Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Дорошкевич, Ирина Александровна

• Дорошкевич, Ирина Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дорошкевич, Ирина Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Системная красная волчанка и состояние слизистой оболочки желудка.

1.2. Антифосфолипидный синдром и состояние слизистой оболочки желудка.

1.3. Системная красная волчанка, кортикостероиды и состояние слизистой оболочки желудка.

1.4. Гастропатии, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

1.5. Аспирин в профилактике и лечении тромбозов и состояние слизистой оболочки желудка.

1.6. Helicobacter pylori и патология слизистой оболочки желудка.

1.7. Helicobacter pylori, патология слизистой оболочки желудка и нестероидные противовоспалительные препараты.

1.8. Роль антител к париетальным клеткам в развитии патологии СОЖ.

1.9. Роль вирусов семейства Herpesviridae в развитии патологии слизистой оболочки желудка и других внутренних органов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Оценка факторов риска поражения слизистой оболочки желудка.

2.3. Лабораторные методы исследования.

2.3.1. Определение антител к париетальным клеткам.

2.3.2. Определение антифосфолипидных антител.

2.3.3. Метод полимеразной цепной реакции.

2.3.4. Уреазныйтест.

2.4. Инструментальные методы исследования.

2.5. Морфологические методы исследования.

2.6. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1.1. Клинические проявления поражения слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

3.1.2. Helicobacter pylori, вирусы семейства Herpesviridae и их встречаемость в слизистой оболочке желудка у обследованных больных СКВ и АФС.

3.1.3. Состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС по данным ЭГДС.

3.1.4. Анализ влияния активности СКВ на состояние слизистой оболочки желудка.

3.2. Морфологическое исследование слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

3.3. Лекарственная терапия и состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

3.3.1. Глюкокортикоиды и состояние слизистой оболочки желудка.

3.3.2. Терапия антикоагулянтами и состояние слизистой оболочки желудка.

3.3.3. НПВП и состояние слизистой оболочки желудка.

3.3.4. Аспирин и состояние слизистой оболочки желудка.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме»

Актуальность проблемы. Абдоминальный синдром при системной красной волчанке (СКВ) продолжает оставаться малоизученной проблемой, хотя еще в 1972 г. Насонова В.А. подчеркивала актуальность данного вопроса [17]. Это касается состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) в зависимости от активности СКВ и влияния лекарственной терапии. Ряд авторов полагает, что вероятность желудочно-кишечных осложнений на фоне приема глюкокортикоидов (ГК) невелика и связана с общей дозой и длительностью терапии [133]. Однако работы, посвященные данной проблеме у больных СКВ, единичны [47,60,141]. Описание антифосфолипидного синдрома (АФС) первоначально в рамках СКВ, а затем и первичной аутоиммунной тромбофилии, привело к выявлению новых клинических проявлений, связанных с ишемией различных органов, в том числе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [52].

Золотым стандартом терапии АФС остается лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, среди побочных действий которых наиболее часты желудочные кровотечения [18,26,39]. Характер и частота поражения СОЖ при АФС также остается среди нерешенных проблем.

Выделение J.R. Warren и B.J. Marshall в 1983 году "спиралевидных бактерий" Helicobacter pylori (Н.pylori) на СОЖ привлекло внимание к изучению их роли в этиопатогенезе гастродуоденальных заболеваний [131]. Доказано, что H.pylori повреждает СОЖ и является одним из этиологических факторов развития хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. [58,90,192]. Частота выявления H.pylori у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки составляет 80% -95% соответственно [66]. При элиминации H.pylori наблюдается значительное снижение частоты рецидивов язвенной болезни с 60% - 100% до менее 15%. Цитотоксичность Н.pylori определяется наличием протеина Cag А (cytotoxin-associated gene A protein), который экспрессируется у 60% изолированных культур H.pylori [40,63,180].

Получены доказательства значения H.pylori и его гена цитотоксичности CagA как одного из факторов риска развития рака желудка. [2,89]. Частота выявления H.pylori у больных СКВ и АФС ранее не изучалась. Если роль H.pylori в развитии язвенных дефектов и хронического гастрита считается доказанной, то участие вирусов (особенно семейства Herpesviridae) продолжает активно исследоваться.

В настоящее время доказано, что вирус простого герпеса и цитомегаловирус могут вызывать развитие активного гастрита, язвенных дефектов и геморрагий СОЖ, особенно у лиц на фоне проведения иммунносупрессивной терапии или имеющих иммуннодефицит [38,44,80,111,181].

Изучение данного вопроса представляется особенно актуальным у больных с нарушением иммунорегуляторных процессов, свойственным СКВ и АФС. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель работы

Охарактеризовать состояние слизистой оболочки желудка при системной красной волчанке и антифосфолипидном синдроме (первичном и вторичном).

Задачи исследования

1. Изучить клинико-эндоскопическое состояние слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

2. Установить наличие связи между клинико-эндоскопическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и активностью СКВ, а также клиническими проявлениями АФС.

3. Определить частоту выявления Helicobacter pylori и вирусов семейства Herpesviridae в биоптатах слизистой оболочки желудка при СКВ и АФС.

4. Оценить морфологические и морфометрические изменения слизистой оболочки желудка у больных с СКВ и АФС.

5. Проанализировать связь поражения слизистой оболочки желудка с присутствием в крови антител к париетальным клеткам и фосфолипидам.

6. Уточнить роль лекарственной терапии в развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС.

Научная новизна

Впервые дана клинико-эндоскопическая и морфологическая характеристика состояния СОЖ у больных СКВ и АФС. Отмечено, что для СКВ и АФС характерна высокая частота выявления патологии СОЖ, достигающая 90% случаев. Показано, что антифосфолипидный синдром утяжеляет патологию СОЖ и способствует развитию множественных эрозий.

Впервые у больных СКВ и АФС описано особое поражение слизистой оболочки - эозинофильный гастрит. Выявлено, что для больных СКВ и АФС характерно нарушение местного иммунитета в СОЖ, проявляющееся значительным снижением выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Доказано, что для СКВ не характерно развитие аутоиммунного гастрита, поскольку циркуляция в крови антител к париетальным клеткам не ассоциировалась с развитием атрофии в фундальном отделе желудка.

Впервые у больных СКВ и АФС в биоптатах СОЖ исследована встречаемость Я. pylori, его гена цитотоксичности CagA и вирусов семейства Herpesviridae. Доказано, что у пациентов СКВ и АФС наличие Н. pylori в СОЖ ассоциируется с развитием хронического активного гастрита и эрозий. Отмечено, что у больных СКВ и АФС терапия глюкокортикоидами и непрямыми антикоагулянтами не увеличивает частоту возникновения эрозий и геморрагий СОЖ, но ассоциируется с более частым развитием антрального гастрита.

Результаты исследования свидетельствуют о многофакгорном механизме поражения СОЖ при СКВ и АФС, а именно: аутоиммунный процесс, патология сосудов микроциркуляторного русла, инфекционные агенты и лекарственная терапия.

Практическая значимость

Доказана необходимость целеноправленного расспроса больных СКВ и АФС с целью выявления у них гастроэнтерологических жалоб, так как на боли в эпигастрии и диспепсию активно предъявляют жалобы лишь 10% пациентов, в то же время по данным ЭГДС и морфологического исследования патология СОЖ встречается в 90% случаев. У пациентов СКВ и АФС выявление эрозий и/или язв СОЖ требует проведения диагностического поиска для исключения Н. pylori. В случае наличия Н. pylori, необходимо проведение эрадикационной терапии. Больные СКВ и АФС, получающие глюкокортикоиды и непрямые антикоагулянты, нуждаются в динамическом эндоскопическом наблюдении с целью раннего выявления патологии СОЖ.

Положения, выносимые на защиту

1. Встречаемость патологии СОЖ у больных СКВ и АФС по данным клинико-эндоскопического и морфологического исследования биоптата СОЖ.

