Характеристика паттернов информативных лабораторных показателей развития системного воспалительно-инфекционного процесса у больных с тяжелыми термическими травмами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат биологических наук Филиппова, Юлия Юрьевна

• Филиппова, Юлия Юрьевна
• кандидат биологических наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Филиппова, Юлия Юрьевна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Пусковые факторы системного воспалительно-инфекционного ответа при тяжелой термической травме.

1.1.1. Роль молекулярных сигналов повреждения и гибели клеток в развитии ожоговой болезни.

1.1.2. Инфекции ожоговой раны.

1.2. Нарушение механизма классического воспаления при тяжелой термической травме.

1.3. Цитокины как потенциальные маркеры тяжести течения и летального исхода сепсиса у ожоговых больных.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Иммунологические методы исследования.

2.2.2. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Особенности формирования системного воспалительно-инфекционного ответа у больных с тяжелыми ожогами и поиск ранних маркеров смешанного микробного инфицирования ожоговых

3.2. Комплексная оценка цитокиновой составляющей сыворотки крови и цитокинового потенциала лейкоцитов периферической крови в группах доноров и ожоговых больных в зависимости от развития и исхода системного воспалительно-инфекционного процесса.

3.2.1. Анализ профилей цитокинов сыворотки и лейкоцитов периферической крови доноров и пациентов с тяжелыми ожогами на 3-6 и 10-17 сутки после травмы.

3.2.2. Основные параметры цитокинового потенциала лейкоцитов периферической крови ожоговых больных в условиях «in vitro» в зависимости от тяжести течения и исхода болезни.

3.3. Цитокины сыворотки и sTREM-1 в качестве прогностических лабораторных маркеров тяжести и исхода сепсиса у ожоговых больных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика паттернов информативных лабораторных показателей развития системного воспалительно-инфекционного процесса у больных с тяжелыми термическими травмами»

Актуальность проблемы

Ожоги - одна из самых распространенных и разрушительных форм травмы. По данным Всемирной организации здравоохранения термические поражения занимают 3 место среди прочих травм, в России на их долю приходится 10-11% случаев [2, 21, 34]. 75% пациентов с тяжелыми ожогами (более 40% общей поверхности тела) умирают от сепсиса, вызванного инфекцией ожоговой раны и/или от развивающегося синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) [68, 77, 83, 136]. Как отмечает H.A. Гординская (2008): «практически каждого больного с обширными глубокими ожогами следует рассматривать как потенциально септического с первых суток после травмы». В настоящее время сепсис характеризуется как комплексный иммунный ответ, который варьирует во времени и демонстрирует поляризацию цитокиновой экспрессии:

1) в раннюю фазу - системный гипервоспалительный ответ на фоне потери компетенции основных эффекторов врожденного иммунного ответа - клеток миелоидно-фагоцитарной системы (МФС) (главным образом, способности к партнерству и кластрированию в создании очага локального воспаления) при тяжелых ожоговых травмах;

2) в позднюю фазу - гиперпродукцию противовоспалительных цитокинов в ассоциации с выраженным апоптозом клеток врожденного и адаптивного иммунных ответов [11,91, 104, 109].

Цитокины являются важными регуляторами иммунных процессов, и их продукция осуществляется клетками многих типов, прежде всего, моноцитами и нейтрофилами [8, 14, 60, 72, 106, 128, 140, 142]. Однако в условиях системного воспаления основную роль в создании системных цитокиновых полей различной поляризации и выраженности берут на себя клетки эндотелия [66, 92], в то время как мононуклеары (МПК) и нейтрофилы (НПК) периферической крови выступают больше не в качестве организаторов локального очага классического воспаления, а в роли мишеней активных биологических молекул, включая цитокины сыворотки крови, молекулы микробных паттернов и т.д., то есть теряют свойства чрезвычайно значимые для защиты организма от инфекции [56, 94].

Анализ литературы, посвященной вопросам дестабилизации цитокинового гомеостаза при ожоговой болезни, показал, что большинство исследований направлено на мониторирование уровней цитокинов в сыворотке крови на протяжении с 1-х по 28-е сутки после ожога, в зависимости от клинико-лабораторных параметров пациентов, в том числе: площади ожоговой поверхности, глубины поражения, вида колонизирующих и (или) инвазирующих ожоговую рану микроорганизмов и т.д., которые могли бы стать основой построения прогностической кривой [44, 79, 85, 126]. К сожалению, ожидания не принесли желаемых результатов.

Нами был выбран другой подход - комплексная оценка цитокиновой составляющей и растворимой формы триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках 1 типа (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 - sTREM-1), сыворотки крови и цитокинового ответа клеток МФС больных с тяжелой термической травмой в период после ожогового шока (3-6 сутки после травмы) и период септикотоксемии (10-17 сутки после ожога), с последующей интерпретацией полученных показателей в зависимости от данных ретроспективной оценки тяжести течения и исхода ожоговой болезни (25-40 сутки - дни наблюдения) [38]. Выбор временных точек был основан на результатах исследований авторов [2, 10,23, 104] о наибольшем риске развития сепсиса у обожженных в период с 7 по 14 сутки после ожога (по типу септического шока), либо спустя месяц и более после поражения при длительном существовании инфицированных ожоговых ран.

К сожалению, несмотря на достигнутые успехи в области комбустиологии, многие вопросы, касающиеся патогенетических механизмов развития сепсиса при ожоговой болезни, изучены недостаточно, а результаты работ часто носят дискуссионный характер. Об этом свидетельствует рост частоты возникновения сепсиса, ежегодное увеличение количества летальных исходов у септических больных, недостаточная эффективность терапевтических мероприятий, что приводит к большим экономическим затратам и оставляет актуальными дальнейшее исследование комплексных механизмов, вовлеченных в развитие сепсиса при ожоговой болезни, поиск ранних предикторов развития сепсиса, его осложнений и исхода, и идентификацию новых терапевтических мишеней [58, 68, 75].

Цель исследования

Оценить комплекс иммунологических лабораторных показателей, характеризующих развитие системного воспалительно-инфекционного процесса у больных с тяжелой термической травмой в ранний период ожоговой болезни и соотнести полученные результаты с данными ретроспективного наблюдения - развитием сепсиса, тяжестью течения (сепсис/осложненный сепсис) и его исходом (выжил/не выжил).

Задачи исследования

1. Оценить концентрацию цитокинов (интерлейкина (1Ь)-6, 1Ь-8, фактора некроза опухоли альфа (ТЪГР-а), интерферона гамма (1Р1Ч-у), 1Ь-1р, рецепторного антагониста интерлейкина 1 (1Ь-1Ыа), 1Ь-10,1Ь-18,1Ь-2,1Ь-4) и зТ11ЕМ-1 в сыворотке крови больных на 3-6 (период после ожогового шока) и 10-17 (период септикотоксемии) сутки после тяжелой термической травмы и выявить возможную взаимосвязь между их уровнями и моно/смешанным инфицированием ожоговой раны.

2. Провести сравнительный анализ уровней цитокинов и бТЯЕМ- 1 в сыворотке и супернатантах активированных и интактных мононуклеаров и нейтрофилов периферической крови доноров и пациентов с тяжелыми ожогами на 3-6 и 10-17 сутки после травмы.

