Факторы риска и закономерности манифестации макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Пшеничников, Максим Валерьевич

• Пшеничников, Максим Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пшеничников, Максим Валерьевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Этиопатогенез и современные возможности раннего выявления диабетического макулярного отека (обзор литературы).

1.1 Определение понятия: диабетический макулярный отек.

1.2. Эпидемиология и роль диабетического макулярного отека в формировании первичной инвалидности по зрению.

1.3. Факторы риска развития и прогрессирования ДМО.

1.4 Современные представления о патогенезе диабетического макулярного отека.

1.5 Классификация диабетического макулярного отека.

1.6 Современные методы раннего выявления диабетического макулярного отека.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Характеристика клинического материала.

2.1.2. Офтальмологическая характеристика пациентов.

2.2. Методы офтальмологического обследования.

2.3. Методы статистической обработки материала.

Глава 3. Частота и факторы риска развития макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа.

3.1. Частота и структура макулярного отека у больных СДII типа, при их первичном обращении.

3.2. Влияния клинических характеристик СД II типа на частоту и структуру формирования макулярного отека.

3.2.1.1. Значение клинического течения СД и его осложнений для формирования ДМО.

3.2.1.2. Изучение сроков первичной манифестации ДМО во взаимосвязи с клинической характеристикой сахарного диабета.

3.2.2. Исследование клинического значения фоновой ретинопатии на формирование ДМО.

3.2.2.1. Влияние тяжести течения сахарного диабета на исходную фоновую ретинопатию.

3.2.2.2. Изучение взаимосвязей между сроками первичной манифестации диабетического макулярного отека, наличием и степенью фоновой ретинопатии.

Глава 4. Морфометрическое состояние сетчатки в процессе манифестации и прогрессирования диабетического макулярного отека.

4.1. Частота экссудативной и ишемической форм макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа.

4.2. Изучение морфометрических показателей глаз больных сахарным диабетом II типа при формировании диабетического макулярного отека.

4.2.1. Выявление закономерностей манифестации диабетического макулярного отека при различной длине передне - задней оси глазного яблока.

4.2.2. Выявление взаимосвязи между длиной передне - задней оси глазного яблока и морфометрическими показателями сетчатки.

4.2.3. Исследование исходных морфометрических показателей сетчатки у больных сахарным диабетом II типа без манифестных проявлений макулярного отека.

4.2.4. Исследование динамики морфометрических показателей сетчатки в процессе формирования макулярного отека у больных СДII типа.

4.2.4.1. Исследование динамики толщины сетчатки в глазах при различных стадиях диабетического макулярного отека у больных СД II типа.

4.2.4.2. Исследование динамики объема сетчатки макулы в глазах при различных стадиях макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа.

4.3. Топографические варианты первичной локализации и закономерности прогрессирования макулярного отека у больных СДII типа.

Глава 5. Функциональные показатели макулярной области при манифестации и прогрессировании диабетического макулярного отека. Скрининг-прогностический алгоритм степени риска его развития.

5.1. Функциональные показатели макулярной сетчатки при манифестации и прогрессировании ДМО.

5.1.1. Исследование закономерностей световой чувствительности макулярной области при дебюте и прогрессировании диабетического макулярного отека.

5.1.2. Исследование закономерностей изменений световой чувствительности макулярной области при различной топографической локализации диабетического макулярного отека.

5.1.3. Исследование взаимосвязи между функциональными и морфометрическими показателям сетчатки при прогрессировании диабетического макулярного отека.

5.2. Исследование взаимосвязей между исходной морфометрической характеристикой макулярной области,течением сахарного диабета и типом прогрессирования диабетического макулярного отека.

5.3. Создание скрининг-прогностического алгоритм риска развития макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска и закономерности манифестации макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа»

Сахарный диабет является огромной медико-социальной проблемой современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире насчитывается более 200 млн. больных сахарным диабетом, причем их число ежегодно увеличивается на 5% [7]. В Российской Федерации зарегистрировано свыше 10 млн. больных СД. В его структуре подавляющую часть (около 85%) составляет II тип.

Известно, что сроки наступления инвалидизации вследствие офтальмологических осложнений у больных СД II типа в 2 раза короче, чем у больных I типом СД [64].

Ведущей причиной офтальмологической инвалидности среди больных СД является диабетическая ретинопатия. Ее доля составляет 99,97% среди больных, признанных первично инвалидами по зрению. Причем, из их числа 97% больных признаны инвалидами I и II групп [64].

Ведущей причиной неустранимой потери зрения у больных СД II типа является клинически значимый макулярный отек [28, 44, 120, 131, 132, 144 ].

Единственным эффективным методом лечения манифестных форм ДМО, эффективность которого доказана, является лазерная коагуляция сетчатки [129, 213 ].

Но эти данные касаются, преимущественно, лишь ранних стадий ДМ О, поскольку по мере его прогрессирования эффективность лечения диабетической экссудативной макулопатии резко снижается [20, 37]. При развитии диффузного макулярного отека эффективность лечения становится крайне низкой и не превышает 10% [168]. Причем, исходом лазерной коагуляции сетчатки практически у половины пациентов при диффузном макулярном отеке (42,9%) является стойкое снижение центрального зрения [14, 90 ].

Все это указывает на высокую актуальность своевременного выявления самых ранних, доклинических признаков формирования ДМО для его эффективного лечения. Между тем, при первичном выявлении ДМО превалирует частота далекозашедших стадий - до 81,6% [66]. При данной степени тяжести диабетического поражения макулярной зоны уже изначально эффективность его лазерного лечения сведена к минимуму [37, 90, 168].

Основной причиной позднего, несвоевременного выявления диабетического макулярного отека (помимо общих погрешностей диспансерного наблюдения данных больных), является значительная трудность офтальмоскопической визуализации его начальных проявлений. Ведь человеческий глаз даже при самом тщательном выполнении офтальмоскопии способен уловить изменение толщины сетчатки лишь при ее увеличении не менее чем на 500 мкм [49]. Но при подобном утолщении сетчатки, степень ДМО у больного СД уже классифицируется как диффузная, а стадия отека - далеко зашедшая.

Поэтому начальные изменения макулярной зоны для большинства амбулаторных офтальмологов визуально остаются практически неуловимыми.

Известно, что формирование диабетической ретинопатии не всегда сопровождается диабетическим макулярным отеком. Иногда он возникает позже. И напротив, у части пациентов первичные проявления ДР манифестируют именно в виде ДМО.

В литературе приводится множество исследований, направленных на изучение факторов риска ДР. Ими являются, в частности, длительность и тяжесть СД, наличие артериальной гипертензии, нарушения липидного обмена, курение [27, 204, 205]. Но, несмотря на высокую распространенность ДМО и тяжесть его исходов выяснения факторов риска его формирования при СД II типа практически не уделено внимания [194]. Между тем, эти сведения могут быть чрезвычайно важны для проведения скрининг - прогноза развития этого инвалидизирующего проявления СД. На их основе стало бы возможным проводить отбор группы высокого риска манифестации ДМО.

В последние годы в офтальмологической практике появился новый перспективный метод исследования - оптическая когерентная томография (ОКТ). Метод основан на прижизненной, весьма чувствительной и достаточно точной оценке морфометрических параметров структур глазного дна. Разрешающая способность метода настолько велика, что позволяет различать разницу структур менее 10 мкм. Однако до сих пор в прогнозировании риска формирования ДМ О не использованы возможности данного метода. В частности, отсутствуют данные о морфометрических параметрах макулярной зоны у больных СДII типа без ДМО и при самых начальных его проявлениях. Не выяснено, какие из морфометрических показателей наиболее объективно характеризуют изменения макулы при самых начальных проявлениях ДМО. Между тем эти сведения помогли бы офтальмологам в выявлении самых начальных изменений макулярной зоны при СД для своевременного эффективного лечения ДМО на ранних этапах. Это помогло бы сохранить центральное зрение у многих больных СД. Таким образом, несмотря на высокую частоту и тяжелые исходы ДМО до настоящего времени отсутствует система прогнозирования высокого риска его формирования у больных СД II типа.

Цель работы:

Исследование факторов риска формирования диабетического макулярного отека при СД II типа и разработка алгоритма его скрининг - прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Исследовать частоту и структуру ДМО у пациентов с СД II типа, впервые направляемых в отдел лазерной хирургии;

2. Выявить морф о-функциональные особенности макулярной области при отсутствии манифестных проявлений ДМО у больных СД II типа;

3. Исследовать организменные факторы риска формирования ДМО, их взаимосвязь с клиническими формами диабетического макулярного отека у больных СД II типа;

4. Выявить интраокулярные морфометрические факторы риска манифестации ДМО у больных СД II типа;

5. Исследовать закономерности первичной топографической локализации и прогрессирования диабетического макулярного отека при СД II типа;

6. Создать скрининг-прогностический алгоритм выявления больных СД с высоким риском формирования ДМО, исследовать его клиническую эффективность.

Научная новизна исследования:

Выявлены организменные и интраокулярные факторы риска ДМО у больных СД II типа, выявлены объективные ОКТ - критерии манифестации макулярного отека на основании, которых разработан скрининг — прогностический алгоритм выявления больных СД II типа с высоким риском манифестации ДМО.

