Хирургическая тактика при аутоиммунном тиреоидите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Василевский, Дмитрий Игоревич

• Василевский, Дмитрий Игоревич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Василевский, Дмитрий Игоревич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА (Обзор литературы).

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ, МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III КЛИНИКА АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА

ГЛАВА IV ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА.

4 .1. Диагностика основных клинических форм тиреоидита.

4.2. Диагностика рака щитовидной железы на фоне тиреоидита.

4.3. Диагностика тиреоидита оперированной щитовидной железы

4.4. Комплексная диагностика аутоиммунного тиреоидита.

ГЛАВА V ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика при аутоиммунном тиреоидите»

Впервые иммунное поражение щитовидной железы описано Н. Hashimoto в 1912 году под названием "struma lymphomatosa" Долгое время представления об аутоиммунной патологии органа ассоциировались именно с этой формой хронического тиреоидита. Однако клинические наблюдения продемонстрировали существование различных вариантов заболевания, протекающих с гипо- и гипертиреозом, гиперплазией или атрофией тиреоидного эпителия.

В последние десятилетия на основании иммуногенетических и молеку-лярно-биологических исследований получены данные, объясняющие причины и интимные механизмы развития данной группы эндокринопатий, особенности клинических проявлений и исходов заболевания. В то же время, современное развитие практической медицины не позволяет эффективно вмешиваться в течение патологического процесса и влиять на его финал.

Распространенность аутоиммунного тиреоидита среди жителей разных стран колеблется от 0,2 - 1,2% у детей до 8 - 11% у женщин старше 60 лет (Р. Langer, 1996; С. Roth, 1997). При аутопсийном исследовании щитовидной железы лимфоидная инфильтрация выявляется у 40% женщин и 20% мужчин старше 20 лет (I. Okayasu, 1994). Субклинический тиреоидит и циркулирующие антитела могут быть обнаружены у 10 - 15% здоровых лиц.

Общепринятым в настоящее время является консервативный подход к лечению аутоиммунного тиреоидита, подразумевающий динамическое наблюдение и коррекцию нарушений гормонального гомеостата.

Оперативное лечение пациентов с хроническими тиреопалгиями используется редко и имеет ограниченные показания. Распространенная тактика "профилактических" и "иммунокорригирующих" хирургических вмешательств на щитовидной железе, применявшаяся до конца девяностых годов XX века, оказалась несостоятельной, а совершенствование методов диагностики различных клинических форм аутоиммунного тиреоидита позволило практически полностью исключить ошибки в определении характера патологии.

С другой стороны, последнее время в литературе серьезное внимание уделяется проблеме развития злокачественных опухолей органа на фоне аутоиммунных тиреопатий. Значительное количество клинических и лабораторных исследований посвящено изучению взаимосвязей папиллярного рака и локализованной лимфомы щитовидной железы с тиреоидитом Хашимото

Практические данные подтверждают высокую частоту ассоциации узловых новообразований при аутоиммунном повреждении тиреоидного эпителия.

Приведенные соображения заставляют по-иному взглянуть на устоявшиеся в последние годы представления об оптимальной тактике ведения пациентов с подобными нарушениями, хотя, строго говоря, показания к хирургическому вмешательству в подобных ситуациях должны определяться с позиции общепринятых в тиреоидологии онкологических принципов.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению по мнению большинства исследователей является прогрессирующее течение аутоиммунного тиреоидита, осложненное компрессией полых органов шеи или средостения увеличенной щитовидной железой. Однако пока нет ответа на вопрос о рациональном объеме резекции органа у пациентов с подобным клиническим вариантом заболевания Высказываемые в литературе мнения противоречивы и представляются малообоснованными

До настоящего момента отсутствуют представления о тактике ведения больных с гипертрофическим течением хронического тиреоидита при шейно-загрудинной локализации зоба. Высокая вероятность возникновения компрессионного синдрома, развивающегося постепенно на фоне длительно существующей патологии, таит риск запоздалой диагностики столь грозного осложнения. Напротив, профилактические оперативные вмешательства у всех пациентов с подобными анатомическими особенностями вряд ли целесообразны.

Необходимость хирургического лечения возникает у части больных с ги-пертиреоидной формой аутоиммунного тиреоидита. В большинстве случаев подобные клинические симптомы интерпретируется как проявления диффузного токсического зоба, а лечебная программа определяется в соответствии с общепринятыми при данной патологии установками. Иначе представляется проблема выбора оптимальной тактики при своевременной верификации истинной причины тиреотоксикоза. Неизбежность снижения функциональной активности щитовидной железы с последующим развитием гипотиреоза за счет протекающего аутоиммунного воспаления органа подразумевает максимально консервативный подход. В то же время, неоправданно длительная медикаментозная курация пациентов с рецидивами клинических проявлений заболевания, особенно при тяжелом течении токсикоза, ведет к необратимым полиорганным изменениям и инвалидизации. Очевидно, определение рациональною лечебного алгоритма у пациентов с хашитоксикозом требует дальнейшей разработки.

На сегодняшний день отсутствуют четкие представления о целесообразном объеме резекции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите, протекающем с тиреотоксикозом. Публикации по данному вопросу малочисленны и отличаются полярностью точек зрения. Таким образом, задача оперативного лечения хашитоксикоза, как отдельной клинической формы тиреоидной патологии, остается нерешенной.

