Влияние факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, на артериальную гипертензию у мужчин трудоспособного возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Ковалева, Алла Олеговна

• Ковалева, Алла Олеговна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ковалева, Алла Олеговна

ВВEДEНИE..........................................................................................4

Актуальность избранной темы............................................................4

Степень разработанности темы диссертации..........................................7

Цель исследования...........................................................................7

Задачи исследования........................................................................7

Научная новизна..............................................................................8

Теоретическая и практическая значимость работы...................................9

Методология и методы диссертационного исследования..........................10

Основные положения, выносимые на защиту........................................10

Степень достоверности результатов....................................................11

Апробация результатов....................................................................11

Внедрение результатов работы в практику...........................................12

Публикации..................................................................................12

Личный вклад автора......................................................................12

Объем и структура диссертации.........................................................13

ГЛАВА 1 OЖИРЕНИЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................................................................14

1.1. Эпидемиология, причины ожирения......................................................14

1.2. Ожирение и артериальная гипертензия..................................................16

1.3. Психологические аспекты ожирения......................................................23

ГЛAВA 2 МAТЕРИAЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВAНИЯ...........................36

2.1. Общие сведения о больных, дизайн исследования....................................36

2.2. Методы исследования.......................................................................39

2.3. Статистическая обработка данных.......................................................50

ГЛАВА 3 OСOБEННOСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ НА ФОНЕ АНДРОИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У МУЖЧИН

ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА, И ИХ СВЯЗЬ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ФАКТОРАМИ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ОЖИРЕНИЕМ........................53

3.1. Особенности суточного профиля артериального давления у мужчин

с артериальной гипертензией, протекающей на фоне андроидного ожирения..............................................................................................53

3.2. Связь гормонально-метаболических показателей с особенностями артериальной гипертензии при ожирении.......................................................................59

3.3. Синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с ожирением и его

связь с артериальной гипертензией.............................................................65

3.4. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с артериальной

гипертензией........................................................................................73

ГЛАВА 4 СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ OСOБEННOСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ....................................................................................83

4.1. Ультразвуковая анатомия сердца у пациентов с артериальной гипертензией при наличии и отсутствии ожирения.........................................83

4.2. Влияние факторов, ассоциированных с андроидным ожирением,

на ультразвуковую анатомию миокарда......................................................90

4.3. Анализ совокупности факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, оказывающих влияние на формирование ремоделирования левого

желудочка..........................................................................................103

ЗAКЛЮЧEНИE..................................................................................110

ВЫВOДЫ..........................................................................................132

ПРAКТИЧEСКИE РEКOМEНДAЦИИ...................................................134

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ........................136

СПИСОК СОКРAЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗ^ЧЕНИЙ....................137

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................139

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

160

ВВEДEНИE

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, на артериальную гипертензию у мужчин трудоспособного возраста»

Aктуaльность избрaнной темы

«Ожирение - это война, где имеется один враг и много жертв»

P.F. Foumier

Актуальность рассматриваемой темы основана на том, что ожирение -глобальная проблема современного общества, которая признана «неинфекционной эпидемией XXI века». По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2016 году среди населения старше 18 лет по меньшей мере 1,9 миллиарда взрослых людей имели проблемы с весом в виде избыточной массы тела, при этом более чем 650 миллионов из них имели уже установленный медицинский диагноз ожирения. На сегодняшний день реальность современного общества такова, что среди населения планеты гораздо чаще можно наблюдать смертельные исходы, спровоцированные избыточным весом, нежели вызванные последствиями аномально низкой массы тела. С 1975 года по 2016 год число людей во всем мире, имеющих ожирение, выросло более чем втрое [57]. Прогноз также весьма неутешителен: по прогностическим оценкам, к 2030 г. 86,3% населения планеты старше 18 лет будут иметь массу тела, превышающую нормальные значения, среди которых 51,1% - ожирение.

Данная проблема не обошла стороной и Россию, где среди взрослого населения 25% имеют ожирение, а если принять во внимание всю когорту пациентов, в том числе и с избыточной массой тела, то частота данного недуга достигает 51,7% у женщин и 46,5% у мужчин соответственно [115]. Существенно, что в нашей стране, как и во множестве развитых стран, сохраняются высокие темпы роста заболеваемости, в частности, среди мужчин среднего возраста [57].

Избыточный вес и ожирение являются независимым и одними из основных факторов риска полиорганной патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой, которая на сегодняшний день остается главной причиной смерти населения, в том

числе и в большей степени мужчин трудоспособного возраста. Более того, ожирение ассоциировано с высоким риском развития сахарного диабета, патологии опорно -двигательной системы (в особенности остеоартрита, который, как известно, является инвалидизирующим дегенеративным заболеванием суставов), а также онкологических заболеваний различных локализаций, (доказан риск в отношении рака эндометрия, молочной железы, яичников, предстательной железы, печени, желчного пузыря, почек и толстой кишки), группы психических и психологических заболеваний, которые в свою очередь способны существенно влиять на качество жизни пациента и течение соматической патологии (социальная стигматизация и дезадаптация, сниженная самооценка), тревожно-депрессивные расстройства (депрессия, подавленность, сниженная самокритика, паталогическое обжорство) [65].

Особого внимания в данном контексте заслуживает связь ожирения с артериальной гипертензии ввиду большой распространенности патологии и ее прогностической тяжести. Фремингемское исследование, длящиеся около 65 лет и на сегодняшний день являющееся одним из самых продолжительных эпидемиологических исследований в истории медицины, убедительно доказало тесную корреляцию массы тела с артериальным давлением и установило тот факт, что ожирение является ведущим фактором риска развития артериальной гипертензии. Согласно данным исследования, у лиц среднего возраста, имеющих проблемы в виде избытка массы тела или даже ожирения, вероятность развития артериальной гипертензии почти вдвое выше, чем среди тех, кто имеет нормальную массу тела [35]. Известный клиницист Е.М.Тареев еще в 1948 году писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза - холестерином, мочевой кислотой...». Исследования, направленные на изучение эпидемиологии ожирения, выявили [35], что более 50% больных ожирением (при ИМТ>27 кг/кв.м) страдают артериальной гипертензией. Повышение индекса массы тела сопровождается достоверным ростом уровней как систолического, так и

диастолического давления, а каждые лишние 4 - 5 кг характеризуются увеличением систолического артериального давления на 4,4 мм.рт.ст. среди лиц мужского пола и на 4,2 мм.рт.ст. у лиц женского пола [115]. В силу сказанного ожирение можно рассматривать как возможный пусковой механизм в возникновении артериальной гипертензии, к тому же многочисленные клинические исследования многократно подтверждают ведущую роль избытка массы тела в повышении артериального давления. Со временем у пациента с ожирением формируется инсулинорезистентность, связанная с нарушением адекватной работы рецепторов к инсулину, в связи с этим клетка начинает испытывать энергетическое голодание, т.к нарушается осуществляемый только при помощи инсулина транспорт глюкозы, являющейся важнейшим энергетическим материалом, в клетку. В свою очередь этот процесс является стимулом для запуска важнейших компенсаторных механизмов, в результате чего поджелудочная железа старается продуцировать все больше и больше инсулина, повышая его уровень в крови, таким образом усугубляя и без того уже существующую гиперинсулинемию (гиперинсулинизм). В результате данной компенсаторной реакции возникает стойкий дисбаланс между непрерывно увеличивающимся образованием инсулина и непрерывно снижающейся чувствительности клеток организма к нему, что в свою очередь и способствует запуску одного из механизмов развития артериальной гипертензии, который реализуется путем активации различных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы, чрезмерную задержку натрия, а, следовательно, и жидкости в организме) [115].

Таким образом, на сегодняшний день проблема сочетания артериальной гипертензии с ожирением волнует врачей по всему миру, находясь на пике внимания современной медицины и требуя поиска новых подходов и предложения новых путей решения в связи с повсеместностью, глобальным характером проблемы, затрагивающей все слои населения, масштабом распространения, ранней инвалидизацией пациентов, повышенным риском развития кардиоваскулярных

осложнений и, как следствие, преждевременной смертности данной категории больных в сравнении с общей популяцией.

Степень разработанности темы диссертации

На сегодняшний день продемонстрировано огромное количество работ, посвященных проблеме ожирения, а также его связи с кардиоваскулярной патологией, в том числе и артериальной гипертензией, однако, несмотря на это многообразие, до сих пор нет четкой и в достаточной мере полной оценки тех факторов и/или их комбинаций, которые, с одной стороны, являются неизменными спутниками ожирения, а с другой - существенно усугубляют течение и прогноз артериальной гипертензии в этой группе пациентов. В частности, на наш взгляд, существенное значение имеет изучение взаимоотягощающего влияния ожирения и артериальной гипертензии имеет у такой социально значимой прослойки населения, как мужчины трудоспособного возраста, при этом существует необходимость уточнения роли психосоциальных аспектов у больных данной категории, чем и обусловлена актуальность представленной работы.

Цель исследования

Оценить влияние неблагоприятных факторов, ассоциированных с андроидным ожирением (ОЖ) и их комбинаций на характер артериальной гипертонии и состояние миокарда у мужчин трудоспособного возраста.

Задачи исследования

1. Изучить особенности (клинические, гормонально- метаболические) профиля артериального давления на фоне андроидного ожирения, а также оценить

вероятность развития синдрома обструктивного апноэ сна при сочетании этих нозологических форм.

2. Исследовать особенности психоэмоционального статуса лиц с АГ, протекающей на фоне ОЖ и оценить их значение при развитии коморбидной патологии.

3. Оценить состояние миокарда при длительно существующей артериальной гипертензии в группах пациентов в зависимости от наличия ожирения с учетом гемодинамических, метаболических, гормональных и психоэмоциональных особенностей.

4. Выявить влияние сочетания ассоциированных с андроидным ожирением факторов на развитие прогностически неблагоприятного варианта структурной перестройки миокарда.

Научная новизна

Уточнено значение гормонально-метаболических, психометрических факторов, а также склонности к развитию синдрома обструктивного апноэ сна в формировании гемодинамических особенностей, приводящих к концентрическому ремоделированию миокарда. Установлено, что у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией, протекающей на фоне андроидного ожирения, концентрическая гипертрофия левого желудочка, признанный прогностически неблагоприятный вариант ремоделирования, встречается в два раза чаще.

Оценены особенности психоэмоционального статуса у пациентов с АГ в виде наличия тревожного синдрома, сопровождающегося ухудшением, по данным СМАД, профиля АД вне зависимости от наличия ожирения.

Особенностями пациентов с ожирением явились не только значимо большая распространенность данного психэмоционального отклонения, но и склонностью этих больных к более тяжелому варианту-личной тревожности, которая именно у этих

пациентов коррелирует с частотой возникновения структурной перестройки миокарда.

Определены пороговые уровни параметров, которые ассоциированы с тяжелой миокардиальной патологией у пациентов с ожирением: тощаковая гликемиия >6,2 ммоль/л и ночная сатурация кислорода < 87 мм рт.ст.

Среди характерных для ОЖ неблагоприятных факторов кардиоваскулярной патологии в плане оценки риска возникновения ремоделирования миокарда по типу концентрической гипертрофии в качестве наиболее значимых нами установлено сочетание следующих:

1. наличие личностной тревожности (> 47 баллов по опроснику Спилберга-Ханина);

2. понижение ночной сатурации кислорода (<87 мм рт.ст.);

3. повышение индекса висцерального ожирения (ИВО) > 5,72 ед.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты данной работы помогут оптимизировать ведение пациентов -мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией, протекающей на фоне андроидного ожирения, путем выявления и своевременной адекватной коррекции значимых факторов прогностически неблагоприятной структурной перестройки миокарда.

Проведение анкетирования пациентов на этапе первичного звена здравоохранения с целью уточнения особенностей психоэмоционального статуса и риска развития синдрома обструктивного апноэ сна, а также оценка рутинных метаболических показателей, с расчетом некоторых параметров в комплексе с проведением ночной пульсоксиметрии позволит провести скрининг среди мужчин трудоспособного возраста с ожирением и АГ и выделить группу риска развития неблагоприятных вариантов ремоделирования миокарда, принять решение о

необходимости верификации диагноза с помощью полисомнографии, а также использования в комплексной терапии, помимо медикаментозных вмешательств, психокоррегирующих методик по согласованию с психотерапевтом, улучшающих качество жизни и, в конечном итоге, прогноз.

Методология и методы диссертационного исследования

Дизайн настоящего исследования представлен как одномоментное, сравнительное, нерандомизированное, описательное исследование двух параллельных групп пациентов. В настоящем исследовании использованы клинические (с детальной оценкой антропометрических параметров), лабораторные (с проведением общеклинического, биохимического и гормонального анализа крови), инструментальные (с проведением электрокардиографического, ультразвукового исследования сердца, а также проведением суточного мониторирования артериального давления и ночной пульсоксиметрии) методы исследования, анкетирование пациентов с использованием общепринятых тест-опросников, применена статистическая обработка данных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Андроидное ожирение у мужчин трудоспособного возраста утяжеляет, по данным суточного мониторирования артериального давления, течение кардиоваскулярной патологии, несмотря на более интенсивную гипотензивную терапию. Данная особенность значимо коррелирует с особенностями антропометрии, а также с рядом гормонально-метаболических показателей (гликемия, липидемия, инсулинемия), вероятностью развития СОАС, с тревожным синдромом, ассоциированным с нарушениями пищевого поведения.

