Дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин после трубной беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Новичков, Денис Анатольевич

• Новичков, Денис Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Новичков, Денис Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТЫ.

1.1 Проблема бесплодного брака.

1.2.Структурно-морфологические изменения маточных труб.

1.3. Иммунологический аспект.

1.4. Проблема хирургии маточных труб и ЭКО.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА III. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОК, ПРООПЕРИРОВАННЫХ ПО

ПОВОДУ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1 Клиническая характеристика групп обследованных женщин.

4.2. Особенности морфологического строения стенки трубы.

4.3. Изучение цитокинового статуса сыворотки крови больных.

4. 4. Корреляционный анализ трофических изменений и концентрации цитокинов.

4.5. Эффективность коррекции иммунного статуса пациенток со степенью распространенности спаечного процесса I-II.

4.6. Изучение отдаленных результатов.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин после трубной беременности»

Актуальность проблемы.

Частота женского бесплодия, по данным мировой статистики, увеличилась за последние 5 лет до 18% [5, 13, 52, 92] и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Одной из причин, приводящих к бесплодию, является внематочная беременность. Ее частота составляет 1,6-25% в структуре гинекологических заболеваний [102]. Ставшие рутинными эндохирургические и микрохирургические реконструкции при трубной беременности позволяют в 80-97% случаев восстановить анатомическую проходимость маточных труб [8,104,120]. Однако это не всегда сочетается с восстановлением их функциональных свойств. Физиологические функции маточной трубы необходимые для зачатия, тесно связаны с уровнем кровоснабжения, в особенности с состоянием микроциркуляторного бассейна [22]. А характер репаративных процессов в тканях, равно как и спайкообразование, определяются особенностями иммунной системы [91, 112]. Однако качественный и количественный показатели иммунной защиты организма коррелирующие со степенью тканевой адгезивности практически не исследованы. В связи с чем, рецидивирующий в ряде случаев процесс спайкообразования после эндохирургических и микрохирургических реконструктивных операций не позволяет восстановить детородную функцию, удлиняя период принятия решения о необходимости ЭКО.

До настоящего времени лечение, реабилитация и подготовка к предстоящей беременности в послеоперационном периоде при любой из ранее перечисленных технологий производились без учета особенностей индивидуального иммунного статуса, что является крайне важным у больных с трубной беременностью.

Дель работы: разработка критериев восстановления фертильности пациенток после трубной беременности с учетом морфологических изменений маточных труб и иммунологического статуса.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности кровоснабжения в стенке маточной трубы у женщин при хронических сальпингитах, сохраненной овуляции, с различной степенью распространенности спаечного процесса.

2. Провести исследование состояния иммунитета у пациенток с различной степенью распространенности спаечного процесса в полости малого таза, обусловленного воспалительными заболеваниями генитального тракта при сохраненной овуляции по качественному и количественному составу цитокинов.

3. Выявить корреляционную связь между степенью выраженности трофических изменений в стенке маточной трубы, особенностями иммунитета и, как следствие, степенью адгезивности в полости малого таза.

4. Разработать критерии отбора пациенток на эндохирургическую и микрохирургическую реконструкцию маточных труб, экстракорпоральное оплодотворение.

5. Разработать алгоритм реабилитационных мероприятий прооперированных больных с использованием препарата «Полиоксидоний».

6. Провести клиническую апробацию изложенной схемы лечения и оценить ее эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При трубной беременности почти у 50% женщин имеются условия к выполнению реконструктивно-пластических операций. Операция технически выполнима с помощью микрохирургической методики при отсутствии спаечного процесса в полости малого таза или при наличии спаек не более II степени, при протяженности плодовместилища не более 5-6 см. при нормальной длине трубы 12-14 см.

2. При спаечном процессе I-II степени на расстоянии 0,5 см по ту и другую сторону от плодовместилища в стенке трубы отмечается лишь выраженный отек без заметных структурных изменений ее тканей и снижения площади сосудистого русла, что обеспечивает формирование физиологически полноценного анастомоза. Напротив, при степени спаечного процесса III-IV происходит глубокое изменение структуры микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы в виде значительного уменьшения суммарной площади сосудистого русла, что делает невозможным выполнение реконструктивных пластических операций. При данных нарушениях, единственно возможным методом восстановления фертильности является своевременное направление пациентки на ЭКО.

3. При спаечном процессе ЫУстепени во внутренних гениталиях пациенток выявлено нарушение цитокинового баланса в виде преобладания иммуносупрессорного компонента. Однако, при I-II степени - детектируется сбой адекватного иммунного ответа в значительно , меньшей степени, чем таковой при спаечном процессе III-IV степени! распространенности, который, в свою очередь, ведет к дальнейшему беспрепятствованному развитию и рецидивированию процесса спайкообразования.

5. Внедрение препарата «Полиоксидоний» в стандартную противовоспалительную терапию с целью коррекции вторичного иммунодефицита, а так же для профилактики спайкообразования можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин со спаечным процессом I-II степени' после хирургического лечения.

