Этиология, пато- и саногенез врожденных аномалий полового развития у мальчиков тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, кандидат медицинских наук Артифексова, Мария Сергеевна

• Артифексова, Мария Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Артифексова, Мария Сергеевна

Название главы страница

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эмбриогенез и дифференцировка половых органов

1.2.Основные заболевания мужской половой системы

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объектов исследования

2.2. Методы исследования

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА 53 АНОМАЛИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ

Глава 4. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 92 ЭМБРИОНАЛЬНОГО ПЕРИОДА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ АССОЦИИРОВАННОГО С ЕГО АНОМАЛИЯМИ

Глава 5. РЕПРОДУКТИВНЫЙ СТАТУС МУЖЧИН И ЕГО 105 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ В ОНТОГЕНЗЕ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПОЛА У ПОТОМСТВА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Этиология, пато- и саногенез врожденных аномалий полового развития у мальчиков»

Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и культурный резерв общества. Резкие социально-экономические потрясения последнего десятилетия оказались драматичными для здоровья подростков (Баранов B.C. с соавт., 2005, 2007,2009; Щеплягина Л.А., 2008). Исследования последних лет показывают, что в детском и подростковом возрасте возникает до 64% заболеваний, представляющих непосредственную или опосредованную угрозу репродуктивной функции мужского организма. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 года подтвердили неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшие за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5% до 33,8%) с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7% (Теммоева JI.A., 2007, 2009; Ямпольская Ю.А., 2007). Многочисленные исследования (Барашнев Ю.И., 2005; Галимов Ш.Н., 2005) показали, что возникающие проблемы андрологического характера у взрослых мужчин и их решение представляют собой сложную, а иногда и невыполнимую (в силу запущенности и необратимых изменений) задачу из-за несвоевременности диагностики или неадекватных лечебных мероприятий в детском возрасте. По официальным данным ХП-го Конгресса педиатров России (2008 г.), за последние 5 лет заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 13,1%, 1517 лет - на 15%. Согласно «Концепции охраны здоровья населения России» (2002г.) основной задачей научных исследований является прогнозирование состояния здоровья, формирование стратегии в оценке его уровня, разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики, особенно у лиц молодого возраста. Все вышеизложенные данные определили цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Изучить механизмы формирования, особенности и характер аномалий полового развития у мальчиков.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи :

1. Выявить структуру причин и условий развития аномалий половой системы у мальчиков.

2. Определить особенности уровней формирования аномалий развития пола у мальчиков.

3. Изучить патогенетические аспекты формирования аномалий полового развития у мальчиков в разные периоды онтогенеза.

Научная новизна:

• Впервые проведена патогенетическая оценка структуры аномалий полового развития у мальчиков в разные периоды индивидуального развития

• Впервые определены особенности этиологии и патогенеза аномалий полового развития мальчиков с учетом репродуктивного статуса их отцов.

• Впервые оценены особенности эмбрионального периода онтогенеза при формировании аномалий полого развития

• Впервые определены пато- и саногенетические основы педиатрического обеспечения качества жизни мальчиков с аномалиями полового развития.

Практическая значимость работы

1. Предложены принципы прогнозирования аномалий полового развития мальчиков в рамках преконцепционной подготовки с использованием разработанных диагностических коэффициентов.

2. Разработаны принципы мониторинга и коррекции психо - эмоционального статуса мальчиков с аномалиями развития пола, повышающие эффективность их лечения и вторичной профилактики.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Отмечается достоверный рост врожденной патологии органов репродуктивной системы, основным звеном патогенеза которых является преимущественно идиопатический гипогонадизм, который сопровождается не только задержкой и нарушением полового развития, но и снижением качества жизни детей и их родителей, развитием тревожности и невротических реакций, патогенетически определяющих нарушения психосоциальных уровней формирования пола.

2. В основе патогенеза гипогонадизма и других аномалий развития пола лежит нарушение формирования гонадного и гормонального пола в эмбриональном периоде онтогенеза, этиология которого включает патологические состояния репродуктивной системы отцов, оценка и коррекция которых на этапе преконцепционной подготовки должна стать необходимым компонентом первичной профилактики.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебно-диагностическую деятельность и используются в практике врачей педиатров, акушеров-гинекологов и урологов-андрологов областного медицинского центра планирования семьи и репродукции, областного клинического диагностического центра, МЛПУ «Детская городская клиническая больница №27 «Айболит».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: 7-ом и 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Тула 2009, 2010), Международном конгрессе по андрологии (Сочи, 2009), XIX Международной конференции РАРЧ (Иркутск, 2009),

Пленуме правления Российского общества урологов (Нижний Новгород, 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальны проблемы педиатрии» (Москва, 2010), XV Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (С.Петербург, 2009), IX Научной сессии молодых ученых и студентов НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2010); на совместном заседании сотрудников кафедр: патологической анатомии, патологической физиологии, нормальной анатомии, гистологии, биологии, лабораторной диагностики ИПО, госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Н. Новгород, протокол №1 от 11 марта 2010 года)

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении полного обследования мальчиков, анализа результатов клинико-лабораторных, морфологических и инструментальных методов обследования детей и отцов, рыботе с медицинской документацией (амбулаторными картами детей и отцов), проведении иммуногистохимических исследований по определению рецепторов андрогенов в клетках половых желез плодов. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами с применением статистических программ.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано 16 научных работ, в том числе 1- в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Артифексова, Мария Сергеевна

Выводы

1. Установлено, что 588 мальчиков ( 57,8 %) из 1017 обследованных имеют задержку полового развития, из них 319 человек конституциональной природы, 269 мальчиков(26,4%) от всех обследуемых имели заболевания органов половой сферы, среди которых выявлялись варикоцеле (31,9%), гипоплазия яичка и мошонки(17,8%),и крипторхизм (15,6% ), что достоверно выше (р <0,005) среднестатистических показателей и указывает на несомненный и достоверный рост патологии пубертата.

2. Варикоцеле, составившее 31,9% среди всей патологии пубертата, не сопровождалось гипогонадизмом и задержкой полового развития (ИМ = 8,8±1,2 в 16-17 лет; р > 0,5) и нарушением сперматогенеза, а так же, как правило, не влияло на их качество жизни и психосоциальный статус мальчиков, за исключением 15,1 % случаев, когда заболеванию сопутствовали конгестивные тазовые расстройства в виде боли, дизурии и простатопатии или проявления других синдромов дисплазии соединительной ткани, формирующие патологические типы реагирования на болезнь, снижение настроения и увеличение тревожности.

3.Мальчики с гипогонадизмом, имеющим в 87% случаев идиопатическую природу, отстают в половом развитии (ИМ = 4,2±1,3, р<0, 005), тогда как психо-социальные уровни развития пола протекают на фоне достоверно более высокого индекса тревожности, снижения настроения и всех параметров качества жизни, а также формирования по мере развития пубертата патологических типов реагирования на болезнь. Ведущим тригерром этих сдвигов является наличие дисморфофобии, лежащей в основе патогенеза психо-социальной аномалии пола, при этом сопутствующий крипторхизм в случае его" коррекции в возрасте 3-4 лет и позже сопровождается необратимым нарушением сперматогенеза.

4.Основным признаком нарушения развития половой системы плодов мужского пола в эмбриогенезе является диссоциация созревания и отсутствие содружественной дифференцировки клеток сперматогенного эпителия и клеток Лейдига в половых железах за счет отставания развития последних, что сопровождается достоверным снижением уровня экспрессии рецепторов андрогенов. Низкая гормональная активность половых желез подтверждается недоразвитием полового члена, аномалиями в строении мошонки и нарушением хода продвижения яичек по просвету пахового канала.

5.Диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности J (ху) для клинических и параклинических параметров, характеризующих особенности предэмбрионального развития мальчиков с аномалиями полового развития по результатам оценки статуса их отцов, свидетельствуют о том, что патоспермия (ДК= 10,12; J (xij) = 0,9), заболевания мочеполовой(ДК= 6,15 ; J (xij) = 0,67) и эндокринной систем(ДК= 4,23; J (xij) = 0,26), а так же привычные бытовые (ДК= 4,21; J (xij) = 0,21) и промышленные(ДК= 5,21; J (xij) = 0,38) интоксикации являются наиболее информативными маркерами аномалий полового развития у сыновей.

Практические рекомендации 1 .Прогнозирование аномалий полового развития мальчиков в рамках преконцепционной подготовки с использованием разработанных диагностических коэффициентов позволяет формировать группу риска мужчин в целях профилактики основных врожденных заболеваний половой системы у будущего потомства путем предварительного восстановления их репродуктивного потенциала.

2. Оценка психо - эмоционального статуса мальчиков и качества их жизни в процессе полового развития позволяет раньше выявлять аномалии пола, а так же оценивать й обеспечивать эффективность их лечения и вторичной профилактики.

