Клинико-инструментальная и фенотипическая характеристика младенцев с функциональными нарушениями и пороками развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Кондрикова, Елена Владимировна

• Кондрикова, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кондрикова, Елена Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВГП)

1.1.1. Классификация

1.1.2. Вопросы этиопатогенеза

1.1.3. Диагностика, клиника и лабораторные данные

1.1.4. Лечение

1.1.5. Катамнез

1.2. Функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пилороспазм

1.3. Атрезия двенадцатиперстной кишки

Глава II. Материалы и методы исследования

Глава III. Результаты собственных наблюдений

III. 1. Характеристика больных с врожденным гипертрофическим

пилоростенозом

III. 1.1. Акушерско-гинекологический анамнез мам детей с ВГП

III. 1.2. Анализ массо-ростовых показателей при рождении детей с

ВГП

III. 1.3. Клиническая характеристика мальчиков и девочек с ВГП

III. 1.4. Данные эзофагогастродуоденоскопии у больных ВГП

III. 1.5. Данные ультразвукового обследования пилорического отдела

желудка у детей с ВГП

III.1.6. Сопутствующие пороки развития у детей с ВГП

III. 1.7. Системы групп крови ABO и резус у детей с ВГП

III.2. Характеристика детей с пилороспазмом

111.2.1. Акушерско-гинекологический анамнез мам детей с пилороспазмом

111.2.2. Анализ массо-ростовых показателей при рождении

детей с пилороспазмом

III.2.3. Сравнительный анализ особенностей течения клинической

картины детей с пилороспазмом и ВГП

111.2.4. Сравнительный анализ особенностей эндоскопической картины

у детей с пилороспазмом и ВГП

111.2.5. Системы групп крови ABO и резус у детей с пилороспазмом

111.3.1. Характеристика больных с атрезией двенадцатиперстной

кишки

111.3.2. Анализ массо-ростовых показателей при рождении детей с

атрезией ДПК

111.3.3. Сопутствующие пороки развития у детей с атрезией ДПК

111.3.4. Системы групп крови ABO и резус у детей с атрезией ДПК

Глава IV. Обсуждение результатов

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-инструментальная и фенотипическая характеристика младенцев с функциональными нарушениями и пороками развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Врожденные пороки пищеварительной системы встречаются с частотой 3,4 случая на 100 перинатальных вскрытий, составляя 21,7% всех аномалий развития [41;51]. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению врожденных пороков развития и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у грудных детей, проблема остается недостаточно изученной. Важным является решение вопроса о роли наследственных факторов в возникновении пороков развития верхних отделов ЖКТ.

Большой интерес для педиатров представляет врожденный гипертрофический пилоростеноз. Этиопатогенез заболевания до настоящего времени изучен недостаточно. Встречается эта патология довольно часто и популяци-онная частота этого порока развития составляет от 0,5:1000 до 3:1000 новорожденных. Отличается эта патология от других пороков развития ЖКТ отсроченным развитием клинической картины, которая затем нарастает стремительно и приводит к развитию гипотрофии, выраженным метаболическим нарушениям [19;55]. Важной особенностью является выраженный половой диморфизм, поэтому необходимо рассмотреть особенности данного заболевания у мальчиков и девочек. В настоящее время широко внедряются эндоскопические методы исследования, что позволяет не только поставить диагноз, но и оценить состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

До разработки хирургического лечения дети с ВГП погибали. Выхаживание больного после операции напрямую зависит от его состояния до операции. Сразу после операции ребенок считается здоровым, но зачастую не учитываются сопутствующие поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта.

У 55-98% младенцев с перинатальным поражением ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны ЖКТ [12;88]. Длительные срыгивания и рвота при функциональных нарушениях также могут привести и к метаболическим нарушениям, и к развитию гипотрофии, поэтому проблемы диагностики и дифференциальной диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза и пилороспазма актуальны для педиатров [27;54;84;88]. Рвота также может быть симптомом ряда других заболеваний: инфекционно-воспалительных и метаболических (адреногенитальный синдром и др.), что требует тщательного подхода к дифференциальной диагностике. Проведение эндоскопического исследования и сопоставление данных сравниваемых групп, позволит выявить особенности и выбрать правильный подход к терапии. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте и началом многих из них являются вегето-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС.

Необходимо отметить морфологические, анатомические и физиологические особенности различных отделов тонкого кишечника, поэтому отдельно рассматриваются патологические процессы в двенадцатиперстной кишке, так как она является своеобразным перекрестком, где встречаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы [17]. Учитывая важные анатомо-физиологические особенности различных отделов кишечной трубки, эмбриологи, генетики, педиатры и хирурги рассматривают отдельно атрезию двенадцатиперстной кишки от атрезии других участков тонкой кишки [21;45;73]. Поэтому, важно сравнить фено-генотипические особенности детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и атре-зией двенадцатиперстной кишки.

Следовательно, вопросы ранней диагностики и своевременное проведение обоснованных лечебно-профилактических мероприятий важны для практических врачей, т.к. часто требуется решить вопрос об оперативном лечении или проведении интенсивной терапии. Необходимо усовершенствование

ранней диагностики и своевременное проведение обоснованных лечебно-профилактических мероприятий.

Все это позволило обосновать цели и задачи проводимого исследования.

Цель исследования

Выявить клинические особенности заболевания у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом в зависимости от пола и возраста ребенка, сопоставить с данными детей с пилороспазмом, а также оценить вклад генетической компоненты в формировании врожденного гипертрофического пилоростеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Изучить и сопоставить особенности перинатального периода развития и основные антропометрические характеристики при рождении у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом, пилороспазмом и атрезией двенадцатиперстной кишки;

2. Выявить особенности сроков манифестации клинической картины у младенцев с врожденным пилоростенозом в зависимости от особенностей течения перинатального периода, а также от пола ребенка;

3. Выявить и сопоставить сопутствующие поражения верхних отделов пищеварительного тракта у младенцев с врожденным пилоростенозом и пилороспазмом (по данным эзофагогастродуоденоскопии);

4. Выявить фено- и генотипические особенности по системе ABO и Resus у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом, пилороспазмом и атрезией двенадцатиперстной кишки;

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ перинатального периода у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и пилороспазмом и найдены характерные особенности для каждой патологии.

Выявлены особенности манифестации клинической картины у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом.

Впервые было выявлено, что в основе врожденного гипертрофического пилоростеноза имеют место генотипические особенности ребенка и показана ассоциация с O(I) группой крови и фенотипом 0(I)Rh+.

Впервые было показано, что дети с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки имеют схожий фено-генотип по системе ABO и Resus.

Выявлена высокая ассоциация врожденного гипертрофического пилоростеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки с врожденными пороками сердца.

Практическая значимость

Выявлены особенности манифестации и проявления клинической картины врожденного гипертрофического пилоростеноза в зависимости от особенностей течения внутриутробного периода, массо-ростовых показателей при рождении и половой принадлежности.

Разработаны дополнительные критерии диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза.

Разработана тактика ведения детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом до и после оперативного лечения.

Клиническая картина врожденного гипертрофического пилоростеноза и пилороспазма имеет сходные клинические проявления, а также сопутствующие поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (недостаточность кардии, эзофагит, гастрит). Учитывая имеющиеся изменения пищеварительного тракта, предпочтительнее проводить таким больным эндоскопическое обследование.

Показана обоснованность назначения цитопротекторных препаратов у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (до и после оперативного лечения) и пилороспазмом (в течение 2 недель).

Данные внутриутробного развития и фено- генотипического исследования, полученные в результате выполненной работы, позволили приблизиться к пониманию патогенетических механизмов развития врожденного гипертрофического пилоростеноза.

Показана необходимость дополнительного обследования сердечнососудистой системы у детей с врожденным пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки.

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Врождённый гипертрофический пилоростеноз

Врождённый гипертрофический пилоростеноз (ВГП) - врожденный порок развития пилорического отдела желудка мультифакториального генеза [45]. При этом заболевании вследствие утолщения стенки привратника развивается резкое сужение просвета пилорического канала, что клинически появляется постоянной рвотой [2; 104; 128; 160]. Сущность заболевания в замещении мышечных волокон (главным образом циркулярного слоя) недифференцированными соединительнотканными структурами, с развитием отека и склероза слизистого и подслизистого слоев [19].

В 1717 Блэйер и в 1758 Вебер сообщили о новорожденных, умерших от истощения, причиной которого была рвота, а несколько позже, в 1777 г. Армстронг, в 1788 г. Бёрдсли и в 1879 г. Ландерер описали клиническую картину врожденного пилоростеноза. В России о врожденном пилоростенозе впервые было сообщено в 1895 г. К. Клейном в диссертации "Материалы к этиологии и хирургии некоторых форм пилоростеноза" (цитировано по Н.К. Дерюго) [34].

В структуре пороков развития врожденный гипертрофический пилоростеноз встречается довольно часто, уступая лишь порокам развития опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы [39;54]. Несмотря на частоту возникновения заболевания, нозология была признана немногим более века назад и его этиология остается неизвестной. Тем не менее, понимание состояния и эффективности лечения прошли замечательную эволюция в 20 веке, благодаря чему смертность снизилась с 50 % практически до 0% [99;138].

Популяционная частота врожденного гипертрофического пилоростено-за, по данным литературы, колеблется от 0,5 до 6,5 случаев на 1000 родившихся [39;53;54;104;119;136]. Для мальчиков составляет 3,5-6,5 живорожденных на 1000 и от 0,7 -1,7 для девочек [55;59;70;104;136]. Одной из особенностей этого заболевания является резкое преобладание мальчиков (3:1 -7:1) [19;65;67;85;118;129;193].

Заболеваемость ВГП сильно меняется с течением времени и географии регионов и носит неравномерный характер [95; 104; 135; 136; 190]. В последнее десятилетие отмечено снижение заболеваемости во многих развитых странах, таких как США, Дания, Великобритания, Шотландия, Германия, Швеция [104;129;136;154;204;210]. Кроме того, частота рождения детей с пи-лоростенозом может определяться расовыми и этническими различиями. Наиболее часто заболевание встречается у людей белой расы, особенно севе-ро-европейского происхождения, несколько реже — у людей негроидной расы, и совсем редко — у восточных народов [94;97;107;159;193;228].

Семейно - наследственная предрасположенность выявлена в 7% случаев [4;37;129;136;191;201;217]. Учитывая высокую частоту поражения пилоро-стенозом родственников больных, основное значение придают наследственности. Было показано, что частота пилоростеноза среди родственников больных достигает 2%, что превышает частоту заболевания в популяции в 20-30 раз. Об этом же свидетельствует тот факт, что из однополых близнецов чаще заболевают оба ребенка, а из разнополых только один - мальчик. Если пило-ростеноз был у матери, то частота его возникновения у мальчиков составляет 19%, а у девочек — 7%. При наличии же пилоростеноза у отца заболевание передается мальчикам только в 5%, девочкам — в 2,5% случаев [70]. Отмечается связь между частотой врожденного пилоростеноза и кровным родством родителей. Среди родственников пораженных девочек пилоростеноз встречается чаще, чем среди родственников пораженных мальчиков. Отсюда риск для девочек иметь потомство с пилоростенозом гораздо выше, чем у мальчиков. Для братьев пораженного мальчика риск развития пилоростеноза равен

4%, для сестер-3%. Для братьев и сестер пораженной девочки риск равен соответственно 9% и 4% [9;70;128;162].

Нередко наблюдается пилоростеноз у двоен [9;105;172;218;226;230;231]. При изучении частоты пилоростеноза среди двоен оказалось, что конкор-дантность у монозиготных близнецов была меньше единицы (0,25-0,44), хотя это и было выше, чем конкордантность у дизиготных близнецов (0,05-010). Эти факторы могут свидетельствовать о невыясненных средовых факторах, влияющих на развитие заболевания [9;204;226;230].

В Дании было проведено общенациональное исследование, в котором были изучены данные почти 2 млн. человек, родившихся в Дании с 1970 по 2008 год, среди которых 3362 человека были прооперированы по поводу врожденного пилоростеноза. Популяционная частота составила 1,8 на 1000 живорожденных при одноплодной беременности и 3,1 на 1000 при рождении двойни. Это исследование показало прочную связь между развитием заболевания и фактором наследственности (наследуемость составила 87%), со 100-кратным увеличением вероятности среди однояйцевых близнецов и 20-кратным среди сибсов. Достоверно была выявлена связь и в более отдаленном родстве [104; 199].

Внимание к данной патологии обусловлено своеобразным проявлением и течением заболевания, различием взглядов на вопросы этиологии, патогенеза, трудностями диагностики и необходимости хирургического лечения. Актуальность своевременной диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза обусловлено потенциальной опасностью развития таких труднокоррегируемых осложнений, как аспирационная пневмония, прогрессирующая гипотрофия, энтероколит, нарушение вводно-солевого баланса и ряда других осложнений, обусловленных проявлением высокой кишечной непроходимости в раннем детском возрасте [39;54;55]. Определенные трудности возникают в процессе дифференциальной диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза с рядом заболеваний сопровождающихся сходными симптомами. Несмотря на то, что в лечении пилоростеноза дос-

тигнуты значительные успехи, резко снизились летальность и число осложнений, вопросы этиологии и патогенеза продолжают оставаться актуальными.

В литературе встречаются указания на то, что у детей с О (I) группой крови пилоростеноз встречается чаще (до 55,76%), чем у детей, имеющих другие группы крови [9;115;156]. Авторы отмечают увеличение доли резус отрицательных детей до 22-26,5% среди больных врожденным пилоростено-зом. А также, среди матерей, имеющих детей с врожденным пилоростенозом, отмечено повышение доли группы В(Ш), снижение - А(П), повышение доли резус-отрицательных женщин [115; 156].

В антенатальном анамнезе детей с врождённым пилоростенозом достоверно чаще (р<0,04), чем в группе сравнения, отмечено рождение в семье детей с врождёнными пороками развития и врождённым пилоростенозом, наличие профессиональных вредностей у родителей, проживание семьи в промышленных районах [23;58;136].

Молодой возраст мам (<20 лет) рассматривают как фактор риска развития ВГП (увеличивает риск развития ВГП на 29%) [23;201;230]. У матерей в возрасте 25 лет и выше, отмечено снижение заболеваемости детей пилоростенозом [201;230]. Наличие хронических гинекологических заболеваний и медицинских абортов в анамнезе у матери встречается достоверно чаще (р<0,04), чем в группах сравнения [23;58;136]. Беременность часто отягощена течением токсикоза в 1 триместре, наличием угрозы прерывания беременности на разных сроках, и/или обнаружением внутриутробной инфекции плода во II, III триместрах беременности, гестозом. Частота последнего очень высока, достигает 70%, что отражает нарушение адаптации организма большого числа женщин к наступившей беременности [23 ;58; 136].