6. Предлагаемая схема лечения и реабилитации с использованием препарата «Полиоксидоний» по своей эффективности не уступает ранее используемым методам лечения, не вызывает патологических реакций требующих прекращения или отмены лечения, и существенно сокращает продолжительность восстановительного периода, увеличивает процент восстановления фертильности и позволяет сэкономить денежные средства, потраченные на лечение.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена корреляционная связь между морфологическими изменениями в микроциркуляторном бассейне стенки маточной трубы и изменениями концентраций оппозитных цитокинов у пациенток с трубной беременностью и различной степенью распространенности спаечного процесса.

Впервые разработаны критерии отбора пациенток на тот или иной способ восстановления фертильности в зависимости от морфологических изменений в стенке маточной трубы и нарушений цитокинового баланса.

Впервые показана возможность коррекции иммунологических нарушений с повышением процента восстановления фертильности у пациенток после трубной беременности с помощью отечественного иммуномодулятора «Полиоксидоний».

Доказана экономическая эффективность в плане экономии денежных средств, потраченных на лечение больных с трубной беременностью, а так же сокращения продолжительности восстановительного периода.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования морфологических изменений тонкой структуры микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы, коррелирующие с нарушением цитокинового баланса в организме женщин с трубной беременностью, позволяют своевременно и правильно сделать выбор в пользу того или иного метода восстановления репродуктивных функций.

Разработана схема и алгоритм применения препарата «Полиоксидоний» в послеоперационном периоде у женщин, перенесших операцию по поводу нарушенной трубной беременности, позволяющая сократить сроки нетрудоспособности и экономические затраты на лечение.

Обосновано внедрение иммунотерапии препаратом «Полиоксидоний» в комплекс лечения, позволяющее восстановить иммунный статус в организме, повысить процент наступления беременности.

Важными характеристиками предложенных алгоритма и схемы являются техническая простота исполнения, неинвазивность, щадящее воздействие на организм женщины, низкая частота осложнений, экономичность.

Внедрение в практику.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации вошли в электронное учебно-методическое пособие с грифом УМО «Внематочная беременность» (свидетельство РАО № 7608 от 20.08.04 о регистрации и депонировании произведения — объекта интеллектуальной собственности), выпущенное издательством СГМУ, Саратов, 2005 г.

Результаты исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова, МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса.

Апробация.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: IX Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), VI Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва, 2005), 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2005), X Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Публикации.

Содержание. диссертации отражено в двенадцати опубликованных работах, в том числе в реферируемом ВАК издании (журнале).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы клинической характеристики обследуемых женщин, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками. Библиография содержит 169 источников (108 отечественных и 61 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Новичков, Денис Анатольевич

выводы.

1. При спаечном процессе I-II степени отмечаются незначительные изменения в артериальном и венозном компонентах сосудистого русла, не приводящих однако к достоверному снижению суммарной площади сосудов. Напротив, при степени распространения спаечного процесса III-IV детектировано значительное достоверное снижение суммарной площади сосудистого русла, что делает невозможным проведение реконструктивно-пластических операций у данной категории больных.

2. При спаечном процессе I-II степени отмечено достоверное (р<0,01) повышение концентраций ИЛ-4 и ИНФ-у по сравнению с контрольной группой, концентрация ФНО-а незначительно повышена (р>0,1). У женщин со спаечным процессом III-IV степени отмечены более глубокие сдвиги цитокинового баланса в сторону t провоспалительного компонента: уровень ФНО-а возрастает (р<0,01) в 8,45 раз (по сравнению с группой контроля).

3. В группе больных со спаечным процессом I-II степени (п=57) достоверных корреляционных связей между изменениями концентраций ИЛ-4, ФНО-а., ИНФ-у и изменениями в микроциркуляторном бассейне стенки маточной трубы не выявлено.

При спаечном процессе III-IV степени выявлена положительная корреляционная связь (г=0,861, р<0,05) между концентрацией ИЛ-4 и площадью сосудистого русла (как артериального так и венозного); и отрицательная корреляционная связь(г=-0,431, р<0,05) между уровнем ФНО-а. и суммарной площадью сосудистого русла.

4. Критериями отбора пациенток для выполнения реконструктивных пластических операций на маточных трубах являются возраст женщины не старше 35 лет, спаечный процесс в органах малого таза не превышающий II степени распространенности. При III-IV степени распространенности спаечного процесса целесообразно использовать методы вспомогательной репродукции.

5. Разработанный алгоритм лечения больных после трубной беременности в послеоперационном периоде, включающий в себя применение препарата «Полиоксидоний» по следующей схеме: 6 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки - 5 дней, затем 6 мг внутримышечно 1 раз в сутки - 5 дней, через 3 месяца - 6 мг ректально 1 раз в сутки — 10 дней позволил приблизить показатели цитокинового баланса к нормальным величинам.