Представленные соображения не позволяют считать проблему курации пациентов с хроническими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы сугубо терапевтической, требуют дальнейшей разработки показаний к хирургическому лечению и иллюстрируют актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данной работы явилось научное обоснование рационального подхода к ведению, определение показаний к оперативному вмешательству и оптимальных объемов резекции щитовидной железы у пациентов с различными клиническими проявлениями аутоиммунного тиреоидита в свете отдаленных результатов хирургического лечения.

Достижение указанной цели требует решения следующих задач:

- определить информативность различных методов исследования в диагностике хронических аутоиммунных тиреопатий;

- оценить степень риска развития онкологических заболеваний щитовидной железы на фоне предсуществующего аутоиммунного тиреоидита;

- разработать алгоритм комплексного обследования у пациентов с подозрением на аутоиммунную патологию щитовидной железы;

- обосновать показания к хирургическому лечению пациентов с различными осложнениями хронического тиреоидита;

- разработать рациональные объемы хирургического пособия в зависимости от клинического варианта заболевания;

- изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна исследования заключается в анализе информативности всех используемых в повседневной практике методов диагностики различных клинических форм аутоиммунного тиреоидита. Особое внимание уделено способам инструментального подтверждения компрессионных осложнений у больных с гипертрофическим вариантом заболевания. Показана ведущая роль пункционной биопсии в верификации данного вида патологии.

Исследованы особенности системных и локальных изменений у пациентов с тиреотоксическим, гипертрофическим, атрофическим течением хронического тиреоидита, а также минимальным проявлениями заболевания, что повысило достоверность клинического распознавания патологии.

Предложен алгоритм обследования больных с подозрением на аутоиммунное поражение щитовидной железы, облегчающий диагностический поиск.

Дана комплексная характеристика иммунодефицитных синдромов и состояний, дисгормональных гиперплазий и злокачественных новообразований различной локализации, ассоциированных с хроническими аутоиммунными тиреопатиями. Оценена частота развития сопутствующих нарушений, их связь с функциональным состоянием щитовидной железы.

Предложена рабочая классификация аутоиммунного тиреоидита, позволяющая определить дифференцированный подход к курации в зависимости от клинических особенностей иммунопатологического процесса.

На основании анализа отдаленных результатов хирургического вмешательств у пациентов с различными формами хронического тиреоидита конкретизированы показания к оперативному лечению данной патологии.

Обоснованы объемы резекции щитовидной железы у больных хашиток-сикозом и гипертрофическим тиреоидитом при шейно-загрудинной локализации зоба или развитии компрессионного синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на аутоиммунную патологию щитовидной железы, значительно повышающий эффективность диагностики различных клинических вариантов данной нозологической формы.

Предложена практическая классификация хронических тиреоидитов, позволяющая определить рациональную лечебную тактику при различном течении заболевания.

На основании анализа отдаленных результатов определены показания к оперативному лечению и оптимальные объемы резекции щитовидной железы у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, позволяющие снизить риск развития послеоперационного гипотиреоза при гипертиреоидном течении заболевания, исключить рецидив компрессионного синдрома после хирургического лечения хронического гипертрофического тиреоидита, предотвратить развитие обструкционных осложнений при шейно-загрудинной локализации зоба Хаши-мото.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аутоиммунный тнреондит является клинически гетерогенным заболеванием, требующим дифференцированного подхода к консервативному и хирургическому лечению.

2 Хирургическое лечение показано больным с гипертиреоидной формой заболевания при рецидивирующем течении тиреотоксикоза, непереносимости или неэффективности медикаментозной терапии, а также при шейно-загрудинной локализации гипертрофического тиреоидита (III - V степени по предложенной в клинике классификации) или развитии компресионных осложнений.

3. Рациональным объемом вмешательства при хашитоксикозе является резекция щитовидной железы с оставлением 12-15 граммов ткани у одного из верхних полюсов, при шейно-загрудинной локализации III - V ст. тиреоидита Хашимото или наличии компрессионного синдрома - субтотальная резекция с оставлением 6-8 граммов тиреоидной ткани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на XXVIII конференции студентов и аспирантов вузов и НИИ г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 1995); IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Уфа, 1995); III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996); VI (VIII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 1996); 2 международной конференции "Экология и развитие Северо-Запада России" (Санкт-Петербург, 1997); научно-практической конференции "Современная клиническая больница, актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1997).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в отечественных и зарубежных периодических изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Основной текст работы изложен на 170 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 2 схемами, 28 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 165 источников, 30 из которых - отечественные и 135 - иностранные.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Василевский, Дмитрий Игоревич

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления аутоиммунного тиреоидита многообразны. Наиболее часто отмечаются атипичные формы заболевания, характеризующиеся минимальными изменениями щитовидной железы. Функциональная активность тиреоидного эпителия может быть различной. В хирургической практике хашитоксикоз встречается в 25% наблюдений, гипотиреоз приблизительно в 30%.

2. Предложенная классификация хронического тиреоидита, предполагающая выделение тиреотоксического, гипертрофического, атрофического и минимального вариантов заболевания, является полезной для понимания клинических особенностей патологии и облегчает задачу выбора рациональной лечебной тактики.

3. Верификация аутоиммунных тиреопатий нередко представляет значительные трудности. Разработанный алгоритм диагностики лимфоматозного тиреоидита основан на использовании широко распространенных, доступных методов исследования и позволяет свести к минимуму просчеты при интерпретации выявленных изменений. Окончательный ответ на вопрос о характере патологии может дать только цитологическое (гистологический) изучение пункта-та щитовидной железы, полученного с помощью трепанационной или тонкоигольной аспирационной биопсии.

