Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Семенова Александра Валерьевна

• Семенова Александра Валерьевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Семенова Александра Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

1.1. История развития представлений о синдроме раздраженного кишечника

1.2. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника

1.2.1. Сущность и эпидемиология синдрома раздраженного

кишечника

1.2.2. Современные представления об этиологии и патогенезе

синдрома раздраженного кишечника

1.2.3. Патоморфологические изменения при синдроме

раздраженного кишечника

1.3. Диагностические мероприятия

1.4. Клинические проявления синдрома раздраженного кишечника и классификация

1.5. Методы терапии синдрома раздраженного кишечника

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Структура исследования

2.2. Характеристика препаратов, участвующих в исследовании

2.2.1. Краткая характеристика препарата тримебутина малеат

2.2.2. Краткая характеристика препарата колофорт

2.3. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинические особенности больных синдромом раздраженного кишечника, дифференциация с СРК-подобным синдромом

3.2. Анализ данных о наличии симптомов прочей функциональной патологии у пациентов с СРК на 1-ом визите

3.3. Клинико-функциональный анализ типов СРК

3.4. Клиническая картина пациентов с СРК

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА ПРЕПАРАТАМИ КОЛОФОРТ И ТРИМЕБУТИНА МАЛЕАТ

4.1. Оценка эффективности предпринимаемого лечения на клинические показатели больных СРК

4.1.1. Влияние сравниваемой терапии на болевой синдром

4.1.2. Влияние сравниваемой терапии на характер стула

4.1.3. Влияние сравниваемой терапии на висцеральную

гиперчувствительность

4.1.4. Влияние сравниваемой терапии на качество жизни

пациентов

4.2. Влияние терапии на клинические проявления «синдрома

перекреста» СРК с ФД и НЭРБ

4.3. Анализ динамики основных исследуемых показателей пациентов

с СРК согласно градации по степеням тяжести

4.4. Оценка безопасности

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.Информация для пациента

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.Индекс висцеральной чувствительности УБ1

ПРИЛОЖЕНИЕ З.Визуально-аналоговая шкала для синдрома разраженного

кишечника УАЗ-ГОБ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Опросник для оценки качества жизни ГОЗ^оЬ

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Бристольская шкала формы кала

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника»

Актуальность темы

Устойчивый интерес к изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) связан с ростом данного вида патологии органов пищеварения во всем мире. Данные о распространенности синдрома раздраженного кишечника (СРК) разнятся в зависимости от регионов с некоторым преобладанием в развитых странах (9-48%), в среднем около 20% [24]. По мнению авторитетных авторов, ежегодный прирост заболеваемости сегодня около 1% [21].

Среди функциональных заболеваний ЖКТ определенный интерес представляет синдром раздраженного кишечника [14, 71, 93]. К настоящему времени накоплен большой фактический материал, посвященный этиологии, патогенезу, вопросам диагностики и лечению данного заболевания [2, 46]. Тем не менее, остается достаточно много противоречий, неясных моментов, требующих дальнейшего изучения. В частности, все больше накапливается сведений о многокомпонентности патогенеза СРК [12, 27, 54, 113], что объясняет малую эффективность некоторых видов монотерапии (влияние на моторику, микрофлору). В этой связи объяснима недостаточная эффективность соответствующих направлений терапии (отсутствие или кратковременный эффект лечения, неполное купирование симптомов болезни). В целом же вопросы адекватной патогенетической терапии СРК остаются трудными в практической гастроэнтерологии. Вариабельность, сочетание клинических проявлений, широкая связь симптомов с наследственными, стрессовыми, средовыми и другими факторами, дорогостоящая диагностика делают лечение СРК трудоемким, а результат лечения неоднозначным. Это актуализирует проблему СРК и определяет предпосылки для дальнейшего изучения данной патологии.

Важность изучения вопросов, связанных с этиологией и патогенезом заболевания, обусловлена тем фактом, что современный терапевтический подход имеет, подчас, разную направленность и структуру. Так, в рамках одной

патологии СРК возможно, в зависимости от форм заболевания, назначение препаратов, по-разному влияющих на моторику кишечника, свойства кишечного содержимого, а ведь существуют и смешанные формы болезни, перекрест СРК с другими функциональными и органическими заболеваниями ЖКТ, такими как функциональная диспепсия (ФД) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Перекрест симптомов функциональных заболеваний между собой, а также с другой патологией ЖКТ является в настоящее время чрезвычайно актуальным аспектом. Данный вопрос малоизучен, кроме того, не отработан терапевтический подход в рамках малокомпонентной терапии СРК [31, 38, 56].

Это приводит к тому, что в практической гастроэнтерологии до сих пор нет четких стандартов лечения СРК, его типов. Безусловный лидер среди используемых препаратов - спазмолитики [14, 76]. Однако, одних их явно недостаточно для купирования всех проявлений СРК, а иногда они совершенно неэффективны.

Все вышеперечисленное обуславливает дальнейшее изучение вопросов, связанных с функциональной патологией кишечника и поиск новых оптимальных подходов к лечению СРК, среди которых в последнее время наметился комплексный подход, направленный на коррекцию основных составляющих элементов патогенеза болезни. Так, хороший эффект отмечается в результате применения многокомпонентных растительных препаратов, средств, влияющих на сенситивность и моторную активность кишки и имеющих спазмолитический эффект. Разработаны и требуют объективной оценки в сравнительных исследованиях новые лекарственные средства с многокомпонентным действием на биологические механизмы патогенеза СРК.

Среди таких препаратов наибольший интерес представляет комбинированное лекарственное средство колофорт. Его положительное воздействие осуществляется путем влияния на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, иммунные нарушения и выраженность воспаления за счет сочетания трех активных компонентов релиз-активных

антител к гистамину, к фактору некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), к мозгоспецифическому белку S-100 [1, 16,17].

В настоящее время работ, посвященных эффективности препарата колофорт за длительный отрезок времени в сравнении с другими современными патогенетическими средствами лечения СРК, нет, как мало и данных, полученных на основе многостороннего клинического анализа его влияния на симптоматологию, качество жизни, переносимость и безопасность препарата [1, 16, 17].

Цель исследования

Оптимизировать методы диагностики и схемы лечения различных форм синдрома раздраженного кишечника.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления и клинические особенности СРК-подобного синдрома в процессе отбора пациентов с симптоматикой синдрома раздраженного кишечника для проведения сравнительного исследования.

2. Изучить особенности клиники, течения различных форм синдрома раздраженного кишечника.

3. Провести анализ выраженности явлений «перекреста» симптомов синдрома раздраженного кишечника с прочей функциональной и органической патологией желудочно-кишечного тракта.

4. Сравнить выраженность клинического эффекта препаратов колофорт и тримебутина малеат, их безопасность и переносимость.

5. Провести оценку качества жизни и ее динамики на фоне применения препаратов колофорт и тримебутина малеат.

Научная новизна

Впервые проведен подробный анализ и дана характеристика СРК-подобного синдрома, его основных составляющих, синдрома перекреста синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с оценкой результатов терапии последнего.

Впервые на основе визуально-аналоговой шкалы, шкалы форм кишечного содержимого (Бристольская шкала формы кала) и других показателей проведена стратификация степеней тяжести различных форм синдрома раздраженного кишечника, согласно которой было выделено 3 степени тяжести - легкая, средняя и тяжелая.

