Клиника, диагностика и дифференцированная тактика хирургического лечения врожденных эктопий хрусталика тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Шиловских, Олег Владимирович

• Шиловских, Олег Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шиловских, Олег Владимирович

Введение

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Особенности строения связочного аппарата и положение хрусталика в норме и патологии

1.2 Классификация эктопий хрусталика

1.3 Хирургическое лечение эктопий хрусталика

1.4 Методы интраокулярной коррекции при врожденной эктопии хрусталика

Глава 2. Материал и методы исследования

Глава 3. Анатомо-топографические особенности глаз при врожденных эктопиях хрусталика

3.1 Результаты биомикроскопического обследования глазе 40 врожденными эктопиями хрусталика

3.2 Результаты ультразвукового биомикроскопического 43 исследования переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны у пациентов с врожденными эктопиями хрусталика

3.3 Классификация врожденных эктопий хрусталика

Глава 4. Выбор хирургической тактики, техника и результаты 61 интраокулярной коррекции при врожденных эктопиях хрусталика

4.1 Предоперационная подготовка пациентов с врожденными 61 эктопиями хрусталика

4.2 Выбор метода и техника интраокулярной коррекции

4.3 Результаты хирургического лечения врожденных эктопий

4.4 Результаты сравнительного анализа предлагаемого подхода с 80 традиционно-используемыми способами лечения врожденных эктопий

4.5 Клинические примеры 84 Заключение 95 Выводы 103 Список литературы

Список сокращений:

Внутриглазное давление - ВГД Интраокулярная линза - ИОЛ Иридоцилиарная зона - ИЦЗ Передний отрезок глаза - ПОГ

Передняя гиалоидная мембрана стекловидного тела - ПГМСТ Ультразвуковая биомикроскопия - УБМ Оптическая биомикроскопия - ОБМ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиника, диагностика и дифференцированная тактика хирургического лечения врожденных эктопий хрусталика»

Проблема хирургического лечения эктопий (сублюксаций) хрусталика постоянно вызывает повышенный интерес у отечественных и зарубежных офтальмохирургов. Технологии удаления сублюксированного хрусталика за последние десятилетия прошли эволюцию от интракапсулярной экстракции катаракты до применения современных энергетических методов удаления хрусталика, таких как ультразвуковая факоэмульсификация, лазерная экстракция [1,10,32,46,52,85,88,102,179]. Механическая факофрагментация через малые самогерметизирующие разрезы, также нашла свое место в лечение данной патологии [43,44,47]. Предложено множество техник удаления сублюксированного хрусталика с применением специальных методов стабилизации капсулыюго мешка в ходе операции. Капсульные кольца и полукольца, специальные ирис-капсулоретракторы были разработаны для этих целей. На базе вышеописанных технологий предложены методы интраокулярной коррекции с применением интраокулярных линз ангулярной, зрачковой, сулькусной фиксации [7,11,25,48,49,53,107,111,137,156].

Вместе с тем, проблема лечения врожденных эктопий относится к разряду социальных, так как подавляющее большинство пациентов с данной патологией обращаются в детском, юношеском или молодом трудоспособном возрасте. Выбор эффективного и безопасного метода лечения - это важный вопрос, определяющий актуальность.

Основной причиной снижения зрения при врожденных эктопиях хрусталика является патологическая рефракция глаза, возникшая в результате микросферофакии и дислокации хрусталика. Дислокация хрусталика вызвана растяжением или дефектом цинновых связок [59, 61,68,87,96,146,164,168,169,188].

Накопленный опыт лечения врожденных эктопий хрусталика показал, что современные хирургические методы устранения аметропии обладают существенными преимуществами [2,4,5,29,155,200] перед очковой и контактной коррекцией. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения, обеспечивающим быструю медицинскую и социальную реабилитацию является интраокулярная коррекция.

Современные методы интраокулярной коррекции при врожденных эктопиях хрусталика условно можно разделить на 2 группы:

1 группа базируется на трансцилиарной ленсвитрэктОхМии - как методе удаления люксированного хрусталика.

