Клинико - метаболический профиль и качество жизни мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ожирения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Каратаева Ольга Вячеславовна
Каратаева Ольга Вячеславовна
кандидат наук
2019
- Специальность ВАК РФ14.01.04
- Количество страниц 140
Оглавление диссертации кандидат наук Каратаева Ольга Вячеславовна
ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................4
Актуальность темы исследования........................................................................4
Степень разработанности темы диссертации......................................................5
Цель исследования................................................................................................6
Задачи исследования.............................................................................................6
Научная новизна..................................................................................................6
Теоретическая и практическая значимость работы............................................7
Методология и методы диссертационного исследования...................................8
Основные положения, выносимые на защиту.....................................................9
Степень достоверности результатов....................................................................9
Апробация результатов.......................................................................................9
Внедрение результатов работы в практику......................................................10
Публикации........................................................................................................10
Личный вклад автора.........................................................................................10
Объем и структура диссертации........................................................................11
ГЛАВА 1. ОЖИРЕНИЕ: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)...................................................................................................12
1.1. Эпидемиология, определение и классификация ожирения..........................12
1.2. Гормонально-метаболическая активность жировой ткани..........................17
1.3. Синдром обструктивного апноэ сна при ожирении.....................................22
1.4. Ожирение и андрогенный статус мужчин трудоспособного возраста........26
1.5. Пищевое поведение у лиц с ожирением........................................................29
1.6. Особенности качества жизни при ожирении.................................................30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................33
2.1. Общие сведения о больных............................................................................33
2.2. Методы исследования.....................................................................................35
2.2.1. Клиническое и лабораторное обследование...............................................35
2.2.2. Инструментальное обследование........................................................38
2.3. Психометрическое тестирование....................................................................40
2.4. Статистическая обработка данных...................................................45
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ
МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА.............................................47
3.1. Особенности полиморбидности и гормонально-метаболического профиля мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ОЖ.........48
3.2. Суточный профиль АД у мужчин с разными фенотипами ожирения........57
3.3. Геометрия миокарда при разных метаболических фенотипах
ожирения.........................................................................................61
ГЛАВА 4. ВЕРОЯТНОСТЬ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА, АНДРОГЕННОГО СТАТУСА И ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У МУЖЧИН ТРУДОСПСОСОБНОГО ВОЗРАСТА......................................67
4.1. Вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста
с разным фенотипом ожирения............................................................................67
4.2. Особенности андрогенного статуса мужчин с разными
фенотипами ожирения.......................................................................................74
4.3. Особенности пищевого поведения у мужчин
трудоспособного возраста.................................................................................80
ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА.....................................................................................84
5.1. Показатели качества жизни в общей группе больных...........................84
5.2. Качество жизни мужчин с разными фенотипами ожирения..........................89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................94
ВЫВОДЫ.............................................................................................................108
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................................109
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ.........................110
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ..................111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................113
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА.......................................138
ВВЕДЕНИЕ
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Внутренние болезни», 14.01.04 шифр ВАК
Клинико-гормональные характеристики женщин молодого возраста с разными метаболическими фенотипами2023 год, кандидат наук Алфёрова Влада Игоревна
Сердечно-сосудистое ремоделирование и висцеральное жировое депо у тучных больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией2021 год, кандидат наук Рязанова Татьяна Александровна
Влияние факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, на артериальную гипертензию у мужчин трудоспособного возраста2018 год, кандидат наук Ковалева, Алла Олеговна
Ожирение у мужчин трудоспособного возраста: гормонально-метаболические и гемодинамические факторы риска нарушений ритма сердца2020 год, кандидат наук Цыпленкова Наталия Сергеевна
Влияние ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна на эректильную функцию у больных артериальной гипертонией2019 год, кандидат наук Алексеева Татьяна Анатольевна
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико - метаболический профиль и качество жизни мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ожирения»
Актуальность темы исследования
Ожирение (ОЖ) в настоящее время является одной из важнейших проблем здравоохранения, приводящей к снижению трудоспособности, ранней инвалидизации и повышению смертности. Избыточную массу тела и ОЖ имеют более 2 миллиардов людей в мире, при этом количество больных увеличивается примерно на 1% в год [15, 209, 241].
В настоящее время ОЖ рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся избыточным образованием в организме жировой ткани. Возникновение ОЖ связано с рядом генетических, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, снижению качества и продолжительности жизни, нарушениям всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу [24, 27, 56].
Многочисленные исследования последних лет доказали, что ОЖ является ключевой причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома, которые относятся к наиболее значимым проблемам здравоохранения большинства стран мира [25, 53, 216]. Эндокринная функция жировой ткани активно изучается и уже проведено множество исследований, доказывающих, что биологически активные субстанции и гормоны жировой ткани оказывают огромное влияние на метаболизм.
Классификация ОЖ только на основании традиционных антропометрических параметров (ИМТ, ОТ, индекса ОТ/ОБ) не позволяет дифференцировать жировую ткань на инертную подкожную и метаболически активную висцеральную [88] и, вследствие этого, не позволяет в полной мере оценить индивидуальный кардиометаболический риск.
В 2014 году на международном научном конгрессе American Association of Clinical Endocrinologists (ААСЕ) была представлена новая классификация ОЖ
[142], целью которой было признание, что ОЖ является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и признанием факта наличия "метаболически здорового" ожирения (МЗО). В последнее время термин МЗО широко обсуждается и на сегодняшний день существует более 30 его определений [163, 217].
Согласно новой классификации, принято выделять два фенотипа ОЖ-"метаболически здоровый фенотип" (МЗФ) и "метаболически нездоровый фенотип" (МНЗФ) в зависимости от наличия у пациента одного или нескольких ассоциированных клинических состояний [28].
Наше исследование посвящено изучению клинических, лабораторных, психоэмоциональных характеристик у мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ожирения в аспекте их влияния на качество жизни пациентов данного профиля.
Степень разработанности темы диссертации
Ожирение представляет собой заболевание, связанное с множеством факторов, приводящих к гемодинамическим сдвигам, ремоделированию сердца, нарушениям всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу, снижению качества жизни. Понятие "метаболически здоровое ожирение" или "ожирение с метаболически здоровым фенотипом" появилось относительно недавно и ещё не сформировалось в официальную доктрину. Фенотипы ожирения в настоящее время остаются недостаточно освещёнными с позиции разностороннего подхода, а именно отсутствуют работы по комплексной оценке клинико-метаболического профиля у данной когорты больных, равно как и оценка факторов, влияющих на различные аспекты качества жизни трудоспособного населения с разными фенотипами ожирения.
Выделение МЗО в самостоятельный фенотип обострило проблему «парадокса» ожирения и тактики ведения пациентов, что требует дальнейшего
изучения для принятия адекватного решения этих вопросов, чем и обусловлена актуальность представленного исследования.
Цель исследования
Оценить влияние метаболического фенотипа ожирения («здорового» и «нездорового») на клинические характеристики и качество жизни мужчин трудоспособного возраста.
Задачи исследования
1 . Оценить характер ассоциированной патологии у мужчин трудоспособного возраста в зависимости от метаболического фенотипа сопутствующего ожирения.
2. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и морфо-функциональные показатели сердца у мужчин с метаболически «здоровым» и «нездоровым» фенотипами ожирения.
3. Определить частоту вероятного синдрома обструктивного апноэ сна у мужчин в зависимости от метаболического фенотипа ожирения.
4. Оценить характер нарушений пищевого поведения, андрогенного статуса и метаболических нарушений в зависимости от фенотипа ожирения у мужчин трудоспособного возраста.
5. Выявить связь показателей качества жизни мужчин с метаболическими фенотипами ожирения и ассоциированной патологией.
Научная новизна
Выявлена высокая распространенность метаболически «нездорового» фенотипа ожирения среди обследуемых мужчин трудоспособного возраста (58,3%).
Низкие показатели качества жизни при «нездоровом» фенотипе ожирения у мужчин определяются совокупностью таких факторов, как особенности антропометрии (содержание жировой массы в организме >43%), признаки ремоделирования миокарда с экстремально высокой массой миокарда левого желудочка (>597 г), высокие максимальные цифры систолического (>206 мм рт ст.) и диастолического (>131мм рт ст.) артериального давления, андрогенодефицит.
Предложены новые методы оценки инсулинорезистентности, а именно: значение индекса триглицериды/глюкоза более 3,98; уровень индекса висцерального ожирения выше 1,85; процентное содержание жировой массы более 30,1%.
Установлено, что превышение индекса висцерального ожирения значения 2,5 ассоциировано со снижением секреции адипонектина, гормона с кардиопротективным эффектом у лиц с метаболически нездоровым фенотипом ожирения.
При высокой распространенности андрогенодефицита независимо от фенотипа ожирения (62,5% при метаболически «здоровом» фенотипе и 72,7% при метаболически «нездоровом» фенотипе) преобладающим вариантом являлся соматический. Выявлено пороговое значение по опроснику ЛМБ (равное 27 баллам), превышение которого ассоциировано с дефицитом тестостерона.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты представленного исследования помогут определить тактику обследования и ведения мужчин трудоспособного возраста с ИМТ от 25 кг/м2 при первичном обращении к врачу амбулаторного звена. В работе показана необходимость проведения суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии данной когорте больных ввиду высокой распространенности у них артериальной гипертензии в сочетании с ремоделированием миокарда, оказывающих негативное влияние на качество жизни. Оценена важность
тщательного антропометрического обследования мужчин с расчетом индекса висцерального ожирения и жировой массы ввиду ассоциации их высоких значений с инсулинорезистентностью. Предложен доступный метод диагностики инсулинорезистентности (индекс триглицериды/глюкоза) - метод, не требующий больших финансовых затрат и обладающий высокой практической значимостью.
Независимо от фенотипа ожирения, целесообразно проведение анкетирования мужчин трудоспособного возраста с целью выявления симптомов андрогенодефицита ввиду его крайне высокой распространенности и негативного влияния на все аспекты качества жизни.
Методология и методы диссертационного исследования
Дизайн настоящего исследования представлен как одномоментное, сравнительное, нерандомизированное, описательное исследование двух групп пациентов. Объект исследования - мужчины трудоспособного возраста. Предмет исследования - определение метаболического фенотипа ожирения у обследованных пациентов и выявление совокупности наиболее неблагоприятных факторов, влияющих на качество жизни. При выполнении работы использовались клинические (с детальной оценкой антропометрических параметров), лабораторные (с проведением общеклинического, биохимического и гормонального анализа крови), инструментальные (с проведением суточного мониторирования артериального давления, эхокардиографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек) методы исследования, психометрическое тестирование пациентов с использованием общепринятых анкет - опросников и статистические методы исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Метаболически «нездоровый» фенотип ожирения у мужчин трудоспособного возраста сопровождается большей частотой ассоциированной патологии. Данные пациенты отличаются неблагоприятными показателями суточного профиля артериального давления, что сопровождается развитием концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. При метаболически «нездоровом» фенотипе ожирения у мужчин с большей частотой выявляется высокий риск синдрома обструктивного апноэ сна. Независимо от метаболического фенотипа ожирения у мужчин трудоспособного возраста выявлена крайне высокая распространенность дефицита тестостерона с преобладанием соматических симптомов андрогенодефицита, а также нарушений пищевого поведения.
3. При метаболически «нездоровом» фенотипе ожирения у мужчин значительно снижены показатели качества жизни, что в большей степени определяется ассоциированной патологией и андрогенодефицитом.
Степень достоверности результатов
Достоверность результатов исследования обеспечивает достаточный объём клинического материала (108 пациентов), использование современных методов исследования, применение современных программ и методик статистической обработки данных.
Апробация результатов
Результаты работы доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе "Инновационные технологии в эндокринологии" (Москва, 2014 год), XIX Всероссийской конференции "Неделя здорового сердца" (Москва, 2015 год), III Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием
"Инновационные технологии в эндокринологии" (Москва, 2017 год), неоднократно на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, совместном заседании терапевтических кафедр ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения работы внедрены в практическую деятельность поликлинического и кардиологического отделений госпиталя ФКУЗ "МСЧ МВД России по Нижегородской области", в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства высшего образования и науки РФ.
