Хирургические доступы при слинговых операциях с использованием свободной синтетической петли у больных недержанием мочи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.40, кандидат медицинских наук Касян, Геворг Рудикович

• Касян, Геворг Рудикович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Касян, Геворг Рудикович

Введение.

Цель исследования.

Задачи исследования:.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Внедрение результатов работы в практику.

Личное участие в разработке проблемы.

Публикации.

Глава 1. Современные концепции недержания мочи. Применение свободной синтетической петли при недержании мочи у женщин (обзор литературы).

1.1 Некоторые аспекты анатомии женского таза.

1.2 Современная концепция патогенеза недержания мочи у женщин.

1.3 Обоснование применения слинговых операций и их модификации в лечении НМПН у женщин.

Глава 2. Особенности выполнения операций позадилонным и трансобтураторным доступом с использованием свободной синтетической петли.

2.1 Техника операции ТУТ.

2.2 Техника операции ТОТ.

2.3 Техника операция ТУТ-О.

Глава 3. Топографические особенности позадилонного и трансобтураторного доступов: собственное анатомическое исследование.

3.1 Введение.

3.2 Материалы и методы.

3.2.1 Методика позадилонной диссекции.

3.2.2 Методика бедренной диссекции.

3.2.3 Методика промежностной диссекции.

3.3 Результаты.

3.4 Обсуждение.

Глава 4. Характеристика собственного клинического материала и методы обследования пациентов.

4.1 Общая характеристика пациентов.

4.2 Методы исследования больных.

4.3 Послеоперационное обследование пациентов.

Глава 5. Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения больных НМПН с использованием позадилонного и трансобтураторного доступов.

5.1 Предварительный анализ полученных данных.

5.2 Факторы, влияющие на результат лечения.

5.3 Преобразование групп и окончательный анализ результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургические доступы при слинговых операциях с использованием свободной синтетической петли у больных недержанием мочи»

Одним из самых распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи - состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным исследованиям 38.6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. Так, например, среди группы из более чем трех тысяч опрошенных женщин в России у 20% недержание мочи проявлялось регулярно [40]. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society, англ.) показывают, что НМПН широко распространено в США [164] и странах Европы, в которых от 34% до 38% женщин страдают этим заболеванием [115].

Согласно определению ICS недержание мочи - это состояние, при котором «. непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам» [64]. Эта формулировка, представленная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «.любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «.жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле» [64]. Первоначальное определение заболевания охватывает группу пациентов, которые стремятся получить медицинскую помощь в силу влияния болезни на их качество жизни. Но для определения распространенности недержания мочи во всей женской популяции следует придерживаться второй формулировки, утвержденной в 2002 году.

Принципы коррекции НМПН изменялись по мере последовательного развития концепции удержания мочи. Доминирующая сегодня интегральная теория недержания мочи, представленная в 1990 году австралийским ученым Petros [160], лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Применение свободной синтетической петли было предложено в Ulmsten [179] 1996 году. Разработанная автором операция имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методов. В первую очередь это касалось локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее. Кроме того, петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом позадилонным доступом, и что очень важно - без натяжения. Отсутствие необходимости в натяжении субуретральной петли основано на «гамачном» механизме удержания мочи, описанным в 1996 году DeLancey [89]. Данная операция получила название Tension-free Vaginal Таре (англ.) или TVT. В ходе нее петля проводилась ретроградно, со стороны влагалищного разреза позадилонно, к кожным разрезам на передней стенке живота. В последующем был разработан нисходящий доступ — операция SPARC, когда перфоратор для проведения петли проводился с передней стенки живота во влагалищный разрез.

В 2001 году Delorme [94] предложил трансобтураторный доступ для проведения свободной синтетической петли (операция, известная как ТОТ или метод «снаружи внутрь»), который, по мнению автора, является более безопасным по сравнению с позадилонным. В 2003 году de Levai [84] описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра - «изнутри кнаружи».

Сегодня накоплен огромный опыт выполнения этих операций во всем мире. Высокая эффективность в сочетании с малоинвазивностью привели к тому, что за неполные 10 лет в мире выполнено более трех миллионов подобных операций. Разработаны десятки модификаций, основанных на применении различных материалов и альтернативных доступов.

Эффективность устранения недержания мочи согласно данным международной статистики колеблется от 67 до 96% [77, 185, 178]. Подобные различия в результатах лечения, прежде всего, объясняются отсутствием единых критериев оценки эффективности слинговых операций. В литературных источниках нет общепринятых данных и по частоте послеоперационных осложнений [86, 145, 146, 178, 156]. Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов, объединенных под общим названием Tension-free Vaginal Таре (англ.) или TVT. Влияние различных факторов, например, таких как хирургический доступ, характеристика материала, из которого изготовлена петля, опыт хирурга, предшествующие операции по устранению недержания мочи не всегда учитывается в комплексе. Подобный подход не способствует достоверному сравнению эффективности различных хирургических доступов, используемых при установке петли, при лечении НМПН у женщин.

Учитывая то, что в настоящее время операции с использованием свободной синтетической петли все чаще выполняются в дневных стационарах, а, также, учитывая увеличивающееся количество этих операций, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений увеличивается. В связи с этим, возрастает актуальность изучения безопасности позадилонного и трансобтураторного доступов, а также влияния различных факторов на исход операций. Изучение топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов, анатомии тазового дна и близлежащих структур малого таза позволит хирургу свести к минимуму возможные внутриоперационные осложнения. В отечественной и зарубежной литературе имеются отдельные сообщения по поводу топографических особенностей хирургических доступов слинговых операций с использованием свободной синтетической петли. Основным недостатком опубликованных работ, на наш взгляд, является отсутствие комплексного подхода и сравнительного анализа всех доступов в едином анатомическом исследовании. Опубликованы единичные исследования по сравнению эффективности и безопасности различных хирургических доступов установки петли. Однако, для достоверного анализа преимуществ и недостатков хирургических доступов, необходимо минимизировать влияние других факторов, влияющих на результаты лечения.

Цель исследования

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов лечения женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, с использованием свободной синтетической петли.

Задачи исследования:

1. Изучить топографические особенности позадилонного доступа установки свободной синтетической петли

2. Изучить топографические особенности трансобтураторного доступа установки свободной синтетической петли методами «снаружи внутрь» и «изнутри кнаружи»

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных недержанием мочи при напряжении с применением свободной синтетической петли, установленной позадилонным или трансобтураторным доступами

4. Проанализировать факторы, влияющие на эффективность операций с использованием свободной синтетической петли, на частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных недержанием мочи при напряжении

5. Изучить возможность выбора оперативного доступа в зависимости от клинической характеристики пациентов, страдающих недержанием мочи при напряжении

Научная новизна

Впервые было выполнено сравнительное анатомическое исследование топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли при лечении больных, страдающих НМПН. Изучена вероятность повреждения анатомических структур в зависимости от примененного хирургического доступа в ходе выполнения операций. Выявлены преимущества и недостатки трансобтураторных доступов «снаружи внутрь» и «изнутри кнаружи».

