Клиническая оценка высокообъемной инфильтрационной анестезии при эндопротезировании коленного сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Гераськов Евгений Васильевич

• Гераськов Евгений Васильевич
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Гераськов Евгений Васильевич

Введение

Глава 1 Аналгезия после эндопротезирования коленного

сустава (аналитический обзор литературы)

1.1 Эпидемиологические аспекты эндопротезирования коленного сустава

1.2 Аналгезия после эндопротезирования коленного сустава

1.2.1 Наркотические аналгетики

1.2.2 Нестероидные противовоспалительные препараты

1.2.3 Внутривенное введение лидокаина

1.2.4 Кетамин

1.2.5 Габапентины

1.2.6 Нейроаксиальные блокады

1.2.7 Блокады периферических нервов

1.3 Ультразвуковая навигация

1.4 Высокообъемная инфильтрационная анестезия

1.4.1 Местные анестетики

1.4.2 Инфузия анестетика через катетер

1.4.3 Адъюванты

1.5 Местные анестетики и заживление послеоперационной раны

1.6 Реабилитация в послеоперационном периоде

1.7 Осложнения послеоперационного периода

1.7.1 Системная токсичность местных анестетиков

1.7.2 Инфекционные осложнения

1.7.3 Мио- и хондротоксичность местных анестетиков

1.8 Длительность госпитализации

1.9 Заключение

Глава 2 Материал и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.1.1 Критерии включения и критерии исключения

2.1.2 Общая характеристика обследованных пациентов

2.2 Методики анестезиологического обеспечения

2.2.1 Высокообъёмная местная инфильтрационная анестезия

2.2.2 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

2.2.3 Спинальная анестезия

2.2.4 Мультимодальная аналгезия

2.3 Оценка моторного блока по Бромейджу

2.4 Оценка интенсивности болевого синдрома

2.5 Оценка объема кровопотери

2.6 Определение уровней ропивакаина в плазме крови

2.7 Определение степени выраженности гемолиза

2.8 Ультразвуковая доплерогафия сосудов нижних конечностей

2.9 Реабилитационные мероприятия

2.9.1 Вертикализация

2.9.2 Объем движений в оперированном суставе

2.9.3 Самостоятельная ходьба

2.9.4 Критерии возможности выписки

2.10 Статистическая обработка

Глава 3 Оценка безопасности высокообъемной местной

инфильтрационной анестезии

3.1 Содержание ропивакаина в плазме крови больных

3.2 Характеристики дренажной крови после эндопротезирования коленного сустава

3.3 Частота тромбозов вен нижних конечностей после

эндопротезирования коленного сустава

3.4 Технические осложнения аналгезии

3.5 Инфекционные осложнения

Глава 4 Клиническая оценка эффективности высокообъемной

местной инфильтрационной анестезии

4.1 Обезболивающий эффект высокообъёмной местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава

4.2 Ранняя реабилитация после первичного тотального

эндопротезирования коленного сустава

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список сокращений

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая оценка высокообъемной инфильтрационной анестезии при эндопротезировании коленного сустава»

Актуальность темы исследования

В течение последних лет проблема лечения пациентов с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями коленного сустава становится все более актуальной, что обусловлено увеличением количества дисплазий суставов, быстро приводящих к развитию деформирующего артроза [Зоря В.И., Лазишвили Г.Д., Шпаковский Д.Е., 2010]. Восстановление функции коленного сустава является одной из важных проблем в ортопедии, так как длительно существующий болевой синдром и деформация коленного сустава становятся причинной стойкой утраты трудоспособности у пациентов различных возрастных групп. В последние годы среди всех способов оперативного лечения заболеваний коленного сустава наиболее широко используется тотальная артропластика, которая является «золотым стандартом» лечения поздних стадий остеоартроза [Корнилов, Н.Н., Куляба Т.А., 2012].

Для анестезиологического обеспечения эндопротезирования коленного сустава используют как общую, так и регионарную анестезию. Регионарная анестезия в большинстве случаев является методом выбора [Кустов В.М., 2006, Корячкин В.А., Глущенко В.А., Страшнов В.И., 2005], так как ее применение сопровождается меньшим интра- и послеоперационным стрессом, надежной блокадой ноцицептивной афферентации, а многокомпонентная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур ЦНС от периоперационного стресса [Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д. и соавт., 2015].

Особенностью артропластики коленного сустава является интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде. Для купирования болевого синдрома традиционно используют наркотические аналгетики, эпидуральную аналгезию, блокады периферических нервов в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [Cullom C., Weed J.T., 2017]. Однако эти методы могут иметь ряд побочных эффектов, таких как тошнота,

рвота, избыточная седация, артериальная гипотония, угнетение дыхания, задержка мочи. Блокада бедренного нерва, рассматривавшаяся как золотой стандарт после тотального эндопротезирования коленного сустава, препятствует ранней активизации пациентов [Bauer M.C., Pogatzki-Zahn E.M., Zahn P.K., 2014]. В последнее время появился новый метод - высокообъемная местная инфильтрационная анестезия (ВМИА).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на нарастающую популярность, многие вопросы, связанные с применением ВМИА при артропластике коленного сустава либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. В частности, остается дискутабельным вопрос о безопасности ВМИА, неоднозначно мнение о клинической эффективности ВМИА, продолжаются споры о возможности и целесообразности проведения ранней реабилитации пациентов.

Учитывая вышесказанное, клиническая оценка методики ВМИА при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава представляется важной и актуальной как с практической, так научной точек зрения.

Цель исследования

Оптимизация анестезиологического обеспечения первичного тотального эндопротезирования коленного сустава путем использования высокообъемной местной инфильтрационной анестезии.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность высокообъемной местной инфильтрационной анестезии после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Оценить клиническую эффективность высокообъемной местной инфильтрационной анестезии после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава.

3. Сравнить эффективность ускоренной реабилитации пациентов после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава с применением высокообъемной местной инфильтрационной анестезии, эпидуральной аналгезии и мультимодальной аналгезии.

Научная новизна исследования и полученных результатов

1. Доказана безопасность и эффективность высокообъемной местной инфильтрационной анестезии при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

2. Установлено, что по эффективности болеутоляющего эффекта высокообъемная местная инфильтрационная анестезия и эпидуральная аналгезия сопоставимы и превосходят мультимодальную аналгезию.

3. Доказано, что применение высокообъемной местной инфильтрационной анестезии создает условия для проведения ранней активизации пациента после операции и дает возможность сократить сроки его пребывания в стационаре по сравнению с эпидуральной и мультимодальной аналгезией.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Установлено, что содержание несвязанного ропивакаина в плазме крови при высокообъемной местной инфильтрационной анестезии не достигает токсического уровня.

2. Доказано, что применение высокообъемной местной инфильтрационной анестезии способствует снижению частоты тромбозов вен нижних конечностей по сравнению с эпидуральной и мультимодальной аналгезией.

3. Установлен опиоидосберегающий эффект высокообъемной местной инфильтрационной анестезии.

4. Доказано, что высокообъемная местная инфильтрационная анестезия обеспечивает возможность ранней активизации пациентов и создает предпосылки

для сокращения длительности госпитализации.

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне одноцентрового открытого рандомизированного контролируемого проспективного продольного исследования в параллельных группах, в соответствии с правилами и принципами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования - высокообъемная местная инфильтрационная анестезия при операциях превичного тотального эндопротезирования коленного сустава. Предмет исследования: пациенты ортопедического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. При эндопротезировании коленного сустава использование высокообъемной местной инфильтрационной анестезии является безопасным: уровень несвязанного ропивакаина в плазме крови не достигает значений, при которых возникают клинические проявления системной токсичности местных анестетиков.

2. Высокообъемная местная инфильтрационная анестезия по эффективности болеутоляющего эффекта в послеоперационном периоде сопоставима с эпидуральной аналгезией и превосходит мультимодальную аналгезию, обладает опиоидосберегающим эффектом, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений.

3. Эффективная аналгезия позволяет существенно повысить эффективность реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде и обеспечить возможность сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности и апробация результатов определяется большой базой данных, репрезентативностью выборки, включенных в статистический анализ изученных показателей, применением современных методов обследования и методик статистической обработки полученных цифровых данных.

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Проблеммы регионарной анестезии и лечения послеоперационной боли» (Москва, 2014); XII всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2015); съезде сообщества анестезиологов-реаниматологов Северо-запада (Санкт-Петербург, 2015); Крымском форуме травматологов-ортопедов «Основные направления отечественной травматологии и ортопедии» (Ялта, 2016); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «VII Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2017); Юбилейной научно-образовательной конференции «Современные проблемы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии к 60-летию Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2017).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений

анестезиологии - реанимации клиник ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава РФ

(Смоленск), РНИИТО им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург), используются в

педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (Санкт-Петербург).

Личное участие автора в проведении исследования

Участие автора выразилось в определении идеи работы, разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, проведении анестезиологического обеспечения операций у пациентов, включенных в исследование, обобщении и статистическом анализе полученных цифровых данных. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

ГЛАВА 1

АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО

СУСТАВА

(аналитический обзор литературы)

1.1 Эпидемиологические аспекты эндопротезирования коленного сустава

За период 1991-2010 гг. число пациентов, подвергнутых первичному эндопротезированию коленного сустава увеличилось почти на 150% [Cram P., Lu X., Kates S.L. et al., 2012]. В Австралии и Новой Зеландии за 2003 - 2010гг. частота эндопротезирования коленного сустава (ЭПКС) выросла на 76% [Australian Orthopaedic Association, 2011], при этом доля первичного ЭПКС составила 91,7% [Australian Orthopaedic Association., 2012; New Zealand Joint Registry., 2012].

По данным регистра артропластики коленного сустава, в РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011-2013 гг. выполнено 6530 операций эндопротезирования коленного сустава, при этом доля первичных вмешательств составила 91,7% (5987 операций) [Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Филь А.С., Муравьёва Ю.В., 2015]. Шведский регистр артропластики коленного сустава в 2012 г сообщил о 94% выполненных операций первичной артропластики [Swedish Knee Arthoplasty Registry., 2012]. По прогнозам в течение ближайших 20 лет частота первичных ЭПКС резко возрастет [Kurtz S., Ong K., Lau E., 2007]. По данным регистра в США за 2015 г. выполнено более 160 тысяч эндопротезирований тазобедренного и коленного суставов [Berry D.J., Bozic K.J., Mino D.E., 2016].