Личный вклад автора
Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении исследования, клиническом обследовании и наблюдении за больными. Обследование и наблюдение за больными проводилось лично в терапевтическом и кардиологическом отделениях ФКУЗ "МСЧ МВД России по Нижегородской области", г. Нижний Новгород. Там же проводились занятия в "Школе для больных избыточным весом и ожирением". Самостоятельно выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций по теме диссертации.
Объём и структура диссертации
Диссертация имеет вид рукописи на русском языке объемом 140 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 250 наименований работ, в том числе отечественных 102 и зарубежных 148. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.
ГЛАВА 1
ОЖИРЕНИЕ: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Эпидемиология, определение и классификация ожирения
В настоящее время ОЖ стало одной из важнейших медико-социальных проблем ввиду крайне высокой повсеместной распространенности. Избыточную массу тела и ОЖ имеют более 2 млрд. людей в мире, и эта цифра увеличивается примерно на 1% в год [15, 209, 241]. Согласно докладу ООН за 2013 год, Россия находится на 19 месте в мире по распространенности избыточной массы тела и ОЖ, которая составляет соответственно 59,2% и 24,1% [2, 28, 192]. Диагноз ОЖ имеет место у 47% мужчин и 52% женщин России [1, 76, 88]. За последние 30 лет распространенность избыточной массы тела и ОЖ в мире выросла почти на 50% [64, 240, 241].
Ожирение - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани (ЖТ), связанное с рядом генетических, внешнесредовых и гормональных факторов, приводящих к отклонениям пищевого поведения, нарушениям всех видов метаболизма, энергетическому дисбалансу, имеющее высокий кардиометаболический риск (КМР) и множество ассоциированных заболеваний [24, 27, 56]. ОЖ приводит к снижению или полной утрате трудоспособности, высокой инвалидизации и снижению общей продолжительности жизни больных [56]. По экспертным оценкам, ОЖ приводит к увеличению риска сердечно - сосудистой смертности в 4 раза и смертности от онкологических заболеваний в 2 раза [28, 159, 177]. Избыточный вес и ОЖ являются пятым по значимости фактором риска смертности и приводят к гибели более чем 2,8 млн взрослых людей в мире ежегодно [56, 135].
Ожирение является ключевой причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2 типа и метаболического синдрома (МС), которые относятся к наиболее значимым проблемам здравоохранения
большинства стран мира [25, 53, 216]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), избыточная масса тела и ОЖ являются причиной развития до 57% всех случаев СД 2-го типа, до 23% всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС), до 17% случаев артериальной гипертензии (АГ), 30% -желчнокаменной болезни, 11% - злокачественных новообразований [53, 159, 240].
В настоящее время существует и активно используется врачами разного профиля несколько классификаций ОЖ [56, 197]. Самая первая из них- по индексу массы тела (ИМТ, или индекс Кетле), предложенная ВОЗ в 1997 году и подразделяющая ОЖ на 3 степени, в настоящее время подвергается активной критике по ряду причин. В частности, она не отражает в полной мере распределение жира в организме, например, у спортсменов с развитой мускулатурой, у лиц с высоким ростом и гиперстеническим типом телосложения, у пожилых пациентов со сниженной мышечной массой и у лиц с локальными жировыми отложениями, с абдоминальным ожирением [82, 87, 119]. Таким образом, определение только ИМТ не позволяет дифференцировать характер распределения ЖТ в организме.
По морфологическому строению различают гипертрофический и гиперпластический типы ожирения. Гипертрофический тип характеризуется увеличением размеров жировых клеток (адипоцитов) с накоплением в них триглицеридов, в то время как гиперпластический тип - это увеличение не только размера адипоцитов, но и их количества. Длительное время считалось, что у человека на протяжении жизни количество жировых клеток относительно стабильно, а ожирение - это увеличение их размера. На сегодняшний день проведено немало исследований, доказывающих, что адипоциты способны к делению при воздействии определённых факторов. Существует несколько теорий, объясняющих возможность трансформации ОЖ из гипертрофического типа к гиперпластическому типу [48]. По мнению одних авторов, деление жировых клеток начинается, когда аккумуляция жира в них в 10 раз превышает нормальные значения. Другие считают, что количество жировых клеток начинает
увеличиваться в линейной прогрессии, когда общее количество ЖТ в организме превышает 30 кг.
По характеру распределения ЖТ выделяют гиноидное (женский тип) и андроидное, или висцеральное (мужской тип), ожирение. Для оценки типа отложения жира используются определение окружности талии (ОТ), а также соотношении ОТ к окружности бедер (ОТ/ОБ). В ряде исследований была показана взаимосвязь ОТ с повышением КМР и развитием осложнений [37, 166, 205]. Главный недостаток данной методики заключается в том, что ОТ отражает не только количество висцерального жира, но и толщину инертной подкожной жировой ткани поясничной области и передней брюшной стенки абдоминальной области, что приводит к гипердиагностике ВО и МС в клинической практике [31]. За норму принимается значение ОТ у женщин не более 80 см, у мужчин - до 94 см. Увеличение этих показателей свидетельствует о наличии избытка жировой ткани в абдоминальной области и повышенном КМР. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ выше 0,85 у женщин и свыше 0,9 у мужчин [2, 28, 101].
Таким образом, оценка ОЖ только на основании традиционных антропометрических параметров не позволяет дифференцировать ЖТ на инертную подкожную и метаболически активную висцеральную [88] и, вследствие этого, не позволяет в полной мере оценить индивидуальный КМР.
В 2014 году на международном научном конгрессе American Association of Clinical Endocrinologists (ААСЕ) была представлена новая классификация ОЖ [142]. Проект классификации включает сочетание стадии ОЖ и его осложнений. Предложено 5 категорий: 1. Нормальный вес (ИМТ <25 кг/м2), 2. Избыточный вес (ИМТ 25-29,9 кг/м2, без осложнений ожирения), 3. Ожирение стадия 0 (ИМТ > 30 кг/м2 без осложнений ожирения), 4. Ожирение стадия 1 (ИМТ > 25 кг/м2 и наличие 1 или более осложнений ожирения, легкой и умеренной степени), 5. Ожирение стадия 2 (ИМТ > 25 кг/м2 и более одного тяжелых осложнений). К осложнениям ОЖ отнесли следующие состояния: МС, нарушение толерантности к углеводам и/или СД 2 типа, гипертриглицеридемия/дислипидемия, АГ,
фибрилляция предсердий, неалкогольная жировая болезнь печени, синдром поликистозных яичников, стрессовое недержание мочи, синдром обструктивного сонного апноэ (СОАС), остеоартрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ограничение мобильности и социальной адаптации, психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация [101].
Новая классификация констатировала, что ОЖ является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и признанием существования "метаболически здорового" ожирения. Кроме этого, в перечень осложнений ОЖ по критериям AACE & ACE (American college of Endocrinology) включены вторичные виды ОЖ при различных гормональных заболеваниях, генетических синдромах, медикаментозных воздействиях (ятрогенное ОЖ) [101].
Таким образом, очевидна необходимость более четкой классификации ОЖ как хронического заболевания, учитывающая современные представления о его гетерогенности и степени индивидуального КМР с использованием простых методов антропометрического и клинического обследования, позволяющих оценить метаболический фенотип ОЖ и эффективность проводимого лечения, в результате которого может измениться стадия заболевания [101, 211].
Сохранив оценку ИМТ по ВОЗ, эксперты дополнили его оценкой фенотипа ОЖ и КМР. Согласно новой классификации, принято выделять два фенотипа ОЖ - "метаболически здоровый фенотип" (МЗФ) и "метаболически нездоровый фенотип" (МНЗФ) в зависимости от наличия у пациента одного или нескольких ассоциированных клинических состояний. Механизмы, определяющие фенотип метаболически здорового ожирения (МЗО), активно обсуждаются и окончательно не определены [163, 217]. В целом, в настоящее время используется несколько определений МЗО [5, 204]. МЗО является изменчивым состоянием и у половины пациентов, отнесённых к МЗО, риски возникновения осложнений возрастают, и ОЖ переходит в категорию осложнённого [105, 213].
В настоящее время используются различные классификации для выделения фенотипа МЗО. Согласно классификации NCEP ATP III [132], за МЗО принимают наличие менее 3 из перечисленных критериев: ОТ>102 см у мужчин и ОТ>88 см у
женщин, САД>130 и ДАД>85 мм рт. ст., ТГ > 1,7 ммоль/л, ЛПВП <1,03ммоль/л у мужчин <1,29 у женщин ммоль/л, глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л.
С.А. Aguilar-Salmas с коллегами [105] предлагают использовать следующие критерии: САД <140 и ДАД <90 мм рт. ст. или отсутствие гипотензивной терапии, ЛПВП > 1,04 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак <7 ммоль/л и отсутствие сахароснижающей терапии.
Согласно российским национальным клиническим рекомендациям от 2017 года по диагностике, лечению, профилактике ОЖ и ассоциированных с ним заболеваний, к МЗФ следует относить лиц при наличии не более одного из следующих критериев: НОМА-1Я>2,52, СРБ >3мг/л, уровень ТГ >1,7 ммоль/л, ЛПВП <1,04 ммоль/л у мужчин и 1,3 у женщин, гликемия натощак >5,6 ммоль/л, АД >130/85 мм рт ст., ОТ>102 см у мужчин и ОТ>88 см у женщин, ОТ/ОБ >0,9 у мужчин и 0,85 у женщин, повышение содержания ЖТ более 25% у мужчин и более 30% у женщин, индекс висцерального ожирения (ИВО) более 1 [28, 101].
Сегодня появляется всё больше данных о том, что в основе МНЗФ ожирения лежит преобладание висцерального жира над подкожным [107, 129, 180, 223]. В научных исследованиях наиболее часто для оценки висцерального ожирения (ВО) используют интраабдоминальный жир, определенный методом компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Однако данные методики достаточно дорогостоящие и не могут широко применяться в рутинной практике.
Оценка количества висцерального жира путём расчёта индекса висцерального ожирения (ИВО), предложенная в последних рекомендациях, доступна для врача любой специальности на уровне амбулаторной практики, что, несомненно, гораздо упрощает диагностику ВО и оценку индивидуального КМР. Диагностика ВО как на диспансерных осмотрах условно здорового населения, так и у пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями, становится важным направлением как первичной, так и вторичной профилактики [99]. Нормальный диапазон значений ИВО рассчитан для разных возрастных групп, при превышении которого КМР резко возрастает [28, 108, 248]: <30 лет - 2,52; 30 - 42 лет - 2,23;42 - 52 года -1,92; 52 - 66 лет - 1,93; >66 лет - 2,00. У здоровых лиц с
нормальными уровнями ТГ, ЛПВП, распределением жировой массы и ИМТ, ИВО равен 1.
1.2. Гормонально-метаболическая активность жировой ткани
Сегодня многими исследователями уже доказано, что тип распределения ЖТ оказывает существенное влияние на развитие осложнений ожирения и повышение КМР [30, 147, 148, 242]. Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) является активным эндокринным органом, вырабатывающим множество цитоадипокинов, оказывающих локальное и системное действие [186, 209]. Некоторые из адипокинов могут влиять на чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы, воспаление и атеросклероз и лежать в основе молекулярной связи ожирения и СД 2 типа, МС и сердечно -сосудистой патологии [45, 189]. ВЖТ вырабатывает более 250 биологически активных субстанций (адипокинов), участвующих в рамках аутокринных, парaкринных и эндокринных механизмов в многочисленных метаболических процессах, системных и локальных воспалительных реакциях, тромбooбразовании и атерoгенезе, регуляции артериального давления и функции различных органов и тканей [99, 190]. Российскими учёными доказано, что адипоциты ВЖТ имеют высокую плотность в - адренорецепторов, а также кортикостероидных и андрогенных рецепторов и в то же время характеризуются более низкой активностью а 2 - адренорецепторов и рецепторов к инсулину, что определяет высокую чувствительность ВЖТ к липолитическому действию гормонов, сопровождающемуся выделением большого количества свободных жирных кислот (СЖК), и, наоборот, низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина.
