Эффективность коронарной ангиопластики в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Лукьянова, Юлия Витальевна

• Лукьянова, Юлия Витальевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Лукьянова, Юлия Витальевна

1.1. Актуальность проблемы.............................................................................9

1.2. Цель исследования....................................................................................10

1.3. Задачи исследования:................................................................................11

1.4. Научная новизна........................................................................................11

1.5. Положения, выносимые на защиту.........................................................12

1.6. Практическая значимость работы...........................................................12

2. Обзор литературы..............................................................................................13

2.1. Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда, их эффективность, достоинства и недостатки......................................................13

2.1.1. Тромболитическая терапия..................................................................13

2.1.2. Чрескожное коронарное вмешательство............................................18

2.1.3. Экстренное аортокоронарное шунтирование (АКШ).......................30

3.Материалы и методы..........................................................................................31

3.1. Методика набора больных..........................................................................31

3.2. Критерии диагноза острого инфаркта миокарда......................................31

3.3. Методика проведения коронарографии....................................................33

3.4. Метод чрескожной транслюминальнальной коронарной ангиопластики.....................................................................................................34

3.5. Клиническая характеристика больных.....................................................36

3.5.1. Медикаментозная терапия....................................................................38

3.6. Статистический анализ...............................................................................39

4. Результаты..........................................................................................................39

2

4.1.1. Влияние ЧКВ на госпитальную смертность у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов..................39

4.1.2. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 12 до 24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на госпитальную смертность........................................................................................................41

4.1.3. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 24 до 48 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на госпитальную смертность........................................................................................................42

4.1.4. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 48 до 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на госпитальную смертность........................................................................................................43

4.1.5. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки позднее 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на госпитальную смертность........................................................................................................45

4.2. Влияние ЧКВ на значимые нарушения ритма у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов............................................................46

4.2.1. Влияние ЧКВ на значимые нарушения ритма у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ,

госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов..................46

4.2.2. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 12 до 24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на значимые нарушения ритма.............................................................................................48

4.2.4. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 48 до 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на значимые нарушения ритма.............................................................................................50

4.2.5. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки позднее 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на значимые нарушения ритма.............................................................................................51

4.3. Влияние ЧКВ на недостаточность кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов............................................................52

4.3.1. Влияние ЧКВ на недостаточность кровообращения у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов..................52

4.3.2. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 12 до 24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

недостаточность кровообращения.................................................................53

4.3.3. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 24 до 48 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

недостаточность кровообращения.................................................................54

4.3.4. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 48 до 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

недостаточность кровообращения.................................................................55

4.3.5. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки позднее 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

недостаточность кровообращения.................................................................56

4.4.1. Влияние ЧКВ на частоту разрывов миокарда у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т,

госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов..................57

4.4.2. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 12 до 24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на разрыв

миокарда...........................................................................................................58

4.4.3. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 24 до 48 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на разрыв

миокарда...........................................................................................................59

4.4.4. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 48 до 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на разрыв

миокарда...........................................................................................................60

4.4.5. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки позднее 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на разрыв

миокарда...........................................................................................................61

4.5. Влияние ЧКВ на возникновение постинфарктной стенокардии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.....................65

4.5.1. Влияние ЧКВ на возникновение постинфарктной стенокардии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом

БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов...........65

4.5.2. Влияние ЧКВ, проведённого в сроки от 12 до 24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

постинфарктную стенокардию......................................................................66

4.5.4. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 48 до 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

постинфарктную стенокардию......................................................................68

4.5.5. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки позднее 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на

постинфарктную стенокардию......................................................................69

4.6. Влияние ЧКВ на общую частоту неблагоприятных событий у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.....................70

4.6.1. Влияние ЧКВ на общую частоту неблагоприятных событий у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом БТ, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов..................70

4.6.2. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 12 до 24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на общую частоту неблагоприятных событий.............................................................................72

4.6.3. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 24 до 48 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на общую частоту неблагоприятных событий.............................................................................73

4.6.4. Влияние ЧКВ, проведенного в сроки от 48 до 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на общую частоту неблагоприятных событий.............................................................................74

4.6.5. Влияние ЧКВ, проведенного позднее 72 часов от момента возникновения ангинозного приступа, на общую частоту неблагоприятных событий.............................................................................75

4.8. Влияние ЧКВ на госпитальный прогноз у пациентов с ОИМ, госпитализированных после 12 часов от начала симптомов в зависимости от исходного состояния инфаркт-связанной артерии..............83

4.9. Постпроцедурный коронарный кровоток и прогноз пациентов, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов.....................97

5. Обсуждение результатов исследования........................................................101

5.1. Влияние ангиопластики, проведенной в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т на госпитальную смертность..............101

5.2. Влияние ангиопластики, проведенной в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ на осложнения инфаркта

миокарда............................................................................................................108

5.3. Влияние коронарной ангиопластики, проведённой после 12 часов от начала симптомов ОИМ на госпитальный прогноз в зависимости от исходного состояния инфаркт — связанной артерии.........112

5.4. Постпроцедурный коронарный кровоток и прогноз пациентов, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов...................113

6. Выводы:............................................................................................................115

7. Практические рекомендации..........................................................................116

8. Список литературы..........................................................................................117

9. Список таблиц..................................................................................................141

10. Список рисунков............................................................................................142

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт имокарда

ИСА - инфаркт-связанная артерия

КАГ - коронароангиография

КФК - креатинфосфокиназа

КФК МВ - креатинфосфокиназа МВ

ЛЖ - левый желудочек

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОШ - отношение шансов

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное корнарное вмешательство

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО КГ- эхокардиография

Инфаркт миокарда - основная причина смертности среди населения Европы. Раннее проведение коронарной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии позволяет снизить госпитальную смертность до 4-5%. [160,72]. Чрескожная коронарная ангиопластика, по данным большого количества рандомизированных исследований, является наиболее эффективной методикой реперфузии [44,90]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, реперфузию при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т следует проводить как можно быстрее в течение первых 12 часов от начала заболевания [3,66,78,77,150,70].

В более поздние сроки эффективность реперфузии снижается. Однако

значительное число больных поступает в стационар именно в поздние сроки

инфаркта миокарда [63]. Показано, что в этих случаях тромболитическая

терапия не снижает смертность [87,98,65,7,21]. Имеется очень ограниченное

количество исследований, изучавших влияние отсроченного чрескожного

коронарного вмешательства на течение острого инфаркта миокарда с

подъемом сегмента БТ. Данные, полученные в этих исследованиях,

противоречивы. С одной стороны, по данным международного

многоцентрового исследования ОАТ у стабильных пациентов с

сохраняющейся полной окклюзией инфаркт - связанной артерии

9

проведение ангиопластики в период от 3 до 28 дней после инфаркта миокарда не привело к снижению смертности, повторных инфарктов и развития тяжелой сердечной недостаточности по сравнению с консервативной терапией в течение 3- летнего периода наблюдения [83].

С другой стороны, в исследовании В11АУЕ-2 было показано, что проведение коронарной ангиопластики со стентированием больным, госпитализированным через 12-48 часов от начала инфаркта миокарда, может уменьшить конечные размеры инфаркта миокарда [134]. Более того, результаты дальнейшего 4-летнего наблюдения за пациентами, включенными в исследование В11АУЕ-2, показали, что проведение ангиопластики в поздние (позднее 12 часов) сроки острого инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз.

Таким образом, остается неясным, в какие сроки экстренная ангиопластика и стентирование коронарных артерий улучшает течение заболевания при позднем поступлении в стационар больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ.

1.2. Цель исследования

Изучить эффективность чрескожного коронарного вмешательства выполненного более чем через 12 часов от начала острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т.

2. Оценить влияние чрескожного коронарного вмешательства в поздние сроки (более 12 часов) инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ на риск осложнений (рецидив инфаркта, ранняя постинфарктная стенокардия, недостаточность кровообращения, значимые аритмии и разрыв миокарда).

3. Сравнить эффективность ЧКВ в зависимости от времени его проведения при позднем поступлении в стационар.

4. Оценить эффективность ЧКВ при позднем поступлении в стационар в зависимости от исходного состояния инфаркт-связанной артерии.

1.4. Научная новизна

1. Впервые показано, что проведение ангиопластики со стентированием коронарных артерий приводит к снижению госпитальной смертности пациентов, госпитализированных после 12 часов от начала симптомов инфаркта миокарда и уменьшает риск таких осложнений, как разрыв миокарда, значимые аритмии, постинфарктная стенокардия и недостаточность кровообращения.

2. Впервые получены данные об улучшении госпитального прогноза при

проведении ангиопластики со стентированием коронарных артерий в

1.5. Положения, выносимые на защиту

1. Проведение чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с

острым инфарктом миокарда, поступившим в стационар позднее 12 часов от начала симптомов оправдано и может привести к снижению госпитальной смертности и уменьшению риска таких осложнений, как недостаточность кровообращения, постинфарктная стенокардия, значимые нарушения ритма и разрыв миокарда.

2. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов с острым инфарктом

миокарда, поступившим в стационар позднее 12 часов от начала симптомов, целесообразно как при исходном наличии кровотока в инфаркт - связанной артерии, так и при ее окклюзии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность коронарной ангиопластики в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST»

1.6. Практическая значимость работы

В процессе исследования получены данные, позволяющие считать

ангиопластику, проведенную больным с острым инфарктом миокарда и

поступившим в стационар позднее 12 часов от начала ангинозного приступа,

рациональной тактикой лечения, уменьшающей госпитальную смертность и

количество таких осложнений, как постинфарктная стенокардия,

недостаточность кровообращения и разрыв миокарда, и, тем самым,

благоприятно влияющей на госпитальный прогноз в целом.

Инфаркт миокарда является основной причиной смертности взрослого населения. Раннее проведение коронарной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии позволяет снизить госпитальную смертность до 4-5% [160]. Согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов, проведение реперфузии при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST показано лишь в первые 12 часов [158]. При более позднем поступлении (от 12 до 24 часов) проведение реперфузии (преимущественно ЧКВ) показано при наличии симптомов продолжающейся ишемии или при наличии кардиогенного шока [153,29]. По данным Европейских рекомендаций, проведение ЧКВ может рассматриваться и у стабильных больных в период от 12 до 24 часов, однако, рекомендации эти относятся к классу ИВ.

