Хирургическое лечение гнойных осложнений ретродуоденальных перфораций после транспапиллярных эндоскопических вмешательств тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Толстопятов Сергей Владимирович

• Толстопятов Сергей Владимирович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Толстопятов Сергей Владимирович

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИЙ ИХ РОЛЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).. 10 ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Общая характеристика клинического материала

2.3. Методы исследования

ГЛАВА 3. ОРИГИНАЛЬНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАЦИИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1. Подробное описание оригинального способа

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПСТ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДПК

4.1. Традиционные методики лечения перфорации ДПК

4.2. Двухэтапный способ хирургического лечения перфорации ДПК

4.2.1. Клиническое применение двухэтапного способа лечения

перфорации ДПК

ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСТ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДПК

5.1. Результаты традиционных методик лечения перфорации ДПК

5.2. Результаты двухэтапного способа лечения больных с перфорацией ДПК

Первый этап хирургического лечения

Второй этап хирургического лечения

5.3. Результаты применения двухэтапного способа у больных, ранее оперированных по поводу ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСТ-

АССОЦИИРОВАННОЙ ПЕРФОРАЦИИ ДПК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК

ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденалный сосочек

ГПБЗ - гепатопанкреатобилиарная зона

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

НА - наркотические анальгетики

НИЗ - назоинтестинальный зонд

ННА - ненаркотические анальгетики

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПП - панкреатический проток

ПКТ - прокальтцитонин

ПФГА - панкреатикофистулогастроанастомоз

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССВР синдром системной воспалительной реакции

ТГВНК - тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ТПЭМ - транспапиллярные эндоскопические манипуляции

ХДА - холедоходуоденоанастомз

ХС - холедохосмтома

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическое лечение гнойных осложнений ретродуоденальных перфораций после транспапиллярных эндоскопических вмешательств»

Актуальность проблемы

В настоящее время эндоскопические минимально инвазивные вмешательства приобрели широкое распространение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) на сегодняшний день представляет собой обязательную процедуру, проводимую с целью диагностики и лечения патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы [9, 17]. Ее неотъемлемой частью является папиллосфинктеротомия (ПСТ), которая позволяет выполнить литоэкстракцию, осуществить дренирование желчных путей и разместить стенты в общем желчном (ОЖП) или панкреатическом протоке (1111) [7, 18, 33, 42].

Папиллотомия, с точки зрения техники исполнения, представляет собой весьма трудоемкую и сложную эндоскопическую процедуру, требующую от специалиста определенных навыков и опыта. Несмотря на доказанную безопасность ее выполнения, риск возникновения при ПСТ таких осложнений как: постманипуляционный панкреатит, кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки (ДПК), весьма высок. Частота возникновения серьезных осложнений по данным различных литературных источников колеблется от 5,4 до 23,0%, а летальность при их развитии достигает 1% [59, 63, 82].

Самым тяжелым, трудно диагностируемым неблагоприятным исходом ПСТ является перфорация стенки ДПК. Несмотря на то, что в структуре осложнений на долю перфораций приходится не более 0,2%, их отличает крайне высокая летальность, достигающая 50% при позднем (более 1 суток) выявлении. Причиной тому становятся гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность [23, 70, 81].

На современном этапе основным направлением в решении проблемы ятрогенных перфораций ДПК является разработка и внедрение различных вариантов минимально инвазивного, в первую очередь эндоскопического,

закрытия дефекта. Однако, как показывает практика, герметизация стенки ДПК возможна лишь при раннем выявлении перфорации и небольших размерах повреждения, когда степень травмы и выраженность воспалительных изменений в зоне ранения минимальны. При обширных дефектах стенки ДПК с ранением стенок желчного и панкреатического протока, постоянном поступлении в забрюшинное пространство желчи и агрессивного панкреатического сока, инфицировании забрюшинной клетчатки минимально инвазивные способы не дают положительного результата, напротив, обрекают больных на длительное лечение, результатом которого нередко становиться смерть.

Неудовлетворенность результатами существующих способов лечения больных с перфорацией ДПК заставляет искать новые, более эффективные методы, способные сократить летальность у этой группы больных. Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения гнойно-септических осложнений брюшной полости у больных с ПСТ-ассоциированной перфорацией ДПК.

Задачи исследования

1. Оценить клиническое течение ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК.

2. Разработать хирургический способ, позволяющий в условиях гнойного воспаления брюшной полости и забрюшинного пространства осуществлять лечение больных с ПСТ-ассоциированной перфорацией ДПК.

3. Оценить непосредственные результаты двухэтапного способа хирургического лечения ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК.

4. Провести сравнительную оценку эффективности общепринятых методик и оригинального способа лечения больных с ПСТ-ассоциированной перфорацией ДПК при наличии гнойно-септических осложнений.

Научная новизна исследования

1. Дана оценка клиническому течению ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК.

2. Разработан хирургический способ, позволяющий, при ранении стенки ДПК в условиях гнойного воспаления, на первом этапе произвести ушивание раны ДПК и осуществить отведение желчи и агрессивного панкреатического сока из компрометированной зоны, а на втором этапе лечения, после стихания гнойного воспаления, выполнить реконструкцию ЖКТ.

3. Проведена клиническая апробация разработанного способа и дана оценка непосредственным результатам его применения.

4. Проведена сравнительная оценка эффективности общепринятых методик и оригинального способа лечения больных с ПСТ-ассоциированной перфорацией ДПК.

