Клинические особенности и диагностика острой реакции "трансплантат против хозяина" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат медицинских наук Анухина, Маргарита Владимировна

• Анухина, Маргарита Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Анухина, Маргарита Владимировна

Список использованных сокращений.

Ведение.4

Глава 1 Обзор литературы.11

Глава 2. Материалы и методы исследования.37

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Исследование нуклеолярного аппарата.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика острой реакции трансплантат против хозяина».47

3.1. Общая характеристика больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина».

3.2. Сроки развития и клинические проявления острой реакцией «трансплантат против хозяина».

3.3. Анализ факторов, ассоциирующихся с развитием острой реакции «трансплантат против хозяина».

3.4. Восстановление числа лейкоцитов и тромбоцитов у больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина».

3.5. Эффективность дополнительной профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина» преднизолоном.5S

Глава 4. Морфологические особенности нуклеолярного аппарата лимфоцитов реципиентов аллогенного костного мозга.62

4.1. Определение нуклеолярного коэффициента.

4.2. Изменения морфологии нуклеол лимфоцитов.

4.3. Изменения морфологии ядрышек лимфоцитов у больных с и без острой реакции «трансплантат против хозяина».

4.4. Исследование мукополисахаридов в лимфоцитах больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина»

PAS реакция).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические особенности и диагностика острой реакции "трансплантат против хозяина"»

Актуальность проблемы

Аллогенная трансплантация костного мозга (аллоТКМ) широко применяется в практике лечения гемобластозов с середины 80-х годов. Согласно имеющимся публикациям, 5-летняя безрецидивная выживаемость достигается в среднем у 5060% больных, которым ТКМ произведена при остром лейкозе (OJI) в фазе I полной ремиссии, а при хроническом миелолейкозе (XMJI) в хронической фазе. Из пациентов с OJT и XMJT, которым аллогенная трансплантация костного мозга произведена на более поздних этапах заболевания, в число долгожителей попадает лишь 10 - 20% больных (2, 6, 26, 65). Таким образом, после аллогенной ТКМ выздоравливает, примерно, 50 - 60% больных в фазе I ремиссии OJT и каждый пятый больной с OJI из тех, кто вообще не имеет шансов на длительную выживаемость при стандартной химиотерапии. Аллогенная ТКМ остается до сих пор единственным методом терапии, способным излечить больных XMJI.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области трансплантации костного мозга, проблема ранней летальности реципиентов остается актуальной. Одной из основных причин смерти больных в раннем посттрансплантационном периоде является острая реакция «трансплантат против хозяина» (острая РТПХ). По имеющимся данным развитие острой РТПХ отмечается у 50 - 80% реципиентов аллогенного костного мозга и в 15 - 20% случаев, приобретает крайне тяжелое течение с летальным исходом.

Острая РТПХ была описана еще в середине 60-х годов прошлого века, однако многие аспекты этой проблемы остаются недостаточно изученными и до сих пор привлекают внимание клиницистов и исследователей во всем мире.

Наша клиника располагает наблюдениями за больными с острой РТПХ, однако в отечественной литературе приведены лишь немногочисленные сведения, касающиеся, в основном, частоты развития острой РТПХ и смертельных исходов от этого осложнения. Практически не освещены детально сроки возникновения острой РТПХ, особенности клинического течения, динамика гематологических показателей, не проведен анализ факторов, ассоциирующихся с ее развитием. Поэтому многосторонний комплексный анализ материалов, накопленных в клинике в процессе ведения больных с острой РТПХ представляется особенно важным.

Одной из основных задач остается поиск новых методов ранней диагностики и профилактики острой РТПХ, так как существующие методы не привели к значительному снижению ее частоты или степени тяжести. Существующие подходы к диагностике острой РТПХ являются достаточно ограниченными и базируются, прежде всего, на характерной клинической картине заболевания. Результаты основного лабораторного метода диагностики - гистологического исследования биопсийного материала пораженных органов (кожи, печени, кишечника), не всегда бывают информативными и обычно известны, когда болезнь приняла развернутый характер. Очевидно, что ранняя диагностика острой РТПХ может оказать значительное влияние на успех терапии. Поэтому разработка новых методов диагностики, которые могут способствовать своевременной постановке диагноза, особенно в случае отсутствия ярких и очевидных клинических симптомов, является чрезвычайно актуальной.

