Использование математического анализа ритма сердца для оценки степени тяжести и прогноза острых отравлений некоторыми токсикантами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Федоренко, Татьяна Гариевна

• Федоренко, Татьяна Гариевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федоренко, Татьяна Гариевна

Списоккращений.

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространённость острых отравлений прижигающими веществами. .Юс.

1.2. Общие сведения о прижигающих веществах, наиболее часто вызывающих острые отравления.11с.

1.3. Факторы, определяющие токсичность прижигающих веществ.

1.4. Проблема объективизации тяжестистояния больных.

1.5. Методы оценки адаптационно-компенсаторных реакций организма.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

3.1. Характеристика острых отравлений веществами прижигающего действия.

3.2. Состояние вегетативной нервнойстемы.

3.3. Состояниердечно-сосудистойстемы.

3.4. Изменение лабораторных показателей при острых отравлениях веществами прижигающего действия.

3.5. Изменение биохимических показателей крови у больныхотравлением веществами прижигающего действия.

3.6. Состояние вегетативной нервнойстемы у погибших больных.

3.7. Факторный анализ лабораторных и клинических данных.

Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТРАВЛЕНИЕМ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

4.1. Лечение больныхучетом адаптационных возможностей.

4.2. Изменение ВНС, ЭКГ и лабораторных показателей у погибших больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование математического анализа ритма сердца для оценки степени тяжести и прогноза острых отравлений некоторыми токсикантами»

Актуальность исследования:

Отравления прижигающими веществами занимают важное место в структуре экзогенных интоксикаций химической этиологии. По данным Центра острых отравлений ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1» в последние годы (2004-2006) они составляли 9,3-11% от общего количества госпитализированных больных, при этом летальность была 14,7 - 15,1%, занимающая второе место и уступающая по численности смертельным исходам ядами растительного происхождения (грибами -бледной поганкой).

В патогенезе токсического действия прижигающих жидкостей (в основном это органические и минеральные щелочи и кислоты) отмечается местный деструктивный эффект - коагуляционный (кислоты) и коликвационный (щелочи) некроз эпителия верхнего отдела пищеварительного тракта с развитием ожоговой болезни со всеми присущими ей осложнениями: ожоговый шок, эндотоксикоз, пищеводно-желудочные кровотечения, инфекционные осложнения. Кроме того, резорбтивное действие кислых радикалов вызывает гемолиз крови и гемоглобинурийный нефроз. Это значительно утяжеляет химическую травму вследствие ее многокомпонентности.

Особую трудность представляет проведение адекватной оценки тяжести состояния этих больных, поскольку все известные в реаниматологии шкалы тяжести (АРACH II, SAPS II, шкала комы Глазго и пр.) имеют ретроспективный характер, не учитывают особенности токсикантов и поэтому по ним невозможно составить прогноз заболевания в самом начале, что необходимо для назначения комплекса интенсивной терапии (P. Hantson, 2006).

В последнее время внимание исследователей привлекают функциональные методы оценки состояния вегетативной нервной системы

ВНС) у больных с острыми отравлениями (В.Г.Сенцов, К.М.Брусин, В.В.Меледин, 1999-2003, В. И. Воробьев 2005). ВНС имеет большое значение в формировании защитных и адаптационных реакций организма на воздействие внешних факторов, в том числе и токсичных веществ. В работах Р.М.Баевского (1984) было доказано, что с помощью математических методов анализа основных статистических характеристик сердечного ритма (МАРС) можно определить состояние и динамику адаптационных реакций ВНС. Вместе с тем, в современной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные по изучению ВНС у больных с отравлениями прижигающими жидкостями, не освещён и вопрос об изменении вегетативного гомеостаза в зависимости от тяжести заболевания, не разработаны критерии оценки эффективности проводимого лечения, что послужило обоснованием цели и задач данного исследования.

Цель исследования.

Усовершенствование диагностики и интенсивной терапии больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями путем динамической оценки степени их тяжести, прогноза и эффективности лечения с помощью мониторинга данных математического анализа ритма сердца (МАРС).

Задачи исследования.

1. Изучить характер вегетативных нарушений у больных с острыми отравлениями прижигающими веществами.

2. Оценить состояние вегетативного гомеостаза в зависимости от степени тяжести отравлений, наличия химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Выявить изменения ВНС у больных с сочетанным приемом алкоголя.

4. Разработать комплекс наиболее информативных критериев для оценки тяжести и прогноза отравлений прижигающими веществами (по данным мониторинга математического анализа ритма сердца).

5. Обосновать возможность применения математических методов анализа ритма сердца для оценки эффективности интенсивной терапии при данной патологии.

Научная новизна.

Впервые в условиях клинических исследований (130 больных) выявлен характер изменений вегетативной регуляции при отравлениях прижигающими веществами.