4. Гипертиреоидный хронический тиреоидит практически всегда протекает под маской диффузного токсического зоба и в большинстве случаев оказывается неожиданной интраоперационной или морфологической находкой. Предложенная схема дифференциальной диагностики токсических тиреопатий дает возможность избежать ошибки при оценке причин заболевания.

5. Хирургическое лечение хашитоксикоза оправданно при отсутствии эффекта от консервативной терапии, непереносимости тиреостатических препаратов или рецидивирующем течении тиреотоксикоза. Рациональным по объему вмешательством представляется субтотальная резекция щитовидной железы.

6. Злокачественные опухоли щитовидной железы редко встречаются на фоне хронического тиреоидита. Выявляемая при эпителиальных и мезенхи-мальных новообразованиях органа очаговая лимфрплазмоцитарная инфильтрация является результатом иммунологической реакции на опухолевые антигены, а не проявлением аутоиммунного воспаления.

7. Абсолютным показанием к оперативному лечению зоба Хашимото следует считать наличие компрессионных осложнений. При шейно-загрудин-ном расположении увеличенной щитовидной железы (Ш-У степени в соответствии с разработанной в клинике классификацией) хирургическое лечение должно носить профилактический характер в связи с высоким риском развития асфиксии. Оптимальным хирургическим пособием при гипертрофическом течении тиреоидита является субтотальная резекция органа.

8. Диспансеризация оперированных по поводу хронического тиреоидита больных должна включать динамическое наблюдение за местными проявлениями заболевания в остатке щитовидной железы и коррекцию прогрессирующего гипотиреоза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с подозрением на хронический тиреоидит показано проведение полного цикла специального обследования, включая оценку гормонального статуса, антитиреои щого иммунитета, эхографию и тонкоигольную пункци-онную биопсию щитовидной железы, для достоверного определения характера патологии.

Больные с подтвержденными аутоиммунными тиреопатиями должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением эндокринологов амбулаторного звена здравоохранения. Не реже одного раза в год необходимо контрольное исследование показателей тиреоидного гомеостата и динамическая ультрасонография щитовидной железы.

Пациенты с субклиническим или манифестировавшим гипотиреозом нуждаются в проведении заместительной терапии синтетическими аналогами ти-реоидных гормонов.

Хирургическому лечению подлежат больные с компрессионными осложнениями аутоиммунного тиреоидита, шейно-загрудинным расположением зоба Хашимото Ш-У степени, а также пациенты с хашитоксикозом при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Василевский, Дмитрий Игоревич, 2002 год

1. Акинчев A. J1. Клиническое обоснование тактики хирурга при аутоиммунном тиреоидите. Дисс. на соиск. учен, степени канд. мед. наук. - С - Пб., 1986.- 153 с.

2. Бомаш Н. Ю. Лимфоматозный зоб Хашимото. Автореф. дисс. на соиск. учен, степени канд. мед. наук. С - Пб., 1966. - 17 с.

3. Бомаш Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы.-М., 1981.- 175 с.

4. Бубнов А. Н., Кузьмичев А. С., Гринева Е. Н., Трунин Е. М. Узловой зоб. Диагностика, тактика лечения. С.-Пб., 1997. - 95 с.

5. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. М., 1993. - 223 с.

6. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М., 1988. -256 с.

7. Волчков В. А. Краткое практическое руководство по биометрии для врачей. -С.-Пб., 1998.-63 с.

8. Герасимов Г А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России (лекция). // Пробл. эндокринол. 1996. - Т. 42. - N. 1. - С. 30-31.

9. Зайцев В. М., Лифляк^ский В. Г., Самусь А. А. Основы медицинской статистики. С.-Пб., 1999. - 208 с.

10. Ю.Калинин А. П., Левит И. Д., Рафибеков Д. С. Оправдано ли хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита? // Хирургия. 1993. - N. 12. - С. 3-8.

11. Калинин А. П., Потемкина Е. Е., Пешева Н. В., Рафибеков Д. С. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита. // Пробл. эндокринол. 1994. -Т. 40.-N. 1.-С. 56-58.

12. Калинин А. П., Чепурной Г. И., Литвинов В. И. Современные аспекты лечения аутоиммунного тиреоидита. // Клин. мед. 1988. - Т. 66. - N. 8. - С. 32-36.

13. В.Кубарко А. И., УашаБИНа Б , Денисов С. Д., Демидчик Ю. Е., Дубовик Б. В., Романовский Д. И., А$Ь1гауа К., Ио М., Гакатига N. Щитовидная железа. Фундаментальные аспекты Минск-Нагасаки, 1998. - 368 с.

14. Кудряшов В. К., Гоч Е. М., Плохое В. Н. Хирургическая тактика при хроническом аутоиммунном тиреоидите. // Пробл. эндокринол. 1992. - Т. 38. -Ы. 2.-С. 29-31.

15. Кузин Ф. А. Кандидатская диссертация. Методика написания, правила оформления и порядок защиты. М., 1989. - 206 с.

