Влияние ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна на эректильную функцию у больных артериальной гипертонией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Алексеева Татьяна Анатольевна

• Алексеева Татьяна Анатольевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Алексеева Татьяна Анатольевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 4

Введение 6

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Ожирение 10

1.1.1. Определение и классификация ожирения 10

1.1.2. Распространенность ожирения 11

1.1.3. Методы диагностики ожирения 12

1.1.4. Методы визуализации жировой клетчатки при ожирении 16

1.1.5. Роль биомаркеров в диагностике ожирения 19

1.2. Синдром обструктивного апноэ сна 21

1.2.1. Синдром обструктивного апноэ сна: определение, классификация 21

1.2.2. Конституциональные особенности больных СОАС 23

1.2.3. Гормональные нарушения при СОАС 25

1.2.4. Артериальная гипертония у больных с СОАС 27

1.3. Эректильная дисфункция 28

1.3.1. Современные представления и диагностика 28

1.3.2. Особенности ЭД у больных с ожирением, АГ и СОАС 33

1.4. Психосоматический статус у больных с АГ, ЭД и СОАС 39

2. Глава 2. Материалы и методы 43

2.1. Критерии включения и исключения 43

2.2. Дизайн исследования 44

2.3. Характеристика больных 47

2.4.Методы обследования 51

2.4.1. Антропометрические показатели 51

2.4.2. Опросные шкалы 52

2.4.3. Клинические данные 54

2.4.3.1. Измерение АД 54

2.4.3.2. Респираторное и кардиореспираторное мониторирование 54

2.4.3.3. Мультиспиральная компьютерная томография 55

2.4.3.4. Методика проведения интракавернозной фармакодопплерографии 56

2.4.4. Лабораторные данные 57 2.5. Статистический анализ данных 59

3. Глава 3. Результаты исследования 61

3.1. Клиническая характеристика параметров ожирения 61 3.1.1.Анализ взаимосвязей антропометрических показателей ожирения с данными МСКТ 63 3.1.2.Оценка влияния коронарного индекса на изучаемые параметры 67

3.2. Синдром обструктивного апноэ сна 69

3.3. Эректильная дисфункция 75

3.4. Психосоматический статус 83

3.5. Сравнение исследуемых групп 87

3.6. Выбор диагностических признаков наличия ЭД 100

3.6.1. Показатели ожирения 100

3.6.2. Показатели СОАС 113

4. Глава 4. Обсуждение полученных результатов 118

5. Заключение 134

6. Выводы 135

7. Практические рекомендации 137

8. Приложения 138

9. Список литературы 144

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная Организация здравоохранения

ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИД (001) - индекс десатурации

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности (кровотока)

КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока

ККИ - коронарный кальциевый индекс

КРМ - кардиореспираторное мониторирование

ЛЖ - левый желудочек

МИЭФ-5 - Международный индекс эректильной функции МРТ - магнитно-резонансная томография МС - метаболический синдром

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография ОБ - окружность бедер ОТ-окружность талии

ОТ/р - отношение окружности талии к росту ОШ - окружность шеи

ПССК - пиковая систолическая скорость кровотока

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ССО - сердечно - сосудистые осложнения

СТГ - соматотропный гормон

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - факторы риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭД - эректильная дисфункция

ЭЭГ - электроэнцефалография

FHS - Framingham Heart Study

MMAS - Massachusetts Male Aging Study

Min SрO2-минимальная сатурация крови кислородом

SHHS - Sleep Health Heart Study

SpO2 - сатурация крови кислородом

WSCS - Wisconsin Sleep Cohort Study

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна на эректильную функцию у больных артериальной гипертонией»

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) занимает первое место по частоте встречаемости среди всех заболеваний сердечно - сосудистой системы, а также является одной из основных причин, определяющих заболеваемость и смертность населения. Распространенность АГ по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) составляет 20-30% среди населения во всем мире [1]. В России АГ наблюдается у 40% населения [2]. Хорошо известно, что лечение АГ снижает риск сердечно - сосудистых осложнений.

Как было показано в крупном мета - анализе, опубликованном в 2015 году и включившем 123 исследования (613815 человек), снижение систолического артериального давления (САД) на 10 мм рт. ст. значительно уменьшало риск серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (относительный риск [ОР] 0,80; 95% ДИ 0,77-0,83), ишемической болезни сердца (ИБС) (0,83; 0,78-0,88), инсульта (0,73;0,68-0,77), сердечной недостаточности (0,72;0,67-0,78) и приводило к значительному снижению смертности от всех причин на 13% (0, 87; 0,84-0,91) [3].

Распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в общей популяции взрослого населения составляет 5-7%, при этом тяжелыми формами заболевания страдают 1-2% [4]. По данным Американской ассоциации кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии СОАС был поставлен на первое место среди всех причин вторичных АГ, а также среди всех причин развития рефрактерной ее формы [5].

Как известно, предрасполагающим фактором развития СОАС является избыточная масса тела и ожирение [6]. Около 25% пациентов с индексом массы тела (ИМТ) 25-28 кг/м2 страдают, как минимум, легкой степенью СОАС, индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) менее 15 событий/час [7].

Между тем, существует тесная связь между тяжестью синдрома ночного апноэ и эректильной дисфункцией (ЭД). В свою очередь, около 50% больных с ЭД имеют нарушения дыхания во время сна [8].

Как установлено, сочетание СОАС с ожирением является предрасполагающим фактором развития ЭД - увеличение ИМТ на 1 кг/м2 сопровождается падением концентрации тестостерона крови на 10 нг/дл [9].

Учитывая хорошо известное влияние СОАС на АГ в сочетании с избытком массы тела, можно предположить, что данные состояния являются предикторами развития ЭД, обуславливая не только снижение самооценки мужчины и ухудшая психологическое состояние и качество жизни, но также, в дальнейшем могут явиться одним из предикторов фатальных и нефатальных сердечно - сосудистых событий, в связи с чем существует необходимость целенаправленного опроса больных с целью выявления первичных признаков нарушений эректильной функции [10].

СОАС, АГ, ожирение и ЭД являются патогенетически взаимозависимыми, взаимно отягощающими состояниями, имеют общие факторы риска и потому подход к диагностике и лечению должен быть комплексным и рациональным.

Цель исследования

Изучить влияние степени выраженности ожирения и синдрома обструктивного апноэ сна на эректильную функцию у больных с артериальной гипертонией.

Задачи исследования

1. Изучить структурно - функциональные особенности и распределение жировой клетчатки (по данным МСКТ) у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела, ожирением и различной степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна;

2. Провести сравнительный анализ распространенности и выраженности эректильной дисфункции у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела, ожирением и различной степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ во время сна;

3. Проанализировать различия в выраженности ЭД в группах больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени у больных с артериальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ сна легкой и тяжелой степени;

4. Оценить различия в маркерах эректильной дисфункции, показателях липидного и углеводного обмена, уровне адипокинов и их влияние на выраженность ЭД в группах больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени, синдромом обструктивного апноэ сна легкой или тяжелой степени и артериальной гипертонией;

5. Оценить психосоматический статус больных в зависимости от степени тяжести ЭД и СОАС у больных с избыточной массой тела, ожирением и артериальной гипертонией.

Научная новизна

Впервые в рамках единой научной работы у больных артериальной гипертонией проведена оценка влияния синдрома обструктивного апноэ сна на выраженность эректильной дисфункции при наличии избыточной массы тела и ожирения. Проведение оценки структурно-функциональных особенностей и распределения жировой клетчатки посредством мультиспиральной компьютерной томографии позволила детально оценить взаимосвязь степени ожирения и выраженности эректильной дисфункции. Оценка параметров эректильной функции при помощи объективных методов позволила избежать наличия ложноположительных и ложноотрицательных результатов при оценке влияния на выраженность эректильных нарушений синдрома обструктивного апноэ во время сна и ожирения.

Практическая значимость

Результаты работы позволили определить спектр дополнительных рутинных методов обследования больных в стратификации риска возникновения эректильной дисфункции как одного из основных ранних предикторов сердечно - сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Ожирение

1.1.1. Определение и классификация ожирения

В 2013 году Американской медицинской ассоциацией, ожирение признано хроническим заболеванием, требующим лечения [11]. В настоящее время ожирение определяется как избыточное количество общего жира (т.е. количество, достаточное, чтобы вызвать ухудшение здоровья и снижение продолжительности жизни) [12, 13].

Согласно ВОЗ, избыточной массой тела у взрослого человека считается ИМТ более 25 кг/м2, а ожирением - ИМТ более 30 кг/м2. По последним данным около 70% населения имеет избыточную массу тела, а 30% страдают ожирением различной степени тяжести [14]. Известно, что люди, имеющие ожирение, гораздо чаще страдают сахарным диабетом и сердечно -сосудистыми заболеваниями. Как показали недавние исследования, 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю снижают риск развития ИБС и сахарного диабета (СД) на 30 и 27% соответственно [15].

Принято выделять избыточную массу тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2), ожирение 1, 2 и 3 степени или морбидное ожирение (ИМТ 30-34,9; 35-39,9; 4044,9 соответственно).

В последние годы активно обсуждается роль жировой ткани в патогенезе ожирения и связанных с ним заболеваний. Известно, что ожирение сопровождается хроническим вялотекущим воспалением белой жировой ткани, что может быть ассоциировано с развитием инсулинорезистентности (ИР) и метаболическими нарушениями [16, 17]. Увеличение массы жировой ткани ведет к изменению уровня циркулирующих адипоцитокинов, что может

вносить вклад в патогенез развития осложнений, прежде всего связанных с нарушением углеводного обмена.

1.1.2. Распространенность ожирения

По данным ВОЗ, начиная с 1980 года количество людей с ожирением во всем мире, увеличилось более чем вдвое. В 2014 году более 1,9 миллиарда взрослых имели избыточный вес. Из них более 600 миллионов человек страдали ожирением: 39% взрослых имели избыточный вес, а 13% страдали ожирением. При этом большинство населения мира живет в странах, где избыточный вес и ожирение приводит к смерти чаще, чем дефицит веса. Как показали недавние исследования, около 60% населения имеет избыточную массу тела - ИМТ более 25 кг/м2 и, по крайней мере, 30% - это пациенты с ожирением и ИМТ более 30 кг/м2 [14].

В настоящее время сохраняется тенденция к возрастанию количества людей, страдающих ожирением. Как сообщается в крупном многоцентровом исследовании, в котором тенденцию к увеличению больных ожирением оценивали на протяжении 25 лет, общая распространенность ожирения составляет около 5% среди детей и 12% среди взрослых [18]. Пик распространенности ожирения среди мужчин наблюдается в возрасте от 50 до 54 лет. Как было указано в одном из крупнейших отечественных исследований, выполненном в рамках проекта ЭССЕ РФ-2012, в котором была проанализирована распространенность АГ и ее взаимосвязь с основными факторами риска (ФР) развития ССЗ у взрослого населения в 10 городах РФ, была выявлена высокая распространенность гипертриглицеридемии, гипергликемии и ожирения у лиц молодого возраста. Как было показано, доля мужчин с ожирением была значимо выше в группе больных с АГ (около 43%), чем в группе без АГ (около 18%). Что касается абдоминального ожирения, то его тренд оказался схожим с трендом ИМТ больных с АГ и без нее. При оценке динамики средних значений ИМТ среди взрослого населения

в период с 1994 по 2010 было отмечено, что, начиная с 2004 года, количество больных с избыточной массой тела и ожирением преодолело уровень в 50%

[19].