Установлено, что в первые часы после приема токсиканта отмечается гиперсимпатикотония, обусловленная повышением тонуса симпатического отдела ВНС и снижением активности парасимпатического.

Определена зависимость изменений ВНС от тяжести состояния больного, времени с момента отравления, наличия гемолиза и алкоголя в крови, степени ожога верхних отделов пищеварительного тракта, а также характера отравления.

Показано, что преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС, свидетельствует о срыве адаптацтонно-компенсаторных механизмов и о возможном неблагоприятном исходе заболевания.

Практическая ценность.

Основные параметры, характеризующие состояние вегетативной нервной системы и динамику вегетативных адаптационных реакций, могут быть использованы для оценки степени тяжести отравлений прижигающими веществами, эффективности проводимой интенсивной терапии и прогноза результатов лечения больных в стационаре.

Определены статистические параметры ритма сердца, характерные для отравлений прижигающими веществами средней тяжести, а также тяжёлой и крайне тяжелой степени.

Показано, что переход от резко выраженной симпатикотонии к преимущественно ваготоническим реакциям -ВНС свидетельствует о срыве механизмов адаптации и может служить критерием неблагоприятного исхода острых отравлений.

Апробация работы.

Материалы настоящего исследования представлены на совместных клинических конференциях анестезиолого-реанимационного центра ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (2005-2006), заседаниях Воронежского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2007), городских и областных научно-практических конференциях по актуальным вопросам оказания анестезиолого-реанимационной помощи (2006-2007), а также на пятой Московской ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006, расширенного межкафедрального совещания кафедр анестезиологии и реаниматологии ВГМА им. H.H. Бурденко, анестезиологии и реаниматологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко, терапии №1 с курсом кардиологии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко 24 декабря 2007г.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений реанимации №2 и центра по лечению острых отравлений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в учебный процесс на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», анестезиологии и реаниматологии ИПМО ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы в центральной и местной печати, в том числе - 2 - в издании, рекомендованном ВАК РФ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 41 таблицами. Библиографический указатель содержит 93 источника (66-отечественных и 27 - зарубежных авторов).

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Федоренко, Татьяна Гариевна

выводы

1. Острые отравления прижигающими жидкостями вызывают изменения вегетативной нервной системы, характер и выраженность которых зависит от степени тяжести отравления.

2. Для отравлений прижигающими веществами характерно развитие гиперсимпатикотонии, обусловленной одновременным повышением тонуса симпатического отдела и снижением активности парасимпатического. Степень гиперсимпатикотонии имеет прямую зависимость от глубины химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта, уровня свободного гемоглобина, времени с момента отравления и характера отравления.

3. При сочетанном приеме прижигающего вещества и алкоголя наименьшее напряжение компенсаторных механизмов регистрируется при концентрации этанола в крови - 1,52 ±0,07 г/л. При критических и смертельных концентрациях этанола в крови (3,60±0,28 г/л) отмечается наиболее выраженное напряжение компенсаторных механизмов, в связи с дополнительным токсическим воздействием самого алкоголя.

4. Метод кардиоинтервалографии можно использовать для оценки степени тяжести и прогноза отравлений прижигающими веществами. Отравлению средней тяжести соответствуют следующие показатели МАРС: Мо-0,713±0,04 сек, АМо- 31,44 ±1,59 %, АХ- 0,099± 0,009 сек, ИН- 410,92 ± 96,5 усл.ед; тяжелому - Мо-0,65±0,01, АМо- 40,88 ±1,80 %, АХ- 0,06± 0,005 сек, ИН- 834,57 ± 65,5 усл.ед; крайне тяжелому - Мо-0,603±0,027 сек, АМо-48,95 ±3,60 %, АХ- 0,073± 0,001 сек, ИН- 1363,4 ± 214,6 усл.ед; Преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов и неблагоприятном прогнозе заболевания.

5. Применение математических методов анализа ритма сердца при лечении больных с острыми отравлениями прижигающими жидкостями позволяет оценить динамику вегетативных адаптационных реакций, эффективность интенсивной терапии и своевременно провести её коррекцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация основных параметров МАРС - (Мо, АМо, АХ, ИН) должна проводиться при поступлении больных с отравлением прижигающими жидкостями в стационар и далее в динамике (1-5 сутки). При этом частота исследования определяется индивидуально в зависимости от тяжести отравления.

2. Для оценки основных параметров МАРС у больных тяжелой и крайне тяжелой степени наиболее целесообразно использование компьютерного мониторного комплекса «ЭЛОН-001М2», позволяющего регистрировать статистические параметры ритма сердца в условиях приемного отделения и непосредственно при проведении интенсивной терапии.

