Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Шмыкова, Полина Анатольевна

• Шмыкова, Полина Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шмыкова, Полина Анатольевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Патогенетические аспекты развития макулярного отека.

1.2. Традиционные методы лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен.

1.2.1. Лечение макулярного отека при тромбозе ретинальных вен.

1.2.2. Лечение диабетического макулярного отека.

1.3. Современные подходы к лечению макулярного отека: интравитреальное введение кортикостероидов и блокаторов эндотелиального фактора роста сосудов.

1.4. Субтеноновое введение кортикостероидов при лечении патологии заднего отрезка глаза.

Глава 2. Материал и методы исследований.

2.1. Объем исследований.

2.2. Методы исследований.

2.3. Клинико-функциональная характеристика пациентов с диабетическим макулярным отеком.

2.4. Клинико-функциональная характеристика пациентов с посттромботическим макулярным отеком.

2.5. Описание комбинированного метода лечения макулярного отека диабетического и посттромботического генеза.

2.5.1. Лазерное лечение диффузного диабетического макулярного отека по методике «решетки».

2.5.2. Лазерное лечение макулярного отека при тромбозе центральной вены сетчатки и ее ветвей.

2.5.3. Техника введения пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в заднее субтеноново пространство.

Глава 3. Экспериментальное исследование проницаемости структур глаза при субтеноновом введении лекарственных веществ.

Глава 4. Разработка инъекционной амбулаторной методики введения кортикостероидов в заднее субтеноново пространство и устройства для его осуществления.

Глава 5. Результаты комбинированного метода лечения пациентов с диабетическим и посттромботическим макулярным отеком.

5.1. Оценка эффективности комбинированного лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии с использованием микропериметрического метода исследования центральной зоны сетчатки.

5.2. Оценка эффективности комбинированного лечения макулярного отека при тромбозе ретинальных вен с использованием микропериметрического метода исследования центральной зоны сетчатки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз»

Сосудистая патология глаз занимает ведущее место среди причин инвалидности по зрению [32]. Основная ее часть приходится на диабетическую ретинопатию и тромбозы вен сетчатки. Диабетическая ретинопатия является наиболее тяжелым, проявлением сахарного диабета, распространенность которого во всем мире по разным данным составляет от 130 до 200млн. человек [2,3,7,13,36]. Тромбоз вен сетчатки стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести течения и прогнозу и составляет около 60% всей острой сосудистой патологии глаза [48]. Одной из основных причин снижения зрения при данных патологиях является развитие макулярного отека [1,5,20,48,49]. Частота его возникновения составляет 42% у больных диабетом I типа и более 80% - у больных диабетом II типа [101]. По данным Gutman с соавт. при тромбозе височных ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) в 60% - 100% случаев развивается макулярный отек, причем у 1/3 - 2/3 лиц он сохраняется в течение года и более, приобретая хроническое течение [92]. Несмотря на то, что предложено множество схем лечения данной патологии, проблема терапии макулярных отеков на сегодняшний день остается открытой. Разнообразие предложенных методов лечения свидетельствует лишь о недостаточной эффективности проводимой терапии. В лечении макулярных отеков широко используют консервативную терапию с местным или системным введением ангиопротекторов, противоотечных средств и кортикостероидов, а также лазерную коагуляцию сетчатки. Взгляд на консервативную терапию тромбоза ретинальных вен и связанного с ним макулярного отека не всегда однозначен. Так, ряд авторов полагают (U.Demeler с соавт.), что назначение антикоагулянтов и медикаментов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов снижает риск развития осложнений [73].

Однако Е.М. Kohner с соавтор, на основе своих исследований пришли к выводу, что применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, гемодилюции и кортикостероидов не способствовуют улучшению или сохранению зрения [115]. Кроме того, эффективность антитромботической терапии во многом зависит от этиологии, давности венозной окклюзии и типа процесса.

При диабетической же ретинопатии несмотря на интенсивные поиски оптимальной медикаментозной терапии в нашей стране и за рубежом — на сегодняшний день не существует лекарственных средств, эффективность которых была бы подтверждена долговременными клиническими наблюдениями [1,12].

Хирургическое лечение, предпринимаемое рядом исследователей, в частности, витрэктомия при МО с наличием витреальных тракций (Lewis Н с соавт. 1992); декомпрессия венозной ветви, радиальная оптическая нейротомия при ретинальных окклюзиях (Osterloh M.D. с соавт. 1988, Weizer JS с соавт. 2003) - демонстрирует перспективность данного направления, однако высок риск интраоперационных осложнений [136,166].

Общепринятым методом лечения диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана крупными исследованиями является лазеркоагуляция сетчатки. По данным Early Treatment Diabetic Retinopathy Study решетчатая лазеркоагуляция сетчатки снижает риск потери зрения у 50% пациентов с диабетом. В крупномасштабных исследованиях по изучению лечения тромбоза ветвей ЦВС (BVOSG) была доказана эффективность аргоновой лазеркоагуляции сетчатки в случаях прогрессирования макулярного отека и остроте зрения 0,5 и ниже [61].

По мнению F.A. L'Esperance возможность лазеркоагуляции сетчатки должна рассматриваться в любое время, когда появляется угроза структурных нарушений макулярной области [116]. Хотя положительное действие лазеркоагуляции в лечении макулярного отека при тромбозе ретинальных вен доказано многоцентровыми исследованиями - значительного повышенияс остроты зрения удается достичь у небольшого числа пациентов (CVOSG 1995)

64]. В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды.

Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию эндотелиального фактора роста, уменьшают проницаемость гематоретинального барьера [46]. Основными путями введения кортикостероидов являются парентеральный, пара- и ретробульбарный способы. Однако особенности анатомии глазного яблока не позволяют создать оптимальную концентрацию лекарственных веществ в заднем полюсе глаза данными способами. При обычных путях парентерального введения доставка препарата в лечебной дозировке резко ограничена гематоофтальмическим барьером, в среднем около 0,01-0,07% введенной дозы достигает тканей глаза, к тому же внутривенное введение кортикостероидов связано с повышенным риском получения побочных системных эффектов. При парабульбарных и ретробульбарных инъекциях основная часть лекарственного вещества всасывается в капилляры жировой клетчатки орбиты и уходит в общее сосудистое русло из глаза. Кроме того, ретробульбарные инъекции сопряжены с высоким риском травмирования глазного яблока, возникновением ретробульбарной гематомы и повреждением зрительного нерва инъекционной иглой.

В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о предпочтительности «адресной» доставки лекарственных веществ при лечении патологии заднего отрезка глаза.

В последнее время большой резонанс получила интравитреальная методика введения кортикостероидов (Martidis A, Duker JS, Greenberg РВ 2002, Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR 2001). Однако сдерживающим моментом широкого применения данной методики является тот факт, что интравитриальные инъекции кортикостероидов несут определенный риск развития эндофтальмита (Jonas JB, Kreissing I Am J Ophthalmol 2006), повышения внутриглазного давления (Jonas JB, Kreissing I Br J Ophthalmol 2003) с возможностью возникновения стероидной глаукомы (Quaram PA, Gonzales CR 2006г.), формирования катаракты (Thompson JT 2006г.) и отслойки сетчатки [101,112]. Кроме того, интравитреальное введение кортикостероидов опасно из-за возможного токсического воздействия препаратов на внутренние структуры глаза [171].

