«Дифференциальная диагностика эссенциальной тромбоцитемии и различных стадий первичного миелофиброза» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Чеботарев Дмитрий Ильич

• Чеботарев Дмитрий Ильич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Чеботарев Дмитрий Ильич

Список используемых сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Цель исследования

Задачи исследования

Положения, выносимые на защиту

Научная новизна

Теоретическое и практическое значение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 История терминологии и классификации миелопролиферативных новообразований

1.2 Современная классификационная схема миелопролиферативных новообразований и современные представления о дифференциальной диагностике Ph-негативных МПН

1.3 Микроокружение костного мозга и современные представления о патогенезе фиброза стромы костного мозга

1.4 Подходы к терапии ПМФ, изучение лечебного патоморфоза клеточных элементов миелопоэза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика групп пациентов с миелопролиферативными новообразованиями

2.2. Методы исследования трепанобиоптатов костного мозга

2.3. Клинико-лабораторные данные и данные инструментального обследования

2.4. Молекулярно-генетическое исследование

2.5. Методика статистического анализа данных

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Характеристика группы пациентов с эссенциальной тромбоцитемией

3.1.1 Характеристика клеточного состава и иммуногистоархитектоники клеточного микроокружения у

пациентов с эссенциальной тромбоцитемией

3.2. Характеристика группы пациентов с пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза

3.2.1 Характеристика клеточного состава и иммуногистоархитектоники клеточного микроокружения у

пациентов с пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза

3.3 Характеристика группы пациентов с фиброзной стадией первичного миелофиброза

3.3.1 Характеристика клеточного состава и иммуногистоархитектоники клеточного микроокружения у

пациентов с фиброзной стадией первичного миелофиброза

3.4.1 Сравнение параметров между группами больных с эссенциальной тромбоцитемией и пре-

фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза

Сравнение данных лабораторных и инструментальных методов исследования

3.4.2 Сравнение параметров между группами больных с пре-фиброзной/ранней стадией первичного

миелофиброза и фиброзной стадией первичного миелофиброза

Глава 4. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМ МИЕЛОФИБРОЗОМ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АЛЛОГЕННЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК.

4.1. Характеристика группы больных с первичным миелофиброзом в пред-трансплантационном периоде

4.2 Динамика клинико-инструментальных и морфологических параметров в посттрансплантационном периоде у больных с первичным миелофиброзом, которым выполнялась аллогенная трансплантация стволовых клеток крови

4.3 Клинический случай выполнения трансплантации аллогенных гематопоэтических стволовых клеток у пациента 20-ти лет с пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза

Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Практические рекомендации

ВЫВОДЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А. Сравнение показателей клинического анализа крови между группами пациентов с

эссенциальной тромбоцитемией и пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза

Приложение Б. Сравнение показателей клинического анализа крови между группами пациентов с пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза и фиброзной стадией первичного миелофиброза

Список используемых сокращений

ASXL1 - Additional Sex Combs Like 1, Transcriptional Regulator - ген, кодирующий белок группы Polycomb (PcG), участвующий в регуляции транскрипции ДНК

BCR-ABL1 - breakpoint cluster region protein-Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1 - онкогенный химерный белок, состоящий из региона кластеризации точечных разрывов (BCR) и гомолога 1 онкогена вируса мышиного лейкоза Абельсона (Abl) (bcr-abl) CALR - Calreticulin - ген, кодирующий кальретикулин

CD117 - Cluster of Differentiation 117 - рецепторная тирозинкиназа 3 типа, продукт гена KIT CD138 - Cluster of Differentiation 138 - синдекан 1, маркер плазмоклеточной дифференцировки

CD20 - Cluster of Differentiation 20 - белок на поверхности В-лимфоцитов, продукт гена MS4A1, маркер В-лимфоцитов.

CD3 - Cluster of Differentiation 3 - корецептор Т-клеточного рецептора, маркер Т-лимфоцитов

CD4 - Cluster of Differentiation 4 - мономерный трансмембранный гликопротеин, маркер Т-лимфоцитов-хелперов

CD42b - Cluster of Differentiation 42b - тромбоцитарный гликопротеин Ib, альфа цепь CD8 - Cluster of Differentiation 8 - корецептор Т-клеточного рецептора, ответственный за взаимодействие с главным комплексом гистосовместимости, маркер цитотоксических Т-лимфоцитов

CMGM - chronic granulocytic megakaryocytic myelosis - хронический гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз - устаревшее название, синоним первичного миелофиброза.