Темпы роста ожирения в период между 1980 и 2015 годами существенно не различались между женщинами и мужчинами в любой возрастной группе и для обеих групп темпы роста были самыми высокими в раннем зрелом возрасте (21-35 лет). Половые различия не наблюдались при распространенности ожирения до 20 лет [20].

1.1.3. Методы диагностики ожирения

Не вызывает сомнения, что оценка наличия и выраженности ожирения требует комплексного подхода и выбора метода исследования, исходя из индивидуальных характеристик больного. В этой связи не стоит забывать о рутинных методах, таких как сбор анамнеза, осмотр больного, оценка антропометрических параметров (рост, вес, расчет ИМТ, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), расчет их соотношения и толщина кожной складки на уровне пупка).

ИМТ, отражающий отношение веса к росту в квадрате (кг/м2), ранее используемый как основной параметр для определения понятия ожирения, является антропометрической мерой, который допустимо использовать в качестве исходного инструмента только для скрининга [21, 22]. Поскольку ИМТ включает мышечную массу, массу кости и жидкости в дополнение к массе жира, его нельзя использовать отдельно для определения ожирения и постановки диагноза избыточной массы тела или ожирения. Расчет ИМТ может быть проведен на этапе скрининга, однако, для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных исследований, о которых будет

подробнее описано далее, что особенно важно у пациентов с низким ИМТ, но с высоким содержанием жира и наоборот [14, 23, 24].

На современном этапе с целью постановки диагноза ожирение и определения его выраженности необходимо исследование дополнительных параметров. К таким относится оценка общей доли жира. Schneider H.J. и соавт. сообщают, что общее количество жировой клетчатки в организме мужчин и женщин не должно превышать 25 и 30% соответственно [25]. Как было показано в исследовании Flegal K.M. и соавт., включившим в себя 12901 больных, такие антропометрические показатели как ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ могут быть неточным показателем процента жировой клетчатки для отдельного индивидуума, но они достаточно хорошо коррелируют с процентным содержанием жира в группах обоих полов и могут рассматриваться в качестве скринингового метода обследования пациентов с ожирением [26].

В настоящее время существует множество исследований, свидетельствующих о высокой диагностической ценности расчета такого параметра как отношение окружности талии к росту (ОТ/р). В 2012 году были опубликованы результаты крупного мета - анализа, в который в период с 1985 по 2008 гг. было включено несколько сотен исследований (n=300000). Было показано, что ОТ/р является значительно более специфичным показателем риска возникновения ССЗ, дислипидемии, СД и АГ у мужчин и женщин по сравнению с общепринятыми параметрами абдоминального ожирения как ОТ, ОБ и отношением ОТ/ОБ независимо от возраста и этнической группы [27]. Так, в работе Weili Y. и соавт. проводилась оценка чувствительности и специфичности показателя ОТ/р по сравнению с другими антропометрическими данными. По результатам исследования (n=4182) после проведения ROC-анализа было показано, что площадь под кривой для показателя ОТ/р выше, чем для ОТ. Был идентифицирован порог 0,445 для диагностики избыточной массы тела для обоих полов с чувствительностью и специфичностью > 80%. Однако, при проведении корреляционного анализа

13

ОТ/р имел более слабую взаимосвязь с возрастом, чем ИМТ [28]. А в исследовании Rivera-Soto W.T., включившем 249 пациентов молодого возраста, 38,1% из которых имели избыточную массу тела или ожирение, было показано, что у 12,5% исследуемых с ожирением наблюдалась артериальная гипертония. При проведении регрессионного логистического анализа ОТ/р показал наиболее сильную зависимость с развитием АГ, чем ОТ и ИМТ [29].

Помимо абдоминального ожирения как фактора риска кардиометаболических осложнений, в последнее время обсуждается роль перикардиального жира в возрастании риска развития сердечно - сосудистой патологии, в частности АГ, ИБС, фибрилляции предсердий (ФП) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [30, 31]. Используемый в настоящее время термин «перикардиальный жир» ранее рассматривался как обобщающее понятие количества жировой клетчатки, окружающего сердце, что уместно с биологической точки зрения ввиду эмбриологического происхождения и анатомической смежности с миокардом и коронарными артериями [32].

В настоящее время существует четкое анатомическое разделение понятий перикардиального и эпикардиального жира, то есть, эпикардиальный жир - это структура, расположенная между миокардом и висцеральным листком перикарда, а перикардиальный жир включает в себя структуры, находящиеся между внешней поверхностью висцерального перикарда и париетальным перикардом [33].

Рисунок 1. Оболочки сердца: строение перикарда (адаптировано из European Heart Journal)

В работе Shah R.V. и соавт. (n = 4232; медиана наблюдения 12,2 года) была продемонстрирована корреляционная зависимость между увеличением количества перикардиального жира и смертности от всех причин, в том числе от ХСН и ишемического инсульта [34]. В основополагающем эпидемиологическом исследовании Framingham Heart Study (FHS), включившем 3086 пациентов, медиана наблюдения 5 лет, была продемонстрирована взаимосвязь между перикардиальным жиром и смертностью от всех причин в модели, адаптированной по возрасту и полу (ОШ: 1.44; 95% ДИ: 1.08-1.92; р=0.01); однако ассоциация стала несущественной в многофакторной модели, которая включала показатель

ИМТ как дополнительный фактор риска ССЗ [35]. По результатам крупного проспективного исследования Heinz Nixdorf Recall Study, проведенного в Германии, было показано, что увеличение объема перикардиального жира было тесно взаимосвязано с повышением риска заболеваемости ИБС после корректировки по основным факторам риска ССЗ [36].

В настоящее время изучение перикардиального и эпикардиального ожирения выходит за рамки кардиологии и рассматривается в качестве компонента ожирения и связанных с ним нарушений. Так, в работе Chih-Wei T. и соавт., изучавшей влияние эпикардиального ожирения на эректильную функцию у мужчин моложе 75 лет (n=60), не было показано взаимосвязи с толщиной эпикарда и выраженностью ЭД [37]. В другом исследовании, включившем 30 больных с ЭД, напротив, была показана зависимость выраженности ЭД от толщины жира эпикарда [38].

Таким образом, данные о взаимосвязи эпикардиальной жировой клетчатки, ее роли в развитии и степени тяжести ЭД противоречивы. В то же время, остается недостаточно изученной влияние перикардиального ожирения на ЭД, что представляется актуальным в настоящее время среди мужчин трудоспособного возраста, учитывая возрастание распространенности нарушения эрекции у данной категории больных.

1.1.4. Методы визуализации жировой клетчатки при ожирении

За последние десятилетия был накоплен достаточный опыт, подтверждающий наличие взаимосвязи ожирения и кардиометаболических осложнений, в связи с чем, возникла необходимость в совершенствовании методов визуализации жировой клетчатки.

Самое крупное эпидемиологическое проспективное исследование, изучавшее влияние подкожного и висцерального ожирения в разных

анатомических областях на риск кардиометаболических осложнений, FHS, которое в период с 1948 по 2002 годы было включено свыше 9000 пациентов. Целью данного исследования было определение оптимального уровня среза при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) жировой клетчатки у пациентов разного возраста. По результатам исследования, при оценке площади и объема абдоминального висцерального жира на уровне L3-L4, была выявлена самая сильная корреляция с кардиометаболическими заболеваниями для обоих полов (г2 = 0,98, р<0,0001), в то время как, измерения на уровне L1-L2, имели самую слабую корреляцию для женщин и мужчин (г2 = 0,90, р <0,0001 и г2 = 0,76, р<0,0001, соответственно). При исследовании подкожной жировой клетчатки была, однако, выявлена большая вариабельность и слабая корреляция с кардиометаболическими заболеваниями. Таким образом, с целью визуализации висцеральной клетчатки при проведении МСКТ, в настоящее время принято производить исследование срезов на уровне L3-L4 [39].

В другом проспективном исследовании, результаты которого опубликованы в 2003 году, проводилась попытка поиска альтернативных методов визуализации и оценки выраженности ожирения. Как показало исследование, окружность талии, отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) и значения висцерального жира, определяемого УЗ - методом, показали более высокие по сравнению с другими методами визуализации коэффициенты корреляции с висцеральным жиром, определяемым методом МСКТ (г = 0,55, 0,54 и 0,71 соответственно, р <0,01). Общая масса, определяемая методом рентгенографической денситометрии, обратно пропорциональна отношению висцерального жира к подкожному (г = -0,47, p <0,01). Определяемая биоимпедансом жировая масса и толщина кожной складки коррелировали только с подкожным абдоминальным жиром, количественно определяемым с помощью МСКТ [40].

В работе Klopfenstein B.J. и соавт. проводился сравнительный анализ исследования висцерального и подкожного жира методом 64-спиральной МСКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ). По итогам данной работы не выявлено существенных отличий двух методов визуализации. Таким образом, оба метода возможно использовать с целью визуализации, однако, стоит отметить о существенных ограничениях данных методов. Несмотря на то, что МСКТ является быстрым и точным методом, стоит помнить о лучевой нагрузке, оказываемой на больного в момент исследования. МРТ же, напротив, более безопасный метод, однако, время проведения его значительно больше, а также существуют ограничения по весу больных, в связи с чем больным с крайней степенью ожирения проведение МРТ станет крайне затруднительным.

Преимущество МРТ над рентгеновскими методами визуализации заключается в высокой дифференцировке мягких тканей между собой по сигналу. На МР - взвешенных изображениях жировая ткань дает высокую интенсивность сигнала и, потому жировые включения хорошо визуализируются на фоне других тканей. Кроме того, МРТ не дает лучевой нагрузки как МСКТ, в связи с чем, данный метод исследования может являться методом выбора при наличии противопоказаний использования МСКТ. Однако, как уже говорилось, МСКТ на современном этапе, с учетом развития технологий, является быстрым, достоверным методом визуализации жировой ткани при диагностике ожирения [41].

В дополнение к вышеописанному, следует отметить, что спектр диагностических методов обследования весьма широк на современном этапе, однако, согласно литературным данным, методами выбора визуализации жировой ткани остаются МРТ и МСКТ. С помощью визуализирующих методов обследования, таких как компьютерная томография, было обнаружено, что у лиц, страдающих ожирением, метаболические нарушения, такие как ИР, гипертриглицеридемия, уменьшение уровня ЛПВП, повышение

18

уровня ЛПНП, аполипопротеида В были обусловлены избытком висцеральной жировой ткани, в то время, как страдающие ожирением пациенты с «нормальным» метаболическим профилем характеризовались низким содержанием висцеральной жировой ткани [42]. Много лет спустя термин «метаболически здоровый пациент» был введен для описания пациентов с ожирением без компонентов метаболического синдрома (МС) [43, 44].

1.1.5. Роль биомаркеров в диагностике ожирения

В последние годы активно обсуждается роль маркеров белой жировой ткани в патогенезе ожирения и связанных с ним осложнений. Увеличение массы жировой ткани ведет к изменению уровня циркулирующих адипокинов, прежде всего лептина и адипонектина, что может вносить вклад в патогенез осложнений ожирения [45]. При висцеральном ожирении происходит повышение уровня лептина и снижение уровня адипонектина, отвечающих за чувствительность тканей к инсулину и атерогенез [46].