3. Определить уровень секреции цитокинов мононуклеарами и нейтрофилами периферической крови ожоговых больных на 3-6 и 10-17 сутки после травмы в зависимости от тяжести (сепсис/осложненный сепсис) и исхода (выжил/не выжил) ожоговой болезни, с помощью нелинейного анализа главных компонент по алгоритму САТРСА.

4. По результатам оценки содержания цитокинов и sTREM-1 в сыворотке крови ожоговых больных выделить прогностические лабораторные маркеры риска развития осложненного сепсиса и его исхода.

Научная новизна

Впервые показано, что в ранние сроки ожоговой болезни высокие уровни растворимой формы триггерного рецептора, экспрессированного на миелоидных клетках 1 типа (sTREM-1) в сыворотке крови пациентов с тяжелыми термическими поражениями ассоциируются со смешанным инфицированием ран, что может использоваться в предиктовой небактериологической лабораторной диагностике в качестве дополнительного критерия генерализации инфекционного процесса.

С помощью нелинейного анализа методом главных компонент нами впервые показано:

1. сетевое взаимодействие цитокинов, как базовая составляющая иммунобиологических процессов, может быть описано различными профилями, характерными для определенных состояний - цитокиновый гомеостаз/патобиологический процесс: в ранние сроки ожоговой болезни (после периода ожогового шока) - это комплексный гиперпродуктивный профиль системного цитокинового поля, важной составляющей которого является кластер провоспалительных цитокинов нейтрофилов периферической крови; в период септикотоксемии - функциональная обособленность цитокиновых партнеров врожденного иммунитета -мононуклеаров и нейтрофилов, друг от друга и от влияния на них системного цитокинового поля.

2. ранняя (до развития клинической картины сепсиса) поляризация секреции (высокая/низкая) некоторых цитокинов в условиях in vitro у двух важных эффекторов иммунного ответа - мононуклеаров и нейтрофилов периферической крови, по отношению друг к другу, ассоциирована с последующим развитием сепсиса и его исходом: у выживших - высокий уровень секреции мононуклеаров, низкий - нейтрофилов, у не выживших, в противовес, - высокий уровень секреции нейтрофилов и низкий -мононуклеаров.

Определено, что предиктовыми биомаркерами летального исхода сепсиса при ожоговой болезни могут являться высокие уровни цитокинов в сыворотке крови пострадавших: IL-10 на 3-6 сутки и IL-6 на 10-17 сутки после ожога.

Впервые, на основании комплексного анализа иммунологических параметров пациентов с тяжелыми ожогами, разработана модель, позволяющая стратифицировать индивидуальный риск развития осложненного сепсиса на 10-17 сутки после травмы, до появления клинических симптомов сепсиса.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные данные расширяют представление о пластичности функциональных свойств нейтрофилов и мононуклеаров периферической крови в условиях стресса. Показано, что уровень поляризации секреции основных цитокинов клетками больных с тяжелой термической травмой (оценка in vitro) на ранних стадиях ожоговой болезни ассоциирован с последующим развитием сепсиса (сепсис/осложненный сепсис) и его исходом (выжил/не выжил).

Определены лабораторные маркеры летального исхода ожоговой болезни на ранних сроках, до развития клинических признаков сепсиса -достоверно высокие уровни цитокинов в сыворотке крови: IL-10 на 3-6 сутки после травмы и IL-6 на 10-17 сутки после травмы.

Установлено, что на ранних сроках развития ожоговой болезни уровень sTREM-1 в сыворотке крови ожоговых больных, может служить небактериологическим маркером смешанного инфицирования ожоговой раны.

Предложена математическая модель, определяющая комплекс показателей: цитокинов - 1Ь-6, ТЬ-1 (3, Ш1М-у, и бТИ-ЕМ-1 сыворотки крови ожоговых больных, которые могут быть использованы для определения индивидуального риска развития септических осложнений на 10-17 сутки после травмы.

Положения, выносимые на защиту

1. Определен комплекс информативных иммунологических параметров, характеризующих развитие системного воспалительно-инфекционного процесса у больных с тяжелыми термическими травмами, и выделен ряд паттернов лабораторных показателей, которые могут использоваться на ранних сроках ожоговой болезни (до появления клинических симптомов сепсиса) в качестве маркеров прогноза течения (сепсис/осложненный сепсис) и исхода (выжил/не выжил).

2. Высокие уровни растворимой формы триггерного рецептора, экспрессированного на миелоидных клетках 1 типа (зТЯЕМ-1) в сыворотке крови пострадавших в ранний период ожоговой болезни ассоциированы со смешанным инфицированием ожоговых ран и могут применяться в качестве дополнительных предиктовых небактериологических показателей генерализации инфекционного процесса.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в учебном процессе: при преподавании курса «Иммунный гомеостаз в норме и при патологии» в магистерской программе «Медико-биологические науки» на кафедре микробиологии биологического факультета ФГБОУ ВПО «Челябинский государственный университет».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на XIII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009 г.); Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению» (Москва, 2010 г.); Областной научно-практической конференции «Инфекции кровяного русла» (Челябинск, 2010 г.); VIII конференция иммунологов Урала (Сыктывкар, 2010 г.); Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010 г.); XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010 г.); IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011 г.); II Международной научно-практической конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2011 г.); Национальной конференции «Клиническая иммунология и аллергология - практическому здравоохранению» (Москва, 2012 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, включает семь рисунков, девять таблиц. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, глав материалы и методы исследования, и результаты собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка литературы, включающего работы 45 отечественных и 97 иностранных авторов, и приложения, включающего 10 таблиц.

Заключение диссертации по теме «Клиническая иммунология, аллергология», Филиппова, Юлия Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Предиктовым методом небактериологической диагностики смешанного инфицирования ожоговых ран на ранних сроках ожоговой болезни, до развития клинической картины сепсиса, является оценка уровня sTREM-1 в сыворотке крови: на 3-6 сутки после травмы - выше 298,8 пг/мл, на 10-17 сутки после ожога - выше 294,2 пг/мл.

2. Использование эксплораторного анализа данных методом нелинейных главных компонент позволило показать:

2.1. В ранний период ожоговой болезни (период после ожогового шока) гиперпродуктивный тип системного воспалительного поля может быть охарактеризован как «цитокиновый шторм» и поддерживается локальным цитокиновым полем нейтрофилов периферической крови (IFN-y IL-8, IL-IRa). В период септикотоксемии инициируется процесс обособления локальных цитокиновых полей мононуклеаров и нейтрофилов друг от друга и от системного цитокинового поля сыворотки, что, возможно, определяет в дальнейшем тяжесть ожоговой болезни (сепсис/осложненный сепсис) и ее исход (выжил/не выжил).

2.2. Отмечен полярный характер секреции цитокинов (высокий/низкий) между мононуклеарами и нейтрофилами периферической крови пострадавших в условиях in vitro в зависимости от исхода ожоговой болезни: на 10-17 сутки после травмы у не выживших наблюдался достоверно высокий уровень секреции цитокинов активированными нейтрофилами (IL-6, IL-ip, TNF-a) и низкий - активированными мононуклеарами (IL-6, IL-10), в противовес - у выживших - секреция цитокинов низкая у активированных нейтрофилов (IL-6, IL-1(3, TNF-a) и высокая у активированных мононуклеаров (IL-6, IL-10), при сравнении друг с другом.

