Гематомы и сосудистые мальформации ствола головного мозга. Клиника, диагностика, результаты лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.28, кандидат медицинских наук Гаврюшинс, Андрейс

• Гаврюшинс, Андрейс
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврюшинс, Андрейс

Введение

Глава I. Актуальность темы в литературе

Глава П. Анатомия ствола головного мозга

Глава Ш. Характеристика собственного материала. Методы исследования

Глава IV. Клиника -' рентгенологическая характеристика гематом и сосудистых мальформаций ствола головного мозга

4.1 Рентгенологическая классификация

4.1.1 Рентгенологическая семиотика

4.1.2 Локализация гематом и сосудистых мальформаций на основании данных МРТ исследования

4.2 Клинически семиотика при гематомах и сосудистых мальформациях ствола головного мозга

Глава V. Хирургическое лечение пациентов с гематомами и сосудистыми мальформациями ствола головного мозга.

5.1 Критерии отбора пациентов для хирургического вмешательства

5.2 Хирургические доступы

5.3 Зоны рассечения ствола головного мозга Интраоперационный мониторинг

5.4 Особенности техники удаления гематом и сосудистых мальформаций ствола головного мозга

5.5 Результаты гистологического исследования биопсийного материала.

5.6 Хирургические осложнения

Глава VI. Результаты хирургического лечения

6.1 Ближайшие результаты хирургического лечения

6.2 Отдалённые результаты хирургического лечения

Глава VII. Группа пациентов консервативного ведения Заключение

Обсуяедение Выводы Приложение Список литературы стр. 1-3 стр. 4-14 стр. 15 - 25 стр. 26 стр. 41 стр. 41 -42 стр. 42-51 стр. 52 стр. 55 егр. 76стр. 76 стр. 78-101 стр. 102стр. 106стр. 113стр. 118-119 сгр. 120-148 стр. 120-131 стр. 132 - 148 стр. 149 -166 сгр. 167 -179 стр. 180 -187 стр. 188 -189 стр. 190 -197 стр. 198

Список сокращений

1. ABM - артериовенозная мальформация

2. АССМ - ангиографически скрытая сосудистая мальформация

3. ВА - венозная ангиома

4. СМ - сосудистая мальформация

5 ССМ - скрытая сосудистая мальформация

6. СТБ - стереотаксическая биопсия

7. КА - кавернозная ангиома

8. КТ - компьютерная томография

9. МРТ - м агнито резонансная томография

10. ТБК - тегменгобазилярныое кровоизлияние

11. ТМО - твёрдая мозговая оболочка

12. ШК - шкала Карновского

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гематомы и сосудистые мальформации ствола головного мозга. Клиника, диагностика, результаты лечения»

Настоящая работа посвящена патологии, которая является предметом тщательного изучения на протяжении последних 20 лет.

До настоящего времени единого терминологического понятия, обозначающего эту форму патологии, нет.

В 80-х годах использовался термин «гематомы ствола головного мозга» [29; 43; 49]. Имелись в виду кровоизлияния у лиц молодого возраста, не страдающих артериальной гипертензией, при отсутствии ангиографических признаков мальформации. Лишь в сносках статей указывалось, что причиной гематом являлись «скрытые» (occult), «криптогенные» (cryptic) сосудистые мальформации. Подчёркивалось, что «скрытые сосудистые мальформации» ствола мозга, в отличие от аналогичных мальформаций супратенториальной локализации, проявляются, как правило, только после кровоизлияния.

Широкое использование МРТ исследования в конце 80-х - начале 90-х годов позволило в части случаев выявлять мальформации, которые не обнаруживались при ангиографическом исследовании. Эти мальформации в основном оказались кавернозными ангиомами, хотя встречались и смешанные мальформации, и тромбированные АВМ [96].

В 90-е годы термин «кавернозные ангиомы ствола мозга» стал общепринятым. Но накопленный хирургический опыт указывал на неоднородность патологических процессов, объединённых этим названием. Это противоречие прослеживается в классификации «кавернозных ангиом» Zabramski J.M. [102], основанной на сопоставлении данных МРТ с субстратом болезни. Автор объединил под одним названием и гематомы, и кавернозные ангиомы, и последствия кровоизлияний, и теленангиоэктазии; хотя известно, что кавернозная ангиома - это только один из видов мальформаций, отличающийся чёткими морфологическими признаками [50; 76; 83].

На несоответствие термина «кавернозная ангиома ствола мозга» многообразию сосудистых мальформаций, лежащих в основе кровоизлияния в ствол мозга, в последние годы стали обращать внимание, и ряд авторов [74; 85] предложил использовать старый термин - «ангиографичеси скрытые сосудистые мальформации» (Angiographicaly occult vascular malformations). Это телеангиоэктазии, кавернозные ангиомы, тромбированные (скрытые) АВМ и смешанные мальформации [50; 52; 71; 77; 90; 96].