Течение антенатального периода детей с врождённым пилоростенозом в большинстве случаев благоприятно, в небольшом проценте сопровождается хронической гипоксией плода [58]. У матерей детей с врождённым пилоро-

стенозом роды в 57,7-59,6% протекают физиологично [58]. Дети с врождённым пилоростенозом рождаются в удовлетворительном состоянии в 68,5-80% случаев, с оценкой по Апгар на первом минуте более 7 баллов в 77,25-80% случаев, прикладывают к груди в первые два часа жизни в 53,6-73% случаев [58].

ВГП обычно встречается у доношенных детей, более чем в 50% случаев родившихся от первой беременности [159;226;227]. Недоношенные дети составляют 2,7-7 % и течение ВГП у таких детей, как правило, атипичное [139]. В этой группе больных отмечена более поздняя диагностика заболевания, более длительное пребывание в стационаре и больше послеоперационных осложнений [141].

Несмотря на значительные успехи в изучении клиники, диагностики, лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза, этиопатогенетические механизмы еще плохо изучены [94]. Развитию поражения пилоруса способствуют множественные генетические факторы и/или факторы окружающей среды [58;132;136;145].

В настоящее время в развитых странах отмечается снижение заболеваемости пилоростенозом, что совпадает с изменением рекомендаций по позиционированию младенцев во время сна, но причинно-следственная связь остается неопределенной [119; 136; 178;210].

Также за последние десятилетие в развитых странах значительно снизилось количество курящих женщин, в связи с чем, проведены когортные исследования и доказано, что у курящих матерей повышен риск рождения ребенка с врожденным гипертрофическим пилоростенозом [136;159;210;211;230]. Относительный риск 2,0 (95% доверительный интервал от 1,3 до 3,1). Корреляции между долей курильщиков и ежегодной заболеваемостью пилоростенозом в год 0,65 (Спирменат= 0,65, Р = 0,04). Эти исследования показывают, что в этиологии пилоростеноза экологические факторы также важны [136].

Снижение заболеваемости ВГП может быть связано с повышением доли грудного вскармливания, при искусственном вскармливании риск развития заболевания повышен [183;196;210].

Часто пилоростеноз диагностируют при натальной травме шейного отдела позвоночника, воспалительном процессе в слизистой пилорического отдела, при гиперхлоргидрии желудочного сока [157]. По данным литературы нельзя исключить возможность связи между гипертрофическим пилоросте-нозом и приемом мамой флуоксетина в 1 триместре беременности (отношение шансов составило 9,8 (95% доверительный интервал: 1.5-62.0)) [97]. Пилоростеноз может сформироваться после длительного нахождения еюнально-го зонда [58]. По данным литературы у детей с врожденным пороком сердца при внутривенном использовании простагландинов развивается обструкция выходного отверстия желудка [9; 192].

Эритромицин является агонистом мотилина, обладает гастокинетиче-скими свойствами. При лечении Эритромицином до 2-недельного возраста риск развития пилоростеноза увеличивается до 7-10 раз

[108;119;136;144;158;173;215]. Использование макролидов во время кормления грудью так же увеличивает риск развития ВГП в 2,3 и 3,0 раза в соответствии с различными периодами постнатального периода [212]. Проведенные исследования не выявили причинно-следственной связи между пренаталь-ным назначением макролидов, а также применением эритромициновой мази при лечении конъюнктивитов у новорожденных и развитием пилоростеноза [109; 134; 161]. Однако, исследователи исключили мотилинкодируюшую область из основных причин вызывающих развитие пилоростеноза [215].

Некоторые авторы указывают на сочетание ВГП с другими пороками развития: аномалии почек (гидронефроз, удвоение почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), пороки ЦНС, желудочно-кишечного тракта (ат-резия пищевода, Б.Гиршпрунга), сердца [7;9;26;36;69;110]. Сочетание пилоростеноза и аномалии мочевых путей выявлено, по данным некоторых авто-

ров, в 37,5% случаев, поэтому они рекомендуют всем пациентам с ВГП проводить дальнейшее обследование мочевой системы [179;219]. У мальчиков с ВГП часто выявляются паховые грыжи. Частое сочетание пилоростеноза с патологией органов мочевой системы и деформацией позвоночника, по мнению исследователей, обусловлено особенностями эмбриогенеза костно-мышечной системы и органов мочевыделения [69]. Недооценена, по мнению некоторых авторов, ассоциация ВГП и пороков сердца [165].

Известно сочетание врожденного пилоростеноза с генетическими синдромами, такими как Смит-Лемли-Огитц (недостаточный синтез холестерина), Корнели де Ланге, буллезный эпидермолиз, семейная гиперлипидемия, болезнь Гиршпрунга, агенезия мозолистого тела, а также хромосомными аномалиями, в том числе транслокация хромосом 8 и 17, и частичная трисо-мия хромосомы 9 [9; 119].

1.1.1. Классификация ВГП

Общепринятой классификации врожденного гипертрофического пилоростеноза в настоящее время не существует. Г.Б. Фомин [82] выделяет острую и хроническую формы заболевания. По характеру течения и времени появления первых симптомов заболевания Н.С. Манкина [60] различает острую и затяжную стадии.

Н.Б. Ситковский с соавторами [71] предлагают классификацию, где за основу принимается потеря веса за сутки болезни по отношению к среднему возрастному весу ребенка. В зависимости от суточной потери веса и выраженности клинических симптомов они выделяют 4 формы заболевания: легкая форма - потеря веса за сутки болезни составляет 0,1 - 0,49 %; среднетя-желая - 0,5 - 0,99%; тяжелая -1,0 -1,99 %; очень тяжелая- 2% и выше. В течение врожденного пилоростеноза Н.Б. Ситковский [71] выделяет спастическую стадию заболевания (2-3 недели) и атоническую (4-5 недели).

В литературе встречаются упоминания о декомпенсированных формах врожденного гипертрофического пилоростеноза, сопровождающегося выраженной мраморностью, сухостью кожных покровов, адинамией, тахикардией, большим дефицитом веса [49].

В работе Н.Е. Абрамовой [1] предложена классификация врожденного гипертрофического пилоростеноза, учитывающая время появления основных симптомов: ранний и поздний; характер течения заболевания: острая и затяжная формы; степень компенсации: стадия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Анализируя литературные данные, следует отметить, что в настоящее время отсутствует полная классификация, основанная на использовании современных эндоскопических методик при ВГП у новорожденных и грудных детей.

1.1.2. Вопросы этиопатогенеза ВГП

Пилоростеноз проявляется значительным утолщением стенки пи-лорического канала. В основе патогенеза лежит острое нарушение проходимости в области пилорического отдела желудка за счет гипертрофии циркулярных волокон пилорической мышцы, развития соединительной ткани, утолщения слизистой в пилорическом отделе [19;87].

Морфологически пилоростеноз проявляется утолщением стенки пилорического канала до 3-7 мм (норма 1-2 мм). У здоровых детей первых недель жизни привратник имеет розовый цвет и округлую форму, напоминающую луковицу, при этом заболевании он удлиняется и приобретает оливообраз-ную форму, хрящевую плотность и белый цвет. Эти изменения развиваются во времени. Гистологически выявляются гипертрофия мышечных волокон (главным образом циркулярного слоя), утолщение соединительно-тканных

перегородок, отек, а впоследствии склероз слизистого и подслизистого слоев с нарушением дифференцировки соединительно-тканных структур [19;22;87;92].

Ряд исследований направлен на поиск причин и механизмов развития патологических изменений в пилорическом отделе желудка.

При изучении биоптатов, полученных при пилоротомии, выявлено, что увеличении мышечной массы пилорического отдела происходит за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток. Причем, существует значительная обратная корреляция между пролиферативным индексом и возрастом на момент операции [185].

Средняя толщина слизистой оболочки у пациентов с ВГП больше, чем у здоровых детей (коэффициент 0,89) и составляет примерно одну треть поперечного сечения пилорического отдела, заполняя пилорический канал и препятствуя току пищи. Хотя происхождение избыточности слизистой оболочки и причинно-следственную связь трудно установить, утолщение слизистой может быть одним из инициирующих факторов развития гипергастринемии [138].

Жесткость мышц пилорического отдела при пилоростенозе увеличивается, которая характеризуется как "оливковая". Эластин - нерастворимый белок, который образует основной структурный компонент эластичных волокон и поддерживает прочность тканей на растяжение. Проведенные исследования показывают, что увеличение содержания эластичных волокон и эластина в мышцах пилорического отдела может играть важную роль в развитии ригидности мышц при ВГП [184]. Гипертрофированная круговая мышца активно синтезирует коллаген, что может определять характерную форму привратника [170].

Большинство авторов большую роль в патогенезе пилоростеноза отдают нарушениям синтеза оксида азота.

Оксид азота является одним из основных ингибирующих неадре-нергических, нехолинергических нейромедиаторов, вызывающих релакса-

цию гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Сокращение пило-рической мышцы при ВГП является результатом сниженной экспрессии гена энзима синтеза нейронального оксида азота. Уменьшенное содержание оксида азота в тканях и увеличение экспрессии вазоактивного интестинального пептида в ганглиях мышечных слоев привратника может объяснить развитие гипертрофии гладких мышц привратника [94;98;114;140;216;219]. Исследования в Китае не выявили связи между развитием ВГП и снижением синтеза оксида азота, что объяснили различием генетических эффектов в разных популяциях [167]. Проведенные исследования в Швеции также не смогли подтвердить влияние оксида азота на развитие ВГП [155]. Попытки перорально-го применения тетрогидробиоптерина, с целью повышения синтеза оксида азота, успехом не увенчались [102].

Научные исследования показывают, что повреждения нейронов и дисфункции синтаза окиси азота могут быть причастны к развитию ВГП, но ученые сходятся во мнении, что должны существовать изменения окружающей среды для возникновения заболевания [90;230].

Термин 'Interstitial cells of Cajal1 (ICC) обозначает несколько групп мезенхимальных клеток, которые находятся в ЖКТ в тесном сотрудничестве с клетками гладкой мускулатуры и элементами нервной системы кишечника. Эти клетки называют «кардиостимулятором клеток», т.к. они являются источником спонтанных медленных волн кишечника и учувствуют в транс-дукции расслабления гладкой мускулатуры, вызванной оксидом азота. При врожденном гипертрофическом пилоростенозе отмечено снижение числа и аномальное распределение ICC (наблюдаются только во внутренней части мускулатуры, недалеко от подслизистого края, и в антральной части) [176;194;224;225].

Учитывая повышенный риск развития ВГП у мальчиков, была выдвинута гипотеза, о связи гипертрофии мышц пилорического отдела и тестостерона. При исследовании, достоверной связи не выявлено [153].

Инфекционная гипотеза развития врожденного гипертрофического пи-лоростеноза не находит подтверждения. Результаты исследований не доказывают причинно-следственной связи между Helicobacter Pylori и развитием пилоростеноза [11;95; 206]. Однако у этой теории есть сторонники, которые отмечают неспецифические доказательства (временное распределение, сезонность, семейная кластеризации, лейкоцитарной инфильтрации и увеличение риска при кормлении из бутылочки) совместимые с инфекционной этиологией. Дети с ВГП более склонны к развитию хронических заболеваний, таких как язвенная болезнь, которая, как теперь известно, ассоциирована с Helicobacter Pylori инфекцией [ 111; 189].

Были проведены исследования, на причастность основных вирусов, поражающих верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт к развитию ВГП. Эти исследования показали, что вирусы не несут ответственность за ВГП [163].

Несмотря на многочисленные гипотезы, этиопатогенез ВГП до конца не изучен. Генетические, внешние и гормональные факторы были вовлечены в патогенез заболевания. В последнее время, во время генетических исследований, ученые выявили чувствительность генных локусов для ВГП, а молекулярные исследования подтвердили, что клетки гладких мышц должным образом не иннервируется при ВГП [125; 187].

Хорошо известна роль генетического компонента в этиологии врожденного гипертрофического пилоростеноза [119;136;169;216]. Исследования расширенных родословных не нашли должного отображения аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного типов наследования [119; 122]. Поиски отдельного главного локуса наследования не дают положительного результата. Многочисленные генетические исследования подтверждают гетерогенность локуса для ВГП. Определены локусы на хромосомах llql4-q22, q24-Xq23 и 3ql2-q25 [117;118;119;122]. Что свидетельствует в пользу генетической гетерогенности [191].

Мультифакториальная модель наследования врожденного пилоростено-за предполагает выраженный клинический полиморфизм [9].

Исследуется роль RET геномных вариантов в развитии внутренней иннервации и ганглиев гладкой мускулатуры при ВГП [205].

Рост гладкомышечных клеток (ГМК) регулируется несколькими факторами роста. Инсулиноподобный фактор роста I (IGF-I) представляет собой полипептид, гормон, который вызывает различные биологические виды деятельности (клеточный рост, репликации и дифференцировки), связываясь с его рецепторами. При пилоростенозе происходит сильная IGF-I экспрессию мРНК в круговых гладких мышечных слоях и умеренная в продольных гладких мышечных слоях, что способствует развитию гипертрофии мышц [181]. Инсулиноподобный фактор роста (IGF) и тромбоцитарный фактор роста (PDGF) действуют синергически, чтобы стимулировать пролиферацию клеток. При пилоростенозе происходит увеличение IGF-I, IGF-IR альфа, IGF-IR бета-и PDGF-R в круговом мышечном слое, и, в меньшей степени, в продольном мышечном слое [143; 180].

Существует заметное увеличение эпидермального фактора роста (EGF) и гепарин-связывающего EGF-подобного фактора роста, которые являются мощными митогенами для гладких мышечных клеток [207].

При изучении биоптатов, полученных во время операции пилоротомии, выявлена повышенная экспрессия «трансформированного фактора роста а» (TGF- а) который является пептидным регулятором роста и оказывает эффект ускорения роста сосудистых и висцеральных гладких мышечных клеток. Повышенная экспрессия вместе с повышенной иммунореактивностью TGF- а, по мнению авторов, может вызвать гипертрофию пилорической мышцы [208].

В последние годы некоторые работы направлены на изучение внеклеточного матрикса в мышечном слое больных пилоростеном, которые показывают, что при данной патологии происходит не только гипертрофия мышечного слоя, но и увеличение ряда молекул внеклеточного матрикса, таких как

хондроитин-сульфата протеогликанов, фибронектина, а также происходит рост фибробластов [112; 197]. При исследовании организации внеклеточного матрикса (ЕСМ), цитоскелета и 8иЬзагсо1ешша в пилориче-ских гладкомышечных клетках, выявлено, что существует тесная связь между элементами нервной и мышечной тканей в патофизиологии пилоростеноза [112;123].

