Факторы риска и причины летальности при панкреонекрозе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Ашимова Айзанат Алимпашаевна

• Ашимова Айзанат Алимпашаевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Ашимова Айзанат Алимпашаевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ФАКТОРАХ РИСКА И ПРИЧИНАХ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Исторические аспекты острого панкреатита

1.2. Эпидемиология

1.3. Классификация

1.4. Диагностика

1.5. Факторы риска

1.6. Прогноз заболевания

1.7. Общие принципы лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинического материала

2.2. Причины летальности

2.3. Характеристика оперативных вмешательств

2.4. Методы диагностики

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ

ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ И ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

(ПРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ)

4.1. Проблемы лечения острого панкреатита

4.2. Выбор метода лечения в зависимости от фаз острого панкреатита и факторов риска

4.3. Результаты лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Лечение и диагностика панкреонекроза являются одной из злободневных актуальных проблем в современной хирургии. Летальность при стерильной и инфицированной формах панкреонекроза остаётся высокой и колеблется в пределах от 30 до 60 % [3, 4, 42, 44, 45]. Большой показатель летальности обусловлен в первую очередь различным объёмом поражения поджелудочной железы (ПЖ) и тяжестью течения заболевания. Летальность также зависит от локализации деструкции поджелудочной железы, инфицирования, коморбидности, нарушения функций органов и систем органов, адекватности и своевременности лечебно - диагностических мероприятий [12, 30, 39, 45, 112, 116].

По данным отечественных и зарубежных авторов причиной острого панкреатита в 30 - 35% случаев является желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и в 50 % случаев - алкоголизм [9, 11, 52, 53]. В последние 25 - 30 лет алкогольный панкреатит в большинстве регионов России вышел на первое место как причина возникновения острого панкреатита (ОП). Кроме алкогольного фактора причинами развития ОП у 15 - 20 % являются травмы (послеоперационные, открытая и закрытая травмы живота) и у 5 - 10 % манипуляции -эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), ишемия и опухоли ПЖ, гиперлипидемия, аутоиммунные процессы и вирусные инфекции [20, 40]. Лишь в 70 - 90 % случаев наиболее вероятно можно оценить причину ОП; у остальных пациентов констатируем идиопатический панкреатит [19, 36].

Тяжесть ранней фазы эндотоксикоза при панкреонекрозе обусловлена поступлением в кровь большого количества агрессивных протеолитических ферментов, кининов, гистамина, серотонина и других факторов аутоагрессии [21, 25]. При легком течении острого панкреатита (по классификации Атланта - 2012) ранняя фаза завершается на 5 - 10 сутки. К этому сроку резко уменьшается интоксикация, наступает заметное улучшение и стабилизация состояния

больного. Запоздалое поступление пациента в стационар и проводимый не в полном объеме комплекс необходимых лечебно - диагностических мероприятий приводят к обширному поражению ПЖ. Через сосудистое русло (лимфатическое и кровеносное) происходит доставка с последующим накоплением в тканях протеолитических ферментов, продуктов распада белков, кининов и биологически активных аминов. Запускается «порочный круг» с тяжелыми макро- и микроциркуляторными нарушениями. Развивающийся на фоне циркуляторных нарушений и эндотоксикоза цитокиновый шторм, приводит к органным и полиорганным нарушениям (ПОН), а также к системному воспалительному ответу (SIRS) [3, 4, 7, 11, 21, 60].

При реактивной фазе ОП из - за поступления протеолитических ферментов в забрюшинное пространство развиваются парапанкреатит и инфильтрат, что усугубляет имеющуюся эндотоксемию. В отдельных случаях при головчатом панкреатите и правосторонней локализации инфильтрата отмечаются нарушение пассажа по желудочно - кишечному тракту, механическая желтуха из - за сдавления общего желчного протока и застой в желчном пузыре [46, 105]. В основном эти осложнения ОП являются следствием дуоденостаза и сдавления выходного отдела желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки забрюшинным инфильтратом и отеком головки ПЖ.

Панкреонекроз и парапанкреатит в первые 10 - 14 суток носят стерильный характер [3, 7, 11, 24, 29, 86]. Известны два основных пути инфицирования панкреатических и парапанкреатических некрозов: первый - транслокационный -из - за поступления патогенных бактерий из кишечника при синдроме кишечной недостаточности и желчных протоков при патологическом рефлюксе желчи в панкреатический проток [12, 24]. Развитие инфицирования после пункций жидкостных скоплений панкреатодуоденальной зоны является примером второго - экзогенного пути инфицирования при панкреонекрозе [7, 9, 16, 24, 45]. Инфицированный панкреонекроз отмечается по разным данным у 20 - 25 % пациентов после 10 - 14 дня и позже. Через 20 - 30 дней даже при адекватном лечении в случаях больших объемов некроза также отмечается инфицирование с образованием абсцессов и флегмон [5, 16, 25, 119].

Тяжесть панкреонекроза и развитие осложнений во многом определяют летальность. В ранние сроки (до 10 суток) летальность зависит от степени панкреатогенного шока, тяжести SIRS и органной дисфункции. В поздние сроки заболевания больные погибают от инфицированного панкреонекроза и панкреатогенного сепсиса [11].

Большое значение в прогнозе заболевания имеют оценка тяжести ОДП, объем некроза органа и инфицирование. Своевременное обнаружение (6 - 24 - 36 ч. от начала заболевания) формирующегося тяжёлого панкреонекроза и назначение так называемой «обрывающей терапии» позволяют реально улучшить результаты лечения [7, 16, 91]. Наиболее часто для оценки тяжести и прогноза заболевания используют балльные шкалы Glasgow, APACHE II, SOFA и другие шкалы. Были предложены также схемы В. С. Савельева, В. И. Филина, А. Д. Толстого [11, 40, 50, 53]. Отечественные системы оценки, в отличие от зарубежных, в большей степени нацелены на определение прогноза течения заболевания. Эти схемы отличаются отсутствием сложных тестов и большей доступностью. Кроме того, имеются сообщения о прогностической значимости уровня С-реактивного белка [50, 51], средних молекул [7, 16, 20], прокальцитонина [36, 78].

Персонифицированная общепринятая тактика консервативного и хирургического лечения больных ОДП до конца не выработана. Однако большинство авторов считают, что начинать нужно с адекватного комплексного консервативного лечения [3, 7, 9, 12, 24, 28, 29, 36]. Формирование панкреонекроза в большинстве случаев завершается в первые 24 - 36 ч от начала заболевания. В дальнейшем течение и прогноз ОДП определяются тяжестью реактивных воспалительных изменений, гнойными осложнениями. Только в первые сутки деструктивный процесс является управляемым, а комплексное адекватное консервативное лечение - максимально эффективным [7].

Комплексное консервативное лечение большинства больных ОДП средней и тяжелой степеней тяжести проводится в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии [24]. Основное направление лечения - уменьшение объёма некроза, купирование воспаления и распространения некроза ПЖ, достижение

полного или же минимального асептического течения процесса, гемодилюция и интенсивная детоксикация, профилактика и лечение дисфункций жизненно важных органов и систем [7, 14, 16].

При этом необходимо как можно раньше начинать эффективную и адекватную антибактериальную терапию, которая показана всем больным ОДП с профилактической и лечебной целями.

Диагностика, выбор эффективных методов лечения, определение факторов риска и профилактика летальности являются ключевыми и окончательно не решёнными проблемами панкреонекроза [1, 3]. Несмотря на определённые успехи, достигнутые в последнее десятилетие, летальность остаётся высокой и составляет 12 - 53,1 % [4, 7]. Прогноз исхода заболевания в основном зависит от объёма поражения поджелудочной железы (ПЖ), забрюшинной клетчатки, иммунного статуса, сопутствующей патологии и инфицирования. При патологическом процессе с вовлечением различных органов и систем, которые в дальнейшем приводят к развитию органной или полиорганной недостаточности, важнейшими направлениями являются профилактика и лечение [4, 8, 9].

Высокий уровень летальности, отсутствие единой тактики профилактики и лечения побуждают хирургов к поиску наиболее оптимальных вариантов профилактики и лечения больных панкреонекрозом.

В работе представлен анализ факторов риска летальности и лечения больных панкреонекрозом. На основании проведённого анализа летальности разработаны практические рекомендации по профилактике и лечению факторов риска.

Среди множества причин летальности при стерильном и инфицированном панкреонекрозе нет их систематизации. Не выявлено значение каждого из факторов риска в развитии осложнений панкреонекроза, частота органных и полиорганных дисфункций в зависимости от объёма деструкции поджелудочной железы. Чётко не определены и недостаточно изучены пути ранней профилактики и лечения факторов риска, органных и полиорганных дисфункций.

Изучение факторов риска и причин летальности позволит произвести выбор

оптимальных и персонализированных методов консервативной терапии и оперативных вмешательств.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путём ранней профилактики осложнений, органных и полиорганных дисфункций.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ факторов риска, осложнений и летальности при панкреонекрозе.

2. Выявить наиболее частые факторы риска, тяжесть общего состояния в зависимости от объёма некроза поджелудочной железы.

3. Уточнить основные маркеры органных и полиорганных дисфункций при панкреонекрозе.

4. Определить оптимальные пути профилактики осложнений и летальности при панкреонекрозе.

