Экспрессия MYC и BCL2 у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Мисюрина, Анна Евгеньевна

• Мисюрина, Анна Евгеньевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Мисюрина, Анна Евгеньевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ДВККЛ. История описания опухоли. Современное представление

1.2 Нормальное развитие В-клетки

1.3 Биология гена с-ШС и его роль в развитии В-лимфоцита

1.4 Влияние МУС на процессы, происходящие в герминативном центре

1.5 Биология гена ВСЬб

1.6 Биология гена ВСЬ2

1.7 Молекулярные типы ДВККЛ

1.8 Аномалии гена с-ШС и их клиническая значимость

1.9 Механизм возникновения перестройки гена с-ШС при В-клеточных лимфомах

1.10 Клиническая значимость перестройки с-МУС при ДВККЛ

1.11 Дополнительные механизмы регуляция экспрессии с-ШС

1.12 Клиническая значимость экспрессии белков МУС и ВСЬ2 при ДВККЛ

1.13 Клиническая значимость коэкспрессии белков МУС/ВСЬ2

1.14 Клинико-патологические и морфологические варианты ДВККЛ

2

1.15 Иммунофенотип

1.16 Факторы риска ДВККЛ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика больных

2.2. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование гистологических препаратов

2.3 Методика иммуногистохимического исследования

2.4 Цитогенетическое исследование

2.5 Методика стандартного цитогенетического исследования

2.6 Методика выполнения И8Н-исследования на гистологических срезах

парафиновых блоков

2.7. Методика выполнения молекулярно-генетического исследования

2.8 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Клиническая характеристика больных ДВККЛ исследуемой группы и группы сравнения

3.2 Гистологическое и иммуногистохимическое исследования

3.3 Сопоставление данных стандартного цитогенетического исследования с экспрессией белков МУС и ВСЬ2

3.4 Результаты И8Н-исследования. Сопоставление с данными иммуногистохимического исследования

3.5 Сопоставление экспрессии белков МУС и ВСЬ2, определенной методом иммуногистохимического окрашивания, с данными Я(3-РС11

3.6 Клиническая характеристика больных ДВККЛ в группах МУС+/ВСЬ2-, МУС-/ВСЬ2-, МУС-/ВСЬ2+, МУС+/ВСЬ2+

3.7 Клиническая характеристика больных с коэкспрессией МУС/ВСЬ2 и без таковой

3.8 Результаты лечения больных ДВККЛ

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Схема протокола m-NHL-BFM-90

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Шкала оценки соматического статуса пациента ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, Zubrod, WHO):

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Стадия заболевания. Классификация Ann Arbor (1971) с пересмотром Costwolds (1989)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Критерии оценки противоопухолевого ответа (российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Дополнения и обновления 2014 г.)

Список сокращений

• ДВККЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома

• ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

• МПИ - Международный Прогностический Индекс

• ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group

• GCB - В-клетка терминального происхождения

• ABC - активированная В-клетка

• FISH — fluorescent in situ hybridization

• DH - double-hit лимфома

• TH - triple-hit лимфома

• SH - single-hit лимфома

• DE - "double expressor" коэкспрессия (MYC/BCL2)

• СЦИ - стандартное цитогенетическое исследование

• ВКЛ-Н - В-клеточная лимфома неклассифицируемая, занимающая промежуточное положение между ДВККЛ и лимфомой Беркитта

• ЛБ - лимфома Беркитта

• ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

• кДНК - кодирующая ДНК

• РНК - рибонуклеиновая кислота

• мРНК - матричная РНК

• Ig - иммуноглобулин

• BCR - B-клеточный рецептор

• RAG1 - ген, активирующий рекомбинацию

• RAG2 - ген, активирующий рекомбинацию

• AID - активационно-индуцируемая цитидин-дезаминаза

• HDACs — диацетилаза гистонов

• BLIMP 1 — белок, индуцирующий созревание В-лимфоцитов

• BCL6 - белок B-клеточной лимфомы

• BCL2 - белок B-клеточной лимфомы

• MYC — myelocytomatosis viral oncogene homolog

• TLR - toll-подобный рецептор

• ЦНС - центральная нервная система

• ЛДГ - лактатдегидрогеназа

• OB - общая выживаемость

• БПВ - беспрогрессивная выживаемость

• БРВ - безрецидивная выживаемость

• ПЭГ - профиль экспрессии генов

• ПМВКЛ - первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

• ВДХТ - высокодозная химиотерапия

• ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

• аутоТГСКК - трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток крови

• ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

• ИГХ - иммуногистохимическое исследование

• ИХ^-РСК - количественная полимеразная цепная реакция в реальном времени

• СЖ - отношение шансов

• С1 - доверительный интервал

• ЬЖ - соотношение рисков

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Экспрессия MYC и BCL2 у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) составляет 40 % от всех неходжкинских лимфом. Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 2008 года под нозологической формой ДВККЛ объединены опухоли с диффузным характером роста, представленные преимущественно крупными В-клетками, размер ядра которых сопоставим с размером ядра макрофага, либо в два раза превышает размер ядра лимфоцита [183]. В рамках группы ДВККЛ выявляется гетерогенность по морфологическим, иммунофенотипическим, молекулярно-генетическим характеристикам, клиническому течению, прогнозу заболевания, а также ответу на химиотерапию. Больные ДВККЛ разделяются на группы риска на основании международного прогностического индекса (МГТИ), рассчитываемого по совокупности баллов при наличии таких признаков, как возраст старше 60 лет, повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше нормы, соматический статус по шкале ECOG > 2, III-IV стадия заболевания по классификации Ann Arbor, поражение более одной экстранодальной зоны. Среди факторов прогноза также принято выделять наличие хромосомных поломок с вовлечением генов, регулирующих пролиферацию, дифференцировку и созревание В-лимфоцитов (гена c-MYC, а также c-MYC в сочетании с перестройкой гена BCL2 и/или BCL6).

В настоящее время сформирована точка зрения о том, что патогенез и

клинические проявления В-клеточных лимфом в целом, и ДВККЛ в частности,

напрямую связаны с биологическими характеристиками, так называемых

неопухолевых аналогов - нормальных В-клеток, продуцирующих клон

опухолевых клеток в результате неопластической трансформации.

Молекулярные процессы, происходящие на различных стадиях развития

нормальных В-клеток, интенсивно изучаются на протяжении последних 15 лет

[8; 61; 104; 163; 164; 169; 175]. При сравнении профилей экспрессии генов (ПЭГ)

8

в опухолевых клетках В-крупноклеточной лимфомы, наивных В-клетках, активированных В-клетках, В-клетках центра фолликула и В-клетках памяти были выделены 2 молекулярных типа ДВККЛ: из В-клеток терминального происхождения (GCB) и активированных В-клеток (ABC) [61; 165; 170]. Данное разделение коррелирует с прогнозом заболевания. При применении химиотерапии по схеме СНОР-21 ± R, общая 5-летняя выживаемость (ОВ) в группе GCB достоверно выше (60 % vs 30 %, соответственно) [8; 61; 104; 163; 164; 169; 175; 206].

Определение молекулярного типа ДВККЛ является дорогостоящим и трудоемким методом исследования, в связи с чем редко применяется в клинической практике. В то же время иммуногистохимический метод широко используется в патологоанатомической практике. Так, С.Р. Hans и соавт., предложен диагностический алгоритм, основанный на иммуногистохимическом определении экспрессии белков CD10, TRF4/MUM1, BCL6, который позволяет с достаточно высокой точностью выделить аналоги молекулярных типов ДВККЛ -GCB и non-GCB-иммуногистохимические подгруппы [69]. В последующие годы были созданы другие иммуногистохимические алгоритмы (Murris, Tally, Visco-Young) [127; 132; 199].

Тем не менее, данное разделение не полностью отражает связь с выживаемостью больных, свободной от заболевания. Таким образом, поиск новых прогностических маркеров, изучение механизмов патогенеза ДВККЛ в настоящее время остается актуальным.

Значимая роль в регуляции развития В-клеток терминальной (фолликулярной) дифференцировки принадлежит генам c-MYC, BCL6 и BCL2. По данным литературы в молекулярном патогенезе ДВККЛ наиболее часто играют роль генетические аномалии с их участием. От общего уровня активности, а также от механизмов, приводящих к гиперэкспрессии каждого из этих генов, зависит прогноз заболевания, что подтверждено многими

исследованиями. Так, перестройка гена c-MYC, определяемая методом FISH (fluorescent in situ hybridisation), встречается в 4-16 % случаев ДВККЛ и связана с неблагоприятным прогнозом заболевания [18; 91].

Наиболее агрессивным вариантом В-крупноклеточных опухолей является лимфома с перестройками нескольких генов c-MYC в сочетании с генами BCL2 и/или BCL6 - «double-hit» (DH) и «triple-hit» (ТН) лимфомы. Медиана выживаемости больных DH-лимфомами драматично мала и составляет от 4,5 до 22 мес. по данным разных авторов [180]. Частота выявления этих опухолей составляет 5 % от всех случаев ДВККЛ [94]. В качестве возможной причины столь агрессивного поведения опухолей рассматривается синергизм воздействия онкогенов. Определение транслокаций генов c-MYC, BCL2 и BCL6 является важным этапом диагностики агрессивных В-клеточных лимфом, и ДВККЛ в частности.

Несмотря на стремительное развитие молекулярно-биологических технологий и широкое использование цитогенетической диагностики, позволяющих определять наличие хромосомных нарушений, а также аномалий генов, контролирующих пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, прогностическое значение выявляемых изменений в ряде случаев остается неоднозначным. Это обусловлено как различными механизмами усиления транскрипционной активности, так неодинаковыми подходами к терапии больных ДВККЛ. Учитывая, что именно белок является конечным эффектором, реализующим функции гена, у больных ДВККЛ оправдано исследование количественных параметров экспрессии белков, контролирующих ключевые этапы развития лимфоидной В-клетки.

В последние годы публикуется все больше сообщений, посвященных клинической значимости экспрессии белков BCL2, МУС, BCL6 у больных ДВККЛ, определяемой иммуногистохимическим методом. В частности, при лечении по схеме СНОР-21 ± R или СНОР-подобным программам статистически

значимой в отношении прогноза заболевания является коэкспрессия белков MYC и BCL2 (пороговые значения экспрессии варьируют по данным разных авторов). Частота выявления опухолей с коэкспрессией MYC/BCL2 ("double expressor", DE) составляет, приблизительно, 21 % [78].

