Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией на административной территории Западно-Сибирского региона тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Бурашникова, Ирина Павловна
- Специальность ВАК РФ14.00.30
- Количество страниц 214
Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бурашникова, Ирина Павловна
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Современные аспекты эпидемиологии и профилактики краснушной инфекции (обзор литературы).
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Материалы исследования.
2.2. Методы исследования.
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика краснушной инфекции в Омской области.
3.1. Многолетняя динамика заболеваемости.
3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости.
3.3. Интенсивность эпидемического процесса в различных возрастных и социально-профессиональных группах.
3.4. Оценка эпидемиологической эффективности иммунопрофилактики краснухи.
Глава 4. Анализ результатов серологического мониторинга краснушной инфекции в Омской области.
4.1. Анализ структуры и уровня коллективного иммунитета к вирусу краснухи.
4.2. Изучение результатов обследования на краснуху с диагностической целью.
4.3. Оценка иммунологической эффективности вакцинации против краснухи по данным серологического мониторинга.
Глава 5. Изучение заболеваемости краснухой беременных и частоты врожденной краснухи в Омской области.
Глава 6. Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией в Омской области в условиях иммунопрофилактики.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Эпидемиология», 14.00.30 шифр ВАК
Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроля за краснушной инфекцией2007 год, доктор медицинских наук Семериков, Вадислав Васильевич
Создание унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита2011 год, доктор медицинских наук Лыткина, Ирина Николаевна
Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В на современном этапе2012 год, кандидат медицинских наук Шульгина, Наталья Ивановна
Эпидемиологическое значение инаппарантных форм эпидемического паротита2002 год, кандидат медицинских наук Демидова, Любовь Авенеровна
Сравнительная оценка моно- и ассоциированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи в рамках национального календаря профилактических прививок2003 год, кандидат медицинских наук Сухинин, Михаил Вячеславович
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией на административной территории Западно-Сибирского региона»
Актуальность проблемы
Краснушная инфекция продолжает оставаться одной из важнейших причин заболеваемости и смертности среди болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики. При отсутствии вакцинации против краснухи практически все население переболевало этой инфекцией преимущественно в детском возрасте. Но проблема краснушной инфекции имеет особую актуальность не столько в связи с высоким уровнем заболеваемости и повсеместным ее распространением, а, в первую очередь, в связи с тератогенным действием вируса. При оценке роли краснушной инфекции в формировании врожденной патологии установлено, что по данным разных авторов она составляет от 10-15 % [110] до 27-35 % [29] от общего числа врожденных аномалий. Ребенок с врожденной краснушной инфекцией представляет реальную опасность как источник распространения вируса. Опасность усугубляется тем, что большая часть случаев врожденной краснухи не диагностируется, и такие дети являются скрытым резервуаром инфекции [16, 197, 203].
Всемирная организация здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики. С учетом значения для здравоохранения синдрома врожденной краснухи 48-я сессия Регионального комитета ВОЗ для Европы в сентябре 1998 г. включила краснуху в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы «Здоровье для всех в 21 веке». Сессия подчеркнула, что «основной задачей по элиминации синдрома врожденной краснухи является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - перерыв передачи краснухи у детей младшего возраста». В соответствии с этим решением частота синдрома врожденной краснухи к 2010 г. должна быть снижена до уровня менее 1 на 100 000 живорожденных [164].
Единственным эффективным средством борьбы с краснухой является вакцинопрофилактика. Хотя число государств - членов ВОЗ, использующих высокоэффективную вакцину против краснухи в рамках их рутинных расширенных программ иммунизации, постоянно растет, все еще существует проблема увеличения уровня охвата иммунизацией в странах, использующих вакцины в настоящее время, и внедрения вакцины против краснухи в странах, где пока еще не выполняется программа иммунизации [114].
В нашей стране длительное время краснуха оставалась неуправляемой инфекцией в связи с отсутствием отечественных живых вакцин. Введение прививок против краснухи в Национальный календарь профилактических прививок РФ в 1998 г. позволило использовать зарубежные вакцины для иммунопрофилактики краснухи. Однако, отсутствие отечественного вакцинного препарата и нехватка финансовых средств на централизованное обеспечение импортными вакцинами задержали проведение массовой вакцинации детей против краснухи в нашей стране. До 2000 года в большинстве субъектов Российской Федерации использовалась тактика селективной иммунизации за счет местных бюджетов, не оказавшая положительного влияния на уровень заболеваемости краснухой. За счет Федерального бюджета вакцина против краснухи была закуплена лишь в 2000году, когда было вакцинировано 660695 детей (16,6 %) в 65 субъектах федерации. В 2001 году количество территорий Российской Федерации, где проводилась иммунизация против краснухи, увеличилось до 88 [86].
Наличие эффективной вакцины, чисто антропонозный характер инфекции, отсутствие хронических форм и длительного носительства ставят краснуху в ряд инфекций, принципиальная возможность ликвидации которых не вызывает сомнений [108].
Решение проблемы краснушной инфекции, ликвидация врожденной краснухи невозможны без действенной системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Предложенная в 2003 году на федеральном уровне система эпидемиологического надзора за краснухой нуждается в дальнейшем совершенствовании для регионального уровня реализации.
Цель исследования: Совершенствование системы эпидемиологического надзора и формирование регионально ориентированной программы профилактики краснухи.
Задачи исследования:
1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости краснухой в Омской области за период с 1979 по 2003 г.г.
2. Охарактеризовать проявления эпидемического процесса краснушной инфекции у беременных женщин и полноту выявления врожденной краснухи у новорожденных.
3. Изучить результаты серологических исследований, проведенных в Омской области с целью определения иммунологической структуры населения и оценки фактической защищенности от краснухи различных групп населения, в том числе беременных женщин.
4. Оценить эффективность иммунопрофилактики краснухи на основании данных серологического мониторинга.
5. На основе полученных результатов разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией и формированию регионально ориентированной программы профилактики краснухи.
Научная новизна
Впервые на территории Омской области проведено изучение эпидемического процесса краснушной инфекции, в том числе у беременных женщин, показаны особенности вовлечения в эпидемический процесс профессиональных групп повышенного риска заболевания: медицинских работников, работников детских организованных коллективов.
Установлено, что осуществляемый педиатрической службой мониторинг врожденных пороков развития не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.
Обоснованы единые методические подходы к организации серологического мониторинга краснушной инфекции. Разработана и апробирована система многоцелевого серологического мониторинга для ряда управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит), подобраны общие индикаторные группы населения, исходя из современного календаря профилактических прививок. Эти материалы были использованы для издания методических указаний федерального уровня.
Установлена высокая восприимчивость к вирусу краснухи женщин детородного возраста, в том числе беременных. Полученные материалы позволили обосновать необходимость иммунизации против краснухи женщин детородного возраста. На основании данных анализа заболеваемости и серологического мониторинга показана высокая эффективность иммунизации детей живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи производства Серум Инститьют ЛТД (Индия). Практическая значимость
На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в условиях начавшейся плановой иммунопрофилактики, что позволило совершенствовать профилактику краснушной инфекции для достижения целей, поставленных программой Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровье для всех в 21 веке».
По результатам исследований подготовлены методические рекомендации и указания федерального и регионального уровня:
- «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против управляемых инфекций (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, краснуха, эпидемический паротит)» -методические указания МУ 3.1.1760-03, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко 05.10.03 г.
- «Об организации эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в Омской области» - приказ Главного управления здравоохранения Омской области и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 24.09.02 г. № 236/233, утвердивший рекомендации по лабораторной диагностике краснухи, перечень показаний к обследованию на краснуху новорожденных, рекомендации по эпидемиологии и профилактике краснухи.
- «Эпидемиологический надзор за краснушной инфекцией в условиях иммунопрофилактики» - методические указания МУ 3.1.2.013-03, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 26.12.03 г. № 369.
- «Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха)» - методические указания МУ 3.3.00404, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 17.03.04 г. № 49. Материалы исследования и разработанные на их основе региональные методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту: 1. Изменение ряда параметров эпидемического процесса краснухи в последние годы определилось сочетанным действием фактора естественного проэпидемичивания населения и проведения профилактических прививок декретированным группам. В то лее время, регламентированная Министерством здравоохранения Российской Федерации система профилактики является недостаточной для элиминации заболеваемости, в результате чего краснуха продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой здравоохранения федерального и регионального уровней и вносить существенный вклад в общие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.