GATA2 - ген, кодирующий белок-фактор транскрипции, регулирующий экспрессию многих генов в эмбриогенезе и участвующий в самоподдержании стволовых клеток различных тканей и систем, играющий ключевую роль в их развитии

Grade - полуколичественная оценка степени выраженности остеосклероза по четырехбалльной шкале (0-3).

Granzyme B - сериновая протеаза, расположенная в гранулах цитотоксических Т-лимфоцитов и NK-клеток

Hb - концентрация гемоглобина Ht - гематокрит

JAK2 - Janus kinase 2 - ген, кодирующий тирозинкиназу- янус-ассоциированную киназу 2 KIT (с-Kit, CD117) - tyrosine-protein kinase- рецепторная тирозинкиназа

MF - Myelofibrosis - полуколичественная оценка степени фиброза стромы KM по четырехбалльной шкале (0-3).

MPL - myeloproliferative leukemia protein - белок миелопролиферативного лейкоза, рецептор тромбопоэтина

MPL - ген, кодирующий белок - рецептор тромбопоэтина

NGF - Nerve Growth Factor - фактор роста нейронов - медиатор, принимающий участие в регуляции пролиферации и роста нервных клеток

NGFR - Nerve Growth Factor receptor - рецептор к фактору роста нейронов NK-клетки - натуральные клетки-киллеры

Ph-негативное MПН - миелопролиферативное новообразование без наличия филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома)

Ph-филадельфийская хромосома - продукт реципрокной транслокации между 9 и 22 хромосомами с образованием химерного гена BCR-ABL1

PVSG - Polycythemia Vera Study Group - международная исследовательская группа по изучению истинной полицитемии

SMA - Alpha smooth muscle actin - альфа-актин гладких мышц - одна из изоформ белка, специфичного для сократительного аппарата гладкомышечной ткани

STAT - signal transducer and activator of transcription (преобразователь сигнала и активатор транскрипции) - белок - внутриклеточный актор транскрипции

TGFßl - Transforming growth factor beta 1 - трансформирующий ростовой фактор, бета-1 -медиатор из семейства трансформирующего фактора роста бета, оказывающий различное влияние на различные типы клеток на различных этапах их дифференцировки.

TPO - тромбопоэтин - гликопротеиновый гормон, фактор роста и развития мегакариоцитов

Tryptase - триптаза - сериновая протеаза, локализующаяся в тучных клетках

Алло-ТГСК - трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ИГХ-исследование - иммуногистохимический метод исследования

KM - костный мозг

ЛДГ - лактатдегидрогеназа - внутриклеточный гликолитический фермент, повышение концентрации которого в сыворотке крови служит маркером цитолиза MДС - миелодиспластический синдром

MДС/MПН - новообразование из группы миелодиспластический синдром/миелопролиферативное новообразование MKK - миелопролиферативное новообразование