В Гематологическом Научном Центре (ФГБУ ГНЦ МЗ РФ) с 2004 года для лечения больных ДВККЛ разработан и применяется оригинальный протокол интенсивной химиотерапии m-NHL-BFM-90 (приложение 1), показавший по данным одноцентрового исследования более высокую эффективность в сравнении с программой CHOP-21 ± R в группе ДВККЛ с признаками неблагоприятного прогноза (5-летняя ОВ 70 % - по данным ГНЦ, vs 26-42 % -согласно мировым данным) [4; 174]. Тем не менее, при применении интенсифицированных программ лечения наблюдаются случаи резистентного течения заболевания, приблизительно у 30 % больных развиваются рецидивы. Остается неуточненной роль биологических факторов, регулирующих ключевые этапы созревания и дифференцировки В-лимфоцитов, таких, как экспрессия MYC и BCL2.

Настоящая диссертационная работа посвящена анализу клинической значимости белков BCL2 и MYC у больных ДВККЛ, получавших интенсивную химиотерапию по протоколу m-NHL-BFM-90. Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 148 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка литературы, а также 4 приложений, включающих схему протокола m-NHL-BFM-90, шкалу оценки соматического статуса ECOG, классификацию Ann Arbor, критерии оценки противоопухолевого ответа согласно российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Иллюстративный материал представлен в виде 23 рисунков и 12 таблиц.

Всего опубликованных работ по теме диссертации 3:

1. Мисюрина А.Е., Мисюрин В.А., Барях Е.А., Ковригина A.M., Кравченко С.К. Роль экспрессии генов c-MYC, BCL2 и BCL6 в патогенезе диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Клиническая онкогематология. 2014. 7 (4): 512-521.

2. Лукина А.Е., Барях Е.А., Кравченко С.К., Нарейко М.В., Кузьмина Л.А., Паровичникова E.H., Обухова Т.Н., Ковригина A.M., Магомедова А.У. Успешное лечение больного двумя гемотологическими опухолями: double-hit лимфомой и острым миеломонобластным лейкозом. Терапевтический архив. 2014. 86 (7): 80-84.

3. Мисюрина А.Е., Ковригина A.M., Барях Е.А., Мисюрин В.А., Кравченко С.К., Мисюрин A.B., Обухова Т.Н., Куликов С.М., Копылов А.Н., Магомедова А.У., Гемджян Э.Г., Воробьев А.И. Экспрессия белков МУС и BCL2 у больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Клиническая онкогематология. 2015. 8 (1): 44-53.

Результаты исследования были представлены в докладе на конференции с международным участием «Лейкозы и лимфомы», Москва 2014 г.

Личный вклад автора

Автор участвовала в разработке дизайна исследования, проводила выполнение всех этапов работы: ведение пациентов, лабораторные исследования (иммуногистохимическое и цитогенетическое), обобщение, интерпретацию статистических данных, обсуждение результатов исследования, формирование выводов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ влияния экспрессии MYC и BCL2, а также коэкспрессии MYC/BCL2 на клинический исход заболевания у больных ДВККЛ, получавших лечение по протоколу интенсивной химиотерапии m-NHL-BFM-90 ± R.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить частоту встречаемости экспрессии MYC и BCL2, коэкспрессии MYC/BCL2 опухолевыми клетками у больных ДВККЛ.

2. Оценить связь экспрессии одного из белков MYC и BCL2 или коэкспрессии MYC/BCL2 с клиническими и демографическими факторами у больных ДВККЛ (пол, возраст, статус по шкале ECOG, B-симптомы, вовлечение экстранодальных областей, стадия заболевания по Ann Arbor, активность лактатдегидрогеназы, международный прогностический индекс).

3. Проанализировать частоту встречаемости экспрессии одного из белков MYC и BCL2 или коэкспрессии MYC/BCL2 в GCB или non-GCB иммуногистохимической подгруппе ДВККЛ.

4. Сопоставить уровень экспрессии одного из белков MYC и BCL2 или коэкспрессии MYC/BCL2 с цитогенетическими данными об аномалиях генов с-MYC и BCL2 (согласно данным стандартного цитогенетического исследования или fluorescence in situ hybridization), уровнями экспрессии мРНК кодирующих генов.

5. Проанализировать эффективность терапии m-NHL-BFM-90 ± R у больных ДВККЛ в зависимости от экспрессии белков MYC и BCL2.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Данное исследование является первой работой в Российской Федерации, посвященной исследованию частоты встречаемости экспрессии

белков МУС и BCL2 у больных ДВККЛ, проходивших лечение по протоколу т-NHL-BFM-90 ± R.

2. Впервые охарактеризованы клинические (пол, возраст, статус по шкале ECOG, B-симптомы, вовлечение экстранодальных областей, стадия заболевания по Ann Arbor, активность лактатдегидрогеназы, международный прогностический индекс), и лабораторные (принадлежность к GCB/non-GCB-иммуногистохимической подгруппе, уровень пролиферативной активности Ki-67) характеристики больных ДВККЛ в зависимости от экспрессии МУС и BCL2. Выявлено, что DE (MYC+/BCL2+) (пороговые значения экспрессии для МУС > 40 %, для BCL2 > 50 %) ДВККЛ чаще встречается в non-GCB, чем в GCB иммуногистохимической подгруппе (29 % vs 17 %, Р = 0,18).

3. Впервые в мировой практике проведено сопоставление данных об экспрессии МУС и BCL2 с эффективностью лечения больных ДВККЛ по протоколу интенсивной химиотерапии. Выявлено независимое прогностическое значение коэкспрессии MYC/BCL2, увеличивающее риск развития рецидива/прогрессирования заболевания у больных ДВККЛ, проходивших лечение по интенсивному протоколу m-NHL-BFM-90 ± R.

4. Проведено сопоставление данных стандартного цитогенетического и fluorescence in situ hybridization с данными об экспрессии МУС и BCL2. Перестройка гена c-MYC выявлена у одного больного, что сопровождалось экспрессией кодируемого белка выше порогового значения. Перестройка гена BCL2 не выявлена ни в одном случае. В 18 из 50 случаев (36 %) в отсутствие перестройки гена c-MYC выявлена экспрессия белка МУС выше порогового значения. В 27 из 43 (63 %) случаев в отсутствие перестройки гена BCL2 выявлена экспрессия белка BCL2 выше порогового значения. Полученные данные подчеркнули высокую частоту встречаемости экспрессии белков МУС и BCL2 опухолевыми клетками выше пороговых значений у больных ДВККЛ в отсутствии аномалий кодирующих генов.

5. Проведено сопоставление данных об экспрессии мРНК генов с-МУС и ВСЬ2 с помощью количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени, выполненной на материале парафиновых блоков биоптатов опухоли, с данными об экспрессии МУС и ВСЬ2, определенной иммуногистохимическим методом, у больных ДВККЛ. Выявлена корреляция результатов иммуногистохимического определения экспрессии МУС с данными определения количества мРНК гена с-МУС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявлена прогностическая значимость коэкспрессии белков МУС/ВСЬ2 у больных ДВККЛ, получавших терапию по интенсивному протоколу т-ЫНЬ-ВРМ-90 ± Я (пороговые значения для МУС и ВСЬ2 > 40 %, и > 50 %, соответственно).

Использование молекулярно-биологических характеристик опухолевой ткани, включающих определение экспрессии белков МУС и ВСЬ2 иммуногистохимическим методом, рекомендуется для включения в диагностический алгоритм в целях стратификации больных ДВККЛ по группам риска развития рецидива/прогрессирования заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Коэкспрессия МУС/ВСЬ2 (пороговые значения экспрессии для МУС и ВСЬ2 > 40 % и > 50 %, соответственно) увеличивает риск развития рецидива/ прогрессирования ДВККЛ у больных, получающих интенсивную химиотерапию по протоколу т-МНЬ-ВРМ-90 ± Я.

2. Экспрессия одного из белков МУС > 40 % или ВСЬ2 > 50 % не увеличивает риск развития рецидива/прогрессирования ДВККЛ у больных, получающих лечение по протоколу ш-ЫНЬ-ВРМ-90 ± Я. Экспрессия МУС > 40 % не оказывает негативного влияния на показатели общей выживаемости у больных ДВККЛ, получающих интенсивную химиотерапию по протоколу т-ЫНЬ-ВРМ-90 ± Я.

3. Учитывая выявленную частоту коэкспрессии МУС/ВСЬ2 в исследуемой группе, определение параметров экспрессии и коэкспрессии МУС и ВСЬ2 при ДВККЛ следует включать в диагностический алгоритм обследования больных. Вероятность обнаружения коэкспрессии МУС/ВСЬ2 выше у больных ДВККЛ старшей возрастной группы (> 60 лет).

4. Частота выявления коэкспрессии МУС/ВСЬ2 выше у больных ДВККЛ поп-ОСВ иммуногистохимической подгруппы.

5. Экспрессия МУС и ВСЬ2 обнаруживается с высокой частотой в отсутствии перестроек соответствующих генов. Уровень экспрессии белка МУС коррелирует с экспрессией мРНК гена с-МУС, в том числе в отсутствии перестройки гена с-МУС.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 ДВККЛ. История описания опухоли. Современное представление

Впервые как отдельная нозологическая форма, объединяющая биологически гетерогенную группу заболеваний лимфатической системы, ДВККЛ была выделена в 1994 году в рамках пересмотренной Европейско-Американской Классификации Лимфом (REAL Classification) [71]. На протяжении 20-го века в различных классификациях неходжкинских лимфом, начиная с классификации С. Раппапорта (1956-1966 гг.), затем Кильской классификации (1974-1976-1992 гг.), ВОЗ-классификации (1976 г.), Рабочей формулировке (1979 и 1982 гг.) для определения нозологической формы ДВККЛ использовались такие термины, как «лимфома высокой степени злокачественности», «диффузная иммунобластная лимфосаркома», «злокачественная крупноклеточная иммунобластная лимфома», под которыми подразумевали иммунобластный вариант ДВККЛ. В отечественных классификациях, начиная с Н.М. Шустрова, Х.Х. Владоса (1927), в дальнейшем Е.И. Фрейфельд (1947), И.А. Кассирского (1970), ДВККЛ обозначалась, как «лимфосаркоматоз» с указанием локализации поражения [2].

