Хирургическое лечение желчнокаменной болезни,сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Мелентьев, Александр Александрович

• Мелентьев, Александр Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мелентьев, Александр Александрович

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (обзор литературы)

1.1 Патофизиологическая связь между желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

1.2 Клиническая картина и диагностика желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1.3 Оперативное лечение желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1.4 Лапароскопические вмешательства по поводу желчнокаменной болезни и

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методы

обследования

ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни,

сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

ГЛАВА 4

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ЛФ - лапароскопическая фундопликация

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение желчнокаменной болезни,сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии, занимая первое и третье место соответственно в структуре хирургических заболеваний. По данным статистических исследований в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий по всему миру превышает 500 тыс. [С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, 2000; A.J.Smithetal. 1989; S.Gordon, E.Reed, 1999].

На основании масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в западной Европе и США, у 30-40% населения была выявлена ГПОД. Причем до 25% пациентов нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, а 15% - исключительно в хирургическом лечении [A.C. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1999; А.Ф. Черноусов, 2000; L.Baxter et al. 2002].

Согласно проведенным исследованиям сочетание ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости диагностируют в 40-84% наблюдений [Я.Г. Колкин, 1990; О.В. Галимов, 1992; Черноусов А.Ф., 1985; Castell D.O., 1975]. Так, триада Saint, сочетающая в себе грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменную болезнь и дивертикулез толстой кишки, встречается в 3.2 - 5% случаев, триада Casten (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) - в 7.2% случаев.

Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии, как из

традиционного доступа, так и из лапароскопического, давно отработана до

мелочей, результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной

болезнью нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы до

30% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время

проходят обследование и лечение по поводу так называемого

4

«постхолецистэктомического синдрома» [В.В. Стрижелецкий, Е.В. Шмидт, 2006]. Последний включает в себя вновь возникшие после перенесенной холецистэктомии боли в верхних отделах живота и диспептические расстройства.

Более 10-20% пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, вновь отмечают возникновение приступов боли в животе. Более чем 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией [В.Т. Ивашкин, 2002; В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1998; Ю.А. Нестеренко, 2003; М.А. Майстренко, А.А. Шалимов, 1989].

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, было выявлено, что большая часть неудовлетворительных результатов была обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [О.В. Галимов 1988, 1889; T.R. de Meester et L.E. Lohnson 1975]. По данным В.А. Кубышкина (1998) у 22% пациентов, после выполнения того или иного вида холецистэктомии, впоследствии выполняют операцию по поводу ГПОД, не диагностированной ранее.

Следует отметить, что ГПОД не всегда диагностируют скриннинговыми методами. Отсутствие эндоскопических и рентгенологических признаков ГПОД у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания [Brand D.L., 1979].

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы за счет оптимизации хирургической тактики и определения показаний к симультанным хирургическим вмешательствам.

Задачи исследования

■ Оценить частоту возникновения «постхолецистэктомического синдрома», как проявления рефлюкс-эзофагита, в результате не корригированной при оперативном вмешательстве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

■ Определить необходимость выполнения антирефлюксной коррекции у пациентов с рефлюкс-эзофагитом после холецистэктомии. Разработать показания к симультанным хирургическим вмешательствам у больных с ЖКБ и ГПОД.

■ Определить тактику антирефлюксной операции в зависимости от вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степени укорочения пищевода и тяжести рефлюкс-эзофагита.

■ Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Научная новизна исследования

1. Обоснована необходимость выполнения симультанных оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, вне зависимости от вида хирургического доступа.

2. Сформулированы показания для выполнения симультанных оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим и открытым доступом.

3. Сформулирован единый алгоритм обследования и определена оптимальная тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Практическая значимость:

Разработанная тактика симультанного оперативного лечения сочетанных заболеваний с обоснованием выбора хирургического метода позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а так же качество жизни больных.

Определение показаний и противопоказаний к симультанной операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа хирургического лечения.

Практическое использование разработанной лечебной тактики позволило уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у ряда пациентов нельзя назвать удовлетворительными. Как правило, это не связано с самой операцией.

2. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни нередко связаны с недиагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. До 30% пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом, имеют клиническую картину рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Желчнокаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы патогенетически связанные заболевания, что обусловливает необходимость тщательного обследования больных и, по показаниям, симультанной операции.

4. Симультанно выполненная лапароскопическая антирефлюксная операция и холецистэктомия по эффективности не уступают традиционным вмешательствам. Выполнение антирефлюксного этапа у этой категории больных существенно не влияет на риск послеоперационных осложнений, но значительно повышает качество жизни.

5. При наличии у пациентов желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени целесообразно выполнять симультанную операцию - холецистэктомию и полную симметричную фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова.

6. У пациентов желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода II степени целесообразно выполнять симультанную операцию - холецистэктомию и клапанную гастропликацию.

7. Больным с сохраняющейся клинической картиной рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, после удаления желчного пузыря показана антирефлюксная операция, что подтверждается улучшением качества жизни у данной группы больных.

Внедрение в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе хирургических отделений Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, отделения хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова

Основные положения работы были представлены и обсуждены:

- на 15-го Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля 2011 г.)

- на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011 г.)

- на XVIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Москва, 14-16 сентября 2011 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 20 таблиц, списка литературы, включающего 107 источников, в том числе 44 отечественных и 63 зарубежных.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, СОЧЕТАННОЙ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ

ДИАФРАГМЫ.

(обзор литературы)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии, занимая первое и третье место соответственно в структуре хирургических заболеваний. По данным статистических исследований в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий по всему миру превышает 500 тыс. [1, 2, 3].

На основании масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в западной Европе и США, у 30-40% населения была выявлена ГПОД. Причем до 25% пациентов нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, а 15% - исключительно в хирургическом лечении [4, 5, 6, 7].

Согласно проведенным исследованиям сочетание ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости диагностируют в 40-84% наблюдений [8; 9; 10]. Так, триада Saint, сочетающая в себе грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменную болезнь и дивертикулез толстой кишки, встречается в 3.2 - 5% случаев, триада Casten (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) - в 7.2% случаев.

Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии, как из традиционного доступа, так и из лапароскопического, давно отработана до мелочей, результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы до 20% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время проходят обследование и лечение по поводу так называемого «постхолецистэктомического синдрома» [11]. Последний включает в себя

вновь возникшие после перенесенной холецистэктомии боли в верхних отделах живота и диспептические расстройства.

Более 10-20% пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, вновь отмечают возникновение приступов боли в животе. Более чем 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией [12; 13; 14; 15; 16].

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, было выявлено, что большая часть неудовлетворительных результатов была обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [9; 17]. По данным В.А. Кубышкина (1998) у 22% пациентов, после выполнения того или иного вида холецистэктомии, впоследствии выполняют операцию по поводу ГПОД, не диагностированной ранее.

Следует отметить, что ГПОД не всегда диагностируют скриннинговыми методами. Отсутствие эндоскопических и рентгенологических признаков ГПОД у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания [18].

Патофизиологическая связь между желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Еще в первой половине XX века была экспериментально установлена связь между желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [19; 20].

Существует рефлекторный механизм возникновения ГПОД, основанный на патологических рефлексах с блуждающего нерва. В 1932 году G. Bergmann, основываясь на работах Kuckuck предположил, что продольное сокращение гладких мышц пищевода может привести к образованию скользящей ГПОД. Kuckuck в экспериментах на кроликах вызывал продольное сокращение пищевода, раздражая блуждающий нерв. Эта теория

позже была проверена в экспериментах на собаках [21]. В эксперименте на открытой грудной клетке при электрическом раздражении блуждающего нерва наблюдали, как сократившийся пищевод вытягивал за собой в заднее средостение через пищеводное отверстие диафрагмы кардиальный отдел желудка.

Целью этих исследований было изучение влияния на рефлекс укорочения пищевода механических раздражений брюшины и органов верхнего этажа брюшной полости, иннервируемых блуждающими нервами. Механическое раздражение брюшины нанесением царапин инструментом, манипуляции с печенью и желчным пузырем, а так же натяжение желудка за малую кривизну приводило к явному укорочению пищевода у многих животных. Однако пищевод не укорачивался после перевязки или атропинизации блуждающего нерва.

