Дисфункции пищеварительного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, доктор медицинских наук Беляева, Ирина Анатольевна

• Беляева, Ирина Анатольевна
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Беляева, Ирина Анатольевна

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Современные представления о функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста

1.1 .Особенности пищеварения доношенных и недоношенных детей в раннем онтогенезе.

1 ^.Характеристика вегетосоматического синдрома у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы.

1.3.Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей.

1.4. Диагностические и лечебные мероприятия у детей с дисфункциями гастроинтестинального тракта.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1 .Общая клиническая характеристика обследованных детей.

2.2.Методы исследования.

2.3.Клиническая характеристика женщин с оценкой факторов риска формирования патологии пищеварительного тракта у их детей.

Глава III. Функциональные нарушения желудочно-кишечного траста у детей с церебральной ишемией.

ЗЛ.Гастроинтестинальные нарушения у детей с легкой степенью церебральной ишемии.

3.2.Гастроинтестинальные нарушения у детей с церебральной ишемией средней степени тяжести.

3.3.Гастроинтестинальные нарушения у детей с тяжелой степенью церебральной ишемии.

Глава IV. Современные технологии диагностики и оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию.

4.1. Диагностические программы у детей грудного возраста с последствиями церебральной ишемии и синдромом вегето-висцеральных дисфункций.

4.2. Алгоритм дифференциальной диагностики, диагностическая программа и выявление типов гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

4.3. Обоснование комплексной дифференцированной терапии дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого года с церебральной ишемией.

4.4. Лечебно-коррекционная программа у детей с синдромом срыгиваний.

4.5. Лечебно-коррекционная программа у детей с лактазной недостаточностью.

4.5.1.Возможности сохранения естественного вскармливания детям первых месяцев жизни с лактазной недостаточностью.

4.5.2.0рганизация искусственного вскармливания больным с лактазной недостаточностью.

4.6.Лечебно-коррекционная программа у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

4.6.1.Коррекция рационов матерей и детей с пищевой аллергией, находящихся на естественном и смешанном вскармливании.

4.6.2.Назначение искусственного вскармливания детям с гастроинтестинальной пищевой аллергией.

4.7. Лечебно-коррекционные программы у детей с запорами.

4.7.1. Диетическая коррекция запоров у детей.

4.7.2. Медикаментозная коррекция запоров.

Глава V. Обсуждение результатов исследований.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дисфункции пищеварительного тракта у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию»

Главной особенностью современной патологии детского возраста является значительная распространенность хронических соматических и нервно-психических болезней [61].

Одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей, особенно в грудном и раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде [2, 12, 225]. Частота перинатальных поражений у детей первых месяцев жизни, по данным разных авторов, колеблется от 1560% до 65-85% среди младенцев, рожденных недоношенными с экстремально низкой массой тела [12, 235, 288].

Чрезвычайно важным представляется тот факт, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте [16] и началом многих из них являются вегето-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС [19, 289].

У 55-98% младенцев грудного возраста с перинатальным поражением ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющиеся срыгиваниями, запорами, диареей [149, 301].

Известна роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных и органических заболеваний органов пищеварения у детей старшего возраста [139,212]. Сведений о характере вегетативной регуляции у детей грудного возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне церебральной ишемии в доступной литературе мы не обнаружили. Дифференциальная диагностика срыгиваний у грудных детей до настоящего времени вызывает значительные трудности [247]. Не разработана комплексная схема обследования этой категории пациентов, отсутствуют дифференциально-диагностические критерии других гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

Изучение катамнеза младенцев с церебральной ишемией и желудочно-кишечными расстройствами показало, что к 6-7 годам у 87% этих детей формируется органическая патология пищеварительного тракта: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, гастрит и гастродуденит, хронический запор, долихосигма, колит [166], что определяет целесообразность изучения ее клинических особенностей и патогенетических механизмов развития уже в грудном возрасте [63].