Согласно определению ВОЗ, 2008 под нозологической формой ДВККЛ объединены опухоли, представленные крупными В-клетками, размер ядра которых сопоставим с размером ядра макрофага, либо в два раза превышает размер ядра лимфоцита, и имеющие диффузный характер роста [183]. Развитие молекулярной технологии биочипов позволило обосновать выделение отдельного варианта В-клеточной лимфомы неклассифицируемой, занимающей промежуточное положение между диффузной В-крупноклеточной и лимфомой Беркитта (ВКЛ-Н), отличающейся по профилю экспрессии генов. В рамках группы ДВККЛ выявляется гетерогенность по многим признакам, в том числе по клиническим, морфологическим, иммунофенотипическим, молекулярно-генетическим характеристикам, а также по ответу на полихимиотерапию. Среди

17

факторов неблагоприятного прогноза принято выделять высокий международный прогностический индекс (МПИ), конкордантное поражение костного мозга [34; 40; 162], наличие хромосомных нарушений с вовлечением генов, регулирующих дифференцировку и созревание В-лимфоцитов (гена с-MYC, или c-MYC в сочетании с другими, например, BCL2 и/или BCL6 - DH/TH-лимфомы).

В настоящее время сформирована точка зрения о том, что патогенез и клинические проявления В-клеточных лимфом в целом, и ДВККЛ в частности, напрямую связаны с биологическими характеристиками так называемых неопухолевых аналогов - нормальных В-клеток, продуцирующих клон опухолевых клеток в результате неопластической трансформации. Молекулярные процессы, происходящие на различных стадиях развития нормальных В-клеток, интенсивно изучаются на протяжении последних 15 лет [8; 61; 104; 163; 164; 169; 175]. Так, при сравнении профилей экспрессии генов в клетках В-крупноклеточной лимфомы, наивных В-клетках, активированных В-клетках, В-клетках центра фолликула и В-клетках памяти, были выделены GCB-и ABC- молекулярные типы ДВККЛ. [61; 164; 196]. Данное разделение коррелирует с прогнозом заболевания. Так, при применении химиотерапии по схеме СНОР-21 ± R, 5-летняя ОВ у больных с GCB-молекулярным типом достоверно выше, чем у больных с АВС-типом (60 % vs 30 %, соответственно) [8; 61; 104; 163; 164; 169; 175; 206].

1.2 Нормальное развитие В-клеткн

Прежде чем рассмотреть свойства генов c-MYC, BCL6 и BCL2, необходимо в целом охарактеризовать молекулярные этапы дифференцировки В-клетки и их функции. В норме В-лимфоцит развивается из клетки-предшественницы, находящейся в костном мозге. Наиболее ранние из идентифицируемых В-клеток называются про-В-лимфоцитами, и для них характерна реаранжировка (слияние, сопровождающееся потерей промежуточных участков ДНК) D- и J-участков гена, кодирующего тяжёлую цепь иммуноглобулина (Ig) [130]. Далее про-В-

18

клетка приобретает специфические маркеры и дифференцируется в пре-В-лимфоцит. В геноме пре-В-клетки участок V- гена тяжёлых цепей сливается со структурой образованной на предыдущем этапе развития лимфоцита. Подвергаются редактированию гены, кодирующие лёгкие цепи (к- или X-цепи), что позволяет пре-В-клетке превращаться в неактивированный (или незрелый) В-лимфоцит и экспрессировать полноценный поверхностный 1§М [124; 194]. Известно, что для предотвращения аутоиммунных реакций незрелая 1§М-положительная В-клетка уничтожается путём апоптоза, если её 1§М распознаёт собственные антигены, экспрессируемые клетками стромы костного мозга. В то же время В-лимфоцит может избежать гибели путем апоптоза, пройдя процесс так называемого «редактирования рецептора», при котором происходит повторная реаранжировка вариабельных участков генов лёгких цепей до тех пор, пока рецептор не потеряет специфичность к собственным антигенам.

Дальнейшее развитие В-лимфоцит проходит вне костного мозга. В-клетка циркулирует в кровяном русле и посредством хемотаксиса может быть привлечена в очаг инфекции, где вступает в контакт с антиген-презентирующими клетками. В случае успешного распознавания чужеродного антигена В-лимфоцит активируется и превращается в плазматическую клетку, экспрессирующую 1§М, направленный против чужеродного антигена [115].

Интересен феномен «созревания аффинности» антитела, при котором активированная ^М-положительная В-клетка мигрирует во вторичные лимфоидные органы [38]. Достигнув лимфоидного органа, активированная В-клетка, получив специфические сигналы от Т-лимфоцитов, активно пролиферирует, формируя так называемый герминативный центр из множества собственных клонов. Находясь в постоянном контакте с фолликулярной дендритической клеткой, презентирующей антигены, клопы В-лимфоцита (на данной стадии их называют центробластами) начинают процесс соматической гипермутации вариабельных участков генов, кодирующих тяжёлые цепи [187].

19

Те В-клетки, у которых в результате гипермутаций иммуноглобулин приобретает способность связываться с презентированным антигеном с ещё более высокой аффинностью, выживают и пролиферируют дальше. Участок зародышевого (герминативного) центра фолликула с преобладанием центробластов, где происходят клональная экспансия и соматический гипермутагенез, на гистологических препаратах приобретает наиболее тёмную окраску, и потому его называют «темной зоной зародышевого центра» [111].

Пройдя клональную экспансию и гипермутагенез, центробласты формируют так называемую «светлую» зону герминативного центра. В-лимфоцит многократно циркулирует между «темной» и «светлой» зонами зародышевого центра для приобретения множества соматических гипермутаций, что приводит к формированию высокоаффинного В-клеточного рецептора (BCR). Кроме того, в зародышевом центре фолликула происходит процесс «переключения класса» антител. Сигналы к «переключению» центробласт получает от Т-клеток и производит ещё одну реаранжировку генов, кодирующих Ig. В результате повторной реаранжировки созревший В-лимфоцит, так называемый центроцит, утрачивает способность продуцировать Ig класса М, но начинает экспрессировать какой-либо Ig классов G, А или Е [212]. В процессе терминальной дифференцировки В-лимфоцит превращается в плазматическую клетку, не имеющую на своей поверхности Ig, но продуцирующую его растворимую форму [209].

Таким образом, на многих этапах развития В-лимфоцита его гены, кодирующие лёгкие и тяжёлые цепи Ig, подвергаются редактированию. Предполагается, что именно по этой причине хромосомные перестройки при В-клеточных лимфомах наблюдаются так часто.

Слияние V-, D- и J-фрагментов, «редактирование рецептора» и «переключение» класса антител осуществляется под контролем белков RAG1 (recombination-activating gene 1) и RAG2. Для В-клеток характерна также работа

уникальных ферментов TdT (терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза) и AID (активационно-индуцированная цитидин-дезаминаза), ответственных за нематричное, то есть случайное, введение нуклеотидов в разорванные участки ДНК и замену основания С на U, соответственно [207]. Результатом работы этих ферментов становятся неустранимые изменения в генах, кодирующих IgL и IgH B-клетки. Поскольку системы репарации ДНК очень чувствительны, они могут распознать вносимые RAG1 и RAG2 разрывы как нежелательные повреждения и начать работу по их устранению [203]. Развитие адаптивного иммунного ответа является жизненно необходимой функцией, в связи с чем В-клетка включает механизмы для временной инактивации систем репарации ДНК и запуска апоптоза во время подготовки лимфоцита к экспрессии нужного Ig. Гены c-MYC, BCL6 и BCL2 играют решающую роль в этих процессах и позволяют В-лимфоциту нормально функционировать в процессе его многостадийного созревания (рис. 1).

В качестве возможного механизма возникновения перестроек, приводящих к дисфункции генов c-MYC, BCL6 и BCL2 при ДВККЛ, указывают на активность белков RAG 1 и RAG2, AID [56; 100; 157; 158; 160; 161].

Формирование ^ч герминативного центра )

—

Г Дифференцировка \

Рис. 1. Схема прямых и опосредованных взаимосвязей между генами с-МУС, ВСЬб и ВСЬ2 и ключевыми процессами развития В-лимфоцита.

1.3 Биология renn c-MYC и его роль в развитии В-лнмфоцита

Ген МУС или c-MYC (myelocytomatosis viral oncogene homolog) расположен на хромосоме 8 в регионе 8q24.21. Он был идентифицирован в 1982 году как один из партнеров, участвующих в хромосомной перестройке при лимфоме Беркитта (ЛБ) [35; 46].

Кодируемый белок MYC имеет а-спиральную многодоменную структуру, в которой выделены участки связывания с ДНК и другими белками. МУС имеет рецептор ядерной локализации, за счёт чего он всегда находится в клеточном ядре. В составе функционально активного белка также имеется специальный домен, который позволяет МУС образовывать как гомодимеры (МУС/МУС), так и гетеродимеры (например, МУС/МАХ). Для нормального функционирования белок МУС должен быть фосфорилирован [112].

Отмечено, что в норме этот белок присутствует в клетках всех типов тканей, где осуществляет регуляторные функции. Основной функцией МУС является модуляция экспрессии генов. Считается, что под непосредственным контролем с-МУС находится экспрессия около 15 % всего человеческого генома [113]. Механизм МУС-опосредованной регуляции активности генов достаточно прост. Комплекс МУС/МУС, либо димер МУС/МАХ, специфически присоединяется к промоторной области гена. Присоединяясь к ДНК, комплекс приобретает сродство к гистонацетилтрансферазе НАТ1. НАТ1 вводят в гистоны остаток уксусной кислоты, за счёт чего гистоны приобретают отрицательный заряд и отталкиваются друг от друга, что облегчает последующую транскрипцию гена [47].

Комплекс МУС/МАХ может диссоциировать, причём в димере наблюдается замена субъединицы МУС на MAD с образованием MAD/MAX. Данный комплекс остаётся закреплённым на молекуле ДНК на том же сайте связывания, где перед этим находился димер МУС/МАХ. Однако MAD/MAX не имеет сродства к НАТ1, связь с ним немедленно диссоциирует [112; 122]. Таким

образом, теряется ранее созданный димером МУС/МАХ эффект локального расплетания ДНК, и экспрессия целевого гена прекращается.

Белок МУС может также подавлять экспрессию генов, в промоторах которых есть так называемые E-boxes-последовательности. Присоединяясь к промоторам, содержащим E-boxes, МУС образует сначала комплекс МУС/МАХ, затем формируется комплекс MAD/MAX, привлекающий деацетилазы гистонов (histone deacetylases, HDACs), которые модифицируют гистоны, отщепляя от них заряженную ацетогруппу. Лишившись заряда, гистоны больше не отталкиваются друг от друга и затрудняют транскрипцию генов [113].

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Мисюрина, Анна Евгеньевна

выводы

1. Коэкспрессия белков MYC/BCL2 (пороговые значения для MYC и BCL2 > 40 % и > 50 %, соответственно) является независимым фактором риска развития рецидива/прогрессирования ДВККЛ у взрослых больных, получающих химиотерапию по интенсивному протоколу m-NHL-BFM-90 ± R (Р = 0,003).