Избыточное количество СЖК может приводить к липотоксическому шражению oорганов, прежде всего сердца, ухудшению связывания инсулина с гепатоцитами и развитию инсулинoрезистентности [92]. Результаты новых исследований доказывают, что ВО представляет собой состояние дисбаланса нейрогуморальных систем организма, дефицита функциональных форм
натрийуретических пептидов и адипонектина, а также селективной инсулино-, лептино и адипонектинрезистентности [238]. Именно дисфункция ВЖТ имеет определяющее значение в формировании МНЗФ, феномена липотоксичности и высокого атерогенеза, которые приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [232]. В многочисленных исследованиях последних лет, где визуализация ВЖТ проводилась с помощью спиральной компьютерной томографии, показано, что её избыток и увеличенное отношение к подкожной ЖТ ассоциированы с развитием АГ, процессами ремоделирования миокарда, метаболическими нарушениями, факторами, определяющими высокий КМР и общую смертность [122, 167, 173, 185].
Жировая ткань взрослого человека является уникальным органом, так как имеет практически неограниченный потенциал роста и может стать самым большим органом человеческого тела. Увеличение массы ЖТ ведет к дисрегуляции секреции и изменению уровня циркулирующих адипоцитокинов, что может вносить вклад в патогенез осложнений ожирения [47, 112, 117]. Следовательно, адипоцитокины могут быть высокочувствительными биомаркерами для оценки ассоциированной с ожирением патологии. Жировая ткань является самым большим органом человеческого тела, и, следовательно, общее количество адипокинов, секретируемое всей ЖТ, может оказывать существенное влияние на весь организм, даже если количество, секретируемое одним адипоцитом, мало [109]. Примечательно, что каждый адипоцит связан с сосудистой сетью, и секретируемые им адипокины легко попадают в системный кровоток и оказывают свои биологические эффекты [72, 80, 120].
Существует два типа адипоцитокинов: биоактивные соединения, специфичные для жировой ткани (истинные адипоцитокины) и соединения, секретируемые в большом количестве жировой тканью, но не специфичные для нее. Специфичными для ЖТ адипоцитокинами являются адипонектин и лептин. К неспецифичным адипоцитокинам можно отнести фактор некроза опухолей а, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, интерлейкин 6, гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста и др. [184, 196, 220]. Недавно
Похожие диссертационные работы по специальности «Внутренние болезни», 14.01.04 шифр ВАК
Фенотипы ожирения и их связь с микробиомом кишечника и эндокринной функцией жировой ткани2023 год, кандидат наук Ганенко Лилия Александровна
Клинико-лабораторная характеристика различных форм ожирения женщин с оценкой эффективности комплексного терапевтического лечения2016 год, кандидат наук Аникина Наталья Вадимовна
Абдоминальный и подкожный типы распределения жировой ткани в патогенезе сахарного диабета 2 типа2021 год, кандидат наук Мохова Ираида Георгиевна
«Особенности изменений гормонального статуса и оптимизация их диагностики у мужчин с метаболически ассоциированной жировой болезнью печени»2022 год, кандидат наук Кузнецова Елена Анатольевна
Метаболические, гормональные и генетические факторы в формировании фенотипа ожирения, их значение в развитии почечной дисфункции и эффективность терапевтического воздействия2018 год, доктор наук Шулькина Софья Григорьевна
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Каратаева Ольга Вячеславовна, 2019 год
- 7
" 1 J
Sensitivity: 60,4 Specificity: 85,7 Criterion: >32,45
- /
/ AUC = 0,748 P < 0,001
к
0 20 40 60 80 100 ЮО-ЭреаЛсКу
Рисунок 6 - Показатель процентного содержания жировой массы для выявления вероятности высокого риска развития СОАС
Пациенты с повышенной (умеренной и высокой) вероятностью развития СОАС на фоне МНЗФ отличались выраженной (статистически значимой) гиперинсулинемией и ИР согласно индексам НОМА-1Я и ТуО, гипертриглицеридемией, пониженным содержанием ЛПВП и (незначимо) адипонектина, Рисунок 7.
25 20 15 10 5 0
19,7
5 5,35,85,9
др счЬ
S У
- , # &>*
г <f
4?
МЗФ, 45 чел МНЗФ, 63 чел
Рисунок 7 - Метаболический профиль мужчин с умеренным и высоким риском СОАС
В общей группе больных с умеренной и высокой вероятностью развития СОАС выявлена обратная корреляция уровня адипонектина с некоторыми метаболическими показателями, Таблица 4.4.
Таблица 4.4 - Коррелятивные связи адипонектина с метаболическими
показателями у больных с умеренной и высокой вероятностью развития СОАС
Показатель R P
TyG -0,4 0,004
ИВО -0,4 0,004
ТГ, ммоль/л -0,4 0,008
ЛПВП, моль/л 0,4 0,01
КА -0,5 0,002
Выявленные особенности также могут служить доказательством антиатерогенных и кардиопротективных свойств адипонектина и свидетельствуют о неблагоприятных метаболических сдвигах у пациентов с высокой вероятностью развития СОАС, что требует дальнейшего обследования пациентов с проведением полисомнографии с целью верификации наличия СОАС и определения тактики ведения данной категории пациентов.
Нами выявлена прямая статистически значимая связь большинства показателей ЭХОКГ с наличием умеренной и высокой вероятности СОАС в общей группе пациентов, Таблица 4.5.
Таблица 4.5 - Коррелятивные связи умеренной и высокой вероятности СОАС с
показателями ЭХОКГ у мужчин трудоспособного возраста
Показатель ЭХОКГ R P
ТЗСЛЖ, мм 0,2 0,01
ТМЖП, мм 0,3 0,002
!Ш, мм 0,2 0,09
ЛП, мм 0,5 <0,001
ПЖ, мм 0,3 0,009
КДР, мм 0,1 0,2
КСР, мм 0,1 0,1
ФВ, % -0,2 0,03
Показатель ЭХОКГ R p
ММЛЖ, г 0,3 0,005
иММЛЖ, г/м2 0,2 0,07
иОТС 0,2 0,09
Таблица демонстрирует, что с усугублением риска СОАС у обследованных пациентов наблюдается утолщение стенки ЛЖ (р=0,01) и МЖП (р=0,002) с возрастанием ММЛЖ (р=0,005), увеличивается размер ЛП (р<0,001) и ПЖ (р=0,009), снижение ФВ ЛЖ (р=0,03); в то же время не выявлено связи вероятности СОАС с конечным диастолическим и конечным систолическим размером ЛЖ.
В Таблице 4.6 представлены типы суточного индекса (СИ) САД у мужчин с разной вероятностью СОАС.
Таблица 4.6 - Типы суточного профиля САД у мужчин с разной вероятностью развития СОАС
Тип СИ САД (%) Низкая вероятность СОАС Умеренная и высокая вероятность СОАС Р
dipper 30,8 52,4 0,1
non-dipper 53,8 45,2 0,4
over-dipper 15,4 2,4 0,2
night-piker 0 0 -
Не было установлено связи разной вероятности СОАС с особенностями суточного профиля артериального давления; аналогичные результаты получены и в отношении суточного индекса ДАД.
Таким образом, высокая вероятность наличия СОАС у обследованных пациентов значимо чаще выявлялась при метаболически нездоровом фенотипе ожирения в сравнении с лицами с метаболически здоровым фенотипом -соответственно 46,3 и 8,7%, р=0,001. Выявлена ассоциация высокого риска
синдрома с нарастанием ИМТ, увеличенным процентом жировой ткани в организме, ИВО, а также с неблагоприятными в плане развития ремоделирования миокарда параметрами ЭХОКГ. Выявлены прогностически неблагоприятные значения ИВО и жировой массы, при превышении которых вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста резко возрастает. Пациенты с высокой вероятностью СОАС характеризовались, помимо прочего, дислипидемией, гипоадипонектинемией, гиперинсулинемией и ИР.
4.2. Особенности андрогенного статуса мужчин с разными фенотипами ожирения
Исследованиями многих авторов установлено, что наличие ожирения, особенно андроидного, как правило, ассоциировано с дефицитом андрогенов даже у мужчин молодого и среднего возраста [26, 228]. По данным исследования MMAS (Massachusets Male Aging Study, 2000) [169] выявлено, что уровень общего тестостерона в крови мужчин снижается с 30-35 летнего возраста на 0,8% в год. Что касается России, то при скрининговом обследовании оказалось, что у каждого третьего мужчины выявляются клинико-лабораторные признаки дефицита андрогенов [95].
С целью уточнения андрогенного статуса у наших пациентов мы исследовали уровень общего тестостерона в сыворотке крови (71 пациент); с целью выявления структуры андрогенодефицита проведен сравнительный анализ данных анкетного тестирования пациентов с МЗФ и МНЗФ с использованием опросника Anging Males' Symptoms (AMS).
В исследованиях доказано, что при снижении уровня общего тестостерона (ТС) крови у мужчин менее 12 нмоль/л можно говорить а манифестном, а более 12 нмоль/л - о субклиническом дефиците тестостерона при наличии симптомов дефицита андрогенов [38]. В нашем исследовании манифестный адрогенодефицит выявлен у 62,5% мужчин с МЗФ и у 72,7% мужчин с МНЗФ, р=0,4.
Связь уровня общего ТС с выраженностью симптомов дефицита андрогенов по опроснику AMS при разных фенотипах ОЖ представлена в Таблице 4.7.
Таблица 4.7 - Уровень общего тестостерона и его связь с данными анкетирования при разных фенотипах ожирения
Фенотип ОЖ ТС, нмоль/л AMS, балл R P
МЗФ, п=16 12,3±0,7 31,4±1,6 -0,8 <0,001
МНЗФ, п=55 10,5±0,3 38,8±1,7 -0,8 <0,001
При обоих фенотипах ОЖ у мужчин выявлен низкий уровень общего ТС, что говорит о высокой распространенности андрогенодефицита у мужчин с ожирением. При сравнении групп с МЗФ и МНЗФ по баллам опросника выявлено значимое повышение среднего балла у мужчин с МНЗФ р=0,007, что свидетельствует о большей распространенности симптомов андрогенодефицита в данной группе. Схематично уровень общего ТС и средний балл по опроснику AMS у мужчин с МЗФ и МНЗФ представлены на Рисунке 8.
Рисунок 8 - уровень общего ТС и средний балл по опроснику AMS у мужчин с МЗФ и МНЗФ
В связи с тем, что уровень общего тестостерона значимо коррелирует с результатами опросника AMS, нами проведён ROC - анализ с целью выявления порогового значения балла по опроснику, превышение которого может свидетельствовать о наличии у мужчины дефицита тестостерона. Результат представлен на Рисунке 9.
100 80 60 40 20 0
0 20 40 60 80 100 100-Specificity
Рисунок 9 - Значение балла по опроснику AMS для прогнозирования выявления дефицита тестостерона у мужчин трудоспособного возраста
Выявлено, что если при анкетировании с использованием опросника AMS количество набранных баллов превышает 27, то можно предположить у мужчины манифестный андрогенодефицит. Прогностическая чувствительность опросника AMS составила 95,74% (95% ДИ 85,5-99,5), специфичность- 79,17% (95% ДИ 57,8-92,9), диагностическая эффективность - 85,45%, отношение правдоподобия для положительного результата теста - 4,60; для отрицательного - 0,054.
Высокая чувствительность и простота применения опросника AMS допускает возможность его использования в практике первичного звена здравоохранения для выявления андрогенодефицита у мужчин с соответствующими симптомами, при отсутствии возможности исследования уровня тестостерона крови. Анкетирование мужчины и подсчет результатов теста занимает несколько минут, при результате теста менее 27 баллов дефицит тестостерона маловероятен, либо может иметь место субклинический
AMS
андрогенодефицит, что, при предъявлении пациентом активных жалоб, требует дальнейшего обследования.
Мы проанализировали клинический и метаболический профиль мужчин с манифестным (общий ТС<12 нмоль/л) и субклиническим (общий ТС>12 нмоль/л) дефицитом общего тестостерона, Таблица 4.8.