3. Обнаружение варикоцеле является поводом для комплексного обследования мужчин с целью своевременного выявления синдромов дисплазии соединительной ткани и их своевременной коррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследования последних лет показывают, что в детском и подростковом возрасте возникает до 64% заболеваний, представляющих непосредственную или опосредованную угрозу репродуктивной функции мужского организма[1]. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой репродуктивный, интеллектуальный, экономический, политический и культурный резерв общества. Резкие социально-экономические потрясения последнего десятилетия оказались драматичными для здоровья подростков[13]. Результаты Всероссийской диспансеризации детей 2002 г. подтвердили неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детей, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5% до 33,8%) с одновременным увеличением вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7% [4,26,50]. По данным официальной статистической отчетности, озвученной на XII Конгрессе педиатров России (2008 г.), за последние 5 лет заболеваемость детей до 14 лет увеличилась на 13,1%, 15-17 лет - на 15%. Многочисленные исследования показали, что возникающие проблемы андрологического характера у взрослых мужчин и их решение представляют собой сложную, а иногда и невыполнимую (в силу запущенности и необратимых изменений) задачу из-за несвоевременности диагностики или неадекватных лечебных мероприятий в детском возрасте[8,16,45,167,180]. Изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает в последнее время все большую актуальность в связи с тем, что мужской фактор в бездетном браке имеет тенденцию к росту, составляя от 40 до 60% [51]. Показатель частоты выявления отклонений в строении и функции органов половой сферы (более 50%), установленный нами, оказался на порядок выше, чем отмечалось в специальной литературе 70-80-х годов прошлого века, тогда как современные данные, несмотря на их существенную вариабельность, свидетельствуют о том, что сегодня от трети до половины мальчиков в нашей стране имеют патологические отклонения в состоянии репродуктивной системы.

Таким образом, наблюдается очевидный рост заболеваемости, который нельзя объяснить только улучшением диагностики, остающейся и сегодня нередко недостаточно эффективной. Это требует, как минимум, планомерной и полноценной реализации приказа Минздрава РФ №656 от 31 декабря 2003 г. «О мерах по повышению качества оказания уроандрологической помощи детям Российской Федерации». Он регламентирует как систематические профилактические осмотры, так и использование методов, методик и технологий, позволяющих как можно раньше выявить урологические и андрологические заболевания у мальчиков, поскольку до 60% патологических состояний, определяющих копулятивную и репродуктивную несостоятельность мужчины, берут свое начало в различных периодах детства, отрочества и юности [119].

В последнее десятилетие проблема заболеваний половой системы у мальчиков и подростков привлекает к себе повышенное внимание не только с медицинской точки зрения, но и в социальном аспекте[128]. Продолжающаяся депопуляция рассматривается как серьезная угроза национальным интересам страны, так как наносит урон экономике, социальной стабильности, обороноспособности и геополитической роли страны. Демографическому кризису способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экономического характера. Социальная значимость здоровья студенток вузов обусловлена тем, что они представляют интеллектуальный, профессиональный и репродуктивный резерв общества[12,21,183]. Обеспечение и сохранение здоровья молодежи — самый перспективный вклад в экономический, политический и нравственный потенциал страны.

Одной из медицинских причин, оказывающих влияние на численность населения, является рост числа заболеваний, приводящих к репродуктивной недостаточности у мужчин. Известно, что андрологические проблемы мужчины во многих случаях закладываются в детском и подростковом возрасте. Своевременность и качество оказания специализированной помощи мальчикам с заболеваниями половых органов определяют состояние их фертильности в будущем.

В 2003 году в номенклатуре медицинских специальностей появилась новая — детская урология-андрология, однако, число таких специалистов в силу целого ряда объективных и субъективных причин весьма ограничено. В этих условиях только врач педиатр может выявить признаки их порока или аномалии развития осматриваемых им впервые половых органов ребенка. Поскольку педиатр видит ребенка в семье, видит особенности его воспитания, коммуникации с родителями, сверстниками он может так же определить отклонения в состоянии психологии подрастающего мужчины. Педиатр, наблюдая ребенка из года в год, способен отметить те или иные признаки отставания или опережения в половом развитии. Кроме того, именно педиатр может оценить результативность предпринимаемых специалистом усилий. Однако вооружить педиатра современными знаниями о профилактике, диагностике, лечении и реабилитации заболеваний можно лишь при условии разработки объективных патогенетически обоснованных критериев диагностики, коррекции и профилактики аномалий полового развития у мальчиков, что невозможно без всестороннего патофизиологического анализа их особенностей.

Приступая к нему, мы ориентировались на фундаментальные положения биологии развития по периодизации онтогенеза, требующие выделения предэмбрионального, эмбрионального и постэмбрионального периода. Поскольку предэмбриональный период заключается в образовании половых клеток, становится очевидным, что достижение представленных выше цели и задач исследования не может быть достаточно полным без изучения репродуктивного статуса отцом мальчиков с аномалиями полового развития, эмбрионального периода формирования аномалий полового развития и лишь потом изучения их особенностей в постэмбриональный период, который, по сути, и является предметом пристального внимания врачей педиатров.

Изучая профиль выявленной нами патологии, мы установили также, что большая часть мальчиков (319 человек) имели конституциональную задержку полового созревания. Конституциональная задержка полового развития весьма серьезно влияет на качество жизни мальчиков и их родителей и осложняет адекватное формирование и психологического и социального пола подростков [9,143,199]. Так, нам было выявлено достоверное (р<0,001) снижение показателей качества жизни как самих обследуемых, так и их родителей, увеличение показателя тревоги до 9±3 (в контроле 3±1 балл; р<0,001. При изучении преобладающего настроения с помощью методики цветограммы было установлено, что обследуемые демонстрируют предпочтение цветов, свидетельствующее о состоянии выраженного эмоционального напряжения, усталости, переживаниях неуверенности, тревоги, боязливых опасений, ограничении активной деятельности и социальных контактов. При этом с возрастом количество таких мальчиков увеличивалось до тех пор, пока не реализовались результаты задержавшегося пубертата, и половые признаки не достигали контрольного уровня (ИМ = 9±1). Оценка актуального самочувствия, активности и настроения с использованием опросника САН показало, что настроение больные основной группы оценили в 43±2 балла, а мальчики группы сравнения — в 69±6 баллов, то есть наблюдается достоверное снижение показателя настроения (р<0,001). Нами было установлено, что наиболее часто в 82% случаев выявляется смешанный тревожно-обсессивный и астено- ипохондрический типы реагирования на свое состояние и достоверное снижение процента обнаружения гармоничного типа. Существенно, что по мере увеличения возраста и приближению периода завершения полового созревания мальчики меняют свое отношение к этой проблеме, демонстрируя признаки снижения физического, эмоционального и школьного функционирования как параметров характеризующих качество жизни, и увеличение тревожности, но это, как правило, происходит на фоне уже сформировавшейся негативная, стигматизирующая атрибуция личности[28,119]. Стигма выступает как социальный симптом, отличающий его носителя от здоровых людей, и как социокультурный запрет на ряд отношений, устанавливаемых между здоровыми членами общества, то есть формируется порочный круг, результатом которого является формирование предпосылок для нарушений репродуктивной функции и сексуальных дисфункций в последующем.

Патологию органов половой сферы мы выявили у 269 мальчиков, что составило 26,4% от всех обследуемых при скрининге или 45,7% из числа детей с теми или иными признаками отклонений в половом развитии. В отличие от обследованных с конституциональной задержкой полового развития все описанные выше пограничные нервно-психические расстройства и снижение показателей качества жизни не имели тенденции к нормализации по мере увеличения возраста, что положительно коррелировало (г = + 0,81) с величиной индекса маскулинизации (ИМ) при гипогонадизме и крипторхизме, ассоциированном с гипогонадизмом, когда ИМ составлял в начале пубертата (12-13 лет =3,3±1,1), а в возрасте 16-17 лет лишь 4,2±1,3, тогда как в группе сравнения ИМ= 9±1; р<0,001.

В нашем исследовании-гипогонадизм был выявлен при скрининге в 4,7% случаев, тогда как среди других форм патологии органов репродуктивной системы её удельный вес составил уже 17,8%. В наших исследованиях признаки гипогонадизма в группе пациентов с гипоплазией были выявлены в 75% случаев (36 мальчиков) и у 9 мальчиков с крипторхизмом (21%). Существенно, что по мере увеличения возраста и приближению периода завершения полового созревания мальчики с гипогонадизмом меняют свое отношение к этой проблеме, о чем свидетельствует преобладание в начале анозогнозического и эйфорического типа реагирования с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический типы.