- трансцилиарная ленсвитрэктомия с имплантацией зрачковой ИОЛ с фиксацией её швом к радужной оболочке [37,49,148]

- трансцилиарная ленсвитрэктомия с имплантацией переднекамерной модели ИОЛ [48,196]

- трансцилиарная ленсвитрэктомия с имплантацией заднекамерной ИОЛ и фиксацией её в цилиарную борозду [15,19,105,109,110,123,125,126,165]

Кроме шовной фиксации, основным недостатком вышеперечисленных методов является неоправданно большой объем хирургического вмешательства. Удаление капсульного мешка хрусталика и разрушение гиалоидной мембраны стекловидного тела ведет к нарушению естественной разобщенности переднего и заднего отрезков глаза, что создает предпосылки для таких осложнений как отслойка сетчатки, синдром Ирвина-Гасса, вторичная глаукома [81,91,116,129,136,140,180,182,184,199].

2 группа методов интраокулярной коррекции базируется на хирургии хрусталика, когда капсульный мешок и гиалоидная мембрана остаются сохранными, но для стабильного положения искусственный хрусталик фиксируется дополнительными швами [8,197,203]

- экстракция прозрачного хрусталика с пластикой лоскутом передней капсулы дефекта цинновых связок, имплантации задней камеры ИОЛ с подшиванием к радужной оболочке или склере.

- удаление прозрачного хрусталика методом ирригации-аспирации с последующей склеральной фиксацией внутрикапсульного кольца и имплантацией интракапсулярной ИОЛ [18,99,133,151] Недостатками этой группы методов является шовная фиксация ИОЛ или капсульного кольца к различным структурам глаза, в связи, с чем увеличивается риск воспалительных и геморрагических осложнений, а при последнем методе создается тракция на неизмененный сектор цшшовых связок, что может привести к их несостоятельности в послеоперационном периоде.

Кроме того, как в первой, так и во второй группах, представленные в литературе послеоперационные результаты не превышают сроков 3-4 лет, что не достаточно для объективной оценки методов включающих дополнительную шовную фиксацию ИОЛ. Дислокация фиксированного искусственного хрусталика как правило, происходит в сроках более 7 лет после операции в результате разрушения шовной нити, пролежня тканей и прорезывания нити через ткани, развязывания узла, соскальзывания нити с гаптического элемента ИОЛ [65,66,76,80,139,145]. Учитывая, что пациенты с врожденными эктопиями хрусталика в большинстве своем детского и юношеского возраста и ведут активный образ жизни, то необходимость длительной надежной фиксации ИОЛ выступает на одно из ведущих мест.

Однако, несмотря на недостатки применяемых методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий в части случаев шовная фиксация является единственным способом, обеспечивающим правильное положение искусственного хрусталика. В настоящее время перед офтальмохирургами остаетя проблема выбора, того способа лечения, который бы адекватно соответствовал исходному состоянию глаза. В доступных источниках литературы мы не встретили развернутой классификации врожденной эктопии хрусталика отражающей состояние глаза в аспекте выбора хирургической тактики.

В связи, с вышеизложенным актуален поиск новых малотравматичных методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий без дополнительной шовной фиксации, которые обеспечат стабильное положение интраокулярной линзы в течение максимально-длительного периода. Кроме того, целесообразно и своевременно определить критерии оценки состояния глаза с врожденной эктопией хрусталика, на основании которых возможно решение вопросов выбора оптимальной хирургической тактики.

Цель работы

Разработать дифференцированную тактику хирургического лечения врожденных эктопий хрусталика с выбором оптимального способа фиксации ИОЛ.

Задачи работы

1. С помощью комплекса клинико-инструментальных исследований изучить особенности строения переднего отрезка глаза при врожденных эктопиях, выделить и систематизировать основные диагностические критерии, специфические для данной патологии.

2. На основании результатов изучения анатомо-топографических особенностей глаз разработать хирургически ориентированную классификацию врожденных эктопий хрусталика.

