Дозированное электротермическое воздействие в профилактике недостаточности аэростаза при резекции легких тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Есаков, Юрий Сергеевич

• Есаков, Юрий Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Есаков, Юрий Сергеевич

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АЭРОСТАЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЁГКИХ (Обзор литературы)

1.1 Определение понятия недостаточность аэростаза

1.2 Факторы риска развития недостаточности аэростаза

1.3 Лечение недостаточности аэростаза

1.4 Интраоперационная профилактика недостаточности аэростаза

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика методов исследования шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия

2.2 Общая характеристика клинических наблюдений

2.3 Техника резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия

2.4 Статистические методы обработки материала Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного

электротермического воздействия 3.2Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии ЕпБеа1

3.3 Прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия, в среде с отрицательным давлением

3.4 Морфологическое исследование шва лёгкого, сформированного с применением технологии дозированного электротермического воздействия

3.5 Факторы риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого

3.6 Клиническое применение методики резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия

4

5

10 12

20

28

42 46

48

49

50

51

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Физиологическое обоснование исследования прочности 74 шва лёгкого

4.2 Характеристика прочности шва лёгкого, сформированного с использованием дозированного электротермического воздействия

4.3 Факторы риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого

4.4 Клиническое применение технологии дозированного ^ электротермического воздействия

4.5 Алгоритм выбора способа резекции лёгкого

85

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДЭТВ - дозированное электротермическое воздействие

тДЭТВ - технология дозированного электротермического воздействия

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИМТ - индекс массы тела

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография OOBi - объём форсированного выдоха за первую секунду ФВД - функция внешнего дыхания ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ХРОЛ - хирургическая редукция объёма лёгкого 95%ДИ - 95 % доверительный интервал

ESTS - European Society of Thoracic Surgeons, пер. с англ. Европейское общество торакальных хирургов

ppoFEVi - predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second, пер. с англ. расчётный послеоперационный объём форсированного выдоха за первую секунду

РТС - Positive Temperature Coefficient, пер. с англ. положительный температурный коэффициент

MRC - Medical Research Council, шкала оценки выраженности одышки при эмфиземе

LVRS - Lung Volume Reduction Surgery, пер. с англ. хирургическая редукция объёма лёгкого

NETT - National Emphysema Treatment Trial, пер. с англ. национальное исследование лечения эмфиземы лёгкого

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дозированное электротермическое воздействие в профилактике недостаточности аэростаза при резекции легких»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Обеспечение надёжного аэростаза - одна из наиболее важных задач хирургического вмешательства на паренхиме лёгкого. Недостаточность аэростаза с длительным поступления воздуха по дренажам - самое частое осложнение при выполнении резекции лёгкого, встречающееся в 15-18 % (Bruneiii А., 2005; Isowa N., 2001). Так, по данным А. Bruneiii et al. (2004) при резекциях лёгкого различного объёма длительная недостаточность аэростаза возникает в 15,6 %, М. Liberman (2010) - 5,6%, J. Okereke et al. (2005) - в 5,8 %, A.J. Stolz et al. (2005) - в 9,7%. Развитие недостаточности аэростаза определяет необходимость длительного дренирования плевральной полости, усиливает болевой синдром, повышает риск инфекционных осложнений, удлиняет срок стационарного лечения и увеличивает его конечную стоимость (Varela G., 2005).

Наиболее остро проблема обеспечения аэростаза стоит у пациентов с изменённой тканью лёгкого - при эмфиземе, пневмофиброзе, при диссеминированном поражении паренхимы лёгкого, различных заболеваниях соединительной ткани (Акопян A.M., 1990; Базаров Д.В., 2009; Бенян A.C., 2006, 2011; Корымасов Е.А., 2011). В исследовании National Emphysema Treatment Trial (NETT, 2003) недостаточность аэростаза продолжительностью до 7 суток отмечена у 90 % пациентов, а у 12 % сброс воздуха по дренажам сохранялся больше 30 суток (DeCamp М.М., 2008).

Помимо традиционных методов резекции лёгкого, к которым относят формирование ручного шва и степлерную резекцию (Бирюков Ю.В., 1991; Васюкевич А.Г., 2009; Гандыбина Е.Г., 2009), предложены устройства, облегчающие или существенно расширяющие возможности торакального хирурга при выборе оптимального метода резекции и аэростаза, такие как хирургический лазер (Качикин A.C., 2005; Стародубцев А.Л., 2008), ультразвуковые ножницы (Бенян A.C., Корымасов Е.А., 2008; Molnar Т., 2005; Tanaka Т., 2009), макробиполярные инструменты, инструмент LigaSure,

реализующий в своей работе технологию дозированного электротермического воздействия (Вакулич Д.С., 2010; Shigemura N., 2002). Все перечисленные инструменты имеют преимущества и недостатки, связанные с разными принципами работы и, соответственно, оказывающие различное воздействие на паренхиму лёгкого. Сохраняются противоречивые мнения об эффективности использования макробиполярных инструментов при работе на паренхиме лёгкого с целью аэростаза (Бенян A.C., Корымасов Е.А., 2011).

Таким образом, поиск и разработка новых методов резекции лёгкого, обеспечивающих лучшее качество аэростаза, остаётся актуальной проблемой торакальной хирургии.

Цель исследования: изучить особенности применения технологии дозированного электротермического воздействия при резекции лёгкого.

Задачи исследования:

1) Изучить прочность шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия на неизмененной паренхиме легкого и при эмфиземе.

2) Изучить факторы риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого.

3) Оценить результаты клинического применения резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия.

4) Разработать алгоритм резекции лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия.

Научная новизна

Впервые проведено исследование прочности шва лёгкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия у пациентов с эмфиземой лёгкого и неизменённой паренхимой. Исследована прочность шва лёгкого в среде с

отрицательным давлениям. Изучены морфологические изменения, происходящие в паренхиме лёгкого при его резекции с использованием дозированного электротермического воздействия. Изучены факторы риска развития недостаточности аэростаза в зависимости от объёма резекции лёгкого. Проанализированы результаты клинического применения различных методов резекции лёгкого с применением технологии дозированного электротермического воздействия.

Практическое значение работы

Разработан метод резекции паренхимы лёгкого с использованием технологии дозированного электротермического воздействия. На основании исследования прочности шва лёгкого и клинического исследования данный метод может быть рекомендован для применения в практике (в том числе у пациентов с эмфиземой лёгкого) с соблюдением основных методических рекомендаций. Разработан алгоритм выбора метода резекции паренхимы лёгкого в зависимости от локализации удаляемого образования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с несоответствием объёма резецированного лёгкого объёму плевральной полости и формированием остаточной плевральной полости имеют высокий риск развития недостаточности аэростаза вне зависимости от наличия эмфиземы лёгкого.

2. Применение технологии дозированного электротермического воздействия рекомендовано при выполнении краевых резекций и разделении междолевой борозды при условии попадания в линию резекции бронхов диаметром не более 3 мм.

3. Эмфизема лёгкого не является противопоказанием для использования технологии дозированного электротермического воздействия при резекции лёгкого.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на I и II международных конгрессах "Актуальные направления современной кардио-торакальной

хирургии", г. Санкт-Петербург, 20.06.2009 г. и 26.05.2012 г.; 20-м расширенном пленуме проблемной комиссии по торакальной хирургии научного совета по хирургии РАМН "Новые технологии в торакальной хирургии", г. Ярославль, 15.10.2009 г.; XV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии , г. Москва, 21.04.2011 г.; XIX Европейской конференции по торакальной хирургии Европейского общества торакальных хирургов, г. Марсель, Франция, 06.06.2011 г.; XI Всероссийской конференции молодых учёных "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной онкологии", г. Москва, 15.11.2011 г.; XV Российском онкологическом конгрессе, г. Москва, 16.11.2011 г.; Всероссийском симпозиуме молодых учёных "Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии", г. Москва, 30.11.2012 г., заседании проблемной комиссии по торакальной хирургии ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Минздрава России совместно с кафедрой торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 14.12.2012 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных медицинских журналах.

Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Минздрава России, кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Содержит 16 таблиц, 33 рисунка. Список литературы состоит из 146 работ, в том числе 50 работ отечественных и 96 иностранных авторов.

Работа выполнена в отделении торакальной хирургии ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Минздрава России.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АЭРОСТАЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЁГКИХ

(обзор литературы)

Резекция лёгкого - основная и наиболее часто выполняемая операция в торакальной хирургии. Благодаря достижениям анестезиологии и реанимации резекционная хирургия лёгких активно стала развиваться в середине 60-х годов. Совершенствование методов анестезиологического обеспечения в грудной хирургии, освоение методики раздельной вентиляции лёгких способствовало постепенному расширению возможностей резекции лёгких. Наиболее ярко это стало заметно в хирургии туберкулёза лёгких. По мере совершенствования методов ранней диагностики и консервативного лечения туберкулёза менялся спектр показаний к резекции лёгких (Бетон Л., 1981), меняя, таким образом, специальность грудной хирургии в целом. Сегодня резекции лёгких выполняются по разным показаниям, на первом месте из которых стоят первичные и метастатические опухоли, туберкулёз при резистентности к консервативному лечению, доброкачественные новообразования и кисты лёгких. В последние два десятилетия активно развивается хирургическое лечение эмфиземы лёгких на поздних стадиях развития заболевания. В хирургии спонтанного пневмоторакса также широко применяются резекции различного объёма.

Несмотря на то, что за последние 40-50 лет методики выполнения типичных и "атипичных" резекций не претерпели принципиальных изменений, появление новых технологий, шовного материала, сшивающих аппаратов вывело грудную хирургию на качественно иной уровень.

