Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Тарасов, Алексей Евгеньевич

• Тарасов, Алексей Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тарасов, Алексей Евгеньевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления о патогенезе ожоговой болезни (обзор литературы).

1.1 Роль нарушения иммунных механизмов в патогенезе ожоговой болезни.

1.2 Роль системы цитокинов в механизмах врожденного и приобретенного иммунитета и развитии системного воспалительного ответа при ожоговой болезни.

1.3 Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении больных с термической травмой.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Материалы.

2.1.1 Лабораторные животные.

2.1.2 Биологически активное вещество.

2.1.3 Клинические материалы.

2.2 Методы

2.2.1 Моделирование ожога асептического (ожоговой болезни).

2.2.2 Оценка токсичности ганглиина.

2.2.3 Защитный эффект ганглиина.

2.2.4 Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов.

2.2.5 Оценка кислородзависимых механизмов бактерицидности и функциональных резервных возможностей нейтрофилов.

2.2.6 Содержание продуктов ПОЛ в плазме.

2.2.7 Состояние антиоксидантной системы мышей.

2.2.8 Уровень продукции ИНФ-у и ИЛ-10.

2.3 Оценка состояния системы цитокинов и острофазного ответа у больных с ожоговой травмой.

2.3.1 Определение концентрации цитокинов и их растворимых рецепторов в сыворотке крови больных и людей контрольной группы.

2.3.2 Определение белков острой фазы. Определение концентрации СРБ и альфа-1-антитрипсина.

2.3.3 Определение концентрации альфа-1-кислого гликопротеина.

2.4 Статистический анализ.

Глава 3. Динамика цитокинового профиля у больных с ожоговой болезнью.

Глава 4. Характеристика острофазного ответа у больных с ожоговой болезнью

Глава 5. Экспериментальное моделирование ожоговой болезни и механизмы клинико-иммунологической эффективности иммуномодулятора пептидной природы - ганглиина.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте»

В настоящее время в России летальность от термической травмы возрастает (1990 - 2,1%; 1995 - 3,3%; 2002 - 3,5%) [26, 90]. Обращает внимание увеличение числа тяжелых термических травм с 35,7% в 1981-1990 до 41,4% в 1991-2003 годах [2, 64]. Подобная закономерность отмечается и в Приморском крае [36].

Считается, что ожоговая травма с поражениями более 10-15% поверхности тела сопровождается развитием ожоговой болезни и неспецифического синдрома системного ответа на воспаление - ССВО (SIRS - systemic inflammatory response syndrome), которые часто приводят к синдрому полиорганной недостаточности [129, 134, 202]. Разрушающее термическое действие на ткани с поражением нервной системы приводит к шоку с последующим развитием комплекса патологических процессов [72, 213, 215]. Несмотря на современные, рациональные и патогенетические обоснованные методы лечения, летальность при острой ожоговой токсемии достигает 40-55%, а в стадии септикотоксемии — 45-65% [80].

Ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей врожденного и приобретенного иммунитета [77, 82, 175, 179]. Необходимо учитывать, что иммунный ответ у тяжелообожженных развивается на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов [50].

Иммунный статус больных с тяжелой термической травмой, в конечном счете, формируется на фоне большого числа иммуносупрессивных факторов: обширного повреждения кожи как иммунного органа, стресса во время травмы, воздействия огромного количества токсинов обожженных тканей, усиления пероксидации липидов и нарушения структуры мембранных систем клеток, воздействия антибиотикотерапии, гормонотерапии, многократных наркозов во время перевязок и операций аутодермопластики [64, 107, 137]. При тяжелых термических поражениях особенно угнетены клеточные механизмы защиты. Значительное угнетение Т- и В-систем иммунитета приводит к резкому снижению сопротивляемости организма к инфекционным агентам, что может стать предпосылкой для развития как местных, так и общих инфекционных осложнений, вплоть до ожогового сепсиса [110, 151].

Нарушение цитокинового баланса организма рассматривается в последнее время как важный механизм развития тяжелой гнойной инфекции и сепсиса [31, 75, 164, 217].

Однако, на сегодняшний день имеется незначительное число работ, посвященных комплексному изучению острофазного ответа и цитокинового статуса у обожженных и роли их нарушений в патогенезе ожоговой болезни и её осложнений. Дальнейшее изучение патогенеза, изменений в системе ци-токинов — важнейших факторов врожденного иммунитета при ожоговой травме является одним из актуальных и перспективных направлений в ком-бустиологии. Понимание последовательности и выраженности иммунных ' нарушений, происходящих в организме больных с ожоговой болезнью, позволит оптимизировать патогенетическую терапию, снизить количество осложнений и летальность в поздние периоды ожоговой болезни.

Цель работы: выявить закономерности цитокиновой регуляции на разных стадиях ожоговой болезни в клинике и на экспериментальных животных, и дать экспериментальное обоснование иммунотропной терапии.

Задачи:

1. Определить уровни цитокинов интерлейкина-2, 3, 8, 10, 12р70, 12р40, интерферона гамма, фактора некроза опухоли альфа, гранулацитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и растворимых рецепторов I типа ФНОа и рр ИЛ-2 в сыворотке крови обследуемых.

2. Исследовать уровни острофазных белков (С-реактивного белка, а 1-кислого гликопротеина, а 1-антитрипсина) в зависимости от тяжести и периода ожоговой болезни в клинике.

3. Разработать дополнительные иммуно-биохимические критерии определения тяжести и предикторы неблагоприятного прогноза у данной категории больных.

4. Смоделировать ожоговую болезнь на экспериментальных животных и определить качественно-количественные показатели фагоцитоза (ФИ, ФЧ) и состояние кислородзависимых механизмов бактерицидности лейкоцитов (НСТ-тест).

5. Определить уровни цитокинов (ИФНу и ИЛ-10) в сыворотке крови экспериментальных животных и уровни продуктов перекисного окисления липидов (первичных — диеновых конъюгатов и вторичных — триенке-тонов), и супероксиддисмутазы в динамике болезни в эксперименте.

6. Оценить иммунологическую эффективность иммуномодулятора пептидной природы (ганглиина) на модели ожоговой болезни в эксперименте.

Научная новизна исследований:

Расширены представления о патогенетической роли иммунных нарушений у обожженных. Определены наиболее информативные иммунологические маркеры воспаления, которые можно использовать в диагностике, прогнозе и оценке эффективности терапии.

Впервые установлено недостаточное включение противовоспалительной защиты на фоне системной воспалительной реакции (стабильный уровень ИЛ-10 на уровне контроля) и недостаточная активация защитно-приспособительных реакций (а1-АТ, особенно, в группе тяжелообожженных к концу 3 недели).

Впервые дано экспериментальное обоснование иммуномодулирующей терапии ганглиином в ранние периоды ожоговой болезни. Отмечено по зитивное влияние ганглиина на показатели фагоцитоза за счет усиления функциональной активности фагоцитов. Применение ганглиина не защищает от окислительного стресса, но оказывает модулирующее действие уже в раннем периоде, обеспечивая одновременное увеличение как первичных, так и вторичных продуктов ПОЛ.

Практическая значимость работы:

Проведенный комплексный анализ цитокинового профиля и острофазного ответа выявил различия и закономерности иммунного ответа в зависимости от тяжести и периода ожоговой болезни. Дефицит ИЛ-2 в первые периоды ожоговой болезни (1-3,10-14 сутки) на фоне увеличения рр ИЛ-2 приводит к снижению активации ТЫ типа и усилению активационно-ин-дуцированного апоптоза. Длительное и значительное повышение СРБ также способствует превалированию ТЬ2 типа иммунного ответа, что не является целесообразным защитно-приспособительным механизмом.

Разработаны дополнительные диагностические и прогностические критерии характера течения ожоговой болезни. Дефицит ИФНу и, как следствие, усугубление дефекта Т-хелперов 1 типа является прогностическим предиктором развития гнойно-септических осложнений и сепсиса (%2=4,86). СРБ > 50 г/л является дополнительным критерием тяжести больного на 10-14 и 21 сутки. Установлена сопряженность высокой степени низкого содержания ГМ-КСФ < 5 пг/мл (%2=14,726) и ИЛ-12р70 < 2 пг/мл (х2=17,769) в 1-3 сул тки, и высокого уровня ИЛ-8 >300 пг/мл (% =7,957) на 21 сутки и СРБ >100 г/л у тяжелообожженных на 10-14 сутки (% =4,126) с неблагоприятным прогнозом.

Установлена прямая корреляционная связь между СРБ и ФНОа (г =0,6), СРБ и ИЛ-8 (г =0,8), а также отрицательная зависимость СРБ и ИЛ-2 (г=-0,58) и СРБ и ИФНу (г=-0,53), что свидетельствует о длительном некомпенсированном системном воспалительном ответе у тяжелообожженных.

Настоящее исследование проведено на базе приморского краевого ожогового отделения при ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России». Регистрационный номер работы: № 0120.0 800134.

На основе результатов исследования разработаны и внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток), ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава» (г. Хабаровск) методические рекомендации: «Дополнительные диагностические критерии тяжести и прогноза течения ожоговой болезни». В лечебно-диагностический процесс краевого ожогового отделения ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (г. Владивосток) внедрены методы диагностики и рекомендовано включение иммуномодулирующей терапии у больных с ожоговой болезнью. Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня:

- Международном форуме молодых ученых и студентов. (Турция, г. Анталия, 2004);

- III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине». (Греция, г. Лутраки, 2005);

- III научной конференции с международным участием «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники». (Египет, г. Хургада, 2005);

- XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». (Москва, 2005);

- V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». (Москва, 2008);

- на II съезде комбустиологов России. (Москва, 2008);

- на VI, VII и IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. (Владивосток, 2005, 2006, 2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК, из них 1 статья; 1 методические рекомендации. . Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 141 странице, иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 160 источников отечественной литературы и 57 источников зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ожоговая болезнь характеризуется развитием выраженного системного воспалительного ответа. Динамика провоспалительных и колониестимулирующих цитокинов при ожоговой болезни свидетельствует о гиперактивации фагоцитирующих клеток и вовлечении в иммунный ответ эпителиальных и эндотелиальных клеток.

2. У тяжелообожженных не происходит адекватного включения противовоспалительной защиты и недостаточна активация защитно-приспособительных реакций. Длительная гиперпродукция СРБ при тяжелом течении ожоговой болезни способствует превалированию ТЬ2 типа иммунного ответа и свидетельствует о длительном некомпенсированном системном воспалительном ответе.

3. На модели ожоговой болезни в эксперименте показано, что применение ганглиина не защищает животных от окислительного стресса, но оказывает модулирующее действие на процессы перекисного окисления ли-пидов и фагоцитоза, влияя на уровень ИЛ-10, обладающего выраженными противовоспалительными свойствами.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Тарасов, Алексей Евгеньевич

выводы

1. Выявлено развитие выраженного системного воспалительного ответа у больных в ранний период ожоговой болезни с гиперпродукцией ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-8, ИЛ-12р70 и существенным усилением шеддинга растворимого рецептора I типа ФНОа. Дефицит ИФНу на 10-14 сутки после ожоговой травмы является прогностическим предиктором развития гнойно-септических осложнений и сепсиса.

2. Разработаны дополнительные иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у больных ожоговой болезнью тяжелой степени: низкий уровень ГМ-КСФ (<5 пг/мл) и ИЛ-12р70 (<2 пг/мл) в 1-3 сутки и повышение ИЛ-8 (>300 пг/мл) на 21 сутки после ожоговой травмы.