Практически отсутствуют работы о комплексной, патогенетически обоснованной и дифференцированной терапии, направленной на коррекцию вегето-соматических расстройств и сопряженных с ними функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией. Между тем, решение указанных вопросов для педиатров имеет особое значение, поскольку в первый год жизни пластические и регенераторные свойства клеток и тканей наиболее высоки.

В последние годы достигнут значительный успех в обосновании рационального вскармливания недоношенных детей, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела [207]. Вместе с тем, недостаточно изученным остается вопрос о влиянии хронической гипоксии на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка. Выявление взаимосвязи между поражением центральной нервной системы и функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта позволило бы разработать методики лечения таких детей и создать основу для профилактики заболеваний органов пищеварения в более старшем возрасте.

Наличие широкого ассортимента специализированных лечебных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональной патологией и имеющих весьма существенные различия в составе, затрудняет выбор наиболее оптимального в определенной ситуации продукта питания.

Кроме того, нет достаточно обоснованных рекомендаций о целесообразности использования различных продуктов и видов вскармливания в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта грудных детей, в том числе родившихся раньше срока.

Отсутствуют схемы и алгоритмы медикаментозной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни.

Таким образом, для успешного выхаживания и улучшения состояния здоровья и качества жизни младенцев с церебральной ишемией, в том числе родившихся преждевременно, чрезвычайно важным и актуальным является изучение особенностей функционального состояния желудочно-кишечного тракта, выявление структуры дисфункций органов пищеварения у детей с церебральной ишемией и разработка комплексных подходов к коррекции данных нарушений.

Цель работы: научно обосновать и разработать алгоритмы диагностики и лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией для предупреждения формирования хронических заболеваний пищеварительной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у грудных детей с церебральной ишемией и выявить факторы, влияющие на формирование дисфункций пищеварительной системы у этих пациентов.

2. Исследовать состояние вегетативного гомеокинеза у детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

3. Обосновать клинические и параклинические критерии диагностики различных форм функциональных нарушений пищеварительного тракта у грудных детей с церебральной ишемией различной степени тяжести.

4. Оценить моторную функцию желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, рожденных с различными сроками гестации и обосновать показания для использования средств, регулирующих ее активность.

5. Изучить диагностическую значимость клинико-эндоскопических и ультразвуковых методов исследования у детей с дисфункциями пищеварительного тракта.

6. Разработать алгоритм диагностических, лечебных мероприятий и принципы диетотерапии для грудных детей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования, включавшего клинические, лабораторные, инструментальные методы диагностики, а также оценку вегетативного гомеокинеза, изучены функциональные особенности пищеварительной системы у детей грудного возраста, перенесших церебральную ишемию различной степени тяжести.

Впервые установлен характер влияния хронической гипоксии на возникновение и степень выраженности дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста с церебральной ишемией.

Обнаружена корреляция между частотой выявления, степенью выраженности, продолжительностью гастроинтестинальных расстройств и тяжестью церебральной ишемии, а также гестационным возрастом ребенка.

Впервые у грудных детей с различным гестационным возрастом, перенесших церебральную ишемию выявлены особенности моторной функции желудочно-кишечного тракта и ее изменение в процессе постнатального развития.

Установлено, что для доношенных младенцев с церебральной ишемией средней тяжести характерен гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими с момента рождения, а также метеоризмом, атонией кишечника, атоническими запорами, кожногастроинтестинальной пищевой аллергией.

Для доношенных и недоношенных детей, перенесших церебральную ишемию тяжелой степени, характерен гипермоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта: срыгивания, манифестирующие со 2-3 недели жизни, колики, лактазная недостаточность, гастроинтестинальная пищевая аллергия, спастические запоры.

Впервые определены клинико-патогенетические варианты дисфункций желудочно-кишечного тракта, разработаны критерии их клинической, лабораторной и инструментальной диагностики.

Показано, что наряду с дискинетическими расстройствами желудочно-кишечного тракта у детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую церебральную ишемию, наблюдаются изменения секреторной, всасывающей функций тонкой кишки, нарушения микробиоценоза толстой кишки и иммунного ответа.