2. Полученная конкретная информация об иммунологической структуре в отношении краснухи населения Омской области показала достаточно высокую эффективность иммунизации детей живой краснушной вакциной. Вместе с тем, установленный в наших исследованиях высокий уровень восприимчивости к вирусу краснухи женщин детородного возраста свидетельствует о необходимости изменения стратегии вакцинопрофилактики. Для достижения целей, определенных в программе ВОЗ «Здоровье для всех в 21 веке», кроме контингентов, обозначенных в Национальном календаре профилактических прививок, необходимо в ближайшие годы охватить иммунизацией девушек-подростков и женщин детородного возраста, в первую очередь профессиональных групп риска: медицинских работников, работников детских организованных коллективов.
3. Предложенная в 2003 г. национальная система эпидемиологического надзора за краснухой характеризуется низкой чувствительностью, малой информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов патологии, в частности, врожденных пороков развития, а потому нуждается в совершенствовании. Важной составной частью системы эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией является серологический мониторинг, его реализация должна осуществляться на основании ряда положений, предложенных нами.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, 2004.
Основные положения диссертации доложены на:
- III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002.
- IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003.
- Конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 1 федеральные и 2 региональных методических указаний.
Похожие диссертационные работы по специальности «Эпидемиология», 14.00.30 шифр ВАК
Эпидемиологический надзор за полиомиелитом в период ликвидации болезни в Сибирском регионе2004 год, кандидат медицинских наук Логиновских, Наталия Валерьевна
Научно-методическое обоснование системы мероприятий по элиминации кори в Российской Федерации2012 год, кандидат педагогических наук Ежлова, Елена Борисовна
Эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость синдрома врожденной краснухи в Российской Федерации2009 год, кандидат медицинских наук Мокова, Наталия Михайловна
Эпидемиология внутриутробных инфекций плодов и новорожденных и оптимизация системы слежения за ними2004 год, доктор медицинских наук Землянский, Олег Алексеевич
Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний в системе управления здоровьем детского населения субъекта Российской Федерации2012 год, доктор медицинских наук Романенко, Виктор Васильевич
Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Бурашникова, Ирина Павловна
ВЫВОДЫ
1. Эпидемический процесс краснушной инфекции в Омской области в довакцинальный период характеризовался высоким уровнем заболеваемости (162,5 на 100 тыс. населения) и имел в динамике выраженную тенденцию к росту (Т пр.= +5,6 %). Ему были присущи следующие закономерности: многолетняя и внутригодовая цикличность, преимущественное поражение детских контингентов, выраженная очаговость, преимущественная распространенность в городской местности.
2. Введение плановой иммунизации детей против краснухи, совпавшее с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема в 2001 г., привело к изменению уровня и характера эпидемического процесса краснухи: произошло резкое снижение заболеваемости (в 7,9 раз), сократился ареал распространения инфекции, изменилась возрастная структура заболевших, в ней стала преобладать доля детей раннего возраста, а самая высокая заболеваемость регистрировалась среди детей первого года жизни, изменился характер очаговости, уменьшились доля очаговой заболеваемости и число заболевших в очаге.
3. В ходе эпидемиологического анализа определены профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой среди взрослого населения: работники детских дошкольных, образовательных и лечебно-профилактических учреждений. Заболеваемость этих профессиональных групп в Омской области в 2-3 раза превысила заболеваемость прочего взрослого населения.
4. Эпидемиологические характеристики динамики заболеваемости краснухой беременных женщин аналогичны динамике заболеваемости населения в целом. В то же время, показанный в наших исследованиях недостаточный уровень выявления заболевших краснухой среди беременных свидетельствует о необходимости исследования напряженности иммунитета к вирусу краснухи у них при постановке на учет в женской консультации. Это необходимо для выявления группы риска заболевания краснухой среди беременных и своевременного выявления манифестной или инаппарантной формы краснухи в случае контакта с больным или появления клинических подозрений (экзантемное заболевание, выявление пороков развития у плода, спонтанный выкидыш).
5. Мониторинг врожденных пороков развития, осуществляемый педиатрической службой, не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.
6. Предложенная нами система серологического мониторинга краснушной инфекции предусматривает ряд положений, реализация которых позволяет формировать однородные индикаторные группы населения и оптимизировать систему эпидемиологического надзора за краснухой.
7. Результаты серологического мониторинга показали высокую восприимчивость женщин детородного возраста к вирусу краснухи. Удельный вес лиц, не имевших защитного титра антител среди них, составил 31,2 % по результатом исследования сывороток крови методом РТГА и 9,6 % - методом ИФА, что доказывает необходимость иммунизации против краснухи женщин детородного возраста.
8. Серологическое обследование привитых против краснухи детей и подростков показало высокую иммунологическую эффективность вакцинации против этой инфекции. Среди однократно привитых выявлено 3,5 % серонегативных, что соответствует требованиям критерия эпидемиологического благополучия МЗ РФ.
9. Изучение эпидемического процесса краснушной инфекции, в том числе врожденной, с учетом данных мониторинга врожденных пороков развития, осуществляемого педиатрической службой, позволило предложить модель эпидемиологического надзора и контроля этой инфекции для регионального уровня реализации и сформировать регионально ориентированную программу профилактики краснухи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Краснушная инфекция продолжает оставаться одной из важнейших причин заболеваемости и смертности среди болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики. Ежегодное число случаев краснушной инфекции в Европейском регионе за последнее десятилетие возросло на 75 %. Несмотря на то, что в Западной Европе и странах Центральной и Восточной Европы заболеваемость краснухой снизилась, в большинстве стран СНГ краснуха продолжала свободно распространяться. В 1999-2001 г.г. в этих странах имели место крупные вспышки, многие страны не осуществляли надзор за СВК или располагали системами надзора с низкой чувствительностью [114].
В Омской области эпидемический процесс краснушной инфекции в довакцинальный период (1979-2001 г.г.) характеризовался высоким уровнем заболеваемости (162,5 на 100 тыс. населения) и имел выраженную тенденцию к росту (Т пр.= +5,6 %). В динамике заболеваемости, кроме нескольких циклов длительностью 4-5 лет, отчетливо выделялись два более продолжительных периода: первый - с 1979 по 1992 г. (14 лет) и второй - с 1993 г. по настоящее время (11 лет). Средпемноголетний показатель заболеваемости второго периода в 1,5 раза выше предыдущего (205,3±3,12 на 100 тыс. населения против 134,6±2,53 в первом периоде что также свидетельствует о тенденции эпидемического процесса краснушной инфекции к росту заболеваемости.
При сравнительном изучении заболеваемости краснухой жителей города Омска и сельских районов области нами установлено, что интенсивность эпидемического процесса в городе выше, чем в сельской местности. Среднемноголетний уровень заболеваемости краснухой населения города Омска в анализируемый период составил 178,7±3,94 на 100 тыс. населения и превысил аналогичный показатель по селу (143,3±3,87 на 100 тыс. населения) в 1,25 раза.
Анализ внутригодовой динамики заболеваемости показал ее зимне-весеннюю сезонность. Активизация эпидемического процесса начиналась с конца декабря, достигая максимума в апреле, и заканчивалась в начале июня. В целом сезонный подъем длился 5-6 месяцев и на него приходилось от 64,9 % до 82,9 % всех случаев заболеваний за год.
Уровень заболеваемости краснухой в Омской области за проанализированный период определялся в основном заболеваемостью детского населения. Средний многолетний показатель заболеваемости детей в 1980-2003 г.г. составил 674,5±11,89 на 100 тыс. населения и превысил показатель заболеваемости взрослых (19,5±1,09 на 100 тыс. населения) в 34,6 раз.
Наши исследования подтвердили мнение ряда авторов об активном участии в эпидемическом процессе краснушной инфекции лиц старшего возраста в годы периодических подъемов заболеваемости. Так, в период роста заболеваемости с 1996 г. по 2001 г. доля взрослых лиц среди заболевших краснухой в области увеличилась в 2,6 раза: с 6,2 % до 16,1%, а удельный вес старшей возрастной группы детей (7-14 лет) за этот же период увеличился в 1,8 раз: с 34,4% до 61,1 %.
Изучение заболеваемости детей дошкольного возраста, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения, показало, что между уровнями их заболеваемости выявлены достоверные статистические различия. Среднемноголетний показатель заболеваемости организованных детей в возрасте до 2 лет был выше показателя заболеваемости их неорганизованных сверстников в 2,8 раз, в возрасте 3-6 лет - в 3,9 раз.
