Трофологический статус и нутриционная поддержка пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительным нарушением сознания вследствие черепно-мозговой травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Никифоров Михаил Владиславович

• Никифоров Михаил Владиславович
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Никифоров Михаил Владиславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ, ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (обзор литературы)

1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы

1.2. Современные представления о последствиях черепно-мозговой травмы

1.3. Нарушение сознания и его роль в развитии патологических симптомокомплексов

1.4. Особенности метаболизма у пострадавших с черепно-мозговой травмой

1.5. Современные методы коррекции трофологического статуса у пострадавших с черепно-мозговой травмой

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ДИЗАЙН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных групп пациентов

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Методы оценки трофологического статуса

2.2.3. Определение метаболических потребностей

2.2.3. Определение азотистого баланса

2.3. Основные мероприятия медицинской реабилитации

2.4. Методы проведения нутриционной поддержки

2.5. Дизайн научного исследования

2.6. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

3.1. Особенности трофологического статуса

3.2. Оценка распространенности, выраженности и типов трофологической недостаточности

3.3. Оценка влияния инфекционных осложнений на степень тяжести белково-энергетической недостаточности

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ТРОФОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ

4.1. Определение энергетических и пластических потребностей

4.2. Динамика показателей трофологического статуса

4.2.1. Динамика показателей в основной группе

4.2.2. Динамика показателей в контрольной группе

4.3. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта при проведении нутриционной поддержки

4.4. Потери азота у пациентов с длительными нарушениями сознания травматического генеза

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИТАТЕЛЬНЫХ СМЕСЕЙ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ЗОНДОВОЙ ДИЕТЫ У ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

5.1. Динамика антропометрических показателей в группах наблюдения

5.2. Динамика лабораторных показателей в группах наблюдения

5.3. Динамика статуса питания в группах наблюдения

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОТРЕБНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-

МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ МЕТОДОМ НЕПРЯМОЙ КАЛОРИМЕТРИИ

6.1. Оценка трофологического статуса

6.2. Оценка энергопотребностей

6.3. Оценка катаболизма белков

6.4. Оценка процессов метаболизма нутриентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трофологический статус и нутриционная поддержка пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительным нарушением сознания вследствие черепно-мозговой травмы»

Актуальность темы исследования.

Травмы головного мозга являются одной наиболее частых причин инвалидности взрослого населения [32, 39, 45, 88, 106]. По данным эпидемиологических исследований частота ЧМТ в России составляет до четырех и более случаев на 1000 населения в год [45, 62]. Ведущей причиной повреждений головного мозга как в нашей стране, так и в других странах, является дорожно-транспортный травматизм, составляющий от 50 до 70 % [64, 72].

Количество случаев травматического повреждения головного мозга за прошедшие 20 лет составляет более трети от общего числа травматических повреждений [10, 15, 28, 51, 57] и постоянно увеличивается (до 2% ежегодно) в связи с продолжающимся ростом чрезвычайных ситуаций (ЧС) техногенного (крупные дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и катастрофы с тяжкими последствиями) и социального (военные конфликты, терроризм, общественные беспорядки) характера [5, 13, 18, 102]. Летальность при тяжелом повреждении центральной нервной системы остается крайне высока, по некоторым данным - до 80% [40, 76, 85, 131]. Однако и среди выживших пострадавших сохраняются различные расстройства нервной системы (двигательные, когнитивные и др.) [52, 111, 132]. Одним из важнейших обстоятельств, обусловливающих актуальность проблемы, является частая инвалидизация пострадавших, возникающая вследствие развития различных патологических состояний, стойких симптокомплексов, объединенных под названием «последствия ЧМТ» [19, 58].

Характерной особенностью ЧМТ, полученной в результате ДТП, является диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором резкое ускорение либо торможение головы в момент ДТП приводит к натяжению и разрыву аксонов с последующим развитием длительных нарушений сознания, в отличие от бытовой травмы головного мозга, которая в большинстве случаев не сопровождается диффузным аксональным повреждением [14]. Длительные (хронические) нарушения сознания, в настоящее время подразделяются на

Длительные (хронические) нарушения сознания в настоящее время подразделяются на продленное нарушение сознания, вегетативное состояние, состояние минимального сознания и выход состояния минимального сознания [9]. При отсутствии признаков восстановления сознания через 1 год после травмы головного мозга состояние расценивается как перманентное (хроническое) ВС [26]. С 2010 г. в научной литературе в качестве описания ВС также используется более нейтральный термин — «синдром безответного бодрствования» [26, 117].

Длительное время при травматическом повреждении головного мозга не учитывались метаболические системные нарушения, в последствие развивающиеся у большинства пациентов [19, 57]. Развитие выраженных метаболических нарушений, по мнению многих авторов, влияет на уровень выживаемости, а также на дальнейшее качество жизни пострадавших [31, 54, 57]. Синдром гиперметаболизма и гиперкатаболизма, у пациентов, перенесших ЧМТ, является таким же частым осложнением, как и наличие очаговой неврологической и общемозговой симптоматики [47, 55]. При отсутствии должной коррекции, наряду с дисфагией, данный симптомокомплекс часто приводит к белково-энергетической недостаточности (БЭН), истощению пациентов и снижению их адаптационно-приспособительных резервов, что обязывает проводить адекватную нутритивную терапию [41, 91, 129].

Таким образом, вышеуказанные данные позволяют сделать вывод о необходимости дальнейшего изучения связи между тяжелым повреждением центральной нервной системы и развитием трофологического дефицита, а также возможной коррекции белково-энергетической недостаточности с использования различных видов парентерального питания у данной категории пострадавших, что определяет высокую актуальность настоящего исследования.

Степень разработанности темы исследования.

Проблемам организации оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС с различными травмами и повреждениями на догоспитальном этапе и в условиях многопрофильного стационара посвящены многочисленные работы С.Ф. Гончарова, С.С. Алексанина, В.И. Евдокимова, С.Г. Шаповалова, Ю.В. Гудзя

[5, 6, 12, 13, 15, 18, 68]. Обязательной составляющей в комплексном лечебном процессе в условиях многопрофильного стационара является проведение медицинской реабилитации для данной категории пострадавших [37, 80].

Важным аспектом при проведении реабилитационных мероприятий является своевременное применение нутриционной поддержки, устраняющей метаболическую дисфункцию, хронические катаболические процессы и истощение [48, 55, 66]. Имеющиеся многочисленные исследования особенностей трофологического статуса и питания среди пострадавших ограничиваются только острым периодом ЧМТ, не достаточно данных и противоречивая информация в позднем и резидуальном периодах травматического повреждения [58, 67, 129].

При проведении медицинской реабилитации у данной категории пациентов, необходимо проведение нутритивно-метаболической терапии с применением методов оценки состояния метаболических нарушений и адекватности нутриционной поддержки, корректирующей нарушения питательного статуса и препятствующей хроническому катаболизму [9, 48, 55]. Несмотря на это, по настоящее временя используются стандартные госпитальные диеты, не позволяющие восполнить суточные потребности в макро- и микронутриентах и не учитывающие дополнительные энергетические расходы в период проведения реабилитационных мероприятий. Такой вариант алиментации у данной группы пациентов не способен предотвратить прогрессирующее нарушение статуса питания в связи с отсутствием индивидуального расчета субстратных потребностей.

До настоящего времени в отечественной и зарубежной научной литературе недостаточно данных по рекомендациям и подходам к применению нутривно-метаболической терапии у пострадавших в ЧС и получивших травматическое повреждение головного мозга с развитием перманентного нарушением сознания. В связи с этим актуальным является оценка трофологического статуса и научное обоснование технологий нутриционной поддержки у данной категории пациентов на этапе медицинской реабилитации, что в конечном итоге позволит изменить их реабилитационный прогноз.