Научно-практическая значимость работы

1. Данные о клиническом течении ПСТ-ассоциированной перфорации ДПК позволят обоснованно подходить к выбору хирургического метода лечения данного осложнения.

2. Методика двухэтапного хирургического лечения позволит сократить смертность больных с перфорацией задней стенки ДПК в случаях гнойно-септических осложнений брюшной полости и забрюшинного пространства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженная воспалительная инфильтрация в области ранения ДПК делает невозможным проведение реконструктивного вмешательства, уменьшая тем самым шансы больного на выживание.

2. При разлитом перитоните или забрюшинной флегмоне, минимально инвазивные дренирующие вмешательства и операции первичной реконструкции с дренированием парадуоденального пространства, в большинстве случаев оказываются не эффективными, что обусловлено

резким снижением регенераторной функции тканей в условии гнойного воспаления.

3. Несостоятельность швов с повторным выходом в брюшную полость и забрюшинное пространство желчи и агрессивного панкреатического сока усугубляет клинику абдоминального сепсиса, протекающего с выраженным эндотоксикозом, что резко повышает вероятность летального исхода.

4. В ситуациях поздней диагностики перфорации ДПК, при имеющейся клинике гнойного процесса (перитонита, забрюшинной флегмоны), оправданным подходом является метод двухэтапного хирургического лечения.

Апробация работы

Результаты научной работы изложены на заседаниях VIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ, 2008), Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010), ХУШ Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011), XXV международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Алматы, 2018), XXVI международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии» (Санкт-Петербург, 2019), VI съезда хирургов Юга России с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН, профессора П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2019).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных статей, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК, получен 1 патент РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ лечения перфорации двенадцатиперстной кишки используется в практике хирургических отделений №1 и №2 ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница». На рабочем месте обучено 2 специалиста. Основные материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический раздел включает в себя 57 отечественных и 27 зарубежных источника. Работа содержит 35 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками.

ГЛАВА 1. ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИЙ ИХ РОЛЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эндоскопические вмешательства и их роль в диагностике и лечении патологии органов панкреатобилиарной зоны

Значимость проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны определяется распространенностью и неуклонны ростом заболеваемости, многообразием клинических проявлений в связи с поздней диагностикой. За последние 30 лет почти в двое увеличилось число больных с острым и хроническим панкреатитом, желчнокаменной болезнью. Наблюдается значительный рост заболеванием карциномой поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных. Смертность от этого вида опухолей продолжает неуклонно расти.

Ранее попытки выполнения «радикальных» оперативных вмешательств, при не разрешившейся механической желтухе любого генеза, сопровождались высокой послеоперационной летальностью, которая, по данным литературы, достигала 45-60%. Основной причиной смерти больных являлась печеночная недостаточность [10, 22].

В последующем хирургические вмешательства у таких больных на первом этапе стали ограничиваются лишь наружной декомпрессией желчных протоков. И только после ликвидации явлений печеночной недостаточности выполнялись повторные операции в полном объеме.

Неудовлетворительные результаты лечения данной категории пациентов послужили толчком к разработке в 70-80-х годах прошлого столетия новых на тот момент, малоинвазивных эндобилиарных вмешательств, направленных не только на декомпрессию билиарного тракта, но и в ряде

случаев дающих возможность обойтись без «большого» хирургического вмешательства [10, 41, 50].

Впервые о возможности выполнения эндоскопического ретроградного контрастирования желчных протоков и протока поджелудочной железы было сообщено в 1968 г W.S. McCune с соавторами. В1973 году, независимо друг от друга M. Ciassen и L. Demling в ФРГ, а также K.Kawai с соавторами в Японии выполнили первую эндоскопическую папиллосфинктеротомию [61, 69]. Safrani L. в 1978 г. впервые произвел удаление вклиненного в терминальном отделе общего желчного протока камня путем эндоскопического рассечения Фатерова сосочка [77]. В нашей стране впервые эндоскопическую папиллотомию в 1976 г. произвел Благовидов Д.Ф. в институте хирургии им. А.В. Вишневского, а затем в 1977 г. проф. Ю.М. Панцырев [15, 41, 50].

Изначально эндоскопическая папиллотомия рассматривалась ограниченно как спасительная альтернатива открытому оперативному вмешательству у больных с механической желтухой обусловленной резидуальным холедохолитиазом в сочетании с высоким хирургическим риском. Вскоре исследователи пришли к заключению, что эндоскопические транспапиллярные операции могут иметь более широкое распространение. Клинический опыт показал, что ЭПСТ, в функциональном отношении не уступает «открытой» трансдуоденальной папиллотомии, но при этом обладает рядом преимуществ [8, 15, 42, 61].

Благодаря работам Demling и Classen в Германии, K. Kawai в Японии, а в нашей стране Д.В. Благовидова, А.С. Балалыкина, Ю.М. Панцырева, малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний ГПБЗ стали популярны и получили широкое распространение [3, 8, 42, 61, 69].

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства позволили значительно улучшить результаты лечения больных с патологией ГПБЗ и в настоящее время стали «золотым стандартом» в диагностике и лечении патологии отягощенной синдромом билиарной гипертензии и механической

желтухи [31, 32, 33, 67]. Помощь больным с синдромом механической желтухи в настоящее время практически стала отдельной составной частью абдоминальной хирургии, со своими специальными тактическими подходами как в диагностике, так и в лечении [6, 9, 24].