6. Использование предложенной схемы реабилитации пациенток с применением препарата «Полиоксидоний» увеличивает восстановление фертильности на 21,2%, по сравнению с больными, получающими традиционную противовоспалительную терапию, а так же способствует сокращению восстановительного периода после операции и позволяет сэкономить денежные средства, затраченные на лечение больной в размере 16774 рубля, 90 копеек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с трубной беременностью необходимо проводить максимально полное обследование для выявления спаечного процесса, с точным сбором анамнеза, позволяющим выяснить предрасполагающие причины спайкообразования. Необходимо обращать внимание на перенесенные инфекции половых путей, состояние эндокринной функции, наличие в прошлом оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Для правильного выбора способа восстановления репродуктивных функций необходимо ориентироваться также на возраст женщины (не старше 35 лет), длину неизмененного участка маточной трубы (не менее 50%) и степень распространенности спаечного процесса в органах малого таза (не более II).

3. При спаечном процессе I-II степени целесообразно выполнять реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. III-IV степень спаечного процесса является показанием к выполнению ЭКО.

4. В послеоперационном периоде необходимо в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий включать иммунную коррекцию.

5. Для коррекции нарушений иммунологического гомеостаза предпочтительно использовать отечественный иммуномодулятор

Полиоксидоний» по следующей схеме: в течение пяти дней

117 внутривенно (капельно) в дозе 6 мг один раз в сутки. Препарат растворяют в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида, стерильно переносят во флакон с указанным раствором объемом 200400 мл; затем переходят на внутримышечное введение в течение пяти дней. Для внутримышечного введения содержимое ампулы (6 мг) или флакона (6 мг) растворяют в 1,5 - 2 мл раствора натрия хлорида изотонического или воды для инъекций; через 3 месяца - ректально по 1 суппозиторию (6 мг) в день - на курс 10 суппозиториев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Новичков, Денис Анатольевич, 2008 год

1. Адылханов С.А., Алджарова Г.А. Роль лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении женского бесплодия // Эндоскопическая хирургия.- 1996.- № 2.- С. 53-55.

2. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И. Генитальные воспалительные заболевания при бесплодии в семье // Вопр. охраны материнства и детства.- 1991.- № 9.- С. 35-37.

3. Айламазян Э.К., Устинкина Т.И., Баласанян И.Г. Эпидемиология бесплодия в семье // Акуш. и гин.- 1990.-№9.- С. 46-49.

4. Алиева Х.Г. Прогнозирование, профилактика, этапное лечение, больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий: Дисс. . канд. мед. наук.-Махачкала, 2005.- 113 с.

5. Акулова И.К. Урогенитальные инфекции и бесплодие // Пробл. репродукции.-1997.-№2.- С. 68-74.

6. Анохин Л.В. Медико-социальные последствия бесплодия // Здравоохранение Рос. Федерации.- 1994.- №4.- С. 21-22.

7. Апресян С.В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 2003.- 24 с.

8. Бани Одех Е.Ю. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности: Дисс. . канд. мед. наук.- М., 2003.- 114 с.

9. Беженарь В.Ф., Р.В. Демьянчук. Проблема и перспективыхирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998.- № 2.- С. 40-46.

10. Белова Н.Г., Тяжкун Ю.А., Янгазова Э.Р., и др. Клинико-лабораторная оценка иммунологического статуса у женщин с привычным невынашиванием беременности // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». М., 2005. - С. 28-29.

11. Беляева Е.Ф. Руководство по патологической анатомии.- М., 1994.- Т. 7. С. 488-500.

12. Брагина Г.В. Эффективность комбинированных эндоскопических методов лечения бесплодия // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004. С. 114-115.

13. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери,- М., 1997.- 188 с.

14. Вакалюк JI.M. Конструкция путей микроциркуляции маточной трубы человека в норме и при трубной беременности. // Тр. Крым. мед. ин-та.-1985.-Т. 105.-С. 73-76.

15. Вовницкая JI.A. Использование санатарно-курортного лечения в реабилитации больных трубно-перитонеальным бесплодием // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005.- С. 344345.

16. Гаспаров А.С., Волков Н.И, Корнеева М.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин // Пробл. репродукции.- 1999.- № 5.- С. 43-44.

17. Гаспаров А.С., Летучих А.А., Хилькевич Е.Г. Клиника, диагностика бесплодия у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2001-2002.- Т.1.- № 1.-С. 31.

18. Гаспаров А.С. Отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С. 117-118.

19. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Гатаулина Р.Г. и др. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин // Пробл. репродукции.- 1999.- №2.- С. 32-37.

20. Гладышев В.Ю. Эндохирургическое лечение трубно-перитонеальной формы бесплодия у женщин: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-Иваново, 1988.- 18 с.

21. Глуховец Б.И. Патологическая анатомия и основы патогенеза трубной беременности: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук,- Рязань, 1983.- 27 с.

22. Глуховец Б.И., Лебедев С.С., Ухов Ю.И. Особенности микрососудистого русла маточных труб у женщин // Арх. анат.- 1982.- Т. XXXII.- В. 5.- С. 51-55.

23. Года И.Б. Клинико-морфологическое обоснование органосохраняющих операций при трубной беременности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-СПб., 2000.- 22 с.