Из представленных данных можно сделать вывод, что дети клинической группы, включающей гипогонадизм, отстают в половом развитии и как следствие, балльная оценка у них значительно ниже. При этом у пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом уровень ЛГ и ФСГ находился в интервале 0-1 МЕ/л (р<0,05). Содержание ЛГ- 5,82±2,13 МЕ/л, регулирующего синтез и секрецию тестостерона клетками Лейдига, также практически у всех пациентов с нормогонадотропным гипогонадизмом не выходило за пределы нормальных значений независимо от периода развития (2,0 - 7,0 МЕ/ л).

Аналогичные данные были получены у всех мальчиков в начале периода полового -созревания, однако по мере развития пубертата у большинства 64,5% (20 человек) формировался гипергонадотропный гипогонадизм, содержание ЛГ- 28,54± 10,24 МЕ/ л содержание ФСГ-31,82±13,24 МЕ/ л прямо свидетельствующий о первичном поражении яичек (р<0,05). Содержание общего тестостерона, у пациентов с гипогонадизмом, было достоверно (р<0,05) снижено до 2,43± 1,13 нмоль /л.

Существенно, что в 87 % случаев гипогонадизм не был ассоциирован с известным генетически детерминированным синдромом, что указывало на его идеопатическую природу.

Из всех случаев крипторхизма - 12(28,6%) было выявлено нами впервые у 6-13 летних мальчиков, что указывает на отсутствие должного внимания к половой сфере ребенка со стороны врачей и отсутствие соответствующих знаний у родителей лишь 38,33% пациентов поступает на плановую операцию в возрасте до 2-3 лет.

Проведенная нами морфологическая оценка ткани яичка при паховом крипторхизме на разных стадиях развития позволяет утверждать, что только в раннем возрасте (до 3-4 лет) структура семенника сравнима с морфологической организацией нормально расположенного органа. С возрастом ребенка' сперматогенный эпителий в неопущенном яичке не достигает необходимой дифференцировки, структурные изменения характеризуются необратимостью своих проявлений. Патогенез этих изменений был выявлен нами при иммуногистохимическом изучении рецепторов андрогенов в яичках, удаленных в процессе оперативного лечения крипторхизма. Выявлено достоверное снижение числа этих рецепторов в ядрах клеток сперматогенного эпителия, что позволяет связать нарушения их дифференцировки и развития в процессе полового развития с нарушением процессов гормонального контроля со стороны системы гипоталамус-гипофиз - гонады не только на уровне снижения уровня гормонов, но и на уровне процессинга гормональной рецепции в самих тканях яичка, обусловленной, по-видимому, комплексом наследственных и средовых факторов, в том числе и несвоевременной оперативной коррекцией крипторхизма[ 102,145,159].

Мальчики с некоррегированным крипторхизмом в отличии от группы подростков с гипогонадизмом не демонстрировали достоверного снижения показателя настроения (р>0,5), по видимому, из- за того, что у них не было столь выраженных проблем с личной самооценкой, как при гипогонадизме, и сопутствующей социальной стигматизации[28,119]. Снижение показателей качества жизни мальчиков этой группы по мере взросления было обусловлено слабой психической дезадаптацией детей к имеющимся физическим и социальным проблемам, которая обусловила снижение субъективной оценки ребенком своих возможностей[29,30,31].

Таким образом, половое развитие и временные и соматоскопические, а так же морфометрические признаки формирования гормонального пола у мальчиков с крипторхизмом определяются уровнем андрогенной насыщенности организма и проявляются лишь при сопутствующем крипторхизму гипогонадизме. В случае отсутствия своевременной коррекции крипторхизма наблюдается достаточно выраженная психологическая стигматизация мальчиков, которая, нарушая адекватное формирование психологического и социального уровней пола, является предиктором нарушения репродуктивного здоровья на последующих этапах онтогенеза[5,7,12,166].

При варикоцеле мальчики демонстрировали тревожный (Т) или ипохондрический (И) типы реагирования на болезнь (ЛОБИ). Качество жизни мальчиков с варикоцеле, отражающее степень комфортности ребенка как внутри себя, так и рамках своего общества достоверно не отличалось от показателей здоровых обследованных. Содержание общего тестостерона находилось в пределах нормальных для возраста значений (18,36 ± 4,5 нмоль/л). Анализ результатов оценки полового развития мальчиков показал в целом для исследуемой группы отсутствие статистически значимых различий в величине ИМ, который в этой группе составил 3,3±1,3 (12-13 лет) и 8,8±1,2(16-17 лет); р>,05.

Представленные нами данные свидетельствуют таким образом, что варикоцеле, как правило, не сопровождается ухудшением качества жизни и задержкой полового развития, а патологические реакции на эту болезнь обусловлены симптомами нарушения кровообращения в органах малого таза.

Таким образом, проведенное исследование показало, что в большинстве случаев при оценки особенностей этиологии и патогенеза аномалий развития мужской половой системы в педиатрической практике в большинстве случаев речь идет не о четко окрашенных наследственных синдромах, имеющих однозначную и изученную генетическую природу, которую можно выявить при медико — генетическом консультировании, а о идиопатических формах, причины и механизмы которых могут быть оценены лишь при исследование эмбрионального и предэмбрионального периода индивидуального развития.

Кроме того, установлено, что формирование аномалий полового развития проявляется в пубертате не только патогенетически детерминированными нарушениями гонадного и гормонального уровнями развития пола. Они включают так же аномалии психологического и социального уровней развития пола мужчины, которые сопровождаются снижением качества жизни и развитием отклонений нервно-психичского здоровья с формированием стигмы развития мальчика оказывающей в рамках порочного круга патогенное влияние на репродуктивный статус последующих этапов индивидуального развития мужчины.

Низкая гормональная активность семенников в данном исследовании подтверждается косвенно недоразвитием полового члена, аномалиями в строении мошонки и нарушением хода продвижения семенников по просвету пахового канала, то есть эмбриональный семенник, получив генетическую информацию, не обеспечивает контроль формирования соответствующего гормонального пола эмбриона.

Таким образом, исследование эмбрионального периода полового развития показало, что морфологические иммуногистохимические изменения в яичках характеризовались однонаправленностью отклонений, связанных с задержкой формирования и дифференцировки сперматогенного эпителия. Основным признаком нарушения развития половой системы плодов мужского пола в эмбриогенезе в наших исследованиях стала диссоциация созревания и отсутствие содружественной дифференцировки клеток сперматогенного эпителия и гормонпродуцирующего компонента в половых железах идиоопатческой природы, тогда как их присутствие на ранних этапах эмбриогенеза свидетельствует о преимущественно наследственной природе[18,23,192].

Однако, принадлежность ее матери и отцу для большинства органов является практически неразрешимой задачей. В этом смысле мужская половая система является удачным исключением, поскольку информация о ее закладке и становлении в онтогенезе контролируется преимуществено локусом у - хромосомы отца[15,45, 192]. В литературе также есть данные о том , что если в целом количество аномалий развития коррелирует, в первую очередь, с состоянием здоровья матери, то аномалии полового развития мальчиков, напротив, имеют своим источником преимущественно отцовский организм[9,102,201]!

В связи с этим было проведено исследование особенностей репродуктивного потенциала отцов мальчиков с описанными выше аномалиями развития на эмбриональном и постэмбриональном этапах онтогенеза. Установлено, что в что из 64 мужчин больший процент (64%) относится к возрастной группе старше 30 лет. Сопоставление исследуемой группы и группы сравнения показало, что в отцов мальчиков с аномалиями полового развития отличало достоверно более частое наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем) и грубые отношения в семье (80 % пар -51 случай, тогда как в контроле 18 % - 23 случая). При этом средний балл оценки благоприятных параметров социального анамнеза семьи в исследуемой группе составлял 2± 1,1 балла, тогда как в группе сравнения 4±0,8 (р< 0,001). Для 13,7% мужчин брак был повторным, причем в первом браке у половины из них также были проблемы репродуктивного плана. Количество неэффективных деторождений в 45% семей данной группы было больше одного и кроме того в исследуемых семьях был выявлен весь спектр мужских репродуктивных проблем, рассматриваемых в качестве этиологических факторов бездетного брака[21,205,212]. При осмотре у 29 мужчин (45,3%) было выявлено наличие стигм дисэмбриогенеза (малых аномалий развития) прежде всего мочеполовой системы, у 26 была идентифицированы признаки дисплазии соединительной ткани в виде варикоцеле, которые по современным представлениям являются составной частью многих наследственных и врожденных болезней[17,28,92]. Кроме того в наших исследованиях в контрольной группе было выявлено 8 мужчин(6,25% ) с наличием более 5-7 стигм, тогда как в группе сравнения эта величина была достоверно (р< 0,001) выше и определялась у 14(21,9%) обследованных отцов, тогда как превышение порога стигматизации (более 57 стигм) свидетельствует о наличии врожденной или наследственной патологии, которая, возможно, не проявилась до момента обследования, но может иметь отсроченную манифестацию[127,129].