2. Экспрессия одного из белков MYC или BCL2 с превышением порогового значения не оказывает статистически значимого влияния на вероятность развития рецидива/прогрессирования ДВККЛ у больных, получающих химиотерапию по протоколу m-NHL-BFM-90 ± R. Экспрессия белка MYC выше порогового значения не ухудшает результаты ОВ у больных ДВККЛ, получающих химиотерапию по протоколу m-NHL-BFM-90 ± R.

3. Коэкспрессия MYC/BCL2 выявлена у 24 % больных ДВККЛ исследуемой группы. Не обнаружено связи коэкспрессии MYC/BCL2 с такими клиническими характеристиками, как пол, статус по шкале ECOG, стадия заболевания по Ann Arbor, В-симптомы, активность лактатдегидрогеназы, поражение более одной экстранодальной области, нейролейкемия, поражение костного мозга. Вероятность выявления коэкспрессии MYC/BCL2 выше в группе больных старше 60 лет (Р = 0,0005).

4. Частота обнаружения коэкспрессия MYC/BCL2 выше в non-GCB иммуногистохимической подгруппе ДВККЛ (29 %vs 17 %, Р = 0,18).

5. Экспрессия белков MYC и BCL2 опухолевыми клетками выше пороговых значений выявляется с высокой частотой (36 % и 63 %) в отсутствии перестроек кодирующих генов. Количество мРНК гена c-MYC коррелирует с уровнем экспрессии белка MYC, определяемым методом иммуногистохимического окрашивания (R2 = 0,13; Р = 0,08).

6. Исследование экспрессии белков МУС и ВСЬ2 иммуногистохимическим методом является важным молекулярно-биологическим параметром и обосновано для включения в алгоритм обследования в целях стратификации больных ДВККЛ на группы риска развития рецидива/прогрессирования заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Мисюрина, Анна Евгеньевна, 2015 год

Литература

1. Барях Е.А., Кравченко С.К., Обухова Т.Н. и соавт. Лимфома Беркитта: клиника, диагностика, лечение. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2009. 2 (2): 137-146.

2. Воробьев А.И., Кременецкая A.M. и соавт. Атлас: Опухоли лимфатической системы. НЬЮДИАМЕД. 2007. 139.

3. Магомедова А.У., Кравченко С.К, Кременег^кая A.M. и соавт. Модифицированная программа NHL-BFM-90 в лечении больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой. Тер. арх. 2006; 10: 44-47.

4. Мангасарова Я.К, Мисюрин А.В., Магомедова А. У. и др. Молекулярная диагностика первичной медиастинальной В-клеточной лимфомы и диффузной В-крупноклеточной лимфомы с первичным вовлечением лимфоузлов средостения. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2011; 4 (2): 142-145.

5. Никитин Е.А. VIII Российский онкологический конгресс Патогенез зрелоклеточных лимфатических опухолей.

6. Обухова Т.Н., Барях Е.А., Jlopue Ю.Ю. «Double-hit» лимфомы. Гематология и трансфузиология. 2012. 57 (3): 39-40.

7. Поддубная И.В., Савченко В.Г. и соавт. Российские Клинические Рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Современная Онкология. 2014. 9-10.

8. Alizadeh A.A., Eisen М.В., Davis R.E. et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature. 2000; 403: 503-511.

9. Amen F., Horncastle D., Elderfield K. et al. Absence of Cyclin-D2 and BCL-2 expression within the germinal centre type of diffuse large B-cell lymphoma

identifies a very good prognostic subgroup of patients. Histopathology. 2007. 51 (1): 70-79.

10. Ameres S.L., Zamore P.D. Diversifying microRNA sequence and function. NatRevMol Cell Biol. 2013; 14 (8): 475-488.

11. Arcu K.B., Harris L.J., Stanton L. W. et al. Transcriptionally active c-MYC oncogene is contained within NIARD, a DNA sequence associated with chromosome translocations in B-cell neoplasia. Proc Natl Acad Sci USA. 1983; 80: 519-523.

12. Ar-Rushdi A., Nishikura K., Erikson J. et al. Differential expression of the translocated and the untranslocated c-MYC oncogene in Burkitt lymphoma. Science. 1983; 222: 390-393.

13. An W.Y., Horsman D.E., Ohno H. et al. BCL-3/IgH translocation (14;19)(q32;ql3) in non-Hodgkin's lymphomas. Leuk Lymphoma. 2002; 43 (4): 813816.

14. Aukema S.M., Kreuz M., Kohler C. W. et al. Biological characterization of adult MFC-translocation-positive mature B-cell lymphomas other than molecular Burkitt lymphoma. Haematologica. 2014; 99 (4): 726-735.

15. Aukema S.M., Siebert R., Schuuring E. et al. Double-hit B-cell lymphomas. Blood. 2011; 117(8): 2319-2331.

16. Bakhshi A., Jensen J.P., Goldman P. et al. Cloning the chromosomal breakpoint of t(14;18) human lymphomas: clustering around JH on chromosome 14 and near a transcriptional unit on 18. Cell. 1985; 41 (3): 899-906.

17. Barrans S.L., Carter I., Owen R.G. et al. Germinal center phenotype and BCL-2 expression combined with the International Prognostic Index improves patient risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2002; 99: 1136-1143.

18. Barrans S.L., Crouch S., Smith A. et al. Rearrangement of MYC is associated with poor prognosis in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the era of rituximab. J Clin Oncol. 2010; 28 (20): 3360-3365.

19. Basso K., Dalla-Favera R. BCL6: master regulator of the germinal center reaction and key oncogene in B cell lymphomagenesis. Adv. Immunol. 2010; 105: 193210.

20. Basso K., Dalla-Favera R. Roles of BCL6 in normal and transformed germinal center B cells. Immunol. Rev. 2012; 247 (1): 172-183.

21. Basso K., Saito M., Sumazin P. et al. Integrated biochemical and computational approach identifies BCL6 direct target genes controlling multiple pathways in normal germinal center B cells. Blood. 2010; 115 (5): 975-984.

22. Battey J., Moulding C., Taub R. et al. The human c-MYC oncogene: structural consequences of translocation into the IgH locus in Burkitt lymphoma. Cell. 1983; 34: 779-787.

23. Bea S., Zettl A., Wright G. et al. Diffuse large B-cell lymphoma subgroups have distinct genetic profiles that influence tumor biology and improve gene-expression-based survival prediction. Blood. 2005; 106 (9): 3183-3190.

24. Bernasconi N.L.; Wormhoudt T.A.; Laird-Offringa I.A. et al. Post-transcriptional deregulation of myc genes in lung cancer cell lines. Am J Respir Cell Mol Biol. 2000. 23: 560-565.

25. Bertrand P., Bastard C., Maingonnat C. et al. Mapping of MYC breakpoints in 8q24 rearrangements involving nonimmunoglobulin partners in B-cell lymphomas. Leukemia. 2007; 21 (3): 515-523.

26. Bhatia K., Huppi K., Spangler G. et al. Point mutations in the c-MYC transactivation domain are common in Burkitt's lymphoma and mouse plasmacytomas. Nat Genet. 1993; 5(1): 56-61.

27. Bloomfield C.D., Arthur D.C., Frizzera G. et al. Nonrandom chromosome abnormalities in lymphoma. Cancer Res. 1983; 43 (6): 2975-2984.

28. Boerma E.G., Siebert R., Kluin P.M. et al. Translocations involving 8q24 in Burkitt lymphoma and other malignant lymphomas: a historical review of cytogenetics in the light of today's knowledge. Leukemia. 2009; 23 (2): 225-234.

29. Bosga-Bouwer A.G., van den Berg A., Haralambieva E. et al. Molecular, cytogenetic, and immunophenotypic characterization of follicular lymphoma grade 3B; a separate entity or part of the spectrum of diffuse large B cell lymphoma or follicular lymphoma? Hum Pathol. 2006; 37 (5): 528-533.

30. Botto B., Navero D., Chiapella A. et al. The Prognostic Value of MYC, BCL2 and BCL6 Overexpression Evaluated By Immunohistochemistry (IHC) in De-No vo Diffuse Large B Cell Lymphoma (DLBCL) Treated with Rituximab-CHOP. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 2964-2964.

31. Breitschopf K., Haendeler J., Malchow P. et al. Posttranslational Modification of Bcl-2 Facilitates Its Proteasome-Dependent Degradation: Molecular Characterization of the Involved Signaling Pathway. Mol Cell Biol. 2000. 20(5): 18861896.

32. Bross L., Fukita Y, McBlane F. et al. DNA double-strand breaks in immunoglobulin genes undergoing somatic hypermutation. Immunity. 2000. 13: 589597.

33. Bueno M.J., Malumbres M. MicroRNAs and the cell cycle. Biochim BiophysActa. 2011; 1812 (5): 592-601.

34. Campbell J., Seymour J.F., Matthews J. et al. The prognostic impact of bone marrow involvement in patients with diffuse large cell lymphoma varies according to the degree of infiltration and presence of discordant marrow involvement. Eur J Haematol. 2006; 76 (6): 473-480.

35. Care A., Cianetti L., Giampaolo A. et al. Translocation of c-MYC into the immunoglobulin heavy-chain locus in human acute B-cell leukemia. A molecular analysis. EMBO J. 1986; 5 (5): 905-911.

36. Carey C.D., Gusenleitner D., ChapuyB. et al. Molecular classification of MFC-driven b-cell lymphomas by targeted gene expression profiling of fixed biopsy specimens. J Mol Diagn. 2015; 17 (1): 19-30.

37. Chang T.C., Yu D., Lee Y.S. et al. Widespread microRNA repression by MYC contributes to tumorigenesis. Nat Genet. 2008; 40 (1): 43-50.

38. Chen J., Trounstine M., Alt F.W. et al. Immunoglobulin gene rearrangement in B cell deficient mice generated by targeted deletion of the JH locus. Int. Immunol. 1993; 5: 647-656.

39. Chong, Y, Ikematsu, H, Yamaji, K. et al. CD27(+) (memory) B cell

decrease and apoptosis-resistant CD27(-) (naive) B cell increase in aged humans:

122

implications for age-related peripheral B cell developmental disturbances. International Immunology. 2005. 17, 383-390.

40. Chung R., Lai R., Wei P. et al. Concordant but not discordant bone marrow involvement in diffuse large B-cell lymphoma predicts a poor clinical outcome independent of the International Prognostic Index. Blood. 2007; 110 (4): 1278-1282.

