Эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса и совершенствование мероприятий по их эпидемиологическому контролю тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Дорогина, Юлия Владимировна

• Дорогина, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дорогина, Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА . 1. Обзор литературы. 17 Эпидемиология и структурно- функциональная характеристика клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов.

1.1. Экология и эпидемиология клещевого энцефалита.

1.2. Экология и эпидемиология клещевых боррелиозов

1.3 Вопросы специфической профилактики клещевого энцефалита

1.4 Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Эпидемический процесс клещевого энцефалита и клещевых 51 боррелиозов и его особенности в условиях мегаполиса.

3.1. Характеристика эпидемического процесса клещевого энцефалита 52 и клещевых боррелиозов в г.Екатеринбурге в период с 1999 по 2010 гг.

3.2. Особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита в 64 г. Екатеринбурге за 1999-2010 гг.

3.3. Особенности эпидемического процесса клещевых боррелиозов в г.Екатеринбурге за 1999-2010 гг.

ГЛАВА 4. Эколого-эпидемиологическая характеристика сочетанного 94 очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса, критерии степени его активности и риски инфицирования

4.1. Зоолого-энтомологические особенности сочетанного очага 94 природно-очаговых инфекций (клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов) и его антропогенная трансформация в современных условиях.

4.2. Основные риски и пути инфицирования клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами

ГЛАВА 5. Эпидемический процесс клещевого энцефалита в условиях 127 разных стратегий иммунизации. Принципы неспецифической профилактики клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов у жителей мегаполиса

5.1. Основные этапы иммунопрофилактики клещевого энцефалита в 127 г.Екатеринбурге

5.2. Иммунологическая структура населения мегаполиса и ее влияние 131 на клинико-эпидемиологические характеристики клещевого энцефалита

5.3. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита, клещевых боррелиозов и оценка ее эффективности.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса и совершенствование мероприятий по их эпидемиологическому контролю»

С момента выявления и описания отечественными учеными классического природно-очагового заболевания, каким является КЭ прошло более 70 лет. За этот период достаточно полно изучены и представлены в литературе вопросы этиологии и эпидемиологии, клиники заболевания и стратегии лечения. Именно отечественные ученые при клещевом энцефалите (КЭ) заложили основы верификации эпидемиологии и механизмов инфицирования, клинических форм заболевания и методов лечения, профилактики и прогноза [84].

Однако, начиная с 90-х годов, прошлого века, на фоне резкого сокращения массовых акарицидных обработок, произошло восстановление численности переносчиков КЭ, образовались новые и активизировались ранее существовавшие природные очаги [75].

По данным Г.Г. Онищенко (2011г.), число субъектов Российской Федерации с наличием эндемичных территорий с 1956 г. по 2010 г. увеличилось с 37 до 46. Традиционно высокоэндемичными по КЭ считаются территории Урала, Сибири и Дальнего Востока. Уровень заболеваемости и доля заболевших, на этих территориях в десятки раз превышают средние показатели по России. Так, последние годы XX века, в структуре общероссийской заболеваемости КЭ Сибирский федеральный округ составлял 48,0%, Приволжский - 17,4%, Уральский - 17,0% и Северо-Западный - 12,8% [87]. Высокая эндемичность этих территорий, стойкость природных очагов КЭ и колебания их активности, обуславливали периодические подъемы и спады заболеваемости в целом по Российской Федерации. Однако, в последние годы КЭ стал регистрироваться и среди населения, ранее благополучных по этой инфекции территорий: Пензенской, Ярославской, Магаданской, Камчатской и других. В Европе вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) обнаруживается на территории практически всех европейских государств [73,78,87,141,143,157].

Что касается Среднего Урала, то он является активным природным очагом КЭ, где с конца 30-х годов регистрируется заболеваемость этой инфекцией, с активным вовлечением в эпидемический процесс жителей городов и сельской местности. Заболеваемость КЭ в Свердловской области в 90-е годы составляла от 13,0% до 20,0% от общероссийской [20,131].

Помимо КЭ, в России ежегодно регистрируется до 30 тыс. случаев других природно-очаговых инфекций (ПОИ), которые также распространяются через вектор иксодовых клещей. Например, клещевые боррелиозы (КБ), заболеваемость которыми остается стабильно высокой, составляя от 4,5 до 6,8 на 100 тыс. населения [121,128]. Изучение боррелиозов началось в 1984 году, после их обнаружения у клещей Ix.ricinus в Европе, а с 1991 года КБ были включены в список нозологических форм, официально регистрируемых на территории Российской Федерации. В 2010 году в 69 субъектах Российской Федерации КБ по уровню заболеваемости занимали ведущее место среди природно-очаговых зоонозов [79,106,162]. По мнению Э.И. Коренберга, в пределах России находится значительная часть мирового ареала В.burgdorferi и по мере улучшения диагностики, показатели заболеваемости КБ все более будут приближаться к прогнозируемой величине, которая составляет не менее 10-12 тыс. случаев в год. Наибольшее количество заболевших КБ, как и КЭ, приходится на Урал, Западную Сибирь и Волго-Вятский район, при этом, территории интенсивного роста заболеваемости КБ совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ [60].

Таким образом, можно констатировать, что на территории России практически все природные очаги являются сочетанными. В литературе описаны случаи микст-инфицирования при заражении двумя и более геновидами боррелий, а также боррелиями в сочетании с вирусом КЭ. По данным ряда авторов, удельный вес микст-форм, среди больных с КБ составляет от 5,0% до 30,0% [51,54]. В целом, природно-очаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, такие как КБ и КЭ и их микст-формы представляют серьезную проблему для здравоохранения большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и к 2010 г. достигла беспрецедентного уровня [132]. Основными причинами эпиднеблагополучия по природно-очаговым инфекциям на рубеже тысячелетий большинство исследователей считают антропогенную трансформацию лесных ландшафтов, прекращение массированных акарицидных обработок, увеличение контакта населения с природными очагами и изменение биологии возбудителя [47].

Однако, не так много исследований, по эпидемиологии моно- и микст инфекции (КЭ и КБ), но и в них нет комплексного анализа необходимого для выявления тенденций в динамике заболеваемости каждой из них, в условиях сочетанного очага. В связи с отсутствием необходимого мониторинга не изучена структура циркулирующих на конкретных территориях возбудителей природно-очаговых инфекций и эпизоотологическое состояние очагов. Не в полной мере исследованы процессы, лежащие в основе формирования антропургических очагов на высоко урбанизированных территориях (сроки, факторы риска, включающие численность переносчиков и прокормителей). Не разработаны критерии степени активности таких очагов, отсутствует экологическое и эпидемиологическое обоснование отнесения этих тех или иных территорий, по характеру существующих очагов, к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим, нет однозначного подхода к планированию противоэпидемических мероприятий. Не проведена оценка влияния на уровень заболеваемости объемов и качества профилактических мероприятий, нет обоснования современных подходов к профилактике всей суммы природно-очаговых инфекций.

В процессе активного изучения находится и биология возбудителей отдельных инфекций, связанных с вектором иксодовых клещей. До недавнего времени в России было известно только лишь о двух инфекциях передающихся клещами (КЭ и КБ). Однако, клещи рода Ixodes являются не только переносчиками, но и хранителями многих других микроорганизмов из родов риккетсий, эрлихий, бабезий. Помимо этого, исследования по гетерогенности природных популяций вируса КЭ имели значение в познании степени опасности природных очагов на территориях, где циркулировал Урало-Сибирский подтип вируса, доля которого составляла до 63,6% всех генотипов вирусов КЭ, циркулирующих на территории России [21]. Свердловская область в этом плане многие годы оставалась постоянно действующим природным очагом КЭ, где циркулировал преимущественно Урало-сибирский подтип вируса и где на рубеже XX и XI веков показатели заболеваемости КЭ многократно превышают таковую по Российской Федерации [87,121]. По мнению Г.Г. Онищенко, основным недостатком существующей системы эпидемиологического надзора и контроля за природно-очаговыми инфекциями сейчас является отсутствие доказательности в эпидемиологическом опыте эффективности тех или иных мероприятий в эпидемиологическом опыте [87].

Современная профилактика ПОИ может быть специфической - это вакцинация, которая в течение ряда лет проводится против КЭ, и неспецифической, которая предусматривает коллективные (акарицидные обработки территорий) и индивидуальные мероприятия. Значительный рост заболеваемости КЭ, расширение его ареала, послужили основанием для внедрения в целом по Российской Федерации новой стратегии и тактики профилактики, а именно принятие программы массовой вакцинации населения на высоко эндемичных территориях, нацеленной на 95,0% охват прививками. С 1995 года активная специфическая профилактика КЭ в Свердловской области была включена в областные долгосрочные программы «Вакцинопрофилактика» и мы стали единственной территорией Российской Федерации, где охват прививками против КЭ к 2010 году достигал уже 85,0% [103,104].

На эффективность иммунопрофилактики при КЭ, существуют разные, подчас диаметрально противоположные точки зрения. Ряд авторов считает, что инфекции, которые относится к группе природно-очаговым, невозможно контролировать методами иммунопрофилактики. Тем не менее, сейчас наступил новый этап в изучении КЭ, который сопряжен с массовой иммунизацией против этой инфекции и очевидно настало время переосмысления существующей стратегии в управлении эпидемического процесса КЭ [40,51,103]. Однако, несмотря на реальную возможность контролировать заболеваемость КЭ с помощью вакцинопрофилактики, пока что недостаточно сведений об особенностях эпидемического процесса при разных стратегиях вакцинопрофилактики. Помимо специфической профилактики, мощным средством борьбы с ПОИ остается неспецифическая профилактика. Задачей неспецифической профилактики является предупреждение присасывания клещей. Эта задача решается двумя путями: первый - уничтожение клещей в природных очагах инфекции. В связи с этим, важным мероприятием остается проведение акарицидных обработок и дератизация. Второй путь - это индивидуальная защита людей от нападения клещей, а именно использование защитной одежды и акарицидно-репеллентных средств. В начале 21 века, первый путь утратил свои лидирующие позиции, поскольку по экологическим причинам фактически запрещены для обработки территорий высокоперсистентные акарициды, обеспечивающие уничтожение клещей на длительный период. В современных условиях основным направлением неспецифической профилактики, следует считать второй путь, а именно индивидуальную защиту людей от нападения клещей. По мнению Н.И. Шашиной, правильная организация массовых мероприятий, в сезон наибольшей активности членистоногих, должна сочетаться с доступным, правдивым и широким информированием населения [127]. Неспецифическая профилактика может стать мощным оружием защиты не только от КЭ и КБ, но и от других известных и неизвестных, переносимых клещами патогенов. Таким образом, очевидно, что необходим комплексный подход к организации эпидемиологического контроля за ПОИ и есть его оптимизация на основе изучения эколого-эпидемиологической и зоолого-энтомологической характеристики существующих на территории очагов. Научный интерес к проблеме КЭ по-прежнему не снижается. Новые сведения, накопленные отдельными дисциплинами требуют сопоставления, обобщения и переосмысления. Решению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - на основании результатов комплексных эпидемиологических и зоолого-энтомологических исследований определить эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса с целью совершенствования мероприятий по их эпидемиологическому контролю.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях сформировавшегося на территории мегаполиса сочетанного очага этих инфекций.