24. Говало В.И. Иммунология репродукции.- М., 1987.- 304 с.

25. Гринченко Т.Ф. Клиническое значение реконструктивно-пластических операций в повышении эффективности восстановления репродуктивной функции у больных с трубной беременностью: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1998.- 23 с.

26. Гурьев А.В., Рогачев М.В., Года И.Б. Воспалительные изменения маточных труб у больных с трубной беременностью // Журн. акуш. и женских болезней: Спец. вып.- СПб.,- 1998.- С. 21-22.

27. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.- М., 1998.- Т. 2.- 691 с.

28. Демьянова Т.Н., Елгина С.И., Голиков Г.Я., и др. Профилактика спайкообразования после лапароскопических операций при внематочной беременности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.2001-2002.- Т. 1.- № 1С. 44.

29. Егорова В.Н., Смирнов М.Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина рекомбинантного интерлейкина-2 человека // Terra Medica.- 1999.- № 2.- С. 15-17.

30. Егорова В.Н., Смирнов М.Н. Ронколейкин — новые возможностииммунотерапии // МВФ (медицина, ветеринария, фармация).- 2000.- № 7.- С. 89.

31. Елисеев Ю.Ю., Захарова Н.Б., Свистунов А.А., и др. Лабораторные методы оценки иммунопатологических процессов и метаболизма гормонов надпочечников.- Саратов, 2004,- 59 с.

32. Ерошин Б.А., Шулушкина И.Н., Беликова Л.А. Результаты пластических операций на маточных трубах при внематочной беременности // Неотложные состояния в клинике и эксперименте. 1985.- №2.- С. 6971.

33. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: Дис. . д-ра мед. наук в форме науч. доклада.- М., 2000.- 76 с.

34. Здановский В.М., Фандеева Л.В. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом // Пробл. репродукции.- 2000.- № 3.- С. 23-27.

35. Игнатьева Т.Ю., Константинова О.Д., Смолягин А.И. Анализ клинико-иммунологических показателей у женщин с бесплодием, проживающих в промышленном центре // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005. С. 384-385.

36. Караулова А.В. Клиническая иммунология.- М., 1999.- 606 с.

37. Кетлинский С.А. Перспективы клинического применения рекомбинантных цитокинов // Вестн. РАМН.- 1993.- № 2.- С. 11-18.

38. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Иммунология для врача.-СПб., 1998.156 с.

39. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология.— 1995.-№3.-С. 30-44.

40. Козлов В.К. Современная иммунотерапия при инфекционной патологии. Опыт клинического применения препарата Ронколейкин: пособие для врачей.- СПб, 2001. 24 с.

41. Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н. и др. Коррекцияиммунореактивности рекомбинантным Интерлейкином-2: методические рекомендации.- СПб., 2001.- 24 с.

42. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов // Цитокины и воспаление.-2002-Т. l.-№ 1.-С. 5-8.

43. Краснопольская К.В., Штыров С.В., Бугренко А.Е., Чеченова Ф.К. Хирургическое лечение трубного бесплодия (обзор литературы) // Пробл. репродукции.- 2000.- № 4.- С. 31-35.

44. Краснопольская К.В., Штыров С.В., Мачанските О.В. и др. Исходы реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном факторе бесплодия // Пробл. репродукции.- 2001.- № 3.- С. 43-47.

45. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Эндоскопия в гинекологии.- М., 2000.- С. 226-240, 348-362.

46. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И. и др. Роль лапароскопии в диагностике и лечения бесплодия у женщин // Акуш. и гин.- 1997.- № 3.-С. 25-27.

47. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Волков Н.И. и др. Эндоскопическое лечение трубно-перитонеального бесплодия // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Адамян JI.B.- М., 1999.- С. 452454.

48. Линева О.В., Цыпин А.Б., Нестеренко С.А. Клинические аспекты применения цитокинотерапии в акушерской практике // Пробл.репродукции. 2000. - № 1. - С. 37-40.

49. Лятошинская П.В. Оптимизация хирургических методов лечения трубно-перитонеального бесплодия: Дисс. . канд. мед. наук.- СПб., 2004.- 151 с.

50. Душников В.Х., Глуховец Б.И., Лебедев С.С. Особенности клинической картины трубной беременности в зависимости от структурно-функционального состояния матки // Акуш. и гин- 1984,- №2 С. 50-53.

51. Мальцева Л.И., Церетели И.К. Особенности морфологии маточных труб у женщин при трубной беременности // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 440-441.

52. Мальцева Л.И., Церетели И.К. Характер инфицирования маточных труб у женщин, перенесших трубную беременность // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 441-442.

53. Манухин И.Б. Коррекция иммунного статуса у больных с сальпингоофаритами // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С. 332-333.

54. Маргиани Ф.А. Женское бесплодие: медицинские и социальные аспекты // Пробл. репродукции.- 2002.- № 5.- С. 28-32.

55. Маргиани Ф.А. Роль эндоскопической хирургии в диагностике и лечении различных форм женского бесплодия // Пробл. репродукции.-2003.-№ 1.- С. 61-64.