Безусловно, термин «ангиографически скрытые сосудистые мальформции» более точен, но он также далеко не безупречен, так как и за его рамками остаётся разнородность субстрата заболевания, на которую обратил внимание Zabramski J.M. [102].

Один из самых сложных и спорных вопросов при этой форме патологии — выбор тактики лечения.

Неоднозначность показаний к операции, предлагаемых разными авторами, обусловлена, по нашему мнению, в основном тем, что результаты хирургического лечения оцениваются суммарно во всей группе больных без учёта разнородности самой патологии, срока операции, количества перенесенных кровоизлияний, точной локализации патологического процесса в пределах ствола головного мозга [18; 30; 59; 66; 85; 103]. Подобный подход не позволяет обоснованно уточнить прогностические критерии и сформулировать показания к операции или к консервативному ведению. В части случаев, анализируя результаты лечения, авторы ограничиваются использованием лишь шкал «социальной адаптации» до и после операции [17; 32], не учитывая динамику неврологического синдромокомплекса, что вообще не позволяет объективно оценить эффективность хирургического лечения.

Критически проанализировав опыт, накопленный другими авторами, и получив результаты анализа собственного материала, мы пришли к заключению, что один из ведущих факторов, определяющих клинику заболевания и исход хирургического лечения, - это субстрат болезни. Поэтому нашу работу мы озаглавили как «Гематомы и сосудистые мальформации ствола головного мозга»1.

В нашей работе мы не вступаем в терминологическую дискуссию, а пытаемся разобраться в сути этой патологии и сформулировать принципы дифференцированного подхода к диагностике и лечению.

Цель исследования:

Выработать дифференцированный подход к диагностике и лечению пациентов с патологией, которая на сегодняшний день в литературе именуется как «Кавернозные ангиомы ствол головного мозга».

Задачи исследования:

1. На основании интраоперационных данных и результатов гистологического исследования биопсийного материала выделить варианты субстрата болезни.

1 Мальформации, относящиеся к подгруппе ангиографически скрытых сосудистых мальформации.

2. Уточнить нейрорентгенологические диагностические критерии, соответствующие различным вариантам субстрата заболевания.

3. Изучить особенности клинических проявлений в зависимости от субстрата заболевания.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

5. Сформулировать показания к хирургическому лечению и определить оптимальные сроки его проведения.

6. Оптимизировать хирургические доступы в зависимости от локализации патологического процесса в стволе головного мозга.

7. Уточнить особенности хирургического вмешательства.

8. Оценить прогностическую значимость интраоперационного мониторинга функций ЧМН.

Заключение диссертации по теме «Нейрохирургия», Гаврюшинс, Андрейс

Выводы

1. Проведённое исследование подтверждает литературные данные о том, что причиной кровоизлияния в ствол мозга у лиц молодого и среднего возраста являются сосудистые мальформации, которые не всегда могут быть выявлены с помощью современных диагностических методов (КТ; МРТ).

2. Патология ствола мозга, которая на сегодняшний день в литературе описывается чаще всего как «кавернозная ангиома ствола головного мозга», неоднородна. В зависимости от характера патологического процесса можно выделить две основные группы: a. гематомы — источник возникновения которых не выявляется с помощью методов нейровизуализации (КТ; МРТ); b. сосудистые мальформации (чаще всего кавернозные ангиомы) с признаками или без признаков кровоизлияния.

3. Клиника кровоизлияния может развиваться либо по инсультоподобному, либо псевдотуморозному типу.

Для кавернозных ангиом характерны повторные кровоизлияния.

4. Наиболее информативный диагностический метод у пациентов с гематомами и сосудистыми мальформациями ствола головного мозга -МРТ. Часть сосудистых мальформаций, особенно в стадии кровоизлияния, не выявляются даже при МРТ, что даёт основание говорить о «МРТ скрытых сосудистых мальформациях».

5. Результат хирургического лечения зависит от характера патологического процесса. Наилучшие результаты наблюдаются при подострых гематомах. Удаление кавернозных ангиом вне стадии кровоизлияния приводит к существенному усугублению симптоматики поражения ствола мозга.

6. Хирургическое лечение показано при подострых и хронических гематомах размерами более Зсм3 и при кавернозных ангиомах в стадии кровоизлияния. При кавернозных ангиомах вне стадии кровоизлияния хирургическое лечение является методом выбора лишь в случае неуклонно нарастающей клиники поражения ствола головного мозга.

7. Оптимальный срок хирургического вмешательства у больных с гематомами и кавернозными ангиомами в стадии кровоизлияния ствола головного мозга - 2-я - 4-я неделя с момента кровоизлияния (подострый период), даже в случае первого эпизода кровоизлияния. Это гарантирует наилучшие результаты операции как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде.