Десмин является белком цитоскелета плазмалеммы. При ВГП отмечено увеличение количества десмина с сильной иммунореактивностью, может быть результатом нарушения координации сокращения и расслабления мышц привратника. Аналогичная картина содержания десмина в клетках привратника как при ВГП наблюдается у плода в эмбриональной стадии развития [68; 126].

В литературе обсуждается развитие пилоростеноза в результате генетически детерминированной повышенной кислотности желудочного сока. У больных пилоростенозом в желудочном соке значительно повышена концентрация простогландина Е2. Авторы считают повышенное образование про-стагландинов вторичным в ответ на повышенную кислотность желудочного сока. После пилоротомии концентрация Е2 снижается. Есть предположение, что желудочный соматостатин и гастрин играют роль в патогенезе пилоростеноза. Авторы объясняют это тем, что соматостатин ингибирует базальную и стимулированную секрецию кислоты желудком и высвобождение гастрина, а у больных, оперированных по поводу пилоростеноза, выявили увеличение связывания соматостатина слизистой желудка и увеличение уровня сывороточного гастрина. Соматостатин, как известно, подавляет действие тормозных медиаторов и может объяснить развитие пилороспазма, который считается важным в развитии пилоростеноза. Эти результаты не согласуются с предыдущими исследованиями, а лишь отражают гормональный дисбаланс во время гипертрофического пилоростеноза [113].

Изучение иннервации циркулярного мышечного слоя в зависимости от возраста больных показал, что в возрасте от 3 до 5 недель гипертрофирован-

ная пилорическая мышца испытывает недостаток в иннервации, у детей в 3-х месячном возрасте она иннервирована частично, а в 7 месяцев она имеет практически нормальную иннервацию [9;112;152].

Нарушение иннервации некоторые авторы связывают со снижением производства нейтрофинов, таких как нейротрофического фактора роста нервов (ФРН), нейротрофического фактора мозга (ЕЮ№), нейротрофина-3 (КГ-3), и нейротрофина-4/5 (N1-4/5), которые способствуют дифференциации, росту и выживанию различных нейронов центральной и периферической нервной системы. Биологические эффекты нейротрофинов опосредованы взаимодействием с высоким сродством к рецепторам тирозинкиназы (ТгкА, ТгкВ, ТгкС). Сокращение производства нейротрофинов при ВГП может нести ответственность за задержки созревания иннервации пилорического отдела желудка. Отсутствие ТгкА-позитивных нервных волокон

в пилорических мышцах может объяснить аномалии внутримышечной иннервации [127].

При помощи 3-х мерной конфокальной лазерной микроскопии авторы выявили аномально толстые и искаженные пучки нервных волокон [90; 151].В мышечном слое плотность нервных окончаний и нейронной син-тетазы окиси азота, нейрофиламентов снижена, что свидетельствует о плохой иннервации мышечного слоя и может быть связано с развитием пилоросте-ноза [90; 152; 182].

Анализ доступной литературы дает основание предположить, что развитие пилоростеноза связано с нарушением нервного обеспечения пилорического отдела, которое имеет генетическую природу, в результате происходят патологические биохимические процессы, приводящие к развитию склеротических процессов [205].

1.1.3. Диагностика, клиника и лабораторные данные

Диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза основана на анамнезе, данных осмотра ребенка и результатов специальных методов исследования (ультразвуковое обследование, которое в некоторых странах используется, как скрининг тест; эзофагогастродуоденоскопическое; рентгенологическое контрастное исследование желудка) [30;55;67;87;128;162;175].

В типичных случаях диагностика врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей трудностей не представляет. Однако, врач нередко сталкивается с трудностями в постановке диагноза на ранних сроках болезни, при стертых, атипичных формах заболевания и при сочетании с другой патологией (последствиями перинатальной патологии центральной нервной системы, инфекционными заболеваниями, мальротацией двенадцатиперстной кишки и др.) [19;20;30;80;120].

По срокам развития яркой клинической картины пилоростеноза больные представляют гетерогенную группу и с этим связаны различные сроки диагностирования заболевания. Проявление заболевания в виде срыгивания, а затем и рвоты, в большинстве случаев приходится на 2-4 неделю жизни ребенка (72,4%), 7,7% на 1 неделю жизни [23;39;55;119;139;141;195]. Однако, подавляющие большинство детей (82,8%) поступают в клинику в возрасте от 1 до 3 месяцев, новорожденные только 6,6% [39;44;55;58;68]. Существуют данные о выявлении врожденного пилоростеноза в пять месяцев и даже в 12 лет [30;221], а также 12-26 часов после рождения [91; 133].

У недоношенных детей пилоростеноз встречается редко. Появление симптомов заболевания у таких детей отмечено в более поздние сроки, чем у доношенных. Масса тела при поступлении в стационар, как правило, снижена, а частота послеоперационных осложнений выше. В случаях, если пилоростеноз диагностируется до 3-недельного возраста, отмечены более длительные сроки пребывания в стационаре [141].

При пилоростенозе питание не поступает из желудка в кишечник, в результате чего формируется симптомокомплекс клинических, морфологических и биохимических особенностей ребенка [9].

Рвота «фонтаном» желудочным содержимым (створоженным молоком) без примеси желчи - постоянный и основной симптом данной патологии. В первые дни рвота, как правило, нечастая, а затем принимает упорный характер. В ряде случаев, при неполном сужении пилорического канала, рвота бывает с примесью желчи [195]. В некоторых случаях рвота может быть с прожилками крови [24]. Объем рвотных масс превышает объем однократного кормления [19;39;55]. Длительная рвота приводит к отсутствию прибавки веса, а затем к гипотрофии [23;39;68;168;229].

При осмотре живота можно обнаружить увеличение эпигастральной области по сравнению с запавшим нижним отделом, выявить характерный симптом «песочных часов», обусловленный видимой перистальтикой растянутого желудка. Этот симптом можно выявить при поглаживании или постукивании эпигастральной области после питья или кормления ребенка [9].

У детей с гипотрофией часто удается пропальпировать через переднюю брюшную стенку утолщенный привратник (34% детей с ВГП). Однако, частота определения этого симптома в последние годы снижается в связи с более ранней диагностикой [9;23;39].

В результате прогрессирующего течения заболевания у детей отмечается урежение числа мочеиспусканий в сутки до 3-5 раз (норма 20-25 раз), что является ценным диагностическим признаком. У всех больных отмечается снижение суточного диуреза. Моча концентрированная, интенсивно окрашивает пеленки [9;39].

Стул скудный, темно-зеленого цвета из-за малого содержания молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез [9;39].

С возрастом ребенка, по мере прогрессирования заболевания, у детей развиваются выраженные метаболические (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз), прогрессирующая гипотрофия,

обезвоживание, сердечно-сосудистые нарушения, увеличивается потенциальная опасность развития таких труднокоррегируемых осложнений, как ас-пирационная пневмония, энтероколит, тяжелые бактериальные осложнения [9;19;54;55;68;87;168;229].

Уровень натрия в крови снижается, что приводит к эксикозу и сгущению крови. Кожные покровы и слизистые сухие. Тургор крови снижен, складка кожи расправляется медленно. Снижается уровень калия в крови. Состояние электролитного баланса служит показателем тяжести состояния больного. При нормальных показателях электролитного баланса крови ребенок может быть сразу прооперирован и сокращается его время нахождения в стационаре. При выраженных водно-электролитных нарушениях, рекомендуют произвести их коррекцию, иначе возможны осложнения, вплоть до летального исхода, в раннем послеоперационном периоде [9].

Также ребенок теряет хлор и, в тяжелых случаях, может развиться гипо-хлорэмический алкалоз и пилорическая кома, для которой характерно редкое поверхностное дыхание. При ранней диагностике ВГП алкалоз не развивается [9].

Гипербилирубинемия, у большинства детей с пилоростенозом, обусловлена нарушением конъюгации свободного билирубина или течением гемолитической болезни новорождённого [58]. Иногда, гипербилирубинемия обусловлена сдавлением желчевыводящих путей гипертрофированным привратником, сопровождается тяжелой дегидратацией и сгущением желчи [24].

Манометрические исследования под контролем рентгеноскопии в течение 2 часов выявили несогласованность фазовой и тонизирующей сократительной активности в гастродуоденальной зоне. При лечении атропином (0,01 мг / кг) временно прекращаются спастические сокращения. Значительно меньше фазовых волн наблюдают после терапии атропином [147]. После пи-лоротомии амплитуда спастических сокращений уменьшается, а количество не изменяется [142].

При измерении миоэлектрической деятельности желудка проводят кожную электрогастрографию (EGG). До проведения пилоротомии отмечается сдвиг в сторону более частых волн-тахигастрия, после пилоротимии у большинства детей преобладает брадигастрия, а к 3-5 дню после операции мио-электрическая деятельность приходит в норму [101].

Большинство детей (78,9%) с врождённым пилоростенозом, поступая в стационар, имеют нарушения в неврологическом статусе в виде синдрома возбуждения или гипертензионного синдрома. Операционная травма часто усугубляет неврологические нарушения, приводя к развитию или нарастанию гипертензионного синдрома, появлению судорожного синдрома в раннем послеоперационном периоде. Однако изменения в неврологическом статусе на фоне интенсивной терапии и восстановления адекватного питания быстро купируются. При осмотре в катамнезе через 1 месяц синдром возбуждения имеет место у 10% детей, гипертензионный и гипертензионно-гидроцефальный у 6% детей [58].

Для подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза раньше широко применялось рентгенологическое исследование пищеварительного тракта с контрастным веществом. Выполняется серия рентгенограмм в течение 24 часов для контроля прохождения бариевой смеси. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей в вертикальном положении визуализируется большой растянутый желудок, дно которого нередко определяется ниже пупка. Рентгенологическими признаками пилоростеноза являются «антральный клюв», «фигурная скобка», узость и удлиненность пи-лорического канала. Отмечается задержка эвакуации содержимого желудка свыше 12 часов после приема бариевой взвеси [9;24;39;52;130;137]. В последнее время данный метод применяется редко [9]. Внедрение в практику эзофагогастродуоденоскопии позволило значительно сократить время диагностики, а также ограничить использование рентгенологических исследований у детей с врожденным пилоростенозом [55].

В настоящее время при упорных срыгиваниях обследование начинают с эндоскопического обследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия-ЭГДС), которое в большинстве случаев (98%) позволяет поставить диагноз [23;24;79].

Типичными эндоскопическими признаками пилоростеноза являются резкое сужение входа в привратник и отсутствие его перистальтики [24]. При проведении ЭГДС обследования также определяется расширенный, перерастянутый желудок с выраженной складчатостью слизистой оболочки в области антрального отдела. В области пилорической заслонки отмечается разной степени выраженности стеноз пилорического канала, который не раскрывается при раздувании воздухом и после введения атропина [24;54]. При визуальной оценке существует 4 вида сужения привратника: «розетки» (41,5%), «клапана» (32,3%), «точечный» (2,3%, «конусовидный тип» (3,9%) [24]. Степень гипертрофии привратника не связана с возрастом пациента [222].

Наряду с пилоростенозом при проведении эзофагогастродуоденоскопии часто выявляют воспалительные изменения со стороны слизистой желудка и пищевода. В 65,5% случаев установлено сочетание пилоростеноза с недостаточностью кардии, гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом [68]. Существует связь между длительностью заболевания и выраженностью эзофа-гита [24].

В последние годы в педиатрическую практику для диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза внедрена ультразвуковая диагностика [32;48;93; 121; 124; 177]. Преимуществом ультразвукового исследования (УЗИ) является простота выполнения, безопасность, отсутствие лучевой нагрузки и возможность выполнения в амбулаторных условиях [32;57;74;121]. Однако, ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта сопряжено с определенными трудностями, которые связаны с наличием газа в его просвете и человеческим фактором [32;93;177]. По итогам одномоментного краткосрочного ультразвукового или рентгеновского исследований при пи-лороспазме можно дать ложноположительное заключение о пилоростенозе.

Необходимо исследование с заполненным желудком и оценкой его эвакуа-торной способности [58]. В 10-12% случаев, прежде всего, у маловесных детей, получают ложноотрицательные результаты, что требует эндоскопических и контрастных исследований [58]. Однако, в случае неопределенной клинической картины, это исследование легко повторить [177]. Интегральная оценка информативности ультразвуковой диагностики у детей с гипертрофическим пилоростенозом составляет 74,2% [57].

При ультразвуковом исследовании больного пилоростенозом при продольном сканировании определяется утолщенная пилорическая мышца, представляющаяся ан- или гипоэхогенной зоной, которая окружает гиперэхо-генную слизистую (симптом "бычьего глаза"). Гипертрофия мышцы может быть асимметричной. При поперечном сканировании визуализируется значительно утолщенный за счет мышечного слоя удлиненный привратник, "поддавливающий" стенку желудка (симптом "плеча"). При гипертрофическом пилоростенозе натощак в желудке обнаруживают большое количество жидкого содержимого, перистальтика глубокая, «перетягивающая». Пилориче-ский канал при прохождении перистальтической волны не раскрывается. Между мышцами определяется узкий удлиненный канал привратника, как правило, без содержимого. Для оценки структур привратника при поперечном сканировании измеряют: диаметр входного отдела, толщину мышцы одной стенки и длину канала. Основным диагностическим критерием пилоро-стеноза является увеличение толщины мышечного слоя пилорического отдела желудка при поперечном сканировании в среднем до 5 мм (от 3 до 6 мм у доношенных и больше 2мм у недоношенных). Дополнительными критериями служат диаметр входного отдела привратника в среднем 14 мм (от 11 до 16 мм) и длина канала в среднем 21 мм (от 15 до 25 мм). Оценку указанных размеров необходимо проводить с учетом массы тела и зрелости ребенка - у недоношенного новорожденного толщина мышцы привратника более 2 мм уже может указывать на наличие пилоростеноза. Косвенными признаками пило-ростеноза являются: значительное количество содержимого в желудке ребен-

ка перед очередным кормлением, отсутствие его в канале привратника и отсутствие видимого пассажа пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Наличие ультразвуковых признаков стеноза привратника у ребенка с синдромом срыгивания является достаточным для постановки диагноза. При данной патологии эхография является методом выбора и должна заменить рентгеновское исследование [22;32;58].

В ранние сроки после оперативного лечения (от 2 до 6 нед), несмотря на нормализацию клинических признаков, эхография, по мнению некоторых авторов, не является информативным методом оценки эффективности пилоро-миотомии. Длительное (в течение 6 мес.) наблюдение за детьми, перенесшими пилоромиотомию, выявило временное увеличение толщины мышцы в течение первых дней после операции с последующим ее медленным уменьшением и нормализацией к 5 мес. Уменьшение толщины мышечного слоя привратника сопровождалось постепенным уменьшением его длины, которая достигала нормальных значений к 4 мес. после операции. В течение двухнедельного послеоперационного периода изменений толщины пилорической мышцы не было отмечено [32].