Выявлены 5 вариантов первичной топографической локализации ДМО и закономерности его прогрессирования у больных СД II типа, которые позволяют прогнозировать сроки возможного ухудшения зрительных функций.

Исследовано морфофункциональное состояние макулярной области у больных СД II типа без проявлений ДМО, которое характеризуется увеличением: общего объема сетчатки макулярной области до 7,39±0,14 мм3, суммарной и средней глубины дефектов в центральном поле зрения до 153,09±12,5 и 6,7±1,2 дБ соответственно.

Практическая значимость исследования:

Предложены и внедрены в клиническую практику: способ прогнозирования развития диабетической ретинопатии (патент РФ № 2292549 от 27.01.07); способ прогнозирования степени риска развития диабетического макулярного отека (патент РФ № 2334469 от 27.09.2008).

Выявлены организменные и интраокулярные факторы риска манифестации ДМО, выявлены объективные ОКТ-критерии манифестации макулярного отека у больных СД II типа на основании, которых разработан скрининг -прогностический алгоритм выявления больных СД II типа с высоким риском манифестации ДМО, позволяющий своевременно выявлять и проводить лечение макулярного отека у больных СД II типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

Наиболее эффективным методом идентификации начальных признаков макулярного отека у больных СД II типа является проведение оптической когерентной томографии макулярной области сетчатки.

Факторами высокого риска формирования ДМО являются: наличие тяжелого течения СД с сосудистыми и метаболическими осложнениями, передне-задний размер глаза менее 23,5 мм, исходный объем сетчатки макулярной области свыше 7,31 мм3.

Наиболее частой первичной локализацией ДМО является назальный сектор макулярной области. Для макулярного отека у больных СД II типа характерно наличие центрального, периферического и стационарного типов прогрессирования.

Скрининг - прогностический алгоритм выявления степени риска ДМО позволяет своевременно выявить начальные стадии макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа.

Практическая реализация результатов работы

Материалы диссертационной работы внедрены в офтальмологических кабинетах поликлиник г. Хабаровска и Хабаровского края, в Хабаровском филиале ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии", в офтальмологических отделениях МУЗ "Городская клиническая больница № 10" г. Хабаровска, в клинике кафедры глазных болезней "Дальневосточного государственного медицинского университета". Теоретические и практические результаты работы также внедрены в тематику лекционного курса и практических занятий факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" и ГОУДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены в качестве докладов на: Всероссийской научно-практической конференции с участием иностранных специалистов «Сахарный диабет и глаз» (Москва, 2006), ежемесячной научной конференции НИИ Микрохирургии глаза (Москва, 2008), заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (Хабаровск, 2006- 2007), I - IVВсероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов: «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006 - 2009 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции: «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2009» (Москва, 2009) .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 - в журналах рекомендованых ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 3 патента РФ: «Способ прогнозирования клинической манифестации диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом II типа» № 2292549 от 27.01.07, «Способ профилактики развития диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа» № 2314072 от 10.01.08, «Способ прогнозирования степени риска диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом II типа» № 2334469 от 27.09.2008.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертационная работа изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы содержит 224 источника, из них 85 отечественных и 139 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 29 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Пшеничников, Максим Валерьевич

Выводы.

1. В структуре больных СД II типа, впервые направленных в отдел лазерной хирургии для лечения ДР частота ДМО составила 95,3%, среди них доля его далеко зашедших форм достигала 43,4%.

2. Достоверным отличием морфофункционального состояния сетчатки макулярной зоны больных СД II типа без манифестных проявлений ДМО является увеличение общего объема сетчатки в среднем до 7,39±0,14 мм3; увеличение суммарной и средней глубины дефектов в центральном поле зрения до 153,09±12,5 и 6,7±1,2 дБ соответственно.

3. Организменными факторами риска формирования диабетического макулярного отека у больных СД II типа являются среднетяжелый и тяжелый варианты клинического течения СД с длительностью более 6 лет, осложненные наличием гипертонической болезни III степени, микропротеинурии, полинейропатии, тяжелого абдоминального ожирения и с переходом на инсулинотерапию СД в сроки менее 1 года.

4. Достоверными интраокулярными факторами риска манифестации диабетического макулярного отека являются: увеличение общего объема сетчатки макулярной области свыше 7,31 мм3, наличие длины передне - задней оси глаза менее 23,5 мм.

5. Наиболее частым вариантом первичной локализации ДМО является носовая зона макулярной карты (42,5%). В 54% глаз прогрессирование ДМО происходило по центральному типу, в 32% - по периферическому, в 14 % -по стационарному типу.

6. Создан скрининг - прогностический алгоритм выявления пациентов с высоким риском ДМО, учитывающий клинические характеристики СД, а так же морфометрическое и функциональное состояние глаз. Его эффективность оказалась высокой и составила 87,7%.

Заключение

Ведущей причиной офтальмологической инвалидности среди больных СД является диабетическая ретинопатия [64]. У больных СД II типа инвалидизация вследствие офтальмологических осложнений наступает в 2 раза быстрее, чем у больных I типом СД [64]. Неустранимая потеря зрения у больных СД II типа в подавляющем большинстве случаев происходит в результате формирования клинически значимого макулярного отека [28, 44, 120, 131, 132,144].

По данным различных авторов, частота ДМО у больных СД составляет от 2,1% до 74% [89,106,205,206,208]. Признаки ДМО уже при первичном выявлении СД II типа выявляются у 37% больных [50]. Между тем, по данным отечественной литературы при первичном выявлении ДМО в подавляющем большинстве случаев - 81,6% выявляются его далеко-зашедшие стадии [66], т. е. когда уже изначально эффективность лазерного лечения ДМО сведена к минимуму [14, 37, 90,168].

Основной причиной столь позднего выявления диабетического макулярного отека являются значительные трудности офтальмоскопической визуализации начальных проявлений ДМО [49].

В последние годы в офтальмологической практике нашел применение метод оптической когерентной томографии. Его преимуществами являются: неинвазивность, бесконтактность, возможность транспупиллярного исследования морфометрических параметров сетчатки in vivo с высокой разрешающей способностью [59, 88, 99,105, 169, 170, 179]. ОКТ имеет высокую специфичность и чувствительность для выявления и мониторинга ДМО [70, 71, 72, 139, 140]. Но в прогнозировании риска формирования ДМО возможности данного метода до сих пор не исследованы.

Цель работы: Исследование факторов риска формирования диабетического макулярного отека при II типе СД и разработка системы его скрининг -прогнозирования.

Исходя из выше изложенного, нами были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать частоту и структуру ДМО у пациентов с СД II типа, впервые направляемых в отдел лазерной хирургии;

2. Выявить морфо-функциональные особенности макулярной зоны при отсутствии манифестных проявлений ДМО у больных СД II типа;

3. Исследовать организменные факторы риска формирования ДМО, их взаимосвязь с клиническими формами диабетического макулярного отека у больных СД II типа;

4. Выявить интраокулярные морфометрические факторы риска манифестации диабетического макулярного отека у больных СД II типа;

5. Исследовать закономерности первичной топографической локализации и прогрессирования диабетического макулярного отека при СД II типа;

6. Создать скрининг-прогностический алгоритм выявления больных СД с высоким риском формирования ДМО, исследовать его клиническую эффективность.

Для решения поставленных задач нами выполнено 3 последовательных этапа исследований.

Первый этап включал проработку соответствующей литературы, анализ частоты и структуры ДМО у больных СД II типа, впервые направленных в отделение лазерной хирургии по поводу диабетической ретинопатии из глазных кабинетов поликлиник и других лечебных офтальмологических учреждений в 2005 году. Анализ выполнялся по материалам историй болезни 258 пациентов (516 глаз) Хабаровского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова "Росмедтехнологии". Все больные были подобраны методом сплошной бесповоротной выборки. Нами было выявлено, что частота ДМО у пациентов СД II типа еще на этапе направления на лазерное лечение по поводу ДР оказалась практически всеобщей, составив - 95,3%. Начальная стадия ДМО, наиболее эффективно поддающаяся лазерному лечению была своевременно выявлена лишь у 18,7% больных. У 31,9% больных при первичном обращении к лазерному хирургу исходно имелся неблагоприятный прогноз для сохранения высокого центрального зрения (III стадия), а у 11,5% пациентов исходно выявлены IV-V стадии, когда лечение ДМО уже бесперспективно. Следует отметить, что даже в тех случаях, когда офтальмоскопически четко определялся ДМО, по данным офтальмоскопии было трудно выявить тонкие детали патологического процесса (наличие кистозных полостей, отслойки пигментного и нейроэпителия, их высота и распространенность), имеющие приоритетное значение для определения стратегии и тактики проводимой лазерной коагуляции и для прогноза состояния центрального зрения в послеоперационном периоде. В таких случаях диагностике ДМО неоценимую помощь оказывает ОКТ.

