Клинико-морфологическая характеристика патологии толстой кишки у больных после холецистэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Ахриева, Хава Мусаевна

• Ахриева, Хава Мусаевна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ахриева, Хава Мусаевна

Список сокращений

Введение

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Функциональная морфология толстой кишки

1.2. Хронические заболевания толстой кишки

1.3. Взаимосвязь гепато-билиарной системы и толстой 32 кишки (в норме).

1.4. Патогенез желчнокаменной болезни.

1.5. Поражение толстой кишки у больных желчнокаменной 38 болезнью.

1.6. Постхолецистэктомический синдром. Определение, 41 классификация, патогенез.

1.7. Поражение толстой кишки у больных желчнокаменной 44 болезнью после операций холецистэктомии.

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клиническая характеристика больных

3.2. Гистологическое исследование.

3.3. Морфометрическое исследование.

3.4. Гистоспектрофотометрическое (компьютерная 102 плоидометрия) исследование.

3.5. Иммуноморфологическое исследование. 117 Обсуждение результатов собственных исследований 141 Выводы 156 Практические рекомендации 158 Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - болезнь Крона

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЛФ - лимфоидный фолликул

МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты

НЯК - неспецифический язвенный колит

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

СРК - синдром раздраженного кишечника

СФЗ - синдром функционального запора

ТК - толстая кишка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическая характеристика патологии толстой кишки у больных после холецистэктомии»

Число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) растет во всем мире, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста. У 10% европейского населения встречаются камни желчного пузыря. Наиболее радикальным методом лечения до настоящего времени остается операция холецистэктомии, причем в последние годы количество холецистэктомий увеличивается. Так, например, ежегодно только в нашей стране производится 100000, а всего в мире около - 2,5 миллионов операций холецистэктомии /42, 67, 74, 83, 90/.

Среди заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков наиболее частым поводом для операций холецистэктомий являются воспалительные процессы (холециститы, ЖКБ, холангиты). В настоящее время в ургентной хирургии операции холецистэктомии занимают по частоте второе место после аппендэктомий /31, 40, 55, 95/.

Несмотря на разработку и внедрение более щадящих методов хирургического вмешательства и меньшее количество хирургических осложнений, от 5% до 40% прооперированных больных в дальнейшем в различные периоды после удаления желчного пузыря продолжают предъявлять различные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта /12, 13, 32/. 1

У 30-80% больных с заболеваниями желчевыводящей системы как до, так и после операций холецистэктомии, развиваются патологические процессы в других органах брюшной полости, в частности, в толстой кишке /41,57,77/.

В настоящее время нет единого и окончательного мнения о характере функциональных и морфологических изменений в толстой кишке у больных с желчнокаменной болезнью, как при наличии желчного пузыря, так и после его удаления, а также о том, какое влияние оказывает холецистэктомия на состояние этого органа /36, 42, 49, 67, 87, 114, 129/.

Серьезную проблему, поэтому, представляет своевременная диагностика и лечение того сложного симптомокомплекса поражения толстой кишки, который отмечается у больных с патологией билиарной системы. Актуальной является проблема диагностики и лечения кишечных расстройств у больных в разные сроки после операций холецистэктомии /117, 122, 124, 127/.

Изменения в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии недостаточно изучены и мало освещены в литературе, поэтому, особый интерес представляет, как в научном, так и в практическом плане, исследование клинического синдрома и морфологического субстрата патологии толстой кишки у этой группы больных.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение клинической картины, морфологического субстрата и разработка алгоритма мероприятий для оптимизации диагностики и прогнозирования течения патологии толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить анамнестические данные и особенности клинических проявлений патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

2. Провести сравнительную оценку диагностического значения эндоскопических, гистологических и морфометрических признаков патологии толстой кишки после холецистэктомии с целью объективизации постановки диагноза.

3. Оценить эффективность применения гистоспектрофотометрического и иммуноморфологического методов исследования колонобиоптатов в определении пролиферативной активности кишечного эпителия при данной патологии.

4. Разработать алгоритм диагностических мероприятий для верификации патологии толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое исследование проявлений кишечных расстройств у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии, что позволило определить морфологический субстрат, лежащий в основе клинического симптомокомплекса патологии толстой кишки.