При математической оценке достоверности УЗИ-диагностики пилоро-стеноза, выяснилось, что разница показателей толщины пилорического отдела и его длины у больных и здоровых детей достоверна. У больных детей диаметр пилорического отдела коррелирует с его длиной, у здоровых такой зависимости не получено [58].

Однако, длина привратника значительно больше у доношенных детей по сравнению с теми кто родился преждевременно (18,6 мм 2.2] против 17,3 мм [8Б 3.1], р = 0,043). Это объяснимо относительно массы тела, длина увеличивается на 1,13 мм (БЕ 0,35) на килограмм (Р = 0,002). Зависимости масса тела-толщина мышц привратника не выявлено [131].

Ультразвуковое измерение длины пилорического отдела сильно коррелирует с весом ребенка, независимо от других факторов. Отношение длины и

веса могут быть полезны для подтверждения наличия ВГП у маловесных и недоношенных детей [131].

1.1.4. Лечение

95 лет тому назад (18 июня 1912 г.) в германском городе Мюнстере (земля Вестфалия) хирург Conrad Ramstedt (01.02.1867—07.02.1963) успешно оперировал по оригинальной методике ребенка с врожденным гипертрофиическим пилоростенозом [29;75].

В настоящее время лечение врожденного гипертрофического пилоро-стеноза оперативное, производится пилоротомия по Фреде-Рамштедту [44;66;72;200].

До операции необходимо оценить состояние электролитного баланса, который служит показателем тяжести состояния больного. При нормальных показателях электролитного баланса крови ребенок может быть сразу прооперирован и сокращается его время нахождения в стационаре. При выраженных водно-электролитных нарушениях, рекомендуют произвести их коррекцию, иначе возможны осложнения, вплоть до летального исхода, в раннем послеоперационном периоде [9;64;198].

В последнее десятилетие хирурги ищут менее инвазивные способы пи-лоротомии (лапароскопия, чрезпупочный доступ, эндоскопическая пилоротомия), что поможет сократить срок пребывания в стационаре, количество послеоперационных осложнений, снижение послеоперационной боли и повышение эстетичности [64; 149]. После пилоротомии ребенок считается здоровым.

Некоторые специалисты проводят при врожденном гипертрофическом пилоростенозе консервативное лечение, путем внутривенного введения атропина. Однако, лечение атропином ограничено в связи с необходимостью длительного пребывания в стационаре и парентерального питания. Внутривенное лечение атропином проводится в течение 7 дней в дозе 0,01 мг / кг шесть

раз в день перед кормлением, затем, когда рвота прекращается, 0,02 мг / кг атропина шесть раз в день перорально с постепенным снижением дозы. При данном методе лечения рвота прекращается в сроки от 11 до 45 дня, процент излечивания равен 75-91% [146;148;166;209;213]. По данным УЗИ значительно снижается толщина пилорической мышцы после окончания лечения, однако длина пилоруса уменьшается в течение 3-6-15 месяцев после лечения [146;209]. В Великобритании существует опыт успешного долечивания атропином при неполной пилоротомии [186].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в лечении этого вида непроходимости привратника, летальные исходы, по данным различных авторов наблюдаются от 1 до 3,9% случаев [5;7;8].

1.1.5. Катамнез

Данных по этому вопросу в литературе встречается мало.

Сатретдинову М.М., Куватову С.С, Хасанову А.Г. и др. за период с 1986 по 2009 гг. удалось изучить катамнез у 67 пациентов, прооперированных по поводу пилоростеноза. У 20 больных выявлены хронические заболевания со стороны ЖКТ (эзофагиты, гастродуоденальный рефлюкс 2-3 ст., недостаточность клапанной системы 12-перстной кишки, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки). В 98% случаев был выявлен положительный тест на Helicobacter Pylori. Цитоморфологическая картина: в большинстве случаев гиперплазия с пролиферацией плазматических клеток, кишечная метаплазия с атрофией стромы клеток. У 4-х пациентов - патология почек (удвоение левой почки, правосторонний нефроптоз, врожденный гидронефроз слева), пятеро прооперированы по поводу паховых грыж, трое наблюдаются у невролога с дисциркуляторной дистонией, 12 пациентов нахо-

дятся на диспансерном наблюдении у ортопеда по поводу нарушения осанки и сколиотической деформации позвоночника [69].

Исследование взрослых людей 24-26 лет, которым была сделана операции при ВГП в младенчестве, выявило нарушения в гастродуоденальной зоне: тоническое сокращение выше, в то время как количество и амплитуда фазовой пилорической волны меньше. В то время как общая скорость опорожнения желудка нормальная. Эти наблюдения согласуются с концепцией, что желудок обладает способностью компенсировать изменения в пилорической подвижности, чтобы свести к минимуму воздействие на опорожнение желудка [214].

В Австралии были проведены исследования детей, прооперированных по поводу врожденного пилоростеноза, в катамнезе. В возрасте 1 года эти дети показали результат значительно ниже по сравнению со здоровыми детьми по когнитивным способностям, по восприятию речи, мелкой моторики и двигательной активности [227].

1.2. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного

тракта. Пилороспазм

Функциональные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ФН ЖКТ) представляют одну из наиболее широко распространенных проблем среди детей первых месяцев жизни [12;14;63]. Отличительной особенностью данных состояний является появление клинических симптомов при отсутствии каких-либо органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, инфекций или опухолей) и метаболических отклонений. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта [12;32;76;89]. Клинически функциональные нарушения верхних отделов желудочно- кишечного тракта проявляются в виде синдрома срыгивания и рвот.

Актуальность коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (нарушения массо-ростовых показателей, анемия, эзофагит, аспирационная пневмония, отит, синдром внезапной смерти), ухудшением качества жизни семьи ребенка, возможными отдаленными влияниями на состояние здоровья детей, отсутствием четкой клинической картины между нормой и патологией [10;42;77].

Наиболее частой причиной ФН ЖКТ у детей раннего возраста является незрелость:

• анатомо-физиологические особенности (воронкообразная форма пищевода, обращенная вверх, короткий брюшной отдел пищевода, слабо выражены анатомические сужения пищевода, слабо развит мышечный слой, зона повышенного давления над нижним пищеводным сфинктером

всего 0,5-1,1 см, ножки диафрагмы неплотно охватывают пищевод, большой угол впадения пищевода в желудок,недостаточность кардии);

• морфофункциональная незрелость периферической иннервации;

• дисфункция центральной регуляции;

• поздний старт ферментативной системы;

© особенности становления микробиоценоза кишечника [12;13;15;38;83;84].

Предрасполагающими факторами для срыгивания и рвот являются незрелость сфинктеро-клапанного аппарата пищевода и желудка, их моторики и иннервации; недостаточность кардиального жома при хорошо выраженном пилорическом сфинктере; незакончившийся процесс опускания и поворота желудка, замедленное его опорожнение с гипокинетическим типом моторики и легкостью возникновения дискоординации работы сфинктеров при самых разнообразных внешних влияниях.

Группы риска по формированию функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта представляют недоношенные дети, доношенные, но с признаками морфо-функциональной незрелости, не получившие грудное молоко в первое кормление, а также получавшие полное парентеральное питание. Причем, исследователями подтверждается тот факт, что при искусственном вскармливании в 1,5-2 раза чаще, чем при естественном, встречаются функциональные нарушения ЖКТ [116]. Особую группу риска составляют дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, имеющие постнатальную гипоксию, тяжело текущие инфекции и поражения ЦНС. Учитывая топографию ядер блуждающего нерва, иннервирую-щего пищевод, натальные повреждения шейного отдела позвоночника могут быть одной из причин формирования патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Такие травмы встречаются наиболее часто (до 86,5%) потому, что

в процессе даже нормальных родов наибольшая нагрузка падает именно на шейный отдел позвоночника [38].

По данным исследований 81% детей с ФН ЖКТ были рождены с удовлетворительными массо-ростовыми показателями и оценкой по шкале Апгар, 19% эти показатели были снижены. 23,8% детей были недоношенными, у 19% имелись признаки морфо-функциональной незрелости. У 66,7% детей синдром срыгивания и рвоты развился на фоне перинатальной энцефалопатии, синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегето-висцеральных нарушений, гипертензионного синдрома легкой степени тяжести [10]. До 3 месяцев у 40-70% детей регистрируется физиологический реф-люкс и только в 1-2% патологический. В процессе роста детей патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может возрастать до 5-6% [2;11;47].

Основой функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - ретроградное непроизвольное перемещение, затекание или заброс желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод, вследствии постоянного или преходящего снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и/или изменения градиента давления [13;38;42;84]. У детей первых 3 месяцев жизни ГЭР представляет собой обычное физиологическое проявление, если: сопровождается срыгиванием в основном после приема пищи; не сопровождается негативными субъективными проявлениями; продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток незначительна [62].

ГЭР впервые описан С)шпке еще в 1879 г., но проблема до сих пор остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной, что обусловлено наличием осложнений, связанных с ГЭР, формирующихся в процессе роста ребенка.

В структуре воспалительных заболеваний верхних этажей пищеварительной системы у детей первого года жизни на первом месте стоят дуодениты (37,5%), несколько реже встречаются гастродуодениты (32,5%) и эзофагиты (22,5%), в редких случаях - гастриты (7,5%).

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) бывает первичным и вторичным. В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена затруднением эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку (пилороспазм, врожденный пило-ростеноз, перегиб желудка, стеноз двенадцатиперстной кишки) [84].

Перистальтика пищевода, координация между сосанием, глотанием и дыханием созревают после рождения. У доношенных детей этот процесс происходит в течение 1-2 дней после рождения, у доношенных, но морфо-функционально незрелых детей время созревания увеличивается до 5 дней, а у недоношенных до 6-8 недель постнатального периода [84].

У здорового ребенка гастроэзофагеальный рефлюкс может возникать при нарушении режима кормления, перекоме, при аэрофагии (заглатывание воздуха при сосании) [42;84]. А также рефлюкс наблюдается при халазии кардии, ахалазии кардии, пилороспазме [9].

Халазия кардии относят к дисфункциям созревания нервной системы новорожденных. В основе процесса лежит нарушенная гетерохрония в развитии иннервации кардиального отдела пищевода и желудка. При рождении ребенка с недоразвитием на этом участке симпатических ганглиев вход в же-

лудок зияет, возникает пищеводно-желудочная недостаточность или собственно халазия.

Клинические проявления халазии кардии начинаются в конце первой недели жизни ребенка, когда после кормления кормления появляются обильные срыгивания и рвота створоженным молоком, особенно в горизонтальном положении. При диагностике определяется свободное поступление пищи в желудок, зияние кардии, обратный ток пищи из желудка в пищевод, особенно в горизонтальном положении. Диагноз устанавливается при помощи эндоскопического и ультразвукового исследования [9;32;42].

Ахалазия кардии (врожденный кардиоспазм, мегаэзофагус) вызывается значительным недостатком парасимпатических нейронов в ганглиях межмышечного сплетения пищевода. Характеризуется нарушением открытия кардиального сфинктера и атонией пищевода. При этом пище не проходит в желудок, накапливается в нижних отделах пищевода, что способствует его расширению. Типичными симптомами являются рвота во время кормления неизмененным молоком, увеличение времени кормления, затрудненное глотание, отказ от еды, быстрое прогрессирование гипотрофии, анемии. Диагноз устанавливается при помощи рентгенологического и эндоскопического исследования.

Пилопроспазм. Нарушение иннервации пилорического отдела желудка вызывает резкое сокращение пилорического сфинктера, что создает препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. В результате чего, возникает антиперистельтика желудка, гипотония мышц кардиального отдела, что способствует развитию рвоты. При пилороспазме срыгивания и рвота возникают вскоре после рождения, часто повторяются, но носят нерегулярный характер. У детей с пилороспазмом отмечается повышение нервно-рефлекторной возбудимости. Клиника бывает выражена настолько, что проводят дифдиагностику с врожденным гипертрофическим пилоро-

стенозом [9;42;84]. Диагноз устанавливается при помощи эндоскопического и ультразвукового исследования.

При упорных срыгиваниях и частой рвоте развиваются воспалительные реакции слизистой оболочки пищевода различной степени тяжести, прогрессирует гипотрофия, развивается анемия, нередки респираторные осложнения, отоларингологические проблемы [9;42;84].

Для оценки степени воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта проводят эндоскопическое исследование. Биохимический анализ крови и исследование гормонального статуса помогут исключить такие метаболические заболевания как адреногенитальный синдром, галактоземия, глю-козо-галактозная мальабсорбция, фруктоземия, патология почек [84].

При упорных срыгиваниях с целью оценки частоты ГЭР, а также связи с положением тела, едой и т.п., рекомендуется проведение суточного рН-мониторирования кислотности желудка. В том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 46 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час, диагностируется га-строэзофагеальнорефлюксная болезнь [84].

У детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) индуцирует развитие рефлюкса в 15-21% наблюдений [203]. БКМ-индуцированный ГЭР не имеет типичной клинической симптоматики, традиционная антирефлюксная терапия малоэффективна, что побуждает проводить дальнейший диагностический поиск, особенно учитывая высокую частоту описываемой патологии [38].

Для лактазной недостаточности характерны учащенный пенистый водянистый стул, абдоминальные колики, а также срыгивания и рвота. Развитие ГЭР при этой патологии обусловлено антиперистальтическими сокращениями тонкой и толстой кишки вследствие нарушения моторики и повышения внутрипросветного давления в кишечнике. При дефиците дисахаридаз не-

расщепленные углеводы накапливаются в просвете тонкой кишки, повышается осмотическое давление с избыточным поступлением воды в просвет кишечника. Дисахариды утилизируются микрофлорой, образуется большое количество органических кислот и углекислого газа, что вызывает выраженное закисление внутрипросветного содержимого кишки и усиление моторики [38].

Лечение

Согласно рекомендациям ЕБРОНАМ (2005), лечение срыгиваний должно проводиться последовательно в несколько этапов: разъяснительная работа с родителями с целью психологической поддержки, нормализация режима вскармливания исключающий перекорм и аэрофагию, постуральная терапия с целью улучшения гравитационного клиренса пищевода, увеличения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, адекватная диетотерапия [38;42].

Упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. В ряде случаев положительный эффект достигается диетой матери, в том числе гипоаллергенной [38;42].