Изучение спермограмм отцов мальчиков,имеющих аномалии полового развития, выявило, что на момент обследования только 7 мужчин имели показатели половых клеток, свидетельствующие о высокой их фертильности, у остальных были разнообразные нарушения, причем наиболее общими из них являлись снижение подвижности и увеличение патологических форм гамет выше 50% (нормы) которые были выявлены у 31 мужчины (48,4 %) , при этом количество сперматозоидов с аномальным строением головки сперматозоидов ниже 70% (норма) наблюдалась лишь у 19 мужчины (29,7 %). Таким образом, суммарное количество мужчин с нормоспермией в исследуемой группе отцов мальчиков с аномалиями полового развития составило 11%, тогда как в группе сравнения оно равнялось 72 % (92 человека), что свидетельствует о достоверной разнице изучаемых показателей в этих двух группах (р<0,001).

Учитывая достаточно выраженный разброс данных характеризующих репродуктивный потенциал обследованных нами мужчин нами было предпринято количественное изучение влияния статуса отца на вероятность развития аномалий полового развития у потомства мужского пола. В качестве метода многомерной классификации, применен метод неоднородного последовательного анализа Вальда, преимуществом которого является отсутствие необходимости знания распределения признака[41,49,129,] .Были вычислены диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности J (ху) для клинических и параклинических параметров характеризующих особенности предэмбрионального развития их потомства[93,119].

Анализируя полученные результаты, следует сказать, что целым рядом исследователей доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу

ХИЗМ

Задержка полового развития

Гипогонадизм морфофоб

Порочный круг жизни

Рис. №26. Патогенетическая роль психо-социальных расстройств в пубертате оэмбриональны период остэмбриональный период

1.ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ половой

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ

2.ИНТОКСИКАЦИИ

ПАТОСПЕРМИЯ

Патология органогенеза 1 .Гипогонадизм

2. Гипосперматогенез

1. АНОМАЛИИ

Гипогонадизм Крипторхизм Варикоцеле

2.3АДЕРЖКА РАЗВИТИЯ

Рис. № 27. Схема патогенеза аномалий развития мужской системы в онтогенезе. высокого риска как носители как носители различных генетических дефектов в половых клетках[ 18,23,185].

Таким образом, общая схема этиологии и патогенеза наиболее распространенных заболеваний половых органов мальчиков, в основе которых лежат аномалии развития в виде гипоплазии органов мошонки (гипогонадизма) и варикоцеле(дисплазии соединтельной ткани), выглядит, по нашим данным, следующим образом (рис.26).

Представленные данные свидетельствуют о том, что формирование аномалии происходит на всех этапах эмбриогенеза, и если на доэмбриональном периоде она клинически проявляется в виде патоспермии, то в процессе эмбриогенеза формируется, в частности, морфо-функцональный субстрат андрогенодефицита, который в постэмбриональном периоде наиболее полно проявляет себя в рамках пубертата, формируя нарушение репродуктивной функции в виде гипоплазии или гипотрофии (при варикоцеле) яичек. Эндокринные нарушения половой дифференцировки и задержка полового развития, сопровождающиеся снижением качества жизни мальчиков и развитием у них невротических расстройств.ю так же, в конечном счете, в рамках порочного круга, создают предпосылки для достоверного ухудшения показателей репродуктивного и сексуального здоровья будущих мужчин (рис.№27). Качественная и количественная оценка особенностей этологии и патогенеза изучаемых патологических процессов позволила не только определить информативные прогностические критерии профилактики аномалий развития половых органов на этапе преконцепционной диагностики (при обследовании мужчин), но и патогенетически обосновать целесообразность всесторонней оценки качества жизни мальчиков и количественные характеристики их клинико-психологического статуса.

Коррекция его отклонений позволит существенно улучшить динамику процессов саногенеза в рамках вторичной профилактики нарушений репродуктивного здоровья, формирующегося в процессе пубертата.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Артифексова, Мария Сергеевна, 2010 год

1. Абусуев, С.А., Камалов К.Г. Особенности полового развития подростков в йододефицитеом регионе/ С.А. Абусуев, К.Г. Камалов // Проблемы репродукции.-М. 2009Э Т 15,34 -с. 31-35

2. Адо А.Д., Патологическая физиология / А.Д. Адо, В.В. Новицкий. М.: Медицина, 2000. - с. 472-486.

3. Алиева, Л.Т. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндемического зоба и аутоиммунного тиреоидита у жителей региона Кавказские Минеральные Воды: Автореф. дис. . канд. мед. наук: спец. 14.00.16 / Алиева Л.Т.- Махачкала 2005.-21с

4. Альбицкий, В.Ю. Новый подход к комплексной оценке состояния здоровья детей с использованием критерия качества жизни / В. Ю. Альбицкий, И.В. Винярская// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. - № 5. - С. 16-17

5. Андрогенная недостаточность, обусловленная влиянием солей тяжелых металлов на промышленном производстве/ Гареев И.Р. и др. // Сб. науч. тр. конф. ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв-2005»/, с. 54-56

6. Андрюков, А.В. Алгоритм обследования больных./ А.В. Андрюков// Андрология и генитальная хирургия 2002.-№1,- с. 66-69

7. Антронова, М.В.Особенности физического развития и здоровья учащихся школ Москв М.В. Антронова, Г.В.Бородкина, Л.М. Кузнецова. //Здравоохр. Рос. Фед,-1995. -№1-С.23-25.

8. Антропология медицине./ Под ред. Т.И. Алексеевой. Изд-во Московского Университета, 1989. - 245 с.

9. Артифексов, С.Б. Фармакотерапия в андрологии./ С.Б. Артифексов.-М.: Медкнига,2008.-216с.

10. Артифексов, С.Б. Диагностика и лечение заболеваний половой сферы у мужчин/ С. Б. Артифексов Д. И. Рыжаков. Н.Н.: НГМА,2003.-236с.

11. П.Артюхин, А.А. Репродуктивная ангиоандрология/ А.А. Артюхин. М.: Русский врач, 2009-3 76с.

12. Артюхин, А. А Андрология — составляющая репродуктивной медицины./А.А. Артюхин, А.И. Лысенко //Врач.-2003.-№8.-С.41-43.

13. Астенические состояния/ Одинак М.М., Шамрей В.К., Софронов А.Г. с соавт.- СПб.: ВМедА,2003.-63 с.

14. Бабичев, В.Н. Нейроэндокринология репродуктивной системы (состояние физиологических исследований и перспективы их применения в клинической практике)//Пробл. эндокринологии. 1998. -№ 1.-С.З-12.

15. Багацкая, Н.В. Генеалогический анализ задержки полового развития у мальчиков-подростков//Вестник проблем биологии и медицины. 1998. -Вып. 15.-С. 86-90.

16. Балаболкин, М.И Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство/М.И Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская.- М.: Медицина,2002.-752с.

17. Беникова, Е.А. Содержание гонадотропных и половых гормонов в крови здоровых детей /Е.А. Беникова, З.И. Бабичев, Е.В. Эпштейн// Педиатрия, 1989. № 11. - С.60-63.

18. Беникова, Е.А. Генетика эндокринных заболеваний/ Е.А.Беникова, Т.Н. Бужисвская , Е.М Сильванская -К.: Наукова думка. -1993. 400 с.

19. Берстенева, С.В. Клинико-социальное исследование эндемического зоба у детей препубертатного возраста: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ Берестнева С.В.- М 2007;26.

20. Бесплодный брак Современные подходя к диагностике и лечению / под.ред.Кулакова В.И.-М.:ГЭОТАР.-Медиа,2006.-616с.

21. Бондаренко. Л.А. Современные представления о физиологии эпифиза // Нейрофизиология, -1997. -Т.29.-№ 3. С.212-237.

22. Бочков, Н.П. Клиническая генетика/ Н.П.Бочков.-М.: Изд-во ГЭОТАР-МЕД, 2002- 448 с.

23. Буканова, С.В. Тиреоидный статус и функциональное состояние репродуктивной системы у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса с умеренно-легким дефицитом йода: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ Буканова С.В.- М., 2004-23.

24. Булгакова, Н.Ж. Оценка биологического возраста и перспективности мальчиков-пловцов с учетом показателей гонадотропной функции гипофиза/ Н.Ж. Булгакова, А.Д. Колесов //Физическая культура, 2004. № 6. - С.31-32.

25. Быков, BJI. Сперматогенез у мужчин в конце XX века (обзор литературы)/ В.Л. Быков//. Проблемы репродукции.- 2000.-JVbl.-c.6-13.