3. Установлено, что у больных с ожоговой травмой в ранний период существенно увеличивается уровень СРБ и а1-КГП. Увеличение СРБ более 50 г/л на 10-14 и 21 сутки ожоговой болезни является дополнительным диагностическим признаком тяжести состояния больного. Степень увеличения а1-КГП на 1-3 и 10-14 сутки у тяжелообожженных в 1,5 раза выше, чем у пациентов средней степени тяжести. Выявлен относительно более низкий уровень а1-АТ в крови больных с тяжелой ожоговой травмой на 10-14 и 21 сутки, что говорит в пользу недостаточной активации защитно-приспособительных реакций. Уровень СРБ выше 100 г/л на 10-14 сутки после ожога сопряжен с неблагоприятным исходом.

4. На экспериментальной модели ожоговой болезни у мышей отмечается депрессия количественных показателей фагоцитоза. Ганглиин оказывает позитивное влияние, увеличивая фагоцитарную активность, фагоцитарное число и фагоцитарный резерв.

5. Подтверждена важная роль активации ПОЛ и окислительного стресса в патогенезе ожоговой болезни. Применение иммуномодулятора — ганглиина не защищает животных от окислительного стресса, но оказывает модулирующее действие уже в раннем периоде после термической травмы, обеспечивая одновременное увеличение как первичных, так и вторичных продуктов ПОЛ и более быстрое восстановление процессов ПОЛ. Низкий уровень СОД связан с ее потреблением и отражает напряжение компенсаторных механизмов.

6. Ганглиин усиливает выработку противовоспалительного медиатора - ИЛ-10, коррелирующего с содержанием вторичных продуктов ПОЛ.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Результаты проведенных исследований, рекомендуемые для внедрения:

1. Разработаны дополнительные иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у больных ожоговой болезнью тяжелой степени: низкий уровень ГМ-КСФ (<5 пг/мл) и ИЛ-12р70 (<2 пг/мл) в 1-3 сутки и повышение ИЛ-8 (>300 пг/мл) на 21 сутки после ожоговой травмы.

2. Рекомендуем проводить мониторирование СРБ и а1-АТ. Уровень СРБ более 50 г/л на 10-14 и 21 сутки после термической травмы является дополнительным диагностическим признаком тяжести состояния больного. Уровень СРБ выше 100 г/л на 10-14 сутки после ожога сопряжен с неблагоприятным исходом. Динамика изменений а1-АТ при ожоговой болезни средней степени тяжести соответствует нормальному течению защитно-приспособительных реакций, однако, у тяжелообожженных отмечается его относительный дефицит.

3. Теоретически обосновано включение иммуномодулирующей терапии у больных с ожоговой болезнью, особенно, у тяжелообожженных. Экспериментальные исследования позволили установить иммуномодулирующий эффект иммуномодулятора пептидной природы — ганглиина. Его применение обеспечивает усиление выработки ИЛ-10 и, в меньшей мере, ИФНу, что в совокупности усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов, уменьшая при этом выраженность оксидативного стресса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В России и в Приморском крае увеличивается летальность от термических ожогов (1990 - 2,1%, 1995 - 3,3%, 2002 - 3,5%) [26, 90]. Так же увеличивается число тяжелых термических ожогов с 35,7% в 1981-1990 до 41,4% 2003 [2, 64]. Ожоговая травма с поражениями более 10-15 % поверхности тела сопровождается развитием ожоговой болезни и часто неспецифического синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)[129, 134, 202].

Ожоговая болезнь (ОБ) - специфический симптомокомплекс, развивающийся после термической травмы и сопровождающийся повреждением всех саморегулирующихся структур [64]. Для развития ожоговой болезни необходима площадь поверхностного ожога 10-15% поверхности тела, а глубокого - 5-6% [134]. В течение ожоговой болезни выделяют 4 стадии: 1 — ожоговый шок (от нескольких часов до 3 суток), 2 — острая ожоговая токсемия (с 3 по 12 сутки), 3 - септикотоксемия (с 12 суток до восстановления кожных покровов), 4 стадия - реконвалесценция [7].

По данным литературы [113], при ожоговой болезни наблюдается ги- . перактивированное состояние нейтрофилов. Это несет в себе отрицательные моменты: нейтрофилы периферической крови после ожоговой травмы накапливаются и разрушают ткани первично интактных органов вне очага поражения: легких, печени, слизистой желудка [84].

Ожоговая болезнь большинством авторов рассматривается как стойкое иммунодефицитное состояние, связанное с многоуровневыми нарушениями иммунной регуляции в организме больного, на фоне воздействия термического фактора [24, 50, 62, 86, 116]. Воздействие высоких температур ведет к локальному повреждению кожных покровов, как следствие, нарушению защитных функций покровных тканей и интоксикации организма продуктами распада в очаге повреждения. На сегодняшний день доказаны нарушения Т-клеточного иммунитета, за счет абсолютного снижения С04+ клеток [127]. Дисбаланс в системе цитокинов, гиперпродукция медиаторов воспаления и связанные с этим нарушения в системах врожденного и приобретенного иммунитета признаются важными патогенетическими факторами развития ожоговой болезни и ее осложнений.

Уже в раннем периоде после травмы происходит значительное угнетение клеточного иммунитета [63], особенно глубокая депрессия Т-иммун-ного звена, которая проявляется как снижением общего количества Т-лим-фоцитов, так и различных субпопуляций с изменением их функциональной активности.

A.A. Попов и И.П. Назаров считают, что медиаторы класса цитокинов имеют решающее патофизиологическое значение у больных ожоговой болезнью [110]. Среди них ИЛ-1 и ФНОа имеют наибольшее значение в развитии септических осложнений и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) [177]. Об изменении активности генерации NO и его функции при термической травме написан ряд работ [28, 178, 191, 204]. При ожоговой травме наблюдаются усиление генерации NO как тромбоцитами, так и лейкоцитами. Гиперпродукция NO играет важную роль в патогенезе окислительного стресса, который выражается в повреждении клеточных структур, мутациях ДНК и интенсивном апоптозе. Таким образом, большинством авторов выявлены нарушения в системах врожденного и адаптивного иммунитета. Однако, остается много не выясненных вопросов, особенно в функционировании системы цитокинов, в разные периоды ожоговой болезни.

На сегодняшний день имеется незначительное число работ, посвященных комплексному изучению состояния иммунной системы у обожженных и роли их нарушений в патогенезе ожоговой болезни и ее осложнений. Понимание последовательности и выраженности иммунных нарушений, происходящих в организме больных ожоговой болезни, позволит оптимизировать патогенетическую терапию, снизить количество осложнений и летальность в поздние периоды.

В настоящее время лечение обожженных представляет определенные трудности. Ведущими звеньями патогенеза являются интоксикация и развивающийся иммунодефицит [54, 85]. Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни и развитие осложнений. В связи с этим, иммунокоррекция является неотъемлемой частью комплексной терапии ожоговой болезни.

Для профилактики гнойно-септических осложнений при ожоговой болезни используют ряд препаратов. В частности, полиоксидоний, эффект которого связан с активацией фагоцитирующих клеток с усилением антитело-продукции. Однако, его эффективность в значительной степени зависит от времени введения с момента инфицирования и, как показали исследования, отсутствия дозозависимости эффекта полиоксидония [32]. ИЛ-2 (ронколей-кин) способен восстанавливать иммунологическую реактивность, подавленную глюкокортикоидами, и имеет высокую клинико-иммунологическую эффективность [36, 85, 124].

Немногочисленность исследований, малый спектр изученных цито-кинов в динамике ожоговой болезни не позволяют считать завершенными научные поиски в этом направлении. Дальнейшее изучение иммунопатоге-неза ожоговой болезни, в том числе, в эксперименте, позволят уточнить механизмы ее развития, разработать дополнительные критерии ее тяжести и предикторы неблагоприятного прогноза, а также оптимизировать программы патогенетической терапии.

А.Н. Горшеев провел пилотное исследование включения в программу терапии ожоговой болезни биологически активного вещества, пептидной природы, полученного из оптических ганглиев кальмара (тинро-стима-ст), и установил, что его применение позволяет достоверно улучшить состояние неспецифического и клеточного звеньев иммунитета [36]. Это выражается в снижении степени дефицита клеточного звена иммунитета: достоверное повышение ФИ, ФЧ, ИЗФ, активности миелопероксидазы, НСТ-теста; отмечено достоверное повышение соотношения общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов. На фоне применения им-мунокорректоров (рекомбинантный ИЛ-2 — ронколейкин и тинростим-ст) отмечено снижение уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8). Одновременно отмечено возрастание уровня белков острой фазы воспаления (СРБ, фибриноген). Им выявлена нормализация уровня ИЛ-2, ИЛ-12 и его пулов на фоне цитокинотерапии. Клинически это выражалось в улучшении общего состояния больных и в улучшении состояния ожоговой раны. Улучшались результаты оперативного лечения ожоговых ран.

В опубликованных различными авторами результатах исследований представлены неоднозначные данные по уровню и динамике провоспалительных и противовоспалительных цитокинов после ожоговой травмы и чаще использована оценка ограниченного количества параметров цитокинового статуса. Производя отбор параметров цитокинового статуса, мы учли, что при «классическом» воспалении основным источником цитокинов являются лейкоциты и макрофаги воспалительного инфильтрата, а при системном воспалении (СВР), лежащим в основе ожоговой болезни, -активированные эндотелиоциты и сосудистые макрофаги, что определяет более высокий уровень цитокинемии и требует исследования комплекса параметров, отражающих процессы активации клеток-мишеней. Для этих целей при системной воспалительной реакции (СВР) Е.Ю. Гусев с соавт. предлагали анализировать ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНОа [82]. Мы посчитали целесообразным расширить этот спектр и включили в настоящее исследование определение ФНОа, ИЛ-3, ГМ-КСФ, ИЛ-8, ИЛ-2, ИФНу, ИЛ12(р70 и р40) и ИЛ-10. ФНОа - это признанный медиатор системной воспалительной реакции (СВР). ИЛ-3 - мультиколониестимулирующий фактор, отражающий процессы пролиферации различных иммуноцитов, а также тучных клеток. ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор - стимулирует пролиферацию и созревание клеток гранулоцитарного и макрофагального происхождения. ИЛ-8 — мощнейший хемоаттрактант и индуктор активации нейтрофилов. ИЛ-12 (его субтипы р70 и р40) позволяют оценить степень и характер активации макрофагов. ИЛ-2 и ИФНу важнейшие медиаторы иммунного ответа, продуцируемые преимущественно хелперами 1 типа (ТЫ). ИЛ-10 — ведущий противовоспалительный медиатор, продуцируемый макрофагами, ТЪ2 типа и эндотелиоцитами. Дополнительно в крови исследован уровень растворимых рецепторов к ФНОа (рр I ФНОа) и к ИЛ-2 (рр ИЛ-2), что позволило более полно оценить функционирование этих двух медиаторов воспаления и иммунного ответа.

Полученные данные свидетельствуют о существенном увеличении ранних провоспалительных цитокинов в крови больных. Нами выявлено увеличение ФНОа от 3 до 100 раз, трех-четырехкратное нарастание его растворимого рецептора I типа и 5-20 кратное повышение уровня ИЛ-8 (89,74±27,11 пг/мл против 5,47±1,49 пг/мл; р<0,001). Значительно возрастало также содержание ГМ-КСФ. Это свидетельствует о гиперактивации фагоцитирующих клеток и вовлечении в иммунный ответ эпителиальных и эндотелиальных клеток. Остальные исследованные медиаторы изменялись мало. Можно лишь отметить тенденцию к снижению содержания ИЛ-2 и, напротив, к увеличению его растворимого рецептора. Нами не выявлено существенного различия показателей цитокинового профиля у мужчин и женщин.