Цель исследования.

Оценить трофологический статус у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы и научно обосновать алгоритмы обследования и технологии их нутриционной поддержки на этапе медицинской реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности трофологического статуса у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы.

2. Выявить распространенность, выраженность и виды трофологической недостаточности, а также проанализировать влияние инфекционных осложнений на степень тяжести белково-энергетической недостаточности у данной категории пострадавших.

3. Провести сравнительный анализ эффективности специализированных питательных смесей для энтерального питания и стандартной госпитальной диеты в протертом виде.

4. Определить методом непрямой калориметрии метаболические потребности у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы на стационарном этапе медицинской реабилитации и провести сравнительный анализ с расчетным методом оценки энергопотребности при различных режимах двигательной активности.

5. Разработать алгоритмы обследования и технологии нутриционной поддержки на основании анализа трофологического статуса у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы на этапе медицинской реабилитации.

Научная новизна.

Впервые оценен статус питания у пострадавших в ЧС с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ. При первичном скрининге выявлены высокие риски развития быстропрогрессирующей недостаточности питания.

Установлено, что трофологический статус проявляется дефицитом соматического (уменьшение жирового депо, мышечной массы) и висцерального (нарушение белково-синтетической функции печени и иммунной системы) пулов белка. Доказано, что у данной категории пострадавших сохраняются высокие суточные потери азота с мочой, требующие индивидуального подхода к назначению нутриционной поддержки с целью перевода азотистого баланса в анаболическую фазу.

Впервые проанализирована распространенность, выраженность и виды трофологической недостаточности среди пострадавших в ЧС с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ. Выявлено, что у данной категории пациентов во всех возрастных группах преобладала БЭН средней степени тяжести, как у мужчин, так и у женщин, в то время как тяжелая степень встречалась только у пациентов среднего и молодого возраста. Алиментарный маразм и маразматический квашиоркор встречались чаще квашиоркора. Для пострадавших молодого возраста была наиболее характерна БЭН по типу алиментарного маразма, а для пожилого по типу квашиоркора.

Выявлена взаимосвязь инфекционно-воспалительных осложнений и степени тяжести трофологической недостаточности у пострадавших с инфекционными осложнениями, что приводит к высокому риску развития средней и тяжелой степени БЭН, и требует проведения дополнительного скрининга и своевременной санации очагов хронической инфекции.

Впервые проведен метаболический мониторинг для оценки метаболических потребностей методом непрямой калориметрии у пострадавших в ЧС с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ, находящихся на стационарном этапе медицинской реабилитации. Доказано, что использование метода непрямой калориметрии позволяет оценить истинную потребность в энергии по сравнению с расчетным методом, что позволяет определить план нутриционной поддержки при различных режимах двигательной активности.

Выполнена сравнительная оценка эффективности нутриционной поддержки с использованием современных специализированных энтеральных питательных

смесей и стандартной госпитальной диетой (в протертом виде). Доказано, что у пострадавших в ЧС с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ при адекватной алиментации отмечается улучшение лабораторных и соматометрических показателей трофологического статуса.

Впервые на основе анализа теоретических данных и результатов проведенного собственного исследования разработаны алгоритмы обследования и технологии нутриционной поддержки у пострадавших в ЧС с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ на этапе медицинской реабилитации, что позволяет выявить признаки нарушения трофологического статуса, своевременно осуществлять нутриционную коррекцию и улучшить питательный статус.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

На основании полученных результатов научно обосновано преимущество нутриционной поддержки с использованием современных специализированных энтеральных питательных смесей над стандартной госпитальной диетой (в протертом виде).

Предложена методика, позволяющая своевременно определить степень нарушения питания, потребность в нутриционной поддержке и объем необходимой алиментации с учетом энергетических потребностей и белка.

Использование метода непрямой калориметрии с применением метаболографа позволяет достоверно оценить метаболические процессы и истинные потребности в энергии на стационарном этапе медицинской реабилитации с учетом влияния дополнительной физической нагрузки на организм пострадавшего.

Введение разработанного алгоритма обследования и технологий нутриционной поддержки в стандарт оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации у данной категории пациентов позволяет своевременно проводить коррекцию БЭН, адекватно восполнять потребности в нутриентах, снизить трофологический дефицит.

Предлагаемые в исследовании алгоритмы обследования и технологии нутриционной поддержки на этапе медицинской реабилитации пострадавших с

длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ в значительной степени способствуют развитию и обогащению теории, практики и клинических аспектов в области безопасности в чрезвычайных ситуациях.

Материалы диссертации могут быть использованы для подготовки и внедрения клинических рекомендаций по нутриционной поддержке пациентов с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ в условиях многопрофильного стационара.

Материалы диссертации имеют большую практическую значимость для формирования профессиональных компетенций в системе дополнительного профессионального образования у медицинского персонала по специальностям «физическая и реабилитационная медицина», «терапия», «гастроэнтерология», в части нутриционной поддержки пострадавших в чрезвычайных ситуациях с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Методология и методы исследования.

В диссертационном исследовании использовались эмпирические и теоретические методы научного познания. Для реализации цели исследования и обоснования научных положений применялись клинико-лабораторные, аналитический и статистические методы. Диссертационная работа выполнена в дизайне открытого проспективного клинического исследования.

Положения, выносимые на защиту.

1. Трофологический статус у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы независимо от пола и возраста представлен признаками недостаточности питания, снижением соматометрических и лабораторных показателей, белково-энергетической недостаточностью средней степени тяжести, ассоциированной с инфекционными осложнениями, что необходимо учитывать при проведении стационарного этапа медицинской реабилитации.

2. Применение метода непрямой калориметрии в дополнение к расчетному методу определения энергопотребности у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие

черепно-мозговой травмы позволяет формировать план нутриционной поддержки на стационарном этапе медицинской реабилитации с учетом различных режимов двигательной активности.

3. Алгоритмы обследования и технологии нутриционной поддержки, включающие оценку соматометрических и лабораторных критериев, индивидуальный расчет нутриентов и применение специализированных питательных смесей для энтерального питания, у пострадавших в чрезвычайных ситуациях с длительными нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы позволяют своевременно диагностировать недостаточность питания, адекватно обеспечить питательными субстратами и оптимально проводить алиментацию до стабилизации показателей трофологического статуса.

Степень достоверности темы.

Достоверность полученных результатов проведенного диссертационного исследования подтверждается теоретическими и методологическими основами, достаточной выборкой обследованных пациентов с применением современных методов исследования и методов статистического анализа. В работе были использованы медико-статистические методы, которые были выбраны исходя из поставленных задач. Полученные результаты были обработаны и проанализированы. В результате были сделаны научные выводы и представлены практические рекомендации, которые являются обоснованными и подтверждены достоверностью полученных результатов.

Связь с НИР. Работа выполнена в соответствии с НИР «Клинико-лабораторные критерии нарушений обмена веществ в донозологической диагностике заболеваний болезней системы кровообращения у сотрудников МЧС России» (п. 2. раздела VIII Плана научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ МЧС России на 2020 год и на плановый период 2021 года, утвержденного приказом МЧС России от 29.04.2020 № 274).

Апробация и внедрение результатов исследования.

Основные результаты работы представлены и обсуждены на VI, IX, X Международном научном конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века.