Приняв во внимание данные, полученные в результате этих экспериментов, N.C. Gilbert, F.L. Dey и J.E. Rail (1946), наблюдавшие 48 пациентов с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, предположили, что причиной рецидива было укорочение пищевода. В тоже время причиной укорочения послужили сопутствующие заболевания (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, дивертикул пищевода). Сочетание указанных заболеваний с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом выявляют у 860% больных. [22; 23; 11; 24]. Основываясь на своих наблюдениях, к такому же заключению пришли A.M. Olsen и S.W. Harrington в 1948 году, а так же Э.Н. Ванцян и H.H. Каншин в 1963 году.

А.Ф. Черноусов в своей кандидатской диссертации (1965) описывает ряд

больных с коротким пищеводом и умеренно выраженным рефлюкс-

эзофагитом, у которых укорочение развилось вследствие сопутствующих

заболеваний органов, иннервируемых блуждающими нервами (язвенная

болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь,

лямблиозный холецистит, рак желудка, дивертикул пищевода). При этом

13

автор отвергает возможность развития укорочения пищевода у этих больных вследствие рубцового изменения пищевода, указывая на отсутствие стриктуры и умеренно выраженный рефлюкс-эзофагит. По мнению автора, спастическое сокращение продольного слоя мышечной оболочки пищевода у таких больных является лишь первой, функциональной стадией приобретенного короткого пищевода, которая в последствии сменяется органической стадией. При этом возникающий рефлюкс-эзофагит ускоряет переход первой стадии во вторую [7].

Позже была доказана единая нейрогуморальная регуляция всех органов пищеварительного тракта, которые в свою очередь представляют собой цельную физиологическую структуру [9; 25, 26]. Так, при наличии хронической инфекции желчевыводящих путей, желчного пузыря, конкрементов желчного пузыря происходит раздражение блуждающих нервов, в основном ветвей переднего ствола, и как следствие, нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, снижение его тонуса, десинхронизация его спонтанных сокращений и расслаблений. A. Toupet в 1963 году в эксперименте продемонстрировал возникновение резких продольных сокращений пищевода, с одномоментным подтягиванием желудка кверху, при раздражении шейного отдела блуждающего нерва. При изучении кислотности абдоминального отдела пищевода Ю.М. Панцырев (1972), А.Э.Д. Кальвимонтес (1990) выявили увеличение в два раза времени клиренса слизистой пищевода у пациентов с желчнокаменной болезнью, чем без нее, что усугубляет течение рефлюкс-эзофагита.

Правомочно и обратное утверждение. При наличии у пациента грыжи

пищеводного отверстия диафрагмы и гипермобильности пищеводно-

желудочного перехода, возникает постоянное натяжение и травматизация

ветвей блуждающего нерва, что, в конечном счете, приводит к дискинезии

желчного пузыря, желчевыводящих протоков, а также нарушению работы

его сфинктерного аппарата. Эти изменения неуклонно ведут к застою желчи

и камнеобразованию [Авакян Р.Б., 1984; Ванцян Э.Н., 1985; Гуща A.J1.,

14

1993].По данным А.Г. Хитарьяна и соавт. (1998), вследствие постоянного натяжения и травматизации блуждающих нервов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывают патологические рефлексы, способствующие дискинезии гастродуоденальной зоны, желчевыводящих путей, возникновению пилородуоденальных язв, и являются одной из причин калькулезного холецистита [27].

В пользу последнего утверждения свидетельствуют и экспериментальные работы, проведенные Ю.Е. Березовым в 70-х годах XX века. Он установил, что стволовая ваготомия ведет к повышению тонуса сфинктера Одди, дилатации и атонии желчного пузыря, а также количественному и качественному изменению биохимических характеристик желчи. После проведенной операции в 15-22% случаев в желчном пузыре возникали конкременты. Более поздние работы [С.В.БиПег, 1996] также продемонстрировали повышение литогенности желчи у пациентов с ГПОД и тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита.

По мнению многих авторов, частое сочетание ГПОД и ЖКБ связано еще и с общностью предрасполагающих факторов. Богатая углеводами бесшлаковая диета, ожирение, курение, злоупотребление алкоголем способствует нарушению метаболизма желчных кислот и холестерина и, как следствие, камнеобразованию. Ожирение и несоблюдение диеты, особенно у пожилых людей, ведет к привычным запорам и, в результате, к повышению внутрибрюшного давления, что обуславливает формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [9; 2; 16].

Одной из сравнительно новых проблем в изучении патофизиологии рефлюкс-эзофагита является гормональная регуляция антирефлюксного механизма нижнего пищеводного сфинктера и кардии. Вследствие тяжелого рефлюкс-эзофагита возникают дегенеративные изменения нервных волокон, иннервирующих кардию, и, как результат, снижение чувствительности рецепторов к гормонам повышающим (гастрин, мотилин, вазопрессин) и

снижающим (холецистокини, секретин, глюкогон) тонус кардии [28; 29; 30].

15

Клиническая картина и диагностика желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Тяжесть, боль различной интенсивности и периодичности в эпигастральной области, правом подреберье, тошнота, отрыжка, изжога, горечь во рту, неустойчивый стул могут свидетельствовать как о ЖКБ, так и о ГПОД [Путов Н.В., Яковлева Е.С., 2003; Нечай А.И., Стойко Ю.М., 1998; В.И. Оноприев, A.M. Мануйлов, 1997; Leonardi Н.К., et al., 1981; Mayer G.A. etal., 1995]. По мнению B.X. Василенко (1996), И.А. Комиссаренко (1990), W.L. Dods (1981) эта общность клинических проявлений является одной из основных причин диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения этих заболеваний. Одно заболевание провоцирует возникновение второго, что маскирует типичную клиническую картину каждого из них.

Необходимо отметить, что почти до середины XX века симптомы рефлюкс-эзофагита рассматривали исключительно как следствие грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Именно поэтому основное внимание было уделено всевозможным методам хирургического устранения грыжи, что, по мнению многих авторов, должно было ликвидировать клинические проявления рефлюкс-эзофагита.

В клинической картине грыжи пищеводного отверстия диафрагмы различают типичные «пищеводные» проявления: регургитация (80%), изжога (91%), отрыжка (60%), боль за грудиной (80%), дисфагия (38%) [31; 23; 32], и «внепищеводные» проявления, среди которых выделяют псевдокоронарные (гастрокардиальные), бронхопульмональные и ларингеальные симптомы: приступы удушья, хронический кашель, ларингиты, бронхиальная астма, кардиалгии, аритмии [33; 34; 35;36; 37]. Причем выраженность клинической картины не всегда совпадает с тяжестью рефлюкс-эзофагита. Пациенты с тяжелой степенью заболевания могут не предъявлять каких-либо жалоб, в то время как больные с умеренно выраженным эзофагитом жалуются на мучительную боль [38].

Таким образом, клиническая картина при сочетании этих двух заболеваний позволяет проводить достаточно обширный диагностический поиск. В целях улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, предоперационное обследование необходимо составлять с учетом наиболее часто встречающихся сочетанных заболеваний, первостепенным из которых является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [39].

Частота не диагностированной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы многими авторами объясняется тем, что обследование прекращают, как только у пациента выявляют конкременты в желчном пузыре. Симптомы, характерные также и для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, объясняют проявлением желчнокаменной болезни. Подобные ошибки связаны с отсутствием единого диагностического алгоритма обследования пациентов с желчнокаменной болезнью с учетом возможных сопутствующих заболеваний [6, 11].

Наиболее чувствительным и специфичным (94-98%) методом диагностики желчнокаменной болезни является, как известно, ультразвуковое исследование брюшной полости, которое позволяет не только выявлять конкременты в желчном пузыре, но и оценить состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы [2, 3, 15]. Разновидностью данного метода является эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно обладает высокой чувствительностью (93%) и специфичностью (95%) и позволяет выявлять конкременты, опухоли и другие изменения желчных протоков [2, 16, 40].

Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием, являясь еще более информативным методом, обладает рядом недостатков: высокой ценой оборудования, неспособностью выявлять холестериновые камни в связи с близкими значениями плотности с

окружающей желчью, нефротоксичностью, вероятностью аллергических реакция на йодсодержащее контрастное вещество [41; 42].

Основным неинвазивным методом диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считается полипозиционное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью. При этом обращают внимание на скорость прохождения контрастного вещества по пищеводу, пищеводно-желудочному переходу и кардии как в вертикальном и горизонтальном положении пациента, так и в положении Тренделенбурга, на боку, и животе. По различным данным чувствительность метода достигает 98%. Достоверными признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считают свободное затекание контрастного вещества из желудка в пищевод, тупой угол Гиса, пролабирование кардии и части желудка в заднее средостенье. Однако, только при помощи рентгенологического исследования не всегда удается оценить степень тяжести и характер изменения слизистой при рефлюкс-эзофагите [43; 44].