С использованием компьютерной гистоспектрофотометрии для определения содержания ДНК в ядрах эпителиальных клеток впервые изучена пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью как до, так и после операции холецистэктомии. Гистоспектрофотометрические и иммуноморфологические исследования позволили разработать диагностические критерии оценки интенсивности процессов пролиферации и степени дифференцировки колоноцитов. Принципиально новым является иммуноморфологическое исследование маркеров пролиферации белка Ki-67, трансформирующего фактора роста-Р (ТФР-(3) и фибронектина в слизистой оболочке толстой кишки у больных ЖКБ до и после операции холецистэктомии.

Впервые разработаны новые методические подходы и диагностические критерии, позволяющие прогнозировать течение патологического процесса, возможность развития дисплазии и неоплазии в толстой кишке после холецистэктомии.

Практическая значимость.

Данное исследование позволяет внедрить в практику здравоохранения методику комплексной диагностики поражения толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии с помощью клинических, эндоскопических и морфологических, (в т. ч., морфометрических, гистоспектрофотометрических и иммуноморфологических) методов.

На основании изучения пролиферативной активности кишечного эпителия разработаны объективные морфологические критерии оценки изменений в толстой кишке.

Предложен алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий прогнозировать течение, проводить контроль за эффективностью лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения толстой кишки, а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры. При этом клинические, инструментальные и гистологический методы исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз патологических изменений в толстой кишке.

2. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, по сравнению с неоперированными пациентами, обнаружено достоверное усиление атрофии и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также активности местных иммунных реакций.

3. С помощью методов компьютерной гистоспектрофотометрии (плоидометрии) и иммуноморфологии у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии выявлено повышение, преимущественно в слепом и поперечноободочном отделах толстой кишки, пролиферативной активности колоноцитов с расширением в криптах зоны их пролиферации.

4. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, включающий клинико-лабораторные, инструментальные, гистологический, морфометрический, плоидометрический и иммуноморфологический методы исследования, позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в толстой кишке.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения Городской клинической больницы №33 имени профессора А.А.Остроумова, Московского городского центра патологоанатомических исследований. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре гастроэнтерологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены на: Восьмой Российской Гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2002г.), XXIX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2002 г.), научной конференции ГНЦ колопроктологии Минздрава России (г. Москва, 2002 г.), XXX научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 2003 г.), 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро - 2003" (г. Санкт-Петербург, 2003г.), 5-й Международной конференции Радиоэлектроника в медицине (г. Москва, 2003 г.), XXI научно-практической конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (г. Москва, 2003 г.). По теме диссертации опубликовано 9 работ.

11

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Ахриева, Хава Мусаевна

156 ВЫВОДЫ.

1. У большинства больных желчнокаменной болезнью в разные сроки после операции холецистэктомии наблюдаются клинические симптомы поражения толстой кишки (в 86,7% наблюдений - болевой синдром, в 91,7% -нарушения стула), а также дисбиотические нарушения кишечной микрофлоры (в 100% наблюдений).

2. Клинические, инструментальные и гистологические методы исследования не позволяют объективно оценить характер и определить прогноз патологических изменений в толстой кишке. Эндоскопически у всех больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии диагностирован хронический колит. Гистологическое исследование колонобиоптатов выявило у 66,7%) больных хронический атрофический колит, а также очаги дисплазии эпителия (в 8,3%о наблюдений), с преобладанием поражения слепой и поперечноободочной кишок.

3. Морфометрический метод исследования колонобиоптатов объективизирует и унифицирует морфологический диагноз патологии толстой кишки. У больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, по сравнению с неоперированными, обнаружено достоверное усиление атрофии (1,3 раза) и склероза слизистой оболочки толстой кишки, а также активности местных иммунной реакций.

4. Изучение пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки толстой кишки с помощью методов гистоспектрофотометрии (компьютерной плоидометрии) и иммуноморфологии (выявление экспрессии маркера пролиферации, ядерного белка Ki-67) у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии выявило ее повышение в разных отделах толстой кишки, преимущественно в поперечноободочном, а также расширение в криптах зоны пролиферации колоноцитов.