3. Биомаркерами плохого прогноза ожоговой болезни - сепсис с синдромом полиорганной недостаточности, летальный исход, могут являться достоверно высокие уровни цитокинов в сыворотке крови: 1Ь- 10 на 3-6 сутки и 1Ь-6 на 10-17 сутки от термической травмы.

4. С помощью логистического регрессионного анализа разработана математическая модель, позволяющая на 10-17 сутки после травмы, до появления клинических симптомов сепсиса, на основе показателей уровней цитокинов: 1Ь-6, 1Ь-1(3, ШКГ-у, и бТЯЕМ- 1 в сыворотке крови ожоговых больных оценить индивидуальный риск развития септических осложнений.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АФК - активные формы кислорода БТШ - белки теплового шока ГК - главная компонента

ГМ-КСФ - гранулоцит-макрофаг колониестимулирующий фактор

ДК - дендритная клетка

ИТП - индекс тяжести поражения

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛПС - липополисахарид

МПК - мононуклеары периферической крови

МФС - миелоидно-фагоцитарная система

НПК - нейтрофилы периферической крови

ПКТ - прокальцитонин

ПОН - полиорганная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа ФАТ - фактор активации тромбоцитов

DAMPs (damage-associated molecular patterns) -повреждение-ассоциированные молекулярные образцы IFN-y (interferon) - интерферон гамма IL (interleukin) -интерлейкин

IL-IRa (IL-1 receptor antagonist) - рецепторный антагонист IL-1 HMGB1 (high-mobility group protein Box 1) - негистоновый ядерный белок высокомобильной группы В1

PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) - патоген-ассоциированные молекулярные образцы sTREM-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1) -растворимая форма триггерного рецептора, экспрессируемого на миелоидных клетках 1 типа

TLR (Toll-like receptor) - Толл-подобный рецептор TNF-a (tumor necrosis factor alfa) - фактор некроза опухоли альфа TGF-p (transforming growth factor beta) - трансформирующий фактор роста бета

Дестабилизация гомеостаза организма: нарушение саморегуляции, невозможность сохранять постоянство своего внутреннего состояния посредством скоординированных реакций, направленных на поддержание динамического равновесия в организме.

Мониторинг: комплексная система наблюдений за состоянием пациента, оценки и прогноза изменений состояния человека под воздействием болезни.

Паттерн: комплекс взаимосвязанных показателей.

Предиктор: прогностический параметр, средство прогнозирования какого-либо процесса при отсутствии его клинических признаков.

Системный воспалительно-инфекционный процесс: системная воспалительная реакция с добавлением инфекционного процесса.

Тяжелая термическая травма: ожоговая травма с поражениями более 10-15% поверхности тела, сопровождающаяся развитием ожоговой болезни и неспецифического синдрома воспалительного ответа, которые часто приводят к синдрому полиорганной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время одним из приоритетных направлений современной медицины является ранняя диагностика и профилактика развития септических состояний в отделениях реанимации и интенсивной терапии [20, 31]. Несмотря на улучшения в понимании патогенеза сепсиса и его лечения, тяжелый сепсис и синдром полиорганной недостаточности остаются главными причинами смертности у ожоговых больных [23, 68].

Известно, что системный цитокиновый профиль больного способен стать одним из значимых факторов, определяющих персональный риск развития сепсиса, неблагоприятный исход и потенциал ответа хозяина на терапию. Системный цитокиновый профиль, в свою очередь, зависит от многих параметров, в том числе от вида инициатора, клеток-продуцентов и их микроокружения. Важными продуцентами цитокинов при классическом воспалении являются клетки миелоидно-фагоцитарной системы (прежде всего, нейтрофилы и макрофаги), которые при системном воспалении обнаруживают функциональную недостаточность [56, 94]. В то же время необходимо отметить, что, несмотря на огромное количество исследований, посвященных изучению этиологии, патогенеза и терапии сепсиса при ожоговой болезни, результаты работ, прежде всего, по ранней диагностике развития септических состояний, включая оценку дестабилизации цитокинового гомеостаза, часто носят дискуссионный характер и не оправдывают надежд [58, 68, 75]. До сих пор не ясно, является ли сверхактивация компонентов врожденной иммунной системы, сопровождающаяся «цитокиновым штормом», ответом на тяжелую микробную инфекцию или на выраженное поражение тканей (термическая травма); почему одни пациенты умирают на ранних стадиях развития сепсиса, в период ССВО (3-10 день), а другие - на поздних стадиях, которые ассоциируются не только с противовоспалительным профилем цитокинов, но и с состоянием «иммунного паралича» нейтрофилов, в ассоциации со снижением их апоптоза и ответа на сигналы, регулирующие их поступление в ткани [9, 125]; до настоящего времени не обнаружен комплекс лабораторных показателей, который, уже на ранних сроках ожоговой болезни, имел бы высокую диагностическую значимость для прогноза развития и исхода сепсиса у больных с тяжелыми термическими травмами.

Поэтому, поиск иммунологических показателей, которые могут обладать клинической ценностью и исполнять роль ранних лабораторных маркеров развития сепсиса, его осложнений и исхода у ожоговых больных, а также мишеней для разработки новых подходов к лечению остается актуальной проблемой современной медицины.

Для выявления ранних маркеров прогноза течения ожоговой болезни (сепсис/осложненный сепсис) и ее исхода (выжил/не выжил), нами были определены некоторые иммунологические показатели (цитокиновый профиль сыворотки и цитокиновый потенциал лейкоцитов периферической крови) на определенных стадиях развития ожоговой болезни: на 3-6 сутки (период после ожогового шока) и на 10-17 сутки после травмы (период септикотоксемии), до появления клинических симптомов сепсиса. Выбор временных точек был основан на результатах исследования авторов [2, 23, 104] о наибольшем риске развития сепсиса у обожженных в период с 7 по 14 сутки после ожога (по типу септического шока), либо спустя месяц и более после поражения при длительном существовании инфицированных ожоговых ран.

Особенностью сепсиса ожоговых больных является базовый иммунный фон, формирующийся в ранний ожоговый период: выраженный ССВО без наличия инфекции, инициатором которого выступают БАМРз [43, 68, 109]. Степень выраженности ССВО, его бесконтрольность, поляризация -экстенсивный системный провоспалительный ответ/ противовоспалительный цитокиновый профиль, способны привести к «цитокиновому шторму», гиперактивации клеток врожденного иммунного ответа, к активному выбросу вторичных медиаторов и (или) к выраженной иммуносупрессии (сепсис) [18, 111, 112, 126].

Поэтому, для выявления особенностей формирования системного воспалительно-инфекционного ответа у больных с тяжелыми ожогами, мы провели сравнительный анализ показателей лейкоцитарной формулы и уровней некоторых цитокинов и sTREM-1 в сыворотке крови доноров и пациентов с тяжелой термической травмой на 3-6 и 10-17 сутки после ожога. Обнаружено, что, у ожоговых больных уже на 3-6 сутки после травмы наблюдается ярко выраженный ССВО (характеризуется стойкими изменениями в распределении субпопуляций лейкоцитов и повышением уровня некоторых цитокинов в циркуляции: IL-6, TNF-a, IL-8, IL-1(3, IL-IRa, IFN-y, IL-18 и IL-10), который сохраняется к 10-17 суткам после травмы. Полученные нами данные согласуются с данными ряда авторов: Усов В.В. (2008), Greenhalgh D.G. (2007), Pileri (2008).