2. Многофакторный механизм поражения СОЖ при СКВ и АФС, включющий в себя: инфекционные агенты (Н. pylori и вирусы семейства Herpesviridae), сосудистую патологию (васкулиты и васкулопатию), нарушение иммунорегуляторных процессов, а также терапию ГК и непрямыми антикоагулянтами.

Публикации

По теме дисертации опубликовано 7 печатных работ, из которых одна - в иностранной печати.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации изложены в виде постерного доклада на Пятой Европейской конференции по системной красной волчанке (Афины, 2002), доклада на Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), основные теоретические и практические положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ Института ревматологии РАМН 27 мая 2003 г.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в клинике ГУ Института Ревматологии РАМН.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, двух клинических примеров, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 192 источника (32 отечественных и 160 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Дорошкевич, Ирина Александровна

Результаты работы показали, что выявление H.pylori в биоптате СОЖ у больных СКВ и АФС варьирует от 70 % до 80%. Для первичной диагностики инфекции H.pylori наиболее приемлемым является сочетание морфологического исследования и уреазного теста, с помощью которых можно не только достоверно выявить инфицированность H.pylori, но и-получить информацию о морфологических изменениях СОЖ.

В целом можно отметить высокую выявляемость H.pylori с помощью Clo-test. Преимуществом данного метода является простота проведения исследования и возможность быстрого получения результатов. В сомнительных случаях, при отрицательных результатах, целесообразно проведение дополнительных методов исследования. С помощью уреазного теста H.pylori выявлялся у 73% больных, методом ПЦР -у 78% и гистологическим методом - у 68% пациентов. Ложноотрицательные результаты по данным гистологического исследования могут быть связаны с рядом причин: скудным биоптатом, не содержащим эпителия; атрофией СОЖ; участками кишечной метаплазии

Последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль семейства Herpesviridae в развитии язвенной болезни [44,80,111,137]. Изучение данного вопроса представляется особенно актуальным у больных с нарушением иммунорегуляторных процессов, примером которых служат СКВ и АФС. У 42% больных в слизистой оболочке желудка определялась смешанная инфекция - H.pylori, HSV-1, CMV. Моноинфекция выявлялась у 46% пациентов: H.pylori -в 34%, HSV-1 - в 8%, CMV — в 4% случаев. Среди инфекционных агентов отмечалось преобладание H.pylori.

У 81% больных с антральным гастритом в биоптате СОЖ определялся H.pylori. Выделенный H.pylori у 50% больных с антральным гастритом был расценен как Cag/4-позитивный. В 81% случаев обнаружение эрозий СОЖ также сочеталось с выявлением H.pylori, который в 43% был Cag/4-позитивным. У 13% пациентов, имевших эндоскопические признаки антрального гастрита и у 5% с эрозиями и геморрагиями, в биоптате СОЖ обнаружены HSV-1, CMV, что позволяет обсуждать у ряда больных с СКВ и АФС роль вирусов семейства Herpesviridae в усугублении патологии СОЖ.

Последовательность использования диагностических исследований, кроме симптоматической и эндоскопической, включает в себя морфологическую диагностику, т.к. диагноз хронического гастрита прежде всего морфологический. Morson В.С.и. Dawson I.M.P [135] подчеркивали, что до биопсии клиницист не вправе диагностировать хронический гастрит и может применять лишь синдромологическое обозначение «неязвенная диспепсия».

Морфологическое исследование обнаружило наличие хронического активного гастрита у большинства больных СКВ и АФС. Отличительной особенностью было сочетанное поражение СОЖ обоих отделов желудка, что объясняется системным характером вовлечения органов и тканей у больных с СКВ и АФС. Особенностью поражения СОЖ при СКВ явилось обнаружение в 15% случаев «крипт - абсцессов», что свидетельствует о более тяжелом течении патологического прцесса у этих больных. Хронический неактивный гастрит имел место только у 10% больных. Отмечено преобладание поверхностного гастрита в фундальном отделе желудка, по сравнению с антральным. Для последнего характерна более высокая степень колонизации H.pylori [3,43]. При морфологическом исследовании эрозии СОЖ выявлялись значительно чаще, чем при ЭГДС. Подобный факт обусловлен преобладанием микроэрозий в СОЖ. Это создает необходимость проведения данного исследования у большинства больных с СКВ и АФС с целью более объективной оценки поражения СОЖ. Тромбы в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ встречались только у пациентов, принимающих кортикостероидные препараты и их выявление не ассоциировалось с активностью СКВ. Все больные с тромбами в СОЖ имели утолщенные сосудистые стенки. Очевидно, эти изменения явились платформой для тромбообразования у наших больных. Вопреки нашим предположениям, что больные ПАФС будут характеризоваться наличием тромбозов в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ, в данной группе больных микротромбы не были найдены. Отсутствие тромбов у пациентов ПАФС вероятно обусловлено тем, что все больные данной группы на момент обследования принимали антикоагулянты и/или дезагреганты.

Для всех пациентов с АФС, независимо от его вариантов, характерными были признаки васкулопатии в виде резкого утолщения стенок сосудов с пролиферацией и альтерацией эндотелия. Наши данные согласуются с тем, что в настоящее время васкулопатия признана основой сосудистой патологии при АФС [35]. В отличие от больных ПАФС, у пациентов с СКВ, имел место продуктивный лимфоцитарный васкулит [34,45] и признаки ядерной патологии.

Утолщение стенок сосудов выявлялось у 80% больных с СКВ, что может объясняться результатом длительно текущего волчаночного васкулита, терапией ГК, а также персистенцией вирусов семейства герпес [31]. Влияние HSV-1, CMV на развитие изменений в сосудистых стенках получило достоверное статистическое подтверждение. Кроме этого, имелась ассоциация между HSV-1 и увеличением межэпителиальных лимфоцитов, а также CMV и повышением количества зрелых плазматических клеток и зрелых фибробластов глубокого отдела СОЖ. Наши данные согласуются с другими исследованиями, показавшими, что герпесвирусы колонизируют в эпителии слизистых оболочек, эндотелии сосудов и могут длительно персистировать в фибробластах и фиброцитах [167]. Наряду с этим, повышенное количество плазматических клеток в СОЖ в сочетании с CMVy говорит о повышенном синтезе иммуноглобулинов и иммунных комплексов in situ у данной группы больных. Наличие CMV у больных СКВ ассоциировалось с увеличением количества фибробластов глубоких отделов СОЖ, что косвенно может указывать на CMVy как один из этиологических факторов, участвующих в дезорганизации соединительной ткани при данном заболевании.

Морфологическое исследование выявило наличие умеренно выраженной дисплазии у 15 (18%) из обследованных больных, из которых все имели хронический активный гастрит. H.pylori с его геном цитотоксичности CagA достоверно коррелировали с обоими патологиями. Хронический активный гастрит, как и эрозивно - язвенный процесс в желудке, сопровождаются умеренной или выраженной дисплазией, обусловленной повышенной регенерацией СОЖ. Длительно текущий и нелеченный процесс может явиться фоном для опухолевого роста. [2]. Ряд публикаций указывают на роль CagA в развитии рака желудка [89]. Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности проведения у таких пациентов своевременной эрадикационной терапии и длительного динамического наблюдения.