Таблица 4.8 - Клиническая характеристика мужчин с манифестным (группа А) и субклиническим (группа Б) андрогенодефицитом
показатель Группа А (n=50) Группа Б (n=21) р
Возраст, гг 47,1±1,0 44,8±1,6 0,4
ИМТ, кг/м2 37,1±0,8 34,4±0,7 0,1
ОТ/ОБ 1,0±0,009 1,0±0,01 0,1
ИВО 2,7±0,02 3,2±0,8 0,7
Жировая масса, % 39,1±1,0 35,4±1,0 0,08
АГ II-III стадии 88% 76,1% 0,01
ИБС (стабильная стенокардия II-III КФК, нарушение ритма) 40% 19% 0,04
Мужчины с манифестным андрогенодефицитом отличались более неблагоприятными антропометрическими показателями, за исключением коэффициента ОТ/ОБ, который был одинаковым в группах, а также большей частотой наличия тяжелой кардиоваскулярной патологии в виде АГ П-Ш стадии и ИБС (р=0,01 и р=0,08 соответственно).
В Таблице 4.9 представлен метаболический профиль мужчин с манифестным и субклиническим андрогенодефицитом.
Таблица 4.9 - Метаболический профиль мужчин с манифестным (группа А) и субклиническим (группа Б) андрогенодефицитом
показатель Группа А(n=50) Группа Б (n=21) р
ТГ, ммоль/л 2,3±0,2 2,4±0,6 0,5
ОХС, ммоль/л 5,8±0,1 5,9±0,5 0,3
ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,06 1,15±0,05 0,2
ЛПНП, ммоль/л 3,4±0,1 3,5±0,4 0,9
КА 3,8±0,2 4,2±0,5 0,6
Глюкоза, ммоль/л 5,6±0,1 5,9±0,5 0,7
Адипонектин, мкмоль/л 12,2±1,3 9,8±1,5 0,3
Инсулин, мкЕд/мл 22,3±3,1 16,1±3,9 0,02
HOMA-IR 5,67±0,77 4,0±0,9 0,08
Caro 0,36±0,04 0,66±0,15 0,02
TyG 4,0±0,04 4,07±0,07 0,8
Пациенты с уровнем общего тестостерона крови менее 12 нмоль/л характеризовались значимой гиперинсулинемией (р=0,02) и ИР (индекс Caro, р=0,02). По остальным показателям значимых различий не выявлено.
Таблица 4.10 - Структура симптомов дефицита андрогенов у мужчин с МЗФ и
МНЗФ
Показатель, % МЗФ, n=45 МНЗФ, n=63 p
Психологический компонент 14,8 6,4 0,2
Соматический компонент 55,6 76,6 0,045
Сексологический компонент 29,6 17 0,2
Анализ структуры нарушений показал, что в обеих группах пациентов преобладал соматический компонент, то есть обусловленный наличием сопутствующей внутренней патологии, который у пациентов с МНЗФ выявлялся со значимо большей частотой (р=0,045), что логично, учитывая тот факт, что у больных этой группы значимо чаще регистрировалась более тяжелая кардиоваскулярная патология в виде ИБС и АГ III стадии, заболевания ЖКТ и опорно-двигательного аппарата.
У мужчин трудоспособного возраста уровень общего тестостерона коррелирует с рядом клинико-метаболических показателей, Таблица 4.11.
Таблица 4.11 - Коррелятивные связи уровня общего тестостерона с антропометрическими и метаболическими показателями
Показатель R p
ИМТ, кг/м2 -0,5 <0,001
ОТ, см -0,4 <0,001
ОТ/ОБ -0,3 0,009
Жировая масса, % -0,5 <0,001
HOMA-IR -0,3 0,02
Инсулин, мкЕд/мл -0,3 0,006
Риск СОАС -0,5 <0,001
Корреляционный анализ позволил нам выявить ряд особенностей. Установлена обратная статистически значимая корреляция уровня общего тестостерона у мужчин с неблагоприятными антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, жировая масса), свидетельствующими о низком уровне гормона у мужчин с ожирением, в том числе андроидным, а также с высоким риском СОАС, инсулинемией и инсулинорезистентностью.
У мужчин с МНЗФ выявлена обратная корреляция общего тестостерона с некоторыми показателями ЭХОКГ, а именно - с размерами ЛП ^=-0,05; р<0,001), ТЗСЛЖ ^=-0,3; р=0,02) и ММЛЖ ^=-0,4; р=0,04). В группе МЗФ корреляций не выявлено.
Таким образом, нами выявлена крайне высокая распространенность дефицита тестостерона у мужчин независимо от фенотипа ожирения (62,5% при МЗФ и 72,7% при МНЗФ, р=0,4), при этом данные лабораторных исследований корреспондировали с результатами опросника AMS (р<0,001). Предложенный опросник обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении манифестного андрогенодефицита, говорить о котором целесообразно при количестве баллов 27 и более, что даёт возможность использования данного критерия в качестве предварительного этапа диагностики андрогенодефицита в условиях реальной клинической практики первичного звена здравоохранения. При обоих фенотипах ожирения симптомы андрогенодефицита вызваны соматической патологией (р=0,045). У мужчин с манифестным андрогенодефицитом выявлена большая частота тяжелой кардиоваскулярной патологии в виде АГ П-Ш стадии (р=0,02), ИБС (р=0,04). Снижение концентрации общего тестостерона у мужчин трудоспособного возраста ассоциировано с неблагоприятными антропометрическими (увеличение ИМТ, жировой массы, ОТ и коэффициента ОТ/ОБ) и метаболическими (гиперинсулинемия и ИР) показателями.
4.3. Особенности пищевого поведения у мужчин трудоспособного
возраста
В настоящее время ожирение является признанной психосоматической патологией, как правило, протекающей на фоне нарушений пищевого поведения (1111), являющихся пусковым фактором развития и прогрессирования ожирения. Отклонения пищевого поведения протекают по трем типам- эмоциогенному (ЭМ), ограничительному (ОГР) и экстернальному (ЭКС). По данным литературы,
частота подобных нарушений у мужчин достигает 75% [9]. В последние годы эта проблема привлекает все больше внимания специалистов в аспекте выявления и коррекции указанных нарушений с целью повышения эффективности терапевтических вмешательств.
Мы изучили типы ПП у мужчин трудоспособного возраста с сердечнососудистой патологией в сравнительном аспекте в зависимости от фенотипа ожирения. Определение типов ПП проводили с помощью опросника Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ).
Нами установлена крайне высокая распространенность (81,5%, 88 пациентов) нарушений ПП у мужчин трудоспособного возраста с ИМТ>25 кг/м2, при этом у больных с МЗФ они выявлены в 80% случаев (36 пациентов), с МНЗФ-у 82,5% (53 пациента). Структура ПП представлена на Рисунке 10.
Рисунок 10 - Структура нарушений пищевого поведения у мужчин с МЗФ и МНЗФ
Независимо от фенотипа ожирения, преобладающим отклонением ПП у наших больных являлся экстернальный (ЭКС) вариант, который выявлен у 69,4% с МЗФ и 64,2% при МНЗФ, р=0,4. Ограничительный (ОГР) тип ПП выявлен у
19,4% пациентов с МЗФ и 33,9% с МНЗФ, р=0,09; эмоциогенный (ЭМ) выявлялся крайне редко, у 8,5% с МЗФ и 1,9% с МНЗФ.
В общей группе больных выявлена положительная связь ограничительного типа 1111 со следующими антропометрическими показателями: ИМТ ^=0,4; ^0,001), ОТ (Д=0,5; p<0,001), ОТ/ОБ ^=0,3; p=0,001), жировая масса ^=0,4; p<0,001), а также прямая связь с инсулинемией (R=0,2; p=0,03) и ИР по HOMA-IR (Я=0,2; p=0,04). Структура типов пищевого поведения у мужчин при разном ИМТ представлена в Таблице 4.12.
Таблица 4.12 - Пищевое поведение мужчин трудоспособного возраста с разным ИМТ, % (чел)
ИМТ, кг/м2 Типы Ш1, % (чел)
ОГР тип ПП ЭКС тип ПП ЭМ тип ПП
25-29,9 (п=29) 13,8 (8) 82,6 (24) 3,6 (1)
30-34,9 (п=30) 36,7 (11) 60 (18) 3,3 (1)
35-39,9 (п=14) 28,6 (4) 64,3 (9) 7,1 (1)
>40 (п=15) 40 (6) 53,3 (8) 6,7 (1)
Таблица демонстрирует, что, независимо от ИМТ, преобладающим типом ПП был экстернальный, с максимальной частотой выявляемый у пациентов с ИМТ 25-29,9 кг/м2. У больных с морбидным ожирением (ИМТ более 40 кг/м2) преобладал ограничительный тип ПП, что позволяет предположить о предпринимаемых ими попытках снижения веса путём неадекватных (чрезмерно строгих) диет и ограничений в питании, которые в результате приводят к постоянным «срывам» и ещё большему набору веса, что требует психологической коррекции.
Резюме. Сравнительный анализ двух групп пациентов показал, что лица с МНЗФ ожирения характеризуются повышенной вероятностью СОАС в сравнении
с лицами с МЗФ, р=0,001; данная особенность прямо и значимо коррелирует с жировой массой и ИМТ (р<0,05), а также с показателями липидного метаболизма (ЛПВП, ТГ), инсулинемией и ИР (р<0,05) и, статистически не значимо, с адипонектинемией.
Выявлена крайне высокая распространенность манифестного андрогенодефицита как при МЗФ (62,5%), так и при МНЗФ (72,7%), р=0,4, при этом результаты лабораторного исследования с высокой степенью достоверности коррелировали с данными, полученными с помощью опросника AMS, p<0,001. Использование ROC-анализа позволило нам определить пороговый уровень (>27 баллов по шкале-опроснику), превышение которого может свидетельствовать о наличии андрогенодефицита, что позволяет выявить среди пациентов группу риска, нуждающуюся в лабораторной верификации и решении вопроса об адекватной корррекции. Независимо от фенотипа ожирения, преобладающим являлся соматический компонент андрогенодефицита.
Анализ особенностей пищевого поведения продемонстрировал преобладание экстернального типа нарушений в обеих группах пациентов, при этом обращает внимание относительно высокая частота ограничительного типа ПП на фоне морбидного ожирения, что может свидетельствовать о попытках больных снижения массы тела путем использования неадекватных (чрезмерно строгих) диет.
ГЛАВА 5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО
ВОЗРАСТА
5.1 Показатели качества жизни в общей группе больных
На сегодняшний день улучшение качества жизни населения, особенно трудоспособного, является одной из приоритетных задач здравоохранения.
В представленном исследовании уровень качества жизни мужчин трудоспособного возраста оценивали с помощью русской версии опросника SF-36. Данный опросник позволяет оценить физические и психологические компоненты качества жизни, является высокоспецифичным и общеприменимым в разных сферах здравоохранения [8].
36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физического функционирования (ФФ), ролевого физического функционирования (РФФ), интенсивности боли (ИБ), общего здоровья (ОЗ), жизненной активности (ЖА), социального функционирования (СФ), ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) и психического здоровья (ПЗ); изучались также рассчитанные на основе этих шкал интегральные показатели физического и психологического компонента - физический компонент здоровья (ФКЗ) и психологический компонент здоровья (ПКЗ). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье [239].
Клиническая характеристика общей когорты больных представлена в Таблице 5.1.