Проявления и выраженность ССВО при ожоговой травме во многом определяется характером раны: площадью поражения, глубиной поражения, и ее инфицированием [68, 83]. Образование на поверхности ожоговой раны некротической ткани - струпа, обеспечивает нишу, благоприятную для микробной колонизации и пролиферации и, в то же время, является источником токсических молекул, деструктирующих локальный иммунный ответ [68].

Поэтому мы проанализировали результаты бактериологического исследования: выраженность инфицирования и видовое разнообразие этиологически значимых микроорганизмов в ожоговой ране пациентов с тяжелыми термическими поражениями на 3-6 и 10-17 сутки после травмы. Было показано, что колонизация поверхности ран развивается уже с 1-2 суток после травмы. К 6 суткам диагноз «инфекция ожоговой раны» был поставлен 69% обследованным. Одновременное развитие в ране нескольких видов возбудителей было определено у 25% пациентов. На 10-17 сутки после травмы количество больных с инфицированием ожоговой раны не изменялось. Количество пациентов со смешанным инфицированием ожоговых ран увеличивалось до 43%. Основными возбудителями раневой инфекции являлись: S. aureus, Р. aeruginosa, Acinetobacter spp. На 10-17 сутки после травмы происходило расширение ассортимента микроорганизмов в ожоговой ране, за счет: Klebsiella pneumoniae и Enterococcus faecium. Смешанная инфекция была представлена, в основном, ассоциацией S. aureus и P. aeruginosa или S. aureus совместно с Acinetobacter spp., что согласуется с данными ряда авторов: Меньшиков Д.Д., 2009; Шлык И.В., 2009; Boekema B.K, 2012; Fu Y, 2012; Wysocki A.B., 2002.

Мы обратили внимание, что характерной особенностью микробного пейзажа ожоговой раны является раннее (4-6 сутки после ожога) образование микробных ассоциаций между разными видами возбудителей. По данным ряда авторов [5, 70] одновременное развитие в ране нескольких возбудителей приводит к возникновению сложных и неоднозначных взаимоотношений между ними, и оказывает существенное влияние на характер инфекционного процесса, резко утяжеляя его. Выявление потенциальных ранних маркеров смешанного микробного инфицирования ожоговой раны позволило бы своевременно назначать и корректировать антибиотикотерапию, тем самым снизить риск развития сепсиса и его осложнений у больных с тяжелой термической травмой. К сожалению, классический бактериологический метод диагностики генерализации инфекции часто является несостоятельным, прежде всего, из-за применения стартовой антибиотикотерапии и длительности времени, требующегося для проведения исследования. Поэтому, в настоящее время ведутся поиски небактериологических маркеров инфекционного процесса. Рядом авторов показано, что в качестве такого маркера могут выступать высокие уровни sTREM-1 в сыворотке крови [80, 88, 119]. Обнаружено, что в присутствии микробных продуктов происходит усиление транскрипции гена TREM-1 на нейтрофилах и моноцитах, что приводит к запуску синтеза провоспалительных цитокинов и освобождению в циркуляцию растворимой формы рецептора TREM-1 [87]. Однако, данные о том, является ли sTREM-1 показателем тяжести инфекционного процесса (смешанная инфекция) носят дискуссионный характер.

Поэтому, мы оценили изменение уровней цитокинов и sTREM-1 в сыворотке крови пациентов с тяжелой термической травмой в зависимости от моно- и смешанной инфекции ожоговой раны с целью выявления ранних маркеров смешанного микробного инфицирования. Нами показано, что уровень sTREM-1 в сыворотке крови больных со смешанным инфицированием ожоговой раны был достоверно повышен по сравнению с пациентами с моноинфекцией как на 3-6, так и на 10-17 сутки после травмы (341,0 : 251,8 и 367,5 : 239,7 соответственно). В уровнях цитокинов в сыворотке крови пациентов с моно- и смешанной инфекцией ожоговой раны статистически значимых различий не выявлено.

С помощью ROC-анализа мы оценили диагностическую значимость уровней sTREM-1 в сыворотке крови и определили конкретные значения этого показателя, которые могут быть использованы в качестве маркеров небактериологической диагностики смешенного микробного инфицирования. Установлено, что уровень sTREM-1 в сыворотке крови выше 298,8 пг/мл на 3-6 сутки и выше 294,2 пг/мл на 10-17 сутки после травмы может являться предиктовым небактериологическим маркером инфицирования раны двумя и более видами возбудителей. В 2007г. Gibot S. было продемонстрировано, что высокие уровни TREM-1 зарегистрированы у мышей с летальным исходом при полимикробном сепсисе [89].

Работы по изучению иммунологических механизмов сепсиса, в том числе и у ожоговых больных, чаще всего сосредоточены на определении роли отдельных посредников, например, TNF-a, IL-6, IL-10, СРБ, ПКТ [55, 63, 82, 125] или таких процессов, как апоптоз и клеточная смерть при внутрибольничных инфекциях и ПОН после травмы [36, 94, 103] и не приносят ожидаемых результатов. Поэтому, мы решили не использовать редукционный подход при изучении исследуемых показателей, а провести комплексную оценку цитокиновой составляющей сыворотки крови и цитокинового ответа клеток МФС (прежде всего, моноцитов и нейтрофилов) на 3-6 и 10-17 сутки после ожога у больных с тяжелой термической травмой, как целостной многопараметрической системы, с использованием многомерных статистических техник: эксплораторного анализа данных методом главных компонент по алгоритму САТРСА и метода множественной логистической регрессии, с целью определения прогноза тяжести течения сепсиса и его исхода.

В свете поставленной задачи на первом этапе мы провели поиск взаимозависимых влияний показателей цитокинов сыворотки и клеток (МПК и НПК) друг на друга в условиях физиологического гомеостаза (доноры) и при патобиологическом процессе - тяжелая термическая травма. Обнаружено, что для физиологического цитокинового гомеостаза присущи следующие черты: 1) состояние партнерства МПК и НПК в создании локального цитокинового поля; 2) автономность локального и системного цитокиновых полей, а именно: отсутствие существенного влияния цитокиновой составляющей сыворотки крови (системное цитокиновое поле) на цитокиновый потенциал МПК и НПК и обратного влияния, т.е. цитокинов клеток (локальное цитокиновое поле) на цитокиновый профиль сыворотки.

Для патобиологического состояния - тяжелая термическая травма, характерно: 1) процесс обособления локальных цитокиновых полей МПК и НПК друг от друга; 2) партнерство клеток МФС и сыворотки в создании цитокиновых сетей - основы работы врожденного и адаптивного иммунных ответов, претерпевает значительные изменения в зависимости от стадии ожоговой болезни. Так, в ранний период ожоговой болезни (3-6 сутки от травмы, период после ожогового шока) гиперпродуктивный тип системного цитокинового поля поддерживается локальным цитокиновым полем НПК (Ицитокиновый шторм». Основанием для такого предположения могут служить результаты работ ряда исследователей [60, 106, 115], в которых показано, что цитокины 1Ь-8, 1Ь-1Яа и (именно показатели этих цитокинов участвуют в кооперации двух кластеров: НПК и сыворотка) запасаются в везикулах нейтрофилов и выделяются практически немедленно при действии различных агентов. Однако эти события, как считают авторы [56, 92], не происходят (или происходят в минимальной степени) в циркуляции при физиологических и, вероятно, при патобиологических условиях, но хорошо выражены при классическом воспалении. Возможно при ожогах, в условиях выраженного ССВО, нейтрофилы попадают под события «цитокинового шторма» и дают выброс цитокинов.