Около трети больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST не получают реперфузионную терапию в основном по причине позднего поступления в стационар [63].

Способов экстренной реперфузии, в принципе, два: тромболитическая терапия и чрескожное коронарное вмешательство.

2.1. Методы реперфузии при остром инфаркте миокарда, их эффективность, достоинства и недостатки

2.1.1. Тромболитическая терапия

Впервые восстановление коронарного кровотока при остром инфаркте миокарда с использованием стрептокиназы, тромболитического фермента выделяемой стрептококками, выполнил A.Fletcher в 1958 году [71]. В России, основы тромболитической терапии в кардиологии были заложены в 1961-1962 гг. Е.И. Чазовым и Г.В. Андреенко [31].

В 1976 году академик Е.И. Чазов и сотрудники ВКНЦ АМН СССР доказали возможность эффективность внутрикоронарного тромболизиса стрептокиназой [52]. А в 1979 году Европейская кооперативная исследовательская группа сообщила о достоверном снижении смертности у пациентов высокого риска, получавших стрептокиназу при остром инфаркте миокарда [67].

В настоящее время эффективность тромболитической терапии имеет большую доказательную базу и не вызывает сомнения. Так, по результатам исследований GISSI-1, ISIS-2, ASSET, AIMS о влиянии тромболизиса на смертность при остром инфаркте миокарда было спасено в течение месяца 18 жизней на каждые 1000 больных с острым инфарктом миокарда, а среди пациентов старше 75 лет-27 жизней [1,24,25].

В исследовании GUSTO-1 проводилось сравнение эффективности тромболитической терапии стрептокиназы и t-PA. При коронарографии было выявлено, что t-PA был достоверно эффективнее, чем стрептокиназа для достижения полной реперфузии [79].

Результаты девяти многоцентровых клинических исследований вошли в рекомендации Кооперативной группы исследователей фибринолитической терапии [70]. Данные исследований ISIS-3[86], USIM [127], а также результаты исследований EMERAS [65] и LATE [98] посвященных тромболитической терапии в поздние (спустя 6-12 часов от момента развития инфаркта миокарда) сроки инфаркта миокарда вошли в этот анализ.

Итогом работы Кооперативной группы стало дополнение к результатам исследования GISSI. Временной интервал, в течение которого тромболизис способен улучшить выживаемость больных острым инфарктом миокарда увеличился с 6 до 12 часов, тем самым снизив госпитальную смертность.

Однако, тромболитическая терапия имеет ряд серьезных недостатков [6,9,10,11]. На практике, у 70-80% отсутствуют четкие показания или имеются противопоказания для проведения тромболитической терапии. Сюда входят пациента поступившие позднее 12 часов от начала развития инфаркта миокарда и пациенты имеющие неопределенные изменения на ЭКГ [2,78,142]

Кроме того, имеет место значительный временной интервал между началом проведения тромболитической терапии и возможностью оценки ее результатов [22, 142, 84, 92]. При этом лишь в 29-54% случаях через 90 мин от начала тромболизиса происходит восстановление коронарного кровотока [70, 146, 68, 75].

В настоящее время нет предикторов успешной реперфузионной терапии.

Остаточные стенозы, сохраняющиеся после тромболитической терапии, представляют угрозу развития ранней постинфарктной стенокардии и реинфаркта [26, 156], а также нередки (55%) случаи бессимптомной реокклюзии [73, 35].

Тромболизис связан с риском развития геморрагического инсульта. Показано, что тромболитическая терапия осложняется инсультом в 0,5-4% [85, 111, 141, 154].

Таким образом, становится очевидным, что тромболитическая терапия имеет как весьма явные преимущества перед ангиопластикой, такие как простота выполнения, возможность проведения на догоспитальном этапе, не нужно дорогостоящее и громоздкое оборудование, так и явные недостатки, которыми являются высокий процент неудач и высокий риск реокклюзии.

Тромболизис в поздние сроки инфаркта миокарда

По данным большинства исследований проведение тромболизиса

позднее 12 часов не оказывало положительного влияния на выживаемость

при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента БТ. Лишь в

исследовании 1818-2 [87] среди пациентов, которым тромболизис

Исследование LATE [98] включало в себя 5,711 пациентов, госпитализированных через 6-24 часа от начала симптомов. Пациентам проводилась тромболитическая терапия тканевым активатором

плазминогена или вводилось плацебо. Достоверной разницы в смертности в обеих группах получено не было, однако в подгруппе пациентов, получивших тромболитическую терапию в течение 12 часов от начала болей было выявлено 25 % снижение 35 - дневной смертности. В исследовании EMERAS [65] тромболизис стрептокиназой в поздние сроки (724 часа) инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST не оказал значимого влияния на госпитальную смертность. Тем не менее, имела место тенденция к снижению смертности среди тех пациентов, у которых лизис был проведен до 12 часов от начала болей.

Есть данные, что проведение тромболизиса в поздние сроки увеличивает риск разрыва миокарда. Так, Е.М. Зелтынь-Абрамов с соавторами показали, что при увеличении времени от возникновения симптомов до начала тромболитической терапии с 3 часов до 14 часов частота разрывов миокарда повышается с 0,72 % до 0,88 % [7, 21].

2.1.2. Чрескожное коронарное вмешательство

Коронарная ангиография

Впервые, в 1945 году, Б. Яаёпег, при пункционной аортографии восходящей аорты контрастировал венечные артерии человека. В 1952 г. М. ОиМаёаиго и Ь. ОиНе1шо описали метод коронароангиографии при помощи катетера, установленного в восходящую аорту [76]. Тогда же впервые была получена ангиографическая картина нормальных и патологически измененных венечных артерий [14]. Быстрое выведение рентгенконтрастного вещества из аорты (следствие высокой скорости кровотока) явилось причиной плохих результатов коронарографии, выполненной при помощи пункционной аортографии. В 1953 году 8. 8еШ^ег [138] начал использовать технику чрескожной катетеризации артерий и вен, а в 1967 году М. .1ис1кт8 [89, 88] предложил выполнить коронарографию посредством катетеризации бедренной артерии по 8еШ^ег [16].

На заре становления, эндоваскулярные процедуры носили диагностический характер и использовались для уточнения объема оперативного вмешательства. Наиболее важными представлялось определение степени стенозов коронарных артерий и состояние дистального

В 1977 году А.Я. впервые выполнил баллонную

ангиопластику [131].

Коронароангиография имеет своей целью исследование коронарного русла (как собственных артерий, так и шунтов), выявление особенностей строения и хода артерий, наличие атеросклероза, тромбоза и других нарушение кровотока [14].

У пациентов с острым инфарктов миокарда, коронарография позволяет уточнить, что стало причиной острой ишемии (окклюзия или стеноз инфаркт-связанной артерии), а также определить эффективность восстановления кровотока по этой артерии [131].

Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика является основным методом экстренной реваскуляризации.

Первичная ангиопластика является тактикой выбора для лечения

больного с острым инфарктом миокарда и обладает рядом существенных

преимуществ, в отличии от тромболитической терапии [5,27,28,41,42,46,

57,74,91,103,107,112,114,144,4]. Такие выводы были сделаны уже после

первого проспективного рандомизированного исследования. Оно было

выполнено 0'ЫеШе1а1. По результатам этого исследования было

установлено, что пациенты, которым была выполнена первичная

ангиопластика, имеют меньшее выраженные резидуальные стенозы инфаркт-

19

Похожие результаты были получены в исследованиях GUSTO [147] и Zwolle [37]. Достоверно значимое снижение остаточных стенозов инфаркт-связанной артерии было отмечено в группе первичной ангиопластики по сравнению с группой тромболитической терапии (35% vs 77%). Такая же тенденция прослеживается и в отношении минимального внутреннего просвета инфаркт-связанной артерии-он был больше у пациентов после ангиопластики (1,99 мм vs 0,69 мм).

F.Zijstra et al. [32] было выполнено небольшое одноцентровое исследование в котором также была доказана высокая эффективность коронарной ангиопластики, по сравнению с внутривенным введением стрептокиназы. Так, у пациентов в группе первичной ангиопластики отмечалась более высокая фракция выброса левого желудочка и более высокая чистота реканализации пораженной артерии, а также уменьшения числа таких неблагоприятных сосудистых событий, как рецидив ишемии миокарда и повторный инфаркт. Уменьшение зоны инфаркта (на 23%) также было отмечено у пациентов из группы ЧТКА. Особенно выраженным это отличие прослеживалось у пациентов с передним инфарктом миокарда, поступивших в стационар в первые два часа от развития инфаркта [32].

Был проведен мета-анализ 7 исследований, посвященных сравнению

первичной ангиопластики и тромболитической терапии, проходивших до

1995 года [32,30,54,60,117,121]. В 93% случаев ангиопластика была успешной, при этом частота рестенозов и реокклюзий составили 30,5% и 7,7% соответственно. Летальность не превышала 6,8%. Отношение шансов составило 0,56 при 95% доверительном интервале (от 0,33 до 0,94).

В исследовании PAMI-I [30] было выявлено, что в группе первичной ангиопластики больничная летальность ниже, чем в группе тромболитической терапии (2,6% vs 6,5%), хотя эти различия и не имели статистической достоверности (р=0,06). Дальнейшие наблюдения в течение 6 месяцев показали, что повторный инфаркт миокарда или летальный исход произошел у 8,5% больных из группы инвазивной терапии и у 16,8% больных из группы тромболитической терапии-это достоверно (р=0,02).

В исследовании GUSTO IIb (the Global Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteriesin Acute Coronary Syndromes) [145] конечная точка, включающая смерть, тяжелый инсульт и повторный инфаркт в группе ЧТКА была ниже, чем в группе тромболизиса (9,6 vs 13,7; р=0,06).

Мета-анализ 23 рандомизированных исследований, включающих 7739

пациентов [145] показал, что первичная ЧТКА лучше, чем тромболитическая

терапия влияет на госпитальную летальность (9,3% vs 7,0%, р=0,0002),

частоту нефатального реинфаркта (6,8 vs 2,5%, р<0,0001), осложнения (2,0%

vs 1,0%, р=0,0004) и комбинированную конечную точку (8,2% vs 14,5%). И

даже если на транспортировку больного в клинику для выполнения

ангиопластики терялось до 3 часов, результаты лечения все равно были

лучше, чем если бы ему немедленно начали тромболизис [36,100,116,155]. Однако, если тромболитическая терапия была начата в течение первых 3 часов от начала инфаркта миокарда, то результаты не отличаются в сравнении с первичной ангиопластикой [152].