Научная новизна исследования

1. Проведён детальный анализ факторов риска, осложнений и причин летального исхода при панкреонекрозе.

2. Определены наиболее серьёзные факторы риска развития осложнений панкреонекроза, которые могут быть ликвидированы при своевременной персонифицированной профилактике и лечении.

3. Выявлены предикторы развития полиорганных нарушений при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

4. Уточнены показания, определены методы и оптимальные мероприятия для профилактики и лечения дисфункций «органов - мишеней».

Теоретическая и практическая значимость работы

1. На основании анализа летальности определены основные факторы

риска стерильного и инфицированного панкреонекроза, которые должны быть учтены при выборе методов и способов лечения.

2. Разработанные своевременные профилактические мероприятия защиты жизненно важных органов («органов - мишеней») и восстановление нарушенных органных функций позволили снизить количество осложнений и летальность при панкреонекрозе.

3. Определены ранние клинико - лабораторные и инструментальные предикторы нарушений функций «органов - мишеней» при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, что имеет значение в профилактике и коррекции факторов риска, составлении лечебного и профилактического алгоритма, определении наиболее эффективных и адекватных путей снижения осложнений и летальности.

Методология и методы исследования

Целостность, логичность, объективность являются основными методологическими характеристиками проведенного исследования. Объект исследования - пациенты с панкреонекрозом, у которых детально изучены факторы риска развития осложнений и летальности. Использованы такие методы исследования как наблюдение, анализ, обобщение, а также клинический, лабораторный, инструментальный и математико - статистический методы. На основании систематизации полученных результатов сформулированы выводы и практические рекомендации. Диссертационное исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Летальность при стерильном панкреонекрозе наступает вследствие прогрессирующего некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки, панкреатогенного шока и тяжёлой ферментативной токсемии. Это определяет необходимость раннего лечения эндотоксикоза путем проведения в тяжелых случаях активных методов детоксикации: высокообъёмного плазмафереза или непрерывной

длительной гемодиафильтрации, которые целесообразно проводить при превышении 15 баллов по шкале APACHE II и эндотоксикозе по классификации В. К. Гостищева (1996) II - III степени.

2. При средней и тяжёлой степени тяжести стерильного панкреонекроза и инфицированном панкреонекрозе больные должны быть госпитализированы в отделения интенсивной терапии и реанимации для динамического мониторинга факторов риска, проведения адекватной, патогенетически обоснованной консервативной терапии, миниинвазивных дренирований жидкостных скоплений и санаций участков инфицирования.

3. Всем больным с тяжёлым панкреонекрозом необходимо проводить мультиорганную защиту «органов - мишеней»: печени, почек, лёгких, сердца, мозга, слизистых желудочно - кишечного тракта, а также антибактериальную, иммунную и реологическую терапии и эффективную профилактику инфекционных и тромботических осложнений.

4. При стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны быть своевременно применены малоинвазивные хирургические пособия для адекватной санации очагов жидкостных скоплений и профилактики развития осложнений.

Уровень внедрения результатов исследования

Материалы диссертации широко применяются и внедрены в лечебный процесс хирургических отделений (II, III, IV) ГКБ имени С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы, а также используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации при чтении лекций и проведения практических занятий со студентами, семинаров для слушателей факультета дополнительного профессионального образования по курсу «Неотложная хирургия».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Факторы риска и причины летальности при панкреонекрозе»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно - практической конференции к 90 - летию со дня рождения профессора Р. Т. Панченкова (Москва, 2012); VII Всероссийской конференции с международным участием (Красноярск, 2012); IV Съезде хирургов Юга России с международным участием (Пятигорск, 2016); I Съезде хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Рязань, 2017); Общероссийском хирургическом форуме с международным участием совместно с XXI съездом РОЭХ и I съездом РАСХИ (Москва, 2018); межкафедральном совещании ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2018).

Апробация состоялась на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико - стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2018 году.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 24 работы, из них 11 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Степень личного участия в работе

Автором самостоятельно выполнен анализ всех протоколов аутопсий больных с панкреонекрозом, причин летальности. Автор лично проанализировала факторы риска, сопутствующую патологию, данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Автор на основании изучения данных патологоанатомических исследований, выполненных в патологоанатомическом отделении ГКБ имени

Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы, провела анализ морфологических изменений в органах и тканях при панкреонекрозе.

Участвовала в проведении профилактики и лечения факторов риска у 80 % больных.

Выполнила статистическую обработку, составила все таблицы, графики и иллюстрации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений и списка литературы. Содержит 14 таблиц и 39 рисунков (диаграммы, графики и микрофотографии).

Библиографический указатель включает 139 источников, в том числе 81 работа отечественных и 58 - иностранных авторов.

Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (заведующий кафедрой - профессор Дибиров М. Д.) на базе ГКБ им. С. И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы.

Соискатель выражает благодарность ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженному врачу РФ, академику РАН, доктору медицинских наук, профессору О. О. Янушевичу, научному руководителю, доктору медицинских наук, заслуженному врачу РФ, заслуженному деятелю науки РФ, профессору, заведующему кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета вышеназванного университета М. Д. Дибирову и сотрудникам кафедры, а также профессору,

заведующему кафедрой патологической анатомии О. В. Зайратьянц и сотрудникам кафедры за участие и помощь в проведении исследований.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ФАКТОРАХ РИСКА И ПРИЧИНАХ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Исторические аспекты острого панкреатита

История изучения острого панкреатита (ОП) начинается с анализа находок патологоанатомического вскрытия. С середины XVI до конца XIX веков начали появляться описания ОП. Летальность достигала 100 %. Первое описание секционного наблюдения принадлежит S. Alberti (1578), a 1641 г. Тульбиус из Голландии описал абсцесс ПЖ при аутопсии.

В 1673 году Greisee описал больного с панкреонекрозом, который умер через 18 часов после начала заболевания, и диагноз был установлен при аутопсии. Первым распознал и выставил диагноз ОП только в 1842 г. Glaessen. Ancelet в 1864 г. в Париже издал первое руководство по заболеваниям ПЖ, а в 1870 г. американский патологоанатом Klebs впервые разработал классификацию ОП [101].

В России в 1879 г. профессор А. В. Мартынов защитил диссертацию по заболеваниям поджелудочной железы, где автор написал: «При распознавании острого панкреатита ошибка является правилом, тогда как правильный диагноз -исключением». Долго преобладало мнение о невозможности клинической диагностики ОП. Так, М. М. Виккер (1938) - «...точное распознавание ОП вряд ли возможно»; В. М. Воскресенский (1942) - «.Острый панкреатит распознаётся на операционном столе»; по мнению Г. Мондор (1949) - «.Диагностика острого панкреатита считается неразрешимой задачей» [48].

Высокую летальность (72 %) после операций при ОП приводит в 1925 г. профессор И. Г. Руфанов, а в 1927 г. в Германии - V. Schmieden и W. Sebening назвали поджелудочную железу «органом, враждебным хирургическому вмешательству».

В 1938 г. Съезд хирургов Германии рекомендует лечить ОП консервативно. В докладе академика А. Н. Бакулева и профессора В. В. Виноградова (1951 г.) на

IV пленуме Всесоюзного общества хирургов было указано «... при остром отёке ПЖ необходима консервативная терапия, а при панкреонекрозе - оперативное лечение». Они же впервые предложили (в 1951 г.) термин «панкреонекроз».

В 1965 г. профессор В. И. Русаков определил, что «будущее воспалений поджелудочной железы принадлежит нехирургическим методам» [70]. Эти принципы являются основополагающими и в настоящее время.

В консервативном лечении ОП большую роль сыграли: открытие в 1972 г. (C. D. Johnson) цитостатика - 5 - фторурацил и в 1973 г. - соматостатина (P. Brazeau, W. Vale, R. Burgus); а также применение форсированного диуреза, лапароскопических санаций и дренирования брюшной полости (1977 г.).

В улучшении результатов лечения ОП в последние годы революционную роль сыграли миниинвазивные технологии.

1.2. Эпидемиология

В последние годы острый панкреатит вышел на первое место среди нозологий неотложной хирургии органов брюшной полости и по летальности [48, 80]. Из умерших 78 % поступали в крайне тяжёлом состоянии [60]. По данным Департамента здравоохранения города Москвы в группе летальности преобладают лица трудоспособного возраста. Средний возраст составил 40 - 70 лет. У большинства из них (60 %) в анамнезе алкоголизм, а у 68 % перед началом заболевания имелся алкогольный эксцесс.

Частыми причинами летальности при ОП являются: панкреатогенная токсемия, панкреатогенный шок, полиорганная дисфункция, инфекционные осложнения, аррозивные кровотечения, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии [1, 3, 49, 83, 95].

При значительном росте больных с ОП за последние 50 - 60 лет отмечается неуклонный рост летальности: 50 -е - 1,2 %, 70 -е - 9,1 %, 90 -е - 16 %, после 2000 г. - 18 %. Остаётся стабильно высокой и послеоперационная летальность - 25 -40%. Летальность в первой фазе, в основном, обусловлена панкреатогенным шоком, а во второй - инфицированным панкреонекрозом и панкреатогенным

сепсисом [2, 12, 39, 84, 104, 110]. При неадекватном и позднем начале лечения инфицирование панкреонекроза наблюдается у 50 - 60% больных с ОП. Складывается угроза, что каждый второй больной с инфицированным панкреонекрозом при поздней госпитализации, неадекватном и несвоевременном лечении может умереть [48].