На фоне эпидемического подъема краснушной инфекции в Омской области в 2001 г. доля спорадической заболеваемости в детских дошкольных учреждениях составила всего 5,9 %, в школах - 1,6 %, в детских домах — 6,9 %.
Сопоставляя показатели заболеваемости мужчин и женщин в различных возрастных группах, мы установили, что заболеваемость женщин детородного возраста превысила заболеваемость мужчин того же возраста в 2 раза: в 20-29 лет - 0,6±0,05 против 0,3±0,04 на 1000 {Х>2, р<0,001), в 30-39 лет - 0,15±0,03 против 0,07±0,02 на 1000 (1>2, р<0,05). Таким образом, среди взрослого населения группой повышенного риска заболевания краснухой являлись женщины детородного возраста.
Результаты наших исследований подтвердили мнение о том, что группами повышенного риска заболевания краснухой являлись работники детских дошкольных, образовательных и лечебно-профилактических учреждений, заболеваемость этих профессиональных групп в Омской области в 2-3 раза превысила заболеваемость прочего взрослого населения.
Таким образом, изучение заболеваемости краснухой на территории Омской области показало, что эпидемическому процессу этой инфекции в допрививочный период присущи следующие закономерности:
- многолетняя и внутригодовая цикличность;
- преимущественное поражение детских контингентов при активном участии в эпидемическом процессе краснушной инфекции лиц старшего возраста в годы периодических подъемов заболеваемости;
- выраженная очаговость;
- преимущественная распространенность в городской местности;
- наличие социально-профессиональных групп повышенного риска заболевания краснухой среди взрослого населения.
Краснуха относится к инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики. Широкая плановая иммунизация живой краснушной вакциной в Омской области, как и в России в целом, была начата в 2001 году, в период максимального подъема заболеваемости.
За прошедшие с начала проведения иммунизации три года (2001-2003 г.г.) в Омской области было привито против краснухи 113313 человек, что составило 5,3 % населения области. Всего к 1 января 2004 г. прививками против краснухи было охвачено 25,3 % детского населения, что недостаточно для проявления выраженного эпидемиологического эффекта.
Своевременность охвата детей прививками к 24 месяцам жизни в 2003 г. в Омской области повысилась и достигла 97,0 %, что превысило нормативный показатель (95 %).
Начало плановой вакцинации детей против краснухи в Омской области совпало с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема, наблюдавшегося в 2001 году. В результате, уже в 2002 году отмечалось статистически достоверное уменьшение числа больных краснухой как на отдельных административных территориях, так и в целом по области. Через два года после начала массовых прививок в области заболеваемость краснухой по сравнению с довакцинальным периодом сократилась в 7,9 раз и достигла никогда ранее не регистрировавшегося низкого уровня — 21,5 на 100 тыс. населения. По отдельным административным территориям области в 2003 г. снижение заболеваемости на фоне вакцинации отмечалось от 3,3 до 71,8 раз, а в 7-ми сельских районах заболеваемость краснухой не регистрировалась совсем.
При анализе интенсивности снижения уровня заболеваемости краснухой в 2002 г. среди различных возрастных групп населения области установлено, что темпы снижения были различными для разных возрастных групп. Наиболее значительное снижение заболеваемости произошло среди взрослых - в 12,0 раз. Показатель заболеваемости детей снизился в 5,5 раз.
Более интенсивное снижение заболеваемости взрослых свидетельствует о том, что спад заболеваемости, в первую очередь, был обусловлен естественными механизмами саморегуляции эпидемического процесса краснушной инфекции. В то же время, снижение заболеваемости в определенной мере связано не только с многолетней цикличностью краснухи, но и с вакцинацией детей, так как среди них наибольшее снижение заболеваемости отхмечено в возрастах, получавших прививки - 13 лет (в 21,0 раз) и 14 лет (в 15,4 раз), что может свидетельствовать об эффекте вакцинации.
Пик заболеваемости сместился на детей первого года жизни, не получавших прививки против краснухи по возрасту, что, в свою очередь, свидетельствует как об эффективности вакцинации детей, так и о недостаточном уровне материнских антител и доказывает необходимость иммунизации женщин детородного возраста. Показатели заболеваемости детей первого года жизни в 2002-2003 г.г. значительно превысили заболеваемость детей других возрастов и были в 2,3-5,6 раз выше средних показателей заболеваемости детей.
На фоне вакцинации изменилось соотношение показателей заболеваемости краснухой детей, посещавших и не посещавших детские дошкольные учреждения. В 2002 году заболеваемость организованных и неорганизованных детей в возрасте до 2 лет почти сравнялась (организованные - 8,0±1,06 на 1000, неорганизованные - 7,3±0,41 на 1000), а в 2003 г. заболеваемость неорганизованных детей до 2 лет превысила заболеваемость организованных детей того лее возраста в 3,5 раза (3,8±0,29 на 1000 против 1,1 ±0,35). Указанные изменения можно объяснить более высоким охватом прививками против краснухи детей в организованных коллективах.
Среди возрастной группы детей 3-6 лет, в которой прививки против краснухи не проводились, различия в заболеваемости организованных и неорганизованных детей сохранились.
Произошли существенные изменения очаговости краснушной инфекции. Изменились доля очаговой заболеваемости и среднее число больных в очаге. Удельный вес очаговой заболеваемости снизился с 77,6 % в 2001 г. до 13,2 % в 2003 г. Значительно уменьшилось среднее число больных: если в 2001 г. этот показатель составлял 9,2 в школах, 5,3 в детских дошкольных учреждениях и 4,4 в детских домах, то в 2003 г. - 1,3, 1,2 и 2,0 соответственно.
Нами проведен анализ заболеваемости привитых и непривитых детей в Омской области по возрастным группам через два года (2003 г.) после начала плановой вакцинации. Установлено, что максимальные индекс эффективности (66,6) и коэффициент эффективности вакцинации (98,5 %) получены в возрастной группе детей 1-2 лет, в которой достигнут наибольший охват прививками — 95,1 %.
Наличие связи между вакцинацией против краснухи и заболеваемостью этой инфекцией было подтверждено нами при помощи критерия %2 (хи квадрат). Вычисленный с учетом поправки Иейтса, он составил 85,76, что с достоверностью 99,9 % позволило утверждать, что группы вакцинированных и не вакцинированных против краснухи отличаются друг от друга по распределению их на больных и здоровых, что доказывает эпидемиологическую эффективность вакцинации.
Таким образом, в 2002-2003 г.г., в результате совпадения поствакцинального периода с постэпидемическим, произошло резкое снижение заболеваемости краснухой в Омской области и изменение многих характеристик эпидемического процесса. Сократился ареал распространения инфекции. Значительно снизилась заболеваемость взрослого населения. Изменилась возрастная структура заболевших, в ней стала преобладать доля детей раннего возраста (0-2 лет), а самая высокая заболеваемость регистрировалась среди детей первого года жизни. Изменился характер очаговости, уменьшились доля очаговой заболеваемости и число заболевших в очаге.
Одним из основных направлений эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией является серологический мониторинг. В то же время, следует отметить отсутствие единых методических подходов к организации системы серологического мониторинга краснушной инфекции. В связи с этим имелась насущная необходимость разработки такой системы.
Европейское региональное бюро ВОЗ в стратегической программе предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе в качестве одного из важнейших мероприятий предлагает проведение мониторинга восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста. Критерием эпидемиологического благополучия считается уровень восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста менее 5 %.
Министерством здравоохранения РФ одним из критериев эффективности управления эпидемическим процессом краснухи установлен показатель удельного веса серонегативных к вирусу краснухи при плановом обследовании различных групп населения не более 7 %.
Нами изучено состояние противокраснушного иммунитета в различных возрастных группах населения г. Омска и Омской области, в первую очередь, среди женщин детородного возраста. Серологические обследования на краснуху проводились в аспекте многоцелевого серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики (дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха).
Результаты исследований показали, что методом РТГА было выявлено 33,8±1,33 % лиц, не имевших защитного титра антител к вирусу краснухи, в том числе 53,4±4,13 % детей и 31,2±1,39 % женщин детородного возраста. Среди лиц, обследованных методом ИФА, было выявлено 14,8±0,95 % незащищенных против краснухи лиц, в том числе 18,5±1,36 % серонегативных детей и 9,6±1,22 % серонегативных женщин детородного возраста. Среди беременных оставались восприимчивыми к заражению краснухой 31,7±1,43 % обследованных методом РТГА и 8,8±1,58 % обследованных методом ИФА. Таким образом, в Омской области выявлен высокий удельный вес восприимчивых к вирусу краснухи среди женщин детородного возраста, в том числе среди беременных.