16. Лукьянчиков В. С., Калинин А П., Лукьянчиков В. В. Современные представления об этиологии и патогенезе аутоиммунных эндокринопатий. // Тер. архив. 1995. - Т. 67. 10. - С. 3-6

17. Мельниченко Г., Александрова Г., Стремовская Т. Тиреоидиты. Этиология, патогенез, классификация, рациональное лечение. // Врач. 1996. - N. 5. -С. 32-34.

18. Мамуйлов В. Г., Лучкевич В С., Румянцев А. П., Семенова В В. Основы научно-литературной работы в медицине. С.-Пб., 1996. - 125 с.

19. Океанова Т. А., Бронштейн М. Э., Базарова Э. Н., Козлов Г. И. Клинические "маски" зоба Хашимото (вопросы диагностики). // Пробл. эндокринол. -1990 Т. 36 - N 2 - С. 11-16.

20. Океанова Т \ Нногченко С Л., Бронштейн М. Э. Аденокарциномы щитовидной железы и юб Хашимото. // Пробл. эндокринол. 1990. - Т. 36. - N. 6.-С. 17-23.

21. Паршин В. С. Ультразвуковая диагностика аутоиммунного тиреоидита. // Ультразвуковая диагностика. 1997. 2. - С. 58-67.

22. Петунина Н. А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении (лекция). // Пробл. эндокринол. 1997. - Т. 43. - N. 4. - С. 30-35.

23. Раскин А. М. Аутоиммунные процессы в патологии щитовидной железы. -Л., 1973 -232 с.24Рафнбеков Д. С., Калинин А. П. Аутоиммунный тиреоидит Бишкек, 1996. -157 с.

24. Романчишен А. Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. С.-Пб., 1992. - 258 с.

25. Урбанавичюс В. Ю., Данис Ю. К., Некрасова Л. В , Коннова Е. В. Клиника, гормональные нарушения и гуморальный иммунитет к больных аутоиммунным тиреоидитом. // Пробл. эндокринол. 1990. - Т. 36. - N. 6. -С. 3-5.

26. Федосеева Г. И., Озерова О. Е., Базарова Э. Н., Бобровская Т. С. Эхографи-ческое исследование щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите. // Пробл. эндокринол. 1987 - N. 11. - С. 178-180.

27. ЗО.Цыб В. С, Паршин В. С, Нестайко Г В., Ямасита С, Нагатаки С. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., 1997. - 332 с.

28. Abdul-Rahman Z., Gogas Н., Tooze J., Anderson В., Mansi J., Sacks N., Fin-layson C. T-cell lymphoma in Hashimoto's thyroiditis. // Histopathology. 1996. -Vol. 29. -N. 5. - P. 455-459.

29. Afeltra A , Ferri G, Amoroso A., Leri O., Pellegrino C., Guido F.,Garzia P., Paggi A. CD5 В cells in autoimmune and non immune-mediated thyroid dysfunctions. // Endocrine Research. 1997. - Vol. 23. - N. 1-2. - P. 81-94.

30. Ajjan R., Watson P., Mcintosh R., Weetman A. Intrathyroidal cytokine gene expression in Hashimoto's thyroiditis. // Clin. & Experiment. Immunol. 1996. -Vol. 105.-N. 3. -P. 523-528.

31. Akamine H., Takasu N., Komiya I., Ishikawa K., Shinjyo Т., Nakachi K. Association of HTLV-I with autoimmune thyroiditis in patients with adult T-cellleukaemia (ATL) and in HTLV-I carriers. 11 Clin. Endocrinol. 1996. - Vol. 45-N. 4.-P. 461-466.

32. Alberti A., Giannetto G., Basile G., Dattola A., Basile M. Diagnostica preoperatoria mediante flussimetria color-Doppler delle patologie focal i e diffuse della tiroide. //Chir Ital. 1999 - Vol. 51 -N 1 -P 73-78.

33. Aozasa K., Takakuwa T. Differential diagnosis of Hashimoto's thyroiditis from thyroidal neoplastic diseases // Nippon Rinsho. 1999 - Vol. 57. - N 8. - P. 1894-1898 (Engl, abstr ).

34. Appetecchia M., Castelli M., Delpino A. Anti-heat shock proteins autoantibodies in autoimmune thyroiditis. Preliminary study. // J. of Experiment, and Clin. Cancer Research. 1997 - Vol. 16. - N. 4. - P. 395-400.

35. Arscott P., Baker J. Apoptosis and thyroiditis. // Clin. Immunol. & Immunopathol. 1998. Vol. 87. -N. 3. - P. 207-217.

36. Arscott P., Koenig R., Kaplan M., Glick G , Baker J Unique autoantibody epitopes in an immunodominant region of thyroid peroxidase. Hi. of Biol. Chem. -1996. Vol. 271. -N. 9. - ?. 4966-4973.

37. Blackett P., Fry H., Garnica A., Blick K. Thyroxine and triiodothyronine autoantibodies in Hashimoto's thyroiditis with severe hormone-resistant hypothyroidism. // J. of Pediatr. Endocrinol. 1994. - Vol. 7. N. 1. - P. 65-68.

38. Bouchou K., Andre M., Cathebras P., Cauhape P , Aumaitre O., Rousset H. Pathologie thyroïdienne et syndrome auto-immun multiple: aspect clinique et immunogenetique, a propos de 11 cas // Revue de Medecine Interne. 1993. -Vol. 14. N. 10.-P. 991.