Тотальное эндопротезирование крупных суставов улучшает функции нижних конечностей при ходьбе, повышает мобильность сустава, купирует болевой синдром, что в конечном итоге суставов направлено на улучшение качества

жизни больного [Мукуца И.Г., Царенко С.В., Лядова К.В. и соавт., 2012 ]. Более 75% ортопедических пациентов считают, что послеоперационный период будет безболезненным [Mahomed N.N. Liang M.H., Cook E.F. et al., 2002], однако последние исследования показали, что после эндопротезирования крупных суставов интенсивность болевого синдрома составляет в среднем 4,9 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [Gerbershagen H.J., Aduckathil S., van Wijck A.J. et al., 2013].

С точки зрения пациентов снижение интенсивности послеоперационной боли и длительности госпитализации являются наиболее важными факторами, определяющими качество проводимого лечения [[Liu S.S., Wu C.L., 2007] Поэтому для минимизации болевого синдрома весьма важным является разработка периоперационных протоколов лечения боли [Nuelle D.G., Mann K., 2007].

В июле 2000 г. совместная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) представила новый стандарт для обезболивания и постулировала, что боль является пятым жизненным показателем, наряду с температурой тела, артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и частотой дыхания, который необходимо оценивать и соответствующим образом корригировать [Reuben S.S., Buvanendran A., 2007]. Комиссия JCAHO заявила, что боль, как острая, так и хроническая, является основной причиной неудовлетворенности пациентов проводимым лечением, приводит к задержке реабилитации, увеличению числа осложнений и длительности госпитализации, ложится тяжелым финансовым бременем на семью больного и государство. Указанные положения в полной мере относятся и к эндопротезированию крупных суставов [Mahomed N.N. Liang M.H., Cook E.F. et al., 2002].

1.2 Аналгезия после эндопротезирования коленного сустава 1.2.1 Наркотические аналгетики

Парентеральное введение наркотических аналгетиков часто оказываются недостаточно эффективным для купирования болевого синдрома после ЭПКС, хотя интенсивность болевого синдрома, как правило, выше 6 баллов по ВАШ, что является показанием для назначения опиатов. Однако использование препаратов этой группы сопряжено с достаточно большим количеством известных осложнений и побочных эффектов, которые проявляются заметно чаще у пожилых пациентов, чем у больных молодого возраста.

1.2.2. Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен

Сочетание нескольких ненаркотических препаратов позволяет получить синергический эффект обезболивания и, следовательно, снижает потребность в наркотических аналгетиках и вероятность возникновения связанных с ними побочных эффектов. Нестероидные противовоспалительные препараты и ацетаминофен (парцетамол) рекомендуются для использования при отсутствии противопоказаний и в сочетании с опиоидами [Маг^ E., Beloeil Н, Lejus С et г!., 2009].

Относительно недавно появившийся на рынке препарат нефопам хорошо зарекомендовал себся как средство для профилактики послеоперационной дрожи [Малеев С.Б., 2010]. Мнения относительно нефопама как аналгетика противоречивы. Так, в работе В. Кузьмина (2013) аналгетический эффект был выявлен только у пациентов с умеренной и средней интенсивностью боли, а F. Remërand et а1. (2013) пришли к выводу, что нефопам не дает никаких дополнительных преимуществ даже при использовании в комбинации с другими аналгетиками.

1.2.3 Внутривенное введение лидокаина

Внутривенное введение низких доз лидокаина после эндопротезирования крупных суставов, в отличие от абдоминальной хирургии, не сопровождалось улучшением послеоперационной аналгезии [Martin F., Cherif K., Gentili M.E. et al., 2008].

1.2.4 Кетамин

В низких дозах кетамин, антагонист К-метил^-аспартата, способен ограничить влияние ноцицептивной афферентации при моделировании послеоперационной боли, как в эксперименте на животных, так и в клинике. Помимо снижения уровня боли, кетамин уменьшает послеоперационную гипералгезию после хирургической травмы. Кетамин перед операцией вводился болюсно в дозе 0,1 - 0,5 мг/кг с последующей инфузией со скоростью 2 мкг/кг * мин или 5 - 12 мг/ч в течение 48 часов [Kurdi M.S., Theerth K.A., Deva R.S., 2014].

F. Adam et al. (2005) показали существенное снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома и улучшение функционального восстановления у пациентов, перенесших ЭПКС после малых доз кетамина. Отмечено также и снижение потребления морфина [Remérand F., Le Tendre C., Rosset P. et al., 2009]. Кроме того, кетамин предотвращает зуд, вызванный субаорахноидально введенным морфином у пациентов, перенесших операции в условиях спинальной анестезии [Sheen M.J., Ho S.T., Lee C.H. et al., 2008], что обусловлено пресинаптической блокадой кальциевых каналов.

1.2.5 Габапентины

Опиоидсберегающий эффект, улучшение качества послеоперационного обезболивания и функционального восстановления после операции были

показаны при сочетанном использовании габапентина и кетамина [Clarke H., Pereira S., Kennedy D. et al., 2009; Menigaux C., Adam F., Guignard B. et al., 2005]. Однако в последних исследованиях показано, что эффективность габапентина не так высока, как описывалась ранее [Paul J.E., Nantha-Aree M., Buckley N. et al., 2013]. Однократный прием габапентина в дозе 600 мг до или после операции не оказывал влияния на интенсивность боли и не обладал опиоидсберегающим эффектом по сравнению с плацебо после операций протезирования тазобедренного сустава [Clarke H., Pereira S., Kennedy D. et al., 2009]. В настоящее время согласно международным рекомендациям, во избежание побочных эффектов (излишняя седация или головокружение), предлагается использовать габапентин для премедикации в дозе не более 800 мг.

1.2.6 Нейроаксиальные блокады

Спинальная анестезия при ЭПКС в определенной степени может обеспечить аналгезию в послеоперационном периоде. Максимальная длительность безболевого периода после спинальной анестезии, как правило, не превышает 12 -14 ч, и достигается использованием адъювантов (клофелин, морфин). Однако в ряде случаев применение адъювантов сопряжено с такими побочными эффектами, как седативный эффект, тошнота, рвота, кожный зуд, острая задержка мочи, артериальная гипотензия, угнетение дыхания. Несмотря на экономическую целесообразность и рентабельность значение спинальной анестезии для послеоперационного обезболивания весьма ограничено [Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., и соавт., 2015].

Эпидуральная аналгезия по сравнению с системным введением наркотических аналгетиков обеспечивает такое же обезболивание, как и при блокаде периферических нервов, особенно во время мобилизации [Fuzier R., Simanski C.J., Sharp C. et al. 2007]. Эпидуральная анестезия с точки зрения соотношения риск/польза не уступает по своей эффективности периферическим блокадам [Корячкин В.А., Страшнов В.И., Думпис Т.И. и соавт., 2006]. Основными

недостатками нейроаксиальной аналгезии являются артериальная гипотония, острая задержка мочи, инфекционные осложнения, постпункционный синдром, кроме того, окончательно не решен вопрос о влиянии метода на исход заболевания [Анисимов О.Г., 2011, Fletcher D., Jayr C., 2009]. На сегодняшний день считается, что показания для применения эпидуральной аналгезии должны быть индивидуализированы [Wiramus S., Delahaye D., Parratte S. et al., 2014].

1.2.7 Блокады периферических нервов

Блокады периферических нервов при ЭПКС эффективно купируют острую послеоперационную боль, предупреждают ее хронизацию [Liu S.S., Buvanendran A., Rathmell J.P. et al., 2012], обладают опиоидосберегающим эффектом, повышают удовлетворенность пациента [Fischer H.B., Simanski C.J., Sharp C. et al., 2008]. Однако блокады периферических нервов зачастую способствуют развитию моторного блока, в частности четырехглавой мышцы [Bauer M., Wang L, Onibonoje O.K. et al., 2012], что может привести с одной стороны к задержке функционального восстановления, с другой стороны - увеличению частоты падений пациентов [Johnson R.L., Kopp S.L., Hebl J.R. et al. 2013].

В исследовании [Memtsoudis S.G., Danninger T., Rasul R. et al., 2014] были выявлены несколько факторов риска падения больных после ЭПКС в стационаре, в частности пожилой возраст, мужской пол, наличие сопутствующих заболеваний: нарушения водно-электролитного баланса, делирий, сонное апноэ, ожирение, коагулопатия и анемия, но достоверной связи между частотой падений и методом аналгезии установлено не было. Авторы высказали предположение о потенциальной вероятности развития системной токсичности местного анестетика.

1.3 Ультразвуковая навигация

На сегодняшний день нет протоколов, обязывающих использовать ультразвуковую навигацию при выполнении блокад периферических нервов, поскольку убедительные данные о превосходстве ультразвука перед нейростимуляцией отсутствуют [Wiramus S., Delahaye D., Parratte S. et al., 2014]. Тем не менее, существует ряд преимуществ ультразвуковой навигации (УЗН), в частности, прямая визуализация иглы и окружающих тканей, распространение местного анестетика, снижение время выполнения блока, снижение количества попыток пункций [Мархофер П., 2014, Малашенко Н.С., 2013]. Кроме того, повышается удовлетворенность пациента, снижается риск системной токсичности местного анестетика [Заболоцкий Д.В., 2015]. Остается открытым вопрос о влиянии УЗН на развитие послеоперационных нейропатий [Orebaugh S.L., Kentor M.L, Williams B.A., 2012]. В целом, основными ограничениями использования УЗН для блокады периферических нервов остаются стоимость аппаратов УЗИ и отсутствие системы обучения врачей.

Побочные эффекты и недостатки этих традиционных методов послеоперационного обезболивания привели к поиску альтернативных методов.

1.4 Высокообъемная инфильтрационная анестезия

Высокообъемная местная инфильтрационная анестезия (ВМИА) впервые была предложена М. Bianconi et al. (2003). Авторы показали, ВМИА ропивакаином при эндопротезировании крупных суставов была значительно эффективнее по сравнению с системной аналгезией. Результаты работы М. Bianconi et al. (2003) были подтверждены в публикации Т. Rostlund и Н. Kehlet (2007), в которой, помимо качественной аналгезии, отмечены отсутствие моторного блока, низкая частота осложнений и сокращение срока пребывания больных в стационаре.