26. Влияние различных заболеваний на этиопатогенез бесплодия/ Д.П. Круглов и др. //Тезисы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии.- Сочи,2007- с. 46

27. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии мочеполовой и сердечнососудистой систем у детей с крипторхизмом / А.А. Юсуфов, Г.Н.Румянцева, В.Н. Карташев, О.В. Иванова // Детская хирургия. 2005 - №6 - С. 43-46

28. Возрастная динамика физического и психомоторного развития у детей с минимальной мозговой дисфункцией / Л.А.Жданова и др.// Российский педиатрический журнал. 2004. - № 6. - С. 4-7.

29. Гиндикин, В.Я. Справочник: Соматогенные и соматоформные расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение)/ В.Я. Гиндикин. М.: Издательство «Триада-Х», 2000. - 256 с.

30. Давидов, М.И. Обследование урологического больного/М.И. Давидов. -Пермь : Здравствуй,2003.-135с.

31. Дедов, И.И. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин/ И.И. Дедов, С.Ю. Калинченко -М. практическая медицина,2006.-240с.

32. Дедов, И.И. Половое развитие детей : норма и патология/ И.И. Дедов, Т.В. Симичева, В.А. Петеркова -М.:Медицина,2002.-232с.

33. Демченко, А.Н. Значение пролактина в механизме мужского пубертата // Пробл. эндокрин. 1988. - Т. 34. - № 3. - С. 91-94.

34. Демченко, А.Н. Изменение некоторых гормональных показателей при нарушении пубертатогенеза/ А.Н. Демченко , А.И.Ласкавая, Л.И. Сердечная //Эндокринология.-1984.- Вып.14.-С.91-94

35. Демченко, А.Н. Обмен серотонина и гонадотропная функция гипофиза у лиц с недостаточностью полового развития// А.Н. Демченко , Л.И. Сердечная, В.А. Бондаренко // Эндокринология. -1988. Вып. 18. -С.50-54.

36. Демченко, А.Н., Черкасов И.А. Диспансеризация и реабилитация лиц с задержкой мужского пубертата: Метод. Рекомендации-Х.: НИИ эндокринологии и химии гормонов / А.Н.Демченко, И.А.Черкасов. -1978. -23 с.

37. Деревянко, Д.И. Оценка эффективности современных методов терапии нарушений роста и полового развития у детей / Д.И. Деревянко , Е.А. Бенникова, Е.В. Болыпова // Эндокр. К., 1989. - Вып. 19. - С. 8-11.

38. Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей с применением современных технологий/ Г.Н.Румянцева и др. // Детская хирургия. 2008 -№2 - С. 19-22.

39. Дьяконов, И.Ф. Основные методы психологической диагностики а практике врача / И.Ф. Дьяконов, А.И. Колчев, Б.В. Овчинников. — СПб.: ВмедА, 12005. 23 с.

40. Жданова, И.В. Особенности личности и социальной адаптации мальчиков с задержкой полового развития // Актуальные проблемы детск. и подростк. эндокринологии.: Тез. докл. науч. практ. конф., Харьков, 6-7 декабря 1995 г., X., 1995.-С. 12.

41. Жуковский, М.А. Детская эндокринология/ М.А. Жуковский. -М.: Медицина. 1995. -653 с.

42. Зарубина, Н.А.К патогенезу функциональной задержки физического и полового развития у подростков. Состояние соматотропной и гонадотропной функций/ Н.А.Зарубина, А. Д. Добрачева, Л.В. Некрасова//Пробл. эндокр.-1989.-№ 2. С. 18-20.

43. Изучение влияния образа жизни на физическое развитие и состояние здоровья школьников/В .Р. Кучма и др.// Гигиена и санитария. 1996,-№ 1- С.27-28.

44. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в отечественной педиатрии/ А.А. Баранов и др. // Вопросы современной педиатрии. -М, 2007.-№3.-С. 6-8.

45. Камалов, А.А. Мужское здоровье междисциплинарная проблема// Лекции 1-го Всероссийского образовательного курса Российского общества урологов «Мужское здоровье — междисциплинарная проблема»-Кисловодск,2007- с. 2-4

46. Карелин, А.А. Психологические тесты/ А.А. Карелин- М. Владос, 2001 -247 с.

47. Карташев, В.Н. Влияние анатомических структур пахового канала на выбор метода оперативного лечения детей с паховыми грыжами/ В.Н. Карташев, Г.Н. Румянцева, А.А. Медведев // Морфология. СПб., 2006. -№ 5, том 130. -С. 77.

48. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей /под ред. Н.Т. Старковой. -М.: Медицина, 1991. 512 с.

49. Козлов Г.И. Болезни мужских половых желез/ под ред. И.И.Дедова-М. Медицина,2000-С.498-528.

50. Колесов, А.Д. К характеристике гонадотропной функции гипофиза у мальчиков, занимающихся плаванием, в ходе полового созревания //Новые исследования, 2003. № 2(5). - С. 13 8-141.

51. Колесов, А.Д. Становление гонадотропной функции гипофиза у подростков-пловцов: ритмологический аспект // Материалы конференции «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире». — Коломна, 2004. С. 19-20.

52. Кон, И.С. Сексология/ И.С. Кон- М.: Академия, 2004.-384с.

53. Кондаков, В.Т. Варикоцеле/ В.Т. Кондаков, М.П. Пытков.- М.:ВИДАР-М,2000.-91с.

54. Кравченко, В.А.Эпидемиология физического и полового недоразвития детей. Новые подходы к терапии./ В.А.Кравченко, А.Г.Смирнов // Эндокринология. К.: Здоров'я, 1989- вып. 19. - С. 3-7.

55. Кравченя, А. Р. Особенности пубертата у мальчиков в йододе-фицитном регионе: автореф. дис. канд. мед. наук.Спец/ Кравченя А.Р.- Саратов 2004.-24с.

56. Кузнецкий, Ю.Я. Нейро-мышечная тазовая дисфункция у пациентов с синдромом хронической тазовой боли/ Ю.Я. Кузнецкий, Д.Г. Курбатов//Ж. Медицина 2007, М-№ 5 (22) - с. 70-75

57. Кульчиков, З.И. Гормональная регуляция мужской репродуктивной функции// Лекции 1-го Всероссийского образовательного курса Российского общества урологов «Мужское здоровье -междисциплинарная проблема»-Кисловодск 2007- с.92-96.

58. Курило, Л.Ф. Современные подходы к изучению гонадо- и гаметотоксического эффекта экзогенных факторов / Л.Ф.Курило, Л.В. Хилькевич//Медицинская генетика. Экспресс-информ. 1989. - Вып. 9. -С. 1-16.

59. Лебедев, Н.Б.- Функциональное состояние тестикул при различных формах полового развития у мальчиков/ЯТедиатрия.- 1985.-№ 2. С.37-40.

60. Лебединская, К.С. Психологические нарушения у детей с патологией темпов полового созревания/ К.С.Лебединская -М, 1969.-34 с.

61. Левчук, Л.П. Клинико-иммунологическая характеристика мальчиков-подростков с задержкой полового развития.: автореф. дисс. на соиск. учен, степ, кан. мед. наук.СПЕЦ/ Левчук Л.П. -М. -1992. -22 с.

62. Линейные диаграммы для оценки физического развития школьников / Н.М. Коренев и др.// Метод, рек.- X., 1995. 24 с.

63. Лисс, В.Л.Задержка полового развития у мальчиков/ В.Л. Лисс, О.Н. Савченко //Пробл. эндокр. -1990. № 5. - С.58-62. 22.

64. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология/ П.Ф. Литвицкий-Том 1, 2. М.: Геотар, 2002- 347 с.

65. Малашенкова, М.В. Методические рекомендации по оценке психофизиологического состояния подростков в процессе занятий физической культурой и спортом/ М.В. Малашенкова, С.Н. Нагорнев -М., 2009.- 15 с.

66. Маслов, В.М. Неблагоприятное влияние отсроченного пубертата на формирование полового развития у юношей. // Лечение половых расстройств. К., 1982. - С. 339-342.

67. Менделевич, В.Д. Клиническая и медицинская психология: учебное пособие /В.Д. Менделевич-М.: МЕДпресс-информ, 2005-120 с.

68. Морфологическая характеристика яичковых вен у детей при варикоцеле/ Меновщикова Л.Б., Коварский С.Л., Дерунова Т.Н., Склярова Т.А., Севергина Э.С. . // Детская хирургия. 2008. - №5. -Стр. 27-29.

69. Методы коррекции задержки полового развития при синдроме неправильного пубертата у мальчиков / П.А. Сильницкий, ОН. Савинко, В.Л. Лисе, З.В. Михайличенко // Пробл. эндокр. 1987. - № 3. - С. 9-12.

