Кинезотерапия беременных женщин с дорсопатиями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Ваганова Янина Аудрюсовна

• Ваганова Янина Аудрюсовна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Ваганова Янина Аудрюсовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология болевого синдрома в спине

1.2 Факторы риска развития дорсопатий. Беременность и дорсопатии

1.3 Современные подходы к лечению дорсопатий. Систематический обзор и мета-анализ выполнения лечебных физических упражнений с целью купирования

боли в нижней части спины и тазовой боли

во время беременности

Глава 2 МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ЛЕЧЕНИЯ

2.1 Объект и объем исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Комплекс упражнений изометрической кинезотерапии и комплекс упражнений лечебной гимнастики,

применяемые в проведенном исследовании

2.4 Методы статистической обработки

Глава 3 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДОРСОПАТИЯМИ

Глава 4 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДОРСОПАТИЯМИ ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ КИНЕЗОТЕРАПИИ

И ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

4.1 Мобильность

4.2 Самообслуживание

4.3 Бытовая активность

4.4 Боль/дискомфорт

4.5 Тревога/депрессия

4.6 Сон

4.7 Сексуальная жизнь

4.8 Проведение досуга

4.9 Поездки

4.10 Оценка нарушения уровня жизнедеятельности

по результатам опросника Освестри

4.11 Оценка качества жизни беременных женщин

до проведения лечения с помощью опросника SF-36

Глава 5 ВЛИЯНИЕ ВЫПОЛНЕННЫХ КОМПЛЕКСОВ УПРАЖНЕНИЙ ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ КИНЕЗОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДОРСОПАТИЯМИ

Глава 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВА ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное). Комплекс изометрической

кинезотерапии

Приложение Б (справочное). Комплекс лечебной гимнастики

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Кинезотерапия беременных женщин с дорсопатиями»

Актуальность темы исследования

По данным экспертов ВОЗ, в настоящее время в развитых странах болевые синдромы вертеброгенной природы весьма распространены, что достигают размеров эпидемии и приобретают статус важнейшей медико-социальной проблемы [20, 42, 46, 59]. Дорсопатии являются одной из ведущих причин инвалидности, значительно сказываются на качестве жизни пациента и его работоспособности, а также остаются основными причинами обращения за медицинской помощью в любом возрасте [9, 63, 151, 155].

Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что почти 50% беременных женщин на разных сроках гестации страдают болевым синдромом в спине [79, 120, 103], который значительно снижает качество жизни пациенток, ухудшает эмоциональное состояние (повышенная раздражительность и депрессия), снижает сексуальную активность и влияет на нарушение сна [5, 22, 120]. Боль в нижней части спины (БНС) у 25% беременных женщин приводит к серьезным проблемам со здоровьем: почти половина женщин утрачивают трудоспособность уже в I-II триместрах, а у 8% - БНС приводит к инвалидности различной степени тяжести [79, 120]. У 25% женщин БНС продолжает беспокоить и в послеродовом периоде [103]. По данным крупномасштабных исследований в Европе и Америке, цифра, которая приходится на выдачу больничных листов по данной патологии, варьирует от 3,9 до 89,9% [103, 120].

За рубежом тактика лечения болевого синдрома в спине во время беременности в большинстве случаев - выжидательная («watch and wait») [132]. Золотым стандартом лечения дорсопатий являются нестероидные противовоспалительные средства, которые обладают тератогенным и эмбриотоксическим воздействием на развивающийся плод, и центральные

миорелаксанты, которые не были изучены во время гестации [66], следовательно, прием таких препаратов противопоказан на протяжении всей беременности.

Боли в пояснице, области крестца и внизу живота у пациенток с дорсопатиями могут расцениваться как риск угрозы прерывания беременности [41, 25, 79], что повлечет за собой необоснованные госпитализации в стационар.

Таким образом, болевой синдром у беременных женщин с дорсопатиями приводит к значительному снижению их качества жизни, к потере трудоспособности, к необоснованному получению магнезиальной и токолитической терапии, к повышению занятости акушерских коек и повышению финансовых затрат. В настоящее время активно изучается данная патология у беременных женщин, а в выборе метода лечения предпочтение отдается медицинской реабилитации, а именно - изометрической кинезотерапии и лечебной гимнастике, что подчеркивает актуальность проводимых исследований.

Степень разработанности темы

Сравнение нескольких мета-анализов, проведенных за последние 4 года (2015-2019 гг.), противоречиво и требует дальнейшего изучения влияния лечебных физических упражнений на купирование болевого синдрома в спине у беременных женщин (обследовано более 65 тысяч пациенток).

В последнем мета-анализе [103] приведены данные о том, что начатая во время беременности лечебная физическая культура (ЛФК) не была эффективна в купировании пренатальной или постнатальной боли в нижней части спины, тазовых болей или их сочетание. Однако было зарегистрировано значительное снижение интенсивности болевого синдрома во время беременности после выполнения комплекса пренатальных упражнений. В литературе отсутствует классификация боли: в некоторых исследованиях проводился анализ только боли в нижней части спины, в другом - только тазовых болей, а в ряде работ выделяли боль в спине, ассоциируемую с беременностью. В проведенных исследованиях, описанных в медицинских источниках, отсутствовали контрольные группы

(без курса лечебных физических упражнений); отсутствовала модальность упражнений (тип, частота, интенсивность, продолжительность выполнения упражнений); ввиду отсутствия детализации не удавалось провести анализ подгрупп, основанный на таких характеристиках, как уровень физической подготовленности и индекс массы тела до беременности.

В литературе приводили единичные исследования, оценивающие влияние ЛФК на улучшение качества жизни беременных пациенток с болевым синдромом, в которых использовались одновременно максимум только 2 опросника (ЕигоРо1-5Э и визуально-аналоговая шкала). Кроме того, исследования, которые были включены в последний мета-анализ, при выявлении общего риска систематических ошибок и вероятности некорректности результатов статистического анализа получили оценки высокого риска и средней вероятности [96, 103, 114, 135, 143], в результате чего вопрос об эффективности и целесообразности использования лечебных физических упражнений остается дискутируемым и требует дальнейших исследований [15, 56, 61, 80, 85, 96, 103 114, 120, 135, 136,139, 143, 151].

Цель исследования

Определение лечебных эффектов изометрической кинезотерапии у беременных женщин с дорсопатиями.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику беременных женщин с дорсопатиями.

2. Исследовать динамику купирования болевого синдрома под действием изометрической кинезотерапии и лечебной гимнастики у беременных с дорсопатиями.

3. Проанализировать динамику показателей качества жизни при выполнении комплекса изометрической кинезотерапии.

4. Оценить влияние изометрической кинезотерапии и лечебной гимнастики на течение беременности и исходы родов у беременных женщин с дорсопатиями.

Научная новизна

Установлено, что дорсопатии выявляются во время беременности у 49% женщин. Анализ характера труда выявил, что наиболее распространёнными видами работ у женщин с дорсопатиями являются: сидячий образ работы, наличие сверхурочных работ и ночных смен.

Доказано купирование болевого синдрома при выполнении комплекса изометрической кинезотерапии у беременных женщин с дорсопатиями (у 16-51% пациенток по данным ВАШ, вербальной оценочной шкалы (ВОШ), опросника EuroQol-5D). Отмечено снижение сенсорного компонента боли на 3 балла и общего балла боли на 4 балла (по данным краткого опросника МакГилла) в контрольной группе.

Показано, что изометрическая кинезотерапия по данным опросника EuroQol-5D приводит к улучшению мобильности (на 41%), способности к самообслуживанию (на 55%), снижению тревог/депрессий (на 55%). По данным опросника SF-36 выявлено повышение физического компонента здоровья на 33,6 балла (включает: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья) и психологического компонента на 31,7 балла (включает: психическое здоровье; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; социальное функционирование, жизненную активность).

Выявлено снижение числа операций кесарево сечения при выполнении комплекса изометрической кинезотерапии на 18% по сравнению с группой, выполняющей комплекс лечебной гимнастики.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что изометрическая кинезотерапия обладает лечебным анальгетическим эффектом, и может быть рекомендована беременным пациенткам как базисный метод лечения болевого синдрома, вызванного дорсопатиями.

Выявлен моторно-корригирующий эффект изометрической кинезотерапии у беременных женщин. При выполнении данного комплекса повышается мобильность и способность пациенток к самообслуживанию, что значительно повышает качество их жизни.

Выполнение комплекса изометрической кинезотерапии приводит к снижению числа операций кесарева и может быть рекомендовано в качестве превентивного метода ведения беременных женщин с дорсопатиями.