Впервые проведен сравнительный клинический анализ эффективности, безопасности и переносимости препаратов колофорт и тримебутина малеат, их влияния на качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника с оценкой результатов терапии.

Практическая значимость

Показаны необходимость и пути дифференциальной диагностики синдрома раздраженного кишечника и СРК - подобных состояний, особенности клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника при различных типах, а также в условиях перекреста симптомов синдрома раздраженного кишечника с прочей функциональной и органической патологией желудочно-кишечного тракта.

Предложены градации степеней тяжести состояния пациентов по основным параметрам, на которые влияет синдром раздраженного кишечника: индекс висцеральной гиперчувствительности, качество жизни, выраженность болевого синдрома, характер стула. Уточнено значение боли и характера кишечной диспепсии в оценке тяжести состояния больного СРК.

Апробирована и определена эффективность курсов терапии больных синдромом раздраженного кишечника с разными клиническими формами. Определены преимущества и приоритетность назначения препаратов колофорт и тримебутина малеат при синдроме раздраженного кишечника с различными клиническими формами заболевания.

Реализация результатов исследования

Клинический анализ проявлений СРК, имеющий в целом универсальный характер для большинства заболеваний кишечника и всего пищеварительного тракта в целом, в том числе при перекресте клинических проявлений с

функциональной и органической патологией ЖКТ имеет большое значение в вопросах эффективности лечения СРК. В данной работе показаны новые возможности комплексного подхода к лечению синдрома раздраженного кишечника в целях повышения эффективности терапии СРК и увеличения приверженности пациентов к лечению.

Практические рекомендации диссертационной работы нашли применение в учебном и научном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в отделениях МКНЦ, КДЦ ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России. Результаты диссертационной работы могут быть использованы врачами-терапевтами, гастроэнтерологами как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике.

Методология и методы исследования

Исследование проводилось как параллельногрупповое сравнительное неинтервенционное. В исследовании применялись физикальные, лабораторные, инструментальные методы исследования пациентов, анкетирования пациентов с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), анкеты о качестве жизни (Ш8-QoL), опросника для определения индекса висцеральной гиперчувствительности (УБ1) и бристольской шкалы формы стула. Для статистической обработки данных в исследовании были использованы стандартные методы описательной статистики, ^критерий Стьюдента, хи-квадрат Пирсона. Для оценки достоверности выявленных различий рассчитывалась вероятность ошибки р.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При наличии симптомов СРК данный диагноз верифицируется в 20,5% случаев. Остальные 79,5% приходятся на органическую патологию органов ЖКТ. В случае постановки диагноза СРК нередко наблюдается перекрест с симптомами прочих функциональных расстройств, чаще всего с функциональной диспепсией - 32,2%, а также органической патологией ЖКТ - ГЭРБ (27,5%).

2. Синдром раздраженного кишечника в зависимости от сочетания основных клинических параметров и независимо от ее форм имеет 3 степени тяжести - легкая, средняя и тяжелая.

3. Применение препарата колофорт с комплексным патогенетическим механизмом действия при сопоставимой эффективности с препаратом тримебутина малеат, обнаруживает достоверные преимущества первого, особенно на фоне длительного применения при одинаковой безопасности и переносимости. Эффективность препарата колофорт превосходит эффективность тримебутина малеат по влиянию на болевой синдром по визуально-аналоговой шкале, характеру дефекации. Применение препаратов колофорт и тримебутина малеат вызывает достоверное улучшение качества жизни и положительно влияет на висцеральную гиперчувствительность.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2017 году.

Материалы диссертационного исследования доложены на 42-й сессии ЦНИИГ (март 2016г.), научно-практической конференции «Казанская школа терапевтов» (июнь 2016г.), XXV научно-практической конференции «Болезни органов пищеварения. Фармакотерапия с позиций доказательной медицины» (сентябрь 2016г.), XXII Российской Гастроэнтерологической Неделе (октябрь 2016г.), XXIII Российской Гастроэнтерологической Неделе (октябрь 2017г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, характеристик материалов и методов исследования, главы с результатами собственного исследования и обсуждения полученных результатов, заключения, а также библиографии и приложений. Библиографический список состоит из 115 источников, из которых - 51 отечественных и 64 зарубежных печатных работ. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками.

Личный вклад автора

Соискателем лично были выполнены отбор и обследование всех включенных в исследование пациентов. Диссертантом проведена систематизация

полученных данных и их последующая статистическая обработка. Выполнен анализ и интерпретация результатов, а также сформулированы выводы и практические рекомендации. Публикации

У автора опубликовано 7 научных работ, из них 3 - по теме диссертации, все они в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И МЕТОДЫ ТЕРАПИИ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

1.1. История развития представлений о синдроме раздраженного кишечника

Начало исследования патологического состояния, известного сегодня как синдром раздраженного кишечника (СРК), относится к XIX веку. Впервые клиническое описание данного заболевания было опубликовано в 1818 году: R. Powell указал на характерные симптомы дисфункции кишечника: болевые ощущения в животе, расстройства пищеварения и чувство вздутия живота. По другим данным, первенство описания симптомокомплекса функциональных расстройств кишечника принадлежит английскому врачу Hoship, который в 1820 году опубликовал монографию, посвященную клиническому течению и лечебной тактике при спастическом сужении толстой кишки у невротиков [7]. Далее, в 1849 году В. Гамминг (W. Gumming) предпринял попытку охарактеризовать типичную клиническую картину этого заболевания.

В дальнейшем выдающийся канадский врач Уильям Ослер в 1892 году использовал для характеристики данного состояния определение «слизистый колит» и отметил, что оно встречается в большей степени у пациентов, склонных к истерии и депрессии. Другой исследователь J. Da Costa описал свои наблюдения сходной кишечной симптоматики в рамках термина «мукозный энтерит». Несколько позже, в 1929 году S. Jordan и E. Kieler высказали мнение о том, что при данном синдроме страдает нервно-мышечный аппарат толстой кишки, в связи с чем нарушается его координационная и корреляционная функции [7].

Наши соотечественники - исследователи Г.М. Гельштейн и В.Ф. Зеленин (1950г.) называли подобные кишечные расстройства «спастический колит» и предлагали рассматривать как вегетативный невроз. Ученые считали, что эти нарушения могут отражать неустойчивость психо-нервно-гуморального соотношения. Известный врач-терапевт и ученый С.П. Боткин (1950г.) также

занимался этим вопросом и обратил внимание на то, что у молодых людей кишечные расстройства достаточно часто наблюдаются, не имея под собой патоморфологической основы. Кроме того, российский ученый А.В. Фролькис (1991г.), изучая характерный симптомокомплекс кишечных дисфункций без органических изменений, предложил термин «дискинезия толстой кишки».

Характерно, что в течение продолжительного периода с целью названия функциональных нарушений кишечника в медицинском сообществе тех времен употреблялось достаточно много различных словосочетаний: «спастический колит», «невроз кишечника», «функциональная колопатия», «кишечная колика», «дискинезия толстой кишки», «слизистая колика», «спастическая толстая кишка», «функциональный кишечный синдром», которые мало отражали сущность самого патологического процесса. В нашей стране по предложению выдающегося русского терапевта В.П. Образцова подобные заболевания назывались «хронический энтерит», «хронический колит», «хронический энтероколит» [3]. Тем не менее, эти термины также не выдержали испытания временем, так как макроскопического воспаления слизистой оболочки толстой кишки, характерного для воспалительных заболеваний кишечника, у пациентов с СРК не наблюдалось.