1.2. Основные виды транспапиллярых эндоскопических вмешательств

Условно, все многообразие выполняемых на сегодняшний день эндоскопических манипуляций на Фатеровом сосочке, можно разделить на две категории: диагностические и лечебные.

К первым относится ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатико-холангиография). Достигается канюлированием ампулы БДС специальным катетером, с последующим введением водорастворимого контрастного вещества, с целью получения рентгенвизуализации желчных и панкреатического протоков. В зависимости от задач, исследование может быть селективным (ЭРХГ, ЭРПГ) и не селективным (ЭРПХГ). Контрастирование желчных протоков и протоков поджелудочной железы при наличии препятствия для оттока содержимого без последующего эндоскопического дренирования крайне опасно из-за большого числа осложнений. Поэтому в настоящее время выполнение ЭРХПГ с диагностическими целями практически не применяется, а контрастирование желчных протоков и протоков поджелудочной железы является лишь первым этапом перед лечебным транспапиллярным вмешательством.

Основными показаниями к выполнению диагностической и лечебной ЭРХПГ являются желчная гипертензия, обусловленная как доброкачественной, так и злокачественной патологией органов билиопанкреатодуоденальной области, а также острый и хронический панкреатит при наличии обструкции главного панкреатического протока.

Лечебная ЭРХПГ включает в себя следующие возможные манипуляции:

• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

• эндоскопическая баллонная папиллодилятация (сфинктероклазия);

• эндоскопическая вирсунготомия;

• литоэкстракция желчных и панкреатических конкрементов;

• механическая литотрипсия;

• назобилиарное дренирование;

• транспапиллярное билиодуоденальное эндопротезирование;

• транспапиллярное панкреатикодуоденальное эндопротезирование;

• баллонная дилатация опухолевых и доброкачественных стриктур

• желчных протоков и протока поджелудочной железы;

• эндоскопическое удаление аденом БСДК.

1.3. Осложнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств

Транспапилярные эндоскопические вмешательства являются весьма эффективным миниинвазивным методом диагностики и лечения патологии ГПБЗ как с синдромом желтухи, так и без него.

Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, по данным различных литературных источников, достигает 95-98% [15, 28, 47, 79, 83], а успешная ЭПСТ с удалением конкрементов возможна у 75-96% больных [64, 73, 79, 83].

Не смотря на свою малую травматичность, транспапилярные эндоскопические манипуляции весьма трудоемкие и технически сложные процедуры, порою с трудно прогнозируемыми последствиями. Свидетельством этого является достаточно большое количество осложнений, достигающее 16,5% [47, 65, 75], и высокий (5,4%) уровень летальности [19, 47, 78]. К наиболее распространенным осложнениям ТПЭМ относят: кровотечение из зоны БДС; острый панкреатит; острый холангит; ретродуоденальную перфорацию.

В 1996 году P.B. Cotton и C.B. Williams предложили классификацию осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств, учитывающую их тяжесть и варианты лечения.

Классификация осложнений после ТПЭМ (по P.B. Cotton, C.B. Williams, 1996)

Вклинение корзинки:

- Легкое течение - корзина отходит спонтанно или при повторной эндоскопии.

- Средней тяжести - чрескожное вмешательство.

- Тяжелое течение - операция.

Кровотечение:

- Легкое течение - клинические (но не эндоскопические) признаки кровотечения, снижение Hb менее чем на 30 г/л. Трансфузии не показаны.

- Средней тяжести - показаны трансфузии, не показаны операция и ангиографическая эмболизация.

- Тяжелое течение - показаны трансфузии или вмешательство (ангиографическая эмболизация или операция).

Панкреатит:

- Легкое течение - клиника панкреатита с повышением уровня амилазы втрое от нормы в течение более 24 ч после процедуры, пациент нуждается в госпитализации до 2-3 сут.

- Средней тяжести - панкреатит, при котором пациент подлежит госпитализации в течение 4-10 сут.

- Тяжелое течение - оспитализация более 10 сут. или развитие геморрагического панкреатита, флегмоны или псевдокист или вмешательство (чрескожное дренирование или операция).

Холангит:

- Легкое течение -температура выше 38°С в течение 24-48 ч. Средней тяжести - фебрильная или гектическая лихорадка, требующая госпитализации в течение более 3 сут. или вмешательство (эндоскопическое или чрескожное).

- Тяжелое течение - септический шок или операция.

Перфорация:

- Легкое течение - возможное или крайне незначительное подтекание жидкости или контраста, подлежащее консервативному лечению в течение 3 сут.

- Средней тяжести - любая выявленная перфорация, подлежащая медикаментозному лечению в течение 4-10 сут.

- Тяжелое течение - консервативное лечение более 10 сут. или вмешательство (чрескожное или хирургическое).

Кровотечение из краев разреза Фатерова сосочка и дистального отдела общего желчного протока встречается после ЭПСТ в 1-14% случаев [28, 47, 40]. Как правило, это осложнение проявляет себя либо сразу после рассечения тканей, либо, на протяжении последующих 2-3 суток после вмешательства. Значение имеют лишь кровотечения, сопровождающиеся клиническими симптомами и анемией, частота которых не более 7% [15].

Клиническая картина ПСТ-ассоциированного кровотечения не отличается от симптомокомплекса любого другого желудочно-кишечного кровотечения из верхнего отдела ЖКТ: рвота кровью или «кофейной гущей», мелена, падение артериального давления, тахикардия, снижения уровня гемоглобина и эритроцитов крови.