Как указывалось нами, все пациенты были распределены нами по тяжести состояния на 2 группы: средняя тяжесть (с ИФ от 30 до 59) и тяжело-обожженные (с ИФ от 60 и выше). Оценка цитокинового профиля больных этих групп в динамике, соответствующей разным периодам ожоговой болезни, позволила выявить целый ряд особенностей. Оказалось, что больные с ожогами ИФ 30-59 в ранний период имели повышение ФНОа в 1,5-2 раза меньше, чем тяжелообожженные (19,00±5,21 пг/мл против 43,61±16,32 пг/мл, р>0,05) с постепенным снижением уровня этого цитокина в динамике. А на 21 сутки уровень ФНОа хотя и оставался повышенным по сравнению с контрольной группой, но был статистически значимо ниже, чем у тяжелообож-женных (6,18±2,10 пг/мл против 0,59±0,32 пг/мл и 34,78±14,60 пг/мл). В то же время уровень растворимого рецептора ФНОа I типа у больных с ИФ 3059 был достоверно выше не только по сравнению с контрольной группой, но и с группой тяжелообожженных больных в период ожогового шока и острой ожоговой токсемии и только на 21 сутки содержание рр I ФНОа снижалось, статистически не отличаясь от группы тяжелообожженных, но в 2-2,5 раза превышая контрольные значения. Вероятно, это один из важных механизмов, ограничивающих функциональную активность ФНОа на фоне гиперпродукции последнего.

Содержание и динамика исследованных колониестимулирующих факторов (ИЛ-3 и ГМ-КСФ) также было различным у обожженных двух групп. У больных со средней степенью тяжести их уровень в 1-3 сутки был статистически значимо повышен, превышая контрольные значения в среднем в два раза с последующим умеренным (в 1,5-2,5 раза) увеличением к 10-14 суткам и таким же снижением к 21 суткам. Уровень ИЛ-8 в ранний период после термической травмы у пациентов с ИФ 30-59 был статистически значимо повышен, с последующей стабильной динамикой на 10-14 сутки и снижением—на 21 сутки.

В 1-3 сутки после травмы зарегистрировано также повышение важного цитокина макрофагального происхождения ИЛ-12р70 (38,42±15,00 пг/мл против 7,29±1,98 пг/мл в контроле, р<0,05) тогда как уровень ИЛ-12р40 практически не отличался от референсных величин (188,34±30,46 пг/мл против 151,84±39,23 пг/мл; р>0,05), что обеспечивало существенное увеличение коэффициента соотношения ИЛ-12р70 к ИЛ-12р40. В последующем определялось снижение уровня ИЛ-12р70 и регуляторного коэффициента.

Как отмечено в работах И.С. Фрейдлин, подобная динамика характерна для острых инфекций и травмы, в том числе термической [141, 142].

Важным было оценить уровень и динамику цитокинов, отражающих активацию и функцию ТЫ и ТЬ2 типа.

У больных с термической травмой с ИФ 30-59 в ранние сроки установлена тенденция к снижению ИЛ-2, статистически значимое снижение уровня растворимого рецептора ИЛ-2 в сыворотке крови. Последнее нами расценено как компенсаторный механизм на фоне относительной недостаточности ИЛ-2 - важного ростового фактора Т-лимфоцитов. На этом фоне значение ТЫ маркерного цитокина (ИФНу) мало отличалось от контрольных показателей. В динамике на 10-14 сутки зафиксировано только статистически значимое двукратное повышение уровня ИЛ-10 (48,69±7,24 пг/мл против 20,47±9,16 пг/мл; р<0,05). А к концу третьей недели его количество снижалось, не достигая, однако, уровня контрольной группы.

В группе тяжелообожженных больных (ИФ 60 и выше) в период ожогового шока выявлено увеличение уровня ФНОа — основного медиатора системной воспалительной реакции, а также его растворимого рецептора, который опосредует и усиливает апоптоз ТЫ типа, что вероятно, приводит к иммунодефициту, связанному с нарушением клеточного иммунитета и антите-лообразования. Одновременно фиксировали повышение уровня и ИЛ-8, избыточная продукция которого стимулирует гиперактивность нейтрофилов. Свойства ИЛ-8 вызывать миграцию клеток и способность их к адгезии, определяют его как активного участника острой воспалительной реакции. Ферменты, высвобождающиеся из погибших нейтрофилов, вызывают повреждение тканей, что является дополнительным фактором утяжеления интоксикации и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Установлена прямая корреляционная связь между уровнем ИЛ-8 и лейкоцитарным индексом интоксикации (г=0,6; р<0,05). В то же время выявлен дефицит ИЛ-2, что ведет к снижению активации ТЫ типа и усилению их апоптоза. Значения других исследованных медиаторов мало отличались от контрольных величин.

На 10-14 сутки после травмы зафиксировано усугубление дефекта Т-лимфоцитов хелперов 1 типа, характеризующегося дефицитом ИФНу, что является прогностическим предиктором развития гнойно-септических осложнений и сепсиса (%=4,86, р<0,01). Отмечена гиперпродукция ФНОа и рр I типа ФНОа, ИЛ-8. На фоне сохраняющегося дефицита ИЛ-2 выявлено достоверное увеличение содержания рр ИЛ-2. Таким образом, происходит нарушение передачи сигнала, опосредованного ИЛ-2, как вследствие избыточного связывания ИЛ-2 с растворимыми рецепторами, так и формирования индуцированной анергии из-за потери ТЬ этих рецепторов. Таким образом, в стадию острой ожоговой токсемии формируется глубокий количественный и функциональный иммунодефицит Т-клеточного звена иммунитета.

К концу третьей недели определили сохраняющуюся гиперпродукцию провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-8, растворимых рецепторов ррФНОа, ррИЛ-2 и дефицит ИЛ-2. Повторный подъем уровня ИЛ-8 у тяжелообожженных больных можно объяснить присоединением вторичных инфекций и развитием септикотоксемии. Выявленный дефицит ИЛ-3 свидетельствует о глубоком угнетении пролиферации всех клеток кроветворения, в том числе красного кровяного ростка. При проведении корреляционного анализа в этот период установлена прямая корреляционная связь средней силы (г=0,53; р<0,05) между ИЛ-3 и количеством эритроцитов. О тенденции к восстановлению функции ТЫ свидетельствует некоторое увеличение содержания в крови ИФНу.

Содержание противовоспалительного цитокина — ИЛ-10 на протяжении всего периода исследований было стабильным (27,57±7,31 пг/мл -24,40±7,85 пг/мл) и статистически значимо не отличалось от контрольной группы, что свидетельствует о том, что на фоне активации системной воспалительной реакции не происходит включения системы противовоспалительной защиты у больных с тяжелой ожоговой травмой.

Среди обследованных нами пациентов с термической травмой умерли 6 человек (летальность 7,14%). Все с ИФ>60, следовательно, в группе тяжелообожженных летальность 9,84%. Для анализа сопряженности нарушений в системе цитокинов и летального исхода нами был применен метод Учитывая, что одним из ведущих медиаторов воспалительного ответа большинством авторов признается ФНОа, мы ретроспективно оценили его уровень в группах выживших и умерших с тяжелой ожоговой травмой на 1-3 сутки. Проведенный анализ не выявил сопряженности высокого уровня ФНОа и летального исхода (% =0,946, р=0,33). Оценка коэффициента сопряженности в 1-3 сутки после ожога уровня ИЛ-8 и летального исхода также не выявила их взаимосвязей {% =0,037, р=0,646). Оценивая медиаторы, усиливающие функцию, преимущественно, клеток макрофагального происхождения - ГМ-КСФ и ИЛ-12р70 установили сопряженность низкого уровня этих цитокинов в ранний период после ожоговой травмы с неблагоприятным исходом. Степень сопряженности высокая и статистически значимая (ГМ-КСФ %2= 14,726, р=0,0001 и ИЛ-12р70 %2=17,769, р=0,00001). Учитывая изменения значений ИЛ-8, нами проведена оценка сопряженности его высоко уровня и летального исхода в динамике. Полученные данные позволяют констатировать сопряженность высокого уровня ИЛ-8 (>300пг/мл) у больных ожоговой болезнью на 21 сутки л исследования с неблагоприятным исходом (% =1,951, р=0,005).

Таким образом, нами выявлено развитие выраженного системного воспалительного ответа у больных в ранний период ожоговой болезни с гиперпродукцией ФНОа, ГМ-КСФ, ИЛ-8, ИЛ-12р70 и существенным усилением шеддинга рецептора ФНОа I типа. Распределение пациентов по тяжести ожоговой травмы с оценкой цитокинового статуса в динамике позволило выявить целый ряд закономерностей, отражающих механизмы развития им-мунодефицитного состояния у больных, особенно с тяжелой термической травмой, которые необходимо учитывать при разработке программ их патогенетической терапии. Дефицит ИФНу на 10-14 сутки после ожоговой травмы является прогностическим предиктором развития гнойно-септических осложнений и сепсиса. Разработаны дополнительные иммунологические критерии неблагоприятного прогноза у больных ожоговой болезнью с ИФ>60: низкий уровень ГМ-КСФ (<5 пг/мл) и ИЛ-12р70 (<2 пг/мл) в 1-3 сутки и повышение ИЛ-8 (>300 пг/мл) на 21 сутки после ожоговой травмы.

Для изучения степени воспалительной реакции, у обследованных больных, нами исследован уровень белков острой фазы в сыворотке крови в динамике (на 1-3, 10-14 и 21 сутки) после термической травмы. Для анализа из большой группы реактантов острой фазы было выбрано 3 протеина. Из класса I - С - реактивный белок (СРБ) и а1-кислый гликопротеин, первый из которых относится в норме к группе минорных, а при воспалении — к группе сильных белков. А второй — к группе белков средней силы. Гены белков этого класса регулируются ФНОа, ИЛ-1, 6. Из класса II — определяли а 1-антитрипсин, относящийся к группе средних белков, индуцируемых ИЛ-6, но не ИЛ-1.

Учитывая, что ответ острой фазы характеризуется стадийностью, нами проведена оценка исследуемых белков в разные периоды ожоговой болезни. Выявлено существенное увеличение (в 500 раз) количества СРБ в ранний период ожоговой травмы. Его содержание снижалось у больных к 10-14 суткам почти в 3 раза и оставалось на близком уровне до 21 суток. При этом и к 21 дню значения оставались в 200 раз выше, чем у здоровых людей. СРБ относится к факторам врожденного иммунитета и, благодаря сродству к фос-фолипидам мембран, участвует в элиминации поврежденных клеток из организма. При этом его цитотропная активность распространяется на клетки, участвующие в ранних реакциях защиты (нейтрофилы, моноциты), и на лимфоциты.

