ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМ КОРОТКИМ ПИЩЕВОДОМ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Ветшев, Федор Петрович

• Ветшев, Федор Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ветшев, Федор Петрович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 Клиническая характеристика больных с приобретенным коротким пищеводом.

2.2 Диагностика приобретенного короткого пищевода.

2.3 Изучение отдаленных результатов.

Глава 3. Техника хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом.

3.1. Показания к оперативному лечению.

3.2. Операции, выполненные у больных с приобретенным коротким пищеводом

I степени.

3.2.1. Повторные антирефлюксные операции у больных с приобретенным коротким пищеводом I степени.

3.3. Операции, выполненные у больных с приобретенным коротким пищеводом

II степени.

3.3.1. Повторные антирефлюксные операции у больных с приобретенным коротким пищеводом II степени.

3.4. Экстирпация пищевода у больных с приобретенным коротким пищеводом I и II степени.

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом.

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом.

4.1.1. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом I степени.

4.1.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом II степени.

4.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с приобретенным коротким пищеводом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМ КОРОТКИМ ПИЩЕВОДОМ»

Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом (вторичным укорочением пищевода) остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем в хирургической гастроэнтерологии. Суть патологического процесса заключается в укорочении общей длины пищевода, что приводит к фиксации кардии над уровнем диафрагмы. В этой связи короткий пищевод всегда сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и является осложнением длительно существующего рефлюкс-эзофагита [Черноусов А.Ф. и соавт., 1965, 1999, 2008; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Пучков К.В. № соавт., 2003; Mattioli S et al., 2008; Pirará L. Et al., 2010; Frank A., et al., 2006].

В последнее время-в отечественной и зарубежной литературе появляется все больше работ, посвященных осложненному рефлюкс-эзофагиту и грыжам пищеводного отверстия диафрагмы. Вместе с тем,, проблемам! диагностики и хирургическому лечению приобретенногоf короткого* пищевода посвящены лишь единичные работы.

При коротком- пищеводе нарушается функциям нижнего пищеводного сфинктера и разрушается замыкательная функция! кардии, что1 является предпосылкой^ для развития наиболее тяжелых осложнений'длительно текущего рефлюкс-эзофагита - стриктуры пищевода, язвы пищевода, кровотечения, пищевода Барретга, аденокарциномы [Каншин Н:Н., 1967; Черноусов А.Ф., 1973,1999; Mattioli S et al., 2008;].

Кроме того, вторичное укорочение пищевода может являться результатом спастического укорочения продольного мышечного слоя пищевода, вследствие патологических рефлексов с блуждающего нерва. Причинами возникновения подобных рефлексов являются широко распространенные сопутствующие заболевания органов, иннервируемых блуждающими нервами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь, дивертикул пищевода и т.д.).

Симптомы рефлюкс-эзофагита(изжога, отрыжка, боль за грудиной, дисфагия), возникающие при вторичном укорочении пищевода - выявляют у 30-64 % населения развитых стран и являются одним из наиболее частых поводов обращения к врачу [Черноусов А.Ф., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Корняк Б.С., 2001; Frank A., et al., 2006; Granderath F.A. et al., 2006]. Массовые обследования позволили выявить грыжи ПОД почти у трети взрослого населения России, что совпадает с данными зарубежных статистик. Разработанные за последние десятилетия схемы медикаментозного лечения в значительной степени снизили риск развития осложнений рефлюкс-эзофагита. Однако при укорочении пищевода главной проблемой консервативного лечения было и остается упорное рецидивирование заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии., [Черноусов А.Ф., 1999; Корняк E.G., 2001; DeVault K.R., Castell D.O., 1999];

До сих пор одной из важнейших проблем остается своевременная диагностика укорочения пищевода для' предотвращения развитая тяжелых осложнений. Основными причинами поздней диагностики считают многообразие клинических проявлений заболевания, в том числе атипичных (внепшцеводных); форм заболевания и его осложнений; а также неудовлетворительное материально-техническое обеспечение лечебных учреждений [Field S.K. et al., 1998; Thumfart W.F., 1997; Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Кубышкин В.А. и соавт., 1999; Ермолов А.С. и др., 2003; Granderath F.A. et al., 2006].