Важнейшим аспектом эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, является объективная оценка качества реализации прививочного календаря, что выражается в определенном уровне сывороточных антител у лиц, получивших прививку.
Программа реализации серологического мониторинга предусматривает многоцелевое серологическое обследование индикаторных групп, общих для ряда управляемых инфекций. Всего выделено 7 индикаторных групп: дети третьего года жизни, 7-8 лет, 14-15 лет, взрослые 24-25 лет, 34-35 лет, 44-45 лет, 54-60 лет. Для исследования краснушного компонента целесообразно использовать I - IV индикаторные группы, в том числе в III- IV группах — только лиц женского пола, исходя из современного календаря профилактических прививок. В основе принципов формирования индикаторных групп лежит прививочный анамнез и время, прошедшее от момента последней прививки (3 - 12 месяцев). Такой подход позволяет формировать однородные по прививочному анамнезу группы, а использование этого принципа на различных территориях делает результаты этих исследований сопоставимыми.
Проведенные исследования позволили установить, что иммунная прослойка среди однократно привитых живой аттенуированной лиофилизированной вакциной против краснухи детей и подростков составила 96,5±0,75 %, то есть, показана высокая иммунологическая эффективность прививок.
Высокий уровень восприимчивости к краснухе женщин детородного возраста, доказанный результатами наших исследований, влечет риск заболевания краснухой беременных и, следовательно, распространения врожденной краснушной инфекции. В Омской области в период 2001-2003 г.г. максимальный показатель заболеваемости манифестной формой краснухи беременных - 0,5±0,16 на 1000 беременных - зарегистрирован в 2001 году на фоне эпидемического подъема заболеваемости населения области.
При проведении серологического обследования беременных женщин в очагах краснушной инфекции нами было установлено, что 6,2±1,46 % беременных перенесли инаппарантную острую первичную краснушную инфекцию в период беременности.
Заболевание краснухой беременной женщины ведет к внутриутробному инфицированию плода, результатом чего является его гибель вследствие тяжелых поражений различных внутренних органов, либо рождение ребенка с врожденными аномалиями развития, приводящими к смертельному исходу или инвалидности [16, 66, 81, 148, 162, 166, 176, 185, 188].
За период с 1991 по 2003 г.г. в Омской области показатель частоты врожденных аномалий развития среди детей вырос в 4,3 раза: с 258,9±6,93 до 1119,2±17,75 на 100 тыс. детей. При этом средний ежегодный темп прироста составил 9,5 %.
Роль перенесенной во время беременности краснушной инфекции в возникновении комплекса аномалий развития, имеющих в составе врожденные пороки сердца, доказана многими авторами [179, 161, 156, 141, 167, 200].
В Омской области в период с 1991 по 2003 г.г. число детей с врожденными аномалиями системы кровообращения увеличилось в 4,8 раз: с 38,5±2,68 до 184,3±7,24 на 100 тыс. детей, средний ежегодный темп прироста составил 11,2%. Проведенный нами корреляционный анализ показал наличие достоверной сильной связи между уровнем заболеваемости краснухой населения Омской области в период с 1991 г. по 2003 г. и числом детей в врожденными аномалиями системы кровообращения в этот период (г= +0,7 ± 0,13).
Одной из целей стратегической программы предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе, разработанной Европейским региональным бюро ВОЗ, является предупреждение врожденной краснушной инфекции (сокращение числа случаев СВК до уровня менее 1 на 100 000 живорожденных). В то же время, мониторинг врожденных пороков развития, осуществляемый педиатрической службой, не предусматривает расшифровку их этиологии, что приводит к неполному выявлению случаев врожденной краснухи, являющихся скрытым резервуаром инфекции.
Проведенная нами экспертная оценка историй болезни новорожденных детей с врожденными пороками развития позволила установить, что лабораторные обследования новорожденных с целью диагностики врожденной краснухи проводятся в единичных случаях. Среди обследованных лабораторно на краснуху новорожденных с врожденными пороками развития было выявлено 11,3±4,35 % детей с маркерами врожденной краснухи.
Только полное и своевременное серологическое обследование всех новорожденных с врожденными пороками, включенными в определение стандартного случая врожденной краснухи, с обязательным параллельным серологическим обследованием матерей позволит получить объективные данные о количестве заболевших врожденной краснухой и организовать своевременное проведение противоэпидемических мероприятий.
Таким образом, наши наблюдения показали, что предложенная в 2003 г. национальная система эпидемиологического надзора за краснухой (в том числе врожденной) характеризуется низкой чувствительностью, малой информативностью, не включает анализ ряда важных аспектов патологии, в частности, врожденных пороков развития, а потому нуждается в совершенствовании.
Предложенная нами система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией предполагает два основных уровня реализации:
3) учрежденческий - детская поликлиника, взрослая поликлиника, женская консультация, акушерский стационар, отделение новорожденных детского стационара, прозектура областной детской клинической больницы, центры Госсанэпиднадзора;
4) территориальный - районный, городской, областной.
Разработанная нами система эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в учреждениях здравоохранения и Госсанэпиднадзора включала следующие конкретные виды деятельности:
- выявление, учет и регистрация всех случаев заболевания манифестной формой краснушной инфекции детей и взрослых;
- активное выявление беременных в очагах краснухи и передача информации о них в центры Госсанэпиднадзора и женские консультации;
- эпидемиологическое обследование очагов краснухи при наличии среди контактных беременных, при заболевании привитых, а также очагов краснухи в организованных коллективах;
- серологическое обследование беременных в очагах краснушной инфекции, а также беременных, у которых при ультразвуковом обследовании выявлена патология ЦНС или врожденный порок сердца у плода, с целью выявления инаппарантной формы краснушной инфекции;
- серологическое обследование на краснуху новорожденных, родившихся с врожденными пороками, или от матерей, перенесших краснуху в период беременности, (с обязательным обследованием их матерей) с целью выявления врожденной краснухи;
- серологический надзор за состоянием иммунитета против краснухи у детей и подростков в возрасте от 1 до 17 лет и у беременных различных возрастов;
- систематический оперативный и ретроспективный анализ всей собранной информации;
- составление аналитических отчетов с обоснованием рекомендуемых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Комплексная оценка показателей по разработанной схеме эпидемиологического анализа позволила определить следующие критерии оценки эффективности управления эпидемическим процессом краснушной инфекции:
- снижение уровня заболеваемости и сведение его до спорадического;
- отсутствие случаев врожденной краснухи при обязательном серологическом скрининге детей с врожденными пороками развития на антитела к вирусу краснухи;
- удлинение межэпидемического периода заболеваемости;
- изменение сезонного распределения случаев заболевания;
- снижение индекса очаговости;
- обеспечение охвата вакцинацией в возрасте 12 месяцев и ревакцинацией в возрасте 6 лет не менее 95 %;
- увеличение индекса эпидемиологической эффективности вакцинации против краснухи (не менее 8-10);
- число серонегативных к вирусу краснухи при плановом обследовании индикаторных групп населения не должно превышать 7 %.
Материалы наших исследований составили основу регионально ориентированной программы профилактики краснушной инфекции в Омской области. Основой этой программы является обеспечение высокого уровня иммунитета к вирусу краснухи у женщин детородного возраста и снижение риска их заражения посредством сокращения циркуляции вируса краснухи среди населения. Решение этих задач обеспечивается проведением иммунизации против краснушной инфекции.
Комплексная стратегия иммунизации против краснухи предусматривает иммунизацию не только детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, но и девушек-подростков (учащихся старших классов школ, средних и высших учебных заведений) и женщин детородного возраста за счет средств регионального бюджета.
Среди женщин детородного возраста в первую очередь иммунизации должны подлежать профессиональные группы повышенного риска заболевания краснухой (медицинские работники, работники детских организованных коллективов).
Кроме того, с целью профилактики врожденной краснухи должно быть организовано серологическое обследование беременных при постановке их на учет в женской консультации для выявления группы риска заболевания краснухой среди беременных и своевременного выявления манифестной или инаппарантной формы краснухи в случае контакта с больным или появления клинических подозрений (экзантемное заболевание, выявление пороков развития у плода, спонтанный выкидыш).