Считается, что термин «синдром раздраженной толстой кишки» введен выпускником Стэнфордского университета Уолтером К. Альваресом, который занимался изучением физиологии и моторики кишечника в 1913-1915 годах. В своей работе Альварес отметил локальное повышение тонуса кишки, изменение характера перистальтики, обуславливающее нарушение транзита кишечного содержимого в зависимости от раздражающих стимулов. В то же время, по данным литературы, этот термин был предложен И Bockus в 1929 году [3]. Поскольку наблюдения показали, что проблема синдрома выходит за рамки ободочной кишки, то по данным N. DoШert и соавторов (1946г.) общепринятым названием заболевания стало «синдром раздраженного кишечника». При этом данное определение довольно неспецифично, не указывает, какая часть кишечника раздражена и что вызывает это раздражение. По другим данным, термин «синдром раздраженного кишечника» был введен De-Lor в 1967 году.

Понятие «синдром» представляет собой ассоциацию нескольких клинически распознаваемых симптомов с общим патогенезом, которые часто наблюдаются совместно. Несмотря на то, что слово «синдром» указывает на наличие определенных симптомов, но не на болезнь, понятие «синдром раздраженного кишечника» больше соответствует нозологической единице, которую выделяют как самостоятельную на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений.

Предположение о единстве патогенеза характерного набора кишечных симптомов и необходимости объединения их в отдельный синдром впервые появилась в 1962 году у оксфордских ученых N.A. Chaudhary и S.C. Truelove [59]. Авторы дифференцировали от функциональной диареи симптомы, характерные для СРК, что послужило началом активных научных изысканий в этой области. В 1966 году были созданы рабочие группы экспертов по диагностике функциональных желудочно-кишечных расстройств.

В 1978 году в результате индивидуальных исследований группы ученых во главе с A.P. Manning были выделены симптомы и их сочетания, наиболее характерные для клинической картины синдрома раздраженного кишечника, получившие впоследствии название «критерии Маннинга» [90]. Диагностическими критериями Маннинга являются:

1. уменьшение боли после дефекации;

2. жидкий стул в начале болей;

3. более частая дефекация в начале болей;

4. вздутие живота;

5. слизеотделение из прямой кишки;

6. чувство неполного опорожнения кишечника.

Два последних критерия использовались в сочетании с первыми четырьмя.

Критерии Маннинга до настоящего времени являются надежным основанием для постановки предварительного диагноза СРК в клинической практике.

После широкого распространения критериев Маннинга возникла проблема, связанная с низкой специфичностью. Стало увеличиваться количество случаев ложных диагнозов СРК, вследствие чего наблюдалось несвоевременная диагностика и позднее лечение органической патологии. В связи с этим работа W. и соавторов в 1984 году была ориентирована на определение критериев, основанных на жалобах и результатах обследования [87]. Это позволяло снизить риск невыявления патологии органического характера в тех случаях, когда СРК находился в рамках диагностического поиска.

Методика постановки диагноза СРК с помощью критериев Круиса заключается в определении итогового количества баллов по результатам опроса пациентов и лабораторных исследований.

При использовании такого подхода диагноз СРК устанавливался с прогностической ценностью 94%.

Вместе с тем, данные критерии также обнаружили определенные недостатки. В частности, эту балльную систему нельзя было использовать при массовом обследовании населения, потому что она предусматривает такое большое количество отрицательных баллов при выявлении гематохезии, что наличие этого симптома делает практически невозможной постановку диагноза СРК. Очевидно, что гематохезия может указывать на серьезное органическое заболевание, как например, рак прямой и ободочной кишки. Вместе с тем, примесь крови в кале может быть следствием геморроя или хронической анальной трещины, что вполне сочетается с функциональной патологией кишечника.

Внедрение в клиническую практику диагноза СРК имело большое значение, так как определило эту патологию в группу «функциональных» заболеваний.

Рост заболеваемости синдрома, неудовлетворительные результаты лечения побуждали к дальнейшему изучению болезни, разработке более конкретных диагностических условий, поиску образцовой лечебной схемы. В конце 80-х годов XX века американский исследователь D.A. Вгозэтап возглавил интернациональную группу по изучению функциональных заболеваний

кишечника. В столице Италии Риме напряженная работа участников данной организации на IX Всемирном съезде гастроэнтерологов (1988г.) привела к публичной ратификации континуума «синдром раздраженного кишечника», однозначному его определению, формулировке точных мерок, необходимых для постановки диагноза. Эти мерки в дальнейшем стали называться «Римские критерии» (Таблица 1).

Принятие этих критериев в значительной мере способствовало целенаправленному познанию этиопатогенеза заболевания и привело к определенным успехам в этой сфере.

В 1992 году F. Weber и R. McCallum предложили дополнения к Римским критериям I. Исследователи обозначили три основных варианта СРК по основному симптому: [35]

1. СРК с преобладанием болей в животе и метеоризмом;

2. СРК с преобладанием диареи;

3. СРК с преобладанием запоров.

Однако в ходе практического применения Римских критериев выяснились их некоторые неточности. Стала намечаться тенденция к гипердиагностике СРК. Во многих случаях критерии не отражали некоторые симптомы и особенности их проявления. Таким образом, в конце 90-х годов возникла необходимость пересмотра Римских критериев I.

Таблица 1. Эволюция Римских критериев

Римские критерии I (1988 г.) Римские критерии II (1999 г.) Римские критерии III (2006 г.) Римские критерии ГУ(2016)

Не менее 3 месяцев постоянных или рецидивирующих нижеследующих симптомов: Боль или дискомфорт, которые: уменьшаются после дефекации и/или сопряжены с изменением частоты стула и/или сопряжены с изменением консистенции стула Не менее 12 необязательно последовательных недель за предшествующие 12 месяцев абдоминального дискомфорта или болей, имеющих два из трех следующих признаков: уменьшение при дефекации; начало сопряжено с изменением частоты стула; начало сопряжено с изменением формы стула Рецидивирующая боль или дискомфорт (неприятное ощущение, не описанное как боль) в животе, по крайней мере, 3 дня в месяц за последние 3 месяца, связанные с 2 или более из нижеследующих признаков: улучшение после дефекации; начало связано с изменением частоты стула; начало связано с изменением формы стула; критерии присутствуют в течение последних 3 месяцев с началом симптомов не менее 6 месяцев до того Функциональное расстройство, при котором периодические боли в животе наблюдаются в среднем, по крайней мере, 1 день в неделю, за последние 3 месяца, связанны с 2 или более следующими критериями: 1. с дефекацией. 2. с изменением частоты стула. 3. с изменением формы стула на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев

Два или более следующих симптомов, встречающихся не меньше 25% дней наблюдения: изменение частоты стула (более 3 дефекаций в день или менее 3 в неделю); изменение формы стула (комковатый/ плотный или неоформленный/водянисты4. й); изменение пассажа кал6а. (напряжение, императивны7й. позыв к дефекации или чувств8о. неполной эвакуации); наличие слизи в кале; вздутие живота или чувство его перерастяжения Следующие симптомы в совокупности подтверждают диагноз СРК и могут быть использованы для разделения больных на основные варианты: 1.Частота стула меньше трех раз в неделю; 2.Частота стула больше трех раз в день; 3.Плотный или комковатый стул; 4.Жидкий или водянистый стул; 5.Натуживание при дефекации; 6.Безотлагательность опорожнения; 7.Чувство неполного опорожнения; 8.Слизеотделение во время дефекации; 9.Вздутие живота или чувство распирания СРК с преобладанием диареи - один или более пунктов 2,4,6 и ни один из пунктов 1,3,5 СРК с преобладанием запоров - один или более пунктов 1,3,5 и ни один из пунктов 2,4,6. Дополнительными симптомами являются: патологическая частота стула (менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день); патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый); натуживание при дефекации; императивный позыв на дефекацию или чувство неполного опорожнения; выделение слизи и вздутие

В конце XX века (1999г.) [13] Рим в очередной раз принял специализированный совет по исследованию неорганических заболеваний ЖКТ в рамках VII Европейской гастроэнтерологической недели. Итогом работы предстали Римские критерии II (Таблица 1). Они некоторым образом отличались от предшествующих критериев. Во-первых, в Римских критериях II подчеркивалась связь страданий с болью, что отмечалось как основной критерий СРК. Во-вторых, блок остальных неспецифичных симптомов Римских критериев I рабочая группа предложила использовать для классификации СРК в зависимости от главенствующего признака. Симптомы исключения СРК («красные флаги»), вопросы дифференциального диагноза, стратегии постановки СРК, схемы терапии пациентов также были усовершенствованы.

Обновленные критерии требовали строгой идентификации симптомов, встречающихся при данном заболевании. Специалисты практической медицины использовали эти критерии заметно реже, нежели специалисты научного направления. Однако практикующие доктора все-таки имели возможность с достаточной достоверностью поставить диагноз СРК.

Тем не менее, ряд ограничений существенно снижал пользу имеющихся рекомендаций, так как критерии не идентифицировали обязательно СРК, поскольку другие функциональные заболевания также могли соответствовать этому разделу.

Кроме того, сохранялась возможность неоднозначной интерпретации значений некоторых терминов, в частности, «дискомфорт» или «боль», «уменьшение»/«облегчение» после дефекации. Также не находила отражения в критериях изменчивость клинических проявлений у одного и того же пациента. Исследование чувствительности и специфичности диагностических критериев СРК дало возможность реально оценить имеющиеся рекомендации и, следовательно, вести дальнейшую работу по их совершенствованию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семенова Александра Валерьевна, 2018 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авалуева Е.Б., Адашева Т.В., Бабаева А.Р. и др. Эффективность и безопасность применения Колофорта при синдроме раздраженного кишечника: итоги многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования. - Consilium Medicum.-Гастроэнтерология. - № 1. - 2014. С. 36-43

2. Агафонова Н.А. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника /Пособие для врачей. - 2013. С 5

3. Ардатская М.Д. Синдром раздраженного кишечника //Поликлиника. № 5. - 2010. - С. 60-65

4. Баранская Е.К., Шульпекова Ю.О. Значение опиоидной системы кишечника и способы лекарственного воздействия на нее // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2010. № 1. С. 44-48

5. Белоусова Е.А., Булгаков С.А. Лекарственные средства - лиганды опиатных рецепторов и их применение в гастроэнтерологии // Фарматека. 2011. № 2 (215). С. 26-31

6. Булгаков С.А. Применение агонистов опиатных рецепторов в лечении гастроэнтерологических заболеваний. РЖГГК. - 2011. - Т.21. - № 1. - С.19-25

7. Буторова Л.И., Токмулина Г.М. Синдром раздраженного кишечника: основные принципы диагностики и лечения в поликлинической практике. Учебное пособие:.М. 2014.С. 21

8. Буторова Л.И., Токмулина Г.М. Синдром хронической диареи в практике терапевта. - Учебное пособие. 2014. - С. 4-21

9. Визе-Хрипунова М.А. Эндоскопические изменения толстой кишки у больных синдромом раздраженного кишечника // Медицинский Альманах № 1(20). 2012. С.81-83

10. Вялов С.С. Лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей: новые аспекты патогенеза и возможности Saccharomyces boulardii. // Справочник поликлинического врача, № 12, 2013. - С.24-29

11. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008

12. Дмитриева В.А., Одинцова В.В. Энтеральная нервная система и психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта // Медицинский альманах. № 1(14). - 2011. - С. 166-169

13. Ивашкин В.Т., Нечаев В.М. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Римские критерии II // РМЖ. 2000. № 2. С. 20

14. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению больных с синдромом раздраженного кишечника. // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2014.-№ 2. С. 92-101

15. Инструкция по медицинскому применению препарата Колофорт -URL - http://grls.rosminzdrav.ra/Grls_View_v2.aspx?idReg=13066&t= (дата обращения 28.06.2016г.)

16. Казюлин А.Н. Колофорт: механизм действия и возможности патогенетической терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2016. - № 1-2. - С.19-23

17. Казюлин А.Н. Синдром раздраженного кишечника: новые ответы на старые вопросы. - Consilium Medicum.- Гастроэнтерология. - № 2. - 2014. - С. 24 -25

18. Лоранская И.Д., Козлова Ю.А. Применение антидепрессантов в лечении синдрома раздраженного кишечника. - Consilium Medicum. 2014. - Том 16. - № 8.- С. 42-46

19. Лоранская И.Д., Козлова Ю.А. Поиск новых возможностей лечения синдрома раздраженного кишечника с рефрактерным течением. Фарматека. 2013; 2: 73-8

20. Маев И.В., Дичева Д.Т., Щегланова М.П. и др. Функциональная диспепсия в свете Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). 2016; 2: 5-10.

21. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. // Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. - Москва - 2013г. С.27-52

22. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Яшина А.В. Синдром «перекреста» в симптоматике функциональных заболеваний ЖКТ -коморбидность или общие механизмы патогенеза? В сб.: Первый Университетский Фестиваль терапевтической науки, 24-25 марта 2014 г.. М., 2014; с. 48-9.

23. Маев И.В., Самсонов А.А., Яшина А.В., и др. Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника (результаты сравнительного лечения). Consilium Medicum. 2016; 18(8): 19-26

24. Маев И.В., Самсонов А.А., Яшина А.В., Казюлин А.Н., Шестаков В.А. Новые возможности в лечении синдрома раздраженного кишечника: эффективный подход и коррекция качества жизни. Фарматека. 2016; 15:12-8

25. Маев И.В., Самсонов А.А., Семенова (Яшина) А.В., Андреев Д.Н., Аксельрод А.Г. Новы й подход к купированию болевого синдрома при синдроме раздраженного кишечника. Фарматека. 2017; 6:38-44

26. Маев И.В., Черемушкин С.В.. Психосоциальные факторы в развитии синдрома раздраженного кишечника: возможности терапии. Consilium Medicum. 2006; 7: 34-42

27. Мартынов А.И., Макарова И.А., Шилов А.М. Синдром раздраженного кишечника - патогенетические механизмы. // Лечащий врач. № 5. - 2010

28. Минушкин О.Н. Сочетанные функциональные расстройства ЖКТ. Их диагностика и лечебные подходы // Медицинский совет. 2015. № 13. С. 20-25

29. Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А и др. Характеристика боли и ее влияния на качество жизни больных гемобластозами // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2007. - Т. 2. - № 1. - с. 32-37

30. Осадчук М.А., Бурдина В.О. Новые патогенетические подходы к терапии синдрома раздраженного кишечника, основанные на морфофункциональных особенностях данной патологии // Практическая медицина. - 2014. - 1(77). - С. 12-20

31. Осадчук М.А., Осадчук М.М. Синдром перекреста функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника: оптимизация терапии // РМЖ. 2015. №28. С. 1690-1692

32. Парфенов А.И. Диагностика и лечение энтеропатий // РМЖ. 2013. № 13. С. 731

33. Парфенов А. И., Ручкина И. Н., Осипов Г. А. Висмута трикалия дицитрат в лечении больных постинфекционным СРК с преобладанием диареи // Рус. мед. журн.- 2006.- № 2. - Прил. «Болезни органов пищеварения». - С. 3-6

34. Пасечников Д.В., Булгаков С.А., Пасечников В.Д. Возможности применения 24-часовой манометрии в диагностике нарушений двигательной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью -РЖГГК. - 2009. - Т.19. - №5. - С.34-38

35. Пахомова И.Г., Белоусова Л.Н. Синдром раздраженного кишечника. Новые возможности фармакотерапии //РМЖ. - 2014. - № 31

36. Петрова Л.Г., Марочков А.В., Якимов Д.А. Возможности количественной оценки переносимости боли // Вестник оториноларингологии. -2009. - № 5. - с. 49-51

37. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. /Пер. с англ. С. Могилевского. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. -352 с.

38. Самсонов А.А., Караулов С.А., Ульянкина Е.В., Яшина А.В.. Перекрест клинических симптомов функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, их динамика на фоне комбинированной терапии прокинетиками и пробиотиками. Consilium Medicum. 2015; 08: 51-54

39. Самсонов А.А., Плотникова Е.Ю., Борщ М.В. // Постинфекционный синдром раздраженной кишки - особая форма функциональной кишечной патологии. - Лечащий врач. - 2012. № 7

40. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Клиника, диагностика и лечение основных заболеваний кишечника. Изд-во Чувашского ун-та. 2013

41. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2013

42. Трухан Д.И., Викторова И.А. Внутренние болезни. Гастроэнтерология. СПб.: СпецЛит, 2013

43. Трухан Д.И., Киселева Д.С.. Дифференциальная диагностика диареи. Справочник поликлинического врача. 2015; 09: 18-21

44. Турко Т.В., Махов В.М. Синдром раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 5. № 1. С. 52-60

45. Циммерман Я.С. Синдром диареи: современное состояние проблемы. Клин. медицина. 2009; 3: 18-25

46. Шептулин А.А., Визе-Хрипунова М.А. Обсуждение проблемы синдрома раздраженного кишечника и функциональных запоров в докладах 21 -й Объединенной Европейской Гастроэнтерологической Недели (Берлин, 2013) // Рос. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2014. - № 3. С.104-108.

47. Шептулин А.А., Курбатова А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016;26(4): 124-128

48. Шульпекова О., Баранская Е.К., Дифференциальная диагностика синдрома раздраженного кишечника и глютеновой энтеропатии. РЖГГК. - 2009. -Т.19. - № 6. - С.39-48

49. Эпштейн О.И. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012. Т. 154 (7). С. 62-67

50. Эпштейн О. И. Сверхмалые дозы (история одного исследования). -М.: Издательство РАМН, 2008. - 336 с.

51. Эртузун И.А., Зуева Е.П. и др. Экспериментальное изучение «Колофорта» - нового препарата для лечения синдрома раздраженного кишечника и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта // Вестник ВолГМУ. - 2012. - № 4 (44). - С. 25-27

52. Allescher H.D., Ahmad S., Kostka P., Kwan C.Y., and Daniel E.E. Distribution of opioid receptors in canine small intestine: implications for function. Am J Physiol. 1989: 966-974

53. Barthet M., Bouvier M., Pecout C., Berdah S., Viviand X., Mambrini P., Abou E., Salducci J., Grimaud J.C. Effects of trimebutine on sphincter of Oddi motility in patients with post-cholecystectomy pain. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12(7): 647652

54. Bayliss W.M., Starling E.N. The movement and innervation of the small intestine //J. Physiol (Lond). - 1899. - Vol. 24. - P. 99-143

55. Bitar K.N., Makhlouf G.M. Selective presence of opiate receptors on intestinal circular muscle cells. Life Sci. 1985; 37: 1545-1550

56. Bortoli N., Martinucci I., Bellini M., Savarino E., Savarino V, Blandizzi C., Marchi S. Overlap of functional heartburn and gastroesophageal reflux disease with irritable bowel syndrome // World J Gastroenterol. 2013 Sep 21. Vol. 19 (35). P. 5787-5797

57. Burks T.F., Hirning L.D., Galligan J.J., and Davis T.P. Motility effects of opioid peptides in dog intestine. Life Sci. 1982; 31: 2237-2240

58. Camilleri M., Stanghellini V. Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2013. - № 10. - P. 320

59. Chaudhary NA, Truelove SC. The irritable colon syndrome. Q.J. Med 1962; 31:307-22

60. Chey W.D. The complicated functional bowel disease patient: centrally acting agents and other treatment modalities // AGA Institute spring postgraduate course syllabus «Applying new evidence to clinical practice». - 2009. - P. 913-946

61. Clarke G, Cryan JF, Dinan TG, Quigley EM. Review article: probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome - focus on lactic acid bacteria. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35(4):403-13

62. Collins SM. A case for an immunological basis for irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002; 122: 2078-80; 11

63. Corbett AD, Henderson G, McKnight AT, Paterson SJ (2006). «75 years of opioid research: the exciting but vain quest for the Holy Grail». Br.J. Pharmacol. 147 Suppl 1: S153-62

64. Delvaux M., Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results // J. Int. Med. Res. 1997. Vol. 25. № 5. P. 225-246

65. De Luca A., Coupar I.M. Insights into opioid action in the intestinal tract. Pharmacol. Ther. 1996; 69: 103-115

66. Drossman D.A., Camilli M, Whitehead W. E. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrom. Gastroenterology 1998; 95: 701-8

67. Drossman D.A. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV // Gastroenterology. 2016. Vol. 150(6). P. 1262-1279

68. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61

69. Drossman DA, Patrick DL, Whitehead WE, Toner BB, Diamant NE, Hu Y, Jia H, Bangdiwala SI. Further validation of the IBS-QOL: a disease-specific quality-of-life questionnaire. Am J Gastroenterol 2000 Apr;95(4):999-100

70. Drossman D.A. Presidental Address: Gastrointestinal illness and Biopsychosocial Model. Psychosom Med 1998; 60: 258-67

71. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process. Gastroenterology 2006; 130 (5):1377-90

72. Dunlop S.P., Coleman N.S., Blackshaw E. et al. Abnormalities of 5-hydroxytryptamine metabolism in irritable bowel syndrome // Clin Gastroenterol Hepatol. 2005. 3. P. 349-357

73. Dunlop S.P., Jenkins D., Spiller R.C. Distinctive clinical, psychological, and histological features of postinfective irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2003. 98. P. 1578-1583