56. Мачанските О.В., Шагиян Г.Г. Роль лапароскопии и гистероскопии в лечении женского бесплодия // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004. С. 336-337.

57. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Теплова С.Н. и др. Особенности иммунологического гомеостаза у женщин с бесплодием трубно-перитонеального и смешанного генеза // Акуш. и гин,- 1994,- № 2.- С. 28-32.

58. Медведева Е.Н., Анненкова Т.В., Пехото O.K. Трубно-перитонеальное бесплодие: возможности хирургического лечения // Материалы VII

59. Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 447.

60. Минздрав РФ: Информационное письмо от 11.04.2003 N 2510/3797-0332

61. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. Спб., 2001.- 423 с.

62. Нкереувем Э.Б. Значение консервативно-пластических операций при трубной беременности как метода сохранения генеративной функции женщин: Автореф. дисс. . канд. мед. наук-Волгоград.- 1983.-21 с.

63. Новикова Н.В., Чижова Г.В. Новые подходы к проблеме трубно-перитонеального бесплодия // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 465-466.

64. Новикова Н.В., Чижова Г.В., Иванова JI.C. Методы эндоскопического лечения различных форм женского бесплодия // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Кулакова В.И., Адамян JI.B.- М., 1999.- С. 184187.

65. Новицкая Н.А., Панина О.Б., Краснопольская К.В., и др. ЭКО: причины бесплодия и исходы беременности // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 176-177.

66. Овсянникова Т.В., Тер-Аванесов Г.В. Проблемы диагностики и лечения бесплодного брака // Пути развития современной гинекологии: Сборник научных трудов.- М., 1995.- С. 171.

67. Овсянникова Т.В., Тер-Аванесов Г.В. Диагностика и лечение бесплодного брака // Вестн. РАМН.- 1997.- №2.- С. 29-31.

68. Овсянникова Т.В., Корнеева И.Е. Бесплодный брак // Акуш. и гин,-1998.-№ 1.- С. 32-36.

69. Пальчик Е.А. Оптимизация периоперационного ведения больных со спаечным процессом органов малого таза // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С. 437.

70. Пепперелл Р. Дж., Хадсон Б., Вуд К. Бесплодный брак.- М., 1991. -331 с.

71. Пехото O.K. Пальчик Е.А. Комплексное лечение женского бесплодия испаечного процесса органов малого таза с использованием эндохирургии, квантотерапии, цитокинотерапии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя».- М., 2004.- С. 438.

72. Пименова Л.И., Давтян К.А. Профилактика нарушений репродуктивной функции у женщин после эндоскопических операциях на трубах // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2001-2002,- Т. 1,- № 1,- С. 97.

73. Побединский Н.М., Волобуев А.И., Фанченко Н.Д. и др. Гормональная регуляция сократительной активности маточных труб у женщин, страдающих бесплодием. // Акуш. и гин. 1982. - № 11. - С. 36-41.

74. Полякова О.В. Хирургическое лечение трубно-перитонеального бесплодия, профилактика повторного образования спаек: Дисс. . канд. мед. наук.- Рязань, 2004.- 160 с.

75. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия: Пер. с англ. / Под ред. Дж, В. Рейньяка, Н.Х. Лоэрсена.- М., 1986 248 с.

76. Пшеничникова Т Я., Земм К., Кузнецова Т.Е., и др. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в гинекологии.- Висбаден, 1991,- 45 с.

77. Пшеничникова Т.В. Бесплодие в браке.- М., 1991.- 221 с.

78. Радзинский В.Е., Литвак О.Г., Апресян С.В. Эмбриотропные аутоантитела и трубно-перитонеальное бесплодие // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / Под ред. Кулакова В.И. Адамян Л.В.- М., 2001.- С. 310-314.

79. Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье в XXI веке // Материалы научно-практической конференции «Амбулаторная акушерскогинекологическая помощь».- М., 2001.- С. 1-10.

80. Рухляда Н.Н. Пути улучшения качества жизни больных с эктопической беременностью: Автореф. дисс. . канд. мед. наук,- СПб., 2000.- 19 с.

81. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде // Акуш. и гин.-1995.-№2.- С. 36-39.

82. Селезнева И.Ю. Бесплодный брак: эпидемиологическое исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 1999.- 20 с.

83. Салов И.А., Хворостухина Н.Ф., Рогожина И.Е. Эндоскопические методы в диагностике и лечении женского бесплодия // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 681.

84. Смирнов B.C., Малинин В.В., Кетлинский С.А. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний пептидными биорегуляторами // Иммунодефицитные состояния / Под ред. Смирнова B.C., Фрейдлин И.С.- СПб., 2000.- С. 477-533.

85. Симбирцев А.С. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление.- 2002 - Т. 1.- №-1. - С. 916.

86. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. и др. Внематочная беременность.- М., 2001.- 215 с.

87. Стругацкий В.М., Силантьева Е.С., Корнеева И.Е. Восстановительная КВЧ-терапия после хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.- 2001-2002.-Т. l.-№ 1.-С. 117.