Все виды резекции лёгкого традиционно делят на анатомические, к которым относят пневмонэктомию, лоб- и билобэктомию, сегментарные резекции, и неанатомические, когда линия резекции лёгкого проходит не по естественным анатомическим ориентирам и не сопровождается традиционным выделением и обработкой элементов корня, доли или

сегмента лёгкого соответственно. Неанатомические резекции в русскоязычной литературе чаще называют "атипичными" или "сублобарными". Согласно международной базе данных Европейского общества торакальных хирургов за 2011 г., на долю краевых резекций приходится 23,5 % среди всех видов операций на паренхиме лёгкого, что по частоте выполнения уступает лишь лобэктомии (57,5%) (ESTS Database Committee, 2011). Что касается термина "сублобарная", то далеко не всегда при выполнении неанатомической резекции объём резецируемой ткани лёгкого приближается к объёму доли, более того, это противоречит самому принципу выполнения неанатомических резекций, когда пытаются сохранить максимальный объём непоражённой паренхимы лёгкого. Таким образом, мы считаем более оправданным термин "краевая резекция", который в большей степени соответствует сути операции.

1.1 Определение понятия «недостаточность аэростаза»

Несмотря на то, что недостаточность аэростаза - одно из наиболее распространённых осложнений в хирургии лёгких общепринятого определения этого понятия в литературе нет. В обзоре Sunil Singhai et al. (2010), посвященном данной проблеме, недостаточность аэростаза определена как любая утечка воздуха из лёгкого в интра- или послеоперационном периоде, регистрируемая по плевральному дренажу, нарастающему пневмотораксу и/или увеличивающейся подкожной эмфиземе.

При выполнении различных операций на паренхиме лёгкого частота развития и продолжительность негерметичности шва лёгкого может варьировать в широких пределах в зависимости от типа резекции, исходного соматического статуса пациента и состояния паренхимы лёгкого (Вишневский A.A., 2009; Гиллер Д.Б., 2005; Sutton P.A., 2010). По данным А. Bruneiii et al. (2004), после резекций лёгкого различного объёма длительное нарушение аэростаза наблюдается в 15,6 %, J. Okereke et al. (2005) - в 5,8%, G. Varela et al. (2005, 2009) - в 9,7%, A.J. Stolz et al. (2005) - в 9,7%. В исследовании J.C. Wain, L.R. Kaiser et al. (2001) показано, что нарушение

герметичности шва лёгкого интраоперационно наблюдается в 70% случаев. Согласно базе данных Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) частота развития длительной недостаточности аэростаза после краевой резекции лёгкого и лобэктомии составляет 3,5 % и 8,3 % соответственно. Длительная недостаточность аэростаза всегда ассоциирована с необходимостью пролонгированного дренирования плевральной полости, увеличением срока стационарного лечения, повышением риска развития инфекционных осложнений (Keagy В., 1985, Varela G, 2005).

Несмотря на неугасающий интерес к данной проблеме до сих пор не существует общепринятого определения срока, с которого недостаточность аэростаза считается продолжительной. В многочисленных исследованиях, посвящённых вопросам профилактики и лечения недостаточности аэростаза, указаны сроки от 4-х до 10-х суток, начиная с которых нарушение герметичности шва лёгкого считают длительным.

Европейское общество торакальных хирургов определяет недостаточность аэростаза как длительную при сбросе воздуха 5 дней и более после операции. Этот срок основан на том, нарушение герметичности лёгкого влечёт за собой увеличение продолжительности госпитализации и повышение риска развития послеоперационных осложнений (Varela G., 2005, 2009), а средняя продолжительность стационарного лечения после лобэктомии при гладком течении послеоперационного периода составляет 5 суток (Singhai S., 2010). В то же время в подавляющем большинстве исследований, посвящённых этой проблеме, недостаточность аэростаза считают длительной через 7 суток и более после операции (Cerfolio R.J., 2002; Rice T.W., 1992; Stolz A.J., 2005; Venuta F., 1998). В исследовании по изучению хирургических подходов к лечению эмфиземы лёгкого (National Emphysema Treatment Trial (NETT), 2003) длительная недостаточность аэростаза определена с 7-го дня послеоперационного периода (De Camp М., 2008). А. Bruneiii et al. в исследованиях по изучению факторов риска

нарушения герметичности шва лёгкого также определяют длительную недостаточность аэростаза сроком в 7 суток и более (Brunelli А., 2004, 2011).

Срок развития недостаточности аэростаза зависит от исходного состояния паренхимы лёгкого, метода резекции и способа герметизации шва, объёма резецированной ткани, соотношения резецированного лёгкого и остаточной плевральной полости и др. Многие авторы в своих работах уделяют внимание сроку возникновения негерметичности шва лёгкого. В исследованиях G. Antanavicius et al. (2009), I. Okereke et al. (2005), J. Okamoto et al. (2006), M. Marshall et al. (2002), N. Alphonso et al. (2005) интраоперационно нарушение герметичности шва лёгкого зафиксировано в 28 - 60 % наблюдениях. По данным R. Cerfolio (1998), A. Brunelli (2004) в первые сутки послеоперационного периода сброс воздуха по плевральным дренажам сохраняется в 26 - 48 %. На 2-е и 4-е сутки послеоперационного периода недостаточность аэростаза развивается в 22 - 24 % и в 8 % соответственно (Cerfolio R.J., 2001, 2002). Риск несостоятельности шва лёгкого у пациентов с интерстициальными заболеваниями лёгких после краевой резекции составляет 1,6 - 30,2 % (Cho М.Н., 2006; Kreider М.Е., 2007; Zegdi R., 1998). Широкий диапазон частоты развития изучаемого осложнения можно объяснить исходным состоянием паренхимы лёгкого, различным соматическим статусом пациентов, входящих в исследования, разной продолжительностью ИВЛ после операции.

1.2 Факторы риска развития недостаточности аэростаза

Трудности герметизации шва лёгкого после резекции наиболее часто возникают при работе на эмфизематозно-изменённой ткани, на что указывают многие отечественные (А.А. Вишневский и соавт., 2000; Г.В. Николаев и соавт., 2002; С.П. Кулемин и соавт., 2003; В.Д. Паршин и соавт., 2009) и зарубежные (J.D. Cooper, 1996, I. Kuwahira et al. 2000, S. Swanson 1997, M.M. DeCamp et al. 2008; R.J. Cerfolio et al. 2008) исследователи. Лечение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) одна из актуальных проблем не только современной пульмонологии, но и хирургии.

От выраженной обструкции дыхательных путей страдает более 5 % всего населения (Centers for Disease control and prevention, US, 2011). Только в России проживает около 11 млн. людей, больных ХОБЛ (Аверьянов А.В., 2009). Практический интерес для торакальной хирургии представляет не только хирургическое лечение эмфиземы лёгкого как самостоятельного заболевания, но и обеспечение безопасности выполнения резекции лёгких вообще у данной группы пациентов. Так, по данным A.Stolz et al. (2005) ХОБЛ — единственный фактор риска, достоверно увеличивающий частоту недостаточности аэростаза у пациентов с раком лёгкого.

Поиск новых способов предупреждения негерметичности лёгкого при резекции эмфизематозно-изменённой паренхимы остаётся до конца не решённой проблемой (Булгаков Я.У., 2001; Вишневский А.А., 2009; Отс О.Н., 2010). Основной сложностью создания герметичного шва лёгкого у пациентов с ХОБЛ является то, что операция выполняется на эмфизематозно-изменённой ткани, с истончёнными стенками мелких бронхов и альвеол с одной стороны и с развитием пневмофиброза - с другой. Это определяет высокий риск развития осложнений при применении традиционных методов резекции лёгкого.

Изучая другие факторы риска недостаточности аэростаза N. Isowa et al. (2002) провели ретроспективный анализ 138 пациентов после лобэктомии (п = 79) и типичной сегментэктомии (п = 59) у пациентов, оперированных по поводу первичного рака лёгкого. Длительная недостаточность аэростаза отмечена у 25 пациентов (18,1 %). Средняя продолжительность сброса воздуха по дренажам в этой группе пациентов составила 20,9 (10 - 49) дней. Исследование показало, что независимыми факторами риска длительной недостаточности аэростаза являются сахарный диабет 2 типа, низкий уровень сывороточной холинэстеразы (277,2 ± 67,9 Ед/л, р = 0,061) и гипоальбуминемия (41,2 ± 4,6 г/л, р = 0,031). Такие факторы как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), уровень лейкоцитов периферической крови, индукционная химиотерапия, а также объём резекции (лобэктомия или

сегментэктомия) не оказывали статистически значимого влияния на длительность поступления воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде.

В исследованиях R. Jagoe et al. (2001) и Е. Bush et al. (1994) также показано влияние алиментарного статуса, в частности уровня альбумина и индекса массы тела, на уровень осложнений при резекции лёгкого.

В исследовании A. Bruneli et al. (2004) длительная недостаточность аэростаза зафиксирована у 92 (15,6 %) пациентов. Авторами сделан вывод о том, что только расчетный послеоперационный объём форсированного выдоха за первую секунду (ppoFEVi), верхняя лобэктомия и массивные плевральные спайки являются достоверными факторами риска длительной негерметичности лёгкого. При снижении ppoFEVi < 40 % частота недостаточности аэростаза достигала 47 %, по сравнению с 5 % у пациентов с ppoFEVi > 80 %. A. Abolhoda et al. (1998) было также показано увеличение риска недостаточности аэростаза у пациентов после верхней лобэктомии. Значительное увеличение несостоятельности шва лёгкого у больных со снижением форсированной жизненной ёмкости лёгких можно объяснить выраженными склеротическими и функциональными изменениями паренхимы у данной группы пациентов (Cerfolio R.J., 2002). Более того, данные цифры несостоятельности (47%) у отобранной группы пациентов соответствуют вероятности негерметичности шва лёгкого у больных с эмфиземой (DeCamp M., 2006).