2. Комплекс факторов-гемодинамических (артериальное давление), гормонально-метаболических, а также высокая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна с гипоксемией и дневной сонливостью, наличие тревожного синдрома, присущих больным сожирением, и ассоциированных с нарушениями пищевого поведения, при прочих равных условиях способствуют формированию у пациентов этой группы наиболее неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда -концентрической гипертрофии.

Степень достоверности результатов

Достоверность результатов, полученных в ходе исследования обеспечивает достаточный объем клинического материала (83 пациента), использование современных методик, адекватных поставленным задачам, применение современных программ и методик статистической обработки данных.

Апробация результатов

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» (4 марта 2017 года в г. Москва), на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезне федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства

здравоохранения Российской Федерации (2016,2017 гг.), неоднократно на заседаниях кафедры эндокринологии и внутренних болезней федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации (2018 г.), на научной сессии молодых

ученых и студентов «Медицинские этюды» (21-22 марта 2018 года в г. Нижний Новгород), на XXII Межрегиональном кардиологическом форуме с международным участием «Неделя здорового сердца в Нижнем Новгороде» (23-25 марта 2018 года г. Нижний Новгород).

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность поликлинического отделения, кардиологического отделения госпиталя ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Нижегородской области» г. Нижнего Новгорода (МСЧ МВД) и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжского исследовательского медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

Основные материалы диссертации изложены в 12 научных печатных работах, 4 из которых опубликованы в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.

Личный вклад автора

Основной вклад автора заключается в личном участии на всех этапах проведения научного исследования. Автор лично планировал исследование и участвовал в выборе темы, разрабатывал дизайн исследования, организовывал и обеспечивал проведение научного исследования, в том числе лично проводил клиническое обследование и анкетирование пациентов. Научное исследование

проводилось на кафедре эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, обследование пациентов проводилось лично автором на базе ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Нижегородской области» г. Нижнего Новгорода. Автор лично проводил приготовление образцов плазмы крови с предшествующим ее забором.

Автор самостоятельно проводил статистический анализ данных, их последующую обработку и интерпретацию, а также лично подготавливал и занимался процессом публикации результатов по теме диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация имеет вид рукописи на русском языке, представленной на 163 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, и 2 глав собственных исследований (итого имеет 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы, списка сокращений и условных обозначений, списка иллюстративного материала. Список литературы включает 199 наименований источников, среди которых 83 отечественных и 116 зарубежных.

Иллюстрация работы произведена 32 таблицами, 8 рисунками.

ГЛАВА 1 ОЖИРЕНИЕ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология, причины ожирения

Ожирение является хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся избыточным накоплением жировой ткани в организме [4;7;14] и считается одной из важнейших проблем современной медицины, значимость которой резко и существенно возросла в течение последних лет в силу широкой распространенности его среди всех возрастных групп населения планеты, крайне низкой на сегодняшний день эффективности лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение веса, открытия новейших современных препаратов для лечения, а также новых достижений в понимании патогенеза ожирения. Нельзя забывать, что будучи одной из ключевых и наиболее остро стоящих проблем современной медицины, ожирение является к тому же и источником огромных финансовых затрат для государства. При этом вопрос данной нозологии стоит на мировом уровне. С целью повышения результативности лечения, а главным образом профилактики ожирения, ежегодно на общемировом уровне проводятся обучающие конференции, посвященные данной проблеме, организуются разнообразные широкомасштабные научные исследования, направленные на поиск новых более эффективных препаратов и методик борьбы с ожирением [113].

Особенно стремительный рост числа пациентов с избытком массы тела и ожирением пришелся на последние 40 лет [73;105;191]. По данным Singh G.K. и соавторов, в период с 1976 по 2008 гг. наблюдался рост распространенности избыточной массы тела среди взрослого американского населения с 36,9 до 62%, а в отношении ожирения показатели выросли еще стремительнее - с 8,7 до 27,4% [105]. В отношении европейского населения был опубликован статистический обзор, проведенный A. Berghöfer с соавторами в 2008 г., изучающий распространенность

ожирения в Европе с конца 1980 по 2005 гг. В ходе данного исследования оказалось, что самые высокие показатели (более 25%) ожирения выявлены у лиц обоего пола в Италии и Испании, а также у женщин Португалии, Польши, Чехии, Румынии и Албании. Примечательно, что пациенты, проживающие в Восточной Европе и странах Средиземноморья, отличались более высокими показателями ожирения в сравнении, например, с странами Западной и Северной Европы [144]. Что касается России, то размах распространенности данной нозологии поражает воображение. Так в настоящее время около трети всего трудоспособного населения нашей страны страдают ожирением. Однако, несмотря на столь весомые цифры, одним из непревзойденных лидеров по распространенности патологии являются США, в которых избыточная масса тела зарегистрирована более чем у половины (60 %) населения, при этом более 27% из них страдают ожирением [117;166], а в 7% случаев ожирение достигает степени морбидного. Тревожным является факт омоложения проблемы: наблюдается общемировая тенденция роста наличия ожирения у детей и подростков [49]. По предварительным оценкам специалистов, к 2030 г. 86,3% населения планеты, достигшего возраста более 18 лет, будут иметь избыток массы тела и 51,1% будут страдать ожирением [196]. Общемировые тенденции увеличения распространенности ожирения в полной мере представлены в России, при этом особенно высокими темпами она растет среди мужчин трудоспособного возраста, что в сочетании с артериальной гипертензией, как правило, сопутствующей ожирению, определяет высокую кардиоваскулярную смертность данного контингента пациентов [22;69].

Риски развития ожирения многофакторны, связаны как с генетическими, так и, в значительной степени, со средовыми факторами. Неверным будет предположение, что ожирение является генетически детерминированным заболеванием, ведь крупнейшие современные генетически исследования говорят об идентичности генома человечества на 99,9% и лишь 1,5% генов функционально активны [134]. За время изучения врачами-генетиками данной проблемы выявлено около 300 генов,

способных так или иначе повлиять на рост индекса массы тела, однако лишь немногие из них имеют относительную связь с развитием ожирения, при этом абсолютной связи на сегодняшний день не доказано ни с одним из генов [175]. По общепринятым представлениям разделяют генетическую активность в клетках головного мозга, которая ответственна за общее количество жира в организме человека, а также генетическую активность непосредственно в клетках жировой ткани (адипоцитах), которые определяют метаболическую активность и характер распределения жира [158]. Но несмотря на огромное количество, сложность и высокую материальную стоимость генетических исследований, следует признать, что самую значимую роль в активации специфических генов, отвечающих за формирование избыточной массы тела, играют эпигеномные факторы, а непосредственно генетика - лишь второстепенную роль. Доказанными эпигеномными влияниями на сегодняшний день являются физическая активность, прием медикаментов, влияние окружающей среды, продукты питания, а также стресс. Особо любопытным является тот факт, что эпигеномные влияния способны проявляться в нескольких поколениях. Данная особенность была четко продемонстрирована в опыте на мышах, которые под воздействием специальной диеты, составленной из четко определенных продуктов, меняли цвет и имели более низкий индекс массы тела в сравнении с генетически идентичной группой мышей, причем данная отличительная черта сохранялась до трех поколений [129].

1.2. Oжирeниe и артериальная гипертензия

Признается доказанным факт, что масса тела очень тесно коррелирует с артериальным давлением (АД), и одним из несомненных, провоцирующих развитие артериальной гипертензии факторов является отклонение массы тела в виде ожирения. К настоящему времени в доказательство этого проведены многочисленные эпидемиологические исследования, многие из которых [4;5] утверждают, что более

половины больных ожирением страдают АГ, а по данным крупномасштабного американского исследования, посвященного проблемам кардиологии (Framingham Heart Study), АГ отмечается у подавляющего большинства пациентов с ожирением (78% мужчин и 65% женщин) [127]. Наиболее явная, прямая, статистически значимая зависимость между АД (причем как систолическим, так и диастолическим) с ожирением наблюдается в крупном исследовании с большой выборкой пациентов The Korean National Blood Pressure Survey [91], в котором приняли участие 22 тыс. мужчин и женщин, страдающих избыточной массой тела, большинство из которых имели ожирение. Таким образом, на сегодняшний день проведено достаточно клинических исследований многократно и неоспоримо подтверждающих патологическую и весомую роль увеличения массы тела в генезе АГ. При этом существнным является факт, что у больных с артериальной гипертензией с высокой частотой- от 30 до 70% выявляются различные отклонения, свидетельствующие о наличии метаболического синдрома, такие, как нарушенная толерантность к углеводам, патология липидного профиля и гиперкоагуляция, что определенно, так или иначе, связано с синдромом инсулинорезистентности. Исследованиями подтверждено наличие гиперактивности симпатической нервной системы у таких пациентов [179], хотя данный аспект изучен недостаточно. Так, одно из исследований (Normative Aging study), которое по праву можно причислить к крупнейшим популяционным исследованиям, при анализе суточной экскреции норадреналина с мочой продемонстрировало, что у пациентов, имеющих ожирение, этот показатель несравненно выше, чем у тех, чья масса тела укладывалась в пределы нормальных значений [163]. Однако с другой стороны, не следует пренебрегать и другими работами [198], которые при активном изучении состояния симпатической нервной системы у пациентов в зависимости от индекса массы тела не обнаружили какой-либо существенной статистической разницы по уровню адреналина и норадреналина среди этих изучаемых групп, лишь незначительно более высокая симпатическая иннервация почки отмечалась у пациентов с ожирением [159;138]. Существуют также исследования, которые, помимо

особенностей симпатической иннервации у пациентов при сочетанной патологии ожирения и артериальной гипертензии, обратили внимание и на барорецепторный рефлекс, который, в свою очередь, способен дополнительно влиять на формирование патологии сердечно-сосудистой системы [146].

Стоит заметить, что гиперсимпатикотония является патогенетическим компонентом не только возникновения, но и прогрессирования АГ при ОЖ [179]. Однако следует отметить, что наиболее значимым фактором развития артериальной гипертензии вследствие изменения вегетативной регуляции является не столько сам факт наличия ожирения, сколько характер распределения жировой ткани. Общеизвестно, что одним из значимых компонентов метаболического синдрома, негативно влияющего на риски сердечно-сосудистой патологии, является распределение жира по центральному (андроидному) типу. Установленным является тот факт, что объем талии (ОТ) является основным клиническим параметром, используемым для косвенной оценки увеличения висцерального жира. Тем не менее, только ОТ не позволяет дифференцировать подкожную и висцеральную жировую массу. Это значительный недостаток, учитывая, что именно висцеральный, а не подкожный жир играет решающую роль в генезе кардиоваскулярной патологии. В связи с этим в последние годы приобретает все большую значимость индекс висцерального ожирения (ИВО), являющийся гендерно-специфическим математическим индексом, оцененным с использованием простого антропометрического (индекс массы тела и окружности талии) и биохимического (триглицеридов и липопротеинов высокой плотности) обследования. Недавние исследования показали, что ИВО точно отражает степень висцерального ожирения и резистентности к инсулину [98;152;193]. Группа ученых, возглавляемая Grassig в 2004 году при исследовании отклонений в работе вегетативной нервной системы на фоне ожирения установила, что изменение тонуса вегетативной нервной системы в плане большей активации симпатической ее части значимо связано именно с инсулинорезистентностью, которая преимущественно характерна для андроидного

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ковалева, Алла Олеговна, 2018 год

- у /

/

- /

- AUC = 0,743 P = 0,005

сонаправленностью результатов HOMA-IR индекса и индекса CARO, для расчетов нами был использован HOMA-IR- индекс, как наиболее часто употребляемый (Таблица 4.6).

Таблица 4.6 - Корреляция ЭХО с уровнем инсулинемии крови и индексом

инсулинорезистентности (HOMA-IR) у пациентов с АГ и ожирением

Связь параметров инсулин HOMA-IR

R Р R Р

ФВ,% -0,10 0,47 -0,19 0,20

ЛП,мм 0,29 0,04 0,27 0,06

ПП,мм 0,28 0,06 0,28 0,06

ЛЖ (КДР),мм 0,17 0,25 0,20 0,17

ЛЖ (КСР),мм 0,22 0,14 0,27 0,06

ПЖ,мм 0,20 0,19 0,20 0,18

КДО,мл 0,18 0,32 0,20 0,18

КСО, мл 0,17 0,37 0,27 0,15

ТМЖП, мм 0,35 0,01 0,38 0,00.

ТЗСЛЖ, мм 0,20 0,17 0,22 0,13

ММ, г 0,30 0,04 0,33 0,02

ИММ 0,33 0,02 0,34 0,02

Таблица наглядно демонстрирует, что у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией с увеличением уровня инсулина в крови статистически значимо увеличивались размеры левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда, то есть параметров,

формирующих тип ремоделирования, кроме того, имелась тенденция к росту размеров правого предсердия. С увеличением индекса инсулинорезистентности (НОМА- 1Я) увеличивалась толщина межжелудочковой перегородки, масса миокарда левого желудочка, индекс массы миокарда и наблюдалась тенденция к росту размеров левого и правого предсердий. Как и в случае с гликемией, у пациентов с нормальной массой тела подобных изменений выявлено не было (Таблица 4.7).