Разработаны и обоснованы рекомендации по включению изометрической кинезотерапии в программу медицинской реабилитации беременных женщин с дорсопатиями во II-III триместрах беременности.

Методология и методы исследования

В работе использована методология научного познания, основанная на системном подходе с применение общенаучных, формально-логических и специфических методов. Работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного открытого исследования. Данная работа проводилась с помощью современных лабораторных и функциональных методов диагностики, методов пренатальной диагностики (УЗ-исследование, КТГ, допплерометрия). Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ STATISTICA 12.0 (StatSoft inc.) и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2010.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Курс изометрической кинезотерапии приводит к значительному снижению болевого синдрома, вызванного дорсопатиями у женщин во время беременности.

2. Изометрическая кинезотерапия беременных женщин с дорсопатиями способствует значительному улучшению качества жизни пациенток (по данным опросников EuroQol-5D и SF-36) и снижает уровень нарушения их жизнедеятельности (по данным опросника Освестри).

3. Выполнение курса изометрической кинезотерапии снижает вероятность родов абдоминального родоразрешения, а также влияет на улучшение состояния новорожденных у пациенток, применяющих данный вид терапии.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования обусловлена проспективным сравнительным исследованием с использованием современных средств функциональной диагностики, анкет и опросников, что позволило выявить влияние изометрической кинезотерапии на исследуемые параметры у пациенток с дорсопатиями и выполнить сравнительный анализ влияния данного метода с лечебной гимнастикой, а также провести сравнительный анализ с контрольной группой.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы реабилитации» ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ (Санкт-Петербург, 2016); Ш-й общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2017); национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2017).

Результаты данного исследования использованы в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедр акушерства и гинекологии,

реабилитологии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, акушерско-гинекологического отделения СПб ГБУЗ ГП № 99.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации.

Личное участие автора в получении результатов

Диссертантом лично выполнена обоснование, постановка цели и задач исследования, проведен отбор беременных пациенток для участия в исследовании в соответствии с критериями включения, сформированы клинические группы наблюдения, осуществлялось ведение и наблюдение пациенток в динамике. Создание базы данных, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, проведение курса процедур изометрической кинезотерапии и лечебной гимнастики, написание диссертации, формулировка выводов, -проводились лично автором. Беременные женщины были обследованы на базе СПб ГБУЗ ГП № 99 АГО; курсы процедур лечебной физической культуры выполнялись на базе ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав данных собственных исследований, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, алгоритма ведения пациенток с данной патологией, списка литературы, включающего 163 источника, из них 82 - русскоязычных и 81 - зарубежных, а также двух приложений. Работа изложена на 1 45 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 32 рисунками.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология болевого синдрома в спине

Отдельную группу заболеваний костно-мышечной системы (КМС) и соединительной ткани представляют собой дорсопатии (по МКБ-10) [34, 49]. Основным симптомокомплексом данной группы является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии, вызванная дегенеративными и/или воспалительными заболеваниями позвошчника и прилегающих к нему мышц [33]. В развитых странах БНС достигает размеров пандемии и становится серьезной не только медицинской и социальной, но и экономической проблемой [8, 49]. Дорсопатии являются одними из ведущих причин инвалидности, а также значительно сказываются на качестве жизни пациента и его работоспособности, оставаясь основными причинами обращения за медицинской помощью в любом возрасте [9, 10, 65, 74, 100, 120]. Полное или хотя бы частичное устранение болевого синдрома (БС) приводит к улучшению качества жизни (КЖ) пациента. КЖ - это совокупность физического, эмоционального, психологического и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии [38, 71, 85, 145].

Дорсопатии среди болезней позвоночника диагностируют гораздо чаще, чем новообразования, инфекционные и (или) воспалительные заболевания [65].

Всё больше внимания стало уделяться конкретно синдрому боли в нижней части спины (БНС). В.В. Поровознюк и соавт. [49] под синдромом БНС (low back pain - LBP) рассматривают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. Данная проблема содержит в себе не только неврологические, но и ревматологические, травматологические и ортопедические аспекты.

В последние годы во многих странах проводились различные симпозиумы и конференции, посвященные данной проблеме. Большое количество исследований, проанализированных за последнее время, позволяют говорить не только о высокой частоте дорсопатий, но и об отсутствии тенденции к снижению частоты этих заболеваний [21, 65].

В последних исследованиях, направленных на изучение распространённости дорсопатий, приводятся данные о следующих основных причинах их возникновения: гиподинамия, нерациональное питание, инфекционные осложнения, дефекты осанки (80% времени позвоночник пребывает в вынужденном полусогнутом положении, по данным Тюрникова В.М. (2008)), неадекватные физические и психоэмоциональные нагрузки. Боли могут иррадиировать в конечности, усиливаются при напряжении мышц, иногда больные жалуются на онемение рук по ночам. Эти состояния сочетаются с повышенной раздражительностью или депрессией [22, 57]. Во многих зарубежных эпидемиологических исследованиях не отмечают значительной разницы в распространенности болей в нижней части спины (БНС) по половому признаку, так как данная категория болей сильно взаимосвязана с возрастными условиями и условиями труда [44, 87, 94, 123]. И именно болевой синдром является основным фактором снижения трудоспособности у таких пациентов [16].

Возникновение болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе (ПКОП) исследовано значительно лучше, чем БС в шейном отделе (ШОП) и грудном отделе позвоночника (ГОП). Около 40% заболевших обращаются за медицинской помощью, в течение жизни частота дорсопатии достигает 80-100%, а годовой показатель по данным Е.В. Сурской колеблется от 25 до 60% в разных этнических группах [63]. По данным разных авторов, ДДЗП по инвалидизации взрослого населения делят 1-11 место с патологией ССС среди всех заболеваний, в группе заболеваний опорно-двигательного аппарата занимают I место и среди причин временной потери трудоспособности - также одно из первых мест [29, 63, 65]. По данным М.Л. Абрамова и соавт., в общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы ДДЗП составляют 20,2% [1]. Имеются

данные о том, что до 25% населения «трудоспособного возраста» в разных странах мира хотя бы один раз, но отсутствовали на работе из-за БНС. Ежегодно на количество дней нетрудоспособности приходится до 15% от общей нетрудоспособности [20, 128]. В связи с заболеванием позвоночника в Швеции ежегодно уходят на пенсию по инвалидности около 13 тыс. человек [40]. В таблице 1 . 1 указаны опубликованные данные за разный период времени о распространенности болевого синдрома в спине в мире. В таблице 1.2 представлены краткие данные некоторых зарубежных исследований, суммирующих экономический ущерб, процент (%) нетрудоспособности населения и инвалидизации, вызванные ДДЗП.

Таблица 1.1 - Распространенность болевого синдрома в спине в ряде стран мира

БНС / либо конкретная область Страна проводимого исследования Количество людей с данным диагнозом, (%) / Возраст Снижение качества жизни Болевой синдром Инвалидизация

Хроническая боль в поясничной области [75] Россия От 23 до 41% от всех больных на амбулаторном приеме + + -

Диффузные неспецифические боли в спине [75] Россия Выявляются у 2- 6% жителей страны в целом + + Не указано

Боль в пояснично-крестцовой области [63] Россия, Москва У 24,9% на 1 300 первичных пациентов (амбулаторная помощь) + + +

Нарушения функции позвоночника[65] Россия, Москва (ЦИТО) На каждую 1 000 человек взрослого населения приходятся 122 больных + + +

БНС [57] Европа и Израиль (эпидемиологическое исследование) Из 46 тыс. опрошенных: 24% - хроническая боль в спине (без локализации); 18% - боль в поясничной области, боль в шейном отделе позвоночника -8% + + Не указано

Продолжение таблицы 1.1

БНС / либо конкретная область Страна проводимого исследования Количество людей с данным диагнозом, (%) / Возраст Снижение качества жизни Болевой синдром Инвалидизация

Боль в поясничном отделе позвоночника, шейном и грудном отделах [57] Данные Российского эпидемиологического исследования Боль в поясничном отделе позвоночника выявлена у 34,74% опрошенных, в шее у 11,90%, в грудном отделе у 3,94%. Общее число опрошенных и их возраст не указаны Не указано Не указано Не указано

Остеохондроз позвоночника[57] Бывший СССР Более 20 млн находились на диспансерном учете . Процентное соотношение и возраст не указаны Не указано Не указано Не указано

БНС [89] Дания 62%; заболеваемость в течение 1 года - 6% населения + + +

Боль в спине [49] США и страны Западной Европы 40- 80%; а ежегодная заболеваемость - 5% + + +

БНС [49] Россия В среднем от 12 до 26% детей и подростков (в возрасте от 15 до 20 лет) Не указано + Не указано

Продолжение таблицы 1.1

БНС / либо конкретная область Страна проводимого исследования Количество людей с данным диагнозом, (%) / Возраст Снижение качества жизни Болевой синдром Инвалидизация

Заболевания позвоночника[40] Швеция Процентное соотношение больных не указано + + На пенсию по инвалидности ежегодно уходят около 13 тыс. человек.

