Гемолитико-уремический синдром у детей: современные подходы к диагностике, лечению и оценке прогноза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Эмирова Хадижа Маратовна

• Эмирова Хадижа Маратовна
• доктор наук
• 2024

Оглавление диссертации доктор наук Эмирова Хадижа Маратовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология и классификация гемолитико-уремического синдрома у детей

1.2 Этиология и патогенез атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей

1.3 Клинические особенности течения атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей

1.4 Генетическая характеристика пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом

1.5 Диагностика атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей

1.6 Лечение атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей

1.7 Прогноз атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей

1.8 Современные представления о значении полиморфных маркеров генов

свертывания крови

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Характеристика выборки

2.3 Методы исследования

2.3.1 Общеклинические методы исследования

2.3.2 Исследование активности металлопротеазы ADAMTS13_методом FRET

2.3.3 Определение антител класса IgG против фактора Н методом твердофазового иммуноферментного анализа

2.3.4 Определение растворимого мембраноатакующего комплекса методом твердофазового иммуноферментного анализа

2.3.5 Методы исследования генетических маркеров тромбофилии (FGB G(-455)A, PTG G20210A, FVLeiden G1691A, PAI-1 4G(-675)5G, ITGA2 C807T, ITGB3 С176Т, MTHFR С677Т, MTHFR A1298C, MTR A2756G, MTRR A66G)

2.3.6 Молекулярно-генетическое исследование генов, кодирующих синтез белков комплемента, методом секвенирования нового поколения

2.3.7 Морфологическое исследование ткани почки

2.3.8 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АТИПИЧНОГО ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА

3.1 Клинико-лабораторная характеристика детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом

3.2 Сравнительная характеристика пациентов с различными формами

атипичного гемолитико-уремического синдрома

ГЛАВА 4. ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ДЕТЕЙ С АТИПИЧНЫМ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

4.1 Частота встречаемости генетических вариантов системы комплемента у детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом

4.2 Анализ влияния исследуемых генетических вариантов системы комплемента на тяжесть течения и исход атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей

4.3 Генетически-фенотипические ассоциации при атипичном гемолитико-

уремическом синдроме у детей

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ФЕРМЕНТОВ ФОЛАТНОГО ЦИКЛА НА ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АТИПИЧНОГО ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У

ДЕТЕЙ

5.1 Частота встречаемости полиморфных генотипов генов гемостаза и ферментов фолатного цикла у детей с атипичным гемолитико-уремическим

синдром в сравнении с типичным гемолитико-уремическим синдромом и

популяционными данными

5.2 Анализ влияния полиморфных вариантов исследуемых генов системы гемостаза и ферментов фолатного цикла на тяжесть течения атипичного

гемолитико-уремического синдрома у детей

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С АТИПИЧНЫМ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

6.1 Плазмотерапия при атипичном гемолитико-уремическом синдроме

6.2 Комплемент-блокирующая терапия (экулизумаб) при атипичном гемолитико-уремическом синдроме

6.3 Алгоритм диагностики и лечения атипичного гемолитико-уремического

синдрома

ГЛАВА 7. ПРОГНОЗ ИСХОДОВ АТИПИЧНОГО ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ

7.1 Факторы неблагоприятного исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома и оценка их прогностической значимости

7.2 Анализ безрецидивной выживаемости пациентов с атипичным гемолитико-

уремическим синдромом после отмены экулизумаба

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гемолитико-уремический синдром у детей: современные подходы к диагностике, лечению и оценке прогноза»

Актуальность темы исследования

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) из единичных случаев превратился в распространенную патологию, различающуюся по этиологии и патогенезу, но являющуюся одной из главных причин острого повреждения почек (ОПП) у детей (Goodship T., 2017; Michael M., 2022; Donadelli R., 2023). В основе этой разнородной группы заболеваний лежит развитие тромботической микроангиопатии (ТМА) в результате повреждение эндотелия и тромбоза сосудов микроциркуляторного русла, клинически проявляющейся микроангиопатическим гемолизом, тромбоцитопенией и органной дисфункцией, поражая в первую очередь почки (Aigner C., 2019; Yerigeri K., 2023; Alletto A., 2023).

В последнее десятилетие особое внимание обращено к наиболее тяжелой форме ТМА- атипичному ГУС (аГУС) - угрожающему жизни заболеванию, обусловленному нарушением регуляции альтернативного пути комплемента (Tsai H.M., 2013; Loirat C., 2016). На долю аГУС среди всех форм ТМА приходится 10% случаев (Fakhouri F., 2017; Donadelli R., 2023). Заболеваемость аГУС составляет 0,23-1,9 случаев на 1000000/год, распространенность среди лиц до 20 лет колеблется от 2,21 до 9,4 на 1000000 человек (Schaefer F., 2018; Yan K., 2020). аГУС характеризуется рецидивирующим течением на протяжении всей жизни, смертность при котором у детей выше, но конечная стадия хронической болезни почек (ХБП) развивается реже, чем у взрослых (Schaefer F., 2018; Fremeaux-Bacchi V., 2021; Baskin E., 2022; Acosta-Medina AA., 2023).

Дисрегуляция альтернативного пути комплемента при аГУС обусловлена мутацией генов комплемента (CFH, CFI, MCP, THBD, С3, CFB) или образованием антител к некоторым из этих регуляторов (CFH, CFI) (Brocklebank V., 2017; Schaefer F., 2018; Fakhouri F, 2021; Raina R., 2021). Только в 50-70% случаев удается генетически подтвердить аГУС. Отсутствие мутаций не исключает аГУС, так как пациенты демонстрируют аналогичную тяжесть заболевания с

рецидивами, как и при генетически подтвержденном аГУС (Zhang K., 2017; Feitz W.J.C., 2018; Avila Bemabeu A.I., 2020).

Фенотип пациентов определяется генетическим профилем, однако для реализации аГУС, как правило, требуется воздействие триггеров, самыми частыми из которых служат инфекции, вакцинация, хирургические вмешательства, системная патология и др. (Nester C.M., 2015; Goodship T.H., 2017; Bayer G., 2019; Yerigeri K., 2023). Тяжесть течения аГУС у детей обусловлена не только ОПП, но и одновременным вовлечением в 30-63% наблюдений других жизненно важных органов (Hofer J., 2014; Loirat C., 2016; Formeck C., 2018; Michael M., 2022).

Установлено, что важнейшая роль в возникновении тромбозов принадлежит генетической тромбофилии, роль которой изучена в акушерской практике, неврологии, кардиологии, нефрологии при антифосфолипидном синдроме и типичном ГУС (Макацария А.Д., 2006; Козловская Н.Л., 2006; Попа А.В., 2014; Gerstl L., 2018; Ferriero D.M., 2019; Maher K., 2023). Расшифровка генетических дефектов системы гемостаза при аГУС позволит выявить факторы риска тяжелого течения заболевания, что поможет повлиять на общий и почечный прогноз.

Терапевтический подход к аГУС был радикально усовершенствован с внедрением комплемент-блокирующего препарата экулизумаба, кардинально изменившего прогноз пациентов с фатального до полного купирования симптомов. Тем не менее, в 6-15% случаев пациенты остаются диализзависимыми или умирают в остром периоде (Greenbaum L.A., 2016; Zhang K., 2017; Raina R., 2021). Это обусловлено сложностью диагностики аГУС и необходимостью дифференцировать его с другими формами ТМА, инфекциями, сепсисом, гемобластозами, поскольку отсутствие специфических диагностических маркеров по-прежнему делает аГУС диагнозом исключения (Loirat C., 2016; Avila Bernabeu A.I., 2020; Gurevich E., 2023). Своевременный старт терапии экулизумабом при аГУС - не позднее 2-х недель - существенно увеличивает шансы пациентов на восстановление функции почек (Schaefer F., 2018; Menne J., 2019; Avila Bernabeu A.I., 2020; Yerigeri K., 2023). В настоящее время разноречивы данные о продолжительности проведения патогенетической терапии, безопасном времени

её отмены и о пациентах с риском развития тяжелого рецидива аГУС (Macia M., 2017; Ariceta G., 2021; Fakhouri F., 2021; Baskin E., 2022).

Актуальность нашего исследования обусловлена необходимостью поиска новых подходов к ранней диагностике аГУС, потребностью прогнозирования исходов и безрецидивной выживаемости в зависимости от анамнеза заболевания, возраста дебюта и особенностей течения острого периода, и разработки обоснованной тактики лечения и диспансерного наблюдения.

Степень разработанности темы

Результаты исследований аГУС были продемонстрированы во многих работах зарубежных авторов, при этом частота выявляемости генетического дефекта при аГУС различалась по странам. В Индии мутации генов комплемента встречались в 18,2% случаев, в Бразилии - в 24,3%, в Южной Корее - в 51,0%, во Франции - в 66,3%, в Японии - у 80,0% пациентов с аГУС (Thergaonkar R.W., 2018; Ito S., 2018; Palma L.M.P., 2020; Kim S.H., 2018; Boyer O., 2022).

Более чем в 10% наблюдений диагностировался аГУС, опосредованный выработкой антител к фактору H, распространённость которого также различалась в странах: в Европе - от 4,6% до 25%, Южной Корее - до 29,4%, в Индии - до 56% (Zhang K., 2017; Kim S.R, 2018; Palma L.M.P., 2020; Raina R., 2021). Установлено, что антительная форма аГУС чаще диагностировалась у детей в отличие от взрослых (25-50% vs 5-10%) (Raina R., 2021; Donadelli R., 2023).

Для реализации аГУС необходимо воздействие триггеров, запускающих активацию комплемента, однако результаты были получены на небольших смешанных выборках или ограничивались единичными клиническими наблюдениями. Среди триггеров наиболее часто встречались инфекции. Так, развитие аГУС в 50% случаев у детей и в 30% - у взрослых связывали с диареей в продромальном периоде, в 18-42% - с бактериальными инфекциями преимущественно верхних дыхательных путей (Tomazos I., 2020; Raina R, 2021). Описаны единичные случаи реализации аГУС у детей после ОРЗ (вирус гриппа

H1N1, микоплазменная инфекция, коклюш), COVID-19, ВИЧ, вакцинации от гепатита В (Avci Z., 2013; Raina R., 2019; Diurno F., 2020; Alizadeh F., 2021). Установлено, что в 31% случаев аГУС развивался без триггерного воздействия (Salvadori M., 2016; Feitz W.J.C., 2018; Raina R., 2019; Michael M., 2022).

Внепочечные проявления аГУС регистрировались в 12-47% наблюдений у детей и в 8-33% - у взрослых (Noris M., 2010; Donadelli R., 2023). Наиболее часто развивались неврологические симптомы: в 16-24% случаев у детей и в 8-25% - у взрослых (Fremeaux-Bacchi V., 2013; Schaefer F., 2018). Поражение сердца диагностировалось в 3-10% наблюдений у детей и взрослых (Noris M., Remuzzi G., 2014; Hofer J., 2014), артериальная гипертензия в 54% случаев у взрослых (Karoui E.I., 2019). Вовлечение органов ЖКТ наблюдалось чаще у детей (47% vs 33%), дыхательной системы - у взрослых (20% vs 12%) (Schaefer F., 2018).

Прогноз заболевания изменился с начала 2000-х годов после внедрения в клиническую практику комплемент-блокирующего препарата экулизумаб. V. Brocklebank (2023) показал, что 5-летняя выживаемость без терминальной ХБП улучшилась с 39,5% до 85,5% в когорте, получавшей экулизумаб (ОР 5,95; 95% ДИ 2,75-8,9). Прогноз при аГУС остается неблагоприятным: смертность в течение 1-го года выше у детей, чем у взрослых (6,7% vs 0,8%), выживаемость без терминальной ХБП через 1 и 5 лет выше у детей, чем взрослых (73% vs 51%) (Nester C.M., 2015; Schaefer F., 2018). Было установлено, что дефицит активности ADAMTS13 являлся предиктором тяжелого течения острого эпизода ТМА, но не влиял на отдаленный прогноз (Орлова О.М., 2021).

После отмены терапии экулизумабом рецидивы аГУС развивались у 20-35% пациентов (Avila Bernabeu A.I., 2020; Yerigeri K., 2023). По данным F. Fakhouri (2021) риск рецидива был выше у лиц женского пола (69% vs 36%), при развитии >1 эпизода аГУС (38% vs 7%), при мутации CFH и MCP (92% vs 25%), повышении мембраноатакующего комплекса в плазме крови > 300 нг/мл (92% vs 55%). Предикторами рецидива по данным A.A. Acosta-Medina (2023) явились: молодой возраст, наличие аллотрансплантата почки, мутации CFH, MCP, C3.

Особенности течения, диагностики и лечения аГУС на большой когорте

педиатрических пациентов до настоящего времени не изучались. Выбранная тема диссертационного исследования представляет интерес, как для определения фенотипических особенностей различных форм аГУС, их генетических вариантов, а также для практического применения полученных данных при обследовании и лечении детей с аГУС.

Цель исследования

Обосновать принципы терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей на основании выявленных закономерностей течения, генетического профиля, рисков неблагоприятного прогноза и сроков выживаемости.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности течения атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей и установить распространенность его форм.

2. Сравнить клинико-лабораторные проявления и характер течения острого эпизода тромботической микроангиопатии у детей с различными формами атипичного гемолитико-уремического синдрома.

3. Установить диагностическую и прогностическую значимость исследования генетического профиля пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом.

4. Определить диагностическое значение маркёров тромбофилии (FGB, PTG, FVLeiden, PAI-1, ITGA2, ITGB3, MTHFR:677, MTHFR:1298, MTR, MTRR) при атипичном гемолитико-уремическом синдроме у детей.

5. Оценить эффективность комплемент-блокирующей терапии у детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом.

6. Выявить предикторы неблагоприятного общего и почечного исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома у детей.

7. Проанализировать безрецидивную выживаемость детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом после отмены комплемент-блокирующей терапии.

8. Разработать алгоритм ведения детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом для улучшения исходов и прогноза заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное обследование детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом, установлена распространенность его различных форм и особенности их клинического течения на основании клинико-лабораторного, инструментального обследования, катамнестического наблюдения.

Впервые определена диагностическая и прогностическая значимость проведения генетических исследований при атипичном гемолитико-уремическом синдроме у детей. Установлено, что генетический профиль пациентов не определяет тяжесть развития атипичного гемолитико-уремического синдрома.

Впервые у детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом изучена роль генетических маркёров тромбофилической направленности в реализации патологического процесса, а также доказано их влияние на тяжесть течения, степень почечного повреждения, исход и прогноз атипичного гемолитико-уремического синдрома.

Впервые оценена эффективность комплемент-блокирующей терапии с оценкой непосредственных и отдаленных результатов лечения у детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Установлено, что применение комплемент-блокирующей терапии способствует стабилизации состояния пациентов и патогенетическому контролю течения заболевания, а ее отмена сопряжена с развитием рецидива.

Впервые продемонстрировано, что прогноз и выживаемость пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом определяются тяжестью острого периода и своевременностью проведения комплемент-блокирующей терапии.

Впервые разработан алгоритм ведения пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом для оптимизации терапии, улучшения исходов и прогноза заболевания.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Атипичный гемолитико-уремический синдром является системной тромботической микроангиопатией со значительным полиморфизмом клинических проявлений независимо от формы болезни. Наиболее частыми триггерами являлись инфекционные заболевания смешанной этиологии.

Исследование генетического профиля детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом позволило определить долгосрочность комплемент-блокирующей терапии, прогноз течения заболевания у пациентов, в том числе нуждающихся в проведении трансплантации почки.

Внедрение в стандартную схему обследования определения маркеров тромбофилии (FGB, PTG, FVLeiden, PAI-1, ITGA2, ITGB3, MTHFR:677, MTHFR:1298, MTR, MTRR) у пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом позволит спрогнозировать тяжесть течения заболевания, оптимизировать терапию и определить посттрансплантационные мероприятия по первичной тромбопрофилактике в постоперационном периоде.

Проведение нефробиопсии показано детям с атипичным гемолитико-уремическим синдромом при массивной протеинурии, отсутствии полного симптомокомплекса тромботической микроангиопатии, сохраняющемся снижении функции почек на фоне купирования гематологических проявлений.

Сформулированные показания к комплемент-блокирующей терапии при диарейном продроме и антительной форме заболевания позволят улучшить исход и прогноз детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом.

После отмены комплемент-блокирующей терапии мониторинг признаков тромботической микроангиопатии позволит диагностировать рецидив заболевания и возобновить лечение на ранних сроках заболевания.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом может быть использован в работе педиатров, нефрологов, анестезиологов-реаниматологов.

Внедрение итогов работы в клиническую практику позволит снизить летальность при атипичном гемолитико-уремическом синдроме, улучшить качество лечения, максимально увеличить продолжительность жизни.

Методология и методы исследования

Открытое когортное ретроспективное, проспективное сравнительное нерандомизированное исследование проведено на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская клиническая больница святого Владимира Департамента Здравоохранения города Москвы» в 2014-2022 г.г. Диссертационное исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике (протокол №10-14 от 27.11.2014). Всеми родителями, законными представителями пациента или самими пациентами подросткового возраста было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Обследованы 211 детей (1 мес. - 17 лет 3 мес.) с аГУС. Для изучения факторов риска развития, клинико-патогенетических характеристик дебюта и течения аГУС, эффективности лечения, безрецидивной выживаемости и определения прогноза применялся комплекс анамнестических, клинических, лабораторных методов с оценкой маркеров тромботической микроангиопатии, тромбофилии, генетического исследования профиля детей и эффективности комплемент-блокирующей терапии, морфологического исследования ткани почек, инструментальных и статистических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Атипичный гемолитико-уремический синдром - системная тромботическая микроангиопатия со значительным полиморфизмом клинических проявлений, независимо от формы болезни.

2. Генетический профиль пациентов не определяет тяжесть развития атипичного гемолитико-уремического синдрома.

3. Наследственная тромбофилия влияет на тяжесть клинических проявлений атипичного гемолитико-уремического синдрома, степень повреждения почек, исход и прогноз заболевания.

4. Применение комплемент-блокирующей терапии способствует стабилизации состояния пациентов и контролю течения заболевания.

5. Прогноз и выживаемость пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом определяется тяжестью острого периода и своевременностью проведения комплемент-блокирующей терапии.

6. Отмена комплемент-блокирующей терапии сопряжена с развитием рецидива атипичного гемолитико-уремического синдрома.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационное исследование соответствует формуле специальности 3.1.21. Педиатрия. Результаты исследования соответствуют области исследования специальности, а именно пунктам 1, 3, 5, 7 паспорта научной специальности педиатрия (медицинские науки)

Личный вклад автора

Личное участие автора заключалось в непосредственном участии в исследовательской работе на этапах постановки цели и задач, разработке плана исследований, обследовании, ведении пациентов, контроле качества и

эффективности лечения детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Автором лично сформированы базы данных, проведена статистическая обработка материалов, полученных в ходе исследования, анализ полученных результатов, подготовка публикаций по теме диссертации, выступления на конференциях по теме диссертации, оформлены диссертационная работа и автореферат

Степень достоверности и апробации результатов исследования

Основные научные результаты диссертационного исследования обсуждены и доложены на Конгрессах Европейской почечной ассоциации диализа и трансплантации - ERA-EDTA (Амстердам, Нидерланды, 2014; Вена, Австрия, 2016; Мадрид, Испания, 2017; Копенгаген, Дания, 2018; Будапешт, Венгрия, 2019; Милан, Италия, 2020), конгрессах Европейского общества педиатров-нефрологов - ESPN (Порто, Португалия, 2014; Брюссель, Бельгия, 2015; Глазго, Шотландия, 2017; Анталия, Турция, 2018), конгрессе Международного общества педиатров -нефрологов - IPNA (Игуасу, Бразилия, 2016), XVII-XXII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023), Объединенном съезде научного общества нефрологов России (IX съезд НОНР) и ассоциации нефрологов (Москва, 2019), XXII, XXIII, XXIV, XXV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2020, 2022, 2023, 2024), Научно-практической конференции с международным участием «ORPHA-DA. Редкие болезни: от истоков к перспективам» (Москва, 2021), XVII Общероссийской научно-практической конференции РДО» (Санкт-Петербург, 2022), XVII-XX Российском конгрессе с международным участием «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2020, 2021, 2022, 2023), II Всероссийской научно-практической конференции «Орфанные заболевания: прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2023), XXI, XXII Северо-Западной нефрологической школе РДО (Санкт-Петербург, 2022, 2023).