Впервые в России проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности позадилонного и трансобтураторного методов установки свободной синтетической петли. Впервые проведен многокомпонентный анализ результатов лечения и выявлены факторы, влияющие на эффективность операций и частоту осложнений.

Доказано, что операции с применением позадилонного или трансобтураторного доступов являются одинаково эффективными и безопасными. Впервые определено количество операций, необходимое для прохождения «периода обучения» операциям, выполняемым позадилонным или трансобтураторным доступами. Доказано преимущество применения трансобтураторного доступа у больных, страдающих рецидивным недержанием мочи при напряжении.

Практическая значимость

Изучение топографических особенностей позадилонного или трансобтураторного доступов облегчают выполнение «слепого» этапа операций с использованием синтетической петли. Сформированные в ходе исследования практические рекомендации позволяют минимизировать число возможных осложнений при использовании позадилонного или трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли. Ясное представление взаиморасположения петли к близлежащим анатомическим структурам дают хирургу возможность делать выбор в пользу того или иного хирургического доступа.

Высокая эффективность и безопасность в сочетании с малоинвазивностью позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли дает возможность успешно применять эти методы при лечении больных недержанием мочи.

Эффективность операций с использованием синтетической петли зависит не только от хирургического доступа, но и от особенностей примененного синтетического материала. Некоторые материалы приводят к достоверному увеличению частоты осложнений, что необходимо учитывать при выборе петли.

Трансобтураторный доступ является более безопасным и эффективным при лечении больных с рецидивной формой недержания мочи при напряжении, что позволяет рекомендовать его при выполнении повторных операций по устранению заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изучение топографических особенностей хирургических доступов установки свободной синтетической петли позволяет минимизировать риск повреждения органов малого таза, крупных сосудов и нервов в ходе операции.

2. Сравнительный анализ эффективности и безопасности разных методов применения свободной синтетической петли должен учитывать все факторы, влияющие на исход операций.

3. При выборе хирургического доступа установки свободной синтетической петли при лечении женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, следует учитывать клинические особенности больных и опыт хирурга.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе данные по сравнительному анализу результатов лечения и особенности выполнения позадилонных и трансобтураторных операций используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач — Морозов В.А.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ и Европейской школы урологов Европейской урологической ассоциации. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.

Личное участие в разработке проблемы

С целью изучения топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов автором лично выполнена серия операций, с последующей диссекцией, на небальзамированных женских трупах. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами, комплексное уродинамическое исследование. Кроме того, произведен анализ эффективности лечения 460 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре работы, две из которых в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Заключение диссертации по теме «Урология», Касян, Геворг Рудикович

Выводы

1. Свободная синтетическая петля, установленная позадилонным доступом, проходит в непосредственной близости от боковой стенки мочевого пузыря и предпузырного венозного сплетения, что может приводить к повреждению мочевого пузыря и развитию тазовых гематом. Вероятность повреждения подвздошных сосудов в ходе операции минимальна.

2. Петля, установленная трансобтураторным доступом не перфорирует тазовое дно и проходит в отдалении от органов малого таза. Бедренная складка и линия, проведенная к ней от уровня клитора или меатуса, являются достоверными ориентирами, позволяющими определять безопасную точку для прохождения инструмента через запирательное отверстие. При использовании метода «снаружи внутрь» существует риск повреждения передней запирательной артерии. При проведении петли методом «изнутри кнаружи» возможно повреждение запирательного нерва.

3. Свободная синтетическая петля, установленная позадилонным или трансобтураторным доступом, является высокоэффективным методом лечения недержания мочи при напряжении у женщин. При анализе эффективности лечения недержания мочи и вероятности возможных осложнений у пациентов, ранее не переносивших операции по устранению заболевания, достоверной зависимости от примененного хирургического доступа не выявлено.

4. При анализе факторов, влияющих на эффективность лечения, выявлено, что для успешного прохождения «периода обучения» операциям с использованием свободной синтетической петли, установленной трансобтураторным доступом, хирургу необходимо выполнить большее количество самостоятельных вмешательств, чем при обучении аналогичным операциям, выполняемым из позадилонного доступа. 5. Применение позадилонного метода у пациентов с рецидивным НМПН приводит повышению частоты осложнений по сравнению с группой первичных больных. При лечении больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи при напряжении, следует применять трансобтураторный доступ установки свободной синтетической петли.

Заключение

Недержание мочи при напряжении у женщин - широко распространенная проблема, решать которую приходится все большему числу урологов и гинекологов. Согласно отечественным исследованиям около 38,6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, что соответствует данным по распространенности заболевания в странах Европы и Северной Америки. Принципы коррекции НМПН изменялись по мере последовательного развития концепции удержания мочи. Доминирующая сегодня интегральная теория недержания мочи, представленная в 1990 году австралийским ученым Petros [160], лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Применение свободной синтетической петли было предложено в Ulmsten [179] 1996 году Данная операция получила название Tension-free Vaginal Таре (англ.) или ТУТ. В ходе нее петля проводилась позадилонным доступом ретроградно, со стороны влагалищного разреза к кожным разрезам на передней стенке живота. В последующем был разработан нисходящий доступ (Sparc), при котором перфоратор для проведения петли проводился с передней стенки живота во влагалищный разрез. Свободное расположение петли, устанавливаемой без натяжения, основывается на «гамачной теории» удержания мочи, описанной в 1996 году DeLancey [90, 91].

Внедрение операций с использованием свободной синтетической петли позволяет избавить от заболевания значительную часть пациенток, обратившихся за врачебной помощью. Эффективность устранения недержания мочи согласно данным различных авторов колеблется от 67 до 96% [77, 185, 179]. Малоинвазивность в сочетании с высокой эффективностью способствует увеличению числа выполняемых операций.

В 2001 году Delorme [94] предложил трансобтураторный доступ для проведения' свободной синтетической петли (ТОТ или метод «снаружи внутрь»), который, по мнению автора, являлся более безопасным по сравнению с позадилонным. В 2003 году De Levai [84] описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра — «изнутри кнаружи» или TVT-0. Трансобтураторный доступ завоевал много сторонников благодаря своей простоте и укорочению времени операции.