В ретроспективном исследовании M. Liberman et al. (2010) частота развития длительной недостаточности аэростаза после лобэктомии и билобэктомии составила 5,6 % (у 78 пациентов из 1393). При анализе факторов риска длительной недостаточности аэростаза выделены женский пол, курение и снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (OOBi).

Таким образом, анализ публикаций за последние 15 лет, посвящённых выявлению факторов риска развития недостаточности аэростаза при

резекции лёгкого, показал, что к наиболее значимым факторам относят эмфизему лёгкого, снижение ОФВь курение, сахарный диабет, нарушение алиментарного статуса, гипопротеинемию и локализацию патологического процесса в верхних долях лёгких.

1.3 Лечение недостаточности аэростаза

Выбор тактики лечения недостаточности аэростаза зависит от объёма резекции лёгкого, интенсивности сброса воздуха, характера расправления оставшейся ткани лёгкого и соответствия его объёму плевральной полости. Нельзя отрицать приверженность разных школ к определённым алгоритмам ведения пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в более поздние сроки наблюдения. При завершении операции на лёгком возможно подключение плевральных дренажей к устройствам, искусственно создающим внешнее разрежение (аппарат Лавриновича, центральный вакуум и др.) и на "пассивный" отток (дренирование по Бюлау). Все эти методики хорошо известны торакальным хирургам, имеют свои преимущества и недостатки, связанные с особенностями физиологии плевральной полости и механизмами регуляции "отрицательного" давления (Гриппи М.А., 2005), и не нуждаются в детализации. В данном обзоре мы сделали акцент на обосновании выбора метода дренирования плевральной полости в зависимости от продолжительности поступления воздуха по плевральным дренажам после операции.

Лечение непродолжительного сброса воздуха

Несмотря на отсутствие статистически обоснованных клинических рекомендаций по ведению пациентов с недостаточностью аэростаза, по данным Б. 8т§Ьа1 е1 а1. (2010) одним из наиболее распространённых подходов к ведению плевральной полости после резекции лёгкого является подключение плевральных дренажей на активную аспирацию с разрежением - 20 см вод.ст. сразу после операции, а затем - при прекращении сброса воздуха - перевод на дренирование по Бюлау. Исследования, посвящённые хирургическому лечению пациентов с выраженной ХОБЛ и эмфиземой,

которым выполняли операцию хирургическую редукцию объема лёгкого (ХРОЛ), показали, что постоянное активное разрежение в плевральной полости может способствовать увеличению продолжительности поступления воздуха по дренажам (Cooper J.D., 1995, 1996). Многие авторы утверждают, что разрежение -20 см вод.ст. не всегда необходимо для расправления скомпрометированной (эмфизематозно-изменённой) лёгочной ткани и, в свою очередь, может провоцировать увеличение сброса воздуха из области резекции лёгкого. Помимо этого, "избыточное" разрежение в плевральной полости может способствовать появлению новых дефектов эмфизематозно-изменённой паренхимы лёгкого (Singhal S., 2010).

Опыт, накопленный при операциях ХРОЛ (в англоязычной литературе Lung Volume Reduction Surgery - LVRS), стал отправной точкой для проведения ряда исследований по определению оптимального алгоритма ведения плевральной полости после резекции лёгкого у пациентов без эмфиземы (Alphonso N., 2005; Brunelli А., 2005; Cerfolio R.J., 2001; Marshal М.В. 2002). К 2010 г. опубликовано пять проспективных рандомизированных исследований по протоколам ведения плевральной полости после резекции лёгкого у пациентов без выраженной эмфиземы.

В исследовании R.J. Cerfolio et al. (2001) пациентов с сохраняющимся сбросом воздуха на вторые сутки после операции разделили на две группы — в первой группе больным проводили активное дренирование плевральной полости с разрежением - 20 см вод.ст. (п=15), а во второй пациентов переводили на "пассивное" дренирование (по Бюлау) (п=18). Во второй группе у 67 % пациентов сброс воздуха прекратился на 3-е сутки послеоперационного периода, в то время как у пациентов на активной аспирации к 3-им суткам аэростаз был достигнут только в 7 % (р=0,001). Пациенты второй группы в 22 % были переведены на активную аспирацию в связи с развитием/нарастанием пневмоторакса.

В исследовании М.В. Marshall et al. (2002) дренаж плевральной полости переводили на пассивное разрежение сразу после перевода из операционной.

Таким образом, во время экстубации и непосредственно при переводе в реанимацию плевральный дренаж подключали к разрежению - 20 см вод.ст., а затем переводили на дренаж по Бюлау. В исследование вошло 68 пациентов, которые были разделены на группу с постоянным активным дренированием (- 20 см вод.ст.) и группу пациентов, которых вели по описанному алгоритму. В случае развития пневмоторакса > 25 % от объёма плевральной полости пациентов переводили на активную аспирацию (-10 или -20 см вод.ст.), и при разрешении пневмоторакса - обратно на пассивное дренирование. В группе пассивного дренирования получено значимое уменьшение продолжительности недостаточности аэростаза (1,5 против 3,27 дня; р=0,05). В основной группе (дренаж по Бюлау) пневмоторакс >25 % зарегистрирован у 27 % пациентов. Развития таких осложнений как экссудативный плеврит и формирование остаточной плевральной полости у данной группы пациентов не было.

А. ВгипеШ е! а1. (2004), сравнивая эффективность активного и пассивного дренирования плевральной полости после лобэктомии, не выявили статистически значимых различий между двумя методами в сроках наступления окончательного аэростаза. Однако, в группе пассивного дренирования отмечено достоверное повышение частоты послеоперационных инфекционных осложнений (31,9 % и 17,8 % соответственно в группах с пассивным и активным дренированием плевральной полости, р=0,056).

В другом исследовании те же авторы, А. ВгипеШ е1 а1. (2005), показали преимущество так называемого "переменного дренирования", когда в течение ночного времени дренаж плевральной полости подключен к аспирации с малым разрежением -10 см вод.ст., а днём его переводят на пассивный отток (по Бюлау). По мнению авторов, такой вид ведения плевральной полости сочетает преимущества аспирационного дренажа в ночное время, когда пациент находится в покое, и пассивного оттока в то время, когда пациент активен. Это способствует непрерывному контакту

паренхимы лёгкого и плевры с одной стороны и препятствует риску увеличения сброса воздуха через дефекты паренхимы лёгкого во время активных движений с другой. Авторы не обнаружили различий в сроках наступления аэростаза и частоте развития сердечно-лёгочных осложнений между группами. В то же время продолжительность дренирования плевральной полости (р=0,002) и средний послеоперационный койко-день (р=0,004) были ниже в группе с "переменным дренированием".

N. А1р1юп50 е1 а1. (2005) опубликовали исследование, в котором пациенты после лобэктомии и краевых резекций (п=239) были разделены на две группы в зависимости от вида дренирования: в основной группе дренаж плевральной полости вели по Бюлау (п=123), а в группе контроля применяли постоянную аспирацию с разряжением - 20 см вод.ст. (п=116). Отличие данной работы от уже описанных в том, что пациентов первой группы переводили на дренаж по Бюлау непосредственно в операционной. Таким образом эти больные не находились на активном дренировании даже непродолжительное время. Различий во времени дренирования и продолжительности негерметичности лёгкого авторами не получено.

В исследованиях ЯЛ. СегйэНо е1 а1. (2001, 2005) показано, что пассивное дренирование плевральной полости было не эффективным в 16 % при спонтанном пневмотораксе или недостаточности аэростаза после операции. При формировании остаточной плевральной полости или пневмотораксе более 8 см (по рентгенограмме) частота неэффективности дренирования по Бюлау достигала 38 %.

Обобщая во многом разноречивые результаты описанных исследований, становится понятно, почему до настоящего времени не выработано обоснованных рекомендаций по дренированию плевральной полости в послеоперационном периоде у пациентов с нарушением герметичности лёгкого. Ряд данных свидетельствует о преимуществе "переменного дренирования" у пациентов с малым сбросом воздуха после небольших по объёму резекций лёгкого. Появление таких признаков как нарастающая

подкожная эмфизема, увеличение пневмоторакса остаются прямым показанием для перевода больных на активную аспирацию. В то же время отсутствие достаточного количества подобных исследований у больных с рестриктивными заболеваниями лёгких и эмфиземой не позволяют сегодня рекомендовать использование пассивного дренирования у данной группы пациентов.

Лечение длительной недостаточности аэростаза

Ситуации, в которых длительная недостаточность аэростаза требует агрессивного подхода к лечению, повторной операции, редки. В многочисленных исследованиях, посвящённых лечению пациентов с длительной недостаточностью аэростаза, повторные операции выполнены только в 2 % наблюдений (Abolhoda А., 1998; Carbognani Р., 1999; Cerfolio R.J., 2002; Miller J.D., 1999; Stolz А., 2005; Wain J.C., 2001). В настоящее время распространённой тактикой при поступлении воздуха из плевральной полости более 5 дней остаётся длительное дренирование плевральной полости. При такой тактике в течение двух-трёх недель аэростаз наступает самостоятельно в 90 % случаев (Cerfolio R.J., 2005; Singhai S., 2010).

При удовлетворительном состоянии пациента и сохраняющемся длительном сбросе воздуха возможно проведение амбулаторного наблюдения (McKenna R.J., 1996, 2007). Для упрощения ухода за дренажной системой предложены системы с клапанами, пропускающими воздух только в одном направлении (McManus K.G., 1998). Наиболее просты в использовании, изучены и популярны клапаны Heimlich (McKenna R.J., 1996, Rieger K.M., 2007). Мы нашли 6 публикаций, описывающих результаты амбулаторного наблюдения 148 пациентов с длительной недостаточностью аэростаза. В большинстве наблюдений лечение было успешным. Только у 5 пациентов (3,4 %) отмечены осложнения разной тяжести. Повторная госпитализация и изменение тактики лечения (повторного дренирования плевральной полости, перевод на активную аспирацию) были необходимы у

троих пациентов (2 %) в связи с нарастанием пневмоторакса и появлением подкожной эмфиземы (Cerfolio R.J., Rieger K.M., 2007).