74. Farrokhyar F., Marshall J. K., Easterbrook B. et al. Functional Gastrointestinal Disorders and Mood Disorders in Patients with Inactive Inflammatory Bowel Disease: Prevalence and Impact on Health // Inflamm Bowel Dis. 2006; 12 (1): 38-45

75. Ford A. C., Talley N. J., Schoenfeld P. S., et al. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis. Gut 2009 Mar; 58(3):367-78

76. Ford A.C., Talley N.J., Spiegel B.M., et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis // BMJ 2008 Nov 13: 337

77. Gwee KA, Collins SM, Read NW et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1beta in recently acquired post-infection irritable bowel syndrome. Gut 2003; 52: 523-6; 12

78. Gwee KA, Leong YL, Graham C et al. The role of psychological and biological factors in postinfective gut dysfunction. Gut 1999; 44 (3): 400-6; 13

79. Grandjouan S, Chaussade S, Couturier D, Thierman-Duffaud D, Henry JF. A comparison of metoclopramide and trimebutine on small bowel motility in humans. Aliment Pharmacol Ther. 1989; Aug; 3(4): 387-393

80. Hiyama T., Yoshihara M., Matsuo K., Kusunoki H., Kamada T., Ito M., Tanaka S., Nishi N., Chayama K., Haruma K. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol. 2007; Mar; 22(3): 304-310

81. Irritable bowel syndrome. Gasrtroenterology clinics of North America. Guest editor W.D.Chey. March 2011; volume 40; № 1

82. IBS and Quality of Life Olafur S. Palsson, Psy.D. Associate Professor, UNC Center for Functional GI & Motility Disorders

83. Jard B. Knowles, Douglas A. Drossman. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment. In: Evidence based Gastroenterology and Hepatology. Edited by J. McDonald, A. Burnoughs, B. Hagan, - London; BMJ Books 1999; 241: 260

84. Kamiya T, Nagao T, Andou T, Misu N, Kobayashi Y, Hirako M, Hara M, Fujinami T. Effects of trimebutine maleate on gastric motility in patients with gastric ulcer. J Gastroenterol. 1998; Dec; 33(6): 823-827

85. Klein-Galczinsky C., Sassin I. Anwendungsbeobachtung zur Wirksamkeit und Vertraglichkeit von Iberogast® in der Therapie des Colon irritabile. Phytotherapie an der Schwelle zum neuen Jahrtausend. 1999; 125:Abstract P25

86. Kountouras J., Chatzopoulos D., Zavos C., Boura P., Venizelos J., Kalis A. Efficacy of trimebutine therapy in patients with gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome // Hepatogastroenterology. 2002. Vol. 49. № 43. P. 193-197

87. Kruis W, Thieme CR, Weinzirl M. et al. A diagnostic score for the irritable bowel syndrome: its value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology 1984; 87:1-7

88. Lewis SJ, Heaton KW (1997). «Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time». Scand. J. Gastroenterol. 32 (9): 920-4

89. Madisch A., Holtmann G., Plein K. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol. Ther. 2004;19(3):271-79

90. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF. Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; 2: 653-654

91. Menees S. B., Maneerattannaporn M., Kim H. M., Chey W. D. The efficacy and safety of rifaximin for the irritable bowel syndrome: a systematic review and metaanalysis. Am J Gastroenterol 2012 Jan; 107(1): 28-35

92. Morris-Yates A., Talley N.J., Boyce P.M. et al. Evidence of a genetic contribution to functional bowel disorders // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - Vol. 93. - P. 1311-1317

93. Mueller-Lissner S., Kamm M. A., et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of sodium picosulfate in patients with chronic constipation Am J Gastroenterol. 2010 Apr; 105(4): 897-903

94. Muller M.H., Liu C.Y., Glatzle J., et al. STW 5 (Iberogast) reduces afferent sensitivity in the rat small intestine. Phytomedicine. 2006; 13(Suppl 5): 100-06

95. National Comprehensive Cancer Network, Inc., Adult Cancer Pain. Practice Clinical Practice Guidelines in Oncology-v.1.2005

96. Pascaud X., Petoux F., Roman F., Vauche D., Junien J.L. Mode of action of trimebutine: involvement if opioid receptors. Presse Med. 1989; Feb 15; 18(6): 298302

97. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, DiCesare J, Puder KL. Quality of life in persons with irritable bowel syndrome: development and validation of a new measure. Dig Dis Sci 1998 Feb;43(2):400-11 5

98. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95(12): 3503-6

99. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom improvement in irritable bowel syndrome. a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Gastroenterol 2003; 98(2):412-9

100. Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001; Mar; 15(3): 355-361

101. Puig M.M., Pol O. Peripheral Effects of Opioids in a Model of Chronic Intestinal Inflammation in Mice. The jounal of pharmacology and experimental therapeutics. 1998; 287(3): 1068-1075

102. Roman F.J., Lanet S., Hamon J., et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther. 1999; 289: 1391-1397

103. Ruepert I. et al., The Cochraine Library 2013, Issue 3

104. Sarna S.K., Condon R.E., Cowles V. Enteric mechanisms of initiation of migrating myoelectric complexes in dogs. Gastroenterology. 1983; 84: 814-822

105. Shah ED, Basseri RJ, Chong K, Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2010; 55:2441-9

106. Shahbazian A., Heinemann A., Schmidhammer H., Beubler E., Holzer-Petsche U., Holzer P. Involvement of m- and k-, but not d- opioid receptors in the

peristaltic motor depression caused by endogenous and exogenous opioids in the guinea-pig intestine. British Journal of Pharmacology. 2002; 135: 741 - 750

107. Sinniger V, Mouchet P, Bonaz B. Effect of nor-trimebutine on neuronal activation induced by a noxious stimulus or an acute colonic inflammation in the rat. Life Sci. 2005; Oct 21; 77(23): 2927-2941

108. Spiller R.C., Campbell E. Post-infectious irritable bowel syndrome // Curr Opin Gastroenterol. 2006. 22. P.13-17

109. Spiller RC, Jenkins D, Thornley JP et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, t lymphocytes and increased gut permeability following acute Campylobacter enteritis and in post-dysenteric irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47: 804-11

110. Whitehead W.E., Crowell M.D., Davidoff A.L. et al. Pain from rectal distension in women with irritable bowel syndrome // Dig. Dis. Sci. - 1997. - Vol. 42. -P. 796-804

111. Whitehead W.E., Holtkotter B., Enck P. et al. Tole-rance for rectosigmoid distension in irritable bowel syndrome // Gastroenterology. - 1990. - Vol. 98. - P. 11871192

112. Wittmann T., et al. Clinical trial: the efficacy of alverine citrate/simeticone combination on abdominal pain/discomfort in irritable bowel syndrome — a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2010 Mar; 31 (6):615-24

113. Wood J.D. Physiology of the enteric nervous system. In: Johnson L.R., Alpers D.H., Christensen J. et. al., eds. Physiology of the gastrointestinal tract. New York: Raven Press, 1994. P. 423-482

114. Zhong Y. Q., et al. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndrome. ZhonghuaNeiKeZaZhi. 2007 Nov; 46(11):899-902

115. Zhong Y.Q., Zhu J., Guo J.N., Yan R., Li H.J., Lin Y.H., Zeng Z.Y. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional

dyspepsia coexisting with diarrhea-dominant irritable bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007; Nov; 46(11): 899-902

Информация для пациента Уважаемый пациент!