В питание вводят специализированные антирефлюксные адаптированные молочные смеси, вязкость которых повышается за счет введения в их состав загустителей — камеди или крахмала. Высокая вязкость смеси способствует ее задержке в желудке, в результате чего увеличивается объем и масса пищи, что способствует значительному повышению антро-дуоденального градиента давления и продвижению пищевого комка в двенадцатиперстную кишку [38;42].

При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением. Среди прокинетиков наиболее эффективными анти-рефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в педиатриче-

ской практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов -прокинетики [38;42].

С целью цитомукопротекции возможно использование антацидов, обва-лакивающих средств. При выраженных срыгиваниях, не купирующихся выше указанными мероприятиями, до выявления причины, согласно рекомендациям ЕЗРОНАЫ, назначаются антисекреторные препараты - ингибиторы протонной помпы [50; 100].

В случае наличия у ребенка последствия перинатального поражения центральной нервной системы, пищевая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением после консультации невролога [42].

В комплекс лечения включают биопрепараты с целью нормализации микрофлоры, ферменты [38;42].

Из вышесказанного следует, что лечение детей с функциональными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно быть комплексным.

1.3. Атрезия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстную кишку относят к разряду жизненно-важных органов, изучение функций которого в норме и патологии является актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Врожденная атрезия двенадцатиперстной кишки (ДНК) является одним из наиболее распространенных видов непроходимости кишечника у новорожденных. Считается полигенным заболеванием. Частота встречаемости не менее 1 случая на 10000 рождений [46;86;164]. Популяционная частота неизвестна, соотношение полов м:ж=1:1-1,6 [28;45;86;202]. Тип наследования не установлен. Описаны семейные слу-

чаи [45;221]. Если в семье болен один ребенок, генетический риск для его сибса составляет 2-5%, если больны двое детей, риск возрастает до 25%. При этом часто наблюдается аутосомно-рецессивное наследование [28]. Учитывая важные анатомо-физиологические особенности различных отделов кишечной трубки, эмбриологи, генетики, педиатры и хирурги рассматривают отдельно атрезию двенадцатиперстной кишки от атрезии других участков тонкой кишки [17;21;35;73;103].

Известно, что с 4-й недели внутриутробного развития в результате про-лиферирования эндодермы просвет двенадцатиперстной кишки полностью облитерируется. В результате полая трубка первичной кишки утрачивает просвет и превращается в плотный тяж. Позднее начинается процесс вакуолизации: на отдельных участках между эпителиальными клетками появляются вакуоли, которые сливаются, идет процесс реканализации в результате чего к концу 8-й недели просвет двенадцатиперстной кишки полностью становится свободным [73]. Если процесс реканализации нарушается, происходит полная атрезия или мембранозная атрезия. Иногда атрезия может одновременно возникнуть в различных местах кишечной трубки. Самая частая локализация - это области «сложного» органогенеза: пищевод, двенадцатиперстная кишка, дистальный отдел подвздошной кишки, место перехода тонкой кишки в тощую, прямая кишка [51;73].

По данным разных авторов, дуоденальная непроходимость в 30—52% случаев присутствует как изолированный порок развития ДПК, а 30,65% сочетается с другими пороками развития [28; 106]. Кроме того, до 80,6% детей имеют сопутствующую патологию. Они являются основной причиной летальности [43; 171].

Беременность у матерей детей с атрезией двенадцатиперстной кишки протекает с осложнениями [43]. Большой процент (31,6-37,6%) детей с атрезией ДПК рождаются недоношенными (средний гестационный возраст 36 недель) [43; 150]. Примерно 45 % случаев атрезий сопровождается многоводи-

ем, 2/3 случаев сочетаются с другими пороками развития, 1/3 случаев — с синдромом Дауна и более 20 % случаев — с врожденными пороками сердца [6;43;45;96;106;150;174]. Наиболее частые сопутствующие пороки развития это пороки сердца (42.8%), пороки развития пищеварительного тракта (21,4%), пороки почек, кольцевидная поджелудочная железа, мальротация кишечника, болезнь Гиршпрунга, диафрагмальная грыжа [6;33;45;81;86;174].

При наличии соответствующей квалификации у специалиста, возможно антенатальное подтверждение порока развития двенадцатиперстной кишки при ультразвуковом сканировании плода [3;31;40;43;51;61;78].

Атрезии двенадцатиперстной кишки чаще локализуются в дистальной части ДПК, а стенозы — в проксимальной, в среднем отделе двенадцатиперстной кишки распределение этих пороков примерно одинаковое [35;45]

Атрезия двенадцатиперстной кишки дает клинику высокой кишечной непроходимости [25;28]. При обструкции двенадцатиперстной кишки выше большого дуоденального сосочка рвотные массы представлены створоженным молоком или молочной смесью, однако, в отличие от непроходимости на уровне привратника желудка, в них присутствует значительное количество слизи, поэтому они густые, мутные, липкие на ощупь, со слабым «щелочным» запахом. В случае, когда двенадцатиперстная кишка обтурирована ниже большого дуоденального сосочка, рвотные массы содержат желчь, поэтому цвет их колеблется от желтого до желто-зеленого, они водянистые с «щелочным» запахом и могут содержать белесоватые комочки слизи. Нормально сформированный меконий при полной кишечной непроходимости не отходит из-за раннего внутриутробного формирования илеуса и невозможности попадания желчи и амниотической жидкости в дистальные отделы кишечника. При стенозах меконий иногда отходит малыми порциями [25].

При осмотре новорожденного обращают внимание на общее состояние, наличие стигм дизэмбриогенеза, наличие недоношенности, проявления интоксикации и обезвоживания [25].

В современном стационаре в качестве специальных методов исследования могут использовать ультрасонографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, лапароскопию и т.д. Однако рентгенологическое исследование остается ведущим, как информативное, относительно несложное и экономичное. Оно необходимо для уточнения уровня непроходимости, ее характера, выявления сочетанных аномалий, дифференциальной диагностики [25;45].

Рентгенологическое обследование начинают с обзорной рентгенографии в передне-задней и боковой проекциях при вертикальном положении ребенка. Следует обращать внимание на газонаполнение желудка, наличие газа в двенадцатиперстной кишке, уменьшение количества или полное отсутствие газа в петлях тонкой и толстой кишок ниже препятствия, наличие уровня жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке. В боковой проекции выявляются расположенные на разной высоте горизонтальные уровни. У больных с высокой кишечной непроходимостью таких уровней всего два: один из них соответствует газовому пузырю желудка, а второй — газовому пузырю двенадцатиперстной кишки. Этот рентгенологический симптом носит название «два желудка» [25].

В случае подтверждения высокой кишечной непроходимости переходят ко второму этапу обследования — ирригографии. Это исследование проводится с контрастным веществом, введенным через прямую кишку [25].

Дифференциальный диагноз высокой кишечной непроходимости следует проводить с функциональными видами непроходимости: пилороспазмом, спастической непроходимостью в остром периоде родовой церебральной травмы и ли на фоне постгипоксической энцефалопатии, а также врожденным пилоростенозом. При родовой травме преобладает неврологическая симптоматика, при стихании симптомов нарушения мозгового кровообращения исчезают и признаки непроходимости, хотя следовая реакция в виде дис-кинезии желудочно-кишечного тракта может продолжаться долго [25;45].

Все новорожденные с атрезией ДПК после верификации диагноза подлежат оперативному лечению в специализированном стационаре для новорожденных с хирургической патологией [25;28]. Подготовка к операции зависит от уровня и вида кишечной непроходимости, состояния больного, водно-электролитных нарушений, наличия сочетанных пороков развития или симптомов родовой травмы [25;86].

Средний возраст и масса тела пациентов к моменту операции составили 2-3 дня и 2536-2948 г соответственно [17;150;202].

Принципиально реабилитация детей, которые были оперированы по поводу врожденной кишечной непроходимости, осуществляется в течение всей жизни, однако максимальное внимание этому процессу уделяется в течение первых 2-3 лет. В отдаленном послеоперационном периоде у детей в возрасте от 6-ти месяцев до 3-х лет отмечается гиперперистальтика желудка и двенадцатиперстной кишки, которая требует комплекса мероприятий, направленных на купирование диспепсических явлений. У детей старше 3 лет появляются клинико-рентгенологические признаки гипотонии желудка и двенадцатиперстной кишки, требующие проведения консервативною лечения [86].

Остается высоким процент летальности 9-30,4%, который связан с тяжелым состоянием из-за сочетанных пороков развития, тяжелой недоношенности, тяжелой сопутствующей патологией, а также поздним поступлением в клинику из-за поздней диагностики и развитием сепсиса [86;202].

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Кондрикова, Елена Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Перинатальный период у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и пилороспазмом протекает с патологией. Однако, более тяжелое течение беременности и родов имеет место у матерей детей с пилороспазмом. От особенностей течения перинатального периода зависят сроки манифестации и особенности клинических проявлений врожденного гипертрофического пилоростеноза.

2. Основные антропометрические показатели при рождении у детей с пилороспазмом и врожденным пилоростенозом снижены и не различаются между собой. У больных с атрезией двенадцатиперстной кишки антропометрические показатели самые низкие.

3. Существуют наиболее характерные сроки клинического проявления врожденного гипертрофического пилоростеноза. Выраженная клиническая картина чаще развивается на 20-32 сутки жизни (50,5%), но и большой процент (39,8%, р<0,05) позднего проявления заболевания (после 33 дней жизни до 3 месяцев). С 7 до 20 дня жизни пилоростеноз развивается реже (9,7%, р<0,05). Клиника пилороспазма проявляется гораздо раньше, с 3-4 дня жизни, и может держаться долго. Атрезия двенадцатиперстной кишки развивается на 1-7 сутки жизни.

4. Для детей с пилоростенозом характерно поражение слизистой пищевода и желудка, а также недостаточность кардии. Преобладают катаральные изменения слизистой оболочки, но имеются эрозивные и геморрагические.

Для больных с пилороспазмом характерно более частое, чем для детей с врожденным пилоростенозом, поражение верхних отделов пищеварительного тракта. Характерной особенностью является наличие только катаральных изменений слизистой оболочки.

5. У детей с врожденным пилоростенозом имеются достоверные различия фено-генотипических характеристик от практически здоровых детей. Среди них значительно увеличено количество детей С 0(1)Ш1+ и уменьшено количество детей со A(II)Rh+ группами крови. У детей с пилороспазмом фено-генотипические характеристики не отличаются от контрольной группы. 6. Врожденный гипертрофический пилоростеноз и атрезия двенадцатиперстной кишки имеют схожий фено-генотип по системе ABO и Resus и ассоциированы с первой группой крови. Также у них схожий спектр сопутствующих пороков развития, среди которых преобладают врожденные пороки сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям первых 3 месяцев жизни с рецидивирующей рвотой без желчи показано обследование на наличие врожденного гипертрофического пилоро-стеноза.

2. Проявление клинической картины врожденного пилоростеноза зависит от срока гестации, пола ребенка. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем позже проявляется заболевание. У девочек с пилоростенозом с низкими массо-ростовыми показателями при рождении заболевание проявляется позже.

3. При дифференциальной диагностике ВГП и пилороспазма необходимо учитывать морфофункциональную зрелость ребенка и выраженность последствий ишемически-гипоксического поражения нервной системы. У детей с морфофункциональной незрелостью и последствиями перинатального поражения нервной системы клиническая картина врожденного пилоростеноза развивается раньше (на 2-3 неделе жизни), клиника нарастает постепенно. При поступлении ребенка в стационар, степень стеноза пилорического отдела желудка не соответствует выраженности клинической картины (1-2 степень). У морфофункциональнозрелых детей без последствий перинатального поражения нервной системы клинические проявления пилоростеноза появляются в возрасте старше 1 месяца жизни, клиника нарастает «лавиноподоб-но» за 3-7 дней.

4. При проведении дифференциальной диагностики пилоростеноза и пи-лороспазма, предпочтительнее проведение эзофагогастродуоденоскопичес-кого исследования, т.к. оно выявляет и сопутствующее поражение верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Детям с пилороспазмом и врожденным пилоростенозом при наличии морфофункциональной незрелости и клинических симптомов перинатального поражения нервной системы рекомендовано проведение нейросоно-графического исследования и консультация невролога.

6. В комплексную терапию врожденного гипертрофического пилоростеноза до и после операции рекомендовано включение препаратов защищающих слизистую оболочку (фосфалюгель).

7. Детям с пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки следует проводить комплексное обследование для выявления сопутствующих пороков, в первую очередь врожденных пороков сердца. Рекомендовано проведение эхо-кардиографического и электрокардиографического исследования, нейросоно-графического исследования, ультразвукового исследования почек.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кондрикова, Елена Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова Н.Е. Применение щадящих методов диагностики и лечения врожденного пилоростеноза//Материалы региональной научн.-практич. конф. Угро-финск.народов «Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей».-Ижевск, 1994. -С. 25-26.

2. Аверин В.И., Волков В.И. Срыгивание и рвота у детей первого года жизни// Медицинские НОВОСТИ.-2004.- №4.-С. 60-63.

3. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода//Российский вестник перинатологии и педиатрии.-1999.- №3.-С. 6-11.

4. Акжигигов Г.Н., Петренюк B.C., Найман Е.Л., Листопад Г.Г. О семейном характере врожденного пилоростеноза //Педиатрия.- 1989.-№3.-С.90.

5. Актаева Л.М. Роль вторичной профилактики врожденных пороков в снижении перинатальной смертности// Материалы III конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- М., 2004.- С. 371-372.

6. Баиров Г.А., Баиров, Д.С., Акмадлаев Г.А., Попов A.A. Сочетанные пороки развития кишечного тракта у новорожденных с непроходимостью двенадцатиперстной кишки// Вестник хирургии. -1991. - Т. 146.- №1 -С. 61-63.

7. Баиров Г.А., Дрейер К.Л., Акмоллаев Д.С. и др. Успешное лечение пилоростеноза у больных с атрезией пищевода //Вестник хирургии.- 1990.-№ 6.-С. 155.

8. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России// М.: Литерра, 2007.- С. 328.

9. Бармавер Сайд Заммад Клинические и эндоскопические особенности при синдроме срыгивания и рвоты у младенцев и тактика ведения этих больных: Автореф дисс. ...канд.мед.наук.-М., 2003.- 21с.

10. Белоусова О.Ю. Диетотерапия при синдроме срыгивания у детей раннего возраста/Ддоровье Украины.-2010.- №1.- С.36-37.

11. Бельмер C.B., Хавкин А.И., Гасилина и др. Синдром срыгивания у детей первого года//М., 2003.- 16 с.

12. Беляева И.А. Дисфункция пищеварительного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию: Автореферат дисс. ... доктора мед.наук, М., 2007.- 47с.

13. Беляева JIM., Король С.М., Войтова Е.В. Современный взгляд на проблему патологии пищевода у детей первого года жизни// Учебно-методическое пособие, Минск, 2006.- 19 с.