8. Выбор хирургического доступа зависит от локализации гематомы и/или сосудистой мальформации. При локализации процесса в покрышке моста мозга обоснован доступ со стороны дна ромбовидной ямки. При локализации патологического процесса в вентро-латеральных отделах моста мозга предпочтение следует отдать ретролабиринтному пресигмовидному и субвисочному доступам.

9. Интраоперационный мониторинг функции ЧМН позволяет определить проекцию ядер и корешков ЧМН на дно IV желудочка, что необходимо для выбора места рассечения ствола мозга, но не представляет надёжной информации о сохранности этих образований на конечном этапе операции.

10. Консервативное ведение является методом выбора при кровоизлиянии, объем которого не превышает Зсм, чему обычно соответствует минимально или умеренно выраженная неврологическая симптоматика. В случае выбора консервативной тактики ведения, необходимо постоянное наблюдение за пациентом и повторные МРТ исследования.

Заключение

Настоящая работа посвящена патологии, которая проявляется кровоизлиянием в области ствола головного мозга у пациентов молодого возраста.

Данная проблема является предметом тщательного изучения на протяжении последних 20 лет.

Первоначально эта патология обозначалась как «гематомы» ствола головного мозга [29; 43; 44; 49]. Лишь в сносках указывалось, что причиной кровоизлияний являются Апгиорафически Скрытые сосудистые мальформации («angiographical occult vascular malformations»), а именно: телеангиоэктазии, кавернозные ангиомы, малых размеров (тромбированные) артериовенозные мальформации.

В начале 90-х годов появилось иное название этой патологии - «кавернозные ангиомы». Во многом этому способствовало появление принципиально нового диагностического метода - МРТ головного мозга, при которой стало возможным визуализировать кавернозные ангиомы. Для этого метода исследования они перестали быть «скрытыми», но, как и прежде, они не диагностируются при ангиографическом исследовании ввиду медленного кровотока.

Несмотря на то что термин «кавернозные ангиомы» стал общепринятым, накопленный хирургический опыт указал на неоднородность субстрата заболевания при этой форме патологии. Поэтому вполне естественным было создание Zabramski J.M. классификации «кавернозных ангиом», основанной на сопоставлении данных МРТ и патологического субстрата, представленного различными морфологическими вариантами заболевания: подострым кровоизлиянием, кавернозными ангиомами, хроническими кровоизлияниями, теленангиоэктазиями [102].

Парадоксально, но факт, что все эти различные морфологические субстраты автор все же объединил под одним называнием «кавернозные ангиомы», хотя кавернозная ангиома, - это мальформация, имеющая чётко очерченные гистологические признаки: система сообщающихся сосудистых полостей различной величины, заполненных кровью, разделенных соединительнотканными перегородками, в которых располагается капиллярная сеть или переплетающиеся между собой тяжи эндотелиальных клеток. [50; 76; 77; 79; 83]. И, конечно, неправомерно называть, как это сделал автор, кровоизлияния, последствия кровоизлияний, представляющие собой, по сути дела, мозговое вещество, имбибированное гемосидерином, телеангиоэктазии -«кавернозными ангиомами».

На несоответствие общепринятого термина «кавернозная ангиома» сути заболевания в последние годы обратили внимание Steinberg G.K., Robinson D.R- [74; 85] и в заголовках статей стал использоватся термин «Ангиографически Скрытые сосудистые малъформациии», предложенный еще в 50-х годах Russel D.S., и Rubinstein L.J.

Один из самых сложных и спорных вопросов при этой форме патологии - выбор тактики лечения.

В литературе обсуждаются различные критерии выбора как хирургии, так и консервативного ведения [18; 30; 31; 59; 66; 85; 103]. При определении показаний к операции принимаются в расчет различные факторы и их сочетание (сроки кровоизлияния, количество кровоизлияний, прилежание мальформации к поверхности ствола головного мозга и её размеры), но, к сожалению, не обращается достаточное внимание на сам субстрат болезни и тяжесть состояния пациента к моменту операции.

Распространено мнение, что по степени опасности нарастания симптоматики поражения ствола мозга операция равнозначна повторному кровоизлиянию из мальформации [17]. Согласно этому мнению, усугубление и/или появление симптомов поражения ствола мозга после операции временное, и так же, как и в случае кровоизлияния, в дальнейшем возможен их полный регресс.