3. Разработать компьютерную программу дооперационного моделирования положения и фиксации ИОЛ.

4. Оптимизировать технику удаления хрусталика и разработать новые методы фиксации ИОЛ при различных вариантах изменения строения глаз с врожденными эктопиями хрусталика.

5. На основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов показать эффективность разработанной технологии хирургического лечения больных с врожденными эктопиями хрусталика.

6. Предложить дифференцированную тактику хирургического лечения пациентов с различной степенью выраженности врожденной эктопии хрусталика.

Научная новизна

1. На основании анализа результатов клинико-инструментальных исследований изучены особенности строения переднего отрезка глаза при врожденных эктопиях, выделены и систематизированы основные диагностические критерии, специфические для данной патологии.

2. В результате комплексного изучения офтальмологического статуса у пациентов с врожденной эктопией предложена классификация, определяющая хирургическую тактику и способ интраокулярной коррекции.

3. Впервые разработана компьютерная программа дооперационного моделирования имплантации и фиксации ИОЛ при врожденных эктопиях хрусталика, позволяющая планировать хирургические этапы операции в достижении оптимального положения ИОЛ.

4. Предложены оригинальные способы интраокулярной коррекции зрения при врожденных эктопиях позволяющие в подавляющем большинстве случаев добиться правильного положения ИОЛ без дополнительной шовной фиксации.

5. Для оптимизации техники удаления хрусталика с дефектами связочного аппарата и переднего гиалоида стекловидного тела разработан новый хирургический инструмент (специальная двухходовая канюля).

Практическая значимость

Предложенная классификация состояния переднего отрезка глаз позволила оптимизировать выбор хирургической тактики интраокулярной коррекции врожденных эктопий.

Использование компьютерной программы дооперационного моделирования фиксации ИОЛ исключило ряд неоправданных хирургических манипуляций и ускорило время проведения операции.

Применение разработанных и внедренных в клиническую практику методов интраокулярной коррекции врожденных эктопий хрусталика, позволило уменьшить операционную травму, снизить количество интраоперационных, послеоперационных осложнений и достичь быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

В результате оптимизации техники удаления хрусталика с применением двухходовой канюли уменьшилось количество интраоперационных осложнений, связанных с выпадением стекловидного тела и нарушением связочного аппарата хрусталика.

Положения, выносимые на защиту

Предложенная классификация врожденной эктопии отражает всю совокупность особенностей строения переднего отрезка глаза и позволяет в каждом конкретном случае осуществлять обоснованный выбор тактики хирургического лечения.

Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения пациентов с различной степенью выраженности врожденных эктопий хрусталика обеспечивает достижение оптимального положения и фиксации ИОЛ при существенном снижении объема хирургически манипуляций и уровня интра- и послеоперационных осложнений.

Разработанная технология хирургического лечения врожденных эктопий хрусталика обеспечивает достижение качественного нового уровня реабилитации данного контингента больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях МНТК «Микрохирургия глаза» Материалы диссертации доложены на Уральских региональных конференциях (Екатеринбург, 2001, 2002), II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), па конференции, посвященной 15-летию МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2001), XIX конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии, (Амстердам, 2001), 15 конгрессе немецкого общества офтальмохирургов (Нюрнберг, 2002), 5 съезде союза Болгарских офтальмологов ( София, 2004), XXII Конгрессе Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (Париж, 2004), VI международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2005», (Москва, 2005).

Внедрение в практику

Методы интраокулярной коррекции врожденных эктопий внедрены и широко используются в Екатеринбургском, Иркутском, Новосибирском филиалах и головном учреждении МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С. Н. Федорова.

Публикации

По теме работы опубликовано 8 статей из них 3 в центральной печати. Получено 3 патента РФ, 3 решения о выдаче патента РФ и 1 свидетельство на разработанную компьютерную программу.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 16 таблицами. Библиография включает 57 отечественных и 146 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Шиловских, Олег Владимирович

Выводы

1. На основании комплексного обследования переднего отрезка глаз с врожденной эктопией выделены наиболее информативные признаки ее оценки: по локализации, подвижности и размеру хрусталика, состоянию связочного аппарата хрусталика, состоянию гиалоидной мембраны стекловидного тела и особенностям анатомии иридоцилиарной зоны.