Адипонектин - является уникальным адипокином, обладающим антиатерогенной и противовоспалительной активностью. Адипонектин синтезируется адипоцитами, а также гепатоцитами и мышечными клетками. Результаты первых исследований показали, что уровень адипонектина обратно коррелирует с ИМТ [47]. Многочисленные проспективные исследования показали, что уровень адипонектина прогрессивно снижается по мере развития ожирения и, напротив, при снижении веса наблюдается повышение уровня циркулирующего адипонектина. Высказана гипотеза, что гипоадипонектинемия возникает из-за гиперпродукции а-ФНО, ИЛ-6, глюкокортикоидов, катехоламинов. При висцеральном абдоминальном ожирении степень гипоадипонектинемии более выражена, чем при глютео-феморальном, а увеличение ИМТ и отношения ОТ/ОБ могут служить косвенными признаками снижения секреции адипонектина [48]. Кроме того,

уровень адипонектина связан с ИР и риском развития СД 2 типа [49, 50]. Адипонектин стимулирует секрецию инсулина, подавляет глюконеогенез, способствует окислению жирных кислот и усвоению глюкозы в скелетных мышцах, регулирует экспрессию рецептора инсулина [51]. Поэтому снижение секреции адипонектина означает риск развития ИР и СД 2 типа [52].

В некоторых исследованиях было показано, что уровень адипонектина прогрессивно снижается у больных АГ. Так, в 2002 году Mallamaci F. и соавт. выявили снижение секреции адипонектина при АГ [53]. К настоящему времени доказана связь между уровнем адипонектина и ренин-ангиотензиновой системой, в том числе и функцией эндотелия [54].

Лептин - второй адипокин, выделенный в 1994 году. В 1995 году Friedman J.M., сформулировал постулат о том, что лептин - белок, секретируемый адипоцитами в изменяющихся количествах в зависимости от потребностей организма и действует как гормон, контролирующий массу жировой ткани [55]. Роль лептина в контроле аппетита обеспечивается сигналом о насыщении в гипоталамус через рецепторы центральной нервной системы [56]. Уровень лептина сыворотки коррелирует с общим содержанием жира в организме [57]. Высокий уровень лептина, выделяющийся из жировых депо и сохраняющийся на длительный период времени приводит к лептиновой десенсибилизации. При увеличении уровня адипозного лептина у пациентов с ожирением развивается лептинорезистентность, проявляющаяся отсутствием адекватного органного ответа на высокий уровень лептина [58]. Лептин активирует супрессор 3-й сигнальной системы цитокинов, который, в свою очередь, подавляет сигналы лептина, способствуя развитию как лептинорезистентности, так и ожирения [59].

В то же время, во многих исследованиях показана взаимосвязь между уровнем лептина и мужских половых гормонов. У мужчин существует отрицательная корреляция между лептином и уровнем тестостерона, которая

расценивается как прямое влияние андрогенов на секрецию лептина. Наиболее высокие уровни лептина регистрируются у мужчин с ожирением в комбинации с андрогенной недостаточностью. У пациентов только с ожирением или только с андрогенной недостаточностью уровень лептина повышается в меньшей степени [60].

Таким образом, при висцеральном ожирении повышается уровень лептина и снижается уровень адипонектина, отвечающих за чувствительность тканей к инсулину. В свою очередь, оценка уровней данных маркеров у пациентов с ожирением представляет собой важный прогностический фактор развития метаболических нарушений и прогрессирования ЭД у мужчин.

1.2. Синдром обструктивного апноэ сна

1.2.1. Синдром обструктивного апноэ сна: определение, классификация

Около трети всего взрослого населения земли отмечает наличие у себя такого звукового феномена как храп. Храп является одним из основных симптомов СОАС. Определение СОАС было сформулировано Guillеminault С. в 1973 г.: «Синдром обструктивного апноэ во сне - состояние, характеризующееся наличием храпа, периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливости. Для установки диагноза СОАС эпизоды апноэ должны длиться не менее 10 с и возникать не реже 5 раз в час» [61]. Распространенность СОАС среди взрослого населения составляет 5-7%, при этом тяжелыми формами заболевания страдают 1-2% [4].

При тяжелой степени СОАС может отмечаться 500 и более остановок дыхания во время сна общей продолжительностью до 3-4 часов, что приводит

к острой и хронической гипоксемии, что, в свою очередь, значительно увеличивает риск развития сердечно - сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, нарушения ритма и проводимости сердца, инфаркт миокарда, инсульт и внезапная сердечная смерть [62, 63].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Алексеева Татьяна Анатольевна, 2019 год

о Г~- -

о о

X

л

ц.

ф 1- о Ю -о

^

со

н

о 1Л 0*1 -

00

> о

т

У/ 1-•—* / 1 в"

*—1 и

о 1 1 1

11 / II / II / о / II II /

о.оо

0.25 0.50 0.75

1-Специфичность

Агеа ипс!ег РОС сигуе = 0.6792

1.00

Как видно из рисунка 11 параметр объема жировой ткани перикарда обладает средней диагностической ценностью для классификации степени тяжести ЭД.

Проведенный анализ показал (таблица 34, рисунок 12), что при увеличении объема перикардиального жира более 42,4 см3, вероятность наличия эректильной дисфункции возрастает до 3,92 раз. При этом пороговом значении объема перикардиальной жировой клетчатки произведение чувствительности и специфичности принимает максимальное значение.

ф

с

ф 0 13.7 27.4 41,1 54.8 68.5 82.2 95.9 109.6 123.3 137

т общий объем висцерального жира

Отношение шансов для классификатора тяжести ЭД, основанного на пороговом значении объема перикардиального жира = 42.4 см3, составило 3,92 (95% ДИ: 1,21-12,7).

Объем общего абдоминального жира по данным МСКТ у больных с удовлетворительной эрекцией (п=24) составил 756.4 [629.0; 924.5], что в сравнении с больными с неудовлетворительной эрекцией (п=30) - 858.8 [754.6; 1141.0] был статистически значимо меньше (тест Манн-Уитни, р<0.05).

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

1-Специфичность

Area under ROC curve = 0.6897

Как видно на рисунке 13 параметр объема жировой ткани перикарда обладает средней диагностической ценностью для классификации степени тяжести ЭД.

Проведенный анализ показал (таблица 34, рисунок 14), что при увеличении объема общего абдоминального жира более 769,6 см3, вероятность наличия эректильной дисфункции возрастает до 3,68 раз. При этом пороговом значении объема общей абдоминальной жировой клетчатки произведение чувствительности и специфичности принимает максимальное значение.

Ф 1= 1=

о_

о о

Т. о

ос -1

О ||

ф 94.6 222.26 349,92 477,58 605,24 732,9 860,56 988,221115.881243,541371.2

ш общий абдоминальный жир объем

Отношение шансов для классификатора тяжести ЭД, основанного на пороговом значении объема общего абдоминального жира = 769,6 см3, составило 3,68 (95% ДИ: 1,16; 11,60).

Объем висцерального абдоминального жира по данным МСКТ у больных с удовлетворительной эрекцией (п=24) составил 337.3 [290.1; 437.2], что в сравнении с больными с неудовлетворительной эрекцией (п=30) - 476.0 [355.0; 541.6] был статистически значимо меньше (тест Манн-Уитни, p<0.05).

Как видно на рисунке 15 параметр объема жировой ткани перикарда обладает средней диагностической ценностью для классификации степени тяжести ЭД.

Проведенный анализ показал (таблица 34, рисунок 16), что при увеличении объема висцерального абдоминального жира более 462,0 см3, вероятность наличия эректильной дисфункции возрастает до 7,5 раз. При этом пороговом значении объема общей абдоминальной жировой клетчатки произведение чувствительности и специфичности принимает максимально значение.

Отношение шансов для классификатора тяжести ЭД, основанного на пороговом значении объема висцерального абдоминального жира = 462,0 см3, составило 7,5 (95% ДИ: 1,82; 30,78).

Показатель AUC (95% ДИ) Стандартное отклонение ОШ, (95% ДИ) Р

ИМТ, кг/м2 0,64 (0,51-0,77) 0,078 3,45 (95% ДИ: 1,12; 10,67) *

ОТ, см 0,67 (0,53-0,79) 0,073 4,00 (95% ДИ: 1,20; 13,28) *

ОТ/р 0,68 (0,54-0,80) 0,062 11,5 (95% ДИ: 1,35; 97,9) *

Vп. ж.,см3 0,68 (0,54-0,80) 0,074 3,92 (95% ДИ: 1,21-12,7) *

Уабд. общ.ж., 3 см3 0,69 (0,56-0,82) 0,073 3,68 (95% ДИ: 1,16; 11,60) *

Vабд. в.ж., см3 0,70 (0,56-0,82) 0,073 7,50 (95% ДИ: 1,82; 30,78) *

Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ОТ - окружность талии, ОТ/р - отношении объёма талии к росту, V п. ж. - объем перикардиального жира, Vабд. общ. ж. - объем абдоминального общего жира, Vабд.в. ж. - объем абдоминального висцерального жира, AUC (area under ROC curve) - площадь под ROC кривой, ДИ - доверительный интервал; ОШ - отношение шансов.p- уровень статистической значимости, тест Манн-Уитни *-p<0,05.

Результаты, представленные в таблице 34, показали, что значения площадей под ROC - кривыми всех выбранных для анализа показателей достоверно отличаются от «0».

Показатель Разделяющие значения Чувствительность % Специфичность % ПЦПР %

ИМТ, кг/м2 >30,7 63,3 66,7 70,4

ОТ, см >102 80,0 50,0 66,7

ОТ/р >0,6 33,3 95,8 90,9

Vп. ж.,см3 >42,4 56,7 75,0 73,9

Уабд. общ.ж., см3 >769,6 72,4 58,3 67,7

Vабд. в. ж., см3 >462,0 51,7 87,5 83,3

Примечание: ИМТ - индекс массы тела, ОТ - окружность талии, ОТ/р - отношении объёма талии к росту, V п. ж. - объем перикардиального жира, Vабд. общ. ж. - объем абдоминального общего жира, Vабд.в. ж. - объем абдоминального висцерального жира, ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата. p- уровень статистической значимости, определенный по критерию Манн-Уитни и *- p<0,05.

Анализ результатов таблицы 35 показал, что все эти показатели обладают умеренной прогностической ценностью положительного результата о наличии у пациентов ЭД (ПЦПР = 66,7% - 90,9%). Чувствительность показателей составляет 33,3% - 80,0%, специфичность 50,0 - 95,8%.

3.6.2. Показатели СОАС

На рисунках представлены выбранные графики характеристик (ROC-кривые) анализируемых показателей СОАС, а в таблицах 36 и 37 представлены числовые результаты ROC - анализа.

Индекс апноэ/гипопноэ у больных с удовлетворительной эрекцией (п=24) составил 10.3 соб/ч [7.0; 31.5], что в сравнении с больными с неудовлетворительной эрекцией (п=30) - 21.6 соб/ч [8.5; 43.4] оказался меньше, однако статистическая значимость не достигнута (тест Манн-Уитни).

Проведенный анализ показал (таблица 36, рисунок 17), что при повышении ИАГ выше 15 соб/ч, вероятность наличия эректильной дисфункции возрастает до 3,18 раз. При этом пороговом значении ИАГ произведение чувствительности и специфичности принимает максимальное значение.