88. Теплова С.Н., Медведев Б.И., Узлова Т.В. Этиология и характер системных нарушений иммунитета при трубно-перитонеальном бесплодии // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2001.-№ 1.-С. 93-95.

89. Ткаченко Л.В., Исайкин Д.Н. Комплексный метод лечения больных струбно-перитонеальным бесплодием // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин: Материалы 9-й Поволжской научно-практической конференции.- Волгоград, 2004.- С. 31-32.

90. Узлова Т.В., Теплова С.Н., Медведев Б.И. Роль различных микроорганизмов в генезе трубно-перитонеального бесплодия и иммунитете // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.- 2000.- № 2. С. 96-97.

91. Ульянова И.Л., Ткачева Е.В. Причины нарушения репродукции в браке // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя».- М., 2005 С. 524.

92. Фандеева Л.В., Здановский В.М., Аншина М.Б. и др. Значение лапароскопии в диагностике трубно-перитонеального бесплодия // Пробл. репродукции.- 1995.- № 1.- С. 44-47.

93. Фокина Е.А. Консервативное лечение прогрессирующей трубной беременности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 2000.- 23 с.

94. Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А. Иммунные комплексы и цитокины // Мед. иммунол.- 1999.- №5- С. 30-34.

95. Хадсон Б., Пепперелл Р.Дж. Проблема бесплодия. М., 1983.- С. 7-14.

96. Хем А., Кормак Д. Гистология. / Пер. с англ. М., 1982.- Т.5.- 272 с.

97. Хомасуридзе А.Г., Гвенетадзе A.M. Хатиашвили В.В. и др. Результаты лечения трубноперитонеальной формы бесплодия эндоскопическим методом // Пробл. репродукции.- 1999.- №3.- С. 43-44.

98. Хонина Н.А., Айзикович И.В., Шевела Е.Я., и др. Регуляторные факторы и цитокины в сыворотке и фолликулярной жидкости у женщин при контролируемой овариальной гиперстимуляции // Цитокины и воспаление.- 2005.- Т. 4.- № 2.- С. 38-44.

99. Цраева И.Б., Волков Н.И., Корнеева И.Е. и др. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью // Пробл. репродукции.- 1999.- №2.- С. 45-47.

100. Чернецкая О.С. Клинико-диагностические аспекты и тактика ведения внематочной беременности // Акуш. и гин.- 1999.- №5.- С.44-46.

101. Чертовских М.Н. Оптимизация эндоскопических органосохраняющих методов лечения трубной беременности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Иркутск, 2002.- 34 с.

102. Шаваева В.А., Курашинова JI.T., Пхитикова Б.Х., и др. Алгоритм обследования и лечения при трубно-перитонеальном бесплодии // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя»,- М., 2005 — С. 543544.

103. Юдина Н.В., Маркович В.В. Значение лапароскопии в диагностике и лечении бесплодия // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр.-Рязань, 2000.- С. 302-303.

104. Юрченко И.А., Володин С.В., Сержанин А.А. Роль лазерной хирургии в лечении трубного бесплодия // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / Под ред. Кулакова В.И. Адамян Л.В.- М., 2001.- С. 327-328.

105. Якубович Д.В., Миланов Н.О. Система обследования и этапы восстановительного лечения после микрохирургических реконструктивных операций при трубно-перитонеальном бесплодии // Акуш. и гин.- 1991.- №4. С. 44-47.

106. Ancum W.M., Mol B.W., Bossuyt P.M. Risk factors for ectopic pregnancy // Fertil. Steril.- 1996,- Vol. 65.- P. 1093-1099.

107. Azziz R. Microsurgery alone or with intercede absorbable adhesion barrier for pelvic sidewall adhesion re-formation // Surg. Gynecol. Obstet.-1993.-Vol. 177.-P. 135-139.

108. Badawy S.Z., Cuenca V., Marshall L., et all. Cellular components in peritoneal fluid in infertile patiens with and without endometriosis // Fertil Steril.- 1984.- Vol. 42.- Is. 4.-P. 704-708.

109. Baggiolini M., Dewald В., Moser B. Human chemokines: an update // Annu. Rev. Immunol.- 1997.-Vol. 15.-P. 675-705.

110. Baleh A.H., Braat D.D., West C. et all. Cumulative conception and live birth rates after the treatment of anovulatory infertility safety and of ovulationinduction in 200 patients // Humm. Reprod.-1994.- Vol. 9.-Is. 8.- P. 15631570.

111. Ben-Baruch A., Michiel D., Oppenheim J. Signals and receptors involved in recruitment of inflammatory cells // J. Biol. Chem- 1995- Vol. 270.- P. 11703-11706.

112. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis SIRS and CARS // Crit. Care. Med.1996.-Vol.24.-P. 1125.

113. Bone R.C., Godzin C.J., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest 1997 - Vol. 112- P. 235.

114. Bruhat M., Manhes H. Endoscopic Surgery current opinion in Obstetrica and Gynecology // Fertil Steril.- 1995.- Vol. 7.- Is. 4.-P. 239-242.