Существует ряд работ, показавших, что введение лекарственных веществ и биологически активных трансплантатов в субтеноново пространство является наиболее эффективным и безопасным методом лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, при его относительной простоте и доступности (А.П.Нестеров, С.Н. Басинский 1991; Сидоренко Е.И. Подыниногин Н.В. 2000) [33,40]. Сравнительная оценка различных методов введения лекарственных препаратов доказала преимущество субтенонового метода (Елисеева Т.О. с соавт. 2000) [18].

Альтернативой интравитреальному введению кортикостероидов может служить их субтеноновое введение. Манипуляция малотравматична и характеризуется минимальным риском осложнений.

Ряд исследователей показали эффективность субтенонового введения пролонгированных кортикостероидов при лечении отеков макулярной области в результате тромбоза ретинальных вен, диабетических и воспалительных макулярных отеков, а также после экстракции катаракты [21,100,102,123].

Таким образом, учитывая возможность создания терапевтической концентрации лекарственных веществ в заднем полюсе глаза при их субтеноновом введении, преимущество данного метода перед другими путями введения, а также эффективность лазеркоагуляции сетчатки в ряде случаев — представляется обоснованным изучение возможности лечения макулярных отеков сочетанием субтенонового введения пролонгированных кортикостероидов с лазеркоагуляцией сетчатки.

Цель исследования

Изучить эффективность сочетания лазеркоагуляции сечатки с введением пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство при лечении макулярных отеков.

Задачи исследования

1. В эксперименте на кроликах оценить проницаемость оболочек глаза для лекарственных средств при их субтеноновом введении;

2. Разработать технологию безопасного введения кортикостероидов в субтеноново пространство глазного яблока и устройство для его осуществления;

3. Оценить эффективность комбинированного метода лечения диабетического макулярного отека;

4. Оценить эффективность комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека;

5. Исследовать функциональное состояние сетчатки с использованием микропериметрии в ходе лечения макулярных отеков;

6. Определить показания и противопоказания к применению комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен.

Научная новизна

1. Изучена проницаемость оболочек глаза в эксперименте при моделировании субтенонового и ретробульбарного введения вещества с размером молекулы, схожим с размером молекулы Дипроспана. Доказана проницаемость склеры для Дипроспана, более выраженная при субтеноновом введении препарата, чем при ретробульбарном;

2. Изучена светочувствительность сетчатки в макулярной зоне при макулярном отеке с использованием метода микропериметрии. Установлена диагностическая ценность микропериметрии для оценки функционального состояния сетчатки в центральной зоне;

3. Доказана эффективность комбинированного метода лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека, включающего проведение лазеркоагуляции сетчатки с последующим введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство.

Практическая значимость

1. Определены формы тромбоза ЦВС с вторичным макулярным отеком, для которых эффективен комбинированный метод лечения;

2. Использование разработанного метода лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека позволяет социально реабилитировать пациентов за счет повышения остроты и качества зрения;

3. Разработанный способ введения препаратов в заднее субтеноново пространство и устройство для его осуществления применим в амбулаторных условиях;

4. Относительная безопасность субтенонового введения пролонгированных кортикостероидов в сравнении с интравитреальным введением, его эффективность, а также возможность повторных инъекций позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту

Разработанный и примененный в клинике комбинированный метод лечения диффузного диабетического и посттромботического неишемического макулярного отека является эффективным.

Введение пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство обеспечивает адресную доставку лекарственного вещества к заднему полюсу глаза. Это позволяет создавать депо лекарственного вещества в проекции макулярного отека с постепенной его диффузией через склеру к очагу поражения.

Микропериметрические исследования могут служить критерием эффективности лечения макулярных отеков при сосудистой патологии глаз.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 2007), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии (Москва, 2008), на клинической конференции МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (Москва,2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 из них в центральной офтальмологической печати. Получен 1 патент РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиография включает 172 источника, из них 48 отечественных и 124 иностранных авторов. Работа иллюстрирована клиническими примерами, 12 таблицами и 22 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Шмыкова, Полина Анатольевна

Выводы

1. В результате изучения проницаемости оболочек глаза в эксперименте установлено, что проницаемость склеры для Дипроспана более выражена при субтеноновом введении препарата, чем при ретробульбарном;

2. Разработанная технология и устройство введения кортикостероидов в субтеноново пространство глазного яблока может использоваться в амбулаторных условиях;

3. Применение комбинированного метода лечения диабетического макулярного отека позволяет достичь повышения остроты зрения в 89% и ее стабилизации в 78% случаев на сроке наблюдения 1 год;

4. Применение комбинированного метода лечения посттромботического макулярного отека позволяет достичь повышения остроты зрения в 78% и ее стабилизации в 95% случаев на сроке наблюдения 1 год;

5. Микропериметрические исследования позволяют в ходе лечения оценить в динамике функциональное состояние макулярной области и служить критерием эффективности лечения;

6. Сформулированные показания и противопоказания к применению комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и тромбозе ретинальных вен позволяют внедрить разработанную технологию в клиническую практику.

Заключение

Сосудистая патология глаз занимает ведущее место среди причин инвалидности по зрению. Основная ее часть приходится на диабетическую ретинопатию и тромбозы вен сетчатки. Тромбоз вен сетчатки стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести течения и прогнозу. Одной из основных причин снижения зрения при данной патологии является развитие макулярного отека. Частота его возникновения составляет 42% у больных диабетом I типа и более 80% - у больных диабетом II типа. По данным Gutman с соавт. при тромбозе височных ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС) в 60% — 100% случаев развивается макулярный отек, причем у 1/3 - 2/3 лиц он сохраняется в течение года и более, приобретая хроническое течение. Несмотря на то, что предложено множество схем лечения данной патологии, проблема терапии макулярных отеков на сегодняшний день остается открытой. Разнообразие предложенных методов лечения свидетельствует лишь о недостаточной эффективности проводимой терапии.

Традиционными в лечении макулярных отеков являются: консервативная терапия с местным или системным введением ангиопротекторов, противоотечных средств и кортикостероидов, а также лазерная коагуляция сетчатки. Взгляд на консервативную терапию тромбоза ретинальных вен и связанного с ним макулярного отека не всегда однозначен. Так, ряд авторов полагают (U.Demeler с соавт.), что назначение антикоагулянтов и медикаментов, ингибирующих агрегацию тромбоцитов снижает риск развития осложнений. Однако Е.М. Kohner с соавтор, на основе своих исследований пришли к выводу, что применение фибринолитических средств, антикоагулянтов, гемодилюции и кортикостероидов не способствовуют улучшению или сохранению зрения. При диабетической же ретинопатии несмотря на интенсивные поиски оптимальной медикаментозной терапии в нашей стране и за рубежом - на сегодняшний день не существует лекарственных средств, эффективность которых была, бы подтверждена долговременными клиническими наблюдениями. Результаты лазерного лечения макулярного ^ отека зависят от его клинических особенностей и методики проведения лазерной коагуляции.

В лечении макулярных отеков широко применяются кортикостероиды.