Факторами, располагающими к развитию кровотечения после ЭПСТ являются: коагулопатия на фоне синдрома холестаза и механической желтухи, а так же технические аспекты выполнения самой папиллотомии [1, 15, 19].

В большинстве случаев гемостаз достигается консервативными мероприятиями (гемостатическая терапия, трансфузии препаратов крови), в 1-5% случаев появляется необходимость в использовании дополнительных эндоскопических (коагуляция, обкалывание, клипирование) и эндоваскулярных (ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда) методов гемостаза. И лишь в случаях интенсивного (струйного, при невозможности достичь гемостаза эндоскопически) кровотечения, рецидивного кровотечения с целью гемостаза прибегают к «открытой хирургии» (дуоденотомия, прошивание сосуда в области ЭПСТ) [35, 53]. Частота лапаротомии при кровотечениях из зоны БДС после ЭПСТ не превышает 0,5 %.

Основными условиями, снижающими риск развития кровотечения после ЭПСТ, являются:

- применение различных гемостатических препаратов (особенно при наличии у пациента фоновой коагулопатии);

- использование техники выполнения папиллотомии канюляционным методом по проводнику, током в «смешанном» режиме;

- порционное рассечение тканей при выполнении ЭПСТ рассечение тканей [5, 57, 62].

Острый постманипуляционный панкреатит - наиболее частое и грозное осложнение ТПЭМ. Риск его возникновения по данным разных авторов достигает 15% и более [18, 34, 39, 40, 47]. В большинстве это осложнение случаев носит легкую форму и быстро купируется комплексной консервативной терапией. В ряде случаев после ЭПСТ развиваются тяжелые формы острого панкреатита (от 2-5%), при которых летальность больных может достигать 8-13% [14, 27].

На сегодняшний день выделяют ряд основных причин ведущих к развитию острого постманипуляционного панкреатита:

- длительная безуспешная канюляция протока, сопровождающаяся отеком тканей БДС;

- «тугое» заполнение панкреатического протока контрастным веществом;

- неправильное расположение режущей струны папиллотома;

- термическое поражение ткани поджелудочной железы под действием монополярной коагуляции;

- выполнение надсекающей папиллотомии торцевым электродом;

- неполноценность медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Риск развития острого панкреатита повышается в несколько раз при наличии у пациента трех и более предрасполагающих факторов [5, 57, 62, 81].

Манифестация острого панкреатита после эндоскопических манипуляций на Фатеровом сосочке, как правило, возникает спустя 6-12 часов после вмешательства. Клинические проявления острого постманипуляционного панкреатита характерны для любого острого панкреатита. Это боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота, явления кишечного пареза, лейкоцитоз, гиперамилаземия. Тяжесть течения осложнения может варьировать от панкреатита легкой степени (так называемое абортивное течение панкреатита, когда клинические и биохимические изменения наблюдаются в первые 48-72 часа после вмешательства и стихают по мере купирования послеоперационного отека тканей рассеченного сосочка и восстановления оттока панкреатического сока), до развития деструктивного панкреатита со всеми возможными осложнениями: коагулопатией, развитием инфекционных осложнений, панкреатогенного шока [33]. В этом случае патологический процесс связан не только с нарушением оттока панкреатического содержимого, но и прямым воздействием тока рассечения и/или контрастного вещества на ткань поджелудочной железы.

Лечебная тактика при постпапиллотомическом панкреатите зависит от

выраженности клинических проявлений и может быть консервативной и

17

оперативной. В последнее время предпочтение отдается консервативному лечению, даже при деструктивных формах панкреатита [7, 16, 33, 58, 80]. Однако наибольшее внимание уделяется профилактике этого грозного осложнения [25, 29, 80].

Используется медикаментозная профилактика - введение соматостатина, глюкагона, малых доз антикоагулянтов, интерлейкина и ингибиторов протеаз до вмешательства, а также инфузионная терапия, введение ингибиторов желудочной и панкреатической секреции, антибиотиков после операции. Кроме того, применяются различные технические приемы, которые, как считается, призваны снизить вероятность развития острого постманипуляционного панкреатита. К ним относятся:

- селективная канюляция протоков с обязательным проведением аспирационной пробы;

- использование только разведенного контрастного вещества, введение контрастного вещества только под рентгенологическим контролем;

- при необходимости выполнения панкреатикографии введенный препарат после выполнения рентгенографии аспирируется;

- использование надсекающей папиллотомии по строгим показаниям;

- выполнение канюляции и ЭПСТ по проводнику;

- использование профилактического эндопротезирования главного панкреатического протока стентами у пациентов с длительной и травматичной канюляцией;

- использование тока рассечения в режиме «резание».

Холангит после выполнения ТПЭМ встречается у 5% пациентов [19, 52].

Основными факторами, ведущими к развитию данного осложнения,

являются: неполная санация желчных протоков: неадекватная папиллотомия,

оставленные конкременты без назобилиарного дренирования при наличии

признаков холангита; не дренированные стриктуры желчных протоков;

неправильная обработка эндоскопов и инструментов [20, 46]. При этом в

условиях сохраняющейся билиарной гипертензии распространение инфекции

18

происходит очень быстро, вследствие чего бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток с развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Для профилактики или ликвидации данного осложнения весьма эффективным является любой адекватный способ дренирования желчного дерева (назобилиарное дренирование, эндобилиарное протезирование желчных протоков, антеградное чрескожное пункционное дренирование), завершающий эндобилиарную процедуру [45, 48, 62, 68].