2. Разработана хирургически ориентированная классификация врожденных эктопий хрусталика по степеням, которая отражает совокупность анатомо-топографических изменений при данной патологии, что позволяет осуществлять дифференцированный выбор хирургического лечения данной группы пациентов.

3. Разработана компьютерная программа дооперационного моделирования положения и фиксации ИОЛ, которая позволяет планировать этапы и особенности оперативного вмешательства, обеспечивает оптимальное положение и фиксацию ИОЛ, позволяет существенно уменьшить объем и продолжительность хирургического вмешательства.

4. Разработана малотравматичная техника удаления эктопированного хрусталика с интракапсулярной и смешанной фиксацией ИОЛ, причем в 72,7% случаев без дополнительной шовной фиксации.

5. Сравнительный анализ результатов разработанных и традиционных методов хирургического лечения пациентов с врожденными эктопиями хрусталика показал достоверное снижение уровня интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Стабильная фиксация ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде была достигнута в 95% случаях. Улучшение остроты зрения в среднем в основной группе составило с 0,22±0,02 (с коррекцией) до 0,55±0,04.

6. Предложена дифференцированная тактика хирургического лечения пациентов с различной степенью выраженности врожденных эктопий хрусталика:

- при первой степени, удаление хрусталика с интракапсулярной фиксацией моделированной ИОЛ;

- при второй степени, удаление хрусталика со смешанной фиксацией;

- при третьей степени, удаление хрусталика со смешанной фиксацией ИОЛ и дополнительной шовной фиксацией свободного гаптического элемента к радужке;

- при четвертой степени, удаление хрусталика с применением ИОЛ зрачковой фиксации с подшиванием гаптических элементов.

105

Заключение

Врожденные эктопии хрусталика возникают в результате недоразвития, слабости или частичного отсутствия цинновых связок. Встречаемость данного состояния составляет 7-10 случаев на 100 000 человек. Наиболее часто врожденные эктопии связаны с такими наследственными заболеваниями как Синдром Марфана, синдром Вейла-Маркезани, гомоцистинурия, синдром Билса, синдром Маршала, синдром Стиклера.

Учитывая детский и молодой возраст пациентов с врожденными эктопиями хрусталика, проблема коррекции эктопий имеет не только медицинский, но и социальный характер.

Основная сложность, при лечении врожденных эктопий, заключаются в низкой, слабокоррегируемой остроте зрения, как правило, на оба глаза. Очковая коррекция или контактные линзы не дают удовлетворительного эффекта. Трудность коррекции при врожденных эктопиях хрусталика объясняется патологической рефракцией глаза, смещением хрусталика от зрительной оси, микросферофакией или колобомами хрусталика [59, 61,68,87,96,146,164,168,169,188]. В настоящее время доказано, что наилучший визуальный эффект может быть получен хирургическим путем, то есть путем интраокулярной коррекции [2,4,5,29,155,200]. Существующие методы хирургического лечения, применяемые при врожденных эктопиях условно можно разделить на 2 группы.

Первая группа базируется на ленсвитрэктомии. При этих методах чаще всего использовался доступ через плоскую часть цилиарного тела. В 4 мм от лимба, обоюдоострым ножом формировался канал в хрусталике, через который вводился наконечник ленсвитреотома с одновременной подачей ирригационного раствора. Хрусталиковые массы аспирировались, затем удалялся капсульный мешок, и выполнялась частичная витрэктомия. Разрезы склеры ушивались, после чего через роговичный или лимбальный доступ осуществлялась имплантация интраокулярной линзы ангулярной, зрачковой, либо цилиарной фиксации [33,35,70,149,198].

