Клинико-лабораторная оценка функциональной активности щитовидной железы при беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.46, кандидат медицинских наук Водопьянова, Надежда Викторовна

• Водопьянова, Надежда Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Водопьянова, Надежда Викторовна

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

Часть 1.

Глава 1. Обзор литературы. Проблема референтных величин тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы в период беременности.

1.1. Функциональное состояние щитовидной железы в период беременности.

1.2. Лабораторная диагностика функционального состояния щитовидной железы в период беременности.

Часть II. Собственные наблюдения.

Глава 2. Объект и методы исследования.

2.1. Характеристика обследуемого контингента.

2.2. Карта активного выявления возможной тиреоидной патологии у беременных женщин.

2.3. Методы лабораторной диагностики оценки функции щитовидной железы.

2.4. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Характеристика используемого метода лабораторной диагностики оценки функции щитовидной железы.

3.1. Технология определения уровня тиреотропного гормона.

3.2. Технология определения уровня антител к тиреоидной пероксидазе.

3.3. Технология определения уровня свободного тироксина.

Глава 4. Изменение лабораторных индикаторов функциональной активности щитовидной железы в период беременности.

4.1. Результаты определения уровня тиреотропного гормона.

4.2. Результаты определения уровня антител к тиреоидной пероксидазе.

4.3. Результаты определения уровня свободного тироксина.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная оценка функциональной активности щитовидной железы при беременности»

В условиях относительной экономической нестабильности, снижения рождаемости и роста общей смертности проблемы охраны репродуктивного здоровья нации приобретают особую социальную значимость (Кулаков В.И., Фадеев В.В. и др., 2003). Как отмечено в «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 20002004 годы» в настоящее время в стране сложилась модель суженного воспроизводства населения, характершующаяся резким падением суммарного коэффицие1гта рождаемости с 2,0 до 1,3, а также снижением доли повторных рождений с 51% до 41%.

По статистическим данным МЗ РФ на фоне шокого уровня рождаемости ( в 2 раза ниже необходимого для простого воспроизводства) численность населения страны в среднем ежегодно уменьшается на 750 тысяч человек. За последние 5 лет количество случаев невынашивания беременности возросло с 10 до 25%, а общая численность осложнений при родах, обусловленных, в том числе, и дисфункцией щитовидной железы, увеличилась, по данным врачебно-родовспомогательных учреждений, с 25997 в 1995 году до 69323 в 2001 году (Айламазян Э.К., 1997; ГатаулинаР.Г., 2001; Логинов А.Б., 2002).

Гиперфункция щитовидной железы-гииертиреоз, а также гипофункция-гипотиреоз встречаются у 2% и 1% населения соответственно (Базарный В.В., 2004). Среди беременных женщин гипотиреоз и состояние субклинического гипотиреоза диагностируется в 2-2.5 % случаев (Крихели И.О., 2001; Гитель Е.П., 2002; Фадеев В.В., 2003; Klein R.Z. et al., 1991; Glinoer D., 1997; Montra A.P. et al., 1998).

Проблема раннего выявления функциональных нарушений щитовидной железы у беременных женщин имеет не только медицинскую, но и высокую социальную значимость, так как именно состояния гипотироксинемии играют важную роль в формировании ментальных нарушений у потомства (Касаткина Э.П., 2003). Кроме того, функциональная активность щитовидной железы будущей матери во многом определяет рост, развитие и дифференцировку тканей плода, интенсивность обменных процессов и, в конечном итоге, успешную реализацию генотипа в фенотип (Дедов И.И., 1995, 2001; Мельниченко Г.А., 1997, 1998; Щеплягина Л.А., 1998; Касаткина Е.П., 2000; Мельник А.А., 2000; Шилин Е.Д., 2002; Бутова Е.А., 2004).

В этой связи все большее внимание акушеров-гинекологов, педиатров, эндокринологов и врачей общей практики стали привлекать вопросы функционирования щитовидной железы во время беременности, ранней донозоологической диагностики тиреоидных состояний и асимптоматическон гипотироксинемии у беременных (Дедов И.И., 1992, 1995, 2001; Герасимов Г.А., Смирнов Н.П., 1992; Свириденко И.Ю., 1992; Мельниченко А.Г. и др., 1997; Гитсль Е.П., 1997, 2002; Касаткина Е.П., 2000, 2002; Левченко И.А., 2002; Лесникова C.B., 2002; Мельниченко Г.А., 2003; Фадеев В.В. и др., 2003; Glinoer D., 1994; Van Baar A.L., 1995; Pop V. et al., 1995; de'Vries E. Et al., 1995; Haddow J.E. et al., Palomaki G.E., 1999; Allan W.C. et al., 1999).