Анализ изменений СРБ проведен у больных с разной степенью тяжести ожоговой болезни. В ранний период установлена однотипная реакция в обеих группах: резкое повышение (184,83±39,31 г/л и 202,17±22,06 г/л против 0,32±0,07 г/л). В дальнейшем у обожженных средней степени тяжести СРБ снижался к 10-14 суткам (более чем в 5 раз) и продолжал снижаться к 21 суткам. У тяжелообожженных СРБ к 10-14 суткам снижался лишь в 2 раза, а на 21 день зафиксирована тенденция к повторному повышению. При этом его уровень был в сотни раз выше, чем в контрольной группе и в десять раз превышал уровень у пациентов средней степени тяжести. Несмотря на многочисленные позитивные механизмы действия СРБ, длительная (3 недели) его гиперпродукция у больньгс с тяжелым течением ожоговой болезни способствует превалированию ТЬ2 типа иммунного ответа, что нельзя считать целесообразным защитно-приспособительным механизмом, особенно в период септикотоксемии. Это также подтверждается корреляционными взаимосвязями в данном периоде: .прямая средней силы связь между уровнем СРБ и ФНОа (г=0,6, <0,05), сильная связь между СРБ и ИЛ-8 (г=0,82, <0,01) и отрицательная зависимость с ИЛ-2 (г=-0,58, <0,05) и ИФНу (г=-0,53, <0,05). Полученные данные свидетельствуют о длительном некомпенсированном системном воспалительном ответе у тяжелообожженных больных, что позволяет считать высокий уровень СРБ одним из дополнительных критериев тяжести больного с ожоговой травмой: на 10-14 и 21 сутки СРБ > 50 пг/мл (%2=6,42, р<0,002, при 2 степенях свободы).

Основными биологическими эффектами al-кислого гликопротеина (al-КГП) являются: способность связывать гистамин, ингибировать агрегацию тромбоцитов, взаимодействовать с фосфолипидами мембран. Он обладает также иммунокоррегирующими свойствами: предотвращает агрегацию нейтрофилов, снижает активность NK-клеток, нарушает киллинг поверхностных иммуноглобулинов, уменьшает образование супероксидных радикалов, in vitro стимулирует пролиферацию клеток. Это позволяет считать, что al-КГП обладает широким спектром биологических свойств, способных ограничивать патологический процесс. По данным литературы, пик концентрации al-КГП (при механической травме и ожогах) отмечается не ранее 3-4 суток. По нашим данным, двукратное увеличение концентрации al-КГП определяется уже на 1-3 сутки и нарастает к 10-14 в 1,5 раза, оставаясь на близком уровне к 21 дню. При этом в ранний период после травмы значения al-КГП увеличиваются в обеих группах ожоговых больных, хотя у тяжело-обожженных существенно выше (2,15±0,03 г/л против 0,89±0,15 г/л, р<0,001 в группе ИФ>60; 1,77±0,32 г/л против 0,89±0,15 г/л р<0,001 в группе ИФ 3160). Эти различия сохраняются и к 10-14 суткам (2,91±0,33 г/л против 1,84±0,21 г/л) и только к 21 суткам уровень острофазного белка становится практически равным, в обеих основных группах, превышая значения контроля в 2 и более раз. Таким образом, оценка содержания al-КГП в сыворотке крови больных ОБ (на 10-14 сутки) с уровнем превышающим 2,1 г/л служит дополнительным признаком тяжести состояния больного. а 1-антитрипсин (а1-АТ) — гликопротеид с молекулярным весом 60 ООО, он относится к а 1-глобулинам, составляя около 90% их фракции, и дает около 90% антитрипсиновой активности сыворотки крови. Это один из важнейших антипротеолитических ферментов, физиологическая функция которых состоит в ингибировании активности эластазоподобных и химотрипси-ноподобных протеаз, поступающих из некротизированных тканей и грануло-цитов в воспалительные экссудаты и вызывающих вторичное повреждение тканей. По нашим данным, у больных в ранний период ожоговой болезни количество а1-АТ повышается, но незначительно (2,40±0,12 г/л против 2,0±0,25 г/л в контроле). Существенно (почти в 2 раза) повышение отмечалось к 10-14 суткам (3,86±0,10 г/л против 2,40±0,12 г/л в 1-3 сутки, р<0,001), что соответствует нормальному течению защитно-приспособительных реакций и, в целом, отражает адекватное участие антипротеаз при термической травме в период септикотоксемии. Однако к 21 суткам зафиксировано существенное снижение уровня а1-АТ (2,10±0,09 г/л против 3,86±0,10 г/л на 10-14 сутки, р<0,001). Его уровень стал не только в 2 раза ниже, чем в прошлом периоде, но и статистически ниже, чем в ранний период ожоговой болезни (2,10±0,09 г/л против 2,40±0,12 г/л в 1-3 сутки, р<0,05), достигая уровня контрольной группы. Такая динамика не соответствует тяжелому состоянию многих больных. Поэтому проведен анализ уровня этого белка отдельно в группах средней степени тяжести и в группе с тяжелым течением ожоговой болезни. У больных средней степени тяжести динамика изменений а1-АТ соответствовала выше изложенной, тогда как у тяжелообожженных уровень к 10-14 суткам практически не изменился по сравнению с ранним периодом (2,46±0,14 г/л против 2,57±0,25 г/л, р>0,05), а к 21 суткам снизился до исходного (1,79±0,15 г/л против 2,0±0,25 г/л в контроле). Весьма вероятно, что относительно низкий уровень а1-АТ отражает процесс его активного потребления при массивном повреждении тканей и, в то же время, свидетельствует о недостаточной активации этого важного защитно-приспособительного механизма, особенно в группе тяжелобольных. Нам не удалось обнаружить статистически значимых взаимосвязей а1-АТ с анализируемыми параметрами ци-токинового профиля.

Таким образом, при оценке уровня важнейших реактантов острой фазы нами установлено: во-первых, у больных с ожоговой травмой в ранний период существенно увеличивается уровень СРБ и а1-КГП, во-вторых, увеличение СРБ более 50 г/л на 10-14 и 21 сутки является дополнительным диагностическим признаком тяжести состояния больного, в третьих, степень увеличение а1-КГП на 1-3 и 10-14 сутки у тяжелообожженных в 1,5 раза выше, чем у пациентов с ИФ 30-59. Выявлен относительно более низкий уровень а1-АТ у больных с тяжелой ожоговой травмой на 10-14 и 21 сутки, по сравнению с группой средней степени тяжести. Уровень СРБ >100 г/л на 10-14 сутки сопряжен с неблагоприятным исходом % =4,126, р=0,001.

Экспериментальное моделирование ожоговой болезни и механизмы клинико-иммунологичекой эффективности иммуномодулятора пептидной природы - ганглиина. Выполнение настоящего раздела нашей работы осуществлялось предварительно на неинбредных мышах. Оценивали отсутствие токсического эффекта разных концентраций используемой в опытах серии препарата ганглиин. Не выявлено различий в поведении, активности, состоянии шерсти, показателях гемодинамики, частоты дыхания в группах мышей, получавших внутрибрюшинно ганглиин в дозах 5-100 мг/кг или получавших внутрибрюшинно физиологический раствор. Далее на экспериментальной модели термической травмы (ожог 30% поверхности тела животного, глубина ЗБ степени) была произведена оценка клинического состояния, фагоцитарной системы (фагоцитарная активность, фагоцитарное число, состояние кислородзависимых механизмов бактерицидности), перекисного окисления липидов, антирадикальной системы и уровня оппозитных цитокинов животных разных групп: 1 группа - основная (опытная) - мыши с экспериментальной ожоговой травмой, получавшие 0,1 мг/кг ганглиина внутрибрюшинно; 2 группа - сравнения - мыши, получавшие аналогичную ожоговую травму и внутрибрюшинно физиологический раствор; 3 группа — контрольная — ин-тактные животные. Не выявлено существенного влияния ганглиина на уровень летальности. Однако, общее состояние мышей, их активность в основной группе на 3 и 10 сутки эксперимента были оценены статистически значимо выше (р<0,05), чем в группе сравнения. При этом активность и общее состояние мышей 1 и 2 групп были ниже, чем в контрольной (р<0,01). Анализ показателей фагоцитарной активности лейкоцитов крови мышей экспериментальных групп выявил значимую депрессию количественных показателей фагоцитоза (индекса Гамбургера, и индекса Райта). В первые сутки после травмы у мышей обеих групп (основной и сравнения) значения индекса Гамбургера были в 2 раза ниже, чем в контрольной группе. Фагоцитарное число также статистически значимо было снижено. На третьи сутки после травмы в опытных группах выявлена разнонаправленная динамика: у мышей основной группы увеличился уровень фагоцитарной активности и фагоцитарное число, достигая уровня показателей контрольной группы. К 10 суткам происходит значительное увеличение удельного веса фагоцитирующих клеток, тогда как фагоцитарное число изменялось мало. При этом значений контрольной группы не было достигнуто и к 10 суткам. В группе сравнения выявлено усугубление депрессии активности фагоцитирующих клеток по показателю индекса Гамбургера на 3 сутки. К 10 суткам зафиксировано повышение значений фагоцитарной активности и по индексу Гамбургера, и по индексу Райта. Однако удельный вес фагоцитирующих лейкоцитов был существенно ниже как по сравнению с контрольной группой, так и с основной.

Интегральная оценка кислородзависимых механизмов бактерицидно-сти лейкоцитов экспериментальных животных в НСТ-тесте выявила значимые изменения показателей. В основной группе показатели спонтанного НСТ-теста в первые сутки после травмы превышали значения контрольной группы в 1,8 раза (55,3±2,б ОДхЮ"3 против 32,0±1,2 ОДхЮ"3, р<0,001) и были в 2 раза выше, чем в группе сравнения (55,3±2,б ОДхЮ"3 против 27,0±1,0

ОДхЮ"3, р<0.001). Показатели индуцированного НСТ-теста мало отличались от контрольной группы, но были выше, чем у мышей группы сравнения. Фагоцитарный резерв (ФР) у мышей основной экспериментальной группы значительно снизился в 1 сутки (0,82±0,04 против 1,23±0,1 в контроле, р<0,001). На 3 сутки за счет снижения показателей спонтанного НСТ-теста (29,7±1,7

2 о

ОДхЮ" против 55,3±2,6 ОДхЮ , р<0,001) и менее значимого снижения индуцированного НСТ-теста — ФР повысился до нормальных величин (1,17±0,08 против 0,82±0,04 в 1 сутки, р<0,01). К 10 суткам увеличение показателей индуцированного НСТ-теста определяют тенденцию к увеличению ФР, что, по нашему мнению, отражает влияние ганглиина на процессы метаболической активности нейтрофилов и макрофагов. В группе сравнения показатели индуцированного НСТ-теста были снижены в 1 сутки как по сравнению с контрольной (34,5±1,1 ОДхЮ"3 против 39,0±0,7 ОДхЮ"3, р<0,01), так и основной группами (34,5±1,1 ОДхЮ"3 против 44,86±1,7 ОДхЮ"3, р<0,001). Но значения фагоцитарного резерва остались в норме, так как снизился и спонтанный НСТ-тест. На 3 сутки зафиксирована тенденция к снижению уровня ФР за счет снижения индуцированного НСТ-теста, и сохранения спонтанного практически на том же уровне. К 10 суткам дисбаланс кислородных механизмов бактерицидности усугубился, в основном за счет повышения спонтанного НСТ-теста (34,0±0,6 ОДхЮ"3 против 28,3±0,9 ОДхЮ"3, р<0,01) и сохранении индуцированного на прежнем уровне, и показатели ФР стали статистически значимо ниже, чем в основной группе (0,9±0,02 против 1,35±0,06, р<0,001) и контроле (0,9±0,02 против 1,23±0,1, р<0,001).