В 2008 г. Dennis Kerr и Lawrence Kohan из Сиднея (Австралия) опубликовали статью, в которой подробно описали технику ВМИА с применением для инфильтрации околосуставных тканей смесью ропивакаина, кеторолака и

адреналина [Kerr D.R., Kohan L., 2008]. Авторы привели наблюдения за 325 пациентами, которым применяли ВМИА, 71% из которых были в состоянии покинуть больницу к концу первого послеоперационного дня. Примечательно, что использование ВМИА начинается с предоперационной беседы с больным, где пациенту объясняются особенности методики и периоперационного периода, что, по мнению D.R. Kerr и L.Kohan, рассматривается в качестве ключевого момента, способствующего быстрому возвращению больного к обычной повседневной деятельности и выписке из стационара.

С этого момента ВМИА стала чрезвычайно популярной. Достаточно сказать, что в Швеции в 2010 году методика ВМИА была использована в 84% случаев всех зарегистрированных ЭПКС [Swedish Knee Arthroplasty Register., 2010].

Техника ВМИА была разработана для предотвращения острой боли в течение около 36 часов после эндопротезирования тазобедренного сустава и ЭПКС. Способ включает в себя два принципиальных момента: периартикулярную инфильтрацию тканей во время операции и внутрисуставную инфузию через катетер после операции.

Существуют несколько вариантов местной инфильтрационной анестезии : инфильтрация околосуставных тканей [Andersen L.0., Husted H., Otte K.S. et al. 2008], болюсное или постоянное внутрисуставное введение [Badner N.H. Bourne R.B., Rorabeck C.H. et al., 1996; Ong J.C., Lin C.P., Fook-Chong S.M. et al., 2010], которые имеют свои преимущества и недостатки (таблица 1).

1.4.1 Местные анестетики

Почти все местные анестетики могут быть эффективно использованы для инфильтрационной анестезии, но предпочтительными являются длительно действующие и менее токсичные. Левобупивакаин и ропивакаин имеют клинический профиль, аналогичный бупивакаину, но различяются между собой

по мощности: бупивакаин> левобупивакаин> ропивакаин [Корячкин В.А., 2013]. Относительно низкий токсический потенциал левобупивакаина и ропивакаина предполагает их использование в ситуациях, когда риск системной токсичности, связанной либо передозировкой или непреднамеренным внутрисосудистым введением, высок: при непрерывной инфильтрации послеоперационной раны, при блокаде периферических нервных стволов.

Таблица 1 - Методы высокообъемной местной инфильтрационной анестезии

Методы инфильтрационной анестезии Преимущества Недостатки

Однократная инфильтрация Простота, низкая стоимость. Применяется для непродолжительных операций. Ограниченность по времени, вероятность развития локальной и системной нейротоксичности.

Непрерывная инфузия через катетер Продолжительная аналгезия, снижение частоты синдрома ПОТР, опиоидосберегающий эффект, отсутствие моторного блока. Смещение катетера, инфекция, поломка дозатора, вероятность развития системной нейротоксичности.

Инфильтрация липосомальными местными анестетиками Простота, длительная аналгезия. Ограниченная доступность, медленное начало и излишне длинная продолжительность аналгезии, вероятность развития локальной нейротоксичности.

Первоначально в сустав вводили 100 мл ропивакаина, но затем объем был снижен до 40 мл, а затем и до 20-25 мл. Кроме того, для удлинения аналитического эффекта было предложено использовать липосомальую форму бупивакаина [Joshi G.P., Cushner F.D., Barrington J.W. et al., 2015]. Использование

липосомального бупивакаина (экспарел) способствовало снижению интенсивности болевого синдрома и потребности в наркотических аналгетиках [Kirkness C.S., Asche C.V., Ren J. et al., 2016]. Относительными недостатками липосомальной формы бупивакаина являются с одной стороны задержка начала функционального восстановления, с другой - его стоимость, которая составляет более $ 250 за флакон [Wiramus S., Delahaye D., Parratte S. et al., 2014].

Были выполнены несколько исследований по сравнению различных методов ВМИА ропивакаином с адреналином в сочетании с пероральным назначением аналгетиков. Авторами применялись различные объемы и концентрации анестетика [Andersen L.0., Gaarn-Larsen L., Kristensen B.B. et al., 2010], бандажи [Andersen L.0., Husted H., Otte K.S. et al., 2008], катетеры [Andersen L.0., Husted H., Kristensen B.B. et al., 2010] и дополнительные подкожные введения аналгетиков [Andersen L.0., Kristensen B.B., Husted H. et al., 2008]. Ни одна модификация ВМИА не показала убедительных преимуществ в эффективности перед другой.

Тем не менее, в экспериментах на трупах было показано, что при инфильтрации тканей колена подкрашенным тушью раствором местного анестетика, распространение препарата отмечено в области от нижней трети бедра до середины голени с захватом всех нервов, иннервирующих колено. При этом установлено, что в подколенной ямке была наименьшая степень пропитывания подкрашенным раствором [Quinn M., Deakin A.H., McDonald D.A. et al., 2013].

Большинство исследований по ВМИА показали эффективность обезболивания [Gómez-Cardero P., Rodríguez-Merchán E.C., 2010; Essving P., Axelsson K., Kjellberg J. et al., 2010; Koh I.J., Kang Y.G., Chang C.B. et al., 2010 и др. ], однако с этим мнением согласны не все авторы [Carli F., Clemente A., Asenjo J.F. et al., 2010], которые не выявили существенного аналгетического эффекта ВМИА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гераськов Евгений Васильевич, 2018 год

/ \

X

1 1 1

Ц75

— Максимум X Медиана

— Минимум Ц25

ВМИА

ЭА

ММА

9

8

7

6

5

4

3

Рисунок 15 - Готовность пациентов к выписке из хирургического стационара. Примечание - ВМИА - высокообъёмная местная инфильтрационная аналгезия, ЭА - эпидуральная аналгезия, ММА - мультимодальная аналгезия

Суммарно показатели ранней послеоперационной реабилитации у пациентов после первичного ЭПКС в зависимости от различных методик послеоперационной аналгезии представлены в таблице 17.

Основным результатом этого фрагмента исследования является выявление факта зависимости темпов ранней реабилитации после первичного ЭПКС от методики послеоперационной аналгезии. Применение ВМИА позволяет раньше активизировать пациента, добиться большего объема движений в оперированном суставе и освоить ходьбу на отдаленные расстояния в сравнении с эпидуральной и мультимодальной аналгезией.

Анализ полученных нами результатов подтверждает тезис о том, что эффективная аналгезия способствует раннему началу реабилитационных мероприятий, что в конечном итоге обеспечивает улучшение функциональных исходов в послеоперационном периоде (Заболотский Д.В., 2015, Holm В., Kristensen M.T., Myhrmann L. et al., 2010). Основным результатом этого фрагмента работы является доказательство того, что ВМИА способствует более ранней реабилитации пациентов после ЭПКС.

P. Raj et al. (1987) сравнили длительную эпидуральную аналгезию 0,25% раствором бупивакаина, вводимого со скоростью 6-15 мл/ч и системную аналгезию опиоидами. Несмотря на то, что интенсивность болевого синдрома на фоне эпидуральной аналгезии была ниже, в этой группе отмечен высокий процент пациентов с полным или частичным моторным блоком нижних конечностей, который препятствовал проведению ранних реабилитационных мероприятий.

Позже было показано, что эпидуральная аналгезия, по сравнению с парентерально вводимыми опиоидами, способствовала ранней функциональной реабилитации, однако сопровождалась такими побочными эффектами как задержка мочеиспускания, головокружение, зуд, моторный блок не только оперированной, но и не оперированной конечности, а также к увеличению риска падения пациентов (Mahoney O.M., Noble P.C., DavidsonJ ., Tullos H.S., 1990).

Таблица 17 - Показатели ранней послеоперационной реабилитации у пациентов

после первичного ЭПКС в зависимости от метода аналгезии

Группы Медиана Квартили Q25 и Q75 Минимум - максимум

Сроки первой вертикализации после операции, часы

ВМИА 6,25 5-8 3,5-24

ЭА 23 21-25 18-46

ММА 21 19-24 10-31

Объем движений в оперированном суставе на 2-е сутки, градусы

ВМИА 55 50-60 45-75

ЭА 55 45-60 40-85

ММА 50 45-60 35-70

Ходьба на расстояние 50-100 м, сутки

ВМИА 4 3-4 2-5

ЭА 4 4-5 3-6

ММА 4 4-5 3-6

Объем движений в оперированном суставе на 6-е сутки, градусы

ВМИА 80 75-90 60-90

ЭА 75 70-85 60-90

ММА 75 70-80 60-90

Готовность пациентов к выписке из хирургического стационара, сутки

ВМИА 4.5 4-5 4-6

ЭА 7 7-8 6-9

ММА 8 7,5-8 6-9

Примечание - ВМИА - высокобъемная местная инфильтрационная аналгезия, ЭА - эпидуральная аналгезия, ММА - мультимодальная аналгезия.

В ретроспективном обследовании почти 200 000 пациентов после ЭПКС падение отмечено у 1,6% больных. Факторы, увеличивающие риск падений,

включают возраст более 70 лет, мужской пол, сонное апноэ, послеоперационный делирий, анемию, требующую переливания крови, и использование общей анестезии [Memtsoudis S.G., Danninger T., Rasul R., 2014]. В нашей работе при активизации пациентов падений в стационаре не зарегистрировано, что возможно связано с относительно небольшим числом больных, включенных в исследование.

На фоне хорошей послеоперационной аналгезии, достигаемой за счет непрерывной внутрисуставной инфузии ропивакаина, существенно ускоряется время первой вертикализации пациентов, у них отмечается больший угол сгибания в протезированном суставе по сравнению с послеоперационными показателями контрольных групп, больные раньше начинают самостоятельно ходить с дополнительной опорой и способны передвигаться на большие расстояния.

После ЭПКС на фоне ВМИА средняя продолжительность госпитализации составляла от суток до 3,2 дней [Essving P., Axelsson K., Kjellberg J. et al., 2009; Kerr D.R., Kohan L., 2008]. В некоторых работах конкретные цифры не указываются, но авторы отмечают более короткий срок госпитализации у пациентов с ВМИА [Spreng U.J., Dahl V., Hjall A. et al., 2010] что в целом соответствует полученным нами данным. Следует отметить, что несмотря функциональное восстановление (4-е сутки после операции), мы не выписывали пациентов, по причине неготовности ортопедов к такому шагу.