В связи с этим были предприняты исследования состояния нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов костного мозга. Обоснованием для их проведения послужили результаты работ, выполненных в лаборатории гемоцитологии ГНЦ РАМН у больных с хроническим миелолейкозом, острыми лейкозами в процессе проведения цитостатической терапии и после достижения ремиссии (1, 10), а также публикации зарубежных авторов, которые посвящены изучению нуклеологенеза при гемобластозах (16, 156). Они показали, что при различных гемобластозах нуклеолярный аппарат различных клеток претерпевает значительные изменения. Были отмечены морфологические особенности ядрышек, изменения нуклеолярного коэффициента в момент диагностики лейкоза, после достижения ремиссии (5), а также при прогрессировании заболевания. В ряде работ показано, что нуклеолярный аппарат лимфоцитов также подвергается значительным изменениям под влиянием интенсивных воздействий (7), таких как химиотерапия, ионизирующее облучение (8). В литературе нам встретились немногочисленные публикации, касающиеся изучения ультраструктур клеток периферической крови, слизистой тонкого кишечника у реципиентов костного мозга с хронической РТПХ (61,101). Публикаций, касающихся исследований лимфоцитов периферической крови у реципиентов после аллоТКМ нам не встретилось. В то же время известно, что лимфоциты принимают активное участие в механизме развития острой РТПХ (57). В связи с этим возникло предположение, что изучение морфологических особенностей ядрышек лимфоцитов может выявить особенности, характерные для самого раннего (доклинического) периода развития острой РТПХ.

Что же касается профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина», то привлекли внимание сообщения отдельных авторов (34, 35, 164) об использовании других препаратов, в частности, преднизолона, дополнительно к стандартной профилактике циклоспорином А (ЦСА) и метотрексатом (МТК). Поскольку работы, анализирующие значение дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном являются немногочисленными и противоречивыми, особое внимание было уделено оценке ее эффективности у больных острыми лейкозами и хроническим миелолейкозом. Актуальность этого раздела исследований определяется необходимостью совершенствования методов профилактики острой РТПХ.

Цель работы - охарактеризовать клинико-лабораторные проявления острой РТПХ и установить морфологические особенности нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов костного мозга.

Задачи исследования:

1. Определить сроки развития, клинические проявления острой РТПХ и факторы, риска ее развития.

2. Оценить динамику восстановления числа лейкоцитов и тромбоцитов у больных с острой РТПХ.

3. Определить эффективность дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном.

4. Установить морфологические особенности нуклеолярного аппарата лимфоцитов у реципиентов аллогенного костного мозга.

5. Определить значение изменений нуклеолярного аппарата лимфоцитов для раннего распознавания острой РТПХ.

Научная новизна работы

Работа посвящена вопросам клиники, диагностики и профилактики острой РТПХ. Наряду с анализом клинического материала, позволившего установить частоту, сроки развития острой РТПХ, факторы, риска ее развития, изучено состояние нуклеолярного аппарата лимфоцитов с целью определения его значения в диагностике острой реакции «трансплантат против хозяина». Подобные методики при динамическом обследовании больных после аллогенной ТКМ до сих пор не использовались. Также на собственном материале впервые проведена оценка эффективности дополнительного использования преднизолона в профилактике острой РТПХ у больных OJI и XMJL

Научно-практическая ценность работы

На основе созданной базы данных, включившей 45 реципиентов костного мозга, наблюдавшихся в клинике в течение последних 4 лет, охарактеризованы клинико-лабораторные проявления острой РТПХ.

Выявлено, что острая РТПХ реже развивалась у больных с OJI (44%), чем при XMJI (67%), причем при XMJI преобладали более тяжелые ее формы (II-IV степени тяжести).

Установлено, что факторами риска, имеющими наибольшее значение в развитии острой РТПХ являются более быстрый темп приживления трансплантированных донорских клеток и содержание в костномозговой взвести миелокариоцитов в количестве более 3,0 х 108/кг массы тела больного, возраст больного и донора > 40 лет.

Установлено, что тяжелые формы острой РТПХ наблюдаются, преимущественно, у больных, имеющих не менее 3 неблагоприятных факторов. Отмечено также, что при XMJI острая РТПХ развивалась в 2 раза чаще у больных II-III категории риска. Полученные данные позволяют выделить группу больных, имеющих высокий риск развития острой РТПХ, что следует учитывать при отборе больных и в посттрансплантационном периоде.