2. Дать зоолого-энтомологическую характеристику очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса, с учетом заклещевленности, частоты нападения клещей, в том числе на селитебной территории, их вирусофорности, заселенности территории грызунами, заболеваемости пострадавших от нападения клещей. и

3. Оценить обоснованность и эпидемиологическую эффективность методов специфической профилактики клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунизации населения мегаполиса.

4. Определить эпидемиологические риски возникновения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося на территории мегаполиса.

5. Дать оценку системы неспецифической профилактики природно-очаговых инфекций (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы) и обосновать роль индивидуальной защиты людей от нападения иксодовых клещей.

Научная новизна

1. Впервые на территории г.Екатеринбурга проведен сравнительный анализ общей заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами, определены их эпидемиологические особенности, установлено их сходство и различия по характеру проявлений эпидемического процесса.

2. Впервые, на основании изучения многолетней динамики заклещевленности парков и лесопарков города, частоты нападения клещей, в том числе в селитебной зоне, их вирусофорности, заселенности грызунами и заболеваемости, дана эпизоотологическая характеристика природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося в условиях мегаполиса и разработаны критерии оценки степени его активности.

3. Впервые, в условиях разных стратегий вакцинопрофилактики против клещевого энцефалита жителей мегаполиса, дана оценка эффективности иммунопрофилактики. Установлено, что снижение заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано полнотой охвата прививками против клещевого энцефалита жителей мегаполиса.

4. Впервые, с учетом поведенческих рисков разных возрастных категорий жителей мегаполиса, вероятностей их инфицирования и ведущих путей распространения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, определены приоритеты в мероприятиях по их неспецифической профилактике.

Практическая значимость

1. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита, проводимая на территории мегаполиса, при достижении охвата прививками в 80,0% способна обеспечить контроль над клещевым энцефалитом и повлиять на клиническую характеристику инфекции.

2. Предлагаемая система выборочных акарицидных обработок, основанная на показателях заклещевленности, частоты нападения клещей, вирусофорности, уровня заболеваемости среди пострадавших, позволяет получить положительный результат в условиях ограниченных ресурсов.

3. Полученные в процессе анализа показатели поведенческих рисков, с учетом возраста, прививочного анамнеза и вероятности развития определенных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, позволяют скорректировать программы образования и воспитания населения.

4. Апробированные на территории г.Екатеринбурга специальные костюмы марки «Биостоп», защищающие людей от нападения иксодовых клещей, рекомендованы к применению профессиональным и иным группам населения. Результаты их апробации включены в Методические рекомендации № 3.5. 0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека - М. - 2011. - 24 с.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, имеет общие характеристики эпидемического процесса и ряд особенностей, отражающих специфику каждой из этих нозологий. По параметрам заклещевленности, частоты нападения клещей, их вирусофорности, заболеваемости пострадавших от нападения клещей на территории города и заселенности грызунами, он может быть отнесен к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим очагам, высокой степени активности.

2. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита, активно проводимая среди жителей города, оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса и обусловила снижение уровня заболеваемости, частоты регистрации различных клинических форм клещевого энцефалита, в сторону увеличения легких (лихорадочных форм), изменения ее структуры.

3. Мероприятия по неспецифической профилактике в г.Екатеринбурге проводятся на недостаточном уровне. В современной экологической и эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и клещевым боррелиозам основой неспецифической профилактики, с учетом поведенческих рисков разных возрастных групп и вероятности нападения клещей, должны стать мероприятия по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочные акарицидные обработки.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации, в том числе результаты апробации специального защитного костюма марки «Биостоп» использованы при разработке Методических рекомендаций №3.5.0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека ". - М. - 2011. - 24 с.

Разработанные критерии активности очага КЭ и КБ на территории мегаполиса с учетом заклещевленности, вирусофорности, заселенности грызунами, частоты нападения клещей и заболеваемости, используются в практической работе специалистами Филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».

Результаты исследований по эффективности иммунопрофилактики против КЭ используются в информационно-аналитических материалах специалистами МБУ «Городской центр медицинской профилактики». С учетом определенных в процессе исследования поведенческих рисков отдельных возрастных групп и вероятностей их инфицирования были откорректированы образовательные программы по пропаганде здорового образа жизни для жителей г.Екатеринбурга (они используются в текстах листовок и буклетов).

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России» на додипломном и последипломном уровне (лекции, практические занятия).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована: 29.11.2011 г. на межкафедральном собрании кафедр эпидемиологии, микробиологии, нервных болезней детских и взрослых инфекционных болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России совместно с ФГУН РФ СНИИВИ и центра природно-очаговых инфекций, МЗ Свердловской области, Городского центра природно-очаговых инфекций.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на:

Конференциях:

Научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период», Екатеринбург, 2007г.; Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;

63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.;

Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики клещевого энцефалита», Екатеринбург, 2008 г.;

Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики клещевых инфекций», Екатеринбург, 2009 г.;

64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.

III окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 2009г.;

Всероссийская конференция «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, 2009 г.;

Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», Томск, 2009 г.;

• Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2009 г.

• 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2010 г.

• IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященной 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора», Екатеринбург, 2010 г.

• Научно-практической конференции «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней», Иркутск, 2010 г.

• Окружная научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики клещевых инфекций», г.Ханты-Мансийск, 2011г. Публикации

По результатам исследования опубликовано 15 работ, в том числе З в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 179 источника (134 отечественных и 45 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 13 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Дорогина, Юлия Владимировна

Выводы

1. Эпидемический процесс клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, в условиях сочетанного очага имеет ряд общих характеристик и ряд особенностей, определяющих специфику эпидемического процесса каждой из них. Общими являются совпадающие по времени сезонные подъемы заболеваемости, коррелирующие с периодом наибольшей активности клещей, возрастная структура заболевших и вовлекаемые в эпидемический процесс контингенты. Различия состоят в тенденциях, в динамике заболеваемости, периодичности ее подъемов и спадов и продолжительности времени регистрации сезон.

2. По ряду критериев, а именно: заклещевленности, вирусофорности клещей, заселенности грызунами, количеству пострадавших от нападения клещей, в том числе в селитебной зоне города и уровню заболеваемости, сочетанный очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, может быть квалифицирован как природно-антропургический и синантропно-урбанистический высокой степени активности.

3. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса, обусловила снижение уровня заболеваемости, изменила структуру регистрируемых клинических форм, за счет увеличения легких (лихорадочных) форм болезни. Доказано, что снижение уровня заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано вакцинопрофилактикой. При достижении охвата прививками в 80,0% зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению уровня заболеваемости.

4. Риски заболевания клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами определяются поведенческими характеристиками каждой из возрастных групп, вовлекаемых в эпидемический процесс. Для лиц пожилого возраста характерна большая дисциплинированность, тогда как у детей и лиц молодого возраста имеет место психологическая толерантность к риску собственного инфицирования.

5. Отсутствие средств специфической профилактики при клещевых боррелиозах и высокая активность эпидемического процесса на территории мегаполиса, предполагает усиление мер неспецифической профилактики, в части мероприятий по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочных акарицидных обработок. Установленные в процессе исследования поведенческие риски отдельных возрастных групп и вероятности их инфицирования, позволяют оптимизировать систему неспецифической профилактики в части адресности предлагаемых профилактических мероприятий.

Заключение

Со времени открытия КЭ прошло 70 лет. Была доказана вирусная этиология, установлена роль переносчика, описаны клиническая картина заболевания и патологические изменения в органах и тканях людей, доказана эффективность иммуноглобулина для лечения больных.

С начала 90-х годов проблема КЭ приобрела особое значение, в связи с запретом экологов на массовые акарицидные обработки. Ситуацию определил и высокий уровень заболеваемости, активное вовлечение в ЭП процесс жителей крупных городов, профессионально не связанных с лесом, формирование в пригородной зоне крупных промышленных центров очагов со значительной заклещевленностью и вирусофорностью клещей, расширение ареала инфекции, отсутствие средств специфической терапии, высокий удельный вес инвалидизации и летальных исходов [87]. Актуальность проблемы КЭ в Екатеринбурге связана с высокой активностью природного очага, формированием антропургических очагов, что сопровождалось высокой численностью клещей, их прокормителей и заболеваемостью населения. Среднемноголетний уровень заболеваемости КЭ населения за 12 лет составил 10,6±0,2 на 100 тыс. населения и в несколько раз превысил общероссийский показатель. Тактика борьбы с КЭ, применявшаяся ранее, не могла быть использована в современных условиях.

При этом, на территории города сформировался уникальный по своей эколого-эпидемиологической характеристике очаг природных инфекций, где помимо ВКЭ, через вектор иксодовых клещей стали распространяться и другие возбудители, например, боррелии. В результате этого, КБ уже опередили КЭ и занимают одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов. Вместе с тем, исследований по изучению общих характеристик эпидемического процесса и его особенностей у отдельных ПОИ (КЭ и КБ) при одномоментной циркуляции их возбудителей, а также исследований по определению критериев степени активности природного очага не проводилось. На сегодняшний день нет также однозначного мнения о возможности контроля ЭП процесса по КЭ с помощью вакцинопрофилактики. Учитывая то, что большинство природно-очаговых инфекций, в том числе и КБ, относятся к непрививаемым, актуальной остается разработка технологий и средств индивидуальной защиты от клещей и оценка их эффективности. Изучению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Прежде чем анализировать общую заболеваемость КЭ и КБ, следует дать характеристику особенностей территории мегаполиса, позволяющие объяснить те условия, которые сложились в г.Екатеринбурге для циркуляции ВКЭ и спирохеты - В.Ьигс1ог/еп. Так, лесопарковое кольцо г.Екатеринбурга самое крупное в пределах Уральского региона, общей площадью более 13 тыс. га. При этом все парки и лесопарки находятся в городской черте, занимая одну четвертую его площади. Особенность лесопарков в том, что они в пригородных территориях переходят в леса, и граница между ними нивелируется. Преобладание смешанных хвойно-лиственные лесов, с выраженным подлеском и высоким травостоем, создают оптимальные условия для жизни основных прокормителей клещей -грызунов. Следует отметить, что и континентальный климат территории достаточно благоприятен и для развития клещей. Богатые природные ресурсы в пригородной части Екатеринбурга, активно используются жителями для коттеджного строительства, сбора грибов и ягод.

В условиях сочетанного природно-антропургического очага можно говорить как об общих характеристиках ЭП при КЭ и КБ, так и об отдельно существующих и характерных для каждой из них. С целью изучения современных особенностей КЭ и КБ в г.Екатеринбурге был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ и КБ за 1999-2010 гг. В целом, заболеваемость КЭ и КБ проявляла умеренную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения

2,6%, за счет заболеваемости КЭ. Доля КБ в структуре клещевых инфекций была наибольшей, составляя 70,0%.

В этот же период, заболеваемость КЭ характеризовалась волнообразным течением с периодическими ее подъемами, каждые 3-4 года. С 2006 года наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости КЭ, снизилась интенсивность периодических подъемов заболеваемости, при этом, каждый последующий подъем был ниже предыдущего. В целом, заболеваемость КЭ за 1999-2010 гг., имела выраженную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом 13,0%.

Внутри календарного года общая продолжительность периода регистрации КЭ составляла в среднем 22-23 недели. Пик регистрации КЭ также приходился на 3 весенне-летних месяца (май - июль), а наибольшее число случаев приходилось на период со 2-ой декады мая по 3-ю декаду июля.