Таким образом, применение высокообъемной местной анестезии ропивакаином в сочетании с внутрисуставным введением местного анестетика обеспечивает более раннюю вертикализацию пациентов в послеоперационном периоде по сравнению с эпидуральной мультимодальной аналгезией. На фоне ВМИА пациенты были способны к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50-100 метров раньше пациентов, получающих эпидуральную или мультимодальную аналгезии. Применение ВМИА в сочетании

с методиками ранней реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава дает возможность сократить сроки пребывания пациента в стационаре и более эффективно подготовить его к следующим этапам реабилитации.

* * *

По эффективности болеутоляющего эффекта ВМИА и эпидуральная аналгезия сопоставимы и превосходят в этом отношении мультимодальную аналгезию. ВМИА обладает опиоидосберегающим эффектом, и способствует снижению частоты тошноты и рвоты в первые двое суток послеоперационного периода. Применение ВМИА позволяет провести более раннюю вертикализацию пациентов в послеоперационном периоде по сравнению с эпидуральной и мультимодальной аналгезией. На фоне ВМИА пациенты были способны к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой на расстояние 50-100 метров раньше пациентов, получающих эпидуральную или мультимодальную аналгезии. Применение ВМИА в сочетании с методиками ранней реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава дает возможность сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тотальное эндопротезирование крупных суставов улучшает функции нижних конечностей при ходьбе, повышает мобильность сустава, купирует болевой синдром, что в конечном итоге направлено на улучшение качества жизни больного. У более 75% ортопедических пациентов отмечается интенсивный болевой синдром в послеоперационном периоде. В недавних исследованиях показано, что после эндопротезирования крупных суставов интенсивность болевого синдрома составляет в среднем 4,9 балла по визуальной аналоговой шкале. С точки зрения пациентов снижение интенсивности послеоперационной боли и длительности госпитализации являются наиболее важными факторами, определяющими качество проводимого лечения, поэтому изучение особенностей высокообъемной местной инфильтрационной анестезии является актуальным и важным.

Целью данного исследования была оценка безопасности и эффективности высокообъемной местной инфильтрационной анестезии при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава. На проведение работы было получено ободрение локального этического комитета СЗГМУ имени И.И. Мечникова. С помощью современных методов обследования изучено течение послеоперационного периода у 200 пациентов, страдающих гоноартрозом 3 ст., госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации ФГБУ ФЦТОЭ Минздрава РФ (г. Смоленск) в течение периода 2014-2017 гг. Материалы и методы исследования подробно описаны во второй главе.

Нами отмечено, что уровень общего ропивакаина в плазме крови составлял через 30 - 60 мин от начала инфузии местного анестетика 0,696±0,2 мкг/мл, через 4-6 часов - 1,58±0,1 мкг/мл, через 24 часа - 1,039±0,04 мкг/мл. Уровень несвязанного ропивакаина в плазме крови составлял через 30 мин от начала инфузии местного анестетика 0,049±0,02 мкг/мл, через 4-6 часов - 0,065±0,02

мкг/мл, через 24 часа - 0,079±0,012 мкг/мл. У двух пациентов через 4 часа от начала инфузии раствора местного анестетика отмечены преходящее головокружение, тошнота и нарушение зрения, не требовавшие специального лечения. В результате наших исследований через 30-60 мин от начала инфузии местного анестетика, через 4-6 часов и на следующие сутки концентрация несвязанного ропивакаина в плазме находилась в безопасных пределах.

Объем дренажной крови за первые 6 часов после операции в группе с примененинем ВМИА составил в среднем 158,6±67,6 мл, минимальное количество - 50 мл, максимальное - 300 мл. При анализе частоты встречаемости различных объемов дренажного отделяемого обращает на себя внимание тот факт, что объем отделяемого менее 300 мл встречался у 54 (93,1%) пациентов из 58, в то время как объем отделяемого 300 мл встречался в единичных случаях — у четырех (6,9%) пациентов. Причинами небольшого количества дренажной крови явилось то, что мы использовали транексамовую кислоту для уменьшения кровопотери.

В дренажной крови у 4 пациентов содержание гемоглобина было 0,05 г/л, т.е. лабораторные признаки гемолиза отсутствовали, у одного - уровень гемоглобина составлял 0,40 г/л, что соответствовало умеренно выраженному гемолизу, у трех больных уровень гемоглобина был выше 2,2 г/л, что указывало на значительную выраженность гемолиза.

В дренажной крови в среднем содержание общего ропивакаина составляло 29,38±6,16 мкг/мл, при максимальном уровне 38,56 мкг/мл. Уровень несвязанного ропивакаина колебался от 13,05 мкг/мл до 29,68 мкг/мл при среднем значении 20,86 ±5,73 мкг/мл. Максимальный уровень несвязанного ропивакаина составлял 29,68 мкг/мл. В дренажной крови максимальное количество общего ропивакаина составляло 10788 мкг, несвязанного - 6561 мкг. Столь высокое содержание ропивакаина в дренажной крови объясняется тем, что мы начали внутрисуставную инфузию местного анестетика сразу после окончания оперативного вмешательства.

Тромбозы вен нижних конечностей были выявлены в первой группе ВМИА у 13,8% пациентов, в группе эпидуральной аналгезии - у 32,9% больных, в группе мультимодальной аналгезии - у 30,6% пациентов. Разница между первой и двумя другими группами была статистически значимой (р< 0,05). Кроме того, было установлено, что частота тромбозов была выше в прооперированной конечности по сравнению с контрлатеральной: в группе с пименением ВМИА - в 10,3% и 3,5% случаев, в группе ЭА - 27,2% и 5,7% случаев, в группе ММА - 26,4% и 4,2% случаев соответственно.

Ни одного случая инфекционных осложнений, связанных с проведением инфильтрационной анестезии и последующей внутрисуставной инфузией местного анестетика, нами не зарегистрировано.

Интенсивность болевого синдрома в течение первых двух суток послеоперационного периода была выше в группе мультимодальной аналгезии по сравнению с группами ВМИА и эпидуральной аналгезией.

В группе с применением ВМИА через 3 часа после окончания операции в покое болевой синдром отсутствовал у 21 (36,2%) больных, боль в диапазоне 0-3 баллов по ВАШ имелась у 16 (28,6%). На фоне применения продленной эпидуральной аналгезии боль отсутствовала у 27 (38,6%) больных, а у 22 (31,4%), а интенсивность болевого синдрома составляла 0-3 баллов по ВАШ. Статистически значимых различий между показателями интенсивности послеоперационного болевого синдрома групп ВМИА и ЭА не выявлено. Примечательно, что уровень боли в группе мультимодальной аналгезии был достоверно выше по сравнению с первой и второй группами через 6, 9, 12, и 18 часов послеоперационного периода. На вторые сутки после операции достоверных различий в интенсивности болевого синдрома не выявлено.

В послеоперационном периоде регрессия моторного блока во всех группах отмечалось через 60 - 120 мин. На 60-й минуте статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05). Через 120 мин в группе ВМИА моторный

блок отсутствовал, тогда как в двух других группах признаки моторного блока имелись (р<0,05). Моторный блок в группе эпидуральной аналгезии был зарегистрирован и через 120 мин после завершения операции.

В первые сутки расход морфина был достоверно (р< 0,05) ниже в группе ВМИА на 74,8 %, в группе эпидуральной аналгезии - на 34,2 % по сравнению с группой мультимодальной аналгезии. На вторые сутки количество используемого морфина уменьшилось, тем не менее, в первых двух группах расход был ниже -на 75,1 % и 53,2 %, чем в группе мультимодальной аналгезии (р< 0,05).

В первые сутки послеоперационного периода была выявлена тошнота при ВМИА - у 8 (13,8%) пациентов, при эпидуральной аналгезии — у 13 (18,6%) пациентов, при мультимодальной аналгезии — у 18 (25%) пациентов, рвота — у 2 (3,45%), 4 (5,7%) и 7 (9,7%) пациентов соответственно. На вторые сутки послеоперационного периода тошнота была выявлена при ВМИА - у одного (1,7%) больного, при эпидуральной аналгезии — у 6 (8,6%) больных, при мультимодальной аналгезии — у 9 (12,5%) больных, рвота — при ВМИА не зарегистрирована, при эпидуральной и мультимодальной аналгезии - одного (1,4%) и 4 (5,55%) пациентов соответственно.

Время до первой вертикализации после операции в группе ВМИА было меньше по сравнению с группами эпидуральной аналгезии и мультимодальной аналгезии и составляло в среднем 7 ч, 23 ч и 21 ч соответственно. Отличие в сроках вертикализации между первой группой и второй и третьей группами было статистически значимо (р=0,0001), тогда как различий между группами эпидуральной и мультимодальной аналгезии выявлено не было.

В послеоперационном периоде у 9 (18,0%) больных группы ВМИА отмечались умеренные головокружение и тошнота, связанные с ортостатической гипотонией при попытке вертикализации. Головокружение, тошнота и рвота были зарегистрированы на фоне продленной эпидуральной аналгезии у 15 (31,9%), в группе мультимодальной аналгезии - у 22 (44,0 %) пациентов.

На 2-е сутки послеоперационного периода анализ параметров объема движений в оперированном суставе не выявил статистически значимых (р=1,0) различий между группами, что указывало на удовлетворительное качество послеоперационной аналгезии в группе с применением ВМИА, сопоставимое с традиционными методиками послеоперационной аналгезии.

Анализ параметров объема движений в прооперированном суставе на 6-е сутки после операции не выявил статистически значимых различий между группами (р=1.0).

К окончанию первых суток после операции были способны ходить в группах ВМИА и эпидуральной аналгезии 47 (94 %) и 41 (87,2 %) пациент соответственно, тогда как в группе мультимодальной аналгезии - 24 (48 %) пациентов (р <0,05). С помощью дополнительной опоры и медперсонала расстояние от 3 до 10 метров могли пройти в группах ВМИА и эпидуральной аналгезии 14 (28 %) и 15 (31,9 %) пациентов, в группе мультимодальной аналгезии - только 6 (12 %) пациентов, расстояние более 10 метров - 8 (16 %), 7 (14,9 %) и 3 (6 %) больных соответственно (рисунок 4.5).