В патогенезе ожоговой болезни важное место занимает развитие циркулярной, гемической, гипоксической и тканевой форм гипоксии, сопровождающейся усилением ПОЛ уже с первых дней после получения травмы. При термических повреждениях клетки кожи и подлежащей ткани становятся мощным источником свободных радикалов, что приводит к избыточному образованию активных форм кислорода и резкой интенсификации процессов ПОЛ во внутренних органах. Происходит избыточное накопление - диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в тканях. Токсичность продуктов ПОЛ настолько велика, что ряд исследователей отводит им роль «ожоговых токсинов». Свободные радикалы кислорода вызывают прямое повреждение ДНК, липидов, белков, способствуют образованию пероксидных радикалов и пероксидов, способствуют увеличению потребления фагоцитами кислорода и переводом его в активные формы супероксиданиона или синглетного кислорода, которые инициируют нарушения микроциркуляции со всеми вытекающими последствиями. Сравнительное исследование продуктов ПОЛ в липид-ных экстрактах крови экспериментальных животных с ожогом, получавших и не получавших тинростим, и животных контрольной группы показало, что в основной группе выявлено более быстрое восстановление процессов перекисного окисления липидов.

Активация процессов ПОЛ при ожогах может'быть не только результатом усиленного образования кислородных радикалов, но и следствием нарушения функционирования ферментативных механизмов антирадикальной защиты клетки с участием супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы. СОД — фермент, инактивирующий супероксид кислорода, входит в антиокси-дантную систему организма, содержится во всех клетках. Определение активности СОД позволяет оценить степень защиты организма от свободнора-дикального окисления и интенсивность-ПОЛ. Нами было проведено исследование состояния АОС в анализируемых экспериментальных группах. Выявлено, что ожоговая травма приводит к изменению уровня СОД экспериментальных животных. В первые сутки после ожога в основной опытной группе зарегистрировано статистически значимое снижение этого фермента (23,53±2,76% против 30,7±1,86% до ожога, р<0,05), тогда как в группе сравнения, напротив, установлено существенное увеличение его количества (45,28±2,67% против 34,20±2,40%, р<0,01). На 3 сутки в обеих группах выявляли высокий и практически равный уровень СОД, с последующим снижением к 10 суткам, более выраженном в группе мышей, получавших тинростим (29,5±3,51% - опытная группа против 38,80±2,60% - группа сравнения, р<0,05).

Нами сопоставлена динамика показателей ПОЛ и СОД в двух группах экспериментальных животных. У животных группы сравнения, получивших ожог, уже в первые сутки более чем в 2 раза возрастало содержание первичных продуктов ПОЛ в липидных экстрактах крови, и их уровень снижался только к 10 суткам после травмы. Уровень вторичных продуктов ПОЛ увеличивался в 1 сутки незначительно, их количество статистически значимо повышалось только к 3 суткам, оставаясь на таком уровне и на 10 сутки. Уровень СОД изменялся аналогично динамике первичных продуктов ПОЛ. У животных основной группы, получивших тинростим, в 1 сутки после ожога в 1,7 раза возрастал уровень первичных продуктов ПОЛ, и одновременно в 2 раза увеличивалось содержание вторичных продуктов ПОЛ, тогда как количество СОД, напротив, снижалось. На 3 сутки после ожога значительно снижался уровень первичных продуктов ПОЛ, тогда как содержание СОД и вторичных продуктов ПОЛ - возрастало, с последующим снижением до уровня контрольных величин к 10 суткам после ожога. Полученные данные подтверждают важную роль активации ПОЛ и окислительного стресса в патогенезе ожоговой болезни. Применение тинростима не защищает животных от окислительного стресса, но оказывает модулирующее действие уже в раннем периоде после термической травмы, обеспечивая одновременное увеличение вторичных продуктов ПОЛ. Низкий уровень СОД в этот период, вероятно, связан с ее потреблением и отражает напряжение компенсаторных механизмов.

Таким образом, нами подтверждено, что ожоговую болезнь следует рассматривать как иммунодефицитное заболевание, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей врожденного иммунитета на фоне острейшего дефицита энергетических и пластических ресурсов. Этому способствуют обширное повреждение кожи как иммунного органа, стресс во время травмы, воздействие огромного количества токсинов обожженных тканей, усиление пероксидации липидов, нарушение мембранных систем клеток, действие антибиотиков, гормонов, многократных наркозов и операций АДП. При тяжелых термических травмах особенно угнетены клеточные механизмы защиты, что, в свою очередь, приводит к резкому снижению сопротивляемости организма к инфекции. Дисбаланс в системе цитоки-нов вносит существенный вклад в патогенез ожоговой болезни.

В эксперименте установлено, что применение иммуномодулятора пептидной природы (ганглиина) способствует быстрому восстановлению показателей фагоцитоза (индекс Гамбургера, индекс Райта). Отмечено позитивное влияние ганглиина и на кислородзависимые механизмы бактерицидности и фагоцитарный резерв, восстановление процессов ПОЛ. Применение ганглиина не защищает от окислительного стресса, но оказывает модулирующее действие уже в раннем периоде, обеспечивая одновременное увеличение вторичных продуктов ПОЛ.

Исследования цитокинов (ИЛ-10 и ИФГГу) в эксперименте позволяют констатировать, что ожоговая травма приводит к глубокой депрессии ТЫ типа, практически не влияя на уровень медиатора, продуцируемого ТЬ2 клетками. Применение иммуномодулятора пептидной природы влияет в большей степени на уровень ИЛ-10, обладающего выраженным противовоспалительными свойствами и усиливающими гуморальный иммунитет.

Таким образом, экспериментальные исследования позволили впервые на модели ожоговой травмы установить иммуномодулирующий эффект иммуномодулятора пептидной природы - ганглиина. Его применение обеспечивает усиление выработки ИЛ-10 и, в меньшей мере, ИФНу, что в совокупности усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов, уменьшая при этом выраженность оксидативного стресса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тарасов, Алексей Евгеньевич, 2009 год

1. Агаева Р.К. Роль лимфатической системы в нарушении процессов перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в патогенезе ожогового шока : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16 / Агаева Рашида Камилевна — Саратов, 2003. — 23 с.

2. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России Электронный ресурс. // Комбустиология. 1999. - № 1. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 14.03.2005).

3. Акопян С.Р. Оптимизация хирургического лечения глубоких циркулярных ожогов конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Акопян Сетрак Рубенович. Саратов, 2005. - 23 с.

4. Александрова Ю.Н. О системе цитокинов // Педиатрия. 2007. -Т. 86,№3.-С. 124-128.

5. Алексеев A.A. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.37 / Алексеев Андрей Анатольевич. М., 1997. - 36 с.

6. Алексеев A.A., Крутиков М.Г. Сепсис в комбустиологии Электронный ресурс. // Комбустиология. 2004. - № 20-21. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 14.03.2005).

7. Алексеев A.A., Лавров В.А. Ожоговый шок: патогенез, клиника, лечение // Росс. мед. журн. 1997. - № 6. - С. 51-55.

8. Алексеев A.A., Ушакова Т.А. Роль изучения процесса адаптации на ожоговую травму Электронный ресурс. // Комбустиология. -2004. № 20-21. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 14.03.2005).

9. Амосов В.Г. Хирургическая тактика, реабилитация и прогнозирование исходов ожоговой болезни у детей с тяжелой термической травмой : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / Амосов Владимир Гурьевич. Курган, 2000. - 17 с.

10. Бабаев A.A., Лебедев М.Ю., Новиков B.B. Сывороточный уровень растворимого CD50 антигена и содержание CD5 0-положительных мононуклеарных клеток при ожогах // Мед. иммунология. 2006. - № 5-6. — С. 727-729.

11. Беляков И.М., Земсков В.М. Изменение функциональной активности макрофагов при ожогах и её коррекция нуклеинатом натрия // Иммунология. 1992. — № 5. - С. 33-35.

12. Беляков И.М., Земсков В.М., Зажирей В.Д. Иммунокоррекция при экспериментальной ожоговой травме с помощью тимоптина // Иммунология. 1992. - №4. - С. 22-25.

13. Беляков И.М., Ярилина H.A., Кузьменко О.И. Содержание сывороточного альфа 1-тимозина и некоторые возможные механизмы формирования Т-клеточного иммунодефицита у больных ожоговой болезнью // Иммунология. 1993. - № 3. - С. 47-50.

14. Беседнова H.H., Эпштейн Л.М. Иммуноактивные пептиды из гидробионтов и наземных животных. Владивосток : ТИНРО-центр, 2004. — 248 с.

15. Беседнова H.H., Эпштейн Л.М., Гажа А.К. Иммуноактивные пептиды из морских организмов // Тихоокеанский мед. журн. 1999. - № 3. -С. 50-54.

16. Болтовская В.В. Патоморфология раневого процесса в зоне глубокого ожога кожи в условиях применения низкоинтенсивного электромагнитного излучения : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.15 / Болтовская Виолетта Викторовна. — Саратов, 2006. — 22 с.

17. Брудастов Ю.А., Сборец Т.С., Гриценко В.А. Свойства Staphilacoccus aureus при неблагоприятном течении ожоговой инфекции // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2003. - № 4. - С. 48-51.

18. Быстрова H.A., Мельников A.A., Прокопенко Л.Г. Развитие иммуносупрессии и её коррекция стабилизаторами клеточных мембран при 'ожоговой травме // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1995. - № 4. - С. 24-27.

19. Ветра Я.Я., Иванова JI.B., Крейле И.Э. Цитокины // Гематология и трансфузиология. 2000. - Т. 45, № 4. - С. 44-48.

20. Вилявин Г.Д., Шумова О.В. Патогенез и лечение ожоговой болезни. М. : Медицина, 1963. - 275 с.

21. Влияние А5-пептида, выделенного из нейтрофилов, на иммунную и воспалительно-репаративную реактивность обожженных мышей / Э.М. Ахмяков, И.И. Долгушин, A.B. Зурока, A.B. Чукичев // Иммунология. 1999. - № 5. - С. 27-30.

22. Влияние альфа 1 кислого гликопротеина на обмен оксипролина при экспериментальной термической травме / В.В. Соломатин, А.Г. Мотов, A.JI. Цитович и др. // Вопр. мед. химии. 1992. — № 2. - С. 58-60.

23. Влияние вилона на структуру тимуса и надпочечников на фоне ожоговой болезни и стресса в условиях эксперимента / В.И. Обыденко, A.B. Патеюк, JIM. Баранчугова и др. // Мед. иммунология. 2006. - № 2-3. - С. 163-164.

24. Влияние раннего хирургического иссечения некроза на адаптивные и патологические реакции при глубоких ожогах / Г.Е. Самойленко, Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, H.H. Фисталь // Архив клинич. и эксперимент, медицины. 2000. - Т. 9, № 2. - С. 256-258.

25. Влияние тималина на иммунитет, гемостаз, уровень провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при ожоговой болезни / Б.И. Кузник, Ю.А. Витковский, В.А. Сизоненко и др. // Гематология и трансфузиология. — 2002. — Т. 47, № 1. — С. 17-21.

26. Воздвиженский С.И., Продеус А.П. Опыт использования иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплексном лечении детей с тяжелыми термическими поражениями // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - Т. 48, № 1. - С. 54-57.

27. Волчегорский И.А., Вальдман Б.А., Скоболева H.A. Модулирующее действие среднемолекулярных пептидов на течение ожоговой болезни в эксперименте // Пат. физиология и эксперимент, терапия. — 1992.-№ 1.-С. 31-33.

28. Генерация оксида азота лейкоцитами и тромбоцитами периферической крови человека в норме и при термической травме / П.П. Голиков, C.B. Смирнов, Н.Ю. Николаева и др. // Физиология человека. — 2003. Т. 29, № 2. - С. 113-117.

29. Герасимова Л.И. Лазеры в хирургии и терапии термических ожогов: руководство для врачей. М. : Медицина, 2000. - 224 с.