Разработка и внедрение нового хирургического доступа всегда приводит к возникновению вопросов об анатомических рисках, особенно если доступ включает в себя «слепые» этапы [93]. Прогнозировать и предотвратить осложнения, связанные с повреждением близлежащих органов возможно лишь при четкой идентификации анатомических структур. Возможность адекватной идентификации анатомических ориентиров существует не всегда. Это может быть связано с врожденными или приобретенными особенностями анатомии таза или же изменениями, вносимыми в стандартную технику операций. В подобных ситуациях возможно повреждение структур, которые в норме находятся на безопасном расстоянии от места манипуляции. Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются лишь отдельные сообщения по топографическим особенностям хирургических доступов слинговых операций [83, 93]. Кроме того, приведенные данные значительно ограничены по числу наблюдений и относятся только к одному из доступов установки свободной синтетической петли. Авторы, описывающие топографические особенности того или иного доступа, сравнивают свои данные с данными литературы или результатами, полученными другими исследователями. Отсутствуют сравнительные анатомические исследования, выполненные в одних и тех же условиях, которые изучают и сравнивают анатомические аспекты наиболее распространенных доступов установки свободной синтетической петли.

С целью изучения и сравнения безопасности хирургических доступов, нами выполнено анатомическое исследование с использованием 12 небальзамированных женских трупов, в результате которого проводилось изучение и сравнение топографических особенностей восходящего позадилонного доступа (ТУТ) и трансобтураторных доступов «снаружи внутрь» (ТОТ) и «изнутри кнаружи» (ТУТ-О).

Позадилонный и трансобтураторный методы установки петли включают «слепой» этап операции, когда инструмент проводится хирургом без визуального контроля. Позадилонный доступ в проведении свободной синтетической петли ассоциируется с высоким риском повреждения мочевого пузыря и развитием внутритазовых гематом. Как показало наше исследование, петля располагается в непосредственной близости от боковых стенок мочевого пузыря. Среднее расстояние от петли до мочевого пузыря составило 19,66±1,63 мм; до предпузырного венозного сплетения 8,0±5,29 мм; до подвздошных 64±5,97 мм. Такое расположение петли не исключает повреждения мочевого пузыря и развития внутритазовых гематом в ходе операции. Выполнение интраоперационной цистоскопии, непосредственно после установки петли, должно, безусловно, являться обязательной частью такой операции. Повреждения крупных сосудов, таких как подвздошные, возможно лишь при чрезмерно краниальном и латеральном направлении перфоратора, что является грубым нарушением техники операции. Максимально каудальное направление перфоратора при проведении его в позадилонное пространство позволяет сводить к минимуму подобные осложнения. Внутритазовая часть запирательных сосудов и нерва также располагаются на значительном отдалении от пути проведения перфоратора, латеральнее и краниальнее от последнего. Эти структуры не могут быть повреждены при стандартном ходе операции.

В случае трансобтураторного доступа «слепое» проведение инструмента происходит в отдалении от жизненно важных органов, крупных сосудов и нервов. Использование бедренной складки как анатомического ориентира вполне оправдано, так как ее расположение не зависит от выраженности жировой ткани. Другим важным ориентиром является линия, проведенная к бедру от уровня клитора, которая позволяет определять точку входа или выхода инструмента в зависимости от примененной методики. При проведении инструмента выше данной линии возможно повреждение передней ветви запирательной артерии и нерва. Безопасным уровнем для проведения перфоратора можно считать промежуток между линиями, проведенными на уровне меатуса и клитора.

При проведении перфоратора через ткани бедра инструмент проходит через относительно бессосудистую зону, сухожильную часть тонкой мышцы бедра и короткой приводящей мышцы, мышечную часть наружной запирательной мышцы.

В результате измерений, выполненных в ходе нашего исследования, оказалось, что запирательное отверстие имеет продольный диаметр в 33,13 ± 4,96 мм; поперечный и косой диаметры соответственно составляли 30,18 ± 3,24 мм и 31,02 ± 3,84 мм. Петля, проведенная трансобтураторно, перфорирует запирательную мембрану в ее передне-каудальной части, в области перехода нижней ветви в тело лонной кости. Расстояние от запирательного канала до петли в среднем составило 24,4 ±1,8 мм (от 23,9 до 30,4 мм, медиана 21,4 мм).

Согласно полученным нами данным, повреждение бедренных сосудов маловероятно. Кривизна инструмента не позволяет проводить его в область Скарпиева треугольника. При проведении перфоратора со стороны бедра к промежности (ТОТ) эта вероятность еще меньше, так как инструмент вводится с определенной точки на бедре и его случайное отклонение кнаружи исключено. То же самое касается и ветвей запирательного нерва, направляющихся к приводящим мышцам бедра. Теоретически, при проведении инструмента от влагалищного разреза к бедру возможно его чрезмерное латеральное выведение и повреждение запирательного нерва, что, однако не было зарегистрировано ни в одном случае, в ходе нашего исследования. Правильная укладка пациентки на операционном столе с достаточным сгибанием бедра в тазобедренном суставе обеспечивает отведение запирательного нерва кпереди и упреждает его повреждение. Повреждение запирательных сосудов при проведении инструментов изнутри кнаружи маловероятно, так как они защищены краем запирательного отверстия. Петля располагается в значительном отдалении от срамного нерва (48±5.21 мм) и его повреждение не является вероятным.

Ход петли, проведенной трансобтураторно, не зависит от модификации операций. Как при операции ТУТ-О, так и ТОТ петля не перфорирует тазовое дно. Подобный ход петли исключает повреждение мочевого пузыря, вследствие чего нет необходимости в рутинном проведении интраоперационной цистоскопии. Повреждения бедренных сосудов и нерва маловероятно, так как петля не проходит в области бедренного треугольника.

Несмотря на изначальное предположение, что трансобтураторный доступ должен быть безопаснее и эффективнее позадилонного, литературные данные по этому поводу неоднозначны. Опубликованные данные по сравнительному анализу результатов лечения НМПН с использованием различных доступов весьма ограничены, и в настоящее время, не дают четкого ответа на вопрос. Кроме того, в каждой из работ учитывается лишь часть факторов, влияющих на эффективность лечения. Очевидно, что удовлетворительные результаты лечения пациентов, страдающих НМПН, зависят не только от хирургического доступа, но и, например, от физико-химических особенностей петли материала, опыта хирурга, других факторов. Учитывая вышесказанное, возникает необходимость комплексного анализа результатов лечения с учетом всех факторов, отражающихся на эффективности лечения. Только такой подход позволит провести достоверное сравнение и определить преимущества и недостатки того или иного хирургического доступа при выполнении слинговых операций с использованием свободной синтетической петли.

Нами были проанализированы результаты лечения 460 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу НМПН в клинике урологии МГМСУ. Позадилонный доступ был использован у 262 больных, которые были включены в 1 группу. Их средний возраст составил 53,3± 10,2 года (от 28 до 81 года), индекс массы тела 24±3,2, количество родов 2,3±0,8, средняя продолжительность заболевания составила 4±4.3 года. Наиболее часто используемой операцией в группе 1 была операция TVT (91,22%). Операция IVS применялась в 12 случаях (4,58%), Sparc - у семи больных (2,67%), в остальных 4 случаях (1,53%) выполнялись другие операции, такие как Uretex, Safyre, Stratatis.