БНС [14, 88, 142] США Процентное соотношение больных не указано Не указано + Основная причина нетрудоспособности лиц моложе 45 лет; 50-80% работающих американцев, хотя бы один раз в течение их трудовой жизни были признаны нетрудоспособными [14].

о

Таблица 1.2 - Анализ нескольких зарубежных исследований по критериям: экономический ущерб, процент (%) нетрудоспособности населения и инвалидизации, вызванные ДДЗП

Страна исследования Нетрудоспособность Экономический ущерб Инвалидизация населения

1. Россия [63, 65] Более 70% листков нетрудоспособности приходятся на ДДЗП (выдаваемые неврологами). От 32 до 161 рабочего дня на 100 работающих, а заболеваемость с временной нетрудоспособностью -от 5 до 23 случаев на 100 работающих в год [50] Не указано Уровень инвалидности: 4 человека на 10 тыс. человек

2. Штат Калифорнии [154] Не указано 200 млн. долларов в год Не указано

3. США (1990 г.) и (2015 г.) Не указано Превысили затраты в 24 млрд долларов в год [49], по последним данным, затраты более 100 млрд долларов в год [93] Не указано

4. Великобритания (1994 г., 1999 г.) [128] 52 млн. рабочих дней; в 1999 г. возросло до 90 млн рабочих дней нетрудоспособности (из них у 75% человек в трудоспособном возрасте, 30-59 лет) Около 9 млрд в год Не указано

Учитывая все вышеперечисленное, нельзя не отметить, что БНС является основной причиной нетрудоспособности в «активном трудовом» возрасте

и приобрела характер эпидемии во всех странах мира вне зависимости от их экономического развития [35, 125, 126, 138, 152].

1.2 Факторы риска развития дорсопатий.

Беременность и дорсопатии

По мнению большинства авторов, остеохондроз позвоночника -полиэтиологическое, мультифакториальное, но монопатогенетическое заболевание с участием наследственных и врожденных черт, ведущее к поражению межпозвоночного диска, а затем опорно-двигательного аппарата и нервной системы [20, 57, 65]. В Америке и Европе была выявлена необходимость классифицировать БНС (LBP - low back pain) при беременности, чтобы лучше понимать происхождение болей и их распространение [120]. Используется терминология: боль, связанная с беременностью (pregnancy-related LBP); боль тазового пояса (pelvic girdle pain PGP); связанная с беременностью боль тазового пояса (pregnancy-related pelvic girdle pain); пояснично-тазовая боль (lumbopelvic pain) и поясничная боль (lumbar pain) [139].

Для объяснения этиопатогенеза ДДЗП выдвигались различные теории. Этиология данного заболевания недостаточно ясна. Ни одна из многочисленных теорий (инфекционно-аллергическая, сосудистая, механическая, аутоиммунная, генетическая, ревматоидная, эндокринная, обменная) не может быть всеобъемлющей [20, 65].

Многие специалисты все же связывают наследственный фактор с возникновением болевого синдрома в спине. Данный фактор предполагает высокий риск развития вертеброневрологической патологии у лиц с генетической предрасположенностью к этой группе заболеваний [27, 33, 47]. Таким образом, выявлена повышенная встречаемость симптомов остеохондроза у членов одной семьи [17]. Наличие семейного анамнеза заболевания определено у больных

с БНС [37]. Было проведено близнецовое исследование учеными из США, Финляндии и Канады, которое свидетельствует о том, что имеется генетическая предрасположенность к дегенерации межпозвонковых дисков и БС [20, 117]. Также клинико-генеалогические исследования доказали, что в 50% случаев остеохондроз позвоночника носит семейно-наследственный характер с аутосомно-доминантным типом передачи признака: если болеют оба родителя, то в последующем поколении заболевание проявляется в более молодом возрасте, т.е. прослеживается эффект «дозы гена» [61].

С целью выявления наиболее частых факторов риска (ф.р.), влияющих на хронизацию процессов, были проведены множество исследований. Были выделены основные ф.р., а также предикторы данного заболевания [13, 20, 28, 45, 107], представлены на рисунке 1.1.

По данным О.Г. Фроловой, И.А. Ильичевой (2003), у беременных женщин около в 70% случаев встречаются патологические состояния. Следовательно, необходим поиск факторов, способствующих улучшению течения самой беременности, а также исходов для плода и матери [24]. В организме матери во время физиологически протекающей беременности наблюдаются существенные биохимические, анатомические и физиологические изменения. Перечисленные адаптационные явления создают необходимые условия для роста и развития плода. За период беременности физиологическая адаптация происходит практически во всех системах организма женщины, в том числе и в опорно-двигательном аппарате [30, 68]. Причина боли в спине, связанная с беременностью, не до конца изучена. Основной теорией считается включение биомеханически обусловленных изменений в результате увеличения размеров матки, что приводит к усугублению поясничного лордоза, и действия гормона релаксина на стабилизацию связок, отмечается размягчение связок хрящей синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошных сочленений, наблюдается некоторое расхождение лонных костей, ведущих к гипермобильности суставов [68, 79, 147].

Вышеперечисленные изменения обуславливают увеличение прямого размера входа в малый таз, влияющего на прохождение плода через родовые пути.

\ !

Первич (поврежда пр овоциру ные ющие/ ющие):

- вызывают острой боли эпизоды [20, 57].

другие

Факторы риска развития и хронизации дорсопатий

ПРЕДИКТОРЫ

[13, 20, 28

:сИе1 Я.О. е1 а1. (1995)) 45, 107, 155]

Вторичные (прехронизирующие):

- факторы,способствующие хронизации процесса [20, 57, 148].

V

факторы риска

органическая патология [13, 20, 28, 57, 155]; малоподвижный образ жизни с отсутствием физических нагрузок

[27];

иммунные [17] (попадание отдельных фрагментов пульпозного ядра в кровеносное русло, приводящее к выработке специфических а/т с

последующим образованием комплексов а/г-а/т , приводящих к усилению альтерации дисков); эндокринные;

психосоциальные (эмоциональные); сосудистые.

Третичные (хронизирующие):

- недостаток оказания медицинской помощи;

- неправильный подход к лечению пациентов;

- длительное течение

[20, 57, 148].

пол и возраст; образование; трудовой статус и профессия;

ф.р., связанные с трудовой деятельностью; материальный, гражданский статусы;

социальное и материальное положение личности; жилищные условия.

Рисунок 1.1 - Факторы риска (ф.р.) развития и хронизации дорсопатий

Начиная со II триместра беременности, значительно возрастает нагрузка на позвоночный столб - осанка беременных меняется, увеличивается поясничный лордоз и компенсаторно происходят изменения в грудном кифозе и шейном лордозе. По мере увеличения массы плода изменяется вектор силы тяжести и увеличивается нагрузка последовательно на позвоночно-двигательные сегменты L3-L4, Ь4-Ь5,

Ь5^1, крестцово-подвздошные суставы, лонное сочленение с перенапряжением их мышечного и связочного аппаратов [58, 68, 79]. Благодаря сложной системе суставного, мышечного и связочного аппаратов, а также суставам L4, L5, S1, сохраняется стабильность положения основания позвоночника вне зависимости от состояния покоя или движения - оптимальный двигательный стереотип.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ваганова Янина Аудрюсовна, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов, М.Л. Некоторые особенности консервативного лечения остеохондроза позвоночника различной локализации / М.Л. Абрамов, И.П. Громова, А.В. Зарецков // Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. - Л.: 1984. - С. 71-75.

2. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов / В.В. Абрамченко. - СПб.: «Специальная литература», 1997. - 667 с.

3. Абрамченко, В.В. Безопасное материнство. (Физическое совершенство женщины) / В.В. Абрамченко. - СПб.: «НИИАГ РАМН им. Д.О. Отта», 1997. - 240 с.

4. Абрамченко, В.В. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам / В.В. Абрамченко. - СПб.: «НИИАГ им. Д.О. Отта», 1992. - 214 с.

5. Акушерство / Г.М. Савельева [и др.]. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2011. - 656 с.

6. Акушерство : нац. руководсво / Э.К. Айлмазян [и др.]. - 7-е изд. испр. и допол. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2013. - 1200 с.