Основными недостатками методов, входящих в эту группу, является неоправданно большой объем хирургического вмешательства, который заключается в удалении капсульного мешка и передней части стекловидного тела. Это приводит к нарушению естественных соотношений в глазу, лишает стекловидное тело его передней опоры, изменяет нормальный характер циркуляции внутриглазной жидкости, что ведет к поздним послеоперационным осложнениям со стороны роговой оболочки и сетчатки[81,91,140,180,184,199]. Кроме того, стабильное положение ИОЛ в глазу достигается шовной фиксацией к радужке или склере[25, 105,109,110,123,134].

Вторая группа методов интраокулярной коррекции базируется на хирургии хрусталика, когда капсульный мешок и гиалоидная мембрана остаются сохранными [8,69,89,162,186,190]. Методы второй группы менее травматичны, но для стабильного положения искусственный хрусталик также, как и в первой группе фиксируется дополнительными швами, что не исключает риска возникновения интраоперационных геморрагических осложнений. Помимо этого известен факт разрушения шовного материала в глазу с течением времени, что приводит в ряде случаев к дислокации ИОЛ [76,106,120].

Таким образом, предлагаемые способы не удовлетворяли либо по травматичности вмешательства, либо по количеству интраоперационных и послеоперационных осложнений. В связи с этим одной из основных задач настоящей работы было разработать и предложить новые способы лечения врожденных эктопий хрусталика, при которых можно было бы снизить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшить травматичность и достичь быстрой медицинской и социальной реабилитации. Для решения этой задачи появилась необходимость развития новых способов фиксации ИОЛ с опорой на капсульный мешок, с возможностью усиления в ряде случаев подшиванием линзы.

На момент начала работы с группой врожденных эктопий хрусталика оставалась не решенной проблема выбора оптимального способа лечения для каждого конкретного случая. Сложности выбора оптимального способа лечения в первую очередь были связаны с отсутствием единой хирургически-ориентированной классификации врожденных эктопий, поэтому задача стандартизированной оценки переднего отрезка глаз при данной патологии и разработка хирургически-ориентированной классификации также представилась актуальной.

Кроме того, в литературе не встретилось каких - либо работ по оценке особенностей иридоцилиарной зоны при врожденных эктопиях хрусталика. Изучение особенностей иридоцилиарной зоны вызывает теоретический и практический интерес, так как знание этих особенностей позволяет предположить положение ИОЛ в задней камере и выбрать оптимальный способ фиксации линз в цилиарную борозду.

Исследования анатомо - топографических особенностей глаз при врожденных эктопиях хрусталика по данным оптической биомикроскопнн.

Проведен ретроспективный анализ клинического обследования и хирургического лечения 32 пациентов (44 глаза) с врожденными эктопиями хрусталика в возрасте от 4 до 53 лет (средний возраст 19,9±1,8 лет) из них было 19 человек женского пола , 13 - мужского. Средняя острота зрения без коррекции по группе составила 0,04±0,01 с коррекцией 0,22±0,02. Амблиопия разной степени была выявлена в 42 случаях.

Для стандартизированной оценки офтальмологического статуса при врожденных эктопиях было предложено описание следующих структур: состояния связочного аппарата хрусталика, локализации и размера хрусталика, а также состояния ПГМСТ.

В процессе клинико-инструментального исследования было выявлено 6 характерных анатомо-топографических типов переднего отрезка глаза.

Исследования иридоцнлиарной зоны глаз с врожденными эктопиями хрусталика по данным УБМ.

Для оценки особенностей иридоцилиарной зоны был использован метод УБМ (Humphrey 835 США), позволяющий с микроскопическим разрешением прижизненно изучать структуры переднего отрезка глаза. Всего с помощью УБМ обследовано 40 глаз.

При анализе иридоцилиарной зоны с врожденными эктопиями было выявлено 3 анатомических варианта отличающихся состоянием венечной и плоской части цилиарного тела, анатомией цилиарной борозды, количеством и размером цилиарных отростков. В результате ультразвукового исследования были выявлены специфические для врожденных эктопий хрусталика особенности: в 85% случаев наблюдалась гипоплазия всех структур ИЦЗ.

