Иммунофенотип и клинико-морфологические особенности нейроэндокринных новообразований пищеварительной системы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Козлов, Николай Александрович

• Козлов, Николай Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Козлов, Николай Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (НЭН ПС). КЛИНИКО-

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

1.1 Эволюция подходов к номенклатуре и классификации НЭН ПС

1.2 Современная гистологическая классификация НЭН ПС

1.3 Особенности гистологического строения первичных и метастатических

НЭН ПС

1.4 Особенности иммунофенотипа первичных и метастатических НЭН ПС

1.4.1 Диагностические маркеры

1.4.2 Прогностические маркеры

1.5 Градация и особенности экспрессии Кь67 в первичных и метастатических НЭН ПС

1.6 Семейство белков СЯАВР. Особенности экспрессии и клиническая значимость СКАВР-1 в НЭН ПЖ

1.7 Заключение 32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинико-морфологических параметров НЭН ПС

и критерии отбора клинических случаев для анализа

2.2 Подготовка гистологических препаратов. Морфологическая характеристика НЭН ПС

2.3 Подготовка иммуногистохимических препаратов. Оценка экспрессии маркеров

2.4 Методы статистического анализа данных. Математический анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ЭКСПРЕССИИ МАРКЕРОВ В НЭН ПС

3.1 Особенности гистологической структуры первичных и метастатических НЭН ПС

3.2 Ткане- и органоспецифичные ИГХ маркеры в первичных и метастатических НЭН ПС

3.3 Нейроэндокринные ИГХ маркеры в первичных и метастатических НЭН

ПС

3.4 Дифференциально-диагностические ИГХ маркеры в метастазах НЭН

ПС без выявленного первичного очага

3.5 ИГХ определение специфических гормонов в первичной опухоли и метастазах НЭО ПЖ

3.6 ИГХ маркеры прогноза в НЭО ПЖ 72 Обсуждение 77 ГЛАВА 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

И ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕРВИЧНЫХ НЭО ЖКТ И ПЖ

4.1. Особенности экспрессии К1-67 в НЭО ЖКТ и ПЖ

4.2. Взаимосвязь уровня К1-67 в НЭН ПС с клинико-морфологическими параметрами

4.3. Сравнительный анализ степени злокачественности в зависимости от локализации первичной опухоли

4.4. Прогностическая значимость индекса Кь67 в группе больных локализованными формами НЭО ПС 106 Обсуждение

92

105

ГЛАВА 5. ЭКСПРЕССИЯ KI-67 В РЕГИОНАРНЫХ И ОТДАЛЕННЫХ 124 МЕТАСТАЗАХ НЭО ЖКТ И ПЖ

5.1. Экспрессия Ki-67 в регионарных метастазах НЭО ЖКТ и ПЖ

5.2. Экспрессия Ki-67 в синхронных и метахронных отдаленных метастазах НЭО ЖКТ и ПЖ

5.3. Сравнительный анализ степени злокачественности первичных НЭО

ЖКТ и ПЖ и соответствующих метастазов 129 5.4 Влияние химиотерапии на пролиферативную активность отдаленных

метастазов НЭО ЖКТ и ПЖ в печени 133 5.5. Прогностическая значимость индекса Ki-67 в группе больных

метастатическими НЭО ПС

Обсуждение

ГЛАВА 6. ЭКСПРЕССИЯ CRABP-1 В НЭО ПЖ

6.1. Особенности экспрессии CRABP-1 в НЭН ПЖ

6.2. Взаимосвязь уровня экспрессии CRABP-1 с клинико-

морфологическими параметрами и индексом Ki-67 НЭН ПЖ

6.3. Прогностическая значимость экспрессии CRABP-1 в НЭО ПЖ 146 Обсуждение 148 ГЛАВА 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 151 ВЫВОДЫ 156 Практические рекомендации 158 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Иммунофенотип и клинико-морфологические особенности нейроэндокринных новообразований пищеварительной системы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Нейроэндокрннные новообразования пищеварительной системы (НЭН ПС) представляют собой сравнительно редко встречающиеся опухоли, исходящие из клеток диффузной эндокринной системы [Евсюкова 2006, БеЬеШз 2007]. Возросшая в последние десятилетия заболеваемость НЭН ПС приблизила их по частоте встречаемости к лимфоме Ходжкина и опухолями яичка. По данным МосШп и соавт. [МосШп 2008] НЭН составляют 2% от всех злокачественных новообразований. По распространенности среди опухолей пищеварительной системы данные новообразования занимают второе место, уступая раку толстой кишки и опережая рак пищевода, желудка и поджелудочной железы. К наиболее часто встречающимся поражениям относятся НЭО подвздошной кишки, прямой кишки и аппендикса, распространенность которых составляет 31%, 21% и 18%, соответственно [МосШп 2005].

Заболеваемость НЭН ПС отмечена во всех возрастных группах, но ее пик приходится на пятое десятилетие, за исключением НЭН аппендикса, встречающихся преимущественно в возрасте около 40 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин. В последние десятилетия отмечено увеличение первичной заболеваемости НЭН ПС [Имянитов 2005]. Так, Уао и соавт. [Уао 2008] обнаружили значительное увеличение первичной заболеваемости, с 1,09 в 1973 г. до 5.25/100000 в 2004 г. Детальный анализ показал, что инцидентность НЭН ПЖ возросла в 2 раза, НЭН аппендикса и ободочной кишки - в 3 раза, НЭН тонкой кишки - в 4,5 раза, НЭН прямой кишки - в 8 раз, а НЭН желудка - в 11 раз. Причиной роста заболеваемости, по мнению исследователей, следует считать совершенствование и участившееся использование эндоскопических методов обследования больных, тогда как, роль изменений в характере питания, особенностей

окружающей среды и участившегося использования ингибиторов протонного насоса остается противоречивой [Егоров 2005].

Анализ, проведенный Yao с соавт., показал, что такие клинико-морфологические параметры как TNM-стадия заболевания и степень злокачественности опухоли являются важными факторами прогноза. В частности, медиана ОВ больных НЭО без метастазов, НЭО с регионарными или отдаленными метастазами составляла 223, 111 и 33 месяца, соответственно, а медиана ОВ больных НЭО G1, НЭО G2 и НЭР - 124, 64 и 10 месяцев, соответственно. Авторы показали, что НЭР независимо от анатомической локализации отличается крайне низкой медианой ОВ, равной при опухоли без метастазов, опухоли с регионарными или отдаленными метастазами 34, 14 и 5 месяцев, соответственно. Кроме того, была обнаружена связь между степенью злокачественности опухоли и TNM-стадией. Не менее важным прогностическим фактором явилась анатомическая локализация опухоль. Медиана ОВ больных аппендикулярными НЭО являлась максимальной и превышала 360 месяцев, тогда как в группе тонкокишечных и дуоденальных НЭО она составляла 111 и 107 месяцев, соответственно.

Среди основных причин, определяющих летальный исход на поздней стадии заболевания, фигурировала органная дисфункция, вызванная печеночной недостаточностью ввиду массивного метастатического поражения.

Следует отметить, что в связи с использованием до 2010 г. в классификациях НЭН ПС такой категории как «доброкачественная опухоль», данные о которой не вносились в онкологические регистры, результаты оценки заболеваемости НЭН ПС до 2010 г. отражают показатели ниже реальных.

В связи с тем, что НЭН ПС обладают вариабельным биологическим поведением, их прогноз и тактика лечения могут значительно варьировать. В частности среди высокодифференцированных опухолей наиболее благоприятным биологическим поведением отличаются НЭО аппендикса и тонкой кишки, тогда как НЭО желудка и двенадцатиперстной кишки протекают более агрессивно [Янкин 2005, Soga 2005, Graeme-Cook 2009].

Существование столь гетерогенной группы опухолей поднимает вопрос о создании универсальной классификации. И хотя на сегодняшний день представлено большое количество классификационных схем, многие из них обладают рядом недостатков. На практике наибольшее распространение получили классификации, разработанные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Европейским обществом по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS), базирующиеся на TNM-модели и оценке гистологической степени злокачественности.

Не менее важным, но малоизученным остается вопрос, посвященный повышению степени злокачественности (Grade progression) в первичной опухоли или ее метастазах [Klimstra D.S., 2010]. Как известно, в пределах одного опухолевого узла часто встречаются группы клеток с различной пролиферативной активностью и, следовательно, данные опухоли могут иметь различную степень злокачественности. Подобное обстоятельство определяет необходимость исследования материала из разных участков как первичной опухоли, так и метастазов, для более точного определения злокачественного потенциала.