В области профилактики, диагностики и лечения постманипуляционных кровотечений, панкреатита и холангита достигнут значительный прогресс, чего нельзя сказать о ретродуоденальной перфорации, которая встречается в 0,3-2,4% наблюдений с летальностью до 16% [13, 19, 30, 54, 72].

Основной причиной данного осложнения обычно является выход разреза при ЭПСТ за пределы интрамуральной части холедоха. Отсутствие единства терминологии, недостаточная изученность причин и механизмов развития данного осложнения и высокая вариабельность клинических проявлений, порождает разные подходы к лечению - от консервативной терапии с назобилиарным дренированием [72] до экстренной лапаротомии [78].

1.4. Причины ранения ДПК при эндоскопических вмешательствах на БДС

Риск развития перфорации ДПК при ТПЭМ возрастает:

- при продолжении разреза за важный анатомический ориентир - первую поперечную складку;

- при рассечении, когда более 2/3 режущей струны папиллотома находится в просвете холедоха, особенно в момент диатермокоагуляции верхней трети продольной складки;

- у пациентов со стенозом БДС;

- у больных с оперированным по Бильрот II желудком;

- при наличии перипапиллярных дивертикулов;

- при выполнении надсекающей папиллотомии торцевым электродом;

- с увеличением возраста пациента и продолжительности самого вмешательства.

Следует помнить, что перфорировать ДПК можно не только при ЭПСТ, но и при использовании проводников и корзин Дормиа.

При выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств, кроме перфорации стенки ДПК, возможно повреждение стенки пищевода, желудка, ранение желчных протоков и панкреатического протока [72, 78].

Удобным, с точки зрения практического применения, является предложение М.И. Прудникова (2003) о выделении трех вариантов ретродуоденальной перфорации. При наиболее распространенном варианте вследствие расхождения стенок в области разреза БСДК забрюшинно поступает агрессивное дуоденальное содержимое. При другом варианте возникновение ретродуоденальной перфорации связано с повреждением дистального отдела холедоха после папиллотомии. При этом некроз стенки холедоха на каком-либо протяжении вызван закипающей желчью при нагревании токопроводящей струной папиллотома. Поэтому стенка ДПК остается целой, и забрюшинно поступает только желчь, обладающая меньшей агрессивностью. При третьем варианте, вследствие «случайной» вирсунготомии, агрессивное содержимое поджелудочной железы поступает забрюшинно [11, 56].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Толстопятов Сергей Владимирович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонов, И.А. Причины осложнений транспапиллярных вмешательств при эндоскопическом лечении осложнений желчнокаменной болезни / И.А. Агафонов, А.А. Давыдов, А.Ф. Исаев и др. // Сб. тез. 6-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 8-10.

2. Балалыкин, A.C. Осложнения, ошибки и неудачи эндоскопических чрессосочковых вмешательств / A.C. Балалыкин, С.Н. Малаханов // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2008. - №2. - С. 47-49.

3. Балалыкин, A.C. Эндоскопическая папиллотомия / A.C. Балалыкин // Вестник хирургии, 1980. - №8. - С. 132-138.

4. Балалыкин, А.С. Актуальные вопросы чреспапиллярной эндоскопической хирургии / А.С. Балалыкин, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин и др. // Московский хирургический журнал, 2008. - №3(3). - С. 3-11.

5. Балалыкин, А.С. Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки / А.С. Балалыкин, В.Д. Балалыкин, В.В. Гвоздик и др. // Анналы хирургической гепатологии, 2007. - Т. 12, №4. - С. 45-53.

6. Балалыкин, А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин. - М. : ИМА-пресс, 1996. - 152 с.

7. Бебуришвили, А.Г. Опыт эндоскопической транспапиллярной коррекции панкреатической гипертензии у больных с хроническим калькулезным панкреатитом / А.Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, В.В. Мандриков и др. // Эндоскопическая хирургия, 2014. - №1. - С. 67-68.

8. Благовидов, Д.Ф. Метод бескровной эндоскопической папиллосфинктеротомии в лечении резидуальных камней и стеноза фатерова соска / Д.Ф. Благовидов, В.А. Вишневский, Л.К. Соколов и др. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и сердечнососудистой

хирургии: Тез докл. 2-й науч. практ. конф. хирургов Эстонии, Латвийской и Литовской ССР, 1 часть Таллин, 1976. - С. 216-218.

9. Борисов, А.Е. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепеченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая и др. // Анн. хир. гепатол., 2004. - Т.9, №2.

- С. 22-30.

10.Борисов, А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, В.С. Верховский. - СПб.: Эскулап, 1997. 152 с.

11.Брискин, Б.С. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки / Б.С. Брискин, П.В. Эктов, А.Г. Карцев и др. // Эндоскопическая хирургия, 2003. - № 1. - С. 28-30.

12. Будзинский, С.А. Результаты лечения осложненийэндоскопических транспапиллярных вмешательств / С.А. Будзинский, Е.Д. Федоров, Г.В. Конюхов и др. // Анналы хирургической гепатологии, 2015. - Т.20, №3.

- С. 84-93.

13. Будзинский, С.А. Успешное эндоскопическое лечение ретродуоденальной перфорации, возникшей при ретроградном транспапиллярном вмешательстве у пациентки с хроническим панкреатитом / С.А. Будзинский, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2016. - Т. 175, №1. С. 101-103.

14.Быстров, С.А. Миниинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой / С.А. Быстров, Б.Н. Жуков // Медицинский альманах, 2011. - №2. - С. 87-89.