Внедрение результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации исследования внедрены в клиническую практику Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа и нефрологического отделения ГБУЗ «Детская городская клиническая больница святого Владимира Департамента здравоохранения города Москвы», отделения диализа Санкт-Петербургского Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий», нефрологического отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», нефрологического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Башкортостан», отделения нефрологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тверской области «Детская городская клиническая больница № 1 ». Результаты научного исследования включены в учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Научно-образовательного института клинической медицины им. Н.А. Семашко Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 15 статей - в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России, 2 - в изданиях, индексируемых в Scopus, 3 монографии, в 2021 году разработаны клинические рекомендации по гемолитико-уремическому синдрому (возрастная категория: дети).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 354 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 319 источников (17 отечественных, 302 зарубежных). Работа проиллюстрирована 42 рисунками, содержит 62 таблицы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология и классификация гемолитико-уремического

синдрома у детей

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) из единичных случаев превратился в патологию, являющуюся одной из главных причин острого повреждения почек (ОПП) у детей до 5 лет с возможной трансформацией в конечную стадию хронической болезни почек (ХБП) в различные сроки от дебюта заболевания [152, 71].

Первое описание ГУС датировано 1955 г., когда Conrad von Gasser с соавт. представили развитие гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности у 5 детей разного возраста. Все случаи завершились летальным исходом и при аутопсии выявлялись признаки системного тромбоза сосудов микроциркуляторного русла (легких, головного мозга, сердца, кишечника) и билатерального некроза кортикального слоя почек [155].

В настоящее время установлено, что ГУС - гетерогенная группа заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу и объединенных своей патоморфологической основой - тромботической микроангиопатией (ТМА). В основе ТМА лежит развитие эндотелиоза и тромбоза в поврежденных участках сосудов микроциркуляторного русла, где происходит контакт тромбоцитов и плазменных факторов коагуляции с обнажившимся субэндотелием. Патологическими чертами ТМА служат: утолщение стенки сосуда, отек и отделение эндотелиальных клеток от подлежащей базальной мембраны (БМК), накопление аморфного вещества в субэндотелиальном пространстве с последующей редупликацией БМК, образование тромбоцитарно-фибриновых тромбов с окклюзией просвета сосуда и фрагментацией эритроцитов [71, 187]. Эндотелиальная дисфункция, лежащая в основе ТМА, может быть вызвана различными причинами, что и обуславливает разнообразие ее форм. К факторам, способным вызвать повреждение эндотелия, относятся различные инфекционные

агенты, вакцинация, лекарственные, системная патология, онкологические заболевания, хирургические вмешательства и др. [152, 265, 302].

Патологические последствия и клинические признаки TMA проявляются тромбоцитопенией потребления, микроангиопатической гемолитической анемией (МАГА) и симптомами ишемии органов, преимущественно почек, центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [95, 152]. Среди разнообразия форм ТМА выделяют ГУС, ассоциированный с шига-токсин продуцирующей Escherichia coli или Shigella dysenteriae type 1 (STEC-ГУС/ Stx-ГУС, типичный ГУС), пневмококк-ассоциированный ГУС (SP-ГУС), атипичный ГУС (аГУС), инфекционно-обусловленный ГУС (HlNl/грипп А, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, вирус ветряной оспы, вирус иммунодефицита человека, парвовирус В19, вирус Коксаки, вирусы гепатитов А, В и С, лептоспироз, риккетсиоз, малярия, лихорадка Денге и др.), ГУС, опосредованный дефектным метаболизмом кобаламина С (сЬ1С-ГУС), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) [266, 153].

Сходство между нозологическими формами ТМА в виде тромбоцитопении и микроангиопатического гемолиза - результат эпифеномена микрососудистого тромбоза [307]. Клиническая картина разновидностей форм ТМА определяется локализацией патологического процесса в органах-мишенях. Так, при STEC-ГУС, возникающим в результате развития токсин-индуцированной эндотелиальной дисфункции, а при аГУС - из-за нарушения регуляции системы альтернативного пути комплемента (АПК), в основном поражается эндотелий мелких артерий, артериол и капилляров клубочков, обуславливая развитие ОПП, а при ТТП -вследствие мультимеризации фактора фон Виллебранда (vWF) при дефиците активности металлопротеиназы ADAMTS13 - преобладает повреждение эндотелиальных клеток ЦНС, поэтому ТМА клинически проявляется неврологическими симптомами. ТМА, вызванная лекарственным средством, на фоне системных заболеваний, а также ТМА, ограниченная только почками, существуют в промежуточном пространстве, которое представляет собой вторичную активацию комплемента и может клинически перекрываться с аГУС [306].

У детей на долю STEC-ГУС приходится около 80-90% от всех случаев ГУС, 5-10% на аГУС и <5% на SP-ГУС [159, 187, 154]. Ежегодная общая заболеваемость STEC-ГУС составляет примерно 0,2-8 случаев на 100000 населения в год: среди детей до 6 лет с частотой 6,1:100000/год, среди взрослых -0,5:100000/год. Заболевание в основном носит спорадический характер с высоким уровнем заболеваемости в период с июня по сентябрь, также описаны эпидемические вспышки. В исходе острой кишечной инфекции (ОКИ), вызванной энтеропатогенами, продуцирующими шига-токсин, ГУС развивается в 3-15% случаев, а во время вспышек может достигать 20-30%. Так, в Европе во время вспышки ОКИ в 2011г. (n=3816), вызванной новым серотипом энтерогеморрагической Escherichia coli с энтероаггрегативными свойствами -О104:Н4, заболеваемость STEC-ГУС составила 22% (n=845) [222, 158, 153].

Заболеваемость STEC-ГУС в регионах мира отличается, что определяется численностью сельского населения, особенностями водоснабжения, развитостью животноводства и другими причинами, достигая у детей младше 5 лет в эндемичных районах - Аргентине и Уругвае - 10-17 случаев на 100000/год. В Европе и Северной Америке частота встречаемости STEC-ГУС у детей <3-5 лет составляет 1,9-2,9 случая на 100000/год, в возрасте <15-18 лет - 0,6-1,1 случаев на 100000/год [154, 187, 158].

Преобладающий серотип Escherichia coli при STEC-ГУС — O157:H7 (4580%), отличающийся от других штаммов неспособностью ферментировать сорбитол. Ежегодно во всем мире регистрируется около 2000 случаев STEC-ГУС, вызванных этим серотипом [158, 268]. В Российской Федерации (РФ) вспышки STEC-ГУС, вызванные серотипом Escherichia coli O157:H7, регистрировались в Московском, Поволжском регионах, Северной Осетии - Алании, Краснодарском крае, Омской, Ивановской, Оренбургской и Ростовской областях. В Европе наиболее распространенными серогруппами, отличными от O157:H7, являются O26, O91, 0103, O145 и O146, а в США O26, O45, 0103, O111, O121 и O145 [120, 214, 267]. Не-0157 организмы представляют собой гетерогенную группу с риском развития ГУС до 1% [284, 267]. В Индии, Африке и некоторых частях Азии ГУС

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Эмирова Хадижа Маратовна, 2024 год

к— -

Г^М^, ...............

1-..................................................

— .................................................III

0 12 3 4 5

Лет с момента диагноза

Число доживших (число событий)

211 (0) 178(16) 153 (19) 123 (19) 102 (20) 81 (20)

0 1 2 3 Лет с момента диагноза 4 5

Рисунок 7.1 - Общая выживаемость детей с аГУС (п=211)

Графическое представление выживаемости проведено при использовании оценки Каплана-Майера, основанной на произведении выживаемости в данный момент времени на выживаемость в следующий момент времени, когда событие произошло. Плюсами обозначены цензурированные пациенты, то есть те, которые выбыли из исследования.

Из 211 детей, обследованных в остром периоде / рецидиве аГУС, через 1 год находилось под наблюдением 178 пациентов, далее ко 2 году - 153, к 3 годам -123, к 4 годам - 102 и к 5 годам - 81 ребенка. К 1 году наблюдения умерло 16 пациентов, ко 2-му - 3 детей, к 3 году - все пациенты, находящиеся под наблюдением, были живы. Через 4 года наблюдения еще 1 ребенок умер. В то время как через 5 лет летальных исходов не зарегистрировано. Значения оценок Каплана-Мейера частоты выживаемости пациентов с аГУС с момента установленного диагноза в течение 5 лет наблюдения оказались равными 89,8%±2,2%, что свидетельствует о высокой выживаемости наблюдаемых пациентов. Соответственно, летальность при аГУС, независимо от проводимой терапии, достигла 10,2%.

Общая 5-летняя выживаемость пациентов от начала лечения экулизумабом

(п=187) до отмены препарата составила 90,8%±2,2%, летальность за 5-летний период достигла 9,2% (Рисунок 7.2).

Рисунок 7.2 - Общая выживаемость детей с аГУС при терапии экулизумабом (n=187)

Из 187 пациентов с аГУС в остром периоде в течение 1 нед. от манифестации заболевания умерло 3 детей. Ближе к 1-му году наблюдения летальный исход зарегистрирован еще в 10 случаях. Через 1,5 года от старта патогенетической терапии еще 3 пациентов умерло. Таким образом, все летальные исходы случились в первые 1,5 года от начала лечения экулизумабом.

При анализе летальных случаев установлено, что в 3 наблюдениях пациенты получали плазмотерапию, в 17 - комплемент-блокирующую терапию в различные сроки от начала аГУС. Так, в группе детей, не получивших экулизумаб, в 1 случае смерть наступила через 6 мес. от дебюта аГУС на фоне высокой активности заболевания в результате острой сердечно-легочной недостаточности, отека головного мозга с развитием комы III ст., в другом случае - через 7 мес. из-за рецидива аГУС, и в 3-м случае - смерть наступила через 2 года от развития аГУС на фоне развившегося 6 рецидива заболевания.

В группе детей, получавших экулизумаб, смерть 4-х пациентов наступила в отдаленные сроки. Так, один ребенок умер от прогрессирующего интерстициального поражения легких с исходом в фиброз на фоне ремиссии ТМА, другой - из-за перфорации тощей кишки с перитонитом на фоне агранулоцитоза, развившегося из-за лимфомы Беркита, в одном случае причина смерти не установлена, еще у одного ребенка с гомозиготной делецией CFHR1\CFHR3 на фоне лечения экулизумабом дважды отмечался рецидив ТМА, последний из которых имел фульминантное течение. По-видимому, в последнем случае развитие рецидивов на фоне экулизумаба было обусловлено выработкой антилекарственных антител или требовалось лечение по индивидуальному графику с увеличением дозы препарата из-за его ускоренного метаболизма. Однако, не имея лабораторного подтверждения вышеуказанных причин, невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть данные причины рецидивов аГУС на фоне комплемент-блокирующей терапии. У одного ребенка смерть наступила через 5 мес. из-за рецидива аГУС после отмены экулизумаба в связи с отказом родителей от дальнейшего лечения. На фоне рецидива болезни рестарта комплемент-блокирующей терапии не последовало. В остальных наблюдениях (n=12) летальный исход наступил в период начальных проявлений заболевания. Так, в одном случае - из-за профузного кровотечения, отека легких, в 3-х -позднего старта экулизумаба и развития острой сердечно-легочной недостаточности, в 2-х - в связи с ОССН, в 2-х наблюдениях - из-за лечения не по протоколу (использование меньшей дозы препарата), в 4-х случаях -патогенетическое лечение было инициировано на фоне комы III ст. (кровоизлияние / отек / вклинение головного мозга).

Среди всех выживших пациентов (n=191), независимо от проведенного лечения (плазмотерапия / экулизумаб) в 100 (52,4%) наблюдениях функция почек полностью восстановилась после острого эпизода аГУС, а в 91 (47,6%) случае развилась ХБП. Так, С1 диагностирована у 45 (49,4%) детей, С2 - у 22 (24,2%), С3 - в 11 (12,1%) случаях, С4 - 2 (2,2%) и С5 - у 11 (12,1%) детей. Артериальная гипертензия в конечной точке исследования определялась у 76 (39,8%) детей,

ГКМП - развилась в 29 (15,2%) случаях, ДКМП - в 13 (6,8%). Последствия поражения ЦНС имели 15 (7,8%) пациентов, причем в 53,3% (п=8) случаев сформировалась эпилепсия. Частичная атрофия зрительного нерва развилась у 8 (4,2%) детей в исходе пурчероподобной ретинопатии и тяжелого поражения ЦНС в остром периоде.

Следующим этапом работы явилось определение предикторов неблагоприятного прогноза только среди детей, пролеченных экулизумабом, в связи с малым числом наблюдений в катамнезе за пациентами, получившими плазмотерапию.

Одним из неблагоприятных исходов аГУС явилось развитие ХБП. У 143 пациентов на фоне лечения экулизумабом была проанализирована кумулятивная инцидентность ХБП С1-С5 (Рисунок 7.3).

Рисунок 7.3 - Кумулятивная инцидентность ХБП С1-С5, развившаяся после инициации терапии экулизумабом у детей с аГУС (п=143)

Развитие ХБП у детей на экулизумабе имело место в 38,5% (п=55) случаев: кумулятивная инцидентность ХБП С1-С2 составила 31,5% (п=45) случаев, ХБП С3-С5 - 7,0% (п=10). При этом ХБП С3 и С5 установлено в 4 наблюдениях, ХБП

С4 - у 2 детей. Все случаи развития ХБП (п=55) реализовались до 46 мес. Так, к 12 мес. наблюдения ХБП установлено было у 29 пациентов, к 24 мес. - еще у 13, к 36 мес. - еще у 9 и к 48 мес. - еще у 4 детей. То есть к 2 годам наблюдения в 3/4 случаев (76,4%) была диагностирована ХБП.

Кумулятивная инцидентность ХБП С3-С5 у детей на терапии экулизумабом представлена на Рисунке 7.4.

£ о.з

о о т н

я

<и

§0.21 =г к в

и «

а о

Н

К!

ч

Е

« о.о

12 24 36 48

Месяцы с момента старта экулизумаба

Число доживших (число событий)

- 143(0)

99(6)

65 (7)

36 (9)

22(10)

о

12 24 36 48

Месяцы с момента старта экулизумаба

1111 1 1

н .....1 11111 1—ннн .....1 II 1111 1 41 ^ 411 -Ж—II 1 1 II

_ ^ 11111 111 иж1

60

13 (10)

60

Рисунок 7.4 - Кумулятивная инцидентность ХБП С3-С5, развившаяся после начала терапии экулизумабом у детей с аГУС (п=143)

В течение всего периода наблюдения ХБП С3-С5 развилась у 10 (18,2%) из 49 пациентов с ХБП. Все случаи данного события произошли в основном до 3,8-летнего периода наблюдения. Так, в первые 12 мес. ХБП С3-С5 диагностировано у 6 детей, к 24 мес. - еще у 1, к 36 мес. - еще у 1. Таким образом, в 90% случаях продвинутые стадии ХБП развиваются в первые 3 года от начала наблюдения.

В Таблице 7.1 представлены факторы, ассоциированные с развитием ХБП у пациентов с аГУС на терапии экулизумабом (п=143). Для факторов, имеющих статистически значимую ассоциацию с развитием ХБП была дана оценка отношения рисков наступления события (ОР), а также 95% доверительный интервал (ДИ) для ОР.

Таблица 7.1 - Факторы, ассоциированные с развитием ХБП при терапии экулизумабом у детей с аГУС (п=143)

Фактор Уровень фактора Число событий/ Число пациентов P (лог-ранк критерий) ОР (95% ДИ)

Форма аГУС - спорадическая / семейная - антительная 59/116 18/27 0,221

Длительность тромбоцитопении - <14 сут. - >14 сут. 19/39 58/104 0,652

Диурез - сохранен - не сохранен 19/43 58/100 0,575

Анурия - нет - да 42/88 35/55 0,178

Длительность анурии - <7 сут. - >7 сут. 8/19 27/36 0,074

Длительность азотемии - <10 сут. - >10 сут. 0/4 77/139 0,063

Длительность азотемии - <50 сут. - >50 сут. 45/103 32/40 <0,001 ref 2,1 (1,4-3,4)

АГ в остром периоде - нет - умеренная - тяжелая 21/35 27/ 62 29/46 0,409

Развитие СПОН - нет - да 8/ 18 69/125 0,390

Потребность в ЗПТ - нет - да 25/55 52/88 0,157

Длительность ЗПТ в остром периоде - <10 сут. - >10 сут. 13/36 39/52 0,002 ref 2,6 (1,4- 4,8)

Фактор Уровень фактора Число событий/ Число пациентов P (лог-ранк критерий) ОР (95% ДИ)

Активность ADAMTS13 - >80% - <80% 33/61 40/72 0,422

Количество полиморфных генотипов генов гемостаза < 2 полиморфных генотипа > 2 полиморфных генотипов 10/19 8/11 0,551

Количество аллельных нарушений по генам гемостаза < 3 аллельных нарушений > 3 аллельные нарушения 11/21 7/9 0,406

Генетические варианты - нет - патогенные / вероятно патогенные - с неясным клиническим значением 40/66 11/27 13/26 0,216

Применение иАПФ/БРА в остром периоде - нет - да 47/96 30/47 0,231

Применение кардиотоников - нет - да 68/128 9/15 0,905

Применение антикоагулянтов - нет - да 38/66 39/77 0,682

Применение тромбоконцентрата - нет - да 72/130 5/13 0,311

Применение инфузионной терапии - нет - да 12/30 65/113 0,061

Рецидивы до экулизумаба - нет - да 62/124 15/19 0,014 ref 2,0 (1,2-3,6)

Сроки инициации экулизумаба - < 4 нед. - > 4 нед. 42/95 35/48 0,03 ref 1,6 (1,04-2,6)

Примечание: ref - опорный уровень равный 1

По результатам анализа установлено, что ряд факторов имеют статистически значимую ассоциацию с развитием ХБП, несмотря на проводимую комплемент-блокирующую терапию. К ним относятся длительность азотемии >50 сут. (р<0,001), продолжительность ЗПТ >10 сут. (р=0,002), рецидивы аГУС до применения экулизумаба (р=0,014) и поздний срок инициации патогенетической терапии - >4 нед. (р=0,03). То есть, риск развития ХБП увеличивается при азотемии >50 сут. в 2,1 раз (95% ДИ 1,4-3,4), и ЗПТ продолжительностью > 10 сут. в 2,6 раз (95% ДИ 1,4-4,8), при рецидивах аГУС до применения экулизумаба в 2 раза (95% ДИ 1,2-3,6) и при инициации антикомплементарной терапии после 4 нед. от дебюта заболевания в 1,6 раз (95% ДИ 1,04-2,6). Выявлена тенденция к ассоциации со временем развития ХБП по ряду факторов, однако уровень статистической значимости не был достигнут по длительности азотемии >10 сут. (р=0,063) и анурии >7 сут. (р=0,074), а также проведения инфузионной терапии в остром периоде заболевания (р=0,061).

Факторы, связанные с развитием АГ через 12 мес. после инициации терапии экулизумабом представлены в Таблице 7.2. Для данного анализа отобрано 162 пациента, среди которых в 61 (37,7%) случае диагностирована АГ через год.

Согласно результатам анализа установлено, что ряд факторов имеют статистически значимую ассоциацию с АГ, диагностированную через 12 мес., несмотря на проводимую комплемент-блокирующую терапию. К таким факторам относятся: антительная форма заболевания (р=0,013), развитие АГ в остром периоде (р<0,001), длительность анурии >7 сут. (р=0,035) и тромбоцитопении >14 сут. (р=0,049), развитие диализпотребного ОПП (р=0,005), продолжительность ЗПТ >10 сут. (р=0,01), поражение сердца в остром периоде (р=0,021), рецидивы до применения экулизумаба (р<0,001) и инициация комплемент-блокирующей терапии через >4 нед. от дебюта аГУС (р<0,001). При CFH-Ат-аГУС частота развития АГ через 12 мес. увеличивается в 1,8 раз (95% ДИ 1,2-2,5).