7. Акушерство : учеб. для мед. ВУЗов / Э.К. Айлмазян [и др.]. - СПб.: «СпецЛит», 2010. - 543 с.

8. Баррал, Ж.П. Манипуляции на висцеральных органах / Ж.П. Баррал, П. Мерсьер. - Франция, 1978. - 363 с.

9. Батышева, Т.Т. Гирудорефлексопунктура в комплексной терапии болевых синдромов поясничной дороспатии / Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко, К.А. Зайцев // Мед. помощь: науч.-практ. журн. - 2007. - № 3. - С. 46-49.

10. Бахтадзе, М.А. Мануальная терапия при неспецифической боли в шее / М.А.Бахтадзе, К.О.Кузьминов, Д.А. Болотов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2017. - Т. 117, № 2. - С. 28-32.

11. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / А.Н. Белова. - М., 2004. - 432 с.

12. Беляев, А.Ф. Реабилитация беременных методом мануальной терапии /

A.Ф. Беляева, Е.Е. Ширяева // Мануальная терапия. - 2003. - № 2. - С. 17-19.

13. Богачева, Л.А. Современное состояние проблемы болей в спине / Л.А. Богачева // Неврологический журн. - 1997. - № 4. - С. 59-62.

14. Боллз, Э.Б. Хроническая боль в спине и пути ее преодоления / Э.Б. Боллз; пер. с англ. О.Т. Тумановой, С.Ю. Богдановой. - М.: «КРОН-ПРЕСС», 1995.

- 144 с.

15. Боль: принципы терапии, боль в мануальной медицине / Р.Г. Есин [и др.]. -Казань: «Офсетная компания», 2008. - 176 с.

16. Веселовский, В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия /

B.П. Веселовский. - МАПК, 2002. - 70 с.

17. Вознесенская, Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике / Т.Г. Вознесенская. - М.: «МЕДпресс-информ», 2001. - 368 с.

18. Воскресенский, С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль : учеб. пособие /

C.Л. Воскресенский. - Минск: «Книжный Дом», 2004. - 304 с.

19. Высоцкий, А.Г. Буллезная эмфизема легких / А.Г. Высоцкий. - Донецк, 2007.

- С. 231-232.

20. Гайдуков, С.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика дорсопатий : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Гайдуков Станислав Сергеевич. - СПб., 2008. - 120 с.

21. Давыдов, О.С. Распространенность болевых синдромов и их влияние на качество жизни в мире и в России, по данным исследования глобального бремени болезней за период с 1990 по 2013 г. / О.С. Давыдов // РЖБ. - 2013.

- Т. 45, № 3-4. - С. 11-18.

22. Егорова, И.А. Остеопатия в акушерстве и педиатрии / И.А. Егорова, Е.Л. Кузнецова. - СПб.: «Изд. дом СПбМАПО», 2008. - 186 с.

23. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура / В.А. Епифанов. - М.: «ГЭОТАР-МОСКВА», 2014. - С. 477-494.

24. Знаменская, С.И. Физические упражнения как средство коррекции эмоциональных состояний беременных женщин / С.И. Знаменская // Науч.-теоретический журн. «Ученые записки». - 2007. - Т. 23, № 1. - С. 44-47.

25. Иваничев, Г.А. Мануальная медицина / Г.А. Иваничев. - Казань: «Идеал-Пресс», 2008. - 488 с.

26. Исследование качества жизни беременных женщин как новый интегральный показатель оценки состояния их здоровья / Я.Г. Клименко [и др.] // Успехи современного естествознания. - 2010. - № 9. - С. 131-132.

27. Камчатов, П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине / П.Р. Камчатов // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 8, № 6. - С. 557-561.

28. Кетопрофен (флексен) и дикловенак в лечении дорсалгий / О.В. Воробьева [и др.] // Лечение нервных болезней. - 2003. - Т. 1. - С. 30-32.

29. Кузнецов, В.Ф. Вертеброневрология: Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника / В.Ф. Кузнецов. - Минск: «Книжный Дом», 2004. - 640 с.

30. Кулаков, В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / В.И. Кулаков. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - Вып. 2. - 542 с.

31. Левит, К. Мануальная терапия / К. Левит, В. Янда, Й. Захсе. - М.: «Медицина», 1993. - 510 с.

32. Лызикова, Ю.А. Кардиотокография в акушерстве : учеб.-метод. пособе / Ю.А. Лызикова, С.М. Яковец. - Гомель: «Гомель ГомГМУ», 2014. - 24 с.

33. Маркин, С.П. Диагностика и лечение дорсопатий / С.П. Маркин. - Воронеж: Гос. Мед. Акад., 2005. - 22 с.

34. Маркин, С.П. Лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника / С.П. Маркин. - М.: ИД Медпрактика, 2005. -40 с.

35. Минаева, Н.Г. Инициатива по болям в пояснице / Н.Г. Минаева // Неврологический журн. - 2001. - Т. 6, № 3. - С. 53-57.

36. Михайлов, В.П. Боль в спине: механизмы патогенеза и саногенеза / В.П. Михайлов. - Новосибирск: «СО РАН», 1999. - 207 с.

37. Насонова, В.А. Боль в нижней части спины - большая медицинская и социальная проблема, методы лечения / В.А. Насовнова // Consilium medicum. - 2004. - Т. 6, № 8. - С. 536-541.

38. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. - СПб.: «Элби», 1999. - 140 с.

39. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. - СПб., М.: Изд. дом «Нева», Изд-во «Олма-Пресс», 2002. - 345 с.

40. Нордемар, Р. Боль в спине / Р. Нордемар; пер.со швед. - М.: «Медицина», 1998. - 13 с.

41. Норец, И.П. Пояснично-тазовые болевые синдромы с позиций 125 мануальной медицины и роль крестцово-подвздошных сочленений в их генезе / И.П. Норец, Э.А. Гринберг // Мануальная терапия в вертеброневрологии : конф. - Новокузнецк, 1990. - С. 25-28.

42. Особенности течения беременности, родов и морфология последа у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.П. Вахромеева [и др.] // Мать и дитя : XV Всерос. науч. форум. - Сочи, 2014. - С. 36.

43. Остеопатия / А.А. Скоромец [и др.]. - Метод. рекомендации Минздрава РФ № 2003/74 от 27.10.2013. - 16 с.

44. Павленко, С.С. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами / С.С. Павленко, В.Н. Денисов, Г.И. Фомин. -Новосибириск: ГП «Новосибирский полиграфкомьинат», 2002. - 221 с.

45. Павленко, С.С. Эпидемиология боли / С.С. Павленко // Неврологический журн. - 1999. - № 1. - С. 41-46.

46. Парейшвили, В.В. Течение беременности у женщин с вертебральной патологией / В.В. Парейшвили, А.П. Вахромеев // Мать и дитя : XV Всерос. науч. форум. - Сочи, 2014. - С. 146.

47. Перфильева, И.Ю. Заболевания позвоночника. Современный взгляд на лечение и профилактику / И.Ю.Перфильева. - СПб.: «Весь», 2005. - 128 с.

48. Петрова, Л.Г. Возможности количественной оценки переносимости боли / Л.Г. Петрова, А.В. Марочков, Д.А. Якимов // Вестн. оториноларингологии. -2009. - № 5. - С. 49-51.

49. Поворознюк, В.В. Боль в нижней части спины: современный взгляд на проблему [Электронный ресурс] / В.В. Поворознюк, В.О. Литвин. - 2015. -Режим доступа: health-ua. com/article/19305-bol-v-nizhnej -chasti-spiny-sovremennyj -vzglyad-na-problemu.

50. Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы : рук. для врачей / Я.Ю. Попелянский. - М.: «Медицина», 1989. - 464 с.

51. Поспелов, И.И. Значение талассотерапии в комплексной физиопсихопрофилактике патологии беременности и родов : дис. ... канд. мед. наук: 14.00.51 / Поспелов Игорь Игоревич. - Сочи, 2008. - 149 с.

52. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенко, В.И. Бушкович. - М.: «Медицина», 1995. - 672 с.

53. Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника : метод. рекомендации / В.А. Бывальцева [и др.]. - Иркутск: ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 2013. - 32 с.

54. Проскурин, В.В. Мануальная терапия висцеральных проявлений остеохондроза позвоночника / В.В. Проскурин. - РУДН, 1993. - 141 с.

55. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

56. Рылова, О.В. Влияние различных методов дородовой подготовки на течение беременности, качество жизни и психоэмоциональный статус женщин : автореф. дис. ... кан. мед. наук: 14.00.51 / Рылова Ольга Викторовна. -Самара, 2009. - 28 с.