Опыт применения дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном показал ее эффективность. Установлено, что преднизолон способствовал снижению частоты острой РТПХ и наиболее тяжелых ее форм, особенно, у больных XMJI, что позволяет рекомендовать назначение преднизолона пациентам XMJI. Поскольку установлено, что частота развития и степень тяжести острой РТПХ у больных OJI ниже, а риск развития посттрансплантационных рецидивов высок, вопрос о целесообразности применения более интенсивной профилактики острой РТПХ у этой группы больных подлежит дальнейшему обсуждению.

Динамическое изучение нуклеолярного аппарата лимфоцитов периферической крови у реципиентов костного мозга показало, что после аллогенной ТКМ имеют место значительные изменения в морфологии ядрышек лимфоцитов.

Установлено, что наиболее существенные изменения происходят под влиянием кондиционирования и в период, совпадающий с началом приживления донорских клеток. Важными представляются выявленные отличия в морфологии нуклеол лимфоцитов и показателях нуклеолярного коэффициента (НК) у больных с острой РТПХ по сравнению с пациентами без этого осложнения. Это способствовало выявлению пациентов, у которых вероятность развития острой РТПХ является высокой и своевременному началу терапии.

Проведенные исследования позволили получить информацию фундаментального характера, о функциональных изменениях в нуклеолярном аппарате лимфоцитов реципиентов костного мозга, способствуют углублению наших знаний не только о клинических особенностях острой РТПХ, но и изменениях Hai клеточном уровне, происходящих в постгрансплантационном периоде. Этот раздел исследований также имеет значение для практики, так как дает дополнительные возможности для раннего распознавания острой РТПХ и своевременного начала терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Острая РТПХ у больных с XMJI развивается чаще и в более ранние сроки, чем у больных с ОД.

2. При XMJI частота развития острой РТПХ II-IV степени тяжести выше, чем у пациентов с ОД.

3. Из числа факторов, ассоциирующихся с высоким риском развития острой РТПХ, наиболее важными являются более быстрое приживление донорских клеток и количество миелокариоцитов в трансплантате >3х108/кг.

4. Включение преднизолона в схему стандартной профилактики острой РТПХ циклоспорином А и метотрексатом способствует снижению частоты развития острой РТПХ и степени ее тяжести, особенно при XMJ1.

5. После аллогенной трансплантации костного мозга имеют место значительные изменения в нуклеолярном аппарате лимфоцитов.

6. Отличительные особенности морфологии ядрышек лимфоцитов и динамики нуклеолярного коэффициента у больных с острой РТПХ могут иметь значение для выявления больных с высоким риском развития этого осложнения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на межлабораторном семинаре ГНЦ РАМН (2003 год), на курсах повышения квалификации врачей по специальности «Основы клинической трансфузиологии» (2004 год) и опубликованы в сборнике трудов Российско-Норвежской конференции по гематологии. Санкт-Петербург, сентябрь 2003 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 104 стр. состоит из введения, обзора литературы, методической главы, глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками. Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель, член-корр. РАМН, проф. В.Г. Савченко) и лаборатории гемоцитологии ГНЦ РАМН (руководитель - проф. Г.И. Козинец) с участием д.м.н. В.М. Погорелова, к.м.н. О.А. Дягилевой, д.м.н. Т.Г. Сарычевой, к.б.н. P.M. Кутьиной, д.б.н. А.П. Порешиной (лаб. иммуногематологии зав. - к.м.н. Л.Л. Головкина), к.м.н. А.П. Шпаковой (лаб. клинической иммунологии, зав. - проф. Т.И.Булычева), сотрудников клинико-диагностической лаб. (зав -Л.Ю. Тихонова).

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Анухина, Маргарита Владимировна

Выводы

1. Острая реакция «трансплантат против хозяина» у больных хроническим миелолейкозом развивается чаще, чем у больных острыми лейкозами и в более ранние сроки; при этом преобладают наиболее тяжелые ее формы.

2. В 91,5% случаев острой реакции «трансплантат против хозяина» имеет место поражение кожи, в 37,5% - кишечника и 16,5% - печени; сочетанное поражение органов составляет 37%.