При анализе зависимости установленного варианта ИЦЗ от пола, возраста, этиологии эктопии, рефракции роговицы и длины передне -задней оси статистически значимых различий по группам также не выявлено.

При сопоставлении анатомо - топографических типов переднего отрезка глаза (6 типов) с вариантами строения ИЦЗ (3 варианта), можно сделать вывод о том, что чем больше выражены изменения в переднем отрезке глаза, тем больше степень гипоплазии структур ИЦЗ.

Таким образом, в зависимости от состояния связочного аппарата, эктопии и размеров хрусталика, наличия факоденеза а также состояния переднего гиалоида стекловидного тела, случаи классифицировали по степеням таким образом, чтобы в результате предлагаемого разделения можно было в последующем выбрать эффективную и малотравматичную тактику хирургического лечения врожденных эктопий хрусталика и способ фиксации ИОЛ в каждом конкретном случае.

Классификация степеней эктопии хрусталика отражающая особенности офтальмологического статуса представлена в таблице № 16. Таблица № 16

Степень эктопии Основные признаки

I степень Экватор хрусталика виден при мидриазе 6-8 мм. Хрусталик чаще нормальных размеров. Может иметь место колобома. Циннова связка сохранена, иридофакоденез отсутствует, ПГМСТ сохранена. ИЦЗ, как правило, без патологий.

II степень Экватор хрусталика виден в зрачке (3,5 мм), микросферофакия, циннова связка перерастянута, иридофакоденез отсутствует, ПГМСТ сохранена. Чаще - умеренная гипоплазия ИЦЗ.

Ш-А степень Экватор хрусталика виден в зрачке (3,5 мм), микросферофакия, циннова связка частично разрушена, выраженный иридофакоденез, ПГМСТ сохранена. Часто - выраженная гипоплазия ИЦЗ.

Ш-Б степень Экватор хрусталика виден в зрачке (3,5 мм), микросферофакия, циннова связка частично разрушена, выраженный иридофакоденез, ПГМСТ разрушена. Часто - выраженная гипоплазия ИЦЗ.

1У-А степень Полный вывих хрусталика с остаточной фиксацией. Хрусталик не виден в просвете зрачка (кроме случаев остаточной фиксации на 12 часах). Иридоденез. ПГМСТ разрушена. Часто - гипоплазия ИЦЗ.

IV- Б степень Полный вывих хрусталика без остаточной фиксации в стекловидное тело или в переднюю камеру. Иридоденез. ПГМСТ разрушена. Часто - гипоплазия ИЦЗ.

Клинические исследования

Выбор хирургической тактики, техника и результаты интраокулярной коррекции при врожденных эктопиях хрусталика

Для дооперационного определения типа фиксации ИОЛ и необходимости конструктивного изменения линзы была создана компьютерная программа позволяющая обработать цифровой снимок переднего отрезка глаза пациента и спроецировать на него изображение ИОЛ Т- 26 ( в едином масштабе), совместить оптические центры роговицы и ИОЛ и расположить ИОЛ большей осыо вдоль линии смещения хрусталика. Использовании компьютерной программы позволило планировать этапы и особенности оперативного вмешательства обеспечивающие оптимальное положение, конструкцию и способ фиксации ИОЛ Хирургическая техника иитраокулярной коррекции при I степени врожденной эктонпп хрусталика В данном случае, после удаления содержимого капсульного мешка, ИОЛ имплантировалась интракапсулярно. Но для центрального положения линзы относительно оптической оси глаза требовалось отсечение одного из опорных элементов линзы. Длина, отсекаемой части зависила от степени эктопии, чем больше степень эктопии, тем больше длина отсекаемой части. После имплантации такой линзы отсеченный элемент упирался в видимый экватор капсульного мешка. Для имплантации в этой группе пациентов использовались как жесткие (Т-26), так и мягкие трехсоставные ИОЛ (Meridian, Acrysof и др.) Дополнительная шовная фиксация в этой группе пациентов не требовалась. Стабильное положение линзы обеспечивалось собственным связочным аппаратом хрусталика. Данный способ был применен на 9 глазах.