15.Васильев, Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней / Р.Х. Васильев. - М : Высшая школа, 1989. - 264 с.

16.Винокуров, М.М. Этапы диагностики и усовершенствование техники оперативного вмешательства у больных с постнекротическими кистами

поджелудочной железы / М.М. Винокуров, В.В. Савельев, В.Г. Аммосов и др. // Дальневосточный медицинский журнал, 2009. - №4. -С. 46-49.

17.Габриэль, С.А. Возможности эндоскопических транспапиллярных вмешательств в диагностике и лечении при патологии панкреатобилиарной зоны // С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, В.В. Гольфанд и др. // Эндоскопическая хирургия, 2013. - Т. 19, №4. - С. 1423.

18.Габриэль, С.А. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении больных с заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны / С.А. Габриэль, В.М. Дурлештер, В.Ю. Дынько и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2015. -№1. - С. 30-34.

19.Габриэль, С.А. Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в условиях многопрофильного лечебного учреждения / С.Г. Габриэль, В.В. Гольфанд, В.Ю. Дынько и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2010. - № . - С. 29-33.

20.Глебов, К.Г. Критерии выбора конструкции эндопротеза для эндоскопического стентирования желчных протоков / К.Г. Глебов, А.Е. Котовский, Т.Г. Дюжева // Анналы хирургической гепатологии, 2014. -Т. 19, №2. - С. 55-65.

21. Дерябина, Е.А. Пути оптимизации эндоскопических транспапиллярных методов диагностики и лечения больных с механической желтухой / Е.А. Дерябина, А.Н. Тарасов, О.Б. Рассохова // Анналы хирургической гепатологии, 2006. - Т. 11, №3. - С. 82-83.

22.Ившин, В.Г. Малоинвазивные методы декомперессиижелчных путей у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, О.Д. Лукичев. - Тула: Гриф и К, 2003. 182 с.

23.Королев, М.П. Ретродуоденальная перфорация как осложнение эндоскопических вмешательств при механической желтухе // М.П.

Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г.. Аванесян и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2017. - Т. 176, №4. - С. 67-70.

24.Лапкин, К.В. Прецизионная хирургия доброкачественных заболеваний желчевыводящих протоков / К.В Лапкин, В.И. Малярчук, Ф.В. Базилевич и др. // Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны : Сб. тр. междунар. конф. - М., 1995. - С. 106-108.

25.Липницкий, Е.М. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии / Е.М. Липницкий, О.П. Кургузов, П.В. Климов и др. // В сборн. тез. 6-го Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2002.- С. 190-192.

26.Луценко, В.Д. Ретродуоденальные перфорации после папиллотомий -морфологическое обоснование лечебной тактики / В.Д. Луценко, В.Ф. Куликовский, Т.В. Павлова и др. // Современные наукоемкие технологии, 2004. - №6. - С. 21-24.

27.Майстренко, H.A. Холедохолитиаз / H.A. Майстренко, В.В. Стукалов. -СПб. : ЭЛБИ СПб, 2000. - 288 с.

28.Майстренко, Н.А. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, А.С. Прядко и др. // Анналы хирургической гепатологии, 2011. - Т.16, № 3. - С. 26-34.

29.Макаров, В.И. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и папиллосфинктеротомия: осложнения, профилактика / В.И. Макаров, Б.А. Сотниченко, О.В. Перерва и др. // В сборн. тез. 6-го Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2002.- С. 207-208.

30.Малярчук, В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин, Н.Ф. Плавунов. - М., 2004. - 168 с.

31.Малярчук, В.И. Факторы, влияющие на результаты эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных с холедохолитиазом и

стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки / В.И. Малярчук, А.Г. Федоров, С.В. Давыдова и др. // Эндоскопическая хирургия, 2005. - Т. 11, №2. - С. 30-39.

32.Мандриков, В.В. Малоинвазивные технологии в диагностике, профилактике и лечении острого панкреатита : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Мандриков. - Волгоград, 2000. 25 с.

33.Мандриков, В.В. Транспапиллярная эндоскопическая хирургия билиарной и панкреатической гипертензии (технические и тактические аспекты) : дис. ... д-ра. мед. наук / В.В. Мандриков. - Волгоград, 2016. 324 с.

34.Мартынцов, А.А. Послеоперационные осложнения эндоскопических транспапилярных вмешательств и их профилактика : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Мартынцов. - Москва, 2010. 24 с.

35.Мусаев, У.С. Оперативное лечение больных с рецидивным холедохолитиазом / У.С. Мусаев, А.С. Токтосунов // Врач-аспирант, 2014. - Т. 6,№67. - С. 20-23.

36. Никольский, В.И. Трансдуоденальные вмешательства на желчевыводящих путях: ошибки, неудачи, осложнения и их профилактика (обзор литературы) / В.И. Никольский, А.В. Герасимов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки, 2012. -№4(24). С. 165-177.

37.Осумбеков, Р.Б. Варианты клинической манифестации ретродуоденальной перфорации при проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии / Р.Б. Осумбеков // Саратовский научно-медицинский журнал, 2017. - Т. 13, №3. - С. 544-548.

38.Осумбеков, Р.Б. Ретродуоденальные перфорации при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии / Р.Б. Осумбеков, В.В. Юрченко // Аспирантский вестник Поволжья, 2017. - №1-2. - С. 128133.