В возрастной структуре всегда преобладали взрослые. Их доля в отдельные годы составляла от 84% до 94,%, а среднемноголетняя заболеваемость соответствовала 11,4±0,3%ооо жителей, превышая СМУ только в 1999, 2001, 2002 и 2005 гг., составляя 20,3±1,3%ооо; 16,6±1,2%ооо; 15,0±1,1%ооо и 14,3±1,0%ооо соответственно. За анализируемый период заболеваемость взрослых проявляла выраженную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения в 13,2%.

Заболеваемость детей была значительно ниже взрослых и также снижалась, хотя менее интенсивно, со среднегодовым темпом 12,9%. Наиболее высокая заболеваемость была отмечена у детей 3-6 лет, по сравнению с 7-14-летними (t>2). Анализируя заболеваемость КЭ среди детей до 6 лет по контингентам, мы установили, что у неорганизованных и организованных детей этого возраста и школьников она была практически на одном уровне (t<2)

По половому признаку, было установлено, что среди заболевших также преобладали мужчины - 57,9%. При распределении заболевших взрослых по возрастным группам, мы установили, что на долю лиц от 50 лет и старше приходилось до 45,0%, а из них до 64,4% составляли лица старше 60 лет. Среди социально-профессиональных контингентов большинство составляли неработающее население и пенсионеры. Кроме того, в более старших возрастных группах регистрировались и случаи смерти от КЭ. Среди умерших преобладали лица в возрасте 55 лет и старше, непривитые от КЭ, и таких было до 83,0%.

В отличие от КЭ, КБ, в последние годы характеризовался значительно большей интенсивностью эпидемического процесса.

Заболеваемость клещевым боррелиозом за те же годы характеризовалась умеренным ростом, со среднегодовым темпом прироста

I,5%. Внутри календарного года продолжительность периода регистрации КБ была несколько большей, чем при КЭ и составляла до 31 недели. Как и при КЭ, количество месяцев с наиболее высоким, то есть выше среднемесячного, уровнем заболеваемости составляло 3, однако это были только летние месяцы (июнь-август), в то время как при КЭ - май-июль. Начиная с третьей декады августа заболеваемость КБ интенсивно снижалась и за октябрь-ноябрь она не превышала 3,5%

В возрастной структуре, также как и при КЭ преобладали взрослые. По половому признаку, преобладали мужчины и их было чуть больше половины (51,8%). Из возрастных групп, мы установили, что на долю лиц старше 50 лет приходилось до 60,0%. При этом, из них наибольшую долю составили лица старше 60 лет - 63,1%.

Среднемноголетняя заболеваемость КБ детей была равна

II,4±0,6%ооо, при среднегодовом темпе снижения 8,0%. Их заболеваемость превышала СМУ в 1999 и 2009 гг., составляя 23,0±2,9%ооо и 21,9±3,3%ооо (О2). При распределении заболевших КБ детей по возрастным группам было установлено, что наиболее активно в эпидемический процесс вовлекались дети в возрасте 3-6 лет (15,5=Ы,6%ооо), далее следовали 7-14 летние (11,7±0,8%ооо), тогда как среди детей до 2-х лет регистрировались единичные случаи КБ. При анализе заболеваемости КБ по контингентам было установлено, что заболеваемость КБ среди организованных, неорганизованных детей и школьников была одинаковой (1<2).

При изучении клинических форм КБ было установлено, что КМЭ регистрировались чаще, чем БЭФ, составляя до 60,0% (£>2).

В ходе исследования было доказано, что территория г.Екатеринбурга является напряженным очагом КЭ. Наибольшая заклещевленность, до 32 на 1 фл/км определялась на отдельных участках Кировского и Железнодорожного районов. Несколько меньшее их количество, до 10 клещей на 1 фл/км, обнаруживали на территориях Чкаловского, Верх-Исетского и Октябрьского районов. При этом, на данных территориях клещи обнаруживались в разных стадиях развития от личинки до имаго. При ретроспективном анализе частоты изоляции вируса КЭ (ВКЭ) в клещах, собранных на территории города, было установлено, что он впервые был обнаружен в 1989 году, при этом удельный вес положительных партий составлял менее 1,0%. В 1990 - 2010 гг., ВКЭ уже регулярно выделяли из клещей, отловленных на территории города. На территориях области, прилегающих к Екатеринбургу, ВКЭ обнаруживали в клещах еще раньше, начиная с 1985 года. Следовательно можно предположить, что проникновение инфицированных клещей в мегаполис, происходило именно с пригородных территорий, с последующим их расселением по городским паркам, лесопаркам и между районами города.

По годам наблюдения зараженность клещей вирусом КЭ по территории города была неодинаковой. В период с 1999 по 2010 гг., вирусофорность варьировала от 1,4% до 8,8%. Максимальная вирусофорность клещей определялась в 1999 году - 8,8%, а минимальная в 2009 году - 1,4%, в остальные годы, она в среднем составляла 3,0%. На территориях риска вирусофорность составляла от 3,5% до 4,0%. В 20052006 гг., параллельно было проведено определение вирусной РНК в клещах, снятых с человека; партиях клещей, собранные в природных очагах и в сыворотке крови людей, находившихся на стационарном лечении с подозрением на КЭ. Последующее генотипирование позволило установить, что на территории Екатеринбурга и пригородных территориях преобладает сибирский генотип вируса КЭ. Частота его обнаружения составляла более 96,4%. В 3 случаях (3,6%) был выявлен западный генотип вируса, который был определен в клещах, отловленных в окрестностях Екатеринбурга.

Однако, для поддержания постоянной численности клещей необходимо было и достаточное количество их прокормителей -грызунов, для которых в мегаполисе сложились именно такие благоприятные условия. Так, по результатам сезонных учетов «численность грызунов на 1000 кв. м. строений», с весны 2005 года относительный показатель по шкале оценке держался в градации «много». По нашим данным, за 2005-2010 гг., средний показатель заселенности грызунами обследованных объектов соответствовал 9 особям. При этом мыши в 8-10 раз обнаруживались чаще, чем крысы. В г.Екатеринбурге, наибольшее распространение имеет домовая мышь, а на пригородных территориях дополнительно обнаруживаются лесные мыши и рыжие полевки. Среди крыс наибольшее распространение имеет пасюк - серая крыса.

Исходя из вышеизложенного, можно было предположить, что на территории мегаполиса сложилась экосистема, благоприятная для формирования антропургического очага КЭ. Степень активности сочетанного очага КЭ и КБ, сформировавшегося на территории мегаполиса, можно было оценить как по количеству пострадавших от нападения клещей на конкретных территориях, так и по количеству заболевших КЭ и КБ из их числа. Было установлено, что общее количество жителей, подвергшихся нападению клещей в черте города в среднем за 2007 - 2010 гг. составляло 30,5±0,2% и с каждым годом увеличивалось. Так, если 2004 году доля городских жителей, указавших на нападение клещей на территории мегаполиса составляла 26,7±0,4%, то в 2010 году - уже 32,7±0,4%. Среднемноголетний показатель количества лиц, пострадавших от нападения клещей за 12 лет наблюдения, составлял 690,3±2,1 на 100 тыс. населения, тогда как в годы подъемы заболеваемости он увеличивался до 1081,4%ооо. Начало регистрации пострадавших приходилось на 1-2-ю декады апреля, а окончание - 2-3-ю декады октября.

В течение сезона регистрировалось два подъема обращаемости за медицинской помощью по поводу присасывания клещей. Первый, весеннее-летний, приходился на период с 2-3-ей декады мая по 1-2-ю декады июня и был связан с повышением активности клещей, второй -летний, приходился на 2-ю декаду июля и был обусловлен активным посещением населением пригородных лесов с целью сбора ягод, грибов и отдыха.

При картировании территории города по частоте нападения клещей были установлены наиболее проблемные территории. На этих территориях отмечалось не только значительное число пострадавших от нападения клещей (от 25,6±1,8%ооо до 124,6±4,8%ооо), но и заболевших (от 7,0±0,8%о до 14,2±1,0%о) 0>2, р<0,05). Фактически это были лесопарки, парки, пригородные и сельские территории 4 районов города из семи. На других же территориях города, число пострадавших от нападения клещей в среднем составляло 19,1±1,1%ооо, а количество заболевших (на 1 ООО пострадавших) - 4,0±0,8%о. Постоянно увеличивалась доля горожан, заразившихся КЭ в черте города. Так, если в 2002 году она составляла 24,7%, то в 2010 уже 42,1% (Р>2, р<0,05). При КБ, доля заразившихся боррелиями в городской черте составляла в отдельные годы от 30,2% до 49,8%. Все это свидетельствовало о высокой активности сочетанного очага КЭ и КБ, сформировавшегося непосредственно на территории мегаполиса. Было установлено, что в динамике по годам на одних и тех же территориях, количество лиц, обратившихся по поводу присасывания клещей постоянно увеличивалось, что свидетельствовало о возрастании активности вновь сформированных очагов. В дальнейшем, за 2008-2010 гг. была проанализирована частота развития различных клинических форм КЭ среди заболевших, в зависимости от места нападения клещей (черта города или за пределами городской черты). Было установлено, что при укусе клещом в черте города у заболевших КЭ лиц, достоверно чаще развивались более тяжелые формы инфекции (очаговые и менингеальные), доля которых была в 1,5 раза выше среди лиц, которые подверглись нападению клещей в городской черте. Кроме того, другим из признаков активности очага КЭ и КБ могла стать частота обнаружения вируса КЭ и боррелий в отловленных клещах. Так, за 1990-2006 гг., из 849 партий клещей отловленных в черте города, удельный вес положительных партий составлял 17,4±1,3%, а в 2010 - уже 20,0±3,6. При этом клещи, отловленные на территории мегаполиса принадлежали к разным стадиям метаморфоза, что свидетельствовало о том, что это были не одиночные клещи, случайно занесенные на территорию, а «оседлая» популяция, то есть популяция у которой произошла синантропизация.

Таким образом, это еще раз указывало на то, что на территории мегаполиса сформировался очаг КЭ, который можно было квалифицировать не только как природно-антропургический, но и как синантропно-урбанистический. Критериями высокой активности такого синантропно-урбанистического очага следовало считать 5 его ключевых характеристик, а именно: заклещевленность территории, более 1 клеща на фл/км, вирусофорность более 3,0%, заселенность территории грызунами, более 1 на 1000 кв. м строений, факты нападения клещей в пределах селитебной территории и заболеваемость КЭ и КБ более 6,0 на 1000 пострадавших от нападения клещей. На активность очага влияли не только природные факторы, но и метеоусловия. Они определяли как активность клещей и грызунов, так и вероятность посещения их жителями. В процессе исследования за 2008-2010 гг., была установлена детерминационная зависимость между заболеваемостью КЭ и КБ и действием от температурных факторов, которая при КБ составила 90,9%, тогда как при КЭ она соответствовала 32,7%, что свидетельствовало о том, что на заболеваемость КЭ в этот период оказывали влияние и другие факторы.