1.3. Классификация

В клинической практике повсеместно используется классификация ОП, принятая в Атланте в 1992 году и дополненная в 2012 году Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classification Working Group) [94, 118]. Классификация ОП (Атланта, 2012) вошла в утверждённые Российские национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ОП (2015г.). Согласно этой классификации, выделяют: острый отёчный (интерстициальный) панкреатит, стерильный и инфицированный панкреонекроз, которые являются звеньями единого патогенеза [61]. Переход острого панкреатита из одного вида в другой обусловлен исходной тяжестью больного и объемом деструкции, приводящих к развитию тяжелых факторов риска. [5, 22, 32, 44, 126, 129]. По тяжести различают лёгкую форму, средней тяжести и тяжёлую, которые определяются развитием SIRS, осложнений и выраженностью полиорганных нарушений по шкале SOFA [63].

Тяжёлый острый панкреатит сопровождается симптомами системного воспалительного ответа (ССВП) и факторами риска жизни, которые трудно поддаются лечению [101, 110, 118]. При этом важным является профилактическая поддержка и лечение нарушенных функций жизненно важных органов, которые являются причиной летальности [73, 75, 95, 105, 117]. Доказано, что неблагоприятный исход заболевания зависит от характера и быстроты наступления органных дисфункций. Исходя из этого принципа, необходима своевременная и объективная оценка тяжести общего состояния и прогнозирование исхода ОП. Постоянный мониторинг и оценка тяжести органной и полиорганной дисфункций позволяют определить исход панкреонекроза и

выбрать правильную тактику. Для этого необходимо использовать известные оценочные шкалы по APACHE II и SOFA [1, 7, 9, 17, 24, 36, 58, 61, 89, 94].

Критерии тяжести согласно рекомендациям Atlanta (1992) по:

I. APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) в баллах:

1. 9 - 15 баллов - состояние средней тяжести

2. 15 - 20 баллов - тяжёлое

3. Более 21 балла - крайне тяжёлое

II. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment):

1. 2 - 3 балла - средне - тяжёлое состояние

2. Более 3 баллов - тяжёлое состояние

III. Неврологическая энцефалопатия (Glasgow Coma Scale): От 15 баллов (ясное сознание) до 3 баллов (запредельная кома)

IV. Дисфункция органов:

1. Гематологическая - тромбоциты < 100 х 109/л

2. Сердечно-сосудистая - АД < 90 мм рт. ст., PS > 100 в 1 мин.

3. Дыхательная - РаО2 < 60 мм рт. ст. - потребность в ИВЛ

4. Почечная - креатинин > 170 мкмоль/л

5. Желудочно-кишечная - кровотечение, острые эрозии и язвы, перфорация.

6. Печёночная - билирубин > 50 мкмоль/л, повышение трансаминаз и мочевины >12 ммоль/л [94, 118].

1.4. Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ является скрининговым методом диагностики ОП при поступлении и широко применяется повторно через каждые 2 - 3 суток из-за быстроты выполнения, малоинвазивности и безопасности повторного исследования. С помощью УЗИ значительно облегчается диагностика билиарного панкреатита, ЖКБ, билиарной гипертензии. Диагностика с помощью УЗИ затруднена при парезе кишечника и ожирении [84, 88, 92].

Компьютерная томография (КТ).

КТ с болюсным усилением является золотым стандартом и позволяет чётко визуализировать паренхиму ПЖ, органы брюшной полости и забрюшинное пространство [31, 88, 91]. КТ проводится всем пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым течением ОП на 2 - 7 - 15 сутки и далее по показаниям.

Неконтрастируемые участки ПЖ и наличие интерстициальной жидкости расценивается как некроз с повреждением панкреатоцитов и протоковой системы ПЖ [31, 70]. Данные КТ классифицируются в основном по шкале Balthazar (Balthazar score), где отсутствие некроза ПЖ оценивается в 0 баллов, некроз менее 30 % панкреатической паренхимы - 2 балла, поражение 30 - 50 % ткани ПЖ - 4 балла и распространенный некроз более 50 % - 6 баллов. [31, 88]. Площадь некроза 50 % и более предполагает, что уже на ранней стадии заболевания имеются местные осложнения и в ближайшие сутки следует ожидать органные и полиорганные дисфункции [86].

Информативность болюсной КТ составляет 92 - 96 %, что является важным показателем течения и прогноза ОП [70].

Лабораторные методы.

1. Маркёры активности энзимов ПЖ: амилаза, липаза, трипсиноген - 2.

2. Маркёры активации трипсиногена: комплекс ингибиторов а - 1 протеаз, трипсиногенактивированный пептид (ТАП), карбоксипептидаза В.

3. Маркёры SIRS (Systemic inflammatory response syndrome): фосфолипаза А 2, TNF- а, IL - 1, IL - 6, IL - 8, СRВ, HLA - DR, эластаза полиморфнонуклеарных гранулоцитов, CD 4 / CD 8, CD 11b / CD18.

4. Маркёры инфицирования панкреонекроза: SIRS, данные УЗИ, компьютерной томографии, клинические данные в динамике.

Учёт и расшифровка маркеров и шкал течения ОП в динамике помогают правильной оценке ситуации, выбору лечебной тактики, лечению органных дисфункций, снижению количества осложнений и летальности.

Основными задачами в лечении ОП являются: остановка и уменьшение объёма некроза ПЖ и парапанкреатической клетчатки (ППК); проведение

мероприятий, направленных на профилактику развития факторов риска, органных и полиорганных дисфункций, которые являются основной причиной летальности [7, 18, 25, 30, 34].

1.5. Факторы риска

Одним из факторов риска развития тяжелого течения ОП являются нарушения центральной и периферической гемодинамики. Эндогенная интоксикация различной степени всегда сопровождает ОП и часто протекает с расстройствами макро- и микрогемодинамики, которые определяют тяжесть состояния, гипоксию и ишемию органов и тканей. Реакции на панкреатогенную эндотоксемию рано проявляются в генерализованных циркуляторных нарушениях, которые выражаются изменениями цвета кожи, тахикардией, гипотонией, гипоксией и ишемией тканей. При прогрессировании ОП развивается острая сердечно - сосудистая недостаточность [7, 11, 17, 22, 36, 40, 115].

Гемодинамические нарушения при тяжелом ОП появляются рано и сохраняются во всех фазах деструктивного панкреатита. При токсическом панкреатогенном шоке развиваются тяжёлые нарушения кровообращения в виде кратковременной гипертензии, затем - стойкой гипотонии. Отмечается повышение активности свёртываемости крови из-за дефицита объёма циркулирующей крови, обильной экссудации и секвестрации жидкости в плевральной и брюшной полостях, тканях, особенно в клетчатке забрюшинного пространства и брыжейке [55, 58].

Развитие ишемии ткани ПЖ вследствие гемодинамических нарушений и отёка органа приводят к растяжению капсулы и резкому повышению давления в главном панкреатическом протоке (ГПП), являясь причинами выраженного болевого синдрома. В свою очередь, боль приводит к значительному выбросу в общий кровоток катехоламинов, которые вызывают тяжёлые расстройства в микроциркуляторном русле и повышение периферического сопротивления, затем вазодилатацию, увеличение проницаемости капилляров и снижение функции миокарда.

Длительная гипотензия и дистрофические изменения миокарда становятся

причиной развития коронарной недостаточности с характерными изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ). При дистрофических поражениях миокарда могут появиться стойкие нарушения сердечного ритма. У 7 - 18 % больных регистрируется экстрасистолия и мерцательная аритмия [23, 55]. Кроме того, при тяжёлом ОП поджелудочная железа продуцирует кардиодепрессивный фактор и оксид азота (NO), которые отрицательно влияют на миокард [55].

При тяжелом ОП характерен гиперкинетический тип гемодинамики и газообмена: при прогрессировании некроза и поражении ППК наблюдается снижение фракции выброса с формированием гипокинетического типа гемодинамики.

Следующим фактором риска, обуславливающим тяжелое течение ОП следует отметить микроциркуляторные нарушения, сосудистый стаз, микротромбозы и дисфункцию эндотелия, которые приводят к ухудшению реологических свойств крови на фоне повышения общего периферического сопротивления на 50 - 70%. Наступает гипоксия мягких тканей с нарушением тканевого клеточного метаболизма, приводящие к порочному кругу и синдрому взаимного отягощения системных дисфункций. При тяжелом ОП у 60,8 - 96,5 % пациентов отмечается, обусловленная эндотоксикозом, системная микроангиопатия [75]. В связи с этим в лечебный комплекс включают: антагонисты кальция, антиоксиданты, антикоагулянты.