Единого подхода к лечению пациентов с длительной недостаточностью аэростаза нет. Среди малоинвазивных методов лечения выделяют разные варианты плевродеза с помощью химических или биологических агентов (Перельман М.И., 2002; Kilic D.A., 2006; Cagirici U., 1998, Droghetti A., 2006; Lang-Lazdunski L., 2004; Read C.A., 1994; Shackcloth M.J., 2006) и искусственный пневмоперитонеум (Carbognani P., 1999; De Giacomo, 2001; Handy J.R., 1997), основная задача которого направлена на уменьшение объёма плевральной полости.

К хирургическим методам лечения относят торакоскопический плевродез (электро- или аргоноплазменной коагуляцией), плеврэктомию, механический плевродез, ушивание раны лёгкого (торакоскопическим или открытым способом) (Suter М., 1997; Torre М., 1994). С целью уменьшения остаточной плевральной полости и закрытия альвеолярных фистул предложено использование большого сальника или лоскутов ротированных мышц спины и передней грудной стенки (Backhus L.M., 2005; Fracel T.G., 1997; Hammond D.C., 1993; Nonami Y., 1998).

Разнообразие представленных методов аэростаза в послеоперационном периоде, включая повторные операции, говорит о сложности изучаемой проблемы и, в свою очередь, определяет необходимость поиска мер профилактики недостаточности аэростаза при формировании шва лёгкого.

1.4 Интраоперационная профилактика недостаточности аэростаза

Выбор метода профилактики нарушения герметичности шва лёгкого зависит от способа резекции. В задачу данного обзора не входит определение объема резекции лёгкого, потому что в подавляющем большинстве ситуаций он определяется нозологией, а не техническими особенностями операции. В то же время зачастую от объёма вмешательства зависит вероятность развития недостаточности аэростаза и, следовательно, выбор метода её профилактики.

На сегодняшний день аппаратная резекция и резекция с формированием ручного шва лёгкого остаются наиболее распространёнными и надёжными.

Для герметизации шва лёгкого у пациентов с эмфиземой предложено множество методик. Так. А.Г. Высоцкий и соавт. (2009) предложили метод буллопликации линии шва лёгкого после резекции гигантских булл, который заключается в том, что после резекции наиболее крупных булл аппаратом У0-60 линию скрепочного шва погружают в ткань лёгкого, связывая над ним стенки оставшихся более мелких булл. Те же авторы предложили укреплять аппаратный шов аутоплеврой или стенкой ранее иссечённой буллы.

В качестве борьбы с несостоятельностью шва лёгкого при эмфиземе предложены "безрезекционные" способы уменьшения объёма лёгочной ткани, суть которых сводится к "сворачиванию" и фиксации эмфизематозно-изменённого участка лёгкого без резекции последнего (Keagy В., 1985; Бшапзоп 1997).

Многие авторы с целью профилактики недостаточности используют дополнительные синтетические материалы - в настоящее время это одна из наиболее распространённых методик герметизации шва лёгкого. В.Д. Паршин и соавт. (2009) рекомендуют применять материал "Экофлон", изготовленный из политетрафторэтилена. Средняя продолжительность поступления воздуха по дренажам при использовании данной методики, у пациентов после ХРОЛ составила 5 суток (Базаров Д.В., 2007).

В течение последних 10-15 лет с целью "укрепления" шва лёгкого получают распространение биологические клеевые композиции, вопрос о клинической эффективности которых до сих пор остаётся дискуссионным. Так, к 2001 году в мире было проведено 4 проспективных рандомизированных исследования, в которых оценены такие показатели, как длительность негерметичности шва лёгкого, продолжительность дренирование плевральной полости и госпитализации. В двух исследованиях по изучению свойств фибринового клея не было выявлено достоверных различий ни по одному из перечисленных показателей. В двух других

исследованиях (фибриновый клей, "FocalSeal") было отмечено статистически достоверное снижение продолжительности негерметичности шва лёгкого при отсутствии уменьшения времени дренирования плевральной полости и продолжительности госпитализации (Rami R., 2011). В базе данных библиотеки Кокрановского сотрудничества к 2010 году накоплено уже 16 подобных исследований. В 6 из них отмечено статистически значимое уменьшение продолжительности поступления воздуха по дренажам, в трёх -уменьшение продолжительности дренирования плевральной полости и в трёх — продолжительности койко-дня (Belda-Sanchis J., 2010).

Появление новых хирургических инструментов и технологий диктует необходимость изучения их безопасности перед рекомендацией к внедрению в широкую практику. Основными критериями оценки энергетического оборудования при работе на паренхиме лёгкого являются возможность обеспечения надёжного аэростаза и гемостаза.

Альтернативные методы резекции лёгкого

Среди наиболее распространённых инструментальных методов резекции лёгкого в настоящее время выделяют резекцию с помощью лазера, ультразвукового скальпеля и с использованием технологии дозированного электротермического воздействия (ДЭТВ).

В нашей стране пионерами использования лазеров для резекции лёгкого, локального аэро- и гемостаза стали A.A. Вишневский (1973), JI.K. Богуш (1989), А.Н. Кабанов (1987). Разными авторами описаны возможности краевых резекций лёгкого, прецизионного удаления периферических опухолей и кист лёгкого (Исламбеков Э.С., 1990; Исмаилов Д.А., 1993; Усманов Н.У., 1990). Тем не менее в течение последнего десятилетия число публикаций, посвящённых выполнению резекции лёгкого с помощью лазеров значительно уменьшилось. На наш взгляд это связано с несколькими причинами — во-первых, как к любой новой технологии с течением времени интерес к данной проблеме снизился, во-вторых, данная методика имеет значимые ограничения в виде сложности применения и дозирования

излучения. D. Divisi et al. (2002) и A. Vakabayashi (1993) в своих исследованиях показали сопоставимость результатов по сравнению с эндоскопическими сшивающими аппаратами при применении лазеров для краевых резекций лёгкого по поводу буллёзной эмфиземы (Divisi D., 2002; Wakabayashi А., 1993). Тем не менее, данная технология заняла свою нишу в хирургии лёгких, и может быть использована в клиниках, располагающих большим опытом её применения.

Использование ультразвуковой энергии позволяет производить атравматичную диссекцию и осуществлять гемостаз, оказывая минимальное повреждающее воздействие на окружающие ткани. При использовании ультразвукового скальпеля пациент не подвергается воздействию электрического тока, поэтому полностью отсутствуют риски, обусловленные прямым воздействием электричества (Pons F., 2003). Несмотря на это в торакальной хирургии для работы на паренхиме лёгкого этот инструмент используется не широко. Т. Molnar et al. (2004) в эксперименте на животных показали безопасность применения ультразвукового скальпеля для краевых резекций лёгкого. Безопасность применения ультразвукового скальпеля для резекции паренхимы лёгкого была также показана в экспериментальных исследованиях Т. Aoki et al. (1999) и Т. Tanaka et al. (2009). Т. Molnar et al. (2005) в рандомизированном одноцентровом исследовании показана эффективность и безопасность применения ультразвукового скальпеля при торакоскопической биопсии лёгкого. А.С. Бенян (2006, 2008, 2011), Е.А. Корымасов (2011) и соавт. показали возможность торакоскопических резекций лёгкого с помощью ультразвукового гармонического скальпеля. Однако, этот метод в настоящее время можно рассматривать только как вспомогательный, так как его использование ограничено резекцией небольших образований (до 3 см в диаметре), при планировании небольшой протяжённости резекции и отсутствии эмфиземы лёгкого (Гладышев Д.В., 2006).

Применение технологии дозированного электротермического воздействия для резекции лёгкого

В 1998 г. была разработана технология дозированного электротермического воздействия (тДЭТВ). Эта технология позволяет осуществлять надёжный гемостаз при диаметре сосуда до 7 мм, отказаться от препаровки и лигирования мелких сосудов. При наложении инструмента на ткань оказывается компрессионное воздействие, затем происходит измерение начального электрического сопротивления ткани ("диагностический импульс") и автоматический выбор генератором необходимых параметров электрической энергии с автоматической настройкой оптимального цикла параметров (рис. 1).

Рисунок 1. Схематическое изображение работы аппарата ЬшаБиге . ^

, , , го и сформированной

(объяснение в тексте) т „ ,

сосудистои пломбы

(Г^аБиО-е)

Во время подачи электрического тока происходит постоянное измерение тканевого импеданса и в соответствии с этим аппарат изменяет параметры импульсов. Постоянно контролируемый генератором ток обеспечивает тканевой эффект, зависящий от типа ткани и её объёма между браншами. На ткань воздействуют "пакеты" импульсного тока, в перерывах между которыми ткань остывает, оставаясь "дозированно" сдавленной между браншами инструмента. Так продолжается до момента белковой денатурации и коллагенизации ткани, после чего аппарат сигнализирует о завершении

заваривания. Эффективность тДЭТВ обусловлена тем, что ток проходит через ткань очень быстро. Благодаря этому коллаген в стенках сосудов и соединительной ткани быстро и равномерно плавится, превращаясь в гомогенную субстанцию, образуя подобие пластиковой пломбы (рис. 2). Компрессия, оказываемая инструментом, обеспечивает плотность формируемой структуры. Система обратной связи настраивает выходные параметры генератора в соответствии с конфигурацией используемого электрода, типом и объёмом ткани между браншами, оптимизируя время коагуляции и обеспечивая максимальную надёжность соединения (Пучков К.В., 2005).

Работа инструментов EnSeal также основана на биполярной коагуляции, однако ряд технологических решений, отличает её от других макробиполяров. Принцип работы аппарата EnSeal основан на объединении технологий I-Blades" и кристалле РТС® (Positive Temperature Coefficient - пер. с англ. положительный температурный коэффициент). Технология I-Blade способствует равномерному распределению компрессии по всей длине браншей инстурмента, обеспечивая надёжный коагуляционный эффект (Рис.