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет подтвердить диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выявить рефлюкс-эзофагит и оценить его степень тяжести, а также тщательно осмотреть слизистую оболочку пищевода, пищеводно-желудочного перехода, желудка, ДПК и проанализировать работу нижнего пищеводного сфинктера [15, 16]. Во время эндоскопического исследования, при подозрении на пищевод Барретта, может быть выполнена биопсия слизистой оболочки дистального отдела пищевода в целях морфологической верификации диагноза. Однако, выраженность клинической картины рефлюкс-эзофагита не всегда совпадает с эндоскопической картиной, тем белее, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не всегда сопровождается эзофагитом, как и рефлюкс-эзофагит может иметь место при отсутствии у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [45; 46; 47; 48; 49].

Для комплексной диагностики грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы только рентгенологическое и эндоскопическое исследование не

18

являются достаточными. Широко применяют функциональные методы диагностики.

рН-метрия является наиболее объективным методом регистрации гастроэзофагеального рефлюкса. Она позволяет оценить частоту, протяженность рефлюкса, пищеводный клиренс и степень декомпенсации замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера [50; 51]. Однако изолированно этот метод применять не целесообразно, поскольку он не отражает степень эзофагита и является малоинформативным в случае заброса смешанного рефлюктата (желудочный сок, желчь, лизолецитин и панкреатические энзимы) [Ивашкин В.Т., Шептулин A.A., Трухманов A.C., Склянская O.A., Гурвич Р.Н., Коньков М.Ю., 2002; Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., 1999].

Для диагностики несостоятельности замыкательной функции кардии необходимо проведение эзофагоманометрии. При этом исследовании нижний пищеводный сфинктер определяют как зону повышенного давления в дистальном отделе пищевода, протяженностью 3-5 см. В норме давление в этой области составляет 10±3мм.рт.ст. Снижение давления ниже 3 мм.рт.ст. не способно сдерживать желудочно-пищеводный рефлюкс [28; 52].

В начале 60-х годов в отечественной литературе стало появляться все

больше работ, посвященных клинической картине и рентгенодиагностике

ГПОД и ее осложнениям [53; 54]. Бесспорно, неоценимый вклад в изучение и

развитие учения о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и укорочении

пищевода внес Б.В. Петровский и руководимый им коллектив, занимавшиеся

этой проблемой с 1947 года. В 1962 году Б.В. Петровский и H.H. Каншин

опубликовали собственную классификацию грыж пищеводного отверстия

диафрагмы. Это была первая в своем роде, наиболее развернутая,

классификация, включавшая две степени укорочения пищевода и

врожденный короткий пищевод в связи со схожестью клинической и

диагностической картины, а так же способов хирургической коррекции [4,

45]. В этой же работе была опубликована единственная до настоящего

19

времени классификация приобретенного короткого пищевода, подразделявшая короткий пищевод на две степени: при I степени укорочения кардия фиксирована не выше 4 см над диафрагмой, при II степени - выше 4 см. По мнению авторов это имело большое значение при выборе оперативного вмешательства.

В 1963 году в диссертационной работе H.H. Каншин описал 8 пациентов с укорочением пищевода из 100 наблюдаемых им больных с различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Большое значение в этиологии укорочения пищевода автор придавал продольному спазму мускулатуры пищевода [4]. В ходе дальнейших научных изысканий ранее предложенная Б.В. Петровским и H.H. Каншиным классификация грыж была несколько упрощена. Окончательную редакцию ее используют и сегодня. [Каншин H.H., 1967].

1. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

- пищеводная (в средостение смещен только абдоминальный отдел пищевода)

- кардиальная

- кардиофундальная

- субтотальная желудочная

- тотальная желудочная

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени - кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы, и II степени - кардия расположена более чем на 4 см выше уровня диафрагмы

2. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

- фундальная

- антральная

- кишечная

- кишечно-желудочная

- сальниковая

Эта классификация была опубликована в диссертационной работе Н.Н. Каншина 1967 года «Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы». В этой работе, основанной на 350 наблюдениях, подробно описаны патофизиологические аспекты развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы и укорочения пищевода, основные диагностические критерии и способы хирургической коррекции.

Несмотря на развитие хирургии до сих пор остаются дискутабельными в бесконечном споре хирургов и терапевтов вопросы своевременного перехода к хирургическому лечению больных ЖКБ и ГПОД. Доказано, что медикаментозная терапия у пациентов ГПОД носит симптоматический характер и лишь замедляет развитие осложнений рефлюкс-эзофагита. Клиническая симптоматика рецидивирует более чем у 50% пациентов сразу после отмены медикаментозной терапии, а у 87-90% - через 12 месяцев [48; 55].

Основными нехирургическими методами растворения конкрементов в просвете желчного пузыря являются лекарственный и экстракорпоральная литотрипсия. Наиболее часто для этих целей используются препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Для проведении подобной терапии необходим функционирующий желчный пузырь, проходимый пузырный проток, и занимающие не более половины просвета холестериновые камни. Суточная доза препарата должна составлять не менее 10-15мг/кг в сутки. В этом случае лечебный эффект стоит ожидать только через 1.5-2 года, причем эффективность метода составляет не более 10-15%). При успешном лечении терапию необходимо проводить пожизненно, так как при отмене препарата заболевание часто рецидивирует. Таким образом, был доказан известный постулат, что «конкременты желчного пузыря являются проявлением болезни, а не ее причиной» [56; 57; 58].

При проведении экстракорпоральной литотрипсии используют аппарат, создающий ударную волну, сфокусированную на определенный конкремент. Как и для лекарственной литотрипсии, для экстрокорпоральной необходим функционирующий желчный пузырь, проходимы пузырный проток, холестериновые камни, суммарный объем которых не превышает 30мм, или один конкремент подобных размеров. Противопоказаниями к применению данного метода являются: множественные конкременты желчного пузыря, занимающие более половины его объема, отключенный желчный пузырь, конкременты с большим процентным содержанием солей кальция, конкременты желчных протоков, беременность. Эффективность метода составляет 50-90% [59; 60]. Однако, в связи с тем, что при проведении нехирургических методов лечения нетронутым остается сам желчный пузырь, конкременты будут образовывать вновь. Из-за большого числа противопоказаний, низкой эффективности и неудовлетворительных отдаленных результатов, консервативные методы литотрипсии показаны тяжелым больным с высоким операционно-анестезиологическим риском, отказывающимся от операции [11; 58].

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Антирефлюксная операция и холецистэктомия в настоящее время являются наиболее частыми оперативными вмешательствами на органах брюшной полости, что отражает превалирование ЖКБ и рефлюкс-эзофагита в ряду гастроэнтерологических заболеваний среди населения высокоразвитых стран [5; 61; 62].

В настоящее время подход к симультанным операциям по поводу

сочетанных заболеваний изменился. С одной стороны возросло число

пациентов с сочетанной патологий, и число пациентов, страдающих от так

называемого «постхолецистэктомического» синдрома, а, по сути, от

некорригированного во время операции сочетанного заболевания, в

22

частности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. А с другой стороны, прогресс в анестезиологии и реаниматологии в данный момент позволяют проводить несколько операций на органах брюшной полости за одни наркоз, что не сопровождается повышением послеоперационной летальности и количества осложнений [39; 63; 64; 65].

Если объем операции при желчнокаменной болезни давно определен, то в случае грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выбор операции не столь очевиден. Впервые в мире холецистэктомию выполнил С. Langenbuch в 1882 году в Штуттгарте, а в России - Ю.Ф. Кассинский в 1889 году [66]. С того времени холецистэктомия из лапаротомного доступа получила широкое распространение по всему миру и составляла до 60% от всех выполняемых операций. Этому способствовала активная работа по этой теме таких известных хирургов, как Mayo, MacBerni, Abbe, Kerte и, конечно, Kehr [40]. В 1913 году он опубликовал двухтомное руководство по хирургии желчного пузыря, обобщив опыт более 2000 операций. В отечественной школе желчной хирургии особо необходимо выделить А.Н. Бакулева, A.B. Гуляева, А.Т. Лидского, Б.А. Петрова, И.М. Тальман и др.

К настоящему моменту предложено более 20 доступов для удаления желчного пузыря. Чаще всего холецистэктомию выполняют «от шейки» с последующей перевязкой пузырного протока и пузырной артерии, субсерозное выделение желчного пузыря из ложа, и его коагуляцией или прошиванием, извлечение желчного пузыря из брюшной полости, дренирование подпеченочного пространства. При технических трудностях в дифференцировке элементов печеночно-двенадцатиперстной связки удаление желчного пузыря производят «от дна» [3; 67].