Таблица 7.2 - Факторы, ассоциированные с развитием АГ через 12 мес. на фоне экулизумаба при аГУС у детей (п=162)

Фактор риска Уровни Пациенты, п (%) АГ через 12 мес., п (%) Без АГ, п (%) ОР (95% ДИ) P

Форма аГУС - спорадическая / семейная - антительная 127 35 41 (32,3) 20 (57,1) 86 (67,7) 15 (42,9) ref 1,8 (1,2-2,5) 0,013

Диурез в дебюте - сохранен - не сохранен 46 116 13 (28,3) 48 (41,4) 33 (71,7) 68 (58,6) - 0,169

Анурия - <7 сут. - >7 сут. 20 41 3 (15,0) 19 (46,3) 17 (85,0) 22 (53,7) ref 3,1 (1,2-9,2) 0,035

Длительность тромбоцитопении - <14 сут. - >14 сут. 42 120 10 (23,8) 51 (42,5) 32 (76,2) 69 (57,5) ref 1,8 (1,05-3,3) 0,049

Длительность азотемии - <30 сут. - >30 сут. 67 95 10 (14,9) 51 (53,7) 57 (85,1) 44 (46,3) ref 3,6 (2,0-6,6) <0,001

Потребность в ЗПТ в остром периоде - нет - да 55 107 12 (21,8) 49 (45,8) 43 (78,2) 58 (54,2) ref 2,1 (1,3-3,7) 0,005

АГ в остром периоде - есть - нет 121 41 56 (46,3) 5 (12,2) 65 (53,7) 36 (87,8) 3,8 (1,8-8,9) ref <0,001

Длительность ЗПТ - <10 сут. - >10 сут. 39 68 11 (28,2) 38 (55,9) 28 (71,8) 30 (44,1) ref 2,0 (1,2-3,5) 0,010

Поражение сердца в остром периоде - да - нет 97 65 44 (45,4) 17 (26,2) 53 (54,6) 48 (73,8) 1,7 (1,1-2,8) ref 0,021

Нарушение ДФЛЖ в остром периоде - есть - нет 19 143 9 (47,4) 52 (36,4) 10 (52,6) 91 (63,6) - 0,498

Примечание: ref - опорный уровень равный 1, ФВ - фракция выброса

Фактор риска Уровни Пациенты, П (%) АГ через 12 мес., п (%) Без АГ, п (%) ОР (95% ДИ) P

Снижение ФВ <60% - есть - нет 19 143 10 (52,6) 51 (35,7) 9 (47,4) 92 (64,3) - 0,237

Отек миокард в остром периоде - есть - нет 28 134 6 (21,4) 55 (41,0) 22 (78,6) 79 (59,0) 0,083

Количество полиморфных генотипов генов гемостаза - <2 - >2 22 17 8 (36,4) 10 (58,8) 14 (63,6) 7 (41,2) - 0,284

Количество аллельных нарушений по генам гемостаза - <3 - >3 24 15 10 (41,7) 8 (53,3) 14 (58,3) 7 (46,7) - 0,703

Генетические варианты - нет - патогенные /вероятно патогенные - с неизвестным клиническим значением 27 (36,5) 14 (41,2) 11 (37,9) 47 (63,5) 20 (58,8) 18 (62,1) 0,897

Применение кардиотоников - да - нет 18 144 7 (38,9) 54 (37,5) 11 (61,1) 90 (62,5) - >0,99

Применение антикоагулянтов - да - нет 87 75 36 (41,4) 25 (33,3) 51 (58,6) 50 (66,7) - 0,373

Рецидивы до лечения экулизумабом - есть - нет 37 125 25 (67,6) 36 (28,8) 12 (32,4) 89 (71,2) 2,3 (1,6-3,3) ref <0,001

Сроки инициации Экулизумаба - <4 нед. - >4 нед. 92 70 16 (17,4) 45 (64,3) 76 (82,6) 25 (35,7) ref 3,7 (2,3-6,0) <0,001

Примечание: ref - опорный уровень равный 1

Анурия в остром периоде аГУС продолжительностью >7 сут. повышает риск возникновения АГ через год в 3,1 раз (95% ДИ 1,2-9,2), тромбоцитопения >14 суток в 1,8 раз (95% ДИ 1,05-3,3), азотемия >30 сут. в 3,6 раз (95% ДИ 2,0-6,6), развитие диализпотребного ОПП в 2,1 раз (95% ДИ 1,3-3,7), с продолжительностью ЗПТ >10 сут. в 2,0 раза (95% ДИ 1,2-3,5). Наличие АГ и поражение сердца в остром периоде повышают частоту развития АГ через 12 мес. в 3,8 раз (95% ДИ 1,8-8,9) и 1,7 раз (95% ДИ 1,1-2,8), соответственно. При наличии рецидивов аГУС в анамнезе и позднем старте лечения экулизумабом (>4 нед. от дебюта) риск развития АГ через 12 мес. возрастал в 2,3 раза (95% ДИ 1,63,3) и 3,7 раз (95% ДИ 2,3-6,0), соответственно.

Также проанализированы факторы, ассоциированные с развитием ГКМП у детей, получивших экулизумаб, в конечной точке исследования. Для данного анализа отобрано 168 пациентов. Согласно представленным данным статистически значимую ассоциацию с развитием ГКМП, несмотря на проводимую антикомплементарную терапию, имеют следующие факторы: антительная форма аГУС (р=0,027), азотемия >50 сут. (р=0,032), АГ (р=0,023), поражение сердца в остром периоде (р=0,001) в том числе в виде нарушения ДФЛЖ (р=0,004), гипертрофии МЖП (р=0,039) и ЛЖ (р<0,001), дилатации ЛЖ (р=0,004) и ЛП (р=0,004), расширения восходящей части аорты (р<0,001), отсроченного (>4 нед.) применения экулизумаба (р=0,007). Вероятность развития ГКМП в 2,5 раза увеличивалась при антительной форме аГУС (95% ДИ 1,1-5,7) и азотемии >50 сут. (95% ДИ 1,1-5,7), в 5,8 раз при поражении сердца в остром периоде (95% ДИ 1,7-20) и умеренной тяжести АГ (95% ДИ 0,7-46), в 9,8 раз при тяжелой АГ (95% ДИ 1,3-75), в 4 раза при нарушении ДФЛЖ в остром периоде (95% ДИ 1,4-11), в 3,4 раза - при гипертрофии МЖП в остром периоде (95% ДИ 1-12), в 6 раз - при гипертрофии ЛЖ в остром периоде (95% ДИ 2,7-14), в 3,1 и 4,5 раза - при дилатация ЛЖ (95% ДИ 1,4-7,2) и ЛП (95% ДИ 1,5-13), в 5,2 раза - при расширении восходящей части аорты (95% ДИ 2,0-13,5). Поздний срок инициации патогенетического лечения (>4 нед.) в 4 раза увеличивает вероятность развития ГКМП (95% ДИ 1,4-12) (Таблица 7.3).

Таблица 7.3 - Факторы, ассоциированные с развитием ГКМП в конечной точке исследования детей с аГУС (п=168)

Фактор Уровень фактора Число ГКМП/ Число пациентов p (лог-ранк критерий) ОР (95% ДИ)

Форма аГУС - спорадическая / семейная - антительная 13/132 10/36 0,027 ref 2,5 (1,1-5,7)

Длительность тромбоцитопении - <14 сут. - >14 сут. 2/46 21/122 0,068

Анурия в дебюте - <7 сут. - >7 сут. 2/20 6/42 0,665

Длительность ЗПТ в остром периоде - <10 сут. - >10 сут. 5/42 12/67 0,488

Длительность азотемии - <5 0 сут. - >5 0 сут. 9/112 14/56 0,032 ref 2,5 (1,1-5,7)

Потребность в ЗПТ в остром периоде - нет - да 6/59 17/109 0,578

АГ в остром периоде - нет - умеренная - тяжелая 1/42 8/67 14/59 0,023 ref 5,8 (0,7-46) 9,8 (1,3-75)

Поражение сердца в остром периоде - нет - да 3/69 20/99 0,001 ref 5,8 (1,7-20)

Снижение ФВ <60% - нет - да 17/148 6/20 0,065

Нарушение ДФЛЖ в остром периоде - нет - да 18/148 5/20 0,004 ref 4 (1,4-11)

Фактор Уровень фактора Число ГКМП/ Число пациентов p (лог-ранк критерий) ОР (95% ДИ)

Гипертрофия МЖП в остром периоде - нет - да 20/158 3/10 0,039 ref 3,4 (1-12)

Гипертрофия ЛЖ в остром периоде - нет - да 12/142 11/25 <0,001 ref 6 (2,7-14)

Дилатация ЛЖ в остром периоде - нет - да 10/116 13/52 0,004 ref 3,1 (1,4-7,2)

Дилатация ЛП в остром периоде - нет - да 19/154 4/14 0,004 ref 4,5 (1,5-13)

Расширение восходящей части аорты - нет - да 17/150 6/18 <0,001 ref 5,2 (2,0-13,5)

Количество полиморфных генотипов - < 2 полиморфных генотипа - > 2полиморфных генотипов 5/24 3/18 0,778

Количество аллельных нарушений - < 3 аллельных нарушений - > 3 аллельные нарушения 6/26 2/16 0,360

Генетические варианты - нет - патогенные /вероятно патогенные - с неясным клиническим значением 11/76 5/37 4/32 0,818

Рецидивы до применения экулизумаба - нет - да 14/129 9/39 0,633

Сроки инициации экулизумаба - < 4 нед. - > 4 нед. 4/96 19/72 0,007 4 (1,4-12)

Факторы, ассоциированные с развитием ДКМП проанализированы у 169 пациентов (Таблица 7.4). Согласно полученным данным факторами развития ДКМП, несмотря на проводимую антикомплементарную терапию, являлись: длительность азотемии >50 сут. (р<0,001), тяжелая АГ (р=0,001), нарушение ДФЛЖ в остром периоде (р=0,005), дилатация ЛЖ (р<0,001), расширение восходящей части аорты (р<0,001), рецидивы до экулизумаба (р=0,002), поздний срок (>4 нед.) начала терапии экулизумабом (р=0,015).

Развитие ДКМП повышалось в 8,9 раз при длительности азотемии >50 сут. (ОР 8,9 (95% ДИ 1,9-11)), в 8,3 раза при тяжелой АГ (ОР 8,3 (95% ДИ 1,8-38)), в 4,9 раз при нарушении ДФЛЖ в остром периоде (ОР 4,9 (95% ДИ 1,4 -17)), в 10,7 раз при дилатации ЛЖ (ОР 10,7 (95% ДИ 2,3-50)), в 7,8 раз при расширении восходящей части аорты (ОР 7,8 (95% ДИ 2,4-26)), в 5,7 раз при рецидивирующем течении аГУС до назначения экулизумаба (ОР 5,7 (95% ДИ 1,7-19)), в 5,4 раза при отсроченном применении антикомплементарной терапии - позже 4 нед. от дебюта аГУС (р=0,015; ОР 5,4 (95% ДИ 1,2 - 25)).

Таблица 7.4 - Факторы, ассоциированные с развитием ДКМП в конечной точке исследования детей с аГУС (п=169)

Фактор Уровень фактора Число ДКМП/ Число пациентов p (лог-ранк критерий) ОР (95% ДИ)

Форма аГУС - спорадическая / семейная - антительная 6/134 5/35 0,062

Анурия в дебюте - <7 сут. - >7 сут. 1/21 4/43 0,556

Длительность тромбоцитопении - <14 сут. - >14 сут. 1/44 10/125 0,209

Длительность азотемии - <5 0 сут. - >5 0 сут. 2/112 9/57 <0,001 ref 8,9 (1,9-41)

Потребность в ЗПТ в остром периоде - нет - да 3/59 8/110 0,611

Длительность ЗПТ в остром периоде - <10 сут. - >10 сут 2/42 6/68 0,457

АГ в остром периоде - умеренная - тяжелая 2/109 9/60 0,001 ref 8,3 (1,8-38)

Поражение сердца в остром периоде - нет - да 2/69 9/100 0,103

Снижение ФВ <60% - нет - да 9/150 2/19 0,449

Нарушение ДФЛЖ в остром периоде - нет - да 7/147 4/22 0,005 ref 4,9 (1,4-17)

Отек миокарда в остром периоде - нет - да 8/137 3/32 0,408

Гипертрофия МЖП в остром периоде - нет - да 9/158 2/11 0,064

Гипертрофия ЛЖ в остром периоде - нет - да 8/141 3/27 0,251

Дилатация ЛЖ в остром периоде - нет - да 2/117 9/52 <0,001 ref 10,7 (2,3-50)

Дилатация ЛП в остром периоде - нет - да 9/154 2/15 0,188

Расширение восходящей части аорты - нет - да 6/149 5/20 <0,001 ref 7,8 (2,4-26)

Количество полиморфных генотипов - < 2 полиморфных генотипа - > 2 полиморфных генотипов 2/24 3/17 0,413

Количество аллельных нарушений - < 3 аллельных нарушений - > 3 аллельные нарушения 3/26 2/15 0,859

Генетические варианты - нет - патогенные /вероятно патогенные - с неясным клиническим значением 3/76 3/37 3/32 0,400

Применение кардиотоников - нет - да 9/150 2/19 0,507

Применение антикоагулянтов - нет - да 4/76 7/93 0,465

Рецидивы до экулизумаба - нет - да 4/130 7/39 0,002 ref 5,7 (1,7-19)

Сроки инициации Экулизумаба - < 4 нед. - > 4 нед. 2/96 9/73 0,015 ref 5,4 (1,2-25)

Исходы пациентов в конечной точке исследования различались в зависимости от вариантов генотипов маркеров тромбофилии (Таблица 7.5).

Таблица 7.5 - Исходы в зависимости от вариантов полиморфных генотипов генов гемостаза и ферментов фолатного цикла у детей с аГУС (п=54)

Гены гемостаза Гены ферментов фолатного цикла

(FGB, FII, FVLeiden, PAI-I, ITGA2, (MTHFR: 677, MTHFR:I298, MTR,

ITGB3) MTRR)

Показатели Гомо- и Гетерози- Гомо- и Гетерози-

гетерозиготный готный р гетерозиготный готный р

генотипы генотип генотипы генотип

(п=26; %) (п=28; %) (п=18; %) (п=35; %)

АГ 18 (69,2) 9 (32,1) 0,014 9 (50,0) 17 (48,6) >0,99

ГКМП 5 (19,2) 3 (10,7) 0,619 4 (22,2) 4 (11,4) 0,526

ДКМП 5 (19,2) 1 (3,6) 0,163 2 (11,1) 4 (11,4) >0,99

ЗПТ 4 (84,6) 0 0,047 2 (11,1) 2 (5,7) 0,598

ХБП: 0,047 0,755

ХБП 0 4 (15,4) 10 (35,7) 5 (27,8) 8 (22,9)

ХБП С1-С3 16 (61,5) 17 (60,7) 10 (55,6) 23 (65,7)

ХБП С4-С5 6 (23,1) 1 (3,6) 3 (16,7) 4 (11,4)

Так, при гетеро- и гомозиготном генотипе генов гемостаза в отличии от пациентов только с гетерозиготным носительством, статистически значимо чаще диагностировалась АГ (69,2% vs 32,1%; р=0,014), требовалось проведение ЗПТ (84,6% vs 0%; р=0,047), и соответственно, чаще развивалась ХБП (84,6% vs 64,3%; р=0,047). Кроме того, в этой группе в 6,4 раза чаще имело место прогрессирование ХБП до С4-С5 (23,1% vs 3,6%). При оценке отдаленных исходов статистических различий во влиянии различных генетических вариантов генов ферментов, контролирующих обмен фолиевой кислоты, не выявлено.

7.2 Анализ безрецидивной выживаемости пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом после отмены экулизумаба

Следующим этапом работы явилось проведение проспективного открытого исследования для оценки отмены экулизумаба у детей с аГУС. Прекратили терапию экулизумабом 55 пациентов. Длительность наблюдения от начала лечения экулизумабом до его отмены составила Ме 739 сут. [393; 1098] (min 49 сут., max 2072 сут.). Следует отметить, что в этой группе у 14 детей в анамнезе отмечалось развитие 33 рецидивов с момента дебюта заболевания до проведения патогенетической терапии. Медиана длительности лечения экулизумабом перед его отменой составила 24,3 мес. [12,9; 36,1] (min 49 сут., max 68,2 мес.). У 16 (29,1%) пациентов заболевание имело генетически детерминированную природу. В 14 случаях определялись генетические варианты генов комплемента: CFH (n=2), CFI (n=3), C3 (n=2), MCP (n=1), THBD (n=2), CFHR2 (n=1), CFHR5 (n=3). У 2 детей обнаружены генетические варианты генов, не связанных с системой комплемента: DGKE (n=1), ADAMTS13 (n=1). В 3 случаях выявлялась делеция CFHR1\CFHR3: гомозиготная - у 2 детей и гетерозиготная - у 1. На момент прекращения приема экулизумаба у 18 (32,7%) пациентов была ХБП С1, в 6 (10,9%) случаях - ХБП С2, в 5 (9,1%) - ХБП С3 и у 3 (5,4%) - ХБП С5.

Из 55 пациентов рецидив аГУС развился в 9 (16,4%) случаях (Таблица 7.6). Все рецидивы реализовались в течение 9 мес., причем у 50% - в первые 3 мес. (Ме 89 сут. [61; 159], (min 3 сут., max 261 сут.)) после отмены экулизумаба. Однолетняя безрецидивная выживаемость составила 82,1%±5,4%, которая не изменялась на оставшемся сроке наблюдения.

Таблица 7.6 - Характеристика пациентов с аГУС с рецидивом после отмены экулизумаба (n=9)

Пациент Возраст дебюта аГУС Генетический профиль Длительность терапии Экулизумабом Сроки развития рецидива

Пациент В. 2 года 11 мес. CFI с.191С< T (p.Pro64Leu) 2 года 4 мес. 3 сут.

Пациент А. 5 лет 11 мес. CFHR5 c.1541T>G (p.Met514Arg) 1 год 10 мес. 14 сут.

Пациент Б. 1 год 11 мес. неизвестен 2 года 1,5 мес.

Пациент А. 8 лет hom del CFHR1\CFHR3 1 год 1 мес. 2 мес.

Пациент Л. 7 лет неизвестен 1 год 6 мес. 3 мес.

Пациент Т. 1 год мутаций не выявлено 1 год 10 мес. 4 мес.

Пациент А. 6 мес. C3 c.3470T>C (p.Ile1157Thr) 5 мес. 5 мес.

Пациент Д. 4,5 мес. мутаций не выявлено 2 года 5 мес. 6 мес.

Пациент З. 3 года 2 мес. het del CFHR1\CFHR3 3 года 9 мес.

Примечание: hom del - гомозиготная делеция, het del - гетерозиготная делеция

Нами проанализированы факторы, ассоциированные с развитием рецидива после отмены экулизумаба. Статистически значимую ассоциацию имели: возраст >12 мес. на момент дебюта аГУС (р=0,028), тяжелое течение АГ (р=0,055), наличие ХБП до терапии экулизумабом (р=0,001), рецидивы до инициации терапии (р=0,001) и отсроченное её применение (р=0,015). В 4,4 раза увеличивался риск возникновения рецидива у детей с дебютом аГУС после 1 года (95% ДИ 1,2-16,4), в 3,9 раз при тяжелом течении АГ в остром периоде (95% ДИ 0,97-15,6), в 6,7 раз при наличии ХБП до инициации экулизумабом (95% ДИ 1,8-25,3). В 6,9 раз увеличивалась вероятность развития рецидива при рецидивирующем течении аГУС до начала патогенетической терапии (95% ДИ 1,8-25,8)) и в 4,2 раза - при позднем (>4 нед.) старте лечения экулизумабом (95% ДИ 1,04-16,7) (Таблица 7.7).

Таблица 7.7 - Факторы, ассоциированные с развитием рецидива после отмены экулизумаба при аГУС у детей (п=9)

Фактор Уровень фактора Число рецидивов/ Число пациентов p (лог-ранк критерий) ОР (95% ДИ)

Возраст дебюта - до 12 мес. - свыше 12 мес. 5/46 4/9 0,016 ref 4,4 (1,2-16,4)

Пол - муж - жен 4/30 5/25 0,492

Форма аГУС - спорадическая - антительная 7/43 2/12 0,975

АГ в остром периоде - нет /умеренная - тяжелая 3/34 6/21 0,039 ref 3,9 (0,97-15,6)

ХБП перед введением экулизумаба - нет - да 5/47 4/8 0,001 ref 6,7 (1,8-25,3)

Рецидивы до экулизумаба - нет - да 4/44 5/11 0,001 ref 6,9 (1,8-25,8)

Старт лечения от дебюта аГУС - <4 нед. - >4 нед. 3/35 6/20 0,029 ref 4,2 (1,04-16,7)

Длительность лечения экулизумабом, мес. - <24 мес. - >24 мес. 5/22 4/33 0,327

Графическое представление безрецидивной выживаемости по ряду факторов представлена на Рисунках 7.5-7.9.