На основании данных, полученных при изучении функциональных особенностей гастроинтестинального тракта младенцев с церебральной ишемией, установлена гетерогенность их клинических проявлений.

Отмечена высокая эффективность дифференцированного подхода, учитывающего тип дискинетических расстройств, в коррекции гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией.

Практическая значимость

Полученные результаты указывают на необходимость дифференцированного подхода при назначении коррекционных мероприятий грудным детям с церебральной ишемией и дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Основываясь на выявленных функциональных особенностях гастроинтестинального тракта у детей, перенесших церебральную ишемию, разработаны оптимальные схемы коррекции пищеварительных расстройств в зависимости от типа дискинетических расстройств.

Обоснована целесообразность использования диетотерапии, включающей специализированные антирефлюксные лечебные продукты, а также прокинетиков, осмотического слабительного (дюфалак) у детей с синдромом срыгиваний и запорами, обусловленных гипомоторным типом дискинезии.

Показана целесообразность назначения, наряду с диетотерапией, спазмолитических средств пациентам со срыгиваниями и запорами вследствие гипермоторной активности гастроинтестинального тракта.

Выявлена высокая эффективность биологически активной добавки «Лактаза» в длительном сохранении естественного вскармливания у детей с лактазной недостаточностью; для пациентов, получающих смешанное или искусственное вскармливание, подтверждена эффективность диетотерапии, включающей низко- или безлактозные лечебные смеси.

При сочетании лактазной недостаточности, гастроинтестинальной пищевой аллергии с синдромом срыгиваний обоснована необходимость комплексной коррекции, включающей диетотерапию с использованием специализированных лечебных продуктов (низколактозных или гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза) с одновременным назначением средств регулирующих моторную активность верхних отделов желудочно-кишечного тракта - спазмолитиков при гипермоторной дискинезии, прокинетиков при гипомоторной дискинезии.

Обнаруженная устойчивая парасимпатическая направленность вегетативного гомеокинеза у младенцев с церебральной ишемией, сохраняющаяся до конца раннего восстановительного периода, позволяет выделить данных пациентов в группу высокого риска по развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагальной рефлюксной болезни, поливалентной пищевой аллергии, хронических запоров) и разработать индивидуальные программы их обследования и наблюдения.

Разработанные таблицы ранжирования клинико-параклинических признаков гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией позволяют определить тип моторных нарушений и осуществлять соответствующую коррекционную терапию.

Использование предложенных критериев диагностики гастроинтестинальных нарушений, включающих определение типа исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, позволяет проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, прогнозировать формирование у них хронической органической патологии и своевременно осуществлять целенаправленную коррекцию этих состояний.

Предложенный алгоритм коррекции различных дисфункций желудочно-кишечного тракта повышает эффективность лечения и снижает риск развития хронической патологии органов пищеварения у детей, перенесших церебральную ишемию.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в практической работе отделения для недоношенных детей, отделении питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Материалы диссертации включены в учебные курсы для аспирантов и ординаторов, курсантов центра обучения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Основные положения работы доложены: на VI международном Конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2002), на VIII

Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004), на заседании Московского общества детских врачей (Москва, 2004), на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006), Московской областной конференции «Питание беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста» (Москва, 2006), VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), заседании проблемной комиссии «Физиология и патология новорожденных детей» (Москва, 2006), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).

Разработанный алгоритм обследования, диагностические и прогностические критерии и схемы комплексной коррекции дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией рекомендуются для внедрения в работе отделений неонатологического профиля родильных домов, отделений II этапа выхаживания новорожденных детей, отделениях патологии детей грудного возраста, гастроэнтерологических стационарах. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и факультетов усовершенствования врачей.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Беляева, Ирина Анатольевна

Выводы.

1. Нарушения функций желудочно-кишечного тракта у грудных детей, перенесших церебральную ишемию, клинически проявляются упорными срыгиваниями, диареей, запорами, а также их сочетаниями. Частота выявления, степень выраженности и продолжительность этих расстройств, прямо пропорциональны степени тяжести церебральной ишемии и обратно пропорциональны гестационному возрасту ребенка.