3. В качестве дополнительного критерия при оценке тяжести отравлений прижигающими жидкостями и определении оптимальной тактики интенсивной терапии возможно использование показателей МАРС

- отравлениям средней тяжести соответствуют: Мо-0,713±0,04 сек, АМо- 31,44 ±1,59 %, АХ- 0,099± 0,009 сек, ИН- 410,92 ± 96,5 усл.ед;

- тяжелой степени - Мо-0,65±0,01, АМо- 40,88 ±1,80 %, АХ- 0,06± 0,005 сек, ИН- 834,57 ± 65,5 усл.ед;

- крайне тяжелому - Мо- 0,603+0,027 сек, АМо - более 50 %, АХ -менее 0,07 сек, ИН - более 1500 усл.ед.

105

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федоренко, Татьяна Гариевна, 2008 год

1. Алиев М.А. Эндоскопическая классификация послеожоговых стриктур и стенозов пищевода / М.А.Алиев, В.А.Потапов // Здравоохранение Казахстана. 1992. - № 2. - С. 19-21.

2. Бабахян Р.В. Принципы и методы комплексного морфофункционального анализа токсических повреждений / Р.В.Бабахян, В.З.Клетчиков // Судебная экспертиза. 1994. - № 1. - С. 34-37.

3. Баевский P.M. Вопросы классификации состояний на грани нормы и патологии / Р.М.Баевский. М. : Медицина, 1981. - 178 с.

4. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М.Баевский, О.И.Кириллов, С.З.Клецкин. М. : Медицина, 1984. - 121 с.

5. Баевский P.M. Оценка и классификация уровней здоровья с точки зрения теории адаптации / Р.М.Баевский // Вестник АМН СССР. 1986.-№8.-С. 73-78.

6. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р.М.Баевский. М. : Медицина, 1979. - 295 с.

7. Биезинь А.П. Химические ожоги пищевода у детей / А.П.Биезинь. М. : Медицина, 1966. - 192 с.

8. Васильков В.Г. Синдромная оценка и интенсивная терапия критических состояний / В.Г.Васильков, А.И.Сафронов. Пенза, 1999. -Ч. 1.-105 с.

9. Васильков В.Г. Синдромная оценка состояния больного в реаниматологии / В.Г.Васильков, А.И.Сафронов // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 3. - С. 3-6.

10. Волков C.B. Авторезонансное импульсное лазерное излучение в лечении химических ожогов пищевода / С.В.Волков, Е.А.Лужников // Сб. тез. третьего Моск. Международ, конгресса по эндоскопической хирургии / под ред. Галлингера Ю.И. М., 1999. - С. 61.

11. Волков C.B. Диагностика химических ожогов пищевода / С.В.Волков // Клинико-инструментальная диагностика в хирургии. -М. : НЦХ РАМН, 1996. С. 222-225.

12. Волков C.B. Осложнения ожоговых поражений пищевода химической этиологии в условиях комплексной терапии / С.В.Волков, Е.А.Лужников // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 4. - С. 36.

13. Волков C.B. Оценка различных методов лечения химических ожогов желудка с использованием фиброскопии / С.В.Волков, Е.А.Лужников // Клиническая медицина. 1996. - № 3. - С. 46-48.

14. Волков C.B. Эндоскопическая диагностика химических ожогов пищевода / С.В.Волков // Анестезиология и реаниматология. -1998.-№6.-С. 29-31.

15. Галлингер Ю.И. Эндоскопическая хирургия стенозов пищевода и желчных протоков / Ю.И.Галлингер // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1997. - Т. 7, № 3. - С. 30-34.

16. Галлингер Ю.И. Эндоскопическое лечение рубцовых стенозов пищевода / Ю.И.Галлингер, Э.А.Годжелло // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 5. - С. 33-39.

17. Гаркави Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова. Ростов н/Д, 1990. - 222 с.

18. Дагаев В.Н. Клиническая токсикометрия критических состояний организма при острых химических отравлениях : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Н.Дагаев. М., 1992. - 67 с.

19. Дагаев В.Н. Клиническая токсикометрия критических состояний организма при острых химических отравлениях / В.Н.Дагаев

20. Неотложная клиническая токсикология (руководство для врачей) / под ред. Е.А.Лужникова. М. : Медпрактика, 2007. - С. 305-326.

21. Дагаев В.Н. Клиническая токсикометрия острых отравлений / В.Н.Дагаев, Е.А.Лужников, В.И.Казачков. Екатеринбург, 2001. - С. 54-67.

22. Дагаев В.Н. Оценка информативности признаков отравления для прогноза их исходов / В.Н.Дагаев, Е.А.Лужников, А.П.Воротынцев // Гигиена труда. 1983. - № 9. - С. 74-81.