Имеющийся в мировой литературе незначительный объем информации, посвященной изучению степени злокачественности НЭО ЖКТ и ПЖ, не позволяет, во-первых, сравнить пролиферативную активность первичных и метастатических опухолей, во-вторых, оценить биологический потенциал с учетом гетерогенности подобных опухолей и, исходя из этого, пересмотреть прогностические критерии и лечебную тактику [Tang 2008, Klimstra 2010]. Кроме того, известны факты изменения степени злокачественности в процессе развития опухоли и, тем более, ме-тастазирования [Dhall 2011].

Известно, что более 60% больных НЭН ПС на момент постановки диагноза имеют метастазы [Кубышкин 2004, Modlin 2008, Caplin 2010]. Значительные трудности для диагностики представляют метастазы НЭН без выявленного первичного очага. В частности, это объясняется единым происхождением из кишечной энтодермы и перекрестным иммунофенотипом новообразований, исходящих из одного и того же отдела эмбриональной кишки [DeLellis 2010]. Тем не менее, различные группы исследователей продолжают искать молекулярные маркеры,

позволяющие точнее определять органную принадлежность метастатической опухоли. Так, использование антител к транскрипционным факторам СОХ-2 и ТОМ в большинстве случаев позволяет дифференцировать НЭН бронхолегочно-го (ТТР-1-позитивные) и желудочно-кишечного происхождения (СБХ-2-позитивные), хотя и во внелегочном мелкоклеточном раке часто встречается экспрессия ТТР-1 [БеЬеШз 2010]. Экспрессия транскрипционного фактора РБХ-1 выявляется в 70% НЭН гастродуоденальной локализации, в 50% НЭН аппендикса и в 30% НЭН ПЖ. В отдельных работах показана ценность транскрипционного фактора РАХ-8, как маркера НЭО ПЖ, экспрессия которого наблюдается и в метастатических очагах [Бап§о! 2010].

Цель исследования. Изучение клинической значимости особенностей иммуно-фенотипа и пролиферативной активности клеток первичных и метастатических НЭН ПС с учетом морфологических и прогностических критериев заболевания. Задачи исследования.

1. Изучить клинико-морфологические особенности НЭН ПС и провести гистологическую реклассификацию в соответствие с современными критериями ВОЗ и ТОМ-стадирования (А-ГСС/ШСС).

2. Провести сравнительный анализ особенностей морфологии и иммунофено-типа первичных и метастатических НЭН ПС.

3. Провести анализ пролиферативной активности и сравнение степеней злокачественности в первичных опухолях и соответствующих регионарных и отдаленных метастазах на основании ИГХ определения индекса Кл-67.

4. Изучить особенности ИГХ экспрессии прогностических маркеров (СК19, РЫ, С-К1Т, СБ99) в НЭО ПЖ.

5. Определить наличие и особенности ИГХ экспрессии белка С11АВР1 в НЭН ПЖ, а также связь его экспрессии с клинико-морфологическими параметрами и прогнозом заболевания.

6. Провести статистический анализ полученных данных и определить наиболее значимые прогностические критерии НЭН ЖКТ и ПЖ.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное гистологическое и иммуногистохимическое исследование биологического потенциала первичных и метастатических НЭН ПС с использованием широкой панели дифференциально-диагностических и прогностических маркеров. Впервые выявлена иммуногисто-химическая экспрессия белка CRABP-1 в НЭН ПЖ и изучена ее связь с клинико-морфологическими параметрами заболевания.

Практическая значимость. Сравнительное изучение морфологических особенностей первичных и метастатических опухолей с использованием панели диагностических и молекулярно-биологических ИГХ маркеров позволит улучшить точность определения степени злокачественности НЭН ПС и будет способствовать выбору адекватной тактики лечения пациентов.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения работы доложены на 9th Annual ENETS Conference (Копенгаген 7-9 марта 2012 г.), XX Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 16 апреля 2013 г.), XXI Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 7 апреля 2014 г.), 25th European Congress of Pathology (Лиссабон, 2 сентября 2013 г.), XX Форуме «Национальные дни лабораторной медицины России -2013» (Москва, 2 октября 2013 г.).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

1.1 Эволюция подходов к номенклатуре и классификации НЭН ПС.

Группа НЭН ПС включает эпителиальные новообразования различной степени злокачественности, исходящие из клеток диффузной эндокринной системы (ДЭС) [Rindi & Klöppel 2004, Bosman 2010]. НЭН ПС в большинстве случаев представлены высокодифференцированными опухолями, отличающимися гетерогенным течением и вариабельным прогнозом [Klimstra 2010, Klöppel 2011].

Значительно возросшая за последние 30 лет заболеваемость предопределила повышенное внимание исследователей к клинической проблеме нейроэндокрин-ных опухолей, а вариабельная лекарственная чувствительность и низкая предсказуемость прогноза способствовали углубленному изучению природы и биологических особенностей НЭН ПС. Последние молекулярно-биологические открытия в сфере нейроэндокринной патологии во многом связаны с совершенствованием методов морфологической диагностики.

Эволюция классификаций НЭН ПС отражает этапную смену научных концепций и изменение взглядов, демонстрирующих понимание нейроэндокринной патологии в зависимости от совершенства применявшихся в разное время методов исследования клеточных и тканевых структур.

В 1963 г. Williams и Sandler [Williams 1963] предложили классификацию НЭН ПС, основанную на разделении опухолей в зависимости от их принадлежности к различным отделам эмбриональной кишки (Таблица 1). Для обозначения нозологической группы было использовано название «карциноид», предложенное Оберндорфером в 1907 г. [Klöppel 2007]. В 1980 г. данная классификация была одобрена ВОЗ и включала такие нозологические единицы как «карциноид», «му-кокарциноид» и «смешанный карциноид-аденокарцинома» [Bosman 2010].

Таблица 1. Классификация НЭН ПС по Williams & Sandler

Отдел Соответствующие отделы пищеварительной системы

эмбриональной

Передний Пищевод, желудок, проксимальная половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа

Средний Дистальная половина двенадцатиперстной кишки, тощая

и подвздошная кишка, ободочная кишка до уровня селезеночного изгиба

Задний Нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка

В связи с заметными различиями клинико-морфологических параметров НЭО всех трех групп данная классификация нашла применение на практике. Однако, по мере накопления в последующие 20 лет новых клинических данных, ее практическое применение стало носить ограниченный характер.

Классификация, предложенная Solda для НЭО ЖКТ в 2000 г. [Solda 2000] и Heitz для НЭО ПЖ в 2004 г. [Heitz 2004], основывалась на подходе, разделявшем НЭН ПС по их биологическому «поведению». Первым этапом являлось разделение НЭН на собственно эндокринные и смешанные адено-эндокринные опухоли. (Нейро)эндокринные опухоли, в свою очередь, дополнительно делились на 3 группы (Таблица 2) в зависимости от клинического течения.

Таблица 2. Классификация НЭН ЖКТ (2000) и ПЖ (2004)

«иадекоа

Высокая

Высокая Доброкачественный (НЭО, группа 1а)

Высокая Неопределенный (НЭО, группа 16)

Высокая Низкозлокачественный (НЭО, группа 2)

Низкая Высокозлокачественный (НЭР, группа 3)

<2

<2

>2

20

Высокодифференцированные НЭО дополнительно классифицировались по анатомической локализации, размерам, локальной и сосудистой инвазии, ПИ, наличию гормонального синдрома. Данная группа характеризовалась стабильной экспрессией Syn и CgA. Низкодифференцированный НЭР ввиду биологических особенностей и более агрессивного клинического течения был отнесен в отдельную подгруппу [Klöppel 2011].

1.2 Современная гистологическая классификация НЭН ПС. В связи с необходимостью более точного стадирования НЭН ПС потребовался пересмотр имеющейся классификации. В 2010 г. эксперты ВОЗ предложили новую классификацию НЭН ПС [Rindi 2010], вносящую ряд изменений. Так, окончательно было утверждено использование термина «нейроэндокринный» для обозначения опухолевых клеток, э кспр е с сирую щ их маркеры нейроэндокринной дифференци-ровки. НЭН ПС были дополнительно разделены на высокодифференцированные НЭО и низко дифференцированные НЭР. В отдельную категорию были выделены смешанные адено-нейроэндокринные карциномы.