41. Coiffier B., Thieblemont C., van den Neste E. et al. Long-term outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte. Blood. 2010; 116 (12): 2040-2045.

42. Colomo L., Lopez-Guillermo A., Perales M. et al. Clinical impact of the differentiation profile assessed by immunophenotyping in patients with diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2003; 101: 78-84.

43. Compagno M., Lim W.K., Grunn A. et al. Mutations of multiple genes cause deregulation of NF-kappaB in diffuse large B-cell lymphoma. Nature. 2009; 459 (7247): 717-721.

44. Cook J.R., Goldman B., Tubbs R.R. et al. Clinical significance of MYC expression and/or "high-grade" morphology in non-Burkitt, diffuse aggressive B-cell lymphomas: a SWOG S9704 correlative study. Am J Surg Pathol. 2014; 38 (4): 494501.

45. Croce C.M., Erikson J., Ar-Rushdi A. et al. Translocated c-MYC oncogene of Burkitt lymphoma is transcribed in plasma cells and repressed in lymphoblastoid cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1984; 81: 3170-3174.

46. Dalla-Favera R., Bregni M., Erikson J. et al. Human c-MYC oncogene is located on the region of chromosome 8 that is translocated in Burkitt lymphoma cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1982; 79 (24): 7824-7827.

47. Dang C. V. MYC on the path to cancer. Cell. 2012; 149 (1): 22-35.

48. Davis R.E., Brown K.D., Siebenlist U. et al. Constitutive nuclear factor kappa B activity is required for survival of activated B cell-like diffuse large B cell

lymphoma cells. J Exp Med. 2001; 194: 1861-1874.

123

49. Davis R.E., Ngo V.N., Lenz G. et al. Chronic active B-cell-receptor signalling in diffuse large B-cell lymphoma. Nature. 2010; 463 (7277): 88-92.

50. De Jong D., Voetdijk B.M., Beverstock G.C. et al. Activation of the c-MYC oncogene in a precursor-B-cell blast crisis of follicular lymphoma, presenting as composite lymphoma. N Engl J Med. 1988; 318 (21): 1373-1378.

51. De Jong D, Xie W., Rosenwald A., Chhanabhai M. et al. Immunohistochemical prognostic markers in diffuse large B-cell lymphoma: validation of tissue microarray as a prerequisite for broad clinical applications (a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium). J Clin Pathol. 2009; 62 (2): 128-138.

52. Dent A.L., Shaffer A.L., Yu X. et al. Control of inflammation, cytokine expression, and germinal center formation by BCL6. Science. 1997; 276(5312): 589592.

53. DeoCampo N.D., Wilson M.R., Trosko J.E. Cooperation of bcl2 and myc in the neoplastic transformation of normal rat liver epithelial cells is related to the down-regulation of gap junction-mediated intercellular communication. Carcinogenesis. 2000; 21 (8): 1501-1506.

54. Derenzini E., Agostinelli C., Iacobucci I., Imbrogno E. Genomic instability and activation of the DNA damage response pathway is an independent predictor of poor prognosis, is associated with MYC expression and is a promising target for therapy in diffuse large B cell lymphoma. Blood. 2013: 122 (21).

55. Ding B.B., Yu J.J., Yu R.Y. et al. Constitutively activated STAT3 promotes cell proliferation and survival in the activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphomas. Blood. 2008; 111 (3): 1515-1523.

56. Dorsett Y., Robbiani D.F., Jankovic M. et al. A role for AID in chromosome translocations between c-MYC and the IgH variable region. J Exp Med. 2007; 204 (9): 2225-2232.

57. Dunleavy K. Double-hit lymphomas: current paradigms and novel treatment approaches. ASH Education Book. 2014; 2014 (1): 107-112.

58. Dunleavy K., Pittaluga S., Shovlin M. et al. Concurrent Expression Of MYC/BCL2 Protein In Newly Diagnosed DLBCL Is Not Associated With An Inferior Survival Following EPOCH-R Therapy. Blood. 2013; 122 (21): 3029.

59. Erikson J., Ar-Rushdi A., Drwinga H.L. et al. Transcriptional activation of the translocated c-MYC oncogene in Burkitt lymphoma. Proc Natl Acad Sci USA. 1983; 80: 820-824.

60. Fanidi A., Harrington E.A., Evan G. Cooperative interaction between c-MYC and BCL2 proto-oncogenes. Nature. 1992; 359 (6395): 554-556.

61. Frick M., Dorken B., Lenz G. New insights into the biology of molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. Best Pract Res Clin Haematol. 2012; 25 (1): 3-12.

62. Friedberg J.M., Unger J.M., Burack W.R. et al. R-CHOP with iodine-131 tositumomab consolidation for advanced stage diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): SWOG S0433. British Journal of Haematology. 2014; 166 (3) 382-389.

63. Gascoyne R.D., Adomat S.A., Krajewski S. et al. Prognostic significance of BCL2 protein expression and BCL2 gene rearrangement in diffuse aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Blood. 1997; 90: 244-251.

64. Gebauer N., Bernard V., Gebauer W. et al. TP53 mutations are frequent events in double-hit B-cell lymphomas with MYC and BCL2 but not MYC and BCL6 translocations. Leak Lymphoma. 2014.

65. Giulino-Roth L., Wang K., MacDonald T.Y. et al. Targeted genomic sequencing of pediatric Burkitt lymphoma identifies recurrent alterations in antiapoptotic and chromatin-remodeling genes. Blood. 2012; 120 (26): 5181-5184.

66. Grand, C.L., Powell, T.J., Nagle, R.B., et al. Mutations in the G-quadruplex silencer element and their relationship to c-MYC overexpression, NM23 repression, and therapeutic rescue. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004. 101:6140-6145.

67. Green T.M., Nielsen O., de StrickerK. et al. High levels of nuclear MYC protein predict the presence of MYC rearrangement in diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol. 2012; 36 (4): 612-619.

68. Green T.M., Young K.H., Visco C. et al. Immunohistochemical DoubleHit Score Is a Strong Predictor of Outcome in Patients With Diffuse Large B-Cell LymphomaTreated With Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone. J. Clin. Oncol. 2012; 30 (28): 3460-3467.

69. Hans C.P., Weisenburger D.D., Greiner T.C., Gascoyne R.D. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood. 2004; 103 (1): 275-282.

70. Harries L.W., Hernandez D, Henley W. et al. Human aging is characterized by focused changes in gene expression and deregulation of alternative splicing. Aging Cell. 2011; 10 (5): 868-878.

71. Harris N, Jaffe E., Stein H. et al. A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group. 1994 Blood. 1994; 84 (5): 1361-1392.

72. Hemann M.T., Brie A., Teruya-Feldstein J. et al. Evasion of the p53 tumour surveillance network by tumour-derived MYC mutants. Nature. 2005; 436 (7052): 807-811.

73. Hermine O., Haioun C., Lepage E. et al. Prognostic significance ofBCL2 protein expression in aggressive non-Hodgkin's lymphoma: Groupe d'Etude des Lymphomes de I'Adulte (GELA). Blood. 1996; 87: 265-272.

74. Hill M.E., MacLennan K.A., Cunningham D.C. et al. Prognostic significance of BCL2 expression and BCL2 major breakpoint region rearrangement in diffuse large cell non-Hodgkin's lymphoma: A British National Lymphoma Investigation Study. Blood. 1996; 88: 1046-1051.

75. Hoeller S., Copie-Bergman C. Grey Zone Lymphomas: Lymphomas with Intermediate Features. Advances in Hematology. 2012.

76. Horn H., Schmelter C., Leich E. et al. Follicular lymphoma grade 3b is a distinct neoplasm according to cytogenetic and immunohistochemical profiles. Haematologica. 2011; 96 (9): 1327-1334.

77. Horn H., Ziepert M., Becher C. et al. MYC status in concert with BCL2 and BCL6 expression predicts outcome in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2013; 121 (12): 2253-2263.

78. Hu S., Xu-Monette Z.Y., Tzankov A. et al. MYC/BCL2 protein co-expression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures: a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Blood. 2013; 121 (20): 4021-4031.

79. Hummel M., BentinkS., Berger H. et al. A biologic definition of Burkitt's lymphoma from transcriptional and genomic profiling. N Engl J Med. 2006; 354 (23): 2419-2430.

80. Iqbal J., Neppalli V.T., Wright G., Dave B.J. BCL2 expression is a prognostic marker for the Activated B-Cell-Like type of Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2006; 24 (6): 961-968.

81. Jaffe E.S., Pittaluga S. Aggressive B-cell lymphomas: A rewiew of New and Old Entities in the WHO Classification. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011: 506-514.

82. Jankovic M., Robbiani D.F., Dorsett Y. et al. Role of the translocation partner in protection against AID-dependent chromosomal translocations. Proc Natl AcadSci USA. 2010; 107 (1): 187-192.

83. Jin Z., May W.S., Gao F. et al. BCL2 suppresses DNA repair by enhancing c-MYC transcriptional activity. The journal of biological chemistry. 2005; 281: 14446-14456.

84. Johnson N.A., Savage K.J., Ludkovski O. et al. Lymphomas with concurrent BCL2 and MYC translocations: the critical factors associated with survival. Blood. 2009; 114 (11): 2273-2279.

85. Johnson N.A., Slack G.W., Savage K.J. et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone. J Clin Oncol. 2012; 30 (28): 3452-3459.

86. Jost P.J., Ruland J. Aberrant NF-kappaB signaling in lymphoma: mechanisms, consequences, and therapeutic implications. Blood. 2007; 109 (7): 27002707.

87. Kato M., Sanada M., Kato I. et al. Frequent inactivation of A20 in B-cell lymphomas. Nature. 2009; 459 (7247): 712-716.

88. Kawajiri A., Maruyama D., Maeshima A.M. et al. The impact of concurrent expression of MYC and BCL2 on outcomes of localized primary gastric diffuse large B-cell lymphoma undergoing rituximab-containing chemotherapy with or without radiotherapy. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124(21): 1761.

89. Keller U.B., Old J.B., Dorsey F.C. et al Myc targets Cksl to provoke the suppression of p27Kipl, proliferation and lymphomagenesis. EMBO J. 2007; 26 (10): 2562-2574.

90. Kendrick S.L., Tus K., Scott D.W. et al. Cell-of-origin subtype classification of diffuse large B-cell lymphoma using the lymphx2Cx assay retains relevance in the context of BCL2 and MYC expression status. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 1667.