Таблица 5.1 - Клиническая характеристика общей группы больных
Показатель Общая группа больных, п=108
Возраст, годы 45,8±0,8
ИМТ, кг/м2 34,4±0,7
ИВО 2,6±0,3
Показатель Общая группа больных, п=108
Симптомы дефицита тестостерона (по опроснику AMS) 68,5%
Умеренный и высокий риск СОАС по опроснику сонного апноэ 73,4%
Артериальная гипертензия, %
I стадия 16,7%
II стадия 38,9%
III стадия 21,4%
Ишемическая болезнь сердца, %
Стабильная стенокардия ЬП КФК 19,4%
Аритмический вариант (ЭС, ФП постоянная форма) 6,5%
Заболевание ЖКТ, %
НАЖБП 19,4%
Хронический панкреатит 15,7%
Хронич. холецистит (некалькулезный/калькулезный) 38,9%
Хронический гастродуоденит 14,8%
Остеоартроз (коленных и/или тазобедренных суставов) 18,5%
Средний возраст мужчин составил 45,8 лет и ИМТ 34,4 кг/м2, что соответствует 1 степени ожирения согласно классификации ВОЗ. Коморбидная патология протекала у большинства больных в виде АГ II стадии, у 30,6% больных регистрировалась ИБС, чаще в виде стабильной стенокардии ЬП КФК (19,4%); патология ЖКТ проявлялась чаще в виде хронического холецистита (38,9%) и НАЖБП (19,4%); у 18,5% выявлен остеоартроз.
Оценка влияния перечисленных факторов на основные показатели качества жизни проведена нами с использованием метода гамма-корреляции (Таблица 5.2).
Таблица 5.2 - Влияние полиморбидности на качество жизни в общей группе
больных (п=108)
фактор Показатель КЖ
ФФ РФФ ОЗ ЖА СФ ИБ РЭФ ПЗ ФКЗ ПКЗ
Стадия АГ у=-0,4 р<0,001 7=-0,3 р<0,001 Т=-0,3 р<0,001 у=-0,3 р<0,001 7=-0,3 р=0,0001 нд 7=-0,4 р<0,001 7=-0,2 р=0,01 7=-0,3 р<0,001 7=-0,2 р=0,01
СОАС у=-0,3 р=0,009 нд у=-0,4 р=0,001 7=-0,2 р=0,04 нд нд нд 7=-0,3 р=0,01 7=-0,3 р<0,001 7=-0,4 р<0,001
Дефицит ТС (АМБ) у=-0,4 р<0,001 7=-0,3 р<0,001 у=-0,3 р=0,001 7=-0,4 р=0,01 нд нд 7=-0,4 р=0,02 7=-0,3 р=0,001 7=-0,4 р<0,001 7=-0,3 р<0,001
ИБС 7=-0,2 р=0,003 7=-0,2 р=0,009 Т=-0,1 р=0,04 Т=-0,3 р=0,01 7=-0.2 р=0,03 нд нд нд 7=-0,2 р=0,009 7=-0,2 р=0,02
Хр. холецистит 7=-0,2 р=0,03 нд нд нд нд нд нд нд нд нд
НАЖБП т=-0,3 р=0,02 нд нд нд нд нд нд нд нд нд
Остеоартроз т=-0,3 р<0,001 нд у=-0,2 р=0,01 нд нд нд нд нд 7=-0,4 р=0,008 нд
Обратная гамма-корреляция свидетельствует о снижении показателя при наличии того или иного фактора. Таблица демонстрирует, что основными факторами, ухудшающими качество жизни у мужчин с ИМТ более 25 кг/м2, являются стадия АГ, наличие ИБС и симптомов дефицита тестостерона; кроме того, при возрастании вероятности СОАС наблюдается ухудшение как физических, так и психологических компонентов качества жизни. В то же время патология ЖКТ и остеоартроз отрицательно влияли лишь на некоторые параметры физического функционирования мужчин.
В Таблице 5.3 представлено значимое взаимовлияние некоторых метаболических показателей на качество жизни мужчин трудоспособного
возраста. Относительно гликемии, уровней ЛПВП, ЛПНП, ОХС, адипонектина связей с КЖ не выявлено.
Таблица 5.3 - Коррелятивные связи метаболических показателей с КЖ в
общей группе больных
фактор Показатель КЖ
ФФ РФФ ОЗ ЖА СФ ИБ РЭФ ПЗ ФКЗ ПКЗ
ИМТ, кг/м2 Я=-0,3 р=0,009 нд Я=-0,3 р=0,001 нд нд нд нд нд Я=-0,2 р=0,08 нд
Возраст, гг Я=-0,2 р=0,04 Я=-0,2 р=0,06 Я=-0,3 р=0,01 нд нд нд нд нд Я=-0,3 р=0,01 нд
ТГ, ммоль/л нд нд нд Я=-0,2 р=0,02 Я=-0,2 р=0,03 Я=-0,2 р=0,01 нд нд Я=-0,1 р=0,04 Я=-0,2 р=0,03
Инсулин, мкЕд/мл Я=-0,3 р=0,01 нд Я=-0,3 р=0,03 Я=-0,3 р=0,02 нд нд Я=-0,2 р=0,03 Я=-0,3 р=0,004 Я=-0,3 р=0,003 Я=-0,3 р=0,002
HOMA-IR Я=-0,3 р=0,001 нд Я=-0,3 р=0,009 Я=-0,3 p<0.001 Я=-0,3 р=0,05 нд Я=-0,2 р=0,04 Я=-0,2 р=0,01 Я=-0,2 р=0,01 Я=-0,3 р=0,03
TyG нд нд нд Я=-0,2 р=0,02 Я=-0,2 р=0,01 Я=-0,3 р=0,04 нд нд Я=-0,2 р=0,03 Я=-0,2 р=0,02
Общий ТС Я=0,3 Р<0,001 нд Я=0,2 р=0,01 Я=0,2 р=0,03 нд нд Я=0,3 р=0,01 нд Я=0,3 р=0,01 Я=0,2 р=0,04
Нами выявлено негативное влияние (обратная корреляция) на суммарные физический и психологический компоненты КЖ следующих параметров: гипертриглицеридемии, гиперинсулинемии и ИР (по индексам HOMA-IR и TyG), в то же время не выявлено отрицательного влияния на психологический компонент КЖ возраста больных и ИМТ, негативное влияние которых прослеживается только на физический компонент КЖ.
Ввиду наличия отрицательной коррелятивной связи стадии АГ с почти всеми показателями КЖ, нами проведен анализ взаимовлияния параметров ЭХОКГ на суммарные физический и психологический компоненты КЖ в общей группе больных, Таблица 5.4.
Таблица 5.4 - Взаимовлияние показателей ЭХОКГ на суммарные показатели физического и психологического здоровья мужчин трудоспособного возраста
Компонент КЖ Физический компонент Психологический компонент
R р R р
ТЗСЛЖ, мм -0,2 0,02 -0,1 0,04
ТМЖП, мм -0,2 0,058 -0,2 0,02
Ш1, мм -0,2 0,02 -0,2 0,06
ЛП, мм -0,4 <0,001 -0,3 0,002
ПЖ, мм -0,3 0,005 -0,2 0,045
КДР, мм -0,1 0,08 -0,1 0,3
КСР, мм -0,3 0,003 -0,2 0,009
ФВ, % 0,2 0,01 0,2 0,007
ММЛЖ, г -0,3 0,002 -0,2 0,03
иММЛЖ, г/м2 -0,2 0,004 -0,1 0,1
иОТС, ед -0,1 0,1 -0,1 0,1
Таблица демонстрирует отрицательную связь большинства параметров ЭХОКГ как с физическим, так и психологическим компонентами КЖ. При этом на оба компонента оказывают влияние показатели ЭХОКГ, указывающие на изменение анатомии сердца и указывающие на ремоделирование миокарда -ММЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖП и ФВ.
Таким образом, наше исследование показало, что ухудшение КЖ у мужчин трудоспособного возраста с ИМТ>25 кг/м2 вызвано коморбдностью в виде далеко зашедшей стадии АГ, ИБС с явлениями ХСН, андрогенодефицита, высокого
риска СОАС, остеоартроза. В то же время не выявлено влияния ИМТ (и, следовательно, степени ожирения) и возраста на ментальные компоненты КЖ, что подтверждает данные исследований других авторов [161, 188]. Выявлена отрицательная связь физического и психологического здоровья мужчин с уровнем ТГ, инсулинемией и ИР, и положительная - с уровнем общего ТС. У мужчин трудоспособного возраста КЖ обратно коррелирует с большинством показателей ЭХОКГ, что может свидетельствовать о негативном влиянии ремоделирования сердца на КЖ, прежде всего на его физический компонент здоровья.
5.2. Качество жизни мужчин с разными фенотипами ожирения
Показатели качества жизни мужчин с МЗФ и МНЗФ схематично представлены на Рисунке 11 и в числовом формате в Таблице 5.5.
-75,6
1 69,1 69,2
65'3 64 63,3
■ 59,9 ■ ■ I0,2
90 Т84,8 80 70 60 50 40 30 20 10 0
66,2
53,5 52,2 52
49,08
42
46
0,8
МЗФ, п=45 МНЗФ, п=63
ФФ РЭФ ИБ ОЗ СФ ЖА РЭФ ПЗ ФКЗ ПКЗ
Рисунок 11 - Физические и психологические показатели качества жизни у мужчин с МЗФ и МНЗФ
Таблица 5.5 - Показатели качества жизни мужчин с МЗФ и МНЗФ
Компонент КЖ Группа 1 (п=45) Группа 2 (п=63) р
ФФ 84,8±2,7 71±2,8 <0001
РФФ 65,3±3,8 48,4±5,0 0,03
ИБ 69,1±4,0 59,9±3,3 0,08
ОЗ 64±3,2 53,5±2,4 0,009
ЖА 63,3±2,9 52,2±2,3 0,006
СФ 75,6±3,4 60,2±3,1 0,002
РЭФ 69,2±5,9 52±4,9 0,04
ПЗ 66,2±2,6 58±2,5 0,048
ФКЗ 49,08±1,3 42±1,1 <0001
ПКЗ 46±1,6 40,8±1,3 0,02
У пациентов с метаболически нездоровым фенотипом ожирения выявлено ухудшение качества жизни почти по всем компонентам опросника (за исключением интенсивности боли), что логично, учитывая тот факт, что в общей группе нами было выявлено отрицательное влияние на КЖ сопутствующих заболеваний и многих метаболических показателей, которые присущи метаболически нездоровому фенотипу ожирения. При этом также были значительно ниже, чем у «метаболически здоровых» мужчин суммарный физический и психический компоненты здоровья.
Анализ показал наличие множественных коррелятивных связей физических показателей КЖ с параметрами СМАД у лиц с МНЗФ, Таблица 5.6.
Таблица 5.6 - Коррелятивные связи физических показателей КЖ с данными СМАД
Показатель R р
ОЗ - степень ночного снижения САД -0,2 0,004
ОЗ - степень ночного снижения ДАД -0,4 0,004
Показатель R р
ФФ - вариабельность САД, день -0,4 0,005
ФФ - вариабельность ДАД, день -0,5 0,001
ФФ - максимальное ДАД -0,3 0,006
ФФ - среднее ночное САД -0,3 0,03
ФФ - среднее ночное ДАД -0,3 0,01
РФФ - вариабельность ДАД, день -0,3 0,02
РФФ - вариабельность ДАД, ночь -0,4 0,01
РФФ - индекс времени САД, ночь -0,4 0,02
ЖА - вариабельность САД, день -0,3 0,002
ЖА - вариабельность ДАД. день -0,3 0,04
ФКЗ - вариабельность ДАД, день -0,3 0,04
ФКЗ - индекс времени САД, ночь -0,3 0,04
С целью комплексного изучения факторов, отрицательно влияющих на качество жизни мужчин трудоспособного возраста, проведен кластерный анализ. Дендрограмма кластерного анализа методом Варда с использованием Евклидова расстояния представлена на Рисунке 12.
Рисунок 12 - Дендрограмма кластерного анализа
Для дальнейшего анализа мы выделили 3 кластера пациентов в группе МНЗФ, Таблица 5.7.