Рисунок 7.5 - Безрецидивная выживаемость после отмены экулизумаба в зависимости от возраста дебюта аГУС у детей (n=55)

Рисунок 7.6 - Безрецидивная выживаемость после отмены экулизумаба в зависимости от тяжести артериальной гипертензии при аГУС у детей (n=55)

Рисунок 7.7 - Безрецидивная выживаемость после отмены экулизумаба в зависимости от наличия ХБП при аГУС у детей (п=55)

Рисунок 7.8 - Безрецидивная выживаемость после отмены экулизумаба в зависимости от сроков инициации антикомплементарной терапии при аГУС у детей (п=55)

о 1.00-

<и са

5 0.75

« 0-50

л Я я

я 0.25

к Ч

3 0.00

>1

1 ' 1 1 I) '-Ч-1->"Т-ч-

'1

<0.001

-1- нет -+- да

100

200

300

Дни

Число доживших (число событий)

е нет я

о- да

44 (0) 39(1) 35 (3) 30(4)

11 (0) 6(4) 4(5) 4(5)

100

200

300

Дни

Рисунок 7.9 - Безрецидивная выживаемость после отмены экулизумаба в зависимости от наличия рецидивов в анамнезе при аГУС у детей (п=55)

Согласно полученным данным, среди пациентов в 4,4 раза увеличивалась вероятность рецидива аГУС у детей с дебютом заболевания в возрасте старше 1 года. Все рецидивы в этой группе случились в первые 6 мес. после отмены экулизумаба. Прогноз безрецидивной выживаемости был хуже у пациентов с тяжелым течением АГ. Все события в этой группе произошли в первые 9 мес. после отмены комплемент-блокирующей терапии. У 50% пациентов с ХБП, развившейся еще до лечения экулизумабом, рецидивы развились в первые 3 мес. после прекращения антикомплементарной терапии. В 4,2 раза чаще увеличивалась вероятность развития рецидивов у детей с отсроченным применением экулизумаба - через >1 мес. от дебюта. Причем в этой группе все события произошли в первые 6 мес. с момента отказа от терапии экулизумабом. Кумулятивная инцидентность рецидивов была выше среди пациентов, имевших рецидивы в анамнезе еще до начала лечения экулизумабом. В половине случаев рецидивы аГУС развились в первые 6 мес. наблюдения после отмены препарата.

Таким образом, прогноз пациентов с аГУС определяется: наличием рецидивов, тяжелой АГ, развитием экстраренальных проявлений заболевания, а также сроками инициации и длительностью комплемент-блокирующей терапии. Выявление ранних предикторов неблагоприятного исхода аГУС позволят формировать группы риска, требующие более тщательного и длительного наблюдения после острого периода заболевания и отмены экулизумаба. Длительность терапии экулизумабом должна определяться возрастом дебюта аГУС, особенностями клинического течения, наличием рецидивов в анамнезе, а также генетическим профилем пациента. аГУС - тяжелое заболевание с управляемым прогнозом при своевременной диагностике и раннем старте и рестарте в случае отмены комплемент-блокирующей терапии.

Клиническое наблюдение №5

Пациентка В., 10.08.2005 г. р.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок в возрасте 3 лет 4 мес. (09.07.08г.) заболел с фебрильной лихорадкой до 39,6°С, отказом от еды, снижением диуреза. 10.07.08г. - присоединился сухой навязчивый кашель, развилась анурия. 11.07.08г. - госпитализация в стационар по месту жительства с диагнозом ГУС, острый гломерулонефрит (?), левосторонняя плевропневмония. В связи с острой дыхательной недостаточностью III ст. (ИВЛ 3 сут.), ОПП, водно-электролитными нарушениями ребенок переведен в реанимационное отделение. Выявлено снижение гемоглобина до 54 г/л, шизоцитоз, тромбоцитопения (80х109/л), азотемия (мочевина 19 ммоль/л, креатинин 230 мкмоль/л). Длительность анурии составила 18 суток. С 18.07.08г. зафиксированы подъемы АД до 160/100 мм рт.ст. По мере восстановления диуреза выявлена протеинурия нефротического уровня (3,3 г/л). В отделении проведено 30 сеансов ГД, плазмотерапия в режиме трансфузий СЗП, коррекция гипопротеинемии, антибактериальная и антигипертензивная терапия. На фоне проведенного лечения состояние с положительной динамикой: восстановление диуреза, гемоглобин 104 г/л, тромбоциты 180х109/л, протеинурия 1,65 г/л, снижение азотемии. Проведена

дифференциальная диагностика с системной патологией (LE отр., антитела к ДНК, волчаночный антикоагулянт - отриц.) С 27.08.08г. начата терапия ГКС (преднизолон 20 мг/сут per os). Состояние стабилизировалось, и ребенок был выписан домой с рекомендациями продолжения лечения преднизолоном. При выписке сохранялась протеинурия (0,99-1,32 г/л), микрогематурия, гемоглобин и тромбоциты в пределах референсных значений, азотемия со снижением (мочевина 16,6 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль).

При плановой госпитализации от 19.09.08г. выявлены отеки, прирост креатинина до 223 мкмоль/л. Доза преднизолона была увеличена до 30 мг/сут. Продолжена терапия в амбулаторных условиях. 08.10.08г. состояние с резким ухудшением: сопор, тонико-клонические судороги, одышка, анасарка. По данным лабораторного обследования отмечено повышение ЛДГ до 750 Ед/л, креатинина до 500 мкмоль/л. При этом гемоглобин не снизился в динамике (93 г/л), тромбоциты оставались в референсном пределе (226х109/л), протеинурия составила 1,65 г/л. По данным МРТ головного мозга в заднем отделе теменных долей определяется небольшой участок неоднородного повышенного сигнала на Т2-ВИ и несколько пониженного сигнала на Т1-ВИ, без чётких границ; желудочки головного мозга и субарахнаидольное пространство умеренно расширены; ствол мозга, мозжечок, гипофиз - без особенностей. Проводилась плазмотерапия, инфузии альбумина, лечение антикоагулянтами и дезагрегантами. Снижена доза преднизолона, рекомендована постепенная отмена.

С целью верификации диагноза и прогноза, а также определения дальнейшей тактики лечения ребенок 29.10.08г. был госпитализирован в ЦГХК и ГД ДГКБ св. Владимира ДЗМ г. Москвы. Состояние при поступлении тяжелое, сознание ясное, выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Отмечалась пастозность голеней, сохранялась АГ до 130/90 мм рт. ст., диурез составлял 720 мл/сут. По данным параклинического обследования: гемоглобин 105 г/л, тромбоциты 294х109/л, мочевина 43,8 ммоль/л, креатинин 329,4 мкмоль/л, рСКФ 14,7 мл/мин/1,73м2. При УЗИ почек с ДДГ: структуры плохо дифференцированы, размеры ниже возрастной нормы (правая почка 62х29мм, левая почка 61х33мм);

артериальный кровоток в кортикальном слое не определялся, скоростные показатели на интраренальных сосудах значительно снижены; выявлены признаки массивного интраренального артерио-венозного шунтирования крови.

05.11.08г. проведена нефробиопсия - выявлены признаки хронической стадии ТМА в виде склероза капиллярных петель, в сохранных петлях набухание и отёк эндотелиальных клеток, закрывающих просвет капилляров. Отмечается дистрофия канальцевого эпителия. Диффузный склероз интерстиция и атрофия канальцев. Иммунофлюоресценция: негативно (Рисунок 7.10).

а б с

Рисунок 7.10 - Хроническая стадия ТМА у пациентки с аГУС

Примечание: а - клубочек с дольчатой структурой за счет расширения мезангия, мезангиальной и эндокапиллярной пролиферации (окраска гематоксилин-эозином* 200); б - просвет капиллярных петель сужен за счет набухания эндотелия (эндотелиоз) и локального тромбоза капиллярных петель (окраска Трихром по Массону *200 С); с - стенки капиллярных петель утолщены, имеются двойные контуры (окраска РЛБ*200)

Проводилась плазмотерапия (СЗП №12, плазмообмен №1), продолжено лечение антикоагулянтами и дезагрегантами. Ухудшение с 07.11. по 11.11.08г.: кишечный синдром с последующим развитием ОПП, расцененный как 1-й рецидив аГУС. Начата ПВВГДФ в течение 3 сут., с последующим переводом на ПД. С 18.11.08г. - увеличение диуреза до 310 мл/сут., снижение азотемии. Перитонеальный катетер 05.12.08г. удален. Сохранялась АГ до 120-130/80-90 мм рт. ст. По данным лабораторного обследования: гемоглобин 107 г/л, мочевина 19,4 ммоль/л, креатинин 300,7 мкмоль/л, рСКФ 15,75 мл/мин/1,73м2, протеинурия

4-4,5 г/л. Через 3 мес. ребенок повторно госпитализирован из-за уменьшения диуреза и прироста азотемии. Проведена консервативная посиндромная терапия с положительным эффектом. Через 2 мес. (16.07.09г.) диагностирована ХБП С5, ребенок введен в режим постоянного амбулаторного ПД. В течение последующих 3 лет состояние девочки оставалось стабильным, диализ проводился без технических трудностей.

02.04.12г. - повторная рвота, абдоминальный болевой синдром. 04.04.12г. -диализат темно-бурого цвета, мутный. 05.05.12г. ребенок поступает в ЦГХК и ГД ДГКБ св. Владимира ДЗМ. Состояние при поступлении очень тяжелое. В сознании, вялая, субфебрилитет, выраженный абдоминальный синдром, эксикоз 2-3 ст., анурия. Рвота застойным содержимым зеленого цвета. АД 145/95 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная. Диализат темно-бурого цвета, мутный, цитоз 928/3 + эритроциты в большом количестве. При обследовании: азотемия (мочевина 27,35 ммоль/л, креатинин 667,2 мкмоль/л), амилаза крови резко повышена (3687 Ед/л), отмечено снижение гемоглобина (88 г/л) и тромбоцитов (90х109/л), потребление С3 (0,43-0,60 г/л), повышение уровня ЛДГ (780 Ед/л). Исключена ТТП (активность ADAMTS13 49,5%). При УЗИ: эхо-признаки нефросклероза, острого панкреатита со скоплением жидкости до 5 мм в области хвоста железы забрюшинно. Был диагностирован геморрагический панкреатит, который был расценен как 2-й рецидив аГУС. На фоне лечения панкреатита, инфузионной терапии, плазмотерапии (плазмаферез №1, трансфузии СЗП), ПВВГДФ состояние постепенно стабилизировалось, амилаза снизилась до 34 Ед/л. На 14-е сутки начато кормление. Из-за необходимости проведения ПД дренирование малой сальниковой сумки было невозможным.

11.04.12г. развилась паретическая динамическая кишечная непроходимость, разрешенная консервативно. 19.04.12г. выявлены признаки деструкции ткани поджелудочной железы в области хвоста с образованием затека в забрюшинном пространстве слева. На СКТ: острый панкреатит с образованием забрюшинного затека 130х100х25 мм, инфаркт селезенки 40х25 мм в верхнем полюсе. Противопоказаниями к лапаротомии с дренированием сальниковой сумки

являлись ТМА и продолжение ЗПТ из-за терминальной ХБП. 27.04.12г. - ревизия и дренирование забрюшинного пространства с удалением некротизированной ткани до 200 мл. Течение панкреатита осложнилось перитонитом с высевом ЕМвгососсш ярр., развитием сепсиса. 22.05.12г. - повторная ревизия и дренирование забрюшинного пространства. Активная аспирация в течение 16 дней, текущий перитонит поддерживался дренированием сальниковой сумки в брюшной полости. 29.06.12г. - повторное снижение гемоглобина до 65 г/л, мелена, геморрагическое отделяемое в небольшом количестве по дренажу. На СКТ: изменений в ложе поджелудочной железы нет, сохраняются гиподенсные участки в головке и хвосте, тело слабо контрастируется. Дренаж в левом паранефральном пространстве, при контрастировании через дренаж контрастное вещество в ложе не проникает, затека контрастного вещества нет.

17.09.12г. в связи с продолжающимся перитонитом проведена ревизия брюшной полости, удален перитонеальный катетер. В течение 2 недель проводилась гемодиафильтрация и 3 сеанса плазмафереза. Каждая процедура ЗПТ осложнялась судорогами, тромбозами фильтров. 27.09.12г. имплантирован перитонеальный катетер и продолжена ЗПТ с использованием ПД.

Диагноз аГУС подтверждён в конце 2012г. генетическим исследованием, проведенным в г.Неймеген (Нидерланды) в Клинике университета Неймегена имени святого Радбода Утрехтского: выявлена в гетерозиготном состоянии мутация СЕ1 (ехоп 2): с.191 С>Т (р.Рто64Еви). Параллельно проведено исследование титра антител к фактору Н, не обнаружившее отклонений от референсных значений. Вследствие рецидивирующего течения аГУС с экстраренальными проявлениями (артериальная гипертензия, поражение поджелудочной железы) на фоне терминальной ХПН высока была вероятность вовлечения в процесс других органов микроциркуляторного русла. По витальным показаниям в декабре 2012г. начата комплемент-блокирующая терапия экулизумабом по протоколу, которая в последующем дважды прерывалась из-за отсутствия препарата. Принимая во внимание рецидивирующее течение диализного перитонита, снижение транспортных свойств брюшины 19.02.13г.

наложена артерио-венозная фистула на правом предплечье. С 30.04.13г. ребенок был введен в режим программного ГД. В апреле 2014 г. отмечались признаки лимфостаза (окружность правого плеча 32 см), снижение гемоглобина до 90 г/л, повышение АД до 200/120 мм рт ст. На правой руке артерио-венозная фистула была закрыта, на левой руке сформировать фистулу не удалось. Для продолжения ГД имплантирован катетер длительного стояния в левую бедренную вену.

С 19.02.14г. возобновлена терапия экулизумабом по протоколу, которая проводилась до 13.04.2014г. В дальнейшем антикомплементарная терапия носила прерывистый характер из-за отсутствия препарата.

28.08.14г. - 3-й рецидив аГУС в виде развития МАГА и тромбоцитопении. С 01.09.14г. возобновлена терапия экулизумабом. После 2 инфузии препарата явления ТМА удалось купировать. Параллельно была диагностирована мультигенная тромбофилия, представленная двумя гомозиготными полиморфизмами (РА1-1, МТРЯ) и пятью гетерозиготными полиморфизмами (РОБ, 1ТОА2,1ТОБ3, МТИРЯ 677, МТИРЯ 1298А).

12.03.15г. проведена аллотрансплантация трупной почки. По результатам генетического исследования ребенок входил в группу риска возврата аГУС в трансплантате, что требовала профилактического введения экулизумаба до и после трансплантации. Параллельно пациентка получала постоянную иммуносупрессивную терапию (такролимус, ММФ). Известно, что риск рецидива аГУС определяется типом мутаций, но частично зависит и от других перитрансплантационных факторов (ишемически-реперфузионное повреждение трансплантата, высокие концентрации в крови реципиента ингибиторов кальцинейрина, острое отторжение трансплантата, особенно гуморальное, вирусные инфекции, инфекционные гастроэнтериты и др.). В данном случае изолированная мутация СР1, обнаруженная у пациентки, относится к среднему риску рецидива, что позволило бы через 12 мес. после трансплантации провести контролируемую попытку отмены препарата. Однако, учитывая тяжелое рецидивирующее течение заболевания с жизнеугрожающими внепочечными проявлениями, было рекомендовано пролонгировать терапию до 2 лет.

За один месяц до отмены антикомплементарной терапии (04.01.17.г.) -развилась клиника ОРВИ (гипертермия, кашель), проводилась антибактериальная и симптоматическая терапия. На Rg ОГК от 11.01.17г. выявлены признаки 2-хсторонней нижнедолевой пневмонии в виде инфильтративных изменений в нижних отделах обоих лёгких. Исключена микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная инфекция. При КТ органов грудной клетки от 19.01.17г. выявлена картина фиброзных изменений в обоих легких.

По результатам обследования признаков активации ТМА не было (гемоглобин 128-134 г/л, тромбоциты 230х109/л, мочевина 9 ммоль/л, креатинин 50 мкмоль/л, ЛДГ 330 Ед/л), однако выявлено повышение АЛТ (80 Ед/л), АСТ 84 Ед/л). Учитывая течение 2-хсторонней пневмонии решено было воздержаться от планового введения экулизумаба до стабилизации состояния. В дальнейшем на фоне перерыва в лечении, через 5 дней после пропуска очередного введения экулизумаба развился 4-й рецидив аГУС в виде потребления тромбоцитов более чем на 25% (230-158х109/л), повышения ЛДГ (с 330 до 912 Ед/л), прироста азотемии (мочевина 9-14 ммоль/л, креатинин 50-86 мкмоль/л) и, соответственно, снижение рСКФ (с 90,9 до 79,2 мл/мин/1,73 м2).

Таким образом, у ребенка на фоне ОРЗ с изменением интервала лечения экулизумабом были зафиксированы признаки начинающегося рецидива аГУС. По экстренным показаниям от 19.01.17г. возобновлена антикомплементарная терапия. В дальнейшем, при динамическом наблюдении в течение 2 мес., несмотря на купирование гематологических проявлений ТМА, у ребенка отмечался дальнейший прирост азотемии (мочевина 12,7 ммоль/л, креатинин 102 мкмоль/л) и снижение рСКФ до 66,8 мл/мин/1,73 м2. Известно, что возобновление терапии экулизумабом купирует развитие ТМА, однако не предотвращает снижения рСКФ. В дальнейшем только лишь через 7 мес. от рецидива удалось добиться нормализации азотвыделительной и фильтрационной функции трансплантата (креатинин 64,5 мкмоль/л, рСКФ 108,1 мл/мин/1,73 м2) на фоне продолжающейся терапии экулизумабом. Принимая во внимание генетический профиль пациентки, а также особенности течения заболевания - повторные

рецидивы аГУС даже после трансплантации при отсроченном введении экулизумаба, а также развитие жизнеугрожающих внепочечных проявлений аГУС (судорожный синдром, панкреонекроз, фиброз легких) терапия экулизумабом в данном случае должна быть бессрочной.

Клиническое наблюдение №6

Пациент Д., 05.05.2016 г.р.

Из анамнеза заболевания ребенок болен с 4,5 мес. (24.09.16г.), когда отмечалось повышение температуры до 380С. Проводилась терапия вифероном 300000/сут. 26.09.16г. - вечером был использован нурофен в свечах на фоне температуры 37,70С. 27.09.16г. - утром появилась бледность кожного покрова, вялость, рвота, снижение диуреза. Самостоятельно 27.09.16г. родители обратились в стационар. При обследовании диагностирована анемия (Нв 65 г/л), тромбоцитопения (85х109/л), ОПП (мочевина 15,9 ммоль/л, креатинин 128,6 мкмоль/л), гипопротеинемия (общий белок 45,0 г/л), явления цитолиза (АСТ 100 Ед/л), протеинурия (3,0 г/л), микрогематурия (эр. 8-10 в п/зр.), цилиндрурия (гиалиновые 3-4 в п/зр., зернистые 15-20 в п/зр.). По данным инструментального обследования выявлены спленомегалия, увеличение линейных размеров почек. Проводилась коррекция анемии (трансфузия эритроцитарной взвеси №1), инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы). На этом фоне состояние с отрицательной динамикой: диурез за 12 часов до 120 мл, появилась пастозность.

С диагнозом «ГУС» ребенок 28.10.16г. был переведен в ЦГХК и ГД ДГКБ св. Владимира ДЗМ. При поступлении состояние расценивалось как тяжелое. Ребенок в сознании. Кожа бледная, выражена пастозность. Отмечалась повторная рвота, АД до 126/66 мм рт. ст. При обследовании выявлена МАГА (гемоглобин 94 г/л, шизоциты 2%, проба Кумбса отр., 7-кратное повышение ЛДГ 1468 Ед/л), тромбоцитопения (100х109/л), прирост азотемии (мочевина 21-22,9 ммоль/л, креатинин 246-267,8 мкмоль/л), метаболический ацидоз (ВЕ=-8,8 ммоль/л), гипокомплементемия (С3 0,81 г/л), гипопротеинемия (общий белок 45,2 г/л), гиперурикемия (мочевая кислота 794,7 ммоль/л), гипонатриемия (127 ммоль/л),

повышение АСТ/АЛТ (133/56 Ед/л), 10-кратное повышение D-димеров (2186 нг/мл), протеинурия (10 г/л), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В ЗПТ на тот момент ребенок не нуждался.