3).

Insulator

Insulator

l-Blade

Tnu» ьет-g Оелкичсо

«twtured Ш T*w» tiiiue

<ЮО"С .Ж -'«ГС

Рисунок 3. Принцип работы аппаратов EnSeal (объяснение в тексте)

Рисунок 4. Принцип работы РТС-полимера (объяснение в тексте)

Технология РТС контролирует температуру ткани между браншами инструмента. В РТС-полимер включены наночастицы углерода, работающие как независимые проводники электрического тока. В холодном состоянии частицы собраны в цепочки, хорошо проводящие электрический ток. При нагревании ткани между браншами инструмента до температуры, приближающейся к 100 t цепочки углерода распадаются, препятствуя прохождению через них электрического тока и, как следствие, дальнейшему нагреванию ткани (Рис. 4).

Впервые использование ДЭТВ для укрепления шва лёгкого было описано N. Shigemura et al. (2002): авторы выполняли резекцию лёгкого ультразвуковым скальпелем, а затем сформированный шов дополнительно укрепляли аппаратом LigaSure. В период с 2001 по 2002 г. авторами в общей сложности выполнено 12 краевых резекций лёгкого по предложенной методике. М. Santini et al. (2006) опубликовали опыт выполнения 36 краевых резекций лёгкого аппаратом LigaSure. В исследование вошли пациенты, которым выполняли краевые резекции лёгкого (32), сегментэктомии (2), разделение междолевой борозды (2). Авторы также провели экспериментальное исследование по измерению прочности шва лёгкого, сформированного аппаратом LigaSure на живых свинках, в котором показали, что гидростатическое давление разрыва "коллагенового шва" превышает 150 мм рт.ст. Т. Lacin et al. (2007) и I. Cano et al. (2006) была показана безопасность использования аппарата LigaSure при обработке сосудов корня лёгкого и для разделения междолевой борозды при лобэктомии. Д.С. Вакулич и соавт. (2010) описывают успешное использование тДЭТВ для краевой резекции лёгкого при синдроме лёгочной диссеминации.

Таким образом, в настоящее время предложено большое количество методов герметизации шва лёгкого. Ежегодно появляются и совершенствуются сшивающие аппараты, шовный материал. Несмотря на это не существует единого подхода к выбору различных методов резекции и

герметизации лёгочной паренхимы, а эффективность целого ряда технологий остаётся сомнительной. Именно поэтому поиск новых решений проблемы недостаточности аэростаза и определение места современных технологий в резекционной хирургии лёгких остаётся актуальной проблемой торакальной хирургии.

Резекция лёгкого с использованием тДЭТВ выглядит перспективной с позиции прочности формируемого соединения и возможности выполнения полноценной резекции без использования дополнительных средств аэростаза. Это может иметь значение для пациентов с эмфиземой при истончении паренхимы органа и высоким риском нарушения герметичности шва лёгкого. Небольшое количество публикаций, посвящённых резекции лёгкого с использованием тДЭТВ не позволяет сегодня выработать однозначного отношения к данному виду резекции. В то же время целый ряд преимуществ, описанных выше, определяет перспективность проведения исследований, направленных на определение алгоритмов безопасного применения данной технологии и выработки рекомендаций, позволяющих оптимизировать использование средств дополнительного аэростаза, снизить количество послеоперационных осложнений после резекции лёгкого.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Есаков, Юрий Сергеевич

ВЫВОДЫ

1. Давление разрыва шва легкого, сформированного с использованием технологии дозированного электротермического воздействия, значительно превышает максимальное физиологическое давление в трахеобронхиальном дереве и составляет 355 (210; 435) мм рт.ст. Использование дозированного электротермического воздействия безопасно у пациентов с неизменённой паренхимой лёгкого и эмфиземой.

2. Среди факторов риска недостаточности аэростаза при резекции лёгкого наибольшее значение имеет наличие эмфиземы, снижение объёмов форсированного дыхания (ОФВь индекса Тифно) и обширные резекции при несоответствии объёма остающегося лёгкого размеру остаточной плевральной полости.

3. Герметичность шва лёгкого, сформированного с использованием дозированного электротермического воздействия при выполнении краевых резекций, разделении междолевой борозды и хирургической редукции объёма лёгкого, при соблюдении методики не уступает швам, сформированным с использованием традиционных сшивающих аппаратов. Частота развития недостаточности аэростаза составила 20 % (95%ДИ: 10,04 % - 35,89 %) и 24,8 % (95%ДИ: 18,4 % - 32,6 %) соответственно.

4. Выполнение краевых резекций лёгких и разделение междолевой борозды с использованием технологии дозированного электротермического воздействия безопасно при расположении линии резекции на уровне субсегментарных бронхов диаметром не более 3 мм и длиной шва до 5-6 см — без дополнительного укрепления линии резекции. При расположении в линии резекции бронхов диаметром более 3 мм показано формирование комбинированного шва лёгкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При расположении удаляемого образования глубоко интрапаренхиматозно возможно использование дозированного электротермического воздействия как компонента комбинированного шва в сочетании с традиционным сшивающим аппаратом или ручным швом.

2. При использовании традиционных сшивающих аппаратов в сочетании с дозированным электротермическим воздействием первым этапом необходимо выполнять резекцию биполярным инструментом в плащевой зоне, а затем в продолжение сформированного соединения накладывать сшивающий аппарат.

3. При длине шва лёгкого, сформированного с использованием дозированного электротермического воздействия, более 6 см показано превентивное его укрепление непрерывным обвивным или отдельными узловыми швами с целью профилактики частичного расхождения шва при полном расправлении лёгкого.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Есаков, Юрий Сергеевич, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Аверьянов А. В. Эмфизема лёгких / A.B. Аверьянов; гл. ред. А.Г. Чучалин. -М.: Издательский дом "Атмосфера", 2009. - 136 е., ил.

2. Акопян А. М. Герметизация и гемостаз легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1990. - 23 с.

3. Афендулов С. А. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе / С.А. Афендулов, С.А. Мощин, М.В. Ковалев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 6. - С. 31-35.

4. Базаров Д. В. Обоснование показаний и объёма резекции при хирургическом уменьшении лёгкого у больных диффузной эмфиземой: автореф. дис.... канд. мед. наук. / РАМН - Москва, 2007. — 26 с.

5. Базаров Д. В. Сравнение различных методов аэростаза при хирургической редукции объема легкого у больных диффузной эмфиземой / Д.В. Базаров, Е.А. Тарабрин, В.Д. Паршин // Новые технологии в торакальной хирургии Москва-Ярославль: материалы конференции, Ярославль, 15-16 октября 2009. - Ярославль, 2009. - С. 97-98.

6. Бенян А. С. Выбор способа операции при буллезной эмфиземе легких: дисс. ...канд. мед. наук. - Самара, 2006. - 184 с.

7. Бенян A.C. Диагностика причин длительного просачивания воздуха после резекции легких / A.C. Бенян, Е.А. Корымасов // Тольяттинский медицинский консилиум. - 2011. - №5-6. - С. 14 - 22.

8. Бенян А. С. Современные взгляды на технику резекций при эмфиземе легких / A.C. Бенян, Е.А. Корымасов, С.Ю. Пушкин // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №3(53). - С. 10-11.

9. Бетон Л. Резекции лёгких: анатомическая основа и хирургическая методика / Л. Бетон, Е. Зитги. — Издательство академии социалистической республики Румынии, 1981. -416 с.

10. Богуш Л.К. Лазеры в хирургии. / Л.К. Богуш, В.Г. Добкин, А.П. Огиренко; под ред. O.K. Скобелкина. -М.: 1989.-е. 134-152.

11. Бондаренко А. В. Особенности раннего послеоперационного периода после хирургического уменьшения объема легких / A.B. Бондаренко, В.В. Никода, Р.Б. Маячкин // Материалы 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 10—14 ноября 2003. - Москва, 2003. - С. 388.

12. Булгаков Я. У. Опыт использования Тахокомба в хирургии легких / Я.У. Булгаков, A.M. Авзалетдинов, Р.Г. Фатихов // Сборник статей: Тахокомб - пятилетний опыт применения в России, 2001. - С. 57.

13. Вакулич Д. С. Применение эндохирургического блока LIGA SURE - ATLAS при синдроме легочной диссеминации / Д.С. Вакулич, A.C. Карпицкий, C.B. Панько // XIV съезд хирургов республики Беларусь: материалы съезда, Витебск, 11-12 ноября 2010. - Витебск, 2010. - С. 45.

14. Васюкевич А. Г. К вопросу об использовании сшивающих аппаратов в хирургии легких на современном этапе / А.Г. Васюкевич, Д.В. Сацукевич, O.P. Куйбида // Новые технологии в торакальной хирургии Москва-Ярославль: материалы конференции, Ярославль, 15-16 октября 2009. - Ярославль, 2009. - С. 55-56.

15. Вишневский А. А. Незаконченные темы отделения торакальной хирургии института им. A.B. Вишневского. Эмфизема лёгких / A.A. Вишневский, Г.А. Вишневская, С.П. Глянцев // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. - 2009. т.4, - №3. - С. 35-36.

16. Вишневский A.A., Вишневская Г. А., Глянцев С.П. Незаконченные темы отделения торакальной хирургии института им. А.В.Вишневского. Клеевое соединение тканей // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского, -2009, том 4. - №3. - С.17-18.

17. Вишневский А. А. Возможности использования оптических квантовых генераторов в хирургии (клинико-морфологическое исследование): дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1973. — 352 с.

18. Вишневский А. А. Возможности хирургического лечения диффузной эмфиземы легких / A.A. Вишневский, В.И. Перепечин // Хирургия. - 2000. - № 5. - С. 45-51.