За основу современной Классификации ВОЗ была взята разработанная ENETS схема гистологической градации, основанная на митотическом индексе и ПИ, а также TNM-классификация, учитывающую специфичность анатомической локализации НЭН ПС [Rindi 2006, 2007]. В соответствие с этим, все НЭН ПС были разделены на 3 подгруппы: НЭО Gl (ранее - высокодифференцированная опухоль с доброкачественным или неопределенным биологическим поведением); НЭО G2 (ранее - высокодифференцированный рак низкой степени злокачествен-

ности); НЭР G3 (ранее - ннзкодифференцнрованный рак высокой степени злокачественности).

Прогностическая ценность новой классификации при стратификации больных нашла подтверждение при многочисленных исследованиях НЭО желудка, ДПК и ПЖ [Ekeblad 2008, Fischer 2008, Pape 2008, La Rosa 2009, Scarpa 2010]. Jernman с соавт. [Jernman 2012] продемонстрировали связь новой классификации с прогнозом для НЭО прямой кишки, однако для НЭО аппендикса прогностическая значимость классификации не была подтверждена [Volante 2013].

В связи с выходом 7-го издания TNM-классификации AJCC/UICC [Sobin

2009], содержащего схему НЭН ПС, отличающуюся от классификации ENETS для НЭО ПЖ и аппендикса, возник вопрос о согласованности разнящихся параметров двух параллельных систем стадирования, каждая из которых использовала одинаковую терминологию, но подразумевала различные критерии оценки [Klöppel

2010]. Позже, Dolcetta-Capuzzo и соавт. [Dolcetta-Capuzzo 2013] была продемонстрирована высокая прогностическая значимость обеих классификаций.

1.3 Особенности гистологического строения первичных и метастатических НЭН ПС. Широкий спектр опухолей, входящих в группу НЭН ПС, создает картину вариабельной морфологии этих новообразований [Soga 1971], которые могут иметь гнездное, трабекулярное, псевдожелезистое, солидное или смешанное строение. Однако известно, что по мере снижения дифференцировки опухолевых клеток вариабельность гистологических структур может вытесняться монотонным солидным компонентом [Qvigstad 1999].

Принципиальным отличием высокодифференцированных НЭО от низко-дифференцированного рака является связь гистологического строения с клеточным составом. Так, для НЭО желудка, в 75% случаев имеющих ECL-клеточный состав [Rindi 1993, Scherubl 2010], типичным является гнездное строение [Rappel 1995], а G-клеточные НЭО отличаются эквивалентным сочетанием гнездных и трабекулярных структур [Булкагов 2003, Jensen 2006, Pipeleers-Marichal 1993, Anlauf 2005]. Среди всех НЭО ЖКТ наиболее уникальным является строение дуоденальных D-клеточных НЭО, которые характеризуются преобладанием ацинарно-

тубулярных структур и наличием в трети случаев псаммомных телец в просвете псевдожелез или вокруг них [Makhlouf 1999]. Другой редкой разновидностью НЭН с железистым строением являются тубулярные НЭО аппендикса [Сагг 2004]. Для ЕС-клеточных НЭО независимо от анатомической локализации характерным является избыточно развитая фиброзная строма, наиболее выраженная в центральных отделах [Burke 1997, Yantiss 2003, Eriksson 2008, La Rosa 2011], превалирование гнездной архитектуры [Klöppel 2004, 2007, Heitz 2004, McCall 2011, Walter 2011]. L-клеточные НЭО, встречающиеся преимущественно в левой половине толстой кишки и значительно реже в подвздошной кишке и аппендиксе, характеризуются трабекулярным строением с формированием типичных «кружевных» структур [Rossi 2003, Klöppel 2007, Anthony 2010]. Среди широкого спектра панкреатических НЭО наиболее специфичным строением обладают а-клеточные опухоли и инсулиномы. Признаком первых является выраженная кистозная архитектура [Казанцева 1999, Konukiewitz 2011, Ligneau 2001], для вторых характерно отложение амилоида [Гуревич 1997, Solcia 1997].

Гистологическое строение метастазов высокодифференцированных опухолей зачастую идентично первичному очагу, что особенно выражено при наличии специфических структур. Так, способность вызывать выраженные склеротические изменения часто сохраняется в метастазах ЕС-клеточных НЭО [Graeme-Cook 2009], а метастазы G-клеточных НЭО, как правило, отличаются от первичной опухоли только по возросшим размерам [Anlauf 2008].

Для первичных и метастатических очагов низкодифференцированного НЭР независимо от гистологического типа и анатомической локализации типичным является монотонное солидное строение с очагами некроза «географического характера», идентичное легочному аналогу и, таким образом, полностью лишенное диагностической ценности [Solcia 2000, Crafa 2003, Brenner 2004, 2007, Nassar 2005, Nilsson 2006, Hruban 2007, Alhman 2007, Shia J 2008, Garbrecht 2008].

Несмотря на то, что многие виды НЭО ПС обладают специфическим строением, доля этих опухолей довольно мала [Гуревич 1997, Heitz 2004, Hruban 2007]. В большинстве же случаев высказать предположение о первичной локализации

опухоли и степени ее злокачественности, опираясь только на светооптический анализ строения метастатических очагов, не представляется возможным.

1.4 Иммуноморфологическая диагностика НЭН ПС. Иммуногистохими-ческое исследование НЭН ПС является основой верификации эпителиальной и нейроэндокринной природы опухоли, уточнения степени злокачественности и типа специфической секреции, а также оценки экспрессии диагностических и прогностических маркеров.

1.4.1 Диагностические ИГХ маркеры. Общей чертой всех НЭО ПС является экспрессия маркеров нейроэндокринной дифференцировки, таких как Syn, CgA, CD56 [Hruban 2007, Yachida 2012]. Исключением из правила являются L-клеточные НЭО, не экспрессирующие CgA [Graeme-Cook 2009].

Анализ цитокератинового профиля показал, что наиболее постоянной и типичной для НЭО ПС и их метастазов является экспрессия СК18 [Graeme-Cook 2009, DeLellis 2010, Bosman 2010, Chan ES 2012]. CK7 и СК20, обладающие высокой диагностической ценностью при исследовании экзокринных карцином, крайне редко экспрессируются в НЭО ПС и не рекомендованы для практического использования. Так, Chu и соавт. [Chu PG 2002] удалось обнаружить экспрессию СК7 и СК20 в НЭО ЖЕСТ лишь в 13% и 7% случаев, соответственно. Тем не менее, Erickson с соавт. [Erickson 2004] обнаружили экспрессию СК20 в 50% метастазов дуоденальных НЭО. При этом, панкреатические НЭО в отличие от своих аналогов в ЖКТ чаще экспрессируют СК7 в первичных очагах [Erickson 2004, Chu 2009] и в метастазах [Chan 2012].

Несмотря на общность кератинового и нейроэндокринного профилей, им-мунофенотип многих НЭО имеет ряд специфических отличий, отражающих особенности гистологического строения и клеточного состава опухоли. Так, экспрессия виментина является специфичной для НЭО переднего отдела эмбриональной кишки [DeLellis 2010], панкреатические НЭО с ацинарной морфологией часто экспрессируют маркеры, характерные для протоковой аденокарциномы, такие как СЕА и СА19-9 [Bosman 2010], а экспрессия виллина, встречающаяся в опухолях ЖКТ, отсутствует в НЭО ПЖ [Zhang 1999].

DeLellis и соавт. [DeLellis 2010] были суммированы результаты исследований гормонального профиля первичных и метастатических НЭО ЖКТ. Авторы показали, что в НЭО среднего отдела эмбриональной кишки, являющихся в большинстве случаев ЕС-клеточными, экспрессия серотонина встречается в 89% случаев, тогда как в НЭО переднего и заднего отдела эмбриональной кишки - в 13-30% случаев. Экспрессия соматостатина наиболее часто встречается в передне-и заднекишечных НЭО, но крайне редка в среднекишечных опухолях. Для части передне- и заднекишечных НЭО характерна экспрессия глюкагона и а-субъединицы хорионического гонадотропина. Характерной для НЭО проксимальной части ДПК является экспрессия гастрина.

Несмотря на специфичность связи клеточного состава опухоли с экспрессией гормонов, показано, что многие НЭО часто имеют полигормональный статус, значительно осложняющий процесс диагностического поиска [Solcia 1997, DeLellis 2004, Bosman 2010]. Кроме того, непостоянство экспрессии гормонов ограничивает их применение на практике и отводит ведущее место в ИГХ диагностике НЭО ПС транскрипционным факторам (ТФ). Среди последних хорошо себя зарекомендовали и вошли в широкое практическое применение CDX-2 и TTF-1.