3. К факторам повышенного риска развития острой реакции «трансплантат против хозяина» относятся более быстрый темп приживления донорских клеток, количество в костномозговой взвеси миелокариоцитов более 3,0 х 108/кг, а также категория высокого риска при хроническом миелолейкозе, возраст больного и донора старше 40 лет.

4. Установлено влияние сочетания неблагоприятных факторов на развитие острой реакции «трансплантат против хозяина»; у 74-78% больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина» отмечено 3-6 неблагоприятных факторов.

5. Применение преднизолона в схеме стандартной профилактики острой реакции «трансплантат против хозяина» способствует снижению частоты развития этого осложнения, и особенно II-IV степени тяжести.

6. У реципиентов аллогенного костного мозга выявлено увеличение нуклеолярного коэффициента и содержания лимфоцитов с гомогенными и точечными нуклеолами в 0 день, что можно связать с воздействием режима кондиционир ов ания.

7. У больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина» в сравнении с пациентами без этого осложнения выявлены повышение нуклеолярного коэффициента на +28 день, увеличение количества лимфоцитов с гомогенными нуклеолами одновременно с уменьшением в клетках мукополисахаридов, что позволяет использовать эти данные для ранней диагностики острой реакции «трансплантат против хозяина».

Заключение

Настоящая работа проводилась с целью определения особенностей течения и критериев диагностики острой реакции «трансплантат против хозяина». Особенно интересным нам представлялось сделать акцент на ранней диагностике этого осложнения.

Поскольку наша клиника располагает значительным числом наблюдений за больными с острой РТПХ, мы провели анализ неблагоприятных факторов, ассоциирующихся с высоким риском развития этого осложнения, используя материалы, накопленные в клинике. Результаты этого анализа предполагалось применять для определения критериев риска развития РТПХ и прогнозирования развития этого осложнения.

Кроме того, были определены особенности клинического течения острой РТПХ, проанализирован собственный опыт применения дополнительной профилактики реакции «трансплантат против хозяина» преднизолоном.

В результате многофакторного анализа результатов обследования 45 реципиентов аллогенного костного мозга, наблюдавшихся в клинике в течение последних 5 лет, были установлены частота и сроки возникновения острой РТПХ, и факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском ее развития.

Так, из 45 больных, включенных в анализ, острая реакция «трансплантат против хозяина» развилась у 24 больных (53%). Оказалось, что в этой группе было примерно одинаковое число больных с ХМЛ и ОЛ, включая МДС, и почти все больные были отнесены к высокой категории риска. При анализе больных с острой РТПХ выяснилось, что после миелоаблативного кондиционирования она развивается чаще у больных с ХМЛ (67%) по сравнению с пациентами с ОЛ (44%). Также отмечено, что острая РТПХ наблюдалась, за исключением 1 случая, у всех пациентов после немиелоаблативного кондиционирования.

При анализе сроков развития и клинических проявлений острой РТПХ, нами установлено, что у наших больных острая РТПХ развивалась в среднем на +35 день, причем у больных с ХМЛ она развивалась значительно раньше - на +28 день, чем у больных с ОЛ - на + 42 день.

Наиболее часто диагностировалась РТПХ I-II степени тяжести как в группе больных с XMJI, так и в группе с OJI, причем число тяжелых форм острой реакции «трансплантат против хозяина» из общего числа больных в каждой нозологической группе было почти вдвое большим среди больных с XMJI. РТПХ III-IV степени тяжести наблюдалась у двух больных с XMJI, один случай со смертельным исходом. В другом случае было отмечено присоединение хронической РТПХ, осложненной тяжелыми инфекционными осложнениями, от которых больная погибла через 7 месяцев после ТКМ.

Анализ клинических проявлений острой реакции «трансплантат против хозяина» показал, что практически у всех больных наблюдалось поражение кожи (91,5%). На втором месте по частоте поражения оказался кишечник (37,5%), реже отмечалось поражение печени (16,5%). Изолированное поражение одного органа наблюдалось у 15 больных: у 14 больных (58%) - изолированное поражение кожи, и у 1 (4%)-кишечника. Наиболее тяжелыми были случаи сочетанного поражения органов: кожи и печени (у 1), кожи и кишечника (у 5 больных), печени и кишечника (у 1) и кожи, печени и кишечника - у 2 пациентов.