Так как основным путем заражения КЭ и КБ был трансмиссивный, то было необходимо определить наиболее частые места присасывания клещей на теле человека. Такой анализ был проведен по двум источникам информации, а именно по историям болезни и журналам учета обращений в травмпункты городских больниц пострадавших от нападения клещей. Анализируя данные по наиболее частым места присасывания клещей при КЭ и КБ, мы выявили, что пациенты с КЭ, чаще, чем при КБ отмечали присасывание клещей в область головы и шеи, тогда как при КБ, наибольшей была доля укусов клещей в туловище (Р>2). У лиц, обратившихся в травмпункты городских больниц за 1999-2010 гг., локализации укусов отличались от таковых у заболевших КЭ и КБ. Так, 27,0% присосавшихся клещей обнаруживали в области головы и шеи, 46,0% - на туловище, 14,0% и 13,0% соответственно в области верхних и нижних конечностей. Это еще раз подтверждает ряд исследований, о том, что присутствие вируса КЭ увеличивает двигательную активность клещей, усиливает отрицательный геотаксис, в результате инфицированные клещи становятся более «агрессивными» и способны к более активному нападению [1,2,140].

Далее проводя анализ, для конкретных возрастных групп мы решили установить вероятность присасывания клещей в определенные участки тела. В процессе исследования было установлено, что наибольшая доля укусов (36,8%) во всех группах приходилась в область туловища (грудь, живот, спина). Однако, наряду с основной локализацией укусов клещей (в область туловища) в каждой из возрастных групп, были выявлены свои особенности. Так, у детей, наибольшую долю (46,9%) составляли укусы клещей в область головы, в возрастной группе от 15 до 44 лет - это были нижние конечности, а у лиц в возрасте от 45 лет и старше - в верхние конечности. При этом, количество укусов клещей в туловище увеличивалось пропорционально увеличению возраста пострадавших. Также, для конкретных возрастных групп были рассчитаны и наиболее вероятные места присасывания клещей. Так, у детей до 14-летнего возраста вероятность присасывания клеща в голову, была в 13 раз больше, чем в других возрастных группах. У лиц в возрасте от 15 до 24 лет, в 3 раза больше была вероятность присасывания клещей в нижние конечности, по сравнению с лицами от 25 до 34 лет, а в возрастной группе старше 65 лет, вероятность присасывания клеща в верхние конечности была в 1,6 раза выше, чем в других возрастных группах. Данные результаты можно было объяснить не только особенностями поведения клещей (отрицательный геотаксис), но и анатомо-физиологическими особенностями, возрастной психологией, поведенческими характеристиками, а также возможно меньшей защищенностью определенных участков тела у лиц соответствующих возрастных групп.

Особый интерес у нас вызвала возможность определения относительного риска (ОР) развития КЭ среди определенных возрастных групп. При анализе было установлено, что статистически значимое снижение ОР развития КЭ в 2006-2007 гг., по сравнению с 2002-2003 гг., имело место во всех возрастных группах у взрослых. Исключением были дети, среди которых риск развития КЭ практически не изменился. Полученную закономерность можно было объяснить тем, что охват прививками детей в 2007 году составлял только лишь 47,0%, против 85,0% у взрослых. Это было обусловлено тем, что на отечественном рынке в этот период не было вакцин, которые позволяли бы прививать детей раннего возраста. В результате прививочная кампания была направлена преимущественно на иммунизацию взрослого населения мегаполиса, что и позволило к 2007 году, по сравнению с 2003 годом, увеличить охват прививками жителей города в 1,2 раза.

Для подтверждения наших выводов, о влиянии иммунизации на уровень заболеваемости КЭ была сформулирована гипотеза, в основу которой было положено то, что если иммунизация обладает необходимой результативностью, то заболеваемость КЭ должна снижаться. Для подтверждения данной гипотезы была построена диаграмма рассеивания, с помощью которой была определена степень детерминационной зависимости. Так, коэффициент детерминации в 71,1% свидетельствовал о том, что колебания (дисперсия) величины средних значений ОР определялись вариацией показателей охвата прививками, и только 28,9% дисперсии приходилось на другие причины, обеспечивающие снижение заболеваемости КЭ (экологические, социально-экономические и пр.).

Далее мы приняли решение рассмотреть клинические формы КЭ за 2002-2007 гг. и рассчитать ОР их развития для конкретных возрастных групп. Было установлено, что у лиц в возрасте до 14 лет ОР развития менингеальных форм был в 2,4 раза выше, чем в других возрастных группах, при очаговых формах, ОР был в 3,2 раза выше у лиц в возрасте старше 65 лет. При лихорадочных формах, наибольший риск их развития был в возрастной группе от 15 до 24 лет.

Аналогичные исследования были проведены и в отношении клинических форм КБ. Так, в группе лиц старше 65 лет ОР КМЭ был в 1,5 раза больше, чем в других возрастных группах. Относительные риски БЭФ были наибольшими в возрасте от 15 до 34 лет, а наименьшими у лиц старше 65- летнего возраста.

Учитывая неоднозначность мнений в отношении эффективности вакцинопрофилактики при природно-очаговых инфекциях, какой является КЭ, мы приняли решение дать характеристику эпидемического процесса этой инфекции в условиях различных стратегий иммунизации. Анализ клинико-эпидемиологических особенностей КЭ с учетом применяемых стратегий иммунопрофилактики был проведен в период с 1990 по 2010 гг., который был разделен на три: первый - период селективной иммунизации - до начала проведения массовых прививок против КЭ населению города, а именно с 1990 по 1996 гг.; второй - период иммунизации по эпидемическим показаниям населения против КЭ (с 1997 по 2003 гг.); третий - период плановой иммунизации (с 2004 по 2010 гг.) В первый период - селективной иммунизации (с 1990 по 1996 гг.), когда для прививок населения использовали вакцину производства НПО «Вирион» (Томск), курс иммунизации которой, состоял из трех вакцинирующих прививок по схеме (0-1-4) и 3-х ревакцинаций, с последующими ревакцинациями, каждые 3-4 года. Другим иммунобиологическим препаратом, который использовали для прививок, хотя и в ограниченных объемах, была концентрированная культуральная вакцина производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, (г.Москва). Курс иммунизации этим препаратом состоял из двух введений вакцины с интервалом 5-7 месяцев, первичной ревакцинации через 1-2 года и последующих ревакцинирующих прививок через каждые три года. К окончанию этого периода (к 1996 году) суммарный охват прививками жителей мегаполиса не превышал 32,0%. При этом, прививали против КЭ только контингента, которые по роду своей деятельности так или иначе были связаны с лесом. В целом, данный период характеризовался высоким уровнем заболеваемости КЭ, с ежегодным темпом её прироста по отношению к 1996 году, на 25,0%. СМУ заболеваемости за 1990-1996 гг. соответствовал 27,8±0,5%ооо. О высокой активности эпидемического процесса свидетельствовало и количество обращений жителей в травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей. Так, в 1993 году количество обратившихся составило 13 431 или 909,8±7,8 на каждые 100 тыс. жителей, а в 1996 году таких было 30 015 или 2 158,3±12,3%ооо. Среди пострадавших от нападения клещей наибольшую долю, до 35,0%, составляли лица старше 50 лет. При этом, 22,0% из заболевших КЭ лиц, отмечали нападение клещей в черте города (городских парках, лесопарках и пригородных территориях). Пик заболеваемости практически во все годы этого периода был в 3 весенне-летних месяца (май - июль). В возрастной структуре всегда преобладали взрослые, на их долю приходилось до 85,2%, доля детей составляла 14,8%. В структуре клинических форм КЭ, наибольший удельный вес составляли лихорадочные формы - 65,6±1,1%, менингеальных форм было 24,4±1,0%, а очаговых - 11,0±0,7%.

Второй период - иммунизация по эпидемическим показаниям. В этот период, а он соответствовал 1997-2003 гг., для прививок населения, наряду с вакциной производства НПО «Вирион» (г.Томск), более широко стали применять и другие вакцины, которые имели более короткие схемы иммунизации (3 прививки, вместо 6) и характеризовались меньшим количество поствакцинальных реакций. Например вакцина «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН», (г.Москва) и ФСМЕ-иммун инжект (Baxter Vaccine AG, Австрия).

В результате активной прививочной кампании количество вакцинированных из года в год увеличивалось и к 2003 году охват прививками жителей мегаполиса составил 62,9%. Наряду с решением стратегической задачи, менялась и тактика прививок, так для вакцины производства НПО «Вирион» (г.Томск) была апробирована новая схема прививок, которая состояла уже из трех введений препарата, с последующими ревакцинациями, один раз в три года. В период иммунизации по эпидемическим показаниям, когда охват прививками от КЭ составил более 60,0%, была отмечена устойчивая тенденция к снижению уровня заболеваемости. Коэффициент эффективности составлял 80,0%, а индекс эффективности - 5,0. В эти годы СМУ заболеваемости КЭ соответствовал 20,4±0,4%ооо, при среднегодовом темпе снижения 17,0%. По сравнению с периодом селективной иммунизации, изменились и ряд других эпидемиологических характеристик. Практически до единичных случаев снизилась заболеваемость профессиональных контингентов (с 0,5% до 0,009%), среди заболевших уменьшилась доля лиц пенсионного возраста, увеличилось количество легких лихорадочных форм болезни, а очаговые формы регистрировались только у непривитых. Летальность в 1997 -2003 гг. составила 0,7±0,2%, против 1,3±0,2% в периоде селективной иммунизации. В течение этого периода уменьшилось количество обращений жителей на травмпункты. Изменилось и клиническое лицо инфекции. Так, по сравнению с предыдущим периодом доля лихорадочных форм увеличилась с 65,6±1,1% до 77,6±1,0%, тогда как доля менингеальных и очаговых форм уменьшилась соответственно с 24,4±1,0% до 18,5±2,5% и с 10,0±0,6% до 3,8±0,5%. В отдельные годы доля очаговых форм КЭ составляла 1,7±0,9%, и они регистрировались только у непривитых против КЭ лиц. Разница между данными показателями, в сравнении с периодом селективной иммунизации, была существенной (Р-2, р<0,05). Летальность при КЭ в анализируемый период составляла 0,7±0,2%. Впервые среди заболевших КЭ появились ранее вакцинированные лица. Их доля составляла 12,4%, что свидетельствовало об увеличении доли привитых в популяции. У лиц, имевшие в анамнезе профилактические прививки, регистрировались преимущественно лихорадочные формы инфекции. Доля менингеальных форм КЭ у привитых была не более 11,5±3,0% (02), а очаговые формы вообще не регистрировались. У непривитых, структура клинических форм КЭ существенно отличалась от таковой у привитых. Так, доля лихорадочных форм у них не превышала 68,4±1,1%, тогда как менингеальные формы регистрировались у 17,2±0,9% и более, а очаговые у 3,8±0,4% и даже у 6,7±2,0% заболевших (Х.<2). Поскольку КЭ относится к природно-очаговым инфекциям, вполне объяснимо, что ряд эпидемиологических его характеристик остались неизменными. Так общая продолжительность времени регистрации КЭ по-прежнему составляла 22-23 недели. Начало регистрации КЭ, как и в предыдущий период, приходилась на первые числа мая, а конец - на начало октября. Наиболее высокий уровень заболеваемости, как и в предыдущие годы, регистрировался в мае - июле. В возрастной структуре по-прежнему преобладали взрослые, на долю которых приходилось более 85,0% от заболевших, в том числе до 35,0% из них составляли лица старше 55 лет. Среди контингентов преобладало неработающее население, до 45,0% из них были неработающие пенсионеры. Несмотря на возобновление противоклещевых обработок в городских парках и загородных оздоровительных учреждениях, доля заболевших среди пострадавших от укусов клещей в черте города увеличилась до 32,7%. В связи с достижением охвата профилактической иммунизацией против КЭ населения в 64,3%, с 2004 года появилась возможность перейти к плановой иммунизации.