Таблица 5.7 - Показатели кластерного анализа в группе больных с МНЗФ
Показатель Кластер 1 (п=13) Кластер 2 (п=9) Кластер 3 (п=8) р
ОТ, мм 113,5±10,6 122,6±15,7 103,8±16,7 0,03
% жировой массы 35,7±5,2 43,5±11,1 32,3±7,0 0,03
Общий ТС, нмоль/л 10,8±2,6 8,5±1,4 11,8±3,7 0,06
Инсулин, мкЕд/мл 16±8,9 24,7±11,6 10,5±8,6 0,01
ИОМЛ-Ш. 3,8±2,0 6,6±1,89 2,52±2,0 0,01
ТуО 4,13±0,42 4,26±0,38 3,99±0,2 0,1
ЛП, мм 40,1±4,0 46,5±2,3 35,6±3,7 0,03
ТЗСЛЖ, мм 13,0±1,6 14,4±1,6 10,1±1,3 0,001
ТМЖП, мм 13,9±2,2 18,6±8,9 11±1,8 0,005
ММЛЖ, г 339,3±43,6 597,7±188,8 212,4±43,5 0,0001
иОТС 0,52±0,1 0,49±0,09 0,43±0,08 0,1
ЛМБ, балл 38,6±4,6 53±6,6 35,1±12,4 0,052
СОАС, балл 42,3±17,8 58,7±6,2 47±14,7 0,3
Макс САД, мм рт ст. 170,6±31,9 206,5±25,4 159,1±27,3 0,009
Макс ДАД, мм рт ст. 110,9±19 131,5±9,2 103,8±11,3 0,002
ФКЗ, балл 43,9±12,1 35,7±6,5 46,6±6,5 0,043
ПКЗ, балл 40,9±8,9 35,3±6,3 42,5±12,1 0,06
Представленная таблица демонстрирует, что самым «неблагополучным» кластером явился кластер №2, в котором суммарный физически и
психологический компоненты КЖ были экстремально низкими - 35,7 и 35,3 балла соответственно. Низкое качество жизни у данной когорты мужчин сопровождалось гормонально-метаболическими сдвигами и неблагоприятными антропометрическими параметрами, а именно: выраженным висцеральным ожирением с увеличением показателей ОТ до 122,6 см (р=0,03) и процента жировой массы до 43,5% (р=0,03); гиперинсулинемией (р=0,01) и инсулинорезистентностью по коэффициенту HOMA-IR (р=0,01);
неблагоприятными параметрами ЭХОКГ с высокими показателями ТЗСЛЖ (р=0,001), ТМЖП (р=0,005), экстремально высокой ММЛЖ - 597,7 г (р=0,0001); высоким баллом опросника AMS (р=0,052) и высокими цифрами максимального САД (206,5 - р=0,009) и ДАД (131,5 - р=0,002).
Самые высокие показатели КЖ, по данным кластерного анализа, были у пациентов кластера 3 и ассоциировались они более благоприятными антропометрическими показателями с незначительным повышением показателей ОТ и жировой массы; нормальной ИР (индекс HOMA-IR =2,52) и инсулинемией; нормальными праметрами ЭХОКГ и умеренными цифрами максимальных показателей САД и ДАД. Кластер 2 был промежуточным.
Таким образом, комплексный многофакторный анализ позволил нам выявить значимые неблагоприятные, в плане ухудшения качества жизни, параметры у мужчин трудоспособного возраста с метаболически нездоровым фенотипом ожирения, коими явились крайне высокие антропометрические показатели, свидетельствующие о висцеральном ожирении, неблагоприятные метаболические показатели в виде гиперинсулинемии и ИР, признаки ремоделирования миокарда с экстремально высокой массой миокарда левого желудочка, высокие максимальные цифры систолического и диастолического АД, высокий балл по опроснику AMS, свидетельствующий об андрогенодефиците.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ожирение в настоящее время является одной из важнейших проблем здравоохранения, приводя к снижению трудоспособности, ранней инвалидизации и повышению смертности. Избыточную массу тела и ОЖ имеют более 2 миллиардов людей в мире, и эта цифра неуклонно растёт - количество больных увеличивается примерно на 1% в год [15, 209, 241].
Ожирение представляет собой хроническое мультифакторное гетерогенное прогрессирующее заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани, связанное с рядом генетических, поведенческих, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, снижению продолжительности жизни, нарушениям всех видов метаболизма, энергетическому дисбалансу и имеющее высокий кардиометаболический риск и множество ассоциированных с ним заболеваний [24, 27, 56].
Многочисленные исследования последних лет идентифицировали ожирение как ключевую причину развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома, которые относятся к наиболее значимым проблемам здравоохранения большинства стран мира [25, 53, 216].
Эндокринная функция жировой ткани активно изучается и уже проведено множество исследований, доказывающих, что биологически активные субстанции и гормоны жировой ткани оказывают огромное влияние на метаболизм.
Оценка ОЖ только на основании традиционных антропометрических параметров (ИМТ, ОТ, индекса ОТ/ОБ) не позволяет дифференцировать жировую ткань на инертную подкожную и метаболически активную висцеральную [88] и, вследствие этого, не позволяет в полной мере оценить индивидуальный кардиометаболический риск.
В 2014 году на 23-м международном научном конгрессе American Association of Clinical Endocrinologists (ААСЕ) была представлена новая классификация ОЖ [142], главной особенностью которой стало признание, что ОЖ является хроническим заболеванием со специфическим набором осложнений и признанием
факта наличия "метаболически здорового" ожирения (МЗО). В последнее время термин и фенотип «метаболически здоровое ожирение» широко обсуждается, и на сегодняшний день существует более 30 его дефиниций [163, 217].
Согласно новой классификации, принято выделять два фенотипа ОЖ -"метаболически здоровый фенотип" (МЗФ) и "метаболически нездоровый (или тучный) фенотип" (МНЗФ) в зависимости от наличия у пациента одного или нескольких ассоциированных клинических состояний.
Выделение МЗО в самостоятельный фенотип обострило проблему «парадокса» ожирения и тактики ведения таких пациентов, что требует дальнейшего изучения для принятия адекватного решения этих вопросов. Являясь прогностически неблагоприятной патологией, ассоциированной с высоким риском коморбидности, в первую очередь кардиоваскулярной, ожирение существенно влияет на качество жизни, чему в настоящее время уделяется большое внимание.
Наше исследование посвящено изучению клинических, лабораторных, психоэмоциональных характеристик у мужчин трудоспособного возраста с различными формами ожирения в аспекте их влияния на качество жизни пациентов данного профиля.
В исследование вошли 108 мужчин, находящихся на стационарном этапе обследования и лечения по поводу ухудшения течения хронической соматической патологии, в основном кардиоваскулярной (артериальной гипертензии). Средний возраст мужчин составил 46 ± 7,7 лет; ИМТ 33,3± 6,1 кг/м2.
У всех пациентов были изучены анамнестические данные, клинические и метаболические показатели, проведено психометрическое тестирование; у 79 пациентов проведено гормональное исследование адипонектина, иммунореактивного инсулина и общего тестостерона. После оценки антропометрических параметров (веса, роста, ОТ и ОБ, коэффициента ОТ/ОБ) все больные разделены на 2 группы: группа 1 группа - пациенты с метаболически здоровым фенотипом (МЗФ) - 45 чел; группа 2 - пациенты метаболически нездоровым фенотипом (МНЗФ) - 63 чел.
К группе МЗФ или «метаболически здоровое ожирение» мы отнесли лиц, имеющих, помимо ожирения, не более одного дополнительного ассоциированного патологического состояния на фоне нормальной чувствительности тканей к инсулину. Для выделения лиц с метаболически здоровым фенотипом мы ориентировались на фенотипы ожирения, предложенные в проекте национальных клинических рекомендаций ведения пациентов с ожирением от 2017 г. [28]: АД<130/85 мм рт ст.; ОТЮБ<0,9; HOMA-IR<2,52 ед; глюкоза крови натощак <5,6 ммоль/л; уровень ТГ<1,7 ммоль/л; ХСЛПВП>1,04 ммоль/л; допускалось умеренное повышение ИВО и/или жировой массы.
Сравнительный анализ показателей антропометрии и полиморбидности, проведенный в исследуемых группах, показал существенную разницу не в пользу лиц с МНЗФ. Так, данные пациенты отличались значимо более высоким ИМТ (р<0,001) и коэффициентом ОТ/ОБ (р<0,001), что свидетельствовало об андроидном ожирении, а также достоверно более высокими показателями ИВО (р<0,001) и жировой массы (р<0,001). Средний возраст в группах был идентичным (р=0,06), при этом пациенты с МНЗФ характеризовались более тяжелой кардиоваскулярной патологией в виде далеко зашедшей стадии АГ (АГ III ст. выявлена у 38,7% больных) и большей долей больных с ИБС, стабильной стенокардией I-II КФК (р=0,005) с признаками ХСН IIA ст (р=0,03). В то же время в первой группе (с МЗФ) чаще регистрировалась АГ более легкой, I стадии (р=0,002), ИБС страдали 17% больных (стабильной стенокардией 10,6% и нарушениями ритма 6,4% пациентов). Распространенность патологии ЖКТ не достигала статистически значимой разницы в группах и у пациентов с МНЗФ протекала в виде главным образом НАЖБП и хронического холецистита; более 30 пациентов с МНЗФ страдали остеоартритом коленных и/или тазобедренных суставов.
Пациенты с МНЗФ отличались неблагоприятными показателями углеводно -липидного метаболизма в виде повышенной гликемии натощак (р=0,04), гипертриглицеридемии (р<0,001), тенденцией к повышению уровня печеночного фермента АЛАТ, что логично, учитывая тот факт, что в данной группе доля
пациентов с признаками НАЖБП была больше. Пациенты с МЗФ характеризовались более высоким уровнем «хорошего» холестерина ЛПВП (р<0,001). Различия остальных биохимических показателей в группах не достигали статистической разницы.
Гормональное обследование пациентов включало определение уровней адипонектина и иммунореактивного инсулина с последующим расчетом инднкса инсулинорезистентности (ИР) по трём формулам - HOMA-IR, Caro и TyG. Как показало наше исследование, пациенты с МНЗФ отличались неблагоприятными показателями гормонального профиля в виде гиперинсулинемии с явлениями ИР (по всем трём индексам р<0,001). Значимой разницы в уровне адипонектина в двух группах нами не выявлено.
Индекс триглицериды/глюкоза (TyG), используемый, по данным литературы, как один из маркеров инсулинорезистентности и предиктор развития СД 2 типа (F. Guerrero-Romero, Y.E. Lee, H.K. Yang), в группе с МНЗФ был достоверно выше, р<0,001. Нами проведена оценка значения индекса TyG, выход за пределы которого следует расценивать как инсулинорезистентность, что, при использовании традиционно употребляемого коэффициента HOMA-IR соответствует уровню, превышающему 2,52 ед. С этой целью был применен ROC - анализ, показавший, что при значении индекса TyG более 3,98 можно говорить о наличии у пациента ИР. Прогностическая чувствительность показателя TyG составила 58% (95 ДИ 43,2-71,8), специфичность - 73,33%, диагностическая значимость - 65,66%. Данный результат имеет определенное практическое значение в силу простоты и доступности расчета индекса TyG, требующего исследования лишь ТГ и глюкозы.
В настоящее время многими авторами доказано, что аккумуляция жировой ткани вокруг внутренних органов (висцеральное ОЖ) играет ключевую роль в развитии различных циркуляторных и метаболических расстройств за счет нарушения регуляции секреции адипоцитокинов, в том числе гормона адипонектина (Matsuzawa Y., Парфёнова Н.С., Танянский Д.А., 2010), низкие концентрации которого ассоциированы с ИР и развитием СД 2 типа (Maeda N.,
Adamska A., 2002). Нормы ИВО рассчитаны для разных возрастов, при этом, по последним рекомендациям, он не должен превышать 2,5. С целью выявления связи повышенного ИВО с метаболическими показателями мы разделили всех пациентов с МНЗФ на 2 группы в зависимости от ИВО: группу 1 составили больные с ИВО до 2,5 (n=30), группу 2 - пациенты с ИВО=2,5 и более (n=33). Исследование показало, что повышенный ИВО ассоциировался с неблагоприятной картиной биохимических показателей, а именно - выраженной гипертриглицеридемией с высоким КА и снижением ЛПВП (для всех показателей p<0,001), а также более высокими показателями гликемии (р=0,03), общего билирубина (р=0,04) и фермента АЛАТ (р=0,02). Пациенты 2 группы (с ИВО более 2,5) отличались гипоадипонектинемией (р=0,02) с явлениями инсулинорезистентности, определенной по индексу триглицериды/глюкоза (р<0,001). Выявленные нами изменения подтверждают данные исследований других авторов об ангиопротективных и антиатерогенных свойствах адипонектина, синтез которого снижается у пациентов с выраженным висцеральным ожирением, вызывая нарушения углеводно-липидного метаболизма. Данный факт подтверждает и корреляционный анализ.