115. Chan S., Lo L., Pun T.C. Tubal ectopic pregnancy: an evaluation of laparoscopic surgery versus laparotomy in 614 patients // Aust. J. Obstet. Gynec.- 1999.-Vol. 39.- №2.- P. 187-194.

116. Cohen J. The imperatives of surgery in the perspectives of an I. U. F. // Acta Eur. Fertil.- 1983.- Vol. 14.- № 3.- P. 217-219.

117. Danario M.A., Rock J.A. Method to prevent postoperation adhesion formation in gynecologic surgery // J. Gynecol. Tech. — 1995.- Vol. 1.- P. 7779.

118. De Cherney A.H., Naftolin F., Graebe R. Isthmic ectopic pregnancy: Segmental resection and anastomosis to conserve fertility // Fertil. Steril. -1984.-Vol. 41.-P. 458-468.

119. De Cherney A.H., Meser H.C. The nature of posttuboplasty pelvic adhesions as determined by early and late laparoscopy // Fertil. Steril. 1984- Vol. 41.-№ 4.-P. 643-646.

120. Dizerega G.S. Contemporary adhesion prevention // Fertil. Steril. 1994-Vol. 61.- №4.- P. 219-235.

121. Dorfman S.F. Epidemiology of ectopic pregnancy // Clin. Obstet. Gynec.1997.-Vol. 30.- №1.- P. 173-180.

122. Dubuisson J.B., Aubriot F.X., Vacher-Lavenn M.C. Histologie tubaire desgrosses extrauterines I I Rev. Franc. Gynecol. Obstetr- 1986 Vol. 81.- № l.-P. 9-10.

123. Eddy C.A. Tubal physiology and microsurgery // Austr. N.Z. J. Obstetr. Gynecol.- 1981.-Vol. 21.-№3.-P. 129-133.

124. Fernandez H., Marchal L., Vincent Y. Fertility after radical surgery for tubal pregnancy // Fertil. Steril.- 1998- Vol. 70.- №4.- P. 680-686.

125. Fernandez H., Reinhorn J.D., Papiernik E. Spontneous resolution of ectopic pregnancy // Obstet. Gynec.- 1998- Vol. 71.- №2.- P. 171-174.

126. Gordts S., Boeckx W., Vasquez G. Microsurgical resection of intramural tubal polyps // Fertil. Steril.- 1983.- Vol. 40.- № 2.- P. 258-259.

127. Gullet J.Y., Tran D.K., Fiorentini M. Bases anatomophysiologiques de la microchirurgie tubaire // Rev. Franc. Gynecol. Obstet- 1980 Vol. 75.- № 12.-P. 691-694.

128. Heuss F. Salpingitis caused by Chlamydia trachomatis and its significance for infertility // Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica.- 1994.- Vol. 73.-Is. 9.- P. 711-715.

129. Holmdahl L., Risberd B. Adhesions prevention and complications in general surgery // Eur. J. Surg.- 1997.- Vol. 163.- P. 169-174.

130. Jahoda A.E., Albala D.M., Dries D.J. Fibrin sealant inhibits connective tissue deposition in a murine model of peritoneal adhesion formation // Surgery.-1999.- Vol. 125.- №1.- P. 53-59.

131. Jansen R.P. Fallopian tube secretions: Implications for tubal microsurgery // Austr. N.Z. J. Obstetr. Gynecol.- 1981.- Vol. 21.- № 3.- P. 140-142.

132. Kira E., Bezhenar V., Berlev I. Small-invasive surgery in treatment of salpingo-peritoneal form of female infertility // Abstract World congress of Ginecologic Endoscopy (Rome(Italy).- Italy, 1997.- P. 72.

133. Kira E., Bezhenar V., Demyanchuk R. Mikrosurgical infertility treatment // 13-th congress of the European Assotiation of Ginecologists and obstetricians (Jerusalem (Israel)- Jerusalem, 1998,- P. 99.

134. Leng Z., Moore D.E., Mueller B.A. et al. Characterization of ciliary activity in distal Fallopian tube biopsies of women with obstructive tubal infertility // Hum. Reprod.- 1999,-Vol. 13.-№11.-P. 3121-3127.

135. Lindenbaum E.S., Peretz B.A., Beach D. Menstrual-cycle dependent features of the human Follopian tube fimbrial epithelium: An ultastuctural and cytochemical study // Gynecol. Obstetr. Invest 1983 - Vol. 16.- № 2 - P. 76-85.

136. Lipscomb G.H., McCord M., Stovall T. et al. Predictors of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancyes // N. Engl. J. Med.-1999.- Vol. 341.- №26.- P. 1974-1978.

137. Lopez H.H., Poceros R.G., Vallejo B.J. et al. Conservative laparoscopic treatment of bilateral ectopic pregnancy // Мех. Obstet. Gynec.- 1998.- Vol. 66.-№1.- P. 13-20.