57. Савченко, В.А. Мануальная коррекции синдромов вертобрагенного остеохондроза / В.А. Савченко, А.А. Бирюков. - М., 2011. - 198 с.

58. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельникова. - М.: «Медицинская литература», 1963. - Т. 1. - 477 с.

59. Ситель, А.Б. Мануальная терапия : рук. для врачей / А.Б. Ситель. - М.: Изд-во «Бином», 2014. - 467 с.

60. Смуличев, А.Б. Депресии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смуличев. - М.: «МИА», 2003. - 424 с.

61. Соков, Е.В. [Электронный ресурс] / Pain clinic / Е.В. Соков. - Режим доступа: www.pain-clinic.ru. -2018r.. -21042018r.. http://pain-linic.ru/umk1_t1_teorch.html.

62. Сосудистый фактор в формировании болезненных мышечных уплотнений / Н.Ф. Порхун [и др.] // Мануальная терапия. - 2003. - № 2. - С. 69-71.

63. Сурская, Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии / Е.В. Сурская // РМЖ. - 2009. - № 20. - С. 1311.

64. Суслова, Г.А. Изометрическая кинезотерапия / Г.А. Суслова. - СПб.: Мастерская здоровья, 2009. - 53 с.

65. Тюрников, В.М. Дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника: диагностика, клиника и лечение / В.М. Тюрников // РМЖ. - 2008. - № 26. -С. 1739.

66. Фармакотерапия отдельных состояний при беременности / Н.Н. Володин [и др.]. - М.: «Миклош», 2012. - 176 с.

67. Федин, А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) / А.И. Федин // Нервные болезни. - 2002. - № 2. - С. 2-8.

68. Федоров, Д.В. Актуальные вопросы медицинской реабилитации: инновационные технологии, клиническое питание, традиционные аспекты / Д.В. Федоров, А.Т. Егорова // Опыт лечения болевого синдрома у беременных мягкими техниками мануальной терапии : XII науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2017. - С. 221-225.

69. Ферранте, Ф.М. Послеоперационная боль : рук. / Ф.М, Ферранте, Р. Тимоти ВейдБонкора; пер. с англ. - М.: Медицина, 1998. - 640 с.

70. Физическая и реабилитационная медицина : нац. руководство / под ред. проф. Г.Н. Пономаренко [и др.]. - М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2016. -С. 209-211, 563-568.

71. Характеристика боли и её влияния на качество жизни больных гемобластозами / А.А. Новик [и др.] // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 32-37.

72. Харченко, Ю.А. Адекваная оценка боли-залог ее успешного лечения / Ю.А. Харченко [Электронный ресурс] // Universum: Медицина и фармакология: электрон. научн. журн. - 2014. - Т. 4, № 5. - Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n7adekvatnaya-otsenka-boli-zalog-eyo-uspeshnogo-lecheniya.

73. Хекер, Х.-У. Акупунктура. Практическое руководство / Х.-У. Хекер. - М.: «МЕДПРЕСС-ИНФОРМ», 2009. - 656 с.

74. Хитров, Н.А. Возрастные аспекты дорсопатий / Н.А. Хитров // РМЖ. - 2015.

- № 17. - С. 994.

75. Хронические боли в спине. Лечебная физкультура : метод. рекомендации / В.Н. Григорьева [и др.]. - Н. Новгород: «Изд-во Нижегородской гос. мед. Академии», 2002. - 76 с.

76. Швечикова, В.П. Оценка показателей качества жизни, как критерий эффективности лечения у больных с остеоартрозом [Электронный ресурс] / В.П. Швечикова // Естественные и медицинские науки : молодежный науч. форум : электр. сб. ст. по материалам ХХШ междун. студ. науч.-практ.конф.

- М., 2015. - № 4. - С. 22. - Режим доступа: https://nauchforum.ru/archive/ MNF_nature/4(22). pdf.

77. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика / И.Р. Шмидт. - Новосибирск: «Наука», 1992. - 238 с.

78. Шморган мл. Дж, Эдвард. Клиничсекая анестезиология / Э. Шморган мл. Дж., М.С. Мэгид; перев. англ. - СПб.: Изд-во «БИНОМ - Невский Диалект», 2001. - 393 с.

79. Эффективность применения методов медицинской реабилитации во время беременности с целью купирования болевого синдрома в спине, вызванного дорсопатиями [Электронный ресурс] / Г.А. Суслова [и др.] // Современные

проблемы науки и образования. - 2016. - № 6. - Режим доступа: http://science-education.ru/ru/article/view?id=25950.

80. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С.Юмашев, М.Е. Фурман. -М.: «Медицина», 1984. - 381 с.

81. Яхно, Н.Н. Неврологические осложнения остеохондроза / Н.Н.Яхно, А.И. Исайкин // Качество жизни. Медицина. Болезни нервной системы. -2004. - Т. 7, № 4. - С. 63-69.

82. Яхно, Н.Н. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономические аспекты / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкин // Вестн. РАМН. - 2012.

- Т. 67, № 9. - С. 54-58.

83. A randomized controlled trial comparing a multimodal intervention and standard obstetrics care for low back and pelvic pain in pregnancy / J.W. George [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2013. - Vol. 208. - P. 295.

84. ACOG. Committee opinion no. 650: physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period // Obstet. Gynecol. - 2015. - Vol. 126. -P. е135-142.

85. Aeroson, N.K. Quality of life assessmrnt in clinical trials: methodologic issues / N.K. Aeroson // Control Clin. Trials. - 1989. - № 10. - P. 195-208.

86. Aldabe, D. Is pregnancy related pelvuc girdle pain associated with altered kinematic, kinetic and motor control of the pelvis? / D. Aldabe, S. Milosavljevic, M.D. Bussey // Eur. Spine J. - 2012. - Vol. 21, Iss. 9. - P. 1777-1787.

87. An epidemiological comprasion of pain complaints / M. Von Korff [et al.] // Pain.

- 1988. - Vol. 32. - P. 173-183.

88. Are fluoroscopic caudal epidural steroid injections effective for managing chronic low back pain? / D. Southern [et al.] // Pain Physician. - 2003. - Vol. 6, № 2. -P. 167-172.

89. Biering-Sorensen, F.A. A prospective study of low back papin in a general population / F.A. Biering-Sorensen // Rehab. Med. Scand. J. - 1983. - Vol. 15. -P. 71-79.

90. Bowling, A. Measuring Disease: a review of disease - specific quality of life measurement scales / A. Bowling. - Philadelphia: Open University press, 1996. -374 p.

91. Brock, M. Lumbar microdiscectomy: subperiosteal versus transmuscular approach and influence on the early postoperative analgesic consumption / M. Brock, P. Kunkel, L. Papavero // Eur. Spine J. - 2008. - Vol. 17. - P. 518-522.

92. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review / C.W. Lin [et al.] // Eur. Spine J. - 2011. - Vol. 20. -P. 1024-1038.

93. Crombie, I.K. Epidemiology of persistent pain / I.K. Crombie // Proceedings of the 8th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management / eds T.S. Jensen, J.A. Turner, Z. Wiesenfeld-Hallin. - Seattle: IASP Press; 1997. -Vol. 8. - P. 53-61.

94. De Girolamo, G. Epidemiology and social costs of low back pain and fibromyalgia / G. De Girolamo // Clin. J. Pain. - 1991. - Vol. 7, № 1. - P. 1-7.

95. Do medical factors predict disability in older adults with persistent low back? / D.K Weiner [et al.] // Pain. - 2004. - Vol. 112, № 1. - P. 214-220.

96. Do pregnant women follow exercise guidelines? Prevalence data among 3482 women, and prediction of low-back pain, pelvic girdle pain and depression / K. Gjestland [et al.] // Br. J. Sports Med. - 2013. - Vol. 47. - P. 515-220.

97. Effect of a regular exercise programme on pelvic girdle and low back pain in previously inactive pregnant women: A randomized controlled trial / L.A. Haakstad [et al.] // J. Rehabil. Med. - 2015. - Vol. 47. - P. 229-234.

98. Epidemiology of musculoskeletal disorders (complaints) and related disability in Canada / P. Lee [et al.] // Rheumatol. J. - 1985. - Vol. 12. - P. 1169-1173.

99. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain / A. Vleeming [et al.] // Eur. Spine J. - 2008. - Vol. 17. - P. 794-819.

100. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care / M.W. Van Tulder [et al.] // Eur. Spine J. - 2006. - Vol. 15. - P. 169.