Инновации и передовой опыт» (Санкт-Петербург, 2017, 2020, 2021), IV, VI Международном конгрессе «Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация. Спортивная медицина» (Москва, 2018, 2023), Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Никифоровские чтения - 2019: передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2019), IV, V Национальном Конгрессе с международным участием «Реабилитация - XXI век: традиции и инновации» (Санкт-Петербург, 2021, 2022), IX Научно-практической конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация» (Санкт-Петербург, 2021), IV Всероссийский конгресс с международным участием «Актуальные вопросы медицины критических состояний» (Санкт-Петербург, 2022), II Терапевтической Конференции ФМБА: «Первичная медико-санитарная помощь: современные подходы и лучшие практики лечения» (Санкт-Петербург, 2022), XXII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Санкт-Петербург, 2023), Научно-образовательной конференции «Актуальные вопросы и инновационные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург, 2024), Научно-практическая конференция «Мультидисциплинарный подход в терапевтической практике» (Санкт-Петербург, 2024).

Материалы и результаты диссертационного исследования внедрены в образовательный процесс и клиническую работу ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России, используются в лечебной работе ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Минтруда России, а также в учебной работе ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации «Оценка трофологического статуса и нутриционная поддержка у пациентов с длительными нарушениями сознания на этапе медицинской реабилитации в многопрофильном стационаре МЧС России».

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них 6 - в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень ведущих периодических изданий ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований по специальностям 3.2.6. Безопасность в чрезвычайных ситуациях, 3.1.30. Гастроэнтерология и диетология.

Личный вклад автора.

Автором проведен сбор и анализ отечественной и зарубежной научной литературы, совместно с научным руководителем определены цели и задачи, выбраны оптимальные методы. Автор непосредственно участвовал на всех этапах проведенного исследования - отбор пациентов и формирование базы данных с последующим анализом медицинской документации, выполнение клинического обследования, проведения лабораторных исследований, статистическая обработка и анализ полученных результатов. Автором разработаны технологии нутриционной поддержки на этапе медицинской реабилитации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Материалы диссертационного исследования соответствуют пп. 4, 8, 9 паспорта научной специальности 3.2.6. Безопасность в чрезвычайных ситуациях (медицинские науки), пп. 15, 17, 20 паспорта научной специальности 3.1.30. Гастроэнтерология и диетология.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, перечня сокращений, списка литературы, приложений. Диссертационное исследование изложено на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 46 рисунками. Список литературы состоит из 139 источников, из них 73 - отечественные и 66 -зарубежные.

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯХ, ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПОСТРАДАВШИХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (обзор литературы)

1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы

ЧМТ является одной из актуальных проблем современной медицины как в нашей стране, так и во всем мире. Годовая смертность и инвалидность от ЧМТ по всему миру, согласно ВОЗ, оценивается в 1,5 миллиона и 2,4 миллиона человек соответственно. Проблема травматизма, особенно травм головного мозга, становится все более важной, занимая третье место среди ведущих причин смерти населения. Однако, помимо личных потерь, травмы также наносят значительный экономический и медико-социальный ущерб обществу [10, 45, 118]. Среди неотложных и критических состояний ЧМТ занимает значительное место за счет большой распространенности. В мире наблюдается тревожный тренд - увеличение количества техногенных катастроф, стихийных бедствий, террористических актов, военных конфликтов и дорожно-транспортных происшествий. Статистика свидетельствует о росте числа травм головного мозга, которые составляют более трети от общего числа травм [10, 28, 32, 64].

В 2019 году было опубликовано исследование, включающее эпидемиологический анализ черепно-мозгового травматизма [106]. Авторы на основе собранных статистических данных (распространенность, смертность, инвалидизация) в 195 странах провели сравнительную оценку за период с 1990 по 2016 гг. По данным авторов за 26 лет в мире зафиксировано 27,1 миллиона случаев черепно-мозговой травмы (369 случаев на 100 000 человек в год), с ростом заболеваемости на 3,6% (Рисунок 1). При этом в странах Европы и Центральной Азии этот показатель был более высоким, чем в остальных странах и основными

причинами ЧМТ, являлись падения и дорожно-транспортные происшествия (Рисунок 2).

Age-standardised incidence (per 100000)

□ 200-299 □ 600-699

□ 300-399 □ 700-799

□ 400-499 Ш 800-899

□ 500-599 d .900

Рисунок 1 - Распространенность черепно-мозговой травмы (количество случаев на 100 000 человек) [106]

C. Laccarino представил анализ первичных факторов, способствующих черепно-мозговым травмам (ЧМТ) [116]. Данные показывают, что количество падений значительно увеличилось с 43% до 54% в период с 2003 по 2012 год, что делает их основной причиной ЧМТ. И наоборот, количество дорожно-транспортных происшествий снизилось с 39% до 24% за тот же период времени. Другими значительными причинами ЧМТ являются насильственные действия, спортивные инциденты и несчастные случаи на производстве. Стоит отметить, что самая высокая доля ЧМТ в результате дорожно-транспортных происшествий приходится на Африку и Юго-Восточную Азию, на которую приходится 56% случаев, в то время как в Северной Америке отмечается самый низкий процент — 25%.

На основании эпидемиологического анализа, проведенного за два года, с 2018 по 2019 гг., установлено, что самые высокие показатели частоты черепно-мозговых травм (ЧМТ) наблюдаются в США и Канаде с показателем 1299 случаев на 100 000 населения, далее следует Европа с показателем 1012 случаев на 100 000 населения [88]. Только в Соединенных Штатах и Канаде около 4,6 миллиона человек ежегодно получают лечение от ЧМТ. Интересно, что легкие случаи ЧМТ встречаются в десять раз чаще, чем средние и тяжелые случаи. Кроме того, более

if» щ

80 ООО американцев с ЧМТ выписаны из больниц с ограниченными возможностями, которые нуждаются в помощи в повседневной жизни. Что касается Соединенных Штатов, то основной причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные травмы и кататравмы.

□ падение ■ ДТП (автомобиль) □ другое воздействие механических сил

□ ДТП (пешеход; □ дур (мотоцикл) ■ ДТП (велосипед) ■ другое

I I ДТП (остальное) □ другая непреднамеренная травма □ физическое насилие с

использованием иных средств

А !■

Region

Рисунок 2 - Соотношение причин стандартизированной по возрасту частоты ЧМТ по регионам [106]

В нашей стране в последние годы наблюдается тревожное ухудшение эпидемиологического статуса черепно-мозговой травмы. Распространенность травматических повреждений головного мозга увеличилась до тревожных 680 000 случаев в год, являясь ведущей причиной смертности (достигая 80%) и инвалидности работоспособной части населения, достигая 65% в трудоспособной группе молодого возраста [45, 62]. Эпидемиологические исследования указывают на распространенность ЧМТ среди всех возрастных групп, при этом среди мужчин

она выше в 4 раза [59]. Это является тревожным фактором и требует принятия мер для улучшения безопасности на дорогах. Количество инвалидов, страдающих от последствий ЧМТ, является значительным. К концу ХХ века только в России число инвалидов по этой причине достигло 2 миллионов человек, а в США - 3 миллиона [10]. Эти цифры говорят о глобальном масштабе проблемы ЧМТ - около 150 миллионов человек по всему миру страдают от последствий этой травмы.

1.2. Современные представления о последствиях черепно-мозговой травмы

Травмы головного мозга оказывают серьезное воздействие на человека, вызывая физические, когнитивные, поведенческие и эмоциональные последствия, которые могут длиться длительное время или даже стать пожизненными. Не стоит подменять значение и легкость травм головного мозга, так как даже сотрясение мозга может вызвать проблемы с когнитивной функцией, которые существенно влияют на человеческую способность выполнять повседневные задачи и возвращаться к своей работе. Проблематика травматизма остается актуальной из-за того, что ЧМТ может привести к инвалидности пострадавших. Следствием черепно-мозговой травмы являются различные патологические состояния, объединенные под общим названием "последствия ЧМТ" [58].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Никифоров Михаил Владиславович, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Приказ Минздрава РФ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) | ГАРАНТ. - URL: https://base.garant.ru/12132439/.