138. Mantovani A., Bussolino F., Introna M. Cytokine regulation of endothelial cell function: from molecular level to the bed side // Immunol. Today.-1997.-Vol. 18-P. 231-239.

139. Marie C., Muret J., Fitting C. Interleukin 1 receptor antagonist production during infectious and noninfectious systemic inflammatory response syndrome // Crit. Care Med.- 2000 - Vol. 28.- № 7.- P. 2277

140. Menzies D. Peritoneal adhesions: incidence, cause and prevention // Surg. Annul.- 1992.- Vol. 24.- P. 27-45.

141. Menzies D., Blis H. The role of plasminogen activation in adhesion prevention // Surg. Gynecol. Obstet.- 1991.- Vol. 172.- P. 362-366.

142. Mol B.W., Matthijsse H.C., Tinga D.J. et al. Fertility after conservative and radical surgery for tubal pregnancy // Hum. Reprod.- 1998.- Vol. 13.- №7.- P. 1804-1813.

143. Muechler E.K. Further characterization of estrogen receptors in the human148149.150,151152153154,155,156,157,158,159.160,161,oviduct // Fertil. Steril 1983 - Vol. 39.- № 6.- P. 819-823.

144. Murphy A.A. Reconstructive surgery of oviduct // Female reconstructivesyrgery.-New York, 1992.-P. 146-169.

145. Oppenheim J., Feldman M. (Eds) Cytokine Reference. London, 2000 — 2015 p.

146. Pawerstein C.J., Croxatto H.B., Eddy C.A. Anatomy and pathology of tubal pregnancy // Obstetr. Gynecol.- 1986.- Vol. 67.- № 3.- P. 301-308. Pellicano M. Vulvo-vaginitis and reproduction // Clin. Exp. Obstet. Gynec.-1995.- Vol. 22.- P. 51-65.

147. Persand V. Etiology of tubal ectopic pregnancy: Radiologic and pathologic studies // Obstetr. Gynecol. 1970.- Vol. 53.- № 2.- P. 248-252. Romagnani S. The Thl/Th2 paradigm // Immunol. Today- 1997 - Vol. 18-P. 263-266.

148. Samra L. Prevalence of genital Chlamydia and Mycoplasma infection in couples attending a male infertility clinic // European J. of Epidemiology.-1994.-Vol. 10.-Is. l.-P. 69-73.

149. Semm K. Pelvioskopy: Operative Guidelines.- Kiev, 1988.- P. 23-25. Schinfeld J.S., Reedy G. Mesosalpingeal vessel ligation for conservative treatment of ectopic pregnancy // J. Reproduct. Med- 1983- Vol. 28.- № 12.-P. 823-826.

150. Simpson A. Further evidence that infection is an infrequent cause of first trimester spontaneous abortion // Human reproduction.- 1996.- Vol. 11.- Is. 9.- P. 2058-2059.

151. Strober W. Host and parasite: an eternal and not so cold war // Clin. Immunol.- 1996.-Vol. l.-P. 189-193.

152. Taylor R.N. Ectopic pregnancy and reproductive technology // J. Amer. Med. Ass.- 1998.- Vol. 259.- №12.- P. 1862-1864.

153. Thompson J.N. Preventing adhesions // Lancet.- 1995.- Vol. 346.- P. 269-272. Trimbos-Kemper Т., Tombos В., van Hall E. Etiological factors in tubal infertility // Fertil. Steril.- 1982.- Vol. 37.- № 3.- P. 384-388.

154. Vejtorp M. Extrauterine pregnancy: diagnosis and treatment // Ugeskr. Laeger.- 1996,- Vol. 158.- №45.- P. 6424-6431.

155. Washington E., Berg A.O. Preventing and managing pelvic inflammatory disease: key question, practices and evidence // J. Fam. Pract.- 1996.- Vol. 43.-P. 283-293.

156. Whawell S.A., Thompson Y.N. Cytokine induced release of plasminogen activator inhibitor-1 by human mesothelial cells // Eur. J. Surg.- 1995/- Vol. 161.-P. 215-217.

157. Wiseman D.M., Trout J.R., Diamond M.P. The rates of adhesion development and effect of crystalloid solution of adhesion development in pelvic surgery // Fertil. Steril.- 1998.- Vol. 70., Is 4.- P. 702-711.

158. Wiseman D. Polimers for the prevention of surgical adhesions. Polymeric Site specific Pharmacotherapy // Ed. Dom A J.- London, 1994.- P. 369-421.

159. Yemini M., Meshorer A., Katz Z. Prevention of pelvic adhesions by «barrier» methods // Int. J. Fertil.- 1984.- Vol. 29.- P. 194-196.

160. Zhang Y. J., Fan H.M., Huang X.M. et al. Microsurgical recanalization of fallopian tubes after tubosterilization and its related factors // Chin. Med. J.-1993.- Vol. 106.- P. 433-436.

161. Zilber U., Pansky M., Bukovsky I. et al. Laparoscopy salpingostomy versus laparoscopic local methotrexate // Amer. J. Obstet. Gynec.- 1996.- Vol. 175.-№3.- P. 600-602.