По данным большинства исследователей [Moskaluk 2003, Barbareschi 2004, La Rosa 2004, Lin X 2007, Schmitt 2008, Srivastava 2009] экспрессия CDX-2 и TTF-1 в первичных и метастатических НЭО является взаимоисключающей для опухолей гастроэнтеропанкреатической и легочной локализации, соответственно.

Несмотря на то, что экспрессия CDX-2 характерна для НЭО ПС, она отличается значительной вариабельностью внутри этой группы, что может быть связано с органной принадлежностью и клеточным составов опухоли. Так, в большинстве исследований экспрессия CDX-2 не была обнаружена в первичных или метастатических ECL-клеточных НЭО желудка [La Rosa 2004, Lin X 2007, Schmitt AM 2008, Srivastava A 2009], тогда как среди первичных НЭО ПЖ она варьировала от 0 до 40% [Moskaluk 2003, Lin 2007, Schmitt AM 2008, Srivastava 2009]. Было показано, что наибольшей частотой экспрессии обладают панкреатические и дуоденальные гастриномы, где CDX-2 выявлялся в 50-100% случаев [La Rosa

2004, Hermann G 2011], тогда как частота экспрессии CDX-2 в инсулиномах и глюкагономах не превышала 35% и 14%, соответственно.

Противоречивый характер носят сообщения о частоте экспрессии CDX-2 в метастатических очагах НЭО, где она не превышает 50% для опухолей панкреатического происхождения, но может достигать 100% в метастазах НЭО двенадцатиперстной кишки [Barbareschi 2004, Schmitt 2008, Srivastava 2009, Denby 2012, Koo 2012].

Высокой частотой экспрессии CDX-2 характеризуются ЕС-клеточные НЭО, относящиеся к среднему отделу эмбриональной кишки, где маркер встречается в 100% случаев [La Rosa 2004]. Экспрессия CDX-2 также встречается в 52-100% первичных и 61-100% метастатических НЭО тонкой кишки, аппендикса и правой половины ободочной кишки, но, при этом, заметно снижается в НЭО прямой кишки, колеблясь в пределах 0-78% [Moskaluk 2003, Barbareschi 2004, Lin X 2007, Schmitt 2008, Srivastava 2009, Koo 2012]. По данным Graeme-Cook [Graeme-Cook 2009], первичные и метастатические L- и ЕС-клеточных НЭО прямой кишки являются CDX-2-негативными.

Анализ экспрессии ТФ панкреато-дуоденальной дифференцировки показал, что ее распределение среди широкого спектра опухолей носит неоднородный характер и, аналогично CDX-2, может зависеть от клеточного состава опухоли. Так, экспрессия РАХ-8 отмечена в 35-88% НЭО ПЖ независимо от их клеточного состава, но, при этом, наблюдается только в 15% инсулином, 2% глюкагоном и полностью отсутствует в гастриномах. Отмечена корреляция экспрессии РАХ-8 со степенью дифференцировки НЭО [Sangoi 2011, Yachida 2012].

По данным разных авторов [Srivastava 2009, Park 2011], частота экспрессии PDX-1 в НЭО ПЖ варьирует от 28% до 100%, встречаясь в 90-100% гастрином, 90% инсулином, 20% соматостатином, 14% глюкагоном и отсутствуя в РР-позитивных опухолях [Hermann 2011]. Экспрессия ISL1 отмечена в 64-82% НЭО ПЖ [Schmitt 2008], встречаясь в 100% РР- или соматостатин-позитивных опухолей, 84-100% инсулином, 75% ВИПом, 71-100% глюкагоном и лишь в 25-50% гастрином [Schmitt 2008, Hermann 2011].

Среди НЭО ДПК, по разным данным, частота экспрессии РАХ-8 может варьировать от 0 до 100% случаев, а экспрессия PDX-1 и ISL1 наблюдается в 80% и 50% случаев соответственно. При этом экспрессия ISL1 встречалась в 100% случаев D- или G-клеточных НЭО ДПК, a PDX-1 экспрессировали 100% G-клеточных и 50% D-клеточных НЭО [Schmitt 2008, Hermann 2011].

Высокая диагностическая ценность панкреато-дуоденальных ТФ была продемонстрирована при исследовании метастатических очагов НЭО ПС. Так, экспрессия РАХ-8 и ISL1 в метастазах НЭО ПЖ была отмечена в 65% и 68% случаев, соответственно [Long 2010, Haynes 2011, Ozean 2011, Sangoi 2011, Koo 2012], а экспрессия PDX-1 и ISL1 в метастазах дуоденальных НЭО, по данным разных авторов, колебалась от 0 до 100% случаев [Schmitt 2008, Fendrich 2009].

Приведенные данные показывают, что ИГХ методы исследования обладают высокой дифференциально-диагностической ценностью при изучении НЭО ПС и позволяют не только с большой точностью верифицировать клеточный состав опухоли, но и определить наиболее вероятную первичную локализацию метастатического очага.

Несмотря на иммунофенотипическое сходство высоко- и низкодифферен-цированных НЭН ПС в экспрессии эпителиальных и нейроэндокринных маркеров [Erickson 2004, Shia 2008, Carbone 2009], низкая степень дифференцировки клеток НЭР объясняет не только снижение экспрессии многих маркеров [Brenner 2004, La Rosa 2004], но и появление опухолей с «нулевым фенотипом», т.е. лишенных большей части дифференцировочных антигенов. В частности, для НЭР типична утрата экспрессии CgA [Nilsson 2006].

Экспрессия других маркеров нейроэндокринной дифференцировки в НЭР также значительно отличается от НЭО. Shia с соавт. [Shia 2008] отмечают, что частота экспрессии нейроэндокринных маркеров в НЭР ЖКТ возрастает по мере увеличения доли крупноклеточного компонента в опухоли, а наиболее чувствительными маркерами НЭР являются Syn и CD56, тогда как чувствительность CgA оказалась довольно низкой. Faggiano с соавт. [Faggiano 2007] показали, что

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Козлов, Николай Александрович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Булкагов Г.А., Гуревич Л.Е., Дивилин В.Я. и др. Гастринома печени // Хирургия -2003.-2:59-61.

2. Гуревич Л.Е. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (иммуногисто-химическое исследование): дис. ... канд. биол. наук : 03.03.04. -М., 1997. - 8-116 с.

3. Гуревич Л.Е. Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта // Практическая онкология - 2005. - 6(4); 193-201.

4. Евсюкова И.И. Формирование диффузной нейроэндокринной системы в онтогенезе человека // Журнал Эволюционной Биохимии и Физиологии - 2006. - 42(1 ):3-10.

5. Егоров A.B., Кузин Н.М. Вопросы диагностики нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы // Практическая онкология - 2005. - 6(4);206-12.

6. Имянитов E.H. Эпидемиология и биология нейроэндокринных опухолей // Практическая онкология - 2005. - 6(4);202-05.

7. Казанцева И.А., Гуревич Л.Е. Калинин А.П. Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы: клинико-морфологические, иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследование // Архив патологии - 1999. - 61(6):32-8.

8. Каинов Я.А., Зборовская И.Б. Белок, связывающий ретиноевую кислоту (CRABP1), в патогенезе острого промиелоцитарного лейкоза и других неопластических процессов // Технологии живых систем - 2011. - 8(3):48-55.

9. Кубышкин В.А., Буриев И.М., Абдулкеримов З.А. и др. Нейроэндокринные не-функционирующие опухоли поджелудочной железы // Хирургия - 2004. - 3:4-9.

Ю.Кубышкин В.А., Кочатков A.B., Константинова М.М. и др. Нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы: терминология, классификации и стадирование // Хирургия - 2012. - (6):4-8.

П.Янкин A.B. Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта // Практическая онкология - 2005. - 6:4;227-33.

( Li | I ■ iiiiffiigi

12. Abulaizi M, Tomonaga T, Satoh M et al. The application of a three-step proteome analysis for identification of new biomarkers of pancreatic cancer // Int J Proteomics. 2011;2011:1-13.

13. Alabraba EB, Taniere P, Reynolds GM et al. Expression and functional consequences of oestrogen and progesterone receptors in human insulinomas // Endocr Relat Cancer. 2007 Dec;14(4):1081-8.

14. Ali A, Serra S, Asa SL et al. The predictive value of CK19 and CD99 in pancreatic endocrine tumors // Am J Surg Pathol. 2006 Dec;30(12): 1588-94.