Вам предлагается принять участие в неинтервенционном сравнительном исследовании «Клиническая эффективность и безопасность схем лечения синдрома раздраженного кишечника». Пожалуйста, ознакомьтесь внимательно с информацией в данном документе и примите решение о желании участвовать в данном исследовании.

Участие в исследовании добровольное, если Вы откажетесь, это не повлияет на качество оказания Вам медицинской помощи.

Исследование проводит аспирант Семенова (Яшина) А.В. под руководством д.м.н., проф. Самсонова А.А. Спонсором исследования является фармацевтическая компания НПФ «Материа Медика Холдинг».

На приеме у Вашего лечащего врача, Вам была назначена терапия Колофортом или Тримедатом для лечения синдрома раздраженного кишечника в течение трех месяцев, поэтому Вас пригласили принять участие в исследовании. Оба препарата разрешены к медицинскому применению в России и будут применяться строго в соответствии с инструкцией. Вам будет оказана медицинская помощь в полном объеме и Вы бесплатно будете получать исследуемые препараты. Ваш врач желает получить Ваше согласие на участие в данном исследовании для наблюдения, насколько эффективен новый лекарственный препарат в уменьшении симптомов СРК. Тримедат обладает доказанными свойствами в отношении снижения симптомов СРК, а Колофорт уже продемонстрировал свою эффективность в отношении снижения боли в животе и метеоризма, нормализации качества и количества стула, а также повышение стрессоустойчивости пациентов. Именно сочетание этих свойства Колофорта, в отличии о других лекарственных средств может иметь дополнительную потенциальную пользу.

Целью данного неинтервенционного сравнительного исследования является оценка степени уменьшения симптомов СРК на фоне приема Колофорта в сравнении с Тримедатом у больных с синдромом раздраженного кишечника.

Если Вы согласитесь участвовать в исследовании, помимо использования назначенной терапии, 5 раз за время исследования, на каждом визите к врачу, Вам необходимо будет заполнить 3 анкеты (анкета IBS-QOL, анкета VAS-IBS, анкета VSI) для оценки качества жизни и оценки симптомов заболевания: перед лечением, через 2 недели от начала лечения, через 1 месяц, затем через 2 и через 3 месяца от начала лечения. За время исследования планируется 5 визитов к врачу. Это займет у Вас не более 30 минут.

На 1 визите с Вами будет обсуждаться возможность Вашего участия в исследовании и, в случае Вашего согласия, будет подписана форма информированного согласия, проверено соответствие критериям включения/невключения; если врач включит Вас в исследование, будет проведен сбор жалоб, физикальный осмотр, выдача лекарственного препарата, выдача дневников пациентов, заполнение опросников IBS-QoL, VAS-IBS, VSI и определение типа стула по Бристольской шкале.

На 2 визите - через 2 недели от начала лечения - сбор жалоб, физикальный осмотр, выдача лекарственного средства и учет возвращенного лекарственного средства, регистрация нежелательных явлений, заполнение опросников IBS-QoL, VAS-IBS, VSI, определение типа стула по Бристольской шкале формы стула.

На 3 визите - через 1 месяц от начала лечения - сбор жалоб, физикальный осмотр, выдача лекарственного средства и учет возвращенного лекарственного средства, регистрация нежелательных явлений, заполнение опросников IBS-QoL, VAS-IBS, VSI, определение типа стула по Бристольской шкале формы стула.

На 4 визите - через 2 месяца от начала лечения - сбор жалоб, физикальный осмотр, выдача лекарственного средства и учет возвращенного лекарственного средства, регистрация

нежелательных явлений, заполнение опросников IBS-QoL, VAS-IBS, VSI, определение типа стула по Бристольской шкале формы стула.

На 5 визите - через 3 месяца от начала лечения - сбор жалоб, физикальный осмотр, выдача лекарственного средства и учет возвращенного лекарственного средства, регистрация нежелательных явлений, заполнение опросников IBS-QoL, VAS-IBS, VSI, определение типа стула по Бристольской шкале формы стула.

В рамках исследования сравнивается эффективность препаратов Колофорт и Тримедат для лечения синдрома раздраженного кишечника, а также приверженность пациентов назначенной терапии. Польза от участия в исследовании может заключаться в улучшении качества жизни, уменьшении болевого синдрома, нормализации количества и консистенции стула.

Риски от использования лекарственной терапии могут проявляться в виде побочных эффектов. Колофорт - новый лекарственный препарат, но его уже принимали пациенты и, до настоящего времени, он хорошо переносился пациентами. Однако любой лекарственный препарат может обладать еще неизвестными побочными эффектами. Среди описанных осложнений производителем описаны лишь повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата. При возникновении подобных реакций следует немедленно сообщить врачу-исследователю Семеновой (Яшиной) А.В., он обеспечит Вам необходимую медицинскую помощь.

Если Вы женщина, Вам следует знать, что применение Колофорта у беременных и кормящих грудью не изучалось, поэтому если Вы беременны или планируете, то Вы не должны принимать участие в исследовании.

Персональная информация, предоставляемая Вами в ходе данного исследования строго конфиденциальна. Данные медицинского характера будут защищены кодом (обезличены). Результаты этого исследования могут быть опубликованы в медицинском журнале. Передаваться и публиковаться будут только обезличенные данные. Представители спонсора, этических комитетов получат доступ к первичной документации в целях проверки правильности проведения исследования, однако конфиденциальность персональных данных будет обеспечена. Ваше имя не будет раскрыто.

Лекарственные препараты и физикальные осмотры, проводящиеся как часть данного исследования, будут для Вас бесплатны. Никакого материального вознаграждения за участие в исследовании не предусмотрено.

Протокол данного исследования будет рассмотрен и одобрен межвузовским комитетом по этике.

Контактные телефоны и адреса, по которым вы можете получить дополнительную информацию:

1. Г. Москва, Шоссе Энтузиастов, 86. МКНЦ. Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ.

2. Г. Москва, ул. Абельмановская, 4. ФГБУЗ КДЦ ВМТ ФМБА России.

Семенова (Яшина) Александра Валерьевна, контактный тел.: [phone].

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ

Данный документ был внимательно мной прочитан полностью.

• Я получил(а) информацию о целях, задачах и сущности предстоящего исследования, о пользе и степени риска при участии в исследовании, о своих правах и обязанностях.

• Я имел(а) возможность обсудить с врачом-исследователем, проводящим исследование, все интересующие меня вопросы.

• Я даю добровольное согласие на участие в клиническом исследовании «Клиническая эффективность и безопасность схем лечения при синдроме раздраженного кишечника».

• Я информирован(а), что имею право отказаться от участия в исследовании или прекратить участие в исследовании в любой момент, что никак не повлияет на качество и объем оказываемой мне в дальнейшем медицинской помощи.

• Я согласен(а) выполнять инструкции, добросовестно сотрудничать с врачами, проводящими данное исследование, и немедленно сообщать о любого рода изменениях моего здоровья.

• Я даю свое согласие на участие в данном исследовании и использовании полученной в ходе него информации медицинского характера, а также на доступ к моей медицинской документации с условиями соблюдения конфиденциальности персональных данных на условиях, оговоренных выше.

Мне выдан подписанный и датированный экземпляр данного документа.