Рисунок 17. График распределения ИАГ, соб/ч

Отношение шансов для классификатора тяжести ЭД, основанного на пороговом значении ИАГ = 15,0 соб/ч, составило 3,18 (95% ДИ: 1,01; 9,92).

Индекс десатурации у больных с удовлетворительной эрекцией (п=24) составил 9.7 соб/ч [5.9; 23.6], что в сравнении с больными с неудовлетворительной эрекцией (п=30) - 17.0 соб/ч [7.5; 34.5] оказался

Параметр ИД обладает средней диагностической ценностью для классификации степени тяжести ЭД.

Проведенный анализ показал, что при повышении ИД выше 13 соб/ч, вероятность наличия эректильной дисфункции возрастает до 3,64 раз. При этом пороговом значении ИД произведение чувствительности и специфичности принимает максимальное значение.

Рисунок 18. График распределения ИД, соб/ч

ф

С CN

S" 1 13.09 25.18 37.27 49.36 61.45 73.54 85.63 97.72 109.81 121.9

индекс десатурации

Отношение шансов для классификатора тяжести ЭД, основанного на пороговом значении ИД = 13,0 соб/ч, составило 3,64 (95% ДИ: 1,16; 11,4).

Минимальная сатурация у больных с удовлетворительной эрекцией (п=24) составил 85.0 [78.5; 87.0], что в сравнении с больными с

Таблица 36. Результаты ROC-анализа показателей СОАС (n=54).

Показатель AUC (95% ДИ) Стандартное отклонение ОШ, (95% ДИ) Р

ИАГ, соб/ч 0,60 (0,450,72) 0,079 3,18 (95% ДИ: 1,01; 9,92) *

ИД, соб/ч 0,63 (0,490,76) 0,077 3,64 (95% ДИ: 1,16; 11,4) *

Мин. SpO2, % 0,40 (0,260,53 0,079 0,98 (95% ДИ: 0,93; 1,02) нд

Примечание: ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ, ИД - индекс десатурации, AUC (area under ROC curve) - площадь под ROC кривой, ДИ - доверительный интервал; ОШ - отношение шансов.p- уровень статистической значимости, тест Манн-Уитни *- p<0,05.

На основании вышеуказанных результатов получены следующие характеристики теста:

Таблица 37. Результаты ROC анализа показателей СОАС (n=54).

Показатель Разделяющие значения Чувствительность % Специфичность % ПЦПР %

ИАГ, соб/ч >15 56,7 70,8 70,8

ИД, соб/ч >13 60,0 70,8 72,0

Примечание: ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ, ИД - индекс десатурации, ПЦПР -прогностическая ценность положительного результата. p- уровень статистической значимости, определенный по критерию Манн-Уитни и *- p<0,05.

Как показано в таблицах 36 и 37, были определены показатели и их пороговые значения, при которых вероятность наличия неудовлетворительной эрекции значимо возрастает.

Анализ результатов показал, что значения площадей под ROC- кривыми выбранных для анализа некоторых показателей СОАС достоверно отличаются от «0», а анализ результатов таблицы 37 показал, что все эти показатели обладают умеренной прогностической ценностью положительного результата о наличии у пациентов ЭД (ПЦПР = 70,8%-72,0%). Чувствительность показателей составляет 56,7% - 60,0%, специфичность - 70,8%.

Таким образом, при проведении ROC-анализа было выявлено, что наибольшей диагностической ценностью вероятности наличия ЭД имеют показатели ОТ/р и параметр МСКТ, а именно, объем абдоминального висцерального жира.

При проведении многофакторного анализа ни в одной из моделей не было выявлено показателей, которые бы сильнее оказывали влияние на развитие у пациентов эректильной дисфункции средней и тяжелой степени.

В настоящее время проблема ожирения соответствует масштабам пандемии. В 2015 года по оценкам Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) около 2,3 миллиарда взрослых имело избыточную массу тела, а более 700 миллионов страдало ожирением. При этом, как заявляет ВОЗ, ситуация становится критической в связи с неуклонным ростом осложнений, которые сопутствуют ожирению, прежде всего это заболевания сердечно - сосудистой системы и сахарный диабет, которые в настоящее время являются лидирующими причинами смертности по всему миру [179]. По данным Framingham Heart Study длительность наличия ожирения тоже имеет большое значение. Так, по результатам исследования было показано, что ожирение повышает риск развития артериальной гипертонии даже при стабильном весе в течение нескольких лет [180].

На современном этапе оценка лишь антропометрических показателей в диагностике ожирения не совсем корректна, так как жировая клетчатка распределяется неравномерно и неодинаково у каждого индивидуума [181, 182]. В недавних исследованиях оценивалась взаимосвязь антропометрических показателей с реальным объемом висцерального абдоминального жира по данным МСКТ с целью определения возможных показателей висцерального ожирения. Были получены достоверные связи объема висцерального жира по данным МСКТ с такими антропометрическими показателями как ОТ, отношению ОТ/ОБ и ОШ [183, 184]. В нашем исследовании получены схожие взаимосвязи, однако, наиболее высокий коэффициент корреляции получен при оценке взаимосвязи объема общего абдоминального жира и отношения ОТ/р, что находит свое отражение в литературных данных. Наряду с известными антропометрическими показателями ожирения, на первый план выходит ОТ/р как наиболее точный показатель в диагностике абдоминального ожирения. В недавнем

исследовании Amankwah N. и соавт. продемонстрировали соответствие показателя отношения ОТ/р и объема абдоминального жира более достоверно, чем общеизвестные антропометрические данные [185]. А в исследовании Aslanabadi N. и соавт. было показано, что, в частности, объем перикардиального жира сопряжен с повышенным риском сердечно -сосудистых заболеваний и их осложнений. Таким образом, можно предполагать, что данный показатель, оцененный посредством МСКТ, является маркером повышенного риска сердечно - сосудистой заболеваемости [186].

В нашем исследовании антропометрический параметр ОТ/р показал достоверно значимую взаимосвязь с объемом абдоминального жира по данным МСКТ. В тоже время, достоверно значимые связи получены и при оценке связи ИМТ и ОТ с параметрами МСКТ, что свидетельствует о том, что все эти антропометрические параметры могут быть использованы в качестве диагностического критерия абдоминального ожирения.

В последние годы активно изучалась роль эпи- и перикардиального жира в риске развития ССЗ и их осложнений. Как было показано, эпикардиальная жировая клетчатка выполняет функцию висцерального жира, а значит увеличение ее количества связано с повышенным риском кардиометаболических осложнений даже у лиц молодого возраста вне зависимости от наличия у них избыточной массы тела или ожирения [187]. Наравне со взаимосвязью антропометрических показателей, отражающих абдоминальное ожирение, была выявлена корреляционная зависимость между ИМТ, ОТ и ОТ/р с объемом перикардиальной жировой клетчатки, что согласуется с данными литературы. Однако, роль перикардиального жира и его связь с антропометрическими параметрами описывается довольно скудно.

Согласно современным рекомендациям по диагностике и лечению АГ, ОТ у мужчин без метаболического синдрома (МС) должна составлять не более

102 см, что снижает риск ССЗ. Больные были разделены на тех, у кого ОТ более 102 см и с ОТ 102 см и менее. Группы больных достоверно различались по выраженности ожирения, так и по тяжести СОАС и ЭД, длительности АГ.

Имеющиеся в литературе данные можно экстраполировать на полученные в нашем исследовании результаты. По результатам Framingham Heart Study, проведенном в крупной когорте больных, было показано, что увеличение ОТ более 102 см у мужчин было ассоциировано с висцеральным и перикардиальным ожирением [188]. В другом крупном исследовании Kang H. H. и соавт., увеличение окружности талии было ассоциировано с наличием СОАС средне - тяжелой степени [189]. В одном из крупных недавних исследований была продемонстрирована статистически значимая взаимосвязь между абдоминальным ожирением и ухудшением эректильной функции по данным объективных методов исследования в сравнении с больными без ожирения и нормальной ОТ [190].

Ожирение ассоциировано с инсулинорезистентностью, оксидативным стрессом, хроническим вялотекущим воспалением и нарушенной секрецией адипокинов, что, в конечном итоге приводит к нарушениям липидного обмена и атерогенезу [191]. В исследовании Picken C.A. и соавт. была показана прямая зависимость уровня сывороточного лептина и обратная зависимость уровня адипонектина от степени ожирения, в том числе от ОТ и ИМТ [192].

Схожие результаты получены в ходе нашего исследования, однако, наибольшей статистической достоверностью обладает взаимосвязь выраженности ожирения по окружности талии (ОТ) с уровнем сывороточного лептина. Прослеживалась тенденция к наличию обратной связи степени ожирения с уровнем адипонектина, которая, однако, не достигла статистической значимости. Взаимосвязь между уровнем лептина и объемом жировой клетчатки в нашей работе не прослеживалась.

В противопоставление нашим данным, по результатам работы ЛтаМоШг Е^. и соавт. было показано, что уровень лептина более связан с ИМТ, общим объемом абдоминального и подкожного жира, чем с объемом висцерального жира [193].

Помимо влияния на работу сердечно - сосудистой системы, невозможно переоценить вклад ожирения в развитие нарушений дыхания во время сна. Синдром обструктивного апноэ сна - это еще одна глобальная проблема текущего времени. Существует линейная зависимость между ожирением и СОАС. У тучных людей отложения жира в области шеи и верхних дыхательных путей приводят к сужению их просвета и эпизодам апноэ во сне. Сочетание ожирения и СОАС тесно связаны с множеством заболеваний, включая СД, гиперлипидемию, АГ, сердечную недостаточность, ССЗ, ЭД и депрессию [194].

В настоящее время накоплено достаточное количество данных, указывающих на влияние нарушений дыхания во сне и сопровождающую их хроническую гипоксию как одного из важных факторов риска сердечно -сосудистых и метаболических нарушений.

В нашем исследовании мы попытались оценить взаимосвязь хронической гипоксемии с различными параметрами ожирения. При условном разделении больных на две группы в зависимости от уровня минимальной ночной сатурации было выявлено, что ее снижение менее 80% статистически значимо сопряжено с более выраженным ожирением, большими объемами, как абдоминального, так и перикардиального жира, причем метаболический статус у данной категории больных также имел тенденцию к более выраженному нарушению. Так, у больных с более выраженной гипоксией выявлен более высокий уровень лептина, что обусловлено большими объемами висцерального жира.

По данным ранее упомянутого исследования Arnardottir E.S. и соавт., не было обнаружено взаимосвязи между тяжестью апноэ во сне и уровнем лептина, оцененными в трех группах ИМТ (ИМТ <30, ИМТ 30-35 и ИМТ >35 кг / м2). Тем не менее, у больных АГ, СОАС и ожирением отмечалось достоверное увеличение уровня сывороточного лептина при построении многофакторной модели [193].

Как было отмечено ранее, гормональной активностью обладает не только абдоминальный висцеральный, но и перикардиальный жир, который также правомерно называть висцеральным. Нами отмечено, что у данной категории больных выше уровень мочевой кислоты по данным биохимического анализа крови, что в свою очередь негативно влияет на сердечно - сосудистый прогноз у больных с АГ. В тоже время, нами показано, что у больных с более легкой степенью СОАС уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП выше, что, скорее всего, можно объяснить приемом гиполипидемической терапии больными с более выраженными соматическими нарушениями.