Актуальность темы во многом связана с развитием одного из наиболее грозных осложнений рефлюкс-эзофагита при укорочении пищевода — пищевода Барретга, облигатного предракового состояния. За последние десятилетия отмечен значительный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, возникающей на фоне пищевода Баррета в 10-20 % наблюдений [Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert MJ. et ah, 2005].

Отсутствует на сегодняшний день, и единая» точка зрения; на тактику лечения больных с приобретенным коротким пищеводом, а так же общепринятые стандартизированные показания к операции; Выбор оптимальной хирургической тактики остаётся предметом горячих споров ш противоречий: Оперативное вмешательство по мнению многих ведущих специалистов является наиболее эффективным методом лечения осложненного рефлюкс-эзофагита, вместе с тем неуклонно растет число больных с неудовлетворительными результатами антирефлюксных операций на кардии.

По данным литературы, в 3-30 % наблюдений оперативное: лечение оказывается неэффективным [Черноусов А.Ф: и соавт., 1999; Аллахвсрдян А.С., 2005; Neuhauser В: et al., 2001; Granderath F.A. et al., 2006]; Широкий;разброс полученных результатов» во многом' связан со множеством существующих на сегодняшний день методов антирефлюксной коррекции; Не определены место и роль, экстирпациш пищевода с пластикой! желудочной трубкой в лечении больных с осложненными, формами рефлюкс-эзофагита [С.A. Sims, D.W. Rattner, 2006; Луцевич О.Э. и соавт, .2005; Стрижелецкий В.Д. и соавт., 2006; Аллахвердян А.С.,,2005; Пучков К.В., 2003; Granderath F.A. et аЬ, 2006]. •

Всплеск оперативной активности по отношению к скользящим грыжам пищеводного отверстия; диафрагмы и рефлюкс-эзофагиту за последние десятилетия связан?во многом с развитием эндоскопической хирургии. Однако, широкое . внедрение в клиническую практику лапароскопической фундопликации привело к появлению и увеличению частоты неадекватных операций и их осложнений, которые являются чрезвычайно редкими или никогда не встречаются при антирефлюксных операциях, выполняемых традиционно из лапаротомного доступа [Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Сигал Е.И. и соавт., 2006; Granderath F.A. et al., 2006].

Сложность диагностики укорочения пищевода, необходимость раннего его выявления, разработка эффективного диагностического алгоритма для данной категории больных, выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода, определение факторов влияющих на прогноз - послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с различной! степенью укорочения пищевода на основании выбора оптимальных методов оперативного лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать показания к оперативному лечению больных с приобретенным коротким пищеводом на; основании проведенного дооперационного комплексного обследования.

2. Обосновать выбор оптимального метода оперативного лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.

3. Определить место экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с осложненным коротким пищеводом.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты различных вариантов антирефлюксной операции у больных с различной степенью1 укорочения пищевода. ■.•■":

Научная новизна. Разработан алгоритм комплексного дооперационного обследования для выявления укорочения пищевода и других осложнений рефлюкс-эзофагита:

В работе обоснована необходимость антирефлюксных операций у больных с рефлюкс-эзофагитом, осложненным укорочением пищевода. Определены показания к хирургическому лечению и тактика хирургического лечения больных в зависимости от степени укорочения пищевода.

Оценена эффективность выбранного способа антирефлюксного вмешательства в зависимости от степени укорочения пищевода на основании полученных отдаленных результатов и проведенной оценки качества жизни оперированных больных.

Доказана; эффективность трансхиатальной экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у больных с протяженной пептической стриктурой, пищеводом Барретта с дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне приобретенного короткого пищевода и длительносуществующегорефлюкс-эзофагита.

Пр актическая значимость.

Разработанная оптимальная тактика оперативного лечения с обоснованием; выбора хирургического метода в зависимости от степени укорочения пищевода позволила ул^шить непосредственные и отдаленные результаты лечения^ а.так же качество жизни этой тяжелой категории больных.

Определение показаний; и противопоказаний; к операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа антирефлюксной коррекции.

Проведенное, исследование позволило установить место и роль, органосохраняющих операций? и экстирпации пищевода* . с пластикош желудочной трубкой у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом. Так же было показано, что экстирпацию? пищевода! следует, выполнять-, из абдоминоцервикального доступа с однрмоментной пластикой желудочной трубкой;.

Практическое использование разработанной лечебной;; тактики позволило снизить летальность,, уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной: категории больных.