MПН-Н - миелопролиферативное новообразование, неклассифицируемое

ПМФ - первичный миелофиброз

Пре-ПМФ - пре-фиброзная/ранняя стадия первичного миелофиброза

УЗИ/УЗ-исследование - ультразвуковое исследование

Ф-ПМФ - фиброзная стадия первичного миелофиброза

ХМЛ - хронический миелоидный лейкоз

ЭТ - эссенциальная тромбоцитемия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Дифференциальная диагностика эссенциальной тромбоцитемии и различных стадий первичного миелофиброза»»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Первичный миелофиброз (ПМФ) - одна из нозологических форм Ph-негативных миелопролиферативных новообразований (Ph-негативные МПН). Общим признаком для всех нозологических форм Ph-негативных МПН является пролиферация мегакариоцитарного ростка и наличие драйверной мутации JAK2, CALR или MPL, или других маркеров клонального гемопоэза. ПМФ характеризуется избыточной пролиферацией преимущественно гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков миелопоэза. Пре-фиброзная/ранняя стадия ПМФ (пре-ПМФ) без/или с минимальным ретикулиновым фиброзом изучены мало, часть из них протекают индолентно в течение 10-15 лет, однако прогрессия в фиброзную стадию ПМФ (ф-ПМФ) неизбежна, что предопределяет неблагоприятное течение заболевания и прогноз. Концепция пре-фиброзной стадии идиопатического миелофиброза впервые была опубликована в классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2001г как развитие идеи гранулоцитарно-мегакариоцитарного миелоза, исторически объединявшей случаи, не поддающиеся дифференциальной диагностике между эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) и идиопатическим миелофиброзом. К 2006 году при пересмотре ретроспективного материала были накоплены данные о гипердиагностике ЭТ. Так, в работе Thiele J, Kvasnicka HM [151] продемонстрировано, что лишь 22% случаев, классифицированных как ЭТ, подтверждены при динамическом наблюдении; в 68% случаев отмечены клинические, лабораторные и морфологические признаки, характерные для идиопатического миелофиброза (позднее - ПМФ). Пре-ПМФ включен в классификацию ВОЗ 2008 г. как гистологический вариант ПМФ, и впервые включена в пересмотренную классификацию ВОЗ 2017 года как новая самостоятельная нозология, характеризующаяся преимущественной пролиферацией гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка с атипией последнего, в условиях отсутствия, или минимального фиброза стромы. Согласно данным ВОЗ пре-ПМФ составляет 30-50% от всех случаев впервые диагностированного ПМФ. Вместе с тем, о трудностях дифференциальной диагностики пре-ПМФ в повседневной практике врача-патологоанатома сообщается многими авторами [24, 25, 107] что влияет на увеличение количества случаев МПН, неклассифицируемых (ранние стадии).

Целесообразность дифференциальной диагностики миелопролиферативных новообразований на ранних стадиях обусловлена значительным различием прогноза заболеваний. Так, на примере ретроспективного 50-летнего исследования, медиана общей выживаемости составила: 18 лет для ЭТ, 15 лет- для истинной полицитемии, 4,4 года - для ПМФ [129].

Одним из дополнительных критериев дифференциальной диагностики могут быть изменения стромы и клеточного микроокружения при различных стадиях ПМФ. Подобные данные в литературе отсутствуют. Кроме того, существующая теория о «воспалительной» альтерации гемопоэтической ткани как одном из звеньев патогенеза при ПМФ обосновывает целесообразность исследования различных клеточных звеньев микроокружения при ПМФ. Влияние реактивного микроокружения, возможно, является важным фактором в формировании фиброза стромы КМ. В пользу подобной точки зрения свидетельствует прогрессия различных нозологических форм Ph-негативных миелопролиферативных новообразований по пути развития фиброза стромы КМ [73, 155].

Среди изменений стромы в процессе трансформации и формирования фиброзной стадии при ПМФ наблюдаются увеличение количества и толщины ретикулиновых волокон с уплотнением их сети, включение коллагеновых волокон в ретикулярную строму с формированием коллагенового фиброза, неоангиогенез, нео-остеогенез с развитием остеосклероза. Одной из клеточных популяций, принимающих участие в формировании фиброза, являются миофибробласты - это клетки фибробластической линии дифференцировки, обладающие способностью к сокращению, развивающиеся в ответ на повреждение ткани, роль которых хорошо изучена на модели заживления ран. Возможность изучения различных стадий дифференцировки миофибробластов предоставляет иммуногистохимический метод исследования с использованием антител к гладкомышечному актину (SMA). Одним из механизмов возникновения миофибробластов является путь эндотелиально-мезенхимальной трансдифференцировки из эндотелиоцитов, в котором участвуют медиаторы из семейства трансформирующего фактора роста-Р (TGFb) [86].

В присутствии TGFb, который экспрессируется, в том числе, мегакариоцитами [27, 35, 94], миофибробласты обладают устойчивостью к апоптозу, и, возможно, избыточно пролиферируют, формируя участки фиброза. Другая роль TGFb заключается в ингибировании дифференцировки остеокластов, что может способствовать неконтролируемому синтезу остеоида остеобластами и развитию остеосклероза [90].

Для визуализации клеток ретикулярной стромы КМ перспективным представляется использование рецептора к фактору роста нейронов (NGFR, Nerve Growth Factor receptor), который присущ и мегакариоцитам, в процессе дифференцировки которых принимает участие NGF [169].