101. Evaluation of the efficacy of an exercise program for pregnant women with low back and pelvic pain: a prospective randomized controlled trial / S. Özdemir [et al.] // J. Adv. Nurs. - 2015. - Vol. 71. - P. 1926-1939.

102. Exercise as a treatment for chronic low back pain / J. Rainville [et al.] // Spine J. -2004. - № 4. - P. 106-115.

103. Exercise for the prevention and treatment of low back, pelvic girdle and lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis / M.H. Davenport [et al.] // Br. J. Sports Med. - 2019. - Vol. 53. - P. 90-98.

104. Exercise in pregnancy: A clinical review / S.K. Hinman [et al.] // Sports Health. -2015. - № 7. - P. 527-531.

105. Factors associated with low back pain changes during the third trimester of pregnancy / H.Y. Chang [et al.] // J. Adv. Nurs. - 2014. - Vol. 70. - P. 1054-1064.

106. Fairbank, J.C. The Oswestry Disability Index / J.C. Fairbank, P.B. Pynsent // Spine. - 2000. - Vol. 25, № 25. - P. 2940-2952.

107. Fluoxetine and amitriptiline inhibit nitric oxide prostaglandine E2 and hyaluronic acid production in human synovial cells and synovial tissue cultures / I. Yaron [et al.] // Arthritis Rheum. - 1999. - Vol. 42. - P. 1561-1568.

108. Fordyce, W.E. Back Pain in the Workplace: Management of disability in Nonspecific Conditions / W.E. Fordyce. - Seattle: «IASP Press», 1995. - 75p.

109. Giles, L.G.F. A Randomized Clinical Trial Comparing Medication Acupuncture and Spinal Manipulation / L.G.F. Giles, R. Muller // Spine. - 2003. - Vol. 28, № 14. - P. 1490-1503.

110. Goodyear-Smith, F.A. GP management and referral of low back pain: A Delphi and evidence - based study / F.A. Goodyear-Smith, B. Arroll // NZFP. - 2002. -Vol. 29. - P. 107.

111. Granath, A.B. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy / A.B. Granath, M.S. Hellgren, R.K. Gunnarsson // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. - 2006. - Vol. 35. - P. 465-471.

112. Gross, G. A randomized controlled trial comparing a multi-modal intervention and standard obstetrical care for low back and pelvic pain in pregnancy / G. Gross // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 208. - P. 1-7.

113. Guidelines for physical activity during pregnancy: comparisons from around the world / K.R. Evenson [et al.] // Am. J. Lifestyle Med. - 2014. - Vol. 8. -P. 102-121.

114. Gupta, S.S. The efficacy of treatment program focusing on specific stabilizing exercises in antenatal period for treatment of pregnancy related to low back and pelvic girdle pain: a randomized controlled trial / S.S. Gupta // Ind. J. Physiotherapy Occup. Therapy. - 2014. - Vol. 8. - P. 267-271.

115. Gutke, A. Association between muscle function and low back pain in relation to pregnancy / A. Gutke, H.C. Ostgaard, B.Oberg // J. Rehabil. Med. - 2008. -Vol. 40, № 4. - P. 304-311.

116. Hashimoto, H. Discriminative validity and responsiveness of the Oswestry Disability Index among Japanese outpatients with lumbar conditions / H. Hashimoto // Eur. Spine J. - 2006. - Vol. 15. - P. 1645-1650.

117. Heritability of low back pain and yhe role of disk degeneration / M.C. Battie [et al.] // Pain. - 2007. - Vol. 131, № 3. - P. 272-280.

118. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important chang / R.W. Ostelo [et al.] // Spine. - 2008. - Vol. 33. - P. 90-94.

119. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period / G.A. Davies [et al.] // Can. J. Appl. Physiol. - 2003. - Vol. 28. - P. 329-341.

120. Kalus, S.M. Managing back pain in pregnancy using a support garment: a randomised trial / S.M. Kalus, L.H. Kornman, J.A. Quinlivan // BJOG: An Int. J. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 115. - P. 68-75.

121. Katonis, P. Pregnancy-related low back pain / P. Katonis, A. Kampouroglou, A. Aggelopoulos // Hippokratia. - 2011. - Vol. 15, № 3. - P. 205.

122. Kind, P. EuroQol-5D. User guide. Version B / P. Kind, F. de Charro // British Med. J. - 1998. - Vol. 7133, № 316. - P. 736-741.

123. Lee, P. Epidemiology of musculoskeletal disorders (complaints) and related disability in Canada / P. Lee, A. Helewa, H.A. Smyth // J. Rheumatology. - 1895.

- Vol. 12. - P. 1169-1173.

124. Liddle, S.D. Interventions for preventing and treating low-back and pelvic pain during pregnancy / S.D. Liddle, V. Pennick // Cochrane Database Syst. Rev. -2015. - Vol. 30, № 9. - P. CD001139.

125. Lost productive time and cost due to common pain conditions in the U.S.workforce / W.F. Stewart [et al.] // JAMA. - 2003. - Vol. 290, № 18. - P. 2443-2454.

126. Lotters, F. A Prognostic factors for duration of sickness absence due to musculoskeletal disorders / F. Lotters, A. Burdof // Clin. J. Pain. - 2006. - Vol. 22, № 2. - P. 212-221.

127. Malmivaara, A. Diseases of the low back [Electronic resource] / A. Malmivaara, E. Kotilainen, E. Laasonen // Clin. Pract. Guid. Finish Med. Associat. Duodecim. -2001. - Available at: www.ebm-guidelines.com.

128. Maniadakis, N. The economic burden of back pain in the UK / N. Maniadakis, A. Gray // Pain. - 2000. - Vol. 84. - P. 95-103.

129. Nascimento, S.L. Physical exercise during pregnancy: A systematic review / S.L. Nascimento, F.G. Surita, J.G. Cecatti // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2012.

- Vol. 24. - P. 387-394.

130. Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of Physicians clinical practice guideline / R. Chou [et al.] // Ann. Intern Med. - 2017. - Vol. 166. - P. 493-505.

131. Peterson, C.D. A pilot randomized controlled trial comparing the efficacy of exercise, spinal manipulation, and neuro emotional technique for the treatment of pregnancy-related low back pain / C.D. Peterson, M. Haas, W.T. Gregory // Chiropractic Manual Ther. - 2012. - Vol. 20. - P. 18.

132. Peterson, C.K. Outcomes of pregnant patients with low back pain undergoing chiropractic treatment: a prospective cohort study with short term, medium term

and 1 year follow-up / C.K. Peterson, D. Muchlemann, B.K. Humphreys // Chiropractic Manual Ther. - 2014. - Vol. 22, № 1. - P. 15.

133. Petrov Fieril, K. The efficacy of moderate-to-vigorous resistance exercise during pregnancy: a randomized controlled trial / K. Petrov Fieril, A. Glantz, M. Fagevik Olsen // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2015. - Vol. 94. - P. 35-42.

134. Physical activity and yoga-based approaches for pregnancy-related low back and pelvic pain / P.A. Kinser [et al.] // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. - 2017. -Vol. 46. - P. 334-346.

135. Physical exercise and pelvic girdle pain in pregnancy: A nested case-control study within the Danish National Birth Cohort / L.K. Andersen [et al.] // Sex. Reprod. Healthc. - 2015. - Vol. 6, Iss. 4. - P. 198-203.

136. Physical therapy and maternity support garment: influence on core stability and low back pain during pregnancy and after delivery / P. Zachovajevas [et al.] // Sportas Biomedicinos Mokslai. - 2012. - Vol. 86, № 3. - P. 99-106.

137. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review / D. Aldabe [et al.] // Eur. Spine J. - 2012. -Vol. 21, № 9. - P. 1769-1776.

138. Rogers, M.T. Development of interdisciplinary spinal interventional pain centers / M.T. Rogers // Pain Physicia. - 2003. - Vol. 6, № 4. - P. 527-535.

139. Schwerla, F. Osteopathic manipulative therapy in women with postpartum low back pain and disability: a pragmatic randomized controlled trial / F. Schwerla // Am. Osteopath Assoc. - 2015. - Vol. 115, № 7. - P. 416-425.

140. SF-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide / J.E. Ware [et al.]; ed. R. Lincoln. - QualiryMetric Incorporeted, 2000. - 23 p.

141. Shiri, R. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trialspubmed / R. Shiri, D. Coggon, K. Falah-Hassani // Am. J. Epidemiol. - 2018. - Vol. 187, № 5. - P. 1093-1101.

142. Sloane, P. Essential of family medicine / P. Sloane, M. Slatt, R. Baker. -Baltimore: «Williams and Wilkins», 1988. - P. 228-235.