Результаты лечения в большинстве работ оцениваются суммарно во всей группе оперированных пациентов, что не позволяет реально вычленить прогностически значимые признаки. Так, по данным Stainberg G.K. [85] непосредственно после операции улучшилось состояние только 16% пациентов, в 29% произошло ухудшение, а у 55% клиническая картина заболевания не изменилась. Какие факторы повлияли на подобный исход, к сожалению, он не анализирует. В отдалённом периоде автор отмечает улучшение состояние у 55% пациентов, но какие параметры определили это улучшение, остаётся за рамками исследования. Кроме того, использование многими авторами различных «шкал» оценки ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения затрудняет сопоставление и анализ результатов отдельных хирургических серий и определенных показаний к операции (Ferroli P. et al [33]).

Иными словами, системного представления о дифференцированном подходе и алгоритмах лечения при этой форме патологии пока не существует.

Цели исследования

Изучая эту патологию, мы попытались в первую очередь найти ответы на вопросы, которые наиболее актуальны в клинике (ели введение), понимая, что это лишь одна из ступеней в решении проблемы. На самом деле — круг вопросов значительно шире, что мы отдельно отметим далее.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ заболевания у 153 пациентов с гематомами и сосудистыми мальформациями ствола головного мозга. Все больные находились на лечении или амбулаторном обследовании в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН в период с января 1986 года по сентябрь 2004 года.

Возраст пациентов варьировался от 1 года до 69 лет (в среднем - 31 год). Среди пациентов преобладали лица женского пола, причём во всех возрастных группах (р<0,05).

112 пациентов прооперированы, а у 41 - выбрана тактика консервативного ведения.

Обследование больных включало изучение истории заболевания, анализ неврологического статуса на всех этапах лечения и катамнестического обследования, применение методов нейровизуализации (КТ, МРТ) на разных стадиях заболевания и лечения. Оценивались данные операции, результаты исследования биопсийного материала, (в том числе и иммуногистохимическими методами).

Эффективность лечения оценивалась на основании динамики общей направленности неврологического синдромокомплекса, отдельных неврологических симптомов, тяжести состояния пациентов по шкале Карновского, отражающей степень выраженности неврологической симптоматики, возможность самообслуживания и социальной адаптации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаврюшинс, Андрейс, 2005 год

1. Барон М.А., Майорова Н.А.: Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. М.: Медицина, 1982

2. Беков Д.Б., Михайлов С.С.: Атлас артерий и вен головного мозга человека. М.: Медицина, 1979

3. Виллигер Э.: Головной и спиной мозг. 2-е изд. M.-JI., 1931

4. Коновалов А.Н., Блинков С.М., Пуцилло М.В.: Атлас нейрохирургической анатомии. М.: Медицина, 1990

5. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Филатов Ю.М. и соавт.: Клиника, диагностика и хирургическое лечение гематом ствола мозга. Журн. «Вопросы Нейрохирургии» 1, стр. 36-39,1991

6. Коновалов А.Н., Доброхотова Т.А., Сиднева Ю.Г.: Случай острого психоза после удаления гематомы ствола мозга. Социальная и клиническая психология, 2: 47 49, 1999

7. Медведев Ю.А., Мацко Д.Е.: Аневризмы и пороки развития сосудов мозга. Том 2. Санкт-Петербург, 1993

8. Abdulrauf S.I., Kaynar M.Y., Awad I.A.: A comparison of the clinical profile of cavernous malformations with and without associated venous malformations. Neurosurgery, vol. 44, 1: 41 -47, 1999

9. Abe M.: Clinical presentation of vascular malformation of the brain steam: Comparison of angiographically positive and negative types. J. Neurol. Neurosurg. Psichiatry 52: 167 175,1989

10. Alberti O., Sure U., Riegel Т., Bertalanffy H.: Image guided placement of eye muscle electrodes for intraoperative cranial nerve monitoring. Neurosurgery, vol. 49, 3: 660 -664, 2001

11. Amin Hanjani S, Ojemann R.G., Ogilvy C.S.: Surgical management of cavernous malformations of the nervous System, in Shmidrk H.H. (ed.): Operative Neurosurgical Techniques. W.B. Saunders Company, 1347-1362, 2000

12. Awad L.A., Robinson J.R., Mohanty S. et al.: Mixed vascular malformations of the brain: clinical and pathogenetic consideration. Neurosurgery 33: 179 188,1993

13. Barrow D., Krisht A.: Cavernous malformations and hemorrhage. In: Awad L.A., Barrow D.L. (eds.): Cavernous malformation. Park Ridge, AANS, 65 80, 1993

14. Berlit P.: Cerebrovascular diseases. In: Memorix Neurology. Chapman & Hall Medical. 92, 1997

15. Bertalanffy H., Gilsbach J.M., Eggert H.R., Seeger W.: Microsurgery of deep seated cavernous angiomas: report of 26 cases. Acta Neurochir. (Wien) 108: 91 - 99, 1991

16. Bricolo A., Turrazi S., Cristofori I., Talacchi A.: Direct surgery for brainstem tumors. Acta Neurohirurgica 53: 148- 158, 1991