Второй, основной этап исследований базировался на длительном углубленном динамическом наблюдении 80 пациентов (160 глаз) больных СД II типа без признаков ДМО. Срок их наблюдения составил 3,5 года. Исходно всем пациентам исследовались морфометрические параметры глаз (толщина и объем сетчатки макулярной зоны методом ОКТ; длина передне-задней оси глазного яблока). Исследовались также клинические особенности течения СД (длительность, тяжесть, степень компенсации, наличие внеглазных сосудистых и метаболических осложнений). Целью длительного наблюдения являлось выявление самых начальных признаков манифестации ДМО у больных СД с последующим изучением различных вариантов и закономерностей его формирования и выявления основных факторов способствующих развитию ДМО. По окончании срока наблюдения данная совокупность больных была разделена на две группы. Основную группу составили 46 пациентов с манифестацией ДМО за период динамического наблюдения (80 глаз). В группу сравнения вошли 34 пациента с отсутствием манифестации ДМО (68 глаз).

На третьем этапе исследования был осуществлен углубленный ретроспективный сравнительный анализ исходных морфометрических параметров сетчатки макулярной области, размеров глаз, а также особенностей клинического течения СД у пациентов обеих групп. Полученные данные были систематизированы, из их числа выявлены наиболее значимые, на основе которых был создан скрининг - прогностический алгоритм выявления высокого риска развития ДМО.

При сравнительном анализе клинического течения СД пациентов с манифестацией ДМО и с отсутствием манифестации ДМО нами были отмечены достоверные различия. Они касались повышенной частоты: тяжелой степени СД (30% против 9% больных соответственно); - декомпенсации уровня гликемии - более чем в 3 раза (р<0,05); частоты вторичной инсулинзависимости (52% против 32%, р<0,05);. пациентов, переведенных на инсулинотерапию менее 1 года назад (75% против 38% в группе сравнения, р<0,05).

В группе манифестации ДМО выявлено достоверное преобладание макро-и микрососудистых осложнений частоты: III стадии артериальной гипертонии (56% против 20%>); нефропатии (26% против 3%); диабетической полинейропатии (52% против 18%, р<0,05).

Кроме того, в основной группе частота III степени абдоминального ожирения оказалась достоверно выше таковой в группе сравнения (56% и 20% соответственно, р<0,05).

Выявлена также зависимость между повышением степени тяжести СД и манифестацией ДМО при сроках наблюдения до 24 мес, однако при длительном наблюдении (более 36 мес) частота случаев ДМО становится сопоставимой при всех степенях тяжести течения СД II типа.

Выявлено влияние степени тяжести фоновой диабетической ретинопатии на формирование ДМО. Оказалось, что манифестация ДМО произошла в глазах с наличием тяжелой непролиферативной (38,2%) и пролиферативной (76,9%) ДР, причем сроки манифестации ДМО напрямую зависели от степени тяжести

ДР.

Был проведен сравнительный анализ исходных морфометрических показателей глаз пациентов обеих групп. Оказалось, что в группе манифестации ДМО длина ПЗО глаза была достоверно меньше (22,92±0,04 мм против 23,98±0,07 мм, р<0,05). Выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между снижением длины ПЗО менее 23,5 мм и повышением частоты манифестации ДМО.

Нами было выявлено, что в глазах с гиперметропической рефракцией толщина сетчатки в фовеа, а также общий объем сетчатки оказались достоверно большими, чем в глазах с эмметропической рефракцией. Нам представляется, что формирование ДМО в коротких глазах в более ранние сроки происходит вследствие того, что у них слабее развиты вертикальные опорные элементы сетчатки. Поэтому, вероятно, она быстрее подвергается пропитыванию жидкостью - уже на стадии накопления недоокисленных метаболитов, что характерно для доманифестных форм ДР [25, 26]. Это обстоятельство может способствовать более раннему нарушению гемато-ретинального барьера, что влечет за собой формирование ДМО.

Нами был изучен исходный показатель общего объема сетчатки макулярной области в исследуемых группах глаз пациентов с СД II типа. В общей популяции обследуемых больных СД II типа он варьировал в пределах от 6,63 до 7,76 мм3, составив 7,39±0,14 мм3, что было достоверно выше аналогичного показателя у лиц не больных СД (р<0,05).

Оказалось, что в 85,3% больных с отсутствием манифестации ДМО значения данного показателя были ниже 7,31 мм3, в то время как в 66,2% глаз группы манифестации ДМО они превышали 7,31 мм3, составив - 7,51±0,1 мм3 (достоверность разницы, р<0,01). Выявлена прямая корреляционная связь между повышением показателя исходного общего объема сетчатки макулярной области свыше 7,31мм3 и формированием ДМО (г=+0,56). Ввиду этого, по нашему мнению, увеличение исходного общего объема сетчатки более 7,31мм3 является одним из достоверных интраокулярных факторов риска развития ДМО у больных СД II типа.

При сравнении исходных значений показателей толщины сетчатки отдельных топографических секторов макулярной карты у больных СД II типа, с группой здоровых лиц выяснилось, что она имела тенденцию к умеренному, недостоверному увеличению.

Для объективизации и создания морфометрических стандартов наличия либо отсутствия начальных проявлений ДМО мы исследовали закономерности изменений морфометрических показателей сетчатки в процессе прогрессирования ДМО на 62 глазах пациентов с различными его стадиями. Критериями их отбора явилось отсутствие витреомакулярных тракций, эпиретинального фиброза по данным ОКТ. Данные исследования включали последовательное изучение показателей толщины сетчатки и объема макулярной сетчатки. Полученные данные сравнили с аналогичными исходными показателями 80 глаз пациентов больных СД II типа без наличия ДМО.

Была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между повышением стадии ДМО и толщиной сетчатки в отдельных секторах макулярной карты (г=0,72).

Исследование позволило определить объективные показатели толщины сетчатки, характеризующие дебют ДМО для каждого из 9 секторов макулярной карты. Для фовеолы - 224 мкм, для фовеа - 230 мкм; внутреннего височного -306 мкм, внутреннего верхнего - 317, внутреннего нижнего - 303, внутреннего носового - 317, наружного височного - 306, наружного верхнего - 289, наружного нижнего - 280, наружного носового - 287 мкм.

Отмечена высокая информативность исследования показателя объема сетчатки отдельных секторов макулярной карты при выявлении манифестации ДМО. В большинстве зон данный показатель оказался увеличенным же при I стадии ДМО.

По данным объема сетчатки отдельных топографических зон макулы нами были выявлены достоверные критерии манифестации ДМО. Для фовеа они составили: - 0,201 мм3, для внутренней носовой зоны - 0,515 мм3; для внутренней верхней зоны - 0,515 мм3, для внутренней височной зоны - 0,508 мм3; для внутренней нижней зоны - 0,49 мм3, наружный носовой - 1,532 мм3, наружный верхний - 1,411 мм3, наружный височный - 1,308 мм3, наружный нижний - 1,542 мм3.

При определении риска развития клинически значимого макулярного отека наиболее информативным оказалось определение объема сетчатки внутренних секторов макулярной карты. Риск подтверждается при значениях объема фовеа более 0,188 мм3, атакже при увеличении объема сетчатки во внутренних секторах макулярной карты, превышающих показатели в глазах без наличия ДМО, но в то же время еще не достигающие величин клинически значимого отека макулы.

Для внутреннего носового сектора - они составили более 0,476 мм3; для внутреннего верхнего - более 0,482 мм3, для внутреннего височного >0,455 мм3, для нижнего внутреннего сектора - свыше 0,469 мм3.

Нами были исследованы ОСТ - закономерности первичной локализации ДМО при его манифестации. Было выявлено 5 основных его вариантов. Наиболее частой оказалась носовая локализация ДМО - в 42,5% глаз. Височная локализация имела место в 15% глаз. Центральная локализация ДМО нами была зарегистрирована в 10% глаз. Верхний вариант первичной локализации ДМО мы регистрировали в 7,5% глаз. Наиболее опасными являются перифовеальный и центральный варианты первичной локализации, так как приводят значительному снижению остроты зрения за короткий срок.

Нами изучена характерная динамика изменений толщины и объема сетчатки для каждого из выявленных нами вариантов первичной локализации ДМО. Общими для всех них оказалось три основных типа прогрессирования ДМО.

Центральный тип - распространение ДМО в сторону фовеа - 54% случаев. Периферический тип - в сторону периферических отделов макулярной области. Третий, стационарный тип - увеличение толщины и объема сетчатки в месте первичной локализации без распространения ДМО в центральные отделы макулярной области и без увеличения отека сетчатки по площади.

Поскольку световая чувствительность способна улавливать функциональные изменения макулярной области еще на доклиническом уровне [25] мы провели изучение ее состояния у больных СД II типа без наличия ДМО в динамике возникновения и прогрессирования ДМО.

Наиболее чувствительными ее показателями, достоверно изменяющимися уже в группе глаз без признаков ДМО, в сравнении с группой здоровых лиц оказались суммарная и средняя глубина дефектов. В дальнейшем в соответствии с усугублением стадии ДМО оба этих показателя прогрессивно ухудшались.

В процессе 3,5 летнего динамического наблюдения за пациентами с манифестацией ДМО была выяснена динамика изменений показателей световой чувствительности при дебюте и прогрессировании каждого из вариантов ДМО.