5. Иммуноморфологическое исследование обнаружило повышенное содержание в слизистой оболочки толстой кишки трансформирующего фактора роста-Р и фибронектина, что подтвердило усиление атрофических и склеротических изменений слизистой оболочки толстой кишки у больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии.

6. Алгоритм обследования больных желчнокаменной болезнью после операции холецистэктомии, должен включать следующие методы: клинико-лабораторные, гистологический (колонобиопсия), морфометрический, гистоспектрофотометрческий (компьютерная плоидометрия) и иммуноморфологический. Такой комплекс методов позволяет объективизировать диагностику, обосновать рациональную лечебную тактику, проводить динамический контроль и прогнозировать течение патологического процесса в толстой кишке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии у больных желчнокаменной болезнью, перенесших операции холецистэктомии, кишечных расстройств, с целью своевременного обнаружения патологии толстой кишки необходимо комплексное обследование, включающее клинические, инструментальные и морфологические методы.

2. Для уточнения гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки и верификации диагноза целесообразно проведение морфологического исследования колонобиоптатов.

3. Изучение пролиферативной активности кишечного эпителия с помощью гистоспектрофотометрии следует проводить для оценки течения патологического процесса, исключения дисплазии и малигнизации в толстой кишке у больных желчнокаменной болезнью, перенесших холецистэктомию.

4. Для обеспечения достоверного диагностического результата необходимо применение иммуноморфологического метода изучения маркеров пролиферации в слизистой оболочке толстой кишки у больных после холецистэктомии.

159

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ахриева, Хава Мусаевна, 2004 год

1. Автандилов Г.Г. Морфометрия в патологии. М., Мед., 1973, - 248 С.

2. Автандилов Г.Г. Введение в количественную патологическуюморфологию. М.: Медицина, 1980, - 216 С.

3. Автандилов Г.Г., Ларченко Н.Т., Жбанова Л.А., Лоранская И.Д.

4. Клинико-морфологическая диагностика хронических колитов. // Сов. мед. 1982 - №9 - С. 36-40.

5. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомическойдиагностики болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина, 1984.-286 С.

6. Автандилов Г.Г. Информативная оценка морфологическойадаптационной нормы, дизадаптации и патологии. // Арх. патолог. 1989.-Т. 50, №1,-С. 91-92.

7. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. М.: Медицина,1990.-384 С.

8. Автандилов Г.Г. Компьютерная микротелефотометрия вдиагностической гистоцитопатологии. М., 1996. - 256 С.

9. Автандилов Г.Г. Индекс клональной пролиферации и его изменения впроцессе озлокачествления ткани. // Вопросы онкологии. 2000. -Т.46. - №4. - С. 423-426.

10. Автандилов Г.Г. Перспективы развития диагностической медицинскойморфометрии. // Сб. статей "Диагностическая медицинская морфометрия". М., РМАПО, 2002. - С. 4-25.

11. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии.

12. М., Мед., 2002. 240 С. И. Аксенова Э.М., Алексеева Н.К., Калитова О.Е. К вопросу клиники, диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома. // Тез. конф.: Современные тенденции в развитии гастроэнтерологии. Ижевск, 1995.-С. 89-116.

13. Алыкова Е.А. Взаимосвязь, диагностика и лечение дискинезиидвенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей у больных с хроническим калькулезным холециститом ипостхолецистэктомическим синдромом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Запорожье, 1992. 24 С.

14. Антоненко Н.И., Могучев В.М., Беликов А.П. О преемственности междуполиклиникой и хирургическим стационаром в оказании специализированной медицинской помощи больным хроническим калькулезным холециститом. // Тер. архив 1992.- №1. - С. 86-89.

15. Аруин Л.И., Шаталова О. J1. Иммуноглобулинсекретирующие клеткижелудка при язвенной болезни // Арх. патологии. 1983.- Т. 14, №1.-С. 38-44.

16. Аруин Л.И., Капуллер JI.JI., Исаков В.А. Морфологическаядиагностика болезней желудка и кишечника М., 1998. - 483 С.

17. Бабаева А. Г. Регенерация и система иммуногенеза М.: Мед., 1985.

18. Бабаева А.Г. Морфогенетическая функция лимфоцитов привоспалительных процессах. Тр. НИИ морфологии человека РАМН. Актуальные проблемы общей и частной патологии - М., 2000. -С. 172-175.