91. Klapper W., Stoecklein H., Zeynalova S. et al. Structural aberrations affecting the MYC locus indicate a poor prognosis independent of clinical risk factors in diffuse large B-cell lymphomas treated within randomized trials of the German High-Grade Non-Hodgkin's Lymphoma Study Group (DSHNHL). Leukemia. 2008; 22 (12): 2226-2229.

92. Klapproth K., Wirth T. Advances in the understanding of MYC-induced lymphomagenesis. Br J Haematol. 2010; 149 (4): 484-497.

93. Klinn P.M. Origin And Migration of Follicular Lymphoma Cells. Haematologica. 2013; 98: 1331-1333.

94. Klidn P.M., Harris N.L., Stein H. et al. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 2008; 4: 265-266.

95. Kliik M.J., Chapuy B., Sinha P. et al. Immunohistochemical detection of MYC-driven diffuse large B-cell lymphomas. PLoS ONE. 2012; 7 (4):1.

96. Kluk M.J., Chapuy B., Sinha P. et al. Immunohistochemical detection of MYC-driven diffuse large B-cell lymphomas. PLoS One. 2012. 7 (4): e33813.

97. Kobayashi T., Tsutsumi Y., Sakamoto N. et al. Double-hit Lymphomas Constitute a Highly Aggressive Subgroup in Diffuse Large B-cell Lymphomas in the Era of Rituximab. Jpn J Clin Oncol. 2012; 42 (11): 1035-1042.

98. Korac P., Dotli S.A., Dominis M. "Double hit" lymphoma or secondary MYC translocation lymphoma? Periodicum Biologorum. 2012; 114 (4): 527-537.

99. Kramer M.H., Hermans J., Wijburg E. et al. Clinical relevance of BCL2, BCL6, and MYC rearrangements in diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 1998; 92: 3152-3162.

100. Kiippers R., Dalla-Favera R. Mechanisms of chromosomal translocations in B cell lymphomas. Oncogene. 2001; 20 (40): 5580-5594.

101. Lam L.T., Wright G., Davis R.E. et al. Cooperative signaling through the signal transducer and activator of transcription 3 and nuclear factor-kappaB pathways in subtypes of diffuse large B-cell lymphoma. Blood. 2008; 111 (7): 3701-3713.

102. Le Gouill S., Talmant P., Touzeau C. et al. The clinical presentation and prognosis of diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC rearrangement. Haematologica. 2007; 92 (10): 1335-1342.

103. Lenz G., Davis R.E., Ngo V.N. et al. Oncogenic CARD 11 mutations in human diffuse large B cell lymphoma. Science. 2008; 319 (5870): 1676-1679.

104. Lenz G., Wright G., Dave S.S. et al. Stromal gene signatures in large-B-cell lymphomas. N. Engl. J. Med. 2008; 359 (22): 2313-2323.

105. Lenz G., Wright G.W., Emre N.C. et al. Molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma arise by distinct genetic pathways. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105 (36): 13520-13225.

106. Leucci E., Cocco M., Onnis A. et al. MYC translocation-negative classical Burkitt lymphoma cases: an alternative pathogenetic mechanism involving miRNA

deregulation. J Pathol. 2008; 216 (4): 440-450.

129

107. Li S., Lin P., Fayad L.E. et al. B-cell lymphomas with MTC/8q24 rearrangements and IGH/BCL2/t(14;l8)(q32;q21): an aggressive disease with heterogeneous histology, germinal center B-cell immunophenotype and poor outcome. Mod Pathol. 2012; 25 (1): 145-156.

108. Lin C.Y., Loven J., Rahl P.B. et al. Transcriptional amplification in tumor cells with elevated c-MYC. Cell. 2012; 151 (1): 56-67.

109. Lin Y, Wong K, Caíame K. Repression of c-MYC transcription by BLIMP-1, an inducer of terminal B cell differentiation. Science. 1997; 276 (5312): 596-599.

110. Liu Y, Hernandez A.M., Shibata D., Cortopassi G.A. BCL2 translocation frequency rises with age in humans. Proc Natl Acad Sci USA. 1994; 91 (19): 89108914.

111. Liu Y.J., Arpin C. Germinal center development. Immunol. Rev. 1997; 156: 111-126.

112. Liischer B. MAD1 and its life as a MYC antagonist: an update. Eur J Cell Biol. 2012; 91 (6-7): 506-514.

113. Liischer B., Vervoorts J. Regulation of gene transcription by the oncoprotein MYC. Gene. 2012; 494 (2): 145-160.

114. Ma C., Siddiqi I.N., Xie Y. et al. Genomic Complexity in Diffuse Large B-Cell Lymphoma Is Associated with p53 Expression and Inferior Survival. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 3023.

115. Martin F., Oliver A.M., Kearney J.F. Marginal zone and B1 B cells unite in the early response against T-independent blood-borne particulate antigens. Immunity. 2001; 14: 617-629.

116. Martinka M., Comeau T., Foyle A. et al. Prognostic significance of t(14;18) and bcl-2 gene expression in follicular small cleaved cell lymphoma and diffuse large cell lymphoma. Clin. Invest. Med. 1997; 20: 364-370.

117. Martin-Subero J.I., Ibbotson R., Klapper W. et al. A comprehensive genetic and histopathologic analysis identifies two subgroups of B-cell malignancies

carrying at (14; 19)(q32;ql3) or variant BCL3-translocation. Leukemia. 2007; 21 (7): 1532-1544.

118. Martin-Subero J.I., Odero M.D., Hernandez R. et al. Amplification of IGH/MYC fusion in clinically aggressive IGH/BCL2-positive germinal center B-cell lymphomas. Genes Chromosomes Cancer. 2005; 43 (4): 414-423.

119. Masir N., Campbell L.J., Goff L.K. et al. BCL2 protein expression in follicular lymphomas with t(14;18) chromosomal translocations. Br J Haematol. 2009; 144 (5): 716-725.

120. McDonnell T.J., Deane N., Piatt F.M. et al. Bcl-2-immunoglobulin transgenic mice demonstrate extended B cell survival and follicular Iymphoproliferation. Cell. 1989; 57: 79-88.

121. McDonnell T.J., Nunez G, Piatt F.M. et al. Deregulated Bcl-2-immunoglobulin transgene expands a resting but responsive immunoglobulin M and D-expressing B-cell population. Mo/. Cell. Biol. 1990; 10: 1901-1907.

122. McDujf F.O., Naud J.F., Montagne M. et al. The Max homodimeric b-HLH-LZ significantly interferes with the specific heterodimerization between the c-Myc and Max b-HLH-LZ in absence of DNA: a quantitative analysis. JMol Recognit. 2009; 22(4): 261-269.

123. McMaster M., Greer J., Greco A. et al. Effective treatment of small-noncleaved-cell lymphoma with high-intensity, brief-duration chemotherapy. J Clin Oncol. 1991; 9 (6): 941-946.

124. Melchers F. The pre-B-cell receptor: selector of fitting immunoglobulin heavy chains for the B-cell repertoire. Nat. Rev. Immunol. 2005; 5: 578-584.

125. Merino R., Ding L., Veis D.J. et al. Developmental regulation of the Bcl-2 protein and susceptibility to cell death in B lymphocytes. Embo. J. 1994; 13: 683-691.

126. Meyer N., Penn L.Z. Reflecting on 25 years with MYC. Nat Rev Cancer. 2008; 8 (12): 976-990.

127. Meyer P.N., Fu K., Greiner T.C. et al. Immunohistochemical methods for predicting cell of origin and survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma

treated with rituximab. Journal of Clinical Oncology. 2011; 29 (2): 200-207.

131

128. Monti S., Savage K.J., Kutok J.L. et al. Molecular profiling of diffuse large B-cell lymphoma identifies robust subtypes including one characterized by host inflammatory response. Blood. 2005; 105 (5): 1851-1861.

129. Mossafa H., Damotte D., Jenabian A. et al. Non-Hodgkin lymphomas with Burkitt-like cells are assosiated with c-MYC amplification and poor prognosis. Leuk Lymphoma. 2006; 47 (9): 1885-1893.

130. Midler A.M., Medvinsky A., Strouboulis J. et al. Development of hematopoietic stem cell activity in the mouse embryo. Immunity. 1994; 1: 291-301.

131. Muramatsu M., Kinoshita K., Fagarasan S.et al. Class switch recombination and hypermutation require activation-induced cytidine deaminase (AID), a potential RNA editing enzyme. Cell. 2000. 102: 553-563.

132. Mûris J.J., Meijer C.J., Vos W. et al. Immunohistochemical profiling based on Bcl-2, CD10 and MUM1 expression improves risk stratification in patients with primary nodal diffuse large B cell lymphoma. J Pathol. 2006; 208 (5): 714-723.

133. Nagel I., Akasaka T., Klapper W. et al. Identification of the gene encoding cyclin El (CCNE1) as a novel IGH translocation partner in t(14;19)(q32;ql2) in diffuse large B-cell lymphoma. Haematologica. 2009; 94 (7): 1020-1023.

134. Nakagawa M., Tsuzuki S., Honma K. et al. Synergistic effect of Bcl2, Myc and Ccndl transforms mouse primary B cells into malignant cells. Haematologica. 2011; 96 (9): 1318-1326.

135. Ngo V.N., Davis R.E., Lamy L. et al. A loss-of-function RNA interference screen for molecular targets in cancer. Nature. 2006; 441 (7089): 106-110.

136. Ngo V.N., Young R.M., Schmitz R. et al. Oncogenically active MYD88 mutations in human lymphoma. Nature. 2011; 470 (7332): 115-119.

137. Nie Z, Hu G., Wei G. et al. c-Myc is a universal amplifier of expressed genes in lymphocytes and embryonic stem cells. Cell. 2012; 151 (1): 68-79.

138. Niitsu N., Okamoto M., Miura I. et al. Clinical features and prognosis of de novo diffuse large B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC translocations. Leukemia. 2009; 23: 777-783.

139. Nishikura K., Ar-Rushdi A., Erikson J. et al. Differential expression of the normal and of the translocated human c-myc oncogenes in B cells. Proc Natl Acad Sci USA. 1983 80: 4822-4826.

140. Niu H., Ye B.H., Dalla-Favera R. Antigen receptor signaling induces MAP kinase-mediated phosphorylation and degradation of the BCL-6 transcription factor. Genes. Dev. 1998; 12 (13): 1953-1961.

141. Norgaard P.H. The prognostic value of MYC, BCL2 and BCL6 translocation and protein expression in young patients with high-risk diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOEP. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 1694.