17. Bricolo A. et al: Operative techniques in neurosurgery. Vol. 3, № 2, 2000

18. Brunereau L., Levy C., Laberge S., Houtteville J., Labauge P.: De novo lesions in familial form of cerebral cavernous malformations: clinical and MRI features in 29 non-Hispanic families. Surg. Neurol. 53: 475-483, 2000

19. Cantore G., Missori P., Santoro A.: Cavernous angiomas of the brain stem. Intra axial anatomical pitfalls and surgical strategies. Surg. Neurol. 52: 84 - 94, 1999

20. Caplan L.R., Godwin J.A.: Lateral tegmental brainstem hemorrhages. Neurology 32: 252 -260,1982

21. Carbonin C., Toso V., Cagnin G., Antonini D.: Primary brain stem hemorrhages: clinico radiological considerations on five cases observed. Neurochirurgia 29: 53 - 57, 1986

22. Chandra P.S., Manjari Т., Chandramouli A. et al: Cavernous venous malformation of brain stem - report of a case and review of literature. Surg. Neurol. 52: 280 - 285, 1999

23. Chang S.D., Steinberg G.K., Rosario M., Crowley R.S., Hevner R.F.: Mixed arteriovenous and capillary telangiectasia: a rare subset of mixed vascular malformations. J. Neurosurgery 86: 699 703, 1997

24. Drake C.G., Friedman A.H., Peerless S.J.: Posterior fossa arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 64:1 10, 1986

25. Del Curling O.J., Kelly D.J., Elster A.D., Craven Т.Е. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J. Neurosurg. 75: 702 208, 1991

26. Eisner W., Schmid U.D., Reulen H., Oecler R. et al: The mapping and continuous monitoring of the intrinsic motor nuclei during brain stem surgery. Neurosurgery, vol. 37, 2: 255-265,1995

27. Ellis K.L., Speed J.: Pharmocologic management of movement disorder after midbrain haemorrhage. Brain injury, vol. 12, 7: 623 628, 1998

28. Endo S., Matsumura N., Kurimoto M., Takaku A.: Surgical resected brain stem cavernous angioma in an infant. Child's Nerv. Syst. 13: 613 615, 1997

29. Epstein F., McCleary E.L.: Intrinsic brain stem tumors of childhood: surgical indications. J. Neurosurg. 64:11 15, 1986

30. Falbush R., Strauss C., Hue W. et al: Ponto mesencephalic cavernomas: indications for surgery and operative results. Acta Neurochirurgica 53: 37 - 41, 1991

31. Falbush R., Strauss C., Hue W. et al: Surgical removal of pontomesencephalic cavernous hemangiomas. Neurosurgery 26: 449 457,1990

32. Ferroli P., Sinisi M., Franzini A., Giombini S. et al: Brainstem cavernomas: long-term results of microsurgical resection in 52 patients. Neurosurgery 56: 1203 1214, 2005

33. Flemming K.D., Goodman B.P., Meyer F.B.: Successful brainstem cavernous malformations resection after repeated hemorrhages during pregnancy. Surg. Neurol. 60: 545 548,2003

34. Fritschi J.A., Reulen H.J., Spetzler R.F., Zabramski J.M.: Cavernous malformations of the brain stem: a review of 139 cases. Acta Neurochir. (Wien), 130: 35-46, 1994

35. Garner T.B., Cucrling O.D. jr., Kelly D.L. et al: The natural history of intracranial venous angiomas. J. Neurosurgery 75: 715 722, 1991

36. Giombini S., Morello G.: Cavernous angiomas of the brain: Account of fourteen personal cases and review of the literature. Acta Neurochir. (Wien) 40: 62 82, 1978.

37. Gomori J.M., Grossman R.I.: Mechanisms responsible for the MR appearance and evolution of intracranial hemorrhage. RadioGraphics, vol. 8, 3: 427 440. 1988

38. Grossman R.I., Gomori J.M., Goldberg H.I.: MR imaging of hemorrhagic conditions of the head and neck. RadioGraphics, vol. 8, 3: 441 -454, 1998

39. Johnson P., Wascher Т., Golfinios I., Spetzler R.: Definition and pathological features. In: Awad L.A., Barrow D.L. (eds.): Cavernous malformation. Park Ridge, 1-11, 1993

40. Karlosson В., Kihlstrom L., Lindguist C., Ericson K. et al: Radiosurgery for cavernous malformations. J. Neurosurg. 88:293 297, 1998

41. Kashiwagi S., Loveren H.R., Tew J.M. et al: Diagnosis and treatment of vascular brain stem malformations. J. Neurosurg. 72:27 34,1990

42. Kondziolka D., Lunsford L.D., Kestle J.R.: The natural history of cerebral cavernous malformations. J. Neurosurg. 83: 820 824, 1995