39. Bryant W., Bergert E., Morris J Identification of thyroid blocking antibodies and receptor epitopes in autoimmune hypothyroidism by affinity purification using synthetic TSH receptor peptides. // Autoimmunity. 1995. - Vol. 22. - N. 2 - P. 69-79.

40. Carson H , Castelli M., Gattuso P. Incidence of neoplasia in Hashimoto's thyroiditis. a fine-needle aspiration study. // Diagnostic Cytopathology. 1996. - Vol. 14. -N. 1,-P. 38-42.

41. Cesáreo R., Casini A., Oe Meo M., Reda G. Tiroidite di Hashimoto. Un raro caso di trasmissione eredofamiliare. // Recenti Progressi in Medicina. 1997. - Vol. 88. -N. 11.-P. 517-520.

42. Chetty R., O'Leary J., Biddolph S , Gatter K. lmmunohistochemical detection of p53 and Bel-2 proteins in Hashimoto's thyroiditis and primary thyroid lymphomas. // J. of Clin. Pathol. 1995. - Vol. 48. - N. 3. - P. 239-241.

43. Chuang L„ Wu H„ Chang C„ Tsai W, Chang H„ Tai T., Lin B. HLA DRB1/DQA1/DQB1 haplotype determines thyroid autoimmunity in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. // Clin. Endocrinol. 1996. - Vol. 45. - N. 5. -P. 631-636.

44. Collin P., Salmi J., Hallstrom O., Reunala T., Pastemack A Autoimmune thyroid disorders and coeliac disease. // Europ. J of Endocrinol. 1994. - Vol. 130. - N. 2 -P 137-140.

45. Comtois R., Faucher L., Lafleche L. Outcome of hypothyroidism caused by Hashimoto's thyroiditis. // Arch. Intern. Med. 1995. - Vol. 155. - N. 13. - P. 1404-1408.

46. Cuddihy R., Dutton C , Bahn R. A polymorphism in the extracellular domain of the thyrotropin receptor is highly associated with autoimmune thyroid disease in females. // Thyroid. 1995. - Vol. 5. - N. 2. - P. 89-95.

47. De Kerdanet M., Lucas J., Lemee F., Lecornu M. Turner's syndrome with X-isochromosome and Hashimoto's thyroiditis. // Clin. Endocrinol. 1994. - Vol. 41. -N. 5. - P. 673-676.

48. De la Vega J., Vilaplana J., Biro A., Hammond L., Bottazzo G., Mirakian R. IL-10 expression in thyroid glands: protective or harmful role against thyroid autoimmunity? // Clin. & Experiment. Immunol. 1998. - Vol. 113. - N. 1. - P. 126135.

49. Fenton J., Stack J., Kelly P., O'Dwyer T. Lymphoma and Hashimoto's thyroiditis. // J. of Laryngology & Otology. 1995. - Vol. 109. - N. 8. - P. 781-783.

50. Fine J., Fine R. Pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis: apoptosis revisited. 11 International J of Dermatol. 1998. - Vol. 37. - N. 3. - P. 188-189.

51. Godlewski G., Prudhomme M., Pignodel C., Gres P, Rodier M. Double localisation d'un lymphome du MALT avec atteinte gastrique et thyroidienne sur une thyroidite lyirphocytaire. // Journal de Chirurgie. 1997 - Vol. 134. - N. 9-10.-P. 438-441.

52. Hammond L., Lowdell M., Cerrano P., Goode A., Bottazzo G., Mirakian R. Analysis of apoptosis in relation to tissue destruction associated with Hashimoto's autoimmune thyroiditis. // J. of Pathol. 1997. - Vol. 182. - N. 2. - P. 138-144.

53. Harach H., Williams E. Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis. // Clin. Endocrinol. -1995. -Vol. 43.-N.6.-P. 701-706.

54. Hashimoto H. Zur kenntniss der lin; homatösen Veränderung der schildrüse (Struma lymphomatosa). // Arch. F. Klin. Chir. 1912. - N. 97. - P. 219-248.

55. Kasuga Y., Kobayashi S., Fujimori M., Shingu K., Hama Y., Maruyama M. Development of Graves' disease from asymptomatic autoimmune thyroiditis: a case report. // Endocrine Journal. 1996. Vol. 43 - N. 6. - P. 743-746.

56. Khoo D., Fok A., Tan C , Koh L., Lim S., Eng P., Ho S. Thyroid stimulating hormone receptor antibody levels in Singaporean patients with autoimmune thyroid disease // Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 1997. - Vol. 26. -N. 4. - P. 435-438.

57. Kobayashi T., Naka W., Harada T , Nishikawa T Association of the acral type of pustular psoriasis, Sjogren's syndrome, systemic lupus erythematosus, and Hashimoto's thyroiditis. // J. of Dermatology 1995. - Vol. 22. - N. 2. P. 125128.

58. Kongerud J, Haanaes O., Hansen G. Trakeal stenose og autoimmun tyreoiditt. // Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 1994 - Vol. 114. - N 13. - P. 15241525.

59. Kotani T Anti-TPO autoantibodies. // Rinsho Byori Japanese Journal of Clinical Pathology. - 1998. - Vol. 46. - N. 4. - P. 324-330. (Engl, abstr ).

60. Kotani T., Aratake Y , Ohtaki S. Apoptosis in Hashimoto's thyroiditis. // Rinsho Byori. 1997. - Vol. 45. - N 11. - P. 1038-1047. (Engl, abstr ).