Средняя глубина дефектов при всех вариантах дебюта первичной топографической локализации ДМО достоверно превышала таковой при отсутствии ДМО (р<0,05).

При центральном варианте локализации ДМО отмечены минимальные значения суммарной глубины дефектов - 168,5±10,8 дБ. Несколько выше они оказались при его перифовеальном варианте. Но при этом выявлялись также и максимальные значения средней глубины дефектов - 8,76±0,6 и 8,26±1,0 дБ соответственно среди всех вариантов ДМО.

Максимальные значения показателя суммарной глубины дефектов выявлены при носовом и височном вариантах ДМО - 235±20,8 и 230,9±21,8 дБ соответственно. При этом средняя глубина дефектов составляла - 7,6±1,2 дБ и 7,28±1,3 дБ соответственно. Подобные изменения световой чувствительности объясняются большей площадью поражения при данных вариантах, в сравнении с центральным и перифовеальным вариантами локализации ДМО. Несмотря на меньшую площадь поражения сетчатки оба последних варианта локализации сопровождались глубоким поражением световоспринимающего аппарата сетчатки уже в самом дебюте ДМО, что подтверждается показателем средней глубины дефектов центрального поля зрения.

При прогрессировании носового, височного и верхнего вариантов первичной локализации ДМО достоверное снижение показателей СЧ происходило через 6 месяцев наблюдения, несмотря на достоверное увеличение отека к 3 месяцам наблюдения. Исключение составила лишь перифовеальная и центральная первичная локализация ДМО, при которой они произошли уже через 1 месяц наблюдения, даже несмотря на статистически недостоверное увеличение объема ДМО. Это свидетельствует о наиболее быстром прогрессировании и тяжелом поражении сетчатки при данных вариантах первичной локализации ДМО.

Все выявленные в ходе исследования данные были математически обработаны с помощью метода дисперсного (одно, двух и многофакторного анализа) [21]. При этом были выделены 18 прогностически значимых исходных критериев высокого риска манифестации ДМО у больных СД II типа. С помощью патометрического анализа нами была исследована диагностическая значимость и ранговый вес каждого из факторов, затем была произведена суммарная оценка факторов. На их основании была разработана скрининг-прогностическая таблица высокого риска манифестации ДМО. По данным скрининг-прогностической таблицы был построен прогностический алгоритм степеней риска манифестации ДМО.

Наиболее значимыми признаками из организменных оказались: вторичная инсулинзависимость менее 1 года, тяжелое течение СД, микроальбуминурия, ГБ III стадии; из внутриглазных - исходное наличие ПДР, НПДР 3 стадии, исходный объем сетчатки макулярной области более 7,31 мм3, исходный объем сетчатки в фовеа более 0,188 мм3.

Наши расчеты показали, что при сумме баллов прогностических признаков, имеющихся у пациентов больных СД II типа, от 3 до 6 баллов прогнозируется риск низкой степени развития ДМО, при сумме баллов от 6 до 10 - средней степени, а свыше 10 баллов - риск высокой.

На заключительном этапе исследования нами было осуществлена оценка эффективности разработанной скрининг-прогностической системы. Для этого была произведена комплексная оценка степени риска формирования ДМО у 65 больных СД II типа без признаков диабетического поражения макулы. Его высокий риск был выявлен у 57 больных. При их динамическом наблюдении в течения 1,5 лет оказалось, что ДМО манифестировал у 49 выявленных пациентов (87,7%). Таким образом, прогностическая эффективность созданного алгоритма составила 87,7% и оказалась высокой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пшеничников, Максим Валерьевич, 2010 год

1. Автоматическая и компьютерная периметрия и хронопериметрия в диагностике заболеваний зрительного пути : метод, рекомендации / сост. Г. И. Немцев. М., 1996. - 16 с.

2. Архипова, М. М. Изучение роли оксида азота в патогенезе сосудистых заболеваний глаз : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. М. Архипова. М., 2000. -23 с.

3. Астахов, Ю. С. Естественное прогрессирование диабетической ретинопатии / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев, А. Б. Лисочкина // Съезд офтальмологов России, 7-й : тез. докл. М., 2000. - Т. 1. - С. 412-413.

4. Астахов, Ю. С. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев, А. Б. Лисочкина // Клин, офтальмол. -2000.-№ 1.-С. 15-19.

5. Астахов, Ю. С. Диабетологические центры новый этап в создании специализированной помощи больным диабетической ретинопатией / Ю. С. Астахов, Ф. Е. Шадричев // Клин, офтальмол. - 2001. - № 4. - С. 148-153.

6. Ахмеджанова, Е. В. Ранняя лазеркоагуляция при диабетических макулопатиях/Е. В. Ахмеджанова, А. С. Беглярова, Л. В. Корзенкова// Актуальные вопросы офтальмологии : матер, науч.-практ. конф. М., 2000. - С. 228-229.

7. Балаболкин, М. И. Сахарный диабет. / М. И. Балаболкин. М. : Медицина, 1994. - 384 с.

8. Балаболкин, М. И. Микроангиопатия одно из сосудистых осложнений сахарного диабета / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Кремлинская // Consilium medicum. - 2000. - № 5. - С. 67-72.

9. Балаболкин, М. И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете / М. И. Балаболкин / / Сахарный диабет. 2002. - № 4. - С. 12.

10. Балаболкин, М. И. Лечение сахарного диабета и его осложнений: руководство для врачей / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Кремлинская.- М. : Медицина, 2005. С. 288-305.

11. Бездетко, П. А. Пути медикоментозной коррекции ретинальной неоваскуляризации при диабетической ретинопатии / П. А. Бездетко, Я. В. Добрица // Офтальмол. журн. 2003. - № 6. - С. 88-93.

12. Воробьева, И. В. Особенности диагностики и лечения диабетического макулярного отека / И. В. Воробьева // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 67-70.

13. Гаврилова, Н. А. Патогенетические механизмы развития диабетической ретинопатии, диагностика ранних стадий, прогноз и профилактика развития, дифференцированный подход к лечению : автореф. дис. . докт. мед. наук / Н. А. Гаврилова. М., 2004. - 34 с.

14. Глазные проявления диабета / под ред. JI. И. Балашевича. — СПб. : СПб. МАЛО, 2004. 392 с.

15. Гублер, Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е. В. Гублер.- JI. : Медицина, 1990. 176 с.

16. Дактаравичене, Э. Ю. Влияние компенсации сахарного диабета на некоторые показатели гемодинамики глаза / Э. Ю. Дактаравичене, Н. М. Юргявичене, А. В. Норкус // Офтальмол. журн. 1988. - № 4. - С. 201-203.

17. Дедов, И. И. Введение в диабетологию / И. И. Дедов, В. В. Фадеев. -М. : Берег, 1998.-200 с.

18. Диабетическая ретинопатия: механизмы развития / Э. В.Мальцев, С. С. Родин, С. Н. Черняева и др. // Офтальмол. журн. 2003. - № 2. - С. 82-88.

19. Дудникова, JI. К. Ранние стадии диабетической ретинопатии (диагностика, клиника, лечение) : автореф. дис. докт. мед. наук / Л. К. Дудникова. -М., 1982.- 38 с.

20. Евграфов, В. Ю. Диабетическая ретинопатия: патогенез, диагностика, лечение : автореф. дис.докт. мед. наук / В. Ю. Евграфов. М., 1996. - 37 с.

21. Евграфов, В. Ю. О классификации изменений глазного дна присахарном диабете / В. Ю. Евграфов, Ю. Е. Батманов // Вестн. офтальмол. 2004.- № 4. С. 11-14.

22. Егорова, А. В. Прогнозирование и профилактика макулярных изменений у больных сахарным диабетом в хирургии катаракты : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Егорова. Красноярск., 2008. - 21 с.

23. Ермакова, Н. А. Распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа / Н. А. Ермакова, М. Б. Анциферов, Н. В. Климова//Новые технологии в офтальмологии : сб. науч. тр. Чебоксары, 2007.- С. 116-118.

24. Иванишко, Ю. А. Диабетическая макулопатия: целесообразность и тактика превентивных лазерных вмешательств. Отдаленные наблюдения / Ю. А. Иванишко, А. А. Бочкарева, Н. Э. Темиров // Офтальмол. журн. 1988. - № 3. - С. 210-213.

25. Иванишко, Ю. А. Новая классификация диабетических макулопатий (ДМП), адаптированная к проблематике их лазерного лечения / Ю. А. Иванишко // II Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии : тез. докл. Екатеринбург, 2001.- С. 174-175.

26. Иванникова, В. Ю. Артериальная гипертония как фактор риска сосудистых изменений на глазном дне при СД II типа / В. Ю. Иванникова, А. А. Налаева // Российский диабетологический конгресс, 2-й : тез. докл. М., 2002. -С. 243-244.

27. Иванова, Н. В. Роль дисбаланса цитокинового гомеостаза в патогенезе диабетической ретинопатии / Н. В. Иванова, Н. А. Ярошева // Офтальмол. журн. -2008. № 2. - С. 11-14.