70. Мирский, В.Е.Детская и подростковая андрология/ В.Е.Мирский, В.В. Михайличенко, В.В.Заезжалкин -СПб: Питер,2003-224с.

71. Мирский, В.Е. Руководство по детской и подростковой андрологии/ В.Е.Мирский, С.В. Рищук.-СПб.:СпецЛит,2008.-319с

72. Молекулярные маркеры фертильности эякулята у сотрудников спецподразделений МВД в условиях боевого стресса / Т.Р. Гизатуллин и др. // Мед. труда и пром. экология. — 2009. № 10. — С. 36-39.

73. Мужское здоровье от констатации проблем до разработки системы мероприятий по профилактике и лечению /Т.Р. Гизатуллин и др. //

74. Вестник Уфимского юридического института МВД России. — 2008. № 1.-С. 68-70.

75. Мужчина в зеркале эволюции, экологии, экономики и эмансипации / Т.Р. Гизатуллин и др. // Мат. V Рос. конгресса «Мужское здоровье». -Кисловодск, 2009. С. 240-246.

76. Нарушения полового развития / под ред. М.А.Жуковского.-М. : Медицина, 1989.-272с.

77. Невзорова, А.В. Оценка состояния здоровья студенческой молодежи/ А.В. Невзорова, М.В. Малашенкова// Вестник Сочинского государственного университета туризма и курортного дела. 2008. - № 1-2. - С.225-227.

78. Нижитин, A.M. Вредные факторы среды и репродуктивная система человека (ответственность перед будущими поколениями)/А.М. Нижитин- Ст-Петербург: ЭЛБИ-СПб 2005;43-44, 154-164

79. Окулов, А.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции/ А.Б. Окулов, Н.А. Негмаджанов -М. : Медицина, 2000.-3 04с.

80. Основы репродуктивной медицины// под ред. В.Чайки.-Донецк: Альматео,2001.-608с.

81. Особенности строения яичковых сосудов у детей при варикоцеле/ Т.И. Дерунова и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. Воронеж, 2008. - №33. - С. 56-60.

82. Патологическая физиология/ В.А.Фролов и др.// Учебник для мед. вузов. М.: Высшее образование, 2002 -563 с.

83. Першуков, А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия//-Киев : Спутник-1.-2002.-256с.

84. Плехова, Е.И. Задержка полового развития мальчиков/ Е.И. Плехова-М: Знание 2000; 112.

85. Потемина, Т.Е. Этиология мужской инфертильности в неблагоприятных экологических условиях/Т.Е.Потемина // Нижегородский мед.журнал.-2006,№4.-С. 122-124.

86. Потемина, Т.Е. Сравнительная эколого-физиологичекая характеристика состояния мужской репродуктивной системы в условиях стрессогенной напряженности : дисс.докт.мед.наук/Т.Е.Потемина.-М.,2007.-347с.

87. Прусов, П.К. Оценка темпов полового созревания мальчиков. // Педиатрия. -1990. № 5. - С. 89-90.

88. Прусов, П.К. Состояние скорости роста, массы тела и некоторых тканей в процессе полового созревания мальчиков// Гигиена и санитария 1992.-№ 7-8.-С. 48-49.

89. Пшенникова, М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии (продолжение) // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2000. - №3. - С. 20-26

90. Разновидность патоспермии при повышенной способности к генерации сперматозоидами активных форм кислорода / В.Н.Павлов, P.P. Фархутдинов, Д.С. Громенко, Ш.Н. Галимов // Врачебное сословие. -2005. №7. - с.30-33

91. Роль генетических факторов в прогнозировании эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом/ С.И. Гамидов и др.// Ж. Медицина- М.,2007- № 5 (22)-с.86-88

92. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью/ под ред. Л.Ф. Курило. М: Медпресс 2001;4.-с.73-75.

93. Руководство по клинической андрологии/ А.А.Капто, И.В. Виноградов, Е.С.Дендеберов, Г.М. Амирханян М.:МЕД1 IPАКТИКА-М,2008.-272с.

94. Руководство по охране репродуктивного здоровья/ под ред. В.И. Кулакова М.: Триада:Х, 2001.- 568 с.

95. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под ред. А.Д. Царегородцева и Таболина В.А. М.: МЕДПРАКТИКА-М,2002.-234с.

96. Рыжаков, Д.И. Медико-социальное значения,этиология и патогенез мужского бесплодия/ Д.И. Рыжаков, О.Н. Шевантаева-Нижегородский мед.журнал.-2005.-31 .-С. 170-173.

97. Салов, П.П. «Мужская боль» и гормоны/ П.П.Салов, И.В. Салова- 2007, М., Ж. Медицина,№ 5 (22) С. 80-86

98. Сексология и андрология / Бойко Н.И., Борисенко Ю.А., Быстров А.А. и др.-К.: Абрис, 1997.-880с.

99. Синоградов, И.В.Перспективы лечения бесплодия при синдроме одних клеток Сертоли./ И.В. Синоградов// Тезисы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии- 2007, Сочи- с. 48

100. Скородок, Л.М.Нарушения полового развития у мальчиков/ Л.М. Скородок , О.Н. Савченко- М.: Медицина, 1984.-240с

101. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей/ А.Б. Смуглевич-М.: Медицинское информационное агентство, 2001.-256 с.

102. Состояние здоровья и качество жизни детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения/ И.В. Винярская и др. // Российский педиатрический журнал. 2008. - № 4. - С. 47-50.

103. Социальные аспекты бесплодия / А.А. Артюхин и др.// Тезисы научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии- 2007, Сочи- с. 50

104. Становление системы гипофиз — щитовидная железа — гонады в пубертатном периоде у мальчиков Архангельска/ Г.В. Кубасов и и др. //Рос. физиол. журн.- 2005-№4-с.400-408.

105. Стресс. Адаптация, репродуктивная система/ Н.А. Агаджанян, Д.И. Рыжаков, Т.Е Потемина, И.В. Радыш. -Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2009.-296с

106. Тарханов, И. Б. Клинико-гигиеническая характеристика полового развития мальчиков в биогеохимической провинции Прибайкалья/ И.Б. Тарханов- Иркутск 2002-С.19.

107. Терещенко, И. В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде/ И.В.Терещенко -М., 1991. -67 с.

108. Тинников, А.А. Роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в регуляции полового развития // Успехи современной биологии. -1990. -Т. 110. № 3. -С. 419-428.

109. Трефилов, Р.Н. Особенности физического и полового развития мальчиков и подростков, проживающих на территории умеренного йодного дефицита:. Авторефлис. канд. мед. наук.Спец/ Трефилов Р.Н.- Пермь 2007-23с.

110. Уварова, Е.В. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков/ Е.В. Уварова, Д.И.Тарусин .-М.:Триада-Х,2009.-232с.

111. Устинкина, Т.И. Эндокринология мужской половой системыф.-СПб.: ЭЛБИ-СПб.,2007.-160с.

112. Филиппов, Е.С. Состояние репродуктивной системы у подростков, страдающих ожирением. Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии:// Сб. науч. труд. Иркутск, 2001.- С. 321-323.

113. Филиппов, Е.С. Нарушение репродуктивного здоровья и артериальная гипертензия, у детей страдающих ожирением / Е.С.Филиппов, Е.Ю.Загарских// Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.- 2002.- №1-С. 202-211.

114. Фотогемо-цитокинотерапия абактериального хронического простатита/ ДХ. Кореньков и др.-М., Ж. Медицина, 2007.-№ 5 (22)- с. 79-81

115. Частота нарушений полового развития у школьников и подростков общеобразовательных школ и профессионально-технических училищ/Л.А. Стулий. Н.В. Филиппова, Л.П. Левчук и др. //Охорона здоров'я дггей i шдлгтв. К.: Здоров'я, 1991. - Вып. 22. -С.80-82.

116. Шкарин, В.В. Социальный стресс и медико-демографический кризис в России/ В.В.Шкарин, Б.Т. Величковский, М.А. Позднякова-Н.Новгород:Изд-во НижГМА,2006.- 160с.

117. Щепелев, П.А. Коррекция астении у больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли/П.А.Щепелев, Ю.Я. Кузнецкий// Андролог. и генит. хирург. 2003; 3-4: с. 68-73.

118. Ягубов,. М.И. Мужское здоровье, как значимый фактор в преодолении демографического кризиса в России/ М.И. Ягубов, И.Ю. Канн// Андрология и генитальная хирургия № 1 2002, с 99-101с.

119. Ямпольская, Ю.А. Популяционный мониторинг физического развития детского населения // Гигиена и санитария .- 1996.- № 1,- С. 24-26.

120. A case of Klinefelter's syndrome associated with unilateral renal aplasia/ M. Ozata et al.// Med. Sci. Monit.- 2000 Sep-Oct;6(5): 1000-2.