15. Ahlman H, Nilsson O, McNicol AM et al. Poorly-differentiated endocrine carcinomas of midgut and hindgut origin //Neuroendocrinology. 2008;87(l):40-6.

16. Anlauf M, Garbrecht N, Schmitt A et al. Hereditary neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system // Virchows Archiv - 2007. - 451 :suppl. 1 :S29-S38.

17. Anlauf M, Perren A, Henopp T et al. Allelic deletion of the MEN1 gene in duodenal gastrin and somatostatin cell neoplasms and their precursor lesions // Gut - 2007. -56:637-44.

18. Anthony LB, Strosberg JR, Klimstra DS et al. The NANETS consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal neuroendocrine tumors // Pancreas -2010.-39:767-74.

19. Arnason T, Sapp HL, Barnes PJ et al. Immunohistochemical expression & prognostic value of ER, PR, her2/neu in pancreatic & small intestinal neuroendocrine tumors // Neuroendocrinology - 2011. - 93:249-258.

20. Banz C, Ungethuem U, Kuban RJ et al. The molecular signature of endometriosis-associated endometrioid ovarian cancer differs significantly from endometriosis-independent endometrioid ovarian cancer// Fertil Steril. 2010 Sep;94(4):1212-7.

21. Barbareschi M, Roldo C, Zamboni G et al. CDX-2 homeobox gene product expression in neuroendocrine tumors: its role as a marker of intestinal neuroendocrine tumors // Am J Surg Pathol - 2004. - 28(9): 1169-76.

22. Bedeir AS, Krasinskas AM. Pancreatic endocrine neoplasms // Hunt JL (ed.), Molecular pathology of endocrine diseases. Springer - 2010. - 237-243.

23. Bettini R, Boninsegna L, Mantovani W et al. Prognostic factors at diagnosis and value of WHO classification in a mono-institutional series of 180 non-functioning pancreatic endocrine tumours // Ann Oncol - 2008. - 19(5):903-8.

24. Boo Y, Park S, Kim J et al. Gastric neuroendocrine carcinoma: clinicopathologic review and immunohistochemical study of E-cadherin and Ki-67 as prognostic markers // J Surg Oncol - 2007. - 95:110-17.

25. Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. (Eds.): WHO Classification of tumors of the digestive system, IARC: Lyon - 2010,417.

26. Bouwens L. Cytokeratins and cell differentiation in the pancreas // J Pathol. 1998 Mar;184(3):234-9.

27. Brenner B, Shah MA, Gonen M et al. Small cell carcinomas of the gastrointestinal tract: a retrospective study of 64 cases // Br J Cancer - 2004. - 90:1720-26.

28. Brenner B, Tang LH, Shia J et al. Small cell carcinomas of the gastrointestinal tract: clinicopathological features and treatment approach // Sem Oncol - 2007. - 34:43-50.

29. Bullwinkel J, Baron-Luhr B, Ludemann A et al. Ki-67 protein is associated with ribo-somal RNA transcription in quiescent and proliferating cells" // J Cell Physiol -2006. -206 (3): 624-35.

30. Burke AP, Thomas RM, Elsayed AM et al. Carcinoids of the jejunum and ileum: an immunohistochemical and clinicopathological study of 167 cases // Cancer - 1997. -79:1086-93.

31. Bushue N, Wan Y-J. Retinoid pathway and cancer therapeutics // Adv Drug Deliv Rev - 2010. - Oct 30:62(13):1285-98.

32. Capella C, Heitz PU, Hofler H et al. Revised classification of neuroendocrine tumours of the lung, pancreas and gut // Virchows Archiv - 1995. - 425:547-60.

33. Cappelli C, Agosti B, Braga M. Von Recklinghausen's neurofibromatosis associated with duodenal somatostatinoma. A case report and review of the literature // Minerva Endocrinol 2004; 29:19.

34. Carbone A, Gloghini A, Rinaldo A et al. True identity by immunohistochemistry and molecular morphology of undifferentiated malignancies of the head and neck // Head Neck - 2009. - 31 (7):949-61.

35. Carr NJ, Sobin LH. Neuroendocrine tumors of the appendix // Semin Diagn Pathol -2004.-21:108-19.

36. Chan ES, Alexander J, Swanson PE et al. PDX-1, CDX-2, TTF-1 and CK7: a reliable immunohistochemical panel for pancreatic neuroendocrine neoplasms // Am J Surg Pathol-2012. - 36(5):737-43.

37. Cheuk W, Chan JK. Thyroid transcription factor-1 is of limited value in practical distinction between pulmonary and extrapulmonary small cell carcinomas // Am J Surg Pathol-2001. - 25(4):545-6.

38. Chile T, Correa-Giannella ML, Fortes MA et al. Expression of CRABP1, GRP, and RERG mRNA in clinically non-functioning and functioning pituitary adenomas // J Endocrinol Invest. 2011 Sep;34(8):e214-8.

39. Colvin EK, Susanto JM, Kench JG et al. Retinoid signaling in pancreatic cancer, injury and regeneration // PLoS One. 2011;6(12):e29075.

40. Collins CA, Watt FM. Dynamic regulation of retinoic acid-binding proteins in developing, adult and neoplastic skin reveals roles for beta-catenin and Notch signaling // Dev Biol. 2008 Dec l;324(l):55-67.

41. Couvelard A, Deschamps L, Ravaud P et al. Heterogeneity of tumor prognostic markers: a reproducibility study applied to liver metastases of pancreatic endocrine tumors // Mod Pathol - 2009. -22(2):273-281.

42. Crafa P, Milione M, Azzhoni C et al. Pleomorph poorly differentiated endocrine carcinoma of the rectum // Virchows Archiv - 2003. - 442:605-610.

43. Cunningham JL, Grimelius L, Sundin A et al. Malignant ileocaecal serotonin-producing carcinoid tumours: the presence of a solid growth pattern and/or Ki67 index above 1% identifies patients with a poorer prognosis // Acta Oncol - 2007. - 46(6):747-56.

44. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU et al (Eds): WHO Classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of endocrine organs IARC Press:Lion - 2004. - 319.

45. DeLellis RA, Shin SJ, Treaba DO. Immunohistology of endocrine tumors // Dabbs DJ (ed.). Diagnostic immunohistochemistry: theranostic and genomic applications. Saunders-2010.-291-329.

46. DeLellis RA, Dayal Y. The neuroendocrine system // Mills SE, ed. Histology for Pathologists. Lippincott Williams & Wilkins - 2007. - 1190-1207.

47. Denby KS, Briones AJ, Bourne PA et al. IMP3, NESP55, TTF-1 and CDX2 serve as an immunohistochemical panel in the distinction among small-cell carcinoma, gastrointestinal carcinoid, and pancreatic endocrine tumor metastasized to the liver // Appl Im-munohistochem Mol Morphol. 2012 Dec;20(6):573-9.

48. Deshpande V, Fernandez-del Castillo C, Muzikansky A et al. Cytokeratin 19 is a powerful predictor of survival in pancreatic endocrine tumors // Am J Surg Pathol. 2004 Sep;28(9):l 145-53.

49. Dhall D, Mertens R, Bresee C et al. Ki-67 proliferative index predicts progression-free survival of patients with well-differentiated ileal neuroendocrine tumors // Hum Pathol

- 2012. - 43(4):489-95.

50. Dodge R, Loomans C, Sharma A. Developmental pathways during in vitro progression of human islet neogenesis // Differentiation. 2009 Feb;77(2): 135-47.

51.Doglioni C, Gambacorta M, Zamboni G et al. Immunocytochemical localization of progesterone receptors in endocrine cells of the human pancreas // Am J Pathol - 1990.

- Nov;137(5):999-1005.

52. Doherty MA, Mclntyre M, Arnott SJ. Oat cell carcinoma of esophagus: a report of six British patients with review of the literature // Int J Radiat Oncol Biol Phys - 1984. - 10: 147-52.

53. Dolcetta-Capuzzo A, Villa V, Albarello L et al. Gastroenteric neuroendocrine neoplasms classification, comparison of prognostic models // Cancer - 2013. - Jan 1 ; 119(1): 36-44.

54. Ekelblad S, Skogseid B, Dunder K et al. Prognostic factors in survival in 324 patients with pancreatic endocrine tumor treated at a single institution // Clin Cane Res - 2008. -14:7798-7803.

55. Erickson LA, Lloyd RV. Practical markers used in the diagnosis of endocrine tumors // Adv Anat Pathol. 2004 Jul;l 1(4): 175-89.