Одной из задач исследования было установить факторы, ассоциирующиеся с развитием острой РТПХ, и выявить критерии риска развития этого осложнения. Для оценки факторов, которые могли коррелировать с развитием острой РТПХ, была создана база данных. Прежде всего, мы попытались охарактеризовать в больных, у которых была диагностирована острая РТПХ. При этом мы ориентировались на те факторы, которые по данным литературы относят к числу неблагоприятных (возраст старше 40 лет, давность диагностики заболевания более 12 мес., наличие донора женщины и т.д.). Кроме указанных, мы ввели и такие показатели, как категория риска больных, скорость приживления трансплантата по данным исследования эритроцитарного химеризма и сроков восстановления показателей периферической крови, а таюке содержание в костномозговой взвеси миелокариоцитов в количестве менее и более 3,0 х 108/кг массы тела больного. По полу, возрасту, давности диагностики заболевания группы не имели заметных различий.

Было выявлено, что существенное неблагоприятное влияние на развитие острой РТПХ оказали темп приживления трансплантированных донорских клеток по данным эритроцитарного химеризма. Так, у больных с острой РТПХ число донорских клеток на +30 и +60 дни после аллоТКМ превышало таковое у больных без РТПХ, причем на +60 день - статистически достоверно. Иными словами, у больных с острой РТПХ темп приживления трансплантированных клеток был более быстрым. К неблагоприятным факторам, способствующим развитию РТПХ, по нашим данным, можно отнести также содержание в костномозговой взвеси Q более 3,0 хЮ /кг массы тела больного миелокариоцитов, а также принадлежность больных к высокой категории риска, возраст больного и донора старше 40 лет.

Для таких факторов как наличие донора- женщины, совместимость пар по полу, по АВО -антигенам заметной роли в развитии острой РТПХ не установлено, так как эти показатели практически не отличались у больных с и без острой реакции «трансплантат против хозяина».

Для более углубленной оценки значения указанных выше показателей, на основе созданной базы данных, были дополнительно проведены также статистические исследования с помощью дисперсионного, корреляционного и факторного анализов (с использованием статистического пакета программ «Статистика 5.0.»). В результате этого исследования была подтверждена зависимость между количеством донорских клеток в крови реципиента на + 60 день и развитием острой реакции «трансплантат против хозяина» и числом о миелокариоцитов в костномозговой взвеси более 3,0 хЮ /кг массы тела больного. Также выявлена определенная взаимосвязь между развитием острой РТПХ и несовместимостью больного и донора по антигенам системы АВО. В группе больных с OJI этими методами была обнаружена корреляция между развитием острой РТПХ и более быстрым достижением уровня лейкоцитов > 0,5x109/ л. Несмотря на немногочисленное число наблюдений, этот анализ позволил выделить те факторы, которые с большей степенью вероятности могут влиять на развитие острой РТПХ.

Результаты проведенного анализа степени тяжести острой реакции «трансплантат против хозяина» у больных с XMJI и OJI позволил установить, что при ХМЛ было в 3 раза больше случаев острой РТПХ II-III степени тяжести, чем III; также при ХМЛ в сравнении с больными с ОЛ было больше тяжелых форм (75 и 58% соответственно). Обратил на себя внимание факт, что у больных с II-IV степенью тяжести острой РТПХ развилась впоследствии экстенсивная хроническая РТПХ, причем в большем числе случаев при ХМЛ (67%), чем при ОЛ (43%).

На наш взгляд, представляло интерес установить взаимосвязь между развитием острой РТПХ и количеством неблагоприятных факторов. Оказалось, что у подавляющего числа больных с острой РТПХ II-III степени тяжести при обеих нозологиях имели место 3 и более неблагоприятных фактора. У больных с немиелоаблативным кондиционированием, за исключением одного, было 4-6 неблагоприятных фактора, степень тяжести РТПХ была не менее II.

Представлялось интересным определить, какие из неблагоприятных факторов имели большее значение для развития острой реакции «трансплантат против хозяина» и отмечались у наших больных чаще. Для этого сравнили частоту встречаемости неблагоприятных факторов у больных с и без РТПХ. Было выявлено, что в группе больных с РТПХ было больше пациентов в возрасте старше 40 лет, имеющих донора старше 40 лет. Несмотря на то, что подавляющее число наших больных принадлежало к группе высокого риска, среди больных с острой РТПХ их оказалось больше, чем среди пациентов без РТПХ, причем за счет больных с ХМЛ.