Чрескожное коронарное вмешательство со стентированнем коронарных артерий активно используется в клинической практике для предотвращения таких осложнений ангиопластики как ранние рестенозы и ретромбозы инфаркт-связанной артерии [23,13]. Во время этой манипуляции происходит имплантация металлического протеза, называемого «стентом» в просвет коронарного русла. В основе использования стентов при острой или угрожающей окклюзии лежит их способность прижимать пролабирующие в просвет участки оболочки артерии и, тем самым, сохранять кровоток в области диссекции или окклюзии [15]. Острой является окклюзия со снижением кровотока до 0-1 степени по TIMI (вследствие острого тромбоза, диссекции или спазма, кровоизлияния в сосудистой стенке) [50, 51]. Для угрожающей окклюзии характерны один или несколько признаков: сохраняющийся болевой приступ с ЭКГ- признаками ишемии, диссекция протяженностью более 15 мм, резидуальный стеноз >50%, экстравазальное поступление и задержка контрастного вещества. В 1985 году Palmaz J. с соавт. [113] первые описали результаты имплантации баллоно-раскрываемых стентов у собак. А уже в 1987 году Sigwart U. и Puel J. с соавт. опубликовали

Первым рандомизированным исследованием, сравнивавшим результаты баллонной ангиопластики и стентирования при острой (или угрожающей) окклюзии, является исследование TASC I (Trial of Angioplasty and Stents in Canada) [115]. В него вошли всего 43 пациента, у которых после выполнения баллонной ангиопластики возникло то или иное осложнение (снижение кровотока до TIMI 0-1 степени, рези дуальный стеноз >50% с признаками ишемии или диссекции). Больные были разделены на 2 группы: группа, в которой выполнялась пролонгированная дилатация аутоперфузионным баллоном и группа, всем пациентам которой были имплантированы Palmaz-Schatz стенты. В группе стентирования клинический успех был достигнут в 90%, тогда как в группе длительной ЧТКА в 42% случаев.

Данные ряда крупных рандомизированных исследований, таких как PAMI, ESCOBAR, STENTIM I, STENTIM II указывают на то, что 4KB со стентированием инфаркт-связанной артерии имеет преимущества перед баллонной ангиопластикой [114]. В исследовании PAMI (The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) вошли 900 пациентов с острым инфарктом миокарда. Все больные были разделены на группу ангиопластики со стентированием и группу обычной ЧТКА. Через 6 месяцев наблюдения, в

группе стентирования постинфарктная стенокардия встречалась у меньшего

количества пациентов (11,3 против 16,9%; р<0,01). Также в группе стентирования потребность в реваскулиризации миокарда была достоверно меньше (7,7% против 17%; р=0,001). Рестеноз, по результатам ангиографии также реже выявлялся в группе со стентированием (20,3% против 32,5%; р=0,01). В исследовании CADILLAC [143] были получены похожие результаты. В нем 2082 пациента с острым инфарктом имокарда с подъемом сегмента ST в течение 12 часов были разделены в 4 группы: стентирование (без или с использованием абциксимаба) или баллонная ангиопластика (без или с использованием абциксимаба). Через 6 месяцев анализ показал, что количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий было достоверно ниже в группе стентирования (10,9% против 19,3% р<0,001). Такие различия были достигнуты преимущественно за счет снижения потребности в повторной реваскуляризации. Таким образом, на основании результатов этих исследований можно сделать вывод, что ЧТКА со стентированием является тактикой выбора у пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в пределах 12 часов от начала симптомов или позднее 12 часов, если симптомы сохраняются.

Ангиопластика в поздние сроки инфаркта миокарда

Необходимость как можно более раннего проведения первичной

ангиопластики в первые 12 часов развития инфаркта миокарда с подъемом

сегмента ST доказана в большом количестве рандомизированных

исследований и не вызывает сомнения [91]. Но в реальной практике мы

позднее. Какова тактика в этом случае? На этот счет единого мнения нет.

Имеется очень ограниченное количество исследований, изучавших влияние

отсроченного чрескожного коронарного вмешательства на течение острого

инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Данные, полученные в этих

исследованиях, противоречивы. Так, в исследование ОАТ [83] включено 2166

пациентов с инфаркт миокарда давностью от 3 до 28 суток. Клинически

пациенты были стабильны. У всех пациентов при КВГ была выявлена

окклюзия ИСА. Все пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе

всем пациентам проводилась ангиопластика со стентированием

окклюзированной инфаркт-связанной артерии (1082 пациента), тогда как

пациента второй группы (1084 пациента) получали только консервативную

(медикаментозную) терапию. Первичными конечными точками были

выбраны сердечная смерть, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность

IV функционального класса по NYHA. Время наблюдения - 4 года.

Результаты оказались следующими: первичная конечная точка составила

17,2% в группе 4KB и 15,6% в группе медикаментозного лечения (отношение

рисков смерти, повторного инфаркта или сердечной недостаточности в

группе 4KB по сравнению с медицинскими групповой терапии, 1,16, 95%

доверительный интервал [ДИ] от 0,92 до 1,45, р = 0,20). Частота повторного

инфаркта миокарда (фатального и нефатального) составила 7,0%) и 5,3% в

обеих группах, соответственно (отношение рисков 1,36, 95% CI, 0,92 до 2,00,

соответственно (отношение рисков 1,44, 95% С1, 0,96 до 2,16, р = 0,08).

Процент сердечной недостаточности IV класса по ЫУНА (4,4% против 4,5%)

и смертности (9,1% против 9,4%) были сходными. Авторы делают вывод, что

проведение первичной ангиопластики окклюзии инфаркт-связанной артерии

в поздние сроки инфаркта миокарда (позднее 72 часов) не оказало влияния на

прогноз. Однако в исследовании ВИАУЕ-2 было показано, что проведение

коронарной ангиопластики со стентированием больным,

госпитализированным через 12-48 часов от начала инфаркта миокарда, может

уменьшить конечные размеры инфаркта миокарда [134]. Это исследование

включало в себя наблюдение в течение 30 дней за 365 больными в возрасте

от 18 до 80 лет, у которых за 12-48 ч до госпитализации был хотя бы один

приступ болей в грудной клетке длительностью 20 мин, а также имелись

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда. В группу инвазивной стратегии вошли

182 пациента, в группу консервативной стратегии-183 человека. Оценивали

окончательный размер ИМ ЛЖ (в процентах от объема ЛЖ) по данным

однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ).

Окончательный размер инфаркта миокарда оказался статистически значимо

меньше в группе вмешательства (8,0%) по сравнению с группой контроля

(13,0%; р<0,001). У пациентов, госпитализированных от 12 до 24 часов,

размер инфаркта миокарда левого желудочка был меньше, чем в контрольной

группе, но различия не достигли статистической достоверности, хотя

имелась тенденция: в группе вмешательства медиана окончательного размера ИМ ЛЖ составила 9,0%, в контрольной группе - 10,5% (р=0,06). Однако были выявлены статистически значимые различия между группами в окончательном размере инфаркта миокарда при анализе данных больных, которые были госпитализированы в период от 24 до 48 ч после развития симптомов ОИМ: в группе вмешательства медиана окончательного размера ИМ составила 6,5%, в контрольной группе - 15,0% (р<0,001). За период наблюдения в группе вмешательства и контроля умерли 3 (1,6%) и 7 (3,8%) больных соответственно. (р=0,21). Также не отмечено статистически значимых различий между группой вмешательства и контроля по дополнительному комбинированному показателю общей смертности. Значение результатов исследования BRAVE-2 для кардиологии определяется тем, что впервые удалось доказать возможность уменьшения размеров инфаркта миокарда у больных, госпитализированных в период от 12 до 48 ч после развития острого инфаркта миокарда, причем за счет пациентов, с более поздними сроками поступления. Кроме того, результаты дальнейшего 4-летнего наблюдения за пациентами, включенными в исследование BRAVE-2, показали, что проведение ангиопластики в поздние (позднее 12 часов) сроки острого инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз [134].

В 1977 году, в журнале Circulation, была опубликовала работа

K.A.Reimer, давшая обоснование применению в клинической практике

реперфузионной терапии [151]. Согласно этой работе, после пережатия

эпикарду. Авторами было отмечено, что чем раньше начата реперфузия, чем

больший процент миокард удается спасти. А в 1987 году, в том же журнале

была опубликована работа ^.НосИтап. Его опыты на крысах показали, что

реперфузия, проведенная через 30 минут после окклюзии венечной артерии,

позволяет уменьшить как распространенность, так и глубину зоны некроза.

Тогда как реперфузия через 2 часа с момента развития инфаркта миокарда

уже не спасает миокард от гибели [82]. Отсюда можно сделать выводы, что

сравнительно поздняя реперфузия положительно влияет на течение инфаркта

и отдаленный прогноз. Инфаркт, полученный в эксперименте, при

наложении лигатуры на артерию, имеет несколько иное течение, чем

инфаркт в реальной жизни. Так, известно, что при тромбозе коронарной

артерии полная окклюзия может сменяться эпизодами частичной

реканализации тромба [161]. Ишемическое прекондиционирование [96],

резидуальный или коллатеральный кровоток в инфаркт-связанной артерии

могут предотвратить полный некроз и способствовать сохранению какого-то

количества жизнеспособных кардиомиоцитов [124]. Наконец, в зоне риска

может существовать оглушенный и/или гибернирующий миокарда,

балансирующий на грани выживания и апоптоза. О.Я. Неупс1пскх е1 а1. в 1975

году [123], в экспериментах на собаках, выяснил, что пятиминутная

локальная ишемия миокарда приводит к снижению сократимости левого

желудочка в течение последующих 3 часов, а при полной

пятнадцатиминутной окклюзии, полное восстановление функции левого желудочка происходит не раньше, чем через 6 часов. Таким образом, из этого эксперимента можно сделать вывод, что короткий приступ ишемии не приводит к тотальному некрозу миокарда [61].