30. Гланц С. Медико-биологическая статистика. — М. : Практика, 1999.-459 с.

31. Гординская H.A. Изменение провоспалительных цитокинов в острой фазе ожоговой болезни в эксперименте // Физиология и патология иммунной системы. 2004. - Т. 8, № 10. - С. 11-16.

32. Гординская H.A., Пылаева С.Н. Влияние полиоксидония на течение генерализованной инфекции при ожогах // Иммунология. 1999. — № 2.-С. 60-61.

33. Гординская H.A., Пылаева С.Н. Влияние препарата витана на иммунологический ответ при экспериментальной термической травме // Иммунология. 1999. - № 2. - С. 59-60.

34. Гординская H.A., Пылаева С.Н., Алейник Д.Я. Уровень сывороточных провоспалительных цитокинов и развитие сепсиса при термической травме // Клинич. лаб. диагностика. — 2000. — № 9. — С. 47.

35. Гординская H.A., Пылаева С.Н., Аминев В. А. Влияние полиоксидония на уровень интоксикации у ожоговых больных // Иммунология. 2002. - Т. 23, № 6. - С. 363-365.

36. Горшеев А.Н. Ранняя профилактика гнойно-септических осложнений у тяжелообожженых : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Горшеев Анатолий Николаевич. Владивосток, 2006. — 18 с.

37. Гринь В.К., Криводубская С.О., Фисталь H.H. Профилактика и лечение уролитиаза у тяжелообожженных Электронный ресурс. // Ком-бустиология. 2005. — № 22-23. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 21.08.2006).

38. Динамика изменения активности цитокинов и функций нейтрофилов в крови крыс после термического ожога кожи / В.И. Коненков, О.П. Макарова, Н.П. Бгатова, И.Г. Ракова // Цитокины и воспаление. — 2007. — Т. 6, №3.-С. 57-62.

39. Динамика цитокинов и роль иммунокоррекции при нозокомиальной пневмонии / В.П. Кузнецов, Е.В. Маркелова, Е.В. Силич, Д.Л. Беляев // Rus. J. Immunol. 2002. - Vol. 7, № 2. - P. 151-160.

40. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокоррегирующие эффекты лейкинферона / Е.В. Маркелова, В.П. Кузнецов, В.А. Лазанович, Н.В. Колесникова // Мед. иммунология. 2002. - Т. 4, № 1. - С. 11-20.

41. Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз. — Екатеринбург : Уро РАН, 2001. 713 с.

42. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск : Изд-во Уральского ун-та, 1989. — 188 с.

43. Евтушенко. А.Я., Разумов В.Н. Клинико-прогностическое значение определения ранних постреанимационных изменений показателей липопероксидации плазмы крови // Анестезиология и реаниматология. -1999.-№ 1.-С. 26-29.

44. Егоров А.Л. Ранняя диагностика, прогнозирование течения и лечение сепсиса у детей с критическими ожогами : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / Егоров Александр Леонидович. — СПб., 2006. 23 с.

45. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция: на модели острого перитонита. Л. : Наука, 1989.-262 с.

46. Ерюхин И.А. Травматическая болезнь. Конкретная нозологическая форма или общепатологическая категория? // Вестн. травматологии и ортопедии. 1994. - № 1. - С. 46-52.

47. Жуковский Ю.М., Шведов Л.М., Железный В.И. Изменения клеточного и гуморального иммунитета при глубоких и обширных ожогах. — Клинич. хирургия. 1987. - № 3. - С. 36-38.

48. Запорожец Т.С. Клеточные и молекулярные механизмы иммуномодулирующего действия биополимеров морских гидробионтов : ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.36 / Запорожец Татьяна Станиславовна. — Владивосток, 2006. 356 с.

49. Значение цитокинового статуса в изучении иммунопатогенеза инфекционных болезней / В.А. Иванис, Е.В. Маркелова, Л.Ф. Скляр и др. // Тихоокеанский мед. журн. 2004. - № 2. - С. 36-39.

50. Иммунодефицитные состояния / под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлин. СПб. : Фолиант, 2000. - 568 с.

51. Иммунокоррекция пентаглобином при раневой инфекции и ожоговой болезни / В.А. Карлов, С.М. Белоцкий, A.A. Алексеев и др. // Антибиотики и химиотерапия. 1991. -№ 5. — С. 42-45.

52. Иммунологические параметры при ожоговой болезни / Л.О. Шкроб, С.М. Вишневская, Ю.М. Панова, Т.Н. Лукьянова // Совр. медицина. -1988.-№7.-С. 17-20.

53. Иммунофизиология / В.А. Черешнев, Б.Г. Юшков, В.Г. Климин, Е.В. Лебедева. Екатеринбург : УрО РАН, 2002. - 260 с.

54. Интенсивная терапия ожоговой болезни / E.H. Клигуненко, Д.П. Лещев, C.B. Слесаренко и др. -М. : МЕДпресс-информ, 2005. 144 с.

55. Интенсивная терапия ожоговой болезни / И.П. Назаров, М.А. Мальцева, Ж.Н. Колегова и др. Красноярск : Изд-во КГМА, 2006. - 392 с.

56. Интенсивность свободно-радикального окисления липидов в острый период ожоговой болезни / Ю.Е. Бабская, В.А. Лавров, H.A. Олюнина и др. // Хирургия. 1985. - № 11. - С. 95-97.

57. Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. СПб. : Фолиант, 2008.-552 с.

58. Кияшко A.A., Сморщок С. А., Гариян М.П. Нарушение структуры и функции мембран при ожоговой болезни // Клинич. хирургия. — 1980.-№3.-С. 61-63.

59. Клименко H.A., Пышнов Г.Ю. Механизмы модулирующего действия тучных клеток на лейкоцитарную реакцию при воспалении // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. 1993. - № 1. - С. 29-30.

60. Клинико-иммунологические критерии ожогового сепсиса / И.В. Шлык, Л.П. Пивоварова, K.M. Крылов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 4. - С. 42-45.

61. Клиническая иммунология / под ред. A.B. Караулова. — М. : Медицинское информационное агентство, 1999. — 604 с.

62. Клячкин Л.М. Ожоговая болезнь как объект клиники внутренних болезней // Клинич. медицина. — 1991. — № 5. С. 44-49.

63. Кожевников B.C. Патогенетическая гетерогенность посттравматических иммунодефицитов. Диагностика и коррекция : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.36 / Кожевников Владимир Сергеевич. -Новороссийск, 1994. — 36 с.

64. Козинец Г.П., Слесаренко C.B., Шейман Б.С. Ожоговая интоксикация. Дифференцированные подходы к детоксикационной терапии Электронный ресурс. // Комбустиология. 2003. - № 16-17. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 21.08.2006).

65. Кокоулина Ж.Н. Профилактика и интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / Кокоулина Жанна Николаевна. — Красноярск, 1998.-22 с.

66. Колкер И.И. Актуальные проблемы иммунопрофилактики и иммунотерапии ожоговой болезни // Гематология и трансфузиология. — 1984. -№7.-С. 3-8.

67. Константинов В.А., Кочетыгов Н.И. О дозированном нанесении ожога в эксперименте // Эксперимент, хирургия и анестезиология. — 1963. -Вып. 2.-С. 30-31.

68. Кочетыгов Н.И. Ожоговая болезнь. (Очерки по патологической физиологии). — JI. : Медицина, 1973. 248 с.

69. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме / С.Б. Матвеев, Т.Г. Спиридонова, Е.В. Клычникова и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2003. - № 10. — С. 3-6.

70. Крутиков М.Г. Контроль инфекции в ожоговом стационаре //I

71. Комбустиология. 2000. — № 1. - С. 67-68.

72. Крутиков М.Г., Пыльцын A.A., Бобровников А.Э. Инфекция ожоговой раны (клиническое, морфологическое и бактериологическое исследование) // Рос. мед. журн. 2002. - № 2. - С. 12-16.

73. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 54-59.

74. Кузин М.И, Сологуб В.К., Юденич В.В. Ожоговая болезнь. -М. : Медицина, 1982. 160 с.

75. Кузник Б.И., Витковский Ю.А. Влияние тималина на

76. Лавров В. А. Молекулярные механизмы воспаления у обожженных Электронный ресурс. // Комбустиология. — 2003. № 15. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 21.08.2006).

77. Лечебное применение активированных диуцифоном иммуноцитов в условиях адаптивного переноса у мышей с ожоговой травмой, осложненной смешанной инфекцией / Н.С. Прозоровский, С.А.I

78. Радкович, В.П. Радченко и др. 1991. - № 1. - С. 55-58.

79. Мавмотов Т.Г. Состояние естественных барьерных функций организма при ожогах у детей // Детская хирургия. 2002. - № 5. - С. 22-25.

80. Макаренко E.B. Комплексное определение активности супероксиддисмутазы и глутатионредуктазы в эритроцитах у больных с хроническими заболеваниями печени // Лаб. дело. 1988. — № 11. — С. 48-50.

81. Матвеев С.Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при ожоговой травме // Клинич. лаб. диагностика. — 2003. — № 10. — С. 3-5.

82. Медников Р.В. Оптимизация интенсивной терапии эндотоксикоза и вторичного иммунодефицита у больных ожоговой болезнью. : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37 / Медников Роман Викторович. — Новосибирск, 2002. — 17 е.: ил.

83. Медуницын Н.В. Цитокины и аллергия // Иммунология. 1999. -№ 5. - С. 5-9.

84. Методология изучения системного воспаления / Е.Ю Гусев, Л.Н. Юрченко, В.А. Черешнев, Н.В Зотова // Цитокины и воспаление. — 2008. -Т. 7,№ 1.-С. 15-23.

85. Миелопептиды / Р.В. Петров, A.A. Михайлова, Л.А. Фонина и др. -М. : Наука, 2000. 181 с.

86. Морфологические изменения в органах при ожоговой болезни и их значение в ее патогенезе / Д.С. Саркисов, Р.И. Каем, Б.В. Втюрин и др. // Хирургия. 1980. -№ 5.-С. 8-13.

87. Назаров И.П., Винник Ю.С., Дунаевская С.С. Иммунопатология в хирургии и анестезиологии. Красноярск : Изд-во КГМА, 2003. - 297 с.

88. Назаров И.П. Профилактика и лечение вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных // Сибирское мед. образование. 2003. — № 1. — С. 16-21.

89. Назаров П.Г. Иммунологические нарушения, связанные с дефицитом С-реактивного белка в организме // Иммунология. 1996. - № 3. -С. 33-37.

90. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. СПб. : Наука, 2001.-423 с.

91. Новые подходы к лечению тяжелых ожогов: трансплантация выращенных в культуре кератиноцитов / С.Ф. Малахов, Б.А. Парамонов, A.B. Емельянов и др. // Военно-мед. журн. 1997. - Т. 318, № 9. - С. 16-19.

92. О патогенетическом значении антиоксидантных свойств среднемолекулярных пептидов при термических ожогах / И.А. Волчегорский, Б.М. Вальдман, H.A. Скобелева и др. // Вопр. мед. химии. — 1991. Т. 37, № 2.-С. 28-32.

93. Обоснование применения внутривенных иммуноглобулинов у детей с тяжелой термической травмой Электронный ресурс. / С.Б. Телешов, В.П. Жуля, Т.В. Рыдагина и др. // Комбустиология. URL: http://www.bum.ru (дата обращения: 21.08.2006).