На вторые сутки после операции 50 (100 %) группы ВМИА и 40 (85,1 %) пациентов группы эпидуральной аналгезии могли проходить расстояние от 3 до 10 метров, а в группе мультимодальной аналгезии - 18 (36 %) больных. Расстояние более 10 метров перодолевали - 32 (64 %) пациентов группы ВМИА, 18 (38,3 %) пациентов группы ЭА и 11 (22 %) больных соответственно

У пациентов группы ВМИА отмечалась стойкая тенденция к более раннему освоению самостоятельной ходьбы с дополнительной опрой на дистанцию 50 -100 метров в раннем послеоперационном периоде по сравнению с пациентами двух других групп, что в конечном итоге приводило к увеличению дистанции ходьбы освоенной к моменту выписки из стационара. Однако цифровые показатели статистической значимости не достигали (р= 1.0)

Хорошая аналгезия и раннее начало реабилитационных мероприятий позволило считать возможным перевод на второй этап реабилитации большинства

пациентов группы ВМИА уже на 4-е сутки после операции, тогда как в группах эпидуральной и мультимодальной аналгезии только на 7 и 8 сутки соответственно.

Анализ полученных нами результатов дает все основания утверждать, что применение высокообъемной местной анестезии ропивакаином в сочетании с внутрисуставным введением местного анестетика является безопасным и эффективным методом анестезиологического обеспечения первичного тотального эндопротезирования коленного сустава. Высокообъемная местная инфильтрационная анестезия и эпидуральная аналгезия по выраженности болеутоляющего эффекта сопоставимы и превосходят мультимодальную аналгезию. Кроме того, ВМИА обладает опиоидосберегающим эффектом, обеспечивает раннюю активизацию и проведение реабилитационных мероприятий, дает возможность сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Использование высокообъемной местной инфильтрационной анестезии является безопасным и эффективным методом анестезиологического обеспечения при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

2. При высокообъемной местной инфильтрационной анестезии с последующей интраартикулярной инфузией раствора местного анестетика уровень общего и несвязанного ропивакаина в плазме крови не достигает значений, при которых возникают клинические проявления системной токсичности местных анестетиков.

3. По эффективности болеутоляющего эффекта высокообъемная местная инфильтрационная анестезия сопоставима с эпидуральной аналгезией и превосходит мультимодальную аналгезию. Высокообъемная местная инфильтрационная анестезия обладает опиоидосберегающим эффектом и способствует снижению частоты послеоперационных осложнений.

4. Применение высокообъемной местной инфильтрационной анестезии после тотального эндопротезирования коленного сустава обеспечивает более раннюю активизацию пациентов, дает возможность сократить сроки пребывания пациента в стационаре по сравнению с эпидуральной и мультимодальной аналгезией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава целесообразно выполнять в условиях спинальной анестезии и высокообъемной местной инфильтрационной анестезии.

2. Для высокообъемной местной инфильтрационной анестезии во время операции рекомендуется применять 0,2 % раствор ропивакаина. После обработки костных поверхностей и до установки компонентов эндопротеза в ткани вокруг задней капсулы инфильтровать - 30-50 мл анестетика, после установки компонентов протеза в глубокие ткани вокруг медиальных и боковых связок вводить - 35-50 мл анестетика. Перед ушиванием раны в подкожные ткани краев раны рекомендуется вводить 25-50 мл раствора анестетика. Катетер для внутрисуставной инфузии устанавливать перед задней капсулой, по окончании операции в полость сустава болюсно ввести 20 мл 0,2 % раствора ропивакаина, после чего инфузию местного анестетика осуществляеть со скоростью 6-8 мл/ч в течение 48 ч.

3. Для обеспечения ранней вертикализации пациента, способности к самостоятельной ходьбе с дополнительной опорой, сокращения сроков пребывания в стационаре после тотального эндопротезирования коленного сустава целесообразно использовать высокообъемную местную инфильтрационную анестезию. Активизацию пациента следует проводить через 7-8 часов после окончания операции.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Необходимы дальнейшие исследования по определению эффективности и безопасности при ВМИА смесей растворов местного анестетика, НПВП и адреналина, а также оценка липосомальных форм местных анестетиков для ВМИА при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава. Целесообразно изучение влияния ВМИА при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава на заживление послеоперационной раны и возможность предотвращения возникновения хронического болевого синдрома.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала;

ВМИА - высокообъёмная местная инфильтрационная анестезия; ММА - мультимодальная аналгезия;

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты;

УЗН - ультразвуковая навигация;

ЭА - эпидуральная аналгезия;

ЭПКС - эндопротезирование коленного сустава;

ASA (American Society of Anesthesiologist) - Американское общество анестезиологов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алашеев, А.М. Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Клинические рекомендации. / А.М. Алашеев, Л.Н. Анисимова, А.А. Белкин, И.А. Вознюк, Г.Е. Иванова, А.Ю. Лубнин, А.Л. Лукьянов, С.С. Петриков, М.А. Пирадов, А.В. Полякова, В.А. Сорокоумов, Л.В. Стаховская, А.Ю. Суворов, Д.С. Цветков, Д.Р. Хасанова, Н.А. Шамалов, Е.Ю. Шестопалов, А.В. Щеголев. -Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ, Москва., 2014. - С. 13 -18.

2. Анисимов, О.Г. Оптимизация регионарной анестезии в травматологии и ортопедии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.20 / Анисимов Олег Георгиевич. - СПб., 2011. - 40 с.

3. Богомолов, А.Н. Фармакоэкономический анализ использования реинфузии дренажной крови при тотальном эндопротезировании коленного сустава / А.Н. Богомолов, И.И. Канус // Военная медицина. - 2014. - №4.-С.17-22.

4. Гороховский, В.С. Возмещение периоперационной кровопотери с помощью систем закрытого контура при первичной артропластике у пожилых и старых пациентов с переломами проксимального отдела бедра / В.С. Гороховский, А.Г. Рыков, Д.Д. Дьяков, С.Ю. Кожевникова, В.Ю. Коршняк, А.Л. Осипов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - N 1. - С.34-36.

5. Заболотский, Д.В. Продленная местная анестезия у детей с ортопедической патологией : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.20 / Заболотский Дмитрий Владиславович. СПб., 2015. - 40 с.

6. Зоря, В.И. Деформирующий артроз коленного сустава: руководство / В.И. Зоря, Г.Д. Лазишвили, Д.Е. Шпаковский. - М.: Литтерра, 2010. - 320 с.

7. Капырина, М.В. Реинфузия дренажной крови как компонент кровосберегающих технологий при реконструктивных операциях на крупных суставах : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22 и 14.00.37 / Капырина Мария Владимировна. - Москва-2008. - 16 с.

8. Комкин, В.А. Местная однократная инфильтрационная анальгезия послеоперационной раны у пациентов после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов / В.А Комкин, В.Н. Бабушкин, Т.А Жирова, В.А. Руднов. // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 4-3. - С. 524-529.

9. Корнилов, Н.Н. Данные регистра энопротезирования коленного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2011-2013 годы / Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба, А.С. Филь, Ю.В. Муравьёва. // Травматология и ортопедия России. - 2015. - 1 (75). -С. 136-150.

10. Корнилов, Н.Н. Артропластика коленного сустава / Н.Н. Корнилов, Т.А. Куляба. - Издательство: СПб: РНИИТО., 2012. - 228 с.

11. Корячкин, В.А. Нейроаксиальные блокады / В.А. Корячкин. - СПб.: Элби-СПб., 2013. - 544 с.

12. Корячкин, В.А. Регионарное обезболивание: комбинированная спинально -эпидуральная анестезия / В.А Корячкин, В.А. Глущенко, В.И. Страшнов. //Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 5. - С. 72-74.

13. Корячкин, В.А. Анестезия и интенсивная терапия / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. - СПб.; 2004. - 465 с.

14. Корячкин, В.А. Системная токсичность местных анестетиков при регионарной анестезии в ортопедии и травматологии. / В.А. Корячкин, В.Г. Чуприс, А.Ж. Черный, В.С. Казарин, М.А. Лиськов, Г.М. Малевич, М.П. Мальцев. // Травматология и ортопедия России. - 2015;(1). - С. 129-135.

15. Корячкин, В.А. Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии / В.А. Корячкин, В.Л. Эмануэль, В.И. Страшнов. - СПб.: СпецЛит; 2011. - 416 с.

16. Корячкин, В.А. Клинико-экономические аспекты анестезиологии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, Т.И. Думпис, А.Ю. Ловчев, А. Башар. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2006. - № 1. - С. 86-91.

17. Кузьмин, В.В. Обезболивающий и гемодинамический эффекты нефопама в раннем послеоперационном периоде / В.В. Кузьмин. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. - № 4. - С. 42-48.

18. Кустов, В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах / В.М. Кустов; под ред. Р.М. Тихилова. - СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2006. -456 с.

19. Малашенко, Н.С. Ультразвуковая визуализация инвазивных манипулций в анестезиологии : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.20 / Малашенко Наталья Сергеевна. - СПб. - 2013. - 20с.

20. Малеев, С.Б. Решение проблемы периоперационной дрожи, индуцированной спинномозговой анестезией / С.Б. Малеев // Медицина неотложных состояний. - 2010. 4(29). - С. 32.

21. Мархофер, П. Основы регионарной анестезии с ультразвуковой навигацией, II издание / П. Мархофер. - Оксфорд: Oxford University Press, 2014. - 236 с.

22. Медведев, Ю.В. ВЭЖХ и СВЭЖК как методы для определения лекарственных веществ в крови / Ю. В. Медведев, Г.В. Раменская, И.Е. Шохин, Т.А. Ярушок. // Химико-фармацевтический журнал. - 2013. - Т. 47, № 4. - С. 4551.

23. Мукуца, И.Г. Мультимодальное обезболивание после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / И.Г. Мукуца, С.В. Царенко, К.В. Лядова, E.C. Коневой, А.Г. Волошина. // Травматология и ортопедия России. -2012. - 4 (66). - С. 72-75.

24. Овсянкин, А.В. Клинико-лабораторная характеристика дренажного отделяемого как возможного объекта реинфузии у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов / А.В. Овсянкин, Н.Д. Гречанюк, А.В. Зверьков А.В. Трансфузиология. - 2014. - №4. - С. 58-67.

25. Роберт И. Кабаков R в действии. Анализ и визуализация данных в программе R / Роберт И. Кабаков пер. с англ. Полины А. Волковой. - М.: ДМК

Пресс, 2014. - 588 с.: ил.

26. Серебряков, А.Б. Пути уменьшения кровопотери при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава : автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.15 / Серебряков Антон Борисович. - СПб. - 2013. - 20 с.