На результаты нашего исследования могут быть эктраполированы данные других исследователей. Увеличение количества висцерального жира влечет за собой уменьшение функционального объема легких, что приводит к усугублению апноэ во сне и гиповентиляции [195]. В другом исследовании было показано, что при увеличении абдоминальной висцеральной жировой клетчатки и увеличение объема жира перикарда достоверно увеличивало индекс дыхательных расстройств у больных с АГ и ИБС [196].

Полученные нами результаты повышения уровня лептина сыворотки у больных с минимальной сатурацией менее 80% нашли отражение в литературных источниках. В исследовании Olson C.A. и соавт. было показано, что грубая фрагментация сна, снижение продолжительности REM-фазы сна и гипоксия, приводит к значительному повышению уровня лептина сыворотки

крови [197]. Схожие результаты получены и в исследовании СтеПо J. и соавт.

[198], впоследствии вошедшие в крупный мета - анализ, опубликованный в 2017 году, в котором было показано, что лептин играет важную роль в патогенезе СОАС, но механизмы, посредством которых лептин влияет на его выраженность, независимо от ожирения, требуют дальнейшего изучения

[199].

В последние годы доказана роль гиперурикемии в развитии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности. Установлено, что у пациентов с СОАС и ожирением уровень мочевой кислоты достоверно выше, чем в соответствующих группах без СОАС [200].

В другом крупном исследовании в течение 5-летнего периода наблюдения у 4,9% людей с СОАС развивалась подагра по сравнению с 2,6% в группе без СОАС. Это привело к уровню заболеваемости на 1000 человек с ОШ 7,83 (95% ДИ, 7,29-8,40) и 4,03 (95% ДИ, 3,84-4,23) соответственно. В целом, после поправки на такие заболевания как диабет, АГ и ИБС, авторы исследования задокументировали статистически значимое возрастание риска развития подагры, ОШ 1,42 (95% ДИ, 1,29-1,56) и отметили, что этот повышенный риск сохраняется вне зависимости от ИМТ [201].

В нашем исследовании получены данные о наличии достоверных различий уровня мочевой кислоты в зависимости от минимальной сатурации. Так, при условном разделении больных на две группы с минимальной сатурацией менее 80% и более 85%, в группе с более тяжелым СОАС и минимальной сатурацией менее 80% статистически значимо выше уровень мочевой кислоты, что может быть следствием хронической гипоксемии (р=0.04).

Несмотря на то, что СОАС может протекать бессимптомно, рецидивирующая обструкция верхних дыхательных путей, связанная с ней

интермиттирующая гипоксия, приводящая к дисфункции эндотелия, к гормональным и психологическим нарушениям, повышают риск наличия ЭД даже у больных относительно молодого возраста [202]. Основные механизмы формирования порочного круга у больных с крайней степенью ожирения и тяжелой степенью СОАС хорошо известны, однако, в настоящее время недостаточно изучены, насколько небольшие изменения в кардиометаболическом континууме способны оказывать влияние на выраженность ЭД у больных работоспособного возраста. Данные факты послужили основой для нашего исследования.

СОАС и ЭД - две патологии, широко распространенные в общей популяции. Эти расстройства часто сосуществуют, при этом, примерно у половины мужского населения с СОАС имеются расстройства эрекции и наоборот. СОАС тесно связан с повышенным риском сердечно - сосудистой смертности, в то время как ЭД был предложен в качестве фенотипического маркера сердечно - сосудистых заболеваний. Это подразумевает, что эти два состояния могут быть связаны общим патофизиологическим механизмом.

К настоящему времени накоплен достаточный пул данных о наличии взаимосвязи СОАС и ЭД, однако выраженность ЭД зачастую основывается на субъективной оценке собственного состояния по данным различных опросных шкал. Ранее золотым стандартом оценки наличия ЭД считался международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5) [203]. На текущий период времени получены данные о несоответствии результатов опросных шкал и объективных методов оценки выраженности ЭД [204]. Данные современных исследований могут быть экстраполированы на результаты, полученные в нашем исследовании, в котором проведен корреляционный анализ и сравнение данных МИЭФ-5 с объективным статусом больных по данным шкалы Юнема и допплерографии. При этом статистически значимых взаимосвязей получено не было. Отсутствие взаимосвязи может быть связано как с субъективной недооценкой больными существующих нарушений, так и

124

Целью крупных современных исследований являлся ответ на вопрос, существует ли взаимосвязь между тяжестью СОАС и ЭД согласно объективным данным. По итогам недавнего мета - анализа, включившего в себя 28 исследований (n=71224), стало известно, что у пациентов без СОАС, риск наличия ЭД значительно ниже по сравнению с больными с наличием нарушений дыхания обструктивного характера. Накопленные данные свидетельствуют о том, что фрагментация сна, нарушение вентиляции и хроническая ночная гипоксия, запускают каскад сосудистых и воспалительных реакций, включая высвобождение свободных радикалов, что приводит к эндотелиальной дисфункции и васкулогенной ЭД [205].

В нашем исследовании при проведении корреляционного анализа столь убедительных данных получить не удалось, что может объясняться недостаточным количеством наблюдений. В частности, при проведении сравнительного анализа между подгруппами с легкой и тяжелой степенью СОАС по выраженности ЭД достоверных отличий выявлено не было. Однако, после проведения ROC - анализа, мы получили, что при превышении ИАГ 15 соб/ч, то есть при переходе от легкой степени СОАС к среднетяжелой, вероятность наличия ЭД достоверно возрастает.

Больные, прошедшие андрологическое исследование были условно разделены на две группы: с удовлетворительной (Ег 4-5) и неудовлетворительной (Er 1-3) эрекцией по международной шкале Юнема. Наиболее достоверные различия между группами получены нами по ОТ, ОТ/р, объему перикардиального, общего и висцерального жира по данным МСКТ. Больные не отличались по длительности и степени АГ, а также по степени тяжести СОАС (таблица 8).

ЭД является частым осложнением ожирения. Современные клинические данные показывают, что ожирение и особенно центральное ожирение, связано как с артериогенной ЭД, так и со снижением уровня тестостерона. Вполне возможно, что связанный с ожирением гипогонадизм и повышенный сердечно - сосудистый риск могут частично оправдать более высокую распространенность ЭД у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Психологические же нарушения, связанные с ожирением, по-видимому, не играют главной роли в патогенезе ЭД, связанной с ожирением. Однако, как клинические, так и доклинические данные показывают, что связь между ЭД и накоплением висцерального жира не зависит от известных сопутствующих ожирению заболеваний. Этот факт особенно актуален, так как центральное ожирение у пациентов с ЭД классифицирует лиц с высоким сердечно -сосудистым риском, особенно у самых молодых [206].

В нашем исследовании получены данные о взаимосвязи центрального ожирения и увеличения количества висцерального, но не подкожного жира с выраженностью ЭД. Было продемонстрировано, что не только абдоминальный жир имеет висцеральную часть, но также и жировая ткань, непосредственно прилегающая к висцеральному листку перикарда, входит в состав и может определять понятие «центральное ожирение».

Ожирение является одним из патогенетических факторов развития ЭД, поскольку жировые клетки секретируют лептин, что приводит к снижению уровня тестостерона, который, в свою очередь, обладает широким спектром репродуктивного и нерепродуктивного действия: он сохраняет костную и мышечную массу, действует на функционирование центральной нервной системы и стимулирует эритропоэз. Существует обратно пропорциональная связь и между уровнем тестостерона и степенью тяжести ЭД. Число мужчин с абдоминальным ожирением, представляющим серьезный риск для здоровья, постоянно растет [207].

В ходе исследования при проведении МСКТ помимо оценки объема жировой ткани проводился анализ уровня коронарного кальция, а именно, коронарный кальциевый индекс как простой метод оценки коронарного риска у больных артериальной гипертонией.

В исследовании Han D. и соавт., включившее 27 125 больных, которым проводилась МСКТ с оценкой коронарного индекса, было показано, что у 3145 больных уровень ККИ был высоким и соответствовал высокому риску ССО, при этом течение ИБС было бессимптомным [208].

По результатам другого недавнего исследования, включившего 6656 больных, у 339 из которых не выявлено поражения коронарных артерий, однако ККИ у них был более 0, что отражает повышенный риск ССО. При последовавшем 5-летнем наблюдении у 456 больных с артериальной гипертонией был отмечен смертельный исход. Таким образом, ККИ возможно использовать как прогностический маркер смертельных сердечно -сосудистых исходов [209].

Полученные данные можно экстраполировать на результаты нашего исследования, в котором уровень коронарного индекса имел статистически значимую прямую связь с длительностью гипертонии. Помимо связи ККИ с гипертонией в нашем исследовании прослеживалась достоверная взаимосвязь с выраженностью ожирения как по основным антропометрическим показателям, так и по данным МСКТ. Наиболее сильные прямые связи получены с ИМТ, ОТ и ОТ/р (р <0.005). Выявлена связь уровня ККИ с объемом перикардиального и висцерального абдоминального жира (p <0.05). Полученные нами данные согласуются с данными литературы. В частности, в исследовании Nafakhi H. и соавт. объем перикардиального жира напрямую связан с уровнем КИ, что вполне объяснимо, учитывая анатомическую близость и связь коронарных артерий с перикардом [210]. Схожие данные получены в исследовании Abazid R.M., опубликованном в 2015 году. Была

В исследовании Lee P.T. и соавт., почти у половины пациентов с впервые диагностированным СОАС наблюдалось наличие субклинического атеросклероза. Была выявлена тесная связь между тяжестью СОАС и уровнем ККИ по данным МСКТ, и эта связь не зависит от традиционных факторов риска [212]. В нашем исследовании была выявлена прямая, статистически значимая взаимосвязь ККИ с индексом дыхательных расстройств и уровнем минимальной сатурации в ночное время. Таким образом, можно сделать вывод о влиянии хронической ночной гипоксемии на развитие периферического атеросклероза.

В частности, одним из проявлений периферического атеросклероза является ЭД. Мы показали по результатам исследования обратно пропорциональную взаимосвязь между ККИ и качеством эрекции по шкале Юнема, что нашло свое отражение в снижении скорости артериального пенильного кровотока (ПССК, ИР).

В одном из недавно опубликованных исследований было показано, что у мужчин с высоким уровнем КИ, даже при отсутствии симптомов сердечно -сосудистых заболеваний, на 43% чаще выявлялась ЭД. ЭД, характеризующаяся снижением артериального притока крови к половому члену и неспособностью достичь или поддерживать эрекцию, является результатом того же процесса кальциноза, что и в коронарных артериях. Результаты многоцентрового исследования, представленные на ежегодной сессии Американской кардиологической ассоциации в Чикаго, подчеркнули важность проведения скрининга на предмет наличия повышенного ККИ, у больных с симптомами ЭД, даже при отсутствии проявлений ССЗ, с целью профилактики сердечно - сосудистых осложнений [213].

Для оценки параметров психосоматического статуса больных использовались опросники и, в дальнейшем, проводился анализ взаимосвязи субъективных показателей с объективными данными, а также взаимосвязь различных параметров психологического статуса между собой.

В оценке степени тяжести СОАС немаловажная роль отводится выраженности дневной сонливости. Наиболее часто встречающаяся причина повышенной дневной сонливости - это СОАС разной степени тяжести [214]. Несмотря на то, что шкала дневной сонливости Эпворт широко используется в клинической практике, последние исследования показывают, что данную шкалу не стоит использовать в качестве предиктора СОАС. В то же время, при наличии выраженной дневной сонливости, наличие СОАС средней и тяжелой степени нельзя исключить [215]. Однако, существуют и иные исследования, показывающие прямую сильную связь выраженности дневной сонливости со степенью тяжести СОАС [216]. Данные последних исследований нашли свое отражение и в нашей работе, в которой была показана умеренная зависимость тяжести СОАС по основным его показателям с выраженностью дневной сонливости (р<0.0001).