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бурашникова, Ирина Павловна, 2004 год
1. О дальнейшем развитии медико-генетической службы : приказ МЗ РФ № 316 от 30.12.1993 г. // КонсультантПлюс Электронный ресурс.. -Электрон, дан.
2. О календаре профилактических прививок : приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. // КонсультантПлюс Электронный ресурс. Электрон, дан.
3. О мониторинге врожденных пороков развития у детей : приказ МЗ РФ № 268 от 10.09.1998 г. // КонсультантПлюс. Электронный ресурс. -Электрон, дан.
4. О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям : приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г. // КонсультантПлюс Электронный ресурс. -Электрон, дан.
5. О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения : закон Российской Федерации № 52-ФЗ. М., 1999 - 46 с.
6. О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей : приказ МЗ РФ № 457 от 28.12.2000 г. // КонсультантПлюс Электронный ресурс. -Электрон, дан.
7. О создании федеральной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей : приказ МЗ РФ № 162 от 23.05.1997 г. // КонсультантПлюс Электронный ресурс. — Электрон, дан.
8. Об иммунопрофилактике инфекционных болезней : закон Российской Федерации № 157-ФЗ//Мед. газ. 1998. - 25 сент.-С. 12-13.
9. Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности : приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.1993 г. // КонсультантПлюс Электронный ресурс. Электрон, дан.
10. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней : сан.-эпид. правила СП 3.1 ./3.2.1379-03. М. : Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 2004. - 15 с.
11. Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита : санитарные правила СП 3.1.2.1176-02. М. : Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 2003.- 19 с.
12. Серологический мониторинг за инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики : Метод, рекомендации. Омск, 1991. - 24 с.
13. Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом : метод, указания МУ 3.1.2.1177-02. М. : Федеральный центр Госсанэпиднадзора МЗ России, 2003. - 34 с.
14. Актуальность вакцинопрофилактики краснухи / А.И. Заргарьянц, Т.С. Селезнева, Н.С. Титова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. - № 3. - С. 16-20.
15. Анджапаридзе О.Г. Изучение иммунитета к краснухе среди женщин детородного возраста / О.Г. Анджапаридзе, Г.И. Червонский, Р.Г. Десятскова// Специфическая профилактика кори. Л., 1970. - С. 274-275.
16. Анджапаридзе О.Г. Краснуха / О.Г. Анджапаридзе, Г.И. Червонский. М. : Медицина, 1975.- 102 с.
17. Астафьев В.А. Определение сроков сезонных подъемов заболеваемости расчетным методом / В. А. Астафьев, Е.Д. Савилов // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1991. - № 2. — С. 36-38.
18. Бахмут Е.В. Внутриутробное инфицирование вирусом краснухи : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Бахмут. М., 1990. - 22 с.
19. Бекзентеев P.P. Прививка, которая остановит трагедию врожденной краснухи / P.P. Бекзентеев // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. 1999. - № 1. - С. 10.
20. Беляков В.Д. Вакцинология и эпидемиология в их историческом развитии / В.Д Беляков, Т.А. Семененко // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1986. - № 5. - С. 114-117.
21. Беляков В. Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В.Д. Беляков, Т.А. Семененко, М.Х. Шрага. М. : Медицина, 2001. - 264 с.
22. Беляков В.Д. Эпидемиологический надзор — основа современной организации противоэпидемической работы / В.Д. Беляков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1985. — №5. — С. 53-58.
23. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Л.Б. Борисов. М. : ООО Мед. информ. агентство, 2001. - 736 с.
24. Брико Н.И. Критерии оценки эффективности вакцинации / Н.И. Брико // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. 2000. - № 5.-С. 3-5.
25. Вакцины и иммунизация: современное положение в мире / ВОЗ, Детский фонд ООН. Женева, 1998. - 179 с.
26. Вирусоподобные частицы как источник получения антигенов для диагностики краснухи / С.Б. Алексеев, A.M. Бутенко, С.Я. Гайдамович и др. // Вопр. вирусологии. 2001. -№ 1. - С. 37-41.
27. Влияние вакцинопрофилактики на эпидемический процесс управляемых инфекций в Российской Федерации / Т.С. Селезнева, Н.С. Титова, А.И. Заргарьянц и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. — № 2.-С. 6-11.
28. Врожденная краснуха и ее роль в развитии внутриутробной патологии / Л.Л. Нисевич, Е.В. Бахмут, А.Г. Талалаев и др. // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. - М., 1998. - С. 17-24.
29. Галазка А. Общая иммунология : пер. с англ. / А. Галазка. — Женева, 1993. -29 с.
30. Гершон Э. Краснуха / Э. Гершон // Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону : пер. с англ. / под ред. Э. Фаучи и др. М., 2002. - С. 7-9.
31. Горбунов М.А. Принципы и система организации полевых испытаний эпидемиологической эффективности вакцин / М.А. Горбунов // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. — 2000. — № 5. — С. 67.
32. Готвальд Р.Н. Методические рекомендации по применению методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / Р.Н. Готвальд, B.JI. Стасенко, Т.М. Руденкова. Омск, 1998. -53 с.
33. Гурвич Э. Краснуха, ее последствия и борьба с ними с помощью вакцинопрофилактики / Э. Гурвич // Врач. 1996. - № 3. - С. 15-17.
34. Далматов В.В. Реализация Федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» в Сибирском Федеральном округе в 2000-2002 г.г. / В.В. Далматов, B.JI. Стасенко // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. 2003. - № 8. - С. 2-7.
35. Далматов В.В. Современная эпидемиология, ее место среди других медицинских наук в здравоохранении и медицинском образовании : актовая речь / В.В. Далматов. Омск, 2000. - 26 с.
36. Далматов В.В. Эпидемиологический надзор за инфекциями с широким диапазоном клинического проявления : дис. . д-ра мед. наук / В.В. Далматов. Омск, 1987. - 326 с.
37. Дегтярев A.A. Основы эпидемиологического анализа / A.A. Дегтярев. -Л., 1982.-284 с.
38. Десятскова Р.Г. Краснуха: биология вируса; сероэпидемиология и перспективы вакцинопрофилактики в СССР : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Г. Десятскова. М., 1978. - 48 с.
39. Зверев В.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации // В.В. Зверев, Н.В. Юминова // Вопр. вирусологии. 2004. - № 3. - С. 8-11.
40. Значение иммунологического обследования беременных для ранней диагностики внутриутробной краснухи у плода / Л.Л. Нисевич, Е.В. Бахмут, A.A. Умарова и др. // Вопр. охраны материнства и детства. -1991.-№4.-С. 38-43.
41. Значение различных вирусных инфекций в невынашивании, мертворождении, перинатальной и младенческой смертности / Л.Л. Нисевич, А.Г. Талалаев, Л.Н. Каск и др. // Педиатрия. 1999. - № 1. - С. 1-10.
42. Изучение и оценка антигенной активности и реактогенности краснушной вакцины / В.Ф. Попов, В.В. Семериков, Т.Н. Юнасова и др. // Вопр. вирусологии. 1997. -№ 4. - С. 165-167.
43. Иммуноструктура и заболеваемость краснухой у беременных женщин Москвы / Э.М. Вихнович, В.М. Стаханова, А.А. Смородинцев и др. // Вопр. вирусологии. 1989. -№ 3. - С. 308-311.
44. Иммуноструктура к краснухе детей 1-3 лет / И.Н. Лыткина, В.Ф. Миронова, Г.А. Жукова и др. // Материалы VIII съезда Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. М., 2002. -Т. 1. - С. 67-68.
45. К вопросу о диагностике внутриутробной инфекции у новорожденных / Л.Л. Нисевич, Е.В. Бахмут, Е.Л. Королькова и др. // Акушерство и гинекология. 1998. - № 3. - С. 16-20.
46. Канторович Р.А. Врожденная краснуха в СССР / Р.А. Канторович, Н.И. Володина, Э.А. Телешевская // Бюл. ВОЗ. 1979. - Т. 57. - С. 103-106.
47. Keja К. Ведущая роль Европейского региона в Расширенной программе иммунизации / К. Keja, R.H. Henderson // Хроника ВОЗ. 1985. - Т. 39, № 4.-С. 9-11.
48. Клинические проявления врожденной краснухи / . Л.Л. Нисевич, Е.В. Бахмут, A.M. Миракилова и др. // Педиатрия. 1992. -№ 10. - С. 6-10.
49. Костинов М.П. Опыт вакцинопрофилактики краснухи в клиническом центре по вакцинопрофилактике детских инфекций НИИВС им. И.М. Мечникова / М.П. Костинов // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. - М., 1998. - С. 44-45.