19. Васильев Ю.В. Диспепсические расстройства и лечение больных. //

20. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №2.-С. 25-28.

21. Верткин А.Л., Машарова А.А. Синдром раздраженного кишечника икишечный дисбактериоз. Синонимы ли это? // Международный мед. журн. 2002.- Т. 8, №1-2.- С. 35-39.

22. Грачева Н.М., Партии О.С., Щербаков И.Т. Клинико-патогенетическиеаспекты кампилобактериоза. // Леч. врач. 1998. - № 4. - С. 59-63.

23. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. М.: Медицина,1994.-397 С.

24. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Кишечный дисбактериоз. Руководство погастроэнтерологии. М.: Медицина, 1996. - Т. 3. - С. 324-432.

25. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.:

26. Мединформагенство, 1998. 647 С.

27. Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Водолагин В.Д., Златкана

28. Григорьев П.Я., Коровина В.И., Жуховицкий В.Г., Яковенко Э.П. и др.

29. Изменение родового состава кишечной микрофлоры и степени обсемененности кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое значение, вопросы терапии. // Практикующий врач.1999. № 16. Вып. 3. - С. 14-18.

30. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Нарушение нормального составамикрофлоры, клиническое значение и вопросы терапии. Методическое пособие. Федеральн. гастроцентр при МЗ РФ. М.,2000.- 15 С.

31. Григорьева Г.А., Положенцева-Хаммад Е.В. Диагностика и лечениехронических запоров. // Сб. Развитие идей акад. В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии. М., 1992. - С. 41-42.

32. Григорьева С.Г. Плоидометрия в уточнении диагностики стадийопухолевого процесса в молочной железе. // Сб. статей "Диагностическая медицинская морфометрия". М., РМАПО, 2002. -С. 175-180.

33. Дейнеко Н.Ф., Мирзоева Л.А., Сергиенко Е.И. Современные аспектыдиагностики и лечения хронических колитов. // Харьков мед. журнал 1996,-№3.-С. 30-34

34. Денисов H.JI. Когда правомочен диагноз хронического колита. // Матер.

35. Российск. гастроэнтерол. недели. М., 1998. №321.

36. Ермолов А.С., Игнатенко С. Н., Ждановский В. И. и др. Основныенаправления снижения летальности при язвенных гастродуоденальных перфорациях // Язвенная болезнь. Краснодар - Анапа., 1996. -С. 56-58.

37. Желнова Т.И., Биктагиров Ю.И., Яковлев О.Г., Новокшенова Т.П.

38. Болевой синдром после холецистэктомии, дифференциальная диагностика // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 5. - 99 С.

39. Зайратьянц О.В., Пробатова Н.А. Плоидометрия в диагностике опухолейлимфоидной ткани. // Сб. статей "Диагностическая медицинская морфометрия". М., РМАПО, 2002. - С. 168-175.

40. Златкина А.Р. Современные подходы к коррекции дисбиоза кишечника.

41. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 3. - С. 64-67.

42. Златкина А.Р. Хронический колит. // Клин. мед. 1999. Т. 77, №7.1. С. 59-62.

43. Зуфарова X. Клинико-морфологические особенности поражения толстойкишки при хронических холециститах и постхолецистэктомическом синдроме. Дисс. канд. мед. наук, 1992. 148 С.

44. Иванченкова Р.А. Правомочен ли термин "постхолецистэктомическийсиндром"? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 5. - 185 С.

45. Ивашкин В.Т. Синдром раздраженной кишки. Практическоеруководство для врачей. М., 1999. - 28 С.

46. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство погастроэнтерологии. М.: М-Вести, 2001. 215 С.

47. Ильченко А.А., Желчнокаменная болезнь: холецистэктомия илипрофилактика? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №1. С. 56

48. Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В. Желчнокаменная болезнь и раккишечника. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004.-№1. С. 57

49. Кальнова С.Б. Роль избыточного бактериального роста в тонкой кишке вформировании клинических симптомов у больных, перенесших холецистэктомию. Дисс. канд. мед. наук, 2003. 134 С.