Таблица 4.7 - Корреляция показателей ЭХО с уровнем инсулинемии крови и индексом инсулинорезистентности (НОМА-1Я) у пациентов с АГ и нормальной массой тела

Связь параметров инсулин НОМА-1Я

Я Р Я Р

ФВ,% 0,14 0,40 0,16 0,34

ЛП,мм -0,02 0,88 -0,02 0,87

ПП, мм -0,17 0,31 -0,10 0,54

ЛЖ (КДР),мм -0,07 0,68 -0,06 0,69

ЛЖ (КСР),мм -0,16 0,33 -0,17 0,32

ПЖ, мм -0,07 0,64 -0,09 0,60

КДО, мл -0,04 0,86 0,02 0,92

КСО, мл -0,32 0,18 -0,25 0,31

ТМЖП, мм -0,03 0,84 -0,05 0,77

ТЗСЛЖ, мм -0,05 0,76 -0,05 0,77

ММ, г -0,08 0,65 -0,12 0,50

ИММ -0,01 0,94 0,01 0,94

Отдельно стоит отметить влияние индекса ТуО на геометрию миокарда левого желудочка, оцененную по данным ЭХО КГ, как наиболее простого и легкоприменимого в условиях реальной клинической практики маркера инсулинорезистентности. При проведении корреляционного анализа индекса ТуО, рассчитанного двумя способами, с параметрами ЭХО КГ у пациентов с ожирением и АГ нами была установлена прямая корреляционная связь с размерами правого предсердия, конечным диастолическим объемом и индексом массы миокарда, а также есть тенденция к корреляционной связи с размером левого предсердия и толщиной задней стенки левого желудочка (Таблица 4.8).

Таблица 4.8 - Корреляция ЭХО с индексом ТуО вариант 1 и индексом ТуО вариант 2 у пациентов с АГ и ожирением

Связь параметров Индекс ТуО вариант 1 Индекс ТуО вариант 2

Я Р Я Р

ФВ,% 0,02 0,88 0,01 0,90

ЛП, мм 0,29 0,05 0,29 0,05

ПП, мм 0,35 0,02 0,34 0,02

ЛЖ (КДР), мм 0,27 0,07 0,27 0,07

ЛЖ (КСР), мм 0,16 0,31 0,16 0,30

ПЖ, мм -0,17 0,29 -0,17 0,29

КДО, мл 0,45 0,01 0,45 0,01

КСО, мл 0,36 0,07 0,38 0,05

ТМЖП, мм 0,25 0,10 0,26 0,09

ТЗСЛЖ, мм 0,26 0,09 0,28 0,07

ММ, г 0,15 0,33 0,16 0,31

ИММ 0,34 0,02 0,35 0,02

4.2.2. Связь вероятности СОАС с параметрами эхокардиографии

Помимо гормонально-метаболических показателей, одним из факторов, влияющих у пациентов с ожирением на геометрическую модель сердца, является склонность к синдрому обструктивного апноэ сна, оцененной нами по результатам модифицированного берлинского опросника вероятности СОАС в баллах (Таблица 4.9).

Таблица 4.9 - Корреляция показателей ЭХО с вероятностью СОАС у пациентов с АГ и ожирением

Связь показателей Вероятность СОАС (баллы)

Я Р

ФВ,% 0,02 0,88

ЛП,мм 0,26 0,07

ПП,мм 0,17 0,27

ЛЖ (КДР), мм 0,14 0,34

ЛЖ (КСР), мм 0,09 0,53

ПЖ, мм 0,04 0,79

КДО, мл 0,29 0,11

КСО, мл 0,25 0,19

ТМЖП, мм 0,23 0,12

ТЗСЛЖ, мм 0,30 0,04

ММ, г 0,26 0,08

ИММ 0,31 0,03

Из представленной таблицы видно, что при увеличении количества баллов по данным опросника (что соответствует повышению риска СОАС) статистически значимо возрастает толщина задней стенки левого желудочка и индекс массы

миокарда, а также имеется тенденция к росту размеров левого предсердия и массы миокарда.

Анализ корреляции показателей ЭХОКГ с особенностями сатурации кислорода у пациентов с артериальной гипертонией не продемонстрировал особенностей в зависимости от наличия и отсутствия ожирения.

Однако при проведении ROC- анализа в ходе нашего исследования с целью выявления прогностически неблагоприятного в отношении формирования концентрической гипертрофии уровня минимального парциального напряжения кислорода в крови по данным ночной пульсоксиметрии было выявлено, что при значении минимального напряжения кислорода крови < 87 мм рт.ст. увеличивается риск развития концентрической гипертрофии левого желудочка, а величина > 87 мм рт.ст. связана с большей вероятностью с нормальной геометрией ЛЖ или формированием более благоприятных в отношении прогноза типов ремоделирования. Данные наглядно представлены на Рисунке 7.

Рисунок 7 - Значения уровня минимальной концентрации кислорода в крови по данным ночной пульсоксиметрии для прогнозирования развития концентрической гипертрофии левого желудочка у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией

Прогностическая чувствительность показателя min pO2 составила 79,31% (95% ДИ 60,3 - 92,0), специфичность - 71,43% (95% ДИ 29,0 - 96,3); диагностическая эффективность - 75,37%; отношение правдоподобия для положительного результата теста - 2,78, а для отрицательного - 0,29.

4.2.3. Влияние психо-эмоционального статуса на геометрию миокарда лeвoгo жeлудoчкa

В ходе нашего исследования выявлено существенное влияние тревожности на показатели суточного профиля артериального давления, являющиеся непосредственным индикатором характера артериальной гипертензии. При этом у пациентов с ожирением распространенность тревожности значимо выше, причем в основном за счет неблагоприятного варианта (личностной) тревожности. Более того, и ситуационная и личностная тревожность существуют у пациентов с ожирением в более тяжелой форме. Существенно, что у пациентов основной группы тревожность протекала часто на фоне нарушений пищевого поведения преимущественно по ограничительному и экстернальному типам.

Таким образом, наличие существенной, статистически значимой (не в пользу пациентов с ОЖ) разницы в степени тревожности пациентов основной и контрольной групп диктует целесообразность оценки связи уровня тревожности с показателями ремоделирования миокарда (по данным ЭХОКГ), для ответа на который был проведен корреляционный анализ степени выраженности ЛТ и СТ с показателями ЭХО в группах пациентов с наличием и отсутствием ОЖ, результаты которого представлены в Таблице 4.10 и Таблице 4.11.

Таблица 4.10 - Корреляция ЛТ и СТ с показателями ЭХО у больных с артериальной гипертензией и ОЖ

Связь показателей СТ ЛТ

R p R Р

ФВ,% 0,14 0,34 0,06 0,68

ЛП, мм -0,03 0,82 0,28 0,06

ПП, мм 0,11 0,45 0,20 0,19

ЛЖ (КДР), мм -0,03 0,83 0,25 0,09

ЛЖ (КСР), мм -0,01 0,90 0,20 0,19

ПЖ, мм -0,14 0,35 0,09 0,55

КДО, мл 0,00 0,98 0,29 0,12

КСО, мл -0,00 0,98 0,23 0,23

ТМЖП, мм 0,10 0,51 0,35 0,01

ТЗСЛЖ, мм 0,11 0,47 0,21 0,16

ММ, г -0,10 0,49 0,37 0,01

ИММ -0,01 0,90 0,25 0,10

Из данной таблицы видно, что наличие тревожности у пациентов основной группы значимо связано с показателями, характерными для гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)-ТМЖП, ММ; выявлена также тенденция к корреляции с размером левого предсердия, в то время как у больных контрольной группы при проведении соответствующих исследований аналогичных корреляций не наблюдалось (Таблица 4.11).

Таблица 4.11 - Корреляция ЛТ и СТ с показателями ЭХО у больных с артериальной гипертензией и нормальной массой тела

Связь показателей СТ ЛТ

R Р R Р

ФВ,% -0,14 0,41 -0,25 0,13

ЛП, мм 0,19 0,28 0,24 0,17

ПП, мм 0,06 0,70 0,27 0,11

ЛЖ (КДР), мм 0,05 0,76 0,04 0,79

ЛЖ (КСР), мм 0,05 0,73 0,11 0,51

ПЖ, мм 0,08 0,64 -0,12 0,48

КДО, мл 0,27 0,28 0,44 0,07

КСО, мл 0,30 0,22 0,43 0,07

ТМЖП, мм -0,00 0,97 0,00 0,96

ТЗСЛЖ, мм -0,00 0,98 -0,11 0,52

ММ, г 0,26 0,12 0,14 0,42

ИММ 0,19 0,27 0,18 0,29

Таким образом, можно сделать вывод, что тревожный синдром, чаще встречающийся у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением, коррелирует с показателями ремоделирования ЛЖ.

В то же время изучение возможной корреляции наличия и степени выраженности депрессивного синдрома с состоянием миокарда по данным ЭХОКГ позволило нам выявить, что при отсутствии существенной связи его с профилем АД наблюдается значимая прямая коррелятивная связь с показателями ЭХОКГ при ожирении (Таблица 4.12).

Таблица 4.12 - Корреляция депрессивного синдрома с ЭХОКГ у пациентов с артериальной гипертензией в случае наличия и отсутствия ОЖ

Показатели ЭХОКГ Депрессивный синдром (шкала Бэка), балл

Пациенты с ожирением ( К= 43) Пациенты с нормальной массой тела (N=40)

Я Р Я Р

ФВ, % 0,09 0,54 -0,13 0,43

ЛП, мм 0,22 0,13 -0,07 0,65

ПП,мм 0,25 0,10 -0,08 0,63

КДР,мм -0,15 0,30 -0,28 0,10

КСР,мм -0,08 0,59 -0,03 0,85

ПЖ, мм -0,11 0,46 -0,37 0,28

КДО, мл -0,07 0,70 -0,20 0,43

КСО, мл 0,04 0,82 -0,14 0,57

ТМЖП, мм 0,30 0,04 0,28 0,10

ТЗСЛЖ, мм 0,32 0,03 0,22 0,20

ММ, г 0,17 0,27 0,32 0,06

ИММ 0,35 0,01 0,17 0,32

При этом обращает на себя внимание тот факт, что при проведении анализа связи депрессивного синдрома с типом ремоделирования миокарда у пациентов основной группы выявлена ее ассоциация с неблагоприятным типом ремоделирования миокарда (р=0,04). Данная особенность установлена статистическим методом корреляции Кенделл Тау, где за худший тип ремоделирования (согласно литературным данным) принята концентрическая гипертрофия.

Кроме того, депрессия у пациентов с ожирением приводит к повышению печеночных ферментов АЛАТ (р= 0,01), АСАТ (р=0,02), а также снижению «хорошего

холестерина» ЛПВП (р=0,00...) и никак не влияет на аналогичные показатели у пациентов с нормальной массой тела.

Заключение: наличие ожирения у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией сопровождается более выраженной гипертрофией как левых, так и правых камер сердца с тенденцией к снижению ФВ, при этом у данных пациентов вдвое чаще встречается прогностически неблагоприятное ремоделирование миокарда по типу концентрической гипертрофии. Среди факторов, способствующих развитию данного феномена, нами выявлены гемодинамические (более высокие показатели профиля АД по данным СМАД) в сочетании с метаболическими (гипергликемия, инсулинемия, ИР), а также психо-эмоциональные (ситуационная и личностная тревожность, депрессивный синдром), протекающие на фоне большой распространенности СОАС.

4.3. Анализ совокупности факторов, ассоциированных с андроидным oжирeниeм, оказывающих влияние на формирование ремоделирования лeвoгo

жeлудoчкa

С целью уточнения факторов и их комбинаций, ассоциированных с андроидным ожирением, привносящих значимый вклад в развитие нарушения геометрии левого желудочка по наиболее неблагоприятному типу концентрической гипертрофии, сформировавшейся как следствие стойкой артериальной гипертензии, нами был проведен кластерный анализ среди пациентов, имеющих ожирение.

Кластеризация больных основной группы была проведена на основе факторов, ранее продемонстрировавших свою связь с ожирением и влияющих на параметры АД по данным СМАД, а именно: уровень глюкозы крови, триглицериды, индекс триглицерид/глюкоза (рассчитанный двумя способами), холестерин, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности, уровень инсулина, индекс инсулинорезистентности CARO и HOMA-IR, ИВО, минимальное напряжение кислорода в крови в ходе ночной

пульсоксиметрии, вероятность СОАС по данным берлинского опросника (в баллах), дневная сонливость согласно опроснику Ер'^гШ (в баллах), скрининг депрессии по шкале Бэка (в баллах), ситуационная и личностная тревожность (в баллах), ограничительное, экстернальное и эмоциогенное нарушение пищевого поведения, оцененное в баллах по опроснику DEBQ, а также показатели ремоделирования миокарда левого желудочка: ТМЖП, ТЗСЛЖ, масса миокарда, индекс массы миокарда и частота встречаемости концентрической гипертрофии ( в %).

Дендрограмма, полученная в ходе кластерного анализа методом Варда с использованием Евклидова расстояния, представлена на Рисунке 8.