14. Беляева И.А., Яцык Г.В., Боровик Т.Э, Скворцова В.А. Комплексные подходы к реабилитации детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта// Вопр.совр.пед.- 2006.- №5(3).-С. 109-113.

15. Беляева И.А., Яцык Г.В., Дворяковский И.В. и др. Патогенез дисфункции желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста// Рос.педиатрический журнал.-2007.- №4.-С. 4-7.

16. Ботвиньев O.K. Системный анализ связей между фенотипическими признаками и состоянием здоровья детей: Автореферат дисс. ... д-ра мед. на-ук.-М., 1985.- 45с.

17. Ботвиньев O.K., Еремеева A.B. Сравнительная характеристика фено-генотипических признаков у новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки и других отделов тонкой кишки// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2012.-№ 3.-С.20-25.

18. Ботвиньев O.K. Курбатова O.JL, Алтухов Ю.П. Популяционно-генетический подход к проблеме устойчивости человеческого организма. Сообщение II. Клиническая характеристика, врожденные аномалии и генетическая структура больных детей с учетом их веса и длины тела при рожде-нии//Генетика.- 1980.-№8.-С. 1884-1894.

19. Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н. Сложности диагностики врожденного пилоростеноза у детей// Российский педиатрический журнал.- 2000.-№6.- С. 45-46.

20. Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Шальнева А.П. Атипичное течение врожденного пилоростеноза// Российский педиатрический журнал.-2002.-№3.-С. 64.

21. Бочков Н.П. Генетические основы болезней кишечника// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии.-1999.- №6.-С. 7-13.

22. Бычкова О. В., Сергеева А. А. Врожденный пилоростеноз// Новости лучевой диагностики.- 2002.- № 1-2.- С. 10-12.

23. Варакин Д.А., Киреева Н.Б. Ретроспективный анализ заболеваемости детей пилоростенозом в Нижегородской области за 2009-201 Orr// Материалы 18-ой Российской (51 Всесоюзной) научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, Омск, 2011.

~24~ Великанов Е. В. Эзофагогастродуоденоскопия в диагностике и лечении синдрома рвоты и срыгивания у новорожденных и грудных детей: Авто-реф. дисс. ...канд.мед.наук. М., 2002.- 24с.

25. Веселый C.B., Грона В.Н., Сопов Г.А. Синдром рвоты при врожденной кишечной непроходимости у новорожденных// Здоровье ребенка.- 2006.-№2(2).

26. Гандуров С.Г., Сова В.В., Муратов И.Д. Сочетание атрезии пищевода и пилоростеноза у новорожденного// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1994.- № 4.-С. 33.

27. Геппе H.A., Подчерняева Н.С., Жолобова Е.С. /Пропедевтика детских болезней под редакцией Геппе H.A., Подчерняевой Н.С./М., ГЭОТАР-Медиа, 2008.-С. 256-260.

28. Гераськин A.B., Мокрушина О.Г., Дерунова В.И. Хирургические аспекты лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных//Детская хирургия.-20Ю.-№ 1.-С.39-42.

29. Григович И.Н., Пяттоев Ю.Г. Пилоротомия при врожденном гипертрофическом пилоростенозе (к 95-летию операции RAMSTEDT)// Детская хирургия.- 2007,- №5.- С. 44-46.

30. Грона В.Н., Литовка В.К., Латышов К.В. Случай врожденного пилоро-стеноза у ребенка пяти месяцев/Дцоровье ребенка.-2007.-6(9).

31. Гузиков Э.В., Барская М.А. Перинатальная диагностика и хирургическое лечение врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта// Материалы 18-ой Российской (51 Всесоюзной) научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, Омск.- 19-21 апреля 2011г.

32. Дворяковский И.В., Сугак А.Б. Ультразвуковая диагностика при синдроме срыгивания и рвоты у новорожденных и детей грудного возрас-та//Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2007.- №1.- С.84-92.

33. Демидов В.Н., Машинец Н.В. Редкое наблюдение эхографической диагностики атрезии двенадцатиперстной кишки, расположенной во врожденной диафрагмальной грыже плода// Акушерство и гинекология.-2012.-№ 1.-С.119-121.

34. Дерюго A.B. К истории хирургического метода лечения врожденного пилоростеноза// Здравоохранение Белоруссии.- 1991. - № 11. - С.65-69.

35. Долецкий С.Я., Аранова A.B., Загудаев С.А., Резникова А.Е. Атрезия двенадцатиперстной кишки// Хирургия. - 1994. - №8. - С. 25-27.

36. Долецкий С.Я., Зуев Ю.Е., Музыкантов B.C., Плесков К.О. Доброкачественные опухоли яичников и пилоростеноз у новорожденного//Вестник хирургии.- 1988.-№ 7.-С.78-79.

37. Друзюк Е.З., Синенкова Н.В., Хан Т.П. Случай наследственного пилоростеноза //Детская хирургия.-2000.-№4.- С.34-35.

38. Дубровская М.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего воз-раста//Вопросы практической педиатрии.-2010.-Т.5.-№2.-С.92-97.

39. Дубровская М.И., Мухина Ю.Г. и др. Синдром срыгиваний и рвоты у детей первого года жизни: Дифференциальная диагностика и тактика веде-ния.//Педиатрия.-2007.-Т.86.-№6.-С.96-101.

40. Жученко JI.A. Профилактика врожденных пороков развития /Л.А.Жученко// Российский вестник акушера-гинеколога.-2003 .-№ 1 .-С.64-69.

41. Жученко Л.А., Летуновская А.Б., Демикова Н.С. Частота и динамика врожденных пороков развития у детей Московской области. Материалы регистра врожденных пороков развития за период 2000-2005г.г.// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2008.-№2.- С.30-38.

42. Захарова И.Н. Срыгивание и рвота у детей: что делать?// Consilium теёюит/Педиатрия.-2009.-№3.-С.58-67.

43. Иванов В.В. Аксельров В.М., Аксельров М.А., Алехин П.М. Лечение врожденной непроходимости двенадцатиперстной кишки у новорожден-ньшУДетская хирургия.-2004.- № 4.-С.7-8.

44. Карпова И.Ю., Паршиков В.В., Железнов А.С. и др. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта как совместная проблема детских хирургов и педиатров//Медицинский альманах.-2010. -№4.-С.208-210.

45. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е., Блинникова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование// М.: Практика. 2-е изд. дополн.- 1996.- 416 с.

46. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Распутин А.А. и др. Лапароскопическая дуоденодуоденостомия в лечении врожденной дуоденальной непроходимости - первоночальный опыт// Детская хирургия.- 2012.- № 5.-С.34-37.

47. Конь И .Я., Сорвачева Т.Н. Диетотерапия функциональных нарушений органов ЖКТ у детей первого годы жизни//Лечащий врач.-2004.-№2.-С.55-59.

48. Кривченя Д.Ю., Бабко С.А., Чеканова Л.Р. Ультразвуковая диагностика пилоростеноза у детей раннего возраста //Клин.хир.- 1992.- № 6.- С.20-21.

49. Кривченя Д.Ю., Чеканова Л.Р. Современные методы диагностики и лечения врожденного пилоростеноза у детей//Клинич. Хир.- 1991.- № 6.- С.59-64.

50. Кулаков В.И. Хирургическая коррекция врожденных пороков развития плода и новорожденного /В.И.Кулаков// Журнал акушерства и женских болезней.- 2005.-специальный выпуск.-С. 13-16.

51. Лазюк Г.И. Тератология человека/ Под ред. Г.И.Лазюка.-М. : Медицина, 1991.- 480 с.

52. Левин М.Д. Рентгенологическая диагностика врожденного пилоросте-ноза//Педиатрия.-1990.- № 1.- С.44-48.

53. Литовка В.К., Веселый C.B., Мухин В.М., Литовка О.В. Пилоростеноз-болезнь детей раннего возраста// Украинский информационный билютень здоровья.-2003.-№1.-С.5-9^

54. Марков A.A., Марков A.C., Нестеров Д.В. Современные подходы к диагностике врожденного пилоростеноза у детей// Медицинский научный и учебно - методический журнал.- 2003.- № 15. -С. 113 - 120.

55. Марков A.A., Омурбеков Т.О., Марков A.C., Нестеров Д.В. Клиника и диагностика врожденного пилоростеноза у детей// Вестник КРСУ. - 2003.-№7.

56. Милованов А.П. Внутриутробное развитие человека: Руководство для врачей/ Под редакцией А.П. Милованова, C.B. Савельева.- М.: Медицина для всех, 2006.- 384с.

57. Минаев C.B., Быков Н.И. Ультрасонография врожденного пилоросте-ноза//Детская хирургия.-2003.- № 2.-С.18-21.

58. Моисеева Е. В. Синдром органической и функциональной регургита-ции у детей первых трёх месяцев жизни (клинико-инструментальное исследование): Автореф. дисс. ...канд.мед.наук.-М.-2005.- 24 с.

59. Москаленко В.З., Мухин В.Н. Популяционная распространенность врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей Донецкой области Украины// Цитология и генетика.- 2001.- № 5.-С.60-64.

60. Мостовая С.С., Масенков Ю.И., Надирадзе Т.В. Фиброэндоскопия пищеварительного тракта у новорожденных//Эндоскопические приборы и методы исследования в педиатрии. - Иваново, 1984. - С. 33-34.

61. Мурашко М.А., Котова Е.Г., Торполова В.А. Организация акушерской помощи беременным с врожденными пороками развития у плода//Здоровье человека на Севере.- 2008.-№2.-С.10-13.

62. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Грибакин С.Г. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся синдромом рвоты и сры-гивания у детей грудного возраста// Вопросы современной педиатрии.-2003.-Т.2.-№1.-С.62-68.

63. Пиманов С.И., Силивончик H.H. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии//Пособие для врачей.-Витебск: Изд-во ВГМУ, 2006,160 с.

64. Попович С.А., Попович И.С. Анализ осложнений после пилоромиото-мии у детей//Клиническая хирургия. -1986.- № 6.- С.68-70.

65. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста. Пер. с англ. М. 1971.

66. Пугачов А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста. -М.: Медицина, 1982.- С.85-89.

67. Разиньков А.Г., Косяков., Ришт О.В. Результаты клинико-лучевой диагностики и оперативного лечения врожденного пилоростеноза у детей// Материалы конф. «Настоящее и будущее детской хирургии». - М., 2001.

68. Сатретдинов М.М., Куватов С.С, Алянгин В.Г. и др. Врожденный гипертрофический пилоростеноз как форма проявления соединительнотканной дисплазии у новорожденных детей// Материалы XII Съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов, М., 2009.

69. Сатретдинов М.М., Куватов С.С., Хасанов А.Г. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения по поводу врожденного пилоростеноза// Материалы XII Съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов, М., 2009.

70. Синенкова Н.В., Великанов Е.В. Семейный пилоростеноз// Детская хирургия.- 2001.- № 4.-С.47-48.

71. Ситковский Н.Б., Басс М.М., Дольницкий О.В. Атлас хирургической патологии у детей. - Киев: Здоровья, 1981.-88с.

72. Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П. Лечение пилоростеноза у новорожденных и грудных детей//Киев: Здоровья, 1973.- 127с.

73. Слободян О.М., Антонюк О.П., Ольшевский В.В. Физиологическая ат-резия в эмбриогенезе двенадцатиперстной кишки// Клиническая анатомия и оперативная хирургия.- 2009.-Т.8.-№4.-С.34-37.

74. Сляднев Т.А., Симонович A.B., Васильев Н.С. Сонографические, эндоскопические и рентгенологические исследования в диагностике врожденного пилоростеноза// Тезисы докл. 18-я Российской (51 Всесоюзной) научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. 19-21 апреля 2011г., 0мск.-2011г.

75. Соловская В.М.. Гармашов Р.Ф. О лечении врожденного пилоростеноза (по материалам б-цы им. Д-ра К.А. Раухфуеа) //Вопросы хирургии детского возраста. - Л., 1969. - С.52-54.

76. Сорвачева Т.Н., Гордеева Е.А. Современные представления о лечении синдрома срыгиваний у детей первого года жизни//Лечащий врач.-2008.-№1.-С.30-33.

77. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у грудных детей: методы коррекции//Лечащий врач.-2006.-№4.-С.40-46.

78. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике.- М.: Медицина. - 1990. - С. 131-136.

79. Теблоева Л.Т., Борисова Т.П., Шумейко Н.К. Новые методы исследования желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей//Вопр.охр.мат.-1991.-№ 1.- С.58-62.

80. Филиппов Ю.В., Морозов Д.А. Редкое сочетание врожденного гипертрофического пилоростеноза с мальротацией двенадцатиперстной кишки у новорожденного: анализ двух наблюдений// Детская хирургия.-2002.-№2.-С.47-49.

81. Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Горяинов В.Ф., Турковский

B.Б.,Карпов С.А., Кожевников А.О., Маркова Т.К. Мембрана антрального отдела желудка в сочетании с атрезией двенадцатиперстной кишки у новорожденного// Детская хирургия.-2003.- №2.-С.44-45.

82. Фомин Г.Б., Изаксон В.Б. Методика рентгенологического исследования при врожденных стенозах желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки у детей грудного возраста: Методическое письмо. - М., 1972.- 18с.

83. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста//Пособие для врачей.- Москва.- 2001.- С. 16-17.

84. Хавкин А.И. Функциональные нарушения жкт у детей раннего возраста. Лактазная недостаточность/ЯТособие для врачей.-М.-2007.- 24с.

85. Шестобуз C.B., Бражик В.Л. Отдаленные результаты лечения врожденного пилоростеноза у детей// Материалы конгресса хирургов Украины-Запорожье.-2005.-Т.2.-С. 180-181.

86. Шин В. Ф. Хирургическое лечение атрезии двенадцатиперстной кишки// Автореф.диссертации канд.мед.наук, 2005.- с.24.

87. Ширяев Н.Д., Яницкая М.Ю. Диагностика гипертрофического пилори-ческого стеноза у детей//Российский педиатрический журнал.- 2004.- № 5.-

C.55-57.

88. Яцык Г.В., Беляева И.А. Болезни желудочно-кишечного трак-та//Руководство по педиатрии под.ред.А.А.Баранова.-М.'.Издательский дом «Династия».-2006.-С. 137-164.

89. Яцык Г.В., Боровик Т.Э. Скворцова В.А. и др. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста: роль диетотерапии//Лечащий врач.-2011.-№6.-С.66-69.

90. Abel RM, Bishop АЕ, Dore CJ et al. A quantitative study of the morphological and histochemical changes within the nerves and muscle in infantilehypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg.- 1998.- Vol.33(5).-P.682-7.