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1705н "О Порядке организации медицинской реабилитации" | ГАРАНТ. - URL: https://base.garant.ru/70330294/.

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 июня 2013 г. N 395н "Об утверждении норм лечебного питания" | ГАРАНТ. - URL: https://base.garant.ru/70412098/.

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" | ГАРАНТ. - URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74581688/.

5. Алексанин, С.С. Концепция (принципы, модель, направления) организации оказания экстренной травматологической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях / С.С. Алексанин, Ю.В. Гудзь // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2016. - № 4. - С. 21-32.

6. Алексанин, С.С. Методологические аспекты создания мобильных медицинских бригад МЧС России по ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций / С.С. Алексанин [и др.] // Экология человека. - 2017. - №11. - С 4-10.

7. Бабенко, А.И. Социологическая оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме / А.И. Бабенко, Г.Г. Орехова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 5. -С. 40-42.

8. Белкин, А.А. Нарушение глотания при неотложных состояниях -постэкстубационная дисфагия / А.А. Белкин, В.И. Ершов, Г.Е. Иванова // Анестезиология и реаниматология. - 2018. - № 4. - С. 76-82. 1.

9. Белкин, А.А. Хронические нарушения сознания: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» / А.А. Белкин [и др.] // Вестник интенсивной терапии им. А. И. Салтанова. - 2023. - №3. - С. 7-42.

10. Бофанова, Н.С. Клинико-функциональные особенности последствий черепно-мозговой травмы и способы их коррекции с использованием компьютерной стабилометрии: дис. ... канд. мед. наук / Н.С. Бофанова. - Саратов, 2016. - 120 с.

11. Вайншенкер, Ю.И. Инфекционные факторы повреждения головного мозга при длительных бессознательных состояниях / Ю.И. Вайншенкер [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2014. - Т. 8, № 3. -С. 21-29.

12. Гончаров, С.Ф. Клинические рекомендации по медицине катастроф (оказание медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях) / С.Ф. Гончаров [и д.р.] // Медицина катастроф. - 2015. - № 2 (90). - С. 26-29.

13. Гончаров, С.Ф. Оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автодороге М-8 «Холмогоры» в Архангельской области / С.Ф. Гончаров, А.В. Баранов // Медицина катастроф. - 2020. - № 3. - С. 42-46.

14. Губарев, Ю. Д. Диффузное аксональное повреждение в практике врача-невролога / Ю. Д. Губарев, Ж. Ю. Чефранова, Е. Л. Яценко // Актуальные проблемы медицины. — 2012. — № 22 (141). - С. 194-198.

15. Гудзь, Ю.В. Эпидемиологическая оценка травм и повреждений, при которых спасатели МЧС России оказывают первую помощь пострадавшим / Ю.В. Гудзь, О.А. Башинский // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2017. - №2. - С. 25-33.

16. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации // Вестник восстановительной медицины. - 2014. - № 4 (62). - С. 99-115.

17. Доброхотова, Т.А. Обратимые посткоматозные бессознательные состояния / Т.А. Доброхотова [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. -1996. - Т. 8, № 2. - С. 26-36.

18. Евдокимов, В.И. Крупномасштабные чрезвычайные ситуации, риски социальных и медико-биологических последствий в мире и ведущих странах (2012-2021 гг.) / В.И. Евдокимов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2022. - № 4. - С. 83-103.

19. Жанайдаров, Ж.С. Посттравматическая кома и посткоматозные состояния / Ж.С. Жанайдаров, А.С. Кульмухаметов, Н.А. Сулейманкулов, А.М. Карчалова // Вестник Казахского Национального медицинского университета. -2014. - №4. - С. 191-198.

20. Жарова, Е.Н. Методы коррекции нарушений глотания и речи у пациентов с посттравматическим поражением головного мозга тяжелой степени на этапе интенсивной терапии / Е.Н. Жарова, В.В. Кирьянова, А.А. Алемпьева // Medline.ru. Российский биомедицинский журнал. - 2015. - Т. 16, № 4. -С. 1230-1239.

21. Захарова, Е.В. Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных острым деструктивным панкреатитом: дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Захарова. - СПб., 2008. - 110 с.

22. Исаева, Р.Х. Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме / Р.Х. Исаева, И.А. Антонюк, А.В. Гридякина, А.Е. Евстафьева // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2014. -№ 8. - С. 41-47.

23. Кобиашвили, М.Г. Патогенез, предупреждение и коррекция энтеральной недостаточности как основа дифференцированного подхода к нутриционной поддержке у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: дис. ... д-ра мед. наук / М.Г. Кобиашвили. - СПб., 2003. - 286 с.

24. Кондратьева, Е.А. Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, терапия, прогнозирование исхода: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Кондратьева. - СПб., 2004. - 21 с.

25. Кондратьева, Е.А. Вегетативное состояние (Этиология, патогенез, диагностика и лечение): монография / Е.А. Кондратьева, И.В. Яковенко. - СПб.: ФГБУ «РНХИ им. проф. А.А. Поленова» Минздрава России, 2014. - 361 с.

26. Кондратьева, Е.А. Определение признаков сознания и прогнозирование исхода у пациентов в вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2016. - Т. 71, № 4. - С. 273-280.

27. Королев, А.А. Медицинская реабилитация: учеб. пособие / А.А. Королев [и др.]; под ред. С.С. Алексанина. - СПб.: Политехника-сервис, 2014. -184 с.

28. Королев, В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы / В.М. Королев // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 3. - С. 124-128.

29. Котов, А.С. Посттравматическая эпилепсия: основные сведения / А.С. Котов // Клиническая геронтология. - 2019. - Т. 25, № 1/2 - С. 37-41.

30. Крылов, В.В. Нейрореанимация. Практическое руководство / В.В. Крылов, С.С. Петриков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.

31. Крылов, К.Ю. Оптимизация нутритивной поддержки на основании мониторинга основного обмена и гормонального статуса у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой: дис. ... канд. мед. наук / К.Ю. Крылов. - М., 2014. -153 с.

32. Кузнецов, С.А. Научное обоснование оптимизации оказания стационарной помощи больным с черепно-мозговой травмой (по данным Астраханской области): дис. ... канд. мед. наук / С.А. Кузнецов. - Воронеж, 2014. - 117 с.

33. Лебедев, Н.В. Проблема объективной оценки тяжести сочетанной и множественной травмы / Н.В. Лебедев // Нейрохирургия. - 2000. - № 4. - С. 54-58.

34. Легостаева, Л.А. Сложности клинической диагностики хронических нарушений сознания и рекомендации по клинико-инструментальной оценке

пациентов после их выхода из комы / Л.А. Легостаева [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2017. - Т. 62, № 6 - С. 449-456.

35. Легостаева, Л.А. Диагностика хронических нарушений сознания клиническо-нейрофизиологическое и нейровизуализационное исследование: дис. ... канд. мед. наук / Л.А. Легостаева. - Москва, 2018. - 164 с.

36. Левит, Д.А. Острое катаболическое-состояние при синдроме системного воспалительного ответа различной этиологии. Попытка клинического анализа. / Д.А. Левит, И.Н. Лейдерман // Вестник интенсивной терапии. - 2006. -№2. - С. 9-14.

37. Лейдерман, И.Н. Метаболический контроль и нутритивная поддержка в реабилитации больных с ПИТ-синдромом / И.Н. Лейдерман, А.А. Белкин, Р.Т. Рахимов, Н.С. Давыдова // Consilium Medicum. - 2016 - Т. 18, № 2-1 - С. 48-52.

38. Лейдерман, И.Н. Влияние вертикализации на динамику показателя энергопотребности покоя у пациентов с синдромом безответного бодрствования / И.Н. Лейдерман [и др.] // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2020 - Т. 9, № 3 - С. 356- 362.