23. Ермолов A.C. Комплексное лечение острого химического ожога пищевода и желудка / А.С.Ермолов, Е.А.Лужников, С.В.Волков // Токсикологический вестник. 1998. - № 2. - С. 17-20.

24. Жураев Ш.Ш. Выбор тактики лечения при сочетанных ожоговых сужениях пищевода и желудка / Ш.Ш.Жураев, Э.Ш.Султанов // Материалы 1 Моск. международ, конгресса по эндоскопической хирургии. М., 1996. - С. 166-167.

25. Загарских М.Г. Лечение химического ожога пищевода у детей / М.Г.Загарских. Кишинев, 1972.

26. Камышников B.C. О чем говорят медицинские анализы : справ, пособие / В.С.Камышников. М. : Медпрессинформ, 2007. - 176 с.

27. Капитаненко A.M. Клинический анализ лабораторных исследований / А.М.Капитаненко, И.И.Дочкин. М., 1988. - 270 с.

28. Кириченко A.B. Экспериментально-клиническое обоснование ранней нутритивной поддержки в интенсивной терапии химических ожогов верхних отделов желудочно-кишечного тракта : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В.Кириченко. Екатеринбург, 2003. - С. 22.

29. Клиническая токсикология детей и подростков / И.В.Маркова и др.. СПб., 1998. - Т. 1. - С. 230-233.

30. Липатов С.Г. Опыт применения озонированных растворов масла при химических ожогах пищеварительного тракта / С.Г.Липатов // Проблемы и гипотезы. Екатеринбург, 1999. - С. 40.

31. Липатов С.Г. Применение озонированного масла в лечении химических поражений пищеварительного тракта при отравленияхуксусной кислотой : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Г.Липатов. -Екатеринбург, 2000. 23 с.

32. Литвинов H.H. Анализ зарубежных и отечественных статистических данных по острым химическим отравлениям / Н.Н.Литвинов, Ю.Н.Остапенко, В.И.Казачков // Токсикологический вестник. 1997. - № 5. - С. 5-12.

33. Лужников Е.А. Клиническая токсикология / Е.А.Лужников. -М.: Медицина, 1999. 260 с.

34. Лужников Е.А. Неотложные состояния при острых отравлениях / Е.А.Лужников, Ю.Н.Остапенко, Г.Н.Суходолова. М. : Медицина, 2001.- 100 с.

35. Лужников Е.А. Острые отравления: Руководство для врачей / Е.А.Лужников, Л.Г.Костомарова. М. : Медицина, 2000. - 432 с.

36. Лужников Е.А. Эндоскопическое лечение химических ожогов пищевода авторезонансным импульсным лазерным излучением / Е.А.Лужников, И.А.Розенко, Д.Г.Сордия // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2000. - № 5.-Т. 12.-С. 148.

37. Лужников Е.А. Эндоскопическое отделение струпов при химических ожогах пищевода / Е.А.Лужников, С.В.Волков, И.А.Розенко // Внутрипросветная эндоскопическая хирургия : материалы Рос. симпозиума. М., 1998. - С. 181-182.

38. Майстеренко H.A. Эндоскопическая хирургия рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов / Н.А.Майстеренко, А.Л.Андреев // Terra medica. 1999. - № 2. - С. 42-46.

39. Майстеренко Н.А. Эндоскопическая хирургия рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов : учеб. пособие для врачей / Н.А.Майстеренко, А.Л.Андреев. СПб : Военно-медицинская академия, 2000.

40. Медведева С.Ю. Состояние слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с отравлениями прижигающими жидкостями / С.Ю.Медведева, В.Г.Сенцов // Вестник УГМА. 1998. - С. 75-76.

41. Мирошников Б.И. Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка / Б.И.Мирошников, Л.Е.Федотов // Вестник хирургии им. Грекова. -1995. Т. 154, № 1. С. 20-22.

42. Могош Г. Острые отравления / Г.Могош. Бухарест, 1994. -С. 579.

43. Мумладзе Р.Б. Эндоскопические способы диагностики и лечения рубцовых сужений пищевода / Р.Б.Мумладзе, В.Н.Сотников,

44. A.В.Сотников // Российский медицинский вестник. 1998. - Т. 3. - С. 54-58.

45. Некоторые данные о распространенности острых экзотоксикозов в Иркутской области и в г. Иркутске / Ю.В.Зобнин и др. // Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений : сб. ст. науч. кон., 15-16 сент. 2000 г., г. Екатеринбург / под ред.

46. B.Г.Сенцова. Екатеринбург : Изд. УГМА, 2005. - С. 37-45.54; Норма в медицинской практике : справочное пособие / под ред. Милягина В.А. М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 144 с.

47. Опыт применения факторного анализа в клинической токсикологии / А.Н.Ельков и др.. М., 2005. - 32 с.