ФИО пациента(ки) (печатными буквами)

Подпись пациента(ки) Дата

ПОДПИСЬ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ:

Пациент(ка), подписавший эту форму согласия, получил(а) полные и подробные объяснения по исследованию, и у пациента(ки) была возможность задать любые вопросы о природе, рисках и выгодах его(её) участия в исследовании.

ФИО Главного исследователя/Соисследователя (печатными буквами)

Подпись Главного исследователя/Соисследователя

Дата

Индекс висцеральной чувствительности VSI

Пожалуйста, внимательно прочитайте информацию, прежде чем отвечать на вопросы.

Ниже приводятся утверждения, которые описывают, как некоторые люди реагируют на симптомы или дискомфорт в животе или нижней части живота.

Эти симптомы могут включать боль, диарею, запоры, вздутие живота или позывы на дефекацию. Ответьте, пожалуйста, в какой степени Вы согласны или не согласны с каждым из этих утверждений в той степени, КАКОЙ ЭТО КАСАЕТСЯ ВАС.

Ответьте на все утверждения как можно честнее и вдумчивее.

№ Вопросы Полностью В основном Частично Частично не В основном Полностью

п/п согласен согласен согласен согласен не согласен не согласен

Я переживаю, что когда бы я не

1 поел(а), вздутие и растяжение желудка будут усиливаться 1 2 3 4 5 6

2 У меня возникает чувство тревоги 1 2 3 4 5 6

при посещении нового ресторана

3 Я часто переживаю из-за своих проблем с животом 1 2 3 4 5 6

Я редко чувствую себя хорошо,

4 потому что я не могу перестать 1 2 3 4 5 6

думать о чувстве дискомфорта в животе

5 Я часто опасаюсь, что у меня 1 2 3 4 5 6

никогда не нормализуется стул

Из-за страха появления

6 дискомфорта в животе, я редко пробую новые продукты 1 2 3 4 5 6

7 Не важно, что я ем, скорее всего, я 2 3 4 5 6

почувствую дискомфорт

Как только я испытываю

8 дискомфорт в животе, я начинаю испытывать беспокойство и тревогу 1 2 3 4 5 6

Когда я посещаю место, где не

9 был(а) ранее, первое, что я делаю -ищу туалет 1 2 3 4 5 6

10 Я постоянно слежу за ощущениями в моем животе 1 2 3 4 5 6

Мне часто кажется, что мой

11 дискомфорт в животе может быть 1 2 3 4 5 6

симптомом серьезного заболевания

12 Как только я просыпаюсь, я беспокоюсь, что в течение дня у 2 3 4 5 6

меня обязательно будет ощущение дискомофорта в животе

13 Когда я ощущаю дискомфорт у 1 2 3 4 5 6

себя в животе, это пугает меня

В стрессовых ситуациях мой

14 живот существенно меня беспокоит 1 2 3 4 5 6

15 Я постоянно думаю о том, что 1 2 3 4 5 6

происходит в моем животе

Визуально-аналоговая шкала для синдрома раздраженного кишечника VAS-IBS

Насколько сильно за последние 4 недели Вас беспокоили проблемы, связанные с:

болью в животе?

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

01 234 5 6 7 8 9 10

диареей?

...........

01 234 56789 10

запором?

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

01 234 5 6789 10

вздутием живота и метеоризмом?

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

01 234 5 6789 10

рвотой и тошнотой?

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

01 234 5 6789 10

Как Вы оцениваете свое душевное благополучие за последние 4 недели?

01 234 5 6789 10

Насколько сильно/не сильно Ваши проблемы с желудочно-кишечным трактом влияли на Вашу повседневную жизнь в течении последних 4 недель?

01 234 5 6789 10

Возникали ли у Вас императивные позывы на дефекацию (опорожнение кишечника) в течение последних 4 недель?

ДА НЕТ (Нужное обвести)

В течение последних 4 недель возникало ли у Вас чувство неполного опорожнения кишечника после посещения туалета?

ДА НЕТ (Нужное обвести)

Опросник для оценки качества жизни IBS-QOL Пожалуйста, прочитайте это внимательно

На следующих страницах Вы найдете утверждения, касающиеся проявлений заболевания кишечника (синдрома раздраженного кишечника), и как они влияют на Вас.

Для каждого утверждения, пожалуйста, выберете ответ, наиболее соответствующий Вам и обведите его.

Если вы не знаете, как ответить на вопрос, пожалуйста, дайте наиболее верный на Ваш взгляд ответ. Здесь нет правильных и неправильных ответов.

Ваши ответы будут строго конфиденциальны.

Пожалуйста, вспомните Вашу жизнь за прошедший месяц (последние 30 дней) и посмотрите на вопросы внизу. Данные вопросы содержат пять вариантов ответов.

В данных вопросах, пожалуйста, обведите только один ответ, наиболее характеризующий Ваше состояние.

1. Я чувствую себя беспомощным(ой) из-за моих проблем с кишечником. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

2. Я смущаюсь запаха, вызванного моим заболеванием кишечника. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

3. Я обеспокоен(а) тем количеством времени, которое провожу в туалете. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

4. Я чувствую себя подверженным(ой) другим болезням из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

5. Я чувствую себя тучным(ой) из-за моих проблем с кишечником. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

6. Мне кажется, что мне становится сложнее управлять своей жизнью из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

7. У меня появляется ощущение, что жизнь приносит мне меньше удовольствия из-за моих проблем с кишечником. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

8. Я чувствую себя неловко, когда разговариваю о проблемах, связанных с моим кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ 1 .ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

9. Я чувствую себя подавленным из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

10. Я чувствую себя отчуждённым от других из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

11. Я вынужден следить за количеством пищи, которую употребляю, из-за моих проблем с кишечником. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

12. Из-за проблем с моим кишечником, моя сексуальная активность затруднена.

(Если не применимо, пожалуйста, обведите ответ «НЕТ»).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

13. Я сержусь на то, что у меня есть проблемы с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

14. Мне кажется, что я раздражаю других людей из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

15. Меня беспокоит, что мои проблемы с кишечником будут ухудшаться. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

16. Я чувствую себя раздражительным из-за моих проблем с кишечником. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

17. Я переживаю, что люди думают, что я преувеличиваю свои проблемы с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

18. Мне кажется, что я успеваю сделать намного меньше из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

19. Я вынужден(а) избегать стрессовых ситуаций в связи с моими проблемами с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ). 1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

20. Из-за проблем с кишечником уменьшились мои сексуальные желания. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

21. Из-за проблем с кишечником я ограничен(а) в выборе одежды. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

22. Я вынужден(а) избегать физических нагрузок из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

23. Из-за проблем с кишечником я вынужден(а) следить за теми продуктами, что я ем.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

24. Из-за проблем с кишечником, мне трудно находиться среди людей, которых я плохо знаю.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

25. Я чувствую себя медлительным (ой) из-за моих проблем с кишечником. (Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

26. Я чувствую себя запачканным (ой) из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)

4. ЗНАЧИТЕЛЬНО (В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ)

5. КРАЙНЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО (ЧРЕЗВЫЧАЙНО ЧАСТО)

27. Дальние поездки затруднительны для меня из-за моих проблем с кишечником.

(Пожалуйста, обведите только один ответ).

1. ВОВСЕ НЕТ

2. НЕМНОГО

3. СРЕДНЕ (В ПОЛОВИНЕ СЛУЧАЕВ)