На следующие сутки ребенок стал быстро истощаться, появилась сонливость, геморрагический синдром (петехии на лице, грудной клетке, кровоточивость из мест инъекций), сохранялась АГ до 147-164/85-91 мм рт.с т. Проводилась дифференциальная диагностика с ТТП (АБАМ^13 103%), STEC-ГУС (шига-токсин отр., патогенные микроорганизмы кишечной группы отр.), аутоиммунной гемолитической анемией (антиэритроцитарные антитела отр., прямая проба Кумбса отр.), сепсисом (ПКТ 0,82 нг/мл, СРБ отр.).

При УЗИ размеры почек в пределах возрастной нормы, пирамиды гипоэхогенные, диффузно повышена эхогенность юкстамедуллярного слоя и снижение эхогенности субкапсулярного отдела кортикального слоя паренхимы, ренальный кровоток в кортикальном слое отсутствовал, определялись эхо-признаки артериального кровотока в единичных интерлобарных артериях, достоверно в сегментарных артериях и МПА, проявления массивного интраренального а^ шунтирования (риск развития кортикального некроза).

Проводилась антибактериальная, гипотензивная терапия, коррекция анемии (трансфузия эр. массы №2), плазмотерапия (трансфузии СЗП №2), ЗПТ (ПВВГД №3). На этом фоне состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет нарастания гипергидратации, присоединения дыхательной недостаточности, фебрильной лихорадки, развития анурии с 03.10.16г., сохраняющейся АГ (АД 120-145/65-85 мм рт.ст.) и диализзависимого ОПП.

Симптомокомплекс ТМА на фоне проводимой терапии сохранялся: гемоглобин 90-68 г/л, ЛДГ 1117 Ед/л, тромбоциты 129х109/л, отмечено повышение D-димеров (4154 нг/мл) и потребление С3-комплемента (0,73 г/л). Принято было решение об использовании антикоагулянтов, продолжении ЗПТ и плазмотерапии в режиме плазмообменов. Однако после сеанса плазмообмена состояние пациента с ухудшением за счет присоединения экстраренальной симптоматики - вовлечение легких и сердца в виде нарастающей дыхательной

недостаточности с развитием ОССН, признаков объемной перегрузки не было.

При обследовании сохранялась Кумбс-негативная анемия (гемоглобин 90 г/л), тромбоцитопения (129х109/л), азотемия (мочевина 19,3 ммоль/л, креатинин 244,7 мкмоль/л), повышение ЛДГ (1052 Ед/л), еще большее потребление С3 (0,65 г/л), метаболический ацидоз (ВЕ=-7,3 ммоль/л). По данным ЭхоКГ появились эхо-признаки дилатации левого желудочка и левого предсердия, легочная гипертензия 1-2 ст., коронаропатия.

Таким образом, у ребенка 4,5 мес., госпитализированного в связи с, развившейся в течение нескольких дней на фоне лихорадки, повторной рвоты, анурического ОПП, поражения сердца, дыхательной системы, наличие Кумбс-негативной анемии и тромбоцитопении, имеющих волнообразный характер колебаний, повышения ЛДГ больше 7 норм, гипокомплементемии позволило диагностировать аГУС. Вследствие дебюта аГУС в раннем возрасте, исключения других форм ТМА, присоединения экстраренальной симптоматики, сохраняющейся диализзависимой почечной недостаточности на фоне плазмотерапии, из-за генетической природы заболевания была высока вероятность прогрессирования органной дисфункции.

06.10.16г. инициирована комплемент-блокирующая терапия. После окончания инфузии отмечалась положительная динамика в состоянии пациента уже через 2 часа. На следующие сутки потребовалось проведение последнего сеанса ПВВГДФ. Постепенно увеличился суточный диурез до 500 мл. По лабораторным тестам отмечено купирование ТМА. При инструментальном обследовании сохраняются признаки субэндокардиальной ишемии в виде инверсии зубца Т, но менее выраженные, размеры камер сердца нормализовались, расширился просвет в коронарных сосудах за счет уменьшения толщины стенок, увеличилась фракция выброса до 73% (Рисунок 7.11).

а б

Рисунок 7.11 - ЭхоКГ у ребенка с аГУС в дебюте и на фоне лечения экулизумабом

Примечание: а - эхопризнаки утолщения стенки коронарных сосудов (красным контуром выделена зона коронарной артерии); б - уменьшение толщины стенок коронарных сосудов, расширение их просвета после начала лечения экулизумабом (красным контуром выделена зона коронарной артерии)

Через 4 нед. после начала антикомплементарной терапии по данным УЗИ с ДДГ: размеры почек в пределах возрастной нормы (правая почка 62х29 мм, толщина паренхимы 13 мм; левая почка 67х27 мм, толщина паренхимы 12 мм). Структуры дифференцированы, рисунок их нечеткий. Паренхима вуалированная, с невыраженным повышением эхогенности без локальных септических изменений. Выявлялось умеренно выраженное диффузное обеднение сосудистого рисунка почки преимущественно в проекции кортикального слоя паренхимы. Скоростные и резистивные характеристики кровотока в пределах возрастной нормы. С обеих сторон в паренхиме почек и в проекции пирамид - мелкая «вертикальная» исчерченность паренхимы по ходу интралобулярных сосудов (?). (Рисунок 7.12).

Рисунок 7.12 - УЗИ почек у пациента с аГУС

Примечание: сканирование из дорзального доступа: линейный датчик 8-13 МГц, красными стрелками показаны зоны нежной радиальной исчерченности

Патогенетическая терапия позволила избежать прогрессии симптомов, постепенно уменьшились одышка и тахикардия, снизилось АД, восстановился диурез, начиная с первых суток после первого введения экулизумаба. Ребенок перестал нуждаться в ЗПТ на следующие сутки после инициации антикомплементарной терапии. Ребенок стал активнее, АГ приняла контролируемый характер, постепенно были купированы признаки ТМА.

15.03.17г. получены результаты молекулярно-генетического исследования по панели аГУС: патогенных мутаций в исследованных генах не выявлено.

В дальнейшем при оценке результатов наблюдения за пациентом состояние с положительной динамикой - признаков кардиопатии, обусловленной основным заболеванием и влиянием АГ нет, глобальная сократимость миокарда в норме, данных за коронаропатию нет. В дальнейшем ребенок стал лучше развивается в эмоциональном и статико-моторном развитии. ТМА полностью купирована. Плановая терапия экулизумабом проводилась в течение 2,5 лет (по 21.02.19г.), затем была остановлена. При плановом обследовании 30.07.19г. после перенесенного ОРЗ, осложнившегося средним отитом, выявлено повышение АД

до 120/70 мм рт. ст., по данным ЭКГ - признаки перегрузки левого желудочка. При обследовании снижение гемоглобина (109 г/л), тромбоцитов (170х109/л), незначительное повышение ЛДГ (433 Ед/л), прирост азотемии на 59% (по креатинину с 40 до 65 мкмоль/л), появление протеинурии (0,68 г/л). Диагностирован 1-й рецидив аГУС. С 30.07.19г. возобновлена терапия экулизумабом на фоне которой гематологические показатели и уровень азотемии нормализовались, однако, сохраняется по настоящее время потребность в многокомпонентной антигипертензивной терапии. По данным СМАД диагностирована АГ 2 ст., на ЭхоКГ - уплотнение стенок аорты, незначительно выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, фракция выброса 67%. Проведена коррекция антигипертензивной терапии.

Таким образом, на примере данного клинического наблюдения продемонстрировано, что отсутствие мутаций генов, кодирующих белки комплемента, не исключает аГУС, а развитие рецидивов и эффективность комплемент-блокирующей терапии только подтверждает данный диагноз. Поэтому при принятии решения об отмене антикомплементарной терапии необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие мутаций генов комплемента, но и на возраст дебюта и особенностей течения заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогресс в понимании природы ГУС позволяет говорить об этом синдроме как о гетерогенной группе заболеваний, относящихся к одному классу ТМА, характеризующихся окклюзионным микрососудистым тромбообразованием, объединенных сходством гистологической картины, а также клинических проявлений при различии патогенетических механизмов.

Диагностика, лечение и прогноз являются важнейшими аспектами аГУС -одной из форм ТМА, развивающейся вследствие генетически детерминированного нарушения комплементарной защиты эндотелия. Актуальность проблемы определяется не только плохим прогнозом при естественном течении заболевания, но и высокой частотой тяжелых исходов синдрома в виде развития ХБП, АГ, органной дисфункции.

Все вышеизложенное определило цель исследования, посвящённого обоснованию принципов эффективного лечения аГУС у детей на основании выявленных закономерностей течения болезни, изучения генетического профиля, рисков неблагоприятного прогноза и сроков выживаемости. В процессе работы решён ряд задач, включающих исследование характера течения аГУС у детей, распространенности его клинических вариантов с проведением сравнительного анализа тяжести острого эпизода ТМА, определение диагностической и прогностической значимости генетического профиля пациентов с исследованием мутаций генов комплемента, а также полиморфных генотипов генов гемостаза и ферментов фолатного цикла, оценка эффективности плазмотерапии и комплемент-блокирующей терапии, выявление предикторов неблагоприятного исхода, изучение безрецидивной выживаемости при отмене терапии экулизумабом, разработку алгоритма ведения пациентов с аГУС.

Для достижения цели и решения поставленных задач проведено открытое когортное ретроспективное и проспективное сравнительное нерандомизированное исследование. Ретроспективно проведен анализ медицинской документации пациентов, наблюдавшихся в ЦГХК и ГД ГБУЗ ДГКБ св. Владимира ДЗМ с 2002

г. по 2011г. В проспективную группу вошли дети, госпитализированные / консультированные в ЦГХК и ГД ДГКБ св. Владиимра ДЗМ с 2012 г. по 2022 г. Для окончательного анализа из 277 отобрано 211 пациентов, среди которых диагностика эшерихиозов методом ПЦР проведена у 107 детей, активность ADAMTS13 - у 195, уровень антител класса IgG против фактора Н - у 121 и МАК - у 40. Генетический профиль пациентов по панели «аГУС» (CD46, CFB, CFH, CFHRI, CFHR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, DGKE, PIGA, THBD, C3, ADAMTSI3, CAPG, C2, MMACHC, INF2, VTN) изучен методом секвенирования нового поколения в 172 случаях, тромбофилический статус (FGB, PTG, FVLeiden, PAI-I, ITGA2, ITGB3, MTHFR, MTR, MTRR) - в 54, морфологическое исследование ткани почки проведено у 23 детей.

Критериями, подтверждающие диагноз аГУС являлись: случаи аГУС в семье; развитие ТМА после вакцинации, ОРЗ, травмы, хирургического вмешательства и без триггерного события; развитие ТМА у пациентов при диарейном продроме с отрицательным результатом Escherichia coli / Shigella dysenteriae typel; повторные эпизоды гемолиза и потребления тромбоцитов в период манифестации заболевания, в том числе у детей с позитивным результатам Escherichia coli, развитие внепочечных проявлений при разрешающейся ТМА; рецидивы, разделенные периодами ремиссии и прогрессирования до ХБП С5, патогенные мутации генов комплемента, а также исключение других форм ТМА.

Медиана возраста дебюта аГУС составила 50 мес. [18; 78], в 50,7% случаев заболевание развилось у детей >3 лет. У девочек аГУС диагностировался несколько чаще (53,1% vs 46,9%), хотя по данным Глобального регистра аГУС среди детей чуть чаще болеют мальчики (1,3:1) [76].

В настоящее время установлено, что генетические аномалии комплемента, которые раньше рассматривали как основную причину развития аГУС, являются лишь фактором, предрасполагающим к возникновению ТМА. Для реализации этой предрасположенности требуются дополнительные факторы, которые могут оказать влияние на развитие или прогрессирование аГУС. Такими факторами, инициирующими дополнительную активацию комплемента у предрасположенных

лиц к аГУС, по данным различных исследователей являются инфекции дыхательных путей (18-42%), ЖКТ (24%), беременность (7%), трансплантация органов (5%), злокачественная АГ (8%), системные заболевания (2%) и др. [51, 61, 62]. Однако почти у 1/3 пациентов с аГУС триггерные факторы идентифицировать не удаётся [29]. В нашем исследовании в 81,5% случаев аГУС реализовывался после воздействия КАС, в 18,5% - триггерных событий не было выявлено. Бактериальные (52,9%) и вирусные (33,2%) инфекции являлись триггерами аГУС у 70,1% детей, причем в 51,7% случаев в продроме была диарея. Вторым по частоте триггерным событием аГУС послужило ОРЗ (19,2%), в 17,6% случаев - вакцинация, инициирующая дополнительную активацию комплемента, у предрасположенных лиц к заболеванию.

В 75,6% наблюдений аГУС развился в первую неделю от реализации триггерного события. Только в 47,4% случаев заболевание диагностировалось в первые две недели от дебюта аГУС из-за отсутствия не только валидированных лабораторных критериев заболевания, но и недоступных до 2011 года тестов, позволяющих дифференцировать различные формы ТМА. До 2011г. диагностика аГУС занимала в среднем 3 мес. с 2012 г. - чуть больше 2-х недель (Ме 91 сут. [16; 600] уб Ме 16 сут. [6; 31], р=0,019). В 26,1% случаев было характерным рецидивирующее течение аГУС, причем в 50,9% случаев диагностировано >2 рецидива заболевания.

В состоянии средней тяжести госпитализировано 27 (12,8%) пациентов, в тяжелом - 135 (64,0%), критическом состоянии - 49 (23,2%). В остром периоде геморрагический синдром развился у 121 (57,3%) детей, АГ - у 157 (74,4%), СПОН - у 181 (85,8%) пациентов. В % случаев (75,7%) была диагностирована дисфункция >2 систем. Среди внепочечных проявлений наиболее частым являлось поражение ЖКТ (61,6%), ССС (57,3%) и ЦНС (52,6%), редким -поражение кожи и дистальных отделов конечностей, описанной у 2 (0,9%) пациентов. В 27,0% случаев развилось поражение легких, в 20,4% - органа зрения.

Такой широкий спектр органной дисфункции, безусловно, свидетельствует о системном характере комплемент-опосредованной ТМА. А тот факт, что эти

внепочечные проявления могут развиваться не только в момент острого эпизода ТМА, но и спустя несколько лет после его купирования, а также у пациентов, получающих ЗПТ, лишь подтверждает представление о возможности хронического течения аГУС, обусловленного постоянно происходящей активацией комплемента, с вовлечением в патологический процесс новых бассейнов микроциркуляции [126, 216].

Поражение ЦНС характеризовалось психомоторным возбуждением (25,2%), галлюцинациями (11,7%), судорогами (60,4%), нарушением сознания (43,2%), отеком головного мозга (28,8%), ОНМК по ишемическому типу (36,9%), кровоизлиянием в головной мозг (9,0%), тромбозом сагиттального синуса (2,7%) и корковой слепотой (3,6%). ОССН развилась в 16,5% случаях, признаки ишемии миокарда - в 6,5%, острый инфаркт миокарда - у 3 (1,4%) детей, снижение ФВ (<60%) - в 10,9% наблюдений, гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация камер сердца и расширение восходящей части аорты - в 24,0%, 63,6% и 17,3%, соответственно. По данным ЭхоКГ выявлялся отек миокарда (27,3%), утолщение стенок коронарных сосудов (5,8%), что было характерным для специфических проявлений ТМА. Среди признаков поражения легких (п=57) в основном развивался острый респираторный дистресс-синдром (91,2%), реже -тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (12,3%), легочное кровотечение (5,3%). Наиболее частыми проявлениями поражения ЖКТ являлись повышение печеночных трансфераз (87,7%) и развитие панкреатита (30,0%), который в 3 случаях осложнился панкреонекрозом. Язвенные дефекты слизистой различных отделов ЖКТ определялись у 15 детей, желудочно-кишечное кровотечение развилось в 14 случаях. В результате гемолиза признаки билиарного сладжа диагностировались у 46 пациентов и в 12 наблюдениях - конкременты в желчном пузыре. В 51,2% случаев у детей с аГУС определялась пурчероподобная ретинопатия, характеризовавшаяся при офтальмоскопии образованием ватообразных экссудатов, пре- / интраретинальных кровоизлияний. В 1 наблюдении имело место развитие дигитальной гангрены дистальных отделов конечностей, в другом - некрозы участков кожи на голенях.

Полученные нами результаты отличаются от имеющихся в литературе. Так, экстраренальные проявления аГУС по данным различных исследователей диагностировались реже - в 20-50% наблюдений с реализацией их в течение первых 6 мес. от дебюта аГУС в 19-38% случаев [152, 125, 76]. Вовлечение ЦНС развивалось в 8-48% наблюдений (у 27,2% детей), поражение сердца - в 7-43%, легких - в 12-20%, ЖКТ - у 10-47% пациентов. Сведения о патологии органа зрения, периферических сосудов конечностей представлены в доступной литературе только в виде единичных случаев [125, 122, 126, 135, 216, 60, 76, 308].

Микроангиопатический гемолиз, выявленный у всех пациентов, характеризовался развитием Кумбс-негативной анемии (Hb Me 80 г/л [70; 95]) с повышением ЛДГ (Ме 2480 Ед/л [1365; 3670]), снижением гаптоглобина (Ме 0,03 г/л [0,02; 0,08]) и у 135 (67,8%) пациентов - гипербилирубинемией (Ме 27,2 мкмоль/л [14,4; 45,8]). Тромбоцитопения была диагностирована в 89,1% случаев (Ме 71х109/л [48; 105]), в 10% зафиксировано потребление тромбоцитов на >25% от исходного уровня и только лишь у 2 детей уровень тромбоцитов не снижался. У 151 (71,6%) пациента длительность тромбоцитопении составила >2 недель.

О1111 диагностировано у 210 (99,5%) детей с аГУС. Причем в 32,2% случаев - с сохранным диурезом, в остальных - с олигурией (32,7%) и анурией (35,1%). Нарушение азотовыделительной функции характеризовалось повышением мочевины (Ме 23,6 ммоль/л [17,3; 33,7]) и креатинина (Ме 432 мкмоль/л [319; 695]). Диализзависимое О1111 развилось в 134 (63,5%) наблюдений (Ме 17 сут [5; 37], причем в 61,2% случае с продолжительностью >10 сут.

Снижение С3 подтверждено у 92 (55,1%) детей, что свидетельствовало об активации альтернативного пути комплемента. В 31,3% случаев было характерным повышение АЛТ, в 82,9% - АСТ. У 82 детей отмечалось изолированное повышение АСТ, что связано с поражением сердца и развитием панкреатита. В 77,8% случаев выявлялась протеинурия нефротического уровня, в 46,6% - макрогематурия.

Микротромбообразование - патоморфологическая основа ТМА, обусловливающее дисфункцию органов-мишеней. При оценке гемостаза в 72,1%

наблюдениях определялось повышение РФМК (Ме 6 мг% [4; 8]) в 93,5% - D-димеров (Ме 1742 нг/мл [968; 3092]), являющихся индикатором активного фибринолиза и интенсивной внутрисосудистой гемокоагуляции. У ряда пациентов отмечалось замедление Хагеман-зависимого лизиса (27,4%), что свидетельствовало о депрессии внутреннего механизма фибринолиза, связанного чаще всего с дефицитом / истощением плазменного прекалликреина, плазминогена, фактора XII.

При дифференциальной диагностике аГУС с другими формами ТМА снижение активности ADAMTS13 (Ме 76% [61; 91]) регистрировалось у 110 (56,4%) пациентов. В исследовании О.М. Орловой с соавт. (2021) было установлено, что дефицит активности металлопротеиназы являлся предиктором более тяжелого течения острого эпизода ТМА и не влиял на отдаленный прогноз [15]. В исследовании J. Oh с соавт. (2019) было продемонстрировано, что высокая нормальная активность ADAMTS13 связана с улучшенным ответом на лечение и быстрым достижением ремиссии [241].

В 39 случаях выявлено повышение уровня антител к фактору Н, что свидетельствовало о развитии аГУС, ассоциированного с выработкой антител к фактору Н (CFH-Ат-аГУС). Во всех наблюдениях (п=40) МАК был повышен, что подтверждало активацию альтернативного пути комплемента у пациентов с развившейся ТМА.