19. Высоцкий А. Г. Способ аэростаза при хирургическом лечении буллезной эмфиземы легких / А.Г. Высоцкий, С.И. Гюльмамедов, О.Н. Ступаченко // Хирургия. Травматология. Онкология. Сборник статей. - 2009. - № 13. - том 1. - С. 247-251.

20. Гандыбина Е. Г. Исследование функциональных возможностей и целесообразности применения ушивателей органов типа УДО-УЖ в хирургии лёгких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 26 с.

21. Гиллер Д. Б. Обоснование применения диодного лазера для резекции рёбер и лёгких / Д.Б. Гиллер, Н.П. Ревель-Муроз // Известия Челябинского научного центра. - 2005. - Вып. 4 (30). - С. 192 - 196.

22. Гладышев Д. В. Оценка эффективности аэрогемостаза при ультразвуковой торакоскопической биопсии легкого / Д.В. Гладышев, Д.В. Стафеев, A.A. Щемелев // 10-й Юбилейный Московский Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов, Москва 19-21 апреля 2006. - Москва. - 2006. - С. 60-61.

23. Горохов А. А. Первый опыт применения абсорбирующего тканевого покрытия TachoComb в хирургии легких / A.A. Горохов, В.И. Гавриленков, И.В. Мосин // Тахокомб — пятилетний опыт применения в России: сборник статей. — Москва. - 2001. — С. 62-64.

24. Горячев А. С. Основы ИВЛ. Издание 2-е стереотипное / A.C. Горячев, И.А. Санин // - М.: ООО "МД", 2012. - С. 252.

25. Гриппи М.А. Патофизиология лёгких / М.А. Гриппи // Изд. 2-е, исправ. -М.: Бином, X.: МТК-книга, 2005. - 304 е., ил.

26. Гудовский Л. М. Хирургия диффузной эмфиземы / Л.М. Гудовский, В.Д. Паршин, A.A. Волков // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания, 11-15 ноября 2002 г. — Москва. — 2002.-С. 387.

27. Залаев С. Т. Герметизация легкого с применением коллагеновых материалов и клеевых композиций. Экспериментальное исследование: автореферат, дис.... канд. мед. наук. - Саратов, 2005.-22 с.

28. Исламбеков Э. С. Применение прецизионной техники при хирургическом лечении эхинококкоза легких / Э.С. Исламбеков, Д.А. Исмаилов // Хирургия. - 1990. № 3. - С. 18-20.

29. Исмаилов Д. А. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественных опухолей легких / Д.А. Исмаилов, М.А. Шишкин, Э.С. Исламбеков, Х.Н. Исамбердиев // Хирургия. - 1993. № 12. - С. 29-31.

30. Кабанов А. Н. Углекислотный лазер в хирургии легких / А.Н. Кабанов, К.К. Козлов, В.В. Педдер // Грудная хирургия. - 1987. № 4. - С. 5458.

31. Качикин А. С. Применение плазменных потоков для аэрогемостаза в хирургии легких: автореферат дисс. ... канд. мед. наук. -Москва, 2005.-24 с.

32. Корымасов Е. А. Повторные операции при длительном просачивании воздуха после видеоторакоскопических резекций лёгкого / Е.А. Корымасов, A.C. Бенян // Эндоскопическая хирургия. - 2011. №4. - С. 10-13.

33. Котив Б.Н. Герметизация лёгочной паренхимы при помощи тканевого латексного клея / Б.Н. Котив, В.В. Лишенко, В.А. Головаченко // Начно-практический журнал для врачей «Пятиминутка». - 2010. № 1 (10). - С. 16-19.

34. Котив Б. Н. Использование физических методов диссекции и коагуляции тканей в торакоскопической хирургии диссеминированных процессов и периферических образований в легких / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя // XIV съезд хирургов республики Беларусь: материалы съезда, Витебск, 11-12 ноября 2010. - Витебск, 2010. - С. 48.

35. Кулёмин С. П. Первый опыт хирургического лечения больных ХОБЛ / С.П. Кулёмин, Н.В. Непомнящих, Ю.Н. Краснова и соавт. //

Пульмонология. Материалы XIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 316.

36. Николаев Г. В. Хирургическая, редукция объема легких как метод лечения дыхательной недостаточности у больных с диффузной эмфиземой / Г.В. Николаев, В.В. Варламов, П.К. Яблонский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2002. № 5. - С. 96-100.

37. Отс О. Н. Профилактика плевро-легочных осложнений после резекции буллезно-эмфищематозного легкого: дис. ... канд. мед. наук.-Москва, 2010.-102 с.

38. Паршин В.Д. Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой / В.Д. Паршин, Д.В. Базаров, В.К. Попович // Хирургия. - 2009. № 4. — С. 4-11.

39. Паршин В. Д. Хирургическая редукция объёма лёгкого при диффузной эмфиземе тяжёлого течения / В.Д. Паршин, JI.M. Гудовский, Д.В. Базаров и соавт. // Методические рекомендации. Москва. - 2006. - 21 с.

40. Паршин В. Д. Сравнение различных методов аэростаза при хирургической редукции объёма лёгкого у больных диффузной эмфиземой / В.Д. Паршин, JI.M. Гудовский, Д.В. Базаров, A.A. Волков, Е.А. Тарабрин // 20-й расширенный пленум проблемной комиссии "Торакальная хирургия" научного совета по хирургии РАМН. Новые технологии в торакальной хирургии, 15-16 октября, Ярославль, 2009. - С. 97-99.

41. Перельман М. И. Современные клеевые композиции в торакальной хирургии / М.И. Перельман, С.Н. Кононенко, A.C. Зыков и соавт. // Хирургия. - 2002. № 2. - С. 47-49.

42. Пучков К. В. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография / К.В. Пучков, В.В. Иванов. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. -176 с.

43. Скобелкин О. К. Использование лазеров на алюмоиттриевом гранате с неодимом в клинической практике / O.K. Скобелкин, Г.Д. Литвин, М.В. Смольянинов и соавт. // Хирургия. - 1990. № 8. — С. 155-157.

44. Смирнов В. М. Физиология человека / В.М. Смирнов. — М.: Медицина, 2002. - 608 е.: ил.

45. Стародубцев А. Л. Прецизионная резекция легких хирургическим неодимовым ИАГ лазером в комбинированном лечении сарком костей / А.Л. Стародубцев, Г.Т. Кудрявцева, А.А. Курильчик и соавт. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии: сборник тезисов, Москва 5-6 июня 2008. - Москва, 2008. - С. 309.

46. Усманов Н. У. Углекислотный лазер в легочной хирургии / Н.У. Усманов, М.К. Гарипов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. № Ю.-С. 47-49.

47. Царенко С. В. Практический курс ИВ Л / С.В. Царенко. - М.: Медицина, 2007. -160 е.: ил.

48. Чучалин А.Г. Респираторная медицина, в 2 т. / А.Г. Чучалин. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Том 1.-800 с.

49. Шипулин П. П. Применение лазеров в торакальной хирургии / П.П. Шипулин, В .А. Мартынюк // Хирургия. - 2003. N 9. - С. 57-60.

50. Ясногородский О. О. Эндостеплеры и традиционные сшивающие аппараты в видеоторакоскопической или видеосопровождаемой хирургии легких / О.О. Ясногородский, A.M. Шулутко, Н.А. Саакян и соавт. // Эндоскопическая хирургия. - 2002. №4. - С. 55-58.

51. Abolhoda A. Prolonged air leak following radical upper lobectomy. An analysis of incidence and possible risk factors. / A. Abolhoda, D. Liu, A. Brooks, M. Burt // Chest. - 1998. Vol. 113. - P. 1507-10.

52. Alphonso N. A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the under-water seal drains following lung resection / N. Alphonso, C. Tan, M. Utley, et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2005. Vol. 27. - P. 391-4.

53. Antanavicius G. Initial chest tube management after pulmonary resection / G. Antanavicius, J. Lamb, P. Papasavas, et al. // Am Surg. - 2005. Vol. 71.-P. 416-9.

54. Aoki T. Thoracoscopic resection of the lung with the ultrasonic scalpel / T. Aoki, S. Kaseda // Annals of thoracic surgery. - 1999. Vol. 67. - P. 1181-1183.

55. Backhus L. M. Pleural space problems after living lobar transplantation / L.M. Backhus, E.M. Sievers, F.A. Schenkel, et al. // J Heart Lung Transplant. - 2005. Vol. 24. - P. 2086-90.

56. Belda-Sanchis J. Surgical sealant for preventing air leaks after pulmonary resections in patients with lung cancer / J. Belda-Sanchis et al. // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. Vol. 1: CD003051.

57. Brunelli A. Consensus definitions to promote an evidence-based approach to management of the pleural space. A collaborative proposal by ESTS, AATS, STS, and GTSC / A. Brunelli, E. Beretta, S. Cassivi, R. Cerfolio et al. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2011. Vol. 40. - P. 291-297.

58. Brunelli A. Digital measurements of air leak flow and intrapleural pressures in the immediate postoperative period predict risk of prolonged air leak after pulmonary lobectomy / A. Brunelli, S. Cassivi, M. Salati et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2011. Vol. 39. - P. 584-588.

59. Brunelli A. Comparison of water seal and suction after pulmonary lobectomy: a prospective, randomized trial / A. Brunelli, M. Monteverde, A. Borri et al. // Ann Thorac Surg. - 2004. Vol. 77. - P. 1932-7.

60. Brunelli A. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy / A. Brunelli, M. Monteverde, A. Borri et al. // Ann Thorac Surg. -2004. Vol. 77.-P. 1205-10.

61. Brunelli A. Alternate suction reduces prolonged air leak after pulmonary lobectomy: a randomized comparison versus water seal / A. Brunelli, A. Sabbatini, F. Xiume et al. // Ann Thorac Surg. - 2005. Vol. 80. - P. 1052-5.

