensation. / Vardi V., Gruenwald I., Sprecher E., et al. // Urology. - 2000. - № 56. - P. 1035.

177.Vaze, A. et al. Determining the course of the dorsal nerve of the clitoris. /A. Vaze, H. Goldman, J. S. Jones, R. Rackley, S. Vasavada, K. J. Gustafson. // Urology. - 2008. - Vol. 72. - № 5. - P. 1040-1043.

178.Verkauf, B. S. et al. Clitoral size in normal women. / Verkauf B. S., Von Thron J., O'Brien W. F. // Obstetrics and gynecology. - 1992. - № 80 (1). - P. 41-44.

179.Von Prader, A. Der genitalbefund beim pseudohermaproditus feminus des kongenitalen adrenogenitalen syndromes. / Von Prader, A. // Helvetica Paediatrica Acta. - 1954. - № 9. - P. 231-248.

180.Wallen, K. Female sexual arousal: genital anatomy and orgasm in intercourse. / Wallen K., Lloyd E. A. // Hormones and Behavior. - 2011. - № 59 (5). - P. 780-792.

181.Wiesemann, C. et al. Ethical principles and recommendations for the medical management of differences of sex development (DSD)/intersex in children and adolescents. / Wiesemann C., Ude-Koeller S., Sinnecker G. H., Thyen U. // European Journal of Pediatrics. - 2010. - № 169 (6). - P. 671-679.

182.Willihnganz-Lawson, K. H. et al. Secondary vaginoplasty for disorders for sexual differentiation: is there a right time? Challenges with compliance and follow-up at a multidisciplinary center. / Willihnganz-Lawson K. H., Isharwal S., Lewis J. M., Sarafoglou K., Boisclair-Fahey A., Shukla A. R. // Journal of Pediatric Urology. - 2013. - № 9 (5). - P. 627-632.

183.Wisniewski, A. B. et al. Psychosexual outcome in women affected by congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. / Wisniewski A. B., Migeon C. J., Malouf M. A., Gearhart J. P. // The Journal of Urology. - 2004. - № 171 (6 Pt 1). - P. 2497-2501.

184.Wolfe-Christensen, C. et al: Degree of external genital malformation at birth in children with a disorder of sex development and subsequent caregiver

distress. / Wolfe-Christensen C., Fedele D. A., Kirk K. et al. // The Journal of Urology. - 2012. - № 188. - P. 1596.

185.Yang, J. etlal. Nerve sparing ventral clitoroplasty: analysis of clitoral sensit ivity and viability. / Yang J., Felsen D., Poppas D. P. // The Journal of Urology. - 2007. - № 178 (4 Pt 2). - P. 1598-1601.

186.Yankovic, F. et al. Current practice in feminizing surgery for congenital adrenal hyperplasia; a specialist survey. / Yankovic F., Cherian A., Steven L., et al. // Journal of Pediatric Urology. - 2013. - № 9 (6 Pt B). - P. 1103-1107.

187.Yavagal, S. et al. Normal vulvovaginal, perineal, and pelvic anatomy with reconstructive considerations. / Yavagal S., T. F. de Farias, C. A. Medina, P. Takacs. // Seminars in Plastic Surgery. - 2011. - Vol. 25. - № 2. - P. 121-129.

188.Yilmaz, U. et al. Clitoral electromyography. / Yilmaz U., Soylu A., Ozcan C., Caliskan O. // The Journal of Urology. - 2002. - № 167. - P. 616-620.

189.Young, H. Genital abnormalities, hermaphroditism and related adrenal diseases. / Baltimore: Williams & Wilkins. - 1937.

190.Yucel, S. et al. Neuroanatomy of the human female lower urogenital tract. / Yucel S., De Souza A. Jr., Baskin L. S. // The Journal of Urology. - 2004. -

№ 72 (1). - P. 191-195.

191.Zafar, M. Use of amnion in vaginoplasty for vaginal atresia. / Zafar M., Saeed S., Kant B., Murtaza B., Dar M.F., Khan N.A. // Journal of College of Physicians and Surgeons Pakistan. - 2007. - № 17 (2). - P. 107-109.

192.Zhang, M. Vaginal reconstruction with tissue engineering technology / M. Zhang., Y. Li., X. Huang. // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. -2011. - №25 (7). - P. 863-866.

193. Zuntova, A. Histological structure of the peniform clitoris in congenital adrenogenital syndrome. / Zuntova A., Horejsi J. // Ceskoslovenska Patologie. - 1993. - № 29 (1). - P. 36-40.