Однако решение этих вопросов не представляется возможным без разработки перспективных технологий в области лабораторной диагностики и внедрения научно обоснованных критериев Клинико-лабораторной оценки функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин в практику лечебно-профилактических учреждений страны (Эммануэль В.Л., 1999; Назаренко Г.И., 2000; Шилин Д.Е., 2000; Кишкун А.А., 2002; Долгов В.В. и др., 2002).

Цслыо псследооаиип являлось обоснование критериев клинико-лабораторной оценки функционального состояния щитовидной железы в разные триместры беременности и разработка методологии активного выявления тиреоидальных состояний у беременных женщин.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Разработать карту активного выявления возможной патологии щитовидной железы у беременных женщин.

2.На примере определения лабораторных показателей функциональной активности тиреоидиой системы провести оценку аналитических и технико-экономических характеристик нового иммуноферментного метода на микрочастицах, флюоресцентного нммуноферментного метода (МИФА/ФПИА).

3.С помощью метода МИФА/ФПИА провести скрининг-обследование функционального состояния щитовидной железы у беременных женщин Самарской области: по сывороточному содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4), антител к Т1греоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

4.Выявить возрастные особенности функционального состояния щитовидной железы у женщин в разные триместры беременности.

5.Разработать методологию активного Клинико-лабораторного выявления дисфункций тиреоидной системы у беременных женщин.

Научная новизна

Проведено комплексное клшшко-лабораторное скрининг-обследование беременных женщин Самарской области по оценке функционального состояния щитовидной железы в различные триместры физиологической беременности.

Иммуноферментным методом МИФА/ФПИА получены ранее никем не описанные результаты исследований, характеризующие функциональное состояние тиреоидной системы беременных женщин по содержанию в сыворотке крови тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреоидной пероксидазе.

Определены референтные интервалы по содержанию тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреоидной пероксидазе в сыворотке крови беременных женщин с различным гестационным сроком, а также установлены особенности возрастной динамики данных лабораторных показателей в разные триместры беременности.

Методами статистического анализа выявлена тесная корреляционная связь между уровнем тиреотропного гормона, сроком беременности, концентрацией свободного тироксина и содержанием антител к тиреоидной пероксидазе; между уровнем свободного тироксина, сроком беременности и возрастом беременных женщин; между уровнем шгтител к тиреондной пероксидазе, возрастом обследованных женщин и сроком беременности.

Показано, что го всех протестированных биохимических показателей тиреотропный гормон является наиболее чувствительным маркером тиреондной недостаточности вне зависимости от срока беременности, что позволяет рассматривать его в качестве предиктора дисфункций щитовидной железы при прогнозировании течения и исхода беременности у женщин разных возрастных групп.

Практическая значимость:

В рамках целевой программы Самарской области «Безопасное материнство» 92001-2005гг.) разработана и внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений методология активного клинико-лабораторного выявления дисфункций тиреоидной системы у беременных женщин.

Показана целесообразность комплексной клинико-лабораторной оценки состояния тиреоидной системы у беременных женщин, позволяющая выявлять группы риска с нарушениями функциональной активности щитовидной железы, в том числе и с асимптоматически протекающими состояниями гипо- и гипертироксинемии.

Использование предложенной методологии активного выявления дисфункций тиреоидной системы, особенно, у женщин с малым гестационным сроком позволит снизить процент невынашивания беременности и осложнений при родах за счет объективного прогнозирования течения беременности и формирования адекватной врачебной тактики ее ведения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждении: клинико-диагностической лаборатории Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калиннна, консультативно-диагностического отделения перинатального центра областной клинической больницы им.М.И.Калинина, отдела лабораторной диагностики ОАО «Самарский диагностический центр»; иммунологической лаборатории муниципального учреждения Центральной городской больницы №2 г. Тольятти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности функционального состояния щитовидной железы в разные триместры беременности у женщин Самарской области по результатам скрининг-исследования сывороточного содержания тнреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (сТ4) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

2. Целесообразность включения в алгоритм обследования беременных женщин выполнение МИФА/ФПИА тестов по оценке функционального состояния тиреоидной системы для раннего выявления дисфункций щитовидной железы и прогноза течения беременности.