Хирургическая техника пптраокулярпой коррекции при II степени врожденной эктопии хрусталика

В этих случаях, производился эксцентричный капсулорексис диаметром 2-3,5 мм, после удаления содержимого капсульного мешка модель Т-26 ИОЛ имплантировалась, таким образом, что один опорный элемент вводился в капсульный мешок, а другой заводился за радужку. При этом линза, как правило, занимала стабильное центральное положение, не требующее шовной фиксации. Стабильность положения ИОЛ обеспечивалась замкнутыми гаптическнми элементами ИОЛ, малым диаметром капсулорексиса и капсульного мешка.

Хирургическая техника иитраокулярпой коррекции при III степени врожденной эктопии хрусталика

Когда грыжа стекловидного тела отсутствовала (III А), также возможно проведение факоаспирации или факофрагментации через эксцентричный капсулорексис с использованием капсульного мешка для опоры одного гаптического элемента имплантированной ИОЛ. Второй опорный элемент заводился за радужку (в заднюю камеру) с обязательным подшиванием к радужке.

При наличии оформленной грыжи (III Б) стекловидного тела факоаспирация или факофрагментация проводилась после предварительного отсечения грыжи. Объем витрэктомии был необходимым и достаточным чтобы сохранить опору для хрусталика и не вызвать его дальнейшей дислокации в полость стекловидного тела. При этом имплантация ИОЛ проводилась аналогично предыдущей III-A степени. Элемент, заведенный за радужку фиксировался к ней одним узловым швом.

Хирургическая техника интраокулярнон коррекции при IVcTcncini

При фиксированном вывихе (IV А), хрусталик перемещали в переднюю камеру, производят его аспирацию или фрагментацию после предварительной частичной витрэктомии .

При полном вывихе (IV Б) хрусталика в стекловидное тело производилась субтотальная витрэктомия, подъем хрусталика с применением ПФОС.

Интраокулярная коррекция, после удаления хрусталика с капсульным мешком заключалась в использовании зрачковых ИОЛ (Т -19) с обязательным подшиванием всех опорных элементов к радужке.

При вывихе в переднюю камеру мы использовали факоаспирацию с последующим удалением капсульного мешка, имплантацию зрачковой ИОЛ (Т-19) с подшиванием к радужке за 3 гаптических элемента.

Результаты хирургического лечения врожденных эктопий

Применение вышеописанной тактики у 34 пациентов с врожденными эктопиями (44 глаза) позволило достичь в отдаленные сроки стабильного правильного положения ИОЛ в 42 случаях 95,4 %. Средний срок диспансерного наблюдения составил 22,6±3 месяца. Средняя острота зрения без коррекции после операции - 0,4±0,05 (0,1 -0,8) с коррекцией 0,55±0,09 ( 0,1- 1,0), улучшение остроты зрения было получено в 39 случаях (88,6%). Снижение остроты зрения в 2 случаях объясняется поздним фиброзом капсульного мешка.

Интраоперацпопные и послеоперационные осложнения

Из интраоперационных осложнений наблюдался 1 случай выпадения СТ при II степени врожденной эктопии, который потребовал частичной витрэктомии и подшивания ИОЛ за один опорный элемент (выпадение стекловидного тела было получено до использования специально разработанной двухходовой канюли). Из ранних послеоперационных осложнений были отмечены 5 случаев воспаления слабой или средней степени выраженности (1 случай при II степени, 2 случая при III и 2 случая при IV степени). Воспаление купировалось дополнительным назначением 3-5 субконъюнктивальных инъекций стероидов. Послеоперационная гипертензия наблюдалась в 2 случаях (1 случаи при II, и 1 случай при IV степени) В первом случае гипертензия купирована временным назначением гипотензивных капель. Во втором случае, на глазу с зрачковой ИОЛ возник бомбаж радужки, который потребовал лазерной иридотомиии.