Пациенты с нормальным (до 2,5) значением ИВО, по нашим данным, также характеризовались наличием инсулинорезистентности в силу того, что имели повышенные значения коэффициента HOMA-IR (5,36 ед. при норме -2,52 ед). С целью определения порогового значения ИВО, при превышении которого с большой вероятностью можно говорить о наличии ИР, нами проведен ROC -анализ. Выявлено, что значение ИВО>1,85 связано с наличием ИР, в то время как значение ИВО<1,85 в большей степени ассоциировано с нормальной чувствительностью тканей к инсулину. При помощи ROC -анализа нами также установлено, что показатель жировой массы более 30,1% ассоциирован с инсулинорезистентностью, а меньшее значение вероятнее всего свидетельствует о нормальной чувствительности тканей к инсулину.
С целью исследования особенностей суточного профиля артериального давления всем пациентам проведено мониторирование АД (СМАД).
Сравнительный анализ его выявил значимые различия в группах, а именно: пациенты с МНЗФ характеризовались неблагоприятными показателями СМАД со значимо более высокими цифрами среднесуточного САД и ДАД (р=0,04), ночной вариабельности САД и ДАД (р=0,01), а также недостаточной степенью ночного снижения САД и ДАД (р=0,04 и р=0,002 соответственно). Данная группа отличалась также более неблагоприятной картиной суточного профиля АД с преобладанием типа "non-dipper" как систолического (36,5% больных, р=0,04), так и диастолического (33,3% больных, р=0,03) АД, что свидетельствует о повышенном риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Наличие у пациентов МНЗФ ассоциировалось с негативным влиянием инсулинемии и инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR) на величину утреннего подъема ДАД (р=0,03 и р=0,02); выявлена также прямая корреляция показателей дислипидемии (ЛПНП и КА) с величиной утреннего подъема САД и средней ЧСС (р=0,01 и р=0,03 соответственно) и отрицательная связь уровня ТГ и среднего пульсового АД (р=0,01). Неблагоприятные антропометрические показатели у пациентов с МНЗФ положительно коррелировали главным образом с показателями систолического АД; так, выявлена прямая связь процента жировой массы и величины ОТ со среднедневным, средненочным и среднесуточным САД и обратная корреляция ИВО со средним пульсовым АД.
Таким образом, особенности суточного профиля артериального давления у больных с МНЗФ проявляются главным образом в недостаточном снижении ночного АД, как систолического, так и диастолического, с изменением параметров АД по типу "non-dipper", а также в повышенной вариабельности САД и ДАД в ночные часы с увеличением их средненочных показателей, что статистически значимо коррелирует с гормонально-метаболическими и антропометрическими показателями.
На сегодняшний день проведено множество исследований, доказывающих, что наличие АГ у пациентов с ОЖ является одним из факторов, вызывающих выраженное нарастание массы ЛЖ и изменение геометрии миокарда. В то же время гормонально-метаболические сдвиги, характерные для ожирения, могут
напрямую воздействовать на структуру и массу миокарда. Так, масса миокарда увеличивается в связи с гипертрофией миокардиоцитов, вызванной непосредственным воздействием гиперинсулинемии или повышенным уровнем ангиотензина II (Kenchaiah S., Evans J., Дедов И.И., Александров А.А.). Нами проведена оценка геометрических параметров сердца по данным ЭХОКГ в аспекте сравнения двух групп пациентов. Пациенты с МНЗФ значимо отличались неблагоприятными показателями в виде большей ТЗСЛЖ (р=0,008), ТМЖП (р<0,001) и КСР (р=0,02), а также ММЛЖ (р<0,001) и иОТС (р=0,03). Выявленные особенности связаны с целым рядом факторов, среди которых следует отметить данные антропометрии (висцеральное ожирение, большее количество жировой ткани в организме, прослеженные нами гемодинамические параметры по результатам СМАД, а также гормонально-метаболические в виде гиперинсулинемии с ИР и дислипидемии с повышенным КА).
Нами проводилась оценка типа гипертрофии миокарда с использованием показателей иММЛЖ и иОТС согласно классификации, предложенной Devereux R.B. в 2006 г. Исследование показало, что преобладающим типом ремоделирования миокарда в обеих группах явилась концентрическая гипертрофия (КГМ), частота которой значимо преобладала над другими типами геометрии при внутригрупповом сравнении (р<0,05); в то же время у пациентов с МЗФ значимо чаще, чем в группе МНЗФ, регистрировалась нормальная геометрия миокарда (р=0,02). Концентрическая гипертрофия миокарда характеризуется равномерным утолщением стенок миокарда; мышечная масса желудочка при этом наращивается для того, чтобы «протолкнуть» кровь в спазмированные сосуды при АГ. Формирование концентрической гипертрофии с увеличением ММЛЖ при ожирении связано также с увеличенной "постнагрузкой" на ЛЖ вследствие не только повышенного сосудистого сопротивления при АГ, но и повышенной ригидности сосудистой сети, в частности аорты, а также с нарастанием вязкости крови вследствие повышения фибриногена плазмы крови и гематокрита. Авторами установлено, что изменение геометрии сердца по типу концентрической гипертрофии является
прогностически самым неблагоприятным в отношении развития сердечнососудистых осложнений и смертности [150]. Нарастание ММЛЖ у лиц с МНЗФ и концентрической гипертрофией миокарда напрямую и статистически значимо было связано с неблагопритятными параметрами суточного профиля артериального давления.
В нашей работе проводилась также оценка вероятности развития синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) с помощью опросника сонного апноэ, предложенного профессором Бузуновым Р.В. [16]. Известно, что ОЖ является мощным предрасполагающим фактором к СОАС [74]. Наличие избыточного веса, гиперинсулинизма, эндотелиальной дисфункции, воспаления, недостаточного снижения АД в ночное время у больных с СОАС значительно увеличивают риск кардиоваскулярных осложнений, снижающих качество жизни и трудоспособность. Доказано, что апноэ сна оказывает отрицательное влияние на функцию бета-клеток поджелудочной железы и чувствительность тканей к инсулину. Развитие СОАС также ассоциируется с повышенной летальностью, при этом наиболее четко эта связь прослеживается в отношении больных с ИБС, особенно у лиц мужского пола от 40 лет [6, 246]. СОАС значительно преобладает у пациентов с артериальной гипертензией, ИБС, фибрилляцией предсердий [211]. Существуют достаточно веские доказательства, что СОАС является независимым фактором риска системной АГ. В исследованиях "случай-контроль" показано наличие значимых взаимосвязей между СОАС и АГ вне зависимости от других традиционных факторов риска, таких как ОЖ и гиперхолестеринемия, что в значительной степени подтверждает роль СОАС в патогенезе АГ и связано с повышением уровня системного АД, а лечение СОАС при АГ способствует значительному снижению уровня АД [152].
При наличии МНЗФ высокий риск СОАС выявлен почти у половины больных (46,3%, р=0,001), в то время как в группе с МЗФ значимо чаще выявлялся низкий риск (р=0,0008). Умеренный риск регистрировался с одинаковой частотой в обеих группах. У пациентов с МНЗФ повышение вероятности развития СОАС ассоциировалось с неблагоприятными антропометрическими данными, а именно
- с возрастанием ИМТ и жировой массы (р=0,001), в то время как у лиц с МЗФ таких закономерностей не было выявлено. Дальнейший анализ позволил нам выявить наличие прямой связи разной интенсивности (от слабой до умеренной) риска СОАС с целым рядом метаболических показателей в общей когорте больных, а именно, с возрастанием показателей висцерального ожирения, о чём говорит прямая корреляция его с ИВО, содержанием жировой ткани, ОТ, с инсулинемией и инсулинорезистентностью, слабо, но статистически значимо коррелируя также с гипертриглицеридемией. Проведенный нами ROC - анализ выявил пороговое значение ИВО (который составил 1,54) и жировой массы (32,5%), превышение которых позволяет предполагать высокую вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста. Пациенты с повышенной (умеренной и высокой) вероятностью развития СОАС на фоне МНЗФ отличались выраженной (статистически значимой) гиперинсулинемией и ИР согласно индексам НОМА-IR и TyG, гипертриглицеридемией, пониженным содержанием ХСЛПВП и (незначимо) адипонектина.
Нами выявлена прямая статистически значимая связь большинства показателей ЭХОКГ с наличием умеренной и высокой вероятности СОАС в общей группе пациентов - с усугублением риска СОАС наблюдается утолщение стенки ЛЖ (р=0,01) и МЖП (р=0,002), возрастание ММЛЖ (р=0,005), увеличение размеров ЛП (р<0,001) и ПЖ (0,009), снижение ФВ ЛЖ (р=0,03); в то же время не выявлено связи вероятности СОАС с конечным диастолическим и конечным систолическим размером ЛЖ. Мы не установили связи различной вероятности СОАС с особенностями суточного профиля артериального давления; аналогичные результаты получены и в отношении суточного индекса ДАД.
Таким образом, высокая вероятность наличия СОАС у наших пациентов значимо чаще выявлялась при метаболически нездоровом фенотипе ожирения. Выявлена ассоциация синдрома с нарастанием ИМТ, увеличенным процентом жировой ткани в организме, ИВО, а также с неблагоприятными в плане развития ремоделирования миокарда параметрами ЭХОКГ. Выявлены прогностически неблагоприятные значения ИВО и жировой массы, при превышении которых
вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста резко возрастает. Пациенты с высокой вероятностью СОАС характеризовались, помимо прочего, дислипидемией, гипоадипонектинемией, гиперинсулинемией и ИР.
В настоящее время всё больше внимания привлекает проблема дефицита андрогенов у мужчин. Известно, что при достижении 30-летнего возраста у мужчин наблюдается постепенное (примерно на 1-3% в год) снижение уровней общего и свободного тестостерона крови, способствующее повышению вероятности появления клинических признаков андрогенного дефицита [90]. Одновременно с ростом частоты ОЖ и МС у мужчин наблюдается прогрессивный рост заболеваемости сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, а одним из общих патофизиологических механизмов, объединяющих все вышеперечисленные заболевания, может служить дефицит мужских половых гормонов, который сегодня претендует на роль нового важнейшего компонента МС у мужчин (С.Ю. Калинченко, 2008). Литературные данные последних лет убедительно доказывают, что дефицит андрогенов играет одну из ключевых патогенетических ролей в механизмах развития абдоминального ожирения, ИР, гиперинсулинемии, которые являются патогенетическими составляющими СД 2 типа [61]. С целью уточнения андрогенного статуса у наших пациентов мы исследовали уровень общего тестостерона в сыворотке крови (71 пациент); с целью выявления структуры андрогенодефицита проведен сравнительный анализ данных анкетного тестирования пациентов с МЗФ и МНЗФ ожирения с использованием опросника Anging Males' Symptoms (AMS).
В исследованиях доказано, что при снижении уровня общего тестостерона (обТС) крови у мужчин менее 12 нмоль/л можно говорить а манифестном, а более 12 нмоль/л - о субклиническом дефиците тестостерона при наличии симптомов дефицита андрогенов [38]. В нашем исследовании манифестный адрогенодефицит выявлен у 62,5% мужчин с МЗФ и у 72,7% мужчин с МНЗФ, р=0,4. При обоих фенотипах ОЖ у мужчин выявлен низкий уровень общего ТС, что говорит о высокой распространенности андрогенодефицита у мужчин с ожирением. При сравнении групп с МЗФ и МНЗФ по баллам опросника выявлено значимое
повышение среднего балла у мужчин с МНЗФ р=0,007, что свидетельствует о большей распространенности симптомов андрогенодефицита в данной группе. В связи с тем, что уровень общего тестостерона значимо коррелирует с результатами опросника AMS, нами проведён ROC - анализ с целью выявления порогового значения балла по опроснику, превышение которого может свидетельствовать о наличии у мужчины дефицита тестостерона. Выявлено, что если при анкетировании с использованием опросника AMS количество набранных баллов превышает 27, то можно предположить у мужчины манифестный андрогенодефицит. Высокая чувствительность и простота применения опросника AMS дает возможность его использования в практике первичного звена здравоохранения для выявления андрогенодефицита у мужчин с соответствующими симптомами, при отсутствии возможности исследования уровня тестостерона крови.