56. Erler BS, Presby MM, Finch M et al. CD117, Ki-67, and p53 predict survival in neuroendocrine carcinomas, but not within the subgroup of small cell lung carcinoma // Tumour Biol. 2011 Feb;32(l):107-ll.

57. Faggiano A, Sabourin JC, Ducreux M et al. Pulmonary and extrapulmonary poorly differentiated large cell neuroendocrine carcinomas: diagnostic and prognostic features // Cancer. 2007 Jul 15;110(2):265-74.

58. Fendrich V, Ramerth R, Waldmann J et al. Sonic hedgehog and pancreatic-duodenal homeobox 1 expression distinguish between duodenal and pancreatic gastrinomas // Endocr Relat Cancer. 2009 Jun;16(2):613-22.

59. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE. Gastrointestinal neuroendocrine lesions // Feno-glio-Preiser CM. (ed.). Gastrointestinal Pathology. Lippincott Williams & Wilkins -2008.- 1100-55.

60. Fischer L, Kleeff J, Esposito I et al. Clinical outcome and long-term survival in 118 consecutive patients with neuroendocrine tumors of the pancreas // Br J Surg - 2008. -95:627-35.

61. Foltyn W, Zajecki W, Marek B et al. The value of the Ki-67 proliferation marker as a prognostic factor in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours // Endokrynol Pol. 2012;63(5):362-6.

62. Garbrecht N, Anlauf M, Schmitt A et al. Somatostatin-producing neuroendocrine tumors of the duodenum and pancreas // Endocrine-related Cancer - 2008. - 229-41.

63. Goebel SU, Iwamoto M, Raffeld M et al. HER-2/neu expression and gene amplification in gastrinomas: correlations with tumor biology, growth and aggressiveness // Cancer Res-2002/ -62:3702.

64. Goto A, Niki T, Terado Y et al. Prevalence of CD99 protein expression in pancreatic endocrine tumors (PET) / Histopathology. 2004 Oct;45(4):384-92.

65. Graeme-Cook F. Neuroendocrine tumours of the GI tract and appendix //Odze RD, Goldblum JR (Eds): Surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract and pancreas. Saunders - 2009. - 653-80.

66. Guidez F, Parks S, Wong H et al. RARalpha-PLZF overcomes PLZF-mediated repression of CRABPI, contributing to retinoid resistance in t(ll;17) acute promyelocytic leukemia // Proc Natl Acad Sci USA. 2007 Nov 20;104(47): 18694-9.

67. Gurevich LE, Kazantseva IA, Borodataia EV. The role of stem and pluripotent cells in differentiation and the neoplastic transformation of pancreatic cells // Izv Akad Nauk Ser Biol - 2001. - Nov-Dec;(6):753-9.

68. Hawthorn L, Stein L, Varma R et al. TIMP1 and SERPIN-A overexpression and TFF3 and CRABPI underexpression as biomarkers for papillary thyroid carcinoma //

69. Haynes CM, Sangoi AR, Pai RK. PAX8 is expressed in pancreatic well-differentiated neuroendocrine tumors and in extrapancreatic poorly differentiated neuroendocrine carcinomas in fine-needle aspiration biopsy specimens // Cancer Cytopathol. 2011 Jun 25;119(3):193-201.

70. Heitz PU, Kominnoth P, Perren A et al. Pancreatic endocrine tumors: introduction // DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PV (eds.) Pathology and genetics: tumours of endocrine Organs. Lyon, France: IARC Press - 2004.

71. Hermann G, Konukiewitz B, Schmitt A et al. Hormonally defined pancreatic and duodenal neuroendocrine tumors differ in their transcription factor signatures: expression of ISL1, PDX1, NGN3, and CDX2 // Virchows Arch. 2011 Aug;459(2): 147-54.

72. Hruban RH, Bishop Pitman M, Klimstra DS. Tumors of the pancreas // AFIP Atlas of tumor pathology, 4th series, fascicle 6. Washington, DC, USA: AFIP - 2007.

73. Jain R, Fischer S, Serra S et al. The use of CK19 immunohistochemistry in lesions of the pancreas, gastrointestinal tract, and liver // Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2010 Jan;18(l):9-15.

74. Jamali M, Chetty R. Predicting prognosis in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: an overview and the value of Ki-67 immunostaining // Endocr Pathol - 2008. - 19:282-88.

75. Jensen RT, Niederle B, Mitry E et al. Gastrinoma duodenal and pancreatic // Neuroen-docrinology- 2006. - 84:173-82.

76. Jutley JK, Kelleher J, Brennan TG et al. Cytosolic retinoic acid binding protein in the human pancreas // Gut. 1988 Aug;29(8): 1093-7.

77. Kajiwara H, Hirabayashi K Miyazawa M et al. Immunohistochemical expression of somatostatin type 2A receptor in neuroendocrine carcinoma of uterine cervix // Arch Gynecol Obstet - 2009. - 279:521-25.

78. Kasajima A, Pavel M, Darb-Esfahani S et al. mTOR expression and activity patterns in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours // Endocr Relat Cancer - 2011. -13;18(l):181-92.

79. Kende AI, Carr NJ, Sobin LH. Expression of cytokeratins 7 and 20 in carcinomas of the gastrointestinal tract // Histopathology - 2003. - 42:137-140.

80. Klimstra DS, Arnold R, Capella C et al. Neuroendocrine neoplasms of the pancreas // Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. (Eds.): WHO Classification of tumors of the digestive system, IARC: Lyon - 2010, 322-26.

81. Klöppel G, Perren A, Heitz P et al. The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: the WHO classification // Ann NY Acad Sei - 2004. - 1014:1327.

82. Klöppel G, Rindi G, Anlauf M et al. Site-specific biology and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Virchows Arch - 2007. - 451 :suppl.l :S9-S27.

83. Klöppel G. Oberndorfer and his successors: from carcinoid to neuroendocrine carcinoma // Endocr Pathol - 2007. - Fall;18(3):141-4.

84. Klöppel G. Classification and pathology of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms //Endocrine-related cancer - 2011. - 18:suppl.l:Sl-S16.

85. Knosel T, Chen Y, Altendorf-Hofmann A et al. High KIT and PDGFRA are associated with shorter patients survival in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors, but mutations are a rare event // J Cancer Res Clin Oncol. 2012 Mar;138(3):397-403.

86. Konikiewitz B, Enosawa T, Klöppel G. Glucagon expression in cystic pancreatic neuroendocrine neoplasms // Virchows Arch - 2011. - 458:47-53.

87. Koo J, Mertens RB, Mirocha JM et al. Value of Islet 1 and PAX8 in identifying metastatic neuroendocrine tumors of pancreatic origin // Mod Pathol. 2012 Jun;25(6):893-901.

88. Kytôlâ S, Hoôg A, Nord B et al. Comparative genomic hybridization identifies loss of 18q22-qter as an early and specific event in tumorigenesis of midgut carcinoids // Am J Pathol. 2001 May;158(5): 1803-8.

89. La Rosa S, Sessa F, Capella C et al. Prognostic criteria in nonfunctioning pancreatic endocrine tumours // Virchows Arch. 1996 Dec;429(6):323-33.

90. La Rosa S, Rigoli E, Uccella S et al. CDX2 as a marker of intestinal EC-cells and related well-differentiated endocrine tumors // Virchows Arch. 2004 Sep;445(3):248-54. Epub 2004 Jul 29.

91. La Rosa S, Rigoli E, Uccella S et al. Prognostic and biological significance of cy-tokeratin 19 in pancreatic endocrine tumours // Histopathology. 2007 Apr;50(5):597-606.

92. La Rosa S, Klersy C, Uccella S et al. Improved histological and clinicopathological criteria for prognostic evaluation of pancreatic endocrine tumors // Hum pathol - 2009. -40:30-40.

93. La Rosa S, Furlan D, Sessa F et al. The endocrine pancreas. // Lloyd RV (ed.). Endocrine pathology: differential diagnosis and molecular advances. Springer Science — 2010.-367-414.

94. La Rosa S, Franzi F, Albarello L et al. Serotonin-producing enterochromaffin cell tumors of the pancreas: clinicopathologic study of 15 cases and comparison with intestinal enterochromaffin cell tumors // Pancreas. 2011 Aug;40(6):883-95.

95. La Rosa S, Marando A, Furlan D et al. Colorectal poorly differentiated neuroendocrine carcinomas and mixed adenoneuroendocrine carcinomas: insights into the diagnostic immunophenotype, assessment of methylation profile, and search for prognostic markers // Am J Surg Pathol. 2012 Apr;36(4):601-ll.