В группу 2 были включены 198 женщин, страдающих НМПН у которых использовался трансобтураторный доступ установки синтетической петли. Операция TVT-0 была выполнена у 164 больных, что составило 82,83% от всех операций с применением трансобтураторного доступа. Следующими по частоте применения были операции ТОТ, Prolene Таре и Мопагс: соответственно 20 (10,1%), 12 (6,06%) и 2 (1,01%) операции. Средний возраст пациентов группы 2 составил 51,4±10,5 года (от 34 до 83 лет), индекс массы тела 25,2±4,3, количество родов 2,0±0,8, средняя продолжительность заболевания была 3,1±1,4 года. Согласно кросстабулярному статистическому анализу, характеристические данные пациентов в группах 1 и 2 не имеют достоверного различия (р >0,05). Среднее значение периода послеоперационного наблюдения в группе 1 составил 4,75 года и 2,57 года в группе 2.

Предварительный анализ результатов лечения больных в группах 1 и 2 показал, что 93,13% больных в группе 1 и 91,41% в группе 2 считали себя излечившимися от НМПН. Таким образом эффективность позадилонного метода несколько выше, чем трансобтураторного, однако эта разность не является статистически достоверной (р=0,456).

Перфорации мочевого пузыря (0,38% против 0%, р=0,39) и тазовые гематомы (2,67% против 0,51%, р=0,07) чаще наблюдались в первой группе, но, согласно статистическому анализу, разность не была достоверной. В то же время частота возникновения гиперактивности de novo была несколько выше в группе 2 (5,56% против 4,96%, р=0,77). Рецидивы НМПН в послеоперационном периоде также развивались чаще во 2 группе, чем в первой (3,03% против 1,91%). Однако и в этом случае не наблюдалось статистической достоверности (р=0,46). Единственным достоверным различием, выявленным в ходе сравнительного анализа (р=0,045), является высокая частота эрозивных осложнений в группе 2 по сравнению с группой 1 (1,52% против 0%).

Результаты лечения НМПН зависят не только от вида операции и примененного доступа, но и от многих других факторов, влияющих на эффективность лечения. Для достоверного сравнения одного хирургического доступа с другим необходимо определить составные- элементы эффективности лечения для последующего исключения наиболее значимых компонентов. Такой подход позволит перегруппировать пациентов и создать еще более однородные группы для проведения окончательного статистического анализа. Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения, но не зависящих от вида хирургического доступа, мы провели внутригрупповой анализ полученных результатов.

Нами был проведен анализ соотношения количества выполненных операций и частоты осложнений у различных хирургов. В результате этого выяснилось, что при использовании позадилонного доступа минимальное количество осложнений наблюдалось у хирургов, выполнивших менее 20 операций (4,8%). В то же время, максимальное число осложнений наблюдалось в том случае, если хирург выполнил от 20 до 30 операций

13,6%). Далее, с накоплением опыта, частота осложнений несколько уменьшается и остается на уровне 8-9%.

При внутригрупповом анализе группы 2 оказалось, что количество осложнений при трансобтураторном доступе больше, а снижение частоты осложнений происходит при выполнении более 40 операций (10,3%). В промежутке от 30 до 40 операций наблюдается наибольшее количество осложнений (17,9%).

Итак, согласно нашим данным для успешного прохождения так называемого «периода обучения» ("learning curve", англ.) хирургу необходимо самостоятельно выполнить не менее 30 операций позадилонным и 40 операций трансобтураторным доступом.

Другим внутригрупповым фактором, изученным в ходе нашего исследования, являлся тип использованного материала. При анализе первой группы оказалось, что применение ТУТ приводило к меньшему количеству осложнений, чем использование других типов петель. Так рецидивы НМПН наблюдались в 1,67% случаев в подгруппе ТУТ и 4,35% в подгруппе, где применялись другие петли. Частота развития внутритазовых гематом составила 2,51% и 4,35% соответственно. Вновь появившаяся гиперактивность мочевого пузыря (de novo гиперактивность) значительно реже ассоциировалась с применением петли ТУТ (4,18% против 13,04%). Учитывая небольшое абсолютное число наблюдений, при которых использовались петли, отличные от ТУТ, для анализа достоверности был применен метод непараметрического анализа с расчетом критерия Chi-квадрат Пирсона. Согласно кросстабулярному статистическому анализу статистически достоверной разницы в частоте осложнений не обнаружено. Таким образом, в группе 1 вид примененной петли не являлся фактором, влияющим на эффективность операций и частоту осложнений (р>0,05).

При статистическом анализе данных, полученных в группе 2, была выявлена достоверная взаимосвязь между частотой эрозии петли и видом использованной петли (р=0,0001). Следует отметить, что все случаи эрозии петли были выявлены при применении петли ТОТ, где в качестве синтетического материала использовался так называемый нетканый полипропилен. Другие же петли, отличные от ТУТ, были изготовлены из плетеного полипропилена, хотя имели отличия по видам плетения, размерам пор и особенностям волокна. Зависимость между видом петли, установленной трансобтураторным доступом, и частотой других осложнений, таких как гематомы, de novo гиперактивность мочевого пузыря или рецидивы НМПН, оказалась статистически недостоверной.

Итак, в результате проведенного анализа оказалось, что применение петли из нетканого полипропилена ассоциируется с высокой частотой развития послеоперационных эрозий. Таким образом, сравнительный анализ эффективности хирургических доступов следует проводить среди групп больных, у которых использовались «однотипные» петли, что позволит исключить вышеописанный фактор и провести достоверное сравнение.

Эффективность лечения у больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи оказалась значительно ниже в обеих группах, чем аналогичный показатель у первичных больных: 77,78% в группе 1 и 75,0% в группе 2. Сравнительный анализ показал, что позадилонный и трансобтураторный методы являются одинаково эффективными при лечении рецидивной формы НМПН, а полученная разность недостоверна (р=0,675). Однако при анализе частоты осложнений оказалось, что у 33,33% пациентов группы 1 с рецидивным недержанием мочи наблюдались различные осложнения в послеоперационном периоде. В то же время, у первичных больных группы 1 этот показатель был равен 9,09% (р= 0,0081).

В группе 2 частота осложнений среди первичных пациентов равнялась 11,05%, а среди вторичных — 25,0%. Несмотря на значительную разницу, статистический анализ с применением показал, что эти данные недостоверны, и вероятность ошибки достигает 23% (р= 0,2278).

Следовательно, применение позадилонного метода у пациентов с рецидивным НМПН приводит к большему количеству осложнений, чем у первичных больных, этот результат является статистически достоверным (р= 0,0081).