Органные и полиорганные дисфункции, развивающиеся при панкреонекрозе, приводят к нарушениям равновесия свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, коагулопатии потребления и ДВС -синдрому. В литературе отмечено сходство действия трипсина на гладкую мускулатуру экспериментальных животных с ядом гадюки обыкновенной. Язвенные и некротические повреждения тканей с последующим токсическим действием протеаз и активацией процесса внутрисосудистого свертывания приводили к тромбозу в микроциркуляторном русле, некрозу и геморрагическому синдрому слизистых ЖКТ. Морфологическая картина при этих состояниях (геморрагический панкреонекроз и отравление змеиным ядом гадюки

обыкновенной) была идентична [9].

Одним из важных и опасных синдромов, а также пусковым механизмом полиорганной недостаточности и инфицирования у больных с панкреонекрозом является резкое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) и синдром кишечной недостаточности (СКН), которые встречаются у 60 - 70 % больных со среднетяжелым и тяжелым ОП [35, 41, 46, 49, 90, 106]. При этих синдромах отмечается значительное увеличение размеров живота с дыхательной недостаточностью, парезом или параличом кишечника. Быстро развиваются сердечно - сосудистая и дыхательная недостаточность. Позже, на 2 - 4-е сутки присоединяется гепаторенальный синдром [27].

Повышению внутрибрюшного давления и внутрибрюшной гипертензии способствуют прогрессирование некроза и воспаления в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве, выраженный отёк брыжейки и парапанкреатической клетчатки с ферментативным перитонитом, парезом кишечника и генерализованный висцеральный отёк вследствии нарастающих микроциркуляторных нарушений [33, 35, 55].

Для оценки степени ВБГ широко используется классификация D. МеЫгит (1997). Согласно этой классификации, I степени соответствует внутрибрюшное давление от 10 до 15 мм рт. ст., II степени - 15 - 25 мм рт. ст., III степени - 25 - 35 мм рт. ст. и IV степени - больше 35 мм рт. ст. [29].

СКН и ВБГ II и более степеней достоверно свидетельствует о прогрессировании воспалительного процесса в ПЖ и парапанкреатической клетчатке и нарастании уровня эндогенной интоксикации [46]. Длительное повышение ВБД неблагоприятно сказывается на прогнозе и указывает на прогрессирующее течение панкреонекроза. При его повышении до 15 - 25 мм рт. ст. симптомы органных дисфункций развивались в течение 24 - 32 ч от начала заболевания, а при повышении ВБД выше 25 мм рт. ст. - через 8 - 12 ч. Синдром внутрибрюшной гипертензии и стойкое повышение ВБД (IV ст.) с наличием признаков полиорганной недостаточности сопровождались 100 % летальностью [8].

СКН и ВБГ - важные пусковые механизмы инфицирования панкреонекроза, сепсиса и, вместе с ферментной токсемией, полиорганной недостаточности. Принято считать, что кишечник при СКН является очагом инфекции, транслокации микробов, системного воспалительного ответа, сепсиса и летальности [21].

В центре внимания клиницистов при панкреонекрозе должная быть формула: «если желудочно-кишечный тракт пациента работает - используй его, если нет - заставь его работать!»

Для этого с первых часов после госпитализации больным с ОП рекомендуют начать интестинальный лаваж через зонд (интестинальная гидратация) на фоне стимуляции кишечника и перидуральной блокады [44].

Частыми причинами летальности при панкреонекрозе кроме приведенных первых 3 - х факторов риска являются:

1. Острая дыхательная недостаточность

2. Острый гепаторенальный синдром [20, 28]

3. Алкогольный делирий

4. Токсическая энцефалопатия и отек мозга [55]

5. Стресс-повреждения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, особенно желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми кровотечениями [58, 68]

6. Тромботические и тромбоэмболические осложнения [17]

7. Аррозионные кровотечения при инфицированном панкреонекрозе [26]

8. Панкреатогенный сепсис

9. Инфицирование панкреонекроза [19, 70, 75 ]

Гнойно - некротические осложнения при панкреонекрозе, приводящие к высокой летальности (50 - 80%) отмечаются чаще всего в конце 2 -й и на 3 - 4-ой неделях от начала заболевания [16].

Основным источником инфицирования стерильного панкреонекроза у 90 % является транслокация микробов через слизистую оболочку желудочно -кишечного тракта в кровь и лимфу портальной системы с переносом их в область

некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки [28, 33, 45].

Кишечник - естественный резервуар грамотрицательной микрофлоры и потенциальный источник инфицирования грамотрицательными

энтеробактериями: эшерихии, клебсиеллы, протей.

Микроциркуляторные и дистрофические изменения в слизистой оболочке тонкой и толстой кишки приводят к постоянной транслокации аэробной и анаэробной микрофлоры из их просвета в мезентериальные лимфатические узлы, печень, селезёнку и кровь, что подтверждено экспериментально [41].

Помимо повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника резко усиливает транслокацию кишечной флоры нарушенный микробиоценоз [68].

Первичными источниками инфицирования у больных с острым деструктивным панкреатитом, СКН и повышенном ВБД является двенадцатиперстная и чаще тонкая кишка, а вторичными причинами инфицирования - хирургические вмешательства [46].

При развитии билиарного панкреатита вследствие ЖКБ и стенозе дистального отдела общего желчного протока инфицирование некроза поджелудочной железы происходит бактериальной контаминацией из желчных протоков преимущественно за счёт Е. coli и, в меньшей степени, Klebsiella pneumoniae, способствующих росту числа гнойных осложнений [32, 50].

Бактериальная транслокация из кишечника может быть причиной вторичных гнойных осложнений с высокой летальностью и развитием тяжёлого вторичного иммунодефицита и сепсиса [20, 41].

G. Iwasaki и D. Medich (2018 г.) экспериментально доказали, что деконтаминация толстой кишки или колэктомия могут быть факторами, способствующими снижению частоты инфекционных осложнений и летальности животных при тяжелом ОП. Для деконтаминации использовались антибиотики: полимиксин В, неомицин, эритромицин, цефалоспорины, имипинемы. Использование антибиотиков для предотвращения кишечной транслокации с целью снижения частоты септических осложнений панкреатита не решило все проблемы и часто приводило к развитию антибиотикоассоциированного колита,

токсического мегаколона, при котором приходилось выполнять колэктомию с чрезвычайно высокой летальностью [10].

Представленные данные статистики отчётливо свидетельствуют, что у больных с панкреатогенной инфекцией и абдоминальным сепсисом результаты лечения далеки от утешительных, и высока летальность.

Отечественные учёные в изучении проблемы хирургической инфекции при остром панкреатите и панкреатогенного сепсиса внесли огромный вклад [38].

Данные о частоте, особенностях патогенеза и танатогенеза панкреатогенного сепсиса изложены в многочисленных отечественных и зарубежных источниках [21].

Осложнениями панкреатогенных нагноений являются: септический (или инфекционно - токсический) шок, полиорганная дисфункция и вторичный иммунодефицит. Шкалы APACHE II и SOFA позволяют объективно оценивать тяжесть состояния в динамике инфекционных осложнений и своевременно вносить коррекцию в комплекс лечения [77, 94].

Эволюция стерильного панкреонекроза в инфицированную форму происходит к концу 2 - 3 недели. У части больных (20 - 30 %) с панкреонекрозом происходит инфицирование в зоне некроза уже к концу 1 -ой недели. Через 3 - 4 недели заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируется панкреатогенная киста, панкреатогенный абсцесс или флегмона [19, 25 ].

Факторы риска инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки:

1. СКН и ВБГ больше 2 - 3 суток [8];

2. Объём некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки [50, 125, 126];

3. Тяжелые органные дисфункции, продолжающиеся больше 48 часов интенсивного лечения [21];

4. Недостаточная и неэффективная стартовая антибактериальная терапия

5. Вторичный тяжелый иммунодефицит.

Критерии инфицирования:

А. Лихорадка;

Б. Маркёры воспаления:

1. Лейкоцитоз;

2. Тахикардия, тахипноэ;

3. Эндотоксикоз;

4. Сохраняющиеся органные дисфункции;

5. Повышение С- реактивного белка более чем в 3 раза от нормы;

6. Прокальцитониновый тест выше 2 нг/л;

7. Газ в забрюшинной клетчатке;

8. КТ и МРТ данные [31, 88].

1.6. Прогноз заболевания

Ранняя диагностика и прогнозирование органных и полиорганных дисфункций важны для выбора и тактики лечения. Несвоевременное и неадекватное лечение повышает летальность при ОП в несколько раз. Опубликованные научные работы, свидетельствуют о правильности этого вывода [7, 9, 29, 36, 108].

Детальная оценка тяжести и прогнозирование исхода ОП являются основополагающими принципами адекватного выбора консервативной терапии и своевременной хирургической тактики [3].

Оценка тяжести ОП подразумевает определение лёгкой, средней и тяжёлой степени. Выраженность органных и системных нарушений: сердечной, дыхательной, гепаторенальной, мозговой, кишечной и функций других жизненно важных органов определяют прогноз [61, 71, 75, 126].

Для оценки тяжести течения ОП предложено большое количество балльных шкал, которые основаны на клинических, биохимических и инструментальных показателях пациента при поступлении и в процессе лечения. Объективный анализ и правильная интерпретация этих показателей формируют тяжесть и прогноз ОП [17, 21, 132].