96. Lee J, Sung CO, Lee EJ et al. Metastasis of neuroendocrine tumors are characterized by increased cell proliferation and reduced expression of the ATM gene // PLoS One. 2012;7(4):e34456.

97. Leotlela PD, Jauch A, Holtgreve-Grez H. Genetics of neuroendocrine and carcinoid tumors // Endocr Relat Cancer - 2003. -10:437.

98. Li J, Quirt J, Do HQ et al. Expression of c-Kit receptor tyrosine kinase and effect on beta-cell development in the human fetal pancreas // Am J Physiol Endocrinol Metab. 2007 Aug;293(2):E475-83.

99. Li AF, Li AC, Hsu CY et al. Small cell carcinomas in gastrointestinal tract: immuno-histochemical and clinicopathological features // J Clin Pathol. 2010 Jul;63(7):620-5.

100. Lin O, Olgac S, Green I et al. Immunohistochemical staining of cytologic smears with MIB-1 helps distinguish low-grade from high-grade neuroendocrine neoplasms // Am J Clin Pathol. 2003 Aug;120(2):209-16.

101. Lin X, Saad RS, Luckasevic TM et al. Diagnostic value of CDX-2 and TTF-1 expressions in separating metastatic neuroendocrine neoplasms of unknown origin // Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2007 Dec;15(4):407-14.

102. Lind GE, Kleivi K, Meling GI et al. ADAMTS1, CRABP1, and NR3C1 identified as epigenetically deregulated genes in colorectal tumorigenesis // Cell Oncol. 2006;28(5-6):259-72.

103. Lindholm EB, Lyons J 3rd, Anthony CT et al. Do primary neuroendocrine tumors and metastasis have the same characteristics? // J Surg Res. 2012 May 15; 174(2):200-6.

104. Lloyd RV. Overview of neuroendocrine cells and tumors // Endocr Pathol -1996.-7:323-28.

105. Long KB, Srivastava A, Hirsch MS et al. PAX8 Expression in well-differentiated pancreatic endocrine tumors: correlation with clinicopathologic features and comparison with gastrointestinal and pulmonary carcinoid tumors // Am J Surg Pathol. 2010 May;34(5):723-9.

106. Lowe K, Khithani A, Liu E et al. Ki-67 labeling: a more sensitive indicator of malignant phenotype than mitotic count or tumor size? // J Surg Oncol. 2012 Nov; 106(6) :724-7.

107. Lu Y, Lemon W, Liu PY et al. A gene expression signature predicts survival of patients with stage I non-small cell lung cancer // PLoS Med. 2006 Dec;3(12):e467.

108. Maitra A, Hansel DE, Argani P et al. Global expression analysis of well-differentiated pancreatic endocrine neoplasms using oligonucleotide microarrays // Clin Cancer Res. 2003 Dec 1;9(16 Pt l):5988-95.

109. Makhlouf HR, Burke AP, Sobin LH. Carcinoid tumors of the ampulla of Vater. A comparison with the duodenal carcinoid tumors // Cancer - 1999. - 85:1241-49.

110. Maru DM, Khurana H, Rashid A et al. Retrospective study of clinicopathologic features and prognosis of high-grade neuroendocrine carcinoma of the esophagus // Am J Surg Pathol - 2008. - 32: 1404-11.

111. McCall CM, Shi C, Klein AP et al. Serotonin expression in pancreatic neuroendocrine tumours correlates with a trabecular histological pattern and large duct involvement // Hum Pathol. 2012 Aug;43(8):l 169-76.

112. McGory ML, Maggard MA, Kang H et al. Malignancies of the appendix: beyond case series reports // Dis Col Rect - 2005. - 48:2264-71.

113. Miyake T, Ueda Y, Matsuzaki S et al. CRABP1 -reduced expression is associated with poorer prognosis in serous and clear cell ovarian adenocarcinoma // J Cancer Res Clin Oncol. 2011 Apr; 137(4):715-22.

114. Modlin IM, Kidd M, Latich I et al. Current status of gastrointestinal carcinoids // Gastroenterology - 2005. - 128:1717.

115. Modlin IM, Oberg K, Churg DC et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours // Lancet Oncol - 2008. - 9(l):61-72.

116. Modlin IM, Gustafsson BI, Moss SF et al. Chromogranin A~biological function and clinical utility in neuroendocrine tumor disease // Ann Surg Oncol. 2010 Sep; 17(9):2427-43.

117. Moskaluk CA, Zhang H, Powell SM et al. Cdx2 protein expression in normal and malignant human tissues: an immunohistochemical survey using tissue microarrays //ModPathol. 2003 Sep; 16(9):913-9.

118. Nassar H, Albores-Saavedra J, Klimstra DS. High grade neuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater: a clinicopathological and immunohistochemical analysis of 14 cases // Am J Surg Pathol - 2005. - 29:588-94.

119. Nilsson O, Van Cutsem E, Delle Fave G et al. Poorly differentiated carcinomas of the foregut (gastric, duodenal and pancreatic) // Neuroendocrinology. 2006;84(3):212-5.

120. Ozcan A, Liles N, Coffey D et al. PAX2 and PAX8 expression in primary and metastatic mullerian epithelial tumors: a comprehensive comparison // Am J Surg Pathol. 2011 Dec;35(12): 1837-47.

121. Ordonez NG. Value of thyroid transcription factor-1 immunostaining in distinguishing small cell lung carcinomas from other small cell carcinomas // Am J Surg Pathol. 2000 Sep;24(9): 1217-23.

122. Qvigstad G, Falkmer S, Westre B et al. Clinical and histopathological tumour progression in ECL cell carcinoids ("ECLomas") // APMIS. 1999 Dec;107(12):1085-92.

123. Pape UF, Jann H, Muller-Nordhorn J et al. Prognostic relevance of the novel TNM classification system for upper gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Cancer-2008.- 113:256-65.

124. Park JY, Hong SM, Klimstra DS et al. Pdxl expression in pancreatic precursor lesions and neoplasms // Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011 Oct;19(5):444-9.

125. Parkes SE, Muir KR, Al Sheyyab M et al. Carcinoid tumors of the appendix in children 1957-1986 // Br J Surg - 1993. - 80:502-04.

126. Pelosi G, Bresaola E, Bogina G et al. Endocrine tumors of the pancreas: Ki-67 immunoreactivity on paraffin sections is an independent predictor for malignancy: a comparative study with proliferating-cell nuclear antigen and progesterone receptor protein immunostaining, mitotic index, and other clinicopathologic variables // Hum Pathol. 1996 Nov;27(ll): 1124-34.

127. Pelosi G, Fraggetta F, Sonzogni A et al. CD99 immunoreactivity in gastrointestinal and pulmonary neuroendocrine tumours // Virchows Arch. 2000 Sep;437(3):270-4.

128. Perren A, Roth J, Muletta-Feurer S et al. Clonal analysis of sporadic pancreatic endocrine tumours // J Pathol. 1998 Dec;186(4):363-71.

129. Perren A, Anlauf M, Henopp T et al. Multiple endocrine neoplasia type 1: loss of one MEN1 allele in tumors and monohormonal endocrine cell clusters but not in islet hyperplasia of the pancreas // J Clin Endocr Metab - 2007. - 92:1118-28.

130. Pfoertner S, Goelden U, Hansen W et al. Cellular retinoic acid binding protein I: expression and functional influence in renal cell carcinoma // Tumour Biol. 2005 Nov-Dec;26(6):313-23.

131. Rappel S, Altendorf-Hofmann A, Stolte M. Prognosis of gastric carcinoid tumours // Digestion - 1995. - 56:455-62.

132. Remes SM, Tuominen VJ, Heiin H et al. Grading of neuroendocrine tumors with Ki-67 requires high-quality assessment practices // Am J Surg Pathol. 2012 Sep;36(9):1359-63.

133. Rindi G, Arnold R, Bosman FT et al. Nomenclature and classification of neuroendocrine neoplasms of the digestive system // Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. (Eds.): WHO Classification of tumors of the digestive system. IARC: Lyon - 2010, 417.

134. Rindi G, Klöppel G. Endocrine tumours of the gut and pancreas biology and classification // Neuroendocrinology - 2004. - 80: Suppl. 1:12-15.

135. Rindi G, Klöppel G, Ahlman H et al. TNM staging of foregut neuroendocrine tumours: a consensus proposal including a grading system // Virchows Archiv - 2006. -449:395-401.