В нашем исследовании мужчины с манифестным андрогенодефицитом отличались более неблагоприятными антропометрическими показателями, за исключением коэффициента ОТ/ОБ, который был одинаковым в группах, а также большей частотой наличия тяжелой кардиоваскулярной патологии в виде АГ II-III стадии и ИБС (р=0,01 и р=0,08 соответственно), а также значимой гиперинсулинемией (р=0,02) и ИР (индекс Caro, р=0,02). Анализ структуры нарушений показал, что в обеих группах преобладал соматический компонент, то есть обусловленный наличием сопутствующей внутренней патологии, который у пациентов с МНЗФ выявлялся со значимо большей частотой (р=0,045). Установлена обратная статистически значимая корреляция уровня общего тестостерона у мужчин с неблагоприятными антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, жировая масса), свидетельствующими о низком уровне гормона у мужчин с ожирением, в том числе андроидным, а также с высоким риском СОАС, инсулинемией и инсулинорезистентностью.
В настоящее время ожирение является признанной психосоматической патологией, как правило, протекающей на фоне нарушений пищевого поведения (ПП), являющихся пусковым фактором развития и прогрессирования ожирения.
Отклонения пищевого поведения протекают по трем типам- эмоциогенному (ЭМ), ограничительному (ОГР) и экстернальному (ЭКС). По данным литературы, частота подобных нарушений у мужчин достигает 75% [9]. В последние годы эта проблема привлекает все больше внимания специалистов в аспекте выявления и коррекции указанных нарушений с целью повышения эффективности терапевтических вмешательств.
Мы изучили типы ПП у мужчин трудоспособного возраста в сравнительном аспекте в зависимости от фенотипа ожирения. Определение типов ПП проводили с помощью опросника Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ).
Нами установлена крайне высокая распространенность (81,5%, 88 чел.) нарушений 1111 у мужчин трудоспособного возраста с ИМГ>25 кг/м2, при этом у больных с МЗФ они выявлены в 80% случаев, с МНЗФ - у 82,5%. Анализ особенностей пищевого поведения продемонстрировал преобладание экстернального типа нарушений в обеих группах пациентов, при этом обращает внимание относительно высокая частота ограничительного типа 1111 на фоне морбидного ожирения, что может свидетельствовать о попытках больных снижения массы тела путем использования неадекватных (чрезмерно строгих) диет.
На сегодняшний день улучшение качества жизни (КЖ) населения, особенно трудоспособного, является одной из приоритетных задач здравоохранения. Качество жизни - это универсальный многокомпонентный показатель, который отражает степень неблагоприятного влияния болезни на повседневную жизнь человека. Анализ КЖ позволяет оценить удовлетворенность пациента своей жизнью в ситуации болезни и выявить наиболее проблемные сферы. Оценка КЖ может быть использована как для характеристики тяжести патологического процесса, выявления наиболее значимых его проявлений, так и для оценки эффективности проводимой терапии при различных заболеваниях. Установлено ухудшение КЖ при ОЖ у больных с более тяжелым течением АГ, ИБС, прогрессированием сердечной недостаточности, а также рестриктивными и обструктивными нарушениями легочной вентиляции, связанными с ОЖ [71, 73].
При сравнении КЖ пациентов различных возрастных групп, страдающих СД, выявлено, что снижение его у лиц более молодого возраста в значительной мере обусловлено наличием ОЖ. Ряд таких организаций, как Американская ассоциации ожирения, Североамериканская ассоциация по изучению ожирения (NAASO), рассматривают улучшение КЖ как главную цель в лечении ОЖ у взрослых.
Уровень качества жизни мужчин трудоспособного возраста мы оценивали с помощью русской версии опросника SF-36. Данный опросник позволяет оценить физические и психологические компоненты качества жизни, является высокоспецифичным и общеприменимым в разных сферах здравоохранения. Наше исследование показало, что ухудшение КЖ у мужчин трудоспособного возраста с ИМТ>25 кг/м2 вызвано коморбдностью в виде далеко зашедшей стадии АГ, ИБС с явлениями ХСН, андрогенодефицита, высокого риска СОАС, остеоартроза. В то же время не выявлено влияния ИМТ (и, следовательно, степени ожирения) и возраста на ментальные компоненты КЖ, что подтверждает данные исследований других авторов [161, 188]. Выявлена отрицательная связь физического и психологического здоровья мужчин с уровнем ТГ, инсулинемией и ИР, и положительная - с уровнем общего ТС. У мужчин трудоспособного возраста КЖ обратно коррелирует с большинством показателей ЭХОКГ, что может свидетельствовать о негативном влиянии ремоделирования сердца на КЖ, прежде всего на его физический компонент здоровья. У пациентов с метаболически нездоровым фенотипом ожирения выявлено ухудшение качества жизни почти по всем компонентам опросника (за исключением интенсивности боли), что логично, учитывая тот факт, что в общей группе нами было выявлено отрицательное влияние на КЖ сопутствующих заболеваний и многих метаболических показателей, которые присущи метаболически нездоровому фенотипу ожирения. При этом также были значительно ниже, чем у «метаболически здоровых» мужчин суммарный физический и психический компоненты здоровья.
Комплексный многофакторный анализ позволил нам выявить значимые неблагоприятные в плане ухудшения качества жизни параметры у мужчин трудоспособного возраста с метаболически нездоровым фенотипом ожирения, коими явились крайне высокие антропометрические показатели, свидетельствующие о висцеральном ожирении, неблагоприятные метаболические показатели в виде гиперинсулинемии и ИР, признаки ремоделирования миокарда с экстремально высокой массой миокарда левого желудочка, высокие максимальные цифры систолического и диастолического АД, высокий балл по опроснику ЛМБ, свидетельствующий об андрогенодефиците.
ВЫВОДЫ
1. Среди ассоциированной патологии у мужчин трудоспособного возраста с метаболически «нездоровым» фенотипом ожирения преобладала кардиоваскулярная с увеличением доли пациентов с артериальной гипертензией III стадии - 38,7% больных, стабильной стенокардией I-II КФК - 32,8%; неалкогольная жировая болезнь печени выявлялась у 25,8% пациентов (р=0,04), хронический холецистит - у 42,6%, остеоартрит - 31,6% больных.
2. У мужчин с метаболически «нездоровым» фенотипом ожирения с большей частотой выявлялся тип «non-dipper» как для систолического (36,5%, р=0,04), так и диастолического (33,3%, р=0,03) артериального давления. Независимо от метаболического фенотипа ожирения, преобладающим вариантом ремоделирования миокарда левого желудочка была концентрическая гипертрофия, которая выявлялась при метаболически «здоровом» фенотипе у 51,1% больных, при «нездоровом»- у 63,5% больных (р=0,1).
3. Высокий риск синдрома обструктивного апноэ сна, согласно данным опросника, был значительно выше при метаболически «нездоровом» фенотипе ожирения (46,3% случаев, р=0,001) и сочетался с неблагоприятными параметрами эхокардиографии, свидетельствующими о ремоделировании миокарда.
4. Выявлена высокая распространенность манифестного андрогенодефицита (с преобладанием соматических симптомов) и нарушенного пищевого поведения у мужчин трудоспособного возраста с преобладанием экстернального варианта независимо от фенотипа ожирения. Выявленная патология протекала на фоне выраженного висцерального ожирения, инсулинорезистентности, атерогенной дислипидемии и гипоадипонектинемии.
5.Наличие метаболически «нездорового» фенотипа ожирения сопровождалось ухудшением физических и ментальных показателей качества жизни, при этом существенное влияние оказывала совокупность таких факторов, как признаки ремоделирования миокарда с экстремально высокой массой
миокарда левого желудочка, высокие цифры систолического и диастолического АД, ассоциированная патология.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В связи с выявленными неблагоприятными клиническими, метаболическими, гемодинамическими параметрами у мужчин трудоспособного возраста, значимо снижающими их качество жизни, предложен алгоритм обследования данной когорты больных. При обращении пациента с ИМТ > 25 кг/м2 целесообразно тщательное антропометрическое обследование с определением роста, веса, окружности талии и бедер, коэффициента ОТ/ОБ, ИМТ. У пациентов с артериальной гипертензией необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии ввиду неблагоприятного влияния выявленных высоких цифр АД и неблагоприятных изменений анатомии сердца на качество жизни.
Обязательное биохимическое исследование должно включать определение уровня гликемии и липидограмму с последующим расчетом индекса висцерального ожирения и процентного содержания жировой массы. Расчет индекса висцерального ожирения является необходимым в силу того, что превышение его значения (>2,5) сопровождается наличием таких неблагоприятных факторов, как снижение секреции кардиопротективного гормона адипонектина в сочетании с атерогенной дислипидемией; значение ИВО более 1,85 ед. и жировой массы более 30,1%, ассоциировано со снижением чувствительности тканей к инсулину.
При оценке инсулинорезистентности целесообразно использовать индекс TyG; о наличчии инсулинорезистентности свидетельствует его уровень 3,98 и более.
Превышение уровня ИВО 1,54 и содержания жировой массы более 32,5% ассоциируется с высокой вероятностью наличия у мужчин синдрома
обструктивного апноэ сна и требует верификации диагноза с помощью полисомнографии для определения тактики лечения.
Ввиду значимого негативного влияния андрогенодефицита на качество жизни мужчин трудоспособного возраста, целесообразно на амбулаторном этапе врачом общей практики применение опросника ЛМБ. Результат теста в 27 баллов и выше с большой вероятностью свидетельствует о дефиците тестостерона, что является основанием для лабораторной верификации диагноза.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективой при дальнейшей разработке представленной темы является динамическое наблюдение мужчин трудоспособного возраста с оценкой их метаболического фенотипа и определением кардиоваскулярного риска, проведением комплексного клинико-метаболичексого обследования и психо-метрического тестирования и определением тактики коррекции. Мужчинам трудоспособного возраста с ИМТ >25 кг/м2 рекомендуется прохождение обучения в специализированных школах для больных ожирением вследствие высокой распространённости у данного контингента нарушений пищевого поведения, а также оценка вероятности развития у них андрогенного дефицита ввиду негативного влияния последнего на все аспекты социально-психического функционирования.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АО - андроидное (абдоминальное) ожирение
ВЖТ - висцеральная жировая ткань
ВОЗ - всемирная организация здравоохранения
ВО - висцеральное ожирение
ЖА - жизненная активность
ЖТ - жировая ткань
ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ
ИБ - и тенсивность боли
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВО - индекс висцерального ожирения
ИМТ - и декс массы тела
ИР - и сулино езистентность
ИРИ - иммунореактив ый инсулин
иММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ
иОТС - индекс относительной толщины стенок ЛЖ
КА - коэффициент атерогенности
КГМ - концентрическая гипертрофия миокарда
КДР - конечный диастолический размер
КЖ - качество жизни
КМР - кардиометаболический риск
КСР - конечный систолический разме
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопртотеиды низкой плотности
НГМ - нормальная геометрия миокарда
ОГР - ограничительный тип ПП
ОЗ - общее здоровье
ПЗ - психологическое здоровье
ПКЗ - психологический компонент здоровья
РФФ - ролевое физическое функционирование
РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование
САД - систолическое АД
СЖК - свободные жирные кислоты
СИ - суточный индекс
СОАС - синдром обструктивного апноэ сна
СФ - социальное функциони ование
ТГ - триглицериды
ФКЗ - физический компонент здо овья
ФФ - физическое функциони ова ие
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.