142. Offit K., Jhanwar S.C., Ladanyi M. et al. Cytogenetic analysis of 434 consecutively ascertained specimens of non-Hodgkin's lymphoma: correlations between recurrent aberrations, histology, and exposure to cytotoxic treatment. Genes Chromosomes Cancer. 1991; 3 (3): 189-201.

143. Ohno H. and Fukuhara S. Significance of rearrangement of the BCL6 gene in B-cell lymphoid neoplasms. Leuk. Lymphoma. 1997; 27: 53-63.

144. Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982; 5: 649655.

145. Onnis A., De Falco G., Antonicelli G. et al. Alteration of microRNAs regulated by c-MYC in Burkitt lymphoma. PLoS One. 2010; 5(9); el2960.

146. Papavasiliou F.N., Schatz D.G. Cell-cycle-regulated DNA double-stranded breaks in somatic hypermutation of immunoglobulin genes. Nature. 2000. 408:216-221.

147. Pasqualucci L., Neumeister P., Goossens T. et al. Hypermutation of multiple proto-oncogenes in B-cell diffuse large-cell lymphomas. Nature. 2001; 412 (6844): 341-346.

148. Pedersen M., Gang A., Poulsen T. et al. MYC translocation partner gene determines survival of patients with large B-cell lymphoma with MYC- or double-hit

MYC/BCL2 translocations. European Journal of haematology. 2014; 92 (l):42-48.

133

149. Perry A.M., Alvardo-Bernal Y, Laurini J.A. et al. MYC and BCL2 protein expression predicts survival in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. British Journal of Haematology. 2014; 165: 382-391.

150. Perry A.M., Crockett D., Dave B. J. et al. B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and burkitt lymphoma: study of 39 cases. British Journal of Haematology. 2013; 162 (1): 40-49.

151. Petrich A.M., Gandhi M., Jovanovic B. et al. Impact of induction regimen and stem cell transplantation on outcomes in double-hit lymphoma: multicenter retrospectine analysis. Blood. 2014; 124: 2354-2361.

152. Phan R.T., Dalla-Favera R. The BCL6 proto-oncogene suppresses p53 expression in germinal-centre B cells. Nature. 2004; 432 (7017): 635-639.

153. Phan R.T., Saito M., Basso K., Nia H., Dalla-Favera R. BCL6 interacts with the transcription factor Miz-1 to suppress the cyclin-dependent kinase inhibitor p21 and cell cycle arrest in germinal center B cells. Nat. Immunol. 2005; 6 (10): 10541060.

154. Phan R.T., Saito M., Kitagawa Y, Means A.R., Dalla-Favera R. Genotoxic stress regulates expression of the proto-oncogene Bcl6 in germinal center B cells. Nat. Immunol. 2007; 8 (10): 1132-1139.

155. Piris M.A., Pezzella F., Martinez-Montero J.C. et al. P53 and bcl-2 expression in high-grade B-cell lymphomas: Correlation with survival time. Br J Cancer. 1994; 69: 337-341.

156. Puvvada S.D., Stiff P. J., Leblank M. et al. MYC Associated and Double Protein Lymphoma: Subset analysis of SWOG S9704. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 1710.

157. Raghavan S.C., Hsieh C.L., Lieber M.R. Both V(D)J coding ends but neither signal end can recombine at the bcl-2 major breakpoint region, and the rejoining is ligase IV dependent. Mol. Cell. Biol. 2005; (15): 6475-6484.

158. Ramiro A.R., Jankovic M., Eisenreich T. et al. AID is required for c-

myc/IgH chromosome translocations in vivo. Cell. 2004; 118 (4): 431-438.

134

159. Rowlings D.J., Sommer K., Moreno-Garcia M.E. The CARMA1 signalosome links the signalling machinery of adaptive and innate immunity in lymphocytes. Nat Rev Immunol. 2006; 6 (11): 799-812.

160. Robbiani D.F., Bothmer A., Callen E. et al. AID is required for the chromosomal breaks in c-myc that lead to c-myc/IgH translocations. Cell. 2008; 135 (6): 1028-1038.

161. Robbiani D.F., Bunting S., Feldhahn N. et al. AID produces DNA doublestrand breaks in non-Ig genes and mature B cell lymphomas with reciprocal chromosome translocations. Mol Cell. 2009; 36 (4): 631-641.

162. Robertson L.E., Redman J.R., Butler J.J. et al. Discordant bone marrow involvement in diffuse large-cell lymphoma: a distinct clinical-pathologic entity associated with a continuous risk of relapse. J Clin Oncol. 1991; 9 (2): 236-242.

163. Rosenwald A., Wright G., Chan W.C. et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large-B-cell lymphoma. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (25): 1937-1947.

164. Rosenwald A., Wright G., Leroy K. et al. Molecular diagnosis of primary mediastinal B cell lymphoma identifies a clinically favorable subgroup of diffuse large B cell lymphoma related to Hodgkin lymphoma. J. Exp. Med. 2003; 198 (6): 851-862.

165. Salaverria I, Siebert R. The gray zone between Burkitt's lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma from a genetics perspective. J Clin Oncol. 2011; 29 (14): 1835-1843.

166. Salaverria I., Zettl A., Bea S. et al. Chromosomal alterations detected by comparative genomic hybridization in subgroups of gene expression-defined Burkitt's lymphoma. Haematologica. 2008; 93 (9): 1327-1334.

167. Sander S., Bullinger L., Wirth T. Repressing the repressors new mode of MYC action in lymphomagenesis. Cell Cycle. 2009; 8 (4): 556-559.

168. Savage K.J., Johnson N.A., Ben-Neriah S. et al. MYC gene rearrangements are associated with a poor prognosis in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP chemotherapy. Blood. 2009; 114 (17): 3533-3537.

169. Savage K.J., Monti S., Kutok J.L. et al. The molecular signature of mediastinal large B-cell lymphoma differs from that of other diffuse large B-cell lymphomas and shares features with classical Hodgkin lymphoma. Blood. 2003; 102 (12): 3871-3879.

170. Savage K.J., Sehn L.H., Villa D. et al. The impact of concurent MYC BCL2 Protein Expression on the risk of Secondary Central Nervous System Relapse in Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL). 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 495.

171. Scholtysik R., Kreuz M., Klapper W. et al. Detection of genomic aberrations in molecularly defined Burkitt's lymphoma by array-based, high resolution, single nucleotide polymorphism analysis. Haematologica. 2010; 95 (12): 2047-2055.

172. Schräder A., Bentink S., Spang R. High MYC activity is an independent negative prognostic factor for DLBCL. Cancer. 2012; 131 (4): 348-361.

173. Scott D.W., Mottok A.M., Ennishi D. et al. Cell-of-Origin Assignement in Diffuse Large B-cell Lymphoma Determined By Gene Expression in Formalin-Fixed Paraffin-Embedded Tissue Has Prognostic Significance Independent of IPI and MYC/BCL2 Immunohistochemistry. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Abstract book. 2014; 124 (21): 1624.

174. Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R. et al. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project: a predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. New England Journal of Medicine. 1993, 329 (14): 987994.

175. Shipp M.A., Ross K.N., Tarnayo P. et al. Diffuse large B-cell lymphoma outcome prediction by gene-expression profiling and supervised machine learning. Nat. Med. 2002; 8: 68-74.

176. Siebert R., Heim S., Mitelman F. Mature B- and T-cell neoplasms and Hodgkin lymphomas. Cancer Cytogenetics. 2009: 297-374.

177. Siebert R., Rosenwald A., Staudt L.M., Morris S.W. Molecular features of B-cell lymphoma. Curr Opin Oncol. 2001; 13 (5): 316-324.

178. Slack G.W., Gascoyne R.D. MYC and aggressive B-cell lymphoma. Adv Anat Pathol. 2011; 18: 219-228.

179. Snuderl M., Kolman O.K. Chen Y.B. et al. B-cell lymphomas with concurrent IGH-BCL2 and MYC rearrangements are aggressive neoplasms with clinical and pathologic features distinct from Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol. 2010; 34 (3): 327-340.

180. Sotillo E., Laver T., Mellert H. et al. Myc overexpression brings out unexpected antiapoptotic effects of miR-34a. Oncogene. 2011; 30 (22): 2587-2594.

181. Stasik C.J., Nitta H., Zhang W. et al. Increased MYC gene copy number correlates with increased mRNA levels in diffuse large B-cell lymphoma. Haematologica. 2010; 95 (4): 597-603.

182. Swerdlow S.H. Diagnosis of'double-hit' diffuse large B-cell lymphoma and B-cell lymphoma, unclassified, with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma: when and how, FISH versus IHC. 56th ASH Annual Meeting and Exposition. Educational book. 2015; 90-99.

183. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. WHO Classification of Tumors of Haematopoetic and Lymphoid Tissues. 2008; 233-234.

184. Tang S.C., Visser L., Hepperle B. et al. Clinical significance ofBCL-2-MBR gene rearrangement and protein expression in diffuse large-cell non-Hodgkin's lymphoma: An analysis of 83 cases. J Clin Oncol. 1994; 12: 149-154.

185. Tapia G., Lopez R., Muñoz-Mármol A.M. et al. Immunohistochemical detection of MYC protein correlates with MYC gene status in aggressive B-cell lymphoma. Histopathology. 2011; 59(4): 678-678.

186. Tauro S., Cochrane L., Lauritzsen G.F. et al. Dose-intensified treatment of Burkitt lymphoma and B-cell lymphoma unclassifiable, (with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma) in young adults (<50 years): A comparison of two adapted BFM protocols. Am J Hematol. 2010; 85 (4): 261-263.

187. Teng G., Papavasiliou F.N. Immunoglobulin somatic hypermutation. Annu. Rev. Genet. 2007; 41: 107-120.

188. Testoni M., Kwee I., Greiner T.C. et al. Gains of MYC locus and outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. Br J Haematol. 2011; 155 (2): 274-277.

189. Thunberg U., Amini R., Linderoth J. et al. BCL2 expression in de novo Diffuse Large B-cell Lymphoma partly reflects normal differences in age distribution British Journal of Haematology. 2009; 146 (6): 683-684.

190. Tomita N. BCL2 and MYC Dual-Hit Lymphoma/Leukemia. J Clin Exp Hematopathol. 2011; 51 (1): 7-12.

191. Tomita N., Tokunaka M., Nakamura N. et al. Clinicopathological features of lymphoma/leukemia patients carrying both BCL2 and MYC translocations. Haematologica. 2009; 94 (7): 935-943.

192. Tsai A.G., Lu H., Raghavan S.C. et al. Human chromosomal translocations at CpG sites and a theoretical basis for their lineage and stage specificity. Cell 2008; 135 (6): 1130-1142.