Таким образом, при анализе факторов риска развития острой РТПХ, было показано, что имеют значение: скорость приживления трансплантата, о чем свидетельствовали достоверно более высокое среднее содержание донорских клеток в крови реципиента на +60 день, более быстрое повышение числа лейкоцитов до 0,5x109/л при ОЛ и достоверно более быстрое восстановление числа тромбоцитов до 50,0x10% (у больных с острой РТПХ к +19 дню, а у больных без острой РТПХ - на 5 дней позже); о содержание миелокариоцитов в костномозговой взвеси более 3,0 х10 /кг массы тела больного; отмечена неблагоприятная роль исходного статуса больных (группа высокого риска), особенно, при ХМЛ. Другие из выделенных нами факторов (возраст больного и донора старше 40 лет, несовместимость пар по антигенам системы АВО), могут, видимо, также влиять на развитие РТПХ. При этом показано, что имеет значение также число неблагоприятных факторов у каждого отдельного пациента.

Острая РТПХ является частым осложнением после аллогенной ТКМ. Проводимая пациентам профилактика циклоспорином А в сочетании с метотрексатом, является недостаточной. Некоторые исследователи попытались усилить иммуносупрессию, в частности, добавлением преднизолона к общепринятой схеме. Так как работы, анализирующие значение дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном являются единичными и противоречивыми, мы применили преднизолон 19 пациентам и проанализировали наши данные.

Результаты, полученные при анализе частоты развития острой реакции «трансплантат против хозяина» у больных, получавших и не получавших преднизолон, показали, что у больных без дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном число случаев этого осложнения было большим, превалировали более тяжелые формы. Так у пациентов, не получавших преднизолон, число случаев острой РТПХ II-III степени тяжести в 3 раза превышало таковое у больных, получавших преднизолон (31% и 10% соответственно). Мы обратили внимание на то, что профилактика преднизолоном способствовала также уменьшению числа случаев экстенсивных форм хронической РТПХ. Кроме того, мы отметили, что дополнительная профилактика преднизолоном способствовала уменьшению частоты развития хронической РТПХ у больных, получавших преднизолон (55%); в отсутствии профилактики преднизолоном хроническая РТПХ развилась у 80% больных.

Был также проведен анализ степени тяжести острой РТПХ в зависимости от применения преднизолона. Оказалось, что у 9 пациентов, получавших профилактику преднизолоном, превалируют более легкие формы, т.е. РТПХ I-II степени тяжести (54% случаев против 46% у пациентов, не получавших преднизолон -15 человек). Соответственно острая РТПХ III- IV степени тяжести развилась всего у 2 (18%) больных, получавших преднизолон, и у 82% (9 больных из 19) пациентов без дополнительной профилактики.

Таким образом, было показано, что дополнительная профилактика преднизолоном способствует уменьшению частоты развития острой реакции трансплантат против хозяина». Но основной эффект преднизолона, на наш взгляд, заключается в значительном снижении числа случаев тяжелых форм острой РТПХ (III, IV степени тяжести).

Приведенные данные были получены при совместном анализе обеих групп больных - с XMJI и OJI. Мы провели также сравнительный анализ частоты развития и тяжести острой РТПХ отдельно у больных с XMJI и OJI, получавших и не получавших преднизолон. Оказалось, что применение преднизолона способствовало уменьшению частоты развития острой РТПХ в обеих группах, и в значительной степени снижению развития более тяжелых форм острой реакции «трансплантат против хозяина», особенно у пациентов с OJI.

Таким образом, первый опыт применения дополнительной профилактики острой РТПХ преднизолоном позволил сделать вывод о том, что преднизолон способствует снижению частоты развития острой РТПХ и, что особенно важно, тяжелых ее форм.

Вторая часть работы была посвящена изучению нуклеолярного аппарата лимфоцитов периферической крови реципиентов аллогенного костного мозга. В задачи исследования входило выявление морфофункциональной активности ядрышек лимфоцитов для оценки возможного доклинического определения проявлений острой реакции «трансплантат против хозяина».

В это исследование включено 19 реципиентов аллогенного и 6 -аутологичного костного мозга.

Было выявлено увеличение НК после кондиционирования в 0 день и период начала приживления трансплантата - +14 - +35 дни. Установлено, что эти сроки соответствуют появлению донорских эритроцитов и в этот период времени также наблюдалось возрастание лейкоцитов периферической крови, свидетельствующее о реконституции миелоидного кроветворения.