Уже через 8 лет, а именно в 1982 году, Е. ВгаипшаМ, Я.А. КЛопег е1 а1. назовут такую задержку восстановления сократительной функции миокарда как «оглушенность» [49]. Причин для развития «оглушенности миокарда» несколько: это и восстановление коронарного кровотока после острого инфаркта миокарда или безболевой ишемии, так и после тромболитической терапии. Я. ВоШ считает, что в патогенезе «оглушенности» миокарда важную роль играют ионы кальция и свободные радикалы [45]. Есть мнение, что постинфарктная дисфункция левого желудочка связана с «оглушенностью» миокарда [47].

Больные ишемической болезнью сердца часто отмечают повторные

приступы ангинозных болей, а, следовательно, и ишемии миокарда. И

каждый эпизод может привести к «оглушенности миокарда». Стойкая,

продолжительная «оглушенность» миокарда, в результате повторяющихся

эпизодов ишемии, может привести к накоплению неблагоприятных

последствий и как следствие - появлению областей миокарда, получивших

название «уснувшие» [139]. Для «пробуждения» «уснувшего» миокарда

необходимо восстановление коронарного кровотока в этом участке. И тогда в

течение нескольких месяцев функция миокарда этой области может быть

восстановлена [120,102]. Зная это, можно предположить, что после восстановления кровотока по инфаркт-связанной артерии можно ожидать улучшения сократимости в пораженном участке, поскольку сердечная мышца в постинфарктном период есть чередование и сочетание нормального миокарда, областей «оглушенного» и «уснувшего» миокарда и зон некроза [48,157]. При восстановлении коронарного кровотока с помощью ЧКВ часть жизнеспособного миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии может быть спасена даже в поздние сроки [53]. При отсутствии реваскуляризации в поздние сроки эти кардиомиоциты постепенно погибнут по механизму апоптоза [130,34,81].

2.1.3. Экстренное аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Экстренное АКШ при остром инфаркте миокарда используется редко, поскольку имеет высокие риски [149]. Так, согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов АКШ показано пациентам, у которых при коронарографии инфаркт-связанная артерия проходима, а анатомия сосудистого русла не позволяет выполнить ангиопластику. Также АКШ проводят пациентам в состоянии кардиогенного шока, при условии невозможности выполнения ангиопластики из-за особенностей строения коронарного русла или если во время ангиопластики возникли механические осложнения. [69,159]

З.Материалы и методы

3.1. Методика набора больных

Ретроспективно были проанализированы данные 303 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т, госпитализированных после 12 часов от начала симптомов в отделение неотложной кардиологии ГКБ №23 в 2008-2011 годах (с 01 января 2008 по 01 октября 2011).

Критериями включения в исследование были:

- больные с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ госпитализированные позднее 12 часов после появления симптоматики.

Критериями исключения из исследования были:

- госпитализация в первые 12 часов от начала симптомов,

- кардиогенный шок,

- тромболитическая терапия,

-тяжелые сопутствующие заболевания, определяющие прогноз больного.

3.2. Критерии диагноза острого инфаркта миокарда

Диагноз инфаркта миокарда выставлялся согласно критерием универсального определения Европейского Общества Кардиологов, Американского Колледжа Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Всемирной Федерации Сердца [153]: на основании динамики кардиоспецифических маркеров (кардиоспецифического тропонина Т и/или

а) клинические симптомы ишемии,

б) ишемические изменения ЭКГ (элевация сегмента ST в двух или более смежных отведениях более 0,2 мВ в грудных отведениях V1-V3 или более 0,1 мВ в остальных отведениях),

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лукьянова, Юлия Витальевна, 2015 год

- в •

4 -—^и^'—1 1 -4-—. —^ ,и —г * --- _

На ЭХО КГ - фракция выброса 34%. Гипокинез нижней и боковой стенок ЛЖ в базальных и средних сегментах.

Выполнена коронарография, при которой в бассейне левой коронарной артерии - без значимых стенозов; правая коронарная артерия -окклюзирована в проксимальном отделе. Рисунок 40.

Рисунок 40 - Коронарограмма правой коронарной артерии больного В до ЧКВ

Рисунок 41 - Коронарограмма правой коронарной артерии больного В после

ЧКВ

В динамике на ЭКГ- формирование отрицательных зубцов Т в III, aVF, V7-V8, углубление зубцацв III, aVF, что показано на рисунке 42.

В дальнейшем на фоне терапии аспирином 100 мг/сутки, плавиксом 75 В дальнейшем на фоне терапии аспирином 100 мг/сутки, плавиксом 75 мг/сутки, энапом 5 мг/сутки и торвакардом 40 мг/сутки цифры артериального давления стабилизовались, ангинозных болей не возникало. На ЭХО КГ в

В нашей работе было также проанализировано влияние исходного состояние инфаркт-связанной артерии на общую частоту неблагоприятных событий, таких как смерть, недостаточность кровообращения, значимые нарушения ритма и постинфарктная стенокардия. При сравнении подгруппы с окклюзией и без окклюзией инфаркт-связанной артерии значимых различий выявлено не было (р=0,3), что показано на рисунке 43. Так общее количество неблагоприятных событий имело место у 29% (п=24) пациентов из подгруппы инвазивной терапии с исходной окклюзией ПСА и у 21% (п= 11) пациентов из подгруппы без окклюзии ИСА. Общее число неблагоприятных событий оказалось достоверно выше в группе без реперфузии по сравнению с пациентами из инвазивной подгруппы с исходной окклюзией ИСА (89% уб 29%) и без окклюзии ИСА (89%уб 21%).

Рисунок 43 - Сравнение общего количества неблагоприятных событий у пациентов с исходной окклюзией ИСА, исходным стенозом ИСА и группой консервативной терапии 00%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

9

и

шяшшш 29,0% п=24 1

21,0%

1 1 п= 11 1

Без реперфузии (N=168) Окклюзия (N=83)

Стеноз (N=52)

*р<0,001; цр<0,001

Полученные нами данные можно проиллюстрировать следующим клиническим примером:

Больная П., 72 лет, находилась в стационаре с диагнозом ИБС на фоне

артериальной гипертензии, гиперлипидемии. Острый передне-боковой

инфаркт миокарда, осложненный формированием аневризмы верхушки

левого желудочка. Из анамнеза больной известно, что артериальное давление

повышалось в течение 20 лет. Постоянной терапии по этому поводу не

получала. Впервые в жизни при ходьбе в обычном темпе появились давящие

боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, которые прошли

самостоятельно через 40 минут. Обратилась в поликлинику через 56 часов от

начала болей. Была госпитализирована. На ЭКГ при поступлении —

При ЭХО КГ исследовании ФВ ЛЖ 62%. Отмечался дискинез верхушечной области без истончения. Больной была выполнена коронарография, при котороый было выявлено: окклюзия ПМЖВ на границе проксимальной и средней трети с заполнением по коллатералям; 70%) стеноз диагональной ветви 1-го порядка. Правая коронарная артерия - без значимых изменений. Рисунок 45.

Выполнена ангиопластика передней межжелудочковой ветви с

хорошим ангиографическим результатом (кровотом по артерии Т1М1Ш), что показано на рисунке 46.

Рисунок 46 - Коронарограмма левой коронарной артерии больной П после

ЧКВ

На ЭКГ после ЧКВ - сегмент 5ТУ2-У3 вернулся к изолинии. Рисунок 47.

>жт/т> '.«от .

В дальнейшем на фоне терапии аспирином 100 мг/сутки, плавиксом 75 мг/сутки, эгилоком 50 мг/сутки, энапом 10 мг/сутки и торвакардом 40 мг/сутки состояние больной оставалось стабильным, ангинозные боли не возникали как в покое, так и при ходьбе. В динамике при ЭХО КГ улучшился кинез верхушки, фракция выброса 63%. Больная была выписана из стационара.

Больной Ц.,66 лет, находился в стационаре с диагнозом: ИБС на фоне

артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета 2 типа.

Острый от 30.03.11 г нижне-базальный инфаркт миокарда, осложненный

аневризмой нижней стенки. Из анамнеза больного известно, что

артериальное давление повышается в течение последних 9 лет. В течение

последних 5 лет-сахарный диабет 2 типа. Ухудшение состояния за 2 недели

до госпитализации, когда больной стал отмечать появление ангинозных

приступов в покое, наиболее интенсивный и длительный ангинозный

приступ был за 20 часов до госпитализации. При поступлении на ЭКГ

Рисунок 48 - Исходная ЭКГ больного Ц до проведения ЧКВ

При ЭХО-КГ исследовании ФВ ЛЖ составила 50%. Дискинез базальной части нижней стенки левого желудочка. Учитывая сохраняющийся дискомфорт за грудиной, больной был переведен в рентгеноперационную. При КАГ был выявлен осложненный субтотальный стеноз в проксимальном

Выполнена ангиопластика с имплантацией стента. Рисунок 50.

Рисунок 51 - ЭКГ больного Ц после проведения ЧКВ

В последующем состояние больного сохранялось стабильным, ангинозные боли не рецидивировали, клинических признаков недостаточности кровообращения не было. Больной получал следующую терапию: аспирин 125 мг/сутки, клопидогредь 75 мг/сутки, эналаприл 20 мг/сутки, торвакард 40 мг/сутки. При ЭХО-КГ в динамике - ФВ ЛЖ составила 57%. Сохраняется дискинез базальной стенки левого желудочка.

Также нами была проанализирована госпитальная смертность в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока.

В группе инвазивного лечения кровоток в ИСА TIMI III был достигнут у 115 пациентов (85.1%). Смертность среди этих пациентов составила 3% (умерло 4 человека). Среди пациентов, у которых в результате ангиопластики не удалось достичь кровотока TIMI III в ИСА, смертность составила 20% . Разница между группами достоверна (р-0.017). По сравнению с группой консервативной терапии смертность среди пациентов с успешной реперфузией была достоверно ниже (13 % vs 3%, р-0.011). Достоверных различий в госпитальной смертности среди пациентов из группы инвазивного лечения с кровотоком TIMI 0-11 и группой консервативной терапии не найдено (20% vs 13%, р-0.6). Рисунок 52.

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20%) 15% 10% 5% 0%

p=NS

р=0.01

р=0.017

Группа консервативной терапии (N=168)

И MI 0-11

(N=20)

3% п=4

TIMI III

(N=115)

Кровотока TIMI III удалось достичь у 92% пациентов с исходно стенозированной ИСА и у 81% пациентов с исходно окклюзированной ИСА, различия между подгруппами статистически недостоверны. Рисунок 53.