121. A children's disease of rarity: "Scrotal Lymphangioma Circumscriptum"/ Aydin Yagmurlu et al.// International Urology and Nephrology-20~04.-№ 36.-P.229-233.

122. A double blind, placebo controlled study of the effects of low dose testosterone undecanoate on the growth of small for age, prepubertal boys/ D.C. Brown et al.// Arch Dis Child 1995;73:131-135.

123. A syndrome of female pseudohermaphrodism, hypergonadotropic hypogonadism, and multicystic ovaries associated with missense mutations in the gene encoding aromatase (P450arom)/ F.A. Conte et al.// J Clin. Endocrinol. Metab.-1994 Jun;78(6):1287-1292.

124. Abramsky, L. 47,XXY (Klinefelter syndrome) and 47,XYY: estimated rates of and indication for postnatal diagnosis with implications for prenatal counseling/ L. Abramsky, J. Chapple//Prenat. Diagn.- 1997 Apr; 17(4) :3 63-3 68.

125. Antimullerian hormone in patients with hypogonadotropic hypogonadism/ J. Young et al.//J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1999 Aug;84(8):2696-299.

126. Akku, E. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population-based study/E. Akku , A. Kadiowglu, A. Esen // Eur Urol 2002; 41:298-304.

127. Arlt W, Haas J, Callies F et al. Dehydroepiandrosterone supplementation in healthy men with and age-related decline of dehydroepiandrosterone secretion. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 46864692.

128. Beck-Peccoz, P. Mutations of LH and FSH receptors/ P. Beck-Peccoz, R.Romoli, L. Persani // J Endocrinol Invest 2000 Oct;23(9):566-72.

129. Behavioral phenotypes of males with sex chromosomal aneuploidy/ N.Tartaglia et al.//J. De.v. Behav. Pediatr.- 2005,26:464-465.I2000 Jan-Feb;6(l):8-12.

130. Bukowski, T.P. Is human chorionic gonadotropin useful for identifying and treating nonpalpable testis?// T.P. Bukowski , S. Sedberry, B.Richardson//J. Urol.- 2001 Jan;165(l):221-223.

131. Can biological or clinical parameters predict testicular spermrecovery in 47,xxy Klinafelter's syndrome patients? / V. Vernaeve et al.//Hum. Reprod.2004.19:l 135-1139

132. Cascio, S. Associated urological anomalies in children with unilateral renal agenesis/ S.Cascio, S, Paran,. P.Puri // J. Urol.- 1999 Sep; 162(3 Pt 2):1081-3.

133. Cem, O. Abdominal polyorchidism: A case report and review of the literature/ OCem , N. Nergiz, T.Abidin // International Urology and Nephrology -2004.-№ 36.-P. 407^08

134. Circulating luteinizing hormone receptor inhibitor(s) in boys with' chronic renal failure/ L. Dunkel et.al.// Kidney Int.- 1997 Mar;51(3):777-784.

135. Cohen, D.P. Molecular evaluation of the gonadotropin-releasing hormone receptor// Semin. Reprod. Med.- 2000;18(1):11-16.

136. Cortes, D. Quantitative histology of germ cells in the undecided testes of human fetuses, neonates and infants/ D. Cortes, J.M. Thorup, B.L. Beck // J. Urol.- 1995 Sep; 154(3): 1188-92.

137. Cryptorchidism: anomalies of excretory ducts and azoospermia/ S. D'Agostino etal.//Pediatr. Med. Chir.- 1994 Nov-Dec;16(6):509-12.

138. Differentiation of normal male prepuberty and hypogonadotrophic hypogonadism using an ultrasensitive luteinizing hormone assay/D.C. Brown et al.//Horm. Res.- 1996;46(2):83-7.

139. Dutkiewicz, S. Health of Man. Urinary and Sexual Tract Warsaw: Amedic, 2002.-224p.

140. Dutkiewicz, S. Efficacy and tolerability of drugs for treatment of benign prostatic hyperplasia// Int. Urol. Nephrol.- 2001; 32: 423-432.

141. Dutkiewicz, S. Long-term treatment with doxazosin in men with benign prostatic hyperplasia: 10-year follow-up// International Urology and Nephrology-2004.-№ 36.-P. 169-173

142. Effects of the chronic use of dehydroepiandrosterone (DHEA) on testicular weight and spermatogenesis: Experimental study in rats/ D. Gobbi et al.// International Urology and Nephrology-2003.-№ 35.P. 119-122.

143. Elmore, J.M. Topical steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years/ J.M. Elmore, L.A. Baker, W.T. Snodgrass//J. Urol.- 2002 Oct;168(4 Pt 2):1746-7; discussion 1747.

144. Erectile dysfunction rates and requests for treatment in patients attending outpatient urology clinics and those accompanying them// Ahmet Fevzi Kuru et al.// International Urology and Nephrology-2004.-№36.-P. 223-226.

145. Evaluation of fertility after surgery for varicocele in boys and adolescents/ J. : Huk et al.// Wiad. Lek. -1998;51 Suppl 3:68-70.

146. Fas and Fas ligand expression in fetal and adult human testis with normal or deranged spermatogenesis// S. Francavilla et al.//J Clin. Endocrinol. Meta.- 2000 Aug;85(8):2692-700.

147. Functionally mature olfactory neurons from two anosmic patients with Kallmann syndrome// NE Rawson et al.//Brain Res- 1995 May 29;681(1-2):58-64.

148. Gender development in boys born with hypospadias/ D.E. Sandberg et al.//Psychoneuroendocrinology- 1995;20(7):693-709.

149. Genetics of hypogonadotropic hypogonadism/ S.B. Seminara et al.//J. Endocrinol. Invest.- 2000 Oct;23(9):560-5.

150. Giannopoulos, M.F. 13 Years' experience with the combined hormonal therapy of cryptorchidism/ M.F. Giannopoulo, I.G. Vlachakis, G.C. Charissis//Horm. Res.- 2001;55(l):33-7.

151. Grumbach, M.M. The neuroendocrinology of human puberty revisited.Horm. Res. 2002;57 Suppl 2:2-14.

152. Hafez, B. Recent advances in clinical/molecular andrology.Arch. Androl. 1998 May-Jun;40(3): 187-210.

153. Hardelin, JP A molecular approach to the pathophysiology of the X chromosome-linked Kallmann's syndrome/ J.P. Hardelin, С Petit// Baillieres Clin Endocrinol Metab 1995 Jul;9(3):489-507.

154. High-frequency Doppler US of the prostate: effect of patient position/ J.H. Ethan et al.// Radiology -2002.- 222.-P. 634.

155. High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography/J.C. Tmssell et al.// International Urology and Nephrology -2003.-№35.-P. 115-118.

156. Histochemical study of human cremaster in varicocele patients/ N. Tanji et al.//Arch. Androl.- 2000 Nov-Dec;45(3): 197-202.

157. Hofbauer LC, Allolio B, Wiebke A. Dehydroepiandrosterone supplementation in elderly men: the role of estrogens versus androgens on the male skeleton. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(8): 4009-4014.

158. Hormonal therapy for the subfertility of cryptorchidism/ D.S.Huff et al.// Horm. Res.- 2001;55(l):38-40.

159. Hormone profiles and testicular histology in cryptorchid boys with marker chromosome/ I.Sasagawa et al.// Arch. Androl. 1994 Sep-0ct;33(2):105-10

160. Fertility index analysis in cryptorchidism/ I.M.McAleer et al.// J. Urol.- 1995 Apr; 153(4): 1255-8.

161. Hypogonadism as a cause of recurrent muscle injury in a high level soccer player. A case report.// G. : Naessens et al.// Int J Sports Med 1995 Aug;16(6):413-7.

162. Hypogonadotrophism fails to prevent severe testicular damage induced by total body irradiation in a patient with beta-thalassaemia major and acute lymphoblastic leukaemia// R. Chatterjee et al.//Bone Marrow Transplant 2001 Nov;28(10):989-91.

163. Hypogonadotropic hypogonadism: retrospective analysis of 19 cases/ M.D. Moura et al.// Int. J. Gynaecol. Obstet.- 2000 Nov;71(2): 141-5.

164. Huang C.C. Successful treatment of male infertility due to hypogonadotropic hypogonadism—report of three cases/ C.C.Huang, H.S. Huang // Changgeng Yi Xue Za Zhi -1994 Mar;17(l):78-84.

165. IMAGe, a new clinical association of intrauterine growth retardation, metaphyseal dysplasia, adrenal hypoplasia congenita, and genital anomalies/ E.Vilain et al.// J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1999 Dec;84(12):4335-40.

166. Is the incidence of hypospadias increasing? Analysis of Finnish hospital discharge data 1970-1994/ M.Aho et al.//Environ Health Perspect- 2000 May;108(5):463-465.