143. Specific exercises to treat pregnancy-related low back pain in a South African population / J. Kluge [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2011. - Vol. 113. -P. 187-191.

144. Spilker, B. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials / B. Spilker. -2nd edition. - Philadelphia: New-York Lippincott-Raven, 1996. - P. 1259.

145. Staqued, M.J. Quality of life assessment in clinical trials / M.J. Staqued. - Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press, 1998. - 360 p.

146. Stuber, K.J. Chiropractic treatment of pregnancy-related low back pain: a systematic review of the evidence / K.J. Stuber, D.L. Smith // J. Manipulative Physiol. Ther. - 2008. - Vol. 31, № 6. - P. 446-454.

147. Sukker, M.Y. Concise Human Physiology / M.Y. Sukker, H.A. El-Munshid. - NJ: Wiley-Blackwell Science., 2000. - 304 p.

148. Svenson, H.O. Low-back pain in 40 - to 47 - year-old men: work history and work environment factors / H.O. Svenson, G.B.J. Anderson // Spaine. - 1983. -Vol. 8, № 3. - P. 272-276.

149. Tarlov, E.C. Surgery of Ruptured Lumbar Intervertebral / E.C. Tarlov // Operative Neurosurgical Technoques: indications, methods and results / ed. H.H. Schmidek W.H. Sweet. - 3rd ed. - Disc, 1999. - P. 1941-1956.

150. The effect of emotional distress on persistent pelvic girdle pain after delivery: a longitudinal population study / E.K. Bjelland [et al.] // BJOG. - 2013. - Vol. 120. - P. 32-40.

151. The effectiveness of complementary manual therapies for pregnancy-related back and pelvic pain (systematic review with meta-analysis) [Electronic resource] / H. Hall [et al.] // Medicine. - 2016. - P. 1-10. - Available at: www.researchgate.net/publication/308484207.

152. The epidemiology of chronic pain in the community / A.M. Elliott [et al.] // Lancet. - 1999. - Vol. 354, № 9186. - P. 1248-1252.

153. The Oswestry low back pain disability questionnaire PhysiotherapHy / J.C. Fairbank [et al.] // Physiotherapy. - 1980. - Vol. 66, № 8. - P. 271-273.

154. Travell, J. Myofascial Pain and Dysfunction the Trigger Point Manual / J. Travell,

D. Simons. - Williams and Wilkins, 1983. - 21 p.

155. Turk, D.C. The role of Demographic and Psyosocial Factors in Transition from Acute to Chronic pain / D.C. Turk // Proceeding of the 8th World Congress on Pain. Progress in Pain Research and Management / ed. T.S. Jensen J.A. Turner, Z. Weisenfield. - Seattle, 1999. - Vol. 8. - P. 185-213.

156. Vermani, E. Pelvic girdle pain and low back pain in pregnancy: A review /

E. Vermani, R. Mittal, A. Weeks // Pain Pract. - 2010. - Vol. 10. - P. 60-71.

157. Virani, M.J. Microlumbar Discectomy. Textbook of operative neurosurgery 2005 / M.J. Virani, I. Chopra; ed. R. Ramamurthi, K. Sridhar, M.C. Vasudevan. - New Delhi, 2005. - 1055 p.

158. Waddell, G. The back pain revolution / G. Waddell. - Edinburg, 1998. - 438 p.

159. Walker, S. Quality of life assessment / S. Walker, R. Roser. - Kluwer academic publishers, 1993. - P. 201-208.

160. Walsh, K. Low back pain in eight areas of Britain / K. Walsh, M. Cruddas, D. Coggon // J. Epid. Com. Health. - 1992. - Vol. 46. - P. 227-230.

161. Wasan, A.D. The association between negative affect and opioid analgesia in patients with discogenic low back pain / A.D. Wasan, G. Davar, R. Jamison // Pain. - 2005. - Vol. 117, № 3. - P. 450-461.

162. Whitman, J.M. Pregnancy, low back pain, and manual physical therapy interventions / J.M. Whitman // J. Orthopaed Sport Phys. Ther. - 2002. - Vol. 32. - P. 314-317.

163. Yoga and massage therapy reduce prenatal depression and prematurity / T. Field [et al.] // Movement Therapies. - 2012. - Vol. 16. - P. 204-209.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное)

КОМПЛЕКС ИЗОМЕТРИЧЕСКОЙ КИНЕЗОТЕРАПИИ

Вводная часть: (3-5 минут) Ходьба с заданиями

1. На внешней поверхности стоп - сначала просто переступать в виде перекатов от пятки к мизинцу (1 минуту).

2. Работа на формирование сгиба в пальцах, чуть отставив ногу назад, наступая на пальцы вперед-назад и влево-вправо (легкий вариант). Либо: на носках, стараясь максимально развести пальцы; чем выше поднята пятка - тем лучше (сложный вариант) (2 минуты).

3. В виде перекатов с пятки на носок, пытаясь пальцами как бы захватить с пола воображаемый предмет; если удобнее работать с реальным предметом -попытайтесь захватить его пальцами по-настоящему (2 минуты).

Основная часть:

I часть: исходное положение (ИП): сидя на стуле (сидя на краю стула, подаем таз вперед, седалищные бугры вперед, выпрямляем поясничный лордоз,

спина ровная. Ноги по отношению к полу согнуты больше чем на 90°, руки, ноги,

шея, плечи расслаблены) (15-22 минуты).

1. Прорабатываем грудной отдел позвоночника. Продолжая ровно сидеть на стуле, сводим лопатки и плечи. Так сидим 1-3 минуты, далее опускаем плечи вниз и удерживаем их в таком положении еще 2 минуты (5 минут).

2. Добавляем динамику. Руки кладем на плечи (4 пальца спереди, 1 сзади), локти «смотрят» в стороны. На вдохе делаем поворот в сторону, на выдохе возвращаемся в ИП. До 5 поворотов в каждую сторону (1 минута).

3. Делаем наклоны вбок. Одной рукой пытаемся достать пол, другая рука согнута в локте и поднимается под мышку. Выполняем упражнение до 5 раз в каждую сторону (2 минуты).

4. Руки в замке на уровне груди, локтями пытаемся разорвать «замок», при этом чувствуем растяжение между лопаток. Локти находятся на одной линии. Через пару минут меняем «замок» (кладем сверху другую руку) (2 минуты).

5. а) Кладем согнутую в колене ногу на ногу, мягко надавливая рукой на колено, пружиним, чтобы найти комфортную «глубину», и далее пружиним с небольшой амплитудой движения вверх-вниз, растягивая мышцы 3-5 раз.

б) Далее с помощью руки, коленом рисуем круги, вначале в одну сторону, потом в другую - до 5 кругов. Выполняем упражнение еще раз, сменив ноги. (5 минут)

6. Мышечными усилиями и помогая руками, сильно вытягиваем туловище вверх так, чтобы руки оказались в локтях прямыми. Упираемся руками в бедра, чтобы улучшить растяжку. Расправить плечи. Почувствовать, как вы тянетесь вверх от ягодиц, живота, до плеч (ладони лежат на бедрах так, чтобы запястья располагались по низу живота, пальцы «смотрят» в сторону колен). Напрячь верхние мышцы спины, и тянуть шею вверх, чуть опустив подбородок. Далее - продолжать тянуться телом уже без помощи рук (руки свободно опустить). Запомните ощущения целостности вытяжки от ягодиц до затылка. Мягко расслабьтесь так, чтобы остались ощущения растянутого позвоночника (3 минуты).

7. Очень медленно прогнуть грудь максимально вперед, еще больше разворачивая при этом руки и сводя лопатки вместе. Грудь выгибаем вперед как парус. Затем расслабиться и вернуться в ИП. Повторить: руки вытянуты вниз и чуть в стороны, ладони развернуты максимально наружу (2 минуты).

8. ИП: сидя, одна нога вытянута вперед. Пяткой свободной ноги «ездим» по опорной, насколько сможем вверх-вниз до чувства легкой усталости. Движения должны быть плавными, четкими, без спешки. Те же движения повторяем другой ногой. Если тяжело выполнять это упражнение, держа ногу

руками, попробуйте выполнить это упражнение, перекинув через стопу кушак или пояс (2 минуты).

II часть: ИП: стоя на четвереньках (3-5 минут)

1. Вместо правой руки на талию ставим левую руку, а правую руку и голову поднимаем вверх к потолку и тянемся до напряжения между лопаток. Повторить упражнение до 5 раз в каждую сторону (угол в коленных суставах 90 градусов) (3 минуты).