Рисунок 8 - Дендрограмма кластерного анализа в группе больных сожирением

Исходя из визуального представления результатов на древовидной диаграмме, можно выделить 4 кластера пациентов в группе больных сожирением.

Таким образом, мы разбили исходные данные на 4 кластера методом К-средних. Результаты представлены в Таблице 4.13.

Таблица 4.13 - Показатели кластерного анализа в группе больных с ОЖ и АГ

Показатель Кластер 1 N= 8 Кластер 2 N=8 Кластер 3 N=7 Кластер 4 N=5 P

Глюкоза, ммоль/л 5,8 [ 5,5;6,6] 6,6 [6,2;7,5] 5,9 [ 5,5;6,2] 5,95 [5,65;6,3] 0,28

ТГ, ммоль/л 1,9 [1,65;2,3] 3,15 [ 3,1;5,1] 2,0 [ 1,7;2] 1,4 [0,99;1,64] 0,00.

и TyG 1 9,18 [8,98;9,59] 9,73 [9,57;10,05] 9,08 [ 8,98;9,16] 8,76 [8,43;8,97] 0,00.

и TyG 2 4,93 [4,84;5,14] 5,21 [5,13;5,37] 4,89 [4,83;4,93] 4,72 [4,565;4,835] 0,00.

ХС, ммоль/л 6,17 [4,56;6,42] 5,32 [5,04;6,45] 5,92 [ 4,54;6,68] 4,32 [3,295;5,585] 0,09

ЛПВП, ммоль/л 0,81 [0,7;0,9] 1,0 [0,8;1,0] 1,0 [0,9;1] 1,0 [1;1] 0,42

ЛПНП, ммоль/л 3,2 [2,4;3,7] 3,5 [2,7;4,2] 3,3 [ 2,8;4,3] 2,15 [1,55;3,15] 0,04

КА 4,7 [3;5,5] 6,1 [5,4;7,1] 5,0 [4;5,68] 2,95 [2,25;3,55] 0,004

CARO- индекс 0,26 [0,23;0,31] 0,19 [0,145;0,235] 0,22 [0,21;0,29] 0,35 [0,32;0,54] 0,004

Инсулин, мМЕ/л 23,15 [19,99;28,3] 33,64 [23,77;35.73] 28,4 [25,37;34,2] 17,26 [12,925;18,71] 0,001

HOMA- индекс 6,05 [5,06;8,64] 8,73 [6,04;10,48] 8,4 [ 7,4;10,34] 4,42 [3,315;5,055] 0,003

ТМЖП, мм 14,0 [14;15] 16,5 [15;17] 14,0 [13,5;14,5] 13,0 [11;14] 0,00.

ТЗСЛЖ, мм 13,0 [13;14] 15,0 [14;18] 13,0 [12;14] 11,0 [11;13] 0,00.

ММ, г 250,0 [248;296] 369,0 [277;535] 287,0 [255;310,5] 233,0 [211;279] 0,001

Концентрическая гипертрофия, % 68% 100% 75% 44% 0,00.

Показатель Кластер 1 N= 8 Кластер 2 N=8 Кластер 3 N=7 Кластер 4 N=5 P

ИММ 120,0 [117;126] 136,5 [129;205] 120,5 [108;124] 103,0 [99;126] 0,001

min pO2, мм.рт.ст. 90,0 [89;90] 86,0 [82;89] 87,0 [84;88] 89,0 [88;90] 0,003

СОАС , баллы 5,0 [5;6] 5,5 [ 5;9] 6,0 [3;7] 6,0 [4;6,5] 0,68

Epworth, баллы 8,0 [4;10] 7,5 [4;11] 7,5 [4,5;12,5] 5,0 [5;9] 0,55

Шкала Бэка, баллы 8,0 [5;10] 10,0 [4;16] 7,0 [2;9] 6,5 [3,5;10] 0,16

СТ, баллы 42,0 [38;46] 40,5 [33;42] 38,0 [36;42] 38,0 [34,5;41] 0,57

ЛТ, баллы 41,0 [39;42] 47,0 [36,5;46] 41,5 [38;46] 39,0 [38;40] 0,009

DEBQ (ограничительное пп), баллы 2,8 [2,6;3,5] 2,85 [2,3;3,7] 2,4 [2,2;2,7] 2,55 [2,35;2,65] 0,35

DEBQ (эмоциогенное пп), баллы 1,46 [1,23;2,2] 1,665 [1,15;3] 1,535 [1,035;2,15] 1,15 [1;1,38] 0,3

DEBQ (экстернальное пп), баллы 2,5 [2,1;2,6] 2,6 [2,4;3,4] 2,9 [2,5;3,6] 2,35 [1,95;2,85] 0,37

ИВО 3,34 [2,16;4,25] 5,72 [4,09;11,66] 3,235 [2,54;5,475] 1,73 [1,07;2,07] 0,00.

Данная таблица демонстрирует, что в ходе кластерного анализа отчетливо выделились два кластера: второй- наиболее «неблагополучный» и четвертый -относительно «благополучный» кластеры, в то время как первый и третий имели промежуточное положение.

Ко второму, «неблагополучному» кластеру, относились больные, имеющие наибольший (запредельный с точки зрения нормальных значений) показатель ИВО, а

также статистически значимо худшие показатели липидного обмена (в виде наибольшего значения ТГ р<0,01, индекса TyG р<0,01, ЛПНП p=0,04, КА p=0,004), гиперинсулинемию (p=0,001), инсулинорезистентность (по индексу CARO p=0,004 и HOMA p=0,003), низкий уровень ночной оксигенации по данным пульсоксиметрии (р=0,003), а также высокий уровень личностной тревожности (р=0,009). Все эти изменения протекали на фоне статистически значимо худших (по сравнению с другими кластерами) показателей ТМЖП, р <0,01, ТЗСЛЖ р<0,01, ММ р=0,001, ИММ р=0,001, что может свидетельствовать в пользу наиболее выраженного ремоделирования миокарда у этой группы больных, протекающему по наиболее неблагоприятному варианту «концентрическая гипертрофия» р<0,01.

В то же время к четвертому, «благополучному» кластеру относились пациенты, имеющие относительно низкий (укладывающийся в диапозон нормальных значений) ИВО, при этом отмечались более благоприятные показатели липидного обмена, инсулинемии, пульсоксиметрии, показателей психо-эмоционального статуса, а также параметров, характеризующих геометрию левого желудочка.

Таким образом, среди пациентов с ожирением наиболее угрожаемы в отношении неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда на фоне артериальной гипертензии больные, имеющие высокие значения ИВО, а также гиперлипидемию, гиперинсулинемию с инсулинорезистентностью, низкое ночное парциальное давление кислорода в крови и личностную тревожность, вследствие чего именно эта группа пациентов должна быть под особым контролем врачей первичного звена. При этом целесообразным является не только оценка ИМТ, но и расчет ИВО, высокие (более 5) значения которого в сочетании с выявленными нами гормонально-метаболическими и психометрическими особенностями следует оценивать у больных с АГ как неблагоприятные факторы формирования концентрической гипертрофии ЛЖ, признанного наиболее тяжелого варианта, значимо влияющего на прогноз.

Проведенный нами кластерный анализ позволил, таким образом, выявить ряд факторов, привносящих значимый вклад в развитие концентрической

(неблагоприятной) гипертрофии ЛЖ, а именно: показатели липидного обмена (уровень ТГ, ЛПНП, коэффициент атерогенности), индикаторы инсулинорезистентности (индексы TyG 1 и TyG 2, ИВО, коэффициенты CARO и HOMA-IR), уровень минимального ночного напряжения кислорода в крови, отражающий риск наличия СОАС, а также степень выраженности личностной тревожности.

С учетом полученных результатов, мы посчитали целесообразным проведение оценки значимости каждого из этих факторов в отдельности, для чего был проведен однофакторный анализ в модели логистической регрессии, позволивший выявить независимые предикторы развития концентрической гипертрофии, коими являлись:

- индекс TyG 2 вариант

- ЛПНП

- ИВО

- HOMA-IR

- ЛТ

- минимальное ночное pO2 Результаты представлены в таблице 4.14.

Таблица 4.14 - Вклад факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, в формирование концентрической гипертрофии ЛЖ

Наименование фактора Отношение шансов (ОШ) р

индекс TyG 2 вариант 1,76 [1,42;2,01] 0,01

ЛПНП 1,51 [1,21;1,84] 0,03

ИВО 3,3 [2,7;4,01] 0,02

HOMA-IR 1,87 [1,5;1,98] 0,01

ЛТ 1,62 [ 1,41;1,84] 0,04

минимальное ночное p O2 0,85 [0,67;0,99] 0,01

Таким образом, исходя из полученных данных, отчетливо видно, что суррогатные индексы инсулинорезистентности (индекс ТуО и ИВО), наряду с общепринятым коэффициентом НОМА-1Я, увеличивают риск развития концентрической гипертрофии в 1,76 и 3,3 раза соответственно, а значит вполне допустимо их использование для оценки прогноза неблагоприятного исхода в виде ремоделирования миокарда. Более того, существенное значение в этом аспекте принадлежит нарушению психо-эмоционального состояния пациента в виде повышения личностной тревожности в 1,62 раза и снижению ночного парциального напряжения кислорода в крови более чем на 15% (от уровня, полученного в ходе кластерного анализа -87 мм.рт.ст.).

При проведении многофакторного анализа в модели логистической регрессии в единый комплекс были объединены следующие факторы, представленные в бинарной классификации: ИВО, ЛТ, минимальное ночное напряжение кислорода в крови, совместное отклонение от нормы которых, почти вдвое (в 1,82 раза) увеличивает вероятность развития концентрической гипертрофии ЛЖ.

ЗAКЛЮЧEНИE

На протяжении многих десятилетий ожирение занимает одно из центральных мест среди проблем человечества в общем, и медицины в частности, однако в последнее время в связи с неуклонным ростом темпа распространения данной нозологии среди людей всех возрастных групп, а также отсутствием должной эффективности медикаментозной коррекции и непрерывным стремлением Фарминдустрии к разработке новых результативных препаратов, открытием новых звеньев патогенеза ожирения, данная проблема представляет огромный интерес для изучения путем проведения клинических исследований учеными всего мира [72;73]. Среди людей трудоспособного возраста России около 30 % страдают ожирением. Известно, что наибольший процент тучных людей зарегистрирован в США, а именно: 60% с избыточной массой тела и не менее 27 % - с ожирением. Согласно предварительным оценкам ВОЗ, к 2030 г. 86,3% взрослой популяции планеты будут страдать избыточной массой тела и 51,1% -ожирением.

Ожирение признано многофакторным заболеванием [8;24;25], при этом основными определяющими факторами на сегодняшний день принято считать переедание в сочетании с малоподвижным образом жизни на фоне наследственной предрасположенности [75;113]. На сегодняшний день одними из возможных причин лишнего веса рассматриваются также хроническая усталость и стресс [82], неуклонно нарастающее снижение физической активности в комплексе с нарушением циркадных ритмов, а также неадекватно низкая продолжительность ночного сна [58;76], которая, на фоне увеличения распространенности ожирения, в последние десятилетия значимо сократилась. В настоящее время по статистическим данным не менее 30% людей ограничивают сон пятью-шестью часами, в то время как полвека назад эти цифры составляли 8 - 9 часов.

Проблема ожирения стоит настолько остро не только из-за общемировой распространенности, но и в связи с тем, что она затронула абсолютно все социальные

и профессиональные слои населения, всех возрастных и гендерных групп, всех регионов проживания. Помимо всего прочего, эта проблема несет колоссальную социальную значимость в связи с угрозой временной утраты трудоспособности и, как следствие, существенными финансовыми затратами, а также высоким риском инвалидизации пациентов молодого и среднего возраста; более того, ожирение способствует снижению общей продолжительности жизни из-за частого развития тяжелой сопутствующей патологии, преимущественно кардиоваскулярной, в частности, артериальной гипертензии. Как известно, основной составной частью кардиометаболического риска является накопление избыточного количества жира, что способствует увеличению вероятности развития и прогрессирования сердечно -сосудистых заболеваний (ССЗ) [26]. Так, давно известен тот факт, что для улучшения гемодинамического контроля и достижения ремиссии АГ, протекающей на фоне ожирения, большое значение имеет снижение избыточной массы тела [12;20;35;39-41].

Таким образом, актуальность нашего исследования в первую очередь определена увеличивающимися темпами распространенности ожирения среди мужчин трудоспособного возраста в нашей стране, а также частым сочетанием его с артериальной гипертензией и сохраняющейся высокой кардиоваскулярной смертностью у данного контингента больных [3;22].

Данную работу мы посвятили оценке влияния ассоциированных с ожирением неблагоприятных факторов (метаболических, гемодинамических, психометрических) на уже существующую артериальную гипертензию у мужчин трудоспособного возраста, контроль и адекватная коррекция которых призваны облегчить задачу врачей первичного звена здравоохранения в плане построения комплексных лечебных и профилактических мероприятий среди контингента больных, находящихся в группе риска осложнений.