За более чем полувековую историю хирургии ГПОД, и рефлюкс-эзофагита было предложено множество способов хирургического лечения. Все применявшиеся когда-либо методы можно разделить на выполняемые из трансторакального и трансабдоминального доступа [45].

В качестве оперативного доступа при грыжах ПОД многие хирурги [45; 20; 68] настойчиво рекомендуют использовать чрезбрюшинный доступ. Предпочтение отдается лапаротомии, поскольку больные рефлюкс-эзофагитом на фоне ГПОД в большинстве своем люди пожилого возраста с пониженной функцией внешнего дыхания, нередко со склонностью к ожирению. Кроме того, у этой группы больных нередко диагностирую сопутствующие заболевания органов брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки) [9; 69].

Многие авторы разделяют все операции, выполняемые по поводу ГПОД на 4 группы: сужение пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия), гастропексия, воссоздание угла Гиса, фундопликация [70; 71].

В 1945 году S.W. Harrington предложил метод пластики грыжевых ворот, выполняемый из лапаротомного доступа. При этом после мобилизации терминального отдела пищевода, иссечения грыжевого мешка с оставлением небольшой бахромки на желудке производили ушивание грыжевых ворот слева от пищевода или с обеих сторон. Для укрепления пищеводного отверстия диафрагмы автор использовал полоски широкой фасции бедра. Последним этапом операции подшивали желудок к куполу диафрагмы с использованием оставленной полоски грыжевого мешка.

P.Allison в 1951 году выполнял предложенную им операцию из

левостороннего трансторакального доступа. После мобилизации

терминального отдела пищевода и отступя несколько сантиметров от

пищеводного отверстия диафрагмы радиальным разрезом производят

диафрагмотомию. Грыжевой мешок рассекают на пальцах левой руки,

введенных в брюшную полость через разрез в диафрагме. Производят

грыжесечение. После этого держалку, лежащую на пищеводе, проводят через

ПОД и затем из брюшной полости в ранее сделанный разрез в диафрагме.

Потягивая за держалку, низводят кардию в брюшную полость. Оставленную

полоску грыжевого мешка на пищеводе подшивают вокруг ПОД со стороны

брюшной полости. Следом производят ушивание диафрагмотомического

24

отверстия и суживают ПОД. В дальнейшем было предложено множество различных модификаций этой операции. Разница заключалась в основном лишь в способе фиксации пищеводно-диафрагмальной связки. Madden (1956) фиксировал связку под диафрагмой, в то время как Johnsrud (1956) - со стороны брюшной полости через разрез в диафрагме. Brain и Maynard (1968) считали, что при скользящих грыжах ПОД пищеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена. В этой связи авторы использовали лоскут широкой фасции бедра, который фиксировали вокруг пищевода к ножкам диафрагмы, а следом подшивали остатки пищеводно-диафрагмальной связки к краям ПОД. К сожалению после операции у больных этой группы отмечали до 10% рецидивов грыжи ПОД и у 25% оперированных больных сохранялись признаки рефлюкса.

Однако, при оценке непосредственных и отдаленных результатов этих операций, было выявлено, что в 33% случаев они оказывались не эффективными, а зачастую приводили к развитию дисфагии.

Среди операций, направленных на гастропексию наиболее известна

операция Boerema - фиксация малой кривизны желудка к наиболее низкой

части передней брюшной стенки. В 1964 году была предложена операция

Pedinelli, заключающаяся в фиксации пищеводно-желудочного перехода с

применением U-образного лоскута, взятого из краев раны. Операция Hill

(1967) состоит из следующих этапов: мобилизация левой доли печени,

рассечение верхней половины малого сальника, пищеводно-диафрагмальной

связки. Далее пищевод низводят в брюшную полость. Затем накладывают и

завязывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника,

пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечный слой желудка и

предаортальную фасцию. После этого накладывают два узловых шва между

дном желудка и пищеводом для воссоздания угла Гиса. Операция Шалимова

A.A. (1975) заключается в наложении на ножки диафрагмы позади пищевода

двух П-образных швов после мобилизации брюшного отдела пищевода с

обоими стволами блуждающего нерва. Пищеводное отверстие диафрагмы

25

суживают до такого диаметра, чтобы между его краем и пищеводом проходил палец. Дно желудка заводится за пищевод и фиксируется к правой ножке диафрагмы лигатурами, наложенными ранее, и к правой полуокружности пищевода отдельными лигатурами. Несколько швов накладывают между дном желудка и левой полуокружностью пищевода. Затем передняя часть дна желудка смещается к диафрагме и фиксируется спереди пищевода к диафрагме, с отступом от передней полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы [71; 40; 72].

В 50-е годы Lortat-Jacobo6pamn особое внимание хирургической общественности на восстановление острого угла Гиса, как на один из важнейших факторов запирательной функции кардии.

В частности, по мнению многих авторов фундопликация Dor, предложенная изначально как этап операции Геллера (при ахалазии кардии), должна иметь строго ограниченные показания к применению. Эта операция не создает дополнительный жомный механизм в области пищеводно-желудочного перехода, а лишь обеспечивает воссоздание острого угла Гиса, что является неэффективным у больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом [5, 6, 13].

Лишь в 60-х годах по мере детального изучения анатомии и физиологии пищеводно-желудочного перехода, а так же патофизиологии рефлюкс-эзофагита проблему ГПОД и рефлюкс-эзофагита стали рассматривать неразрывно [45; 5, 6, 13]. Результатом этого стало изобретение множества операций - фундопликаций.

Наиболее распространенной операция из разряда фундопликаций стала

операция Nissen. Она заключается в следующем. Пищевод мобилизуют с

выделением ножек диафрагмы и рассечением желудочно-диафрагмальной

связки. После этого заднюю стенку желудка проводят позади пищевода и

сшивают с передней стенкой дна желудка на уровне угла Гиса 2-3 швами с

захватом в шов стенки пищевода. В 1985 году Donaheu et al. дополнили

фундопликацию по Ниссен мобилизацией большой кривизны желудка за счет

26

пересечения нескольких коротких артерий желудка. Операция получила название floppyNissen [73; 74; 75]. Антирефлюксный эффект операции достигается созданием вокруг нижнего пищеводного сфинктера дополнительного внутрижелудочного давления, предотвращающего желудочно-пищеводный рефлюкс [4; 76].

В тот период времени основные технические новшества внесли хирурги французской (Toupet, Dor, Lortat-Jacob), американской (Hill, Belsey), русской (Ю.Е. Березов, Б.В. Петровский, H.H. Каншин, А.Ф. Черноусое и др.) школ и, безусловно, RudolfNissen, чья операция за прошедшие десятилетия получила, пожалуй, самое широкое распространение [5, 6, 13].

В 1937 году после трансторакальной резекции кардии по поводу прободной язвы R. Nissen впервые выполнил окутывание дном желудка внутрибрюшного эзофагогастроанастомоза наподобие гастростомии по Витцелю. При обследовании этого больного спустя 13 лет R. Nissen убедился в отсутствии у него признаков рефлюкс-эзофагита, в отличие от большинства больных, перенесших эзофагогастростомию. Эта находка натолкнула ученого на мысль о возможности применения этого метода для лечения больных грыжей ПОД. И уже с 1956 года R. Nissen стал широко использовать фундопликацию для лечения больных рефлюкс-эзофагитом и грыжами ПОД. Тогда же автор дополнял фундопликацию гастропексией за малую кривизну, подшивая ее к надхрящнице реберной дуги несколькими швами. Это позволяло надежно фиксировать созданную манжетку дополнительной тягой за малую кривизну. Необходимо отметить, что в своих работах R. Nissen не акцентировал внимание на мобилизации стволов блуждающих нервов, располагая их в просвете манжетки [78; 77].

В конце 50-х годов многие авторы описывали собственные операции, аналогичные операции Nissen. До наших дней дошли лишь описания предложенных экспериментальных способов, поскольку самостоятельного широкого применения они не получили. [79; 80; 81].