28. Измайлов, А. С. Клиническая классификация диабетической макулопатии / А. С. Измайлов, JI. И. Балашевич // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии : сб. науч. тр. / ГУ МНТК "Микрохирургия глаза". М., 2002. - С. 123-127.

29. Измайлов, А. С. Диабетическая ретинопатия и макулярный отек : автореф. дис. докт. мед. наук/ А. С. Измайлов. СПб., 2004. - 38 с.

30. Канюков, В. Н. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента в лечении непролиферативной диабетической ретинопатии / В. Н. Канюков, Л. Ю. Селиванова // Бюллетень СО РАМН. 2004. - № 1. - С. 47-49.

31. Кацнельсон, Л. А. Сосудистые заболевания глаз / Л. А. Кацнельсон, Т. И. Фарафонова, А. Я. Бунин. М. : Медицина, 1990. - 272 с.

32. Качалина, Г. Ф. Субпороговая аргоновая коагуляция сетчатки в лечении очаговой диабетической макулопатии / Г. Ф. Качалина, Е. С. Павлова // Офтальмохирургия. 2004. - № 3. - С. 43-46.

33. Кашенцева, Л. Т. Роль иммунопатологического и возрастного факторов в патогенезе диабетических ретинопатий / Л. Т. Кашенцева, Т. В. Дегтяренко // Офтальмол. журн. 1982. - № 1. - С. 17-21.

34. Клиническая классификация и тактика лазерного лечения больных с диабетическим макулярным отеком / Н. В. Пасечникова, В. А. Науменко, А. В. Зборовская и др. // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 179-183.

35. Крючкова, О. В. Роль анатомо-функциональных особенностей макулярной области сетчатки в патогенезе возрастной макулярной дистрофии / О. В. Крючкова, Е. В. Иваницкая // Офтальмол. журн. 2005. - № 3. - С. 65-70.

36. Либман, Е. С. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий / Е. С. Либман, Р. А. Толмачев, Е. В. Шахова // II Всерос. семинар «Макула-2006» : тез. докл. Ростов н/Дону, 2006. -С. 15-21.

37. Лысенко, В. С. Современные представления о патогенезе препролиферативной диабетической ретинопатии / В. С. Лысенко // Вестн. РАМН.- 2003,-№5.-С. 44-47.

38. Магарамов, Д. А. Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при ранних стадиях диабетической ангиоретинопатии / Д. А. Магарамов, В. В. Романенко, Р. М. Тавберидзе // Диабет глаза : сб. науч. тр. Оренбург, 1999. - С. 49-50.

39. Мирзамбекова К.А., Болыпунов А.В. К вопросу о лазерном лечении препролиферативной стадии диабетической ретинопатии при аметропиях// Сахарный диабет и глаз: сб. науч. тр. -М., 2006.-С. 158-160

40. Мирзамбекова, К. А. К вопросу о лазерном лечении препролиферативной стадии диабетической ретинопатии при аметропиях / К. А. Мирзамбекова, А. В. Болыпунов // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 158-160.

41. Морфометрические и структурные особенности макулы при диффузном диабетическом макулярном отеке / М. В. Гацу, Л. И. Балашевич, Л. В. Чиж и др. // Современные методы диагностики в офтальмологии : сб. науч. ст. -М., 2006.-С. 85-88.

42. Мошетова, Л. К. Проведение скрининга диабетической ретинопатии в условиях городской поликлиники / Л. К. Мошетова, И. В. Голубева // Успехи теоретической и клинической медицины. 1999. - № 3. - С. 326-327.

43. Муха, А. А. Изучение гемореологических нарушений и эффективность их медикоментозной коррекции при диабетической ретинопатии и тромбозах вен сетчатки : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Муха. М., 1986. - 24 с.

44. Нестеров, А.П. Роль местных факторов в патогенезе диабетической ретинопатии. // Вестн. офтальмол. 1994. - Т. 110, № 4. - С. 7-9.

45. Патогенетические особенности простой и полиферативной диабетической ретинопатии / JL Т. Кашенцева, И. Р. Салдан, А. В. Артемов и др. // Офтальмол. журн. 1988. - № 4. - С. 193-197.

46. Перикисное окисление липидов и антиоксидантная ферментотивная защита у больных с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом / И. И. Дедов, В. А. Горелышев, Г. А. Романовская и др. // Пробл. эндокринол. -1992.-№6.- С. 32-35.

47. Петруня, А. М. Изменение уровня цитокинов сыворотки крови у больных диабетической ретинопатией / А. М. Петруня, А. В. Спектр // Украшський медичный альманах. 2006. - № 5. - С. 103-105.

48. Примаков, Ф. Д. Длительное самопроизвольное улучшение при диабетической ретинопатии / Ф. Д. Примаков // Офтальмол. журн. 1990. - № 2. -С. 124-126.

49. Родин, А. С. Новые клинические возможности метода оптической когерентной томографии. Ранняя диагностика патология макулы у пациентов с высокой остротой зрения / А. С. Родин // Офтальмология. 2004. - № 4. - С. 24-28.

50. Руднева, М. А. Автоматизированная статическая периметрия в диагностике патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва: автореф. дис. . канд. мед. наук /М. А. Руднева. М., 1990. - 21 с.

51. Салдан, И. Р. Ранние изменения макулярной области у больных сахарным диабетом / И. Р. Салдан // Офтальмол. журн. 1985. - № 4. - С. 203-206.

52. Система комплемента человека и сахарный диабет / JI. В. Козлов, И. И. Дедов, М. Ш. Шамхалова и др. // Пробл. эндокринол. 1992. - № 6. - С. 57-60.

53. Скоробогатова, Е. С. Инвалидность по зрению вследствие сахарного диабета / Е. С. Скоробогатова. М. : Медицина, 2003. - 208 с.

54. Скоробогатова, Е.С. Клиническое течение диабетической ретинопатии в зависимости от уровня компенсации гликемии / Е. С. Скоробогатова // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 218-222.

55. Скоробогатова, Е. С. Клинико-эпидемиологический анализ инвалидности вследствие офтальмодиабета в России / Е. С. Скоробогатова, Е. С. Либман // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 214-218.

56. Смирнова, Н. Б. Прогноз и лечебная тактика на ранних стадиях диабетической ретинопатии : автореф. дис. канд. мед. наук /Н. Б. Смирнова. -М., 1998.-21 с.

57. Современные аспекты диагностики поражений зрительного анализатора у больных сахарным диабетом / Н. В. Бесхмельницина, Н. А. Шнайдер, С. С. Ильенков и др. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2000. - № 4 (14). - С. 85-87.

58. Сорокин, Е. Л. Проведение превентивной субпороговой лазеркоагуляции сетчатки при высоком риске формирования диабетической макулопатии / Е. Л. Сорокин, О. В. Коленко, М. В. Пшеничнов // Съезд офтальмологов России, 8-й : тез. докл. М., 2005. - С. 432.

59. Сравнение различных методов скрининга диабетической ретинопатии / Ю. С. Астахов, Е. Б. Шкляров, Н. Н. Григорьева и др. // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 20-24.

60. Сравнительная характеристика различных методов диагностики диабетического макулярного отека / Ю. С. Астахов, Н. Н. Григорьева, Е. Б. Шкляров и др. // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр. М., 2006. - С. 15-20.

61. Сравнительная оценка различных методов диагностики ' диабетического макулярного отека / Ф. Е. Шадричев, Ю. С. Астахов, Н. Н. Григорьева и др. // Вестн. офтальмол. 2008. - № 4. - С. 25-28.

62. Султанов, М. И. Особенности течения диабетической ретинопатии при близорукости / М. И. Султанов, Р. В. Гаджиев // Вестн. офтальмол. 1990. - № 1.-С. 49-51.

63. Уильямз, Г. Руководство по диабету: пер. с англ. / Г. Уильямз, Д. Пикап.- М. : Медпресс-информ, 2003. 248 с.

64. Халангот, Н. Д. Распространенность диабетических поражений глаз и слепоты у больных сахарным диабетом, получающих лечение инсулином / Н. Д. Халангот, О. А. Храмова // Офтальмол. журн. 2004. - № 3. - С. 8-11.

65. Цисельский, Ю. В. Биохимия глазных осложнений сахарного диабета / Ю. В. Цисельский, А. П. Левицкий // Офтальмол. журн. 2004. - № 3. - С. 11-16.

66. Чиж, Л. В. Оценка эффективности микрофотокоагуляции в лечении диабетического макулярного отека / Л. В. Чиж, М. В. Гацу, Л. И. Балашевич // Офтальмохирургия. 2005. - № 4. - С. 24-27.

67. Чиж, Л. В. Разработка методики и изучение клинической эффективности диодной лазерной микрофотокоагуляции в лечении диабетического макулярного отека : автореф. дис. . канд. мед. наук / Л. В. Чиж.- СПб., 2005. 20 с.

68. Шамшинова, А. М. Функциональныеметоды исследования в офтальмологии / А. М. Шамшинова, В. В. Волков. М. : Медицина, 2004. - 427с.

69. Экгарт, В. Ф. Диабетическая ретинопатия. Патогенез, клиника, лечение / В. Ф. Экгарт. Челябинск : Книга, 2001. - 100 с.