50. Колобов С. В., Ярема И. В., Зайратьянц О. В. Основы региональнойиммунотерапии (иммуномоделирующая терапия органов дыхания и пищеварения). М.: ГОУ ВУИМЦ МЗ РФ, 2001. - 184 С.

51. Кононов А.В. Местный иммунитет и регенерация слизистых оболочекпри хроническом воспалении. Омск, 1993. - 319 С.

52. Коршунов В.М., Смеянов В.В., Ефимов Б.А., Рациональные подходы кпроблеме коррекции микрофлоры кишечника. // Вестн. РАМН. -1996.-№2.-С. 39-44.

53. Лобзин Ю.В., Макарова В.Г., Корвякова Е.Р., Захаренко С.М.

54. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение). Руководство для врачей С-Пб. Фолиант. 2003. 253 С.

55. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. М., -2000. - 632 С.

56. Лоранская И.Д. Современные лекарственные препараты в лечениибольных с хроническими заболеваниями кишечника. Пособие для подготовки врачей-гастроэнтерологов к аттестации. М., 1999. - 14 С.

57. Лоранская И.Д. Неспецифические колиты и синдром раздраженнойтолстой кишки: патогенетические механизмы воспаления, диагностика, прогноз. Дисс. д.м.н. 2001, 185 С.

58. Лоранская И.Д. Определение пролиферативной активности эпителияслизистой оболочки толстой кишки при ее хронических заболеваниях. // Сб. статей "Диагностическая медицинская морфометрия". -М, РМАПО, 2002. С. 159-164.

59. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечениезаболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 96 С.

60. Мак Нелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: / Пер. с англ. М. - СПб.:

61. ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 1998. 1023 С.

62. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: на пути к диагностикеранних стадий патологического процесса в желчном пузыре. // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопрокт. 1994. - №4. - С. 6-9.

63. Маршева С.А., Петракова B.C., Угольникова О.И. и др. Отдаленныерезультаты холецистэктомии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - №1. С. 61

64. Минушкин О.Н., Бур дина Е.Г. Желчнокаменная болезнь (о механизмахкамнеобразования и современных аспектах лечения). // Клин. мед. -1990. -№3.- С. 35.

65. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Брехов Е.И., Ускова Г.В. Тактикаведения больных с желчнокаменной болезнью и результаты восстановительного лечения после холецистэктомии по наблюдениям в поликлинике. // Тер. архив 1992, №1. С. 83-86.

66. Митрохин С.Д., Ардатская М.Д., Никушкин Е.В., Иваников И.О.

67. Комплексная диагностика, лечение и профилактика дисбактериоза (дисбиоза) кишечника в клинике внутренних болезней. Методические рекомендации. М., 1997. - 45 С.

68. Нестеренко Ю.А., Федулова Н.Н. Постхолецистэктомический синдром:диагностика, лечение и профилактика. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1994. -№ 4. - С. 82-86.

69. Ногаллер A.M. Итоги и перспективы изучения хронической патологиикишечника. // Российской журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - Т. 8, № 4. - С. 74-78.

70. Ногаллер A.M. Классификация хронических колитов. // Сиб. журналгастроэнтерологии и гепатологии., 1999. С. 11.

71. Ногаллер A.M. Спорные вопросы классификации хронических колитови функциональных заболеваний толстой кишки. // Сиб. журнал гастроэнтерологии и гепатологии., 2000 С. 46-51.

72. Пальцев М. А. Патология: Руководство., 2002 т. 2.

73. Парфенов А.И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз. // Русскиймедицинский журнал. 1998. т. 6, № 18. - С. 1170-1173.

74. Парфенов А.И. Клинические проблемы дисбактериоза кишечника. //

75. Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. - № 4. - С. 49-55.

76. Парфенов А.И., Осипов Г.А., Богомолов П.О. Дисбактериоз кишечника:новые подходы к диагностике и лечению. // Consilium medicum, -2001, т. 3, - № 6, - С. 270-272.

77. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенияпищеварения. М.: ВЕДИ, 2003. - 128 С.

78. Поспелова С.В. Микробиологические аспекты калькулезногохолецистиста. // Дисс. канд. мед. наук. Пермь., 2002, 151 С.