Для дальнейшего анализа полученных данных и сравнения эффективности позадилонного и трансобтураторного методов лечения нами было выполнено преобразование групп 1 и 2. В обоих случаях в группах были оставлены только пациенты с первичным НМПН, оперированные опытными хирургами с использованием однотипных петель: ТУТ в группе 1 и ТУТ-О в группе 2. В результате проведенного анализа оказалось, что эффективность лечения составила 93,53% в группе 1 и 92,95% в группе 2 (р=0,5835). При анализе частоты возникающих осложнений в преобразованных группах оказалось, что ни по одному параметру не существовало достоверной разности по частоте событий (рис.6.1).

5,00%

4,00%

0,00%

I Группа 1 (202 пациента)

I Группа 2(108 пациентов)

Гематома р= 0,240

2,97%

0,93%

Перфорации р= 0,464

0,50%

0,00%

Ре пото гиперактивн.

4,46%

3,70%

Рецидив р= 0,362

1,98% 3,70%

Рисунок 6.1. Сравнительный анализ частоты осложнений в группах 1 и 2

Итак, в результате сравнительного анализа эффективности лечения НМПН с использованием свободной синтетической петли, установленной позадилонным и трансобтураторным доступом, выявлено, что нетканые петли приводят к большему числу эрозивных осложнений, что является статистически значимым результатом. Использование позадилонного метода у больных с рецидивным НМПН приводит к значительному увеличению частоты осложнений, в то время как трансобтураторный метод является более безопасным.

Эти методы являются равнозначными и высокоэффективными, а разность частоты возникающих осложнений не имеет статистически достоверной зависимости от вида примененного хирургического доступа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Касян, Геворг Рудикович, 2007 год

1. Атабеков Д.Н. Недержание мочи у женщин. По материалам Моск. обл. клинич. ин-таза 15 лет -Биомедгиз:М.-Л.,1936.-386 с.

2. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. Изд.З-е, испр. и доп.-М.Медгиз, 1963.-175 с.

3. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. — М.: Антидор. 2002. - 439 с.

4. Васильева Л. П. Оперативное лечение функционального недержания мочи у женщин.-Первая научн. -практ. конф. акуш-гинекол.-Киев, 1972.-С. 167-169.

5. Давыдов С.Н., Златкин Л.С. Лечение опущения половых органов и недержания мочи у женщин фиксацией матки и мочевого пузыря летилан-лавсановой лентой. Акушерство игинекология.-1970.-№10.-С.63-65.

6. Ельцов-Стрелков В.И. К вопросу хирургического лечения недержания мочи у женщин. Современные методы исследования в терапии, в акушерстве и гинекологии. М.,1968. - С.213-215.

7. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. перераб. и доп.-М.: Медицина ,1986.- 488с.

8. Кан Д.В., Гапоян К.А., Петросян В.Г. Оперативное лечение недержания мочи у женщин. Урология и нефрология. 1971.-№4-С. - 87.

9. Кан Д.В., Гумин Л.М., Захматов Ю.М., Танко А., Варенцов Г.И. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин. Актуальные вопросы урологии. Алма-Ата, 1981 -С. 121-124.

10. Кан Д.В., Егорова Г.Л. О модификации операции Лукича в терапии недержания мочи при напряжении у женщин. Пробл. урол. и нерол. -Кемерово, 1975.- Ч.1.- С.75-76.

11. П.Кан Д.В., Лоран О.Б., Еремин Б.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Методич. Разработки ММСИ им. Семашко. М., 1987. - 55с.

12. Кан Д.В.О восстановлении женской уретры с одновременным восстановлением сфинктера мочевого пузыря. Урология и нефрология.-1971.-№1.-С.57-59.

13. Кан Д.И. Руководство по акушерской и гинекологической урологии 1978.- С.278-300.

14. Климов М.М., Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища: Автореф. Дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 21 с

15. Коромыслов С.Г., Зильберман М.Н. Надлобковая парауретропексия при стрессовом недержании мочи у женщин. Вопросы эксперим. и клин. Урол. Оренбург, 1980. - С.44-47.

16. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Попов A.A. Хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. 1996. - № 5. - С. 14 -17.

17. Краснопольский В.И. Актуальные вопросы реабилитации в оперативной гинекологии. В кн.: Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии. - М.: Медицина, 1980. - С. 52-60.

18. Краснопольский В.И. Реконструктивные и пластические операции при опущении и выпадении половых органов. Акушерство и гинекология. -1993. №5. - С.46-48.

19. Кремлинг.Х., Лутцайтер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. М. Медицина, 1985. 516 с.

20. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М: Медицина. - 1990. - С. 143 - 146.

21. Лабазанов Г.А. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин с использованием трубчатого лоскута из влагалища: Дисс. канд. мед. наук. МОНИКИ. - 1999. - 107 с.

22. Лернер Г.Я. О патогенезе и оперативном лечении недержания мочи у рожавших женщин. Урол. и нефрол. 1971. - №1- С. 48-54.

23. Лоран О,Б., Берников А.Н., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Амбулаторный мониторинг уродинамики в диагностике нарушений мочеиспускания у женщин // Урология и нефрология. — 1998. №6. -С. 51-55.

24. Лоран О.Б. Посттравматическая деструкция мочеиспускательного канала у женщин: Автореф. дис. докт. мед. наук. М.,1989.

25. Лоран О.Б. Хирургическое лечение рецидивных форм недержания мочи у женщин. Анналы хирургии. 1996.#3.

26. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин // Урол. и нефрол. 1996. -№1.-С.37-41.

27. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Лабазанов Г.А. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин с использованием трубчатого лоскута из влагалища // Урология и нефрология. 1996. -№5.-С. 19-21.

28. Мажбиц A.M. Акушерско-гинекологическая урология с атласом. Л., 1936.-646 с.

29. Мажбиц A.M. Оперативная урогинекология. Л., Мед., 1964. С.415

30. Мамаев М.А. Оперативное лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Дис. канд. мед. наук. -М., 1982.-138с.

31. Новак Ф. Оперативная гинекология (перевод с англ.). М.: Медицина, 1989.-365 с.

32. ЗЗ.Ободынская Л.И. К вопросу о хирургическом лечении недержания мочи у женщин. Клин. хирургия.-1962.-№9.-С.59-62.34.0тт Д. Оперативная гинекология. СПб., 1914. - С. 269-293.

33. Переверзев A.C. Клиническая урогинекология. Харьков: Факт, 2000. -368 с.

34. Переверзев H.A. Императивное недержание мочи Харьков. 1998.

35. Попов A.A. Пролапс гениталий: диагностика, современные хирургические технологии, критерии эффективности: Дисс. докт.мед.наук. -М, 2001. 196 с.