Они уменьшают выработку медиаторов воспаления, блокируют экспрессию эндотелиального фактора роста, уменьшают проницаемость гематоретинального барьера. Основными путями введения кортикостероидов являются парентеральный, пара - и ретробульбарный способы. В последнее время большой резонанс получила интравитреальная методика введения кортикостероидов (Martidis A, Duker JS, Greenberg РВ 2002, Antcliff RJ, Spalton

DJ, Stanford MR 2001). Однако ряд недостатков у этих способов снижает эффективность проводимой терапии. Существующие пути введения лекарств несовершенны в плане точности и безопасности доставки вещества к макулярной области. Так интравитриальные инъекции кортикостероидов несут определенный риск развития эндофтальмита (Jonas JB, Kreissing I Am J

Ophthalmol 2006), повышение внутриглазного давления (Jonas JB, Kreissing I Br

J Ophthalmol 2003) с возможностью возникновения стероидной глаукомы (Quaram PA, Gonzales CR 2006г.), формирование катаракты (Thompson JT 2006г.) и отслойки сетчатки. Кроме того, интравитреальное введение лекарственных веществ опасно из-за возможного токсического воздействия препаратов на внутренние структуры глаза.

Общепринятым методом лечения диабетического макулярного отека, эффективность которого доказана крупными исследованиями является лазеркоагуляция сетчатки. По данным Early Treatment Diabetic Retinopathy Study решетчатая лазеркоагуляция сетчатки снижает риск потери зрения у 50% пациентов с диабетом. В крупномасштабном исследовании по изучению лечения тромбоза ветвей ЦВС (BVOS) была доказана эффективность аргоновой лазеркоагуляции сетчатки в случаях прогрессирования макулярного отека и остроте зрения 0,5 и ниже. Трех летний период наблюдения показал, что улучшение зрения минимум на 2 строчки имело место у 65% пролеченных больных и только у 37% пациентов без проведения лазеркоагуляции.

В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения о предпочтительности «адресной» доставки лекарственных веществ при лечении патологии заднего отрезка глаза. Существует ряд работ, показавших, что введение лекарственных веществ и биологически активных трансплантатов в субтеноново пространство является наиболее эффективным и безопасным методом лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва, при его относительной простоте и доступности (А.П.Нестеров, С.Н. Басинский 1991;

Сидоренко Е.И. Подыниногин Н.В. 2000). Сравнительная оценка различных методов введения лекарственных препаратов доказала преимущество субтенонового метода (Елисеева Т.О. с соавт. 2000г.).

Ряд исследователей сходятся во мнении, что сочетание различных методик позволит повысить эффективность лечения макулярных отеков.

В связи с этим, целью нашего исследования явилось изучение эффективности сочетания лазеркоагуляции сечатки с введения пролонгированных кортикостероидов в заднее субтеноново пространство при лечении диабетического и посттромботического макулярного отека. В работе представлены результаты обследования в динамике 74 больных (103 глаза) с макулярным отеком. Из них у 27 человек (54 глаза) наблюдался сахарный диабет 1 и 2 типа (10 и 17 больных соответственно), у 47 человек (49 глаз) был диагностирован тромбоз ЦВС и ее ветвей (27 и 22 случаев соответственно). Возраст обследованных составлял 52—75 лет в группе диабетического макулярного отека и 29-79 лет в группе посттромботического макулярного отека. Максимально корригированная острота зрения была 0,1— 0,5 в группе с диабетом и от 0,01 до 0,5 у больных с окклюзией ЦВС и ее ветвей.

Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при диабетической ретинопатии и при тромбозе ретинальных вен проводилось в двух направлениях: в основных группах пациентам проводили аргоновую лазеркоагуляцию сетчатки с последующим введением в заднее субтеноново пространство пролонгированного кортикостероида «Дипроспан», в группах контроля методом лечения была аргоновая лазеркоагуляция сетчатки без введения кортикостероида.

Пациенты, включенные в данное исследование, удовлетворяли следующим критериям: наличие диффузного диабетического макулярного отека на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии или вторичного макулярного отека в результате окклюзии ретинальных вен; отсутствие ишемии макулы; отсутствие изменений на глазном дне другого генеза; отсутствие витреомакулярных тракций, подтвержденное ОКТ; отсутствие снижения прозрачности оптических сред, препятствующего осмотру глазного дна; отсутствие в анамнезе глаукомы или глазной гипертензии.

Таким образом, в группу пациентов, которым проводилось комбинированное лечение, были включены 27 больных (27 глаз) с диффузным макулярным отеком на фоне непролиферативной диабетической ретинопатии и 22 больных (23 глаза) с макулярным отеком в результате тромбоза ретинальных вен. Группы контроля составили парные глаза пациентов с диабетом (27 глаз) и 25 пациентов (26 глаз) с посттромботическим макулярным отеком.

Всем пациентам до и после проведенного лечения было выполнено стандартное офтальмологическое исследование, а также специальные методы исследования (флюоресцентная ангиография глазного дна, оптическая когерентная томография, микропериметрия, цветное фотографирование глазного дна).

Эти исследования проводились многократно в динамике до лечения, через 1 месяц, 3, 6, 9 месяцев и через 1 год.

В работе было проведено исследование светочувствительности сетчатки в макулярной области и характер фиксации на современном приборе микропериметре «МР—1» фирмы Nidek (Япония) 20 пациентам основной группы (12 глаз с диабетическим МО и 8 глаз с посттромботическим МО).

Лазерная коагуляция сетчатки выполнялась на аргоновом коагуляторе фирмы «Novus 2000 Coherent Radiation» (США) с длиной волны 514нм по стандартной методике «решетки». На 4 глазах с диабетическим МО основной группы (14,8%) и 5 глазах с диабетическим МО контрольной группы (18,5%) зоны ретинального отека с отложением депозитов твердого экссудата и ватообразные фокусы располагались за пределами сосудистых аркад и перипапиллярно, что явилось основанием для проведения одномоментно с «решеткой» лазеркоагуляции и в этих областях.

В случаях тромбоза ветви ЦВС при длительно существующем ретинальном отеке (14глаз, 63,6%) одномоментно с «решеткой» была выполнена секторальная лазеркоагуляция сетчатки в области, соответствующей тромбированной вене. В случаях полного тромбоза ЦВС (6 глаз, 12,2% случаев) с обширными зонами ретинальной неперфузии помимо решетчатой лазеркоагуляции в макулярной области, выполнялась панретинальная лазеркоагуляция сетчатки до преэкваториальной зоны глазного дна.

Субтеноновое введение пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» осуществляли в условиях операционной под местной анестезией. В верхненаружном секторе в 10мм от лимба производили разрез конъюнктивы с подлежащей теноновой оболочкой. Специальной канюлей для субтеноновых инъекций вводили 0,5 мл «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство.

По данным Sukhal S.Sandhu с соавт. 2007 г отек сетчатки после лазеркоагуляции значительно увеличивается в течение 1-х суток. Введение «Дипроспана» в заднее субтеноново пространство сразу же после лазеркоагуляции сетчатки преследует цель с одной стороны усилить ее положительное действие, направленное на резорбцию макулярного отека, а с другой - уменьшить реакцию сетчатки на лазерный ожог.