167. KAL, a gene mutated in Kallmann's syndrome, is expressed in the first trimester of human development// V.M. Duke et al.// Mol Cell Endocrinol -1995 Apr 28;110(l-2):7a-79.

168. Kallman syndrome versus idiopathic hypogonadotropic hypogonadism" at MR imaging/ T.J. Vogl et al.// Radiology-1994 Apr;191(l):53-7.

169. Kelnar, C.H Treatment of the short, sexually immature adolescent boy// Arch Dis Child 1994;71:285-7.

170. Khatwa, U.A. Management of undescended testis/ U.A. Khatwa, P.S. Menon//Indian. J. Pediatr.- 2000 Jun;67(6):449-54.

171. Kingsberg, S.A. The psychological impact of aging on sexuality and relationships.//!. Womens Health Gend. Based Med.- 2000;9 Suppl l:p33-38.

172. Klinefelter syndrome with hypogonadotropic hypogonadism and absence of Leydig cells// Rodriguez de Ledesma et al.// Arch Esp Urol 1994 Jul-Aug;47(6):618-620.

173. Koivusalo, A. Cryptorchidism in boys with congenital abdominal wall defects/ A. Koivusalo, S. Taskinen, R.J. Rintala// Pediatr. Surg. Int.- 1998 Mar;13(2-3):143-145.

174. Krause, W. Effects of varicocele therapy on spermatozoan function/AJrologe A- 1998 May;37(3):254-257.

175. Kuchenhoff, J. Unfulfilled desire for children—what is the grief for men.//Ther. Umsch. 1999 May;56(5):260-264.

176. Liang, С Epidemiological study of external genital diseases in 5172 adolescents/C.Liang, K. Wang, J Chen// Zhonghua Yi Xue Za Zhi 1997 Jan;77(l):15-17.

177. Lucas, A.P. Pediatric varicocele/ A.P. Lucas, A.S Santos// Acta Med Port 1998 Jul;ll(7):623-626.

178. Luteinizing hormone receptor mutations in disorders of sexual development and cancer/ S.m.Wu et al.//Front. Biosci.- 2000 Mar 1;5.-p.343-352.

179. Manning, M.A. Diagnosis and management of the adolescent boy with Klinefelter syndrome/ M.A.Manning, H.E.Hoyme// Adolesc. Med.- 2002 Jun;13(2):367-74, viii.

180. Mirilas, P. Absence of antisperm surface antibodies in prepubertal boys with cryptorchidism and other anomalies of the inguinoscrotal region before and after surgery/ P.Mirilas, M.De Almeida// J. Urol.- 1999 Jul; 162(1): 177-81.

181. Morales, A. Hormonal erectile dysfunction. Evaluation and management/A. Morales, J.P. Heaton//Urol. Clin. North.- 2001 May;28(2):279-88.

182. Munden, M.M. Scrotal pathology in pediatrics with sonographic imaging/M.M. Munden, L.M. Trautwein//Curr. Probl. Diagn. Radiol.- 2000 Nov-Dec;29(6): 185-205.

183. Nehra, A. Treatment of endocrinologic male sexual dysfunction// Mayo. Clin. Proc. 2000 Jan;75 Suppl:.-p.40-45.

184. Nieschlag,M. // Mol Cell Endocrinol -2000 Mar 30;161(l-2):73-88.

185. Noldus, J. Erectile dysfunction and hypogonadism. Is routine endocrine screening necessary?/ J.Noldus, H. Huland // Urologe A- 1994 Jan;33(l).-p.73-75.

186. Olczak, J. CryptorGhidism—current opinions// Med. Wieku. Rozwoj.-2000 Jan-Mar;4(l).-p.89-100.

187. Penile agenesis and congenital hypertrophic pyloric stenosis: An association or a random coexistence?// Aydin Yagmurlu et al.// International Urology and Nephrology-2004.-№36.-P. 213-216

188. Pereira, N.M. Phimosis, hydrocele and varicocele. 3 frequent pathologies in the male child and adolescent. Acta Med Port 1999 Jan-Mar; 12( 1-3).-p. 137-143.

189. Predictors of outcome of long-term GnRH therapy in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism/ N. Pitteloud et al.// J Clin Endocrinol Metab 2002 Sep;87(9).-p.4128-4136.

190. Prener, A. Genital anomalies and risk for testicular cancer in Danish men /Prener A., G. Engholm, O.M. Jensen// Epidemiology -1996 Jan;7(l).-p.14-19.

191. Proximal insertion of gubernaculum testis in normal human fetuses and in boys with cryptorchidism/ L.A. Favorito et al.//J. Urol.- 2000 Sep; 164(3 Pt l).-p.792-794.

192. Pyorala, S. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism/ S.Pyorala, N.P. Huttunen, M. Uhari// J. Clin. Endocrinol Metab.- 1995 Sep;80(9).-p.2795-2799.

193. Rhoden, "EL. Effects of the chronic use of finasteride on testicular weight and spermatogenesis in Wistar rats. // Br J Urol 2002; 89.-p. 961963.

194. Shiraishi, K. A case of Kallmann syndrome: diagnostic usefulness of cranial magnetic resonance imaging/ K. Shiraishi, K. Naito// Hinyokika Kiyo -2000 Jul;46(7).-p.509-512.

195. Schmidt ,H. Oral testosterone undecanoate for the indaction of puberty in anorhid boys/ H.Schmidt , D. Knorr, H.P. Schwarz //Arch. Dis. Child. l998;78.-p.397

196. Sperm cliromosome analysis and outcome of IVF in patients with non-mosaic Klinafelter's syndrome/ J. Levron et al.// Fertil Steril.2000.74 .-p. 925-929.

197. Study of autoimmunity in Klinefelter's syndrome and idiopathic hypogonadotropic hypogonadism/ C. Oktenli et al.//J Clin Immunol., 2002.- May;22(3).-p. 137-43.

198. Success of testicular sperm injection and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinafelter syndrome/ D.S. Jonathan et al.// J. Clin. Endocrin. Metab.2005 Aug; 30(10).-p.2004-2322.

199. Surgical * management of the nonpalpable testis: the Children's Hospital of Philadelphia experience/ A.J. Kirsch et al.// J. Urol.- 1998 Apr; 159(4).-p. 1340-1343.

200. Testicular health awareness in pubertal males// P. Nasrallah et al.//J. Urol.- 2000 Sep; 164(3 Pt 2).-p. 1115-1117.

201. Testosterone substitution in patients with hypogonadism/ F.J. Martinez Portillo et al.// Arch Esp Urol 2002 Sep;55(7).-p.827-38.

202. The ascending testis and the testis undescended since birth share the same histopathology/ S.L. Rusnack et al.//J. Urol.- 2002. Dec; 168(6).-p.2590-2591.

203. The familial undescended testis/ A. Elert et al.// Klin. Padiatr.- 2003, Jan-Feb;215(l).-p.40-45.

204. Thomas, D.F. Prenatal diagnosis: does it alter outcome?// Prenat. Diagn.- 2001. Nov;21(l l).-p. 1004-1011.

205. Toppari, J. Trends in the incidence of cryptorchidism and hypospadias, and methodological limitations of registry-based data/ J.Toppari , M. Kaleva, H.E. Virtanen //Hum. Reprod. Update.- 2001.- May-Jun;7(3).-p.282-286.

206. Transrectal power Doppler imaging in the detection of prostate cancer/K. Okihara et al.// BJU international- 2000; 85.-p. 1053.

207. Turner's syndrome and hypogonadotrophic hypogonadism: thalassemia major and hemochromatosis/.L. Afonso Lopes et al.// J. Pediatr Endocrinol Metab.- 1995.- Jan-Mar;8(l).-p.73-77.

208. Unusual, benign asymptomatic scrotal masses in children: case reports and review of the literature/ F. Aragona et al.// Int. Urol. Nephrol-1994;26(5).-p.563-5 70.

209. Urbanowicz, W. Laparoscopic treatment of varicocele in boys/ W.Urbanowicz, M.Gorniak// Wiad Lek.- 1998;51.- Suppl 3.-p.25-28.

210. Varicocele in pediatric patients: comparative assessment of different therapeutic approaches/ C/Pintus et al.//Urology- 2001.- Jan; 5 7(1).-p. 154157.

211. Varicocele in young recruits/ P. Violante et al.//Minerva Chir.-1998.- Jan-Feb;53(l -2).-p.45-49.

212. Waltregny, D. Examination of the non-palpable cryptorchid testis/ D. Waltregny, J.de Leval //Acta Urol. Belg.- 1995.- May;63(2).-p.69-76.

213. Younes, A.K. Low plasma testosterone in varicocele patients with impotence and male infertility// Arch Androl.- 2000.- Nov-Dec;45(3).-p. 187-95.