79. Рачвелишвили Б.Х., Хомерики Н.М., Сумбадзе Ц.М. Влияниехолецистэктомии на пролиферативную активность слизистой оболочки толстой кишки. // Пробл. ГАЭЛ, 1991. №3-4 (5). - С. 37-41.

80. Рузова Т.К. Медицинская реабилитация больных послехолецистэктомии. // Русский медицинский журнал. 1996. -№5.-С. 42-45.

81. Руководство по гастроэнтерологии. // под ред. Ф.И. Комарова,

82. A.JI. Гребенева. М.: Медицина, 1996. Т. 3.

83. Румянцев В.Г. Дисбактериоз кишечника: клиническое значение ипринципы лечения. // Рос. журн. гастр., гепатол., колонопрокт. -1999.-Т. VIII, №3.-С. 61-63.

84. Ручкина И.Н. Синдром раздраженного кишечника. Автореф. дисс. канд.мед. наук. М., 1996. - 22 С.

85. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестерозажелчного пузыря, его диагностики и лечения. Дисс. канд. мед. наук. -СПб, 1994,170 С.

86. Рысс Е.С., Шулутько Б.И. Практическая гастроэнтерология. СПб.:1. Ренкор, 1998.-336 С.

87. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органовбрюшной полости. М.: Медицина, 1977. - 247 С.

88. Савченко Ю.П. Причины, диагностика и методы коррекциипатологического состояния после холецистэктомии. Автореф. дисс. д.м.н. Краснодар. 1995. - 42 С.

89. Сапин М.Р. Иммунные структуры пищеварительной системы. М.:1. Мед, 1987.-219 С.

90. Сапин М. Р., Этинген JI. Е. Иммунная система человека. М.: Мед.,1996.-304 С.

91. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление.: Руководство для врачей. М.,1. Медицина, 1995-640 С.

92. Суздальцев А.А., Якимаха Г.Л. Синдром дисбактериоза кишечникаклиника, лечение). Методические рекомендации. Самара, 2001.-56 С.

93. Ускова Г.В. Ближайшие и отдаленные результаты этапновосстановительного лечения больных оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Автореф. дисс. д.м.н. М., 1996. - 25 С.

94. Федоров В.Д., Левитан М.Х. Воспалительные заболевания толстойкишки. Ташкент: Медицина. - 1982. - 315 С.

95. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечноготракта. Ленинград: Медицина, 1991. 224 С.

96. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта инаследственность: С.-Петербург, Спец. литература, 1995. 288 С.

97. Хомерики Н.М. Функционально-морфологические особенностивзаимосвязи в слизистой оболочке толстой кишки у больных после резекции желудка и холецистэктомии. Дисс. канд. наук, 1992. 151 С.

98. Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь:

99. Изд-во Перм. Ун-та, 1992. 336 С.

100. Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит:

101. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь: Перм. гос. мед. аккад., 2002.-251 С.

102. Шептулин А.А. Синдром избыточного роста бактерий и "дисбиозкишечника": их место в современной гастроэнтерологии. // Российской журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. -№3.-С. 51-55.

103. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Практич.

104. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Гоэтар Медицина, 1999. - 864 С.

105. Щербаков И.Т. Патоморфология слизистой оболочки желудочнокишечного тракта при острых бактериальных, вирусных кишечных инфекциях и хронических колитах. Автореф. дисс. д.м.н. М., 1995. -44 С.

106. Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., Цэрэпчимэдийн JI.C. и др. Синдромраздраженной кишки и избыточный рост микрофлоры в тонкой кишке. // Матер. 4 Российск. гастроэнтерол. недели. 1998. - 327 С.

107. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболеваниявнепеченочных желчевыводящих путей, диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика, 2000. - 31 С.