50. Краснуха / В.В. Семериков, И.Н. Лаврентьева, В.К. Таточенко и др. -Пермь ; СПб.; М. : ИПК «Звезда», 2002. 175 с.
51. Краснуха в России: выявление врожденной краснухи, стратегия и тактика вакцинации / В.В. Семериков, В.Ф. Попов, Т.А. Седельникова и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1998. - № 1. -С. 46-49.
52. Краснуха и синдром врожденной краснухи в развивающихся странах: Выбор стратегии по контролю (Расширенная программа иммунизации, глобальная консультативная группа) / EPI/GAG/MP.15. М. : Информ.-издат. центр Госкомсанэпиднадзора России, 1995. - 17 с.
53. Краснуха. Проблемы и задачи / Е.П. Ковалева, H.H. Филатов, И.Н. Лыткина и др. // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. — 1994.-№ 1.-С. 11-13.
54. Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. — 2-е изд., доп. — М., 1998.-64 с.
55. Краснушная инфекция в детских дошкольных коллективах / В.В. Семериков, H.H. Висницкий, A.B. Синькова, В. Д. Демакова // Эпидемиология, клиника и профилактика вирусных инфекций : сб. науч. тр. Екатеринбург, 1992. - С. 215-218.
56. Кулиш Э.А. Реакция торможения гемагглютинации в серологических исследованиях при краснухе, паротите и кори и некоторые вопр. сероэпидемиологии этих инфекций : автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.А. Кулиш. М., 1975. - 20 с.
57. Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний : пер. с англ. / под ред. Э. Леннета, Н. Шмидта. М. : Медицина, 1974. - 775 с.
58. Лабораторная диагностика краснухи / Р.Г. Десятскова, H.H. Мальцева, С.Л. Ведунова, М.С. Рахимова // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. -М., 1998. - С. 7-12.
59. Лаврентьева И.Н. Вакцинопрофилактика краснухи / И.Н. Лаврентьева // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1996. — № 6. — С. 109-113.
60. Лакин Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М. : Высш. шк., 1980. - 293 с.
61. Лыткина И.Н. Особенности эпидемического процесса кори, эпидемического паротита и краснухи в Москве / И.Н. Лыткина, И.В. Михеева, H.H. Филатов // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002.-№2.-С. 23-26.
62. Малинина О.Ю. Краснуха и перспективы ее вакцинопрофилактики / О.Ю. Малинина // Вирусные инфекции : тр. НИИЭМ им. Пастера. СПб., 1992. -Т. 67.-С. 116-121.
63. Медоян A.A. Эпидемиологические закономерности и дифференциальная диагностика заболеваний краснухой и корью : автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Медоян. М., 1976. - 20 с.
64. Медуницын Н.В. Вакцинология / Н.В. Медуницын. М. : Триада-Х, 1999.-272 с.
65. Мешалова В.Н. О заболеваемости краснухой в Ленинграде / В.Н. Мешалова, А.И Нифонтова, Т.Н. Петрова // Специфическая профилактика кори : сб. науч. тр. Л., 1970. - С. 281-288.
66. Михеева И.В. Вакцинопрофилактика краснухи в Российской Федерации / И.В. Михеева, A.A. Ясинский // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. 2000. - № 10.-С. 19-21.
67. Михеева И.В. Совершенствование организации вакцинопрофилактики — необходимое условие обеспечения социальной безопасности / И.В. Михеева, В.Н. Тарасов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 6. - С. 32-35.
68. Нисевич Л.Л. Современные проблемы диагностики и профилактики врожденной краснухи / Л.Л. Нисевич // Детский доктор. 2000. - № 5. — С. 26-30.
69. Нисевич Н.И. Инфекционные болезни у детей / Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин. М. : Медицина, 1990. - 624 с.
70. Носов С.Л. Краснуха / С.Л. Носов // Руководство по инфекционным болезням у детей.-М., 1980.-С. 198-206.
71. Перспективы профилактики синдрома врожденной краснухи в Омской области / В.В. Далматов, М.А. Вайтович, Н.Б. Дунаев и др. // Материалы научной конференции, посвященной 200-летию вакцинации инфекционных болезней. Кемерово, 1996. - С. 12-13.
72. Plotkin S.A. Вакцина против краснухи. Опыт применения в мире / S.A. Plotkin, W.A. Orenstein // Вакцинация : информ. бюл. 1999. - № 1. - С. 67.
73. Показатели гуморального иммунитета к вирусу краснухи у жителей Москвы в 1998-1999 гг. / С.Я. Гайдамович, A.B. Ткаченко, В.Ф. Ларичев и др. // Вопр. вирусологии. 2001. -№ 3. - С. 26-30.
74. Покровский В.И. Основные направления развития эпидемиологического надзора в современных условиях / В.И. Покровский // Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. М., 1987. -С. 5-11.
75. Покровский В.И. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке / В.И. Покровский, Г.Г. Онищенко, Б.Л. Черкасский М. : Медицина, 2003.- 664 с.
76. Попов В.Ф. Проблема профилактики краснухи в России / В.Ф. Попов // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. -М., 1998.-С. 32-35.
77. Постовит В.А. Детские капельные инфекции у взрослых / В.А. Постовит.- Л. : Медицина, 1982. 208 с.
78. Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / под ред. В.В. Далматова; Омская гос. мед. акад. Омск, 2002. - 80 с.
79. Принципы построения программ и организация эпиднадзора за инфекционными болезнями / В.В. Далматов, Р.Н. Готвальд, Т.М. Обухова и др. Омск, 1989. - 153 с. - Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР 05.04.89. № Д-17468.
80. Профилактика краснушной инфекции. Опыт применения вакцины «Рудивакс» в России / В.В. Семериков, В.Ф. Попов, М.Е. Колотов и др. // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. -М., 1998.-С. 36-40.
81. Профилактика синдрома врожденной краснухи у новорожденных детей на территории Белгородской области / O.A. Землянский, В.И. Евдокимов, H.H. Шинкаренко, В.В. Гончаренко // Здоровье населения и среда обитания : информ. бюл. 2004. - № 2. - С. 32-35.
82. Реактогенность и аллергизиругощее действие живых моно- и ассоциированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи / Т.С. Селезнева, А.И. Заргарьянц, В.В. Свиридов и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 5. - С. 14-20.
83. Рейзис А.Р. Госпитальные инфекции в современной медицине: справочно-практические клинические очерки / А.Р. Рейзис. — СПб. : Руди-барс, 1993.-288 с.
84. Рубис JI.B. Результаты вакцинопрофилактики краснухи в Карелии / Л.В. Рубис // Ликвидация и элиминация инфекционных болезней -прогресс и проблемы : материалы третьей междунар. конф., посвящ. 80-летию ин-та им. Пастера. СПб., 2003. - С. 33.
85. Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина. СПб. : Фолиант, 2000. - 936 с.
86. Русанова А.К. Эпидемиологическая характеристика краснухи в условиях крупного города : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.К. Русанова. Л., 1981. - 15 с.
87. Рыкушин Ю.П. Эпидемиологические обоснования ликвидации инфекционных болезней : актовая речь / Ю.П. Рыкушин. — Л., 1988. — С. 20-21.
88. Семериков В.В. Серологический мониторинг как основа эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией : автореф. дис. . канд. мед. наук /В.В. Семериков. — Пермь, 1995. 18 с.
89. Сепетлиев Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях : пер. с болг. / под ред. A.M. Меркова. М., 1968. - 419 с.
90. Смердова М.А. Краснуха и ее диагностика / М.А. Смердова, М.П. Гришаев // Новости «Вектор-Бест». 2002. - № 23. - С. 3-7.
91. Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе / ВОЗ, Европейское региональное бюро. Копенгаген, 2003. - 58 с.
92. Таточенко В.К. Клинические проявления краснухи / В.К. Таточенко // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. -М., 1998.-С. 12-17.
93. Таточенко В.К. Новая тривакцина против кори, краснухи и паротита Приорикс / В.К. Таточенко // Вопр. современной педиатрии. -2002.-Т. 1, № 2. С. 84-86.
94. Таточенко B.K. Новый национальный календарь профилактических прививок России в 2002 г. / В.К. Таточенко // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. 2002. — № 2. - С. 910.
95. Таточенко В.К. Политика ВОЗ в отношении вакцинации против краснухи / В.К. Таточенко // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. 1999.-№ 1.-С. 8.