Основные положения; выносимые на защиту. 1. Оперативное лечение показано всем пациентам с рефлюкс-эзофагитом, осложненным' укорочением пищевода, стриктурой пищевода, кровотечением, пищеводом Барретта, аденокарциномой пищевода.

2. При выборе способа операции необходимо учитывать степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочении пищевода I степени; операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Чёрноусова, позволяющую формировать полную симметричную антирефлюксную манжетку. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации — антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.

3. Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рентгентелевидения; с последующим: обязательным; антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения.

4. У больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом Барретта и дисплазией: высокой! степени, аденокарциномой пищевода на фоне его укорочения выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно: Операцией выбора следует считать. экстирпацию■ пищевода; с одномоментной пластикойизоперистальтическойжелудочнойтрубкой.

Внедрение в практику. Разработанный1 лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе Клиники?факультетской'хирургии имени Н.Н. Бурденко; Университетской Клинической;: больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова; отделения хирургии пищевода/ и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской; хирургии №1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и Клиники факультетской хирургии имени H.H. Бурденко УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова

Основные положения работы были представлены и обсуждены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.);

- на IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2-5 марта 2009 г.);

- на I съезде ассоциации врачей экстренной медицинской помощи (Ташкент, 4-5 июня 2009 г.)

- на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-28 ноября 2010 г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками, содержит 14 таблиц, списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 54 отечественных и 153 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ветшев, Федор Петрович

выводы

1. Показанием к хирургическому лечению больных коротким пищеводом с рефлюкс-эзофагитом является безуспешность консервативного лечения и его осложнения: стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода.

2. Основными критериями при выборе способа операции являются степень укорочения пищевода, а так же тяжесть других осложнений рефлюкс-эзофагита. При укорочении пищевода I степени операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, позволяющую добиться хорошего эффекта у 95% больных.

У больных с приобретенным коротким пищеводом II степени операцией выбора является клапанная гастропликация, сопровождающаяся положительным эффектом у 98% больных.

3. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой является операцией выбора у больных с протяженной пептической стриктурой пищевода, пищеводом; Барретта и дисплазией высокой степени, аденокарциномой пищевода на фоне его укорочения, когда выполнение антирефлюксного вмешательства необоснованно.

4. Результаты динамического наблюдения; и обследования- больных в отдаленном послеоперационном периоде продемонстрировали сходные положительные изменения качества жизни и клинических симптомов. Адекватно проведенное хирургическое лечение существенно улучшает показатели качества жизни больных с приобретенным коротким пищеводом, что свидетельствует об эффективности применяемых антирефлюксных операций. Субъективно отличные отдаленные результаты отмечены у 11% больных, хорошие - у 56,1 %, удовлетворительные - у 32,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все больные с диагностированным коротким пищеводом должны быть подвергнуты хирургическому лечению в соответствии со степенью его укорочения. При этом, лечение этой тяжелой категории больных следует проводить в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих квалифицированной диагностической, анестезиологической и реанимационной службами.

Пациентам с короткой пептической стриктурой на фоне короткого пищевода показано предоперационное проведение сеансов бужирования по струне под контролем рентгентелевидения с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в зависимости от степени укорочения. В случае диагностированного укорочения пищевода I степени наиболее оправдано применение фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова. У больных с выраженным укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации — антирефлюксной операции, направленной на «удлинение» пищевода.

При соблюдении методики разработанных операций,, они могут быть выполнены и эндовидеохирургическим (лапароскопическим) способом. При сочетании рефлюкс-эзофагита с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки необходимо комбинировать антирефлюксную операцию с селективной проксимальной ваготомией. При сопутствующих заболеваниях органов брюшной полости показано выполнение симультанной операции.

При рецидиве рефлюкс-эзофагита после ранее выполненной антирефлюксной операции с развитием осложнений показано выполнение повторной операции в соответствие со степенью укорочения пищевода. Экстирпацию пищевода необходимо применять у больных с протяженными пептическими стриктурами, пищеводом Барретта и кишечной дисплазией, а так же аденокарциномой Барретта. Выполнять операцию целесообразно из абдоминоцервикального доступа с одномоментной пластикой желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны желудка.

8. Для комплексной оценки послеоперационной динамики состояния больного с приобретенным коротким пищеводом наряду с традиционными инструментальными методами исследования следует использовать опросники изучения качества жизни больных.