39. Лихтерман, Л.Б. Учение о последствиях черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман // Нейрохирургия. - 2015. - № 1. - С. 9-22.

40. Лихтерман, Л.Б. Последствия черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман [и др.] // Судебная медицина. - 2016. - Т. 2, № 4. - С. 4-20

41. Луфт, В.М. Протоколы нутриционной поддержки больных (пострадавших) в интенсивной медицине: практическое пособие / В.М. Луфт, А.В. Лапицкий. - СПб: Стикс, 2017. - 99 с.

42. Лященко, Ю.Н. Анализ международных рекомендаций по парентеральному и энтеральному питанию при критических состояниях (на основе доказательной медицины) / Ю.Н. Лященко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2012. - № 2. - С. 106-115.

43. Мочалова, Е.Г. Русскоязычная версия пересмотренной шкалы восстановления после комы — стандартизированный метод оценки пациентов с

хроническими нарушениями сознания / Е.Г. Мочалова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2018. - Т. 118, № 3, вып. 2. - С. 25-31.

44. Мыльникова, Л.А. Актуальность профилактики травматизма в Российской Федерации. Возможные решения / Л.А. Мыльникова // Скорая медицинская помощь. - 2008 - Т. 9, № 2. - С. 4-7.

45. Овсянников, Д.М. Социальные и эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы / Д.М. Овсянников, А.А. Чехонацкий, В.Н. Колесов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012 - Т. 8, № 3. - С. 777-785.

46. Олецкий, В.Э. Нутритивная поддержка у пациентов нейрохирургического профиля / В.Э. Олецкий // Экстренная медицина. - 2012. -№ 1 (1). - С. 134-143.

47. Парентеральное и энтеральное питание: нац. руководство / под ред. С.С. Петрикова, М.Ш. Хубутия, Т.С. Поповой. - 2-е изд., перераб. и доп. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 1168 с.

48. Петрова, М.В. Нутритивная реабилитация пациентов после выхода из комы / М.В. Петрова [и др.] // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2020. - Т. 2, № 1. - С. 28-37.

49. Полторацкий, В.Г. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в зависимости от возраста и пола пострадавших / В.Г. Полторацкий, A.B. Миронов // Поленовские чтения: материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. -С. 50.

50. Потапов, A.A. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы / A.A. Потапов, Л.М. Рошаль, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2009. -№ 2. - С. 3-8.

51. Потапов, А. А. Современные подходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы / А. А. Потапов [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2010. - Т. 4, № 1. - С. 4-12.

52. Потапов, A.A. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и

диагностика / А. А. Потапов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

- 2017. - Т. 79, № 6. - С. 100-106.

53. Пошатев, К.Е. Эпидемиологические и клинические аспекты черепно-мозговой травмы / К.Е. Поташев // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. -№ 4. - С. 125-128.

54. Романова, Л.Л. Нутритивная поддержка у детей с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Л. Романова. - Екатеринбург, 2012. - 26 с.

55. Руководство по клиническому питанию / под ред. В.М. Луфта. - 3-е изд.

- СПб.: Арт-Экспресс, 2016. - 492 с.

56. Рустамов, А.Б. Динамика восстановления длительных нарушений сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы: дис. ... канд. мед. наук / А.Б. Рустамов. - М., 2010. - 131 с.

57. Сабиров, Д.М. Нутритивная поддержка как важнейший компонент сопроводительной терапии при черепно-мозговой травме / Д.М. Сабиров, С.Э. Хайдарова, У.Б. Батиров, Х.Х. Дадаев // Вестник экстренной медицины. - 2018. -Т. 11, № 2. - С. 87-93.

58. Сабиров, Д.М. Нутритивная поддержка в интенсивной терапии больных с закрытой черепно-мозговой травмой / Д.М. Сабиров, С.Э. Хайдарова // Медицина экстремальных ситуаций. - 2019. - Т. 21, № 1. - С. 8-16.

59. Сабиров, Д.М. Эпидемиологические особенности черепно-мозгового травматизма / Д.М. Сабиров, А.Л. Росстальная, М.А. Махмудов // Вестник экстренной медицины. - 2019. - Т. 12, № 2. - С. 61-66.

60. Садыков, А.М. Неотложная помощь на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.М. Садыков, Р.С. Корабаев // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2013. - № 2 (31). - С. 28-31.

61. Сергиенко, А.Д. Периоперационная нутритивная поддержка у больных раком желудка: дис. ... канд. мед. наук / А.Д. Сергиенко. - Москва, 2020. - 133 с.

62. Силачев, Д.Н. Роль митохондрий в повреждении и защите при острых патологических состояниях головного мозга: дис. ... д-ра биол. наук / Д.Н. Силачев. - Москва, 2019. - 346 с.

63. Смычек, Б. В. Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма / Б. В. Смычек, Е. Н. Пономарева // Медицинские новости. - 2012. - № 5. -С. 11-20.

64. Фирсов, С.А. Патогенетические основы медицинского обеспечения при сочетанной черепно-мозговой и скелетной травме, ассоциированной с алкогольной интоксикацией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.А. Фирсов. -Архангельск, 2015. - 35 с.

65. Хорошилов, И.Е. Клинические и организационные аспекты нутриционной поддержки раненых и больных в лечебных учреждениях и на этапах медицинской эвакуации: дис. ... д-ра мед. наук / И.Е. Хорошилов. - СПб., 1998. -300 с.

66. Хорошилов, И. Е. Клиническое питание и нутриционная поддержка / И.Е. Хорошилов. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. - 192 с.

67. Черний, В.И. Особенности нутритивной поддержки при критических состояниях, обусловленных острой церебральной недостаточностью / В.И. Черний, С.Е. Куглер, Т.В. Черний // Медицина неотложных состояний. - 2015. - № 5 (68). -С. 23-34.

68. Шаповалов, С.Г. Комбустиология чрезвычайных ситуаций: учеб. пособие / С.Г. Шаповалов; под ред. С.С. Алексанина, А.А. Алексеева. - СПб.: Политехника-сервис, 2014. - 164 с.

69. Шатохин, А.В. Нутриционная поддержка больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: дис. ... канд. мед. наук / А.В. Шатохин. -Ростов-на-Дону, 2006. - 127 с.

70. Щеголев, А.В. Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А.В. Щеголев. - СПб., 2010. -48 с.

71. Щербук, Ю.А. Организация и оказание специализированной скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при тяжелых сочетанных повреждениях пострадавшим вследствие ДТП / под ред. Ю.А. Щербука, С.Ф. Багненко. - СПб.: Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2007. - 44 с.

72. Щербук, Ю.А. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе / Ю.А. Щербук, А.А. Бойков, В.В. Донсков, А.Ю. Щербук // Скорая медицинская помощь. - 2011. -Т. 12, № 2. - С. 4-8.

73. Яковенко, И.В. Вопросы организации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / И.В. Яковенко, О.В. Щедренок, О.В. Могучая // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2010. - Т. 2, № 2. - С. 26-30.

74. Acosta Escribano, J. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Neurocritical patient / J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer, R. Conejero Garcia-Quijada // Nutr. Hosp. - 2011. - Vol. 26, № 2. - P. 72-75.

75. Alsalaheen, B.A. Exercise prescription patterns in patients treated with vestibular rehabilitation after concussion / B.A. Alsalaheen [et al.] // Physiother. Res. Int.

- 2013. - Vol. 18, № 2. - P. 100-108.

76. Andriessen, Т. M. Epidemiology, severity classification, and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: a prospective multicenter study / Т. M. Andriessen, J. Horn, G. Franschman [et al.] // J. Neurotrauma. - 2011. - Vol. 28, № 10.

- P. 2019-2031.