Апробация работы:

Результаты исследований были представлены:

- на Днях Специалиста по клинической лабораторной диагностике Самарской области (Самара, 2003,2004);

- на Днях Специалиста по акушерству и гинекологии совместно с кафедрой последипломного образования по акушерству и гинекологии (Самара, 2003, 2004); и

- на Международной научной конференции Американской Ассоциации Клинической Химии в Лос-Анджелесе (Калифорния), июль, 25-29,2004;

- на Национальных Днях лабораторной медицины России (2004г).

Публикации:

Основное содержание диссертационного исследования отражено в 3 опубликованных работах.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию клинической характеристики обследованных лиц и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 154 страницах и иллюсрирована 25 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 90 работ отечественных и 76 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Клиническая лабораторная диагностика», Водопьянова, Надежда Викторовна

138 Выводы.

1. Разработана карта активного выявления патологии щитовидной железы у беременных женщин для сбора клинических и лабораторных данных. Анкета пациента содержит паспортные данные, сведения акушерского, соматического анамнеза и ряд симптомов, характерных для эндокринной системы (приложение!).

2. При оценке аналитических характеристик надежности метода МИФА/ФПИА для определения сывороточной концентрации тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреондной пероксидазе точность открытия по ТТГ составляла 86,1-115%, по АТ-ТПО: 94-114,2% и по сТ4: 88-108,2%,коэффициент вариации: по ТТГ не превышает 20% при уровне <0,02 млМЕ/л, по АТ-ТПО 98,6% образцов показали значения <12,0 МЕ/мл и по сТ4: не превышает 99,9% при 0,4 пмоль/л.

3. Частота выявления беременных женщин с параметрами функционального состояния тиреондной системы, находящимися вне референтных интервалов, составила по тиреотропному гормо^ 10,9%, по антителам к тиреондной пероксидазе-11,1% и по свободному тироксину-41,5%.

4. Установлена тесная корреляционная связь между уровнем тиреотропного гормона, сроком беременности, концентрацией свободного тироксина и содержанием антител к тиреондной пероксидазе; между уровнем свободного тироксина, сроком беременности и возрастом обследованных женщин; между уровнем антител к тиреондной пероксидазе, возрастом обследованных женщин и сроком беременности.

5. Показано, что для 1-го триместра беременности был характерен «низконормальный» уровень тиреотропного гормона с последующим его возрастанием до значений референтного интервала во 11-ом и Ш-ем триместрах.

6. Выявлено статистически значимое снижение концентрации свободного тироксина от триместра к триместру; в конце беременности Ьольшая половина находившихся под наблюдением женщин имели уровень свободного тироксина, не соответствующий референтным значениям.

7. У беременных женщин зарегистрированы повышенные значения сывороточного содержания антител к тиреоидной пероксидазе; наиболее высокий уровень АТ-ТПО позитивных лиц отмечался в 1-ом триместре беременности с последующим снижением частоты выявления этих антител в Ш-ем триместре.

8. Показано, что из всех протестированных биохимических показателей тиреотропный гормон является наиболее чувствительным маркером тиреоидной недостаточности, что позволяет рассматривать его в качестве предиктора дисфункций щитовидной железы при прогнозировании течения и исхода беременности у женщин разных возрастных групп.

Практические рекомендации

1. В стандарт лабораторного обследования беременных и женщин, планирующих беременность, целесообразно включение исследований уровня тиреотропного гормона, антител к тиреоидной пероксидазе и свободного тироксина для раннего выявления гипотироксинемии, гипофункции щитовидной железы, как «дебюта» гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита.

2. Обязательный лабораторный мониторинг функционального состояния тиреоидной системы в период беременности показан следующим группам риска:

-женщинам, страдающим эндокринными расстройствами,

-женщинам старше 35 лет,

-женщинам, страдающим самопроювольными выкидышами,

-женщинам с бесплодием неясной этиологии.

140

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Водопьянова, Надежда Викторовна, 2005 год

1. Адюхова H.A. Радиоиммунный анализ в лабораторной службе диапюстшюского центра// Лаборатория. - 1999. 2. - С. 14-16.

2. Айламазян Э.К. Регуляция функции яичников у больных диффузным нетоксическим зобом и невынашиванием беременности ранних сроков //Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - ЛЬ 1. - С. 17-19.