В основной группе с диабетическим МО всем пациентам было выполнено повторное введение Дипроспана на разных сроках наблюдения в течение 1 года, а пяти пациентам провели 3 инъекции.

В основной группе с посттромботическим МО 4 пациентам через 5 месяцев после проведенного лечения было произведено повторное введение Дипроспана.

Введение кортикостероида в заднее субтеноново пространство все пациенты переносили удовлетворительно, без болевых ощущений. Ни в одном случае не было отмечено повышения артериального давления после введения. На 2-х глазах с диабетическим МО (7,4% случаев) и на 1 глазу с посттромботическим МО (4,3% случаев) в раннем послеоперационном периоде наблюдалось повышение ВГД. Офтальмогипертензия купировалась назначением гипотензивных капель. Кроме того, 3 пациента с диабетической ретинопатией (11% случаев) сообщили о повышении сахара крови к вечеру в день операции.

Для изучения эффективности комбинированного метода лечения всем пациентам многократно в динамике определялась максимально корригированная острота зрения.

Через 1 месяц после проведенного лечения острота зрения с коррекцией в основной группе с диабетическим МО составила 0,41+0,04 и 0,40+0,04 в контрольной группе с диабетическим МО, что свидетельствует о статистически значимом улучшении зрения в обоих группах.

К 3 месяцам наблюдения после проведенного лечения острота зрения с коррекцией составила 0,42+0,05 в основной группе с диабетическим МО и 0,39+0,04 в контрольной с диабетическим МО, что свидетельствует о статистически значимом улучшении зрения в основной группе и незначительном снижении в контрольной группе с диабетическим МО.

К 6 месяцам наблюдения достигнутая максимально корригированная острота зрения сохранялась в основной группе с диабетическим МО 0,42+0,04 и претерпевала некоторое ухудшение в контроле 0,38+0,04. В дальнейшем, в отдаленном периоде, отмечалось постепенное улучшение остроты зрения в основной группе, которая составила к году наблюдения 0,50+0,03. В контроле же, достигнутое на ранних сроках незначительное улучшение остроты зрения отмечалось и через 1 год после лазеркоагуляции сетчатки.

Через 1 месяц после проведенного лечения острота зрения с коррекцией в основной группе с посттромботическим МО составила 0,46+0,06 и 0,32+0,04 в контрольной, что свидетельствует о статистически значимом улучшении зрения в обоих группах, более выраженном на глазах основной группы.

В контрольной группе с посттромботическим МО максимально корригированная острота зрения через 3*и 6 месяцев после лечения оставалась, практически, без' изменения 0,32+0,04 и 0,33±0,04 соответственно, с незначительной положительной динамикой к году наблюдений 0,38+0,05. К 3 и 6 месяцам наблюдения максимально корригированная острота зрения в основной группе составила 0,49+0,07 и 0,52+0,07 соответственно. В дальнейшем, в отдаленном периоде, отмечалось постепенное улучшение остроты зрения в основной группе с посттромботическим МО, которая составила к году наблюдения 0,56+0,07.

Кроме того, было установлено, что в основной группе с посттромботическим МО улучшение максимально корригированной остроты зрения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, было отмечено у пациентов с неишемическим тромбозом центральной вены сетчатки (30,4% случаев) и у пациентов с тромбозом ветви центральной вены сетчатки (56,5% случаев). Наибольшей остроты зрения удалось достичь в группе тромбоза ветви ЦВС по сравнению с группой тромбоза ЦВС. Средние значения максимально корригированной остроты зрения к году наблюдений составили 0,68+0,08 и 0,41+0,1 соответственно. Однако при ишемическом тромбозе центральной вены сетчатки (13% случаев) максимально корригированная острота зрения к году наблюдений оставалась крайне низкой — 0,02+0,01, при 0,01 до начала лечения.

Оптическая когерентная томография позволила объективно оценить динамику уменьшения макулярного отека и выявить определенные закономерности его резорбции при ретинальном тромбозе (постепенное уплощение сетчатки в центральной зоне, сглаживание большинства интраретинальных кист небольшого размера и формирование одно- или двухкамерной кисты, преимущественно расположенной юкста— или субфовеолярно, которая в дальнейшем полностью сглаживалась, либо значительно уплощалась), а также в сочетании с микропериметрией установить необратимое повреждение фоторецепторов и снижение функции пигментного эпителия сетчатки в случаях резорбции длительно существующего макулярного отека.

Средние значения толщины сетчатки в центральной зоне многократно фиксировались в ходе лечения и менялись следующим образом при диабетическом и посттромботическом МО соответственно: до лечения

509+16,22мкм и 548+32мкм, через 1 месяц 400+14,26мкм и 417+20мкм, через 3 месяца 390+16,40мкм и 390+21мкм, через 6 месяцев 358+16,99мкм и 356+19 мкм, через 9 месяцев 343+11,58м и 342+18мкм, через 1 год 301+8,53мк и

339+18мкм. Сравнительный анализ данных объема сетчатки в макуле выявил достоверное его уменьшение на протяжении всего срока наблюдения в обеих группах по сравнению с предоперационными значениями. Однако значительное снижение было достигнуто только в основной группе. Кроме того, было установлено, что, несмотря на практически одинаковый процент уменьшения толщины сетчатки в центральной зоне к году наблюдений, заметного улучшения остроты зрения удалось достичь только при неишемических тромбозах ЦВС и тромбозах ветви ЦВС. Низкая острота зрения у пациентов с ишемическими формами ретинального тромбоза была расценена нами как результат распространенной ретинальной ишемии, приводящей к необратимому поражению внутренних слоев сетчатки.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что комбинированный метод лечения макулярных отеков позволяет достоверно уменьшить толщину сетчатки в центральной зоне и добиться хорошего морфологического результата.

Используемый нами в работе метод микропериметрии позволил оценить функциональное состояние сетчатки на момент начала лечения, выявить степень снижения светочувствительности сетчатки в зоне макулярного отека, проследить динамику изменения светочувствительности сетчатки в ходе лечения. Кроме того, микропериметрия позволила объяснить низкие зрительные функции у пациентов, по данным ОКТ у которых отмечалось уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне, а по данным ФАГ — уменьшение диффузии красителя. Низкая светочувствительность в макулярной области у этих пациентов, по-видимому, связана с повреждением фотрецепторов и снижением функции ПЭ.

Среднее значение светочувствительности сетчатки в макулярной области до лечения составило 8,3+0,5dB в группе с диабетическим МО(п=Т2) и составило 10,27+0, ldB в группе посттромботического МО (п=8). После проведения лазеркоагуляции сетчатки с субтеноновым введением

Дипроспана» уже на 7-е сутки отмечалось повышение светочувствительности в среднем на 2-4dB большинства тестируемых точек. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в раннем послеоперационном периоде составило 11,0+0,8dB в группе с диабетическим МО и ll,43+0,ldB в группе с посттромботическим МО. Среднее значение светочувствительности в макулярной области в позднем послеоперационном периоде составило 13,2+l,7dB в группе с диабетическим МО и 12,25+0,4dB в группе с посттромботическим МО. А также было отмечено улучшение характера фиксации на всех глазах, за исключением пациентов с ишемическим тромбозом центральной вены сетчатки, у которых показатели светочувствительности сетчатки остались также низкими к году наблюдений.