43. Konovalov A.N., Spallone A., Makhmudov U.B., Chuchlajeva E.A., Ozerova V.I.: Surgical management of hematomas of the brain stem. J. Neurosurg. 73: 181- 186, 1990

44. Konovalov AN., Gorelishev S.K., Chukhlaeva E.A.: Surgery of diencephalic and brainstem tumors. In: Operative Neurosurgical Techniques .3-d editions. Eds. Schmideck H.H., Swet W.H. Saunders Company, ch. 59, 765 782,1995

45. Kupersmith M.J., Kalish H., Epstein F. et al: Natural history of brainstem cavernous malformations. Neurosurgery, vol. 48, 1: 47 54,2001

46. Lee B.C., Herzberg L., Zimmerman R.D., Deck M.D.; MR imaging of cerebral vascular malformations. AJNR Am J. Neuroradiol 16: 863 870, 1985

47. Lobato R.D., Rivas J.J., Gomez P.A., Cabera A., Sarabia R., Lamas E.: Comparison of the clinical presentation of symptomatic arteriovenous malformations (angiographically vizualized) and occult vascular malformations. Neurosurgery 31: 391 396, 1992

48. Lunardi P., Acqui M., Ferrante L., Fortuna A.: the role of intraoperative ultrasound imaging in the surgical removal of intramedullary cavernous angiomas. Neurosurgery, vol. 34,3:520-523, 1994

49. Mangiardi J.R., Epstein F.J.: Brainstem haematomas: review of literature and presentation of five new cases. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 51: 966 976.1992

50. Maraire J.N., Awad I.A.: Intracranial cavernous malformations: lesion behavior and management strategies. Neurosurgery 37: 591 605, 1995

51. McCormic W.F., Hardman J.M., Boulter T.R.: Vascular malformations ("angiomas") of the brain, with special reference to those occurring in the posterior fossa. J. Neurosurg. 28:241 -251,1968

52. McCormic W.F.: Pathology of vascular malformations of the brain. In Wilson C.B., Stein B.M. (eds): Intracranial arteriovenous malformations. Baltimore: Williams & Wilkins, 44 63, 1984

53. Meyer В., Stange A.P., Schramn J.: Association of venous and true arteriovenous malformation: a rare entity among mixed vascular malformations of the brain. Case repot. J Neurosurg. 83: 141 144, 1995

54. Miyagi Y., Mannoji H., Akaboshi K., Morioka Т., Fukui M.: Intraventricular cavernous malformation associated with medullary venous malformation. Neurosurgery, vol. 32, 3: 461 -463,1993

55. Mizoi K., Yoshimoto Т., Suzuki J.: Clinical analysis of ten cases with surgically treated brain stem cavernous angiomas. TohokuJ. Exp. Med. 166 (2): 259 267,1992

56. Moriarity J.L., Wetzler M., Clatterbuck R.E. et al: The natural history of cavernous malformations: a prospective study of 68 patients. Neurosurgery, Vol. 44, 6: 1166 — 1173, 1999

57. Morota N., Deletis V., Lee M., Epstein F.J.: Functional anatomic relationship between brain stem tumors and cranial motor nuclei. Neurosurgery, vol.39, 4: 787 793,1996

58. Mullan S., Mojtahedi S., Jonhanson D.L. et al: Embryological basis of some aspects of cerebral vascular fistulas and malformations . J. Neurosurg. 85: 1 -8,1996

59. Ojeman R.G., Growrl R.M., Ogilvy C.S.: Surgical management of cavernous angiomas of the nervous system. Chapter 93, 1183 1196

60. Ogata N., Yonekawa Y.: Paramedian supracerebellar approach to the upper brain stem and peduncular lesions. Neurosurgery, vol. 40, 1: 101 105, 1997

61. Ogilvy C.S., Ghogawala Z.: Intramedullary cavernous malformations of the spinal cord. Neurosurgery, vol. 10, 1: 101 111, 1999

62. Pendl G., Vorcapic P., Koniyama M.: Microsurgery of midbrain lesions. Neurosurgery 26: 641 648,1990

63. Porter R.W., Detwiler W., Spetzler R.F., Lawton M.T. et al: Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J. Neurosurg., 90: 50 58, 1999

64. Porter R.W., Detwiler P.W., Spetzler R.F.: Surgical techniques for resection of Cavernous malformations in the brain stem. Operative Techniques in Neurosurgery 3: 124 130, 2000

65. Porter R.W., Willinsky R.A., Harper W., Wallace M.C.: Cerebral cavernous malformations: natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage. J. Neurosurg. 87: 190 197, 1997