2. Упражнение «кошечка». Прогибаемся грудью к полу, мягко пружиним грудью вниз, стараясь почувствовать растяжение между лопаток. Шея не напряжена, голову на пол не кладем. Можно попружинить на близко расположенных руках; на широко расставленных). Делаем вдох, а на выдохе, движением таза, возвращаем себя в ИП. Далее - ложимся на локти и лоб, расслабляем спину на 5-7- секунд (2 раза) (ИП: на четвереньках, руки лежат впереди, с опорой на запястья. Локти - максимально близко к полу, но пола не касаются) (1 минута).

III часть: ИП: лежа на спине (6-10 минут)

1. Носки ног тянем на себя, от себя - до 8 раз. Затем - синхронно вращаем носки в одну и другую сторону по 8 раз. Далее вращаем носки в разные стороны -во внутрь и наружу, также по 8 раз (2 минуты).

2. ИП: лежа на спине, руки подняты к потолку, ладони повернуты друг к другу. Поочередно то левой, то правой рукой тянемся к потолку, удлиняем всю руку с отрывом лопатки от пола. Таким образом, растягиваем участок от позвоночника к лопатке. Удерживаем руку в максимально вытянутом положении 5-7 секунд. Повторяем по 2 раза (1 минута).

3. ИП лежа на спине. Руки раскинуть в стороны, плечи плотно прижать к полу. Ноги согнуть в коленях.

а) Не отрывая плеч от пола, попытаться медленно положить согнутые ноги набок влево, затем вернуться в ИП.

б) После паузы выполнить упражнение в правую сторону.

в) Повторить 3-4 раза в каждую сторону. При выполнении упражнения мышцы спины должны быть по возможности расслаблены (3 минуты).

4. ИП лежа на спине. Ноги согнуть в коленях, стопы прижать к полу. Максимально прогнуть поясничный отдел вверх, прижав при этом к полу ягодицы. Зафиксировать положение на 10-15 секунд. Затем прогнуть поясницу вниз, округлив спину и прижимая поясницу к полу (таз при этом чуть-чуть приподнимается вверх.) Облегченный вариант предыдущего упражнения для тех, кому не по силам поднять сразу обе ноги. Можно поднять сначала одну ногу, согнутую в колене, и держать на весу 1 минуту. Затем опустить ногу и поднять другую. Плечи, живот и тазовые кости должны быть плотно прижаты к полу: работают мышцы бедра и ягодиц. Обе ноги удерживать на весу примерно под одним углом и одинаковое время. Это упражнение можно делать еще и динамически, медленно поднимая и медленно опуская согнутую ногу 8-10 раз, сначала одну, потом другую (3 минуты).

IV часть: ИП: стоя без опоры (3 минуты)

1. ИП: стоя без опоры, ноги шире плеч, стопы параллельны. Руки на поясе, живот подтянут, корпус ровно. Медленно, в течение 7 секунд, переносим вес тела с одной ноги на другую, ноги в коленях при этом не сгибаем (по 2 раза для каждой ноги) (1 минута).

2. ИП: стоя без опоры, ноги - шире плеч, носки - чуть в стороны. Руки - на бедрах, чувствуют, направляют движение бедер. Живот, промежность подтянуты. Плавно приседая, неторопливо качаем тазом вперед-назад. Главная часть упражнения выполняем в максимальном приседе: 2-3 покачивания и медленно, не прекращая покачивающих движений, поднимаемся в ИП. Расслабить ноги и повторить еще 1 раз (2 минуты).

Заключительная часть: (3-5 минут)

1. Ходьба в медленном темпе на внешней поверхности стоп - сначала просто переступать и в виде перекатов от пятки к мизинцу (2 минуты).

2. Ходьба в медленном темпе на всей стопе с добавлением вращательных движений в плечевых суставах вперед/назад (1 минута).

3. Встряхнуть руки и ноги («сбросить» напряжение в мышцах) (1 минута) [69].

Приложение Б (справочное)

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ

Исходное положение (И.П.) - стоя:

1. Ходьба в медленном темпе обычным шагом, на наружных краях стоп, на носках. Дыхание произвольное (2-3 мин).

2. Во время ходьбы - круговые движения плечами вперед и назад - руки вдоль туловища (10-15 раз). При хорошей подготовленности - вращение руками на уровне плеч. Укрепление мышц плечевого пояса и верхней части спины.

3. Повороты головы из стороны в сторону, наклоны головы вперед и назад (по 10-15 раз). Темп медленный.

4. Наклоны вперед, скользя руками вниз по ногам, насколько это возможно (3-4 раза). Темп медленный.

И.П. - сидя на стуле, руки на коленях:

5. Развести руки в стороны с прогибанием туловища в грудном отделе, при этом сделать глубокий вдох. Вернуться в и.п. На фоне глубокого выдоха расслабить мышцы (5-6 раз).

И.П. - лежа на спине:

6. Ноги согнуты и разведены. Стопы опираются о пол. Поднимание таза вверх с опорой на лопатки, возврат в и.п., прижимая бедра к полу. Вариант: при поднимании таза вверх сократить мышцы промежности, при опускании -расслабить (5 раз).

7. Ноги, согнутые в коленях, подтянуты (насколько возможно) к груди. Руки в стороны. Перенос согнутых ног сначала в одну, затем в другую сторону (5 раз).

8. Ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разведены в стороны и прижаты к животу. Имитация потуг: на фоне глубокого вдоха подбородок

прижать к груди и задержать дыхание на несколько секунд, затем медленный выдох, вернуться в и.п. (3 раза).

И.П. - лежа на боку:

9. Поднимание ноги, согнутой в колене, вверх с захватом рукой за колено и максимальное отведение ноги в сторону, направляя колено вверх. Возврат в исходное положение. То же самое повторить, лежа на другом боку (3 раза).

И.П. - на коленях:

10. Ноги расставлены, ладони на бедрах. Усаживание на пятки. Возврат в и.п. (5 раз).

И.П. - на четвереньках:

11. Перенос бедер вправо, усаживание на правой ягодице. Возврат в и.п. Повторить то же самое переносом бедер влево (5 раз).

И.П.- сидя на полу:

12. Опора на руки позади туловища, ноги прямые, сомкнутые. При ротации ног внутрь напрягать мышцы промежности и таза, при ротации наружу мышцы расслабить (5 раз).

13. Ноги скрещены. Опереться одной рукой о пол позади туловища и повернуть корпус в ту же сторону. Аналогичное движение в другую сторону (5 раз).

И.П. - стоя:

14. Руками держаться за перекладину шведской стенки на уровне плеч: медленный подъем правой, затем левой ноги вбок. На начальном этапе колено может быть слегка согнуто (5 раз).

15. Ноги расставлены на ширину плеч, носки - в стороны. Держась за спинку стула или перекладину шведской стенки, присесть на корточки как можно ниже - колени расходятся в стороны (туловище прямое). Возвращение в и.п., расслабление мышц бедра (3 раза).

16. Стоя на одной ноге, другую выпрямить и расположить стопу на 3-5-й ступеньке лестницы (в зависимости от степени тренированности). Сгибание

опорной ноги и растяжение приводящих мышц бедра ноги, расположенной на шведской стенке. Возврат в и.п., смена ног. Движение выполнять медленно, до ощущения натяжения мышц (3 раза).

17. Ходьба в медленном темпе обычным шагом. Дыхание произвольное (2-3 мин).

18. Одновременное и попеременное потряхивание расслабленными руками и ногами. Дыхание произвольное (1 мин).

Комплекс упражнений с целью уменьшения /полного устранения болевого

синдрома в спине и области таза

1. И.П. - сидя на краю стула: прогнуть спину в пояснице, затем выгнуть ее дугой, прижимая к спинке стула. После нескольких повторений остаться в нейтральном положении на 10-20 с.

2. И.П. - сидя на полу: ягодицы между стопами, колени разведены как можно шире. Наклон тела вперед, до пола. Спина прямая. Руки свободно лежат на полу. Поднять ягодицы как можно выше, удерживая их в таком положении несколько секунд (5-6 раз), затем медленно вернуться в и.п.

3. И.П. - на четвереньках: руки под прямым углом к полу, а тело и голова -параллельны полу. На вдохе медленно прогнуть вниз спину, одновременно поднять вверх голову и ягодицы. На выдохе выгнуть дугой позвоночник (как сердитая кошка) и опустить голову. Повторить движение несколько раз. Данная поза увеличивает гибкость позвоночника, укрепляет его, а также уменьшает давление плода на нервы и кровеносные сосуды таза.

4. И.П. - лежа на спине: положить ноги, согнутые под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, на табурет или кушетку. Находиться в этом положении несколько минут [27, 53].