27. Страшнов, В.И. Предупреждение интраоперационного стресса и его последствий. / В.И. Страшнов, О.Н. Забродин, А.Д. Мамедов, А.В. Страшнов., В.А. Корячкин. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. - 176 с.: ил.

28. Тихилов, Р.М. Влияние различных факторов на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, А.Б. Серебряков, И.И. Шубняков, Д.Г. Плиев, В.А. Шильников, А.О. Денисов, А.А. Мясоедов, А.А. Бояров. // Травматология и ортопедия. - СПб. - 2012 г. - №3(65). - C. 5 - 11.

29. Яковец, А. Проблемы преаналитики: влияние гемолиза invitro на результаты исследований в коагулологии / А. Яковец. // Здоров'я Украши. -2013. - № 19 (320). - С. 60.

30. Abrao, J. Effect of local anaesthetic infiltration with bupivacaine and ropivacaine on wound healing: A placebo-controlled study / J. Abrao, C.R. Fernandes, P.F. White, A.C. Shimano, R. Okubo, G.B. Lima [et al.] // Int Wound J. - 2014. - 11. - P. 379-85.

31. Adam, F. Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty / F. Adam, M. Chauvin, B. Du Manoir, M. Langlois, D.I. Sessler, D. Fletcher. // Anesth. Analg. - 2005. - 100. - P. 475-480.

32. Affas, F. Ropivacaine pharmacokinetics after local infiltration analgesia in hip arthroplasty / F. Affas, S. Eksborg, P. Wretenberg, C. Olofsson, C.O. Stiller. // Anesth. Analg. - 2014 Oct. -119(4). - P. 996-999.

33. Andersen, H.L. Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty / H.L. Andersen, J. Gyrn, L. Moller, B. Christensen, D. Zaric. // Reg Anesth Pain Med. 2013. - 38. - P. 106-111.

34. Andersen, K.V. A randomized, controlled trial comparing local infiltration analgesia with epidural infusion for total knee arthroplasty / K.V. Andersen, M. Bak, B.V. Christensen, J. Harazuk, N.A. Pedersen, K. Soballe. // Acta Orthop. - 2010. -81(5). - P. 606-610.

35. Andersen, K.V. Local infiltration analgesia for total knee arthroplasty: should ketorolac be added? / K.V. Andersen, L. Nikolajsen, V. Haraldsted, A. Odgaard, K. Soballe. // Br. J. Anaesth. - 2013. - 111. - P. 242-248.

36. Andersen, K.V. Reduced hospital stay and narcotic consumption, and improved mobilization with local and intraarticular infiltration after hip arthroplasty: a randomized clinical trial of an intraarticular technique versus epidural infusion in 80 patients / K.V. Andersen, M. Pfeiffer-Jensen, V. Haraldsted, K. Soballe // Br. J. Anaesth. - 2007. - 78. P. - 180-186.

37. Andersen, L.J. Postoperative analgesia in total hip arthroplasty: a randomized double-blinded, placebo-controlled study on peroperative and postoperative ropivacaine, ketorolac, and adrenaline wound infiltration / L.J. Andersen, T. Poulsen, B. Krogh, T. Nielsen. // Acta Orthopaedica. - 2007. - 78(2). - P. 187-192.

38. Andersen, L.0. Analgesic efficacy of local anaesthetic wound administration in knee arthroplasty: volume vs concentration / L.0. Andersen, L. Gaarn-Larsen, B.B. Kristensen, [et al.] // Anaesthesia. - 2010. -65. - P. 984-990.

39. Andersen, L.0. Analgesic efficacy of intracapsular and intra-articular local anaesthesia for knee arthroplasty / L.0. Andersen, H. Husted, B.B. Kristensen, [et al.] // Anaesthesia. - 2010. - 65. - P. 904-91.

40. Anderse, L.0. Analgesic efficacy of subcutaneous local anaesthetic wound infiltration in bilateral knee arthroplasty: a randomized, placebo-controlled, doubleblind trial / L.0. Andersen, H. Husted, B.B. Kristensen, K.S. Otte, L. Gaarn-Larsen, H. Kehlet // Acta Anaesthsiol Scand. - 2010. - 54. - P. 543-548.

41. Andersen, L.0. A compression bandage improves local infiltration analgesia in total knee arthroplasty / L.0. Andersen, H. Husted, K.S. Otte, B.B. Kristensen, H. Kehlet. // Acta Orthop Scand. - 2008. - 79. - P. 806-811.

42. Andersen, L.0. Local anesthetics after total knee arthroplasty: intraarticular or extraarticular administration? A randomized, double-blind, placebo-controlled study / L.0. Andersen, B.B. Kristensen, H. Husted, K.S. Otte, H. Kehlet. // Acta Orthop. -2008. - 79. - P. 800-805

43. Aspenberg, P. Postoperative Cox inhibitors and late prosthetic loosening-suspicion increases! / P. Aspenberg. // Acta Orthop. - 2005. - 76(6). - P. 733-734.

44. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. Annual Report. [Электронный ресурс]. /Adelaide: Australian Orthopaedic Association 2011. -Режим доступа: https://aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au/ru/presentations-2011 (дата обращения 14.09.17).

45. Australian Orthopaedic Association, National Joint Replacement Registry, annual report 2012. [Электонный ресурс]. / AOA 2012. - Режим доступа: https://aoanjrr.dmac.adelaide.edu.au/ru/presentations-2012 (дата обращения 18.09.17).

46. Badner, N.H. Intra-articular injection of bupivacaine in knee-replacement operations: results of use for analgesia and for preemptive blockade / N.H. Badner, R.B. Bourne, C.H. Rorabeck, S.J. Macdonald, J.A. Doyle // J. Bone Joint Surg. [Am]. -1996. - 78-A - P. 734-738.

47. Bauer, M. Continuous femoral nerve blocks: decreasing local anesthetic concentration to minimize quadriceps femoris weakness / M. Bauer, L. Wang, O.K. Onibonoje, C. Parrett, D.I. Sessler, L. Mounir-Soliman, S. Zaky. // Anesthesiology. -2012. - 116. - P. 665-672.

48. Bauer, M.C. Regional analgesia techniques for total knee replacement. / M.C. Bauer, E.M. Pogatzki-Zahn, P.K. Zahn. // Curr Opin Anaesthesiol. - 2014. - 27((5)). -P. 501-506.

49. Berry, D.J. Third AJRR Annual Report on Hip and Knee Arthroplasty Data [Электорнный ресурс]. / D.J. Berry, K.J. Bozic, D.E. Mino. American Joint Replacement Registry 2016. - Режим доступа: http://www.ajrr.net/images/annual_reports/AJRR_2016_Annual_Report_final.pdf (дата обращения 20.09.2017).

50. Bhaskar, SB. Case for local infiltration analgesia: Is all the evidence in black and white? / S.B. Bhaskar. // Indian Journal of Anaesthesia. - 2015. - Vol. 59, No. 1, January-February. - P. 1-4.

51. Bianconi, M. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery / M. Bianconi, L. Ferraro, G.C. Traina, G. Zanoli, T. Antonelli, A. Guberti, [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2003. - 91. - P. 830-835.

52. Binici, Bedir E. A comparison of epidural analgesia and local infiltration analgesia methods in pain control following total knee arthroplasty / Bedir E. Binici, T. Kurtulmu§, S. Ba§yigit, U. Bakir, N. Saglam, G. Saka. // Acta Orthop Traumatol Turc. -2014. - 48(1). - P. 73-79.

53. Block, B.M. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis / B.M. Block, S.S. Liu, A.J. Rowlingson, A.R. Cowan, J.A. Cowan, Jr., C.L. Wu // JAMA. -2003. - 290. - P. 2455-2463

54. Brower, M.C. Adverse effects of local anesthetic infiltration on wound healing / M.C. Brower, M.E. Johnson. // Reg. Anesth. Pain Med. - 2003. - 28. - P. 233-40.

55. Browne, C. Bupivacaine bolus injection versus placebo for pain management following total knee arthroplasty / C. Browne, S. Copp, L. Reden, P. Pulido, C. Colwell, Jr. // J. Arthroplasty. - 2004. - 19(3). - P. 377-80.

56. Brydone, A.S. Ropivacaine plasma levels following high-dose local infiltration analgesia for total knee arthroplasty / A.S. Brydone, R. Souvatzoglou, M. Abbas, D.G. Watson, D.A. McDonald, A.M. Gill. // Anaesthesia. - 2015. - 72 (2). - P. 1-7.

57. Burm, A.G.L. Epidural infusion of ropivacaine for postoperative analgesia after major orthopedic surgery: pharmacokinetic evaluation / A.G.L Burm, R. Stienstra, R.P.

Brouwer, B.M. Emanuelsson, J.W. van Kleef. // Anesthesiology. - 2000. -93(2). - P. 395-403.

58. Busch, C.A. The efficacy of periarticular multimodal drug infiltration in total hip arthroplasty / C.A. Busch, M.R. Whitehouse, B.J. Shore, S.J. MacDonald, R.W. McCalden, R.B. Bourne. // Clinical Orthopaedics and Related Research. - 2010. -468(8). - P. 2152-2159.

59. Carli, F. Analgesia and functional outcome after total knee arthroplasty: periarticular infiltration vs continuous femoral nerve block / F. Carli, A. Clemente, J.F. Asenjo, [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2010. - 105. - P. 185-195.

60. Carvalho, B. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases substance P in surgical wounds after cesarean delivery / B. Carvalho, D.J. Clark, D.C. Yeomans, M.S. Angst. // Anesth. Analg. 2010. - 111. - P. 1452-1459.

61. Chaumeron, A. Periarticular injection in knee arthroplasty improves quadriceps function / A. Chaumeron, D. Audy, P. Drolet, M. Lavigne, P.A. Vendittoli. // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2013. - 471. - P. 2284-2295

62. Chen, Y. Efficacy and safety of an intra-operative intraarticular magnesium/ropivacaine injection for pain control following total knee arthroplasty / Y. Chen, Y. Zhang, Y.L. Zhu, P.L. Fu. // J. Int Med. Res. - 2009. -37. - P. 1733-1741.

63. Clarke, H. Gabapentin decreases morphine consumption and improves functional recovery following total knee arthroplasty / H. Clarke, S. Pereira, D. Kennedy, I. Gilron, J. Katz, J. Gollish, [et al.] // Pain Res. Manag. J. Can Pain Soc J. Société Can Pour Trait Douleur. - 2009. - 14. - P. 217-222.