Продолжая совершенствовать свою технику и по мере накопления опыта R.Nissen и его ученик М. Rossetti предложили модификацию операции. В 1977 г. М. Rossetti и К. Hell [82] внедрили фундальную манжетку типа Nissen, но более узкую (2 см), формируемую без пересечения коротких желудочных сосудов и задних сращений дна желудка. По мнению самого М. Rossetti эта операция является более трудной при выполнении из традиционного доступа, нежели лапароскопически. В тоже время крайне трудным оказывается выполнение лапароскопической фундопликации при наличии вторичного укорочения пищевода [82]. По мнению ряда авторов, если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Это является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции. Поэтому, несмотря на техническую простоту, операция Rossetti применяется редко [83; 84; 85].

Вместе с тем, от 30 до 76% наблюдений показывают неэффективность операции Nissen в сдерживании желудочно-пищеводного рефлюкса [Оскретков В.И., Ганков В.А.., 1997; А.Ф. Черноусов, АЛ. Шестаков, Г.С. Тамазян., 1998; 77; Mattioli S, Lugaresi ML, Costantini M, Del Genio A, Di Martino N, Fei L, Fumagalli U, Maffettone V, Monaco L, Morino M, Rebecchi F, Rosati R, Rossi M, Santi S, Trapani V, Zaninotto G.,2008],

Наиболее частыми осложнениями операции Nissen являются «gas-bloat»-синдром, метеоризм, невозможность отрыжки. [Черноусов А.Ф., Корчак A.M., Степанкин С.Н., Эфендиев В.М., 1985; Jamieson G.G., 1987; 77]. У 116% пациентов развивается не менее тяжелое осложнение - дисфагия [83; 84; 86; 87].

Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен «телескопа» (slipped Nissen или «скользящий» Nissen) -соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом

пищевода относительно манжетки. Как правило, причиной этому служит прорезывание швов на пищеводе.

Французский хирург A. Toupet предложил свою методику фундопликации, заключающуюся в следующем. После мобилизации абдоминального отдела пищевода задняя часть желудка проводится позади пищевода. Отдельными узловыми швами заднюю стенку дна желудка фиксируют к правой ножке диафрагмы. При этом первый шов захватывает пищевод, дно и ножку диафрагмы, а последний - предаортальную фасцию. Таким же образом сшивается левая сторона пищевода с дном желудка и левой ножкой диафрагмы, начиная с нижнего шва. Затем производят фиксацию верхней части дна желудка к пищеводно-диафрагмальной связке. Таким образом, манжета охватывает половину (180°) окружности пищевода и закрывает собой пищеводное отверстие диафрагмы [88; 89; 90].

Начиная с 1949 года, английский хирург R. Belsey начал разрабатывать

методы оперативной коррекции грыжи ПОД и гастро-эзофагеального

рефлюкса. В 1967 году R. Belsey и А. Вайе, обладая к тому моменту опытом

свыше 1000 антирефлюксных операций, предложили свою операцию

«Belsey-MarkIV» - неполную (парциальную) фундопликацию (270°). Были

описаны 4 основных критерия (MarkIV) успешного выполнения этой

операции: 1 - полная мобилизация области кардии; 2 - создание острого

пищеводно-желудочного угла (угла Гиса); 3 - восстановление

абдоминального отдела пищевода; 4 - адекватное ушивание пищеводного

отверстия диафрагмы. Операцию осуществляли через заднебоковую

торакотомию в IV межреберье слева. Если выявляли укорочение пищевода и

фиброз - выполняли диафрагмотомию. Мобилизовали пищевод от дуги аорты

до диафрагмы и кардиального отдела желудка, при этом пересекали

мембрану Laimer-Bertelli. При мобилизации 6-8 см дна желудка лигировали

несколько коротких желудочных сосудов, и следом выводили

проксимальный отдел желудка в грудную полость. В два ряда накладывали

по 3-4 матрасных шва между абдоминальным отелом пищевода и дном

29

желудка, тем самым окутывая желудком 2/3 окружности пищевода. Причем второй ряд швов накладывают на 2 см выше предыдущего и проводят также через диафрагму на 2 см отступя от пищеводного отверстия диафрагмы. При затягивании последних швов часть пищевода, окутанная желудком, смещается в брюшную полость, таким образом, восстанавливается абдоминальный отдел пищевода. Авторы утверждали, что данный способ имеет преимущество в том, что требует минимум тканей. Однако по их данным рецидив заболевания или упорный эзофагит был отмечен у 5,6-15% больных [93]. V.Rapant (1966), на основании имеющегося у него клинического материала (120 больных) пришел к заключению, что операцию Belsey нельзя считать патогенетически обоснованным способом лечения, поскольку профилактика развития рефлюкс-эзофагита недостаточна.

Фактически эта операция представляет собой эзофагофундорафию, предложенную в 1963 году Н.Н. Каншиным, к тому же выполняемую из трансторакального доступа, что не всегда желательно [45; 91]. По мнению многих зарубежных и отечественных хирургов недостатком операции Belsey-MarklV является второй ряд швов, который часто прорезывается в связи с сильным натяжением, особенно при укорочении пищевода [93; 92]. Donnelly et al. и Orringer et al. В своих работах указал и на то, что у 45-75% больных пептической стриктурой или рефлюкс-эзофагитом тяжелой степени, ранее перенесших операцию Belsey-Mark IV в отдаленные сроки развивается рецидив грыжи ПОД и рефлюкс-эзофагита [94; 95].

С 1978 года после внедрения СПВ техника фундопликации в НЦХ

РАМН была видоизменена [91]. Операцию выполняли из верхнесрединной

лапаротомии с обходом пупка слева. После мобилизации малой кривизны

приступали к мобилизации дна желудка с обязательным лигированием

коротких артерий желудка. Малую кривизну желудка последовательно

перитонизировали отдельными узловыми швами, начиная от угла желудка,

которые далее переходили непосредственно в фундопликационную

манжетку. В швы манжетки обязательно захватывали мышечный слой

30

пищевода. Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками желудка без использования резиновой держалки обеспечивало формирование равномерной симметричной манжетки, не деформирующей пищеводно-желудочный переход и не создающей дивертикулоподобных карманов с каскадной деформацией желудка. Манжетку накладывали на толстом желудочном зонде, длинной не более 44,5 см. Обязательно отдельными швами фиксировали верхушки манжетки спереди и сзади к пищеводу для предупреждения ее соскальзывания. Всего к 1999 году было произведено 550 фундопликаций, 85 эзофагофундорафий, 13 клапанных гастропликаций, 7 операций Collis, 32 экстирпации с пластикой желудочной трубкой и 6 экстирпаций пищевода с пластикой толстой кишкой. При выраженном укорочении авторы выполняли клапанную гастропликацию или модифицированную операцию Collis. В тех случаях, когда тканей желудка «не хватало» для выполнения гастропликации производили операцию Collis с дополнительным созданием антирефлюксного клапана по типу эзофагофундорафии. Изучение отдаленных результатов в сроки до 20 лет позволило выявить отличные и хорошие результаты после фундопликации у 94,4 % оперированных больных. Разработанные методы диагностики и хирургического лечения этой категории больных плеядой талантливых ученых под руководством Б.В. Петровского внесли огромный вклад,но с учетом пройденных лет и появившихся новых технологий требуют своего переосмысления.

К концу XX века был накоплен большой опыт по антирефлюксной хирургии. И, несмотря на хороший результат хирургического лечения, операции из лапаротомного доступа имели ряд недостатков. Основными из них являлись травматичность, выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, осложнения, связанные с послеоперационными ранами и неудовлетворительный косметический эффект [3].

Лапароскопические операции при сочетании желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В середине 80-х годов двадцатого века в хирургическую практику был внедрен лапароскопический доступ. Операции, выполненные из этого доступа, сопровождались меньшей травматичностью, низким процентом послеоперационных осложнений и летальности, коротким сроком реабилитации, а также меньшей затратой лекарственных средств. Немаловажным преимуществом доступа является также низкий процент формирования послеоперационных грыж, хороший косметический эффект, а также уменьшение спаечного процесса в брюшной полости [5, 6, 13]. С течением времен показания к лапароскопическим операциям заметно расширились. На настоящий момент противопоказаниями являются выраженные сердечно-сосудистые нарушения, поздний срок беременности и перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости. Однако, для опытного хирурга последнее является скорее относительным противопоказанием [35; 96; 97; 98].

Одной из первых операций, выполненных из этого доступа, стала лапароскопическая холецистэктомия. Впервые эта операция была выполнена не Филиппом Муре, как принято считать, а немецким хирургом Muhe 12 сентября 1985 года. Операция длилась 2 часа и успешно завершилась [99]. В России впервые эту операцию выполнили Ю.И. Галлингер и А.Д. Тимошин, а позднее A.C. Балалыкин, С.И. Емельянов, О.Э. Луцевич.