94. Обыденко В.И. Влияние вил она на иммунитет, гемостаз и регенерацию кожи после термической травмы на фоне иммобилизационного стресса : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.16 / Обыденко Валентина Игоревна. Чита, 2003. - 22 с.

95. Ожоговая интоксикация (Патогенез, клиника, принципы лечения) / Г.П. Козинец, C.B. Слесаренко, А.П. Радзиховский и др. — М. : МЕДпресс-информ, 2005. — 182 с.

96. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. СПб. : СпецЛит, 2000. - 480 с.

97. Парамонов, Б.А., Чеботарев В.Ю. Методы моделирования термических ожогов кожи при разработке препаратов для местного лечения // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. 2002. - Т. 134, № 11. - С. 593597.

98. Пахомов С.П., Пахомов A.C. Термические ожоги: лечение // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Пирогова. 1998. - № 3. - С. 5862.

99. Пекарский Д.Е. Концепция патогенеза и принципы терапии, острой ожоговой токсемии // Клинич. хирургия. — 1978. — № 3. С. 55-59.

100. Перекисное окисление и стресс / В.А. Барабой, И.И. Брехман, В.Г. Голотин и др. СПб. : Наука, 1992. - 148 с.

101. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при ингаляционной травме / П.П. Голиков, C.B. Смирнов, С.Б. Матвеева и др. // Клинич. лаб. диагностика. 2000. - № 11. - С. 42-43.

102. Перетягин С.П. Индивидуальный выбор антиоксиданта при проведении комплексной терапии ожоговых больных: метод, рекомендации. Н. Новгород, 2001. - 16 с.

103. Петров A.B., Савчук A.C., Король В.А. Нарушение функциональной активности иммунокомпетентных клеток при ожоговой травме // Клинич. хирургия. — 1985. № 1. - С. 17-18.

104. Петров C.B. Общая хирургия: учебник. 2-е изд. - СПб. : Питер, 2002. - 768 с.

105. Потапов В.JI. Мониторинг лабораторных показателей у больных с обширными термическими поражениями // Вестн. новых мед. технологий. 2001. - Т. 8, № 3. - С. 34-37.

106. Прогнозирование гнойно-инфекционных осложнений у больных с термической травмой / Т.Н. Обыденникова, В.В. Усов, А.Н. Гор-шеев и др. // Тихоокеан. мед. журн. 2003. - № 4. - С. 68-70.

107. Профилактика гнойно-септических осложнений при тяжелых ожогах с помощью иммунотропных лекарственных препаратов / С.Н. Пылаева, H.A. Гординская, Л.М. Вазуна и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2000. - № 1. — С. 72-75.

108. Пути коррекции иммунной недостаточности при разных стадиях ожоговой болезни с целью профилактики и лечения сепсиса / И.П. Назаров, A.A. Попов, Б.В. Протопопов, Ж.Н. Кокоулина // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 63-67.

109. Развитие иммунодефицита после ожоговой травмы: механизмы и биологическое значение / И.Б Каргина, С.Б. Семочкин, Э.М. Бекман, В.Я. Арион // Международн. Журн. иммунореабилитации. 1999. - № 11. - С. 164.

110. Расулов Б.Х., Рискиев Б.Д., Мусаходжаева Д.А. Иммунокорригирующее действие УФОК при лечении ожоговой болезни на фоне сахарного диабета в период острой ожоговой токсемии // Мед. иммунология. 2005. - № 2-3. - С. 318-319.

111. Регуляторное влияние риботима на функциональную активность нейтрофилов и заживление ран при экспериментальной ожоговойтравме / C.B. Семочкин, Э.М. Бекман, O.A. Баранова, В.Я. Арион // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. -2001.-Т. 131, №3.-С. 366.

112. Регуляция функций нейтрофилов крови С-реактивным белком и сывороточным амилоидом Р / A.B. Полевщиков, П.Г. Назаров, C.B. Козлов и др. // Физиологический журн. им. И.М. Сеченова. 1996. — Т. 82, № 8-9. — С. 67-72.

113. Результаты исследования иммунокомпетентных клеток в биоптатах рубцовой ткани пациентов после ожоговой травмы / Н.К. Никулин, Г.И. Дмитриев, С.П. Петерягин и др. // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - № 4. - С. 19-22.

114. Ремизова М.И., Макеев А.Б. Влияние антител к ферментам лизосом на течение ожогового шока в эксперименте // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. 1992. - № 5. - С. 545-546.

115. Роль различных медиаторов воспаления в отягощении исходов комбинированных радиационно-термических поражений / P.C. Будагов, Л.П. Ульянова, С.Я. Проскуряков, В.Г. Скворцов // Мед. иммунология. —. 2004. -№ 3-5. С. 223.

116. Романова Ю.М., Гинцбург А.Л. Цитокины — возможные активаторы роста патогенных бактерий // Вестн. Рос. АМН. 2000. - № 1. - С. 1317.

117. Рябинин В.Е., Лифшиц Р.Н. Состояние и возможные механизмы нарушений кислородозависимых процессов при ожоговой болезни // Вопр. мед. химии. 1990.-Т. 36, № 1.-С. 7-13.

118. Сахаров С.П. Нарушение иммунного статуса и его коррекция в лечении детей с ожоговой болезнью : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.35 / Сахаров Сергей Павлович. Омск, 2003. - 22 с.

119. Свободнорадикальный потенциал нейтрофилов как метод оценки супероксидгенерирующей способности сегментоядерных клеток крови и резистентности организма при термической травме / М.А. Старикова,

120. B.Г. Сидоркин, С.П. Перетягана и др. // Клинич. лаб. диагностика. — 2000. — № 11.-С. 4.

121. Сенников C.B., Силков А.Н. Методы определения цитокинов // Цитокины и воспаление. — 2005. — Т. 4, № 1. — С. 22-27.

122. Силин JI.JL, Гаркави A.B. Термические ожоги // Мед. помощь. — 1999.-№5.-С. 8-14.

123. Симбирцев A.C. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. 2004. - Т. 3, № 2. - С. 16-21.

124. Симбирцев A.C. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. 2002. — Т. 1, № 1. —1. C. 9-17.

125. Система цитокинов и болезни органов дыхания / под ред. Б.И. Гельцера, Е.В. Просековой. Владивосток : Дальнаука, 2005. - С. 92-254.

126. Составление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах крови / И.А. Волчегорский, А.Г. Налимов, Б.Г. Яровинский, Р.И. Лифшиц // Вопр. мед. химии.-1989.-№ 1.-С. 127-131.

127. Спиридонова Т.Г. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27, 14.00.17 / Спиридонова Тамара Георгиевна. М., 2007. - 41 с.

128. Структура полиорганной недостаточности у больных с ожогами: Информационное письмо (№ 10). правительство Москвы.

129. Департамент здравоохранения / C.B: Смирнов, Л.И. Герасимова, Л.П. Логинов и др. М., 1996. - 5 с.

130. Сывороточный уровень молекул межклеточной адгезии при урогенитальном хламидиозе / Н.И. Егорова, Г.Ю. Курникова, A.A. Бабаев,

131. B.В. Новиков // Цитокины и воспаление. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 32-36.

132. Теплова С.Н., Звеньяцковская Е.Р., Никушкина К.В. Система комплимента и циркулирующие иммунные комплексы у больных с ожогами // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1999. № 3. —1. C. 61-65.

133. Термическая травма в сочетании с ожогом дыхательных путей / Н.Д Скуба, В.П. Стрекаловский, Т.С. Устинова и др. // Хирургия. 2000. - № 11.-С. 37-40.

134. Тотолян A.A., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы: в 2-х томах. СПб. : Наука, 2000. - 231 с.

135. Усов В.В., Рева И.В., Обыденникова Т.Н. Современные аспекты активного хирургического лечения пациентов с термической травмой. — Владивосток : Медицина ДВ, 2005. 167 с.

136. Ушакова Т.А. Механизм и роль апоптоза при патологии: актуальность исследования в комбустиологии ( обзор литературы)

137. Электронный ресурс. // Комбустиология. 2004. - № 19. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 20.02.2007).

138. Фисталь Э.Я. Осложнение ожоговых ран: классификация, клиника, профилактика, лечение // Комбустиология. 2003. - № 4. - С. 55-57.

139. Фрейдлин И.С. ИЛ-12-клеточный цитокин иммунорегуляции // Иммунология. 1999. - № 4. - С. 5-8.

140. Фрейдлин И.С. Иммунная система и её дефекты. — СПб. : Наука, 1998.- 111 с.

141. Фрейдлин И.С., Тотолян A.A. Клетки иммунной системы. — СПб.: Наука, 2001. 392 с.

142. Хаитов P.M., Земсков В.М. Некоторые избранные проблемы функциональной активности макрофагов // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995. - № 3. - С. 27-31.

143. Хаитов P.M., Пипегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые ас- • пекты их клинического применения // Клиническая медицина. — 1996. — № 8. -С. 7-11.

144. Хасина М.А. Словарь-справочник по клинической биохимии; Владивост. гос. мед. ун-т. Изд. 3-е, доп. - Владивосток : Б.и., 2004. - 177 с.

145. Хирургические болезни / под ред. М.И. Кузина. М. : Медицина, 2005. - 640 с.

146. Хирургический сепсис. Иммунологические маркеры системной воспалительной реакции / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, М.А. Тихонова и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - № 3. - С. 101-107.

147. Хмелевская А.Л. Иммунокоррегирующее действие протеолитических ферментов на антителогенез у мышей при инфицированной ожоговой травме и применении антибиотиков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2000. № 6. - С. 48-51.

148. Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Мембранные белки мононуклеарных фагоцитов в межклеточных взаимодействиях // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995. - № 3. - С. 12-20.

149. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень терапевтических воздействий при лечении сепсиса // Мед. иммунология. — 2001. — Т.3,№3.-С. 415-429.

150. Шаповалов К.Г., Малежик Л.П., Романова E.H. Иммунокорригирующая терапия при ожоговой болезни // Мед. иммунология. 2004. - Т.6, № 3-5. - С. 470-47.1.

151. Шаронова Е.А., Бодун Р.Д. Иммунологические аспекты эффективности лечения ожоговых ран с использованием аутокератиноцитов Электронный ресурс. // Комбустиология. 2005. - № 24-25. URL: http://www.burn.ru (дата обращения: 20.02.2007).

152. Шаронова Е.А. Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения глубоких ожогов с использованием культивированных клеток кожи : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.46; 14.00.27 / Шаронова Елена Анатольевна. Саратов, 2005. - 23 е.: ил.

153. Шаталова Е.В. Экспериментальная иммунотерапия гнойно-воспалительных процессов на фоне ожоговой травмы // Казанский мед. журн. -2005.-Т. 86, №5.-С. 389-392.

154. ТИкроб Л.О., Вишневская С.И., Панова Ю.М. Клеточное звено иммунной системы у больных с ожоговой болезнью // Хирургия. 1987. - № 5.-С. 93-97.

155. Шляпников С.А., Бубнов H.A., Ерюхин И.А. Принцип цитокиновой терапии сепсис-синдрома // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1997. Т. 156, № 2. - С. 51-54.

156. Экспериментальное обоснование экстракорпоральной иммунофармакотерапии / И.С. Гущин, В.П. Лесков, Н.С. Прозоровский, В.М. Писарев //Актуальные вопросы иммунофармакотерапии. — 1987. С. 71-76.

157. Ялалова Г.И. Пути улучшения результатов реабилитации больных, перенесших ожоговую травму : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Ялалова Гузель Ишмухаметовна; БГМУ. Уфа, 2007. - 16 с.