3. Аутоантитела к щитовидной железе при гемобластозах и цитопениях / А.П. Шинкаркина, Ю.Е. Виноградова, ЮЛ. Виноградов, AM. Поверенный //Терапевтический архив. 2003. - Т. 75, № 2. - С. 62-65.

4. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы (состояние физиологических исследований и перспективы их применения в клинической практике) // Проблемы эндокринологии. -1998. Т. 44, N° 1.-С. 3-12.

5. Базарный В.В. Распространенность тнреоидных аутоантител у жительниц Среднего Урала// Клиническая лабораторная диагностика -2004.-№4.-С. 41-42.

6. Акушерство и гинекология. 2004. - 3. - С. 9- 12.

7. Валдина ti.A. Заболевания щитовидной железы,- СПб.: Питер, 20U1. -397 с.

8. Ведение беременности и родов высокого риска: Руководство для ппячр.и /Пол ПР.л Т ТО ГТагтпшгпппй М * АО "Рлпякг." 1994 - 9.87 г.1.•• -.11-. V . - - I . . - .J

9. Влияние принимаемых пациентом лекарств на результаты клинико гтс —,.„»Ji / гт п г»jiauupaiupnbiA ic^iud. nutwunc длл орачеп / нид ^сд. и.и.

10. Меньшикова М.: ООО Издательский дом «Русский врач», 2003. -130 с.

11. Внутренние болезни: В 10 кн. / Пер. с англ.; Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г.Петерсдорфа и др. М.: Медицина, 1997. -Кн. 9.-464 с.

12. Гистология. 3-е шд. / Под ред. В.Г. Елисеева, Ю.И. Афанасьева, H.A. Юриной. — М.: Медицина, 1983. 592с.

13. Гитель Е.П. Клинико-лабораторные алгор1ггмы оценки функциональной активности Щ1гтовидной железы // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. -№ 5. - С. 33-39.

14. Гитель Е.П. Лабораторная диагностика и мониторинг заболеваний щитовидной железы во время беременности // Лаборатория. 2002. -N° 2. - С. 3-6.

15. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. Ю.А. Данилова; Под редакцией Н.Е. Бузнкпшвили, Д.В. Самойловой. — М.: Практика, 1998. 459 с.

16. Гончаров IL П. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 1995. - Т. 41, № 3. - С. 31-36.

17. Дедов И.И. Биоритмы гормонов. М.: Медицина, 1992. 256 с.

18. Дедов И.И. Клинические критерии, гормональные и биохимические

19. МЯПКППЫ R пияптпгикр. ХТ ПР.ЧПНИИ ^нппктншпгтятий // Кптшчяг.кяст

20. I Г1-- -- . - > ' - I- - -- - .лабораторная диагностика. 1995. - № 6. - С. 46-56.1. Т> TTTI TT ГУTI ГУ>1Л

21. Дсдиь jri.ri., ч^пиридсики jri.ivs. \^ipaici»t>i ликвидации ииддецшцпiпылзаболеваний в Российской Федерации // Проблемы эндокринологии. 2001. Т. 47, j№ 6. - С. 3—12.

22. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2003. -JSs 1. - С. 36-54

23. Здравоохранение Самарской области в цифрах на рубеже 21 века: Справочник./ Под ред. P.A. Галкина. Самора: НП НМЦ, 2000. - 152 с.

24. Капитаненко AM., Дочкин К.Н. Клинический анализ лабораторных исследований в практике военного врача. М.: Воениздат, 1985. - 325 с.

25. Касаткина Э.П. Йоддефицитные заболевания детей и подростков // Лечащий врач. 2000. - № 10. - С. 14-18.

26. Касаткина Э.П. Роль асимптоматической гипотироксинемии у беременных с зобом в формировании ментальных нарушений у потомства // Проблемы эндокринологии. 2003. - Т. 49, № 2. - С. 3-7.

27. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей / В.

28. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. Л.: медицина,!981. -407 с.

29. Крихели И.О. Патогенез, диагностика и прогноз послеродового тнреоидита: Автореф. дисс.„канд. мед. наук. СПб., 2001. -с.155.

30. Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы / В.В. Долгов, И.П. Шабалова, Е.П Гитель и др. Тверь: Трнада, 2002. - 98 с.

31. Левченко RA., Фадеев В.В. Субклнннческнй гипотиреоз // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 2. - С. 13-21.