62. Brunelli A. Evaluation of a new chest tube removal protocol using direct air leak monitoring after lobectomy: a prospective randomized trial / A. Brunelli, M. Salati, M. Refai et al II Eur J Cardiothorac Surg. - 2010. Vol. 37. - P. 56-60.

63. Busch E. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma / E. Busch, G. Verazin, J. Antkowiak et al. // Chest. - 1994. Vol. 105. - P. 760-766.

64. Cagirici U. Autologous blood patch pleurodesis in spontaneous pneumothorax with persistent air leak / U. Cagirici, B. Sahin, A. Cakan et al. // Scand Cardiovasc J. - 1998. Vol. 32. - P. 75-8.

65. Cano I. Video-assisted thoracoscopic lobectomy in infants /1. Cano, J. Anton-Pacheco, A. Garcia et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2006. Vol. 29. - P. 997-1000.

66. Cappeliez S. Totally endoscopic lobectomy and segmentectomy for congenital bronchial atresia / S. Cappeliez, S. Lenoir, P. Validire et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2009. Vol. 36. - P. 222-224.

67. Carbognani P. Postoperative pneumoperitoneum for prolonged air leaks and residual spaces after pulmonary resections / P. Carbognani, L. Spaggiari, P. Solli et al. // J Cardiovasc Surg (Torino). - 1999. Vol. 40. - P. 887-8.

68. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Chronic obstructive pulmonary disease among adults - United States, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2012. Vol. 61. - P. 938.

69. Cerfolio R. J. Air leaks and the pleural space / R.J. Cerfolio // Chest Surg Clin N Am. - 2002. Vol. 12. - P. 9-10.

70. Cerfolio R. J. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks / R.J. Cerfolio, C. Bass, C.R. Katholi // Ann Thorac Surg. -2001. Vol. 71.-P. 1613-7.

71. Cerfolio R. J. Predictors and treatment of persistent air leaks / R.J. Cerfolio, C.S. Bass, A.H. Pask et al. // Ann Thorac Surg. - 2002. Vol. 73. - P. 1727-31.

72. Cerfolio R. J. The benefits of continuous and digital air leak assessment after elective pulmonary resection: a prospective study / R.J. Cerfolio, A.S. Bryant // Ann Thorac Surg. - 2008. Vol. 86. - P. 396-401.

73. Cerfolio R. J. The management of chest tubes in patients with a pneumothorax and an air leak after pulmonary resection / R.J. Cerfolio, A.S. Bryant, S. Singh et al. // Chest. - 2005. Vol. 128. - P. 816-20.

74. Cerfolio R. J. A prospective algorithm for the management of air leaks after pulmonary resection / R.J. Cerfolio, R.P. Tummala, W.L. Holman et al. // Ann Thorac Surg. - 1998. Vol. 66. -P. 1726-31.

75. Cerfolio R. J. Digital and smart chest drainage systems to monitor air leaks: the birth of a new era? / RJ. Cerfolio, G. Varela, A. Brunelli // Thorac Surg Clin. -2010. Vol. 20. - P. 413-20.

76. Cho M. H. Mechanical ventilation and air leaks after lung biopsy for acute respiratory distress syndrome / M.H. Cho, A. Malhotra, D.M. Donahue et al. // Ann Thorac Surg. - 2006. Vol. 82. - P. 261-6.

77. Cooper J. D. Technique to reduce air leaks after resection of emphysematous lung / J.D. Cooper // Ann Thorac Surg. - 1994. Vol. 57. - P. 1038-9.

78. Cooper J. D. Lung-volume reduction surgery for severe emphysema / J.D. Cooper, G.A. Patterson // Chest Surg Clin N Am. - 1995. Vol. 5. - P. 815-31.

79. Cooper J. D. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema / J.D. Cooper, G.A. Patterson, R.S. Sundaresan et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1996. Vol. 112. -P. 1319-30.

80. De Giacomo T. Pneumoperitoneum for the management of pleural air space problems associated with major pulmonary resections / T. De Giacomo, E.A. Rendina, F. Venuta et al. // Ann Thorac Surg. - 2001. Vol. 72. - P. 1716-9.

81. DeCamp M. M. Patient and surgical factors influencing air leak after lung volume reduction surgery: lessons learned from the National Emphysema

Treatment Trial / M.M. DeCamp, E. . Blackstone, K.S. Naunheim et al. // Ann Thorac Surg. - 2006. Vol. 82. - P. 197-207.

82. DeCamp M. M. Lung Volume Reduction Surgery Technique, Operative Mortality, and Morbidity / M.M. DeCamp, RJ. McKenna, C.C. Deschamps et al. // Am Thorac Soc. - 2008. Vol 5. - P. 442-446.

83. Divisi D. Giant bullous emphysema resection by VATS. Analysis of laser and stapler techniques / D. Divisi, C. Battaglia, W. Francescantonio et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2002. Vol. 22. - P. 990-994.

84. Droghetti A. Autologous blood patch in persistent air leaks after pulmonary resection / A. Droghetti, A. Schiavini, P. Muriana et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. -2006. Vol. 132. - P. 556-9.

85. Emam T. How Safe is High-Power Ultrasonic Dissection? / T. Emam, A. Cuschieri // Annals of Surgery. - 2003. Vol. 237 (2). - P. 186-191.

86. European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) Database annual report / ESTS Database Committee, 2011. - P. 56.

87. Fabian T. Fibrin glue in pulmonary resection: a prospective, randomized, blinded study / T. Fabian, J.A. Federico, R.B. Ponn // Ann Thorac Surg. - 2003. Vol. 75. - P. 1587-92.

88. Francel T. J. Treatment of long-standing thoracostoma and bronchopleural fistula without pulmonary resection in high risk patients / T.J. Francel, G.W. Lee, S.E. Mackinnon et al. // Plast Reconstr Surg. - 1997. Vol. 99. -P. 1046-53.

89. Hammond D. C. Intrathoracic free flaps / D.C. Hammond, J. Fisher, N.B. Meland // Plast Reconstr Surg. - 1993. Vol. 91. - P. 1259-64.

90. Handy J. R. Pneumoperitoneum to treat air leaks and spaces after a lung volume reduction operation / J.R. Handy, M.A. Judson, J.L. Zellner // Ann Thorac Surg. - 1997. Vol. 64. - P. 1803-5.

91. Isowa N. Preoperative risk factors for prolonged air leak following lobectomy or segmentectomy for primary lung cancer / N. Isowa, S. Hasegawa, T. Bando et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2002. Vol. 21. - P. 951 -4.

92. Jagoe R. T. The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer / R.T. Jagoe, T.H. Goodship, G.J. Gibson // Ann Thorac Surg. -2001. Vol. 71. -P. 936-943.

93. Keagy B. Elective pulmonary lobectomy: factors associated with morbidity and operative mortality / B. Keagy, M.E. Lores, P.J. Starek, G.F. Murray, C.L. Lucas, B.R. Wilcox // Ann Thorac Surg. - 1985. Vol. 40. - P. 34952.

94. Kilic D. A different application method of talc pleurodesis for the treatment of persistent air leak / D. Kilic, A. Findikcioglu, A. Hatipoglu // ANZ J Surg. - 2006. Vol. 76. - P. 754-6.

95. Kreider M. E. Complications of video-assisted thoracoscopic lung biopsy in patients with interstitial lung disease / M.E. K reider, J. Hansen-Flaschen, N.N. Ahmad et al. // Ann Thorac Surg. - 2007. Vol. 83. - P. 1140-4.

96. Kuwahira I. Effectiveness of the fold plication method in lung volume reduction surgery / I. Kuwahira, M. Iwasaki, K. Kaga et al. // Intern Med, Japan. -2000. Vol.39 (5).-P. 381-4.

97. Lacin T. Safety of a thermal vessel sealer on main pulmonary vessels / T. Lacin, H.F. Batirel, K. Ozer et al. // Eur J Cardio-thorac Surg. - 2007. Vol. 31 (3).-P. 482-485.

98. Landreneau R. J. VATS wedge resection of the Lung using the Neodymium-Yttrium Aluminium Garnet Laser / R.J. Landreneau, R.J. Keenan, S.R. Haselrigg et al. // Ann Thorac Surg. - 1993. Vol. 56 (3). - P. 758-761.

99. Lang G. Efficacy and safety of topical application of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobectomy / G. Lang, A. Csekeo, G. Stamatis et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2004. Vol. 25. - P. 160-6.

100. Lang-Lazdunski L. A prospective study of autologous 'blood patch' pleurodesis for persistent air leak after pulmonary resection / L. Lang-Lazdunski, A.S. Coonar// Eur J Cardiothorac Surg. -2004. Vol. 26. - P. 897-900.

101. Liberman M. Incidence and Risk Factors of Persistent Air Leak After Major Pulmonary Resection and Use of Chemical Pleurodesis / M. Liberman, A. Muzikansky, C. Wright et al. // Ann Thorac Surg. - 2010. Vol. 89. - P. 891-898.

102. Linden P. A. Lung resection in patients with preoperative FEV1_35 % predicted / P.A. Linden, R. Bueno, Y.L. Colson et al. // Chest. - 2005. Vol. 127. -P. 1984-90.

103. Lo Cicero J. T. New application of the laser in pulmonary surgery: hemostasis and sealing of air leaks / J.T. Lo Cicero, R.S. Hartz, J.W. Frederiksen et al. // Ann Thorac Surg. - 1985. Vol. 40. (6). - P. 546-550.

104. Machiarini P. Experimental and clinical evaluation of a new synthetic, absorbable sealant to reduce air leaks in thoracic operations / P. Machiarini, J. Wain, S. Almy et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1999. Vol. 117. - P. 751-8.

105. Marshall M. B. Suction vs water seal after pulmonary resection: a randomized prospective study / M.B. Marshall, M.E. Deeb, J.I. Bleier et al. // Chest. -2002. Vol. 121.-P. 831-5.