Как было рассмотрено ранее, тяжесть СОАС напрямую связана со степенью выраженности ожирения. Нам удалось показать достоверно значимую взаимосвязь дневной сонливости по шкале Эпворт с основными антропометрическими параметрами и объемом абдоминального жира (р<0.05). Схожие данные были получены Mokhber S. и соавт., в результате исследования которых у больных - кандидатов для бариатрической хирургии также выявлена избыточная дневная сонливость [217]. А по результатам другого исследования была выявлена взаимосвязь ожирения и повышенной дневной сонливости у больных даже с легкой степенью СОАС [218]. Несмотря на достаточное количество данных в литературе о наличии взаимосвязи между дневной сонливостью как симптомом СОАС и окружностью шеи, что также имеет прямое отношение к СОАС средней и тяжелой степени, данных о

129

Эректильная дисфункция часто встречается у пациентов с обструктивным апноэ во сне, что связано с эндотелиальной дисфункцией. Дневная сонливость также обычно связана с СОАС. Однако, как было отмечено ранее, в нашем исследовании не получено достаточно данных, указывающих на наличие сильной взаимосвязи ЭД и СОАС. В рамках оценки психосоматического статуса больных мы попытались оценить наличие взаимосвязи между дневной сонливостью и параметрами ЭД. Нами была показана корреляционная зависимость качества пенильного кровотока (ПССК) с выраженностью дневной сонливости как проявлением СОАС. В литературе имеются данные о связи ЭД и дневной сонливости, однако, как указывалось ранее, в исследованиях зачастую в качестве метода оценки степени тяжести ЭД используется опросник МИЭФ-5, что неправомерно как было показано в результатах нашей работы [221, 222].

В рамках анализа психосоматического статуса проводилась также оценка взаимосвязи выраженности дневной сонливости с уровнем тревожности и депрессии, для чего были применены шкалы личностной и ситуационной тревожности Спилбергера и опросник депрессии Бека. В настоящее время остается не до конца изученным вопрос о взаимосвязи дневной сонливости как таковой с тревожностью и депрессией. В недавнем исследовании, включившем 944 человека, было показано, что повышенная дневная сонливость ассоциирована с избыточным уровнем депрессивных проявлений, но взаимосвязь как с личностной, так и с ситуационной тревожностью отсутствовала [223]. По результатам нашего исследования можно заключить, что повышенная дневная сонливость связана и с уровнем тревожности, и с выраженностью депрессивных проявлений по опросным шкалам. При этом нами была продемонстрирована взаимосвязь между

Одной из задач настоящего исследования было проведение анализа различий в выраженности ЭД в группах больных с избыточной массой тела и ожирением 1 степени у больных с СОАС легкой и тяжелой степени. Для этого 104 больных были разделены на 4 подгруппы согласно ИМТ и степени тяжести СОАС:

IA подгруппа - с избыточной массой тела и СОАС легкой степени;

ГБ подгруппа - с избыточной массой тела и СОАС тяжелой степени;

ПА подгруппа - с ожирением 1 степени и СОАС легкой степени;

ПБ подгруппа - с ожирением 1 степени и СОАС тяжелой степени.

При сравнении групп с избыточной массой тела и ожирением 1 степени по выраженности параметров СОАС было показано, что больные с ожирением имели более тяжелую степень СОАС несмотря на то, что в этой группе были больные и с легкой и с тяжелой степенью СОАС. Данные результаты косвенно подтверждают наличие взаимосвязи выраженности ожирения даже при незначительном переходе от избыточной массы тела к 1 степени ожирения с тяжестью СОАС.

При сравнении групп с СОАС легкой и тяжелой степени по выраженности параметров ожирения было показано, что больные с тяжелой степенью СОАС имели значимо большие значения параметров ожирения, как по антропометрическим данным, так и по данным МСКТ, несмотря на то, что и в той и другой группе были больные с избыточной массой тела и ожирением 1 степени. Иными словами, у больных с СОАС тяжелой степени выраженность

В исследовании Kawaguchi Y. и соавт., включившем 219 больных с СОАС разной степени тяжести, было показано, что тяжелая степень СОАС встречалась как у больных с ожирением, так и без ожирения. Однако, у больных с ожирением и тяжелой степенью СОАС количество висцерального жира было достоверно выше [224].

При этом при сравнении подгрупп с избыточной массой тела и ожирением, и с СОАС легкой и тяжелой степени, по степени выраженности ЭД различий между больными выявлено не было ни согласно данным опросника МИЭФ-5, ни по данным объективного обследования, что, возможно, связано с малым количеством наблюдений и неравномерным распределением больных в подгруппы, что затруднило статистический анализ.

На заключительном этапе нашей работы были определены разделяющие значения параметров СОАС и ожирения, при которых вероятность наличия ЭД статистически значимо возрастала (таблицы 35 и 37). При этом для параметров ожирения чувствительность показателей варьировалась от 33,3% до 80,0%, а специфичность от 50,0 до 95,8%. Для основных параметров ожирения были определены следующие разделяющие значения: при ИМТ более 30,7 кг/м2, вероятность наличия среднетяжелой ЭД возрастала до 3,45 раз; при ОТ более 102 см - до 4 раз; при ОТ/р более 0,6 -до 11,5 раз. Для показателей объема перикардиального и висцерального абдоминального жира разделяющими значениями стали 42,4 см3 и 462 см3 соответственно, при которых вероятность наличия среднетяжелой ЭД возрастала до 3,92 и 7,5 раз соответственно. Для параметров СОАС чувствительность показателей составила 56,7% - 60,0%, специфичность - 70,8%. Таким образом, при ИАГ более 15 соб/ч и ИД более 13 соб/ч, вероятность среднетяжелой степени ЭД возрастает до 3,18 и 3,64 раз соответственно.

Проведение ROC - анализа, включившее 156 пациентов с ожирением, показало, что каждый из параметров обладает средней прогностической ценностью для выявления среднетяжелой степени ЭД (площади под кривой >0,6). Наибольшую диагностическую ценность для характеристики среднетяжелой степени ЭД имеют такие показатели, как ОТ/р, прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) которого 90,9%, чувствительность - 33,3% и специфичность - 95,8%, а также объем абдоминального висцерального жира, у которого прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - 83,3%, чувствительность - 51,7%, специфичность - 87,5%).

Проведение ROC - анализа, включившее 156 пациентов с СОАС, показало, что каждый из параметров обладает средней прогностической ценностью для выявления среднетяжелой степени ЭД (площади под кривой >0,6). Наибольшую диагностическую ценность для характеристики среднетяжелой степени имеют такие показатели, как индекс апноэ/гипопноэ (ПЦПР - 70,8%, чувствительность - 56,7%, специфичность - 70,8%) и индекс

десатурации (ПЦПР - 72,0%, чувствительность - 60,0%, специфичность - 70,8 %).

При разработке диагностических моделей не было выявлено показателей, которые бы сильнее оказывали влияние на развитие у пациентов эректильной дисфункции среднетяжелой степени.

При проведении однофакторного анализа увеличение такого параметра как окружность талии к росту более 0,6 вероятность наличия у пациента среднетяжелой степени ЭД до 11,5 раз выше, чем при меньших значениях. Вероятность выявления у пациента среднетяжелой степени ЭД при значениях объема абдоминального висцерального жира более 462,0 см3 увеличиваются до 7,5 раз.

В представленной выше работе впервые были рассмотрены не только взаимосвязи показателей ожирения и СОАС на выраженность ЭД у больных АГ каждого в отдельности, но также рассмотрели возможность их взаимодействия друг с другом. При оценке влияния ожирения на эректильную функцию мы изучали не только антропометрические данные, но и параметры мультиспиральной компьютерной томографии. В настоящей работе, в частности, расширено понятие центрального ожирения, за счет введения в анализ такого показателя, как перикардиальный жир, беря в расчет его собственное влияние на параметры эректильной функции. Учитывая скудные данные литературы о влиянии на качество эрекции вышеуказанных параметров, мы прибегли к комплексной оценке качества эрекции, основываясь не только на субъективных ощущения больных, но и проводя объективное андрологическое обследование. Сравнивая больных по параметрам тяжести СОАС и выраженности ожирения, мы попытались выделить те показатели, при наличии или превышении которых у больных с АГ повышается вероятность наличия нарушений эрекции. При проведении комплексного анализа разнонаправленных взаимосвязей ожирения, нарушений дыхания во время сна и эректильной дисфункции у больных с гипертоническим анамнезом, были выявлены тесные взаимосвязи. В частности, у больных с увеличением окружности талии и увеличением количества абдоминального и перикардиального жира выявляются нарушения дыхания во сне, что сопровождается хронической гипоксемией, а гипоксемия в сочетании с артериальной гипертонией приводит к нарушению эректильной функции, что является одним их ранних предикторов сердечно - сосудистых осложнений.

1. У больных артериальной гипертонией при увеличении объема абдоминального (общего, подкожного и висцерального) и перикардиального жира по данным мультиспиральной компьютерной томографии отмечается увеличение частоты встречаемости тяжелой степени синдрома обструктивного апноэ сна (р<0.0001). Увеличение значений антропометрических параметров ожирения согласуются с увеличением объемов абдоминального (общего, подкожного, висцерального) и перикардиального жира (р<0.0001).

2. Выявлены достоверные взаимосвязи между выраженностью эректильной дисфункции и увеличением основных антропометрических параметров ожирения, объемами абдоминального (общего, подкожного и висцерального) и перикардиального жира по данным мультиспиральной компьютерной томографии, степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и уровнем коронарного кальциевого индекса. Выявлена достоверная взаимосвязь между уровнем коронарного индекса и степенью тяжести эректильной дисфункции. При соотношении - окружность талии к росту более 0,6 вероятность наличия у пациента среднетяжелой степени эректильной дисфункции до 11,5 раз выше.

3. Больные с избыточной массой тела и ожирением 1 степени не отличаются по степени тяжести эректильной дисфункции. Больные с легкой степенью синдрома обструктивного апноэ сна также не отличаются по выраженности эректильной дисфункции от больных с синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени. У больных с индексом массы тела более 30 кг/м2 и индексом апноэ/гипопноэ более 15 событий в час увеличивается вероятность наличия эректильной дисфункции до 3,45 и 3,18 раз соответственно.

4. У больных с ожирением 1 степени и синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени отмечается повышение уровень лептина по сравнению с больными с избыточной массой тела и синдромом обструктивного апноэ сна легкой степени. Выявлена достоверная обратная взаимосвязь между уровнем общего тестостерона и объемом перикардиального и висцерального абдоминального жира. У больных с синдромом обструктивного апноэ сна при минимальной сатурации менее 80% отмечается достоверное повышение уровня лептина и мочевой кислоты.

5. Выявлена статистически значимая прямая взаимозависимость между выраженностью дневной сонливости и степенью тяжести синдрома обструктивного апноэ сна. При увеличении выраженности ожирения и тяжести эректильной дисфункции, повышается уровень тревожности и депрессии.