К 10-17 суткам - характер паттерна «сыворотка» кардинально меняется: снижается количество показателей цитокинов сыворотки, имеющих связи высокой силы, а сами показатели принадлежат только провоспалительным цитокинам, и полностью исчезают показатели цитокинов НПК, т.е. из комплексного он переходит в состояние автономности, что является, как можно предположить, «образом пограничного состояния».

На втором этапе комплексной оценки цитокинового ответа лейкоцитов периферической крови больных с тяжелой термической травмой, мы выявили профили цитокиновой активности, характерные для НПК и МПК на 3-6 и 10-17 сутки после травмы и соотнесли полученные результаты с данными ретроспективного наблюдения - развитием сепсиса, тяжестью течения (сепсис/осложненный сепсис) и его исходом (выжил/не выжил). Показано, что существует зависимость между тяжестью и исходом системного воспалительно-инфекционного процесса при ожоговой болезни и степенью активности МПК и НПК клеток в отношении секреции цитокинов на 10-17 сутки от травмы до развития полной клинической картины сепсиса.

Цитокиновый профиль МПК и НПК ожоговых больных на 10-17 сутки после травмы имеет полярный характер, а именно: у больных с летальным исходом (наступил на 25-40 сутки после травмы) наблюдется достоверно низкий уровень секреции цитокинов аМПК (1Ь-6, 1Ь-10) и достоверно высокий - аНПК (1Ь-6, 1Ь-1(3, ТЫБ-а) по сравнению с показателями выживших пациентов. Эти данные согласуются с данными ряда авторов [56, 64, 103], о том, что у ожоговых больных наблюдается снижение функциональной активности (в том числе цитокиновой) мононуклеаров на фоне чрезмерной активации нейтрофилов (прежде всего - усиление дегрануляции на фоне снижения фагоцитоза), которые приводят к развитию септических осложнений и летальному исходу.

Хотя нами установлены особенности цитокиносекреции МПК и НПК, в зависимости от тяжести течения и исхода сепсиса у ожоговых больных, данный метод не может считаться эффективным для определения ранних лабораторных маркеров, в связи с большой трудоемкостью. Наиболее информативным и легко доступным методом прогнозирования тяжести и исхода сепсиса при ожогах остается определение изменений уровня различных цитокинов в сыворотки крови. В этом направлении проведено огромное количество исследований, но они так и не принесли желаемых результатов [34, 85, 86, 96, 118, 125, 141], что, возможно, связано со сложностью иммунологических механизмов, лежащих в основе патогенеза сепсиса у ожоговых больных и невозможностью выявления одного конкретного агента для диагностики и лечения множества иммунологических осложнений после травмы. Поэтому, мы предприняли попытку выделить комплекс ранних прогностических лабораторных маркеров риска развития осложненного сепсиса и его исхода при ожоговой болезни на основе показателей цитокинов и бТЯЕМ- 1 в сыворотке крови с помощью методов математического моделирования (нелинейный анализ главных компонент, логистическая регрессия). Установлено, что биомаркерами летального исхода могут быть достоверно высокие уровни цитокинов: 1Ь-10 на 3-6 дни и 1Ь-6 на 10-17 сутки после тяжелой термической травмы. По данным литературы, уровни 1Ь-6 и 1Ь-10 в сыворотке крови выступают как наиболее частые предикторы тяжести течения и летального исхода при септических состояниях [57, 118, 141]. Однако полученные в исследованиях данные противоречивы и не выявляют конкретного значения показателя, которое может эффективно определить риск развития осложнений и летального исхода для каждого обследованного пациента. В свете сказанного, с помощью ЕЮС-анализа мы попытались определить конкретные значения концентрации 1Ь-10 и 1Ь-6 в сыворотке крови ожоговых больных, которые могли бы служить маркерами летального исхода. К сожалению, малые выборки в группах умерших, не позволили нам выявить данные показатели.

Тогда мы с помощью метода множественной логистической регрессии построили математическую модель оценки риска развития септических осложнений (развитие синдрома ПОН) у больных на 10-17 сутки после ожога, в основу которой были взяты показатели, полученные в результате анализа главных компонент. На основе трех показателей сыворотки крови (1Ь-6, 1Ь-1(3, ШЫ-у) и зТЯЕМ-1 была создана высоко диагностически эффективная математическая модель для определения риска развития осложнений при ожоговой болезни уже на 10-17 сутки после травмы. Диагностическая модель имеет вид:

Логит(Р)= -2,5915 +0,009Х! +0,078Х2 -0,321Х3 +0,004X4, где Хь Х2, Х3, Х4, - концентрация 1Ь-6, 1РЫ-у, 1Ь-1{3 и 8ТЯЕМ-1 в сыворотке крови конкретного больного.

Эта модель высоко статистически значима (р=0,0012), обладает высокой диагностической эффективностью (86,96%) и дает возможность уже на 10-17 сутки от ожога определить персонифицированный прогноз риска развития септических осложнений у больных с тяжелой термической травмой.

Полученные нами результаты свидетельствуют о перспективности проведения дальнейших исследований в данном направлении. Мы прекрасно осознаем всю меру условности оценки прогноза осложнений ожоговой болезни с привлечением математических моделей (особенно на небольшом размере исследуемой выборки). Мы лишь пытались показать важность поисков различных подходов, в том числе математических, применяемых к изучению дестабилизации иммунного гомеостаза при различных патобиологических процессах и значимость оценки изучаемых параметров как целостной системы при решении этих вопросов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Филиппова, Юлия Юрьевна, 2013 год

1. Алейник, Д.Я., Гординская H.A., Чарыкова И.Н. Продукция медиаторов воспаления у пострадавших с ожоговой травмой и постожоговыми рубцами // Иммунология 2007. - № 4. — с. 234-235.

2. Алексеев, A.A. Сепсис у обожженных: вопросы диагностики, профилактики и лечения / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников // Инфекции и антимикробная терапия 2001. - Т. 3., № 3 (электронная версия)

3. Багненко, С.Ф. Сепсис как осложнение течения тяжелой травматической болезни / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, В.Н. Лапшин, Б.Н. Шах, М.И. Громов, Л.П. Пивоварова // Мед. акад. журн. 2005. - Т.5, № 4. -с. 60-64.

4. Белобородова, Н.В., Бачинская E.H. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса // Анестезиология и реаниматология 2000. -№ 1.-е. 59-66.

5. Бельский, В.В., Шаталова Е.В. Взаимное влияние возбудителей при смешанной инфекции ожоговой травмы // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии 1999. - № 4. - с. 3-7.