77. Aquilani, R. Nutrition for brain recovery after ischemic stroke: an added value to rehabilitation / R. Aquilani [et al.] // Nutr. Clin. Pract. - 2011. - Vol. 26, № 3. -P. 339-345.

78. Bara, B.G. Cognitive Pragmatics: The mental processes of communication / B.G. Bara // Intercultural Pragmatics. - 2011. - Vol. 8, № 3. - P. 443-485.

79. Burke, P.A. Metabolic vs nutrition support: a hypothesis / P.A. Burke, L.S. Young, B.R. Bistrian // J. Parenter. Enteral Nutr. - 2010. - Vol. 34, № 5. - P. 546-548.

80. Carney, N. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, Fourth Edition / N. Carney [et al.] // Neurosurgery. - 2017. - Vol. 80, № 1. - P. 6-15.

81. Cerra, F.B. Hypermetabolism-organ failure syndrome: metabolic response to injury / F.B. Cerra // Crit. Care Clin. - 1989. - Vol. 5, № 2. - P. 289-302.

82. Chapple, L.S. Nutrition support practices in critically ill head-injured patients: a global perspective / L.S. Chapple [et al.] // Crit. Care. - 2016. - Vol. 20, № 1. - P.1-11.

83. Cojocaru, I.M. Investigation of TNF-alpha, IL-6, IL-8 and of procalcitonin in patients with neurologic complications in sepsis / I.M. Cojocaru, C. Musuroi, S. Iacob, M. Cojocaru // Rom. J. Intern. Med. - 2003. - Vol. 41, № 1. - P. 83-93.

84. Constable, C. Withdrawal of artificial nutrition and hydration for patients in a permanent vegetative state: changing tack / C. Constable // Bioethics. - 2012. - Vol. 26, № 3. - P. 157-163.

85. Coronado, V.G. Trends in traumatic brain injury in the U.S. and the public health response: 1995-2009 / V. G. Coronado [et al.] // J. Safety Res. - 2012. - Vol. 43, № 4. - P. 299-307.

86. Crooks, C.Y. Traumatic brain injury: the importance of rehabilitation and treatment. / C.Y. Crooks // Mo Med. - 2008. - Vol. 105, № 2. - P. 140-144.

87. Cuthbertson, D.P. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury to the limbs / D.P. Cuthbertson // Quart. J. Med. - 1932. - Vol. 25. -P. 233-246.

88. Dewan, M.C. Estimating the global incidence of traumatic brain injury / M.C. Dewan [et al.] // J. Neurosurg. - 2019. - Vol. 130, № 4. - P. 1080-1097.

89. Donaldson, J. Nutrition strategies in neurotrauma / J. Donaldson, M.A. Borzatta, D. Matossian // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 12, № 4. - P. 465-475.

90. Donkin, J.J. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury: therapeutic developments / J.J. Donkin, R. Vink // Curr. Opin. Neurol. - 2010. - Vol. 23, № 3. - P. 293-299.

91. Elhassan, A.O. Total parenteral and enteral nutrition in the ICU: evolving concepts / A.O. Elhassan [et al.] // Anesthesiol. Clin. - 2017. - Vol. 35, № 2. -P. 181-190.

92. English, V. Withdrawing clinically assisted nutrition and hydration (CANH) in patients with prolonged disorders of consciousness: is there still a role for the courts? / V. English, J.C. Sheather // J. Med. Ethics. - 2017. - Vol. 43, № 7. - P. 476-480.

93. Fahy, B.G. Glucose control in the intensive care unit / B.G. Fahy, A.M Sheehy., D.B. Coursin // Crit. Care Med. - 2009. - Vol. 37, № 5. - P. 1769-1776.

94. Faul, M. Traumatic brain injury in the United States: national estimates of prevalence and incidence, 2002-2006 / M. Faul [et al.] // Injury Prev. - 2010. - Vol. 16. - A268.

95. Feldman, Z. The relationship between hormonal mediators and systemic hypermetabolism after severe head injury / Z. Feldman [et al.] // J. Trauma. - 1993. -Vol. 34, № 6. - P. 806-812.

96. Foley, N. Hypermetabolism following moderate to severe traumatic acute brain injury: a systematic review / N. Foley [et al.] // J. Neurotrauma. - 2008. - Vol. 25, № 12. - P. 1415-1431.

97. Fritz, Z. Can 'Best Interests' derail the trolley? Examining withdrawal of clinically assisted nutrition and hydration in patients in the permanent vegetative state / Z. Fritz // J. Med. Ethics. - 2017. - Vol. 43. - P. 450-454.

98. Gadisseux, P. Nutrition and the neurosurgical patient / P. Gadisseux, J.D. Ward, H.F. Young, D.P. Becker // J. Neurosurg. - 1984. - Vol. 60, № 2. - P. 219-232.

99. Giacino, J.T. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility / J.T. Giacino, K. Kalmar, J. Whyte // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2004. - Vol. 85, № 12. - P. 2020-2029.

100. Giacino, J.T. Disorders of consciousness after acquired brain injury: the state of the science / J.T. Giacino, J.J. Fins, S. Laureys, N.D. Schiff // Nat. Rev. Neurol. - 2014.

- Vol. 10, № 2. - P. 99-114.

101. Härtl, R. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury / R. Härtl, L. M. Gerber, Q. Ni, J. Ghajar // J. Neurosurg. - 2008. - Vol. 109, № 1.

- P. 50-56.

102. Halbauer, J.D. Neuropsychiatric diagnosis and management of chronic sequelae of war-related mild to moderate traumatic brain injury / J.D. Halbauer [et al.] // J. Rehabil. Res. Dev. - 2009. - Vol. 46, № 6. - P. 757-796.

103. Heegaard, W. Traumatic brain injury / W. Heegaard, M. Biros // Emerg. Med. Clin. North Am. - 2007. - Vol. 25, № 3. - P. 655-678.

104. Horner, M.D. Patterns of alcohol use 1 year after traumatic brain injury: a population-based, epidemiological study / M.D. Horner [et al.] // J. Int. Neuropsychol. Soc. - 2005. - Vol. 11, № 3. - P. 322-330.

105. Hyder, A.A. The impact of traumatic brain injuries: a global perspective / A.A. Hyder [et al.] // NeuroRehabilitation. - 2007. - Vol. 22, № 5. - P. 341-353.

106. James, S.L. Global, regional, and national burden of traumatic brain injury and spinal cord injury, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 / S.L. James [et al.]. // Lancet Neurol. - 2019. - Vol. 18, № 1. - P. 56-87.

107. Jennett, B. The vegetative state / B. Jennett // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002. - Vol. 73. - P. 355-357.

108. Jeremitsky, E. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury / E. Jeremitsky [et al.] // J Trauma. - 2005. - Vol. 58, № 1. - Pp. 47-50.

109. John, K. Brain death: a challenging diagnosis in trauma patients / K. John [et al.] // W. V. Med. J. - 2007. - Vol. 103, № 3. - P. 13-16.

110. Kalmar, K. The JFK Coma Recovery Scale-Revised / K. Kalmar, J.T. Giacino // Neuropsychol. rehabil. - 2005. - Vol. 15, № 3/4. - P. 454-460.

111. Kinnunen, K.N. White matter damage and cognitive impairment after traumatic brain injury / K.N. Kinnunen [et al.] // Brain. - 2011. - Vol. 134, № 2. -P. 449-463.

112. Kitzinger, C. Court applications for withdrawal of artificial nutrition and hydration from patients in a permanent vegetative state: family experiences / C. Kitzinger, J. Kitzinger // J. Med. Ethics. - 2016. - Vol. 42, № 1. - P. 11-17.

113. Kofer, M. Enteral nutrition increases interstitial brain glucose levels in poor-grade subarachnoid hemorrhage patients / M. Kofer [et al.] // J. Cereb. Blood Flow Metab.