Таким образом, исследование динамики изменения морфологии мегакариоцитов, соотношения ростков миелопоэза, состава реактивного микроокружения, стромы КМ и трабекулярной кости на разных стадиях ПМФ представляет интерес и может потенциально рассматриваться как дополнительный критерий дифференциальной диагностики с ЭТ. В целях

исследования влияния патологического клона мегакариоцитов на строму КМ и трабекулярную кость, представляет интерес исследование группы пациентов с ПМФ, которым была выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), с оценкой динамики изменения этих параметров.

Цель исследования

Охарактеризовать особенности мегакариоцитарного ростка, клеточного микроокружения, стромы костного мозга и трабекулярной кости при эссенциальной тромбоцитемии, пре-фиброзной/ранней и фиброзной стадиях первичного миелофиброза, при сопоставлении с клиническими, лабораторными, инструментальными данными.

Задачи исследования

1. Сопоставить клинико-лабораторные и инструментальные характеристики при ЭТ, пре-фиброзной/ранней и фиброзной стадиях ПМФ;

2. Оценить особенности морфологии и иммуногистоархитектоники мегакариоцитарного ростка в трепанобиоптатах костного мозга пациентов с ЭТ, пре-фиброзной/ранней и фиброзной стадиями ПМФ с использованием антител к CD42b; оценить наличие и уровень экспрессии атипичными мегакариоцитами трансформирующего фактора роста TGFP1;

3. Оценить степень корреляции экспрессии атипичными мегакариоцитами трансформирующего фактора роста TGFpl со степенью фиброза стромы и остеосклероза в трепанобиоптатах костного мозга пациентов с ЭТ, пре-фиброзной/ранней и фиброзной стадиями ПМФ;

4. Охарактеризовать клеточный состав и иммуногистоархитектонику реактивного клеточного микроокружения в трепанобиоптатах костного мозга пациентов с ЭТ, пре-фиброзной/ранней и фиброзной стадиями ПМФ при ИГХ-исследовании с использованием антител, характеризующих тучные клетки (CD117, Tryptase), плазматические клетки (CD138), различные популяции В- и Т-клеток: CD20, CD3, CD4, CD8, Granzyme В;

5. Охарактеризовать популяции клеточного микроокружения, соответствующие разным этапам миофибробластической дифференцировки с помощью антител к гладкомышечному актину ^МА) и нейрональному фактору роста (NGFR) в трепанобиоптатах костного мозга пациентов с ЭТ, пре-фиброзной/ранней и фиброзной стадиями ПМФ;

6. Охарактеризовать динамику изменения кроветворной ткани, фиброза стромы костного мозга и остеосклероза у больных с фиброзной стадией ПМФ после алло-ТГСК.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспрессия патологическим клоном мегакариоцитов трансформирующего фактора роста TGFbFl и миофибробластическое клеточное микроокружение являются общими звеньями патогенеза эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза с различным потенциалом формирования фиброза стромы и остеосклероза.

2. При анализе выделенных вариантов атипии мегакариоцитов по критерию ядерно-цитоплазматического соотношения и при гистохимическом исследовании незрелого остеоида выявлены достоверные различия между эссенциальной тромбоцитемией и пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза.

3. Регресс явлений фиброза стромы и остеосклероза при выполнении трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток при фиброзной стадии первичного миелофиброза обусловлен устранением фиброгенного влияния патологического клона мегакариоцитов, экспрессирующих TGFbFl.

Научная новизна

Впервые на материале трепанобиоптатов костного мозга пациентов с пре-фиброзной/ранней стадией ПМФ, фиброзной стадией ПМФ и ЭТ, при сопоставлении с клинико-лабораторными, молекулярными данными и результатами гистологического, гистохимического и иммуногистохимического исследований, дана сравнительная характеристика клеточной атипии мегакариоцитов по критерию ядерно-цитоплазматического соотношения, оценен характер экспрессии атипичными мегакариоцитами трансформирующего фактора роста TGFP1, проведен анализ корреляции уровня экспрессии атипичными мегакариоцитами TGFP1 со степенью фиброза стромы костного мозга и остеосклероза, дана сравнительная характеристика иммуногистоархитектоники тучных клеток, лимфоидного и плазмоклеточного компонентов реактивного микроокружения, представлены особенности иммуногистоархитектоники NGFR-позитивной популяции мезенхимальных клеток; охарактеризована динамика изменения кроветворной ткани, стромы костного мозга и трабекулярной кости при выполнении трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

Теоретическое и практическое значение

На материале в трепанобиоптатов костного мозга доказано наличие различий в степени выраженности одного из морфологических признаков клеточной атипии мегакариоцитарного ростка - нарушении ядерно-цитоплазматического соотношения между группами пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и разными стадиями первичного миелофиброза. Установлен общий для этих нозологий механизм активирующего влияния атипичного клона мегакариоцитов на процессы остеомиелосклероза, опосредованный экспрессией трансформирующего фактора роста TGFbF1.