91. Ali KI, Haddad MJ. Early infantile hypertrophic pyloric stenosis: surgery at 26 hours of age//Eur J Pediatr Surg.- 1996.- Vol.6(4).-P.233-4.

92. Alschibada Т., Putnam Т., Vablin. Duplication of the stomach simulation hypert vipnic pyloric stenosis //Amer. J. Dis. Child.- 1974.- Vol. 127(1).- P. 120.

93. Amanda Ann Reed, Kim Michael Hypertrophic Pyloric Stenosis// Journal of Diagnostic Medical Sonography.-2010.- Vol.26(3).-P.157-160.

94. Askew N. An overview of infantile hypertrophic pyloric stenosis// Paediatr Nurs. -2010.- Vol.22(8).-P.27-30.

95. Aslanabadi S, Rafeey M, Diaz D et al. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of infantile hypertrophic pyloric stenosis//Afr J Paediatr Surg.- 2011.-Vol.8(2).-P.l 72-5.

96. Avni L.P., Donner C., Hauben J.J., et al. The detection and follow up of fetal diseases. Contribution of ultrasound//Acta chir. Belg. - 1989.- Vol.I.- P.34-36.

97. Bakker MK, De Walle HE, Wilffert В et al. Fluoxetine and infantile hypertrophic pylorus stenosis: a signal from a birth defects-drug exposure surveillance study//Pharmacoepidemiol Drug Saf. -2010.- Vol.l9(8).-P.808-13.

98. Barbosa IM, Ferrante SM, Mandarim-De-Lacerda CA. Role of nitric oxide synthase in the etiopathogenesis of hypertrophic pyloric stenosis in infants//J Pediatr (Rio J).- 2001.- Vol.77(4).-P.307-12.

99. Benson C. Infantile pyloric stenosis (Historical aspects and current surgical concepts)// Progr. pediat. Surg.- 1970.- Vol.l(6).- P.63-88.

100. Boissieu D., Montis G., Badonal J. Formes Famileales du reflux gastro-oesophagien//Ann. Pediatr.- 1990.- Vol.37(4).- P.221-225.

101. Bokay J, Kis E, Verebely T. Changes in gastric myoelectrical activity in hypertrophic pyloric stenosis and after surgical correction//Pediatr Surg Int.-2004.- Vol.20(5).-P.343-7.

102. Braegger CP, Schwobel M, Kanel J et al. Tetrahydrobiopterin in the treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis//Biochem Mol Med.-1997.-Vol.62(l).-P.101-5.

103. Burjonrappa S., Crete E., Bouchard S. Comparative outcomes in intestinal atresia: a clinical outcome and pathophysiology analysis// Pediatr. Surg. Int.-2011.- Vol.27 (4).-P.437-42.

104. Camilla Krogh, MD Trea K Fischer, DMSc Line Skotte, MSc Familial Aggregation and Heritability of Pyloric Stenosis// JAMA.- 2010.- Vol.303(23).-P.2393-9.

105. Christiansen L, Frederiksen H, Schousboe K, et al. Age- and sex-differences in the validity of questionnaire-based zygosity in twins//Twin Res.-2003.-Vol. 6(4).-P.275-278.

106. Choudry MS, Rahman N., Boyd P, Lakhoo K. Duodenal atresia: associated, prenatal diagnosis and outcome// Pediatr Surg Int.- 2009.- Vol.25(8).-P.727-30.

107. Chung E. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: genes and environment/Arch Dis Child.- 2008.- Vol. 93(12).-P.1003-1004.

108. Cooper WO, Griffin MR, Arbogast P et al. Very early exposure to erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis//Arch Pediatr Adolesc Med.-2002.- Vol. 156(7).-P.647-50.

109. Cooper WO, Ray WA, Griffin MR. Prenatal prescription of macrolide antibiotics and infantile hypertrophic pyloric stenosis//Obstet Gynecol.- 2002.-Vol. 100(l).-P.101-6.

110. Czernic J., Raine P.A.M. Oesophageal atresia and pyloric stenosis.- An assotiation//Z. Kinderchir.- 1982.- Vol. .35(1).- P. 18-20.

111. Dahshan A, Donovan KG, Haiabi IM et al. Helicobacter pylori and infantile hypertrophic pyloric stenosis: is there a possible relationship? //J Pediatr Gastroenterol Nutr.- 2006.- Vol. 42(3).-P.262-4.

112. De Felice C, Di Maggio G, Toti P et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis and asymptomatic joint hypermobility//J Pediatr.- 2001.- Vol. 138(4).-P.596-8.

113. Dick AC, Ardill J, Potts SR, Dodge JA. Gastrin, somatostatin and infantile hypertrophic pyloric stenosis//Acta Paediatr.-2001.- Vol. 90(8).-P.879-82.

114. Dieter Saur, Jean-Marie Vanderwinden, Barbara Seidler et al. Single-nucleotide promoter polymorphism alters transcription of neuronal nitric oxide synthase exon lc in infantile hypertrophic pyloric stenosis //Proc Natl Acad Sei USA.- 2004.- Vol. 101 (6).-P. 1662-1667.

115. Dodge J. A. Abnormal Distribution of ABO Blood Groups in Infantile Pylo-ric Stenosis// Journal of Medical Genetics.-1971.- Vol. 8- P.468-470.

116. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disoders and the Rome II process// Gut.-1994. -45(Suppl.)-P.l 11-115.

117. Everett KV, Chioza BA, Georgoula C, et al.Genome-wide high-density SNP-based linkage analysis of infantile hypertrophic pyloric stenosis identifies loci on chromosomes Ilql4-q22 and Xq23//Am J Hum Genet.-2008.- Vol. 82(3).-P.756-62.

118. Everett KV, Capon F, Georgoula C et al. Linkage of monogenic infantile hypertrophic pyloric stenosis to chromosome 16q24// Eur J Hum Genet.- 2008.-Vol. 16(9).-P.l 151-4.

119. Everett KV, Chioza BA, Georgoula C et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: evaluation of three positional candidate genes, TRPC1, TRPC5 and TRPC6, by association analysis and re-sequencing// Hum Genet.- 2009.-Vol. 126(6).-P. 819-31.

120. Eyal O, Asia A, Yorgenson U, Nagar H, Schpirer Z. Atypical infantile hypertrophic pyloric stenosis//Harefuah.- 1999.- Vol. 136(2).-P.l 13-4, 175.

121. Fornau H.P., Leónidas J.C., Kronfeld G.D. A rational approach to the diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis: Do the results match the claims? //J. Pediatr. Surg. - 1990.- Vol. 25(2).- P.262-266.

122. Francesca Capon, Ashley Reece, Rathi Ravindrarajah, and Eddie Chung Linkage of Monogenic Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis to Chromosome 16pl2-pl3 and Evidence for Genetic Heterogeneity//Am J Hum Genet.- 2006.-Vol. 79(2).-P. 378-382.

123. Gentile C, Romeo C, Impellizzeri P et al. A possible role of the plasmalemmal cytoskeleton, nitric oxide synthase, and innervation in infantile hypertrophic pyloric stenosis. A confocal laser scanning microscopic study//Pediatr Surg Int.- 1998.-Vol. 14(l-2).-P.45-50.

124. Gladisch R. Praxis der abdominellen Ultraschalldiagnostik// Schattauer, Stuttgart, 1992. - 362 s.

125. Guarino N, Shima H, Oue T, Puri P. Glial-derived growth factor signaling pathway in infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg.-2000.-Vol. 35(6).-P.835-9.

126. Guarino N, Shima H, Puri P. Structural immaturity of the pylorus muscle in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Surg Int.-2000.- Vol. 16(4).-P.282-4.

127. Guarino N, Yoneda A, Shima H, Puri P. Selective neurotrophin deficiency in infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg.-2001.- Vol. 36(8).-P.1280-4.

128. Gudrun Aspelund, MD, Jacob C. Langer, MD. Current management of hypertrophic pyloric stenosis// Seminars in Pediatric Surgery.- 2007.- Vol. 16,- P. 27-33.

129. Haahr P, Nielsen JP. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. A 25-year study from the county of Viborg//Ugeskr Laeger.- 2000.- Vol. 162(24).-P.3456-9.

130. Haller J., Cohen H. Hypertrophic pyloric stenosis// Radiology/-1986. -Vol. 161. -P. 335 -339.

131. Haider N, Spicer R, Grier D. Ultrasound diagnosis of infantile hypertrophic pyloric stenosis: determinants of pyloric length and the effect of prematurity//Clin Radiol.- 2002.- Vol. 57(2).-P. 136-9.

132. Harms D. Krankheiten der Verdauungsorgane. In: Simon C. (Hrsg.) Paediat-rie, Stuttgart, 1995. - P. 225 - 278.

133. Hatiboglu MC, Dindar H, Cakmak M et al. Neonatal hypertrophic pyloric stenosis: congenital or infantile?//Tokai J Exp Clin Med.- 1996.- Vol. 21(4-6).-P.203-5.

134. Hauben M, Amsden GW. The association of erythromycin and infantile hypertrophic pyloric stenosis: causal or coincidental?//Drug Saf. -

2002.- Vol. 25(13).-P.929-42.

135. Hedbäck G, Abrahamsson K, Husberg B et al. The epidemiology of infantile hypertrophic pyloric stenosis in Sweden 1987-96//Arch Dis Child.- 2001.-Vol. 85(5).-P.379-381.

136. Henrik Toft S0rensen, Bente Norgärd, Lars Pedersen et al. Maternal smoking and risk of hypertrophic infantile pyloric stenosis: 10 year population based cohort study// BMJ.- 2002.- Vol. 325(7371).-P.1011-1012.

137. Hernanz-Schulman M. Infantile hypertrophic pyloric stenosis// Radiology.-

2003,- Vol. 227(2).-P.319-331.

138. Hernanz-Schulman M, Lowe LH, Johnson J et al. In vivo visualization of pyloric mucosal hypertrophy in infants with hypertrophic pyloric stenosis: is there an etiologic role?// AJR Am J Roentgenol.- 2001.- Vol. 177(4).-P.843-8.

139. Hsu P, Klimek J, Nanan R. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: Does size really matter?// J Paediatr Child Health. -2010 Jun 27.

140. Huang LT, Tiao MM, Lee SY et al. Low plasma nitrite in infantile hypertrophic pyloric stenosis patients//Dig Dis Sei.- 2006.- Vol. 51(5).-P.869-72.

141. Huang IF, Tiao MM, Chiou CC et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis before 3 weeks of age in infants and preterm babies// Pediatr Int.-2011.-Vol. 53(1).-P.18-23.

142. Imura K, Kawahara H, Yagi M et al. Pyloric motor abnormality in patients with infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Surg Int.- 1998.- Vol. 14(3).-P. 178-81.

143. Jablonski J, Gawronska R, Gawlowska A et al. Study of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) and platelet-derived endothelial cell growth factor (PDEGF) expression in children with infantile hypertrophic pyloric stenosis//Med Sei Monit.-2006.-Vol. 12(l).-CR27-30.

144. Janssens J., Vantrappen G. Effect of erytromycin on LES function and esophageal body contractility// Gastroenterology.- 1990. - Vol. 98.-P. 64.

145. Jona J. Advances in neonates surgery// Pediatr Clin North Am.-1998. -Vol. 45(3).-P. 605 -617.

146. Kawahara H, Imura K, Nishikawa M et al. Intravenous atropine treatment in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Arch Dis Child. -2002.- Vol. 87(1).-P.71-74.

147. Kawahara H, Imura K, Yagi M et al. Motor abnormality in the gastroduodenal junction in patients with infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg.- 2001.- Vol.36(l l).-P.1641-5.

148. Kawahara H, Takama Y, Yoshida H et al. Medical treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis: should we always slice the "olive"?//J Pediatr Surg. -2005.- Vol.40(12).-P. 1848-51.

149. Kawai M, Peretta S, Burckhardt O et al. Endoscopic pyloromyotomy: a new concept of minimally invasive surgery for pyloric stenosis//Endoscopy.- 2012.-Vol.44(2).-P. 169-73.

150. Keckler SJ, St Peter SD, Spilde TL et al. The influence of trisomy 21 on the incidence and severity of congenital heart defects in patients with duodenal atresia// Pediatr Surg Int.- 2008.- Vol.24(8).-P. 921-3.

151. Kobayashi H, Miyahara K, Yamataka A et al. Pyloric stenosis: new histopathologic perspective using confocal laser scanning//J Pediatr Surg.-2001.-Vol.36(8).-P. 1277-9.

152. Kobayashi H, Wester T, Puri P. Age-related changes in innervation in hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg. -1997.- Vol.32(12).-P. 1704-7.

153. Krogh C, Cohen AS, Basit S et al. Testosterone levels in umbilical-cord blood and risk of pyloric stenosis// Pediatrics.- 2011.- Vol. 127(1).-P. 197-201.

154. Laffolie J, Turial S, Heckmann M et al. Decline in infantile hypertrophic pyloric stenosis in Germany in 2000-2008 //Pediatrics. -2012.- Vol. 129(4).-P.901 -6.

155. Lagerstedt-Robinson K, Svenningsson A, Nordenskjold A. No association between a promoter NOS1 polymorphism (rs41279104) and Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis//J Hum Genet.- 2009.- Vol.54(12).-P.706-8.

156. Lalovel J. M., Morton N. E., MacLean C. J.and Jackson J..Recurrence risks in complex inheritance with special regard to pyloric stenosis//Journal of Medical Genetics.-1977.- Vol.14.-P. 408-414.

157. Lorenzo C., Flores A., Tomomasa T. et all. Effect of erytromycin on antroduodenal motility in children with chronic functional gastrointestinal symp-toms//Dig. Dis. Sei.- 1994. - Vol.39. - P. 1399 - 1404.

158. Louik C, Mitchell AA. Prenatal prescription of macrolide antibiotics and infantile hypertrophic pyloric stenosis//Obstet Gynecol.-2003.- Vol. 101(4).-P.816-7.

159. MacMahon B. The continuing enigma of pyloric stenosis of infancy: a review// Epidemiology.- 2006.- Vol.l7(2).-P.195-201.

160. Maheshwari P, Abograra A, Shamam O. Sonographic evaluation of gastrointestinal obstruction in infants: a pictorial essay// J Pediatr Surg. -2009.-Vol.44(10).-P.2037-42.

161. Mahon BE, Rosenman MB, Kleiman MB. Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr.- 2001.- Vol.l39(3).-P.380-4.

162. Marta Hernanz-Schulman, MD. Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis// Radiology.- 2003.- Vol.227.-P. 319-331.

163. Mcheik JN, Dichamp I, Levard G et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: are viruses involved?// J Med Virol. -2010.- Vol.82(12).-P.2087-91.