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия по праву стала «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни, обладая всеми преимуществами миниинвазивного доступа [Борисов А.Е., 1998]. По мере накопления опыта и совершенствования методики выполнения операций, хирургические вмешательства из лапароскопического доступа стали применяться не только при лечении неосложненной желчнокаменной болезни, но и при холедохолитиазе, стриктурах общего желчного протока

[Волков А.Н., 1994; Сивоконь Н.И., Сорокина Ю.Н., 1994; Ермолов A.C., 1995; Майстренко H.A., 1995].

Классическая лапароскопическая холецистэктомия состоит из 4х этапов: выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами, выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии, собственно субсерозной холецистэктомии и извлечения желчного пузыря из брюшной полости [99]. По мере накопления опыта процент интраоперационных осложнений по многочисленным наблюдениям снизился до 1%, а интраоперационная летальность по данным большинства автором достигает 0% [Борисов А.Е., Борисова H.A., 1996; Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Егоров В.И., Цвилих С.М., 1997; Чугунов А.Н., Федоров И.В., 1996;Стрижелецкий В.В., 2002]. Наиболее частыми осложнениями операции являются желчеистечение при открытии ходов Люшке или при соскальзывании клипсы с культи пузырного протока (в среднем 0.7%), внутрибрюшное кровотечение из-за соскальзывания клипсы с культи пузырной артерии (0.25 - 1.6%), формирование подпеченочных абсцессов (0.17 - 1.92%). Наиболее грозным из всех осложнений является повреждение или клипирование внепеченочных желчных протоков [Федоров И.В., Сигал Е.И., 1998; Борисов А.Е., Левин Л.А., 2001; Хатьков И.Е., 1997; Шестопалов С.С., Новиков М.А., 1995; Стрижелецкий В.В., 2000; Гришин H.H., Кузуров Г.П., 1996; Слесаренко С.С., Коссович М.А., 1997; Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., 1997; CresciniC., vonWunsterS., SpazziniD., 2000; MartinR.F., RossiR.L., 1994; NguyenThanhL., HuguierM., HouriS., 1997; GartiezD., GuzmanM., AlonsoV., 1999].

Впервые лапароскопическая фундопликация по Ниссен была выполнена канадским хирургом Т. Geagea и бельгийским хирургом В. Dallemagne в 1991 году и вскоре поучила широкое признание по всему миру [5, 6, 13; 100].

Перед тем, как приступить собственно к лапароскопической

фундопликации, авторы обращают внимание на важные нюансы. Одни

считают, что операцию следует начинать с разделения печеночно-

33

желудочной связки от уровня левой желудочной артерии до пищеводного отверстия диафрагмы, рассекая ее непосредственно у печени. Эта методика позволяет выделить правую и левую ножку диафрагмы, а также заднюю стенку пищевода [91; 92]. Другие обращают внимание на необходимость во всех случаях выводить блуждающие нервы за пределы фундопликационной манжеты [101; 102]. Третьи ключевой момент операции видят в обязательной мобилизации большой кривизны желудка на расстоянии 10 см от угла Гиса с перевязкой или клиппированием коротких желудочных артерий [103; 104].

Наиболее часто применяемым видами фундопликаций как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа являются фундопликации по Nissen, Hill, Dor, Toupet [Champion J.K., 1995; Myrvold H.E., 1995; Szymanski Z., 1992; Rendano F., 1993; Yekebas E., 1993].

Несмотря на более чем полувековую историю антирефлюксной хирургии, до сих пор не сформулированы четкие общепринятые показания к тому или иному виду операции. Более того, частота интраоперационных осложнений у различных авторов достигает 25.7% [Сигал С.И., Бурмистров М.В., 2006; Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2001; Bittner Н.В., Meyers W.C., 1994], а процент конверсий - 14% [Coster D.D., Bowe rW.H., 1995; Cadiere G.B., Himpens J., 1995; Hinder R.A., Filipi C.J., 1994;Champault G., 1994]. В раннем послеоперационном периоде такие специфические осложнения, как дисфагия возникает до 26% случаев, a «gasbloat» синдром до 10%.

По объединенным данным 11 крупных клиник конверсия лапароскопической операции в открытую отмечена в 0-15% наблюдений, при этом чаще она приходится на первые 20-30 операций [105; 106]. Наиболее частыми причинами конверсии являются трудности в анатомической ориентации в области пищеводно-желудочного перехода, обусловленные спаечным процессом, ожирением, периэзофагитом. Второй по частоте причиной является кровотечение (в т.ч. из коротких сосудов желудка). Перфорация полого органа (пищевод или желудок) считается третьей по частоте причиной [5, 6, 13].

Еще в 1985 году по данным всемирной организации здравоохранения до трети пациентов, подлежащих оперативному лечению основного заболевания, нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу сопутствующей патологии [58]. Несмотря на эту статистику, только 6% пациентам производят симультанные операции [43]. Сочетанные операции обладают рядом неоспоримых преимуществ: снижение риска травмирования органов, вследствие спаечного процесса, во время повторной операции, возможность полноценно помочь пациенту с использованием только одного наркоза, а также экономические преимущества, связанные с отсутствием необходимости повторной госпитализации [3; 109].

По данным В.А. Кубышкина (2000), до 22% пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, впоследствии переносят антирефлюксную операцию. Основными причинами низкого процента симультанных операций по поводу желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются: неадекватное предоперационное обследование, неполная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение операционного риска, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема операции [Ванцян Э.Н., 1985; Пучков К.В., Баков B.C., 2005].

Одной из немаловажных причин низкого числа симультанных операций, являются неудовлетворительные междисциплинарные отношения между хирургами и терапевтами. В настоящий момент желчнокаменная болезнь является общепринятой хирургической болезнью, которую следует лечить оперативно. В отношение же рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мнения хирургов и терапевтов до сих пор сильно разнятся [Вишевский A.A., Гришкевич Э.В., 1967; Федоров С.П., 1934; Стрижелецкий В.В., 2005; Кубышкин В.А., 1998; Rose К., 1958; Lung А., 1960].

Таким образом, к настоящему времени недостаточно изучены и не решены вопросы хирургического лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита, прогнозирования рецидивов заболевания [5, 6, 13; 7], а применяемые в настоящее время методы хирургической антирефлюксной коррекции не всегда приводят к излечению пациентов. Многие клиники Северной Америки и Западной Европы располагают опытом сотен и тысяч холецистэктомий и антирефлюксных операций, как традиционных, так и лапароскопических. Однако по мере увеличения числа изолированно выполненных операций неуклонно растет число осложнений и неудовлетворительных результатов проведенного хирургического лечения. [C.A.Sims, D.W. Rattner, 2006; Луцевич О.Э. и соавт, 2005; Стрижелецкий В.Д. и соавт., 2006; Аллахвердян A.C., 2005; Пучков К.В., 2003].

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема хирургического лечения желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требует дополнительного изучения.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мелентьев, Александр Александрович

выводы

1. Основной причиной «постхолецистэктомического синдрома» у 28% больных после удаления желчного пузыря является не корригированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Показанием к симультанной операции является сочетание заболеваний - желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пациентам после холецистэктомии, с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, подтвержденного инструментальными методами исследования, необходимо выполнение антирефлюксной операции.

3. Основными критериями при выборе способа антирефлюксной операции является степень укорочения пищевода. При укорочении пищевода I степени операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, у больных с укорочением пищеводом II степени операцией выбора является клапанная гастропликация, которые могут быть выполнены как традиционно, так и лапароскопически.

4. Проведение симультанных операций значительно улучшает показатели качества жизни больных по сравнению с этапным хирургическим лечением ЖКБ и ГПОД, что свидетельствует об эффективности применяемых антирефлюксных методик. Антирефлюксная операция, как этап симультанной операции не влияет на частоту послеоперационных осложнений, существенно повышая, при этом, качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с желчнокаменной болезнью на предоперационном этапе необходимо проводить рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эзофагогастродуоденоскопию с целью выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. При наличии у пациента клинической картины рефлюкс-эзофагита и отсутствии эндоскопического и рентгенологического подтверждения необходимо использовать дополнительные функциональные методы диагностики - рН-метрию и эзофагоманометрию.

3. Показанием к симультанной операции является сочетанное заболевание - желчнокаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Симультанная операция не увеличивает риск послеоперационных осложнений, но значительно повышает качество жизни.