36. Попов A.A., Горский С.Л., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г.,

37. Мачанските О.В., Петрова В.Д. Хирургическое лечение неосложненных ,¡пформ стрессового недержания мочи // Акушерство и гинекология. — 2000. — №1. С.26 -29.

38. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис. . док.мед.наук. М., 1996. -С.24 - 30.

39. Пушкарь Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: Дис канд. мед. наук.-М.,1990.

40. Пушкарь Д.Ю., Бенизри Э.Я., Шамов Д.А. Использование метода свободной проленовой петли при различных типах стрессового недержания мочи у женщин // Пленум правления Российского общества урологов, Ярославль, 2001. С 143 144.

41. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Шамов Д.А. Свободная синтетическая петля (ТУТ) в оперативном лечении недержания мочи при напряжении у женщин // Журнал акушерства и женских болезней- 2000. — том XLIX. С. 18 -22.

42. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Недержание мочи у женщин // Журнал «Здоровье». 1991. -№9. -С.21 -23.

43. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Лоран О.Б. Оперативное лечение сложных форм недержания мочи // Акушерство и гинекология. 2000. - JN2l.-C.23-25

44. Пушкарь Д.Ю., Шамов Д.А. Оценка положительных результатов, у больных перенесших операцию ТУТ: Тез. докл. II Российская научно -практическая конференция: «Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты». СПб. 2001. - С.67.

45. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА".МедиаСфера: Москва, 2002

46. Романовская Н.П., Гапоян К.А. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения относительного недержания мочи у женщин. Актуальные вопросы хирургии. -М., 1968.-С.298-307.

47. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. СПб., 2000. - 68 с.

48. Сакалаускене Л.Ю. Частичное недержание мочи как следствие родовой травмы. 8уе1ка1оз apsauga.-1962.-N2lO.-C.27-32.

49. Тевлин К.П. Функция нижних мочевых путей у женщин после хирургической коррекции недержания мочи: Дисс. канд. мед. наук М., 1998.-145 с.

50. Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю., Шамов Д.А. Послеоперационная оценка расстройств мочеиспускания, возникших у женщин после оперативного лечения недержания мочи при напряжении // Журнал акушерства и женских болезней 2000. - том ХЫХ. - С.40 -42.

51. Тетрадов А.Н. Недержание мочи при напряжении у женщин.-Кишенев, 1968.-206с.5 8. Тетрад ов А.Н. Отдаленные результаты оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин. Труды Кишеневск. мед института.Т.27.-Кишенев, 1967.-С. 215-217.

52. Шахов Е.В., Цыбина Р.А. Отдаленные результаты оперативного Афанасьев М.Б. Ультразвуковая семиотика некоторых урогинекологических заболеваний: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1995. -24 с. Л

53. Adel-Fattah М, Barrington JW, Arunkalaivanan AS. Pelvicol pubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized three-year follow-up study. Eur Urol. 2004 Nov;46(5):629-35

54. Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al. Complications of tensionfree vaginal tape surgery: multi-institutional review. BJU Int 2004;94: 110— 113.

55. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function Neurourol Urodyn 21:167-178. 2002

56. Amid P.K., Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery, Hernia, Vol 1; 2, 1997

57. Appell RA: The use of bone anchoring in the surgical management of female stress urinary incontinence. World J Urol 1997;15:300-305.

58. Bakas P; Liapis A; Salamalekis E; Pafiti A; Creatsas G. Tension-free vaginal tape efficacy in relation to collagen quantity of pubocervical fascia. Gynecol Obstet Invest 2004;57(3): 149-52 (ISSN: 0378-7346)

59. Baker WH. Diseases of the bladder and urethra. In Mann's MD, ed. American System of Gynecology. 1888:475

60. Basta A. Data from our recent trials with tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of genuine urinary stress incontinence. Ginekol Pol 2000 Sep;71(9):1089-93

61. Blaivas JG. Ollson CA. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol. 1988;139:727-731.

62. Bonney W. On diurnal incontinence of urine in women. J Obstet Gynecol Br Emp. 1923;30:358-365

63. Bourrat M, Armand C, Seffert P, Tostain Complications and medium-term functional results of TVT in stress urinary incontinence J. Prog Urol. 2003 Dec; 13(6): 1358-64.

64. Brun JL, Bordenave K, Lefebvre F, et al.: Physical and biological characteristics of the main biomaterials used in pelvic surgery. Bio-Med Mat Eng 1992,2:203-225.

65. Buchsbaum GM; Moll C; Duecy EE. True occult bladder perforation during placement of tension-free vaginal tape. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Nov-Dec; 15(6):432-3 (ISSN: 0937-3462)

66. Burch JC: Urethrovaginal fixation to Cooper's ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961;81:281-290

67. Cardozo L.D., Stanton S.L., Williams J.E., Detrusor instability following surgery for genuine stress incontinence. Br J Urol (1979) 51 : pp 204-207

68. Carlin BI, Klutke JJ, Klutke CG. The tension-free vaginal tape procedure for the treatment of stress incontinence in the female patient. Urology. 2000;56(Suppl):28-31

69. Chin YK, Stanton SL: A foliow-up of Silastic sling for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol 1995;102:143-147.

70. Chmel R; Vlk R; Horcicka L. Effectiveness and safety of the tension-free vaginal tape (TVT) operation during the learning period. Ceska Gynekol 2003 Mar;68(2):94-8

71. Chung MK, Chung RP. Comparison of laparoscopic Burch and tension-free vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients. JSLS. 2002 Jan-Mar;6(l): 17-21.

72. Cotte B, Dumousset E, Boda C, Mansoor A. Comparison of transobturator tape (TOT) and tension-free vaginal tape (TVT) using perineal ultrasound Gynecol Obstet Fértil. 2006 Apr;34(4):298-303.

73. Daher N; Boulanger JC; Ulmsten U. Prepubic TVT: an alternative to classic TVT in selected patients with urinary stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Apr 25;107(2):205-7

74. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M. Tension free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;105:49-58.

75. DeLancey JO, Hurd WW. Size of urogenital hiatus in the levator ani muscules in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 1998;91:364-368

76. DeLancey JO. Anatomy. In: Cardozo L, Staskin D, eds. Textbook of Female Urology and Urogynaecology. 1st ed. London: Isis Medical Media; 2001:112-124.

77. DeLancey JO. Stress urinary incontinence: where are we now, where should we go? Am J Obstet Gynecol. 1996;175:311-319

78. DeLancey JO. Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele. Am J Obstet Gynecol.l999;180:815-823

79. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:1713-1723

80. DeLancey JOL. Pubovesical ligament: a separate structure from the urethral support. Neurourol Urodyn. 1989;8:53-61

81. Delmas, V., Hermieu,J.F., Dompeyre,P., Messas,A., Dumonceau,0., Ravery,V.etal: The transobturator sling tape uratape: anatomical dangers. Eur Urol, suppl., 2:197, 2003

82. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 2001 Dec;ll(6):1306-13.