70. Якимов, А. П. Задняя гиалоидная мембрана в хирургии макулярного отека / А. П. Якимов // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. ст. / ГУ МНТК "Микрохирургия глаза". М., 2002. - С. 354358.

71. Якимов, А. П. Механизмы формирования диабетических макулярных отеков, классификация, патогенетические принципы лечения / А. П. Якимов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2004. - № 2. - С. 200-207.

72. Якимов, А. П. Структурно-функциональное состояние зрительной системы у пациентов с различными типами диабетического макулярного отека / А. П. Якимов, А. Г. Щуко, В. В. Малышев // Сахарный диабет и глаз : сб. науч. тр.- М., 2006. С. 287-290.

73. Веселовська, 3. Ф. Д1агностика доюпшчно! стадп та прогнозуванання прогресування д1абетично1 ретинопатп / 3. Ф. Веселовська, Т. В. Кшдш // Офтальмол. журн. 2001. - № 2. - С. 13-16.

74. A comparison of photopic and scotopic Electroretinography changes in early diabetic retinopathy / K. Holopigian, W. Seiple, M. Lorenzo, R. Carr // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992. - Vol. 33, № 10. - P. 2773-2780.

75. A new method for rapid mapping of the retinal thickness at the posterior pole / R. Zimmer, M. Shahidi, M. Mori, et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1996. -Vol. 37. - P. 1994-2001.

76. Active prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up / J. K. Kristinsson, H. Hauksdottir, E. Stefansson et al. //Acta Ophthalmol. Scand. 1997. -Vol. 75, №3. - P. 249-254.

77. Akduman, L. Laser photocoagulation of diabetic macular edema / L. Akduman, R. J. Oik // Ophthalmic. Surg. Lasers. 1997. - Vol. 28, № 5. - P. 387-408.

78. Altered proliferation of retinal microvascular cells on glycated matrix / T. A. Kalfa, M. E. Gerristen, E. C. Carlson et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995.- Vol. 36, № 12. P. 2358-2367.

79. Angiotensin II and vascular endothelial growth factor in the vitreous fluid of patients with diabetic macular edema and other retinal disorders / H. Funatsu, H. Yamashita, T. Ikeda et al. //Am. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 133, № 4. - P. 537-543.

80. Antcliff, R. J. The pathogenesis of edema in diabetic maculopathy / R. J. Antcliff, J. Marshall // Semin. Ophthalmol. 1999. - Vol. 14, № 4. - P. 223-232.

81. Are seven standart photographic fields necessary for classification of diabetic retinopathy? / S. E. Moss, S. M. Mauer, R. Klein et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1989. - Vol. 30. - P. 823-828.

82. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus / T. Hikichi, N. Fujio, J. Akiba et al. // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104, № 3. - P. 473-478.

83. Attached posterior hyaloid membrane and the pathogenesis of honeycombed cystoid macular edema in patients with diabetes / T. Ikeda, K. Sato, T. Katano et al. //Am. J. Ophthalmol. 1999. - Vol. 127, № 4. . p. 478-47.

84. Basic fibroblast grownd factors levels in vitreous of patients with proliferative retinopathy / A. Sivalingham, J. Kenny, G. Brown et al. // Arch. Ophthalmol. 1990. - Vol. 108.-P. 869-872.

85. Baumann, C. R. Clinical applications of optical coherence tomography / C. R. Baumann // Cum Opin. Ophthalmol. 1999. - Vol. 10. - P. 182-188.

86. Berkow, J. W. Fluorescein Angiography: Techniques and Interpretation / J. W. Berkow, D. H. Orth, J. S. Kelley. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1991.- 160 p.

87. Bertram, B. Prevalence of patients with diabetes mellitus without and with retinopathy in an ophthalmology practice / B. Bertram // Ophthalmology. 1997. - Vol. 94, №6.-P. 401-404.

88. Blood-retinal barrier permeability versus diabetes duration and retinalmorphology in insulin dependent diabetic patients / B. Krogsaa, H. Lund-Andersen, J. Mehlsen, et al. //Acta Ophthalmol. 1987. - Vol. 65, № 6. - P. 686-692.

89. Bloom, S. M. Laser surgery of the posterior segment / S. M. Bloom, A. J. Brucker. Philadelphia : J. B. Lippincott Company, 1991. - 341 p.

90. Brancato, R. Guide to optical coherence tomography. Interpritation / R. Brancato, B. Lumbroso. Roma : Innovation-News-Communication, 2004. - 76 p.

91. Bresnick, G. H. Diabetic macular edema / G. H. Bresnick // Ophthalmology. 1986. - Vol. 97, № 7. - P. 989-997.

92. Browning, D. J. The predictive value of patient and eye characteristics on the course of subclinical diabetic macular edema / D. J. Browning, С. M. Frazer // Am. J. Ophthalmol. 2008. - Vol. 145, № 1. - P. 149-154.

93. Browning, D. The relationship of macular thickness to clinically graded diabetic retinopathy severity in eyes without clinically detected diabetic macular edema / D. Browning, C. Fraser, S. Clark // Ophthalmology. 2008. - Vol. 115, № 3. - P. 533539.

94. Causes of blindness and visual impairment in a population based sample of U.S. Hispanics / J. Rodriguez, R. Sanchez, B. Munoz et al. // Ophthalmology. -2002. - Vol. 109, № 4. - P. 737-743.

95. Cellular mechanisms of blood-retinal barrier dysfunction in macular edema / S. A. Vinores, N. L. Derevjanik, H. Ozaki et al. // Doc. Ophthalmol. 1999. - Vol. 97, №3-4.-P. 217-228.

96. Chantelau, E. Evidence that up regulation of serum IGF-1 concentration can trigger acceleration of diabetic retinopathy / E. Chantelau // Br. J. Ophthalmol. -1998. Vol. 82, № 7. - P. 725-730.

97. Characterization of macular edema from various etiologies by optical coherence tomography / A. Catier, R. Tadayoni, M. Paques et al. //Am. J. Ophthalmol. 2005. - Vol. 140, № 2. - P. 200-206.

98. Comparison between ophthalmoscopy and fundus photography of diabetic retinopathy / S. E. Moss, R. Klein, S.D. Kessler et al. // Ophthalmology. 1985.- Vol. 92. P. 62-67.

99. Comparison of foveal thickness measured with the retinal thickness analyzer and optical coherence tomography / A. S. Neubauer, S. Priglinger, S. Ullrich et al. // Retina. 2001. - Vol. 21. - P. 596-601.

100. Comparison of the clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by optical coherence tomography / D. J. Browning, M. D. McOwen, R. M. Bowen et al. // Ophthalmology. 2004. - Vol. 111. - P. 712-715.

101. Correlation between optical coherence tomography measurement of macular thickness and visual acuity after cataract extraction / S. Nicolas, A. Riley, H. Patel et al. // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2006. - Vol. 34. - P. 124-129.

102. Correlation of macular function with retinal thickness in nonproliferative type 2 idiopathic macular telangiectasia / P. C. Issa, H. M. Helb, F. G. Holz et al. // Am. J. Ophthalmol. 2008. - Vol. 145, № 1. - P. 169-175.

103. Cunha-Vaz, J. Diabetic macular edema / J. Cunha-Vaz // Eur. J. Ophthalmol.- 1998. Vol. 8, № 3. - P. 127-130.

104. Cytokines in vitreous of patients with proliferative diabetic retinopathy / M. Abu El Asrar Ahmed, D. Maimone, P. H. Morse et al. // Am. J. Ophthalmol. -1992. Vol. 114. - P. 731-736.

105. Delcout, C. Visual impairment in type 2 diabetic patients / C. Delcout // Acta Ophthalmol. Scand. 1995. - Vol. 73. - P. 293-298.

106. Diabetic macular edema: an OCT-based classification / G. Panozzo, B. Parolini, E. Gusson et al. // Semin. Ophthalmol. 2004. - Vol. 19. - P. 13-20.

107. Diabetic macular edema: passive and active transport of fluorescein through the blood-retina barrier / B. Sander, M. Larsen, B. Moldow et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. - Vol. 42, № 2. - P. 433-438.

108. Diabetic macular edema: what is focal and what is diffuse? / D. Browning, M. Altaweel, N. Bressler et al. //Am. J. Ophthalmol. 2008. - Vol. 146, № 5. - P. 649-655.

109. Diabetic retinopathy in a black population: the Barbados Eye Study / M. C. Leske, S. Y. Wu, L. Hyman et al. // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106, № 10. - P. 1893-1899.

110. Diagnosis of vitreoretinal adhesion in macular disease with optical coherence tomography / R. P. Gallemore, J. M. Jumper, B. W. McCuen et al. // Retina. -2000.-Vol. 20, №2.-P. 115.

111. Diurnal variation in clinically significant diabetic macular edema measured by the stratus OCT/A. Polito, M. Del Borrello, G. Polini et al. //Retina. 2006. -Vol. 26.-P. 14-20.

112. Dominant risk factors for retinopathy at clinical diagnosis in patients with type II diabetes mellitus / H. T. Nguyen, S. D. Luzio, J. Dolben et al. // J. Diabetes Complications. 1996. - Vol. 10. - P. 211-219.

113. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98, № 5. - P. 766785.

114. Factors influencing the onset and progression of diabetic retinopathy in subjects with insulin-dependent diabetes mellitus / G. Marshall, S. K. Garg, W. E. Jackson et al. // Ophthalmology. 1991. - Vol. 100, № 8. - P. 1133-1139.

115. Ferris, F. L. Macular edema. A complication of diabetic retinopathy / F. L. Ferris, A. Patz // Surv. Ophthalmol. 1984. - Vol. 28. - P. 452-461.

116. Ferris, F. L. Macular edema in diabetic retinopathy study patients. Diabetic retinopathy study report number 12 / F. L. Ferris, M. J. Podgor, M. D. Davis // Ophthalmology 1987. - Vol. 94. № 7. - P. 754-760.

117. Fixation stability and macular light sensitivity in patients with diabetic maculopathy: a microperimetric stady with a scanning laser ophthalmoscope / T. Kube, S. Schmidt, F. Toonen et al. // Ophthalmologica. 2005. - Vol. 219. - P. 16-20.

118. Flaxela, С. J. Relationship between foveal threshold and visual acuity the Humphrey visual field analyzer / C. J. Flaxela, J. R. Sampslesa, L. Dustinb // Am. J. Ophthalmol. 2007. - Vol. 143, № 5. - R 857-877.

119. Fluorescein angiography complication survey / L. A. Yanuzzi, К. T. Rohrer, L. J. Tindel et al. // Ophthalmology. 1986. - Vol. 95, № 5. - P. 611-617.

120. Frank, R. N. On the pathogenesis of diabetic retinopathy. A 1990 update / R. N. Frank // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98. - P. 586-593.

121. Gaudric, A. Diabetic maculopathy: classification, epidemiology, spontaneous outcome, treatment/A. Gaudric, P. MassinKorobelnik//Diabete Metab. 1993. -Vol. 19, №5. - P. 422-429.

122. Gerkowicz, K. Ein neues Fruhsymptom der juvenile Diabetes? / K. Gerkowicz, M. Prost // Klin. МЫ. Augenheilk. 1988. - Vol. 193, № 1. - P. 75-77.

123. Goebel, W. Retinal thickness in diabetic retinopathy: a study using optical coherence tomography / W. Goebel, T. Kretzchmar-Gross // Retina. 2002. - Vol. 22. -P. 759-767.

124. Goebel, W. Retinal thickness in diabetic retinopathy: comparison of optical coherence tomography, the retina thickness analyzer, and fundus photography / W. Goebel, R. Franke // Retina. 2006. - Vol. 26. - P. 49-57.

125. Henricsson, M. Diabetic retinopathy before and after cataract surgery / M. Henricsson, A. Heijl, L. Janzon // Br. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 80. - P. 789-793.

126. Hidayt, A. A. Diabetic choroidopathy / A. A. Hidayt, В. S. Fine // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92. - P. 512-522.

127. Histopathologic evaluation of the internal limiting membrane surgically excised from eyes with diabetic maculopathy / N. Matsunara, H. Ozeki, Y. Hirabayashi et al. // Retina. 2005. - Vol. april/may. - P. 311-316.

128. Incidens of blindness due to diabetic eye disease in Fife 1990-1999 / T. G. M. Cormak, B. Grant, M. J. Macdonald et al. // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 85. -P. 354-356.

129. Inhibition of proteinkinase С decreases prostaglandin-induced breakdownof the blood-retinal barrier / Y. Saishin, K. Takahashi, M. Melia et al. // J. Cell. Physiol. 2003. - Vol. 195, № 2. - P. 210-219.

130. Insulin-like growth factors in vitreous: Stadies in control and diabetic subject with neovascularization / M. Grant, B. Russel, C. Fitzgerald et al. // Diabetes. -1989.-Vol. 35.-P. 416-420.

131. Intravitreal growth factors in proliferative diabetic retinopathy: correlation with neovascular activity and glycaemic management / M. Boulton, Z. Gregor, D. McLeod et al. // Br. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 81, № 3. - p. 228-233.

132. Jennings, B. J. Adverse reactions during retinal fluorescein angiography / B. J. Jennings, D. E. Mathews // J. Am. Optometry association. 1994. - Vol. 65, № 7. -P. 465-471.

133. Johnson, C. A. A prospective three-year study of response properties of normal subjects and patients during automated perimetry / C. A. Johnson, J. M. Nelson-Quigg // Ophthalmology. 1993. - Vol. 100, № 2. - P. 269-274.

134. Johnson, C. A. Standardizing the measurement of visual fields for clinical research: Guidelines from the eye care technology forum / C. A. Johnson // Ophthalmology. 1996. - Vol. 103, № 1. - P. 186-189.

135. Kim, B. Y. Optical coherence tomographic patterns of diabetic macular edema / B. Y. Kim, S. D. Smith, P. K. Kaiser // Am. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 142, № 3. - P. 405-412.

136. Klein, R. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy / R. Klein, S. E. Moss // Diabet. Care. 1992. - Vol. 15, № 12. - P. 1875-1891.

137. Kohner, E. M. The evolution and natural history of diabetic retinopathy / E. M. Kohner // Int. Ophthalmol. Clin. 1978. - Vol. 18. - P. 1-16.

138. Kohner, E. M. Autoregulation of retinal blood flow in diabetic retinopathy measured by the blue-light entopic technique / E. M. Kohner, T. J. Fallon, D. L. Maxwell // Ophthalmology. 1987. - Vol. 94, № 11. - P. 141-1415.

139. Kohner, E. M. Diabetic retinopathy and high blood pressure: defining the risk / E. M. Kohner // Am. J. Hypertens. 1997. - Vol. 10, № 2. - P. 181 -183.

140. Konno, S. Retinal thickness measurements with optical coherence tomography and the scanning retinal thickness analyzer / S. Konno, J. Akiba, A. Yoshida // Retina. 2001. - Vol. 21. - P. 57-61.

141. Kremser, B. G. Influence of serum lipid fractions on the course of diabetic macular edema after photocoagulation / B. G. Kremser, M. Falk, G. F. Kieselbach // Ophthalmologica. 1995. - Vol. 209, № 2. - P. 60-63.

142. Lewis, H. The role of vitrectomy in the treatment of diabetic macular edema / H. Lewis //Am. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 1. - P. 123-125.

143. Lobo, C. L. Alterations of the blood-retinal barrier and retinal thickness in preclinical retinopathy in subjects with type 2 diabetes / C. L. Lobo, R. C. Bernardes, J. G. Cunha-Vaz //Arch. Ophthalmol. 2000. - Vol. 118. - P. 1364-1369.

144. Lobular delayed choroidal perfusion as an early angiographic sign of diabetic retinopathy: A preliminary report / M. Zaharia, P. Olivier, G. Lafond et al. // Can. J. Ophthalmol. 1987. - Vol. 22, № 5. - P. 257-261.

145. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated with posterior hyaloidal traction / P. K. Kaiser, C. D. Riemann, J. E. Sears et al. // Am. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 131, № 1. - P. 44-49.

146. McDonald, H. R. Visual loss after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy / H. R. McDonald, H. Shatz // Ophthalmology. 1985. -Vol. 92.-P. 388-393.

147. Morphological and functional analyses of diabetic macular edema by optical coherence tomography and multifocal electroretinograms / S. Yamamoto, T. Yamamoto, M. Hayashi et al. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2001. - Vol. 293.-P. 96-101.

148. Moss, S. E. Ocular factors in the incidence and progression of diabetic retinopathy / S. E. Moss, R. Klein, В. E. Klein // Ophthalmology. 1994. - Vol. 101, № 1. - P. 77-83.

149. Moss, S, E. The 14-year incidence of visual loss in a diabetic population / S. E. Moss, R. Klein, В. E. Klein // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. - P. 998-1003.

150. Niki, T. Distribution of capillary nonperfusion in early-stage diabetic retinopathy / Т. Niki, К. Muraoka, К. Shimizu // Ophthalmology. 1984. - Vol. 91. - P. 1431-1439.

151. Novel imaging techniques for diabetic macular edema / C. Lobo, R. Bernardes, J. R. Faria de Abreu et al. // Doc. Ophthalmol. 1999. - Vol. 97, № 3-4. -P. 341-347.

152. Oik, R. J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema / R. J. Oik // Ophthalmology 1986. - Vol. 93, № 7. - P. 938-950.

153. Optical coherence tomography / D. Huang, E. A. Swanson, C. P. Lin et al. // Science. 1991.-Vol. 254 (5035).-P. 1178-1181.

154. Optical coherence tomography of human retina / M. R. Нее, J. A. Izzat, E. A. Swanson et al. //Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol. 113. - P. 325-332.

155. Optical coherence tomography for retina thickness measurement in diabetic patients without clinically significant macular edema / U. H. Schaudig, C. Glaefke, F. Scholz et al. // Ophthalmic. Surg. Lasers. 2000. - Vol. 31. - P. 182-186.

156. Otani, T. Correlation between optical coherence tomography and fluorescein angiography findings in diabetic macular edema / T. Otani, S. Kishi // Ophthalmology. 2007. - Vol. 114, № 1. - P. 104-107.