К особенностям выявленных изменений в СОЖ у обследуемых больных следует отнести наличие тканевой эозинофилии антрального отдела желудка у одной трети больных, подавляющее большинство из которых 21

32%) больной был с диагнозом СКВ. Есть работы, где приводятся данные о нахождении эозинофильного гастрита у больных склеродермией, полимиозитом, дерматомиозитом [70,127]. Выявление тканевой эозинофилии в антральном отделе желудка при диффузных болезных соединительной ткани в настоящее время не находит достаточно убедительных объяснений. Насколько эта патология встречается у больных СКВ «и АФС не известно. Некоторыми исследователями обсуждается возможная роль эозинофилов как отрицательных модуляторов воспаления [142,172]. Эозинофилы содержат гнетам иназу, кининазу, лизофосфолипазу, арилсульфатазу В, фосфолипазу D. Большинство этих ферментов, высвобождается или появляется на клеточной поверхности при активации клеток. Эозинофилы могут нейтрализовать продукты тучных клеток или служат своеобразными «мусорщиками», уничтожая клеточные останки. В нашем исследовании эозинофилы как поверхностного, так и глубокого слоев собственной пластинки СОЖ обратно коррелировали с количеством нейтрофилов, макрофагов и содержанием IgG в СОЖ. У всех больных с тканевой эозинофилией отмечено 2-кратное и более увеличение IgE-плазматических клеток, а также активированных тучных клеток. Последнее, наряду с отсутствием эозинофилии в нескольких анализах крови, отличает эозинофильный гастрит при болезнях соединительной ткани, от идиопатического эозинофильного гастрита. Ни у кого из больных с тканевой эозинофилией во время обследования не отмечалось каких-либо аллергических реакций. Усиленный IgE-ответ у больных СКВ возможно связан с истощением неспецифичных супрессорных Т-клеток.

Антитела к париетальным клеткам выявлены у почти половины обследованных больных- 48%, но только в 2 случаях их наличие ассоциировалось с атрофией СОЖ в фундальном отделе желудка, в связи с чем возможно обсуждение аутоимунного механизма развития атрофии СОЖ у этих 2 больных. Аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток встречаются при ряде эндокринных заболеваний, чаще всего аутоиммунном тиреоидите [13]. При первичном антифосфолипидном синдроме наличие AT против париетальных клеток нами описано впервые. В целом, можно констатировать, что для больных СКВ и АФС не характерно развитие аутоиммунного хронического гастрита (тип А) (согласно Сиднейской классификации гастритов), т.к. для последнего свойственна преимущественная локализация в фундальном отделе желудка, в то время антральный отдел остается не пораженным. У наших больных вовлечение антрального отдела желудка составляло 80-95%. Выявление антител к париетальным клеткам у обследованных больных можно рассматривать как вторичный феномен при аутоиммунных заболеваниях.

Для объективизации выраженности морфологических данных, в частности клеточного состава инфильтрата и местного иммунологического статуса, нами был проведен морфометрический анализ данных, который показал, что у больных СКВ и АФС клеточная плотность инфильтрата была резко увеличена, по сравнению с неизмененной СОЖ, что является характерным для больных с аутоиммунной патологией.

Имелись различия количественной характеристики клеточного состава, как поверхностного, так и глубоких слоев СОЖ между больными СКВ и АФС. Так в группе ПАФС, по сравнению с больными СКВ без АФС, в СОЖ отмечалось статистически достоверно большее увеличение количества зрелых плазматических клеток поверхностного слоя и фиброцитов как поверхностного, так и глубоких слоев. В свою очередь, у больных СКВ в СОЖ отмечалось более значительная выработка иммуноглобул;-инов всех классов, чем в группе ПАФС. Данные показатели объясняются более интенсивным иммунным ответом у больных СКВ, чем у пациентов с ПАФС.

Больные СКВ с АФС, в отличие от пациентов СКВ без АФС, характеризовались большей инфильтрацией молодыми и зрелыми плазматическими клетками поверхностного и глубокого слоев СОЖ. Этот факт пока не нашел своего объяснения. Характерным также было наличие ассоциации между увеличением количества фиброцитов глубокого слоя СОЖ и развитием атрофии. Данный феномен объясняется известной ролью фиброцитов в развитии склеротических изменений у больных с системными заболеваниями соединительной ткани. В нашем исследовании выявлена прямая корреляционная связь между наличием в крови высоких титров аКЛ класса IgM и увеличение колическтва нейтрофилов в собственной пластинке СОЖ. Известно, что различные инфекционные агенты могут стимулировать синтез аКЛ класса IgM, а также фагоцитирующих клеток. Учитывая высокую частоту выявления у наших больных H.pylori, становится понятной выявленная взаимосвязь.

У обследованных пациентов СКВ и АФС активное местное иммунное воспаление усугубляло изменения СОЖ. Нами отмечено умеренное или выраженное снижение секреторного компонента покровно-ямочным эпителием, как у больных СКВ, так и у пациентов АФС. Кроме этого во всех исследованных группах в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ выявлялись иммунные комплексы, содержащие IgG и Сз-фракцию комплемента. Отмечено, что иммунные комплексы, содержащие Сз-фракцию комплемента, достоверно чаще встречались у больных СКВ без ГК, по сравнению с пациентами ПАФС, что доказывает влияние иммунного воспаления на состояние СОЖ у больных СКВ. Лимфофолликулярная гиперплазия отмечалась в более чем половине случаев - у 59% пациентов, что может объясняться наличием H.pylori. Наряду с этим, при СКВ характерна гиперплазия белой пульпы и плазм атизация органов иммуногенеза, к которым относится фолликулярный аппарат ЖКТ.

Для больных СКВ и АФС, вероятно, характерно повышение рН среды в желудке. Косвенным доказательством этого является: высокая степень инфицирования H.pylori, снижение PAS- реакции, наличие фовеолярной гиперплазии, кишечной метаплазии и атрофии слизистой оболочки желудка.

Отмечено, что активность СКВ не влияла на частоту патологических изменений в СОЖ как по данным ЭГДС, так и при морфологическом анализе выявленных повреждений слизистой оболочки желудка.

Традиционно считается, что терапия глюкокортикоидами, антикоагулянтами, дезагрегантами, НПВП связана с частыми побочными эффектами на ЖКТ. Несмотря на актуальность вопроса о влиянии вышеперечисленных лекарственных препаратов на СОЖ у больных СКВ и АФС, работ, посвященных данной проблеме, единичны и часто в виде описательных случаев [47,52,110].

В нашей работе показано, что больные СКВ и АФС, независимо от проводимой терапии, характеризовались одинаковой частотой выявления эрозий и кровоизлияний в СОЖ. По данным повторной ЭГДС прием антикоагулянтов и дезагрегантов у больных с АФС, имеющих эрозии и геморрагии СОЖ не усугубляли патологических изменений в слизистой оболочки желудка. Антральный гастрит достоверно чаще встречался у лиц на фоне приема ГК и непрямых антикоагулянтов. В то же время у этих больных отмечался высокий процент выявления H.pylori, который был сопоставим с частотой выявляемости H.pylori у пациентов без терапии ГК и непрямыми антикоагулянтами, но имевших патологию СОЖ.

Эрадикация H.pylori приводила к улучшению эндоскопической и морфологической картины в состоянии СОЖ. Отсутствие положительной динамики после эрадикационной терапии у ряда больных, вероятно было обусловлено не только антибактериальной устойчивостью H.pylori, но и патологическими процессами в сосудах микроциркуляторного русла СОЖ. У пациентов с АФС, имевших эрозии и кровоизлияния, терапия антикоагулянтами и дезагрегантами при повторном исследовании не усугубляла первоначальную патологию СОЖ.

Таким образом, на развитии патологических изменений слизистой оболочки желудка у больных СКВ и АФС влияют много факторов, а именно: аутоиммунный процесс, а у больных с АФС и патология микроциркуляторного русла, лекарственные препараты, а также Н. pylori и вирусы семейства Herpesviridae. Сочетание нескольких факторов оказывает взаимоотягощающее влияние на развитие патологии СОЖ.

Результаты проведенного комплексного клинико-эндоскопического и морфологических методов исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Патологические изменения в слизистой оболочке желудка у большинства больных СКВ и АФС протекают бессимптомно. Только 10% пациентов активно предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и диспепсию. Болевой синдром в эпигастральной области достоверно ассоциируется с АФС (ОШ=3,3 при 95% ДИ 1,11-10,10; р=0,03).