32. Ленинджер А. Биохимия. Молекулярные основы структуры и функций клетки / Пер. с англ.; Под ред. A.A. Баева, Я.М. Варшавского. М.: Мир, 1974. - 958 с.

33. Леонов В.П, Ижевский П.В. Применение статистики в статьях и диссертациях по медицине и биологии. Часть I. Описание методов статистического анализа в статьях и диссертациях // Международ, журн. мед. практики. 1998.-№ 4. - С. 7-12.

34. Логинов А.Б. Влияние диффузного нетоксического зоба на течение и исход беременности: Автореф. дне.канд. мед. наук СПб., 2002. -с. 146.

35. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия // Пер. с англ. М.-СПб.: Изд-во «Бином» - «Невский Диалект», 2000. - 368 с.

36. Медведев В.В, Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей. СПб.: Гиппократ, 1995. - 255 с.

37. Медицинские лабораторные технологии: Справочник / Под ред. А.И. Карпищенко. СПб.: Интермедика, 2002. - 600 с.

38. Мельник A.A. Референтные значения лабораторных показателей у детей и взрослых. Справочник врача-лаборанта Киев: «Книга плюс», 2000.- 118 с.

39. Меньшиков В.В. Российская лабораторная диагностика 90-х: проблемы и пути их решения // Клиническая лабораторная диагностика 1995. - JV« 6. - С. 5-11.

40. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов / Я. Мусил // Пер. с чешек. М.: Медицина, 1985. - 432 с.

41. Назаренко Г.И, Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000. - 544 с.

42. Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с т очки зрения питательных микроэлементов: 89-я сессия и сполннтелыюго комитета ВОЗ. Женева: ВОЗ, 1991. — 24 с.

43. О концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года: Приказ МЗ РФ № 274 от 17.09.1998. М., 1998.

44. О проекте концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000 2004 годы и плане мероприятий на ее реализации: Решение коллегии Минздрава РФ, Минтруда РФ, Минобразования

45. РФ от 11 апреля 2000 г., протокол N 7. М, 2000.

46. Общий курс физиологии человека и животных: Учебник для биол. й медиц. спец. ВУЗов: В 2 кн. / Под ред. А.Д. Ноздрачева, И.А. Баранниковой, А.С. Батуева. М.: Высшая школа, 1991. - Кн. I. - 512 с.

47. Основные показатели здравоохранения Самарской области 2000-2001г.г.: Справочник / Под ред. Г.И. Гусаровой. Самара: МИАЦ, 2002.-213 с.

48. Патогенез, диагностика и прогноз послеродового тиреоидита / И.О. Крихели, В.В. Потин, Н.Н. Ткаченко и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 6. - С. 21-26.

49. Петри А. Сэбин К. Наглядная статистика в медицине // Пер-, е анг. -М.: Гэотар-Мед, 2003. 144 с.

50. Петуннна Н.А., Балаболкнн М.И. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба // Терапевтический архив. 1997. - №10. - С. 1217.

51. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 6. - С. 16-22.

52. Попечителев Е.П., Старцева O.II. Аналитические исследования в медицине, биологии и экологии: Учебное пособие для вузов М.: Высшая школа, 2003. - 279 с.

53. Правила взятия и доставки биологического материала для лабораторных исследований в НПФ "ЛИТЕХ": Методическое пособие для врачей-клиницистов / Л.В. Кудрявцева, Т.Н. Конарёва, Е.В. Горбатенко и др. М., 2003. -43с.

54. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др. М., 1995. -440 с.

55. Преаналитический этап обеспечения качества лабораторных исследований: Справочное пособие / Под ред. В.В. Меньшикова. -М.: Изд-во «Лабинформ», 1999 320 с.

56. Пробы: от пациенгга до лаборатории / В.Г. Гудер, С Нараианан, Г. Виссер, Б. Цавта // Пер. с англ. В. В. Меньшикова. Дармстадг, Германия, 2001.-105 с.

57. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: Медиа сфера, 2002.-312 с.

58. Репродуктивная эндокринология: Руководство: В 2 т. / Пер. с англ.; Под ред. С.К. Йена, Р.Б. Джаффе. — М.: Медицина, 1998. Т. 2. - 432 с.

59. Референтные величины гормональной нормы тиреоидного статуса здоровых детей и подростков Москвы / Э.П. Касаткина, Д.Е. Шилин, Г.А. Рюмин и др. // Сб. материалов семинара «Рош-Москва». М.,6265