39. Охотников, О.И. Особенности антеградной билиарной декомпрессии при "высоких" обструкциях желчного дерева / О.И. Охотников, М.В. Яковлева, А.П. Калуцкий // Диагностическая и интервенционная радиология, 2015. - Т. 9, №2. - С. 48-52.

40.Охотников, О.И. Транспапиллярные миниинвазивные вмешательства при холедохелитиазе / О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, М.В. Яковлева // Анналы хирургической гепатологии, 2011. - Т.16, №1. - С. 58-62.

41.Панцырев, Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. - М : Медицина, 1984. - 192 с.

42.Панцырев, Ю.М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер, В.П. Рябов и др. // Хирургия, 1980. - №1. -С. 18-22.

43.Сайфутдинов, И.М. Пути профилактики осложнений при эндоскопических транспапиллярных вмешательствах / И.М. Сайфутдинов И.М., Л.Е. Славин // Казанский медицинский журнал, 2016. - Т.97, №1. - С. 26-31.

44.Сафин, Р.Ш. Осложнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств / Р.Ш. Сафин // В сборн. тез. 6-го Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - 331.

45. Соколов, А.А. Эндоскопические методы лечения острого холангита у больных с синдромом механической желтухи / А.А. Соколов, Л.А. Лаберко, Л.В. Рыжкова // Актуальные вопросы практической медицины : Сб. науч. тр. к 60-летию ГКБ №13. - М. : РГМУ, 2000. - С. 102-114.

46.Стойко, Ю.М. Пути профилактики осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных холедохолитиазом / Ю.М. Стойко, С.В. Иванов, В.Ф. Зубрицкий и др. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2010. - Т. 5, №4. -С. 29-32.

47.Тарасенко, С.В. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у больных доброкачественными заболеваниями желчных протоков / С.В. Тарасенко, Е.М. Брянцев, С.Л. Мараховский и др. // Анналы хирургической гепатологии, 2010. - Т.15, №1. - С. 21-26.

48.Татауров, Алгоритм профилактики и лечения послеоперационного панкреатита / А.В. Татауров, Д.А. Александров, В.В. Масляков и др. // Анналы хирургии, 2010. - №2. - С. 22-27.

49.Ульянов, В.Ю. Чреспапиллярные эндоскопические вмешательства: клинико-анатомическое обоснование профилактики неудовлетворительных результатов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Ю. Ульянов. - Саратов, 2009. 20 с.

50.Федоров, А.Г. Оперативная дуоденоскопия: рентгеноэндобилиарные вмешательства, литоэкстракция, эндопротезирование [Электронный ресурс] / А.Г. Федоров, С.В. Давыдова. - Москва : Российский ун-т дружбы народов, 2008. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).

51. Федоров, В.Э. Опасности и осложнения эндоскопической ретроградной папиллосфинктертомии / В.Э. Федоров, А. А. Свирина // В сборн. тез. 6-го Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 397-398.

52.Хаджибаев, А.М. Особенности диагностики и лечения ущемленных камней большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.М. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, Н.У. Арипова и др. // Анналы хирургической гепатологии, 2008. - Т.13, №1. - С. 83-86.

53.Шабанов, В.В. Острый послеоперационный панкреатит: профилактика и некоторые аспекты патогенеза (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М, 2007. 22 с.

54.Шаповальянц, С.Г. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области / С.Г. Шаповальянц, Т.Б. Ардасенов, Е.Д. Федоров // Хирургия, 2011. - №10. - С. 35-38.

55.Юрченко, В. В. Возможности закрытия ретродуоденальной перфорации, возникшей при эндоскопической папиллосфинктертомии, саморасширяющимся стентом / В. В. Юрченко, Р. Б. Осумбеков // Кубанский научный медицинский вестник, 2017. - Т. 24. №6. - С. 145149. doi: 10.25207 / 1608-6228-2017-24-6-145-149

56.Юрченко, В.В. Механизмы ретродуоденальной перфорации при эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока / В.В. Юрченко, Е.А. Ильичева // Acta biomedica scientifica, 2006. - Т.4, №50. - С.408-410.

57.Abdel Aziz, A.M. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography / A.M. Abdel Aziz, G.A. Lehman // World J Gastroenterol, 2007. - V. 13(19). - P. 2655-2668. doi: 10.3748/wjg.v13.i19.2655

58.Beene, E. A comparison of the hospital costs of open vs. minimally invasive surgical management of necrotizing pancreatitis / E. Beene, L. Brown, S. Connor // HPB (Oxford), 2011. - V. 13(3). - P. 178-184. doi: 10.1111/j.1477-2574.2010.00267.x

59.Christensen, M. Complications of ERCP: a prospective study / M. Christensen, P. Matzen, S. Schulze et al. // J. Gastrointestinal Endoscopy, 2004. - V. 60 (50). - P. 721-731. doi:10.1016/s0016-5107(04)02169-8

60.Cirocchi, R. A systematic review of the management and outcome of ERCP related duodenal perforations using a standardized classification system // R. Cirocchi, M.D. Kelly, E.A. Griffiths et al. // Surgeon, 2017. - V. 15(6). - P. 379-387. doi: 10.1016/j.surge.2017.05.004

61.Classen, M. Endoscopic papillotomy / M. Classen // In book: Gastroenterologie Endoscopy: Edit. M.V. Sivak. - Chapter 29. -Philadelphia : W.B. Sounders company, 1987. - P. 631-651.

62.Cotton, P.B. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years / P.B Cotton., D.A. Garrow, J.