В настоящее исследование вошло 83 мужчины, средний возраст которых составлял 48,8+7,92 лет. Все обследуемые находились на плановом стационарном

лечении в кардиологическом отделении по поводу артериальной гипертензии с целью уточнения состояния органов-мишеней, диагностики возможных осложнений и, при необходимости, коррекции проводимой терапии, в первую очередь гипотензивной. Пациенты были поделены на 2 группы: 1 группа (основная)-43 чел.-мужчины с ожирением, остальные 40 мужчин сформировали 2 группу (контроль), без ожирения.

Больные двух групп не различались по возрасту, росту, давности и стадии артериальной гипертензии, а также по характеру трудовой деятельности (все пациенты-сотрудники полиции, работающие в сопоставимых по тяжести физических и нервно-психических нагрузок подразделениях); существенные отличия касались таких антропометрических параметров, как вес, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ.

При сопоставлении профиля артериального давления по данным суточного мониторирования в двух группах больных пациенты с сожирением, что вполне прогнозируемо, имели худшие показатели, чем пациенты с нормальной массой тела как в дневное, так и в ночное время. Примечательно, что данная особенность наблюдалась у пациентов с ожирением, несмотря на более интенсивную гипотензивную терапию, что показало наше исследование (р <0,01). Существенно, что неблагоприятные цифры артериального давления прямо и статистически значимо коррелировали с рядом антропометрических показателей-с окружностью талии, индексом массы тела.

Таким образом, при прочих равных условиях суточный профиль артериального давления у пациентов с андроидным ожирением и артериальной гипертензией, планово госпитализированных в стационар, отличался более высокими (неблагоприятными) показателями в сравнении с лицами с нормальной массой тела, как показало 24-часовое мониторирование.

Общеизвестно, что у пациентов различных возрастных и социальных групп, в том числе и трудоспособного возраста, в ежедневной клинической практике отмечается необычайно высокая распространенность АГ на фоне ОЖ и

метаболических состояний, ассоциированных с избытком массы тела [105;144;167]. Инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, будучи основными патогенетическими механизмами при сочетании ожирения по абдоминальному типу и артериальной гипертензии [30;157;172], приводят непосредственно к повышению активности симпатической части центральных отделов вегетативной нервной системы и, как следствие, к периферической гиперсимпатикотонии, а также к стимуляции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводя к блокаде обмена ионами между мембранами клеток, вызывая повышение концентрации внутриклеточного натрия и кальция. На фоне снижения содержания калия увеличивается чувствительность сосудистой стенки к сосудосуживающим воздействиям и повышается обратный захват натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что ведет к задержке жидкости и гиперволемии. Накопление кальция и натрия в сосудистой стенке повышает ее чувствительность к прессорным воздействиям и активирует пролиферацию гладкомышечных клеток стенок сосудов. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы, в свою очередь, нарушает эластичность сосудистой стенки, нарушает микроциркуляцию, вызывает прогрессирование роста атеросклеротических бляшек, рост сосудистого сопротивления и, как следствие, стабилизацию высоких цифр артериального давления [20;31,35,39;56;59,61]. Более того, при инсулинорезистентности мы можем наблюдать переход накопившегося избытка неэстерифицированных жирных кислот из инсулинорезистентных мышц, перенасыщенных липидами, в печень с последующим развитием жирового гепатоза и атерогенной дислипидемии [19;62], повышенную выработку липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), предрасположенность к нарушению толерантности к углеводам, которая также может усугубиться в результате повышенного глюконеогенеза в печени на фоне инсулинорезистентности.

В нашем исследовании было подтверждено, что пациенты с ОЖ, относящиеся к основной группе, характеризуются более неблагоприятными показателями

углеводного и липидного обмена в виде существенно более высокого уровня глюкозы крови (р=0,001), ЛПНП (р=0,04), КА (р=0,048), положительно коррелирующих с профилем АД по данным СМАД, чего не наблюдалось у лиц с нормальной массой тела. Более того, у этих пациентов отмечались признаки жирового гепатоза печени, являющегося проявлением неалкогольной жировой болезни печени, в виде более высокого уровня (по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела) печеночного фермента АЛАТ (р=0,01).

Гормональное исследование включало определение собственно уровня иммунореактивного инсулина у пациентов двух групп (с наличием и отсутствием ожирения), а также оценку инсулинорезистентности двумя способами (НОМА-Ш-индекс и САЯО-индекс). В ходе проведенного сравнительного анализа установлено, что при наличии ожирения более выражена инсулинемия, повышены цифры индекса инсулинорезистентноси, что положительно коррелирует с показателями СМАД, в то время как у пациентов с нормальной массой тела подобной зависимости мы не выявили.

В настоящее время имеются данные, что в качестве суррогатного маркера инсулинорезистентности (Оиеггео-Котего, 2010) может быть также использован индекс триглицериды/глюкоза (и ТуО). Данный показатель в нашем исследовании также продемонстрировал наличие ИР у больных основной группы, при этом он значимо коррелировал у них с традиционным критерием инсулинорезистентности НОМА-1Я коэффициентом, в то время как у лиц группы контроля (с нормальной массой тела) подобной связи мы не выявили. Существенной, с практической точки зрения, является возможность оценки ИР, фактора, значимо, как подтвердило наше исследование, коррелирующего с суточным профилем АД, с использованием индекса ТуО, что является целесообразным и экономически оправданным в условиях клинической практики.

Кроме того, в нашем исследовании мы проводили расчет комплексного показателя, включающего как антропометрические, так и лабораторные параметры -

индекса висцерального ожирения (ИВО), который, по данным американской диабетической ассоциации, также может быть использован как суррогатный маркер инсулинорезистентности. Общеизвестным является тот факт, что ОТ является основным клиническим параметром, используемым для косвенной оценки увеличения висцерального жира. Тем не менее, только ОТ не позволяет дифференцировать подкожную и висцеральную жировую массу. Это значительный недостаток, учитывая, что именно висцеральный, как было сказано ранее, а не подкожный жир играет решающую роль в генезе кардиоваскулярной патологии. Таким образом, ИВО может быть использован как маркер «дисфункции жировой ткани». И хотя он не является диагностическим инструментом для сердечно -сосудистых и цереброваскулярных событий, простота измерения ОТ и ИМТ, а также исследования ТГ и ЛПВП делают его легко применимым показателем для оценки дисфункции висцерального жира, а значит ИВО может быть полезным инструментом в повседневной клинической практике для оценки кардиометаболического риска, связанного с висцеральным ожирением. В ходе нашего исследования мы получили статистически значимую разницу и в отношении ИВО у пациентов с ожирением и нормальной массой тела (р < 0,01).

Таким образом, учитывая многообразие механизмов измененного метаболизма, очевидно, что для достижения эффективности лечения пациентов при сочетании АГ и ОЖ нельзя ограничиваться лишь медикаментозной коррекцией АД, в то время как комплексное лечение также должно включать коррекцию эндотелиальной функции и гломерулярного аппарата, а также должна быть проведена корректировка углеводно-липидных нарушений и образа жизни [40;41;91 ].

Общеизвестно, что одним из факторов, влияющих на развитие и обуславливающих тяжесть артериальной гипертензии, является проблема обструктивного апное во время сна. Наиболее частой формой этой патологии является синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), частота которого в популяции достигает 5-10%, при этом стоит отметить, что данный синдром характерен в основном для

мужчин средней и старшей возрастной группы, особенно на фоне ожирения. Примечательно, что у таких пациентов артериальная гипертензия встречается в более, чем половине (60%) случаев. Дыхательные изменения, вызванные прерывистой гипоксией во время сна, приводят к чрезмерной активности в работе симпатической и ренин-ангиотензиновых систем, а как следствие к усилению вазоконстрикции, повышению внутригрудного давления во время эпизодов апноэ и стойкому повышению АД, что существенно ухудшает кардиоваскулярный прогноз таких больных.

Методом диагностики СОАС является полисомнография, позволяющая регистрировать жизненные показатели, мозговые волны, эпизоды остановки дыхания, их длительность. В нашей работе мы провели оценку риска существования СОАС среди пациентов как с ожирением, так и без него. С этой целью были использованы модифицированный берлинский опросник вероятности СОАС и шкала сонливости Ер'^гШ, которые позволяли наиболее объективно оценить наличие и степень выраженности дневной сонливости, являющейся неизменным спутником и одним из основных проявлений СОАС. Для оценки ночной сатурации кислорода в крови мы использовали стационарный пульсоксиметр, позволяющий зафиксировать колебания как напряжения кислорода, так и пульса. Необходимо отметить, что в последнее десятилетие появилось достаточное количество работ [95;147;171;173;182], в том числе и национальные рекомендации по лечению морбидного ожирения [43], указывающих на возможность использования пульсоксиметрии для скрининга апноэ сна. По данным зарубежных источников, ночная мониторинговая пульсоксиметрия является эффективным скрининговым методом выявления нарушений кислородного насыщения артериальной крови, которые могут быть характерны для синдрома апноэ сна [87;90;95]. В нашем исследовании мы установили, что пациенты с АГ в случае сочетания с андроидным ОЖ отличались статистически значимо большим риском развития СОАС (р=0,03), повышенной дневной сонливостью (р=0,04), что наблюдалось в комплексе со снижением ночного парциального напряжения

кислорода в крови (р <0,01) по данным ночной пульсоксиметрии. Кроме того, выявлена прямая связь снижения ночной сатурации кислорода с ростом параметров СМАД, характерных для артериальной гипертензии, при этом с увеличением вероятности СОАС наблюдается ухудшение преимущественно ночных параметров СМАД. При проведении корреляционного анализа показателей шкалы сонливости Epworth с данными СМАД мы также выявили статистически значимую прямую связь, что говорит о повышении артериального давления на фоне высокой дневной сонливости, характерной для СОАС.

На сегодняшний день ожирение, кроме всего прочего, признано и биопсихосоциальным заболеванием и представляет собой проблему, находящуюся на стыке различных областей знаний, не имеющую окончательного решения, интерес к которой возрастает в геометрической прогрессии в связи с широким распространением повсеместно, прежде всего затрагивая экономически развитые страны, в том числе и Россию [9;25;29;42]. К настоящему времени накоплено достаточное количество знаний, позволяющих рассматривать психо -эмоциональные нарушения, главным образом тревожность и депрессию, как независимый фактор риска развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии, в связи с чем мы в своей работе оценили в сравнительном аспекте психо-эмоциональный статус двух групп пациентов с артериальной гипертензией. Для этого проведено исследование наличия и уровня тревожности всех пациентов с использованием шкалы тревожности Спилберга-Ханина, наличия и степени выраженности депрессивного синдрома с использованием шкалы депрессии Бека, оценка характера пищевого поведения с использованием голландского опросника DEBQ.

Анализ показал, что пациенты с ожирением отличались более выраженной как личностной, так и ситуационной тревожностью по сравнению с аналогичными пациентами, имеющими нормальную массу тела (у пациентов с ожирением ЛТ 39,0 [36;43,5] баллов, без ожирения- 33,5 [29,0;36,0], р=0,00..; показатели СТ-39,5[36,0;42,1] баллов у пациентов с ожирением и 36,0 [28,2;38,0] - без ожирения,

р=0,00...). При этом наличие ожирения сопровождалось более тяжелой тревожностью, как личностной, так и ситуационной.

Повышенная тревожность наблюдалась на фоне нарушений пищевого поведения, выявленного нами у всех пациентов с ожирением. Нельзя не отметить факт, что эти нарушения, в основном по экстернальному типу, отмечали и пациенты с нормальной массой тела. Крайне редким в обеих группах являлся эмоциогенный вариант нарушений, доминирующими же при ожирении являлись экстернальный и ограничительный типы, при этом последний значимо реже выявлялся у лиц с нормальной массой тела.

Исследование депрессии продемонстрировало ряд особенностей.

Вопреки ожиданиям, у пациентов с ожирением не было выявлено большей склонности к депрессии (по данным шкалы Бека), более того, в аспекте частоты выявляемости её пациенты контрольной группы продемонстрировали лучшие показатели, чем больные с ожирением, однако разница не достигала статистической значимости. При оценке влияния депрессивной симптоматики на профиль артериального давления мы не получили каких-дибо достоверных данных ни у пациентов с ожирением, ни без него.

Выявленная особенность, что интересно, не конфликтует с литературными данными; на сегодняшний день по результатам многочисленных исследований мы имеем довольно противоречивые сведения о связи ожирения и депрессии, таким образом вопрос об их взаимном влиянии до сих пор остается открытым.

В ходе нашего исследования мы, таким образом, выявили более высокий уровень тревожности, причем как личностной, так и ситуационной, у гипертоников с ожирением. В настоящее время в отношении тревожности существует общепринятый подход разделения ее на две важнейшие клинические формы- ситауционную тревожность (как психическое состояние в ответ на конкретную жизненную ситуацию) и личностную тревожность (как проявление черты личности) [42]. В клинической психиатрической и психотерапевтической практике широкое

применение получил опросник Спилбергера-Ханина, позволяющий исследовать как личностную тревожность, характеризующуюся закреплением в структуре конкретной личности конкретных стереотипов переживаний, так и ситуационную (или реактивную) тревожность, которая представляет собой реакцию на ситуацию.