2. Эндоскопическое исследование выявило следующую патологию СОЖ: антральный гастрит - 82%, эрозии — 25%, геморрагии -8% и пан гастрит — 8%. У больных СКВ с АФС наблюдается тенденция к более частому развитию эрозии слизистой оболочки желудка (0111=3,44 при 95% ДИ 0,93-13,4; р=0,03). Другие изменения слизистой оболочки желудка в группах исследования определяются с одинаковой частотой.

3. При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ хронический активный гастрит имел место у 90% больных, а эрозии слизистой оболочки желудка обнаруживались у 41% пациентов. Эрозии СОЖ достоверно чаще определялись у больных с рецидивирующими венозными и/или артериальными тромбозами (ОШ=61 при 95% ДИ 5,7-158; р=0,01).

4. Для СКВ и АФС (как первичном, так и вторичном) в слизистой оболочке желудка характерна сосудистая патология в виде васкулитов и васкулопатии. Продуктивный лимфоцитарный васкулит встречался чаще при СКВ, а васкулопатия - при АФС, независимо от его вариантов.

5. У больных СКВ и АФС отмечена высокая частота выявления Н. pylori, достигающая 70-80%. Н. pylori и его ген цитотоксичности Cag А достоверно ассоциировались с хроническим активным гастритом и эрозиями слизистой оболочки желудка (р<0,05). У 44% больных наличие Н. pylori в биоптате СОЖ сочеталось с вирусами семейства Herpesviridae, моноинфекция выявлялась в 48% случаев, при этом преобладающими были Н. pylori (35%).

6. Для больных СКВ и АФС характерно увеличение плотности клеточного инфильтрата поверхностных и глубоких слоев слизистой оболочки желудка, наличие тканевой эозинофилии, отложение в сосудах и клетках инфильтрата иммунных комплексов, содержащих Сз-фракцию комплемента и значительное снижение выработки секреторного компонента покровно-ямочным эпителием. Антитела к париетальным клеткам обнаруживались у 48% обследованных больных и не ассоциировались с какой - либо патологией в слизистой оболочке желудка.

7. Прием ГК и иецрямых антикоагулянтов не влиял на частоту формирования эрозий и геморрагий в слизистой оболочке желудка, в то же время имелась достоверная ассоциация между развитием антрального гастрита у больных, принимавших ГК (ОШ-33,2 при 95% ДИ 6,7-190; р<0,0001) и непрямые антикоагулянты (х2=5,8; р=0,02), против тех, кто не получал данную терапию. Позитивность по Н. pylori у больных с антральным гастритом в зависимости от лекарственной терапии колебалась от 71% до 89%.

Практические рекомендации

1. Высокая частота поражения СОЖ при СКВ и АФС, часто протекающая субклинически, диктует необходимость проведения целенаправленного обследования больных с целью проведения своевременной терапии.

2. При СКВ и АФС эндоскопическое исследование должно предшествовать назначению терапии ГК и антикоагулянтами для выявления скрытых эрозий и активного гастрита с дальнейшим определением Н. pylori и вирусов семейства Herpesviridae. Полученные результаты определяют необходимость назначения ингибиторов протонной помпы и/или антибактериальной терапии.

3. Обнаружение дисплазии СОЖ, которая ассоциируется с CagA позитивными штаммами Н. pylori, является показанием для эрадикационной терапии и последующего длительного динамического наблюдения за данными пациентами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дорошкевич, Ирина Александровна, 2004 год

1. Автандилов Г.Г. Проблемы патогенеза и патологической диагностики болезней в аспекте морфометрии. М. Медицина, 1984.

2. Аруин Л.Г., Григорьев ПЛ., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993. С. 162, 265-284.

3. Аруин Л.Г., Капуллер JI.JI., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.Триада X. 1998. - С.73-75, 108-109, 117.

4. Бокарев И.Н., Козлова Т.В. Принципы рациональной терапии оральными антикоагулянтами. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2000.-№ 4 (4). С.16-21.

5. Виноградова М.А., Газизова P.P., Новикова А.В. и соавт. Особенности течения язвенной болезни при наличии хеликобактериоза и герпетической инфекции. // Клин. мед. 1997. - №5. - С. 26-27.

6. Глинских. Н.П. Неизвестная эпидемиология: герпес. Смоленск. — 1997. -С.32-57.

7. Егорова О.Н., Балабанова P.M., Чувиров Г.Н. Значение антител к семейству Herpesviridae при ревматических заболеваниях. // Тер.арх.-1998. № 5. - С.70.

8. Ивашкин В.Т. Патогенез гастропатий, обусловленных приемом нестороидных противовоспалительных препаратов. // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1994. - Т.4, №1. - С. 11-14.

9. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter ру1оп:революция в гастроэнтерологии.М. Триада-Х. 1999.- С. 41-44.

10. Каратеев А.Е., Насонова В.А., Муравьев Ю.В. Влияние ГКС и НПВП на слизистую ЖКТ у больных ревматическими заболеваниями. // Тер. арх. -1999. Т.79, №2. - С.34-39.

11. Каратеев А.Е., Муравьев Ю.В. Гастропатии в ревматологии у пациентов пожилого возраста индуцированного НПВП. // Клин, герантология.2000.-№7/8.-С. 13-16.

12. Клиническая иммунология и аллергрлогия. под редакцией Иегера Л. М. Медицина. -т.З. С.214-216.

13. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori: новые аспекты патогенетической терапии. М Медицина. -1993. С. 54-55.

14. Муравьев Ю.В., Алексеева А.В. Всегда ли терапия «безопасными» НПВП безопасна для слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта? // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. - №2.- - С.84-88.

15. Мусаев С.Н. Состояние органов пищеварения при диффузных болезных соединительной ткани (Системная красная волчанка, Системная склеродермия, Дерматомиозит) у детей. Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1991.

16. Насонова В.А. Системная красная волчанка. М. Медицина, 1972.- С.84-85.

17. Насонов Е.Л. Антифосфолшщдный синдром: клиническая и иммунологическая характеристика. // Клин. мед. 1989. - №1. - С. 5-13.

18. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии.// Ярославль. Верхняя Волга.- 1999. С. 540-541, 557-558.

19. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Гастропатии связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. // Клин. мед. 2000 -№4. - С.4-9.

20. Насонов E.JI., Цветкова Е.С., Тов Н.Д. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: новые перспективы лечения заболеваний человека. // Тер. арх. 1998. - №5. - С.8-14.

21. Новикова А.В., Сичинава И.В., Шершевская АЛ. и др. Течение хронического хеликобактерного гастрита у детей и подростков. // Материалы 8-й тематической сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа 1999. - С.51-55.

22. Павлюк А.С. Методы лабораторной диагностики заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса. // 3111111. 1994. - №3. - С. 3-7.

23. Раденска-Лоповок С.Г., Решетняк Т.М. Патология сосудов 2002.- № 1 -С. 50-54:

24. Раденска-Лоповок С.Г., Решетняк Т.М., Забек Я., Вайцеховска Б. Морфологические особенности сосудов при антифосфолипидном синдроме. // Арх. патол. 2001. - № 6- С.8-11.

25. Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром: диагноз и принципы терапии. II Consilium medicum. 2002. - №4 (8). С.408-414.

26. Решетняк Т.М., Алекберова З.С., Насонов Е.Л., Насонова В.А. Принципы лечения антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке. // Тер. арх.- 1998. №5. - С.83-86.

27. Решетняк Т.М., Алекберова З.С. Антифосфолипидный синдром: серологические маркеры, диагностические критерии, клинические проявления, классификация, прогноз. // Тер. арх. 1998. - №12. С.74-77.

28. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни, (под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. // «Медицина», Москва. 1997.

29. Тареев Е.М. Коллагенозы.// Москва.- «Медицина».-1965.-С.74-.77.

30. Хахалин. Л.Н., Соловьева Е.В. Герпесвирусные заболевания человека. // Клин, фармакол. и тер. 1998. - № 7 (1). - С. 72-76.

31. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные средства. М. Реафарм. 2002. - С. 17-19.

32. Aceti A., Celestino D., Caferro М. et al. Basophil-bound and serum immunoglobulin E directed against Helicobacter pylori in patients with chronic gastritis. // Gastroenterol. 1991. - Vol.101 - P. 131-137.

33. Alarcon-Segovia D. Vasculitis in systemic lupus erythematosus. // Lupus. -1997.-Vol.6.-P. 235-242.35. .Alarcon-Segovia D., Cardiel M. H., Reyes E. Antiphospholipid arterial vasculopathy. // J. Rheumatol. 1989. - Vol.16. - P.762-767.

34. Andersen L.P., Blom J., Nielsen H. Survival and ultrastructural changes of Helicobacter pylori after phagocytosis by humam polymorphonuclear leukocytes and monocytes. // Apmis. 1993. - Vol.101. - P. 61-72.

35. Andoh A., Fujiyama Y., Kitamura S. et al. Acute lupus peritonitis successfully treated with steroid pulse therapy. // J. Gastroenterol. 1997. -Vol.32 (5). - P.654-657.

36. Archimandritis A., Markoulatos P., Tjivras M. et all. Herpes simplex virus types 1 and 2 and cytomegalovirus in peptic ulcer disease end non-ulcer dyspepsia. //Hepatogastroenterol. 1992. - Vol.39 (6). -P. 540-541.

37. Asherson R.A., Cervera R. The antiphospholipid syndrome: A syndrome in evolution. // Ann. Rheum. Dis. 1992. - Vol.51. - P. 147-150.

38. Bacharach J.M., Lie J.T. The prevalence of vascular occlusive disease associated with the antiphospholipid syndrome // Int. Angiol. 1992. -Vol.11.-P.51-56.

39. Basso D., Gallo N., Zambon C.F., Baron M. Antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori infection: role in gastric mucosal inflammation. //In.J. Clin.Lab. Res.-2000. Vol.30 (4). - P.173-178.

40. Bayerdorffer E., Oertel H., Lehn N.et al. Topographic association between active gastritis and Campylobacter pylori colonisation. //J. Clin. Pathol. -1989. Vol.42. - P.834-839.

41. Beekhuis J.W., Karrenbeld A. A patient with a cytomegalovirus infection and multiple stomach ulcers. // Ned.Tijdschr.Geneeskd. 1997. - Vol 141 (34). -P. 1657-1660.

42. Belmont M.H., AbramsonS.B. Lie J.T. Pathology and pathogenesis of vascular injury in systemic lupus erythematosus. Interactions of inflammatory cells and activated endothelium. // Arthritis Rheum. 1996 - Vol. -39. - P. 932.

43. Bertele.V, Mussoni L., Pintucci G., del Rosso G., Romano G.: The inhibitory effect of aspirin on fibrinolysis is reversed by iloprost, a prostacyclin analog. // Thromb. Haemost. 1989. - Vol.61. - P. 286 - 288.

44. Bickler S.W., Harrison M. W., Campbell J.R. Perforated peptic ulcer disease in children association of corticosteroid therapy. // J. Pediatr. Surg.-1993. -Vol.28 (6).-P.785-787.

45. Bjornsson T. D., Schneider D. E., Berger Jr. H. Aspirin acetylates fibrinogen and enhances fibrinolysis. Fibrinolytic effect is independent of changes inplasminogen activator levels. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1989. Vol. 250. -P. 159- 161.

46. Brown C.H. Mesenteric arteritis with perforation of the jejunum in a patient with SLE. // Cleveland Clin.Quart. 1964. - Vol. 31. - P.169.

47. Boston Collaborative Drug Surveillance Group: Regular aspirin intake and acute myocardial infarction. // Br. Med.J. 1974 - Vol.l. - P. 440.

48. Burman P., Mardh S., Korberg L., Karlson F.A. Parietal cell antibodies in pernicious anemia inhibit H, К adenosine triphosphatase the proton pump of stomach. // Gastroenterol. - 1989. - Vol.96. - P.1434-1438.

49. Cappell M.S., Mikhail N., Gujral N. Gastrointestinal hemorrhage and intestinal ischemia associated with anticardiolipin antibodies. // Dig.Dis.Sci. -1994. Vol.39 (6). -P.1359-1364.

50. Chan F.K. Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatori drags. // Gastroenterol. Clin. North. Am. -2001. Vol. 30 (4). - P.937-952.

51. Cervera R., Khamashta M.A., Font J. et al. Morbidity and mortaliti in systemic lupus erythematosus during a 5-y period. A multicenter prospective study of 1000 patients. // Medicine. 1999. - Vol.78. - P.167-175.

52. Chapman A.J., Farell H.E., Thomas J.A. et al. A murine cytomegalovirus -neutralising monoclonal antibody exhibits autoreactiviti and induces tissue damage in vivo. // Immunology. 1994. - Vol. 81. P.435-443.

53. Chung A.B., Fas N., Successful acyclovir treatment of herpes simplex type-2 hepatitis in a patient with systemic lupus erythematosus: a case report and meta analysis. // Am.J.Med.Sci. -1999. Vol. 316 (6). P.404-407.

54. Coghlan J., Gilligan D., Humphries H. et al. Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcers- a 12-month follow-up study. // Lancet. -1987. Vol.2.-P.l 109-1 111.

55. Colsky A.S., Jegasothy S.M., Leonardi C. et al. Diagnosis and treatment of cutaneous cytomegalovirus infection with a dramatic clinical presentation. // J.Am.Acad.Dermatol. 1998. - Vol. 38 (2). P. 349-351.

56. Conn H.O., Poynard T. Adrenocorticosteroid administration and peptic ulcer: A critical analysis. // J. Chronic. Dis. 1985. - Vol.38. - P. 457

57. Corey L., Spear P.Infection with herpes simplex viruses. // New Engl.J.Med. -1986. Vol.314. - P.686, 749.

58. Costallat L.T.L, Coimbra A.M.V. Systemic lupus erythematosus: clinical and laboratory aspects related to age at disease onset. // Clin. Exp. Rheumatol. 1994. - Vol 12 - P.603-607.

59. Crabtree J.E., Covacci A., Farmeri S.M. et al. Helicobacter pylori induced interleukin-8 expression in gastric epithelial cells is associated with Cag A positive phenotype. // J.Clin.Pathol. 1995. - Vol. 48. P. 41-45.

60. Crabtree J.E., Perry S., Moran.et al. Neutrophil IL-8 secretion induced by Helicobacter pylori. // Am.J. Gastroenterol. 1994. - Vol.89. -P. 137.

61. Craig P.M., Tenito M.C., Karnes W.E., Walsh J.H. Helicobacter pylori secretes a chemotactic factor for monocytes and neutrophils. // Gut. -1992. -Vol.33.-P.1020-1023.

62. Cullen D., Collins В., Christiansen K. et al. Long term risk of peptic ulcer disease in people with H. pylori infection- communiti based study. // Gastroenterol. 1993. - Vol. 104 (suppl.)- A.60.

63. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastribt Consensus Report. // Gut. -2000. Vol.41 (1). - P.8-13.

64. Daw M.A., Cotter L., Healy M. et al. Phospholipases and cytotoxic activiti of Helicobacter pylori. // Rev.Esp.Enf.Digest. 1990. - Vol.78 (1). - P.25.

65. De Aispurua H.J., Ungar В., Toh B.H. Autoantibody to the gastrin receptor in pernicious anemia. // N. Engl. J.Med. 1985. - Vol.313. -P.479-483.

66. De Schiyver-Kecskemeti K., Cleuse R.E. A previously unrecognised subgroup of "eosinophilic gastroenteritis". Assciation with connective tissue diseases. //Amer.J.Surg.Pathol. 1984. - Vol.8. - P.171-180.

67. Drenkard C., Villa A.R., Reyes E., Abello M., Alarcon- Segovia D. Vasculitis in systemic lupus erythematosus. // Lupus. 1997. - Vol.6. P.235-242.