Анализируя заболеваемость КЭ в этот период (2004-2010 гг.), можно было констатировать дальнейшее снижение ее уровня. СМУ заболеваемости КЭ в период с 2004 по 2010 гг. составил 8,1±0,3%ооо. С 2006 года уменьшилась интенсивность периодических подъемов заболеваемости, при этом каждый последующий подъем по уровню заболеваемости был ниже предыдущего. В возрастной структуре по-прежнему преобладали взрослые, при постоянном снижении среди заболевших лиц в возрасте старше 55 лет (32,6%). В структуре клинических форм КЭ в этот период уменьшилась доля лихорадочных форм, при некотором увеличении менингеальных и достоверном увеличении доли очаговых форм с 6,1±2,0% до 21,1±5,0% (Х>2, р<0,05), составляя в среднем за анализируемый период 9,8±3,4%. До 1,3% увеличилась летальность, при этом наибольший ее уровень (2,3%), был зарегистрирован в 2005 году. Мы обратили внимание на то, что несмотря на постоянное увеличение доли привитых среди жителей мегаполиса начиная с 2007 года число привитых среди заболевших постоянно снижалась и к 2010 году составило 15,8%, против 21,3% в 2005 году . Возможно, селекция более тяжелых форм КЭ, при снижении доли лихорадочных форм и стабильных показателях количества пострадавших от укуса клеща на территории могла быть обусловлена психологической толерантностью к риску инфицирования у лиц с прививочным анамнезом. Данная закономерность была более выражена в периоде плановой иммунизации, когда охват прививками в популяции составлял практически 85,0%, в связи с чем, возникла необходимость раздельного анализа заболеваемости КЭ привитых и непривитых.

Было установлено, что среди заболевших КЭ непривитые составляли 85,0%, при этом, инцидентность среди них соответствовала 6,9±0,2%ооо. Заболеваемость привитых характеризовалась снижением ее уровня с 16,6±1,1%ооо в 2004 году, до 0,6±0,2%ооо в 2010 году (в 27 раз). В результате в период с 2004 по 2010 гг. среднемноголетние показатели заболеваемости КЭ среди привитых и непривитых стали абсолютно несопоставимыми, а именно 1,2±0,1%ооо, против 6,9±0,2%ооо соответственно (£>2, р<0,05). При этом, коэффициент эффективности составил 82,6%, а индекс эффективности 5,6.

В структуре клинических форм у привитых до 92,2% приходилось на лихорадочные формы, доля менингеальных форм была значительно меньшей и составляла 7,8%, а очаговые формы у привитых вообще не регистрировались. В группе непривитых, соотношение клинических форм было несколько иным. Так в 67,0% случаев у них регистрировались лихорадочные формы, на долю менингеальных форм приходилось 21,4%, а очаговые формы составляли до 11,6%. В то же время, за последние 2 года (2009 и 2010 гг.) практически у половины заболевших непривитых, а именно у 45,5% и 47,9% развивались наиболее тяжелые клинические формы КЭ (очаговые и менингеальные), что также могло быть косвенным показателем повышения вирулентности ВКЭ.

В отличие от периода селективной иммунизации, при стратегии иммунизации по эпидемическим показаниям, иммунная прослойка к КЭ у населения, формировавшаяся за короткий период, оказала существенное влияние на уровень заболеваемости, темпы ее снижения, периодичность подъемов, структуру и частоту возникновения различных клинических форм и летальных исходов. При достижении охвата прививками в 80,0% была установлена сильная корреляционная зависимость между заболеваемостью населения и его привитостью ( г = 0,7).

Выявленное в периоде плановой иммунизации снижение среди заболевших доли привитых, могло свидетельствовать о том, что в условиях высокого уровня охвата профилактической иммунизацией городских жителей, у привитых сформировалось состояние психологической толерантности к риску инфицирования КЭ. Такие лица могли не обращаться в лечебные учреждения за медицинской помощью вообще, либо, в связи с нетипичными клиническими проявлениями, заболевание у них могли регистрировать под другими диагнозами. Увеличение тяжелых форм КЭ в этот период, было обусловлено непривитыми, в то время как у привитых в 92,1% регистрировались преимущественно легкие лихорадочные формы КЭ, что подтверждало высокую клиническую эффективность вакцинопрофилактики.

Таким образом, специфическая профилактика КЭ стала действенным инструментом воздействия на ЭП при этой природно-очаговой инфекции. Однако, в тени КЭ, долгие годы оставались другие инфекции, трансмиссия которых также проходила через вектор иксодовых клещей; в первую очередь - клещевые боррелиозы. Учитывая то, что вакцинопрофилактика может быть использована только в отношении КЭ, а защитить необходимо от всего комплекса возбудителей (включая и ВКЭ и боррелии), то необходим был поиск универсальных мер защиты. Именно к таким могла быть отнесена неспецифическая профилактика, которой в последние годы не уделялось должного внимания.

Проведенные расчеты рисков заражения КЭ и КБ на территории города позволили определить основные (стратегические) направления неспецифической профилактики, к которым следует отнести программы образования и воспитания населения по правилам поведения на неблагополучных по КЭ и КБ территориях, а также предоставление жителям мегаполиса возможности применения средств и способов индивидуальной защиты (препараты акарицидного и акарицидно-репеллентного действия и защитная одежда).

Чтобы определить уровень информированности жителей мегаполиса о правилах поведения на территориях неблагополучных по КЭ и КБ, по специально разработанной анкете была проведена оценка знаний населения. При посещении очага только 43,0% использовали препараты отпугивающие или убивающие клещей, при этом в текущий сезон приобрели их только 23,3%. Причина этого очевидно была в том, что только половина опрошенных считали эти препараты эффективными, другая половина не знала, что такие препараты существуют и практически все затруднялись назвать хотя бы какие-то из них. Защитную одежду никто не использовал, хотя какие-то правила «барьерной» защиты применяли 41,1%. Большую настороженность в отношении защиты от нападения клещей проявляли лица пенсионного возраста. Более чем в половине случаев они использовали защитную одежду и проводили самоосмотры, тогда как лица до 30-летнего возраста при выездах на природу никогда не использовали защитной одежды и акарицидно-репеллентных средств. Тем не менее, несмотря на то, что г.Екатеринбург расположен на территории активного очага КЭ и КБ, подготовка аптек к началу сезона активности клещей была неудовлетворительной. Для определения обеспеченности акарицидными препаратами индивидуального использования перед сезоном активности клещей была проверена 51 аптека. Из проверенных аптек акарицидные препараты были только в 16 (31,4%), при этом их ассортимент был ограничен одним акарицидным и двумя инсекто-акарицидным средствами.

Другим направлением неспецифической профилактики могла стать защитная одежда. На территории г.Екатеринбурга были апробированы защитные свойства опытных партий специальной одежды (костюмов и комбинезонов) «Биостоп» производства группы компаний «Энергоконтракт» (г. Москва). Апробация костюмов проходила на пригородных территориях г.Екатеринбурга, с разной степенью заклещевленности (от 1 до 8 на фл/км) и при разных погодных условиях. Образцы костюма «Биостоп» состояли из куртки с капюшоном и брюк (или комбинезона), со светоотражающими полосами. Образцы комбинезона «Биостоп» состояли из куртки с капюшоном и комбинезона со светоотражающими полосами. Рукава куртки и штанины брюк (комбинезона) заканчивались эластичными манжетами, которые создавали механическое препятствие к проникновению клещей. Новшество данного костюма заключается в наличии на нем 7 уровней вставок из ткани, обработанной инсектоакарицидом (циперметрином), а над вставками были пришиты специальные складки (ловушки для клещей). Все испытания костюма и комбинезона проведены в сравнении с одеждой, которая до сих пор позиционируется производителями как защитная от клещей (костюм противоэнцефалитный). По сути это обычная одежда (куртка и брюки) из брезентовой ткани, но снабженные трикотажными манжетами на запястьях и щиколотках.

Защитный эффект костюма «Биостоп» в том, что все клещи, попадающие на одежду, во время контакта с тканью, обработанной циперметрином погибают. Складки-ловушки приостанавливают движение клещей вверх, то есть создают механическое препятствие для тех клещей, у которых еще не наступило состояние паралича. В качестве контроля была использована одежда, обеспечивающая механическое препятствие к проникновению клещей. Как показали наши испытания, данная одежда обеспечивает 99-100% защиту от самок и самцов Ix. persulcatus. В процессе испытаний было установлено, что все прикрепившиеся к костюму клещи принадлежали к одному виду - Ixodes persulcatus. Местом их обнаружения всегда были брюки, а именно их нижняя треть до колена или подколенное пространство, заползания клещей под одежду не было. Степень визуализации клещей на ткани была средней, на светоотражающих полосах - хорошей. Кроме того, ткань, из которой был изготовлен костюм, защищала от укусов кровососущих летающих насекомых. Кроме того, важно, что люди в этой одежде могут не проводить постоянных само и взаимоосмотров, как это необходимо в «обычной» одежде, поскольку клещи отпадают с одежды из-за наступающего паралича. В ходе испытаний нами были высказано замечание (необходимость защитной полосы на капюшоне), которое были позже учтено при окончательной доработке костюма. Наши данные о защитных свойствах костюма и комбинезона были переданы в ФБУН НИИДезинфектологии, который дал положительное заключение об эффективности и безопасности данной одежды по результатам натурных испытаний в очагах природно-очаговых инфекций в разных регионах Российской Федерации.

Таким образом, в ходе натурных испытаний костюм себя зарекомендовал положительно и был рекомендован к использованию для профессиональных контингентов и жителей эндемичных территорий.

Из мероприятий коллективной защиты - это санитарная рубка леса, расчистка территорий от валежника и сухостоя и акарицидные обработки. Акарицидные обработки городских парков и лесопарков Екатеринбурга возобновились только с 2000 года, и к 2010 году удалось довести обрабатываемые площади с 80 до 1 234,3 га. Трудности в реализации этого мероприятия связаны с изменением форм собственности. Большинство территорий «лесопаркового кольца» города были переданы в ведение частных лиц и работа с ними стала проводиться на хозяйственно-договорной основе. В результате объемы акарицидных обработок стали зависеть от заявленных владельцами площадей.

Однако, несмотря на увеличение обрабатываемых площадей, за период наблюдения не удалось стабилизировать ситуацию по числу обращений жителей в травмпункты по поводу присасывания клеща, в силу недостаточных объемов акарицидных обработок. Так как акарицидные мероприятия проводятся ежегодно на площади не более 15 га или на 9,0% от необходимой, в то время как территория парков и лесопарков города занимает более 13 тыс. га. С целью повышения эффективности акарицидных обработок было принято решение разработать критерии определения территорий для выборочных обработок. Такими критериями являются заклещевленность, выше 1 на фл/км, вирусофорность более 3,5%, частота их нападения на людей, в пределах этой территории и заболеваемость среди пострадавших от укуса клеща на этих территориях.