4. Все больные с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы при отсутствии противопоказаний должны быть подвергнуты хирургическому лечению. Лечение этой категории больных следует проводить в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих квалифицированной диагностической, анестезиологической и реанимационной службами.

5. В случае диагностированного укорочения пищевода I степени наиболее оправдано применение фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова. У больных с укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации.

6. При соблюдении методики разработанных операций, они могут быть выполнены и эндовидеохирургическим (лапароскопическим) способом.

7. При сочетании рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо дополнить антирефлюксную операцию селективной проксимальной ваготомией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мелентьев, Александр Александрович, 2013 год

Список литературы:

1. Шулутко A.M., Желчнокаменная болезнь (Современные технологии в диагностике и лечении). - М., 2000.

2. Дадвани С. А., Желчнокаменная болезнь (Руководство). - М., 2009.

3. Ветшев П.С., Руководство по хирургии желчных путей. - М., 2009.

4. Каншин Н.Н. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и их хирургическое лечение Дис. ... канд. мед.наук. М., 1963.

5. Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирургическое лечение: Дис. ...д-ра мед.наук. М. 2001.

6. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М. 1999. с. 208.

7. Черноусов А. Ф., Хирургия пищевода, - М., 2000

8. Колкин Я.Г., Осложнения при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы - 1990 Врачеб. дело. 1990 №3. С. 91-93

9. Галимов О.В., Диагностика и хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, сочетающихся с заболеваниями органов брюшной полости.дис. канд. мед. наук - 1989.

10. Castell DO. The spectrum of esophageal motility disorders. Gastroenterology. 1979 Mar;76(3):639-40.

11. Стрижелецкий В. В., Эндовидеохирургические антирефлюксные операции в сочетании с холецистэктомией - 2006 (Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2006. - Т. 165, № 5. - С. 28-31)

12. Ивашкин В. Т., Настоящее и будущее клинической гепатологии -2002 (Болезни органов пищеварения. 2002 Т.4. №1.С. 13-15)

13. Корняк Б. С., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика и хирург.лечение, дис. д-ра мед. наук - 2001

14. Кубышкин В. А., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - 1999

15. Нестеренко Ю. А., Постхолецистэктомический синдром. Диагностика, лечение и профилактика - 1994 (Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии. 1994 Т.4. №4. С. 82-86)

16. Майстренко Н. А., Состояние нервного аппарата желудка и желчного пузыря при патологических последствиях ваготомии - 1991

17. De Meester TR. Esophagoscopy for surgeons. J Gastrointest Surg. 2000 Jul-Aug; 4(4):348.

18. Brand DL, Beck JG, Wielgosz AT. Unexplained chest pain. Future directions for research. Med Clin North Am. 1991 Sep;75(5):1209-18.

19. Fahrländer H. Dyspepsia—a multifactorial syndrome. Z Gastroenterol. 1987 Sep;25 Suppl4:ll-3.

20. Harrington SW. Diaphragmatic Hernia: Results of Surgical Treatment in 210 Cases. Cal West Med. 1939 Jul;51(l):27-31

21. DEY FL, GILBERT NC, et al. Reflex shortening of the esophagus in the experimental animal with the production of esophageal hiatus hernia. J Lab Clin Med. 1946 May;31:499-506.

22. Черноусов А. Ф., Клиника и хирургическое лечение приобретенного короткого пищевода. Дисс. канд. мед.наук- 1965.

23. Эфендиев В. М., Хирургические аспекты рефлюкс-эзофагита. Автореф. дис. д-ра мед.наук. 14. 00. 27 - 1985.

24. Василенко В. X., Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 1978

25. BARRETT NR. Hiatus hernia. Proc R Soc Med. 1952 May;45(5):279-86.

26. Böhm В, Ablassmaier В, Müller JM. Laparoscopic surgery of the upper gastrointestinal tract. Chirurg. 2001 Apr;72(4):349-61.

27. Грошилин В. С., К обоснованию выбора способа хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. (Клинико-анат. и эксперим. исслед.).дис. канд. мед. наук - 2000.

28. Чиссов В. И., Эзофагоманометрия при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и дивертикулах пищевода. Дис. канд. мед.наук - 1967.

29. Кулагин В. И., Хирургическое лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дис. канд. мед. наук - 1990.

30. JohnsonLF. New concepts and methods in the study and treatment of gastroesophagealreflux disease. MedClinNorthAm. 1981 Nov;65(6): 1195-222.

31. Шептулин А. А., Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита - 1995 (Клинич. медицина. 1995 Т.73. №6.С. 11-14)

32. Абдулхаков Р. А., Клинико-рентгенологические наблюдения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы - 1991 (Современные методы диагностики и лечения. 1991 С. 16)

33. Ott DJ. Gastroesophageal reflux disease. Radiol Clin North Am. 1994 Nov;32(6): 1147-66.

34. Champion GL, Richter JE. Atypical presentation of gastroesophageal reflux disease: chest pain, pulmonary, and ear, nose, throat manifestations. Gastroenterologist. 1993 Mar;l(l):18-33.

35. Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1995 Jul;104(7):550-5.

36. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Bennett FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. 1993.Chest. 2009 Nov;136(5 Suppl):e30.

37. Cooke RA, Anggiansah A, Smeeton NC, Owen WJ, Chambers JB. Gastroesophageal reflux in patients with angiographically normal coronary arteries: an uncommon cause of exertional chest pain. Br Heart J. 1994 Sep;72(3):231-6.

38. Kunath U. Recent aspects on pathogenesis of hiatal hernia and reflux esophagitis. Dtsch Med Wochenschr. 1979 Feb 9;104(6):222-5.

39. Маршалкин С. M., Диагностика и объем операций при сочетании скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни. Дис. канд. мед. наук-1999

40. Шмидт Е. В., Эндовидеохирургические вмешательства у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Дис. канд. мед. наук.- 2008

41. Baron RL, Stanley RJ, Lee JK, Koehler RE, Melson GL, Balfe DM, Weyman PJ. A prospective comparison of the evaluation of biliary obstruction using computed tomography and ultrasonography. Radiology. 1982 Oct;145(l):91-8.

42. Jeffrey RB, Laing FC, Wong W, Callen PW. Gangrenous cholecystitis: diagnosis by ultrasound. Radiology. 1983 Jul;148(l):219-21.

43. Шарова JT. E., Изменение структуры и функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы до и после операции. (Клинико-рентгенол. исслед.).дис. канд. мед. наук - 1988

44. Chartier A, Legallais Р, Trappe М, Le Roux С, Marsot-Dupuch К. What is the place of conventional radiology in the exploration of esophageal dyskinesia and hiatal hernia? Ann Radiol (Paris). 1994;37(7-8):511-8

45. Петровский Б. В., Хирургия диафрагмы - 1966.

46. Уткин В. В., Актуальные проблемы диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита - 1990 (Грудн. и сердечно-сосудистая хирургия. 1990 №10.С. 6164)

47. Черепанов Д. Ф., Оценка эффективности лечения гастроэзофагиальной рефлюксной болезни с использованием эндовидеохирургии. дис. канд. мед. наук. - 2003.

48. GuslandiM, TestoniPA, PassarettiS, MasciE, BallarinE, CominU, MarchiR, RonchiG, TittobelloA. Ranitidine vs metoclopramide in the medical treatment of reflux esophagitis. Hepatogastroenterology. 1983 Jun;30(3):96-8.

49. Waring JP, Hunter JG, Oddsdottir M, Wo J, Katz E. The preoperative evaluation of patients considered for laparoscopic antireflux surgery. Am J Gastroenterol. 1995 Jan;90(l):35-8.

50. Панцырев Ю. M., Возможности внутрижелудочной рН-метрии в хирургической клинике - 1995 (Новые технические средства в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения. 1995 С. 22-23)

51. Земляной А. Г., Хирургические аспекты диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита - 1991 (Х-й Съезд хирургов Белоруссии. 1991 С. 105-106)

52. Chiechi MV, Hamrick-Turner J, Abbitt PL. Gastric herniation and volvulus: CT and MR appearance. Gastrointest Radiol. 1992 Spring; 17(2):99-101.

53. Герке А.А., Грыжи пищевого отверстия диафрагмы. Клиника, диагностика, лечение - 1974.

54. Липко А. А., Клиническая рентгенодиагностика грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Дисс. докт. мед. наук - 1963

55. Leite LP, Johnston ВТ, Just RJ, Castell DO. Persistent acid secretion during omeprazole therapy: a study of gastric acid profiles in patients demonstrating failure of omeprazole therapy. Am J Gastroenterol. 1996 Aug;91(8): 1527-31.