6. Бурмистрова, A.Jl. Иммунный гомеостаз и микросинбиоценоз. Метаморфозы и пути развития воспалительных заболеваний кишечника -Челябинск, 1997.-216с.

7. Гординская, H.A. Иммунодиагностика и иммунотерапия синегнойного сепсиса острого периода ожоговой болезни // Автрореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 2008. - 40с.

8. Гусев, Е.Ю., Зотова Н.В. Сепсис и теория системного воспаления // Клиническая анестезиология и реаниматология 2009. - Т. 6, № 1.-е. 20-27.

9. Гусев, Е.Ю., Черешнев В.А., Юрченко Л.Н. Системное воспаление с позиции теории типового патологического процесса // Цитокины и воспаление 2007. - Т. 6, № 4. - с. 9-21.

10. Долгушин, И.И., Эберт Л.Я., Лившиц Р.И. Иммунология травмы -Свердловск, 1989. 188 с.

11. Долгушин, И.И. Нейтрофилы и гомеостаз Екатеринбург: «Российская академия наук, Уральское отделение», 2001. - 277 с.

12. Дуглас, С.Д., Куи П.Г. Исследование фагоцитоза в клинической практике. Пер. с англ. Москва: «Медицина», 1983. - 112с.

13. Егоров, В.М., Насонова Н.П., Особенности течения ожогового сепсиса у детей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2002. - Т. 161, № 4. -с. 37-40.

14. Карваял, Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. Москва: «Медицина», 1990. - 512 с.

15. Козлов, B.K. Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса: возможности диагностики // Цитокины и воспаление 2006. - Т. 5, № 2. - с. 15-28.

16. Козлов, В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии Киев: «АННАТ», 2007. - 296с.

17. Костюченко, A.JL, Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса — Спб.: «Фолиант», 2000. 448 с.

18. Крутиков, М.Г. Инфекция у обожженных: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение // Автрореф. дисс. . д-ра мед. наук. -Москва, 2005.-45с.

19. Лазанович, В.А., Смирнов Г.А., Ищенко В.Н. Изучение соотношения уровня сывороточных цитокинов INF-y/IL-10 у больных с сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2006. - №5(51). - с.115-118.

20. Лыков, A.B., Миронов П.И., Руднов В.А. Проблемы диагностики сепсиса в остром периоде тяжелой термической травмы // Инфекции в хирургии. 2009. - № 2. - с. 15-18.

21. Миронов, П.И., Руднов В.А. Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе // Анестезиология и реаниматология 1999. - № 3. - с. 54-59.

22. Назаров, И.П. Пути коррекции иммунной недостаточности на разных стадиях ожоговой болезни с целью профилактики и лечения сепсиса / И.П. Назаров, A.A. Попов, Б.В. Протопопов, Ж.Н. Кокоулина // Анестезиология и реаниматология 1999. - № 1.-е. 63-68.

23. Парамонов, Б. А., Порембский Я.О., Яблонский В. Г. Ожоги: Руководство для врачей.— СПб.: «СпецЛит». 2000.— 480 с.

24. Руднов, В.А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса // Инфекции и антимикробная терапия -2002. Т.4, № 1 (электронная версия).

25. Сепсис в начале XXI века / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: «Литтерра» - 2006. - 176с.

26. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. Методические рекомендации // Инфекции и антимикробная терапия 2004. - Т.6, № 2. - с.5-14.

27. Спиридонова, Т.Г. Полиорганная дисфункция и недостаточность у обожженных // Автрореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 2007. - 53с.

28. Тарасов, А.Е. Иммунологические аспекты ожоговой болезни в клинике и эксперименте // Автрореф. дисс. . канд. мед. наук. Владивосток, 2009.-21с.

29. Усов, В.В. Оценка иммунного статуса у тяжелообожженных / В.В. Усов, Т.Н. Обыдейникова, А.Е. Тарасов, А.Н. Горшеев // Pacific Medical Journal-2008.-No. l,p. 53-55.

30. Ушакова, Т.А. Цитокиновый профиль и модуляция апоптоза при термической травме /Т.А. Ушакова, А.Г. Глоба, A.A. Карелин, B.C. Демидова, A.A. Алексеев // Иммунология 2007. - № 4. - с. 226-230.

31. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. / Дж.О. Ким, Ч.У. Мьюллер, У.Р. Клекка, М.С. Олдендерфер, Р.К. Блэшфилд; Под ред. И.С. Енюкова. —Москва: Финансы и статистика, 1989.— 215с.

32. Хаитов, P.M., Игнатьева Г.Л, Сидорович И.Г Иммунология Учебник Москва: «Медицина». - 2000. - 432 с.

33. Харман, Г. Современный факторный анализ Москва: «Статистика». - 1972. - 489 с.

34. Черешнев, В.А, Гусев Е.Ю. Системное воспаление как иммунопатобиологический феномен // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, №2.-с. 17.

35. Черешнев, В.А. Экспериментальные модели в патологии: учебник / В.А. Черешнев, Ю.И. Шилов, М.В. Черешнева, Е.И. Самоделкин, Т.В. Гаврилова, Е.И. Гусев, И.Л. Гуляева Пермь, Перм. гос. ун-т, 2011. - 267 с.

36. Шлык, И.В. Клинико-иммунологические критерии ожогового сепсиса / И.В. Шлык, Л.П. Пивоварова, K.M. Крылов, О.В. Филиппова, В.А. Ильина, П.К. Крылов // Анестезиология и реаниматология 2005. - № 4. - с. 42-45.

37. Шлык, И.В. Ожоговый сепсис: особенности развития и ранней диагностики / И.В. Шлык, Ю.С. Полушкин, K.M. Крылов, Л.П. Пивоварова,

38. В.А. Ильина // Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. - Т.6, № 5. -с. 16-24.

39. Шмагель, К.В., Зубарева Н.А., Ренжин А.В. Местный иммунитет гнойных ран // Медицинская иммунология 2010. - Т.12, №4-5. - с. 393-398.

40. Adib-Conquy, М., Cavaillon J.M. Stress molecules in sepsis and systemic inflammatory response syndrome // FEBS Lett. 2007. - Vol. 81, No. 19.-P. 3723-3733.

41. Arend, W.P. The balance between IL-1 and IL-IRa in disease // Cytokine Growth Factor Rev. 2002. Vol.13, No. 4-5. - P. 323-340.

42. Atiyeh, B.S., Al-Amm C.A. Immunology of burn injury an overview / Annals of Burns and Fire Disasters - 2001. - Vol. 15, No. 2. http://www.medbc.com/annals/review/voll 4/num2/text/vol 14n2p78 .asp

43. Bergman, M. In vitro cytokine production in patients with iron deficiency anemia / M. Bergman, H. Bessler, H. Salman, D. Siomin, R. Straussberg, M. Djaldetti // Clin. Immunol. 2004. Vol. 113, No. 3. - P. 340-344.

44. Bianchi, M. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger // Journal of Leuk. Biol. 2007. - Vol. 81. - P. 1-5.

45. Boekema, B.K., Pool L., Ulrich M.M. The effect of a honey based gel and silver sulphadiazine on bacterial infections of in vitro burn wounds // Burns. -2012. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305417912002975

46. Brown, K.A. Neutrophils in development of multiple organ failure in sepsis / K.A. Brown, S.D. Brain, J.D. Pearson, J.D. Edgeworth, S.M. Lewis, D.F. Treacher // Lancet 2006. - Vol. 368. - P. 157-169.