На основании проведенных исследований в 162 (76,8%) случаях диагностирована спорадическая форма аГУС, в 6 (2,8%) - семейная и у 43 (20,4%) детей - приобретенная форма (CFH-Ат-аГУС). Полученные данные не противоречат многочисленным исследованиям, подтверждающим, что спорадическая форма аГУС встречается в 80-90% случаев, а приобретенная - до 25% в европейской популяции [133, 134].

Острая форма ТМА диагностирована в 5 случаях по данным нефробиопсии, хроническая - в 10. Одновременно признаки острой и хронической ТМА определялись в 3 случаях, нефросклероз - у 5 пациентов.

При естественном течении прогноз аГУС неблагоприятный: до внедрения в практику прошлого века «золотого стандарта» терапии - СЗП - смертность составляла 90%. Кроме того, до внедрения терапии экулизумабом у пациентов с аГУС прогноз варьировал в зависимости от генотипа: наихудшим он был при наличии мутаций CFH и наиболее благоприятный - при мутациях МСР. Несмотря на то, что плазмотерапия сохраняла жизнь большинству пациентов, но смертность во время первого эпизода болезни составляла у детей с мутациями CFH 20-30%, а у взрослых - 4%. Среди выживших частота терминальной ХБП в исходе острого эпизода достигала 20-40% у детей и 48% — у взрослых [141, 59, 215, 217].

Плазмотерапия проводилась в 88,6% случаев., включающая трансфузии СЗП (Ме 8 процедур [4; 13,5]) у 171 (81,0%) пациента, высокообъемных плазмаферезов - у 86 (40,8%) (Ме частоты применения 3 [2; 5]). Комбинированная плазмотерапия применялась в 37,4% наблюдений. Комплемент-блокирующая терапия (экулизумаб) аГУС использовалась в 88,6% наблюдениях, в том числе и у 42 (97,7%) пациентов с CFH-Ат-аГУС. Всего проведено 10 аллогенных трансплантаций почки у 9 (4,3%) детей с аГУС у 8 - со спорадической формой заболевания и в 1 - с CFH-Ат-аГУС. В 6 случаях проведена аллотрансплантация трупной почки, в 3 - близкородственная аллотрансплантация. У 4 пациентов, потребовавших трансплантацию почки, обнаружены мутации генов комплемента: в 2 случаях - патогенные (CFI, THBD), у 1 пациента - вероятно патогенная (CFI), у 1 ребенка - генетический вариант с неизвестным клиническим значением (CFHR5) и в 1 случае - полиморфный гаплотип MCP. Дважды трансплантация проведена ребенку с приобретенной формой аГУС.

Летальный исход наступил в 20 (9,5%) случаях по причине: кома III, отек головного мозга, вклинение ствола головного мозга, двусторонняя тотальная вирусная пневмония, острая надпочечниковая недостаточность, острая сердечно-легочная недостаточность, поздняя инициация комплемент-блокирующей терапии, использование дозы экулизумаба препарата не по протоколу и рецидив аГУС.

Следующим этапом работы явилось проведение сравнительного анализа

особенностей течения аГУС в зависимости от природы заболевания. I группу составили 168 детей со спорадической (п=162) и семейной формой (п=6) заболевания, II - 43 ребенка с CFH-Ат-аГУС. Заболевание одинаково встречалось как у девочек, так и у мальчиков, независимо от формы заболевания (р=0,650). Однако возрастные сроки реализации аГУС в группах различались: у пациентов I группы дебютировало заболевание с Ме 37 мес. [16; 70], а при CFH-Ат-аГУС -Ме 84 мес. [57; 112] (р<0,001). В 5 раз чаще дебют аГУС приходился на возраст до 3 лет у детей (р<0,001), а при CFH-Ат-аГУС - в 2 раза чаще в возрасте >4 лет (р<0,001). Полученные результаты возрастного распределения инцидентности аГУС в зависимости от формы болезни согласуются с данными в литературе. Известно, что CFH-Ат-аГУС в основном реализуется в возрасте от 5 до 12 лет с пиком в 8 лет [127, 141, 159].

Сроки развития аГУС после воздействия комплемент-активирующих факторов не различались в группах (р=0,833). В среднем заболевание развивалось на 2-7 сут. у большинства детей (70,5% vs 66,7%). Однако из-за диарейного продрома время диагностики аГУС у ряда детей было отсроченным. В таких случаях диагноз устанавливался на основании прогрессирующего течения ТМА, повторных эпизодов потребления тромбоцитов, присоединения экстраренальных проявлений при разрешающейся ОПП, выявления антител к фактору Н. В последующем, диагноз подтверждался при обнаружении мутаций генов комплемента, делеций СЕИЯЦСЕИЯЗ.

При сравнительном анализе клинических проявлений болезни установлено, что лихорадка, вялость, сонливость, бледность кожи, признаки гипергидратации и симптомы инфекционного поражения ЖКТ практически одинаково встречались в группах. Однако в I группе чаще диагностировалось психомоторное возбуждение, судороги, диарея и гемоколит ф>0,05), а во II - иктеричность кожи и склер (р=0,003), цефалгии, головокружение, чувство страха, геморрагический синдром и снижение диуреза ф>0,05).

Тяжесть состояния при госпитализации в стационар не различалась в группах - больше половины детей поступали в тяжелом состоянии (60,7% vs

76,7%, р=0,14). Более чем в 20% случаев не было выявлено признаков объемной перегрузки в группах (22,6% vs 27,9%, соответственно). У детей с CFH-Ат-аГУС в 1,7 раз чаще выявлялась иктеричность кожи и склер (р=0,003), в 1,3 раза -геморрагический синдром (р=0,094), в 1,5 раза - неоглигурическое ОПП. У большинства детей в группах регистрировалась АГ (75,6% vs 69,8%; р=0,721). Среди пациентов I группы в 2,1 раза чаще определялось анурическое ОПП из-за более частого развития в том числе кортикального некроза (8,0% vs 2,4%, р=0,348). Продолжительность анурии не различалась в группах (Ме 12 сут. [5; 21,5] vs Ме 12 сут. [7,5; 20], р=0,676), составив >7 сут. у большинства детей (65,2% vs 75,9%, р>0,05). Проведение ЗПТ несколько чаще требовалось в I группе (65,5% vs 55,8%, р=0,319).

В большинстве случаев у детей в группах имело развития СПОН (86,3% vs 83,7%; р=0,947), причем чаще с дисфункцией >2 систем (75,9% vs 75,0%). Разграничение развития внепочечных проявлений от осложнений аГУС представлялось сложной задачей в условиях объемной перегрузки, артериальной гипертензии, электролитных расстройств, уремии.

Поражение ЦНС одинаково встречались в группах (51,8% vs 55,8%, соответственно). Однако у детей I группы в 1,3 раза чаще развивались судороги (р=0,429), в 1,5 раза - кома I-III ст. (р=0,352) и в 1,2 раза выявлялись ишемические очаги по данным МРТ головного мозга (р=0,738). Во II группе достоверно чаще развивался PRES-синдром (р=0,011), в 1,7 раз чаще диагностировалось кровоизлияние в головной мозг. Поражение сердца встречалось чуть чаще у детей с CFH-Ат-аГУС (55,4% vs 65,1%; р=0,326). Так, в этой группе чаще диагностировалась гипертрофия миокарда ЛЖ (р=0,004) и межжелудочковой перегородки (р=0,258), расширение восходящей части аорты (р=0,205) и дилатация ЛЖ (р=>0,99). Для детей I группы более характерным было развитие субэндокардиальной ишемии, коронаропатии, легочной гипертензии и острой сердечно-сосудистой недостаточности (p>0,05). Частота поражение органов дыхания не различалась в группах (28,0 % vs 23,3%; р=0,668). Вовлечение в патологический процесс органов ЖКТ также не различалось в группах (64,3% vs

51,2%, р=0,161). Однако в I группе чаще отмечалось повышение печеночных трансфераз (57,7% vs 39,5%; р=0,049), регистрировались язвенные дефекты верхних отделов ЖКТ (6,5% vs 2,3%; р=0,485), диагностировался острый панкреатит (20,8% vs 9,3%; р=0,129) с исходом в панкреонекроз у 3 детей. Частота поражения органа зрения также не различалась в группах (р=0,592). Однако несколько чаще в I группе определялась пурчероподобная ретинопатия (11,3% vs 7,0%; р=0,582). Некроз дистальных отделов конечностей и кожи в проекции голеней в результате окклюзии сосудов развились в единичных наблюдениях у детей II группы. Рецидивирующий характер болезни чаще выявлялся у пациентов с CFH-Ат-аГУС (23,9% vs 35,0%), в том числе > 3 эпизодов (7,8% vs 11,7%).

При сравнительном анализе лабораторных данных у детей с CFH-Ат-аГУС статистически значимо чаще развивалась более тяжелая анемия (Ме 63 г/л [54; 72] vs Ме 58 г/л [51; 64]; р=0,006). Гемолитический характер анемии подтверждался повышением ЛДГ >10 норм в группах (р=0,978), снижением гаптоглобина (р=0,793). Только уровень общего билирубина за счет непрямой его фракции различался и был выше у пациентов с CFH-Ат-аГУС (р<0,001). Выраженность тромбоцитопении не различалась в группах, в отличии от ее продолжительности, которая была выше также у детей с CFH-Ат-аГУС (Ме 22 сут. [10,5; 32] vs Ме 29 сут. [23, 42], р=0,008). Степень выраженности нарушения азотовыделительной функции почек была соизмеримой в группах (р>0,05). Электролитные расстройства при ОПП характеризовались развитием гиперкалиемии (>5 ммоль/л) в группах (14,6% vs 12,8%; р>0,05) и гипонатриемией «разведения» (56,0% vs 42,1%; р>0,05). В I группе статистически значимо чаще повышался уровень АЛТ (Ме 42 Ед/л [22; 81] vs Ме 29 сут. [17; 41]; р=0,023). Значение АСТ у половины пациентов превышал 3-нормы и не различался в группах. При развитии панкреатита в 1,8 раз чаще повышался уровень липазы в I группе (51,1% vs 28,6% и Ме 400 Ед/л [142; 1527] vs Ме 186 Ед/л [91; 591], р=0,2). Активность амилазы незначительно менялась, что объяснялось гибелью большинства клеток, вырабатывающих данный фермент при панкреатите. Изменения гемостаза в группах характеризовались гиперкоагуляционным сдвигом, проявляющимся

повышением уровней РФМК (р=0,911) и Б-димеров (р=0,079). Протеинурия нефротического уровня чаще выявлялась у детей с СБИ-Ат-аГУС (74,4% уб 90,5%; р=0,074). Практически у всех детей в группах отмечалась гематурия (р=0,697) вплоть до макроскопической (46,3% уб 47,6%). Активность ЛВЛМТБ13 в группах не различалась (Ме 75 % [61; 88] уб Ме 82 % [65; 97]; р=0,102), хотя в 1,2 раза чаще активность металлопротеиназы снижалась в I группе. Активация системы комплемента подтверждалась повышением уровня МАК у всех детей (Ме 3590 мкЕд/мл [2894; 4548] уб 3330 мкЕд/мл [2860; 3629], р=0,719).

При оценке объема проведенной терапии в группах у преимущественного большинства проводилась инфузионная терапия кристаллоидами (77,8% уб 67,4%; р=0,223), плазмотерапия (88,1% уб 90,7%; р=0,833), коррекция анемии (88,7% уб 95,3%; р=0,310). В инотропной поддержке в 3,4 раза чаще нуждались дети I группы (16,1% уб 4,7%; р=0,09). Антиагрегантная терапия значимо чаще использовалась при СБИ-Ат-аГУС (р=0,002). Принимая во внимание природу заболевания, во II группе детей в 1,6 раз чаще использовались глюкокортикостероиды (48,2% уб 76,7%, р>0,05), а в поддерживающей фазе лечения в 9 раз чаще назначалась терапия микофенолатом мофетилом в (2,4% уб 23,3%, р<0,001). Более половины пациентов в группах нуждались в ЗПТ (65,5% уб 55,8%; р=0,180). Однако при СБИ-Ат-аГУС продолжительность ЗПТ была больше (Ме 13 сут. [5; 33] vs Ме 25 сут. [8; 76]; р=0,180), составив >10 сут. у большинства детей (59,1% vs 70,8%, соответственно). Трансплантация почки в 8 случаях потребовалась детям I группы и в одном наблюдении - во II.

Молекулярно-генетический анализ по панели аГУС выполнен у 172 (81,5%) детей с аГУС (131 ребенок - со спорадической / семейной формой, 41 - с СБИ-Ат-аГУС). У детей I группы только в 53,4% (п=70) случаях были выявлены мутации генов комплемента, имеющих разное клиническое значение. Кроме того, в 27 (38,6%) случаях обнаружено сочетание одной из мутаций генов комплемента с гетерозиготной делецией СЕНЯ1\СЕНЯ3.

Изолированные мутации СЕН встречались в 17,1% случаев, СЕ1 - 7,1%. В одинаковых случаях определялись генетические варианты С3 и МСР (12,9% уб

12,9%, соответственно), THBD, CFHR5 и ADAMTS13 (5,7% vs 5,7% vs 5,7%, соответственно), DGKE и INF2 (2,9% vs 2,9%, соответственно). У 22,9% пациентов выявлялись комбинированные генетические варианты, включающие гены CFH (n=12), С3 (n=7), ADAMTS13 (n=4), МСР (n=3), CFHR4 (n=2), CFHR5 (n=2), CFHR3 (n=1), CFI (n=1) и CFB (n=1). У большинства детей (92,9%) мутации относились к гетерозиготным, в остальных наблюдениях - к гомозиготным (7,1%): у 2 детей - мутации генов DGKE, у 1 ребенка - 2 мутации CFH и в одном случае -мутация ADAMTS13. Несмотря на то, что в некоторых случаях определялась мутация гена ADAMTS13, ТТП ни в одном наблюдении не диагностировано, так как активность металлопротеиназы составляла >10%.

Полученные нами результаты генетического профиля пациентов отличаются от представленных в литературе. Так, по данным Глобального регистра, как и в нашей когорте детей, наиболее часто определяется мутация генов комплемента - CFH (21%), реже CFI. [76]. Однако на долю комбинированных мутаций в мире приходится 2-12% случаев, в то время как в нашем исследовании одновременное сочетание нескольких генетических вариантов встречалось чаще, составив 22,9% [64].

Патогенные генетические варианты выявлены у 6 (8,6%) пациентов из 70 со спорадической / семейной формой аГУС. Все обнаруженные патогенные мутации были гетерозиготными и в 2/3 случаев - изолированными. Вероятно-патогенные генетические варианты диагностированы в 30 (42,8%) наблюдениях, из которых гетерозиготными были 28 (93,3%). Кроме того, у 6 детей обнаружены мутации генов, не связанных с системой комплемента: DGKE (гомозиготный генотип) - у 2, ADAMTS13 (гетерозиготный генотип) - 4. У 80,0% (24/30) обследуемых выявлено по 1 генетическому варианту, ассоциированному с развитием аГУС, у 6-х - по 2 варианта. Так, в 5 наблюдениях определялись различные вариации вероятно патогенной мутации МСР (изолированные - 4, комбинированные - 1). В одинаковых случаях (n=4) - гетерозиготное носительство генов CFH (изолированные - 2, комбинированные - 2), С3 (изолированные - 3, комбинированные - 1), CFI (изолированные - 3, комбинированные - 1),

ADAMTS13 (изолированные - 4). В равных случаях (n=2) выявлялись изолированные генетические варианты THBD, DGKE, CFHR5 и в единичных наблюдениях - мутации С5 и CFHR2.

Генетические варианты генов с неопределенным клиническим значением идентифицированы у 34 (46,8%) детей. Только лишь у 2 пациентов обнаруживалось гомозиготное носительство: у 1 пациента - 2 мутации гена CFH и в 1 случае - гена ADAMTS13. Во всех остальных наблюдениях (94,1%) определялось гетерозиготное носительство генов. Повторная встречаемость одинаковых генетических вариантов с неопределенным клиническим значением выявлена у 8 (23,5%) детей с аГУС. У 24 (70,5%) из 34 пациентов определялась мутация 1 гена (CFH, CD46, C3, CFI, THBD, CFHR5, INF2, ADAMTS13), комбинированные - у 10 (29,5%) из 34 детей (в 7 случаях - по 2 варианта, в 2-х -3 и в 1 наблюдении - 4). У пациентов с комбинированными мутациями наиболее часто встречались генетические варианты генов CFH (n=10), C3 (n=5) и ADAMTS13 (n=4). При анализе частоты встречаемости каждого из генов, установлено, что мутация гена CFH обнаруживалась 17 раз (в изолированном виде - 10, в комбинации с другими генами - 7), у 5 детей - мутация гена ADAMTS13 (изолированная - 2, комбинированная - 3), изолированный гетерозиготный генотип С3 - в 6 случаях, в равных наблюдениях (n=2) - генов МСР, INF2, CFHR5 и в единичных случаях - генов CFI и THBD. Встречаемость одинаковых вариантов для INF2 и CFHR5 составила по 2 случая.

В группе детей с CFH-Ат-аГУС в 87,8% (n=36) случаях обнаружены делеции CFHR1\CFHR3: гомозиготных - 8 (22,2%), гетерозиготных - 28 (77,8%). Только у 5 пациентов делеций CFHR1\CFHR3 не было выявлено, несмотря на высокий уровень антител к фактору Н. Кроме того, в 7 (19,4%) случаях определялось сочетание делеции CFHR1\CFHR3 с генетическими вариантами с неизвестным клиническим значением (при гомозиготной делеции - у 6 детей, при гетерозиготной - у 1 ребенка).

Для оценки влияния генетического профиля пациента на тяжесть течения и исход аГУС выделены 4 группы пациентов: I составили 36 детей с патогенными /

вероятно патогенными мутациями, во II - включено 34 пациента с мутациями неизвестного клинического значения, в III - 61 ребенок без выявленных мутаций, в IV - 36 детей с делециями CFHR1\CFHR3.

Возраст дебюта аГУС в первых трех группах был меньше по сравнению с детьми с CFH-Ат-аГУС (р<0,002, р<0,001, р<0,001). В основном пациенты из групп поступали в стационар в тяжелом состоянии (61,1% vs 73,5% vs 59,0% vs 83,3%, р>0,05). Однако, в критическом чаще госпитализировались дети, не имеющие мутаций (III группа), реже - пациенты с CFH-Ат-аГУС (IV группа) (р>0,05). Более половины детей из группы с делецией CFHR1\CFHR3 имели клинические признаки гипербилирубинемии по сравнению с детьми из других групп, однако статистически значимые различия выявлены с группой пациентов без мутаций (р=0,018). У детей с II группы в 2 раза чаще выявлялись признаки полисерозита у детей в сравнении с I группой (27,8% vs 52,9%; р>0,05). Геморрагический синдром чаще встречался в I и IV группах (72,2% vs 50,0% vs 52,2% vs 75,0%), однако статистически значимо чаще данный симптом встречался в группе детей с CFH-Ат-аГУС по сравнению со II (р=0,047) и III (0,033).

У половины детей с CFH-Ат-аГУС диурез был сохранным по сравнению с пациентами из I (36,1% vs 50,0%; р>0,05), II (14,7% vs 50,0%; р=0,001) и III группы (29,5% vs 50,0%; р=0,009). Диурез чаще снижался у детей с мутациями неясного значения, что статистически значимо различалось с пациентами IV группы (85,3% vs 50,0%; р=0,015). Анурия чаще развивалась в группе детей без мутаций (III), реже - при CFH-Ат-аГУС (32,8% vs 5,6%; р=0,009). Длительность анурии, частота и выраженность АГ не различалась в группах (р=0,812 и р=0,711, соответственно). Кортикальный некроз чаще диагностировался среди детей II и III групп (2,9% vs 17,6% vs 8,3% vs 2,8%; р=0,072). Диализзависимое ОПП с большей частотой развивалось у детей с генотипами неизвестного значения и без мутаций (58,3% vs 76,5% vs 73,8% vs 52,8%; р=0,069). При этом длительность ЗПТ не различалась в группах (р=0,217), составляя у 50% детей I и IV группы < 10 сут. (Ме 8 сут. [4; 60] и Ме 10 сут. [5; 28]; p>0,99), а во II и III группах - >3 нед. (Ме 22 сут. [9; 41] и Ме 26 сут. [9; 116]; р=0,408). СПОН у большинства детей в группах

(77,8% vs 85,3% vs 91,8% vs 83,3%; р=0,136). Поражение >3 систем чаще диагностировалось во II и III группе (47,2% vs 73,4% vs 75,4% vs 61,1%; p>0,05). Поражение ЦНС, ССС встречалось у более половины пациентов II, III, IV групп, по сравнению с I (41,7% vs 50,0% vs 54,1% vs 55,6%; р=0,615 и 38,9% vs 64,7% vs 67,2% vs 63,9%; р=0,0361,3). Вовлечение в процесс органов ЖКТ с наибольшей частотой встречалось у детей с генетическими вариантами неизвестного значения и при отсутствии мутаций (76,5% и 70,5%, соответственно), по сравнению с группами, где определялись патогенные/вероятно патогенные мутациями и делеции CFHR1\CFHR3 (52,8% и 52,8%, соответственно). Поражение легких чаще развивалось у детей с мутациями неясного значения (16,7% vs 38,2% vs 21,3% vs 25,0%; р=0,172). Поражение органа зрения статистически не различалось в группах (19,4% vs 29,4% vs 23,0% vs 16,7%; р=0,606). Рецидивирующее течение было характерным для детей всех групп, но с наибольшей частотой среди пациентов с Вовлечение в процесс органов ЖКТ в равных случаях имело место у детей I и IV группы, составив чуть более половины случаев (52,8% и 52,8%, соответственно), а во II и III группах патология диагностировалась более чем в 2/3 случаях (76,5% и 70,5%, соответственно). (25,0% vs 23,5% vs 13,0% vs 41,7%; р=0,266).