Рисунок 53 - Успех реперфузии в зависимости от исходного состояния ИСА

100%

90%

80% 70% 60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

p-NS

Группа с исходной окклюзией Группа с исходным стенозом ИСА N=83 ИСА N=52

Среди пациентов из подгруппы с исходно окклюзированной ИСА, у которых удалось добиться восстановления кровотока TIMI III в ИСА, смертность составила 3%, тогда как среди пациентов с исходной окклюзией, у которых не удалось достичь оптимального восстановления кровотока , умерли 25%. Таким образом, в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА смертность зависела от степени восстановления коронарного кровотока и была достоверно ниже у пациентов с восстановленным кровотоком TIMI III ( р 0.011) . И хотя смертность среди пациентов, у которых не был достигнут кровоток TIMI III была выше, чем в группе консервативного лечения, различия эти статистически недостоверны (25% vs 13%, р-0.35). Рисунок 54

Рисунок 54 - Госпитальная смертность в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока по сравнению с группой консервативной терапии

50%

р=0.011

40%

p=NS

30%

▼

п=0.04

20%

10%

25% п=65

▼

3% п=2

0%

руппа консервативном терапии (N=168)

TIMI 0-II

(N=16)

Г1М1 III

(N=67)

В подгруппе пациентов с исходно стенозированной ИСА не удалось достичь адекватного кровотока при проведении ангиопластики у 4 пациентов (9%). Среди них никто не умер. (0%). Среди 48 пациентов с исходно стенозированной ИСА, у которых был достигнут кровоток TIMI III, умерло 2 человека (4%) . Различия статистически недостоверны (р-0.8). Видимо, это связано с небольшим количеством неуспешных процедур.

5.1. Влияние ангиопластики, проведенной в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т на госпитальную смертность

Необходимость как можно более раннего проведения первичной

ангиопластики в первые 12 часов развития инфаркта миокарда с подъемом

сегмента 8Т доказана в большом количестве рандомизированных

исследований [3,66,78,77,150,70]. Не вызывает сомнения тот факт, что

максимально раннее восстановление антеградного кровотока по инфаркт-

связанной коронарной артерии позволяет спасти существенный объем

рабочего миокарда, тем самым предотвращая развитие сердечной

недостаточности и ряда других, в том числе фатальных, осложнений данного

заболевания. Успешная ранняя реперфузия миокарда безусловно улучшает

ближайший и долгосрочный прогнозы. Данные целого ряда клинических

исследований, опубликованные за последние 10 лет, свидетельствуют, что

первичное ЧКВ превосходит по своей эффективности и безопасности

традиционную тромболитическую терапию [5,27,28,41,42,46,57,74,91,

103,107,112,114,144,4]. Однако в реальной практике мы сталкиваемся с тем,

что большое количество больных поступает в стационар позднее 12 часов от

начала симптомов. Какова тактика в этом случае? На этот счет единого

мнения нет. Имеется очень ограниченное количество исследований,

изучавших влияние отсроченного чрескожного коронарного вмешательства

на течение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Данные, полученные в этих исследованиях, противоречивы. С одной стороны, имеются результаты международного многоцентрового исследования О AT, включавшего в себя 2166 пациентов. По данным этого исследования, у стабильных пациентов с сохраняющейся полной окклюзией инфаркт — связанной артерии проведение ангиопластики в период от 3 до 28 дней после инфаркта миокарда не привело к снижению смертности, повторных инфарктов и развития тяжелой сердечной недостаточности по сравнению с консервативной терапией. Период наблюдения длился 3 года.

С другой стороны, в исследовании BRAVE-2 было показано, что проведение коронарной ангиопластики со стентированием больным, госпитализированным через 12-48 часов от начала инфаркта миокарда, может уменьшить конечные размеры инфаркта миокарда [134]. Более того, результаты дальнейшего 4-летнего наблюдения за пациентами, включенными в исследование BRAVE-2, показали, что проведение ангиопластики в поздние (позднее 12 часов) сроки острого инфаркта миокарда улучшает долгосрочный прогноз [110]. В нашей работе было показано, что чрескожное коронарное вмешательство, проведенное в поздние сроки острого инфаркта миокарда, улучшает госпитальный прогноз, снижая госпитальную смертность и общее число сердечно-сосудистых событий за время госпитализации. Так, в частности при оценке внутрибольничной смертности

консервативного лечения (р=0,04). Всего умерло 30 человек (9,9%) В группе

I (группе инвазивного лечения) за время стационарного лечения умерло 8

человек, госпитальная смертность составила 5,9%. В группе II (группа

консервативной терапии) за госпитальный период умерло 22 человек

(смертность 13,1%). В целом, такие неблагоприятные события как смерть,

постинфарктная стенокардия, гемодинамически значимые аритмии и

недостаточность кровообращения случились у 88,7% пациентов из

консервативной группы, тогда как в группе инвазивного лечения только у

25,2%. Разница между группами высоко достоверна (р<0,001). Вероятно, это

связано с тем, что существуют механизмы, благодаря которым

жизнеспособный миокард в бассейне инфаркт- связанной артерии может

сохраняться и после 12 часов от начала симптомов острого инфаркта

миокарда. Ряд клинических и экспериментальных данных подтверждает это

предположение [129, 136, 93]. Так, известно, что при тромбозе коронарной

артерии полная окклюзия может сменяться эпизодами частичной

реканализации тромба [161]. Было подсчитано, что основные жизненных

функций клеток, митохондрий и целостность мембран будут сохранены, если

кровоток будет не менее 20% от общего коронарного кровотока. Таким

образом, предполагаемая нормальная скорость кровотока покоя 1 мл/мин/г

ткани, а скорость 0,2 мл/мин/г ткани достаточна для выживания клеток при

инфаркте миокарда [38]. По крайней мере, 20% от нормального кровотока

ишемизированных клеток миокарда, образовавшихся в результате

анаэробного гликолиза - основного источника энергии в условиях

продолжающейся ишемии. Проведенные ранее ангиографические

исследования оказали, что у 1/3 пациентов с острым инфарктом миокарда

инфаркт-связанная артерия окклюзирована не полностью [161, 62]. У 33,8%

пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в течение 12 часов

от появления симптомов, имеет место остаточный антеградный кровоток по

инфаркт-связанной артерии [133] Количество пациентов с остаточным

кровотоком по инфаркт-связанной артерии возрастает до 50,5%) у больных с

острым инфарктом миокарда, поступивших между 12-48 часами от начала

ангинозного приступа [134]. Сохранение остаточного кровотока в инфаркт-

связанной артерии связано с уменьшением зоны инфаркта [53, 110] и

улучшением функции левого желудочка, и как следствие, улучшение

клинических исходов при сравнении с полной окклюзией. Сохранение

антеградного кровотока было ассоциировано с сохранением метаболизма

жирных кислот в зоне риска у больных с передним инфарктом миокарда [97].

Важным фактором сохранения коронарного кровотока и основой в

сохранении жизнеспособности миокарда после окклюзии коронарной

артерии может быть коллатеральное кровообращение [122,128].

Проведенные ранее исследования показали, что хроническая ишемия

вследствие критического сужения коронарной артерии, стимулирует

развитие коллатерального кровотока в ишемизированной области [122,128]. При окклюзии коронарной артерии, образовавшиеся ранее коллатеральные сосуды, могут обеспечивать достаточный кровоток для предотвращения некроза. Таким образом, остаточный антеградный кровоток в инфаркт-связанной артерии и/или коллатеральный кровоток могут сохранить остаточное кровоснабжение, что значительно более выражено в реальных клинических случаях, чем при экспериментальной окклюзии коронарной артерии у животных.

Другим фактором, позволяющим сохранить жизнеспособность миокарда, несмотря на поздние сроки инфаркта, может быть феномен ишемического прекондиционирования, впервые описанный Murry и соавторами в 1986 году [109]. Ишемическое прекондиционирование это «защита» ишемизированного миокарда благодаря предшествующим эпизодам ишемии. Существование ишемического прекондиционирования было продемонстрировано в многочисленных экспериментах на животных [118,95]. Есть также данные, что этот феномен имеет место и у человека. Так показано наличие прекондиционирования в изолированных человеческих кардиомиоцитах invitro. Известно, что у пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых была прединфарктная стенокардия, размер инфаркта меньше [108,94]. Таким образом, ишемическое прекондиционирование [96], резидуальный или коллатеральный кровоток в инфаркт-связанной артерии

могут предотвратить полный некроз и способствовать сохранению какого-то количества жизнеспособных кардиомиоцитов [124,126]. Наконец, в зоне риска может существовать оглушенный и/или гибернирующий миокарда, балансирующий на грани выживания и апоптоза [137,104]. Так, исследование с помощью позитронно-эмиссионной томографии, проведенной в течение трех дней с момента появления симптомов у пациентов с острым передним инфарктом миокарда показали, что жизнеспособность сохраняется в половине из сегментов, подвергшихся инфаркту [43]. При восстановлении коронарного кровотока с помощью ЧКВ часть жизнеспособного миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии может быть спасена даже в поздние сроки [101]. При отсутствии реваскуляризации в поздние сроки эти кардиомиоциты постепенно погибнут по механизму апоптоза [119, 40].