158. Ярилин А.А. Система цитокинов и принцип ее функционирования в норме и патологии // Иммунология. 1997. - № 5. - С. 7-14.

159. A profile and spectrum cases of methicillin resistant Staphylococcus aureus in a burns intensive care unit / A.A. Zorgani, A. Shahen, M. Zaidi, M. Franka // Ann. Burns Fire Disasters. - 2006. - Vol. 19, № 1. - P. 5-10.

160. A profile of acute- phase proteins after severe bums / X.W. Yang, Y.Z. Fend, W.J. Ji et al // Eur. J. Plast. Surg. 2000. - Vol. 23. - P. 28-31.

161. A systematic review of heparin to treat burn injury / M. Oremus, M.D. Hanson, R. Whitlock et al // J. Bum Care Res. 2007. - Vol. 28, № 6. - P. 794-804.

162. Abdel-Hafez N.M., Hassan Saleh Y, El-Metwally Т.Н. A study of biomarkers, cytokines, and growth factors in children with bum injuries // Ann. Burns Fire Disasters. 2007. - Vol. 20, № 2. - P . 89-100.

163. Acute thrombocytopenic crisis following bums complicated by staphylococcal septicaemia / A. George, L.B. Rameshwar, L. Abdul-Reda, G.K. Raj//Bums.-2001.-Vol. 27,№ l.-P. 84-88.

164. Aggarwal B.B., Vicer J. Tumor necrosis Factor: Structure, function and mechanism of action. Marcel: Dekker, 1992. — 624 p.

165. Al-Kaisy A. A., Sahib A.S. Role of the antioxidant effect of vitamin E with vitamin C and topical povidone-iodine in the treatment of burns // Ann. Burns Fire Disasters. 2005. - Vol. 18, № 1. - p. 19-30.

166. Alpha 1-acid glycoprotein concentration and protein binding in trauma / D.J. Edwards, D. Lalka, F. Cerra, R.L. Slaughter // Clin. Pharmacol. Ther. 1982.-Vol. 21, № l.-P. 62-67.

167. Antioxidant vitamin therapy alters burn trauma-mediated cardiac NF-kappa B activation and cardiomyocyte cytokine secretion / J.W. Horton, DJ. White, D.L. Maass et al // j. Trauma. 2001. - Vol. 50, № 3. - P. 397-406.

168. Bacterial Clearance and cytokine profiles in murine model of postsurgical nosocomial pneumonia / P.A. Manderscheid, R.P. Bodkin, B.A. Davidson et al // Clin. Diagn. Lab. Immunology. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 742751.

169. Barlow Y. T-lymphocytes and immunosupression in the burned patient: a review // Burns. 1994. - Vol. 20, № 6. - P. 487-490.

170. Burn-induced lung damage in rats is mediated by a nitric oxide GMP system / L.W. Chen, Y.C. Hwang, C.J. Chen et al // Shock. 2003. - № 20. -P. 369-374.

171. Changes in circulating levels of interleukin 6 in burned patients / F.L. Yeh, W.L. Lin, H:D. Shen, R.H. Fang // Burns. 1999. - Vol. 25, № 2. - P. 131-136.

172. Circulating dendritic cells following burn / N. D'Arpa, A. Accardo-Palumbo, G. Amato et al // Burns. 2009. - Vol. 35, № 4. - P. 513-518.

173. Conner E.M., Grisham M.B. Inflammation, free radicals and antioxidants // Nutrition. 1996. - Vol. 12, № 4. - P. 274-277.

174. Cytokine IL-ip, IL-6 and TNFa enhance in vitro growth of bacteria / G.U. Meduri, S. Kanangat, J. Stefan et al // Am. J. Respirat. Crit. Care Med. -1999.-Vol. 160, №3.-P. 961-967.

175. Cytokine- induced nitric oxide synthase gene transcription in blocked by the heat shock response in human liver cells / M.E. de Vera, J.M. Wong, J.Y. Zhou et al // Surgeiy. 1996. - Vol. 120, № 2. - P. 144-149.

176. Decrease of circulating dendritic cells in burns patients / N. D'Arpa, A. Accardo-Palumbo, G. Amato et al // Ann. Burns Fire Disasters. 2007. - Vol. 33, №4.-P. 199-203.

177. Effect of short-term and long-term antioxidant therapy on primary and secondary aging neurovascular processes / B. Khodr, J. Howard, K. Watson, Z. Khalil // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2003. - Vol. 58, № 8. - P. 698-708.

178. Effects of different components of serum after burn on the L-type calcium channel of cut cultured myocardial cells / B.L. Ye, T.M. Cheng, J.S. Xiao et al // Ann. Burns Fire Disasters. 2004. - Vol.17, № 3. - P. 127-130.

179. Effects of interleukin-6 (IL-6) and transforming growth factor-beta (TGF-beta) on neutrophil elastase release / U. Bank, D. Rainhold, D. Kunz et al // Inflammation. 1995. - Vol. 19, № 1. - P. 83-99.

180. Effects of prophylactic intravenous immunoglobulin-G therapy on humoral and cellular immune components and their functions in burned patients /1. Dibirdik, N. Durak, E. Kislaoglu et al // Burns. 1995. - Vol. 21, № 2. - P. 130135.

181. Elevation of circulating interleukin 6 after surgery factors influencing the serum level / K. Sakamoto, H. Arakawa, S. Mina et al // Citokine. -1994. Vol. 6, № 2. - P. 181-186.

182. Evaluation of lipid peroxidation and total antioxidant status in plasma of rats following thermal injury / O. Cetinkale, A. Belce, D. Konukoglu et al // Burns. 1997. - Vol. 23, № 2. - P. 114-116.

183. Faist E., Schinkel C., Zimmer S. Update on the mechanisms of immune suppression of injury and immune modulation // World J. Surgery. 1996. - Vol. 20, № 4. - P. 454-459.

184. Fernander-Botran R. Soluble cytokine receptors: basic immunology and clinical applications // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 1999. - Vol. 36, № 3. - P. 165-224.

185. Foex B.A., Shelly M.P. The cytokine response to critical illness // J. Accident Emergency Med. 1996. - Vol. 13, № 3. - P. 154-162.

186. Gracey O., Kaya Al., loan J. Vasoactive intestinal peptide and nitric oxide in the acute phase following burns and // Burns. 2001. - Vol. 27. - P. 1721.

187. Human peripheral mononuclear cells do not show proinelammatory patters of cytokine transcription in early trauma: a preliminary report / C J. Hauser, S. Lagoo, A. Largoo et al // Shock. 1995: - Vol. 4, № 4. - P. 247-250.

188. IL-28, IL-29 and their class II cytokine receptor IL-28R / P. Sheppard, W. Kindsvogel, W. Xu et al // Nat. Immunol. 2003. - Vol. 4, № 1. - P. 8-9.

189. Improved markers for burn wound perfusion in the severely burned patient: the role for tissue and gastric Pco2 / J.C. Jeng, A.D. Jaskille, P.M. Lunsford, M.H. Jordan // Burn Care Res. 2008. - Vol. 29, № 1. - P. 49-55.

190. Interleukin 13 effectively down-regulates the monocyte inflammatory potential during traumatic stress / C. Kim, C. Shinkel, D. Fuchs et al // Arch. Surgery. - 1995. - Vol. 130, № 12. - P. 1330-1336.

191. Low molecular weight heparin induced pharmacological modulation of burn wound healing / T. Ravikumar, N. Shanmugasundaram, V. Jayaraman et al // Ann. Burns Fire Disasters. - 2006. - Vol. 19, № 3. - P. 123-129.

192. McManus W.F., Mason A.D., Pruitt B.A. Excision of the burn wound in patients with large burns // Arch. Surgery. 1989. - Vol. 124, № 6. — P. 718-720.

193. Microalbuminuria in acute burn injury / A. Cochran, L. Dong, L.S. Edelman et al // Burn Care Res. 2008. - Vol. 29, № 1. - P. 176-179.

194. Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) and macrophage infiltration into the skin after burn injury in aged mice / H. Shallo, T.P. Plackett, S.A. Heinrich et al // Burns. 2003. - Vol. 29. - P. 641-647.

195. Perturbed bone marrow monocyte development following burn injury and sepsis promote hyporesponsive monocytes / K. Muthu, L.K. He, K. Melstrom et al // Burn Care Res. 2008. - Vol. 29, № 1. - P. 12-21.

196. Plasma oxidative parameters and mortality in patients with severe burn injury / C.M. Ritter Andrades, M. Guerreiro, L. Zavaschi et al // Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29, № 8. - P. 1380-1383.

197. Rawlingson A. Nitric oxide, inflammation and acute burn injury // Burns. 2003. - Vol. 29, № 8. - P. 631-640.

198. Role of chemokine ligand 2 in the protective response to early murine pulmonary tuberculosis / A. Kipnis, R.J. Basaraba, I.M. Orme, A.M. Cooper // Immunology. 2003. - Vol. 109, № 4. - P. 547-51.

199. Role of interleukin-1 in the pulmonary immune response during Pseudononas aeruginosa pneumonia / M.J. Schultz, A.W. Rijneveld, S. Florauin et al // Am. J. Physiol. Lung Cell mol. Phusiol. 2002. - № 282. - P. 285-290.

200. Structure and functional expression of a human interleukin-8 receptor / W. Holmes, J. Lee, W. Kuang et al // Science. 1991. - Vol. 253, № 5025.-P. 1278-1280.

201. Structure of an Extracellular gp 130 Cytokine receptor signaling complex / D.C. Chow, X.L. He, A.L. Show et al // Nature. 1999. - Vol. 401, № 6754.-P. 713-707.

202. Tang Y.W. Serum amino acids (glutamine, glutamate, methionine, and arginine) flux after cutaneous thermal and smoke inhalation injuries in rats // Ann. Burns Fire Disasters. 2005. - Vol. 18, № 4. - P. 211-216.

203. The contribution of operate analgesics to the development of infectious complications in burn patienys / M.G. Shvacha, G. McGwin, C.B. Hutchinson et al // Am. J. Surgery. 2006. - Vol. 4, № 192. - P. 82-86.

204. The effect of free radical scavengers on outcome after infection of burned mice / C.H. Fang, M.D. Peck, J.W. Alexander et al // J. Trauma. 1990. -Vol. 30, №4.-P. 453-456.

205. Time course of myocardial sodium accumulation after burn trauma: a (31)P- and (23)Na-NMR study / P.J. Sikes, P. Zhao, D.L. Maass, J.W. Horton // J. Appl. Physiol. 2001. - Vol. 91, № 6. - P. 2695-2702.

206. Time course of oxidative stress after major burns / M. Bertin-Maghit, J. Goudable, E. Dalmas et al // Intensive Care Medicine. 2000. - Vol. 26, №6.-P. 800-803.

207. Two signals are necessary for cell proliferation induced by a cytokine receptor gpl30: involvement of STAT3 in anti-apoptosis / T. Fukada, M. Hibi, Y. Yamanaka et al // Immunity. 1996. - Vol. 5, № 5. - P. 449-460.

208. Venakatachalapathy T.S., Kumar S.M., Saliba M.J. A comparative study of burns treated with topical heparin and without heparin // Ann. Burns Fire Disasters. 2007. - Vol. 4. - P. 189-197.

209. Werner S., Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines // Physiol. Rev. 2003. - Vol. 83. - P. 835-870.140i

210. Yeh F.L., Lin W.L., Shen H.D. Changes in circulating levels of an anti-inflammatory cytokine interleukin 10 in burned patients // Burns. 2000. -Vol. 26, №5.-P. 454-459.