47. Brudecki, L. Hematopoietic stem-progenitor cells restore immunoreactivity and improve survival in late sepsis / L. Brudecki, D.A. Ferguson, D. Yin, G.D. Lesage, C.E. McCall, M.E. Gazzar // Infect Immun. -2012.-Vol. 80, No. 2.-P. 602-611.

48. Brunn, G.J. The etiology of sepsis: turned inside out / G.J. Brunn, J.L. Piatt//Molecular Medicine.-2006.-Vol. 12, No. 1.-P. 10-15.

49. Butler, K.L. Burn injury reduces neutrophil directional migration speed in microfluidic devices / K.L. Butler, V. Ambravaneswaran, N. Agrawal, M. Bilodeau, M. Toner, R.G. Tompkins, S. Fagan, D. Irimia // PLoS One. 2010. -Vol. 5, No. 7.-pone. 11921

50. Cassatella, M.A. Neutrophil-derived proteins: selling cytokines by the pound // Adv. in immunology 1999. - Vol.73. - P. 1-479.

51. Cassatella, M.A., Locati M., Mantovani A. Never underestimate the power of a neutrophil // Immunity 2009. - Vol. 31, No. 5. - P. 698-700.

52. Castellheim, A. Innate immune responses to danger signals in systemic inflammatory response syndrome and sepsis / A. Castellheim, O.L Brekke., T. Espevik, M. Harboe, T.E. Mollnes // Scand. J. Immunol. 2009. - Vol. 69, No. 6. -P. 479-91.

53. Castelli, G.P. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction / G.P. Castelli, C. Pognani, M. Meisner, A. Stuani, D. Bellomi, L. Sgarbi // Crit. Care 2004. - Vol. 8, No 4.-P. 234-242.

54. Cavaillon, J.M., Adib-Conquy M. Determining the degree of immunodysregulation in sepsis // Contrib. Nephrol. 2007. Vol. 156. - P. 101111.

55. Cavaillon, J.M. Reprogramming of circulatory cells in sepsis and SIRS / J.M. Cavaillon, C. Adrie, C. Fitting, M. Adib-Conquy // Journal of Endotoxin Research-2005.-Vol. ll,No.5.-P. 311-320.

56. Cepinskas, G., Wilson J.X. Inflammatory response in microvascular endothelium in sepsis: role of oxidants // J. Clin. Biochem Nutr. 2008. - Vol. 42, No. 3.-P. 175-184.

57. Church, D. Burn wound infections / D. Church, S. Elsayed, O. Reid, B. Winston, R. Lindsay // Clin. Microbiol. Rewiev. 2006. - Vol. 19, No. 2. - P. 403-434.

58. Cinel, I., Opal S.M. Molecular biology of inflammation and sepsis: A primer // Crit. Care Med. 2009. - Vol. 37, No. 1. - P. 291-304.

59. Clark, N.M., Patterson J., Lynch J.P. Antimicrobial resistance among gram-negative organisms in the intensive care unit // Current Opinion in Critical Care 2003. - Vol. 9. - P. 413-423.

60. Cohen, J. The immunopathogenesis of sepsis // Nature 2002. - Vol. 420.-P. 885-891.

61. Cone, J.B. Inflammation // Am J Surg. 2001. Vol. 182, No. 6. - P. 55862.

62. Dejager, L. Cecal ligation and puncture: the gold standard model for polymicrobial sepsis? / L. Dejager, I. Pinheiro, E. Dejonckheere, C. Libert // Trends Microbiol.-2011.-Vol. 19, No. 4.-P. 198-208.

63. Dowsett, S.A., Hyvonen P.M., Kowolik M.J. Functional integrity of human neutrophils following 24 hour incubation with hydroxyapatite and fluoride // J. Biolumin. Chemilumin. 1997. - Vol. 12, No. 4. P. 215-221.

64. Dries, D.J. Management of burn injuries-recent developments in resuscitation, infection control and outcomes research // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2009. http://www.sitrem.eom/content/17/l/14

65. Ford, J. W., McVicar D.W. TREM and TREM-like receptors in inflammation and disease // Curr. Opin. Immunol. 2009. - Vol. 21, No. 1. - P. 38-46.

66. Frink, M. IL-6 predicts organ dysfunction and mortality in patients with multiple injuries / M. Frink, M. van Griensven, P. Kobbe, T. Brin, C. Zeckey, B. Vaske, C. Krettek, F. Hildebrand // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2009. -Vol. 27.-P. 17-49.

67. Fu, Y. Pathogenic alteration in severe burn wounds / Y. Fu, B. Xie, D. Ben, K. Lu, S. Zhu, W. Lu, H. Tang, D. Cheng, B. Ma, G. Wang, S. Xiao, Z. Xia // Burns.-2012.-Vol. 38, No. l.-P. 90-94.

68. Galli, S. J., Borregaard N., Wynn T.A. Phenotypic and functional plasticity of cells of innate immunity: macrophages, mast cells and neutrophils // Nat. Immunol.-2011. Vol. 12, No. 11.-P.1035-1044.

69. Gauglitz, G. Are serum cytokines early predictors for the outcome of burn patients with inhalation injuries who do not survive? / G. Gauglitz, C. Finnerty, D. Herndon, R. Mlcak, M. Jeschke // Critical Care. 2008. - Vol. 12, No. 3-P. 1-8.

70. Giannoudis, P.V. Inflammatory serum markers in patients with multiple trauma. Can they predict outcome? // P.V. Giannoudis, F. Hildebrand, H.C. Pape // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. - Vol. 86. - P. 313-323.

71. Gibot, S., Cravoisy A. Soluble form of the triggering receptor expressed on myeloid cells-1 as a marker of microbial infection // Clinical Medicine & Research 2004. - Vol. 2, No. 3.-P. 181-187.

72. Gibot, S. TREM-1 promotes survival during septic shock in mice / S. Gibot, F. Massin, M. Marcou, V. Taylor, R. Stidwill, P. Wilson, M. Singer, G. Bellingan // Eur. J Immunol. 2007. - Vol. 37. - P. 456-466.

73. Gorban, A. Principal Manifolds for Data Visualisation and Dimension Reduction / A. Gorban, B. Kegl, D. Wunsch, A. Zinovyev New York, 2007. - P. 340

74. Hickey, M.J., Rubes P. Intravascular immunity: the host-pathogen encounter in blood vessels // Nature 2009. - Vol. 9. - P. 364-375.

75. Hirsiger, S. Danger signals activating the immune response after trauma / S. Hirsiger, H.P. Simmen, C.M. Werner, G.A. Wanner, D. Rittirsch // Mediators Inflamm. 2012. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3388465/

76. Hotchkiss, R.S. Cell death / R.S. Hotchkiss, A. Strasser, J.E. McDunn, P.E. Swanson //N. Engl. J. Med. 2009. - Vol. 361. - P. 1570-1583.

77. Hotchkiss, R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348, No. 2. - P. 138-150.

78. Jawa, R.S., Kulaylat M.N., Baumann H. et al. What is new in cytokine research related to trauma // J. Inten. Care Med. 2006. - Vol. 21, No 2. - P. 6385.