Пациенты с острым инфарктом миокарда, поступивших в поздние

сроки от момента начала симптомов имеют некоторые особенности,

объясняющие преимущества ЧКВ. Предыдущие исследования показали, что

пациенты с острым инфарктом миокарда, поступившие в поздние сроки чаще

имеют сопутствующие заболевания и выше сердечно-сосудистые риски, чем

пациенты, поступившие в ранние сроки инфаркта миокарда [59]. Имеющиеся

сердечно-сосудистые заболевания и высокие риски могут быть одним из

факторов, которые могут маскировать преимущества ЧКВ направленной на

спасение миокарда, а неблагоприятные последствия после проведения

коронарного вмешательства могут быть ошибочно объяснены только

показало, что первичное ЧКВ безопасно у пациентов, поступивших в сроки

12-48 часов от начала симптомов, а количество осложнений, связанных с

ЧКВ соответствует количеству осложнений у пациентов с острым инфарктом

миокарда в целом. Группа поздно поступивших пациентов может включать

больных с менее выраженными проявлениями ишемии. Известно, что

пациенты с острым инфарктом миокарда, поступившие в поздние сроки,

могут иметь незначительные боли в грудной клетке или не иметь их вовсе

[64]. Возможно, это связано с сохранением остаточного кровотока в зоне

ишемии. Если это так, тогда поздно поступившие пациенты, могут иметь

высокие шансы на наличие обширного участка жизнеспособного миокарда в

зоне риска и возможность его спасения за счет ЧКВ. С другой стороны,

ослабление болей в грудной клетке может быть результатом некроз-

зависимой симпатической денервации и не всегда отражает прекращение

ишемии сердечной мышцы [80]. Это может быть ошибочно истолковано в

пользу отсутствия ишемии. Ранние исследования показали, что

симпатические афферентные волокна служат посредником в передаче

болевых ощущений в сердце. Экспериментальные исследования однозначно

показали, что трансмуральная ишемия миокарда вызывает симпатическую

денервацию как в «инфарктированном», так и в «неинфарктированном»

миокарда прилегающем к зоне некроза через 90 минут после эмболизации

коронарной артерии [43]. И хотя не доказано возникает ли более обширное

повреждение сердечных симпатических волокон, чем рабочего миокарда, вследствие миокардиальной ишемии, тем не менее, можно предположить, что симпатическая денервация уменьшает или убирает болевые ощущения, несмотря на продолжающуюся ишемию [55,56]. Так исследование BRAVE-2 показало значимость спасения миокарда с помощью ЧТКА у бессимптомных пациентов, поступивших в поздние сроки инфаркта миокарда. Из этих фактов ясно, что отсутствие боли в грудной клетке не может исключать ишемию миокарда и отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне поражения и не должно быть использовано в качестве показателя, позволяющего отказаться от выполнения ЧТКА.

5.2. Влияние ангиопластики, проведенной в поздние сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на осложнения инфаркта миокарда

По нашим данным значимые нарушения ритма достоверно чаще

возникали в группе медикаментозной терапии. Всего значимые нарушения

ритма (устойчивые и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии,

фибрилляция желудочков, АВ-блокада 2 и 3 степени, осложненные

пароксизмы мерцательной аритмии и суправентрикулярной тахикардии)

имели место у 44 больных, включенных в исследование (14,5%). В группе

инвазивного лечения у 10 пациентов имели место значимые нарушения

ритма (7,4%>), в то время как в группе консервативного лечения это

осложнение было у 34 пациентов (20,2%>). Таким образом, значимые

нарушения ритма высоко достоверно (р=0,003) реже регистрировались у пациентов, госпитализированных в поздние сроки инфаркта миокарда, которым проводилось инвазивное лечение по сравнению с группой консервативной терапии. Вероятно, жизнеспособный, но ишемизированный миокард при отсутствии реперфузии может представлять собой источник электрической нестабильности.

Известно, что тромболитическая терапия, проведенная в поздние сроки инфаркта, увеличивает риск разрыва миокарда [7]. В нашей работе из 303 пациентов, включенных в исследование, у 16 человек произошёл разрыв миокарда. В группе инвазивного лечения это осложнение имело место у 3 пациентов, что составило 2.2 %, тогда как в группе консервативной терапии разрыв миокарда произошел у 13пациентов, что составило 7,7%. Таким образом, в группе поздней инвазивной реперфузии отмечается достоверное снижение этого осложнения в группе инвазивного лечения (р=0,05). По нашим данным, восстановление коронарного кровотока с помощью ЧКВ в поздние сроки, уменьшает риск разрыва миокарда.

В нашей работе сердечная недостаточность развивалась достоверно реже после проведения ангиопластики, чем в группе консервативного лечения. Так, сердечная недостаточность имела место у 6,7% реваскуляризированных больных и у 14,9 % пациентов, получивших консервативную терапию. Наши результаты коррелируют с результатами

Был проведен сравнительный анализ эффективности реперфузии,

проведенной в поздние сроки инфаркта миокарда в зависимости от сроков

проведения. Так, по нашим данным, смертность, при проведении реперфузии

как в сроки 12-24, так и во временные промежутки 24-48, 48-72 часа от

начала симптомов и позднее 72 часов, была ниже, чем в группе без

реперфузии, однако, различия не достигли статистической достоверности.

При оценке кумулятивной точки, включающей в себя смерть,

недостаточность кровообращения, значимые нарушения ритма и

постинфарктную стенокардию, госпитальный прогноз оказался достоверно

лучше как в группе 12-24 часа по сравнению с группой без реперфузии, так и

в остальных сравниваемых группах (12-24;24-48;48-72 и позднее 72 часов от

начала симптомов). Наши данные коррелируют с данными исследования

BRAVE-2, где реперфузия, проведенная в сроки от 12-48 часов от начала

инфаркта миокарда, может уменьшить зону инфаркта миокарда. Мы впервые

показали преимущества ангиопластики, проведенной в период от 48-72 часов

перед консервативной терапией. Этот период оказался за рамками как

исследования ОАТ , включавшего в себя пациентов после 72 часов, так и

BRAVE-2, куда вошли пациенты до 48 часов от начала симптомов. . По

нашим данным ЧКВ в этот период улучшает госпитальный прогноз у

больных, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов,

Группа пациентов, реваскуляризированных после 72 часов имеет свои особенности. Известно, что пик смертности от ИМ приходится на первые сутки [20], поэтому эти пациенты уже пережили наиболее опасный период. В нашей работе в группе без реваскуляризации в первые 72 часа от начала симптомов умерли 6 пациентов (27,2% от всех умерших.). Таким образом, прогноз у пациентов переживших 72 часа от начала заболевания исходно более благоприятный. Однако, при сравнении с пациентов из консервативной группы, которые были живы к 72 часам от начала симптомов, больные из инвазивной группы, реваскуляризированные в эти сроки от начала симптомов, имели лучший госпитальный прогноз.

Мы провели сравнение эффективности реперфузии в зависимости от

сроков проведения (при позднем поступлении). По нашим данным,

госпитальная смертность и количество осложнений не имеют достоверной

разницы при проведении вмешательства в сроки 12-24, 24-48, 48-72 часа и

позднее 72 часов. Так же обращает на себя внимание то, что наибольшее

количество неблагоприятных событий за период госпитализации (пусть и

недостоверно) отмечалось среди пациентов, реваскуляризированных в

период с 12 до 24 и с 24 до 48 часов, по сравнению с теми, кому

реваскуляризация была проведена в более поздние сроки. Этот результат не

означает, того, что реваскуляризацию при позднем поступлении в стационар

следует откладывать для получения лучших результатов. Следует учитывать, что наиболее тяжелые пациенты, не госпитализированные в острейшем периоде, умерли дома, и не дожили до возможной реваскуляризации в поздние сроки (48-72 и позднее 72 часов).

5.3. Влияние коронарной ангиопластики, проведённой после 12 часов от начала симптомов ОИМ на госпитальный прогноз в зависимости от исходного состояния инфаркт —связанной артерии

Также в нашей работе было проанализировано влияние исходного

состояния инфаркт-связанной артерии на общую частоту неблагоприятных

событий и госпитальную смертность. Современные рекомендации по

лечению инфаркта миокарда не рекомендуют проведение ангиопластики

окклюзированной ИСА позднее 24 часов от момента инфаркта [66]. В основе

этих рекомендаций лежат результаты ОАТ. В нашем исследовании

госпитальная смертность в подгруппе пациентов с исходной окклюзией ИСА

также достоверно не отличалась от смертности в консервативной группе.

Полученные нами данные коррелируют с результатами исследования ОАТ.

Тем не менее, госпитальный прогноз в целом у пациентов после

ангиопластики окклюзированной ИСА в нашем исследовании оказался

лучше, чем в консервативной группе. Суммарное количество осложнений,

таких как смертность, значимые нарушения ритма, постинфарктная

стенокардия за госпитальный период у пациентов с инфарктом миокарда,

которым была проведена ангиопластика окклюзированной ИСА после 12

часов от начала симптомов, составило 29%, что достоверно ниже, чем в группе консервативной терапии. Наши данные отличаются от результатов ОАТ, однако в исследовании ОАТ не учитывались такие осложнения инфаркта миокарда, как постинфарктная стенокардия, значимые аритмии, а также сердечная недостаточность меньшего функционального класса, чем NYHA IV.

Таким образом, по нашим данным ангиопластика со стентированием в поздние сроки инфаркта миокарда (позднее 12 часов) улучшает прогноз даже с исходно окклюзированной ИСА.

5.4. Постпроцедурный коронарный кровоток n прогноз пациентов, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов

Известно, что одним из факторов, коррелирующим с плохим прогнозом

у пациентов со STEMI после первичной ангиопластики в первые 12 часов

является постпроцедурный кровоток в инфаркт-связанной артерии TIMI < III

[162]. Мы впервые изучили взаимосвязь между постпроцедурным

кровотоком и летальностью у пациентов, госпитализированных позднее 12

часов от начала симптомов. Среди пациентов, включенных в исследование,

достичь адекватного кровотока TIMI III не удалось в 14,8 % случаев

(N=20). В этой подгруппе госпитальная смертность достоверно не отличалась

от смертности в группе консервативной терапии. В то же время, среди

пациентов с адекватным постпроцедурным кровотоком TIMI 3, смертность

была достоверно ниже как по сравнению с консервативной группой, так и по

сравнению с пациентами с постпроцедурным кровотоком TIMI <111. Даже в подгруппе пациентов с исходно окклюзированной ИСА, смертность зависела от степени восстановления коронарного кровотока и была достоверно ниже у пациентов с восстановленным кровотоком TIMI III, по сравнению с группой консервативного лечения и подгруппой, в которой адекватного восстановления кровотока достичь не удалось.

Заключение:

Безусловно, первоочередной задачей, направленной на снижение смертности от ОИМ является обеспечение наиболее раннего проведения реваскуляризации (преимущественно первичной ангиопластики) и сокращение сроков «боль-баллон» и «дверь-баллон» до минимально возможных.

Но и у пациентов, которым экстренная реперфузия в ранние сроки не была проведена, выполнение ЧКВ даже позже 12 часов от начала симптомов, позволяет снизить госпитальную смертность и улучшить госпитальный прогноз.

1. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов проведение ЧКВ со стентированием коронарных артерий приводит к снижению госпитальной смертности по сравнению с консервативной терапией.

2. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием коронарных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента 8Т, госпитализированных позднее 12 часов от начала симптомов, позволяет достоверно снизить риск разрывов миокарда, значимых нарушений ритма, сердечной недостаточности и ранней постинфарктной стенокардии, что приводит к уменьшению общего количества неблагоприятных событий и улучшению госпитального прогноза.

3. Госпитальный прогноз улучшается как при проведении ангиопластики со стентированием коронарных артерий в период от 12 до 24 часов от начала симптомов острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т, так и в периоды 24-48 часа, 48-72 часа и позднее 72 часов по сравнению с консервативной терапией.

4. Смертность пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом 8Т, поступивших позднее 12 часов от начала симптомов, у которых при ЧКВ полная реперфузия не достигнута, достоверно не отличается от смертности в группе консервативной терапии.

5. Проведение ангиопластики со стентированием у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т приводит к улучшению госпитального прогноза как при наличии исходной окклюзии инфаркт —

7. Практические рекомендации

1. Проведение чрескожного коронарного вмешательства со стентированием коронарных артерий при остром инфаркте миокарда в поздние сроки (позднее 12 часов от начала симптомов) целесообразно, т.к. уменьшает летальность и улучшает госпитальный прогноз по сравнению с консервативной терапией.

2. Проведение баллонной ангиопластики со стентированием инфаркт-связанной артерии (позднее 12 часов от начала симптомов острого инфаркта миокарда) может быть целесообразно не только при исходном наличии кровотока в инфаркт -связанной артерии, но и при наличии окклюзии инфаркт-связанной артерии.

1. Барышникова, Г.А. Острый коронарный синдром. Современные возможности активного лечения (аналитический обзор). // Кремлевская медицина. - 2000. - №1. - С.86 - 88.

2. Васильева, Е.Ю. Кардиология. Клинические лекции. (2008г.)

3. Васюк, Ю.А. Старые принципы - новые горизонты в лечении ишемической болезни сердца. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. т. 6. № 1. с. 92-98.

4. Голухова, Е.З. О некоторых аспектах выбора метода реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом. // Креативная кардиология-2007-№1-2-с. 167-177.

5. Гордеев, И.Г. Реперфузия у больных острым инфарктом миокарда // Российский Кардиологический Журнал.- 2006.- №3 (59).- С. 71-75.

6. Дзяк, Г.В. Тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме с элевацией сегмента 8Т: необходимо ли изменить стандарт реперфузионной терапии? // Украинский кардиологический журнал. 2004. № 1.- С.15-21.

7. Зелтынь-Абрамов, Е.М. Влияние тромболитической терапии на риск развития наружного разрыва сердца при инфаркте миокарда. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.-Т.9. №6. Приложение 1.-С. 124.

9. Зелтынь-Абрамов, Е.М. Сравнительный анализ исходов инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т при проведении тромболитической терапии // Врач скорой помощи.-2010.-№ 12-С. 36-41.

10. Зелтынь-Абрамов, Е.М. Разрывы сердца и тромболитическая терапия при остром инфаркте миокарда. // Сердце.- 2010.- Т. 9.- №1(51).- С. 33-37.

11. Зелтынь-Абрамов, Е.М. Современные подходы к диагностике и прогнозированию разрывов сердца при проведении тромболитической терапии острого инфаркта миокарда // Врач скорой помощи.-2010.-№ 11.-С. 20-27.

12. Каган-Понаморев, М.Я. Прогнозирование реокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии у больных инфарктом миокарда в стационаре и в последующем периоде // Кардиология. - 1995. - Т. 35, № 6. - С.36 — 41.

13. Каган-Пономарёв, М.Я. Прогнозирование реокклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии у больных инфарктом миокарда в стационаре и в последующем периоде // Кардиология. - 1995 - Т. 35, № 6. - С.36 - 41.

15. Козлов K.JI. Ангиография, ангиопластика и стентирование венечных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца / K.JT. Козлов, Н.Ю. Семиголовский, Ю.А. Шнейдер. - СПб., 2001. - С.5 - 8, 30 -42.

16. Козлов K.JI. Интервенционная пластика венечных артерий / K.JI. Козлов. - СПб., 2000.-С.5- 13, 131 - 148, 160- 186.

17. Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, проведенного при позднем (позднее 12 часов) поступлении в стационар./Лукьянова, Ю.В., Макарычева, О.В., Васильева, Е.Ю., Шпектор, A.B. // Креативная кардиология 2011, 2: 37-41.

18. Лукьянова, Ю.В. Особенности ангиографической картины и нарушений сократимости миокарда у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента с поражением правого желудочка. // Врач скорой помощи 2011,9:59-60.

19. Лукьянова, Ю.В. Чрескожное коронарное вмешательство у пациентов в поздние (позднее 12 часов) сроки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. // Хирургия 2012, 6: 16

20. Макарычева, О. В. Дисперсия интервала QT и ее прогностическое значение при остром инфаркте миокарда: Автореф. дис. на соиск. учен, степ, к.м.н.: Спец. 14.00.06 [Моск. гос. медико-стоматолог. ун-т]. - М.: 2001.-20 е.: ил.; 21 см.

21. Тромболитическая терапия стрептокиназой при инфаркте миокарда и угроза разрыва миокарда /Малюков, Г.Б., Радзевич, А.Э., Безпрозванный,

A.Б., Зелтынь-Абрамов, Е.М., Коняхин, А.Ю., Белавина, Н.И., Горшков,

B.А. // Медицинская консультация.-2003.- №1.-С. 27-30.

22. Мухин A.B. Клинические маркеры успешной тромболитической терапии // Русский медицинский журнал.-1998.-№ 18-С.11.

23. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца / Седов, В.М., Азовцев, P.A., Майор, JL, Гулачи, И.- СПб, 2002.-С.6 - 44.

24. Сидоренко, Б.А. Тромболитики и восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда // Кардиология. - 1997. - Т 37, №8. - С.57 - 61.

25. Сидоренко, Б.А. Тромболитики и восстановление коронарного кровотока при инфаркте миокарда // Кардиология. — 1997.- Т 37, № 8.- С.57 -61.

26. Шпектор, A.B. Реперфузионная терапия острого инфаркта миокарда / // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 38 - 46.

27. Шпектор, A.B. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Креативная кардиология.- 2007.-№ 1-2. - С. 204-213.

29. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation.2013; 127: 362-425

30. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group / C.L. Grines, K.F. Browne, J. Marco et al. // N. Engl. J. Med. -1993.- Vol.328. -P.673 -679.

31. A comparison of immediate angioplasty with trombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group/ C.L. Grines, K.F. Browne, J. Marco et al. // N. Engl. J. Med. -1993/-Vol.328.-P.673-679.

32. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction / F. Zijstra, MJ. de Boer, J.C.. Hoomtje et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol.328. - P.680 - 684.

33. A prospective randomized trial of intracoronary streptokinase versus coronary angioplasty for acute myocardial infarction / W.W. O'Neill, G.S. Timmins, P.D. Bourdillon et al. //N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - P.812 -818.

34. Abbate A, Bussani R, Biondi-Zoccai GG, et al. Persistent infarct-related artery occlusion is associated with an increased myocardial apoptosis at postmortem examination in humans late after an acute myocardial infarction//. Circulation. 2002;106:1051-1054.

36. Anderson H.R. Dunish-Multicenter Randomized Trial on Thrombolytic Therapy Versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction. (DANAMI-2): Presented at the ACC Annual Scientific Sessiom / H.R. Anderson. - Atlanta, 2002. - P.345 - 378.

37. Angiographic findings and catheterization laboratory events with primary coronary angioplasty or streptokinase therapy for acute myocardial infarction / M.J. De Boer, J.H.C. Reiber, H. Suryapranata et al. // Eur. Heart J. - 1995. — №10. - P.1347-1355.

38. Anselmi M, Bolognese L, Chierchia S, Maggioni A, Marino P. The role of myocardial viability in deriving benefit from re-establishing infarct-related artery flow after acute myocardial infarction. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:455-470.

39. Aspirin versus Coumadin in the prevention of reocclusion and recurrent ischemia after successful Thrombolysis. A prospective placebo-controlled angiographic study. Result of the APRICOT study / A. Meijer, F. W. A. Verheught, C.J.P.J. Werter et al. // Circulation. - 1993. - Vol. 87. - P. 1524 -1530.

40. Assali A.R.,Sdringola S.,Ghani M.,Denkats A.E.,Yepes A.,Hanna G.P.,et al. Intracoronary adenosine administered during percutaneous intervention in

41. Assessment of the safety and efficacy of a new treatment strategy with percutaneous coronary intervention (ASSENT-4 PCI) Investigators. Primary versus tenecteplase facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomized trial // Lancet. - 2006. - V. 367. - P. 569-578.

42. Aviles F. Grupo de Analisis de la Cardiopatia Isquemica Aguda (GRACIA-2) // European Congress of Cardiology. - Vienna, 2003.

43. Barber MJ, Mueller TM, Henry DP, Felten SY, Zipes DP. Transmural myocardial infarction in the dog produces sympathectomy in noninfarcted myocardium.Circulation 1983 ;67:787-796.

44. Boden W., Eagle K., Granger C. Reperfusion strategies in acute ST-segment elevation myocardial infarction. //JACC.- 2007.- V. 50- P. 917-929

45. Bolli R. Basic and clinical aspects of myocardial stunning / R. Bolli // Prog. Cardiovasc. Dis. -1998. - Vol.40. - P.477 - 516.

46. Bonnefoy E., Steg P.G., Boutitie F. et al. CAPTIM investigators. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up.// Eur. Heart. J.- 2009.- V.30.- P. 1598-1606.

47. Braunwald E. Stunning of the myocardium: an update // Cardiovasc. Drugs. Ther. - 1991. -№5.- 849 - 851.

49. Braunwald E. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction // Circulation. - 1982. - Vol.66. — P. 1146- 1149.

50. Cardiac power is strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: a report from the SHOCK trial registry / R. Fincke, J.S. Hochman, A.M. Lowe et al. //J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - №44. — P.340 - 348.