106. McKenna R. J. Use of the Heimlich valve to shorten hospital stay after lung reduction surgery for emphysema / RJ. McKenna, R.J. Fischel, M. Brenner et al. // Ann Thorac Surg. - 1996. Vol. 61. - P. 1115-7.

107. McKenna R. J. Fast-tracking after video-assisted thoracoscope surgery lobectomy, segmentectomy, and Pneumonectomy / R.J. McKenna, A. Mahtabifard, A. Pickens et al. //Ann Thorac Surg. -2007. Vol. 84. - P. 1663-8.

108. McManus K. G. Outpatient chest tubes / K.G. McManus, G.M. Spence, J.A. McGuigan // Ann Thorac Surg. - 1998. Vol. 66. - P. 299-300.

109. Miller J. D. Lung volume reduction for emphysema and the Canadian Lung Volume Reduction Surgery (CLVR) Project / J.D. Miller, R.A. Malthaner, C.H. Goldsmith et al. // Can Respir J. - 1999. Vol. 6. - P. 26-32.

110. Molnar T. Lung biopsy using harmonic scalpel: a randomized single institute study / T. Molnar, I. Benko, Z. Szanto et al. // Eur J Cardiothorac Surg. -2005. Vol. 28.-P. 604-606.

111. Molnar Т. Cutting lung parenchyma using the harmonic scalpel - an animal experiment / T. Molnar, Z. Szanto, T. Laszlo et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2004. Vol. 26. - P. 1192-1195.

112. Nonami Y. Omentopexy for empyema due to lung fistula following lobectomy. A case report / Y. Nonami, S. Ogoshi // J Cardiovasc Surg, Torino. -1998. Vol. 39.-P. 695-6.

113. Okamoto J. The use of a water seal to manage air leaks after a pulmonary lobectomy: a retrospective study / J. Okamoto, T. Okamoto, Y. Fukuyama et al. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. - 2006. Vol. 12. - P. 242-4.

114. Okereke I. Characterization and importance of air leak after lobectomy / I. Okereke, S.C. Murthy, J.M. Alster et al. // Ann Thorac Surg. -2005. Vol. 79.-P. 1167-73.

115. Pollmann D. Tissue effects by different Laser Techniques (Nd-YAG 1,06 and 1,32 C02 laser) / D. Pollmann, V. Wallwiener, U. Felderhoff// Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. - 1992. - P. 375-389.

116. Pons F. Videothoracoscopic Resection of Neurogenic Tumors of the Superior Sulcus Using the Harmonic Scalpel / F. Pons, L. Lang-Lazdunski, P. Bonnet et al. // Ann Thorac Surg. - 2003. Vol. 75. - P. 602-604.

117. Porte H. L. Randomized controlled trial of a synthetic sealant for preventing alveolar air leaks after lobectomy / H.L. Porte, T. Jany, R. Akkad et al. // Ann Thorac Surg. - 2001. Vol. 71. - P. 1618-22.

118. Rami R. Surgical sealant for preventing air leaks after pulmonary resections in patients with lung cancer / R. Rami, M. Mateu // Cochrane Database Syst Rev. - 2001. Vol. 4. - CD 003051.

119. Read C. A. Doxycycline pleurodesis for pneumothorax in patients with AIDS / C.A. Read, V.D. Reddy, Т.Е. O'Mara et al. // Chest. - 1994. Vol. 105. -P. 823-5.

120. Rice T. W. Prolonged air leak / T.W. Rice, T.J. Kirby // Chest Surg Clin North Am. - 1992. Vol. 2. - P. 803-11.

121. Rieger K. M. Postoperative outpatient chest tube management: initial experience with a new portable system / K.M. Rieger, H.A. Wroblewski, J.A. Brooks et al. // Ann Thorac Surg. - 2007. Vol. 84. - P. 630-2.

122. Santini M. Use of an electrothermal bipolar tissue sealing system in lung surgery / M. Santini, G. Vicidomini, A. Baldi et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2006. Vol. 29 (2). - P. 226-30.

123. Serra-Mitjans M. Surgical sealant for preventing air leaks after pulmonary resections in patients with lung cancer / M. Serra-Mitjans, J. Belda-Sanchis, R. Rami-Porta // Cochrane database of Systematic Reviews. - 2005. Issue 3. - Art. No.: CD003051.

124. Shackcloth M. J. Intrapleural instillation of autologous blood in the treatment of prolonged air leak after lobectomy: a prospective randomized controlled trial / M.J. Shackcloth, M. Poullis, M. Jackson et al. // Ann Thorac Surg. -2006. Vol. 82.-P. 1052-6.

125. Shigemura N. New operative method for a giant bulla: sutureless and stapleless thoracoscopic surgery using the Ligasure system / N. Shigemura, A. Akashi, T. Nakagiri // Eur J Cardiothorac Surg. - 2002. Vol. 22 (4). - P. 646-8.

126. Shigemura N. A new tissuesealing technique using the Ligasure system for nonanatomical pulmonary resection: preliminary results of sutureless and stapleless thoracoscopic surgery / N. Shigemura, A. Akashi, T. Nakagiri et al. // Ann Thorac Surg. - 2004. Vol. 77 (4). - P. 1415-9.

127. Singhal S. Management of Alveolar Air Leaks After Pulmonary Resection / S. Singhal, V. Ferraris, C. Bridges et al. // Ann Thorac Surg. - 2010. Vol. 89.-P. 1327-1335.

128. Stolz A. J. Predictors of prolonged air leak following pulmonary lobectomy / A.J. Stolz, J. Schutzner, R. Lischke et al. // Eur J Cardiothorac Surg. -2005. Vol. 27.-P. 334-336.

129. Suter M. Thoracoscopic pleurodesis for prolonged (or intractable) air leak after lung resection / M. Suter, V. Bettschart, R.E. Vandoni, J.F. Cuttat // Eur J Cardiothorac Surg. - 1997. Vol. 12. - P. 160-1.

130. Sutton P. A. Comparison of lateral thermal spread using monopolar and bipolar diathermy, the Harmonic Scalpel and the Ligasure / P.A. Sutton, S. Awad, A.C. Perkins, D.N. Lobo // Br J Surg. - 2010. Vol. 97 (3). - P. 428-433.

131. Swanson S. J. No-cut thoracoscopic lung plication: a new technique for lung volume reduction surgery / S.J. Swanson, S.J. Mentzer, M.M. DeCamp et al. // J Am Coll Surg, United States. - 1997. Vol. 185 (1). - P. 25-32.

132. Sweer L. Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary disease / L. Sweer, C.W. Zwillich // Clin. Chest. Med. - 1990. Vol. 11 (3). - P. 417-445.

133. Tanaka T. Clinical application of an ultrasonic scalpel to divide pulmonary vessels based on laboratory evidence / T. Tanaka, K. Ueda, H. Masataro et al. // Interactive Cardiovascular and Thoracic surgery. - 2009. Vol. 8. -P. 615-618.

134. Thistlethwaite P. A. Ablation of persistent air leaks after thoracic procedures with fibrin sealant / P.A. Thistlethwaite, J.D. Luketich, P.F. Ferson et al II Ann Thorac Surg/ - 1999. Vol. 67. - P. 575-7.

135. Torre M. Nd-YAG laser pleurodesis via thoracoscopy. Endoscopic therapy in spontaneous pneumothorax Nd-YAG laser pleurodesis / M. Torre, M. Grassi, F.P. Nerli et al. // Chest. - 1994. Vol. 106. - P. 338-41.

136. Varela G. Postoperative chest tube management: measuring air leak using an electronic device decreases variability in the clinical practice / G. Varela, M. Jiménez, N. Novoa et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. Vol. 35. - P. 2831.

137. Varela G. Estimating hospital costs attributable to prolonged air leak in pulmonary lobectomy / G. Varela, M.F. Jimenez, N. Novoa, et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2005. Vol. 27. - P. 329-33.

138. Varela G. Postoperative chest tube management: measuring air leak using an electronic device decreases variability in the clinical practice / G. Varela, M.F. Jimenez, N.M. Novoa et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2009. Vol. 35. - P. 28-31.

139. Venuta F. Techniques to reduce air leaks after pulmonary lobectomy / F. Venuta, E.A. Rendina, T.E. DeGiacomo // Eur J Cardiothorac Surg. - 1998. Vol. 13.-P. 361-4.

140. Wain J. C. Trial of a novel synthetic sealant in preventing air leaks after lung resection / J.C. Wain, L.R. Kaiser, D.W. Johnstone et al. // Ann Thorac Surg.-2001. Vol. 71.-P. 1623-8.

141. Wakabayashi A. Thoracoscopic technique for management of giant bullous lung disease / A. Wakabayashi // Ann Thorac Surg. - 1993. Vol. 56. - P. 708-712.

142. Wakabayashi A. Unilateral thoracoscopic laser pneumoplasty of diffuse bullous emphysema / A. Wakabayashi // Chest Surg Clin N Am. - 1995. Vol. 5 (4).-P. 833-850.

143. West J. B. Respiratory Physiology - the Essentials. 7th ed. / J.B. West. - Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.

144. Wong K. Effect of fibrin glue in the reduction of postthoracotomy alveolar air leak / K. Wong, P. Goldstraw // Ann Thorac Surg. - 1997. Vol. 64. -P. 979-81.

145. Wood D. The National Emphysema Treatment Trial: A Paradigm for Future Surgical Trials / D. Wood, M. DeCamp // Ann Thorac Surg. - 2001. Vol. 72.-P. 327-9.

146. Zegdi R. Videothoracoscopic lung biopsy in diffuse infiltrative lung diseases: a 5-year surgical experience / R. Zegdi, J. Azorin, B. Tremblay et al. // Ann Thorac Surg. - 1998. Vol. 66. - P. 1170-3.