Из поздних послеоперационных осложнений отмечен фиброз капсульного мешка на 6 глазах (3-в при II и 3- при III степени). Средний срок выявления фиброза составил 10,5±3,8 мес. В 4 случаях была проведена Yag - лазерная дисцизия. В 2 случаях (5%) в результате фиброза (в сроках более 1 года после операции) капсульного мешка произошла дислокация ИОЛ, которая потребовала репозиции и подшивания ИОЛ к радужке.

Таким образом, предложенные методы позволили достичь стабильного положения линзы в 42 глазах (95,5%). В 32 случаях (72,7 %) удалось надежно фиксировать ИОЛ без подшивания. В 12 случаях (27,2%) потребовалась шовная фиксация. Двум больным в позднем послеоперационном периоде, в связи с дислокацией ИОЛ потребовалось повторное вмешательство с подшиванием ИОЛ к радужке.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шиловских, Олег Владимирович, 2006 год

1. Аветисов С.Э., Липатов Д.В. Результаты интраокулярной коррекции афакии при несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика // Соврем, технологии хирургии катараты: Сб. науч. ст.-М., 2000.-С.13-14.

2. Аветисов С.Э, Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. М., 1993, с. 87-105.

3. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров A.A. Морфологические изменения при несостоятельности СКАХ. Вестник офтальм. 2002; (4): 22-23.

4. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Харлап СИ., Ширшиков Ю.К. Контактная коррекция при дислокации хрусталика в стекловидное тело. Глаз 2001; (4): 2426.

5. Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Урмахер Л.С. Офтальмоэргономика и оптометрия. Сб. науч. работ М, 1978, с. 7-28.

6. Алексеев Б.Н., Сибай С.А. Эндокапсулярная имплантация интраокулярных линз при некоторых формах осложненных катаракт // Вестн. офтальмол.-1996.- №5.- С. 6-8.

7. Бедило В.Я., Недоспасов В.В. Длительные наблюдения за глазами с переднекамерными искусственными хрусталиками // Офтальмологический журнал.-1975.-№ 1. С. 13-14.

8. Боброва Н.Ф., Хмарук Ф.Н., Пшегор Т.Е. Особенности клиники и хрургического удаления сублюксированных хрусталиков при синдроме Марфана // Офтальмол. Журн.-2001.-№4.-С.27-32

9. Бондарь O.A. О развитии вторичной катаракты в зависимости от методики экстракапсулярной экстракции хрусталика // Вестн. Офтальмологии.-1996.-№6.-С. 56-60.

10. Виговский A.B. Хирургическая технология экстракции катаракты с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ при подвывихе хрусталика. Дис. .канд. мед. наук. М, 2002; 166

11. Глинчук H.H., Глинчук Я.И. Хирургия травматических катаракт симплантацией ИОЛ через плоскую часть цилиарного тела.Материалы международного симпозиума по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургкии. М., 1987; 11

12. Глинчук Я.И., Киселев A.B. Результаты удаления прозрачного хрусталика при синдроме марфана. Офтальмологический журнал,-1989.- 5.-е 363-367.

13. Гундорова P.A., Бойко A.B., Быков В.П., Полякова Л.Я. Показания к различным методам хирургического лечения больных со смещением хрусталика // Офтальмол. журн.-1987.-/№5.-С.257-260.

14. Зубарева Л.Н. Осложнения в хирургии травматической катаракты с использованием метода интраокулярной коррекции: Дис. .канд. мед. наук. М, 1976-172 с.

15. Зубарева ЛН., Овчинников АЛ. Анализ отдаленных результатов комплексного лечения врожденного подвывиха хрусталика // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2000.-№4.- С. 106-108.

16. Иошин И.Э., Егорова Э.В. Внутрикапсулыюе кольцо- профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия.- 2002.-№ 1.- С. 25-28.

17. Иошин И. Э. Внекапсульная фиксация ИОЛ при патологии хрусталика в осложненных ситуациях. Дисс. д-ра. мед. наук. М.,1998.- 108-119.

18. Иошин И.Э., Егорова Э.В. и др. Экспериментальное обоснование имплантации внутрикапсульных колец для профилактики осложнении при экстракции21