Для возможности осуществления процедуры субтенонового введения кортикостероидов менее инвазивно (не с формированием разрезов, а через прокол конъюнктивы и подлежащей теноновой оболочки) и в амбулаторных условиях - нами было разработано специальное устройство «шприц-канюля». Введение кортикостероида в заднее субтеноново пространство с использованием «шприца-канюли», было апробировано на глазах экспериментальных животных (кролики породы шиншилла 2,5кг). Достоверность попадания препарата в заднее субтеноново пространство было подтверждено проведением В-сканирования глазного яблока до- и после процедуры. После выполнения манипуляции в области заднего полюса глаза между склерой и теноновой капсулой определялось щелевидное пространство, отсутствующее до начала введения кортикостероида. Проницаемость структур глаза для лекарственных веществ была оценена методами спектрофотометрии и флюорометрии в эксперименте на глазах экспериментальных животных (кролики породы шиншилла 2,5кг).

Учитывая тот факт, что молекулы «Дипроспана» и флюоресцеина схожи, и флюоресцин является выраженным люминофором, что позволяет определять его электронные спектры поглощения и спектры флюоресценции- результат проницаемости флюоресцеина мог оказаться наиболее приближенным к проницаемости «Дипроспана», что, по нашему мнению, является обоснованным.

Изучена проницаемость оболочек глаза в эксперименте при моделировании субтенонового и ретробульбарного введения флюоресцеина, имеющего схожий размер молекулы с Дипроспаном. Нами было установлено, что проницаемость склеры для Дипроспана более выраженна при субтеноновом введении препарата по сравнению с ретробульбарным введением.

Таким образом, полученные данные экспериментального и клинико-функционального исследования свидетельствуют об эффективности комбинированного метода лечения, включающего проведение аргоновой лазеркоагуляции сетчатки с последующим введением пролонгированного кортикостероида «Дипроспан» в заднее субтеноново пространство, диффузного диабетического макулярного отека и макулярного отека при неишемических формах тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шмыкова, Полина Анатольевна, 2008 год

1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е, Лисочкина Л.Б. Диабетическая ретинопатия (тактика ведения пациентов) // Клиническая офтальмология — М-2004.-Т.5-№2 С.87-88

2. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Диабетологические центры- новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией// Клиническая офтальмология — М —2001 —Т.2—№4.-С.148—153

3. Балаболкин М.И. Современные тенденции в инсулинотерапии сахарного диабета // Клин, фармакол. и терапия. 1993. — №3 — С. 40^42.

4. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета (лекция)// Терапевт. архив.-2000.-Т.73, №4.- С. 3-8

5. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Байбородов В. и др. Современные методы диагностики и лечения диабетических макулярных отеков // Сахарный диабет и глаз: Материалы научно-практ. конф. М., 2006. - С. 31-38.

6. Белоус В.И., Юмашева А.А. Результаты применения эмоксипина в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией // VIII Съезда офтальмологов Украинской ССР: материалы съезда Одесса, 1990. - С. 48.

7. Бринк С. Инсулинозависимый сахарный диабет: диагностика и лечение// Эндокринология / Под ред. Н. Лавина М.: Практика, 1999.-С. 777-802

8. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования- М. Медицина.-1971.-196 с.

9. Витт В.В. Строение зрительной системы человека.

10. Гаджиев Р.В. Влияние некоторых интраокулярных факторов и перекисного окисления липидов на течение диабетической ретинопатии — Автореф. дисс. канд. мед. наук, М.,1985, 18с.

11. Галилеева В.В., Киселева О.М. Применение антиоксиданта мексидола у больных с диабетической ретинопатией// VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. 4.2. М.,2000. С.425-426

12. Глазные проявления диабета / Под ред. Балашевича Л.И. // СПб: издательский дом МАЛО: - 2004. - 392 с.

13. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия- М.: Медицина, 2001.-176 с.

14. Дудникова Л.К., Кацнельсон Л.А. Патология сосудов глаза// НИИ Медтехинформ.- М-1970.-83с.

15. Евграфов В.Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение-Автореф. дис. д-ра мед. наук- М., 1996.-47 с.

16. Егоров Е.А. Рациональное ведение послеоперационного периода в офтальмологии. РМЖ 2000 г, том 1,№2

17. Елисеева Т.О. Сравнительная оценка различных методов лечения ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки- Автореф. дисс. канд. мед. наук — М. 1999. 24 с.

18. Елисеева Т.О., Свирин А.В., Бишеле Н.А., Бродская М.В. Сравнение клинической эффективности различных путей введения трентала пригипоксических состояниях заднего отрезка глаза// Вестн.офтальмол—2000.— №1-С.ЗЗ-Зб

19. Зуева М.В., Цапенко И.В., Кубатиев А.А., Недосугова Л.В., Волковой А.К., Бегляров Д.А. Влияние препарата Диквертина на течение диабетической ретинопатии// VII съезд офтальмологов России. Тез. докл. 4.2. М.,2000. С.440-441

20. Иванишко А. Новая классификация диабетических макулопатий (ДМП), адаптированная к проблематике их лазерного лечения // Евро Азиатская конф. по офтальмохирургии 2-я: Тез. докл.,-Екатеринбург, 2001. С. 174-175.

21. Измайлов А.С. Диабетическая ретинопатия и макулярный отек (диагностика и лазерное лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб: — 2004.-46 с.

22. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Течение диабетической макулопатии после панретинальной коагуляции// Лазерная и рефракционная и интраокулярная хирургия: Материалы Российской научн. конференц-Спб.2002 С.63-64

23. Ильенков С.С., Вайник Д.Е., Ланин С.Н., Леонова Л.Л. Лазаренко В.И.

24. Эффективность ксантинола никотината при диабетической ретинопатии//

25. Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз. Материалынауч.-практ. конф. офтальмологов и эндокринологов Красноярск, 1999.-С.32-38

26. Кацнельсон JI.A. Реография глаза- М. Медицина- 1997 120 с.

27. Кацнельсон JI.A., Гуртовая Е.Е., Никольская В.В. и др. Стрептодеказа в лечении тромбозов вен сетчатки/ЛВестн. Офтальмол.-1983.-№5- С. 60-63.

28. Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А .Я. Сосудистые заболевания глаза-М.: Медицина, 1990.-270 с.

29. Кашинцева JI.T., Салдан И.Р., Артемов А.В. и др. Патогенетические особенности простой и пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмол. журн. 1988. - №4, - С. 193-197.

30. Ковалев В.Ю., Насосов E.JL, Чичасова Н.В. Локальная терапия глюкокортикоидами. РМЖ 1999 г, том 7,№8

31. Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения//Вестн. офтальмол — 1989 №6 с. 36-43

32. Либман Е.С., Шахова ЕЛ. Состояние и динамика слепоты и инвалидностивследствие патологии органа зрения в России // VII Съезд офтальмологов

33. России: Тезисы докладов, Москва, 2000. - С. 209-214.

34. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел субтенонова пространства// Вестн. офтальмол.-1991.-№5-с. 11-14

35. Плюхова О. А. Эффективность аргонлазерной коагуляции при диабетической ретинопатии и ее влияние на функциональные показатели глаза: Дисс. канд. мед. наук.-М.-1988.-127 с.

36. Саланс Л. Инсулинонезависимый сахарный диабет// Эндокринология / Под ред. Н. Лавина.-М.: Практика, 1999.-С. 823-844

37. Семенов А.Д. ,Климова Т.Л., Харизов А.А., Яговкина О.М. Лазерные вмешательства при тромбозах вен сетчатой оболочки// Актуальные вопросы современной офтальмохирургии.-М.-1977 С. 132-135

38. Семенов А.Д. Эффективность лазерных вмешательств при старых тромбозах вен сетчатой оболочки// Применение лазеров в приборостроении, машиностроении и медицинской технике: Материалы 2-й Всесоюзной научно-практической конференции М—1979 - С.404-405

39. Семенов А.Д., Крыль Л.А. Новый вид лазерного вмешательства при тромбозах ретинальных вен// 6-й Съезд Офтальмологов России, тезисы докладов.- М— 1994- С .185

40. Сидоренко Е.И., Подыниногин Н.В. Ирригационная система «Метуракол» в лечении дистрофических процессов заднего отрезка глаза// Вестн.офтальмол-2000- №4- с.30-31

41. Скуратова Т.М. Использование препарата диквертин для лечения диабетической ангиопатии// Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз. Материалы науч.-практ. конф. офтальмологов и эндокринологов Красноярск, 1999.-С.38-39

42. Смирнова Н.Б. Прогноз и лечебная тактика на ранних стадиях диабетической ретинопатии Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1998, 29 с.

43. Сорокин E.JI. Оптимизация лечения манифестных форм диабетической ретинопатии// Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии-Ч. 1, разд. 1-5- Екатеринбург,2001 -С. 184-185

44. Сорокин E.JI. Система ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии в Приамурье.- Автореф. дисс. доктора мед. наук— Хабаровск.— 1998.-52 с.

45. Ставицкая Т.В. Глюкокортикостероиды в терапии воспалительных заболеваний глаз// Клиническая офтальмология.- М.—2001.—Т. 1—№4- С. 120121

46. Танковский В.Э. Лечение больных со свежими тромбозами вен сетчатки препаратом «Плазминоген» и влияние его на уровень тканевого активатора плазминогена в слезной жидкости// Актуальные вопросы офтальмологии: Сборник научных трудов.-М-1996.-С. 184-186

47. Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки// М 4-й филиал Воениздата — 2000.-c.262

48. Agrawal S, Agrawal J, Agrawal TP. Vitrectomy as a treatment for elevated intraocular pressure following intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 2004;138:679-680

49. Aiello L.P. The potential role of PKC beta in diabetic retinopathy and macular edema// Surv. Ophthalmol-2002.-№47, suppl 2.-P. S263-S269

50. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, с соавт. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994;331:1480-1487

51. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR, с соавт. Intravitreal triamcinolone for uveitic cystoid macular edema: an optical coherence tomography study. Ophthalmology 2001;108:765-772

52. Antonetti D.A., Barber A.J., Hollinger L.A. Vascular endothelial growth factor-induced rapid phosphoriylation of tight junction proteins occluding and zonula occluden. J. Biol. Chem.l999;274:23463-23467

53. Arnarsson A., Stefansson E. Laser treatment and the mechanism of edema reduction in branch retinal vein occlusions// Invest. Ophthalmol. Vis. Science — 2000.-Vol.4L- №3.- P.877-879

54. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, с соавт. Intravitreal bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 2006;113:363-372

55. Bakri Si. Kaiser PK. Posterior subtenon triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema. Am I Ophthalmol 2005:139:290—4.

56. Battaglia M, Saviano S, Ravalico G. Grid laser treatment in macular branch retinal vein occlusions. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:1024-1027

57. Beer PM, Bakri SJ, Singh RJ, Liu W, Peters GB 3rd, Miller M. Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection. Ophthalmology 2003;110:681-686

58. Bill A. 1968r Acta Physiol.Scand. Vol.73 p.204

59. Blankenship GW. Diabetic macular edema and argon laser photocoagulation: a prospective randomized study: Ophthalmology 1979; 86: 69-75

60. Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser phothocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984;98:271-282

61. British Multicenter Study Group. Photocoagulation for diabetic maculopathy: a randomized controlled clinical trial using xenon arc. Diabets 1983:32: 1010-1016.

62. Casswell AG, Canning CR, Gregor ZJ. Treatment of diffuse diabetic macular edema: A comparison between argon and krypton lasers. Eye 1990; 4: 668-672

63. Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion: central vein occlusion study group M report. Ophthalmology 1995;102:1425-1433

64. Chen SD, Lochhead J, Patel JK, с соавт. Intravitreal triamcinolone acetonide for ischaemic macutar oedema caused by branched retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol 2004;88: 154—155

65. Cheng H, Kohner EM, Keen H, с соавт. Photocoagulation in treatment of diabetic maculopathy: interim report of a multicenre controlled study: Lancet 1975:2:1110-1112

66. Christoforidis JB, D'Amico DJ. Surgical and other treatments of diabetic macular edema: an update. Int Ophthalmol Clin 2004;44:139-60

67. Ciardella AP, Klancnik J, Schiff W, Barile G, Langton K, Chang S. Intravitreal triamcinolone for the treatment of refractory diabetic macular oedema with hard exudates: an optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol 2004;88:1131-1136

68. Cunha—Var J.G., Faria D.E., Abreu J.R. Early breakdown of the blood- retinal barrier in diabetes// Br. J. Ophthalmol.-1975.-N.59.-P.649-656

69. Cunha-Vaz J. G., Shakib M.,Ashton N. Stadies on the permeability of blood-retinal barrier Br J Ophthalmol 1966r; 50:441^153

70. Dal Canto AJ, Downs-Kelly E, Perry JD. Ptosis and orbital prolapse after posterior sub-tenon capsule triamcinolone injection. Ophthalmology.2005; 112(6): 1092-1097

71. Danis RP, Ciulla ТА, Pratt LM, Anliker W. . Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina.2000;20:244-250

72. Demeler U. Management of retinal venous occlusion// Ophthalmologica (Basel).- 1980-180(2)-P. 61-67

73. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976:81:383—96

74. Doft BH, Blankenship GW. Single versus multiple treatment sessions of argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 1982; 89: 772-779

75. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy, ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991;98:766-85.

76. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment of diabetic retinopathy. ETDRS Report №8 // Ophthalmology.— 1991.-V.98 —P.757—765

77. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no 4. Int Ophthalmol Clin 1987; 27:265-272

78. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-1806

79. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Treatmenttechniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema:

80. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report number 2. Ophthalmology 1987; 94: 761-774

81. Elman M.J. Thrombolytic therapy for central retinal vein occlusion: results of a pilot study// Trans. Am. Ophthalmol. Soc.- 1996.-94.-P. 471-504

82. Fine BS, Brucker AJ Macular edema and cystoid macular edema. Am J Ophthalmol. 1981; 92: 466^81

83. Frangieh G.T., Green W.R., Engel H.M. A histologic study of macular cyst and holes// Retina.- Vol. 1 .-N.4.-p.311-336

84. Freeman RW, Green RL,Smith RE. Echographic localization of corticosteroids after periocular injection . Am J Ophthalmol 1987;103:281-288

85. Funatsu H,Yamashita H, с соавт. Aqueous humor levels of cytokines are related to vitreous levels and progression of diabetic retinopathy in diabetic patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243;3-8

86. Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991; 229:323-328

87. Gass J. Stereoscopic atlas of macular diseases//4th Ed. Mosby.-1977.-P.546-555

88. Gass J.D.M., Anderson D.R., Davis E.B. A clinical, fluorescein angiographic, and electron microscopic correlation of cystoid macular edema// Am. J. Ophthalmol-1985.-Vol.-100.-P.82-86

89. Gaustaud P., Schauer P., Rouhette H. с соавт. Surgical indications for diabeticmaculopathy// J Fr Ophthalmol 2002 - Vol.25(2) ,-P. 166-177

90. Givit JJR, Vilaplana D, Duch F, с соавт. Grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: dye-yellow (577 nm) versus argon green (514 nm) laser. Lasers Light Ophthalmol 1994; 6:91-97

91. Gutman FA. Macular edema in branch retinal vein occlusion: prognosis and management. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1977;83:488-498

92. Haritoglou C., Kook D., Neubauer A., Wolf A., Priglinger S., с соавт. Intravitreal bevacizumab (Avastin) therapy for persistent diffuse diabetic macular edema. Retina 26: 999-1005, 2006

93. Hayreh SS, Rubenstein L, Podhajsky P. Argon laser scatter photocoagulation in treatment of branch retinal vein occlusion: a prospective clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;206:1-14

94. Hida T, Chandler D, Arena JE, Machemer R. Experimental and clinical observations of the intraocular toxicity of commercial corticosteroid preparations. Am J Ophthalmol. 1986;101:190-195

95. Hood PP, Cotter TP, Costello JF, Sampson AP. Effect of intravenous corticosteroid on ex vivo leukotriene generation by blood leucocytes of normal and asthmatic patients

96. Ikeda Т., Sato Y., Katano Т. с соавт. Vitrectomy for diabetic cystoid macular oedema with attached posterior hyaloids membrane in patients with diabetes. // Br J Ophthalmol.-1999.-Vol. 83, №1.-P. 12-14

97. Ip M, Gottlieb JL, Kahana A, et. Intravitreal triamcinolone acetonide for the treatment of macular edema associated with central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 2004; 122:1131—1136

98. Jaissle GB, Ziemssen F, Petermeier К, с соавт. Bevacizumab for treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion. Ophthalmologe 2006; 103:471475

99. Jane-Ming Lin, Yu-te Chiu, Рог-Tying Hung, Yi-Yu Tsai Early treatment of severe cystoid retinal vein occlusion with posterior sub-tenon triamcinolone acetonide. Retina 27: 180-189, 2007

100. Javitt J.C., Canner J.K., Sommer A. Diabetic maculopathy. Epidemiological morbidity// Ophthalmology .-1989.-Vol.96- P.255-264

101. Jennings T, Rusin MM, Tessler HH, Cunha-Vaz JG. Posterior sub-Tenon's injections of corticosteroids in uveitis patients with cystoid macular edema. Jpn J Ophthalmol 1988;32:385-91

102. Johnston R.L., Brucker A.J., Steinmann W. Risk factors of branch retinal vein occlusion// Arch. Ophthalmol.-1985.-Vol. 103-P. 1831

103. Jonas JB, Degenring RF, Kamppeter В A, Kressing I, Akkoyun I. Duration of the affect of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diffuse diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;138:158-160

104. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br J 0phthalmol.2000;84:1064-1067

105. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol 2003;87:24-27

106. Jonas JB, Kreissing I, Spandau UH, Harder В , Infectious and noninfectious endophthalmitis after intravitreal high-dosage triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 2006rMar;141(3):579-80

107. Jonas JB. Intraocular availability of triamcinolone acetonide after intravitreal injection. Am J Ophthalmol 2004;137:560-562

108. Jonas IB. Kreissig I. Soflcer A, Dcgcnring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2003; 121:57— 61.

109. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction. Am J Ophthalmol. 2001; 131:44^9

110. Kara9orlu M, Ozdemir H, Kara9orlu S. Intravitreal triamcinolone acetonide for the treatment of chronic pseudophakic cystoid macular oedema. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:648-652

111. Kaushik S, Gupta А, с соавт. Intractable glaucoma following intravitreal triamcinolone in central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2004; 137;75 8-760

112. Kawaji T, Hirata А с соавт. Ttans-tenon retrobulbar triamcinolone injection for macular edema associated with branch retinal vein occlusion after vitrectomy Am J Ophthalmol 2005 Sep;140(3):540-2

113. Klein ML, Finkelstein D. Macular grid photocoagulation for macular edema in central retinal vein occlusion. Arch Ophthalmol 1989;107:1297-1302

114. Kohner E.M., Laatikainen L., Oughton J. The management of central retinalvein occlusion// Ophthalmology.-1983-90(5).-P.484-487

115. L'Esperance F.A. Ophthalmic lasers Photocoagulation, Photoradiation and Surgery. Mosby Company, St. Louis, Toronto, London, 1983

116. Ladas ID, Theodossiadis GP. Long-term effectiveness of modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Acta Ophthalmol 1993; 71: 393-397

117. Lang GE, Handel A. Results of laser coagulations of branch retinal vein occlusions. Klin Monatsbl Augenheilkd 1993;203:180-188

118. Lee CM, Oik RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: Long-term visual results. Ophthalmology 1991;98:1594-1602

119. Lee WF, Yang CM. . Intravitreal triamcinolone injection for macular edema secondary to increased retinal vascular permeability. J Formos Med Assoc 2004;103:692-700

120. Lewis H, Abrams GW, Blumenkrantz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloids traction. Ophthalmology. 1992;99:753-759

121. Martidis A, Duker JS. Greenberg PB, с соавт. Intravitreal triamcinolone for refractoty diabetic macular edema. Ophthalmology 2002:109:920-927

122. Massin P. Andren F, Haouchine В. с соавт. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology 2004; 111:218—24

123. Mawatari Y, Koga T, Tanihara H The effect of subtenon triamcinolone acetonide injection for diabetic macular edema on retinal and choroidal circulation. Am J Ophthalmol 2005 Nov;140(5);948-9

124. Mayer-Davis E.J., Bell R.A., Reboussin В .A., Rushing J., Marshall J.A., Hamman R.F. Antioxidant nutritient intake and diabetic retinopathy. The San Luis Valley Diabetes Study// Ophthalmology.-1998.-Vol. 105.-P. 2264-2270

125. McCuen BW, Bessler M, Tano Y, Chandler D, Machemer R. The lack of toxicity of intravitreally administered triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol. 1981;91:785-788

126. Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, с соавт. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration: twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology 2005; 112:1035— 1047

127. Moshfeghi AA, Scott IU, Flynn HW Jr. Puliafito CA. Pseudohypopyon after intravitreal triamcinolone acetonide injection for cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2004; 138:489^92