66. Pozzati E., Guilini G., Nuzzo G. et al: The growth of cerebral cavernous angiomas. Neurosurgery 25: 92 97, 1989

67. Pozzati E., Giangaspero F., Marliani F., Acciarri N.: Occult cerebrovascular malformations after irradiation. Neurosurgery 39: 677 — 684, 1996

68. Pozzati E.: Thalamic cavernous malformations. Surg. Neurol., 53: 30 40, 2000

69. Reins N., Assaker R., Louis E., Lejeune J.: Intraventricular cavernomas: three cases and review of the literature. Neyrosurgery, vol. 44, 3: 648 — 655, 1999

70. Reisch R., Bettag M., Perneczky A.: Transoral transclival removal of anteriorly placed cavernous malformations of the brain stem. Surg. Neurol. 56: 106 116, 2001

71. Rigamonti D., Drayer B.P., Johanson P.C. et al: The MRI appearance of cavernous malformations (angiomas). Neurosurgery 67: 518 524, 1987

72. Rigamonti D., Johanson P.S., Spetzler R.F. et al: Cavernous malformations and capillary telangiectasia: a spectrum within a single pathological entity. Neurosurgery 28: 60 — 64, 1991

73. Robinson J.R., Awad I.A., Masaryk T.J., Estes M.L. Pathological heterogeneity of angiographically occult vascular malformations of the brain. Neurosurgery 33: 547 — 554, 1993

74. Robinson D.R., Brown A.P., Spetzler R.F.: Occult malformations with anomalous venous drainage. J. Neurosurg. 82: 311, 1995 (letter)

75. Roda J.M., Carceller F., Perez Higueras A., Morales C.: Encapsulated intracerebral hematomas: a defined entity. J. Nerosurg. 78: 829 - 833, 1993

76. Russel D.S., Rengachary S.S., McGregor D.: Primary pontine hematoma presenting as a cerebellopontinie angle mass. Neurosurgery, vol. 19, 1: 129 133,1986

77. Russel D.S., Rubinstein L.J.: Pathology of tumors of the nervous system. London, Edward Arnold, 79 83, 1959

78. Russel D.S., Rubinstein L J.: Tumors and hamartomas of the blood vessels. In: The pathology of tumors of the nervous system. London, Edward Arnold, ed. 4, 126 — 145, 1977

79. Ryunosuke U., Baev N.I., Puay Yong N. et al: Expression of endothelial cell angiogenesis receptors in human cerebrovascular malformations. Neurosurgery, vol. 48, 2: 359-368,2000

80. Saito N., Yamakava K., Sasaki Т., SaitoL, Takakura K.: Intramedullary cavernous angioma with trigeminal neuralgia: case report and review of the literature. Neurosurgery, vol. 25, 3: 97 101, 1989

81. Sakai N., Yamada H., Tanigavara Т., Asano Y., Andoh Т., TanableY., Takada M.: Surgical treatment of cavernous angiomas involving brainstem and review of the literature. ActaNeirochir. (Wien) 113: 138 143, 1991

82. Scott R.M., Barners P., Kupsky W., Adelman L.S.: Cavernous angiomas of the central nervous system in children. J. Neurosur. 76: 38 46, 1992

83. Simard J.M., Garcia Bengochea F., Ballinger W.E. et al: Cavernous angioma: a review of 126 collected and 12 new clinical casses. Neurosurgery 18: 162 - 172, 1986

84. Spetzler R.F., Martin N.A.: A proposed grading system for arteriovenous malformations.J. Neurisurg. 65: 476 483, 1986

85. Steinberg G.K., Chang S.D., Gewirtz R.J., Lopez J.R.: Microsurgical resections of brainstem, thalamic, and basal ganglia angiographically occult vascular malformations. Neurosurgery, Vol. 46, 2: 260 271, 2000

86. Strauss C., Romstock J., Nimsky C., Fahlbusch R.: Intraoperative identification of motor areas of the rhomboid fossa using direct stimulation. J. Neurosurg 79: 393 399, 1993

87. Stroink A.R., Hoffman H.J., Hendrick E.B., Humphreys R.D.: Diagnosis and management of pediatric brainstem gliomas. J. Neurosurg. 65: 745 750, 1986

88. Shi J., Wang H., Hang C., Pan Y., Liu C., Zhang Z.: cavernous hemangiomas in the cavernous sinus. Case reports. Surg. Neurol. 52: 473 479, 1999

89. Takashi Y., Suzuki J.: Radical surgery on cavernous angioma of the brainstem. J. Neurosurg. 26:72 78, 1986

90. Tomlinson F.H., Houser O.W., Schaithauer B.W. et al: Angiographically occult vascular malformations: a correlative study of features on magnetic resonance imaging and histological examination. Neurosurgery 34: 792 800, 1994

91. Тоге Е., Delitala A., Sorano V.: Hematoma of the quadrigeminal plate (case report). J. Neurosurg. 49: 610 613, 1978