157. Ozdemir, H. Serous macular detachment in diabetic cystoid macular oedema / H. Ozdemir, M. Karacorlu, S. Karacorlu // Acta Ophthalmol. Scand. 2005. -Vol. 83.-P. 63-66.

158. Partial characterization of the human retinal endothelial cell tight and adherens junction complexes / P. K. Russ, M. K. Davidson, L. H. Hoffman et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - Vol. 39, № 12. - P. 2479-2485.

159. Pathology of human cystoid macular edema / M. Yanoff, B. S. Fine, A. J. Brucker et al. // Surv. Ophthalmol. 1984. - Vol. 28. - P. 505-511.

160. Perifoveal microcirculation with non-insulin-dependent diabetes mellitus / O. Arend, S. Wolf, A. Remky et al. // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmology. -1994. Vol. 232, № 4. - P. 225-231.

161. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic

162. Retinopathy Study research group //Arch. Ophthalmol. 1985. - Vol. 103, № 12. - R 1796-1806.

163. Photoreceptor function in eyes with macular edema / C. W. Lardenoye, K. Probst, P. J. De Lint et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - Vol. 41, № 12. - P. 4048-4053.

164. Poliafito, C. A. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography / C. A. Poliafito, M. R. Нее, С. P. Lin // Ophthalmology. 1995. - Vol. 102. -P. 217-229.

165. Prevalence of diabetic eye disease in an inner city population: the Liverpool Diabetic Eye Study / D. M. Broadbent, J. A. Scott, J. P. Vora et al. // Eye. 1999. - Vol. 13, Pt. 2. - P. 160-165.

166. Proposed International Clinical Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema Disease Severity Scales / C. P. Wilkinson, F. L. Ferris, R. E. Klein et al. // Ophthalmology. 2003. - Vol. 110, № 9. - P. 1677-1682.

167. Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography / M. R. Нее, С. A. Poliafito, C. Wong et al. //Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol. 113. - P. 1019-1029.

168. Relationship between macular microcirculation and progression of diabetic macular edema / K. Sakata, Y. Fanatsu, S. Harino et al. // Ophthalmology. -2006.-Vol. 113, №8.-P. 1385-1391.

169. Relationship of macular microcirculation and retinal thickness with visual acuity in diabetic macular edema / K. Sakata, H. Funatsu, S. Harino et al. // Ophthalmology. 2005. - Vol. 114, № 11. - P. 2061-2069.

170. Reproducibility of retinal mapping using optical coherence tomography / P. Massin, E. Vicaut, B. Haouchine et al. //Arch. Ophthalmol. 2001. - Vol. 119. - P. 1135-1142.

171. Responsabilite des photocoagulations retiniennes insuffisantes dans 1 'indications des vitrectomies pour retinopathie diabetique proliferative / J. Haut, C. Romeo, C. Monin et al. // J. Fr. Ophthalmol. 1996. - Vol. 19, № 3. - P. 190-198.

172. Retinal microaneurysm and 10-year progression of diabetic retinopathy / R. Klein, S. M. Meuer, S. E. Moss et al. //Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol. 113, № 11. -P. 1386-1391.

173. Retinal thickness in healthy and diabetic subject measured using optical coherence tomography mapping software / P. Massin, A. Erginay, B. Haouchine et al. // Eur. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 12. - P. 102-108.

174. Retinal thickness with optical coherence tomography in patients with diabetes / H. Sanchez-Tocino, A. Alvarez-Vidal, M. J. Maldonado et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - Vol. 43. - P. 1588-1594.

175. Retinal thickness on stratus optical coherence tomography in people with diabetes and minimal or no diabetic retinopathy / N. M. Bressler, A. R. Edwards, A. N. Antoszyk et al. //Am. J. Ophthalmol. 2008. - Vol. 145, № 5. - P. 894-901.

176. Retinopathy in patients with insulin-dependent diabetes mellitus of short duration / J. M. Gonzalez-Clemente, E. Esmatjes, A. Adan et al. // Rev. Clin. Esp. -1996. Vol. 196. - P. 228-233.

177. Risk factors for adverse visual outcome after cataract surgery in diabetic patients / E. S. Abramson, P. L. Sonkin, D. B. Stidham et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. - Vol. 36, № 4. - P. 1440.

178. Risk factors for development of retinopathy in elderly Japanese patients with diabetes mellitus / A. Araki, H. Ito, A. Hattori et al. // Diabet. Care. 1993. - Vol. 16, №8.-P. 1184-1186.

179. Risk factors for diffuse and focal macular edema / P. R. Aroca, M. Salvat, J. Fernandez et al. // J. Diabetes Complications. 2004. - Vol. 18. - P. 211-215.

180. Role of OCT in the diagnosis and follow up of diabetic macular edema / G. Panozzo, E. Gusson, B. Parolini et al. // Semin. Ophthalmol. 2003. - Vol. 18. - P. 74-81.

181. Role of vitreous in diabetic retinipathy. I. Vitreous changes in diabetic retinopathy and physiologic aging / H. Tagava, J. V. McMeel, K. Fukurava et al. // Ophthalmology. 1986. - Vol. 93. - P. 596.

182. Roles of cytokines in diabetic retinopathy / R. Ideta, H. Yamashita, Y. Tanaka et al. //Arch. Ophthalmol. 1999. - Vol. 117. - R 700-701.

183. Saishin, Y. VEGF-TRAP (R1R2) suppresses choroidal neovascularization and VEGF-induced breakdown of the blood-retinal barrier / Y. Saishin, K. Takahashi / / J. Cell. Physiol. 2003. - Vol. 195, № 2. - P. 241-248.

184. Sinclair, S. H. Macular retinal capillary hemodynamics in diabetic patients / S. H. Sinclair // Ophthalmology. -1991. Vol. 98, № 10. - P. 1580-1586.

185. Stephanson, E. Pathophysiology of diabetic macular edema (DME) / E. Stephanson// 10-th Meeting of EASDEC : abstracts. 2000. - P. 3.

186. Tachi, N. Surgical management of macular edema / N. Tachi // Semin. Ophthalmol. 1998. - Vol. 13, № 1. - P. 20-30.

187. Taylor, R. H. Diabetic eye disease: a natural history study / R. H. Taylor, H. S. Jones, P. M. Dodson // Eye. 1997. - Vol. 11, № 4. - P. 547-553.

188. Temporal variation in diabetic macular edema by optical coherence tomography / R. N. Frank, L. Schulzl, K. Abel et al. // Ophthalmology. 2004. - Vol.1.l, №2.-P. 211-217.

189. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: IV Diabetic macular edema / R. Klein, В. E Klein, S. E. Moss et al. // Ophthalmology. -1984. Vol. 105, № 10. - P. 1464-1474.

190. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy: XI. The incidence of macular edema / R. Klein, S. E. Moss, В. E. Klein et al. // Ophthalmology. -1989. Vol. 96, № 10. - P. 1501-1510.

191. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus / M. Henricsson, A. Nilsson, L. Janzon, L. Groop //Diabet. Med. 1997. - Vol. 14. - P. 123-131.

192. The relation of atherosclerotic cardiovascular disease to retinopathy in people with diabetes in the Cardiovascular Health Study / R. Klein, E. K. Marino, L. H. Kuller et al. // Br. J. Ophthalmol. 2002. - Vol. 86, № 1. - P. 84-90.

193. The role of the vitreous in diabetic macular edema / F. P. Nasrallah, A. E. Jalkh, F. Van Coppenolle et al. // Ophthalmology. 1988. - Vol. 95, № 10. - P. 13351339.

194. The role of serum lipids in exudative diabetic maculopathy: is there a place for lipid lowering therapy? / T. A. Chowdhury, D. Hopkins, P. M. Dodson et al. // Eye. 2002. - Vol. 16, № 6. - P. 689-693.

195. Topography of diabetic macular edema with optical coherence tomography / M. R. Нее, С. A. Poliafito, J. S. Duker et al. // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105.-P. 360-370.

196. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group // Ophthalmology. 1987. - Vol. 94, № 7. - P. 761-774.

197. Upregulation of vascular endothelial growth factor in ischemic and nonischemic human and experimental retinal disease / S. A. Vinores, A. I. Youssri, J. D.1.na et al. // Histol. Histopathol. 1997. - Vol. 12, № 1. - P. 99-109.

198. Verma, D. Pathogenesis of diabetic retinopathy the missing ling? / D. Verma // Med. Hypotheses. - 1993. - Vol. 41. - P. 205-210.

199. Vignarelli, M. Aggravation de la retinopathie diabetique apros extraction de la cataracte / M. Vignarelli // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 1990. - Vol. 196, № 5.- P. 334-337.

200. Watanabe, M. Optical cross-sectional observation of resolved diabetic macular edema associated with vitreomacular separation / M. Watanabe, Y. Oshima, K. Emi //Am. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 129. - P. 264-267.

201. Yamaguchi ,Y. Resolution of diabetic cystoid macular edema associated with spontaneous vitreofoveal separation / Y. Yamaguchi, T. Otani, S. Kishi // Am. J. Ophthalmol.-2003.-Vol. 135, № l.-P. 116-118.