- 2017. - Vol. 38, № 3. - P. 518-527.

114. Krack, P. Delayed onset of "rubral tremor" 23 years after brainstem trauma / P. Krack [et al.] // Mov. Disord. - 1994. - Vol. 9, № 2. - P. 240-242.

115. Krakau, K. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review / K. Krakau, M. Omne-Ponten, T. Karlsson, J. Borg // Brain Inj. - 2006. - Vol. 20, № 4. - P. 345-367.

116. Laccarino, C. Epidemiology of severe traumatic brain injury / C. Laccarino, A. Carretta, F. Nicolosi, C. Morselli // J. Neurosurg. Sci. - 2018. - Vol. 62, № 5. -P. 535-541.

117. Laureys, S. Unresponsive wakefulness syndrome: a new name for the vegetative state or apallic syndrome / S. Laureys [et al.] // BMC Med. - 2010. - Vol. 8. -P. 68.

118. Lippert-Grüner, M. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma / M. Lippert-Grüner [et al.] // Brain Inj.

- 2007. - Vol. 21, № 5. - P. 451-455.

119. Löser, C. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition - Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). / C. Löser [et al.] // Clin. Nutr. - 2005. - Vol. 24, № 5.

- P. 848-861.

120. Lucke-Wold, B.P. Supplements, nutrition, and alternative therapies for the treatment of traumatic brain injury / B.P. Lucke-Wold [et al.] // Nutr. Neurosci. - 2018.

- Vol. 21, № 2. - P. 79-91.

121. Militsa, B. Nutrition in neurologic and neurosurgical critical care / B. Militsa // Neurol. India. - 2001. - Vol. 49, № 1. - S75-S79.

122. Morton, R.W. Defining anabolic resistance: implications for delivery of clinical care nutrition / R.W. Morton, D.A. Traylor, P.J.M. Weys, S.M. Philips // Curr. Opin. Crit. Care. - 2018. - Vol. 24, № 2. - P. 124-130.

123. Najafi, M.R. Early and late posttraumatic seizures following traumatic brain injury: A five-year follow-up survival study / M.R. Najafi [et al.] // Adv. Biomed. Res. -2015. - Vol. 4. - P. 82.

124. Palma, M.A.Z. Enteral Feeding: Brain-Visceral Interactions in the Processing of Nutrients [Electronic resource] / M.A.Z. Palma, J. Mahia, M.J. Simon [et al.] // Feed Your Mind - How Does Nutrition Modulate Brain Function throughout Life?. - Electronic data. - Bordeaux, 2019. - Available from: https://www.intechopen.com/chapters/65073.

125. Pasquel, F.J. Hyperglycemia during total parenteral nutrition: An important marker of poor outcome and mortality in hospitalized patients / F.J. Pasquel [et al.] // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33, № 4. - P. 739-741.

126. Perel, P. Nutritional support for head-injured patients / P. Perel [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Iss. 4. - 19 p.

127. Pisa, F. The prevalence of vegetative and minimally conscious states: a systematic review and methodological appraisal / F. Pisa [et al.] // J. Head Trauma Rehabil. - 2014. - Vol. 29, № 4. - E23-E30.

128. Richer, A.C. Functional medicine approach to traumatic brain injury / A.C. Richer // Med. Acupunct. - 2017. - Vol. 29, № 4. - P. 206-214.

129. Singer, P. [et al.]. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit / P. Singer [et al.] // Clinical Nutrition. - 2019. - Vol. 38, № 1. - P. 48-79.

130. Sobotka, L. Basics in clinical nutrition: Metabolic response to injury and sepsis / L. Sobotka, P.B. Soeters // E Spen Eur. E J. Clin. Nutr. Metab. - 2009. - Vol. 4, № 1. - E1-E3.

131. Stein, S.C. 150 years of treating severe traumatic brain injury: a systematic review of progress in mortality / S.C. Stein [et al.] // J. Neurotrauma. - 2010. - Vol. 27, № 7. - P. 1343-1353.

132. Summers, C.R. Traumatic brain injury in the United States: an epidemiologic overview / C.R. Summers, B. Ivins, R.A. Schwab // Mt. Sinai J. Med. - 2009. - Vol. 76, № 2. - P. 105-110.

133. Taylor, D.E. Oxidative metabolism in sepsis and sepsis syndrome / D.E. Taylor, C.A. Piantadosi // J. Crit. Care. - 1995. - Vol. 10, № 3. - P. 122-135.

134. Taylor, S.J. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury / S.J Taylor, S.B. Fettes, C. Jewkes, R.J. Nelson // Crit. Care Med.

- 1999. - Vol. 27, № 11. - P. 2525-2531.

135. Teasdale, G.M. Craniocerebral trauma: protection and retrieval of the neuronal population after injury / G.M. Teasdale, D.I. Graham // Neurosurgery. - 1998.

- Vol. 43, № 4. - P. 723-737.

136. Van Erp, W.S. The vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome: a systematic review of prevalence studies / W.S. Van Erp [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2014.

- Vol. 21, № 11. - P. 1361-1368.

137. Wang, X. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies / X. Wang [et al.] // PLoS ONE. - 2013. - Vol. 8, № 3. - e58838.

138. Yamamoto, T. Deep brain stimulation therapy for a persistent vegetative state / T. Yamamoto [et al.] // Acta Neurochir. Suppl. - 2013. - Vol. 79. - P. 79-82.

139. Zarbock, S.D. Successful enteral nutritional support in the neurocritical care unit / S.D. Zarbock [et al.] // Neurocrit. Care. - 2008. - Vol. 9, № 2. - P. 210- 216.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 - Характеристика групп исследования

Из 152 пострадавших в ЧС с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ после оценки трофологического статуса случайным образом были сформированы три группы, сопоставимые по возрасту, гендерному составу и клиническим признакам нарушения сознания:

1-я (основная) - п = 84 (55,3%), средний возраст - (35,8±14,8) лет, в том числе: мужчин было 68 (81 %), средний возраст - (36,9±15,1) года, женщин - 16 (19%), средний возраст - (31,2±13,1) года. Алиментацию планировали на основании определения потребности в энергии и белке расчетным методом, в качестве нутриционной поддержки использовали специализированные питательные смеси для энтерального питания;

2-я (контрольная) - п = 42 (27,6%), средний возраст - (33,8±13,5) года, в том числе мужчин было 34 (81%), средний возраст - (35,3±13,5) лет, женщин - 8 (19%), средний возраст - (27,4±12) лет. Оценивали потребности в энергии и белке расчетным методом, алиментацию проводили с использованием стандартной госпитальной диеты в протертом (зондовом) виде;

3-я (экспериментальная) - п = 26 (17,1%), средний возраст - (43,3±18,2) года, в том числе мужчин было 20 (76,9%), средний возраст - (43,9±18,4) года, женщин - 6 (23,1%), средний возраст - (41,6±19,7) лет. Определяли метаболические потребности методом непрямой калориметрии на стационарном этапе медицинской реабилитации и проводили сравнительный анализ с расчетным методом оценки энергопотребности при различных режимах двигательной активности.

В исследование включались пациенты с длительными нарушениями сознания вследствие ЧМТ, пострадавшие в ЧС и соответствующие критериям включения: сроки после перенесенной ЧМТ более 1 мес.; уровень сознания -вегетативное состояние или состояние минимального сознания; возраст - старше

18 лет; продолжительность курса стационарной медицинской реабилитации с возможностью проведения нутриционной поддержки в течение 4 недель.