По данным исследований, при изменении внешности вследствие прибавки массы тела и увеличеня степени ожирения формируется первоначальная негативная реакция личности на данный факт, ведущая к росту ситуационной тревожности [88]. При устойчивом лишнем весе и длительно существующем ожирении у человека происходит адаптация к сложившейся ситуации, при этом у пациентов с 1 и 2 степенями ОЖ можно наблюдать даже некоторое снижение ситуационной тревожности. Однако, если происходит дальнейший скачок веса, сопровождающийся формированием новой внешности и возникновением ухудшения соматического состояния больного, заново возникает обеспокоенность ситуацией, что, несомненно, вновь приводит к росту ситуационной тревожности, которая у больных с 3 степенью ожирения крайне высока. Параллельно с этим идут достаточно весомые нарушения и в структуре личности; так, с ростом степени ожирения происходит увеличение личностной тревожности. Таким образом, личностную тревожность можно расценивать как худший вариант, возникающий при более глубоких изменениях психологического здоровья человека. Психологический стресс, связанный со стигматизацией и низкой самооценкой у людей с ожирением, может, в свою очередь, усугубить тревожные симптомы. Повышенная тревожность ассоциирована с активацией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, что увеличивает уровень кортизола [88], при этом стойкое хроническое повышение уровня кортизола в плазме крови может привести к развитию псевдокушингового синдрома, который характеризуется повышенным висцеральным ожирением, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, гипертонией и дислипидемией; все эти факторы являются признаками метаболического синдрома. Хроническая гиперинсулинемия и гиперлептинемия может активировать симпатическую нервную систему и повысить

уровень циркулирующих катехоламинов, что, как следствие, приводит к неисправности метаболизма глюкозы, накоплению жира в брюшной полости и неадекватной регуляции артериального давления [97;190]. Известно также, что кортизол и катехоламины, гормональные факторы, тесно связанные с особенностями личности, определяют ремоделирование сердца.

При проведении тщательного анализа причин высокого уровня тревожности именно у пациентов, имеющих сочетание артериальной гипертензии и ожирения, нельзя не обратить внимание на возможное наличие и характер нарушения пищевого поведения (пп) у этой группы больных, ведь именно оно зачастую является фактором, стимулирующим манифестацию и прогрессирование ожирения. Наше исследование показало, что помимо того, что отклонения в пищевом поведении встречаются отнюдь не только при ОЖ, но и у пациентов с нормальной массой тела, доминирующими типами в обеих (с ОЖ и без) группах являются ограничительное и экстернальное. В свете выявленных данных целесообразным представлялся вопрос о существовании взаимосвязи уровня тревожности с нарушением пищевого поведения, для решения которого мы провели соответствующий корреляционный анализ, в ходе которого установлена прямая связь личностной тревожности с отклонениями в пищевом поведении по ограничительному (р=0,01) и экстернальному (р=0,02) типам. В наших расчетах не фигурировал эмоциогенный тип нарушения пищевого поведения в связи с тем, что у наших больных он встречался достаточно редко.

Существенно, что аномалии пищевого поведения демонстрировали и пациенты без ожирения, однако корреляции этой особенности с наличием тревожности мы не выявили.

Немаловажным является тот факт, что наличие тревожности значимо ухудшает гемодинамические показатели, что проявляется в виде неблагоприятных цифр суточного профиля артериального давления как у пациентов с ожирением, так и в случае нормальной массы тела.

При оценке корреляции уровня тревожности с показателями СМАД у пациентов с АГ и ОЖ выявлено преимущественное влияние личностной тревожности на ночные и дневные цифры АД. Следует отметить, что аналогичная корреляционная связь наблюдалась нами и у пациентов с нормальной массой тела, однако с учетом большей распространенности и степени тяжести тревожности у пациентов с ожирением, с превалированием личностного (более тяжелого) варианта, факт наличия данного расстройства психики у больных с сочетанной патологией заслуживает особого внимания, поскольку он ассоциирован с неблагоприятными гемодинамическими особенностями.

С учетом того, что степень выраженности и характер ремоделирования миокарда у больных с артериальной гипертензией может быть расценена как важный маркер тяжести артериальной гипертензии, а, возможно, и кардиоваскулярного риска, мы в своей работе провели анализ наличия и характера ремоделирования в аспекте сравнения двух групп пациентов.

Если обратиться к истории, то изначально термин «Ремоделирование сердца», предложенный N. Sharp в конце 70-х годов XX века, был использован в отношении пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, для описания структурных и геометрических изменений сердечной мышцы. В настоящее время он имеет более широкое толкование. Если рассматривать нормальную систоло-диастолическую работу сердца, то во время прохождения сердечного цикла можно наблюдать изменение геометрии ЛЖ от более эллипсоидной в систолу к более сферичной в диастолу. У всех пациентов с дисфункцией ЛЖ, зачастую даже до снижения фракции выброса, до нарушения системной гемодинамики и до каких-либо клинических проявлений сердечной недостаточности, уже имеется нарушение геометрии ЛЖ. При артериальной гипертензии ремоделирование миокарда можно, по сути, считать компенсаторной реакцией организма, позволяющей сердцу нормально работать даже в условиях аномально высокого артериального давления. Однако, если посмотреть на это с другой стороны, ремоделирование можно рассматривать как один из этапов

изменения сердечной мышцы на фоне АГ, являющийся поражением органа-мишени, которое в свою очередь, приводит к формированию дисфункции ЛЖ и в перспективе к развитию сердечной недостаточности [20;61].

В настоящее время выделяют четыре геометрические модели сердца. В случае увеличения как массы миокарда, так и относительной толщины стенки левого желудочка можно диагностировать ремоделирование миокарда по типу концентрической гипертрофии; при изолированном увеличении массы миокарда без изменений относительной толщины стенки левого желудочка - по типу эксцентрической гипертрофии; когда изменения касаются только относительной толщины стенки ЛЖ в виде ее увеличения - по типу концентрического ремоделирования, а при отсутствии изменений мы можем говорить о нормальной геометрии сердца [50]. Фремингемское исследование установило, что наиболее тяжелым вариантом с прогностической точки зрения является концентрическая гипертрофия левого желудочка, превосходя по значимости такие типы, как эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование, в то время как нормальная геометрия левого желудочка ассоциирована с минимальным количеством осложнений [50; 21].

Поскольку наше исследование включило две группы пациентов, идентичных по полу, возрасту, росту, давности АГ, имеющих существенные различия лишь по ряду антропометрических показателей (ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ), мы сочли целесообразным и корректным провести сравнительный анализ особенностей геометрии ЛЖ и типов ремоделирования по данным ЭХОКГ. В результате мы выявили, что больные, страдающие артериальной гипертензией в комплексе с ожирением, имели показатели, свидетельствующие о ремоделировании миокарда, а именно: ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММ, ИММ, а также статистически значимо большие размеры левого предсердия и правого желудочка. В связи с тем, что существенные различия касались параметров, задействованных в определении геометрии миокарда, логично предположить, что пациенты с АГ на фоне ожирения и без него отличаются и типом ремоделирования,

что подтверждается в ходе нашего исследования. Так, нормальная геометрия левого желудочка чаще наблюдалась среди пациентов с артериальной гипертензией, протекающей на фоне нормальной массы тела (р=0,02), в то время как концентрическая гипертрофия, являясь самым неблагоприятным в отношении сердечно-сосудистых осложнений и коронарной смертности типом ремоделирования [81], вдвое чаще наблюдалась у пациентов с артериальной гипертензией и ожирением (р < 0,01). Существенно, что именно в группе гипертоников с ожирением прослеживалась четкая связь параметров СМАД с параметрами ЭХО КГ, отражающими нарушения нормальной геометрии сердца.

Таким образом, нами было установлено, что при прочих равных условиях в случае сочетания АГ с ожирением у пациентов значительно хуже геометрия миокарда, что существенно повышает сердечно-сосудистые риски. Сделав такой вывод, мы задали себе вопрос: «Какие факторы, помимо гемодинамических, способствуют ремоделированию?»

При комплексном подходе к оценке факторов, влияющих на вид и степень нарушения геометрии миокарда, нельзя не обратить внимание на гормонально -метаболический компонент. Как было указано ранее, пациенты с ожирением отличались от пациентов с нормальной массой тела целым рядом неблагоприятных гормональных и метаболических показателей, сопутствующих артериальной гипертензии.

В ходе анализа мы выявили, что у пациентов с ожирением и артериальной гипертензией с ростом гликемии натощак увеличивались показатели, характеризующие наличие гипертрофии левого желудочка (ММЛЖ, ИММ), при этом у больных без ожирения такой тенденции не прослеживалось. При этом по результатам ЯОС-анализа установлено, что при значении глюкозы крови > 6,2 ммоль/л увеличивается риск развития концентрической гипертрофии левого желудочка.

Аналогичная картина наблюдалась при оценке влияния инсулинемии и индекса инсулинорезистентности (HOMA - IR) на параметры ЭХОКГ. С увеличением индекса инсулинорезистентности (HOMA- IR) увеличивалась толщина межжелудочковой перегородки, масса миокарда левого желудочка, индекс массы миокарда и наблюдалась тенденция к росту размеров левого и правого предсердий. Как и в случае с гликемией, у пациентов с нормальной массой тела подобных изменений выявлено не было.

Отдельно стоит отметить связь индекса TyG (наиболее простого и легко применимого в условиях реальной клинической практики маркера инсулинорезистентности) с геометрией сердца. При проведении корреляционного анализа данного индекса с параметрами ЭХОКГ у пациентов с ожирением и АГ нами была установлена прямая и статистически значимая связь с размерами правого предсердия, конечным диастолическим объемом и индексом массы миокарда левого желудочка; выявлена также тенденция к корреляционной связи с размером левого предсердия и толщиной задней стенки левого желудочка.

По нашим данным, помимо гормонально-метаболических показателей, одним из факторов, влияющих у пациентов с ожирением на геометрическую модель сердца, является склонность к синдрому обструктивного апноэ сна.

В ходе проведенного исследования было выявлено, что при увеличении количества баллов по данным модифицированного берлинского опросника вероятности СОАС статистически значимо возрастает толщина задней стенки левого желудочка и индекс массы миокарда, имеется тенденция к росту левого предсердия и массы миокарда.

Анализ корреляции показателей ЭХОКГ с особенностями сатурации кислорода по данным ночной пульсоксиметрии у пациентов с артериальной гипертонией не продемонстрировал особенностей в зависимости от наличия и отсутствия ожирения. Однако при проведении ROC- анализа в ходе нашего исследования с целью выявления прогностически неблагоприятного в отношении формирования концентрической

гипертрофии уровня минимального парциального напряжения кислорода в крови по данным ночной пульсоксиметрии было выявлено, что при значении минимального напряжения кислорода крови <87 мм.рт.ст. увеличивается риск развития концентрической гипертрофии левого желудочка, а величина > = 87 мм.рт.ст. связана с большей вероятностью с нормальной геометрией ЛЖ или формированием более благоприятных в отношении прогноза типов ремоделирования.

Таким образом, в ходе нашего исследования мы выявили факторы, которые способствуют развитию ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов, имеющих сочетание артериальной гипертензии с ожирением, а именно: гемодинамические факторы (более высокие показатели цифр АД по данным СМАД) в сочетании с метаболическими (гипергликемия, инсулинемия, ИР), протекающие на фоне большего риска распространенности СОАС и гипоксии (по данным ночной пульсоксиметрии).

Традиционно считается, что гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) является результатом перегрузки миокарда объёмом и/или сопротивлением [52]. В течении артериальной гипертензии, а также ряда других сердечно-сосудистых заболеваний, которые способны привести к формированию хронической сердечной недостаточности гипертрофия ЛЖ - облигатный этап [40]. Однако, не совсем верно полагать, что изменение массы миокарда с формированием гипертрофии всегда лишь результат высокой гемодинамической нагрузки, характерной для артериальной гипертензии. На сегодняшний день имеется ряд завершенных эпидемиологических исследований по изучению гипертрофии ЛЖ, результаты которых демонстрируют, что в 10-15% случаев среди неорганизованной популяции встречается гипертрофия левого желудочка без комбинации с артериальной гипертензией или каким-либо другим сердечно-сосудистым заболеванием [132; 170]. Для объяснения данного феномена многие авторы прибегают к теории нейрогуморальной стимуляции кардиомиоцитов в рамках стресс-реакции [82]. К тому же целый ряд исследований заявляет о вкладе в

формирование ремоделирования миокарда гормональных, иммунологических, липидных показателей, а также ростовых факторов. [132;170].

Основываясь на литературных данных, мы проследили взаимосвязь тревожного синдрома с показателями ЭХО КГ у пациентов с артериальной гипертонией при условии наличия и отсутствия ожирения, в результате чего нами было установлено, что наличие тревожности у пациентов с ОЖ прямо пропорционально коррелировало с показателями, характерными для гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)-ТМЖП, ММЛЖ; кроме того, имелась тенденция к корреляции с размером левого предсердия, чего не наблюдалось у лиц с нормальной массой тела. Существенным является тот факт, что корреляция наблюдалась в отношении личностной, более тяжелой, формы тревожности. При этом депрессивный синдром, не сопровождаясь повышенными цифрами АД по данным СМАД как при наличии, так и при отсутствии ожирения, также ассоциирован с неблагоприятным вариантом ремоделирования миокарда у гипертоников с ожирением, о чем свидетельствует наше исследование, в силу чего ее выявление и коррекцию следует рассматривать как важный фактор профилактики прогрессирования кардиоваскулярной патологии.