64. Clarke, H. Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty / H. Clarke, S. Pereira, D. Kennedy, J. Andrion, N. Mitsakakis, J. Gollish, J. Katz, J. Kay. // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2009. - 53(8). - P. 1073-1083.

65. Cram, P. Total knee arthroplasty volume, utilization, and outcomes among Medicare beneficiaries, 1991-2010 / P. Cram, X. Lu, S.L. Kates, J.A. Singh, Y. Li, B.R. Wolf. // JAMA. - 2012. - 308. - P. 1227-1236.

66. Cullom, C. Anesthetic and Analgesic Management for Outpatient Knee Arthroplasty / C. Cullom, J.T. Weed. // Curr Pain Headache Rep. - 2017 May. - 21(5).

- P. 23.

67. DeWeese, F.T. Pain control after knee arthroplasty: intraarticular versus epidural anesthesia / F.T. DeWeese, Z. Akbari, E. Carline. // Clin Orthop. Relat Res. - 2001. -(392). - P. 226-31.

68. Eldor, J. Local anaesthetic antibacterial activity / J. Eldor. // Anaesthesia. - 2003 Sep. - 58(9). - P. 926-928.

69. Essving, P. Reduced morphine consumption and pain intensity with local

infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty / P. Essving, K. Axelsson, J. Kjellberg, [et al.] // Acta Orthop. - 2010. - 81. - P. 354-360.

70. Essving, P. Reduced hospital stay, morphine consumption, and pain intensity with local infiltration analgesia after unicompartmental knee arthroplasty / P. Essving, K. Axelsson, J. Kjellberg, O. Wallgren, A. Gupta, A. Lundin. // Acta Orthop. - 2009. - 80.

- P. 213-219.

71. Essving, P. Local Infiltration Analgesia in Knee Arthroplasty / P. Essving. // Örebro Univesity. - 2012. - P. 64.

72. Fischer, H.B. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty / H.B. Fischer, C.J. Simanski, C. Sharp, F. Bonnet, F. Camu, E.A. Neugebauer, [et al.] // Anaesthesia. - 2008. - 63. - P. 1105-1123.

73. Fletcher, D. Indications for postoperative epidural analgesia / D. Fletcher, C. Jayr. // Ann Fr. Anesthésie Réanimation. - 2009 Mar. - 28(3). - P. 95-124.

74. Fu, P.L. Efficacy of a multimodal analgesia protocol in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial / P.L. Fu, J. Xiao, Y.L. Zhu, [et al.] // J. Int Med. Res. -2010. - 38. - P. 1404-1412.

75. Fuzier, R. Peripheral nerve block in orthopaedic surgery: multicentric evaluation of practicing professionals and impact on the activity of the recovery room / R. Fuzier, P. Cuvillon, J. Delcourt, R. Lupescu, J. Bonnemaison, S. Bloc, A. Theissen. // Ann Fr. Anesth. Reanim. - 2007. - 26. - P. 761-768.

76. Gerbershagen, H.J. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures / H.J. Gerbershagen, S. Aduckathil, A.J. van Wijck, L.M. Peelen, C.J. Kalkman, W. Meissner. // Anesthesiology. - 2013 Apr. - 118(4). - P. 934-944.

77. Gomez-Cardero, P. Postoperative analgesia in TKA: ropivacaine continuous intraarticular infusion / P. Gomez-Cardero, E.C. Rodriguez-Merchanro // Clin. Orthop. Relat Res. 2010. - 468. - P. 1242-1247.

78. Holm, B. The role of pain for early rehabilitation in fast track total knee arthroplasty / B. Holm, M.T. Kristensen, L. Myhrmann, H. Husted, L.0. Andersen, B. Kristensen, H. Kehlet. // Disabil Rehabil. - 2010. - 32(4). - P. 300-306.

79. Holm, B. Thigh and knee circumference, knee-extension strength, and functional performance after fast-track total hip arthroplasty / B. Holm, M.T. Kristensen, H. Husted, H. Kehlet, T. Bandholm. // Physical and Rehabilitation Medicine. - 2011. -3(2). - P. 117-124.

80. Husted, H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? / H. Husted, T.H. Lunn, A. Troelsen, L. Gaarn-Larsen, B.B. Kristensen, H. Kehlet. // Acta Orthop. - 2011. - 82(6). - P. 679-684.

81. Jaeger, P. Adductor canal block versus femoral nerve block and quadriceps strength: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study in healthy

volunteers / P. Jaeger, Z.J. Nielsen, M.H. Henningsen, K.L. Hilsted, O. Mathiesen, J.B. Dahl, [et al.] // Anesthesiology. - 2013. - 118. - P. 409-415.

82. J^ger, P. Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized, double-blind study / P. J^ger, D. Zaric, J.S. Fomsgaard, K.L. Hilsted, J. Bjerregaard, J. Gyrn, [et al.] // Reg. Anesth. Pain Med. -2013. - 38. - P. 526-532.

83. Johnson, RL. Falls and major orthopaedic surgery with peripheral nerve blockade: a systematic review and meta-analysis / R.L. Johnson, S.L. Kopp, J.R. Hebl, P.J. Erwin, C.B. Mantilla, [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2013. - 110. - P. 518-528.

84. Johnson, S.M. Local anesthetics as antimicrobial agents: a review Surg Infect / S.M. Johnson, J. Saint, A.P. Dine. // (Larchmt). - 2008 Apr. - 9(2). - P. 205-213.

85. Joshi, G.P. Techniques for periarticular infiltration with liposomal bupivacaine for the management of pain after hip and knee arthroplasty: a consensus recommendation / G.P. Joshi, F.D. Cushner, J.W. Barrington, A.V. Lombardi Jr, W.J. Long, B.D. Springer, B.N. Stulberg. // J. Surg. Orthop. Adv. -2015 Spring. - 24(1). - P. 27-35.

86. Kehlet, H. Local infiltration analgesia in joint replacement: the evidence and recommendations for clinical practice / H. Kehlet, L.0. Andersen. // Acta Anaesthesiol Scand. - 2011. - 55. - P. 778-784.

87. Kerr, D.R. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients / D.R. Kerr, L. Kohan. // Acta Orthop. - 2008. - 79(2). - P. 174-83.

88. Kim DH, Lin Y, Goytizolo EA, Kahn RL, Maalouf DB, Manohar A, et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesthesiology. 2014; 120: 540-550.

89. Kirkness, C.S. Assessment of liposome bupivacaine infiltration versus continuous femoral nerve block for postsurgical analgesia following total knee arthroplasty: a

retrospective cohort study / C.S. Kirkness, C.V. Asche, J. Ren, K. Gordon, P. Maurer,

B. Maurer, B.T. Maurer. // Curr Med. Res. Opin. - 2016 Jul. - 18. - P. 1-10.

90. Knudsen, K. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers / K. Knudsen, Suurkula M. Beckman, S. Blomberg, J. Sjovall, N. Edvardsson. // British Journal of Anaesthesia. 1997. - 78(5). - P. 507-514.

91. Koh, IJ. Additional pain relieving effect of intraoperative periarticular injections after simultaneous bilateral TKA: a randomized, controlled study / I.J. Koh, Y.G. Kang,

C.B. Chang, [et al.] // Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc. 2010. - 18. - P. 916-922.

92. Kurdi, M.S. Ketamine: Current applications in anesthesia, pain, and critical care / M.S. Kurdi, K.A. Theerth, R.S. Deva. // Anesthesia, Essays and Researches. - 2014. -8(3). - P. 283-290.

93. Kurtz, S. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 / S. Kurtz, K. Ong, E. Lau, F. Mowat, M. Halpern. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2007. - 89. - P. 780-785.

94. Kvolik, S. A wound infiltration as analgesia a method of postoperative analgesia / S. Kvolik, J. Kristek, K. Sakic, I. Takas, D. Gulam. // Period boil. - 2009. - Vol 111, No 2. - P. 241-246.

95. Liu, SS. A cross-sectional survey on prevalence and risk factors for persistent postsurgical pain 1 year after total hip and knee replacement / S.S. Liu, A. Buvanendran, J.P. Rathmell, M. Sawhney, J.J. Bae, M. Moric, S. Perros. // Reg. Anesth. Pain Med. - 2012. - 37. - P. 415-422.

96. Liu, SS. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review / S.S. Liu, C.L. Wu. // Anesth. Analg. - 2007. - 105. - P. 789-808.

97. Mahomed, N.N. The importance of patient expectations in predicting functional outcomes after total joint arthroplasty / N.N. Mahomed, M.H. Liang, E.F. Cook, L.H. Daltroy, P.R. Fortin, A.H. Fossel, [et al.] // J. Rheumatol. - 2002. - 29. - P. 1273-1279.

98. Mahoney, OM. The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty / O.M. Mahoney, P.C. Noble, J. Davidson, H.S. Tullos. // Clin. Orthop. Relat. Res. -1990 Nov. - (260). - P. 30-37.

99. Marret, E. What are the benefits and risk of non-opioid analgesics combined with postoperative opioids? / E. Marret, H. Beloeil, C. Lejus. // Ann Fr. Anesth. Reanim. -2009. - 28. - P. 135-151.

100. Martin, F. Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia, functional recovery, and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty / F. Martin, K. Cherif, M.E. Gentili, D. Enel, E. Abe, J.C. Alvarez, [et al.] // Anesthesiology. -2008. -109. - P. 118-123.

101. Memtsoudis, S.G. Inpatient falls after total knee arthroplasty: the role of anesthesia type and peripheral nerve blocks / S.G. Memtsoudis, T. Danninger, R. Rasul, J. Poeran, P. Gerner, O. Stundner, E.R. Mariano. // Anesthesiology. - 2014. - 120. - P. 551-563.

102. Ménigaux, C. Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery / C. Ménigaux, F. Adam, B. Guignard, D.I. Sessler, M. Chauvin. // Anesth. Analg. - 2005. - 100. - P. 1394-1399.

103. Meunier, A. Celecoxib does not appear to affect prosthesis fixation in total knee replacement: A randomized study using radiostereometry in 50 patients / A. Meunier, P. Aspenberg, L. Good. // Acta Orthop. - 2009. - 80(1). - P. 46-50.

104. Nuelle, D.G. Minimal incision protocols for anesthesia, pain management, and physical therapy with standard incisions in hip and knee arthroplasties: the effect on early outcomes / D.G. Nuelle, K. Mann. // J. Arthroplasty. - 2007. - 22. - P. 20-25.