83. Dietz HP, Foote AJ, Mak HL, Wilson PD.TVT and Sparc suburethral slings: a case-control series. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004 Mar-Apr; 15(2): 129-31; discussion 131.

84. Droupy S, De Tayrac R2, Delorme E. Transobturator urethral support for female stress urinary incontinence: 1 year outcome of a new surgical procedure. International Continence Society, 2003, abstract 779

85. Duckett JRA, Constantine G: Complications of silicone sling insertion for stress urinary incontinence. J Urol 2000; 163:1835-1837

86. El-Barky E, El-Shazly A, El-Wahab OA, Kehinde EO, Al-Hunayan A, Al-Awadi KA. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence. Int Urol Nephrol. 2005;37(2):277-81

87. Enhörling G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure: a study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand. 1953;32:285-307.

88. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-based three-dimensional modeling of the normal female pelvic floor in women: quantification of muscle mass. AJR Am J Roentgenol.2000; 174:657-660

89. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol 2005;48:799-804.

90. Flock F; Reich A; Muche R; Kreienberg R; Reister F. Hemorrhagic complications associated with tension-free vaginal tape procedure In Process Citation. Obstet Gynecol 2004 Nov;104(5):989-94

91. Frangenheim, 1914. Frangenheim P: Zur operativen behandlung der Inkontinenz der mannlichen Harnrohe. U Deutsche Gesell Chir, 43rd Congress 1914; 149:138-156

92. Glavind K; Sander P. Erosion, defective healing and extrusion after tension-free urethropexy for the treatment of stress urinaryincontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 May-Jun; 15(3): 179-82

93. Goebell, 1910. Goebell R: Zur operativen Beseitgung der angeborenen Incontinentia Vesicae. Dtschr Gynakol Urol, 1910; 2:187-191

94. Gordon D, Groutz A, Lessing J. TVT—tension-free vaginal tape—a new minimally invasive surgical technique for female stress incontinence-preliminary results.

95. Gray H: Myology, in Williams PL, Warwick R (eds): Gray's Anatomy, London: Churchill Livingstone; 2000

96. Green TH. Classification of stress urinary incontinence in the female: an appraisal of its current status. Obstet Gynecol Survey 1968;23:632-634

97. Hermieu JF, Messas A, Delmas V, et al. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol 2003;13:115-7.

98. Hermieu JF; Messas A; Delmas V; RaVery V; Dumonceau O; Boccon-Gibod L. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol 2003 Feb; 13(1):115-7

99. Horn D, Desautel MG, Lumerman JH, et al: Pubovaginal sling using polypropylene mesh and Vesica bone anchors. Urology, 1998; 51:708-713.

100. Horbach NS, Blanco JS, Ostergard DR: A suburethral sling procedure with PTFE for the treatment of genuine stress incontinence in patients with low urethral closure pressure. Obstet Gynecol 1988; 71:648652.

101. Hunskaar S. et al. Presented at ICS Annual Meeting; Aug 2630, Heidelberg, Germany

102. Kaum HJ, Wolff F. TVT: on midurethral tape positioning and its influence on continence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(2):110-5; discussion 115.

103. Kelly HA, Dumm WM. Urinary incontinence in women without manifest injury to the bladder. Surg Gynecol Obstet. 1914; 18:444453

104. Kennedy WT. Incontinence of urine in the female, the urethral sphincter mechanism, damage of function, and restoration of control. Am J Obstet Gynecol. 1937;34:576-589.

105. Kim DK, Song SH, Kim BS. Changes in tension properties of tension-free vaginal tape with soaking fluids. Abstract 683, ICS 2004

106. Kinn AC. Tension-free vaginal tape evaluated using patient self-reports and urodynamic testing—a two-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 2001 Dec;35(6):484-90

107. Kirchner-Hermanns R, Wein B, Neihaus S, et al. The contribution of magnetic resonance imaging study. Br J Urol 1993:72:715718

108. Klutke C, Siegel S, Carlin B, Paszkiewicz E, Kirkemo A, Klutke J. Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: incidence and treatment. Urology. 2001 Nov;58(5):697-701

109. Klutke CG, Siegel CL Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am. 1995;22:487-498)

110. Kocjancic E., Gherzi R., Zaramella S., Crivellaro S., Favro M., Ceratti G., Gontero P., Frea B. Outcomes and complications of transobturator tape (TOT): 1 year follow up. European Association of Urology, 2004, abstract 309

111. Kuo H. The relationships of urethral and pelvic floor muscles and the urethral pressure measurements in women with stress urinary incontinence. Eur Urol 2000 Feb;37(2): 149-55

112. LaSala CA. Incomplete bladder emptying after the tensionfree vaginal tape procedure, necessitating release of the mesh. A report of three cases J Reprod Med. 2003 May;48(5):3 87-90

113. Laurikainen E, Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003 Apr;196(4):579-83

114. Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, Kalliola T, Rinne K, Takala T, Nilsson CG. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(l):4-11.

115. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women. Eur Urol. 2002 Apr;41(4):469-73.

116. Liapis A, Bakas P, Giner M, et al. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 2006; 62:160-4.

117. Litwiller et al., 1997. Litwiller SE, Nelson RS, Fone PD, et al: Vaginal wall sling: Long-term outcome analysis of factors contributing to patient satisfaction and surgical success. J Urol 1997; 157:1279-1282

118. Lo TS, Horng SG, Liang CC, Lee SJ, Soong YK. Ultrasound assessment of mid-urethra tape at three-year follow-up after tension-free vaginal tape procedure. Urology. 2004 Apr; 63(4):671-5.

119. Lobel and Sand, 1997. Lobel RW, Sand PK: Long-term results of vaginal wall suburethral sling. J Urol, 1997; 157 (Suppl):459.Abstract

120. Lose G, Griffiths D, Hosker G, Standardization of Urethral Pressure Measurement: Report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21:258-260

121. Lose G. Urethral pressure and power generation during coughing and voluntary contraction of the pelvic floor in females with genuine stress incontinence. Br J Urol. 1991;67:580-585

122. Low S J; Smith KM; Holt EM. Obstetrics and Gynecology, John Radcliffe. Tension free vaginal tape, is the intra-operative cough test necessary? In Process Citation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Sep-Oct; 15(5):328-30

123. Madjar et al., 1998. Madjar S, Beyar M, Nativ O: Pubic bone anchoring in the treatment of women with stress urinary incontinence: New applications to an old concept. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9:416-418.