96. Таточенко В.К. Проблемы ликвидации отдельных антропонозов / В.К. Таточенко // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл,-2001.-№ 1.-С. 4-5.
97. Таточенко В.К. Цели Всемирной организации здравоохранения по вакцинопрофилактике кори и краснухи / В.К. Таточенко // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2000. - № 3. - С. 51-54.
98. Тенденции развития эпидемического процесса краснухи, кори и паротита в Москве / Н.И. Брико, И.Н. Лыткина, Г.Г. Чистякова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. -№ 2. - С.11-14.
99. Тимаков В.Д. Врожденная краснуха // Медленные инфекции / В.Д. Тимаков, В.А. Зуев. М., 1977. - С. 79-93.
100. Тихонова Н.Т. Программа элиминации кори в Российской Федерации / Н.Т. Тихонова, А.Г. Герасимова, Т.А. Мамаева // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. 2002. - № 5. - С. 67.
101. Турица A.A. Врожденные пороки сердца у детей (эпидемиология, принципы профилактики) : дис. . канд. мед. наук / A.A. Турица. Омск, 2001.- 184 с.
102. Учайкин В.Ф. Краснуха. Протокол лечения и программа профилактики / В.Ф. Учайкин, Л.Д. Слученкова, О.В. Шамшева // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. -М., 1998.-С. 28-32.
103. Учайкин В.Ф. Почему надо прививать против краснухи / В.Ф. Учайкин // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация : информ. бюл. -1999. -№ 1.-С. 4.
104. Фелисити Т. Каттс. Корь : пер. с англ. / Каттс Т. Фелисити // Иммунологические основы иммунизации / ВОЗ. Женева, 1993. - 40 с.
105. Фельдблюм И.В. Концепция эпидемиологического надзора за иммунопрофилактикой / И.В. Фельдблюм // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1995. - № 4. - С. 119-121.
106. Характеристика эпидемического процесса краснушной инфекции в г. Москве / Н.Т. Тихонова, А.Г. Герасимова, Г.В. Игнатьева и др. // Краснуха. Синдром врожденной краснухи : информ. сб. 2-е изд., доп. -М., 1998.-С. 24-27.
107. Шаханина И.Л. Стандартные величины экономического ущерба, наносимого инфекционными болезнями / И.Л. Шаханина, Л.А. Осипова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. - № 5. - С. 14.
108. Шаханина И.Л. Эпидемиологический анализ: настоящее и будущее / И.Л. Шаханина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - № 5.-С. 7-10.
109. Эпидемиологические закономерности краснухи и пути совершенствования эпидемиологического надзора /В.В. Семериков, H.H. Висницкий, В.И. Сергевнин и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1994. - № 1. - С. 36-39.
110. Эпидемиология вирусных инфекций / Под ред. K.M. Синяка. Киев : Здоров'я, 1977.- 184 с.
111. Юминова Н.В. Диагностика кори, эпидемического паротита и краснухи / Н.В. Юминова, С.К. Александер, В.В. Зверев // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - № 2. - С. 23-25.
112. An outbreak of congenital rubella in Chicago / C. Lamprecht, V. Schauf, D. Waruen et al.//JAMA. 1982. - Vol. 247. - P. 1129-1133.
113. Bino S. Measles-rubella mass immunization campaign in Albania, November 2000 / S. Bino // J. Infect. Dis. Suppl. 2003. - Vol. 187 (Suppl. 1). -P. 223-229.
114. Blattner K.J. Role of viruses in the etiology of congenital malformation / K.J. Blattner, A.P. Williamson, F.M. Heys // Medical virology. 1973. -Vol.15.-P. 8-14.
115. Bloom B.R. Vaccine visions and their global impact / B.R. Bloom, R. Widdus // Nature Medicine. Vaccine Supplement. 1998. - Vol. 4. - P. 480484.
116. Buescher E.L. Behavior of rubella virus in adult populations / E.L. Buescher // Aech. ges. Virusforsch. 1965. - Vol. 16. - P. 470-476.
117. Center for Disease Control. Case definitions for public health surveillance // MMWR. 1990. - Vol. 39. - P. 1-43.
118. Center for Disease Control. Increase in rubella and congenital rubella syndrome United States, 1988-1990 // MMWR. - 1991. - Vol. 40. - P. 9399.
119. Changdon A. Epidemiological studies on rubella / A. Changdon, V. Pavilanis // C. Med. J. 1972. - Vol. 102, № 9. - P. 933-938.
120. Cooper L.Z. Clinical manifestations of postnatal and congenital rubella / L.Z. Cooper, S. Krugman // Arch. Ophthalmol. 1967. - Vol. 77. - P. 434439.
121. Cooper L.Z. Congenital rubella in the United States / L.Z. Cooper // Progress in clinical and biological research. New York: Alan R. Liss, 1975. -Vol. 3.-P. 1-21.
122. Cooper L.Z. The history and medical consequences of rubella / L.Z. Cooper//Rev. Infect. Dis. 1985. - Vol. 7. - P. 53-59.
123. Cremer N.E. Improved serological diagnosis of rubella / N.E. Cremer, S.J. Hagens, R. Fukuchi //J. Clin. Microbiol. 1983. - Vol. 18, № 3. - P. 743744.
124. Crowder M. Rubella susceptibility in young women of rural east Texas: 1980 and 1985 / M. Crowder, H.L. Higgins, J J. Frost // Tex. Med. 1987. -Vol. 83.-P. 43-47.
125. Dales L.G. An outbreak of congenital rubella / L.G. Dales, J. Chin // West. J. Med. 1981. - Vol. 135. - P. 266-270.
126. Dales L.G. Public health implications of rubella antibody levels in California / L.G. Dales, J. Chin // Am. J. Publ. Health. 1982. - Vol. 72. - P. 167-172.
127. Dent P.B. Human congenital rubella: the relationship of immunology aberration to viral persistence / P.B. Dent, W.E. Rawls // Ann. NY Acad. Sei. -1971.-Vol. 181.-P. 209-222.
128. Department of Health Immunization against Enfections disease. -London : HMSO, 1990.
129. Dittmann S. Gegenwartigen Stand und Perspektiven von Schutzimpfungen / S. Dittmann // Z. arztl. Fortbild. 1986. - Bd. 4. - S. 249253.
130. Dorfman S.F. Rubella susceptibility among prenatal and family planning clinic populations / S.F. Dorfman, C.H. Bowers Jr. // Mt. Sinai. J. Med. 1985. -Vol. 52.-P. 248-252.
131. Douglas N. Guidelines for evaluating surveillance systems / N. Douglas, W. James, B. Stephen // MMWR. -• 1988. Vol. 37. - P. 14.
132. Dudgeon J.A. Congenital rubella pathogenesis and immunology / J.A. Dudgeon // Am. J. Dis. Child. 1969. - Vol. 118. - P. 35-44.
133. Ekblad U. Biological agents and pregnancy / U. Ekblad // J. Occup. Environ. Med. 1995. - Vol. 37, № 8. - P. 962-965.
134. Epidemiology of rubella / J.J. Witte, A.W. Karschmer, G.Case et al. // Amer. J. Dis. Child. 1969. - Vol. 118.-P. 107-111.
135. Extract of Regional Committee document of Health 21-th century / WHO. Vol. 48, № 10. - Geneva, 1998. - 114 p.
136. The epidemiology of rubella in England and Wales before and after the 1994 measles and rubella vaccination campaign: fourth joint report from the
137. PHLS and the national congenital rubella surveillance programme / E. Miller, P. Waight, N. Gay et al. // Commun. Dis. Rep. Rev. 1997. - Vol. 7. - P. 2632.
138. Fetal risk associated with rubella vaccine / S.R. Preblud, H.C. Stetler, J.A. Frank etal. //JAMA. 1981. -Vol. 246.-P. 1413-1417.
139. Giannakos G. Incidence of congenital rubella in Greece has decreased letter. / G. Giannakos, M. Pirounaki, C. Hadjichristodoulou // BMJ. 2000. -Vol. 320, №7246.-P. 1408.
140. Gregg N.M. Congenital cataract following German measles in the mother / N.M. Gregg // Trans. Ophthal. Soc. Aust. 1941. - Vol. 3. - P. 35-46.
141. Gregg N.M. Further observation on congenital defects in infants following maternal rubella / N.M. Gregg // Trans. Ophthal. Soc. Aust. 1944. -Vol. 4.-P. 119-131.
142. HEALTH-21 the health for all policy for the WHO European Region / WHO, Regional Office for Europe. - Copenhagen, 1999. - (European Health for All Series, № 6).