68. Dubois E, Tuffanelli D. Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus. Computer analysis of 520 cases. // J.Am. Med.Assoc. — 1964. Vol.190.-P.104-111.

69. Dunn В., Campbell G.P., Perez-Perez G.I. et al. Purification and characterization of urease from Helicobacter pylon. //J. Biol. Chem.-1990. -Vol.265.-P.9464-9469.

70. Dutch TLA Study Group: The Dutch TIA trial: protective effects of low-dose aspirin and atenolol in patients with transient ischaemic attacks or nondisabling stroke. // Stroke 1988. - Vol.19. - P.512-517.

71. El-Zimaiti H.M., Genta R.M., Graham D.Y. Histological features do not define NSATO-induced gastritis. // Hum. Pathol. 1996. - Vol.27.- P. 13481354.

72. Faller G., Keller K.M., Claeys D., Buderus S. et al. Prevalence and specificity of antigastric autoantibodies in adolescents infected with Helicobacter pylori. // J.Pediatr. 2002. - Vol.140 (1). - P.68-74.

73. Fan X.G., Yakoob J., Fan X.J., Keeling P.W. Enhanced T-helper 2 lymphocyte responses: immune mechanism of Helicobacter pylori infection. // IrJ. Med. Sci. 1996. - Vol. 165. - P.37-39.

74. Fan X.J., Chua A., O' Connell M.A. et al. Interferon-gamma and tumor necrosis factor production in patients with Helicobacter pylori infection. // Isr.J.Med. Sci. 1993. - Vol. 162 (10). - P.408-411.

75. Fan X.J., Chua A., Shahi C.N. et al Gastric T-lymphocyte responses to Helicobacter pylori in patients with H.pylori colonisation. // Gut. 1994. -Vol. 35. -P.1379-1384.

76. Farman J., Lerner M.E. et al. Cytomegalovirus gastritis protean radiologic features. // Gastrointest Radiol. 1999. - Vol. 17 (3). P.202-206.

77. Font J., Lopes-Soto A., Cervera R. et al. The primari antiphospholipid syndrome: antiphospholipid antibody pattern and clinical features of a series of 23 patients. //Autoimmuniti 1991. - Vol.9. -P.69-75.

78. Fontham E.T., Ruis В., Peres A. at al. Determinants of Helicobacter pylori infection and chronic gastritis. // Am.J Gastroenterol. -1995. Vol 90 (70). -P.1094-1101.

79. Franceschi F., Sepulveda A.R., Gasbarrini A. et al. Crossreactivity betwen anti-Cag A antibodies and vascular antigens. European Helicobacter Stady Group. // Abstracts from Strasbourg Workshop. 20011 - May.

80. Friedberg M.A., Schwarts J.C., Feinman M.C. et al. Systemic herpes infection diagnosed by retinal biopsy. // Ophthalmic Surg. 1993. - Vol 24 (3). -P.203-205.

81. Fries J.F. Non-steroidal anti-inflammatory drug safety: a view from ARAMIS databanc. // Curr. opinion Rheumatol. 1996. - № 8, suppl.l. - P.7-8.

82. Fries J.F., Williams C.A., Bloch D.A., Michel B.A. Nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy. Incidence and risk factor models. // Am.J. Med. 1991. - Vol.91. - P.213;

83. Gabriel S. E., Jaakkimainen L., Bombardier C. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. // Ann. Int. Med. 1991 - Vol.115. -P.787.

84. Genta R.M., Hamner H.W., Graham D.Y. Gastric lymphoid follicles in Helicobacter pylori infection: Frequency, distribution, and response to triple therapy. // Hum. Pathol. 1993. - Vol. 24 (6). - P.577-583.

85. Graham D. Y, Smith J. L.: Aspirin and the stomach. // Ann. Intern. Med. -1986. Vol.104. - P. 390 - 398.

86. Graham D., Lew G., Klein P. et al. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection, on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer: a randomized, controlled study. // Ann.Intern. Med. 1992. -Vol.116. - P.705-708.

87. Grossmann, M. I., Matsumota, К. K., Lichter, R. J.: Fecal blood loss by oral and intravenous administration of various salicylates. // Gastroenterol. -1961 -Vol.40-P. 383-388.

88. Gupta S., McCune W.J., Kaplan M.J. et al. Thrombosis and ischemia in patients with systemic lupus erythematosus treated with celecoxib: a series of two cases. // Arthritis.Rheum. -1999. 42 (Suppl.): S149 (abstract).

89. Hallas, J., Jensen, К. В., Grodum, E., Damsbo, N., Gram. L. F.: Drug-related admissions to a department of medical gastroenterology. The role of self-medicated and prescribed drugs. // Scand. J. Gastroenterol. 1991. - Vol.26. P.174-175.

90. Hats R.A., Meimarakis G., Bayerdorffer E. et al. Characterisation of lymphocitic infiltrates in Helicobacter pylori-associated gastritis. // Scand.J. Gastroenterol. 1996. - Vol 31. - P. 222-228.

91. Hawkey C.J. Non-steroidal anti-inflammatory drug gastropathy: causes and treatment. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. - Vol 222. - P. 12-17.

92. Hawkey C.J., Somerville K.W., Marshall S.: Prophylaxis of aspirin induced gastric mucosal bleeding with ranitidine. //Alimentary Pharmacol. Ther. -1988.-Vol.2.-P.245-252.

93. Hawthorne А. В., Mahida Y. R., Cole A. T, Hawkey C. J.: Aspirin-induced gastric mucosal damage prevention by enteric coating and relation to prostaglandin synthesis. // Br. J. Clin. Pharmacol. - 1991. - Vol.32. - P.77

94. Hayashi Т., Lee S., Ogasawa H. at al. Exacerbation of systemic lupus erythematosus related to cytomegalovirus infection. // Lupus. 1998. - Vol. 7 (8).-P. 561-564.

95. Hiraishi H., Konishi Т., Ota S., Shimada T. et al. Massive gastrointestinal hemorrhage in systemic lupus erythematosus: successful treatment with corticosteroid pulse therapy. // Am. J. Gastroenterol. 1998.- Vol.94 (11). -P.3349-3353.

96. Hirsh, J., Levine, M.: Prevention of venous thrombosis in patients undergoing major orthopaedic surgical procedures. // Brit. J. Clin. Practice. 1989 -Vol.65 (Suppl.). - P. 2-8.

97. Howiler W., Coldberg H.I. Gastroesophageal involvement in Herpes simplex. // Gastroenterol. 1976. -Vol. 70 (5). - P 775-778.

98. Hughes GRV. The antiphospholipid syndrome. // Lupus. -1996. -Vol.5. -P.345-346.

99. Ikura Y., Matsuo Т., Ogami M. et al. Cytomegalovirus associated pancreatitis in a patient with systemic lupus erythematosus. // J.Rheumatol. 2000. -Vol.27 (11). -P.2715-2717.

100. Isuji S., Kawano S., Sasayama Y. et al. Mucosal myeloperoxidase and IL-8 levels as predictor for peptic ulcer healing in human. // DDW. 1996.

101. Ivey K. J., Paone D. В., Krause W. J.: Acute effect of systemic aspirin on gastric mucosa in man. // Dig. Dis.Sci. 1980. - Vol.25. - P.97-99.

102. Kekki M., Varis K., Pehjanpelo H. et al. Course of antrum and body gastritis in pernicious anemia familis. Dig. Dis.Sci. - 1983. - Vol.28. -. P.698-704.

103. Kalman D.R, Khan A., Romain P.L., Nompleggi D.J. Giant gastric ulceration associated with antiphospholipid antibody syndrome. // Am.J.Gastroenterol. -1996. Vol.91 (6). - P. 1244-1247.

104. Karvonen A.L., Lehtola J. Gastric mucosae erosions, a clinical history and finding and possible role of herpes simplex. // Ann.Clin. Res. — 1983. -Vol. 15 (4). P.137-141.