1. Всем больным с индексом массы тела более 30 и индексом апноэ/гипопноэ более 15 событий в час, а также с коронарным кальциевым индексом более 100 необходимо проводить андрологическое исследование с целью исключения нарушений эректильной функции как раннего предиктора сердечно - сосудистых осложнений.

2. Больным с артериальной гипертонией без метаболического синдрома при рутинном осмотре необходимо проводить измерение окружности талии и при ее значении более 102 см необходимо проводить обследование с целью исключения нарушений дыхания во время сна.

3. Больным с соотношением окружности талии к росту более 0,6 следует проводить скрининг с целью исключения эректильной дисфункции.

(Шкала степени выраженности эректильной дисфункции)

Эти вопросы о том, как нарушения эрекции сказывались на Вашей сексуальной жизни в течение последних четырех недель. Пожалуйста, ответьте на эти вопросы как можно более откровенно и определенно.

Почти никогда или никогда Редко (реже чем в половин е случаев) Иногда (приме рно в полови не случаев ) Часто (более чем в половин е случаев) Почти всегда или всегда

чрезвычайно трудно очень трудно трудно не очень трудно не трудно

1. Как часто у Вас возникала эрекция при сексуальной активности за последнее время? 1 2 3 4 5

2. Как часто за последнее время возникающая у Вас эрекция была достаточна для введения полового члена (для начала полового акта)? 1 2 3 4 5

3. При попытке полового акта как часто у Вас получалось осуществить введение полового члена (начать половой акт)? 1 2 3 4 5

4. Как часто за последнее время Вам удавалось сохранить эрекцию после начала полового акта? 1 2 3 4 5

5. Насколько трудным было сохранить эрекцию в течении и до конца полового акта? 1 2 3 4 5

Шкала сонливости Эпфорта (ESS)

Оцените возможность уснуть в определенной ситуации

Ситуация Не усну никогда Небольшой шанс уснуть Умеренный шанс уснуть Усну обязательно

При чтении в положении сидя в отсутствие других дел

Просмотр телепередач в кресле

Пассивное сидение в общественных местах (театр, кино, концерт)

В качестве пассажира в машине не менее чем в часовой поездке

Если прилечь отдохнуть после обеда в отсутствие других дел

Сидя и разговаривая с кем-нибудь

Находясь в тихой комнате после завтрака

За рулем автомобиля, при остановке в дорожной пробке

ТЕСТ СПИЛБЕРГЕРА (РТ)

Ответьте на вопросы . На каждый вопрос имеется четыре типа ответа. Пометьте знаком (+) там, где Вы считаете необходимо, в зависимости от того, как Вы чувствуете в

ДАННЫЙ момент.

ВОПРОСЫ Вовсе нет ( 1) Пожалуй так (2) Верно (3) Соверше нно верно (4) БАЛЛ

1. Я спокоен О

2. Мне ничто не угрожает О

3. Я нахожусь в напряжении П

4. Я испытываю сожаление П

5. Я чувствую себя свободно О

6. Я расстроен П

7. Меня волнуют возможные неудачи П

8. Я чувствую себя отдохнувшим О

9. Я встревожен П

10. Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения О

11. Я уверен в себе О

12. Я нервничаю П

13. Я не нахожу себе места П

14. Я взвинчен П

15. Я не чувствую скованности, напряженности О

16. Я доволен О

17. Я озабочен П

18. Я слишком возбужден и мне не по себе П

19. Мне радостно О

20. Мне приятно О

Поставьте крестик в соответствующую графу, в зависимости от того, как Вы себя чувствуете ОБЫЧНО

Почти никогда 1 Иногда 2 Часто 3 Почти Всегда 4 БАЛЛ

1. Я испытываю удовольствие О

2. Я обычно быстро устаю П

3. Я легко могу заплакать П

4. Я хотел бы быть таким же счастлив как и другие П

5. Обычно я чувствую себя бодрым О

6. Нередко я проигрываю от того, что недостаточно быстро принимаю решени П

7. Я спокоен, хладнокровен и собран О

8. Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня П

9. Я слишком переживаю из-за пустяков П

10. Я вполне счастлив О

11. Я принимаю все слишком близко к сердцу П

12. Мне не хватает уверенности в себе О

13. Обычно я чувствую себя в безопас ности О

14. Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей П

15. У меня бывает хандра П

16. Я доволен О

17. Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня П

18. Я так сильно переживаю разочароват что потом долго не могу о них забыть П

19. Я уравновешенный человек О

20. Меня охватывает сильное беспокойст когда я думаю о своих делах и заботах П

ОПРОСНИК БЕКА Ф.И.О._возраст_

Этот опросник состоит из 21 группы утверждений. Прочтите внимательно каждую группу и обведите кружком номер (0, 1, 2, 3) утверждения, наилучшим образом отражающего Ваше самочувствие в течение последней недели, включая сегодняшний день. Если подходящими Вам покажутся несколько утверждений в группе, обведите каждое из них. Убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе, прежде чем сделать выбор.

1. 0. Я не чувствую себя расстроенным, печальным

1. Я расстроен

2. Я все время расстроен и не могу от этого отключиться

3. Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать

2. 0. Я не тревожусь о своем будущем

1. Я чувствую, что озадачен будущим

2. Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем

3. Мое будущее безнадежно, и ничего не может измениться к лучшему

3. 0. Я не чувствую себя неудачником

1. Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди

2. Когда я оглядываюсь на мою жизнь, я вижу в ней очень много неудач

3. Я чувствую, что как личность, я полный неудачник

4. 0. Я получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше

1. Я не получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше

2. Я больше не получаю удовлетворения ни от чего

3. Я полностью не удовлетворен жизнью и мне все надоело

5. 0. Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым

1. Достаточно часто я чувствую себя виноватым

2. Большую часть времени я чувствую себя виноватым

3. Я полностью испытываю чувство вины

6. 0. Я не чувствую, что могу быть наказан за что-либо

1. Я чувствую, что могу быть наказан

2. Я ожидаю, что могу быть наказан

3. Я чувствую себя уже наказанным

7. 0. Я не разочаровался в себе

1. Я разочаровался в себе

2. Я себе противен

3. Я ненавижу себя

8. 0. Я знаю, что я не хуже других

1. Я критикую себя за ошибки и слабости

2. Я все время обвиняю себя за свои проступки

3. Я виню себя во всем плохом, что происходит

9. 0. Я никогда не думал покончить с собой

1. Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять

2. Я хотел бы покончить с собой

3. Я бы убил бы себя, если бы представился случай

10. 0. Я плачу не больше, чем обычно

1. Сейчас я плачу чаще, чем раньше

2. Теперь я все время плачу

3. Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется

11. 0. Сейчас я раздражителен не более, чем обычно

1. Я более легко раздражаюсь, чем раньше

2. Теперь я постоянно чувствую, что раздражен

3. Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали

12. 0. Я не утратил интереса к другим людям

1. Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше

2. Я почти потерял интерес к другим людям

3. Я полностью утратил интерес к другим людям

13. 0. Я также легко принимаю решения, как и раньше

1. Я чаще, чем раньше откладываю принятие решения

2. Мне труднее принимать решение, чем раньше

3. Я больше не могу принимать решения

14. 0. Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно

1. Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным

2. Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным

3. Я знаю, что выгляжу безобразно

15. 0. Я могу работать также хорошо как и раньше

1. Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь

2. Я с трудом заставляю себя сделать что-либо

3. Я совсем не могу выполнить никакую работу

16. 0. Я сплю также хорошо, как и раньше

1. Сейчас я сплю хуже, чем раньше

2. Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше обычного и мне трудно заснуть опять

3. Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть

17. 0. Я устаю не больше, чем обычно

1. Теперь я устаю быстрее, чем раньше

2. Я устаю почти от всего, что я делаю

3. Я не могу ничего делать из-за усталости

18. 0. Мой аппетит не хуже, чем обычно

1. Мой аппетит стал хуже, чем раньше

2. Мой аппетит теперь значительно хуже

3. У меня вообще нет аппетита

19. 0. В последнее время я не похудел, и потеря в весе была незначительной

1. Я потерял более 3-х килограммов ( в последнее время)

2. Я потерял более 5-ти кг

3. Я потерял более 7-ми кг

Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком) да_нет_

20. 0. В последнее время я не заметил изменения своего интереса к сексу

1. Меня меньше занимают проблемы секса, чем раньше

2. Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше

3. Я полностью утратил сексуальный интерес

21. 0. Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно

1. Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие как: боли, расстройства желудка, запоры и др.

2. Я очень обеспокоен своим физическим состоянием и мне трудно думать о чем- нибудь другом

3. Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать

1. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis: World Health Day 2013.

2. Клинические рекомендации, разработанные экспертами РМОАГ, по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2013г.

3. Ettehad D., Emdin C.A., Kiran A., et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; published online Dec 23.http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)01225-8.

4. Grote L. et al. Sleep-related breathing disorder is an independent risk factor for uncontrolled hypertension. J Hypertens, 2000.

5. Nieto F.J. et al. Association of sleep-disordered breathing sleep apnea and hypertension in a large community-based study// Sleep Heart Health Study, 2000.

6. Буторова Е.А., Шария М.А., Литвин А.Ю. и соавт. Возможности магнитно -резонансной томографии в оценке мягких тканей вокруг верхних дыхательных путей у больных с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во время сна. Вестник рентгенологии и радиологии. 2017; 98 (2) DOI: 10.20862/00424676-2017-98-2-79-85.

7. Young T. et al. Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea Chest. 2010 Mar; 137(3): 711-719.

8. Chen C.M., Tsai M.J., Wei P.J. et al. Erectile Dysfunction in Patients with Sleep Apnea - A Nationwide Population-Based Study. PLoS One. 2015; 10 (7): e0132510.Published online 2015 Jul 15. doi: 10.1371/journal.pone.0132510

9. Harman S.M., Metter E.J., Tobin J.D. et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. Baltimore Longitudinal Study of Aging. 2001. J ClinEndocrinolMetab 86, 724-731.

10. Pittaras F. et al. Erectile Dysfunction in Hypertension and Cardiovascular Disease: A Guide for Clinicians Journal of Hypertension. 2011, 29:403-407.

11. Kyle T.K., Dhurandhar E.J., Allison D.B. Regarding obesity as a disease: evolving policies and their implications. EndocrinolMetabClin North Am. 2016; 45:511-520.

12. Allison D.B., Downey M., Atkinson R.L., et al. Obesity as a disease: a white paper on evidence and arguments commissioned by the Council of the Obesity Society. Obesity (Silver Spring).2008; 16:1161-1177.

13. Kuczmarski R.J. What is obesity? Definitions matter, In: Kumanyika S, Brownson RC, eds. Handbook of Obesity Prevention: A Resource for Health Professionals. New York, NY: Springer; 2007:25-44.

14. Bull World Health Organ 2013; 91: 549-550. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020813.

15. Blair S.N. Physical inactivity: the biggest public health problem of the 21st century. Br J Sports Med. 2009 Jan; 43(1): 1-2.

16. Burwell C.S., Robin E.D., Whaley R.D., Bicklemann A.G. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian syndrome. (англ.) // Am. J. Med. — 1956. — Vol. 21, no. 5. — P. 811—818. — DOI: 10.1016/0002-9343(56)90094-8.