56. Васильев P. X., Бескровные методы удаления желчных камней - 1989 (Науч.-техн. прогресс и здоровье человека)

57. Голуб В. А., Контактное растворение камней желчного пузыря - 1991 (Хирургия. 1991 №9.С. 71-76)

58. Кузин Н. М., К проблеме хирургии калькулезного холецистита - 1995 (Хирургия. 1995 №1.С. 18-23)

59. Горбунова Н. П., Экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия желчных камней - 1991 (Хирургия. 1991 №10.С. 16-21)

60. Johlin FC, Loening SA, Maher JW, Summers RW. Electrohydraulic shock wave lithotripsy (ESWL) fragmentation of retained common duct stones. Surgery. 1988 Oct;104(4):592-9.

61. Ferguson MK. Open Nissen fundoplication. Chest Surg Clin N Am. 1995 Aug;5(3):379-94. Review.

62. Kamolz T, Granderath FA, Pointner R. The outcome of laparoscopic antireflux surgery in relation to patients' subjective degree of compliance with former antireflux medication. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003 Jun; 13(3): 155-60.

63. Земляной А. Г., Симультанные заболевания и операции на органах брюшной полости. Лекция для врачей-курсантов - 1984

64. Ганцев Ш. X., Оптимизация диагностики и хирургических методов лечения сочетанных заболеваний органов брюшной полости. (Клинико-эксперим. исслед.). дис. д-ра мед. наук. - 1989

65. Бугаев А. И., Выбор метода операции при хирургическом лечении больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - 1989 (Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии. 1989 С. 81-82)

66. Тальман И. М., Хирургия желчного пузыря и желчных протоков -

1963

67. Вишневский А. А., Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение - 1967.

68. Moores D, Hill LD. Open repair of hiatus hernia: abdominal approach. Chest Surg Clin N Am. 1998 May;8(2):411-29.

69. McAleese P. Saint's triade presenting as volvulus of the gallbladder. J Laparoendosc Surg. 1996 Dec;6(6):421-5.

70. Лукомский Г. И., Эндоскопическая техника в хирургии - 1967 (Библиотека практического врача).

71. Шалимов А. А., Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке - 1975.

72. Авакян Р. Б., Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит. (Клиника, диагностика и хирург, лечение). Дис. канд. мед.наук. - 1984.

73. DeMeester TR. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of hiatal hernia. Ann Thorac Surg. 1986 Nov;42(5):599-600.

74. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LM, Bombeck CT. The floppy Nissen fundoplication. Effective long-term control of pathologic reflux. Arch Surg. 1985 Jun;120(6):663-8.

75. Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique.Ann Surg. 1996 Jul;224:51-7.

76. Азаров П. И., Диагностика и оперативное лечение недостаточности замыкательной функции кардии. дис. канд. мед.наук - 1988.

77. GranderathFA, KamolzT, SchweigerUM, PointnerR. Impactoflaparoscopicnissenfundoplicationwithprosthetichiatalclosureon esophageal body motility: Results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2006 Jul;141(7):625-32. Erratum in: Arch Surg. 2007 Jun;142(6):579.

78. NISSEN R. Gastropexy and "fundoplication" in surgical treatment of hiatal hernia. Am J Dig Dis. 1961 Oct;6:954-61.

79. WATKINS DH, RUNDLES WR, TATOM L. Utility of a new procedure of valvular esophagogastrostomy in cases of brachyesophagus and stricture: clinical and experimental studies of circumferential esophagofundopexy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1959 Dec;38:814-30.

80. ADLER RH, FIRME CN, LANIGAN JM. A valve mechanism to prevent gastroesophageal reflux and esophagitis. Surgery. 1958 Jul;44(l):63-76.

81. DILLARD DH, GRIFFITH CA, MERENDINO KA. The surgical construction of an esophageal valve to replace the cardiac sphincter; an experimental study. Surg Forum. 1955;5:306-14.

82. Rossetti M, Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg. 1977 Jul;l(4):439-43.

83. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1991 Sep;l(3):138-43.

84. Кривцов Г. А., Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса. Обзор - 2000 (Эндоскоп, хирургия. 2000 Т.6. №3. С. 21-25).

85. Богданов Д. Ю., Исследование эффективности лапароскопических фундопликаций при хирургическом лечении гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни - 2008 (Эндоскопическая хирургия. 2008. - Т. 14, № 3. -С. 27-34)

86. McKenzie D, Grayson Т, Polk НС Jr. The impact of omeprazole and laparoscopy upon hiatal hernia and reflux esophagitis. J Am Coll Surg. 1996 Oct;183(4):413-8.

87. Collard JM, de Gheldere CA, De Kock M, Otte JB, Kestens PJ. Laparoscopic antireflux surgery. What is real progress? Ann Surg. 1994 Aug;220(2): 146-54.

88. Richardson WS, Trus TL, Hunter JG. Laparoscopic antireflux surgery. Surg Clin North Am. 1996 Jun;76(3):437-50.

89. Anvari M, Allen C. Laparoscopic Nissen fundoplication: two-year comprehensive follow-up of a technique of minimal paraesophageal dissection. Ann Surg. 1998 Jan;227(l):25-32.

90. Bell RC, Hanna P, Powers B, Sabel J, Hruza D. Clinical and manometric results of laparoscopic partial (Toupet) and complete (Rosetti-Nissen) fundoplication. Surg Endosc. 1996 Jul;10(7):724-8.

91. Шестаков A. JI., Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.дис. д-ра мед. наук - 1999.

92. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С.. Рефлюкс-эзофагит., 1998.

93. Bross W, Lazarkiewicz В, Brass Т, Kozuszek W, Czereda Т. Mark IV surgical technic in the management of hiatal hernias. Zentralbl Chir. 1972 Nov 25;97(47): 1697-702.

94. Donnelly RJ, Deverall PB, Watson DA. Hiatus hernia with and without esophageal stricture. Experience with the Belsey Mark IV repair. Ann Thorac Surg. 1973 Sep;16(3):301-7.

95. Orringer MB, Skinner DB, Belsey RH. Long-term results of the Mark IV operation for hiatal hernia and analyses of recurrences and their treatment. J Thorac Cardiovasc Surg. 1972 Jan;63(l):25-33.

96. Myrvold HE. Laparoscopic antireflux surgery; the merits and problems. Ann Med. 1995 Feb;27(l):29-33.

97. Kiviluoto T, Luukkonen P, Salo J. Laparoscopic gastro-oesophageal antireflux surgery. Ann Chir Gynaecol. 1994;83(2):101-6.

98. Rat P, Marcon PG, Guillard G, Haas O, Favre JP Reoperation by thoracic approach after surgery for gastroesophageal reflux. Ann Chir. 1994;48(l):23-6.

99. Емельянове. И., Инструменты и приборы для малоинвазивной хирургии - 2004.

100. Lafullarde Т, Watson DI, Jamieson GG, Myers JC, Game PA, Devitt PG. Laparoscopic Nissen fundoplication: five-year results and beyond. Arch Surg. 2001 Feb; 136(2): 180-4.

101. Rakic S, Pesko P, Dunjic M, Gerzic Z. Healing of gastric ulcer associated with paraesophageal hernia after hernial reduction. Am J Surg. 1992 Apr;163(4):443-5.

102. Nowzaradan Y, Barnes P. Laparoscopic Nissen fundoplication. J Laparoendosc Surg. 1993 Oct;3(5):429-38.

103. Nochimson G, Harwood-Nuss AL. Paraesophageal hernia in an elderly woman. J Emerg Med. 1993 Mar-Apr; 11(2): 147-51.

104. Oddsdottir M, Franco AL, Laycock WS, Waring JP, Hunter JG. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. New access, old technique. Surg Endosc. 1995 Feb;9(2): 164-8.

105. Nair RG, Dunn DC, Fowler S, McCloy RF. Progress with cholecystectomy: improving results in England and Wales. Br J Surg. 1997 0ct;84(10): 1396-8.

106. Pirard L, Weerts JM, Buldgen B, Deben L, Dewandre JM, Francart D, Monami B, Markiewicz S, Wahlen C, Jehaes C. Is there a proper way to treat shortened oesophagus? About a series of 67 patients. Acta Chir Belg. 2010 May-Jun;110(3):275-9.

107. Федоров И.В., Выбор способа лапароскопической холецистэктомии при желчнокаменной болезни с учетом гемореологических расстройств, дис. д-ра мед. наук - 1998