124. Malik B, Lambaudie E, Collinet P, Dubois P, Cosson M. Mecanical resistance of synthetics meshes for incontinence or prolapse surgery. Abstract 689, ICS 2004

125. Mansoor A, Vedrine N, Darcq C. Surgery of female urinary incontinence using trans-obturator tape (TOT): a prospective randomized comparative study with TVT. International Continence Society, 2003, abstract 88

126. Marshall FV, Marchetti AA, Krantz KE: The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949;88:509-518

127. McGuire E. J., Lytton B. Pubovaginal sling procedure for stress incontinence. J Urol. 1978 - N119 - p.82 - 84

128. McGuire EJ. Stress urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1976;47:255-264.

129. Mellier G; Benayed B; Bretones S; Pasquier JC. Suburethral tape via the obturator route: is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004 Jul-Aug;15(4):227-32

130. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Guercio E, Maf.olini M, Magatti F, et al. Tension-free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12(2 Suppl):S24-7.

131. Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, Baccichet R, Bernasconi F, Guercio E, Magatti F, Minini G. Peri-operative morbidity and early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007 Mar 8

132. Minaglia S, Ozel B; Klutke C; Ballard C; Klutke J. Bladder injury during transobturator sling. Urology 2004 Aug;64(2):376-7

133. Moir JC. The gauze-hammock operation. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1968; 75:1.

134. Morgan JE, Heritz DM, Stewart FE, et al: The polypropylene pubovaginal sling for the treatment of recurrent stress urinary incontinence. J Urol 1995; 154:1013-1014.

135. Morgan JE: A sling operation using Marlex polypropylene mesh for treatment of recurrent stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1970; 106:369-377

136. Mostwin JL, Yang A, Sanders R, Genadry R. Radiography, sonography, and magnetic resonance imaging for stress incontinence: contributions, uses, and limitations. Urol Clin North Am. 1995;22:539-549.

137. Neuman M. Low incidence of post TVT genital prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003 Aug;14(3):191-2; discussion 192

138. Nguyen JN Tape mobilization for urinary retention after tension-free vaginal tape procedures Urology. 2005 Sep; 66(3); 523-526

139. Nichols DH. The Mersilene mesh gauze hammock for severe urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1973;41:88-93

140. Niknejad K, Plzak LS, Staskin DR, et al. Autologous and synthetic urethral slings for female incontinence. Urol Clin North Am 2002;29:597-611.

141. Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol. 2004 Dec; 104(6): 1259-62

142. Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. BJOG 2001;108:414-9.

143. Paraiso MF, Walters MD, Karram MM, Barber MD. Laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2004 Dec; 104(6): 1249-58

144. Paraiso MF, Laparoscopic Burch colposuspension and the tension-free vaginal tape procedure. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006 Aug; 18(4):3 85-90

145. Petros PE, Ulmsten U: An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993 ;27 Suppl 153.: 1-93.

146. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990; 153:731.

147. Prien-Larsen JC, Petri A, Hegelund I. Short term follow-up after TVT and IVS operations: do we need 3 and 12 months evaluation? Abstract 700, ICS 2004

148. Rardin CR, Rosenblatt PL, Kohli N, et al: Release of tensionfree vaginal tape for the treatment of refractory postoperative voiding dysfunction. Obstet Gynecol 100: 898 -902, 2002.

149. Raz S. Female Urology / W.B. Sauders Company,2-end ed., 1996. -P.134-213.

150. Rodriguez LV, Raz S. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence. Urology 2001;58:783-5.

151. Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, Ostergard DR. The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy.Obstet Gynecol. 1987 Mar;69(3 Pt l):399-402.

152. Schafer W, Abrams P, Liao L, Mattiasson A. Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry, and Pressure-Flow Studies. Neurourology and Urodynamics. 2002, 21:261-274

153. Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, Heintz APM, et al. Prospective analysis of complications of tension-free vaginal tape from The Netherlands Tension-free Vaginal Tape study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:45-52.

154. Sergent F; Marpeau L. Prosthetic restoration of the pelvic diaphragm in genital urinary prolapse surgery: transobturator and infracoccygeal hammock technique. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003 Apr;32(2): 120-6

155. Soulie M, Cuvillier X, Benaissa A, Mouly P, Larroque JM, Bernstein J, et al. The tension-free transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence: A French prospective multicentre study. Eur Urol. 2001;39:709-714

156. Stanton SL, Brindley GS, Holmes GS: Silastic sling for urethral sphincter incompetence in women. Br J Obstet Gynecol 1985; 92:747-750.

157. Staskin DR, Choe JM, Breslin DS: The Gore-Tex sling procedure for female sphincteric incontinence. World J Urol 1997; 15:295299.

158. Stevens WE, Smith SP. Roentgenological examination of the female urethra. J Urol. 1937;37:194-201.

159. Tanaka T, Kobayashi K, Hirose T. Bladder perforation of the tension-free vaginal tape detected with a flexible cystoscope. Hinyokika Kiyo. 2006 0ct;52(10):805~6; discussion 807

160. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence.Int Urol Nephrol. 2005;37(2):277-81.

161. Tseng LH; Lo TS; Wang AC; Liang CC; Soong YK. Bladder perforation presenting as vulvar edema after the tension-free vaginal tape procedure. A case report. J Reprod Med 2003 Oct;48(10):824-6 (ISSN: 0024-7758)

162. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 345-350

163. Ulmsten U. Herniksson L. Johnson P. Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7:81-5

164. Ustun Y, Engin-Ustun Y, Gungor M, Tezcan S. Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 Aug;10(3):386-9. Erratum in: J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003 Nov;10(4):581

165. Wadie BS, Edwan A, Nabeeh AM Autologous fascial sling vs polypropylene tape at short-term followup: a prospective randomized study J Urol. 2005 Sep;174(3):990-3.

166. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in woman. J Reprod Med. 1998;43:429-434

167. Wang AC. An assessment of the early surgical outcome and urodynamic effects of the tension free vaginal tape—TVT. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000; 11:282-284

168. Ward K, Hilton P; United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ. 2002 Jul 13;325(7355):67.

169. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2004 Feb;190(2):324-31.

170. Weber AM, Walter MD. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol. 1997;89:311-318

171. Williams and TeLinde, 1962. Fiams TJ, TeLinde RW: The sling operation for urinary incontinence using Mersilene ribbon. Obstet Gynecol 1962; 19:241.

172. Wilson PD, Dixon JS, Brown AD, Gosling JA. Posterior pubo-urethral ligaments in normal and genuine stress incontinent women. J Urol. 1983;130:802-805.

173. Yang JM, Huang WC. Sonographic findings in a case of voiding dysfunction secondary to the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Mar;23(3):302-4.

174. Zacharin RF. The suspensory mechanism of the female urethra. J Anat. 1963; 97: 423-427.

175. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, et al. Vaginal estrogen therapy and overactive bladder symptoms in postmenopausal patients after a tension-free vaginal tape procedure: a randomized clinical trial. Menopause 2005; 12:421-7.