Наиболее часто клиницисты при ОП используют 3 шкалы: неврологическую - Glasgow, тяжести состояния - APACHE II, органных дисфункций - SOFA. Шкала Glasgow (1984) имеет 9 параметров. Эта система прогноза успешно и эффективно используется у больных с ОП. Информативность этой шкалы при госпитализации больных с ОП составила 73 %, спустя 48 часов - 93 % [50, 101, 125, 127].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ашимова Айзанат Алимпашаевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авижец, Ю. Н. Распространенный ферментативный парапанкреатит как морфологический компонент панкреонекроза по данным аутопсии / Ю. Н. Авижец, В. М. Майоров, З. А. Дундаров // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт-Петербург. - 2017. - С. 54 - 55.

2. Агапов, К. В. Особенности применения синтетического аналога соматостатина в терапии панкреонекроза (клинико - экспериментальное исследование) / К. В. Агапов, А. А. Шутов, М. Д. Поливода, Н. Б. Павлов, М. Г. Багратьева // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2016. - № 12. - С. 71 -76.

3. Алиев, С. А. Инфицированный панкреонекроз: Состояние проблемы и альтернативные подходы к хирургическому лечению. Обзор литературы / С. А. Алиев, Н. Ю. Байрамов, Э. С. Алиев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2015. - № 1 - 2. - С. 75 - 83.

4. Багненко, С. Ф. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. - 2018. - №3. - С. 104 - 112.

5. Бахтин, В. А. Опыт лечения инфицированного панкреонекроза / В. А. Бахтин, В. М. Русинов, В. А. Янченко // Тезисы докладов V Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». - Томск. - 2016. - С. 12 - 14.

6. Бенсман. В. М. Хирургические решения, определяющие исход лечения инфицированного панкреонекроза / В. М. Бенсман, Ю. П. Савченко, С. Н. Щерба // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2018. - № 8. - С. 12 - 17.

7. Буткевич, А. Ц. Комплексная оценка тяжести и эффективности интенсивной терапии панкреонекроза / А. Ц. Буткевич, В. Г. Истратов, А. Е. Бровкин, А. А. Наливайский, М. Г. Рябков, Е. В. Клычникова // Московский хирургический журнал. - 2014. - № 3. - С. 28 -32.

8. Винник, Ю. С. Значение интраабдоминальной гипертензии у больных с острым панкреатитом / Ю. С. Винник, О. В. Теплякова // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2016. - Т. 175. - № 5. - С. 110 - 113.

9. Винник, Ю. С. Оценка тяжести панкреатогенного иммунодефицита в условиях хирургического стационара / Ю. С. Винник, С. С. Дунаевская // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 57 - 58.

10. Винокуров, М. М. Антибиотикопрофилактика и терапия панкреонекроза в многопрофильном хирургическом стационаре / М. М. Винокуров, В. В. Савельев, И. Д. Ушницкий // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2014. - Т. 173. - № 6. - С. 60 - 64.

11. Власов, А. П. Роль микроциркуляторных расстройств в прогрессировании острого панкреатита / А. П. Власов, С. Г. Анаскин, Т. И. Власова, А. В. Суслов, С. А. Турыгина, И. В. Потянова // 2014. - Т. 19. - № 4. - С. 83 - 88.

12. Власов, А. П. Энтеральный дистресс - синдром в хирургии: понятие, патогенез, диагностика / А. П. Власов, В. А. Трофимов, Т. И. Григорьева, В. А. Шибитов, П. А. Власов // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2016. - № 11. - С. 48 - 53.

13. Габриэль, С. А. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства в диагностике и лечении больных с заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны / С. А. Габриэль, В. М. Дурлештер, В. Ю. Дынько, В. В. Гольфанд // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2015. - № 1. - С. 30 - 34.

14. Глабай, В. П. Осложнения «открытых» операций при тяжелом остром панкреатите / В. П. Глабай, О. В. Гриднев, А. В. Архаров, А. Н. Быков, И. А. Каприн, Б. Г. Муслимов // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2017. - № 10. - С. 72 - 76.

15. Глабай, В. П. Особенности лечебной тактики при тяжелом билиарном панкреатите / В. П. Глабай, А. В. Архаров, И. А. Каприн // Тезисы докладов XXIV

Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт-Петербург. - 2017. - С. 59.

16. Гольцов, В. Р. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения / В. Р Гольцов, В. Е. Савелло, А. М. Бакунов // Анналы хирургической гепатологии. - 2015. - Т. 20. - № 3. - С. 75 - 83.

17. Горский, В. А. Синдром системной воспалительной реакции и возможный путь коррекции при остром панкреатите / В. А. Горский, М. А. Агапов, М. В. Хорева // Врач. - 2014. - № 7. - С. 46 - 69.

18. Горский, В. А. Влияет ли антимедиаторная терапия на осложнения и летальность у больных панкреонекрозом? / В. А. Горский, М. В. Хорева, М. А. Агапов // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 60 - 61.

19. Дарвин, В. В. Острый деструктивный панкреатит: современное хирургическое лечение / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, Е. А. Краснов, В. В. Васильев, М. М. Лысак, Н. В. Климова // Анналы хирургической гепатологии. -2014. - Т. 19. - № 4. - С. 76 - 82.

20. Дарвин, В. В. Тяжелый острый панкреатит: факторы риска неблагоприятного исхода и возможности их устранения / В. В. Дарвин, С. В. Онищенко, Е. В. Логинов, А. А. Кабанов // Анналы хирургической гепатологии. -2018. - Т. 23. - № 2. - С. 76 - 82.

21. Дибиров, М. Д. Прогностические факторы и патогенетическое лечение панкреатогенного эндотоксикоза / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. И. Рамазанова, А. А. Юанов, Р. Р. Нухов, А. А. Ашимова, Б. М. Бекеров, А. М. Абдурахманов, А. А. Магомедов // Инфекции в хирургии. - 2011. - № 2. - С. 32 -37.

22. Дибиров, М. Д. Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при остром панкреатите / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. И. Рамазанова, Р. М. Габибов, Р. Р. Нухов, А. А. Ашимова // Украинский журнал хирургии. - Киев. - 2011. - № 2 (11). - С. 40 - 44.

23. Дибиров, М. Д. Диагностика и тактика хирургического лечения холецистопанкреатокардиального синдрома у лиц пожилого и старческого возраста / М. Д. Дибиров, Р. М. Габибов, М. В. Костюченко, Р. Р. Нухов, Ю. И. Рамазанова, В. С. Швыдко, Б. И. Радивилов, А.А. Ашимова, Б. М. Бекеров // Московский хирургический журнал. - 2011. - 5 (21). - С. 15 - 19.

24. Дибиров, М. Д. Методы динамического контроля за нарушениями функции печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Н. И. Белостоцкий, Э. А. Добрякова, Р. М. Габибов, Р. Р. Нухов, А. А. Ашимова, Т. М. Атаев, Б. М. Бекеров, П. М. Саидова, М. Д. Поливода // Вестник РГМУ. - 2011. - № 2. - С. 17 -20.

2 5. Дибиров, М. Д. Гнойно - некротический панкреонекроз, диагностика и тактика лечения / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, Р. Р. Нухов, А. А. Юанов, В. А. Агафонов, А. А. Магомедов, А. А. Ашимова // Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященной 95 - летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70 - летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В. Н. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 45 - 47.

26. Дибиров, М. Д. Осложнения эрозивно - язвенных поражений у лиц пожилого возраста / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, С. А. Максименко, А. И. Исаев, А. А. Ашимова // Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященной 95 - летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70 - летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В. Н. - Ростов - на - Дону. -2011. - С. 106.

27. Дибиров, М. Д. Профилактика и лечение ренальной дисфункции при панкреатогенном эндотоксикозе / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. И. Рамазанова, А. А. Юанов, Р. Р. Нухов, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2011. - № 12. - С. 33 - 37.

28. Дибиров, М. Д. Патогенетические методы профилактики и лечения гепаторенальных нарушений при панкреонекрозе / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. А. Рамазанова, Р. Р. Нухов, А. А. Ашимова Т. А. Атаев, Р.М.

Габибов // Материалы XVIII Международного конгресса хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» / Альманах Института хирургии имени А. В. Вишневского. - 2011. - Т. 6. - № 2. - С. 184 - 185.

2 9. Дибиров, М. Д. Современные способы коррекции дисфункции печени и почек при перитоните / М. Д. Дибиров, М. В. Костюченко, Ю. И. Рамазанова, А. И. Исаев, Р.Р. Нухов, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 65 - летию научного хирургического общества 20 - летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск. - 2011. - С. 177 - 178.

30. Дибиров, М. Д. Причины летальности при панкреонекрозе и пути ее снижения / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, А. А. Ашимова, А. А. Юанов, Ю. И. Рамазанова, Т. А. Атаев, В. М. Талханов, А. М. Алиев, А. А. Магомедов // Инфекции в хирургии. - 2012. - Т. 10. - № 2. - С. 21 - 25.

31. Дибиров, М. Д. Компьютерная томография в диагностике и определении тактики хирургического лечения панкреонекроза / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, А. А. Юанов, А. А. Талханов, А. М. Алиев, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Госпитальная хирургия. Материалы научно - практической конференции к 90 -летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - Москва. - 2012. - С. 56 - 58.