2. Ведущая роль в возникновении желудочно-кишечных расстройств у детей с церебральной ишемией принадлежит нарушению моторной функции пищеварительного тракта вследствие несогласованности корково-подкорковых взаимоотношений и нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на двигательную активность желудочно-кишечного тракта, а также координированную работу его клапанного аппарата. Достаточно быстро (через 3-6 недель) к дискинетическим расстройствам присоединяются изменения секреторной, всасывающей функций, микрофлоры кишечника, а также иммунного ответа.

3. Гипоксическое поражение головного мозга у детей, подтверждаемое результатами эхоэнцефалографического и допплеровского исследования, является причиной нарушения регулирующего воздействия вегетативной нервной системы на желудочно-кишечный тракт, приводящего к возникновению гастроинтестинальных нарушений.

4. У доношенных младенцев, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, в раннем восстановительном периоде определяется разнонаправленность деятельности вегетативной нервной системы, зависящая от степени зрелости ребенка к моменту рождения. У морфологически и функционально зрелых доношенных детей отмечается избыточное напряжение механизмов регуляции, что проявляется усиленным влиянием симпатической нервной системы и гипомоторной дискинезией желудочно-кишечного тракта.

У доношенных детей с внутриутробной гипотрофией и морфо-функциональной незрелостью преобладает тонус парасимпатической нервной системы и гипермоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта.

5. Второе полугодие у детей, перенесших церебральную ишемию средней тяжести, характеризуется выраженным приспособительным характером вегетативных реакций и высокой функциональной активностью симпатической нервной системы, сопровождавшейся гипомоторной дискинезией пищеварительного тракта.

6. Тяжелая церебральная ишемия вызывает срыв адаптационных механизмов у детей на фоне стабильной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы которая сохраняется до конца первого полугодия жизни, являясь прогностически неблагоприятным фактором, определяющим хронизацию гастроинтестинальной патологии.

7. У глубоконедоношенных младенцев с экстремальной низкой массой тела при рождении исходный вегетативный тонус в первые два месяца жизни характеризуется гиперсимпатикотонией, а срыв адаптационных механизмов отмечается при достижении ими 33-35 недель постконцептуального развития.

8. Для детей с церебральной ишемией и симпатотонией характерен гипомоторный тип дискинезии желудочно-кишечного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими с момента рождения, а также метеоризмом, атонией кишечника вплоть до пареза, атоническими запорами, кожно-гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергией.

9. Для детей с церебральной ишемией и ваготонией характерен гипермоторный тип дискинезии пищеварительного тракта, клинически проявляющийся срыгиваниями, манифестирующими после первого месяца жизни, а также кишечными коликами, лактазной недостаточностью, гастроинтестинальной формой пищевой аллергией, спастическими запорами.

10. Основой коррекции гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией является проведение своевременной комплексной терапии, включающей лечение церебральной ишемии, которое является патогенетическим, в сочетании с дифференцированной симптоматической терапией с учетом типа гастроинтестинальных нарушений.

Практические рекомендации

1. Использование разработанных критериев диагностики гастроинтестинальных нарушений позволяет на основании анализа анамнестических, клинических и параклинических данных, проводить дифференциальную диагностику функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с церебральной ишемией, прогнозировать формирование у них хронической патологии, осуществлять профилактические и лечебно-коррекционные мероприятия в группе риска на самых ранних сроках, уже на протяжении первого года жизни.

2. Сохранение устойчивой парасимпатической направленности вегетативного гомеокинеза у младенцев с церебральной ишемией до конца раннего восстановительного периода позволяет отнести данных детей к группе риска по развитию хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Эти пациенты нуждаются в проведении динамического эхоэнцефалографического исследования мозга и клинико-функционального исследования пищеварительной системы, постоянном наблюдении педиатра и гастроэнтеролога.

3. Для обследования детей грудного возраста с церебральной ишемией и дисфункциями желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать разработанную нами комплексную диагностическую программу, включающую оценку данных анамнеза, клинического и неврологического осмотра, лабораторно-инструментальных методов обследования, в том числе исследование периферической, центральной и церебральной гемодинамики, оценку исходного вегетативного тонуса и реактивности.