61. Kothbauer-Margreiter I., Sturzenegger M., KomorJ., Baumgartner R , Hess C. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and treatment. // J. of Neurology. 1996. Vol. 243. -N.8. - P. 585-593.

62. Kumarasinghe M , De Silva S. Pitfalls in cytological diagnosis of autoimmune thyroiditis. // Pathology. 1999. - Vol. 31. - N 1. - P. 1-7.

63. Lam K., Lo C., Kwong D., Lee J., Srivastava G. Malignant lymphoma of the thyroid. A 30-year clinicopathologic experience and an evaluation of the presence of Epstein-Barr virus. // Am. J. Clin. Pathol. 1999. - Vol. 112. - N. 2. - P. 263270.

64. Langer P. // The Thyroid Gland. Clinical and Experimental. 1996. - N 1. - P. 7 - 17.

65. Lee S., Scherberg N., DeGroot L. Induction of oral tolerance in human autoimmune thyroid disease. // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - Is. 3 - P. 229-34.

66. Loh K., Greenspan F., Dong F., Miller T., Yeo P. Influence of lymphocytic thyroiditis on the prognostic outcome of patients with papillary thyroid carcinoma. // J. Clin. Endocrinol. & Metab. 1999. - Vol. 84. - N. 2. - P. 458-463.

67. MacDonald L., Yazdi H. Fine needle aspiration biopsy of Hashimoto's thyroiditis. Sources of diagnostic error. // Acta Cytol. 1999. - Vol. 43. - N. 3. - P. 400-406.

68. Macias D., Driscoll H., Chertow B., Leidy J. Jr. Two cases of malignant lymphoma complicating autoimmune (Hashimoto's) thyroiditis. // West Virginia Med. J. 1995. - Vol. 91. -N. 7. - P. 310-313.

69. Matsuzuka F., Fukata S., Kuma K., Miyauchi A., Kakudo K., Sugawara M. Gene rearrangement of immunoglobulin as a marker of thyroid lymphoma. // World J. Surg. 1998. - Vol. 22. -N. 6. - P. 558-561.

70. Mcintosh R., Watson P., Weetman A. Analysis of the T cell receptor V alpha repertoire in Hashimoto's thyroiditis: evidence for the restricted accumulation of

71. CD8+ T cells in the absence of CD4+ T cell restriction. // J. of Clin. Endocrinol. & Metabol. 1997. - Vol. 82. - N. 4. - P. 1140-1146.

72. Mcintosh R., Watson P., Weetman A. Somatic hypermutation in autoimmune thyroid disease. // Immunological Reviews. 1998. - Vol. 162. - P. 219-231.

73. McKee R., Krukowski Z., Matheson N. Thyroid neoplasia coexistent with chronic lymphocytic thyroiditis. // British Journal of Surgery. 1993. - Vol. 80. - N. 10. -P. 1303-1304.

74. Messina G. Ecografia ed esame citologico mediante agoaspirato nella diagnosi di tiroidite cronica.// Recenti Prog. Med. 1999. - Vol. 90. - N. 5. - P. 258-263.

75. Metcalfe R., Oh Y., Stroud C., Arnold K„ Weetman A. Analysis of antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity in autoimmune thyroid disease. // Autoimmunity. 1997. - Vol. 25. - N. 2. - P. 65-72.

76. Mikac G. Citoloska dijagnostika Hashimotovog tireoiditisa. // Medicinski Pregled. 1996. Vol. 49. - N. 9-10. - P 401-404. (Engl, abstr.).

77. Mittra J , Perrin J., Kumaoka S. Thyroid and other antibodis in British and Japanese women: epidemiological study of breast cancer. // Br. Med. J. 1976. -Vol. 1. - P. 257-259.

78. Monta S., Arima T., Matsuda M. Prevalence of nonthyroid specific autoantibodies in autoimmune thyroid diseases. // J. of Clin. Endocrinol. & Metabol. -1995.-Vol. 80.-N. 4.-P. 1203-1206.

79. Murakami M., Miyashita K., Mori M. Comparison of immunogenic regions in TSH receptor for Graves' IgG and Hashimoto's IgG. // Nippon Rinsho. 1994. -Vol. 52. - N. 4. - P. 1057-1062. (Engl, abstr ).

80. Nguyen G., Ginsberg J., Crockford P., Villanueva R. Hashimoto's thyroiditis: cytodiagnostic accuracy and pitfalls. // Diagnostic Cytopathology. 1997. - Vol. 16.-N. 6.-P. 531-536.

81. Niitsu N., Shikoshi K., Takata M., Umeda M. A case of elderly Hashimoto disease presenting malignant lymphoma, gastric cancer and colon cancer. // Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1993. - Vol. 30. - N. 11. - P. 985-989. (Engl, abstr).

82. Ohhashi T., Nagai N., Iida F. Histopathological features of atrophic thyroiditis with blocking type-TSH binding inhibitor immunoglobulins. // Endocrin. J. -1995. Vol. 42. - N. 2. - P. 277-281.

83. Okayasu I., Fujiwara M., Hara Y., Tanaka Y., Rose N. Association of chronic lymphocytic thyroiditis and thyroid papillary carcinoma. A study of surgical cases among Japanese, and white and African // Cancer. 1995. - Vol. 76. - N. 11-P. 2312-2318.

84. Okayasu I., Hara Y , Nakamura K., Rose N. Racial and age-related differences in incidence and severity of focal autoimmune thyroiditis. // Amer. J. of Clin. Pathol. 1994. - Vol. 101. - N. 6. - P. 698-702.