3 2. Дибиров, М. Д. Роль холецистостомии в лечении острого холецистита и билиарного панкреатита / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, А. А. Юанов, В.М. Талханов, А. М. Алиев, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев, М. М. Эльдерханов // Госпитальная хирургия. Материалы научно-практической конференции к 90 -летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова. - Москва. - 2012. - С. 60 - 61.

33. Дибиров, М. Д. Профилактика и лечение синдрома кишечной недостаточности при остром панкреатическом эндотоксикозе / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, О. Х. Халидов, А. А. Юанов, Ю. И. Рамазанова, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев, А. М. Алиев // Материалы VII Всероссийской конференции общих

хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск. -2012. - С. 95 - 97.

3 4. Дибиров, М. Д. Диагностика и лечение панкреатогенного инфильтрата / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, О. Х. Халидов, А. А. Юанов, А. А. Ашимова, А.А. Атаев // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск. - 2012. - С. 97 - 101.

3 5. Дибиров, М. Д. Роль коррекции синдромов кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии в профилактике инфицирования панкреонекроза / М. Д. Дибиров, А. И. Исаев, А. Б. Джаджиев, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2016. - № 8. - С. 67 - 72.

36. Дибиров, М. Д. Факторы риска при панкреонекрозе / М. Д. Дибиров, М. В. Косаченко, Л. В. Домарев, Т. А. Атаев, А. А. Ашимова // Инфекции в хирургии. - 2016. - Т. 14. - № 4. - С. 34 - 37.

3 7. Дибиров, М. Д. Комплексное лечение билиарного панкреатита / М. Д. Дибиров, Л. В. Домарев, М. В. Косаченко, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Инфекции в хирургии. - 2016. - Т. 14. - № 4. - С. 38 - 40.

3 8. Дибиров, М. Д. Высокие дозы октреотида, вирсунготомия со стентированием панкреатического протока в протоколе лечения билиарного панкреатита / М. Д. Дибиров, Л. В. Домарев, Е. А. Шитиков, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Актуальные вопросы хирургии. Материалы IV Съезда хирургов Юга России с международным участием, посвященного 70 - летию Научного хирургического общества и 25 - летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск. - 2016. - С. 184 - 185.

3 9. Дибиров, М. Д. Принципы «обрыва» панкреонекроза в скоропомощной больнице / М. Д. Дибиров, Л. В. Домарев, Е. А. Шитиков, А. И.

Исаев, Г. С. Карсотьян // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2017. - № 1. -С. 73 - 77.

40. Дибиров, М. Д. Профилактика и лечение нарушений - факторов риска при панкреонекрозе / М. Д. Дибиров, Г. С. Рыбаков, Г. С. Халидов, А. И. Исаев, Г. С. Карсотьян, Т. А. Атаев, А. А. Ашимова // Анналы хирургии. - 2017. - Т. 22. - № 4. - С. 211 - 216.

41. Дибиров, М. Д. Профилактика и лечение синдрома кишечной недостаточности при остром панкреатите / М. Д. Дибиров, М. В. Косаченко, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Альманах Института хирургии имени А. В. Вишневского. Тезисы Первого Съезда хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации - 2017. - № 2 - С. 552.

4 2. Дибиров, М. Д. Диагностика и лечение билиарного панкреатита / М. Д. Дибиров, Н. Н. Хачатрян, Л. В. Домарев, М. В. Косаченко, М. М. Эльдерханов, М. Р. Хаконов, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Инфекции в хирургии. - 2018. - Т. 16. - № 1 - 2. - С. 97 - 100.

43. Дибиров, М. Д. Диагностика, профилактика и лечение ЭРХПГ-индуцированного панкреатита / М. Д. Дибиров, Л. В. Домарев, М. Р. Хаконов, М. М. Эльдерханов, М. А. Васильева, М. В. Косаченко, А. А. Ашимова, Т. А. Атаев // Инфекции в хирургии. - 2018. - Т. 16. - № 1 - 2. - С. 106 - 108.

44. Дундаров, З. А. Раннее энтеральное питание как энтеропротективный компонент развития микробной транслокации у пациентов, оперированных по поводу гнойно-некротического парапанкреатита / З. А. Дундаров, В. М. Майоров // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 63.

45. Дюжева, Т. Г. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита / Т. Г. Дюжева, Е. В. Джус, А. В. Шефер, Г. Г. Ахаладзе, А. Ю. Чевокин, А. Е. Котовский, Л. В. Платонова, Н. И. Шоно, Э. И. Гальперин // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - Т. 18. - № 1. - С. 92 - 102.

46. Дюжева, Т. Г. Внутрибрюшная гипертензия у больных тяжелым острым панкреатитом / Т. Г. Дюжева, А. В. Шефер // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2014. - № 1. - С. 21 - 29.

47. Ермолов, А. С. Диагностика и лечение острого панкреатита / А. С. Ермолов, П. А. Иванов, Д. А. Благовестнов, А. В. Гришин, В. Г. Андреев. -Москва. -Издательство: Видар - М. - 2013. - С. 384.

48. Запорожченко, Б. С. Хирургическое лечение тяжелых форм острого панкреатита / Б. С. Запорожченко, П. Т. Муравьев, И. Е. Бородаев // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 64 - 65.

49. Зубрицкий, В. Ф. Внутрибрюшная гипертензия и панкреатогенный перитонит / В. Ф. Зубрицкий, М. В. Забелин, А. П. Колтович, А. Л. Левчук, А.Т. Айрапетян, И. В. Голубев, Г. П. Розберг, Д. Н. Коренев // Анналы хирургической гепатологии. - 2016. - Т. 21. - № 4. - С. 41 - 46.

5 0. Ивануса, С.Я. Современные представления о патогенезе, диагностике и хирургическом лечении билиарного панкреатита / С. Я. Ивануса, М. В. Лазуткин, Д. П. Шершень, А. В. Елисеев, Д. Ю. Бояринов // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2017. - Т. 176. - № 1. - С. - 120 - 124.

51. Колотушкин, И. А. Влияние октреотида на результаты лечения больных панкреонекрозом / И.А. Колотушкин // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Ярославль. - 2015. - 25 С.

52. Коханенко, Н. Ю. Этап в лечении тяжелого острого панкреатита -минимально инвазивные вмешательства / Н. Ю. Коханенко, А. А. Кашинцев, С. В. Петрик // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 66 - 67.

53. Красильников, Д. М. Результаты оперативного лечения пациентов с тяжелыми формами панкреонекроза / Д. М. Красильников, И. В. Зайнуллин, Р. А.

Зефиров // Тезисы докладов ХХ1У Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 67 - 68.

54. Кулезнева, Ю. В. Чрескожные вмешательства при гнойно -некротических осложнениях панкреонекроза / Ю. В. Кулезнева, О. В. Мороз, Р. Е. Израилов, Е. А. Смирнов, В. П. Егоров // Анналы хирургической гепатологии. -2015. - Т. 20. - № 2. - С. 90 - 97.

55. Лубянский В. Г. Коррекция регионарного кровообращения в комплексном лечении больных острым панкреатитом / В. Г. Лубянский, Г. А. Арутюнян, А. Р. Алиев, А. Н. Хариков // Анналы хирургической гепатологии. -2014. - № 3. - С. 86 - 91.

56. Мерзликин, Н. В. Панкреатит / Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова, В. Ф. Цхай. - Москва. - 2014. - Издательство: ГЭОТАР - Медиа. - С. 528.

57. Михайлусов, С. В. Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ при панкреонекрозе / С. В. Михайлусов, Е. В. Моисеенкова, Р. Ю. Тронин // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19. - № 2. - С. 72 - 78.

5 8. Мусаев А. И, Эффективность коррекции синдрома системной воспалительной реакции при тяжелых формах острого панкреатита / Мусаев, А. И., Ибрагимов Д. С. Тезисы докладов ХХ1У Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт -Петербург. - 2017. - С. 69 - 70.

59. Мушенко, Е. В. Хирургическая тактика у больных с некротическим панкреатитом / Е. В. Мушенко, Ю. В. Иванова, Н. Н. Брицкая // Тезисы докладов ХХ1У Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 70 - 71.

60. Нарталайков, М. А. Комплексное лечение осложненного некротического панкреатита / М. А. Нарталайков, Т. П. Гвоздик, В. Д. Дорофеев // Тезисы докладов ХХ1У Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 71 -72.

61. Национальные клинические рекомендации. Острый панкреатит. / С. Ф. Багненко, Д. А. Благовестнов, В. А. Вишневский, Э. А. Гальперин, В. Р. Гольцов, М. В. Данилов, М. Д. Дибиров, Т. Г. Дюжева, И. И. Затевахин, В. Г. Ившин, М. П. Королев, В. А. Кубышкин, Н. А. Майстренко, Ю. С. Полушин, М. И. Прудков, С. А. Совцов, М. И. Филимонов, М. Ш. Цициашвили, А. В. Шабунин. - Москва. -2015. - С. 47.

62. Панченков, Д. Н. Профилактика острого панкреатита при транспапиллярных эндоскопических вмешательствах / Д. Н. Панченков, Ю. В. Иванов, Д. В. Сазонов, О. Р. Шабловский, Н. П. Истомин // Анналы хирургической гепатологии. - 2017. - Т. 22. - № 2. - С. 80 - 88.