143. Heggie A.D. Rubella current concept in epidemiology and teratology / A.D. Heggie // Pediat. Clin. N. Am. 1966. - Vol. 118. - P. 12-17.
144. Herrman K.L. Rubella in the United States: a strategy for disease control and elimination / K.L. Herrman // Epidemiol. Infect. 1991. - Vol. 107. - P. 55-61.
145. Hinman A. Eradication of vaccine preventable diseases / A. Hinman // Annual Rev. Public. Health. 1999. - Vol.- 20. - P. 211-229.
146. Hoffman J.E. Congenital heart disease / J.E. Hoffman // Pediatrics cardiologist. 19th ed. - California, 1957. - P. 59.
147. Horstmann D.M. Rubella: the challenge of its control / D.M. Horstmann //Rev. Infect. Dis. 1971.-Vol. 123.-P. 640-654.
148. Horstmann D.M. The use of primates in experimental viral infections — rubella and the rubella syndrome / D.M. Horstmann // Ann. NY Acad. Sci. -1969.-Vol. 162.-P. 383-387.
149. Immunization policy. Expanded Program of Immunization / WHO. -Geneva, 1995.
150. Increase in rubella and congenital rubella syndrom United States, 1988-1990 / Center for Disease Control // MMWR. - 1991. - № 40. - P. 9399.
151. Ingalls T.N. Rubella: epidemiology, virology and immunology / T.N. Ingalls, S.A. Plotkin, H.M. Meyer, P.D. Parkman // Am. J. Med. Sci. 1967. -Vol. 253.-P. 349-373.
152. Internation. Symposium of rubella vaccines / R.H. Regamey, A. De Barbieri, W. Henessen et al. London ; New York : Karger, 1969.
153. Kono R. Rubella epidemiology in Japan / R. Kono // Symp. Series Immunobiol. Standart. Basel, 1969. - Vol. 11. - P. 37-42.
154. Krochu E.E. Epidemiological aspects of rubella in Europa / E.E. Krochu // Epidemiol. Infect. 1972. - Vol. 1. - P. 267-270.
155. Lelong M. Interet du sérodiagnostic conyoint rougeole rubeole dans les eruptions de l'enfant / M. Lelong, P. Wattre // Ann. Pediatr. 1971. - Vol. 18. -P. 553-555.
156. Lundstrom R. Mental development following maternal rubella. A follow-up study of children born in 1951-1952 / R. Lundstrom, S. Ahnsjo // ActaPaediat.- 1962.-Vol. 51, suppl. 135.-P. 153.
157. Malformation patterns in children with congenital heart disease / H.Ii. Kramer, F. Majewski, H.S. Trampisch et al. // Amer. J. Dis. Childh. 1987. -Vol. 141.-P. 789-795.
158. Menser M.A. Rubella high incidence of defects in children considered normal at birth / M.A. Menser, J.M. Forrest // JAMA. - 1974. - Vol. 1. - P. 123-126.
159. Meyer H.M. Rubella vaccination. A review of practical experience / H.M. Meyer, P.D. Parkman // JAMA. 1971. - Vol. 215. - P. 613-619.
160. Miller C.L. Rubella in the developing world / C.L. Miller // Epidemiol. Infect. 1991.-Vol. 107.-P. 63-68.
161. Miller E. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stage of pregnancy / E. Miller, J.E. Cradock-Watson, T.M. Pollok // Lancet. -1982.-№2.-P. 781-784.
162. Miller E. Measles, mumps and rubella: present and future immunization policy/E. Miller//Am. J. Publ. Health. 1988. - Vol. 102. - P. 317-327.
163. Miller E. Rubella in the United Kingdom. History / E. Miller // Epidemiol. Infect. 1991. - Vol. 107. - P. 31-42.
164. Modlin J.E. Surveillance of congenital rubella syndrome, 1969-1973 / J.E. Modlin, A.D. Brandling-Bennett // Rev. Infect. Dis. 1974. - Vol. 130. -P. 316-318.
165. Occurrence of congenital defects in children following maternal rubella during pregnancy / N.M. Gregg, W.R. Beavis, M. Heseltine et al. // Med. J. Aust.- 1945.-Vol. 3.-P. 122-126.
166. Panagiotopoulos T. Increase in congenital rubella occurrence after immunization in Greece: retrospective survey and systematic review / T. Panagiotopoulos, I. Antoniadou, E. Valassi-Adam // BMJ. 1999. - Vol. 319. -P. 1462-1467.
167. Persistence of specific IgM and low avidity specific Ig G following primary rubella / H. Thomas, P. Morgan-Carpenter, G. Enders et al. // J. Virol. Methods. 1992. - Vol. 39. - P. 149-155.
168. Persistence of virus in lens for three years after prenatal rubella / M.A. Menser, J.D. Harley, R. Plertzberg et al. // Lancet. 1967. - Vol. 2. - P. 387388.
169. Plotkin S.A. Birth and death of congenital rubella syndrome / S. A. Plotkin//JAMA. 1984.- Vol. 251, № 15.-P. 2003-2004.
170. Plotkin S.A. Rubella in the distant past as a possible cause of congenital malformations / S.A. Plotkin, W. Mellman // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1980. -Vol. 108, №3.-P. 487-489.
171. Preventing congenital rubella syndrom // Wkly Epidemiol. Rec. 2000.- Vol. 75, № 36. P. 290-295.
172. Profile of mothers giving birth to infants with congenital rubella syndrome: an assessment of risk factors / K.M. Kaplan, S.L. Cochi, L.D. Edmonds et al.//Am. J. Dis. Child. 1990. - Vol. 144. - P. 118-123.
173. Ramsay M. Rationale for using MMR vaccine in measles campaigns in CEE countries / M. Ramsay // CMDS 01 01 02/13, 15th meeting of the European Advisor Group on EPI. Warsawa, 1998.
174. Rawls W.E. Congenital rubella: the significance of virus persistence / W.E. Rawls // J. Progr. Med. Virol. 1968. - Vol. 10. - P. 238-285.
175. Report of a meeting on preventing congenital rubella syndrome: immunization strategies, surveillance needs, Geneva, 12-14 January 2000 / WHO. Geneva, 2000. - WHO / V&B / 00.10.
176. Resurgence of congenital rubella syndrome in the 1990's: Report on missed opportunities and failed prevention policies among women of childbearing age / S.H. Lee, D.P. Ewert, P.D. Frederick, L. Mascola // JAMA.- 1992. Vol. 267. - P. 2616-2620.
177. Rubella and congenital rubella syndrome United States, 1985-1988 / Center for Disease Control // MMWR. - 1989. -№ 38. - P. 173-178.
178. Rubella vaccination during pregnancy United States, 1971-1983 / Center for Disease Control // MMWR. - 1984. - № 33. - P. 365-373.
179. Rudnicka H. Rozizka 1984 Rok / H. Rudnicka // Przegl. Epidemiol. -1986. - Vol. 40, № 1. - P. 40-43.
180. Sallomi S.J. Rubella in pregnancy. A review of prospective studies from the literature / S.J. Sallomi // Obst. Gynec. 1966. - Vol. 27. - P. 252-256.
181. Schiff G. M. Transmission of rubella from newborns / G. M. Schiff, M. S. Dine // Am. J. Dis. Child. 1965. - Vol. 110. - P. 447-451.
182. The seroepidemiology of measles in Western Europe / H. De Melker, R. G. Pebody, W. J. Edmunds et al. // Epidemiol. Infect. 2001. - Vol. 126. - P. 249-259.
183. Sever J.L. Rubella / J. L. Sever//Conf. Clin. Med. J. 1967. - Vol. 131, № 5.-P. 700-703.
184. Sever J.L. Viruses and embryos / J.L. Sever, W.P. London // Teratology. 1969.-Vol. 2.-P. 39-46.
185. Siegel M. Rubella epidemically and embriopathy / M. Siege, H. M. Fuerst, V. F. Quinee // Amer. J. Dis. Childh. 1971. - Vol. 121. - P. 469-473.
186. Vesikari T. Antibody response in rubella reinfection / T. Vesikari // Scand. J. Infect. Dis. 1972. - Vol. 4. - P. 11-16.
187. White C.C. Benefits, risk and costs of immunization for measles, mumps and rubella / C.C. White, J.D. Koplan, W.A. Orenstein // Am. J. Publ. Health. -1985.-Vol. 75, №7.-P. 739-744.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.