85. Okumura M , Hidaka Y., Kuroda S., Takeoka K., Tada H., Amino N. Increased serum concentration of soluble CD30 in patients with Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis. //J. of Clin. Endocrinol. & Metabol. 1997. - Voi. 82. - N. 6. -P 1757-1760.

86. Pacaud D., Huot C., Gattereau A., Brown R., Glorieux J., Dussault J.,Van Vliet G. Outcome in three siblings with antibody-mediated transient congenital hypothyroidism. //J. of Pediatrics. 1995. - Vol. 127. -N. 2. - P. 275-257.

87. Parkes A., Darke C„ Othman S., Thomas M., Young N„ Richards C., Hall R., Lazarus J. Major histocompatibility complex class II and complement polymorphisms in postpartum thyroiditis. // Europ. J. of Endocrinol. 1996. - Vol. 134. -N. 4. - P. 449-453.

88. Pedersen R., Pedersen N. Primaiy non-Hodgkin's lymphoma of the thyroid gland: a population based study. // Histopathology. 1996. - Vol. 28. - N. 1. - P. 25-32.

89. Peltz S., Barchuk W., Oppenheimer J., Druce H., Bielory L. Chronic angio-oe-dema of the tongue associated with pernicious anaemia and Hashimoto's thyroiditis. // Clinical & Experimental Dermatology. 1995. - Vol. 20. - N. 4. -P. 351-352.

90. Plengvidhya N., Sunthornthepvarakul T., Vannasaeng S. Antitriiodothyronine antibody in patient with Hashimoto's thyroiditis. //J. of the Medical Association of Thailand. 1997. - Vol. 80. - N. 3. - P. 202-206.

91. Radetti G , Paganini C., Gentili L., Bernasconi S., Betterle C. Frequency of Hashimoto's thyroiditis in children with type 1 diabetes mellitus. // Acta Diabetologica. 1995. - Vol. 32. - N. 2. - P. 121-124.

92. Rasooly L., Rose N., Saboori A., Ladenson P., Burek C. Iodine is essential for human T cell recognition of human thyroglobulin. // Autoimmunity. 1998. -Vol. 27.-N. 4.-P. 213-219.

93. Reda G., Cesáreo R., Lolli E., Gargiulo A. Cancro delta tiroide e tiroidite di Hashimoto.//Minerva Chir. 1997 -Vol. 52.-N. 1-2 - P. 139-141.

94. Resetkova E., Notenboom R., Arreaza G , Mukuta T., Yoshikawa N., Volpe R. Seroreactivity to bacterial antigens is not a unique phenomenon in patients withautoimmune thyroid diseases in Canada. // Thyroid. 1994. - Vol. 4. - N. 3. - P. 269-274.

95. Roitt I., Doniach D., Campbell P., Hudson R. Autoantibodies in hashimoto's disiase (lymphadenoid goitre). // Lancet. 1956. - N. 11. - P. 820-822.

96. Rojano J. Serial analysis of the effects of methimazole or radical therapy on circulating CD16/56 subpopulations in Graves' disease. // Eur. J. Endocrinol. -1998. Vol. - 139. -Is. -3. - P. 314-316.

97. Rose N., Saboori A., Rasooly L., Burek C. The role of iodine in autoimmune thyroiditis. // Critical Reviews in Immunol. 1997. - Vol. 17. - N. 5-6. — P. 511517.

98. Rose N., Witebsky E. Stadies on organ specificity changes in the thyroid glands of rabbits following active immunization with rabbit thyroid extracts. // J. of Immunol. 1956. - N. 76. - P. 417-427.

99. Rother K., Zimmerman D., Schwenk W. Effect of thyroid hormone treatment on thyromegaly in children and adolescents with Hashimoto disease. //J. of Pediatrics. 1994. - Vol. 124. - N. 4. - P. 599-601.

100. Rubio J., Gomez M., Rubio M., Duran M., Martinez-Salinas M., Cabranes J. Hashitoxicosis: criterios diagnosticos y evolucion a los diez anos de seguimiento. // Revista Clinica Espanola. 1996. - Vol. 196. - Is. 4. - P. 217-222.

101. Saboori A., Rose N., Burek C. Amino acid sequence of a tryptic peptide of human thyroglobulin reactive with sera of patients with thyroid diseases. // Autoimmunity. 1995. - Vol. 22. - N. 2. - P. 87-94.

102. Schuppert F., Muller-Kunert E., Stocker W., Bokemeyer C., Schmoll H., Muhlen A., Rambusch E. Zytokintherapie und Endokrinium: 1st es sinnvoll, mehr als die Schilddruse zu untersuchen? // Medizinische Klinik. 1996. - Vol. 91-N. 2. - P. 59-65.

103. Shah S., Peppercorn M., Pallotta J. Autoimmune (Hashimoto's) thyroiditis associated with Crohn's disease. // J. of Clin. Gastroenterology. 1998. - Vol. 26. N. 2.-P. 117-120.

104. Shimizu M., Hirokawa M., Manabe T., Shimozuma K., Sonoo H., Harada T. Lithium associated autoimmune thyroiditis. //J. of Clin. Pathol. 1997. - Vol. 50. -N. 2.-P. 172-174.

105. Singh B., Shaha A., Trivedi H., Carew J., Poluri A., Shah J. Coexistent Hashi-noto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: impact on presentation, management, and outcome. // Surgery. 1999. - Vol. 126. - N. 6. - P. 1070-1077.