17. Xu H. et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J Clin Invest. 2003 Dec; 112(12): 1821-30.

18. Ogden C.L. et al. Prevalence of Childhood and Adult Obesity in the United States. Jama 2014.

19. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В.и соавт. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в Российской популяции больных артериальной гипертензией. Кардиология №10, 2014. DOI: http://dx.doi.org/10.18565/cardio.2014.10.4-12

20. The GBD 2015 Obesity Collaborators. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N Engl J Med 2017; 377:13-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1614362.

21. Kragelund C., Omland T. A farewell to body-mass index? Lancet. 2005; 366:1589-1591.

22. Romero-Corral A., Somers V.K., Sierra-Johnson J., et al. Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population.Int J Obes (Lond). 2008; 32:959-966.

23. Ho-Pham L.T., Campbell L.V., Nguyen T.V. More on body fat cutoff points. Mayo Clin Proc. 2011; 86:584; author reply 584-585.

24. Snitker S., Lavie C.J., Milani R.V. Use of body fatness cutoff points. Mayo Clin Proc. 2010; 85:1057; author reply 1057-1058.

25. Schneider H.J., Glaesmer H., Klotsche J., et al. Accuracy of anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk. J ClinEndocrinolMetab.2007; 92:589-594.

26. Flegal K.M., Shepherd J.A., Looker A.C. et al. Comparisons of percentage body fat, body mass index, waist circumference, and waist-stature ratio in adults.Am J ClinNutr. 2009; 89: 500-8.

27. Ashwell M., Gunn P., Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2012; 13:275-286.

28. Weili Y., He B., Yao H. et al. Waist-to-height ratio is an accurate and easier index for evaluating obesity in children and adolescents. Obesity (Silver Spring). 2007; 15: 748-52.

29. Rivera-Soto W.T., Rodríguez-Figueroa L. Is Waist-to-Height Ratio a Better Obesity Risk-Factor Indicator for Puerto Rican Children than is BMI or Waist Circumference? P R Health Sci J. 2016 Mar; 35(1):20-5.

30. Wong C.X., Ganesan A.N., Selvanayagam J.B. Epicardial fat and atrial fibrillation: current evidence, potential mechanisms, clinical implications, and future directions. Eur Heart J, 1-11. (2016.)

31. Ding J., Hsu F.-C., Harris T.B., et al. The association of pericardial fat with incident coronary heart disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) 1-3. Am J ClinNutr 90:499-504(2009).

32. Talman A.H., Psaltis P.J., Cameron J.D., et al. Epicardial adipose tissue: far more than a fat depot. CardiovascDiagnTher 4:416-429 (2014).

33. Wong C.X., Ganesan A.N., Selvanayagam J.B. Epicardial fat and atrial fibrillation: current evidence, potential mechanisms, clinical implications, and future directions. Eur Heart J. 2016; 38(17):1294-1302. doi:10.1093/eurheartj/ehw045

34. Shah R.V., Anderson A., Ding J., et al. Pericardial, but not hepatic, fat by computed tomography is associated with cardiovascular outcomes and structure: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Coll Cardiollmg 10: XXX-XXX (2016).

35. Britton K.A., Massaro J.M., Murabito J.M., et al. Body fat distribution, incident cardiovascular disease, cancer, and all-cause mortality. J Am CollCardiol 62:921925 (2013).

36. Mahabadi A.A., Berg M.H., Lehmann N., et al. Association of epicardial fat with cardiovascular risk factors and incident myocardial infarction in the general population: the Heinz Nixdorf recall study. J Am CollCardiol 61:1388-1395 (2013).

37. Chih-Wei T., Chin-Yu L., Tsung-Neng T. et al. Is epicardial adipose tissue, another measure of central obesity, correlated with erectile dysfunction?J Med Sci 2016;36(3): 95-100. DOI: 10.4103/1011-4564.185213

38. Tanik S., Sarikaya S., Zengin K. et al. Cardiometabolic Risk Factors in Patients with Erectile Dysfunction. Scientific World Journal. 2014; 2014: 892091. Published online 2014 Jan 22. doi: [10.1155/2014/892091].

39. Irlbeck T., MassaroJ.M., Bamberg F. et al. Association between single-slice measurements of visceral and abdominal subcutaneous adipose tissue with volumetric measurements: the Framingham Heart Study Int J Obes (Lond). 2010 Apr; 34(4): 781-787.

40. Fernando F., Ribeiro F., Alessandra N. et al. Methods of Estimation of Visceral Fat: Advantages of Ultrasonography First published: December 2003. DOI: 10.1038/oby.2003.199.

41. Klopfenstein B.J., Kim M.S., Krisky C.M., et al. Comparison of 3 T MRI and CT for the measurement of visceral and subcutaneous adipose tissue in humans Br J Radiol. 2012 Oct; 85(1018): e826-e830. doi: 10.1259/bjr/57987644.

42. Despres J.P., Moorjani S., Lupien P.J., et al. Regional distribution of body fat, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease. Arteriosclerosis. 1990; 10: 497511.

43. Messier V., Karelis A.D., Prud'homme D., et al. Identifying metabolically healthy but obese individuals in sedentary postmenopausal women. Obesity (Silver Spring). 2010; 18: 911-917.

44. Wildman R.P., Muntner P., Reynolds K., et al. The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering: prevalence and correlates of 2 phenotypes among the US population (NHANES 1999-2004). Arch Intern Med. 2008; 168: 1617-1624.

45. Haiyan X., Barnes G.T., Qing Yang, et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulinresistance. 2003 Published December 15, 2003 Citation Information: J Clin Invest. 2003; 112(12):1821-1830. doi: 10.1172/JCI19451.

46. Hotta K. et al. Circulating concentrations of the adipocyte protein adiponectin are decreased in parallel with reduced insulin sensitivity during the progression to type 2 diabetes in rhesus monkeys.Diabetes. 2001 May; 50(5): 1126-33.

47. Беляева О.Д., Важенова Е.А., Березина А.В. и соавт. Уровень адипонектина у пациентов с абдоминальным ожирением — носителей различных генотипов гена адипонектина. Вестник СПбГУ. 2009;11(4):36-48.

48. Al-Daghri N.M., Al-Attas O.S., Alokail M.S. et al. Visceral adiposity index is highly associated with adiponectin values and glycaemic disturbances. Eur J Clin Invest. 2013; 43(2): 183-189. doi:10.1111/eci.12030.

49. Hotta K., Funahashi T., Bodkin N.L., et al. Circulating concentrations of the adipocyte protein adiponectin are decreased in parallel with reduced insulin sensitivity during the progression to type 2 diabetes in rhesus monkeys. 2001 Diabetes 2001 May; 50(5): 1126-1133. https://doi.org/10.2337/diabetes.50.5.1126

50. Yang W.S., Lee W.J., Funahashi T. et al. Weight Reduction Increases Plasma Levels of an Adipose-Derived Anti-Inflammatory Protein, Adiponectin J Clin Endocrinol Metab 2002 Apr; 87 (4): 1626.

51. Ma H., Cui F., Dong J.J., et al. Therapeutic effects of globular adiponectin in diabetic rats with nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2014; 20(40): 14950-14957. doi:10.3748/wjg.v20.i40.14950

52. Lindberg S., Jensen J.S., Pedersen S.H., et al. Lindberg Low adiponectin levels and increased risk of type 2 diabetes in patients with myocardial infarction. Diabetes Care. 2014; 37(11):3003-3008. doi: 10.2337/dc14-0932.

53. Mallamaci F., Zoccali C., Cuzzola F., et al. Adiponectin in essential hypertension. J Nephrol. 2002; 15(5):507-511.

54. Rojas E., Rodríguez-Molina D., Bolli P., et al. The role of adiponectin in endothelial dysfunction and hypertension.Cur Hypertens Reports. 2014; 16(8): 463. doi: 10.1007/s11906-014-0463-7.

55. Friedman J.M. // Abstracts of 23 Meeting of the FEBS. Basel. 1995. Pl2, P. 1

56. Fruhbeck G. Intracellular signalling pathways activated by leptin, 2006 Biochemical Journal Jan 01, 2006, 393 (1) 7-20; DOI: 10.1042/BJ20051578.

57. Campfield L. A., Smith F. J., Guisez Y. et al. Recombinant mouse OB protein: evidence for a peripheral signal linking adiposity and central neural networks // Science 1995; 269: 546-549.

58. Crujeirasab A.B., Carreiraab M.C., Cabia B. et al. Leptin resistance in obesity: An epigenetic landscape. Life Sciences, Volume 140, 1 November 2015, Pages 5763.

59. Mantzoroz C.S. The role of leptin in human obesity and disease: a review of current evidence. Ann Intern Med 1999; 130: 671- 80.

60. Meczekalski B., Warenik-Szymankiewicz A. Leptin — missing link between the metabolic state and the reproductive system? // Gynecol Pol 1997; 68 (12): 627632.

61. Guilleminault C., Eldridge F., Dement W.C. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome, 1973. Science 1973; 181, 856-8.

62. Takasaki Y., Orr D., Pipkin J. et al. Effect of nasal continuous positive airway pressure on sleep apnoea in congestive heart failure // Am. Rev. Respir. Dis. - l989 - Vol.140- P.1578-1584.

63. Литвин А.Ю., Чазова И.Е.: Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы развития, клиническое значение, связь с сердечно - сосудистыми заболеваниями, принципы лечения//Кардиологический вестник, 2009.

64. Kirby M., Jackson G., Betteridge J., Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? Int. J. Clin. Pract. 2001; 55(9): 614-618.

65. Young T. Wisconsin Sleep Cohort Study // Sleep Med Clin. Author manuscript; available in PMC 2010 Mar 1.Published in final edited form as: Sleep MedClin. 2009 Mar 1; 4(1): 37-46.

66. Бузунов Р.В., Ерошина В., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна// Учебное пособие для врачей. Москва- 2007. - С. 5-6.

67. Mokdad A.H., Ford E.S., Bowman B.A. et al. Prevalence of Obesity, Diabetes, and Obesity-Related Health Risk Factors, 2001.

68. Colten H.R. A study of the link between partial sleep deprivation and obesity.2001 Honors College Theses. Paper 112.

69. Janssen I. Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea Chest. 2010 Mar; 137(3): 711-719.

70. Trinder J., Kay A., Kleiman J., Dunai J. Gender differences in airway resistance during sleep. J Appl Physiol.1997; 83: 1986-1997.

71. Khaw K.T., Dowsett M., Folkerd E. et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospective Population Study. Circulation.2007; 116 (23) 2: 2694-2701.

72. Brooks L.J., Strohl K.P. Size and mechanical properties of the pahrynx in healthy men and women. Am Rev Respir Dis.1992; 146: 1394-1397. Medline.

73. Saini J., Krieger J., Bradenberger G. et al. Continuous positive airway pressure treatment. Effects on growth hormone, insulin and glucose profiles in obstructive sleep apnea patients. Horm. Metab. Res.1993; 25(7): 375-381.

74. Lonn L., Johansson G., Sjostrom L. et al. Body composition and tissue distributions in growth hormone deficient adults before and after growth hormone treatment. Obes Res. 1996; 4: 45-54.

75. Takahashi Y., Kipnis D.M., Daughaday W.H. Growth hormone secretion during sleep. J Clin Invest. 1968 September; 47(9): 2079-2090 doi: 10.1172/JCI105893.

76. Van Cauter E., Copinschi G. Interrelationships between growth hormone and sleep. Growth Horm IGF Res. 2000; 10: 57-62.

77. Esposito K., Giugliano F., Di Palo C. et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA.2004; 291 23. P.-2978-2984.