105. Kauffman G. Aspirin-induced gastric-mucosal injury lessons learned from animal models. // Gastroenterol. 1989. - Vol. 96. - P. 606.

106. Kemker B.P. Ir., Docherty J.J., De Lucia A., Ruf W., Levis R.D. Herpes simplex virus: a possible etiologic agent in somegastroduodenal ulcer disease. // Am. Surg. 1992. - Vol.58 (12). - P. 775-778.

107. Kitchingman G. K., Prichard P. J., Daneshmend Т. K. et al.: Enhanced gastric mucoal bleeding with doses of aspirin used for prophylaxis and its reduction by ranitidine. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1989. - Vol. 28. - P. 581-585.

108. Konturek S.J., Brsosowski Т., Drosdowics D. et al. Role of leukotrienes and platelet- activating factor in acute gastric mucosal lesions in rat. // Eur. J.Pharmacol. 1989. - Vol.164 -. P. 285-292.

109. Kranke В., Mayr-kanhauser S., Aberer W. Helicobacter pylori in acquired cold urticaria. // Contact. Dermatitis. 2001. Vol. 44 (1). -P. 57-58.

110. Ku S.C., Yu C.J., Chang Y.L., Yang P.C. Disseminated cytomegalovirus disease in a a patient with systemic lupus erythematosus not undergoing immunosuppressivetherapy. // J. Formos Med.Assoc. 1999. -Vol 98 (12). - P. 855-858.

111. Kudva Y.C., Peterson L.S., Holley K.E., Wright A.J., Hunder G.G. SLE nephropathy in a patient with HIV infection: case report and review of the literature. //J.Rheumatol. -1996. Vol.23 (10)-P.1811-1815.

112. Lach- Trifilieff E., Marfurt J.Schwars S., Sadallah S., Schifferli J.A.Complement receptor 1 (CD35) on human reticulocytes: normal expression in systemic lupus erytematosus and HIV-infected patients. // J.Immunol. 1999. - Vol.162 (12). - P.7549-7554.

113. Lai K.C., Lam S.K., Chu K.M., Wong B.C. et al. // Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from lonh-term low-dose aspirin use. // N. Engl. J. Med. -2002 Vol.27; 346 (26). - P.2033-2038.

114. Lanza F. L., Royer G. L, Nelson R. S. Endoscopic evaluation of the effects of aspirin, buffered aspirin, and enteric coated aspirin on gastric and duodenal mucosa. // N. Engl.J. Med. 1980. - Vol. 303. - P. 136.

115. Lee C.K., Ahn Ms., Lee E.Y., Shin J.H. et al. Acute abdominal pain in systemic lupus eiytematosus; focus on lupus enteritis (gastrointestinal vasculitis). //Ann.Rheum.Dis. 2002. -Vol.61 (6). - P.547-550.

116. Leen-jan van Doom, Figueiredo C., Sanna R., Plaisier A. Clinical relevance of the Cag A, vac A and ice A status of Helicobacter pylori. // Gastroenterol. 1998. Vol 1. - P.58-66.

117. Lie J.T. Vasculopathy in antiphospholipid syndrome: Thrombosis or vasculitis, or both? // J. Rheumatol. 1989. - Vol.16. - P.713-715.

118. Lie J.T. Vasculopathy of antiphospholipid syndromes revisited: thrombosis is the culprit and vasculitis the consort. // Lupus. -1996. Vol.5 -P.368-371.

119. Lockshin M. Lupus and antiphospholipid antibodi syndrome: either, neither, or both. // Am. J. Med.-1994. Vol. 96. - P.l, 2.

120. Luckak B.K., Sansaricy C., Sayderman S.E., et al. Disseminated ulceration in allergic eosinophilic gastroenterocolitis. // Amer.J.Gastroenterol. 1982. -Vol.77.-P.248-252.

121. Mai U.E.H., Peres-Peres G.I., Allen J.B. et al. Surfase proteins from Helicobacter pylori exibit chemotactic activiti for human leukocytes and are present in gastric mucosa. // J. Exp.Med. -1992. Vol.175. - P. 517-525.

122. Mai U.E.H., Peres-Peres G.I., Blaser M.J., Smith P.D. Mechanism of H.pylori-induced inflammation in gastritis. // Rev.Esp. Enf.Digest. -1990- Vol. 78: P. 54.

123. Malaty H., Paykov V., Bukova O. et al. Helicobacter pylori and socioeconomic factor in Russia. // Helicobacter. 1996. - Vol. 1(2). - P. 8287.

124. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of the patients with gastritis and peptic ulceration. // Lancet. 1984. -Vol 1. - P. 1311-1315.

125. McCarthy С., McDermont M., Hourihane D., О' Moranin С. Chemical gastritis induced by naproxen in the absence of Helicobacter pylori infection. // J. Clin. Pathol. 1995. - Vol. 48. - P.61-63.

126. Messer J., Reitman D., Sacks H.S., et al. // Association of adrenocorticosteroid therapy and peptic- ulcer disease. // New. Engl. J. Med. 1983. - Vol.309. - P.21-24.

127. Monreal M., BoixJ., Humbert P., Lafos E. et al. Gastroduodenal ulcer incidence in patients with venous thromboembolism. Gastrointest.Endosc. -1989. Vol.35 (5). — P.386-388.

128. Moran A.P. Fhe role of lipopolysaharidi in Helicobacter pylori pathogenesis //. Alim. Pharmacol. 1996. -Vol 10. - P. 39-50.

129. Morson B.C., Dawson J.M.P. Gastrointestinal Pathology. 2nd. -Oxford. - Blackwell. - 1979.

130. Murray K.N., Parker A., Kadakia S.C. et all. Cytomegalovirus in upper gastrointestinal ulcers. // J. Clin. Gastroenterol. 1994. - Vol. 19 (3). -P 198-201.

131. Nadorra R.L., Nakazato Y., Landing B.H. Pathologic features of gastrointestinal tract lesion in childhood-onset systemic lupus erythematosus: study of 26 patients, with review of the literature. // Pediatr. Pathol. 1987 - Vol. 7. - P.245-259.

132. Neilsen H., Birkhols S., Andersen L.P., Moran A.P. Neutrophil activation by Helicobacter pylori lipopolysaccharide. // J.Infect.Dis. -1994.-Vol.170.-P.135-139.

133. Nelson A.C., Crippin J.S.Gastritis secondary to herpes simplex virus. // Am. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92 (11). - P. 2116-2117.

134. Okada M., Fuchigami Т., Iida M., Omae Т. et al. Adrenocorticosteroid therapy and gastroduodenal lesions. // Gastrointest. Endosc. 1985. - Vol. 31 (3). - P. 188-190.

135. Osier W. On the visceral complication of erythema exudativum multiforme. // Am.J.Med. Sci. 1895. - Vol.110. - P. 629-646.

136. Ostensen M., Villiger P.M. Nonsteroidal antiinflammatori drugs in systemic lupus erythematosus. // Lupus. 2001. - Vol.10. - P.135-139.

137. Pasceri V., Cammarota G., Patti G. et al. Association of virulent Helicobacter pylori strains with ischemic heart disease. // Circulation 1998. - Vol. 97 (17). - P.1675-1679.

138. Patra S., Samal S.C., Chacko A., Mathan V.I., Mathan M.M. Cytomegalovirus infection of the human gastrointestinal tract. // J.Gastroenterol.Hepatol. 1999. - Vol. 14 (10). - P. 973-976.

139. Pecora P., Kaplan B. Corticosteroids and ulcers: is there an association? // Ann. Phannacother. 1996. - Vol.30. - P.870-872.

140. Pellicano R., Massarello M.G., Morelloni S., Allegri M., Arena V., Ferrari M., Rissetto M., Ponsetto A. Acute myocardial infarction and Helicobacter pylori seropositiviti. // Int.Clin.Lab.Res. -1999. Vol. 29 (4). - P.141-144.