Из исследования исключались пациенты имеющие отягощенный анамнез и сопутствующую ургентную патологию. Критерии исключения:

- нестабильная гемодинамика,

- лихорадочный синдром,

- дисфункция кишечника (синдром нарушенного пищеварения),

- заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Приложение 2 - Критерии оценки недостаточности питания

№ п/п Показатели Стандарты Недостаточность питания

легкая средняя тяжелая

Баллы 3 2 1 0

1 ИМТ, кг/м2 25-19 19-17 17-15 < 15

2 Окружность плеча, см: мужчины женщины 29-26 28-25 26-23 25-22,5 23-20 22,5-19,5 < 20 < 19,5

3 Кожно-жировая складка

над трицепсом, мм: мужчины женщины 10,5-9,5 14,5-13 9,5-8,4 13-11,6 8,4-7,4 11,6-10,1 < 7,4 < 10,1

4 О кр ужность мышц плеча, см: мужчины женщины

25,7-23 23,5-21 23-20,5 21-18,8 20,5-18 18,8-16,5 < 18 < 16,5

5 Общий белок, г/л > 65 65-55 55-45 < 45

6 Альбумин, г/л > 35 35-30 30-25 < 25

7 Лимфоциты, тыс. > 1,8 1,8-1,5 1,5-0,9 < 0,9

8 Отклонение фактической массы тела от рекомендуемой массы тела, % 100-90 90-80 80-70 < 70

Сумма баллов 24 24-16 16-8 < 8

Приложение 3 - Характеристики типов недостаточности питания

Критерий Алиментарный маразм Квашиоркор Маразматический квашиоркор

Масса тела Понижена Нормальная, может быть повышена Понижена

Запасы жира Истощены Сохранены Истощены

Соматический пул белка Истощен Сохранен Истощен

Висцеральный пул белка Сохранен Истощен Истощен

Иммунодефицит Возможен Выраженный Выраженный

Приложение 4 - Расчетные методы определения уровня энергообмена

Уравнение Харриса - Бенедикта для определения уровня основного энергообмена:

ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 х ФМТ) + (5 х Р) - (6,8 х В)

ОО (женщины) = 655 + (9,5 х ФМТ) + (1,8 х Р) - (4,7 х В), где ФМТ - фактическая масса тела, кг; Р - длина тела, см; В - возраст, годы.

Определение уровня энергообмена с учетом коэффициентов метаболической поправки:

ДРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ,

где ДРЭ - действительный расход энергии, ккал/сут;

ОО - основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;

ФА - фактор активности (постельный режим - 1,1; палатный режим - 1,2; общий режим - 1,3);

ФП - фактор повреждения (ЧМТ - 1,6);

ТФ - термальный фактор тела - 38 0С - 1,1; t тела - 39 0С - 1,2; t тела - 40 0С - 1,3; t тела - 41 0С - 1,4);

ДМТ - выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины (от 10 до 20% - 1,1; от 20 до 30% - 1,2; более 30% - 1,3).

Приложение 5 - Расчет потребности в белке по степени катаболизма

Степень катаболизма Потери азота (г/сут) Потребность в белке (г/кг/сут)

Нет нет 0,8 - 1

Легкая <6 1,0 - 1,5

Средняя 6 - 12 1,2 - 1,8

Тяжелая >12 1,2 - 2,0

Приложение 6 - Методы статистического анализа

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей ^1^3). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью ^критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью и-критерия Манна-Уитни. Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью

коэффициента ранговой корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, разрабатывалась с помощью метода линейной регрессии.

Приложение 7 - Динамика соматометрических показателей трофологического статуса в основной и контрольной группах в течение 28-дневного периода наблюдения

Показатели Группы наблюдения День наблюдения Ме Ql - Qз п Р

основная 1-й день 18,1 16,6 - 18,9 84 < 0,001

ИМТ, кг/м2 контрольная 19,1 18,4 - 20,1 42

основная 28-й день 18,6 17,1 - 19,4 84 0,028

контрольная 19,1 18,3 - 19,9 42

основная 1-й день 21,5 20,5 - 23,0 84 0,434

ОП, см контрольная 21,8 21,0 - 22,5 42

основная 28-й день 22,5 22,0 - 23,5 84 < 0,001

контрольная 21,5 21,0 - 22,5 42

основная 1-й день 5,0 4,0 - 6,0 84 0,529

КЖСТ, мм контрольная 6,0 4,0 - 8,0 42

основная 28-й день 6,0 4,0 - 6,0 84 0,845

контрольная 6,0 4,0 - 8,0 42

основная 1-й день 20,1 19,2 - 20,7 84 0,439

ОМП, см контрольная 20,0 19,5 - 20,9 42

основная 28-й день 20,9 20,1 - 21,6 84 < 0,001

контрольная 19,9 19,1 - 20,6 42

основная 1-й день 74,5 67,0 - 78,0 84 < 0,001

Отклонение ФМТ от РМТ, % контрольная 78,0 75,2 - 83,0 42

основная 28-й день 77,0 69,8 - 80,0 84 0,030

контрольная 78,0 76,0 - 82,0 42

Приложение 8 - Динамика лабораторных показателей трофологического статуса в основной и контрольной группах в течение 28-дневного периода наблюдения

Показатели Группы наблюдения День наблюдения Ме Ql - Qз п Р

Общий белок сыворотки крови, г/л основная 1-й день 63,5 59,0 - 68,0 84 0,012

контрольная 66,5 62,2 - 71,0 42

основная 28-й день 66,0 64,0 - 67,0 84 < 0,001

контрольная 63,0 60,0 - 65,8 42

Альбумин сыворотки крови, г/л основная 1-й день 32,5 29,3 - 35,5 84 0,079

контрольная 34,8 31,2 - 36,4 42

основная 28-й день 33,7 32,4 - 35,2 84 < 0,001

контрольная 31,2 29,6 - 33,7 42

Абсолютное число лимфоцитов, тыс. основная 1-й день 2,0 1,6 - 2,4 84 0,667

контрольная 1,9 1,6 - 2,3 42

основная 28-й день 2,2 1,8 - 2,4 84 0,022

контрольная 1,9 1,5 - 2,1 42

Приложение 9 - Динамика степени белково-энергетической недостаточности в основной и контрольной группах в течение 28-дневного периода наблюдения

Группы наблюдения Тип БЭН Этапы наблюдения

1-й день 28-й день

Абс. % Абс. %

Основная Алиментарный маразм 42 50,0 75 89,3

Квашиоркор 2 2,4 2 2,4

Маразматический квашиоркор 40 47,6 7 8,3

Контрольная Алиментарный маразм 28 66,7 15 35,7

Квашиоркор 2 4,8 2 4,8

Маразматический квашиоркор 12 28,6 25 59,5

Р 0,113 < 0,001

Приложение 10 - Динамика типа белково-энергетической недостаточности в основной и контрольной группах в течение 28-дневного периода наблюдения

Группы наблюдения Степень БЭН Этапы наблюдения

1 -й день 28-й день

Абс. % Абс. %

Основная Легкая 1 1,2 16 19,0

Средняя 73 86,9 67 79,8

Тяжелая 10 11,9 1 1,2

Контрольная Легкая 11 26,2 5 11,9

Средняя 31 73,8 37 88,1

Тяжелая 0 0,0 0 0,0

Р < 0,001 0,013

Приложение 11 - Режимы двигательной активности ЛФК в экспериментальной группе

Занятие ЛФК Режим Описание

№1 1 пассивная суставная лечебная физкультура

2 вертикализация в пределах кровати на высоком изголовье (до 80°)

3 высаживание со спущенными ногами и поддержкой корпуса на кровати

№2 4 вертикализация на аппарате роботизированной механотерапии Erigo с функцией имитации ходьбы (30°)

5 вертикализация на аппарате роботизированной механотерапии Erigo с функцией имитации ходьбы (60°)

6 вертикализация на аппарате роботизированной механотерапии Erigo с функцией имитации ходьбы (90°)