Не менее значимыми следует считать и дератизационные мероприятия. Синантропизация популяции клещей, имеющая место в условиях сочетанного очага, сформировавшегося на территории. мегаполиса, предполагает необходимость постоянно контролировать популяцию грызунов и их миграцию, путем проведения сезонных учетов (весенних и осенних) численности грызунов, дератизационных мероприятий, которые проводятся как в общественных зданиях и сооружениях, так и в открытых стациях. К 2010 году, для создания защиты от проникновения грызунов из пригородных территорий в черту города, было обработано около 200 га. открытых стаций. Однако, несмотря на проводимые дератизационные мероприятия, в 2005-2010 гг., количество грызунов по шкале оценки находилось в градации «много». Этому способствует их быстрое воспроизводство, богатая кормовая база на территории мегаполиса, большое количество объектов, где есть оптимальные условия для их жизнедеятельности. В сложившейся ситуации, в городе необходимо проведение сплошной дератизации, что позволило бы значительно уменьшить численность грызунов. Однако, проведение столь масштабного мероприятия в настоящее время не представляется возможным, в связи с отсутствием как необходимого финансирования, так и учреждений дезинфекционного профиля, способных выполнить такие объемы дератизационных работ при одномоментной доступности всех объектов.

По отдельности, ни одно из направлений неспецифической профилактики в природно-антропургическом очаге, сформировавшемся в последние два десятилетия на территории мегаполиса, не позволяет в полной мере обеспечить контроль за ПОИ (КЭ и КБ). Ограничение финансирования большинства направлений перевело их в разряд паллиативных, а отсутствие четко обозначенного вектора их направленности, делает финансовые вложения в эти мероприятия не- рентабельными.

Таким образом, население г. Екатеринбурга недостаточно информировано об опасности заражения КЭ и КБ и способах защиты. Для профессиональных и иных групп населения рекомендован защитный костюм, который положительно себя зарекомендовал при контролируемых испытаниях. Несмотря на проводимые акарицидные обработки, полностью освободить территории мегаполиса от клещей пока не представляется возможным, в силу не только характеристики используемых препаратов, которые не дают пролонгированного эффекта, но и в связи с высокой степенью активности очага КЭ и КБ сформировавшегося на территории мегаполиса и имеющего характеристики природно-антропургического и синантропно-урбанистического. Такой очаг сформировался в условиях адаптации популяции клещей и популяции мелких млекопитающих - их прокормителей, на высоко урбанизированной территории мегаполиса. Необходим комплексный подход к данной проблеме, включающий не только проведение вакцинации от КЭ, но и неспецифические мероприятия, возможно новые акарицидные препараты, обладающих пролонгированным эффектом и большей устойчивостью, большей к действию неблагоприятных погодных условий Урала.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дорогина, Юлия Владимировна, 2012 год

1. Алексеев, А.Н. Особенности поведения клещей Ixodes persulcatus P. Sch., зараженных вирусом клещевого энцефалита / А.Н. Алексеев, JI.A. Буренкова, С.П. Чунихин // Медицинская паразитология. 1998. -№2. -С.71-75.

2. Алексеев, А.Н. Современное состояние знаний о переносчиках клещевого энцефалита /' А.Н. Алексеев // Журнал вопросы вирусологии. -2007.-№5.-С. 21-26.

3. Алексеев, А.Н. Функционирование паразитарной системы «клещ-возбудители» в условиях усиливающегося антропогенного пресса / А.Н. Алексеев, Е.В. Дубинина, О.В. Юшкова // Санкт-Петербург, 2008. - С. 5.

4. Алыпова, И.И. Риск заражения иксодовыми клещевыми боррелиозами и формирования хронических форм заболевания у населения Пермской области: авторефер. дис. . канд. мед. наук / И.И. Алыпова. Пермь: б.и., 2002. - С.З.

5. Аммосов, А.Д. Клещевой энцефалит / А.Д. Аммосов // Кольцово. - Изд-во Вектор-Бест, 2002. - С. 115.

6. Амосов, М.Л. Клинико-эпидемиологическая и серологическая характеристика острого периода микст-инфекции болезни Лайма и клещевого энцефалита в эндемичном регионе Среднего Урала: авторефер. дис. . канд. мед. наук / М.Л. Амосов. Пермь: б.и., 2000. - С. 22.

7. Ананьева, Л.П. Поражение суставов при болезни Лайма / Л.П. Ананьева, Е.П. Деконенко // Современная медицина. 1988. - №5. - С. 4649.

8. Ананьева, Л.П. Клинико-серологическое изучение болезни Лайма на северо-западе СССР / Л.П. Ананьева и др. // Медицинская паразитология. -1990.-№6.-С. 28-31.

9. Ананьева, Л.П. Болезнь Лайма системная инфекция с кожными проявлениями / Л.П. Ананьева, И.А. Скрипникова // Вестник дерматологии и венерологии. - 1995. - №1. - С. 32-36.

10. Бабе, Л.В. Прогнозирование обилия таежного клеща / Л.В. Бабе, М.А. Рубина // Вопросы эпидемиологии клещевого энцефалита и биологические закономерности в его природном очаге. М., 1968. - С. 138-168.

11. Бедрюгин, К.И. Зоонозы антропогенных ландшафтов как источник загрязнений среды обитания человека / К.И. Бедрюгин и др. // Институт экологии растений и животных Уральского отделения РАН. -Екатеринбург, 2003. С. 87-92.

12. Беляков, В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев // М. : Медицина, 1989.-С. 361.

13. Бондаренко, А. Л. Клиническая характеристика клещевого энцефалита в Кировской области /А. Л. Бондаренко и др. // Инфекционные болезни. 2010 г. - Т. 8. -№1. - С. 83.

14. Борисов, В.А. Особенности клещевого энцефалита в различных регионах / В.А. Борисов и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. - №5. - С. 43-47.

15. Валицкая, A.B. Сравнительный анализ роли эколого-паразитологических и социальных факторов в активизации природных очагов клещевого энцефалита на современном этапе: авторефер. дис. . канд. мед. наук / A.B. Валицкая. Тюмень: б.и., 2002. - С. 42.

16. Верета, JI.A. Опыт изучения алиментарной передачи клещевого энцефалита в очагах Хабаровского края / JI.A. Верета // Тез. докл. межобластной научно-практической конференции по природно-очаговым инфекциям. Тюмень, 1961. - С. 43-44.

17. Волкова, Л.И. Особенности эпидемиологии и клинической картины микст-инфекций в Свердловской области / Л.И. Волкова и др. // Здравоохранение Урала. 2003. - №1(19). - С. 17-19.

18. Волкова, Л.И. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевого энцефалита / Л.И. Волкова и др. // Методические указания. Екатеринбург. - Изд-во ЭКС-Пресс, 2004. - С. 4-57.

19. Гайдамович, С.Я. Клещевой энцефалит / С.Я. Гайдамивич // Здоровье населения и среда обитания. 1996. - №4. - С. 19-22.

20. Глинских, Н.П. Клещевой энцефалит: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика. / Н.П. Глинских и др. // Екатеринбург. -Изд-во АМБ, 2006. - С. 3-159.

21. Дачникова, Г.А. Иксодовые клещи Восточной Сибири и Монголии и их спонтанная зараженность возбудителями природно-очаговых трансмиссивных инфекций / Г.А. дачникова и др. // Бюллетень сибирской медицины. 2005. - №5. - Прил. 1. - С. 137-143.

22. Деконенко, Е.П. Поражение нервной системы при клещевой кольцевидной эритеме / Е.П. Деконенко, Ю.К. Смирнов, К.Г. Уманский // Журнал невропатологии и психиатрии. 1985. - Вып.4. - С. 539-545.

23. Деконенко, Е.П. Лайм Боррелиоз / Е.П. Деконенко // Инфекционные болезни. М. : Медицина, 1996. - С. 428-434.

24. Добротворский, А.К. Характеристика возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита Западной Сибири / А.К.

25. Добротворский и др. // Материалы научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы». Ижевск, 19-21 ноября 2002. Ижевск. - Изд-во Ижтехносервис, 2002. - С. 129.

26. Журавлева, И.В. Поведенческие факторы здоровья подростков / И.В. Журавлева// Социология медицины. 2002. - Вып.1 - С. 32-47.

27. Злобин, В.И. Клещевой энцефалит: этиология, эпидемиология и профилактика в Сибири / В.И. Злобин, О.З. Горин // Новосибирск. -Изд-во Наука, 1996. - С. 177.

28. Злобин, В.И. Клещевой энцефалит в Восточной Сибири / В.И. Злобин и др. //-Иркутск. Изд-во Наука, 2002. - С. 184.

29. Злобин, В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: современное состояние проблемы и стратегия профилактики / В.И. Злобин // Вопросы вирусологии. 2005.-№3. -С. 26-32.

30. Злобин, В.И. Эпидемиологическая обстановка и проблемы борьбы с клещевым энцефалитом в Российской Федерации / В.И. Злобин // Бюллетень сибирской медицины. 2006. - №2. - Прил. 1. - С. 18.

31. Злобин, В.И. Современная эпидемиологическая обстановка и проблемы профилактики клещевого энцефалита в Российской Федерации // Жизнь без опасностей. 2007. - №3(2). - С. 74-75.

32. Злобин, В.И. Эпидемиологическая обстановка и проблемы борьбы с клещевым энцефалитом в Российской Федерации: этиология, эпидемиология и стратегия профилактики / В.И. Злобин // Terra Medica Nova. 2010. - №2.-С. 13-21.

33. Килячина, A.C. Изучение эффективности массовой вакцинации населения против клещевого энцефалита вакцинами III поколения : авторефер. дис. . доктора мед. наук / A.C. Килячина. Екатеринбург : б.и., 2008. - С. 126.

34. Ковалевский, Ю.В. Сезонная и годовая вариабельность зараженности клещей Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus возбудителем болезни Лайма / Ю.В. Ковалевский, Э.И. Коренберг, M.JI. Левин // Проблемы клещевых боррелиозов. М.: Наука, 1993. - С. 137-146.

35. Козлова, И.В. Дифференциальная экспресс-диагностика и экстренная профилактика трансмиссивных клещевых инфекций в городе Иркутске / И.В. Козлова и др. // Бюллетень сибирской медицины. -2006. №5. - Прил. 1. - С. 154-160.

36. Козлов, Л.Б Профилактика клещевых инфекций / Л.Б. Козлов // Медицина и здоровье. 2007. - №6(14). - С. 15.

37. Козлов, Л.Б. Совершенствование эпидемиологического надзора и контроля за клещевым энцефалитом на сопряженных территориях Урала и

38. Сибири (на примере Тюменской области): авторефер. дис. . доктора мед. наук / Л.Б. Козлов. Пермь: б.и., 2009. - С. 3-26.

39. Кондрашова, З.Н. О некоторых методических вопросах работы в природном очаге клещевого энцефалита / З.Н. Кондрашова // Диагностика и профилактика вирусных инфекций. Свердловск, 1974. - С. 151-158.

40. Кондрашова, З.Н. Материалы к экологии клещевого энцефалита: авторефер. дис. . доктора мед. наук / З.Н. Кондрашова. М. : б.и., 1975.- С. 23.

41. Коренберг, Э.И. Изучение и профилактика микст инфекций, передающихся иксодовыми клещами / Э.И. Коренберг // Вестник РАМН. 2001.-№11.-С. 41-45.

42. Коренберг, Э.И. Инфекции группы Лайм Боррелиоза иксодовые клещевые боррелиозы в России / Э.И. Коренберг // Медицинская паразитология. - 1996. - №3. - С. 14-18.