63. Приказ №83 Департамента здравоохранения г. Москвы «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». Москва. - 2017. - С. 32.

64. Прудков, М. И. Региональная маршрутизация оказания медицинской помощи больным острым панкреатитом тяжелой степени / М. И. Прудков, Ф. В. Галимзянов, А. Л. Левит // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 73 - 74.

65. Ризаев, К. С. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита / К. С. Ризаев, Б. К. Алтиев, Ш. Э. Баймурадов // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 74.

66. Рогаль, М. Л. Лечение и диагностика пациентов с панкреонекрозом, осложненным толстокишечными свищами / М. Л. Рогаль, С. В. Новиков, А. М. Кузьмин // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 74.

6 7. Романов, Э. И. Факторы риска летального исхода при панкреонекрозе /Романов, Э. И. Романов, П. С. Зубеев, М. К. Рыжов, А. А. Бодров // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2014. - Т. 173. - № 4. - С. 39 - 42.

68. Рыбаков, Г. С. Алгоритм диагностики и лечения больных деструктивным панкреатитом и панкреатогенным сепсисом / Г. С. Рыбаков, С. Н. Переходов, О. Х. Халидов, С. А. Торшин, В. А. Агафонов, А. А. Магомедов, Е. А. Титова, А. А. Юанов, А. А. Ашимова // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград. - 2011. - С. 549 - 550.

69. Саганов, В. П. Дифференциально - диагностический подход к лечению острого деструктивного панкреатита: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: 14.01.17 / Саганов Владислав Павлович. - Новосибирск. - 2014. - 34 с.

70. Салиенко, С. В. Острый деструктивный панкреатит. / С. В. Салиенко. -Владивосток; Издательство: LAP. - 2014. - С. 140.

71. Самарцев, В. А. Экспертная система оценки степени тяжести острого панкреатита / В. А. Самарцев, В. А. Гаврилов, А. Ю. Сидоренко // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 77 - 78.

72. Сандаков, С. Я. Хирургическое и консервативное лечение больных острым панкреатитом / П. Я. Сандаков, В. А. Самарцев, Д. А. Минеев // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. - 2014. - № 10. - С. 56 - 63.

73. Свистунов, С. В. Малоинвазивные интервенционные технологии при гнойно-септических осложнениях острого деструктивного панкреатита / С. В. Свистунов, В. М. Майоров, З. А. Дундаров // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 78 - 79.

74. Совцов, С. А. Стоит ли менять основные принципы хирургической тактики при тяжелых формах острого панкреатита? / С. А. Совцов // Тезисы докладов ХХ^ Международного Конгресса Ассоциации

гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 82 - 83.

75. Тарасенко, В. С. Коррекция эндотоксикоза у больных панкреонекрозом / В. С. Тарасенко, В. Д. Лазарев, В. Е. Проскуряков // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 84 - 85.

76. Тедорадзе В. О. Наши результаты хирургического лечения острого панкреатита, осложненного ферментативно - гнойным перитонитом / В. О. Тедорадзе, К. Н. Кашибадзе, Д. М. Менабде // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 85 - 86.

77. Тищенко, А. М. Изменение тактики лечения острого панкреатита в свете пересмотра классификации ATLANTA 2012 года / А. М. Тищенко, Е. В. Мушенко, Р. М. Смачило // Новости хирургии. - 2015. - № 6. - С. 693 - 701.

78. Третьяк, С. И. Лечение острого деструктивного панкреатита / С. И. Третьяк, С. Б. Синило, С. М. Ращинский // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 86.

79. Федоровский, В. В. Выбор метода лечения при остром панкреатите с вовлечением забрюшинной клетчатки / В. В. Федоровский // Тезисы докладов XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Санкт - Петербург. - 2017. - С. 88.

80. Шабунин, А. В. Панкреонекроз. Диагностика и лечение / А. В. Шабунин, А. В. Арбалинский, А. Ю. Лукин. - Москва; Издательство: Эксмо. -2014. - С. 95.

81. Швыдко, В. С. Профилактика острого панкреатита при транспапиллярных вмешательствах у больных с метаболическим синдромом / В. С. Швыдко, М. Д. Дибиров, А. П. Попова, К. В. Кушнир, В. В. Добрусин, М. В.

Костюченко, А. А. Юанов, Ю. И. Рамазанова, А.А. Ашимова, Т. А. Атаев // Медицинский вестник МВД. - 2011. - № 6. - С. 13 - 18.

82. Acharya, C. Role of pancreatic fat in the outcomes of pancreatitis / C. Acharya, S. Navina, V. P. Singh // Pancreatology. - 2014. - Vol. 14. - № 5. - Р. 403 -408.

8 3. Amin, S There is no advantage to transpapillary pancreatic duct stenting for the transmullar endoscopic drainage of pancreatic fluid collections: a metaanalysis. / S. Amin, D. J. Yang, A. L. Lucas // Clinical Endoscopy. - 2017. - Vol. 50. - № 4. - Р. 388 - 394.

84. Avanesov, M. Diagnosing acute pancreatitis - Clinical and radiological characterisation of patients without threefold increase of serum lipase / M. Avanesov, A. Loser, S. Keller, J. M. Weinrich, S. Laqmani, G Adam, M. Kami, J. Yamamura // Europe Journal Radiology. - 2017. - Vol. 95. - Р. 278 - 285.

85. Babu, B. I. Open pancreatic necrosectomy in the multidisciplinary management of postinflammatory necrosis / B. I. Babu, A. J. Sheen, S. H. Lee // Annals of surgery. - 2010. - V. 251. - P. 783 - 786.

86. Babu, R. Y. Predictors of surgery in patients with severe acute pancreatitis managed by the step-up approach / R. Y. Babu, R. Gupta, M. Kang // Annals of surgery. 2013.- V. 257. - P. 737 - 750.

87. Bakker, O. J. Endoscopic transgastric and surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial / O. J. Bakker, H. C. Santvoort, S. Brunschot // JAMA. - 2012. - V. 307. - P. 1053.

88. Ball, C. G. Radiation dose from computed tomography in patients with necrotizing pancreatitis: how much is too much? / C. G Ball, C. Correa-Gallego, T. J. Howard // Journal of gastrointestinal surgery. - 2010.- V. 14. - P. 1529 - 1535.

89. Banks, P. A. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis // Gut, 2013. - № 1. - P. 102.

90. Bendersky, V. A. Necrotizing pancreatitis: challenges and solutions / V. A. Bendersky, M. K. Mallipeddi, A. Perez, T. N. Pappas // Clinical and experimental gastroenterology. - 2016. - Vol. 9. - P. 345 - 350.

91. Bharwani, N. Acute pancreatitis: the role of imaging in diagnosis and management / N. Bharwani, S. Patel, S. Prabhudesai // Clinical radiology. - 2011. - Vol. 66. - P. 164 - 175.

92. Bollen, T. L. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity of acute pancreatitis / T. L. Bollen, V. K. Singh, R. Maurer et al. // American journal of gastroenterollogy. - 2012. - Vol. 107. - P. 612 - 619.

9 3. Brun, A. Fluid collections in and around the pancreas in acute pancreatitis / A. Brun, N. Agarwal, C.S. Pitchumoni // Journal Clinical Gastroenterology. - 2011. -Vol. 45. - P. 614 - 625.

94. Choi J. H. Clinical relevance of the revised Atlanta classification focusing on severity stratification system / J. H. Choi, M. H. Kim, D. Oh // Pancreatology. -2014. - Vol. 14. - № 5. - P. 324 - 329.

95. Da Silva, S. Acute Pancreatitis Etiology Investigation: A Workup Algorithm Proposal / S. Da Silva, M. Rocha, J. Pinto de Sousa Port // Journal Gastroenterology. - 2017. - Vol. 24. - № 3. - P. 129 - 136.

96. Dellinger, E. P. Determinantbased classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation / E. P. Dellinger, C. E. Forsmark, P. Layer / Annals of surgery - 2012. - Vol. 256. - № 6. - P. 875 - 880.

97. Dellinger, E. P. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. / E. P. Dellinger, C. E. Forsmark, P. Layer // Annals of Surgery Published Online First: 24 Sept 2012. - P. 456 -461.

98. De - Madaria, E. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study / E. De - Madaria, G Soler - Sala, J. Sanchez-Paya // American journal of gastroenterology. - 2011. - V. 106. - P. 1843 - 1850.

99. Di M. Y Prediction Models of Mortality in Acute Pancreatitis in Adults: A Systematic Review / M. Y Di, H. Liu, Z. Y. Yang, P. A. Bonis, J. L. Tang, J. Lau // An International Medical. - 2016. - Vol. 165. - № 7. - P. 482 - 490.

100. Dumonceau, J. M. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: Prophylaxis of post - ERCP pancreatitis / J. M. Dumonceau, A. Andriulli, J. Deviere // Endoscopy. - 2010.- Vol. 42 (6). - P. 503 - 515.

101. Freeman, M. L. Interventions for Necrotizing Pancreatitis. Summary of Multidisciplinary Consensus Conference / M. L. Freeman, J. Werner, H. C. van Santvoort // Pancreas. - 2012. - Vol. 41. - № 8. - P. 1176 - 1194.