92. Turker K., Necmettin P.M., Sevgi K. et al: Expression of structural proteins and angiogenic factors in cerebrovascular anomalies. Neurosurgery, vol. 46, 5: 1179 1186, 2000

93. Vaguero J., Salazar J., Martinez P., Bravo G.: Cavernomas of the central nervous system:clinical syndromes, CT scan diagnosis, and prognosis after surgical treatment in 25 cases, ih

94. Congress of the Spanish Portuguese Society of Neurosurgery, 1986

95. Valavanis A., Shefer S., Wichmann W.: Cavernomas and venous angiomas of the brain. Rivista di Neuroradiologia 3: 89 93, 1990

96. Vandertop W.P., Hoffman H.J., Humphreys R.P., Rutka J.T., Amstrong D.C., Becker L.E.: Focal midbrain tumors in children. Neurosurgery 31: 186-194, 1992

97. Verapen R.: Spontaneous lateral pontine hemorrhage with associated trigeminal nerve root hematoma. Neurosurgery, vol. 25, 3: 451 454,1989

98. Vishteh A.G., Zabramski J.M., Spetzler R.F.: Patients with cord cavernous malformations are at an increased risk for multiple neuraxis cavernous malformations. Neurosurgery, vol. 45, 1: 30-33, 1999

99. Vishteh A.G., David C.A., Marciano F.F., Coscarella E., Spetzler RF.: Extreme laterel supracerebellar infratentorial approach to the poaterolateral mesencephalon: technique and clinical experience. Neurosurgery, vol. 46,2: 384 389, 2000

100. Willinsky R., Happer W., Wallace C. et al: Follow up MR of intracranial cavernomas. The relationship between haemorrhagic events and morphology. Interventional Neuroradiology 2, 127- 135, 1996

101. Wilkins R.H.: Natural history of intracranial vascular malformations. Neurosurgery 16: 421 -430, 1985

102. Zabramski J.M., Wascher T.M., Spetzler R.F., Johanson B. et al: The natural history of familial cavernous malformations: results of an ongoing study. J. Neurosurg. 80:422-432,1994

103. Zimmerman R.S., Spetzler R.F., Lee K.S., Zabramski J.M., Hagraves R.W.: Cavernous malformations of the brain stem. J. Neurosurg. 75:32 39,1991

104. Tore E., Delitala A., Sorano V.: Hematoma of the quadrigeminal plate (case report). J. Neurosurg. 49: 610 613, 1978

105. Turker K., Necmettin P.M., Sevgi K. et al: Expression of structural proteins and angiogenic factors in cerebrovascular anomalies. Neurosurgery, vol. 46, 5: 1179- 1186,

106. Vaguero J., Salazar J., Martinez P., Bravo G.: Cavernomas of the central nervous system: clinical syndromes, CT scan diagnosis, and prognosis after surgical treatment in 25 cases. 38th Congress of the Spanish Portuguese Society of Neurosurgery, 1986

107. Valavanis A., Shefer S., Wichmann W.: Cavernomas and venous angiomas of the brain. Rivista diNeuroradiologia 3: 89 93, 1990

108. Vandertop W.P., Hoffman H.J., Humphreys R.P., Rutka J.T., Amstrong D.C., Becker L.E.: Focal midbrain tumors in children. Neurosurgery 31: 186 194, 1992

109. Verapen R.: Spontaneous lateral pontine hemorrhage with associated trigeminal nerve root hematoma. Neurosurgery, vol. 25, 3: 451 454,1989

110. Vishteh A.G., Zabramski J.M., Spetzler RF.: Patients with cord cavernous malformations are at an increased risk for multiple neuraxis cavernous malformations. Neurosurgery, vol. 45, 1: 30-33, 1999

111. Vishteh A.G., David C.A., Marciano F.F., Coscarella E., Spetzler RF.: Extreme laterel supracerebellar infratentorial approach to the poaterolateral mesencephalon: technique and clinical experience. Neurosurgery, vol. 46,2: 384 389, 2000

112. Willinsky R., Happer W., Wallace C. et al: Follow up MR of intracranial cavernomas. The relationship between haemorrhagic events and morphology. Interventional Neuroradiology 2, 127- 135, 1996

113. Wilkins R.H.: Natural history of intracranial vascular malformations. Neurosurgery 16: 421 -430, 1985

114. Zabramski J.M., Wascher T.M., Spetzler R.F., Johanson B. et al: The natural history of familial cavernous malformations: results of an ongoing study. J. Neurosurg. 80: 422-432,1994

115. Zimmerman R.S., Spetzler R.F., Lee K.S., Zabramski J.M., Hagraves R.W.: Cavernous malformations of the brain stem. J. Neurosurg. 75: 32 — 39, 199120001999