136. Rindi G, Klöppel G, Coulevard A et al. TNM staging of midgut and hindgut neuroendocrine tumours: a consensus proposal including a grading system // Virchows Archiv-2007.-451:757-62.

137. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M et al. Three types of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathological study // Gastroenterology- 1993. - 104:994-1006.

138. Rindi G, Pizzi S, D'Adda T et al. Endocrine tumors of the gastrointestinal system. // Lloyd R.V. (ed.). Endocrine pathology: differential diagnosis and molecular advances. Springer Science - 2010. - 351-413.

139. Rossi G, Valli R, Bertolini F et al. Does mesoappendix infiltration predict a worse prognosis in incidental neuroendocrine tumours of the appendix? // Am J Surg Pathol -2003.-28:1233-36.

140. Sangoi AR, Ohgami RS, Pai RK. PAX8 expression reliably distinguishes pancreatic well-differentiated neuroendocrine tumors from ileal and pulmonary well-differentiated neuroendocrine tumors and pancreatic acinar cell carcinoma // Mod Pathol. 2011 Mar;24(3):412-24.

141. Scarpa A, Mantovani W, Capelli P et al. Pancreatic endocrine tumors: improved TNM staging and histopathological grading permit a clinically efficient prognostic stratification of patients // Mod Pathol - 2010. - 23:824-33.

142. Scherubl H, Cadiot G, Jensen RT et al. Neuroendocrine tumors of the stomach are on the rise: small tumors, small problems? // Endoscopy - 2010. - 42:1-8.

143. Schimmack S, Svejda B, Lawrence B. The diversity and commonalities of gas-troenteropancreatic neuroendocrine tumors // Langenbecks Arch Surg. 2011 Mar;396(3):273-98.

144. Scholzen T, Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown // J Cell Physiol. 2000 Mar;182(3):311-22.

145. Schmitt AM, Anlauf M, Rousson V et al. WHO 2004 criteria and CK19 are reliable prognostic markers in pancreatic endocrine tumours // Am J Surg Pathol -2007.-31:1677-82.

146. Schmitt AM, Anlauf M, Rousson V et al. WHO 2004 criteria and CK19 are reliable prognostic markers in pancreatic endocrine tumors // Am J Surg Pathol. 2007 Nov;31(l l):1677-82.

147. Schmitt AM, Riniker F, Anlauf M et al. Islet 1 (Isll) expression is a reliable marker for pancreatic endocrine tumors and their metastases // Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):420-5.

148. Shia J, Tang LH, Weiser MR et al. Is nonsmall cell type high-grade neuroendocrine carcinoma of the tubular gastrointestinal tract a distinct disease entity? // Am J Surg Pathol. 2008 May;32(5):719-31.

149. Shida T, Furuya M, Kishimoto T et al. The expression of NeuroD and mASHl in the gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Mod Pathol. 2008 Nov; 21(11): 1363-70.

150. Soga J, Tazawa K. Pathologic analysis of carcinoids. Histologic réévaluation of 62 cases // Cancer - 1971. - 28(4):990-8.

151. Soga J. Eary-stage carcinoids of the gastrointestinal tract. An analysis of 1914 reported cases // Cancer - 1971. - Apr. 15:103(8): 1587-95.

152. Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological typing of endocrine tumours // WHO International histological classification of tumours, 2nd edn. Berlin, Germany: Springer - 2000.

153. Sorbye H, Welin S, Langer SW et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): the NORDIC NEC study // Ann Oncol. 2013 Jan;24(l): 152-60.

154. Srivastava A, Hornick JL. Immunohistochemical staining for CDX-2, PDX-1, NESP-55, and TTF-1 can help distinguish gastrointestinal carcinoid tumors from pancreatic endocrine and pulmonary carcinoid tumors // Am J Surg Pathol. 2009 Apr;33(4):626-32.

155. Stevenson AJ, Chatten J, Bertoni F, et al. CD99 (p30/32MIC2) neuroectoder-mal/Ewing's sarcoma antigen as an immunohistochemical marker: review of more than 600 tumors and the literature experience // Appl Immunohistochem. 1994;2:231-240.

156. Tanaka K, Imoto I, Inoue J et al. Frequent methylation-associated silencing of a candidate tumor-suppressor, CRABP1, in esophageal squamous-cell carcinoma // Oncogene. 2007 Sep 27;26(44):6456-68.

157. Tang LH, Shia J, Vakiani E et al. High grade transformation of differentiated neuroendocrine neoplasms of the enteropancreatic system - a unique entity distinct from de novo high grade neuroendocrine carcinoma in pathogenesis and clinical behavior // Mod Pathol - 2008. - 21:137A.

158. Tang LH, Song L, Shia J et al. Grade progression of well differentiated neuroendocrine tumors of the enteropancreatic system is distinct from poorly differentiated high grade neuroendocrine carcinomas // Mod Pathol - 2010. - 23:133A.

159. Tang LH, Gonen M, Hedvat C et al. Objective quantification of the Ki67 proliferative index in neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system: a compar-

ison of digital image analysis with manual methods // Am J Surg Pathol. 2012 Dec;36(12):1761-70.

160. Walter T, Hervieu V, Adham M et al. Primary neuroendocrine tumours of main pancreatic duct: a rare entity // Virchows Archiv - 2011. - 485:537-46.

161. Williams ED, Sandler M. The classification of carcinoid tumours // Lancet -1963.- Feb 2;l(7275):238-9.

162. Williams SJ, Cvetkovic D, Hamilton TC. Vitamin A metabolism is impaired in human ovarian cancer // Gynecol Oncol. 2009 Mar;l 12(3):637-45.

163. Won JY, Nam EC, Yoo SJ et al. The effect of cellular retinoic acid binding pro-tein-I expression on the CYP26-mediated catabolism of all-trans retinoic acid and cell proliferation in head and neck squamous cell carcinoma // Metabolism. 2004 Aug;53(8): 1007-12.

164. Wu Q, Lothe RA, Ahlquist T et al. DNA methylation profiling of ovarian carcinomas and their in vitro models identifies HOXA9, HOXB5, SCGB3A1, and CRABP1 as novel targets // Mol Cancer. 2007 Jul 10;6:45.

165. Viale G, Doglioni C, Gambacorta M et al. Progesterone receptor immunoreactivi-ty in pancreatic endocrine tumors. An immunocytochemical study of 156 neuroendocrine tumors of the pancreas, gastrointestinal and respiratory tracts, and skin // Cancer. 1992 Nov l;70(9):2268-77.

166. Vilar E, Salazar R, Pérez-García J et al. Chemotherapy and role of the proliferation marker Ki-67 in digestive neuroendocrine tumors // Endocr Relat Cancer. 2007 Jun;14(2):221-32.

167. Volante M, Daniale L, Asioli S et al. Tumor staging but not grading is associated with adverse clinical outcome in neuroendocrine tumors of the appendix: a retrospective clinical pathologic analysis of 138 cases // Am J Surg Pathol. 2013 Apr;37(4):606-12.

168. Yachida S, Vakiani E, White CM et al. Small cell and large cell neuroendocrine carcinomas of the pancreas are genetically similar and distinct from well-differentiated pancreatic neuroendocrine tumors // Am J Surg Pathol. 2012 Feb;36(2):173-84.

169. Yantiss RK, Odze RD, Farraye FA et al. Solitary versus multiple carcinoid tumours of the ileum // Am J Surg Pathol - 2003. - 27:811-17.

170. Yashpal NK, Li J, Wang R. Characterization of c-Kit and nestin expression during islet cell development in the prenatal and postnatal rat pancreas // Dev Dyn. 2004 Apr ;229(4): 813 -25.

171. Zahel T, Krysa S, Herpel E et al. Phenotyping of pulmonary carcinoids and a Ki-67-based grading approach // Virchows Arch. 2012 Mar;460(3):299-308.

172. Zhang PJ, Harris KR, Alobeid B et al. Immunoexpression of villin in neuroendocrine tumors and its diagnostic implications // Arch Pathol Lab Med. 1999 Sep; 123(9):812-6.

173. Zhang L, Smyrk TC, Oliveira AM et al. KIT is an independent prognostic marker for pancreatic endocrine tumors: a finding derived from analysis of islet cell differentiation markers // Am J Surg Pathol. 2009 Oct;33(10):1562-9.

174. Zhao J, Moch H, Scheidweiler AF et al. Genomic imbalances in the progression of endocrine pancreatic tumors // Genes Chromosomes Cancer. 2001 Dec;32(4):364-72.