193. Tzankov A., Xu-Monette Z.Y., Gerhard M. et al. Rearrangements of MYC gene facilitate risk stratification in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with rituximab-CHOP. Mod.Pathol. 2014; 27 (7): 958-971.

194. Valera A., Lopez-Gidllermo A., Cardesa-Salzman T. et al. MYC protein expression and genetic alterations have prognostic impact in diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy. Haematologica. 2013; 98 (10): 15541562.

195. Van Zelm M.C., Szczepanski T., van der Burg M., van Dongen J.J. Replication history of B lymphocytes reveals homeostatic proliferation and extensive antigen-induced B cell expansion. J. Exp. Med. 2007; 204: 645-655.

196. Vaque J.P., Martenez N., Batlle-Lopez A. et al. B-cell lymphoma mutations: improving diagnostics and enabling targeted therapies. Haematologica. 2014; 99 (2): 222-231.

197. Vaux D.L., Co?y S., Adams J.M. BCL2 gene promotes haemopoietic cell survival and cooperates with c-myc to immortalize pre-B cells. Nature. 1988; 335 (6189): 440-442.

198. Veis D.J., Sorenson C.M., Shutter J.R. et al. Bcl-2-deficient mice demonstrate fulminant lymphoid apoptosis, polycystic kidneys, and hypopigmented hair. Cell. 1993; 75: 229-240.

199. Visco C., Li Y., Xu-Monette Z.Y., Miranda R.N. et al. Comprehensive gene expression profiling and immunohistochemical studies support application of immunophenotypic algorithm for molecular subtype classification in diffuse large B-cell lymphoma: A report from the International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Leukemia. 2012; 26 (9): 2103-2113.

200. Wagner S.D., Ahearne M., Ko Ferrigno P. The role of BCL6 in lymphomas and routes to therapy. Br J Haematol. 2011; 152 (1): 3-12.

201. Wang Q., Gao F., May W.S. et al. Bcl2 negatively regulates DNA double-strand-break repair through a nonhomologous end-joining pathway. Mol Cell. 2008; 29 (4); 488-498.

202. Welzel N, Le T., Marculescu R. et al. Templated nucleotide addition and immunoglobulin JH-gene utilization in t(ll;14) junctions: implications for the mechanism of translocation and the origin of mantle cell lymphoma. Cancer Res. 2001; 61 (4): 1629-1636.

203. Willenbrock K., Jungnickel B., Hansmann M.L., Kuppers R. Human splenic marginal zone B cells lack expression of activation-induced cytidine deaminase. Eur. J. Immunol. 2005; 35: 3002-3007.

204. Willis T.G., Dyer M.J. The role of immunoglobulin translocations in the pathogenesis of B-cell malignancies. Blood. 2000; 96: 808-822.

205. Wilson W.H., Teruya-Feldstein J., Fest T. et al. Relationship of p53, bcl-2, and tumor proliferation to clinical drug resistance in non-Hodgkin's lymphomas. Blood. 1997; 89: 601-609.

206. Wright G., Tan B., Rosenwald A. et al. A gene ex pression-based method to diagnose clinically distinct subgroups of diffuse large B cell lymphoma. Proc Natl AcadSci USA. 2003; 100: 9991-9996.

207. Xu Z, Zan H., Pone E.J. et al. Immunoglobulin class-switch DNA recombination: induction, targeting and beyond. Nat Rev Immunol. 2012; 12 (7): 517531.

208. Xu-Monette Z.Y., Wu L., Visco C. et al. Mutational profile and prognostic significance of TP53 in diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP: report from an International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program Study. Blood. 2012; 120 (19): 3986-3996.

209. Yasodha N. The Biology of the Germinal Center. ASH Education Book. 2007; 1:210-215.

210. Yasuhiro O., Mansoor N., Davis R.E. et al. Double Hit Lymphoma: M.D. Anderson Experience. Br J Haematol. 2014; 166 (6):891-901.

211. Yoon S.O., Jeon Y.K., PaikJ.H. et al. MYC translocation and an increased copy number predict poor prognosis in adult DLBCL, especially in GCB-type. Histopathology. 2008; 53 (2): 205-217.

212. Yuan D. Regulation of IgM and IgD synthesis in B lymphocytes. II. Translational and post-translational events. J. Immunol. 1984; 132: 1566-1570.

213. Yunis J.J., Oken M.M., Theologides A. et al. Recurrent chromosomal defects arefound in most patients with non-Hodgkin's-lymphoma. Cancer Genet Cytogenet. 1984; 13 (1): 17-28.

214. Zhang X., Chen X., Lin J. et al. Myc represses miR-15a/miR-16-l expression through recruitment of HDAC3 in mantle cell and other non-Hodgkin B-cell lymphomas. Oncogene. 2012; 31 (24): 3002-3008.

Схема протокола m-NHL-BFM-90.

Блок А:

метотрексат — 1500 мг/м в/в 12-часовая инфузия в 1-й день; винкристин — 2 мг в/в струйно в 1-й день; доксорубицин — 25 мг/м2 в/в капельно в 1 и 2 дни; этопозид — 100 мг/м в/в капельно в 3-5 дни;

цитарабин — 150 мг/м в/в 3-часовая инфузия 2 раза в день в 4 и 5 дни; ифосфамид —800 мг/м в/в капельно в 1-5 дни; дексаметазон — 10 мг/м в/в капельно в 1-5 дни. Блок В:

2

метотрексат— 1500 мг/м в/в 12-часовая инфузия в 1-й день; винкристин — 2 мг в/в струйно в 1-й день; доксорубицин — 25 мг/м в/в капельно в 4 и 5 дни; циклофосфамид — 200 мг/м в/в капельно в 1-5 дни; дексаметазон — 10 мг/м в/в капельно в 1-5 дни. Блок С:

метотрексат— 1500 мг/м в/в 12-часовая инфузия в 1-й день;

винбластин — 10 мг в/в струйно в 1 -й день;

141

цитарабин — 2000 мг/м в/в 3-часовая инфузия 2 раза в день в 2 и 3 дни; этопозид — 150 мг/м в/в капельно в 3-5 дни; дексаметазон — 10 мг/м в/в капельно в 1-5 дни. Интервалы между курсами 21 день.

В 1 день каждого курса химиотерапии проводилась профилактика нейролейкемии путем интратекального введения 15 мг метотрексата, 4 мг дексаметазона, 30 мг цитарабина.

Шкала оценки соматического статуса пациента ECOG (Eastern Cooperative

Oncology Group, Zubrod, WHO):

0 пациент полностью активен; нет ограничений.

1 напряженная физическая активность ограничена; пациент в состоянии выполнять легкую работу.

2 пациент способен к самообслуживанию, однако не в состоянии выполнять какие-либо виды работ. Проводит в состоянии бодрствования более 50% дня.

3 способность к самообслуживанию ограничена: пациент проводит в постели более 50% дня.

4 пациент полностью недееспособен; не может осуществлять уход за собой; все время проводит в постели или в кресле [144].

Стадия заболевания. Классификация Ann Arbor (1971) с пересмотром

Costwolds (1989).

Стадия I Поражение одной лимфатической зоны или одного лимфоидного органа (селезенка, тимус, кольцо Пирогова-Вальдейра) или одного нелимфоидного органа (IE)

Стадия II Поражение двух и более лимфатических зон с одной стороны диафрагмы; локализованное поражение только одного нелимфоидного органа или ткани (например, стенки грудной клетки) с одной стороны диафрагмы (НЕ)

Стадия III III 1 Поражение лимфатических зон с обеих сторон диафрагмы (IIIE), которое может сопровождаться поражением селезенки (IIIS) или локальным поражением по протяжению только одного нелимфоидного органа (ткани) или и того и другого (IIISE) с поражением селезеночных, воротных или портальных лимфоузлов или без него III2 Поражение лимфатических зон с обеих сторон диафрагмы (HIE), которое может сопровождаться поражением селезенки (IIIS) или локальным поражением по протяжению только одного нелимфоидного органа (ткани) или и того и другого (IIISE) с поражением парааортальных, подвздошных и мезентериальных лимфоузлов

Стадия IV Диффузное или диссеминированное поражение одного или более внелимфатических органов или тканей с поражением лимфатических узлов или без него.

Критерии оценки противоопухолевого ответа (российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных

заболеваний. Дополнения и обновления 2014 г.) Полная ремиссия.

1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов диагностики, а также клинических симптомов, если они имели место до начала лечения.

2. Размеры лимфатических узлов:

• < 1,5 см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфоузлов были больше 1,5 см;

• < 1,0 см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфоузлов были 1,5 - 1,1 см

3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не пальпируются, по данным лучевых методов объемные образования в них не выявляются.

4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если результат морфологического исследования костного мозга неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно определяться иммуногистохимически.

Полная ремиссия считается подтвержденной, если достигнутый эффект сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее улучшение.

Неуверенная полная ремиссия.

1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи лучевых методов исследования (особенно это касается остаточных объемных образований в месте массивного опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения опухоли > 75 % от исходных размеров по сумме двух наибольших ее диаметров. Эти остаточные изменения не должны увеличиваться в течение более, чем 3 месяцев.

2. По другим показателям - соответствие критериям полной ремиссии.

Частичная ремиссия.

1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов (лимфоузлов и/или очагов экстранодалыюго поражения) не менее, чем на 50 %. Если размеры пораженных очагов менее 3 см по наибольшему диаметру, то 2 2 наибольших очага должны уменьшиться > 50 % по наибольшему диаметру. При наличии более 6 очагов поражения более 3 см, достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому измерению в двух перпендикулярных направлениях. При наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов поражения, они должны обязательно учитываться при измерении.

2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков увеличения какого-либо из ранее определяемых очагов поражения.

3. В случае исходного поражения костного мозга, статус костного мозга для определения частичной ремиссии незначим. Однако при сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после завершения лечения, обязательно уточнение характеристики опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного мозга, у которых после завершения леченияклинически диагностируется полная ремиссия, но при этом сохраняется поражение костного мозга или костный мозг не может быть оцненен, относится к частичной ремиссии.

Стабилизация.

1. Показатели опухоли не соответствуют ни критериям полной, ни частичной ремиссии, ни критериям прогрессирования.

Рецидив (после полной ремиссии) или прогрессирование (после частичной ремиссии или стабилизации).

1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов или объемных образований экстранодальных локализаций) более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров других очагов поражения.

2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более чем на 25 % от минимального. Для очагов менее 1 см в наибольшем измерении — увеличение до 1,5 см и более.