105. Ong, JC. Continuous infiltration of local anaesthetic following total knee

arthroplasty / J.C. Ong, C.P. Lin, S.M. Fook-Chong, [et al.] // J. Orthop. Surg. (Hong Kong). - 2010. -18. - P. 203-207.

106. Orebaugh, S.L. Adverse outcomes associated with nerve stimulator-guided and ultrasound-guided peripheral nerve blocks by supervised trainees: update of a single-site database / S.L. Orebaugh, M.L. Kentor, B.A. Williams. // Reg. Anesth. Pain Med. - 2012. - 37. - P. 577-582.

107. Parker, D.A. Safety of combined use of local anesthetic infiltration and reinfusion drains in total knee arthroplasty / D.A. Parker, M.R. Coolican, L.E. Mather, D.A. Graham, M.J. Dewall. // J. Arthroplasty. - 2009. - 24. - P. 918-924.

108. Parvataneni, H.K. Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections. A prospective randomized study / H.K. Parvataneni, V.P. Shah, H. Howard, N. Cole, A.S. Ranawat, C.S. Ranawat. // Journal of Arthroplasty. - 2007. - 22(6). - P. 33-38.

109. Paul, J.E. Gabapentin does not improve multimodal analgesia outcomes for total knee arthroplasty: a randomized controlled trial / J.E. Paul, M. Nantha-Aree, N. Buckley, J. Cheng, L. Thabane, A. Tidy, [et al.] // Can. J. Anaesth. - 2013. - 60. - P. 423-431.

110. Perlas, A. The impact of analgesic modality on early ambulation following total knee arthroplasty / A. Perlas, K.R. Kirkham, R. Billing, C. Tse, R. Brull, R. Gandhi, V.W. Chan. // Reg. Anesth. Pain Med. - 2013. - 38. - P. 334-339.

111. Perret, M. Comparison of patient outcomes in periarticular and intraarticular local anaesthetic infiltration techniques in total knee arthroplasty / M. Perret, P. Fletcher, L. Firth, P. Yates. // J. Orthop. Surg. Res. - 2015 Jul 31. -10. - P. 119.

112. Quinn M. An anatomic study of local infiltration analgesia in total knee arthroplasty / M. Quinn, A.H. Deakin, D.A. McDonald, I.K.T. Cunningham, A.P. Payne, F. Picard. // The Knee. - October 2013. - Volume 20, Issue 5. - P. 319-323.

113. Raj, P.P. Comparison of continuous epidural infusion of a local anesthetic and administration of systemic narcotics in the management of pain after total knee replacement surgery / P.P. Raj, D.C. Knarr, E. Vigdorth, D.D. Denson, C.E. Pither, C.T. Hartrick, C.N. Hopson, H.H. Edström. // Anesth. Analg. - 1987 May. - 66(5). - P. 401406.

114. Rasmussen, S. Increased flexion and reduced hospital stay with continuous intraarticular morphine and ropivacaine after primary total knee replacement: open intervention study of efficacy and safety in 154 patients / S. Rasmussen, M.U. Kramhoft, K.P. Sperling, J.H. Pedersen. // Acta Orthop. Scand. - 2004. - 75(5). - P. 606-609.

115. Remérand, F. The early and delayed analgesic effects of ketamine after total hip arthroplasty: a prospective, randomized, controled, double-blind study / F. Remérand, C. Le Tendre, A. Baud, C. Couvret, X. Pourrat, L. Favard, M. Laffon. // Anesth. Analg. - 2009. - 109 - P. 1963-1971.

116. Remérand, F. Nefopam after total hip arthroplasty: role in multimodal analgesia / F. Remérand, C. Le Tendre, P. Rosset, R. Peru, L. Favard, X. Pourrat, M. Laffon. // Orthop. Traumatol. Surg. Res. - 2013. - 99. - P. 169-174.

117. Reuben, S.S. Preventing the development of chronic pain after orthopaedic surgery with preventive multimodal analgesic techniques / S.S. Reuben, A. Buvanendran. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2007. - 89. - P. 1343-1358.

118. Ritter, M.A. Intra-articular morphine and/or bupivacaine after total knee replacement / M.A. Ritter, M. Koehler, E.M. Keating, P.M. Faris, J.B. Meding. // J. Bone Joint Surg. [Br]. - 1999. - 81-B. - P. 301-303.

119. Rivière, C. Bloc analgésique crural continu versus infiltration périarticulaire lors PTG: une étude randomisée et en double insu / C. Rivière, A. Chaumeron, C. Rivière, M-Ê. Lacasse, D. Audy, P. Drolet, [et al.] // Rev. Chir Orthopédique Traumatol. - 2012. - 98. - P. 292.

120. Röstlund, T. High-dose local infiltration analgesia after hip and knee replacement-what is it, why does it work, and what are the future challenges? / T. Röstlund, H. Kehlet. // Acta Orthop. - 2007. - 78. - P. 159-161.

121. Sheen, M/J. Preoperative gabapentin prevents intrathecal morphine-induced pruritus after orthopedic surgery / M.J. Sheen, S.T. Ho, C.H. Lee, Y.C. Tsung, F.L. Chang. // Anesth. Analg. - 2008. - 106. - P. 1565-1872.

122. Sinha, S.K. Femoral nerve block with selective tibial nerve block provides effective analgesia without foot drop after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, observer-blinded study / S.K. Sinha, J.H. Abrams, S. Arumugam, J. D'Alessio, D.G. Freitas, J.T. Barnett, R.S. Weller. // Anesth. Analg. - 2012. - 115. - P. 202-206.

123. Specht, K. No evidence of a clinically important effect of adding local infusion analgesia administrated through a catheter in pain treatment after total hip arthroplasty / K. Specht, J.S. Leonhardt, P. Revald, H. Mandoe, E.B. Andresen, J. Brodersen, [et al.] // Acta Orthop. - 2011. - 82(3). - P. 315-320.

124. Spreng, U.J. High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or local ketorolac+morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty / U.J. Spreng, V. Dahl, A. Hjall, M.W. Fagerland, J. R^der. // Br. J. Anaesth. - 2010 Nov. - 105(5). - P. 675-82.

125. Stringer, B.W. Serum and wound drain ropivacaine concentrations after wound infiltration in joint arthroplasty / B.W. Stringer, A.K. Singhania, J.E. Sudhakar, R.B. Brink. // Journal of Arthroplasty. - 2007. - 22(6). - P. 884-892.

126. Swedish Knee Arthoplasty Registry. [Электронный ресурс]. / Swedish Knee Arthoplasty Registry 2012 : Режим доступа: http://www.myknee.se/en (дата обращения 18.09.17).

127. The New Zealand Joint Registry Fourteen Year Report (January 1999 -December 2012) [Электронный ресурс]. / The New Zealand Joint Registry 2012.

Режим доступа: http://nzoa.org.nz/system/files/NJR%2013%20Year%20Report.pdf (дата обращения 20.09.17).

128. The Swedish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2010[Электронный ресурс]. /. The Swedish Knee Arthroplasty Register. Режим доступа:http://www.knee.nko.se/english/online/uploadedFiles/114_SKAR2010_Eng1.0 .pdf. Accessed August 2012 (дата обращения 07.10.17).

129. Thomassen, B.J. Safety of retransfusing shed blood after local infiltration analgesia in total knee arthroplasty / B.J. Thomassen, L. Pool, R. Van Der Flier, R. Stienstra, B.A. In 't Veld. // Acta Orthop. Belg. - 2012 Aug. - 78(4). - P. 506-11.

130. Thomassen, B.J. Safety of blood reinfusion after local infiltration analgesia with ropivacaine in total knee arthroplasty / B.J. Thomassen, D. Touw, P. van der Woude, R.E. van der Flier, B.A. In 't Veld. // Int. J. Clin Pharmacol Ther. - 2014 Feb. -52(2). - P. 135-42.

131. Toftdahl, K. Comparison of peri- and intraarticular analgesia with femoral nerve block after total knee arthroplasty: a randomized clinical trial / K. Toftdahl, L. Nikolajsen, V. Haraldsted, F. Madsen, E.K. Tonnesen, K. Soballe. // Acta Orthop. -2007. - 78(2). - P. 172-179.

132. Vendittoli, P.A. A mulitimodal analgesia protocol for total knee arthroplasty. A randomised controlled study / P.A. Vendittoli, P. Makinen, P. Drolet, M. Lavigne, M. Fallaha, M.C. Guertin, F. Varin. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2006. - 88. -P. 282-289.

133. Webb, S.T. Intra-articular bupivacaine: potentially chondrotoxic? / S.T. Webb, S. Ghosh. // British Journal of Anaesthesia. - 2009. - 102(4). - P. 439-441.

134. Wegener, J.T. Long-term pain and functional disability after total knee arthroplasty with and without single-injection or continuous sciatic nerve block in addition to continuous femoral nerve block: a prospective, 1-year follow-up of a randomized controlled trial / J.T. Wegener, B. van Ooij, C.N. van Dijk, S.A. Karayeva,

M.W. Hollmann, B. Preckel, M.F. Stevens. // Reg. Anesth. Pain Med. -2013. - 38. - P. 58-63.

135. Whiteman, A. Novel techniques of local anaesthetic infiltration / A. Whiteman, S. Bajaj, M. Hasan. // Cont. Educ. Anaesth. Crit Care Pain. - 2011. -11. - P. 167-171.

136. Wiedemann, D. Ropivacaine plasma concentrations during 120 hour epidural infusion / D. Wiedemann, B. Mühlnickel, E. Staroske, W. Neumann, W. Röse. // Br. J. Anaesth. - 2000. - 85 (6). - P. 830-835.

137. Wiramus, S. Modern Anesthesia Techniques for Total Joint Arthroplasty: From Blood Preservation to Modern Pain Control / S. Wiramus, D. Delahaye, S. Parratte, J.N. Argenson. // Ann. Orthop. Rheumatol. - 2014. - 2(3). - P. 1024.

138. Wulf, H. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ropivacaine 2 mg/ml, 5mg/ml, or 7.5 mg/ml after ilioinguinal blockade for ilioinguinal hernia repair in adults / H. Wulf, F. Worthmann, H. Behnke, A.S. Bohle. // Anesthesia & Analgesia. - 1999. -89. - P. 1471-1474.

139. Zink, W. Local anesthetic myotoxicity / W. Zink, B.M. Graf. // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2004. -29(4). - P. 333-340.