108. Azevedo J.L., Mattos D., Ricci M., Azevedo О. Dissemination of latent colonadenocarcinoma after laparoscopic cholecystectomy. // Endoscopy. 1999. Nov.; 31 (9).-P. 828-830

109. Bandettini L, Filipponi F, Romagnoli P. Increase of the mitotic index ofcolonic mucosa after cholecystectomy. // Cancer 1986. 58/ - P. 685-687

110. Batta A.K., Salen G., Holubec H., Brasitus T.A. Enrichment of the morehydrophilic bile acid ursodeoxycholic acid in the fecal water-soluble fraction after feeding to rats with colon polyps. // Cancer research. 1998/ -58 (8)/- 1998, P. 1684-1687

111. Bollschweiler E., Feussner H., Huber F., Siewert J.R. 1st die

112. Cholezystektomie ein Risikofaktor fur das kolorektale Karzinom? Eine Metaanalyse. (Is cholecystectomy a risk factor for colorectal cancer? A meta-analysis). // Langenbecks-Arch-Chir. 1993. 378 (5). - P. 304-312

113. Brangizaed R., Sieliad L., Thraue P., et al. // Gut. 1988 V. 29. - P. 1116

114. Coenen C., Bauer K.H., Uffmann M. Cholezystektomie und kolorektales

115. Karzinom. Erhoht eine Cholezystektomie das Risiko, an einem Kolonkarzinom zu erkranken? (Cholezystektomy and colorectal cancer. Does choilezystektomy increase the risk of developing colon cancer?). // Forstch-Med. 1992. Nov. 20; 110 (32). - P. 604-606

116. Ekbom A., Yuen J., Adami H.O., McLaughlin J.K. Cholecystectomy andcolorectal cancer. // Gastroenterology. 1993. Jul.; 105 (1). - P. 142-147

117. Fort J.M., Azpiroz F., Casellas F., Andreu J. Bowel habit aftercholecystectomy: physiological changes and clinical implications. // Gastroenterology. 1996. Sep.; 111 (3). - P. 617-622

118. Fujishima N. Proliferative activity of mixed hyperplastic adenomatouspolyp/serrated adenoma in the large intestine, measured by PCNA (proliferating cell nuclear antigen). // Journal of gastroenterology, 1996, vol. 31 (2).-P. 207-213

119. Gal I., Szivos J., Jaberansari M.T., Szabo Z. Laparoscopic cholecystectomy.

120. Risk of missed pathology of other organs. // Surg-Endosc. 1998. Jun.; 12 (6). - P. 825-827

121. Giovannucci E, Colditz G.A., Stampfer M.J. A meta-analysis ofcholecystectomy and risk of colorectal cancer. // Gastroenterology. 1993. -Jul.; 105 (l).-P. 130-141

122. Hearing S.D, Thomas L.A, Heaton K.W, Hunt L. Effect of cholecystectomyon bowel function: a prospective, controlled study. // Gut. 1999.- Dec.; 45 (6). P. 889-894

123. Heaton K.W, Parker D, Cripps H. Bowel and irritable bowel symptoms afterhysterectomy and cholecystectomy a population based study. // Gut. 1993. -Aug.; 34 (8).-P. 1108-1111

124. Helmke K. // Immun. Und Infekt. 1978 - Bd. L. - P. 15-27.

125. Huang C.S, Tai F.C, Schi M.Y, Chen D.F. Complications of laparoscopiccholecystectomy: an analysis of 200 cases. // J-Formos-Med-Assoc. 1992.-Aug.; 91 (8). P. 785-792

126. Johansen С, С how W.N, J orgensen T , Mellemkjaer L. Risk о f с olorectalcancer and other cancers in patients with gall stones. // Gut. 1996. Sep.; 39 (3). - P. 439-443

127. Junger W, Junger W.G, Hutter J, Miller K. Delayed diagnosis of malignanttumors missed at laparoscopic cholecystectomy. // Surg. Edinb. 1997.-Oct.; 11 (10).-P. 1010-1012

128. Kemp J.A. Cholecystectomy and color cancer. // Am. J. Gastroenterol.1999.-Jan.; 94(1).-P. 1-2

129. Lorena Losi, Luga Roncucci, Carmela di Gregorio, Maurizio Ponz de Leon.

130. K-ras and p53 mutations in human colorectal aberrant crypt foci. // The journal of pathology. 1996. 178, (3). - P. 259-263

131. McFarlane M.J., Welch K.E. Gallstones, cholecystectomy, and colorectalcancer. // Am. J. Gastroenterol. 1993. Dec.; 88 (12). - P. 1994-1999

132. Mercer P.M., Reid F.D., Harrison M., Bates T. The relationship betweencholecystectomy, unoperated gallstone disease, and colorectal cancer. A necropsy study. // Scand J. Gastroenterol. 1995. Oct.; 30 (10). - P. 10171020