51. Catheterization laboratory events and hospital outcome with direct angioplasty for acute myocardial infarction / J.K. Kahn, B.D. Rutherford, D.R. McConahay etal. //Circulation. — 1990. — Vol.82. — P. 1910—1915.

52. Chazov, E.l. Intracoronary administration of fibrinolysin in acute myocardial infarct. TerArkh. 1976;48:8-19.

53. Residual flow to the infarct zone as a determinant of infarct size after direct angioplasty /Clement, IP., Christian, TF., Higano, ST., Gibbons, RJ.,Gersh, BJ..// Circulation. 1993;88:1527-1533.

54. Coronary angioplasty results in a lower rate of recurrent infarction and death when compared with streptokinase in patients with a myocardial infarction / M. De Boer, J. Hoomtje, H. Suryapranata, F. Zijstra // Circulation. - 1993. -Vol.88.-P.M06.

55. Dae, MW. Scintigraphic assessment of sympathetic innervation after transmural versus nontransmural myocardial infarction. // J Am Coll Cardiol 1991 ;17: 1416-1423.

57. De Boer, M.J.Reperfusion therapy in elderly patients with acute myocardial infarction: a randomized comparison of primary angioplasty and thrombolytic therapy // J. Am. Coll. Cardiol.- 2002. P. 1723-1728.

58. De Lemos, JA. ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy// J Am Coll Cardiol 2001; 38:1283-94.

59. De Luca, G. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts // Circulation 2004;109: 1223-1225.

60. De Wood, M.A. Direct PTCA versus intravenous rtPA in acute myocardial infarction: preliminary results from a prospective randomized trial. Spokane Heart Research Group // Circulation. - 1989. - Vol.80.-P.411-418.

61. Depression of regional blood flow and wall thickening after brief coronary occlusion / G.R. Heyndrickx, H.Baig, P. Nellens el al. //Am. J. Physiol. - 1978. -Vol.234.-P.653-659.

62. DeWood, MA. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction // N Engl J Med 1980;303:897-902.

63. Eagle, KA. GRACE Investigators. Practice variation and missed opportunities for reperfusion in ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from

64. Elad Y, French WJ, Shavelle DM, Parsons LS, Sada MJ, Every NR for the Participants in the National Registry of Myocardial Infarction 2. Primary angioplasty and selection bias in patients presenting late (.12 h) after onset of chest pain and ST elevation myocardial infarction // J Am Coll Cardiol 2002;39:826-833.

65. EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Repúblicas de America del Sur) collaborative group. Randomized trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet 1993;342:767-772.

66. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). The European Society of Cardiology 2012 // European Heart Journal doi:10.1093 /eurheartj/ehs215

67. European Cooperative Study Group for Streptokinase Treatment in Acute Myocardial Infarction. Streptokinasein acute myocardial infarction// N. Engl. J. Med. - 1979. - Vol.301. - P.707 - 802.

68. Evaluation of combination thrombolytic therapy and cardiac catheterization in acute myocardial infarction: results of thrombolysis and angioplasty in myocardial infarction- phase 5 randomized trial / R.M. Califf, E.G. Topol, R.S.

Stack et al. // Circulation. - 1991. - Vol. - 83. - P. 1543 - 1556.

70. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients // Lancet 1994; 343:311-322.

71. Fletcher, AP. The treatment of patients suffering from early myocardial infarction with massive and prolonged streptokinase therapy //Trans Assoc Am Physicians. 1958;71:287-296.

72.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) /Fox, KA., Dabbous, OH., Goldberg, RJ., Pieper, KS., Eagle, KA., Van de Werf F., Avezum, A., Goodman, SG., Flather, MD., Anderson, FA., Granger, CB. // BMJ 2006;333:1091-1094.

73. Frequent reocclusion of patient infarct-related arteries between 4 weeks and 1 year. Effects of antiplatelet therapy / H.D. White, J.K. French, A.W. Gamer et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P.218 - 232.

74. Goldenberg, I. Primary angioplasty with routine stenting compared with thrombolytic therapy in elderly patients with acute myocardial infarction // Am. Heart J. -2003.-V. 145.-P. 862-867.

76. Guglielmo, L. Roentgen logic study on the coronary arteries in the living. Stockholm, 1952.

77. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) // European Heart Journal (2012) 33, 1635-1701 doi: 10. 1093 /eurheartj/ehs092

78. Guidelines on myocardial revascularization. /The Task Force on Myocardial . Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery/William, Wijns., Philippe, Kolh., Nicolas Danchin et al. //European Heart Journal -2010.- V. 31 - P. 2501-2555

79. GUSTO-I One-Year Results From the Global Utilization of Streptokinase and TP A for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-I) Trial /Califf R. M., White, H. D., Van de Werf F. et al.// Circulation 1996; 94: 1233-8.

80. De-epicardialization: a simple effective surgical treatment for angina pectoris/ Harken, DE.,, H., Dickson, JF III., Wilson, HE III. // Circulation 1955;12:955-962.

81. Heusch, G. Myocardial hibernation: a delicate balance [published online ahead of print November 24, 2004] // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;288:H984-H999.

82. Hochman, J.S. Limitation of myocardial infarct expansion by reperfusion

independent of myocardial salvage // Circulation. - 1987.- Vol.75.-P.299-306.

84. Hogg, KJ. Electrocardiographic prediction of coronary artery patency after thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: use of the ST-segment as non-invasive marker. Br Heart J 1988;60:27S-280.

85. Individual risk assessment for intracranial haemorrhage during thrombolytic therapy / M.L. Simoons, A.P. Maggioni, G. Knatterud et. al. // Lancet. - 1993. -Vol.342.-P. 1523 - 1528.

86. ISIS - 3 (Third International Study of Infarct Survival)Collaborative Group, ISIS - 3 : a randomised comparison of streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarctoin // Lancet. - 1992. - Vol. 339. - P.753 - 770.

87. ISIS 2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988;ii:349-360.

88. Judkins, M.P. Percutaneous transfemoral selective coronary arteriography // Radiol. Clin. N. Am. 1968.- Vol 6. P, 467.

89. Judkins, M.P. Selective coronary arteriography, A percutaneous transfemoral

thechnyc // Radiology. 1967. Vol 89. P. 815.

91. Keeley, EC.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet 2003;361:13-20.

92. Kevin, R. Wagner et al. Spontaneous reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: Comparison of angiographic and electrocardiographic assessments //Am Heart J. 2008 Aug;156(2):248-55.

93. Kimura, A. Myocardial salvage by reperfusion 12 hours after coronary ligation in dogs. // Jpn Circ J. 1998;62:294-298.

94. Kloner, R.A. Cardiac protection during acute myocardial infarction: where do we stand in 2004// J Am Coll Cardiol 44(2004):276-286.

95. Kloner, RA. Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications: part 1 // Circulation. 2001 Dec 11;104(24):2981-9.

96. Kloner, RA. Prospective temporal analysis of the onset of preinfarction angina versus outcome: an ancillary study in TIMI-9B.// Circulation. 1998;97:1042-1045.

97. Kurisu, S. Spontaneous anterograde flow of the infarct artery preserves myocardial perfusion and fatty acid metabolism in patients with anterior acute myocardial infarction // Circ J 2005; 69:427-431.

99. Left ventricular dysfunction due to stunning and hibernation in patients / R. Ferrari, G. La Canna, R. Guibbini et al. // Cardiovasc. Drugs. Ther. - 1994. -№8.-P.371 -380.

100. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the national multicentre trial -PRAGUE-2 / P. Widimsky, T. Budesinsky, D. Vorac et al. // Eur. Heart. J. -2003.-Vol.24.-P.94-104.

101. Mahaffey, K.W. Adenosine as an adjunct to thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: results of a multicenter, randomized, placebo-controlled trial: the Acute Myocardial Infarction STudy of ADenosine (AMISTAD) trial //J Am Coll Cardiol 34(1999): 1711-1720.

102. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans. New insights from the study of noninfarcted collateral - dependent myocardium / J.L.J. Vanoverschelde, W. Wijns, C. Depre et al. // Circulation. - 1993. -Vol.87. —P.1513 - 1523.

103. Mehta, M. Reperfusion strategies for acute myocardial infarction in the elderly: Benefits and risks // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2005.-V.45-P. 471-478.

104. Milavetz, J.J. Time to therapy and salvage in myocardial infarction // J Am Coll Cardiol 1998; 31:1246-1251.

106. PCI in STEMI patients admitted more than 12 hours after the onset of symptoms / O. Makarycheva, Y. Lukianova, E. Vasilieva, A. Shpektor. // European Heart Journal 2012, 1:7 (351).

107. Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction/ Moreno R., Lopez-Sendon J., Garcia E. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2002.-V. 39.-P. 598603.

108. Murry, C.E. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circulation 74(1986): 1124-1136.

109. Murry, C.E. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium //Circulation. 1986 Nov;74(5):l 124-1136.

110. Mechanical reperfusion and long-term mortality in patients with acute myocardial infarction presenting 12 to 48 hours from onset of symptoms/ Ndrepepa, G., Kastrati, A., Mehilli, J., Antoniucci, D., Schomig, A.// JAMA. 2009 Feb 4; 301(5):487-8.

111. Neuhaus, K.L. Recombinant hirudin (lepirudin) for the improvement of thrombolysis with streptokinase in patients with acute myocardial infarction: results of the HIT-A trial // J. AmT Coll. Cardiol. - 1999. - Vol.34, №4. - P.966 -973.

112. An analysis of the cause of early mortality after administration of thrombolytic therapy. The thrombolysis Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group / Ohman, E.M., Topol, E.J., Califf, R.M. et al. // Coron. Artery Dis.- 1993.- V. 4 (ll).-P. 957-964.

113. Expandable intraluminal graft: a preliminary study / Palmaz, JC., Sibbit, RR., Reuter, SR., Tio, FO., Rice, WJ. // Radiology 1985; 156: 73-77.

114. PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trial) / Grines, C.L., Browne, K.F., Marco, J. et al. // N. Engl. J. Med.- 1993.-V. 328.-P. 673-679.

115. Penn, IM. Coronary artery stenting reduces restenosis: final results from the Trial of Angioplasty and Stents in Canada (TASC)-l. (abst.) // Circulation 1995; 28 Suppl: 156-A.