43. Коренберг, Э.И. Клещевой энцефалит / Э.И. Коренберг // Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М. : Медицина, 1989. - С. 256264.

44. Коренберг, Э.И. Инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, в Пермском крае (этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика) / Э.И. Коренберг и др. // Пермь, 2007. - С. 44.

45. Коренберг, Э.И. Районирование ареала клещевого энцефалита / Э.И. Коренберг, Ю.В. Ковалевский // Успехи науки и техники. М. : ВИНИТИ, 1981.-Т. 11. -С. 148.

46. Коренберг, Э.И. Клещ Ixodes persulcatus Schulze новый переносчик Borrelia burdorferi / Э.И. Коренберг и др. // Доклады Академии наук. М., 1987. - №5. -Т. 297.-С. 1268-1270.

47. Коренберг, Э.И. Первые итоги и задачи изучения болезни Лайма в СССР / Э.И. Коренберг, В.Н. Крючечников, Ю.В. Ковалевский // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1990. - №6. - С. 52-57.

48. Коренберг, Э.И. Болезнь Лайма в Хабаровском крае / Э.И. Коренберг и др. // Медицинская паразитология. 1989. - №5. - С. 74-78.

49. Коренберг, Э.И. Материалы по распространению болезни Лайма в СССР / Э.И. Коренберг, C.B. Щербаков, В.Н. Крючечников // Медицинская паразитология. 1987. - №2. - С. 71-73.

50. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы в Зпадной сибири (этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика) // Э.И. Коренберг Омск. - Изд-во «ЦИО», 2005. - С. 34.

51. Крючечников, В.Н. Идентификация боррелий и итоги изучения изолятов возбудителя болезни Лайма из России и сопредельных стран / В.Н. Крючечников, Н.Б. Горелова, C.B. Щербаков // Проблемы клещевых боррелиозов. М. :Наука, 1993. - С. 45-54.

52. Кучерук, В.В. Клещевой энцефалит / В.В. Кучерук, Л.М. Иванова,

53. B.М. Неронов // География природно-очаговых болезней человека в связи с задачами их профилактики. М. Медицина, 1969.-С. 171-216.

54. Кучкова, Е.В. Трансформация очагов распространения энцефалита / Е.В. Кучкова // Медицина и здоровье. 2007. - №1(9). - С. 21.

55. Леонова, Г.Н. Антигенемия у людей, инфицированных вирусом клещевого энцефалита / Г.Н. Леонова, О.С. Майстровская, В.Б. Борисевич // Вопросы вирусологии. 1996. - №6. - С. 260-263.

56. Леонова, Г.Н. Клещевой энцефалит в Приморском крае. Вирусологические и эколого-эпидемиологические аспекты / Г.Н. Леонова // Владивосток. -Изд-во Дальнаука, 1997.-С. 189.

57. Лесняк, О.М. Клинико-эпидемиологические закономерности Лайм Боррелиоза на Среднем Урале: авторефер. дис. . доктора мед. наук / О.М. Лесняк. -М. : б.и., 1995.- С. 151.

58. Лесняк, О.М. Факторы риска развития Лайм-боррелиоза / О.М. Лесняк // Актуальные вопросы медицинской вирусологии. -Екатеринбург. Изд-во АМБ, 1994. - С. 258-261.

59. Лесняк, О.М. Клинический спектр болезни Лайма в Свердловской области / О.М. Лесняк и др. // Проблемы клещевых боррелиозов. М. ¡Медицина, 1993. - С. 74-79.

60. Лобзин, Ю.В. Болезнь Лайма в Северо-Западном регионе России / Ю.В. Лобзин и др. // Журнал инфекционной патологии. 1996. - №4.1. C. 32-34.

61. Лобзин, Ю.В. Использование антибиотиков для раннего лечения иксодовых клещевых боррелиозов / Ю.В. Лобзин и др. // Проблемыклещевых и паразитарных заболеваний. Санкт-Питербург. - Изд-во СПб, 2000. - С. 62-69.

62. Львов, Д.К. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита / Д.К. Львов, A.B. Гагарина // Вирусология и вирусные заболевания. 1965. -Вып. 1(3). - С. 97-129.

63. Львов, Д.К. 70 лет отрытию вируса клещевого энцефалита на Дальнем Востоке России / Д.К. Львов // Вопросы вирусологии. 2007. -№5.-С. 4.

64. Львов, Д.К. Стратегия и тактика профилактики клещевого энцефалита на современном этапе / Д.К. Львов, В.И. Злобин // Вопросы вирусологии. 2007. -№5. - С. 28.

65. Львов, Д.К. Арбовирусы и арбовирусные инфекции / Д.К. Львов и др. // М. ¡Медицина, 1989. - С. 262-336.

66. Манзенюк, И.Н. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма) / И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк // Кольцово. - Изд-во Вектор-Бест, 2005. -С. 5-45.

67. Мефодъев, В.В. Эколого-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита на сопряженных территориях Урала и Сибири / В.В. Мефодъев и др. // Екатеринбург. - Изд-во Путиведъ, 2002. - С. 280.

68. Миронов, B.C. Клещи как возможные переносчики весеннего энцефалита / B.C. Миронов // Медицинская паразитология. 1938. -№3. -С. 415-435.

69. Миронов, B.C. О поведении таежного клеща Ixodes persulcatus P.Sch. / B.C. Миронов // Медицинская паразитология. 1939. -№1. - С. 123-134.

70. Нафеев, A.A. Профилактика клещевых инфекций в летних оздоровительных учреждениях / A.A. Нафеев // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. -№3. - С. 64.

71. Онищенко, Г.Г. Заболеваемость клещевым энцефалитом в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Материалы расширенного пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты». Москва, 9-10 декабря 2003 г. М. ИТАРР-ТАСС., 2003. -С. 5-6.

72. Онищенко, Г.Г. Организация надзора за клещевым энцефалитом и меры по его профилактике в Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Вопросы вирусологии. 2007. -№5. - С. 8-9.

73. Онищенко, Г.Г. Об усовершенствовании эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий в отношении клещевого вирусного энцефалита / Г.Г. Онищенко // Постановление № 53 подписано 12.05.2011. -7 с.

74. Павленко, Е.В. Оценка иммунного ответа в отдаленные сроки после полного курса вакцинации против клещевого энцефалита / Е.В. Павленко и др. // Инфекционные болезни. 2011. - Т. 9. -№2. - С. 39-42.

75. Павловский, E.H. Клещи и клещевой энцефалит / E.H. Павловский // Паразитология Дальнего Востока. Ленинград. - Изд-во Медгиз, 1947.-С. 212-264.

76. Пеневская, H.A. Методические подходы к оценке эффективности препаратов этиотропной противовирусной иммунопрофилактики (на примере препаратов иммуноглобулина против клещевого энцефалита /

77. Н.А.Пеневская // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2008. Т. 10 -№1. - С. 81.

78. Плетнев, А.Г. Биоорганическая химия / А.Г. Плетнев, В.Ф. Ямщиков, В.М. Блинов// М. Медицина, 1989. - Т.15. -№11. - С. 15041521.

79. Погодина, В.В. Решенные и нерешенные проблемы профилактики клещевого энцефалита / В.В. Погодина и др. // Дезинфекционное дело. -2007. -№1. С. 42-45.

80. Погодина, В.В. Хронический клещевой энцефалит, этиология, иммунология, патогенез / В.В. Погодина, М.П. Фролова, Б.А. Ерман // -Новосибирск. Изд-во Наука, 1986. - С. 232.

81. Погодина, В.В. Решенные и нерешенные проблемы профилактики клещевого энцефалита / В.В. Погодина, JT.C. Левина, Н.Г. Бочкова // Дезинфекционное дело. 2007. -№1. - С. 42-45.

82. Пономарев, Д.Н. Нозогеография краевой инфекционной и паразитарной патологии Среднего Урала / Д.Н. Пономарев // -Свердловск. Средне-Уральское книжное изд-во, 1974. - С. 65-67.

83. Попов, В.М. Переносчик клещевого энцефалита / В.М. Попов // М. :Медгиз, 1959.-С. 77-105.

84. Попов, И.В. Клещевой энцефалит: этиология, вакцинация, профилактика / И.В. Попов, С.М. Харит // Terra Medica Nova. 2011. -№1. -С. 16.

85. Потекаев, Н.С. Болезнь Лайма и обусловленные ею поражения кожи / Н.С. Потекаев, H.H. Потекаев // Вестник дерматологии и венерологии. -2006. -№6. С. 6.

86. Пяткин, К.Д. Микробиология / К.Д. Пяткин, Ю.С. Кривошеин // М. ¡Медицина, 1981. С. 425.

87. Романенко В.В., Прохорова О.Г., Струин H.JI. Заболеваемость клещевым энцефалитом в Свердловской области в условиях проведения массовой иммунизации населения // Биопрепараты 2004 - №2 - С. 61-62.

88. Рудаков, К.В. Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера // К.В. Рудаков и др. // -Новосибирск. Изд-во Наука, 2000. - С. 148.

89. Семенова, В.Н. Клещевой энцефалит в Свердловской области / В.Н. Семенова // Вопросы вирусных нейроинфекций. М. : Медгиз , 1960. - С. 58-60.

90. Слащев, В.В. Неблагоприятные факторы, способные отягощать течение клещевого энцефалита у больных: авторефер. дис. . канд. мед. наук / В.В. Слащев. -Пермь.: б.и., 2000. С. 22.

91. Субботина, J1.C. К характеристике горно-таежного очага клещевого энцефалита / JI.C. Субботина и др. // Клещевой энцефалит и другие природно-очаговые инфекции. Свердловск. - Средне-Уральское книжное изд-во , 1970. - С. 10-17.

92. Таёжный клещ Ixodes persulcatus Schulze (Acariña, Ixodidae): Морфология, систематика,экология,медицинское значение Д.: Наука, 1985-416с.

93. Усков, А.Н. Клещевой энцефалит, эрлихиоз, бабезиоз и другие актуальные клещевые инфекции в России // А.Н. Усков, Ю.В. Лобзин, O.A. Бургасова // Инфекционные болезни. 2010. - Т. 8. -№2. - С. 83-84.

94. Фомин, В.В. Детские инфекционные болезни / В.В. Фомин и др. // Руководство. Екатеринбург - Тюмень. - Изд-во Уральская государственная медицинская академия, 2000. - 4.1 - С. 382-383.

95. Фризен В.И. Эпидемиологическая характеристика и клинико-лабораторная диагностика заболеваний, передающихся иксодовыми клещами (на примере Прикамья): авторефер. дис. . канд. мед. наук / В.И. Фризен -Пермь. : б.и., 2005. С. 10-11.

96. Хаснатинов, М.А. Генетическая характеристика возбудителя клещевого энцефалита в Монголии / М.А. Хаснатинов и др. // Вопросы вирусологии. 2010. - Т. 55. -№3. - С. 28.

97. Чебышев, H.B. Трансмиссивные инфекции и инвазии / Н.В. Чебышев, A.A. Воробьев, С.Г. Пак // Междисциплинарное учебное пособие для студентов медицинских вузов. М. : МИА , 2005. - С. 82-84.

98. Черкасский, Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б.Л. Черкасский // Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. - С. 220-223.