Для того чтобы установить, связаны ли изменения НК с развитием острой РТПХ, были проанализированы изменения НК у больных с и без острой РТПХ. Из 19 реципиентов аллогенного костного мозга острая реакция «трансплантат против хозяина» развилась у 8 пациентов, у 7 - в сроки от +31 до +59 дня, у 1 на +95 день (в среднем на +48 день). Группу без острой РТПХ составили 11 пациентов. При анализе изменения НК в этих двух группах больных во все сроки наблюдения были выявлены более высокие показатели у больных с острой РТПХ по сравнению с больными без этого осложнения, а в 0 и +28 дни различие оказалось статистически значимым. Кроме того, на + 28 день у больных с острой РТПХ НК был достоверно повышен также по сравнению с исходным значением.

Для того чтобы установить, за счет каких нуклеол у исследуемых больных увеличивается НК, были изучены изменения морфологии ядрышек лимфоцитов. До кондиционирования преобладали лимфоциты с кольцевидными нуклеолами 92+0,56%, гомогенные составляли 2,63+0,37%, а точечные 5,37+0,44%, что наблюдается у здоровых лиц.

Установлено, что в общей группе реципиентов аллогенного костного мозга, в день трансплантации, после кондиционирования, количество лимфоцитов с кольцевидными ядрышками достоверно уменьшалось до 83,37+0,87% (р <0,05), число клеток с гомогенными и точечными нуклеолами достоверно возрастало до 7,26+0,68% и 9,37+0,99% (р <0,05) соответственно. Содержание лимфоцитов с точечными нуклеолами приблизилось к исходному значению к +14 дню, а к +18 не было статистически значимого отличия количества лимфоцитов с гомогенными и кольцевидными нуклеолами от исходных показателей. Обратил на себя внимание тот факт, что на +28 день содержание лимфоцитов с гомогенными нуклеолами вновь повысилось и превосходило исходные значения (р <0,075).

Изменения морфологии нуклеол, выявленные в 0 день, были связаны с мощным цитостатическим воздействием на лимфоциты, часть из которых гибнет. Об этом свидетельствует и преобладание лимфоцитов с точечными ядрышками, что наблюдается при феноменене ядрышковой сегрегации.

Увеличение лимфоцитов с гомогенными нуклеолами в +28 день, указывало на их активацию. Для того чтобы уточнить, коррелирует ли увеличение лимфоцитов с гомогенными нуклеолами с острой реакцией «трансплантат против хозяина», нами изучено изменение морфологии ядрышек лимфоцитов у больных с и без острой РТПХ. Учитывая, что самые ранние проявления этого осложнения в исследуемой группе пациентов наблюдались в +31 день, предполагалось установить значение выявленных изменений для раннего распознавания острой РТПХ.

Оказалось, что в составе нуклеол до кондиционирования у больных с острой РТПХ и без нее, заметных отличий не было. Сравнительный анализ морфологии ядрышек лимфоцитов у больных с и без РТПХ также не выявил существенных отличий в первые 2 недели. Так обеих группах больных до трансплантации преобладали лимфоциты с кольцевидными нуклеолами. Распределение лимфоцитов с различной морфологией ядрышка соответствовало нормальному. В О день, так же в обеих группах больных, количество лимфоцитов с кольцевидными нуклеолами достоверно уменьшалось, а содержание лимфоцитов с гомогенными и особенно с точечными нуклеолами возрастало. К +14 дню в исследуемых группах больных содержание лимфоцитов с кольцевидными, гомогенными и точечными нуклеолами достоверно не отличались от исходных величин.

Однако после +14 дня, в динамике распределения лимфоцитов с гомогенными нуклеолами у больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина» и без этого осложнения были выявлены статистически значимые отличия. Так у больных без острой РТПХ наблюдалось неуклонное уменьшение лимфоцитов с гомогенными нуклеолами до +35 дня. В группе больных с РТПХ было обнаружено достоверное увеличение лимфоцитов с гомогенными нуклеолами по сравнению с аналогичным показателем в группе больных без острой РТПХ (р <0,03). Отмеченные у больных с острой РТПХ колебания содержания лимфоцитов с гомогенными нуклеолами, возможно обусловлены этой реакцией.