79. Kaneider, N.C., Leger A.J., Kuliopulos A. Therapeutic targeting ofmolecules involved in leukocyte-endothelial cell interactions // FEBS Journal -2006. Vol. 273. P. 4416-4424.

80. Klune, J.R. HMGB1: endogenous danger signaling / J.R. Klune, R. Dhupar, J. Cardinal, T.R. Billiar, A. Tsung // Mol Med. 2008. - Vol. 14, No. 7-8. - P. 476-84.

81. Konig, R. On the rotation of non-linear principal components analysis (PRINCALS) solutions: Description of a procedure // ZUMA-Nachrichten 2002. -Vol. 50.-P.l 14-120.

82. Kramer, M.A. Nonlinear principal component analysis using autoassociative neural networks // AIChE Journal 1999. Vol. 37, No. 2. - P. 233243.

83. Manisera, M., Van der Kooij A.J., Dusseldorp E. Identifying the component structure of satisfaction scales by nonlinear principal components analysis // Quality technology & quantitative management. 2010. - Vol. 7. - P. 97-115.

84. Mantovani, A. Neutrophils in the activation and regulation of innate and adaptive immunity / A. Mantovani, M.A. Cassatella, C. Costantini, S. Jaillon // Nat. Rev. Immunol.-2011.-Vol. 11, No. 8. P. 519-31.

85. Miller, A.C., Rashid R.M, Elamin E.M. The "T" in trauma: the helper T-cell response and the role of immunomodulation in trauma and burn patients // J. Trauma. 2007. - Vol. 63, No. 6. - P. 1407-1417.

86. Mosser, D.M, Zhang X. Interleukin-10: new perspectives on an old cytokine // Immunol. Rev. 2008. - Vol. 226. - P. 205-18.

87. Monneret, G. Monitoring immune dysfunctions in the septic patient: a new skin for the old ceremony / G. Monneret, F. Venet, A. Pachot, A. Lepape // Mol. Med. 2008. Vol. 14, No. 1-2. - P. 64-78.

88. Muenzer, J.T. Characterization and modulation of the immunosuppressive phase of sepsis / J.T. Muenzer, C.G. Davis, K. Chang, R.E. Schmidt, W.M. Dunne, C.M. Coopersmith, R.S. Hotchkiss // Infect. Immun. -2010. 78, No. 4. - P. 1582-1592.

89. Nathan, C., Ding A. TREM-1: A new regulator of innate immunity in sepsis syndrome // Nature Med. 2001. - Vol. 7, No 5. - P.530-532.

90. Nathan, C. Neutrophils and immunity: challenges and opportunities // Nature Reviews Immunology. 2006. Vol. 6. -P.173-182.

91. Remick, D.G. Pathophysiology of Sepsis // The American Journal of Pathology-2007.-Vol. 170,No. 5.P. 1435-1444.

92. Revathi, G., Puri J., Jain B.K. Bacteriology of burns / Burns. 1998. -Vol. 24.-P. 347-349.

93. Rittirsch, D., Hoesel L.M., Ward P.A. The disconnect between animal models of sepsis and human sepsis // J. Leukoc. Biology 2007. - Vol. 81. - P. 137-143.

94. Schneider, D.S., Aures J.S. Two ways to survive infection: what resistance and tolerance can teach us about treating infectious diseases // Nat. Rev. Immunol. 2008. Vol. 8, No 11.-P. 889-95.

95. Schwacha, M.G. Impact of thermal injury on wound infiltration and the dermal inflammatory response / M.G. Schwacha, B.M. Thobe, T.J. Daniel, W.J. Hubbard//J Surg Res.-2010.-Vol. 158, No. l.-P. 1-15.

96. Shehab El-Din, S.A. Serum cytokines following thermal ingury / S.A. Shehab El-Din, S. Aref, O.S. Salama, O.M. Shouman // Annals of Burns and Fire Disasters 1996. - Vol. IX, No. 1. - P. 25-29.

97. Shefold, J.C. Organ Crosstalk in Critically 111 Patients: Hemofiltration and Immunomodulation in Sepsis / J.C. Shefold, D. Hasper, A. Jorres //Blood Purif. 2009. - Vol. 28, No. 2. - P. 116-123.

98. Sheridan, R.L. Sepsis in pediatric burn patients // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 6, No. 3 (Suppl. 112-119).

99. Silva, M.T. When two is better than one: macrophages and neutrophils work in concert in innate immunity as complementary and cooperative partners of a myeloid phagocyte system //J. Leukoc. Biol. 2010. - Vol. 87. - P. 93-106.

100. Smillie, C.S., Smith M.B., Friedman J. at al. Ecology drives a global network of gene exchange connecting the human microbiome.// Nature 2011. — Vol. 48.-P. 241-244.

101. Stoecklein, V.M., Osuka A., Lederer J.A. Trauma equals danger-damage control by the immune system // J Leukoc Biol. 2012. - Vol. 92, No. 3. - P. 53951.

102. Tateda, K. The Pseudomonas aeruginosa autoinducer N-3-oxododecanoyl homoserine lactone accelerates apoptosis in macrophages and neutrophils / K. Tateda, Y. Ishii, M. Horikawa, T. Matsumoto, S. Miyairi, J.C.

103. Pechere, T.J. Standiford, M. Ishiguro, K. Yamaguchi // Infect. Immun. 2003. -Vol. 71, No. 10.-P. 5785-93.

104. Turnbaugh, P.J. The human microbiome project / P.J. Turnbaugh, R.E. Ley, M. Hamady, C.M. Fraser-Liggett, R. Knight, J.I. Gordon // Nature 2007. -Vol. 449-P. 804-810.

105. Van der Kooij, A.J. and Meulman, J.J. (1999). Categorical Principal Components Analysis. In J.J. Meulman, W.J. Heiser, and SPSS Inc. (Eds.), SPPS Categories 10.0. (pp. 1-9, 103-126, 221-237). Chicago: SPSS Inc.

106. Van der Poll, T., Opal S.M. Host-pathogen interactions in sepsis // Lancet Infect. Dis. 2008. - Vol. 8. - P. 32-43.

107. Wysocki, A.B. Evaluating and managing open skin wounds: colonization versus infection // AACN Clinical Issues 2002. - Vol. 13, No. 3. - P. 382-397.

108. Xiao, H., Siddiqui J., Remick D.G. Mechanisms of Mortality in Early and Late Sepsis // Infection and immunity 2006. - Vol. 74, No. 9. - P. 52275235.

109. Yeh, F.L., Shen H.D., Fang R.H. Deficient transforming growth factor beta and interleukin-10 responses contribute to the septic death of burned patients // Burns 2002. - Vol. 28, No. 7. P. 631-637.

110. Yimin, Kohanawa M. A regulatory effect of the balance between TNF-alpha and IL-6 in the granulomatous and inflammatory response to Rhodococcus aurantiacus infection in mice // J. Immunol. 2006. - Vol. 177, No 1. - P. 642650.

111. Zhang, X. Coactivation of syk kinase and MyD88 adaptor protein pathways by bacteria promotes regulatory properties of neutrophils / X. Zhang, L. Majlessi, E. Deriaud, C. Leclerc, R. Lo-Man // Immunity 2009. - Vol. 31, No. 20.-P. 761-771.