4. При наличии вегетативных желудочно-кишечных дисфункций в виде упорных срыгиваний и рвоты, рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. Показаниями для проведения этого исследования у младенцев являются: наследственная отягощенность по хронической гастродуоденональной патологии, средняя и тяжелая степень церебральной ишемии, ваготония.

5. Ультразвуковое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с высокой степенью информативности позволяет судить об эвакуаторной функции желудка и функциональной состоятельности сфинктерного аппарата.

6. Предложенные критерии ранжирования клинических и параклинических признаков гастроинтестинальных нарушений у детей с церебральной ишемией и различными типами исходного вегетативного тонуса позволяют определить тип моторных нарушений желудочно-кишечного тракта (гипермоторная или гипомоторная дискинезия) и проводить в соответствии с выявленным типом коррегирующую терапию спазмолитическими или прокинетическими препаратами. Детям с синдромом срыгиваний и гипомоторным типом дискинезии желудочно-кишечного тракта рекомендуется назначение прокинетиков, а при наличии гипермоторного типа дискинезии - спазмолитиков.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Беляева, Ирина Анатольевна, 2007 год

1. Аболенская А.В., Крымова Л.Я., Самохвалова В.П. Куликова А.И. Нейрогастральиые вероятностные связи у здоровых детей разного возраста.// Функциональное состояние системы пищеварения у здоровых детей: Сб. научн.трудов. Горький. - 1978. - с. 29-33.

2. Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации перинатальной патологии маловесных детей. // Под ред. проф. Г.В. Яцык М. -Педагогика-Пресс. - 2002. - 96с.

3. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. /Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. - 1998. - 24с.

4. Алиева. Э.И Опыт использования препарата Дюфалак у детей с функциональными запорами.// Вопросы современной педиатрии.- 2002.-т.1. -№2.- с. 44-49.

5. Аминов Ф.Х. Вегетативные нарушения у доношенных новорожденных с перинатальными поражениями головного мозга./ Автореф.дис.канд.мед.наук. -Пермь, 1991 -26с.

6. Арифуллина К.В. Диетическая коррекция синдрома упорных срыгиваний у детей. // Лечащий врач. 2004. - № 4. - с.54-55.

7. Бабушкин Н.В. Применение препарата Хилак-форте в комплексном лечении дисбактериоза кишечника.// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 1997.-№ 5. с.96-70.

8. Балан П.В., Маклакова А.С., Крушинская Я.В., Соколова H.JI., Кудаков Н.И. Сравнительный анализ устойчивости к острой гипобарической гипоксии новорожденных и взрослых экспериментальных животных. //Акушерство и гинекология. 1998. - №3. - с.20-31.

9. Баранов А.А. О роли наследственного фактора в возникновении заболеваний органов пищеварения у детей. // Педиатрия. 1987. - №11. -с.35-37.

10. Баранов А.А. Эпидемиология и организационные принципы лечения неинфекционных заболеваний органов пищеварения у детей./ Автореф. дис.канд.мед.наук. -М., 1977, 24с.

11. Баранов А.А., Щеплягина JI.A. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков. // Рос. педиатрический журнал. 2000. - №5. - с.5-12.

12. Баранов А.А. Детская гастроэнтерология. М. - 2001. - 637с.

13. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии. // Вопр.совр.педиатрии 2002. - т.1. - №2. - с.9-13.

14. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. // Вопросы современной педиатрии 2002. - т.1. - №1. - с.12-16.

15. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическаяхарактеристика и прогнозирование. // Рос.вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - №2. - с. 29-33.

16. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии. // Рос. вестник перин, и педиатрии. 2001. - №1.- с.6-11.

17. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. //Москва. Триада-Х. -2001г.- 640 с.

18. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. /Руководство для врачей в 2-х томах. т.1. - М.: Медицина. - 1987. - 448с.

19. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста Харьков. -Консум. -2000. - 528 с.