Увеличение лимфоцитов с гомогенными нуклеолами указывает на усиление обменных процессов в лимфоцитах и начале активного синтеза р-РНК, т.е. об активации белкового синтеза. Расход большого количества энергетических запасов отражается в повышенном потреблении полисахаридов. Чтобы установить, наблюдаются ли изменения в метаболизме лимфоцитов после аллоТКМ, были предприняты цитохимические исследования мазков периферической крови. Наибольший интерес представляло установить, соответствовали ли выявленные у больных с острой РТПХ признаки активации лимфоцитов с повышенным потреблением клетками полисахаридов.

Было выявлено, в первые 18 дней после ТКМ, когда начиналось восстановление кроветворения, вследствие приживления трансплантированных клеток, число PAS - положительных клеток достоверно увеличилось (р =0,02). К

28 дню число PAS - положительных лимфоцитов снизилось. Вероятно, что накопленный к +18 дню энергетический потенциал, далее к +28 дню расходовался в период, совпадающий со сроками увеличения лимфоцитов с гомогенными нуклеолами. Можно предположить, что в этот период, расходуя полисахариды, лимфоциты из фазы Go переходили в Gi фазу, в нуклеолах начинался усиленный синтез р-РНК и белка. Это приводило к гомогенизации нуклеол. Обнаруженные нами изменения в нуклеолярном аппарате лимфоцитов являются отражением тех процессов, которые имеют место в период, когда еще нет явных клинических проявлений острой реакции «трансплантат против хозяина».

Следует отметить, что связать указанные изменения в нуклеолярном аппарате лимфоцитов однозначно с острой РТПХ трудно, поскольку в раннем постгрансплантационном периоде на ядрышковой аппарат лимфоцитов может влиять множество факторов: режим кондиционирования, иммуносупрессивная терапия (циклоспорин А, преднизолон, селсепт), инфекционные осложнения. Поэтому настоящая работа может рассматриваться в качестве начального этапа исследований, выявивших изменения в нуклеолярном аппарате лимфоцитов реципиентов аллогенного костного мозга.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Анухина, Маргарита Владимировна, 2005 год

1. Быкова И.А. Особенности структуры и функции нуклеолярного аппарата лимфоцитов периферической крови человека: Автореф. дис. канд. мед. наук,- М., 1973,21с.

2. Волкова М.Н. Современная онкология. Экставыпуск 2003г. стр. 10-23.

3. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985.

4. Карпентер Ч. Главный комплекс гистосовместимости. В книге « Внутренние болезни» по Тинслу Р. Харрисону Издательство практика Москва 2002, том 2: 2138-2146.

5. Козинец Г.И., Быкова И.А., Зубаренко А.В и др. Метод выявления ядрышек в лимфоцитах, методические рекомендации. М, 1979.- 17с.

6. Любимова Л.С., Савченко В.Г., Менделеева Л.П., и др. // Тер. архив 1999 № 7 стр. 27-32

7. Мамаев Н.Н., Мамаева С.Е., Бандападхайя Д и др. Изучение активности ядрышкообразующих районов хромосом нормальных, лейкозных и опухолевых клеток человека с помощью окрашивания азотнокислых серебром. Цитология 1980,22,2:161-167.

8. Погорелов В.М. Морфологические особенности нуклеогенеза лимфоидных клеток в норме, при лимфосаркомах и остром лимфобластном лейкозе. Автореф. дис. на соискание степени доктора мед. наук., М 1992.

9. Савченко В.Г. Трансплантация костного мозга у больных с острыми миелоидными лейкозами в первой ремиссии. C6.V ежегодная онкологическая конференция М.2001, стр. 91-95.

10. Таленоленова Н.Н., Быкова И.А. Исследование субмикроскопического строения ядрышек в лимфоцитах периферической крови здоровых людей и больных хроническим лимфолейкозом. Пробл. Гематол. 1973,18,6: 22-28.

11. Цитомегаловирусная инфекция. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Методическое пособие. М. ГЕОС,2001.

12. Allen RD, Staley ТА, Sidman CL: Differential cytokine expression in acute and chronic murine graft-versus-host disease. Eur J Immunol 1993,23:333-337.

13. Anasetti C, Rybka w, Sullivan KM et.al: Graft-v-host disease is associated with autoimmune-like thrombocytopenia. Blood 1989,73:1054-1058.14