С целью уточнения факторов и их комбинаций, ассоциированных с андроидным ожирением, привносящих значимый вклад в развитие нарушения геометрии левого желудочка по наиболее неблагоприятному типу концентрической гипертрофии, сформировавшейся как следствие стойкой артериальной гипертензии, нами был проведен кластерный анализ среди пациентов, имеющих ожирение.

Кластеризация больных основной группы была проведена на основе факторов, ранее продемонстрировавших свою связь с ожирением и влияющих на параметры АД по данным СМАД, а именно: уровень глюкозы крови, триглицериды, индекс триглицерид/глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, коэффициент атерогенности, уровень инсулина, индекс инсулинорезистентности CARO и HOMA-IR, ИВО, минимальное напряжение кислорода в крови в ходе ночной пульсоксиметрии, вероятность СОАС, дневная сонливость согласно опроснику Epworth (в баллах),

скрининг депрессии по шкале Бэка (в баллах), ситуационная и личностная тревожность (в баллах), ограничительное, экстернальное и эмоциогенное нарушение пищевого поведения, оцененное в баллах по опроснику DEBQ, а также показатели ремоделирования миокарда левого желудочка- ТМЖП, ТЗСЛЖ, масса миокарда,

индекс массы миокарда и частота встречаемости концентрической гипертрофии ( в %).

В ходе анализа удалось выделить четыре кластера, из которых отчетливо выделились два: наиболее «неблагополучный» и относительно «благополучный» кластеры, в то время, как остальные занимали промежуточное положение. К «неблагополучному» кластеру относились больные, имеющие наибольший (запредельный с точки зрения нормальных значений) показатель ИВО, а также статистически значимо худшие показатели липидного обмена (в виде наибольшего значения ТГ р <0,01, индекса TyG р <0,01, ЛПНП p=0,04, КА p=0,004), гиперинсулинемию (p=0,001), Инсулинорезистентность (по индексу CARO p=0,004 и HOMA-IR p=0,003), низкий уровень ночной оксигенации (р=0,003), а также высокий уровень личностной тревожности (р=0,009). Все эти изменения протекали на фоне статистически значимо худших (по сравнению с другими кластерами) показателей ТМЖП, р <0,01, ТЗСЛЖ р <0,01, ММ р=0,001, ИММ р=0,001, что может свидетельствовать в пользу наиболее выраженного ремоделирования миокарда у этой группы больных, протекающему по наиболее неблагоприятному варианту «концентрическая гипертрофия» р <0,01.

Наше исследование показало, что среди пациентов с ожирением наиболее угрожаемыми в отношении развития неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда на фоне артериальной гипертензии являются больные, имеющие высокие значения ИВО, гиперлипидемию, гиперинсулинемию с инсулинорезистентностью, низкое ночное парциальное давление кислорода в крови и личностную тревожность, а значит именно эта группа пациентов должна быть под особым контролем врачей первичного звена. При этом целесообразным является не только оценка ИМТ, но и

расчет ИВО, высокие (более 5) значения которого в сочетании с выявленными нами гормонально-метаболическими и психометрическими особенностями следует оценивать у больных с АГ как неблагоприятные факторы формирования концентрической гипертрофии ЛЖ, признанного наиболее тяжелого варианта, значимо, по литературным данным, влияющего на прогноз.

Таким образом, андроидное ожирение у мужчин трудоспособного возраста с артериальной гипертензией существенно влияет на ремоделирование миокарда как независимый фактор кардиоваскулярного риска, сопровождаясь развитием неблагоприятного варианта ремоделирования (концентрический тип). Патологическими факторами при этом являются более высокие цифры АД по данным СМАД, несмотря на многокомпонентную гипотензивную терапию, коррелирующие с антропометрическими показателями, присущие ожирению метаболические расстройства (гликемия, липидемия), инсулинемия и ИР, значимо коррелирующие с данными СМАД. Существенным фактором является СОАС с повышенной сонливостью и гипоксемией. Ассоциированные с ожирением неблагоприятные факторы реализуют эффекты на фоне особенностей психо -эмоционального статуса. Последние проявляются в виде повышенной тревожности, отличающейся большей тяжестью (личностная тревожность) в сравнении с лицами с нормальной массой тела и прямой корреляцией ее с данными СМАД и особенностями ЭХОКГ.

С учетом полученных результатов, мы посчитали целесообразным проведение оценки значимости каждого из этих факторов в отдельности, для чего был проведен однофакторный анализ в модели логистической регрессии, позволивший выявить независимые предикторы развития концентрической гипертрофии, коими являлись: индекс ТуО 2 вариант, ЛПНП, ИВО, Н0МА-1Я, ЛТ, минимальное ночное р02. А при проведении многофакторного анализа в модели логистической регрессии в единый комплекс были объединены следующие факторы, представленные в бинарной классификации: ИВО, ЛТ, минимальное ночное напряжение кислорода в крови,

совместное отклонение от нормы которых почти вдвое (в 1,82 раза) увеличивает вероятность развития концентрической гипертрофии ЛЖ.

Исходя из всего вышеизложенного в нашей работе, целесообразно предложить некий алгоритм обследования и ведения пациента с сочетанной патологией (АГ и ОЖ).

Алгоритм обследования пaциeнтa с ОЖ и АГ с целью оказания своевременных лечебно-профилактических мероприятий:

В связи с высоким риском развития прогностически неблагоприятной кардиоваскулярной патологии в виде ремоделирования миокарда по типу концентрической гипертрофии у пациентов с АГ, протекающей на фоне ОЖ, целесообразно на амбулаторнм этапе разделять их в зависимости от наличия и степени выраженности факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, на несколько групп:

Группа высокого риска развития концентрической гипертрофии.

К этой группе, согласно нашему исследованию, можно отнести пациентов, которые имеют набор факторов, ассоциированных с развитием концентрической гипертрофии в любых комбинациях или хотя бы один фактор из перечисленных, а именно:

- глюкозу венозной крови > 6,2 ммоль/л

- высокие, выходящие за пределы нормальных значений, показатели липидного обмена (ХС, ТГ, ЛПНП, КА)

- повышение ИВО (выходящий за пределы повозрастных показателей)

- высоконормальный ( > 17 мМЕ/л) уровень инсулина в крови

- выходящие за пределы нормальных значений HOMA -IR и CARO

- выходящие за пределы нормальных значений результаты опросников СОАС и Epworth

- снижение ночной сатурации кислорода в крови ниже 87 мм рт.ст. (по данным ночной пульсоксиметрии)

- наличие тревожности (преимущественно личностной) и депрессивного синдромов по данным опросников

- наличие нарушений пищевого поведения по данным опросника DEBQ.

С целью оценки степени риска у пациентов с АГ и ОЖ необходимыми исследованиями являются использование анкет - опросников, оценка гликемии и развернутого липидного спектра крови, суточная (или изолированно ночная) пульсоксиметрия с использованием переносного пульсоксиметра, а также расчет ИВО и индекса TyG, в связи с чем целесообразна разработка и установка на ПК врача амбулаторного звена соответствующего калькулятора для удобства применения данных индексов.

Все пациенты этой группы помимо наблюдения участкового врача амбулаторного звена должны проходить обучение в специализированных школах больных с ОЖ, организованных при лечебно-профилактических учреждениях. Группа крайне высокого риска развития концентрической гипертрофии. Критериями включения пациентов в данную группу являются наличие одновременно следующих факторов:

- уровень ТГ более 3,15 ммоль/л

- индекс TyG 1 вариант более 9,73, TyG 2 вариант более 5,21

- ЛПНП более 3,5 ммоль/л

- КА более 6,1

- CARO индекс ниже 0,19

- HOMA-IR выше 8,73

- уровень инсулина выше 33,64 мМЕ/л

- минимальная ночная оксигенация ниже 86 мм рт.ст

- ИВО более 5,72

- по опроснику Спилберга -Ханина количество баллов в отношении ЛТ более 47

При этом наиболее опасной комбинацией, позволяющей отности пациентов к группе экстремально высокого риска, является совокупность высокой личностной

тревожности с низкой ночной сатурацией кислорода и высоким ИВО, поскольку данная комбинация, по результатам нашего исследования, увеличивает риск развития концентрической гипертрофии вдвое.

При выявлении у пациента с сочетанной патологией признаков крайне высокого риска в отношении развития концентрической гипертрофии необходимо на фоне стандартного лечения, корригирующего отдельные факторы, обязательное привлечение к лечебному процессу узких специалистов - врача-диетолога, психиатра, а также проведение таким пациентам полисомнографического исследования с определением дальнейшей тактики лечения СОАС.

При этом важно отметить, что в связи с практически равной степенью влияния на развитие концентрической гипертрофии как ИОМА-Ж, так и индекса ТуО на фоне значительно большей роли ИВО, два последних маркера могут быть использованы у таких пациентов для оценки инсулинорезистентности, как наиболее удобные в реальной клинической практике.

ВЫВOДЫ

1. Профиль артериального давления, по данным суточного мониторирования, у пациентов-мужчин трудоспособного возраста с андроидным ожирением отличается от такового у аналогичных пациентов с нормальной массой тела значимо более высокими показателями как в дневное, так и в ночное время, несмотря на большее количество принимаемых ими гипотензивных препаратов. Данные особенности значимо коррелируют с рядом метаболических (гликемия натощак, липидемия и коэффициент атерогенности) показателей, инсулинемией и инсулинорезистентностью (HOMA-IR, CARO, индекс TyG), а также с индексом висцерального ожирения. Пациенты с ожирением отличаются склонностью к развитию синдрома обструктивного апноэ сна со снижением сатурации кислорода в крови и повышенной дневной сонливостью, что сопровождается значимой корреляцией наличия и выраженности изучаемого синдрома с ростом параметров СМАД, преимущественно ночных показателей.

2. Особенностью больных с ожирением является психическая дезадаптация в виде высокой распространенности и степени тяжести тревожности, как личностной, так и ситуационной. При этом, тревожный синдром, преимущественно в виде личностной тревоги, сопровождается ухудшением гемодинамических показателей в виде более высоких цифр суточного профиля артериального давления, часто протекает на фоне нарушений пищевого поведения, в основном, по ограничительному и экстернальному типам. Наличие ожирения не сопровождалось увеличением интенсивности депрессивного синдрома у пациентов с артериальной гипертензией. Степень тяжести депрессивного синдрома у пациентов с ожирением ассоциирована с развитием ремоделирования миокарда по типу концентрической гипертрофии, а также сопровождается снижением ЛПВП и выраженностью стеатогепатоза (в виде повышения АЛАТ и АСАТ).

3. Сочетание ожирения с артериальной гипертензией сопровождается более частым развитием наиболее неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда по типу концентрической гипертрофии, который коррелирует с выявленными гемодинамическими, гормонально-метаболическими особенностями, с риском наличия синдрома обструктивного апноэ сна, а также особенностями психоэмоционального статуса.

4. Путем проведения кластерного анализа выявлено, что развитие концентрической гипертрофии при сочетании артериальной гипертензии и ожирения связано с повышением уровня триглицеридов, высоким уровнем ИВО (более 5,72), повышением индекса TyG (более 8,76 в 1 варианте расчета и более 4,72 во 2 варианте), повышением уровня ЛПНП и КА, высоким уровнем инсулина (более 17,26 мМЕ/л) и индексов инсулинорезистентности (CARO и HOMA), а также повышение личностной тревожности и снижением ночной сатурации кислорода (менее 87 мм.рт.ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Атерогенная дислипидемия, а также тощаковая гипергликемия свыше 6,2 ммоль/л у больных с сочетанной патологией должны расцениваться врачами как факторы риска развития неблагоприятного варианта структурной перестройки миокарда (концентрической гипертрофии), требующие адекватной коррекции с улучшением комплаенса.

2. Для оценки инсулинорезистентности, значимого параметра в аспекте формирования концентрической гипертрофии, наряду со стандартными общепринятыми индексами CARO и HOMA-IR, в качестве информативных критериев целесообразно использовать индексы TyG и ИВО, являющиеся высоко достоверными и экономически целесообразными маркерами в реальной клинической практике.

3. При обследовании пациентов с сочетанной патологией показано исследование вероятности наличия СОАС с помощью анектирования, а также проведение пульсоксиметрии; высокую вероятность СОАС в сочетании со снижением ночной оксигенации менее 87 мм рт. ст. следует рассматривать как независимые факторы риска ремоделирования миокарда.

4. Своевременное выявление и адекватная коррекция психотических расстройств (личностной тревожности и депрессивного синдрома) у больных с АГ в сочетании с ОЖ на амбулаторном этапе имеет важное клиническое и прогностическое значение, поскольку выявлена их ассоциация c признаками гипертрофии миокарда, в том числе с прогностически неблагоприятным вариантом ремоделирования-концентрической гипертрофией левого желудочка.

5. На амбулаторном этапе в случае сочетания АГ и ОЖ целесообразно выделение группы высокого риска развития неблагоприятного варианта ремоделирования миокарда, к коей относятся пациенты с сочетанием следующих факторов:

-высокий ИВО (> 5,72 ед);

-наличие личностной тревожности (> 47 баллов по опроснику Спилберга-Ханина);

- низкая (< 87 мм.рт.ст.) ночная сатурация кислорода по данным пульсоксиметрии.