106. Sterzl I., Vavrejnova V., Matucha P. Extratyroidealni autoprotilatky u autoimumtni tyroiditidy. // Vnitrni Lekarstvi. 1996. - Vol. 42. - N. 11. - P. 733737.

107. Tannenberg A., Muller H., Cauchi M, Nairn R. Incidence of antibodiens in cancer paitients. // Clin. Exp. Immunol. 1973. - Vol. 15. - P. 153- 156.

108. Tiemann M., Asbeck R., Wacker H. Klonale B-Zell Reaktion bei M. Sjogren und Autoimmunthyreoiditis Hashimoto. // Pathologe. 1996. - Vol. 17. - N. 4. -P. 289-295.

109. Toldy E., Locsei Z., Kalmar I., Varga L., Kovacs L. A pajzsmirigy elleni auto-antitestek diagnosztikus erteke. V Orvosi Hetilap. 1996. - Vol. 137. - Is. 38. -P. 2075-2080. (Engl, abstr ).

110. Turktas I., Gokcora N., Demirsoy S., Cakir N., Onal E. The association of chronic urticaria and angioedema with autoimmune thyroiditis. // Int. J. Dermatol. 1997. - Vol. 36. - Is. 3. - P. 187-190.

111. Umena S., Takano T., Hidaka Y., Yagoro A., Takai S., Amino N. A case of repeated painless thyroiditis followed by Graves' disease // Endocrine Journal. -1995. Vol. 42. - N. 6. - P. 821-826.

112. Vayssairat M., Mimoun M., Houot B., Abuaf N., Rouquette A., Chaouat M. Thyroidite de hashimoto et protheses mammaires en silicone: 2 observations. // Journal des Maladies Vasculaires. 1997. - Vol. 22. - N. 3. - P. 198-199.

113. Volpe R. Immunoregulation in autoimmune thyroid disease. // Thyroid. 1994 - Vol. 4. - N. 3. - P. 373-377.

114. Wan X. Kimura A., Dong R., Honda K.,Tamai H., Sasazuki T. HLA-A and -DRB4 genes in controlling the susceptibility to Hashimoto's thyroiditis. // Human Immunol. 1995. - Vol. 42. -N. 2. - P. 131-136.

115. Wang P., Chen H„ Li C„ Liu R„ Chien W„ Tung S. Tc-99m pertechnetate trapping and thyroid function in Hashimoto's thyroiditis. // Clinical Nuclear Medicine. 1994. - Vol. 19. -N. 3. - P. 177-180.

116. Watanabe M., Amino N., Hochito K., Watanabe K., Kuma K., Iwatani Y. Opposite changes in serum soluble CD8 in patients at the active stages of Graves' and Hashimoto's diseases. // Thyroid. 1997. - Vol. 7. - N. 5. - P. 743-747.

117. Weetman A., McGregor A. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding. // Endocrine Reviews. 1994. - Vol. 15. - N. 6. - P. 788830.

118. Wenzel B., Chow A., Baur R, Schleusener H., Wall J Natural killer cell activity in patients with Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis. // Thyroid. 1998. -Vol. 8.-N. 11.-P. 1019-1022.

119. Wozniak R., Beckwith L , Ratech H., Surks M. Maltoma of the thyroid in a man with Hashimoto's thyroiditis. //J. Clin. Endocrinol. & Metab. 1999. - Vol. 84. -N. 4.-P. 1206-1209.

120. Xu S., Wang P., Li Z. Hashimoto's disease with thyroid cancer: report of six cases. // Chung-Hua Wai Ko Tsa Chih. 1996 - Vol. 34. - N. 7. - P. 424-426. (Engl, abstr ).

121. Yarman S., Mudun A., Alagol F., Tanakol R., Azizlerli H., Oguz H. Scintigraphic varieties in Hashimoto's thyroiditis and comparison with ultrasonography. // Nuclear Med. Communications. 1997. - Vol. 18. - N. 10. - P. 951-956.

122. Yeh H , Futterweit W., Gilbert P. Micronodulation: ultrasonographic sign of Hashimoto thyroiditis. // J. of Ultrasound in Medicine. 1996. - Vol. 15. - N. 12. -P. 813-819.

123. Zakarija M., De Forteza R., McKenzie J., Ghandur-Mnaymneh L. Characteristics and clinical correlates of a novel thyroid-stimulating autoantibody. // Autoimmunity. 1994. - Vol. 19. - N. 1. - P. 31 -37.

124. Zanelli E., Henry M., Malthiery Y. Epitope mapping of human thyroid peroxidase defined seven epitopes recognized by sera from patients with thyroid pathologies. // Cellular & Molecular Biology. 1993. - Vol. 39. - N. 5. - P. 491-501.

125. Zhang H., Li D., Ouyang A. An immunohistochemical study on human leucocyte antigen-DR in Hashimoto thyroiditis and Graven disease. // Chung-Hua Nei Ko Tsa Chih. 1996. - Vol. 35. - N. 5. - P. 303-305. (Engl, abstr ).

126. Zimmermann P., Takala T , Poyhonen L., Punnonen R. Ultrasonography of the thyroid gland in pregnancies complicated by autoimmune thyroid disease // J. of Clin. Ultrasound. 1993.-Vol. 21. -N. 2. - P. 109-113.