128. Moshfeghi DM, Kaiser PK, Scott IU, с соавт. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection. Am J Ophthalmol 2003;136:791-796

129. Moshfeghi DM, Lowder CY, Roth DB, Kaiser PK. Retinal and choroidal vascular occlusion after posterior sub-tenon triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2002;134:132-134

130. Nauck M, Karakiulakis G, Perruchoud АР, с соавт. Corticosteroids inhibit the expression of the vascular endothelial growth factor gene in human vascular smooth muscle cells. Eur J Pharmacol 1998;341:309-315

131. Ohguro N, Ocada AA, Tano Y. Trans-tanons retrobulbar triamcinolone infusion for diffuse diabetic macular edema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242:444-5

132. Oik RJ. Modified grid argon (blue-green) laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1986;93:938-950

133. Oncel M., Peyman G.A., Khoobehi B. Tissue plasminogen activator in the treatment of experimental retinal vein occlusion// Retina 1989.-9(1 ).-P. 1-7

134. Osterloh M.D., Charles S. Surgical decompression of Branch Retinal Vein Occlusion// Arch. Ophthalmolog.-1988.-Vol.l06.-№10.-P.1469-1471

135. Park CH, Jaffe GJ, Fecrat S. Intravitreal triamcinolone in eyes with cystoid macular edema. Retina 1985;5:65-72

136. Patz A.Schatz H, Berkow JW. с соавт. Macular edem-an overlooked complication of diabetic retinopathy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1973;77:34-41

137. Pe'er J, Folberg R, Itin A, Gnessin H, Hemo I, Keshet E. Vascular endothelial growth factor upregulation in human central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 1998;105:412-416

138. Pendergast SD. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Curr Opin Ophthalmol 1998;9:71-75

139. Remky A, Arend 0, Jung F, с coaBT.Haemorheology in patients with branch retinal vein occlusion with and without risk factors. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234:8-12.

140. Rosenfeld PJ, Fung AE, Puliafito CA. Optical coherence tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for macular edema from central retinal vein occlusion.Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2005;36:336-339

141. Roth DB, Chieh J, Sprin MJ, Green SN, Yarian DL, Chaudhry NA. Noninfectious endophthalmitis associated with intravitreal triamcinolone injection. Arch Ophthalmol 2003;121:1279-1282

142. Sato Y., Lee Z., Shimada H. Vitrectomy for diabetic cystoid macular edema// Jpn J Ophthalmol.-2002.-Vol.46(3),- P. 315-322

143. Schindler RH, Chandler D, Thresher R, Machemer R. The clearance of intravitreal triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 1982;93:415-417

144. Scholes GN, O^Brien WJ, Abrams GW, Kubicek MF. Clearance of triamcinolone from vitreous. Arch Ophthalmol. 1985; 103:1567-1569

145. Shilling JS, Jones CA. Retinal branch vein occlusion: a study of argon laser photocoagulation in the treatment of macular oedema. Br. J. Ophthalmol 1984; 68: 196-198

146. Sivakami A. Pai, Rohit Shetty, Priva B. Vijayan, с соавт. Clinical, anatomic,and electrophysiologic evaluation following intravitreal Bevacizumab for macularedema in retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2007; 143:601-606

147. Sone H., Kawakami Y. Ocular vascular endothelial growth factor levels in diabetic rats are elevated before observable retinal proliferate changes. Diabetologia 1997;40:726-730

148. Sorbinil Retinopathy Trial Research Group. A randomized trial of Sorbinil, an aldose-reductase inhibitor in diabetic retinopathy// Arch. Ophthalmol.-1990.-Vol. 108.-P. 1234-1244

149. Stefansson E, Novack RL, Hatchell DL. Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:284-289

150. Stewart PA, Tuor UI. Blood-eye barriers in the rat: correlation of ultrastructure with function. J Comp Neurol 1994; 340:566-76

151. Tachi N, Hashimoto Y, Ogino N. Vitrectomy for macular edema combined with retinal vein occlusion. Doc Ophthalmol 1999;97:4650469

152. Tachi N, Ogino N. yitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 1996;122:258-260

153. Tang WM, Han DP. A study of surgical approaches to retinal vascular occlusions. Arch Ophthalmol 2000; 118:138—143.

154. Tanner V, Kanski JJ, Frith P.A. Posterior sub-Tenons triamcinolone injections in the treatment of uveitis. Eye.l998;12(Pt4):679-85

155. Tano Y. Vitrectomy for diabetic macular edema// Retina 2000: Management of posterior segment disease: Theses of papers AAO Annual Meeting, Dallas, Oct 2000.-P. 131-135

156. The DAMAD Study Group. Effect of aspirin alone and aspirin plus dipyridamole in early diabetic retinopathy. A multicentre randomized controlled clinical trial// Diabetes.- 1989.- Vol.38.- P.491-498

157. The Macugen Diabetic Retinopathy Study Group. A phase II randomized, double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology, In press.

158. The TIMAD Study Group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy// Arch. Ophthalmol.-1990.-Vol. 108.-P. 15771583

159. Thomas ER, Wang J, Ege E, Madsen R, Hainsworth DP. Intravitreal triamcinolone acetonide concentration after subtenon injection. Am J Ophthalmol 2006;142:860-861

160. Townsend C, Bailey J, Kohner E. Xenon arc photocoagulation for the treatment of diabetic maculopathy: interim report of a multicenre controlled study. Br J Ophthalmol 1980;64:385-391

161. Ulbig MW, McHugh DA, Hamilton AMP. Diod laser photocoagulation for diabetic macular edema. Br J Ophthalmol 1995; 79: 318-321

162. Wada M, Ogata N , Minamino К с соавт. Trans-Tenons retrobulbar injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema . Jpn J Ophthalmol 2004;34; 132-136

163. Weiss J.N. Treatment of Central Retinal Vein Occlusion by injection of tissue plasminogen activator into a retinal vein// Am J Ophthalmol 1988.-126(1 ).-P. 142— 144

164. Weizer JS, Stinnett SS, Fekrat S. Radial optic neurotomy as treatment for central retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2003;136:814-819

165. Whitelocke RAF, Kearns M, Blach RK, Hamilton AM. The diabetic maculopathies. Trans Ophhthal Soc UK 1979; 99:314-320

166. Wolbarsht ML. Landers Mill. The rationale of photocoagulation therapy for proliferative diabetic retinopathy: a review and a model. Ophthalmic Surg 1980:11:235—45.

167. Wolter J.R. The histopatology of cystoid macular edema// Graefe Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-l 981 .-№216.-P. 1981.

168. Yamaguchi Y., Otani Т., Kishi S. Resolution of diabetic cystoid macular edema associated with spontaneous vitreofoveal separation// Am J Ophthalmol-2003.-Vol. 135(1),-P. 116-118

169. Yu, Seung-Young, Damico, Francisco Max с соавт. Retinal toxicity of intravitreal triamcinolone acetonide: a morphological study-Retina. 26(5):531-536

170. Zweng HC, Fahrenbruch RC, Little HL. Argon laser photocoagulation in the treatment of retinal vein occlusions. Mod Prob Ophthalmol 1974;12:261-270