20. Белоусова Е.А., Златкина А.Р. Абдоминальная боль при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта: основные механизмы и пути устранения //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №1. - 2002. - с.13-18.

21. Бельмер С.В. Дисбактериоз кишечника. Взгляд педиатра-гастроэнтеролога. // Детская больница.- 2000.- №2.- с.56-59.

22. Бельмер С.В. Общие закономерности патологических процессов в гастроэнтерологии. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997.- T.VII.- №5.- Приложение №4. Мат. Третьей

23. Российской гастроэнтерологической недели. 15-21 ноября 1997 г. -Москва.- с.211-217.

24. Бельмер С.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей. Новые аспекты патогенеза и дифференцированной терапии. Дисс. . .д-ра мед. наук. Москва. - 1997. - 210с.

25. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Запоры у детей: причины и пути коррекции.// Русс. мед. журн. 2003. - т.11. - №20.- с. 1142-1144.

26. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Поражение органов пищеварения при целиакии. //Мат. научно-практ. конф. "Врачи мира пациентам". Санкт-Петербург. - 2003.- с.27-28.

27. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Проблема пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция. //Русский медицинский журнал. Детская гастроэнтерология и нутрициология. -2003.-N3.-C.119-121.

28. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Целиакия: состояние проблемы. // Лечащий врач.- 2003.- №6.- с. 18-21.

29. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А., Мухина Ю.Г. и др. Детская гастроэнтерология на компакт-диске. III издание. Руководство под ред. С.В.Бельмера и А.И.Хавкина. Москва, 2003. Компакт-диск: 600 мБ.

30. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Лукьянова Е.М. Негастроинтестинальные проявления хеликобактерной инфекции. // Лечащий врач.- 2002.- №7-8.-С.72-75.

31. Бельмер С.В. Диетическая коррекция срыгиваний у детей раннего возраста . // Лечащий врач.- 2002.- №6.- С.29-32.

32. Бендиков Э.А., Логинов А.С., Сильвестрова С.Ю. и др. Клиническая фармакокинетика гастроцепина, циметидина и ранитидина. Новые возможности в лечении гастроцепином. Материалы симпозиума 30 мая 1985 г. Москва. 1985. - с.7-22.

33. Бехтерев Н.К. Вегетативные дисфункции. В кн.: Нервные болезни. М., 1956. - с. 45-46.

34. Беюл Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение. //Клиническая медицина. -1986.- № 11. с.17-23.

35. Блохина И.Н., Дорофейчук В.Г Дисбактериозы. М. - Медицина, 1979.-86с.

36. Блохина J1.B., Кочетков A.M. Синдром функционального запора: опыт применения специализированных кисломолочных продуктов и биологически активных добавок к пище в комплексной терапии больных // Вопросы питания. 2001. - т. 70. - № 1 - с. 29-32.

37. Боклер Х.М., Киселева Е.С. Использование смесей с пребиотиками-олигосахаридами новая концепция в питании детей раннего возраста. Научно-исседовательский центр компании Nutricia.- 2003.

38. Бондарчук А.Н. Регуляция вегетативных функций у человека. М.: Медицина. - 1977. - 208с.

39. Боровик Т.Э. Медико-биологические основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста. / Автореф.дисс.докт.мед.наук. М. - 1994. -46с.

40. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией. Вопр. дет. диетол. 2003. 1 (1): с.79-82.

41. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Ладодо К.С. , Скворцова В.А. и др. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы). Методические указания. М.- 2004. 32 с.

42. Боровик Т.Э., Лукоянова О. Л., Скворцова В.А. и др. Новые гипоаллергенные продукты в первичной профилактике аллергии у детей первого года жизни//Вопросы современной педиатрии. 2005. - т.4. - №1. - с. 84-89.

43. Ботвиньев В., Ляликова В. Хронические запоры у детей. Конспект врача. Медицинская газета. Электронная версия http://medgazeta.msmedserv.com/2001

44. Бубнова Л.В., Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Калинцева В.А. Состояние нестабильности клеточных мембран у детей с целиакией. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999.- Том IX.