Gallagher et al. // Gastrointest Endose., 2009. - V. 70(1). - P.80-88. doi: 10.1016/j.gie.2008.10.039

63.Enns, R. ERCP-Related Perforations: Risk Factors and Management / R. Enns, M. Eloubeidi, K. Mergener et al. // Endoscopy, 2002. - V. 34 (4). - p. 293-298. doi: 10.1055/s-2002-23650

64.Fujimoto, T. Long-term outcome of endoscopie papillotomy for eholedoeholithiasis with cholecystolithiasis/ T. Fujimoto, T. Tsuyuguchi, Y. Sakai et al. // Dig Endosc., 2010. - V. 22 (2). - P. 95-100. doi: 10.1111/j.1443-1661.2010.00936.x

65.Glomsaker, T. Contemporary use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a Norwegian prospective, multicenter study / T. Glomsaker, K. S0reide, G. Hoff // Scand. J. Gastroenterol., 2011. - V. 46 (9). - P. 1144-1151. doi: 10.3109/00365521.2011.594085

66.González Valverde, F.M. Management of duodenal perforations after endoscopic retrograde cholangiopancreatography / F.M. González Valverde, A.J. Fernández López // Rev Esp Enferm Dig, 2019. - V. 111(4). - P. 331333. doi: 10.17235/reed.2019.5875/2018

67.Gupta, R. Recurrent acute pancreatitis and wirsungocele. A case report and review of literature / R. Gupta, S. Lakhtakia, M. Tandan et al. // J Pancreas, 2008. - V. 9 (4). - P. 531-533.

68.Itoi, T. Transnasal endoscopic biliary drainage as a rescue management for the treatment of acute cholangitis / T. Itoi, A. Sofuni, F. Itokawa et al. // World. J. Gastrointest Endosc, 2010. - V. 2 (2). - P. 50-53. doi: 10.4253/wjge.v2.i2.50

69.Kawai, K. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater / K. Kawai, Y. Akasaka, M. Tada et al. // Gastrointest Endosc, 1974. - V. 20 (4). - P. 148-151. doi: 10.1016/s0016-5107(74)73914-1

70.Lai, C. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation / C. Lai, W. Lau // The Surgeon, 2008. - V. 6 (1). - P. 45-48. doi: 10.1016/s1479-666x(08)80094-7

71.Machado, N.O. Management of duodenal perforation post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography. When and whom to operate and what factors determine the outcome? A review article / N.O. Machado // JOP, 2012. - V. 13(1). - P. 18-25.

72.Mao, Z. Duodenal perforations after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: experienceand management / Z. Mao, Q. Zhu, W. Wu et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 2008. -V. 18(5). - P. 691-695. doi: 10.1089/lap.2008.0020.

73.Mo, L.R. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholitiasis/ L.R. Mo, K.K. Chang, C.H. Wang et al. // HPB Surgery, 2002. - V. 9 (12). - P. 191-195. doi: 10.1007/s005340200017

74.Neri, V. Duodenal perforation in course of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-endoscopic sphincterotomy. Therapeutic considerations / V. Neri, A. Ambrosi, A. Fersini et al. // Ann. Ital. Chir,

2006. - V. 77(2). - P. 161-164.

75.Ogorodnik, P.V. Atypical endoscopic papillotomy in diagnostic-treatment algorhythm for obstruction of terminal part of the common biliary duct / P.V. Ogorodnik, M.E. Nichitailo, A.G. Deinichenko et al. // Klin. Khir.,

2007. - №1. - P. 12-15 [Article in Russian].

76.Paspatis, G.A. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of GastrointestinalEndoscopy (ESGE) Position Statement / G.A. Paspatis, J.-M. Dumonceau, M. Barthet et al. // Endoscopy, 2014. - V. 46 (8). - P. 693-711. doi: 10.1055/s-0034-1377531

77.Passi, R.B. Endoscopic papillotomy / R.B. Passi, B. Raval // Surgery, 1982. - V. 92(4). - P. 581-588.

78.Polydorou, A. A tailored approach to the management of perforations following endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy / A. Polydorou, A. Vezakis, G. Fragulidis et al. // J.

Gastrointest Surg., 2011. - V. 15(12). - P. 2211-2217. doi: 10.1007/s11605-011-1723-3.

79.Rajnakova, A. ERCP in patients with periampullary diverticulum / A. Rajnakova, P.M. Goh, S.S. Ngoi et al. // Hepatogastroenterology, 2003. - V. 50 (51). - P. 625-628.

80.Rodriguez, J.R. Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis: insights into indications and outcomes in 167 patients / J.R. Rodriguez, A.O. Razo, J. Targarona et al. // Ann Surg, 2008. -V. 247(2). - P. 294-299. doi: 10.1097/SLA.0b013e31815b6976

81.Tavusbay, C. The Management of Perforation after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) / C. Tavusbay // Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery, 2016. - V. 22 (5). - P. 441-448. doi: 10.5505/tjtes.2016.42247

82.Testoni, P. Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline /P. Testoni, A. Mariani, L. Aabakken et al. // Endoscopy, 2016. - V. 48 (7). - P. 657-683. doi: 10.1055/s-0042-108641

83.Tyagi, P. Periampullary diverticula and technical success of endoscopic retrograde cholangiopancreatography / P. Tyagi, P. Sharma, B.C. Sharma et al. // Surg Endosc., 2009. - V. 23 (6). - P. 1342-1345. doi: 10.1007/s00464-008-0167-7