При оценке параклинических данных тяжесть анемии и степень повышения ЛДГ статистически не различалось в группах (р=0,232 и р=0,146). Однако выраженность тромбоцитопении отличалась в группах. Так, уровень тромбоцитов был выше у детей I группы по сравнению со II (р=0,321), III (р=0,002) и IV (р=0,04). Длительность тромбоцитопении у половины детей II, III и IV групп составила >3 нед. (р=0,053). При этом статистические различия выявлены между группами с патогенными / вероятно патогенными мутациями и детьми с делецией CFHR1\CFHR3 (Ме 15 сут. [8; 34] vs Ме 27 сут. [18; 43]; р=0,036). Для всех пациентов из групп было характерным развитие ОПП в виде повышения мочевины (р=0,554), креатинина (р=0,745). Потребление С3-комплемента выявлено в 25% случаях у детей первых трех групп и в 50% - в IV группе (р=0,260). Активность ADAMTS13 статистически не различалась в группах

(р=0,216), оставаясь у большинства детей в референсном пределе. Уровень АЛТ значимо повышался в 50% случаев у детей, не имеющих мутаций, по сравнению с пациентами из I (Ме 30 Ед/л [20; 46] vs Ме 61 Ед/л [30; 105]; р=0,009) и IV групп (Ме 61 Ед/л [30; 105] vs Ме 28,7 Ед/л [16,7; 43,3]; р=0,001). Также значимо чаще максимально повышался уровень АЛТ во II и III группах по сравнению с I (р=0,029; р=0,002) и в III в отличии от IV (р=0,016). Во всех группах одинаково повышался уровень АСТ (р=0,551). Прирост уровня липазы в большей степени зафиксирован у детей с II группы по сравнению с другими пациентами (р=0,087). Уровень D-димеров статистически значимо был выше у детей III группы по сравнению с I (Ме 1328 нг/мл [839; 2256] vs Ме 2318 нг/мл [1315; 4891]; р=0,043) и IV (Ме 2318 нг/мл [1315; 4891] vs Ме 989 нг/мл [718; 2142]; р=0,005). Протеинурия >1 г/л и гематурия отмечалась у большего числа пациентов в группах, статистически не различаясь (р=0,052 и р=0,498).

Следующим этапом работы явилось изучение генетически-фенотипических ассоциаций при аГУС у детей. Для анализа выделено 6 групп: 1 составили 35 пациентов с генами, регулирующими активность комплемента (CFH, CFI, MCP, THBD, CFHR2, CFHR4, CFHR5), 2 - 11 детей с генами, активирующими данную систему (C3, С5, CFB), 3 - 8 с мутациями генов, не связанных с системой комплемента (ADAMTS13, DGKE, INF2), 4 группу - 16 с комбинированными мутациями, 5 - 36 с делециями CFHR1\CFHR3 и 6 - 61 пациент без мутаций.

Практически с одинаковой частотой диагностировано поражение ЦНС у детей 1, 3, 5 и 6 групп (54,3% vs 50,0% vs 55,6% vs 54,1%, соответственно). Только в 1/3 случаев вовлечение ЦНС определялось у детей с генетическими вариантами, активирующими систему комплемента (2 группа) и при комбинированных мутациях (4 группа) (36,4% vs 31,2%, соответственно). В более 60% случаев у пациентов 1, 5 и 6 групп выявлялось поражение ССС (60,0% vs 63,9% vs 67,2%, соответственно). В половине случаев вовлечение данной системы было характерным для детей с генетическими вариантами, не связанными с генами системы комплемента и в 36,4% случаев при мутациях, активирующих систему комплемента. В 50,0% случаев поражение легких выявлялось у детей с

комбинированными мутациями (4 группа) и в 25% - у пациентов 2 и 5 групп. Частота поражения органов ЖКТ не различалась в группах, составив более 50% (71,4% уб 54,5% уб 62,5% уб 56,3% уб 52,8% уб 70,5%, соответственно).

Патология органа зрения наиболее часто диагностировалась у детей с мутациями генов, не связанных с системой комплемента по сравнению с детьми, имеющими мутацию, активирующую комплемент (37,5% уб 9,1%, р>0,05). Пурчероподобная ретинопатия практически в четверти случаев развилась у детей с генетическими вариантами с функцией регулирования системы комплемента комбинированными мутациями и без мутаций (25,7% уб 25,0% уб 23,0%, соответственно). В ЗПТ нуждались % детей с генотипами, регулирующими активность комплемента, не связанными с системой комплемента и не имеющими мутаций (74,3% уб 75,0% уб 73,8%, соответственно). Чуть более в У случаев у детей с генотипами, активирующими комплемент (2 группа), при комбинированных мутациях (4 группа) и при делеции СЕИЯ1/СЕИЯ3(5 группа) (54,5% уб 56,2% уб 52,8%, соответственно).

Таким образом, для пациентов с генетическими вариантами, регулирующими активность комплемента, было характерным развитие СПОН с преимущественным поражением ЦНС и ССС (54,3% и 60,0%, соответственно), а в У случаев - поражение легких и органа зрения (22,9% и 25,7%, соответственно). Во 2 группе (мутации генов, активирующих систему комплемента) в основном диагностировались внепочечные проявления по 3 системам: в 1/3 случаев поражение ЦНС (36,4%) и ССС (36,4%), в У - легких (25,0%). В 3 группе (мутации генов, не связанных с системой комплемента) у 50% детей было характерным поражение ЦНС и ССС, а в 1/3 случаев (37,5%) - патология органа зрения. В 4 группе (комбинированные мутации) чаще развивалось поражение ССС и легких (43,8% и 50,0%), в 1/3 случаев - патология ЦНС (31,2%) и в У -развитие пурчероподобной ретинопатии (25,0%). В 5 группе (делеции СЕИЯ1\СЕИЯ3) более чем в половине случаев диагностировалось поражение ЦНС и ССС (55,6% и 63,9%), в 1/4 наблюдениях - вовлечение в процесс легких (25,0%) и в 16,7% - патология органа зрения. В 6 группе (мутаций не выявлено)

наиболее часто развивалась патология ЦНС (67,2%), сердечно-сосудистой системы (54,1%). Более чем в У случаев отмечалось поражение легких и органа зрения (21,3% и 23,0%, соответственно).

Также частота встречаемости внепочечных проявлений, рецидивов и исходов анализировалась у 70 детей с генетическими вариантами различного значения, 36 - с делециями CFHR1\CFHR3 и у 61 ребенка без мутаций. В изучаемых группах различий по частоте встречаемости АГ, поражения ЦНС, сердца, легких, ЖКТ и органа зрения, развития ХБП С3-С5 и летальных исходов не выявлено. Однако у детей с мутациями и без мутаций генов признаки печеночного цитолиза и развитие панкреатита значимо чаще встречалось, по сравнению с детьми с делециями CFHR1\CFHR3 (64,3% vs 65,6% vs 41,7%; р=0,042). Поражение органа зрения диагностировалось во всех группах практически с одинаковой частотой. В ЗПТ нуждались более половины детей в группах (73,8% vs 67,1% vs 52,8%; р=0,105). Частота развития рецидивов до лечения экулизумабом статистически значимо различалась в группах (р=0,002). Так, рецидивирующий характер аГУС выявлялся чаще с мутациями и делециями CFHR1\CFHR3 по сравнению с детьми без мутаций (31,4% vs 13,1%, р=0,0313 и 44,4% vs 13,1%, р=0,004).

Следующим этапом работы явилось исследование маркеров тромбофилической направленности для оценки их частоты встречаемости, значимости в реализации и тяжести течения аГУС у детей, учитывая, что пусковые факторы (инфекции, травмы, хирургические вмешательства и др.) могут взаимодействовать с генетическими дефектами аддитивным или синергическим образом. Нами исследован аллельный полиморфизм генов, кодирующих факторы плазменного каскада коагуляции (FGB G(-455)A (n=52), FII G20210A (n=54), FV Leiden G1691A (n=54)), факторы фибринолиза (PAI-1 4G(-675)5G (n=52)), компоненты рецепторов тромбоцитов, опосредующих процессы их адгезии и агрегации (ITGA2 C807T (n=51), ITGB3 С176Т (n=52)), а также гены ферментов фолатного метаболизма (MTHFR С677Т (n=53), MTHFR A1298C (n=51), MTR A2756G (n=51), MTRR A66G (n=51)).

Полученные результаты генотипирования маркеров тромбофилии сравнивались с популяционными данными в РФ (Купустин С.И., 2007; Строзенко Л.А., 2014, 2020) и результатами исследования у пациентов со БЕУС-ГУС (Попа А.В., 2014) [7, 16, 4, 12]. У детей с аГУС распределение частот генотипов генов FII, FVLeiden, PAI-I, MTHFR: 677 C>T, MTHFR: 1298 A>C, MTR, MTRR не нарушало равновесие Харди-Вайнберга, что указывало на несмещаемость и однородность характера исследованной популяционной выборки. При STEC-ГУС распределение частот генотипов FII, FV, PAI-I, MTHFR: 677 C>T также не нарушало равновесие Харди-Вайнберга. Выявлено, что распределение частот генотипа гена FGB у детей со STEC-ГУС и для генотипов гена ITGB3 у пациентов с аГУС нарушало соответствие равновесию Харди-Вайнберга. Кроме того, определялась тенденция к отклонению от равновесия при распределении частот встречаемости для генотипов гена FGB при аГУС.

При сравнительном анализе распределения аллелей и генотипов генов FGB, ITGB3, MTHFR: 677 C>T, MTRR со здоровой популяцией детей выявлено преобладание частоты «протромбогенных» генотипов у пациентов с аГУС. Установлено, что суммарная частота гетерозиготного (GA) и гомозиготного (AA) полиморфных генотипов FGB при аГУС была выше популяционных данных, составив 55,7%, причем больше за счет GA генотипа (51,9% vs 36,4% vs 31,4% vs 36,8%; р=0,462, р=0,097, р=0,23, соответственно). При STEC-ГУС генотип GA чаще преобладал (р=0,033, р=0,003, р=0,098). Различий в распределении частот полиморфных генотипов и минорного аллеля (А) в группах пациентов с ТМА не выявлено (р=0,878 и р=0,648, соответственно).

В сравнении с популяционными данными суммарная частота гетерозиготного (СТ) и гомозиготного («мутантного») (ТТ) генотипов гена ITGB3 у детей с аГУС была выше, составив 30,8%, преимущественно за счет СС генотипа (9,6% vs 3,4% vs 1,1% vs 1,98%; р=0,185, р=0,003, р=0,294, соответственно). Аллель Т встречался чаще, чем в популяции (р=0,641, р=0,517, р=0,239, соответственно). При этом минорный аллель значимо чаще преобладал у детей со STEC-ГУС в сравнении со здоровыми (р=0,051, р=0,028, р=0,011,

соответственно). В группах пациентов с ТМА нормальный генотип гена ITGB3 преобладал у детей со STEC-ГУС. При этом различий в распределении частот полиморфных генотипов и минорного аллеля (Т) не выявлено (р=0,842 и р=0,466, соответственно).

Суммарная частота гетерозиготного (СТ) и гомозиготного (ТТ) генотипов гена MTHFR: 677 C>T у детей с аГУС составила 30,8%, что превышало популяционные данные больше за счет гетерозиготного (СТ) генотипа (49,1% vs 39,5% vs 40,5% vs 33,9%; р=0,455, р=0,543, р=0,175, соответственно). В группах детей с ТМА мутантный генотип гена преобладал у пациентов со STEC-ГУС (19,1% vs 7,5%, соответственно). При этом различий в распределении частот полиморфных генотипов и минорного аллеля (Т) не выявлено (р=0,264 и р=0,240).

Не отличалась от здоровой популяции суммарная частота гетерозиготного (AG) и гомозиготного (GG) генотипов MTRR у детей с аГУС (72,6% vs 72,1% vs 70,0%, соответственно). Однако, при аГУС статистически значимо чаще определялся гетерозиготный (AG) генотип (51,0% vs 30,3% vs 28,0%; р=0,005, р=0,034, соответственно), но различий в распределении частот минорного аллеля (G) в группах не выявлено (р=0,073, р=0,209).

Распределение генотипов генов FII, FV Leiden, PAI-1 у детей с аГУС не отличалось в сравнении с популяционными данными, а для ITGA2, MTHFR: 1298 A>C, MTR - в сравнении со здоровой популяцией и пациентами со STEC-ГУС. При аГУС у 90,7% детей определялся, преобладающий в популяции, генотип GG гена FVLeiden и практически в 2 раза чаще в сравнении со здоровыми гетерозиготный (GA) генотип, составив 9,7% (р=0,175, р=0,035, р=0,707) и в 1,4 раза в сравнении с пациентами со STEC-ГУС (р=0,721).

Анализ частоты носительства «протромбогенных» аллелей (объединение гомо- и гетерозиготного генотипов генов) проводился среди детей с аГУС в сравнении с детьми со STEC-ГУС и здоровой популяцией. Во всех группах не было выявлено носителей «мутантного» генотипа (гомозигота по аллелю A) в генах FII, FVLeiden. По генам PAI-I, ITGA2, ITGB3, MTHFR: 1298 A>C, MTR, MTRR «протромбогенный» профиль детей со STEC-ГУС и аГУС встречался с

одинаковой частотой, не различаясь с популяционными данными. Для пациентов с ТМА было характерным преобладание «протромбогенных» аллелей по гену ЕОБ в отличии от здоровых лиц. Суммарная частота полиморфных генотипов при аГУС составляла 55,8% vs 44,3% vs 37,3% vs 39,5% (р=0,166, р=0,019, р=0,141), соответственно. Для детей со БТЕС-ГУС значимо различалась, составив 61,7% vs 44,3% уб 37,3% уб 39,5% (р=0,037, р=0,003, р=0,051), соответственно. Частота выявляемости «протромбогенного» аллеля гена ¥!! была незначимо выше среди детей со БТЕС-ГУС в сравнении с другими (6,4% уб 3,7% уб 2,2% уб 2,7% уб 3,5%; р>0,05). Для пациентов с ТМА в сравнении со здоровыми было характерным преобладание генотипа с заменой 1-го аллеля гена FVLeiden. Однако протромбогенный аллель чаще обнаруживался у пациентов с аГУС (9,3% уб 6,4%; р=0,721). Среди детей со БТЕС-ГУС и аГУС частота встречаемости генотипов с заменой аллелей в гене ЫТ^Я: 677 С>Т была выше, не различаясь между собой (р=0,685). При сравнении с данными в популяции при аГУС частота замены 1-го аллеля составила 56,6% vs 49,6% vs 49,5% vs 42,6% (р=0,365, р=0,330, р=0,099), а у детей со БТЕС-ГУС - 61,7% уб 49,6% уб 49,5% vs 42,6% (р=0,150, р=0,105, р=0,037). В отличии от детей с аГУС при БТЕС-ГУС в 4 случаях определялось изолированное носительство «мутантного» (гомозиготного) генотипа изучаемых генов с заменной 2-х аллелей. Однако протромбогенный генотип с заменой 1 аллеля в 1,7 раз чаще встречался у детей с аГУС (61,7% уб 35,2%; р<0,001), также как и сочетание «протромбогенных» аллелей в виде гомо- и гетерозиготного носительства в сравнении со БТЕС-ГУС (64,8% уб 29,8%; р<0,001).

Таким образом, мультигенная тромбофилия в виде замены в >2 генах, была диагностирована в 98,1% (п=53) случаев аГУС. Кроме того, для 72,2% (п=39) детей было характерным наличие замен в 4-6 генах, в 16,7% (п=9) случаев - в 3-х генах, 7,4% (п=4) - в 2-х генах и в единичном наблюдении - в 7 генах (1,9%).

Для определения влияния тромбофилии на тяжесть течения аГУС выделены две группы: 1 составили дети с заменой в одном аллеле (гетерозигота по аллеле), 2 - пациенты с «протромбогенным» генотипом (гетеро- и гомозиготное носительство). По результатам анализа различий в группах не было выявлено.

Поэтому далее проведена оценка тяжести состояния пациентов в зависимости от присутствия вариантов генов гемостаза (FGB, FII, FVLeiden, ITGA2, ITGB3, PAI-1) и генов ферментов фолатного цикла (MTHFR: 677, MTHFR:1298, MTR, MTRR). В группе детей, где оценивалось влияние генов гемостаза, при наличии вариантов с гомо и гетерозиготным носительством значимо чаще была более длительная тромбоцитопения (Ме 31 сут. [20; 51] vs Ме 22 сут. [9; 29,5]; р=0,019) и нарушение азотовыделительной функции почек (Ме 55 сут. [34; 368] vs Ме 25 сут. [19; 39]; р<0,001), снижался диурез (80,8% vs 53,6%; р=0,031), развивалась АГ (65,4% vs 25,0%; р=0,012) и диализпотребное ОПП (80,8% vs 50,0%; р=0,037). Одинаково часто в группах развивалась анурия (57,6% vs 57,1%). При этом продолжительность анурии и ЗПТ не различалась (р=0,916 и р=0,102). Однако при протромбогенном варианте более характерным было развитие анурии >7 сут. (73,3% vs 57,1%; р=0,789) с продолжительностью ЗПТ >10 сут. у большего числа детей (66,7% vs 35,7%; р=0,146). Не различалась в группах частота развития геморрагического синдрома и СПОН (р=0,923 и р=0,787, соответственно). Однако для протромбогенного генотипа было характерным развитие дисфункции >4 систем (53,9% vs 28,6%; р>0,05), причем поражение ЦНС превосходило в 1,6 раз (61,5% vs 39,3%; р=0,173), сердца - в 1,5 раза (76,9% vs 50,0%; р=0,078), патология органа зрения - в 2,5 раза (26,9% vs 10,7%; р=0,237). Рецидивы аГУС незначимо чаще регистрировались также в группе детей с сочетанием вариантов генов гемостаза (38,5% vs 21,4%; р=0,236).

Тяжесть состояния детей с аГУС не различалась в зависимости от сочетания вариантов генотипов генов, ответственных за обмен фолиевой кислоты. Однако при изолированном гетерозиготном носительстве генов незначимо чаще снижался диурез (74,3% vs 55,6%; р=0,283), диагностировалась патология ЦНС (54,3% vs 38,9%; р=0,440), легких (31,4% vs 22,2%; р=0,702), органа зрения (22,9% vs 11,1%; р=0,506) и требовалось проведение ЗПТ (71,4% vs 50,0%; р=0,216), длительней была анурия (80,0% vs 64,7%; р=0,921) и ЗПТ (64,0% vs 33,3%; р=0,231).

Частота развития геморрагического синдрома, длительность тромбоцитопении и потребность в ЗПТ не зависела от количества

«протромбогенных» генотипов генов гемостаза. Однако у детей с наибольшим количеством генотипов (>3) была более продолжительная анурия (Ме 19 сут. [13; 67] уб Ме 6 сут. [4; 11]; р=0,019) с длительностью >7 сут. у преобладающего числа пациентов (91,7% уб 40,0%; р=0,033), ЗПТ (Ме 42 сут. [14; 195] vs Ме 4 сут. [2; 20]; р<0,001) с продолжительностью >14 сут. (70,6% уб 27,8%; р=0,026). Также в этой группе чаще диагностировалась тяжелая АГ (56,0% уб 34,5%; р=0,083), снижение диуреза (76,0% уб 62,1%; р=0,421), кортикальный некроз (12,5% уб 0%; р=0,173), СПОН (92,0% уб 79,3%; р=0,355) и поражение ЖКТ (72,0% уб 55,2%; р=0,320).