Такие пациенты, помимо обучения в специализированных школах по борьбе с ожирением с целью модификации образа жизни и формирования приверженности лечению, нуждаются в привлечении к лечебному процессу смежных специалистов (диетолога, психотерапевта), а также, в случае высокой вероятности СОАС, верификации диагноза с помощью полисомнографии и коррекции данного синдрома.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

При дальнейшей разработке представленной темы перспективной является динамическое наблюдение за пациентами с сочетанной патологией (артериальной гипертензией и ожирением) с оценкой эффективности комплекса мероприятий, направленных на снижение массы тела путем проведения обучения в соответствующих школах по борьбе с ожирением на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, формирование приверженности к терапевтическому лечению, а также коррекции психо-эмоционального состояния и применения современных технологий в аспекте борьбы с синдромом обструктивного апноэ сна с целью снижения частоты развития гипертонического сердца, проявляющегося ремоделированием миокарда левого желудочка, в особенности по типу концентрической гипертрофии, признанного прогностически наиболее неблагоприятного варианта.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИИ

АЛАТ АСАТ

велич. утрен. подъема ДАД

аланиниаминотрансфераза аспартатаминотрансфераза величина утреннего подъема

диастолического артериального давления

велич. утрен. подъема САД

величина утреннего подъема систолического артериального давления

и TyG

ИВО

КРГ

макс ДАД

индекс триглицериды-глюкоза индекс висцерального ожирения кортикотропинрелизинг гормон максимальное диастолическое артериальное давление

макс рО2 макс САД

максимальное напряжение кислорода в крови максимальное систолическое артериальное давление

мин ДАД

минимальное диастолическое артериальное давление

мин рО2 мин САД

минимальное напряжение кислорода в крови минимальное систолическое артериальное давление

МСЧ МВД

масса миокарда медико-санитарная внутренних дел

часть Министерства

НАЖБП

ПЖ

ПП

пп

Пс

САД

скорость утрен. подъема ДАД

неалкогольная жировая болезнь печени правый желудочек правое предсердие пищевое поведение пульсоксиметрия

систолическое артериальное давление скорость утреннего подъема диастолического артериального давления

скорость утрен. подъема САД

скорость утреннего подъема систолического артериального давления

степень. ноч. снижения ДАД

степень ночного снижения диастолического артериального давления

степень. ноч. снижения САД

степень ночного снижения систолического артериального давления

ЧСС ЭКГ ТуО

частота сердечных сокращений

электрокардиография

индекс триглицериды-глюкоза

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агасаров, Л. Г. Современные методы коррекции половых дисфункций у мужчин с артериальной гипертензией / Л.Г. Агасаров, М.В. Садовский, К.А. Галустян // вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. XVIII, №4. - С. 13-14.

2. Адипозопатия - ключевое звено развития состояния инсулинорезистентности / Е.И. Красильникова [и др.] // Артериальная гипертензия. - 2012. - Т.18, №2. -C.165-176.

3. Аметов, А.С. Влияние снижения массы тела на эректильную дисфункцию и качество жизни у мужчин с ожирением / А.С. Аметов, Е.В. Доскина, М.В. Стельмах // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2014. -№4. - С. 4952.

4. Аметов, А.С. Ожирение — эпидемия XXI века/ А.С. Аметов // Терапевтический архив. — 2002. - №10. - С. 5—7.

5. Аметов, А.С. Ожирение и сахарный диабет типа 2: современные аспекты фармакотерапии/ А.С. Аметов, М.А. Прудникова // Эндокринология: новости, мнения, обучение. - 2016. - №4(17). - С.15-21.

6. Бабенко, А.Ю. Эффекты бариатрических операций на уровень гормонов, регулирующих массу тела. В чем основа успеха? / А.Ю. Бабенко, А.Е. Неймарк, К.А. Анисимова //Ожирение и метаболизм. - 2014. -№4. - С.3-11.

7. Бардымова, Т.П. Современный взгляд на проблему ожирения / Т.П. Бардымова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №5(81). - С. 203-206.

8. Березина, М.В. Ожирение: механизмы развития / М.В. Березина, О.Г. Михалева, Т.П. Бардымова // Сибирский медицинский журнал. - 2012. -№7. - С. 15-18.

9. Бобров, А.Е. Особенности поведения больных с избыточной массой тела и ожирением / А.Е. Бобров, Н.В. Гегель, О.Ю. Гурова // Альманах клинической медицины. - 2014. - №32. - С.3-7.

10. Бузунов, Р.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей: практическое пособие для врачей / Р.В. Бузунов, И.В. Легейда, Е.В. Царева. -Москва, 2013. - 170 с.

11. Бутрова, С.А. Адипонектин у мужчин с абдоминальным ожирением / С.А. Бутрова, Е.В. Ершова, Г.А. Мельниченко // Ожирение и метаболизм. - 2006. -№2. - С.32-36.

12. Бутрова, С.А. Ожирение. Современная тактика ведения больных/ С.А. Бутрова // Лечащий врач. — 2000. — № 5. — С. 30-33.

13. Васендин, Д.В. Современные подходы к терапии ожирения / Д.В. Васендин // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. Биологические науки. - 2015. -№6 (151). - С. 72-80.

14. Верткин, А.Л. Ожирение: как оно ест / А.Л. Верткин, С.С. Сименюра, В.В. Кулаков // Амбулаторный прием. - 2015. - Т.1, №1. - С. 31-41.

15. Вознесенская, Т.Г Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция/ Т. Г. Вознесенская // Фарматека. - 2014. - № 12. - С. 91.

16. Гладышев, О.А. Гиперфагические реакции в рамках расстройств пищевого поведения. Клинические Особенности и терапия. / О.А. Гладышев // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2014. - №10 (2). - С. 190-194.

17. Гланц, С. Медико-биологическая статитстика / С. Гланц. - М.: Практика, 1998. -432 с.

18. Гончарик, И.И. Распространенность ожирения среди взрослого населения, проживающего в районах, загрязненных радионуклидами/ И.И. Гончарик // Здрав. Беларуси. — 1993. — № 8. — С. 4-6.

19. Гребенников, И.Н. Липопротеины высокой плотности: не только обратный транспорт холестерина / И.Н. Гребенников, В. А. Куликов // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2011. - Т. 10, №2. - С. 10-18.

20. Гуморальные маркеры дисфункции эндотелия при эссенциальной гипертонии / Р. Д. Курбанов [и др.] // Кардиология. — 2003. — № 7. — С. 61-64.

21. Гуревич, М.А. Поражение сердца при артериальной гипертонии. Лекарственные методы воздействия на гипертензию и сократительную дисфункцию / М. А. Гуревич // Медицинский алфавит. — 2017. — Т.1, № 13 (310). — С. 12-15.

22. Давхале, Р.А. Распространенность артериальной гипертензии среди сотрудников правоохранительных органов (обзор литературы) / Р. А. Давхале, М.В. Потапова, Н.Б. Амиров // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6, вып.2. - С.66-72.

23. Дедов, И.И. Новые представления о нарушении глюкозостимулированной секреции инсулина при развитии сахарного диабета 2 типа. Клинические последствия/И.И. Дедов, О.М. Смирнова, И.В. Кононенко//Сахарный диабет. -2015. - Т.18, №3. - С.23-31.

24. Дедов, И.И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М.: МИА, 2004. - С. 17.

25. Дедов, И.И. Стратегия управления ожирением: итоги всероссийской наблюдательной программы «Примавера»/ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. - 2016. - Т.13, №1. - С.36 - 44.

26. Дедов, И.И. Эндокринология: учебник/ И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. - 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Литтера,2015. - 412 с.

27. Дмитриев, А.Н. Установление предрасположенности и доклинической стадии метаболического синдрома - основа превентивной терапии и профилактики / А.Н. Дмитриев, М.Ю. Якушева // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке». - 2014. -№4. -С. 5-10.

28. Драпкина, О.М. Эпидемиологические Особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования-наблюдения DIREGL 01903) /О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол.— 2014. —№ 24(4).— С. 32-38.

29. Завражных, Л.А. Значение психологических характеристик пациента для эффективного лечения метаболического синдрома / Л.А. Завражных, Е.Н. Смирнова //Клиницист. - 2011. - №3. - С. 49-54.

30. Инсулинорезистентность и нарушения углеводного обмена при метаболическом синдроме у мужчин / Л.Н. Куршакова [и др.] // Казанский медицинский журнал.

- 2009. - Т. 90, № 2. - С.239-243.

31. Калюжин, В.В. Ремоделирование левого желудочка: один или несколько сценариев/ В.В. Калюжин, А.Т.Тепляков, М.А.Соловцов // Бюллетень сибирской медицины. - 2016. - Т. 15, № 4. - С. 120-139.

32. Каратаева, О.В. Качество жизни у пациентов среднего возраста, страдающих ожирением, и его особенности в зависимости от типа ожирения / О.В. Каратаева, Е.И. Панова, А.О. Ковалева //Сборник тезисов VIII (XXV) Всероссийского диабетологического конгресса с международным участием «Сахарный диабет -пандемия XXI». - М.: ООО «УП ПРИНТ», 2018. - 509 с.

33. Каратаева, О.В. Особенности андрогенного статуса и связь его с качеством жизни у мужчин трудоспособного возраста с ожирением [Электронный ресурс] / О.В. Каратаева, Е.И. Панова, А.О. Ковалева // Сборник тезисов научной сессии молодых ученых и студентов «Медицинские этюды». - Нижний Новгород, 2018.

- С. 78-79. - Режим доступа: https://elibrary.ru/download/elibrary_35416261_34418160.pdf. - Дата обращения: 18.06.2018.

34. Каратаева, О.В. Особенности пищевого поведения у мужчин трудоспособного возраста с кардиальной патологией / О.В. Каратаева, Е.И. Панова, А.О. Ковалева // Сборник тезисов III Всероссийского эндокринологического конгресса с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии». -М.: ООО «УП Принт», 2017. - С. 507-508.

35. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причинно-следственная связь? / Ж.Д. Кобалава //Клиническая фармакология и терапия. - 2000. - №9. - С. 35-36.

36. Ковалева, А.О. Артериальная гипертония при ожирении у мужчин молодого и среднего возраста - в чем особенности? / А.О. Ковалева, Е.И. Панова, О.В. Каратаева // Сборник тезисов III Всероссийского эндокринологического конгресса с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии». - М.: ООО «УП Принт», 2017. - 223 с.

37. Ковалева, А.О. Влияние факторов, ассоциированных с андроидным ожирением, на артериальную гипертензию у мужчин трудоспособного возраста [Электронный ресурс] /А.О. Ковалева, О.В. Каратаева, Е.И. Панова // Сборник тезисов научной сессии молодых ученых и студентов «Медицинские этюды». -Нижний Новгород, 2018. - С. 79-80. - Режим доступа: https://elibrary.ru/download/elibrary_35416261_34418160.pdf. - Дата обращения: 18.06.2018.

38. Ковалева, А.О. Особенности артериальной гипертонии у мужчин молодого и среднего возраста при наличии ожирения / А.О. Ковалева, Е.П. Морозова // Сборник материалов научно-практических конференций: тез. конф., IV съезд терапевтов Приволжского федерального округа. - Нижний Новгород, 2017. -С.58-59.

39. Ковалева, Ю.А. Дисфункция эндотелия в динамике лечения больных с ишемической болезнью сердца и ожирением / Ю.А. Ковалева, О.А. Ефремова, Б.А. Шелест // Научные ведомости. Серия медицина. Фармация. - 2014. -№11(182), Вып. 26. - С. 52- 57.

40. Конради, А.О. Эпигенетические механизмы в становлении и прогрессировании артериальной гипертензии и ее осложнений / А.О. Конради // Артериальная гипертензия. - 2015. - Т. 21, № 6. - С. 559-566.

41. Кремнева, Л.В. Особенности антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом / Л.В. Кремнева, О.В. Абатурова, С.В. Шалаева // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. - 2014. - №10. - С.212-219.

42. Креславский, Е.С. Методики диагностики психических состояний и анализа деятельности человека. Психотерапия в системе реабилитации больных алиментарно-конституциональной формой ожирения/ Е.С. Креславский, В.И. Лойко // Терапевтический архив. — 1984. — № 10. — С. 104-107.

43. Лечение морбидного ожирения у взрослых. Национальные клинические рекомендации. — Москва, 2012. — 20 с.

44. Лобыкина, Е.Н. Психологические аспекты пищевого поведения при ожирении/ Е.Н. Лобыкина, О.И. // Неврологический вестник. - 2006. - №3- 4. - С. 96-98.

45. Лопаткина, Т.Н. Неалкогольный стеатогепатит: диагностика и лечение, основанные на факторах риска / Т. Н. Лопаткина // Фарматека. - 2011. - №2. - С. 50-56.

46. Лышова, О.В. Предикторы синдрома обструктивного апноэ сна по данным клинического исследования и результатам суточного мониторирования артериального давления/ О.В. Лышова, И.И. Костенко // Кардиология. - 2018. -Т.58, №9. - С. 12 - 20.