164. McHoney M., Ransley P., Cuckow P. Duodenal atresia associated with midgut deletion in cloacal exstrophy: a new association?// J. Urol.-2001.- Vol.166 (3).-P.1042.

165. Mehta AV, Ambalavanan SK. Infantile hypertrophic pyloric stenosis and congenital heart disease: an under-recognized association//Tenn Med.- 1997.-Vol.90(12).-P.496-7.

166. Meissner РЕ, Engelmann G, Troeger J et al. Conservative treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis with intravenous atropine sulfate does not replace pyloromyotomy//Pediatr Surg Int. -2006.- Vol.22(12).-P.1021-4.

167. Miao X, Garcia-Barcelo MM, So MT, Tang WK et al.. Lack of association between nNOS -84G>A polymorphism and risk of infantile hypertrophic pyloric stenosis in a Chinese population// J Pediatr Surg. -2010.- Vol.45(4).-P.709-13.

168. Miozzari HH, Tönz M, фон Vigier RO , Bianchetti MG . Fluid resuscitation in infantile hypertrophic pyloric stenosis// Acta Paediatr.-2001.- Vol.90(5).-P.511-4.

169. Mitchell LE, Risch N. The genetics of infantile hypertrophic pyloric stenosis: a reanalysis// Am J Dis Child. -1993.- Vol. 147(11).-P. 1203-1211.

170. Miyazaki E, Yamataka T, Ohshiro K. et al. Active collagen synthesis in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Surg Int.-1998.- Vol.l3(4).-P.237-9.

171. Mogilevkina I., Bodker B., Orda A. et al. Using the Nordic-Baltic death classification to assess perinatal care in Ukrain// European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.- 2002.- P. 152-157.

172. Moreno E., Ortega C., Calderón E. et al. Congenital hypertrophic pylorostenosis in twins//G-E-N. -1993.- Vol.47(4).-P.283-285.

173. Morrison W. Infantile hypertrophic pyloric stenosis in infants treated with azithromycin//Pediatr Infect Dis J.- 2007.- Vol.26(2).-P. 186-8.

174. Mustafawi AR, Hassan ME. Congenital duodenal obstruction in children: a decade's sxperience// Eur J Pediatr Surg.- 2008 .- Vol.l8(2).-P. 93-7.

175. Nagita, Akira; Yamaguchi, Jun; Amemoto, Kanji et al. Management and Ultrasonographic Appearance of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis with Intravenous Atropine Sulfate //Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition.-1996 - Vol. 23 (2). - P. 172-177.

176. Negreanu LM, Assor P, Mateescu B, Cirstoiu C. Interstitial cells of Cajal in the gut a gastroenterologist's point of view// World J Gastroenterol.- 2008.-Vol.l4(41).-P.6285-8.

177. Niedzielski J, Kobielski A, Sokal J, Krakós M. Accuracy of sonographic criteria in the decision for surgical treatment in infantile hypertrophicpyloric stenosis// Arch Med Sci. -2011.- Vol.7(3).-P.508-11.

178. Nielsen JP, Haahr P, Haahr J. Infantile hypertrophic pyloric stenosis. Decreasing incidence//Dan Med Bull. -2000.- Vol.47(3).-P.223-5.

179. Nussinovitch M, Finkelstein Y, Klinger G. et al. Increased prevalence of urinary tract infections and anomalies in infants with pyloric stenosis//Scand J Urol Nephrol. -1998.- Vol.32(6).-P.393-4.

180. Ohshiro K, Puri P. Increased insulin-like growth factor and platelet-derived growth factor system in the pyloric muscle in infantile hypertrophic pyloric steno-sis//J Pediatr Surg.- 1998.- Vol.33(2).-P.378-81.

181. Ohshiro K, Puri P. Increased insulin-like growth factor-I mRNA expression in pyloric muscle in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Surg Int.-

1998.-Vol.l3(4).-P.253-5.

182. Okazaki T, Yamataka A, Fujiwara T. et al. Abnormal distribution of nerve terminals in infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg.- 1994.-Vol.29(5).-P.655-8.

183. Osifo DO, Evbuomwan I. Does exclusive breastfeeding confer protection against infantile hypertrophic pyloric stenosis? A 30-year experience in Benin City, Nigeria// J Trop Pediatr. -2009.- Vol.55(2).-P. 132-4.

184. Oue T, Puri P. Abnormalities of elastin and elastic fibers in infantile hypertrophic pyloric stenosis// Pediatr Surg Int.- 1999.- Vol. 15(8).-P.540-2.

185. Oue T, Puri P. Smooth muscle cell hypertrophy versus hyperplasia in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Res. -1999.- Vol.45(6).-P.853-7.

186. Owen RP, Almond SL, Humphrey GM Atropine sulphate: rescue therapy for pyloric stenosis// BMJ Case Rep. -2012.- Aug 2;2012. pii: bcr2012006489. doi: 10.1136/bcr-2012-006489.

187. Panteli C. New insights into the pathogenesis of infantile pyloric stenosis// Pediatr Surg Int. -2009.- Vol.25(12).-P. 1043-52.

188. Parrini S, Di Maggio G, Latini G. Et al. Abnormal oral mucosal light reflectance in infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Gastroenterol Nutr.-2004.- Vol.39(l).-P.53-5.

189. Paulozzi LJ. Is Helicobacter pylori a cause of infantile hypertrophic pyloric stenosis?//Med Hypotheses.- 2000.- Vol.55(2).-P.l 19-25.

190. Pedersen RN, Game E, Loane M, Korsholm L, Husby S; EUROCAT Working Group Infantile hypertrophic pyloric stenosis: a comparative study of incidence and other epidemiological characteristics in seven European regions//J Matern Fetal Neonatal Med.- 2008.- Vol.2l(9).-P.599-604.

191. Peeters B, Benninga MA, Hennekam RC. Infantile hypertrophic pyloric stenosis-genetics and syndromes //Nat Rev Gastroenterol Hepatol.- 2012.- Jul 10. doi: 10.1038/nrgastro.2012.133. [Epub ahead of print]

192. Peled N., Dagan O., Babyn P. et all. Gastric outlet obstruction induced by prostaglandin therapy in neonates// New Engl. J. of Medicine.- 1992. — Vol. 327.-P. 505-510.

193. Persson S, Ekbom A, Granath F, Nordenskjold A. Parallel incidences of sudden infant death syndrome and infantile hypertrophic pyloric stenosis: a common cause?// Pediatrics.- 2001.- Vol.l08(4).-E70.

194. Piotrowska AP, Solari V, Puri P. Distribution of heme oxygenase-2 in nerves and interstitial cells of Cajal in the normal pylorus and in infantilehypertrophic pyloric stenosis//Arch Pathol Lab Med.-2003.-Vol.l27(9).-P. 1182-6.

195. Piroutek MJ, Brown L, Thorp AW. Bilious vomiting does not rule out infantile hypertrophic pyloric stenosis// Clin Pediatr (Phila).- 2012.-Vol.51(3).-P.214-8.

196. Pisacane A, de Luca U, Criscuolo L, et al. Breast feeding and hypertrophic pyloric stenosis: population based case-control study// BMJ.- 1996.- Vol. 312 (7033).-P.745-746.

197. Pueyo Gil C, Oshiro K, Elias Pollina J. et al. Increase of the chondroitin-sulfate proteoglycan, fibronectin and fibroblasts in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Cir Pediatr. -2001.- Vol. 14(3).-P. 103-7.

198. Rasmussen L., Hansen L.P., Pedersen S.A. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: The changing trend in treatment in danish country//J. Pediatr. Surg.-1987.- V.22, N10.- P.953-955.

199. Rasmussen L, Green A, Hansen LP. The epidemiology of infantile hypertrophic pyloric stenosis in a Danish population, 1950-84. Int J Epidemiol// 1989.-Vol. 18(2).-P.413-417.

200. Rodling J., Lovy O. Chirurgicka nemocnoat u deti v CSR//Ces. Pediatr. -1989.- V.44, N4.- P.227-230.

201. Romantshik O, Carpinato C, Castellano-Chiodo D. et al. Familial infantile hypertrophic pyloric stenosis//Minerva Pediatr. -2008.- Vol.60(3).-383-4.

202. Rouskova B, Trachta J, Kuklova P, Kyncl M. Duodenal atresia and stenosis// Cas Lek Cesk.- 2008.- Vol. 147(10).-P. 521-6.

203. Salvatore S., Vandenplas Y. Gastroesophageal Reflux and Cow Milk Allergy: Is There a Link?// Pediatrics.-2022.- Vol.110(5).-P.972-984.

204. Schechter R, Torfs CP, Bateson TF. The epidemiology of infantile hypertrophic pyloric stenosis// Paediatr Perinat Epidemiol. -1997.- Vol. 11(4).-P.407-427.

205. Serra A, Schuchardt K, Genuneit J. et al. The role of RET genomic variants in infantile hypertrophic pyloric stenosis// Eur J Pediatr Surg.-2011.- Vol.21(6).-P.389-94.

206. Sherwood W, Choudhry M, Lakhoo K. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: an infectious cause?//Pediatr Surg Int.- 2007.- Vol.23(l).-P.61-3.

207. Shima H, Ohshiro K, Puri P. Increased local synthesis of epidermal growth factors in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Res.- 2000.- Vol.47(2).-P.201-7.

208. Shima H, Puri P. Increased expression of transforming growth factor-alpha in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Pediatr Surg Int.-1999.- Vol. 15(3-4).-P. 198-200.

209. Singh UK, Kumar R, Prasad R. Oral atropine sulfate for infantile hypertrophic pyloric stenosis// Indian Pediatr. -2005.- Vol.42(5).-P.473-6.

210. Sommerfield T, Chalmers J, Youngson G, Heeley C, Fleming M, Thomson G. The changing epidemiology of infantile hypertrophic pyloric stenosis in Scot-land//Arch Dis Child. -2008.- Vol.93(12).-P.1007-11.

211. S0rensen HT, Norgard B, Pedersen L, Larsen H, Johnsen SP. Maternal smoking and risk of hypertrophic infantile pyloric stenosis: 10 year population based cohort study// BMJ.- 2002.- Vol.325(7371).-P.1011- 1012.

212. Sorensen HT, Skriver MV, Pedersen L, Larsen H, Ebbesen F, Schonheyder HC. Risk of infantile hypertrophic pyloric stenosis after maternal postnatal use of macrolides//Scand J Infect Dis.- 2003.- Vol.35(2).-P. 104-6.

213. Sretenovic A, Smoljanic Z, Korac G, Sindjec S, Lukac M, Krstic Z. Conservative treatment of hypertrophic pyloric stenosis in children//Srp Arh Celok Lek.- 2004.- Vol.132 [Suppl 1J.-P.93-6.

214. Sun WM, Doran SM, Jones KL, Davidson G, Dent J, Horowitz M. Long-term effects of pyloromyotomy on pyloric motility and gastric emptying in humans/Mm J Gastroenterol. -2000.- Vol.95(l).-P.92-100.

215. Svenningsson A, Lagerstedt K, Omrani MD, Nordenskjold A. Absence of motilin gene mutations in infantile hypertrophic pyloric stenosis//J Pediatr Surg.-2008.- Vol.43(3).-P.443-6.

216. Svenningsson A, Soderhall C, Persson S, Lundberg F, Luthman H, Chung E, Gardiner M, Kockum I, Nordenskjold A. Genome-wide linkage analysis in families with infantile hypertrophic pyloric stenosis indicates novel susceptibility loci// J Hum Genet. -2012.- Vol.57(2).-P.l 15-21.

217. Sy ED, Shan YS, Lin CH, Lin PW. Immature intrinsic nerve innervations of pyloric muscle in idiopathic hypertrophic pyloric stenosis//J Formos Med Assoc.-2004.- Vol.l03(7).-P.558-61.

218. Szmytkowska K. Congenital hypertrophic pyloric stenosis in twins// Med SciMonit. -2000.-Vol. 6(6).-P. 1179-1181.

219. Takahashi T. Pathophysiological significance of neuronal nitric oxide synthase in the gastrointestinal tract//J Gastroenterol. -2003.- Vol.38(5).-P.421-30.

220. Tennakoon J, Koh TH, Alcock G. Pyloric stenosis in a newborn baby with polycystic kidneys//J Perinatol. -2007.- Vol.27(2).-P. 125-6.

221. Thepcharoennirund S. Familial duodenal atresia: a report of two siblings// J. Med. Assoc. Thai. -2001.- Vol.84 (3).-P.448-52.

222. Tiao MM, Huang HC, Shieh CS, Huang CB, Liang CD. Infantile hypertrophic pyloric stenosis in a 5-month-old baby: case report//Chang Gung Med J. -2000.- Vol.23(7).-P.442-5.

223. Ukabiala O, Lister J. The extent of muscle hypertrophy in infantile hypertrophic pyloric stenosis does not depend on age and duration of symptoms//J Pediatr Surg. -1987.- Vol.22(3).-P.200-2.

224. Vanderwinden JM, Liu H, De Laet MH, Vanderhaeghen JJ. Study of the interstitial cells of Cajal in infantile hypertrophic pyloric stenosis//Gastroenterology.-

1996.- Vol.11 l(2).-P.279-88.

225. Vanderwinden JM. Role of Interstitial Cells of Cajal and their relationship with the enteric nervous system//Eur J Morphol. -1999.- Vol.37(4-5).-P.250-6.

226. Velaoras K, Bitsori M, Galanakis E, Charissis G. Hypertrophic pyloric stenosis in twins: same genes or same environments?// Pediatr Surg Int.- 2005.-Vol.21(8).-P.669- 671.

227. Walker K,Halliday R, Holland AJ,Karskens C,Badawi N Early developmental outcome of infants with infantile hypertrophic pyloric stenosis.// J Pediatr Surg. -2010.- Vol.45(12).-P.2369-72.

228. Wang J, Waller DK, Hwang LY, Taylor LG, Canfield MA. Prevalence of infantile hypertrophic pyloric stenosis in Texas, 1999-2002// Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.- 2008.- Vol.82(l l).-P.763-7.

229. Wilkinson DJ, Chapman RA, Owen A, Olpin S, Marven SS. Hypertrophic pyloric stenosis: predicting the resolution of biochemical abnormalities// Pediatr Surg Int.-2011.- Vol.27(7).-P.695-8.

230. Yang G, Brisseau G, Yanchar NL. Infantile hypertrophic pyloric stenosis: an association in twins?// Paediatr Child Health.- 2008.- Vol. 13(5).-P.383-385.

231. Yen JB, Kong MS, Wu WJ, Huang CS, Chang KW. Idiopathic hypertrophic pyloric stenosis in identical twins// Chang Gung Med J.- 2003.-Vol. 26(12).-P.933-936.