При анализе влияния аллельных нарушений в генах гемостаза на тяжесть течения аГУС установлено, что частота развития геморрагического синдрома, АГ, СПОН, внепочечных проявлений и длительность тромбоцитопении не зависели от их количества. Однако у детей с 4-6 аллельными нарушениями в генах гемостаза чаще снижался диурез (94,7% уб 59,3%; р=0,006), развивалась более длительная анурия (Ме 18 сут. [12; 30] уб Ме 6 сут. [4; 12]; р=0,041) с продолжительностью >7 сут. у преобладающего числа пациентов (92,3% уб 33,3%; р=0,014). Также в этой группе длительнее была азотемия (Ме 65 сут. [37; 721] уб Ме 28 сут. [20; 46]; р=0,001) и ЗПТ (Ме 37 сут. [22; 381] уб Ме 4 сут. [2; 9]; р <0,001) с продолжительностью >10 сут. у большинства детей (87,5% уб 26,3%; р<0,001).

Таким образом, тяжесть течения аГУС у детей зависит от количества аллельных нарушений и сочетания «протромбогенных» (гетеро и гомозиготные) генотипов только генов гемостаза. Полученные результаты демонстрируют, что генетически обусловленная тромбофилия у детей с аГУС может определять предрасположенность к развитию гиперкоагуляционного состояния, осложняющего течение аГУС, усугубляющего его тяжесть. Процесс микротромбообразования при аГУС может развиваться при сочетании различных механизмов, связанных с эндотелиальной дисфункцией, а также генетически обусловленными дефектами в системе гемостаза, что подтверждает теорию «множественных» воздействий в процессе реализации тромбобразования.

Известно, что прогноз пациентов при аГУС определяется тяжестью течения, своевременностью терапии, направленной на купирование ТМА, а также ее

долговременностью. До 2011г. при аГУС применялась плазмотерапия в виде трансфузий СЗП и эмпирического плазмообмена как предпочтительного вида лечения, позволяющего удалить антитела к фактору Н и провоспалительные / тромбогенные факторы, способствующие эндотелиальной дисфункции с гиперагрегацией тромбоцитов. Нами ретроспективно проведена оценка эффективности плазмотерапии у 22 пациентов, состояние которых в 45,5% случаев трактовалось как тяжелое. Неолигурическое ОПП и АГ развились в 59,1% случаев, СПОН - в 72,7%. В равных случаях отмечалось поражение сердца и ЖКТ (45,5% и 45,5%, соответственно). У всех детей развился симптомокомплекс ТМА. При этом длительность тромбоцитопении составила у половины пациентов 23 сут. [5; 28] с продолжительностью >14 сут. в 59,1% случаев. Медиана длительности азотемии соответствовала 15 сут. [7; 27]. В 40,9% случаев пациентов нуждались в ЗПТ (Ме 12 сут. [3; 20]). Потребление С3 комплемента не выявлено ни в одном случае, а снижение активности ADAMTS13 в 50,0% наблюдений. В 72,7% случаев проводилась коррекция анемии, вентиляционная поддержка требовалась в 18,2% случаев (Ме 6 сут. [4; 7]). Плазмотерапия в виде трансфузий СЗП проведена в 54,5% наблюдений, в сочетании с высокообъемными плазмаферезами - в 36,4%. Плазмочувствительность диагностирована в 77,3% случаев, плазмозависимость -в 2, плазморезистентность - в 13,6%.

В острый период аГУС 1 ребенок умер (кома III), поэтому последующий анализ проводился в 21 наблюдении. На фоне плазмотерапии во всех случаях была достигнута клинико-лабораторная ремиссия аГУС. В динамике отмечалось снижение числа детей с протеинурией нефротического уровня (р=0,027), купирование макрогематурии во всех наблюдениях (р=0,001), у 4 детей отмечалась АГ (р=0,013), у 2 сохранялась потребность в ЗПТ. В первые 6 мес. от дебюта заболевания 2 пациентов умерло из-за развития рецидива аГУС. Через год (n=6) 1 ребенок нуждался в ЗПТ, у 2 диагностированы ХБП С2 и АГ, в 4 случаях определялась протеинурия <1 г/л, в единичных - кардиомиопатия (дилатационная и гипертрофическая). Через 12-24 мес. (n=4) у 1 пациента отмечалась протеинурия <1 г/л, ХБП С1 - у 2 и у одного ребенка - ХБП С2. При обследовании через 25-60

мес. (п=6) в единичных случаях определялась АГ и ХБП С1, протеинурия <1 г/л также в 1 наблюдении. Через более чем 5 лет у 2 детей была выполнена трансплантация почки.

Применение экулизумаба изменило прогноз общей и почечной выживаемости при аГУС, а также предотвратило снятие вопроса о проведении трансплантации во многих случаях. Раннее начало соответствующей терапии связано с лучшими результатами лечения и большим повышением рСКФ. Лечение экулизумабом одинаково эффективно при всех генетических вариантах и также у пациентов без выявленных вариантов [76, 159, 152]. Согласно результатам исследований при применении экулизумаба гемолиз купировался в течение 7-14 сут., рСКФ при раннем старте терапии повышалась в среднем на 64 мл/мин/1,73м2 от исходной у детей. Большинство пациентов избавились от потребности в диализе, независимо от наличия или отсутствия мутаций в генах комплемента. Возможно также отсроченное улучшение функции почек на протяжении 2 лет [117, 223].

При сравнении тяжести состояния детей, получивших плазмотерапию с детьми на комплемент-блокирующей терапии (п=187), последние имели более тяжелое течение аГУС. Так, пациенты чаще поступали в тяжелом/критическом состоянии (89,9% уб 63,7%; р=0,002), в 1,7 раз чаще отмечалось снижение диуреза (71,7% уб 40,9%; р=0,024), в 5 раз - развивалась дисфункция >4 систем (46,0 % уб 9,0%; р<0,001) и в 2 раза - поражение ЦНС (56,1% уб 22,7%; р=0,006).

При сравнении лабораторных данных до инициации того или иного вида терапии установлено, что у детей, получивших лечение экулизумабом, значимо чаще определялась гипонатриемия (р=0,029), повышение АСТ (р=0,001), амилазы (р=0,001) и липазы (р=0,003), снижение С3-комплемента (р=0,041), выраженная протеинурия (р=0,029). Кроме того, в этой группе пациентов отмечалась тенденция к большему приросту ЛДГ и D-димеров (р>0,05). Длительность тромбоцитопении в группах не различалась (р=0,129), но продолжительность азотемии была выше у детей, которым в последующем проводилась компллемент-блокирующая терапия (Ме 36 сут. [21; 68] vs 15 сут. [7; 27]; р<0,001).

В группе детей с последующим лечением экулизумабом у преимущественного большинства требовалось проведение трансфузий эритроцитарной взвеси (92% уб 72,7%; р=0,014), ЗПТ (66,3% уб 40,9%; р=0,035) и чаще регистрировалась плазморезистентность (73,9% уб 13,6%; р<0,001). Поэтому далее проводилась оценка эффективности экулизумаба у детей с аГУС в период индукции терапии (1 и 2 неделя) и поддерживающего лечения через 1 и 6 мес. Установлено, что гемоглобин повышался постепенно в течение 1 мес., а уровень тромбоцитов нормализовался у половины пациентов через 1 неделю после инициации патогенетического лечения (р <0,001), также как и значения ЛДГ, которая к этому периоду в 2 раза снизилась в сравнении с исходными данными (р <0,001), не достигнув нормы. Уже через 4 недели уровень ЛДГ находился в референсном пределе, также как и показатели азотемии.

В первые 2 недели от начала лечения у У детей отмечалось потребление С3 комплемента, далее значения не отличались от контроля. В дебюте аГУС в 82,0% случаев выявлялась протеинурия >1 г/л, которая сохранялась через 2 недели в 45,8% наблюдений (р<0,001), а через 1 и 6 мес. - в 27,7% и 16,8%, соответственно. Макрогематурия в дебюте заболевания обнаруживалась в 19,9% случаев, исчезая ко 2-ой неделе лечения. Однако у большинства детей длительный период времени сохранялась микроскопическая гематурия. Снижение диуреза, выявленное в 39,4% случаях в дебюте, сохранялось в течение 1 мес., но в меньшем числе наблюдений (22,6% уб 13% уб 7,6%, соответственно; р<0,001). Гипертензия, выявленная в дебюте (69,7%), сохранялась через 2 недели в 55,7% случаев, через 1 мес. - в 48,0%, через 6 мес. - в 41,1%. Внепочечные проявления регрессировали за 1 мес. с 65,1% до 5,2% случаев. В дебюте аГУС ЗПТ проводилась в 58,3% случаев, через 1 и 6 мес. - в 10,6% и 7,5%, соответственно (р<0,001).

При оценке активности и тяжести заболевания через 12, 24 и 36 мес. все пациенты находились в устойчивой ремиссия аГУС на фоне лечения экулизумабом. При этом уменьшилось число детей с протеинурией нефротического уровня (16,8% уб 5,5%; р=0,011), микрогематурией (41,8% уб 14,5%; р>0,05). В первые 12 мес. от лечения в проведении ЗПТ нуждалось 11 детей из 118.

При оценке эффективности терапии в различные сроки наблюдения - через 2, 4, 26 и 52 недели - в первую очередь нормализовывались тромбоциты и ЛДГ. Так, на 2 неделе лечения экулизумабом в 78,8% случаев уровень тромбоцитов достигал референсных значений, а для ЛДГ - у 85,7%. Через 4 недели отмечается нормализация ЛДГ у всех пациентов, а тромбоцитов - в 94,7% случаев. Улучшение почечной функции в виде снижения сывороточного креатинина на > 25% зарегистрировано ко 2 недели в 72,1% случаев. Однако в последующем увеличение доли пациентов с улучшенной функции почек не зарегистрировано. В связи с этим полного ответа по ТМА (нормализация уровня тромбоцитов > 150х109/л, ЛДГ < верхней границы нормы, снижение креатинина на > 25% от исходного уровня) на фоне лечения не удалось достигнуть через 26 и 52 недели.

При оценке эффективности экулизумаба на 26 и 52 неделе в зависимости от формы аГУС (спорадическая/семейная и приобретенная) выявлено, что нет различий в частоте достижения полного ответа по ТМА в динамике наблюдения: на 26 (р=0,926) и 52 неделе (р>0,99). Отсутствие восстановления функции почек у всех детей, независимо от формы аГУС, объясняется также разными сроками инициации терапии экулизумабом от дебюта ТМА.

Следующим этапом работы явилась оценка эффективности комплемент-блокирующей терапии в различные сроки её инициации от дебюта заболевания. На 1 неделе от развития аГУС терапию экулизумабом получили 34 пациента, на 2 неделе - 24, на 3-4 неделе - 38 и >4 недель - 80 детей. Наиболее выраженная тромбоцитопения, повышение ЛДГ и нарушение азотовыделительной функции почек было диагностировано у пациентов, получивших терапию на 1 неделе после дебюта аГУС (р<0,001). В группе детей со стартом терапии через >4 недель многие лабораторные показатели имели субнормальный уровень. При сравнительном анализе клинических данных установлено, что анурия чаще развивалась у детей, получивших лечение на 1 неделе от дебюта аГУС (р=0,065). Частота развития АГ статистически не различалась в группах. Однако при позднем старте терапии экулизумабом (> 4 недель) АГ развивалась у большего числа детей, составив 79,7% (р=0,05). Внепочечные проявления аГУС

диагностировались более чем в 70% случаев в первых трех группах (79,4% уб 75,0% уб 71,1% уб 53,2%; р=0,022). Диализпотребное ОПП почек практически в 2 раза чаще развивалось у детей, получивших лечение экулизумабом в первые 2 недели от дебюта ТМА (52,9% и 62,5% уб 39,5% и 31,6%; р=0,024).

Эффективность экулизумаба в группах оценивалась на 26 неделе лечения. Полный ответ по ТМА достигнут у всех детей, получивших экулизумаб в первые 2 недели от манифестации ТМА. На 3-4 неделе инициации терапии - эффект достигнут у 84,2% случаев, а на более поздних сроках (после 4 недели от дебюта аГУС) только в 46,8% наблюдений (р<0,001). При этом в группах отсроченного старта терапии (от >3-х недель) нормализация тромбоцитов и ЛДГ практически достигнута у всех детей, но полный ответ по ТМА не достигнут в этих группах (84,2% и 46,8%, соответственно). У детей, получивших лечения на 3-4 неделе, в 86,4,0% случаев определялось 25% улучшение уровня креатинина, а в группе более позднего старта только лишь в 57,4% (р<0,001).

При оценке эффективности терапии через 52 недели полный ответ по ТМА сохранялся в группах детей со стартом лечения в ранние сроки от дебюта аГУС -первые 2 недели. У детей, получивших экулизумаб после 2 недели от начала заболевания, практически не отмечено динамики по достижению полного ответа в сравнении с 26 неделей лечения. Однако в группе детей с самым поздним стартом лечения число пациентов, достигших полный ответ, увеличилось с 46,8% (на 26 неделе) до 52,9% (на 52 неделе).

Своевременная диагностика аГУС, также как и сроки начала комплемент-блокирующей терапии напрямую определяют прогноз заболевания. Поэтому следующим этапом исследования явилась оценка прогноза исходов пациентов с аГУС. Длительность наблюдения за детьми с момента дебюта аГУС до даты последнего контакта составила Ме 1464 сут. [832; 2327]. От дебюта заболевания до начала лечения экулизумабом зарегистрировано 82 рецидива у 43 пациентов.

Следует отметить, что до 2011г. диагностика аГУС была отсроченной, что объяснялось недостаточной осведомленности врачей об этой патологии. С 2012г. время диагностики аГУС сократилось из-за доступности лабораторной

диагностики в верификации формы ТМА, а также возможности проведения антикомплементарной терапии. При анализе общей выживаемости учитывалось наступление смерти от любой причины, в том числе не связанной с самим заболеванием и проводимой терапии. Из 211 пациентов, обследованных в остром периоде / рецидиве аГУС, через 1 год находилось под наблюдением 178 пациентов, ко 2 году - 153, к 3 году - 123, к 4 году - 102 и к 5 годам - 81 ребенок. К 1 году наблюдения летальный исход зарегистрирован в 16 случаях, ко 2-му - у 3 детей, через 4 года - еще 1 ребенок умер. К 3 году наблюдения и через 5 лет все пациенты были живы. Значения оценок Каплана-Мейера частоты выживаемости пациентов с аГУС со времени установленного диагноза в течение 5 лет наблюдения, независимо от вида терапии, составила 89,8%±2,2%, а летальность -10,2%. Общая 5-летняя выживаемость пациентов от начала терапии экулизумабом (n=187) до его отмены соответствовала 90,8%±2,2%, летальность достигла 9,2%. Следует отметить, что все случаи летального исхода при аГУС зарегистрированы в первые 1,5 года от начала лечения экулизумабом. Так, из 187 пациентов в течение 1 недели острого периода умерло 3 детей, к 1 -му году наблюдения -летальный исход развился в 10 случаях, через 1,5 года умерло еще 3 детей.

При анализе летальных случаев установлено, что в 3 наблюдениях проводилась только плазмотерапия, в 17 - лечение экулизумабом. В 1 наблюдении у ребенка на плазмотерапию смерть наступила через 6 мес. от дебюта аГУС в результате острой сердечно-легочной недостаточности, отека головного мозга с развитием комы III ст. В другом случае - причиной смерти явился рецидив аГУС через 7 мес., а 3-м случае - через 2 года от дебюта аГУС на фоне 6 рецидива аГУС болезни, когда диагноз не был распознан своевременно.

Среди пациентов, получавших экулизумаб, смерть в 4 случаях наступила в отдаленные сроки от дебюта аГУС: 1 ребенок умер из-за прогрессирующего интерстициального поражения легких с исходом в фиброз на фоне ремиссии ТМА, у другого - произошла перфорация тощей кишки с перитонитом на фоне агранулоцитоза, развившегося из-за лимфомы Беркита, в 1 случае причина смерти не установлена, а еще у 1 ребенка с гомозиготной делецией CFHR1\CFHR3 на

фоне патогенетической терапии имело место 2 эпизода рецидива ТМА, последний из которых имел фульминантное течение. В одном наблюдении смерть ребенка наступила в связи с рецидивом ТМА, развившемся через 5 мес. после отмены экулизумаба из-за отказа родителей от дальнейшего лечения. В 12 случаях летальный исход наступил в период начальных проявлений заболевания: в 1 - из-за профузного кровотечения, отека легких, в 3-х - позднего срока инициации комплемент-блокирующей терапии и развития острой сердечно-легочной недостаточности, в 2-х - причиной послужило развитие острой сердечнососудистой недостаточности, в 2-х наблюдениях - лечение проводилось не по протоколу (использование меньшей дозы препарата), у 4-х детей - терапия экулизумабом была начата на фоне тяжелого поражения ЦНС (кома III ст., кровоизлияние / отек / вклинение в головной мозг.

Среди всех выживших детей с аГУС (n=191), независимо от проведенного лечения (плазмотерапия / экулизумаб) в 100 (52,4%) наблюдениях функция почек полностью восстановилась после острого эпизода аГУС, а в 91 (47,6%) случае развилась ХБП. Так, С1 диагностирована у 45 (49,4%) детей, С2 - у 22 (24,2%), С3 - в 11 (12,1%) случаях, С4 - 2 (2,2%) и С5 - у 11 (12,1%) детей. Артериальная гипертензия в конечной точке исследования регистрировалась в 76 (39,8%), ГКМП развилась в 29 (15,2%) случаях, ДКМП - в 13 (6,8%). Последствия поражения ЦНС имели 15 (7,8%) пациентов, причем в 53,3% (n=8) наблюдений сформировалась эпилепсия. В исходе пурчероподобной ретинопатии и тяжелого поражения ЦНС острого периода впоследствии у 8 (4,2%) детей развилась частичная атрофия зрительного нерва.

Анализ предикторов неблагоприятного прогноза проводился только среди пациентов, получивших экулизумаб (n=187). Кумулятивная инцидентность ХБП С1-С5 у пациентов, не имевших данное осложнение перед началом терапии экулизумабом (n=143) составила 38,5% (n=55) случаев: ХБП С1-С2 диагностирована в 31,5% (n=45) случаев, ХБП С3-С5 - в 7,0% (n=10). Все случаи развития ХБП (n=55) реализовались до 46 мес. Так, к 12 мес. наблюдения ХБП установлено было у 29 пациентов, к 24 мес. - еще у 13, к 36 мес. - еще у 9 и к 48

мес. - еще у 4 детей. То есть к 2 годам наблюдения в % случаях (76,4%) была диагностирована ХБП. При этом развитие ХБП С3-С5 произошло в основном до 3,8-летнего периода наблюдения. Так, в первые 12 мес. ХБП С3-С5 диагностировано у 6 детей, к 24 мес. - еще у 1, к 36 мес. - еще у 1. Таким образом, в 90% случаях продвинутые стадии ХБП развиваются в первые 3 года от начала наблюдения.

Установлено, что среди факторов, прогностически связанных с развитием ХБП, несмотря на проводимую комплемент-блокирующую терапию, имеют значение: длительность азотемия >50 сут. (р<0,001), продолжительность ЗПТ > 10 сут. (р=0,002), рецидивы аГУС до применения экулизумаба (р=0,014) и поздний срок (>4 недель) инициации антикомплементарной терапии (р=0,03).

В 37,7% (61/162) случаев через 12 мес. от начала лечения экулизумабом у детей с аГУС развилась АГ. Факторами риска развития АГ явились: СБН-Ат-аГУС (р=0,013), наличие гипертензии в остром периоде (р<0,001), при длительности анурии >7 сут. (р=0,035) и тромбоцитопении >14 сут. (р=0,049), при развитии диализзависимого ОПП (р=0,005) с длительностью ЗПТ >10 сут. (р=0,01), поражении сердца в остром периоде (р=0,021), рецидивах до использования экулизумаба (р<0,001) и при отсроченном (>4 нед.) применении комплемент-блокирующей терапии (р<0,001).