133. Milutinovic-Djuric S., Popovic O.S., Milovic V., Necic D. Postcholecystectomy diarrhea from villous atrophy of the terminal ileum. // J. Gastroenterol. 1993. Apr.; 16 (3). - P. 227-30

134. Ming Chu, Jens F. Rehfeld, Kurt Borch Colonic mucosal proliferation afteroancreaticobiliary diversion in the hamster. // Digestive diseases and sciences 1993.-Nov.; 38 (11). P. 1978-1984

135. Neugut A.I., Murray T.I., Garbowski G.C., Forde K.A. Cholecystectomy as arisk factor for colorectal adenomatous polups and carcinoma. // Cancer. 1991. Oct. 1; 68 (7). - P. 1644-1647

136. Nielson G.P., Theodors A., Tulinius H., Sigvaldason H. Cholecystectomy andcolorectal carcinoma: a total-population historical prospective study. // Am-J-Gastroenterol. 1991. Oct.; 86 (10). - P. 1486-1490

137. O'Donnell L.J. Post-cholecystectomy diarrhea: a running commentary. //

138. Gut. 1999. Dec.; 45 (6). - P. 796-797

139. Paul J., Gesser F., Wechsler J.G., Kuhn K. Increased incidence of gallstonesand prior cholecystectomy in patients with largo bowel cancer. // Am-J-Gastroenterol. 1992. Sep.; 87 (9). - P. 1120-1124

140. Phillips S.F. Diarrhea after cholecystectomy: if so, why? // Gastroenterology.1996.-Sep.; Ill (3). P. 816-818

141. Plaisier P.W. Cholecystectomy and bowel function. // Gut. 2001. Feb.;48 (2). P. 283

142. Potter G.D. Bile acid diarrhea. // Digestive diseases 1998. -16 (2). P. 118124

143. Rahman M.I., Gibson Shreve L.D., Yuan Z., Morris H.A. Selections fromcurrent literature: cholelithiasis, cholecystectomy and the risk of colorectal cancer. // Fam Pract. 1996. Oct.; 13 (5). - P. 483-487

144. Reid F.D., Mercer P.M., Harrison M., Bates T. Cholecystectomy as a riskfactor for colorectal cancer: a meta-analysis. // Scand J. Gastroenterol. 1996.-Feb.; 31 (2).-P. 160-169

145. Rieger N., Mcintosh N. Post site metastasis from synchronous primaries ofthe colon and ovary following laparoscopic cholecystectomy. // Eur J. Surg Oncol. 1998. Apr.; 24 (2). - P. 144-145

146. Rodriguez РМ, Cruz N1, Gonzalez CI, et al. The effect of high fat diet on theincidence of colonic cancer after cholecystectomy in mice. // Cancer. 1988. V. 62. - P. 727-729

147. Rogy MA, Kovats E, Koss G, Muller M. CCK-8 and gastrin plasma levelsin cholecystectomized and colorectal cancer patients. // International journal of colorectal disease 1993.- 8 (3). P. 154-157

148. Roviaro G.C, Maciocco M, Rebuffat C, Varoli F. Complications followingcholecystectomy. // J.R. Coll. Surg. Edinb. 1997. Oct.; 42 (5). - P. 324-328

149. Schultz L.S, Kamel M, Graber J.N, Hickok D.F. Four-year outcome data for400 laparoscopic cholecystectomy patients: recognition of persistent symptoms. // Int-Surg. 1994. Jul-Sep.; 79 (3). - P. 205-208

150. Sciarretta G, Furno A, Mazzoni M, Malaguti P. Post-cholecystectomydiarrhea: evidence of bile acid malabsorption assessed by SeHCAT test. // Am-J-Gastroenterol. 1992. Dec.; 87 (12). - P. 1852-1854

151. Stolzenberg R. Possible folate deficiency with post surgical infection. //

152. Nutr. Clin. Pract. 1994. Dec.; 9(6). - P. 247-250

153. Todoroki I, Friedman G.D, Siattery M.L, Potter J.D. Cholecystectomy and the risk of color cancer. // Am. J. Gastroenterol. 1999. Jan.; 94 (1).- P. 41-46