141. Percival A.L., Nielsen R., Blom J.In vitro survival of Helicobacter pylori with human peripheral neutrophile granulocytes. // Rev. Esp. Enf. Digest. — 1990. Vol. 78.-P 62.

142. Persoons M.C., Stals F.S., van dam Mieras M.C., BruggermanC.A. Multiple organ involvement during experimental cytomegalovirus infection is associated with disseminated vascular pathology. // J.Patol. -1998- Vol. 184 (1).-P. 103-109.

143. Piette J.C., Wechsler В., et al. Exclusion criteria for primari antiphospholipid syndrome. //J. Rheumatol. 1993. -Vol.20. - P.1802-1803.

144. Plotkin S. CMV: Pathogenesis and Prevention of Human Infection. // New York. 1984. - P.20-45.

145. Posthuma E.F., Warmerdam P., Chandie Shaw M.P., Breedveld F.C. et al. // Gastric outlet obstruction as a presenting manifestation of systemic lupus erythematosus. // Gut. 1994. - Vol.35 (6). - P.841-843

146. Poynard T. Critical study of gastroduodenal complications of corticotherapy. // Rev.Pract. 1990. - Vol. 40 (6). - P.553-555.

147. Preston F. E., Whipps S., Jackson C. A., French A. J., Wyld P. J., Stoddard C. J.: Inhibition of prostacyclin and platelet thromboxane A2 after low-dose aspirin. // N. Engl. J. Med. 1981. - Vol.304. - P. 76-79.

148. Prichard P. J., Kitchingman G. K., Hawkey C. J.: Gastric mucosal bleeding: what dose of aspirin is safe? // Gut. -1987. Vol 28. -A 1401.

149. Prichard P. J., Kitchingman G. K., Walt R. P., Daneshmend, Т. K., Hawkey, C. J Human gastric mucosal bleeding induced by low-dose aspirin, but not warfarin. // Br. Med. J. 1989. - Vol; 298. - P.493 - 496.

150. Rainsford K. D.: Zeilulare Mechanismen der gastrointestinalen Schleimhautschadigung durch nichtsteroidale Antirheumatika. Nichtsteroidale Antirheumatika und Gastrointestinaltrakt. // Schattauer, Stuttgart New York -1987.-P.l-10.

151. Rauws E., Tytgat G.Cure of duodenal ulcer associated with eradication of H.pylori. // Lancet. 1990. - Vol.335. - P.1233-1235.

152. Ruis A.R., Borum M.L. Cytomegalovirus hemorragic gastritis. ATOS Patient Care SIDS. -2001. Vol.15 (1). -P.l-5.

153. Schoen, R. T, Vender, R. J.: Mechanisms of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastric damage. // Am. J. Med. -1989. Vol 86. -P. 449.

154. Shapeero L.G., Myers A., Oberkircher P.E., Miller W.T Acute reversible lupus vasculitis of the gastrointestinal tract. // Radiology. -1974. -Vol.112. -P.569-574.

155. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drag gastropathy. // Am. J. Med. -1998. Vol.105 (IB). - P.31-38.

156. Sipponen P., Seppala K., Aaiynen M. et al. Chronic gastritis and gastroduodenal ulcer: a case control study on risk of coexisting duodenal or gastric ulcer in patients with gastritis. I I Gut. 1989. - Vol. 30. -P. 922-929.

157. Smith W. L., Marnett L. J., De Witt D. L.: Prostaglandin and thromboxane biosynthesis. //Pharmac. Ther. 1991. - Vol. 49. -P.153.

158. Strauss S.E. Herpes simplex virus infection: Biology, treatment and prevention. // Ann.Intern.Med. 1985. - Vol.103. - P.404.

159. Suerbaum S., Hur C., Josenhans C. et al. Pathogenesis and virulence factors of Helicobacter pylori. // Curr. Opin. Gastroenterol. 1999. - Vol.15. -Supl.l. -P.S11-S16.

160. Sullivan T.J. The role of eosinophils in inflammatory reactions. In: Progress in Hematology, ed. by Brown E.B. // Grune and Stratton, New York. 1979. -P.65-82.

161. Sultan S.M., Ioannou Y., Isenberg D.A. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. // Rheumatol. -1999. -Vol.38. -P.917-932.

162. Susuki M., Ochi Y., Hosokawa S. et.al. A multiple gastric ulcer case caused by cytomegalovirus infection. // Tokushima J.Exp. Med. -1996. Vol. 43 (3-4).-P. 173-176.

163. Tamura K., Yamamura M., Nishigami T. et al. Effects of cytotoxic factors of Helicobacter pylori on superoxide generation in situ in the rabbit stomach. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1994. - Vol.6-Suppl.l. -S.39-43.

164. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F.et.al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. // Arthr. Rheum. -1992. -Vol.25. -P.1271-1277.

165. Tham K.T., Peek R.M.jr., Atherton J.C., Cover T.L., Peres-Peres G.I., Shyr Y., Blaser M.J. Helicobacter pylori genotypes, host factors, and gastric mucosal histopathology in peptic ulcer disease. // Hum. Pathol. 2001. -Vol.32 (3).-P. 264-273.

166. Vanegas F., Montalvo R.D. et all. Massive upper gastrointestinal hemorrahage due to cytomegalovirus infection in two patient with acquired immunodeficency syndrome. // South.Med. J. 2000. - Vol. 93 (2). - P.235-238.

167. Vergara M., Herrero J., de Torres I., Armengol J.R., Saperas E., Malagelada J.R.Gastric ulcers as the only manifestation of infection by cytomegalovirus in immunocompetent patients. // Gastroenterol.Hepatol. 1998. - Vol. 21 (7). -P. 332-334.

168. Vilaichone R.K., Mahachai V, Eim-ong S., Kullavanuaya P., Wisedopas N., Bhattarakosol P.Necrotising ileitis caused by cytomegalovirus in patient with systemic lupus eiythematosus: case report. // J. Med.Assoc. Thai. 2001. -Vol. 84. - P.469-73.

169. Vorobjova Т., Faller G., Maaroos H.I., Sipponen P. et al. Significant increase in antigastric autoantibodies in a long-term follow-up study of H. pylori gastritis. // Virchows Arch.-2000. Vol. 437 (1). - P.37-45.

170. Wallace D.J. Gastrointastinal and hepatic manifestations. In: Dubois' lupus erythemathosus. 5th edition. Editors: Wallace D.J, Hahn B.H. Los Angeles, CA. 1997. - P.835-844.

171. Wallace D.J., Metzger A.L., Klinenberg J.R. NSAID usage patterns by rheumatologists in the treatment of SLE. // J. Rheumatol. 1989. - Vol.16. P.557-560.

172. Walsh J., Peterson W. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease. // N. Engl.J. Med. 1995. - Vol. 333 (15). -P.984-991.

173. Watanabe Т., Goto H., Arisawa T. et al. Local immune response in Helicobacter pylori -infedted gastric mucosa: investigation of Hp-specific IgA in gastric juice. // Gut. -1997. 41 (Suppl): - A 62.

174. Whincup P.H., Mendall M.A., Perry I.J., Strachan D.P., Walker M. Prospective relations between Helicobacter pylori infection, coronary heart disease, and stroke in middle aged men. // Heart. 1996. - Vol.75 (6). - P. 568-572.

175. Whittle B. J. R.: Unwanted effects of aspirin and related agents on the gastrointestinal tract. Aspirin and Other Salicylates. // Chapman & Hall Medical. London. - 1992. - P.465-509.

176. Wilson W.A., Gharavi A.E., Koike T. et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. //Arthr. & Rheum. -1999. -Vol.42. P.1309-1311.

177. Yoshida N., Granger D.N., Evans D.J. Jr. et al. Mechanism involved in Helicobacter pylori-induced inflammation. // Gastroenterol. 1993. -Vol. 105. - P.1431-1440.