102. Gardner, T. B. Endoscopic management of necrotizing pancreatitis / T. B. Gardner // Gastrointestinal endoscopy. - 2012. - Vol. 76. - № 6. - P. 1214 - 1223.

103. Garg, P. K. Primary conservative treatment results in mortally comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis / P. K. Garg, M. Sharma, K. Madan // Clinical Gastroenterology and Hepatology. - 2010. - Vol. 8. - P. 1089 - 1094.

104. Gomatos, L. P. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis / L. P. Gomatos, C. M. Halloran, P. Ghaneh // Annals of surgery. - 2016. - Vol. 263. - № 5. - P. 992 - 1 001.

105. Harrison, S. Characteristics and outcomes of patients undergoing debridement of pancreatic necrosis / S. Harrison, M. Kakade, S. Varadarajula // Journal Gastrointestinal Surgery. - 2010. - Vol. 14. - P. 245 - 251.

106. Hollemans, R. A. Predicting success of catheter drainage in infected necrotizing pancreatitis / R. A. Hollemans, T. L. Bolen, S. van Brunschot // Annals of surgery. - 2016. - Vol. 263 (4). - P. 787 - 792.

107. Ikeura, T. Validation of the efficacy of the prognostic factor score in the Japanese severity criteria for severe acute pancreatitis: A large multicenter study / T. Ikeura, M. Horibe, M Sanui // United European Gastroenterology Journal. - 2017. -Vol. 5. - № 3. - P. 389 - 397.

108. Jang, J. W. Factors and outcomes associated with pancreatic duct disruption in patients with acute necrotizing pancreatitis / J. W. Jang, M. H. Kim, D. Oh // Pancreatology. - 2016. - Vol. 16. - № 6. - P 958 - 965.

109. Jeumink S. M. Antioxidants as a treatment for acute pancreatitis: A metaanalysis / S. M. Jeumink, M. M. Nijs, H. A. Prins // Pancreatology. - 2015. - Vol. 15. - № 3. - P. 203 - 208.

110. Kirlyama, M. New diagnostic criteria of acute pancreatitis / M. Kiriyama, T. Gabata, T. Takada // Journal Hepatobiliary Pancreatic Surgery. - 2010. - Vol. 17. - P. 24 - 36.

111. Lee, T. H. Prophylactic temporary 3F pancreatic duct stent to prevent post-ERCP pancreatitis in patients with a difficult biliary cannulation: a multicenter, perspective, randomized study / T. H. Lee, J. H. Moon, H. J. Choi // Gastrointestinal Endoscopy. - 2012. - Vol. 76 (3). - P. 578 - 585.

112. Li, H. C. Early prediction of intestinal mucosal barrier function impairment by elevated serum prolactitonin in rats with severe acute pancreatitis / H. C. Li, X. J. Fan, Y. F. Chen // Pancreatology. - 2016. - Vol. 16. - № 2. - P. 211 - 217.

113. Memba, R. The potential role of gut microbiota in pancreatic disease: A systematic review / R. Memba, S. N. Duggan, H. M. Ni Chonchubhair // Pancreatology. - 2017. - Vol. 17. - № 6. - P. 867 - 874.

114. Meyrignac O. Acute pancreatitis: extrapancreatic necrosis volume as early predictor of severity / O. Meyrignac, S. Lagarde, B. Boumet, F. Z. Mokrane, L. Buscail, H. Rousseau, P. Otal // Radiology. - 2015. - Vol. 6. - № 1. - P. 119 - 128.

115. Mouli, V P. Efficacy of conservative treatment, without necrosectomy, for infected pancreatic necrosis: a systematic review and meta-analysis / V. P. Mouli, V. Sreenivas, P. K. Garg // Gastroenterology. - 2013.- Vol. 144 (2). - P. 333- 340.

116. Mounzer, R. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis / R. Mounzer, C. J. Langmead, B. U. Wu, A. C. Evans // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 142. - P. 76 - 82.

117. Mourad, M. M. Prophylactic antibiotics in acute pancreatitis endless debate / M. M. Mourad, R. Evans, V. Kalidindi, R. Navaratnam, L. Dvorkin, S. R. Bramhall //

Annals of the Royal College of Surgeons of England. - 2017. - Vol. - 99. - № 2. - P. -107 - 112.

118. Peter, A. B. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus / P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis // Gut. - 2013. - Vol. 62. - P. 102 - 111.

119. Petrov, M. S. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patients with acute pancreatitis / M. S. Petrov, S. Shanbhag, M. Chakraborty // Gastroenterology. - 2010. - Vol. 139. - P. 813 - 820.

120. Phillip, V. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management / V. Phillip, J. M. Steiner, H. Aigul // World Journal Gastrointestinal Pathophysiology. -2014. - Vol. 15. - № 3. - P. 158 - 168.

121. Portelli, M. Severe acute panereatitis: pathogenesis, diagnosis and surgical management / M. Portelli, C.D. Jones // Hepatobiliary pancreatic diseases international. - 2017.- Vol. 16 (2). - P. 155 - 159.

122. Premkumar, R. The clinical relevance of obesity in acute pancreatitis: targeted systematic reviews / R. Premkumar, A. R. Phillips, M. S. Petrov // Pancreatology. - 2015. - Vol. - 15. - № 1. - P. 25 - 33.

123. Rana, S. S. Clinical significance of presence and extent of extrapancreatic necrosis in acute pancreatitis / S. S. Rana, V. Sharma, R. K. Sharma, P. Chabra, R. Gupta D. K. Bhasin // Journal Gastroenterology and Hepatology. - 2015. - Vol. 30. - № 4. - P. 794 - 798.

124. Rebours, V. Do guidelines influence medical practice? Changes in management of acute pancreatitis 7 years after the publication of the French guidelines / V. Rebours, P. Levy, J.F. Bretagne, G Bommelaer // Europe Journal Gastroenterology Hepatology. 2012. Vol. 24. - P. 3 - 8.

125. Ross, A. Combined endoscopic and percuta drainage of organized pancreatic necrosi A. Ross. M. Gluck, S. Irani // Gastrointestinal endoscopy. - 2010. -Vol. 71. - P. 79 - 84.

126. Sarr, M. G Minimal access necrosectomy: the newest advance of many in the treament of necrotising pancreatitis / M. G Sarr // Journal Online First. - 2017. - P. -314.

127. Schwender, B. J. Risk factors for the development of intra - abdominal fungal infections in acute pancreatitis / B. J. Schwender, S. R. Gordon, T. B. Gardner // Pancreas. - 2015. - Vol. 44. - № 5. - P. 805 - 807.

128. Tenner, S. American college of gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis / S. Tenner, J. Bailie, J. DeWitt // Am. J. Gastroenterology advance online publication. - 2013. - P. - 218.

129. Singh, V. K. An assessment of the severit of interstitial pancreatitis / V. K. Singh, T. L. Bollen, B. U. Wu // Clinic Gastroenterology Hepatology. - 2011. - Vol. 9. -P. 98 - 103.

130. Sorrentino L. Combined totally mini - invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case report and systematic literature review / L. Sorrentino, O. Chiara, M. Mutignani, F. Sammartano, P. Brioschi, S. Cimbanassi // World Journal Emergency Surgery. - 2017. - Vol. 12. - № 16. - P. 1 - 14.

131. Tenner, S. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. / J. Baillie, J. DeWitt V S, Swaroop // American journal Gastroenterology. Advance online publication. - 2013. - P. - 108.

132. The Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP). Consensus guidelines on severe acute pancreatitis // Dig Liver Disease Journal. - 2015. - P. 532 -543.

133. Trikudanathan, G. Intra-abdominal fungal infections complicating acute pancreatitis: a review / G Trikudanathan, U. Navaneethan, S. S. Vege // American journal of gastroenterology. - 2011.- Vol. 106. - P. 88 - 92.

134. Umapathy, C. Natural history after acute necrotizing pancreatitis: a large US tertiary care experience / C. Umapathy, A. Raina, S. Saligram // Journal Gastrointestinal Surgery. - 2016. - Vol. 20. - P. 18 - 44.

135. Van Brunschot, S. Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: a pooled analysis of individual data for 1980

patients / S. Van Brunschot, R. A. Hollemans, O. J. Bakker // Gut. - 2017. - P. - 313 -341.

136. Van Grinsven, J. Dutch Pancreatitis Study Group. Timing of catheter drainage in infected necrotizing pancreatitis / J. Van Grinsven, H. C. van Santvoort // Nature reviews gastroenterology & hepatology. - 2016. - Vol. 13. - P. 306 - 312.

137. Wall, I. Decreased morbidity and mortality in patients with acute pancreatitis related to aggressive intravenous hydration / I. Wall, N. Badalov, R. Baradarian // Pancreas. - 2011. - Vol. 40. - P. 47 - 50.

13 8. Wittau, M. Changing role of surgery in necrotizing pancreatitis: a singlecenter experience / M. Wittau, J. Scheele // Hepatogastroenterology. - 2010. - Vol. 57. P. 1300 - 1304.

139. Wysocki, A.P. Infected pancreatic necrosis: minimizing the cut / A. P. Wysocki, C. J. McKay, C. R. Carter // ANZ journal of surgery. - 2010. - Vol. 80. - P. 58 -70.