99. Чумаков, М.П. Дальнейшее изучение эффективности вакцинопрофилактика клещевого энцефалита / М.П. Чумаков и др. // Арбовирусы. 1967. - Вып.2. - С. 144-146.

100. Шандала, М.Г. Перспективы и проблемы современной дезинфектологии / М.Г. Шандала // Дезинфекционное дело. 2002. -№3. -С. 19-26.

101. Шаповал, А.Н. Профилактика клещевого энцефалита / А.Н. Шаповал II- М.: Медицина, 1977. С. 60-90.

102. Шашина, Н.И. Таежный клещ Ixodes persulcatus Schulze (Acariña, Ixodidae). Морфология, систематика, экология и медицинское значение / Н.И. Шашина // Ленинград. - Изд-во Наука, 1985. - С. 275-277.

103. Шашина, Н.И. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита путь длиной в 70 лет / Н.И. Шашина // Жизнь без опасностей. -2007. -№3(2). -С. 79.

104. Шашина, Н.И. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита (1937-2007 гг.) / Н.И. Шашина // РЭТ-инфо. 2007. -№4. - С. 14-17.

105. Шашина, Н. И. Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита и других клещевых инфекций в современных условиях / Н.И. Шашина, О.М. Германт // Вопросы вирусологии.- 2007.- № 6- С. 36 39.

106. Шашина, Н.И. Пути решения в Российской Федерации проблем неспецифической профилактики клещевого энцефалита и других инфекций, передаваемых иксодовыми клещами / Н.И. Шашина // Дезинфекционное дело. 2005. -№4. - С. 24-30.

107. Шашина, Н. И. Биологические особенности таежного клеща Ixodes persulcatus (Ixodidae) как основа разработки средств и методов защиты людей от их нападения / Н.И Шашина, О.М. Германт // Зоологический журнал.- 2010.-№ 1.-С. 115-121.

108. Шестопалов, Н.В. О перечне эндемичных территорий по клещевому вирусному энцефалиту в 2008 г. / Н.В. Шестопалов // Дезинфекционное дело. -2009.-№1.-С. 72.

109. Эпидемическая обстановка по клещевому энцефалиту в РФ, МЗ РФ, Департамент Санэпиднадзора России, 19.12.96 г.

110. Alekseev AN, Dubinina HV. Stability of parasitic systems under conditions of anthropogenic pressure / Alekseev AN, Dubinina HV // -Contributions Zool. Inst. RAS. 2002. - №6. - P. 30.

111. Asbrink E, Hovmark A. Comments on the course and classification of Lyme Borreliosis / Asbrink E, Hovmark A // Scan. Infect. Dis. 1991; suppl. 77. -P 41-43.

112. Asbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneous manifestation in Ixodes-borne Borreliosis (erithema migrans Borreliosis, Lyme Borreliosis) / Asbrink E, Hovmark A // Lyme Disease and Related Disorders. New York 1991. P 4-5(vol 539).

113. Baranton G, Postic D, Saint Giron I, et. al. Delineation of Borrelia burdorferi sensu stricto, Borrelia garinii sp. nov., and group VS 461 associated with Lyme borreliosis. Int J Syst Bacteriol 1992;42:378-383.

114. Benda R. The common tick Ixodes ricinus, as a reservoir and vector of tick-borne encephalitis. I survival of the virus (strain B3) during the development of the under laboratory conditions. J Hyg Epidemiol (Praha) 1958. P 314-330(vol 2).

115. Bormane A, Lusenko I, Duks A, et. al. Vector of tick-borne diseases and epidemiological situation in Latvia. Int J Med Microbiol 2004; suppl. 37. P 36-47 (vol 293).

116. Bourattor A, Ghorbel A, Chabchoup A, et. al. Lyme borreliosis situation in North Africa. Archives de l'Institut Pasteur de Tunis 2004; 81(1-4): 13-20.

117. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et. al. Lyme disease a tickborne spirochetos? Sciens 1982.-P 1317-1319(vol 216).

118. Dsouli N, Younsi-Kabachii H, Postic D, et. al. Reservoir role of lizard psammodiomus algirus in transmission cycle of Borrelia burdorferi sensu lato (Spirochaetacea) in Tunisia. J Med Entomol 2006;43(4):737-742.

119. Dumps U, Crook D, Oksi J. Tick-borne encephalitis. Clinical infectious Disease 1999;28:882-890.

120. Ecker M, Allison ST, Meixer T, Heinz FX. Sequensce analysis and genetic classification of tick-borne encephalitis viruses from Europe and Asia. J Gen Virology 1999. P. 80.

121. Fiking E, Narasimhans S. Borrelia burdorferi traveling incognito? Microb Infect 2006;8(5): 1390-1399.

122. Gelpi E, Preusser M, Gorzyly F. Visualization of Central European tickborne encephalitis infection in fatal human cases. J Pathology and Laboratory Medicine 2005. P. 506(vol 64).

123. Gorelova NB, Korenberg EI, Kovalevskii YV, et. al. Small mammals as reservoir for Borrelia in Russia. Zbl Bakt 1995. P. 315-322(vol 282).

124. Gould AE, Zanotto PM, Holmes EC. The genetic evolution of flaviviruses. In: Factors in the Emegence of Arbovirus Diseases (JF Saiuzzo, B Dobert eds.) pp. 51-62. Elsevier, Paris (1997).

125. Harris N, Ph. D. An anderstanding for Lyme disease. J of Sprochetal and Tick-borne Disease 1998. P. 16-17(vol 5).

126. Herxheimer K, Hartmann K. Lyme borreliosis. J Arch Dermatol 1902. -P. 57-76(vol 61).

127. Hulinska D, Votypka J, Valesova M. Persistence of Borrelia garinii and Borrelia afzelii in patients with Lyme artritis. Zent Bacteriol 1999;289:301-318.

128. Jonson RC, Shmid GP, Hyde FW, et. al. Borrelia burdorferi sp. nov.: etiologic agent of Lyme disease. Intern J Sistematic Bact 1984. P. 496-497(vol 34).

129. Kaiser R. The clinical and epidemiological profile of tick-borne encephalitis in southern Germany 1994-98. J Brain 1999. P. 2067-2078(vol 122, No. 11).

130. Korenberg EI. Population principles in research in to natural locality of zoonoses in: Sovet Scientific Reviews, Section F: Physiology and General Biology. Harwood Academic Pudlishers GmbH, UK 1989. P. 351(vol 3).

131. Korenberg EI, Kovalevsky JV, Kryuchechnicova VN, et. al. Tick Ixodes perculcatus Schulze, 1930 as a vector of Borrelia Burgdorferi. Modern Acology. Academia, Prague and SPB Academic Pudlishing by the Hagne 1991. P. 119123 (vol 1).

132. Kosina P, Plisek S, Krausova J, et. al. Tick-borne encephalitis virus a rare cause of encephalitis in infants. J Wiener Klinische Wochenshrift 2008. - P. 710(vol 120).

133. Ledin KE, et. al. Borreliacidal activity of saliva of the tick Ambliomma americanum. Med Vet Entomol 2005;19(l):90-93.

134. Lo Giudice K, Ostfeld R, Schmidt K, et. al. The ecology of infection disease: effects of host diversity and community composition on Lyme disease risk. Proc Natl Acad Sei USA 2003;100(2):567-571.

135. Niedrig M, Mehlhose J. Viral encephalitis Japanese encephalitis, tickborne encephalitis and st. Louis encephalitis. Encyclopedia of Diagnostic Genomics and Proteomics. CRS Press USA 2004. - P. 1316.

136. Nigrovic LE, Thompson KM. The Lyme vaccine: a cautionary tale. Epidemiol Infect 2007; 135(1): 1-8.

137. Nuttall PA, Labuda M. Tick-borne encephalitis subgroup. In: ecological dynamics of tick-borne zoonozes / Nuttall PA, Labuda M. // Oxford University press, New York, Oxford 1994. P. 351-391.

138. Oschmann P, Kraiczy P, Halperin J, et. al. Lyme borreliosis and tickborne encephalitis / Oschmann P, Kraiczy P, Halperin J, et. al. // UNIMED Verlag AG. Bremen 1999.-P. 16-144.

139. Patz J, Daszak P, Tabor G, et. al. Unhelthy lands capes: policy recommendations on land use change and infectious disease emergence. Environ Health Perspect 2004; 112(10): 1092-1098.

140. Peuckert W. Lyme Borreliose: unterdiagnostiziert? ubertherapiert. Mschr Kinderheilk 1990. - Bd. 138.- № 4. - S. 190-195.

141. Poland GA, Jacobson RM. The prevention of Lyme disease with vaccine. Vaccine 2001;19(17-19):2303-2308.

142. Ribero JMC, Mather TN, Piesman J, et.al. Dissemination and salivary delivery of Lyme disease spirochetes invector tick (Acari : Ixodidae). // J Med Entomol 1987. -P. 201-205(vol 24).

143. Rise CM. Flaviviridae: the viruses and their replication. Fields virology. 3-d. edition ed. / Rise CM // Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996. -P. 931-954.

144. Schmidt R, Kabatzki J, Härtung S, et. al. Erythema migrans-Borreliose in der Bundesrepablik Deutchland // Dtsch Med Wschr 1985. - Bd. 110.- № 47. -S. 1803-1807.

145. Schreck C.E., Snoddy E.E., Splelman A. Pressurized sprays of permethrin or DEET on military clothing for personal protection against Ixodes dammini (Acari: Ixodidae). // J. Med. Entomol.- 1986.- V. 23.-№ 4,- P. 306-309.

146. Steere AC, Gibofsky A, Patarroyo ME, et. al. Chronic Lyme arthritis. Clinicfl and monogenetic differentration from rheumatoid arthritis / Steere AC, Gibofsky A, Patarroyo ME // Ann Intern Med 1979. P. 896-901 (vol 90).

147. Straubinger RK. PCR based quantification of Borrelia burgdorferi organisms in canine tissues over a 500-day post infection period // J of Clinical Microbiology 2000;38(6):2191-2199.

148. Suss J. Epidemiology and ecology of TBE relevant to the production of effective vaccines //Vaccine 2003;21(suppl /l):Sl/19-Sl/35.

149. Thyresson N. historical notes on skin manifestations of Lyme Borreliosis // Scand J Infect Dis 1991. suppl 77. - P. 9-13.

150. Weber K, Pfister H. History of Lyme borreliosis in Europe / Weber K, Pfister H // Aspect of Lyme borreliosis. Springer Verlang KG, Berlin, Germany 1993.-P. 1-20.

151. Wormser GP. Clinical practice: early Lyme disease // N Engl J Med 2006;354(26):2794-2801.

152. Wormser G, Masters E, Novwakowski S, et. al. Prospective clinical evaluation of patients from Missouri and New York with erythema migrans -like skin lesions // Clin Infect Dis 2005;41(7):958-965.

153. Zeman P., Benes C.A. a TBE ceiling in Central Europe has moved upwards during the last 30 years: possible impact of global warming? //VII International Potsdam Symposium on Tick- born Diseases (IPS-VII). Berlin (Germany), 13-14 March 2003.

154. Zung JL, Lewengrub S, Rudzinska MA, et. al. Fine structucal evidence for the penetration of the Lyme disease spirochete Borrelia burdorferi through the gut and salivary tissues of Ixodes dammini // Can J Zool 1989. P. 1737-1748(vol 67).