Применение гистохимического метода визуализации минимальных депозитов незрелого остеоида с использованием окраски трихром по Массону, а также полуколичественная оценка выделенных двух вариантов атипичной морфологии мегакариоцитов, позволит усовершенствовать морфологические критерии дифференциальной диагностики эссенциальной тромбоцитемии и пре-фиброзной/ранней стадии первичного миелофиброза на материале трепанобиоптатов костного мозга.

На основе точной диагностики целесообразно рассмотрение вопроса о выполнении трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток при пре-фиброзной/ранней стадии первичного миелофиброза.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 История терминологии и классификации миелопролиферативных

новообразований.

Исторически концепция миелопролиферативных новообразований как группы заболеваний гемопоэтической клетки была предложена в 1951 году [37]. William Dameshek на феноменологическом уровне, не имея подтверждения клональности, отмечал что костный мозг пролиферирует как единая клеточно-тканевая система. При анализе различных синдромов, обусловленных пролиферацией клеток КМ как единой группы, обнаруживается отсутствие четких границ и существование множественных промежуточных состояний, которые имеют черты одновременно нескольких существующих нозологий и, в соответствии с этим не могут быть полностью отнесены ни к одной из них. Согласно этой концепции, различные состояния -Миелопролиферативные новообразования - являются формами манифестации общей пролиферативной активности клеток КМ, обусловленной неизвестным стимулом, который может воздействовать на клетки миелопоэза, находящиеся на разных этапах дифференцировки, приводя к общей реакции КМ, или изолированному преобладанию одного звена в морфологических проявлениях заболевания. Автор отмечал, что длительно существовавшая точка зрения о развитии экстрамедуллярного миелопоэза в селезенке как исключительно компенсаторном механизме при фиброза стромы КМ сомнительна, поскольку в ряде наблюдений развитие спленомегалии за счет фокусов миелоидной метаплазии опережает развитие фиброза стромы КМ на несколько лет. Отмечалось, что фиброза стромы КМ является лишь одним из проявлений миелопролиферативных состояний, затрагивающим преимущественно фибробласты и клетки ретикуло-эндотелиальной системы, а не только истинно гемопоэтическую ткань. Таким образом, в общую группу миелопролиферативных новообразований автор объединил столь отличающиеся в своей «классической» картине, но обнаруживающие клинические «переходные» формы такие нозологии как: хронический гранулоцитарный лейкоз (в современной классификации - ХМЛ), истинную полицитемию (ИП), агногенную миелоидную метаплазию (в современной классификации - ПМФ), тромбоцитемию (в современной классификации - ЭТ), мегакариоцитарный лейкоз и острый эритроидный лейкоз. Подтверждение эта концепция получила в 1960г, с открытием P.Nowell и D. Hungerford филадельфийской хромосомы и описанием её влияния на патогенез хронического миелоидного лейкоза [58, 103, 115]. Это открытие доказало наличие «пускового» (драйверного) фактора в развитии клональных

заболеваний крови, а также, впоследствии обусловило выделение группы Ph+ ХМЛ и группы Ph-негативных МПН, к которым отнесли: ИП, ЭТ и ПМФ [2, 55, 59, 137]. Позднее, клональный характер миелопролиферативных новообразований, обусловленный патологией стволовой клетки, подтверждается в ряде исследований полиморфизма в Х-сцепленном локусе глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы, проведенных P.Fialkow между 1967 и 1981гг. Важно отметить, что в этих исследованиях подтвердилась клональная природа ЭТ, что послужило обоснованием для включения ее в группу МПН [43].

До формирования концепции William Dameshek, длительное время, миелопролиферативные новообразования были разрозненной группой синдромов, морфологический полиморфизм которых приводил к формированию множества различных классификаций, и, с одной стороны возникновению множества синонимов названия одних нозологий, с другой стороны - описанию наличия переходных форм между ними. Первым из МПН был описан хронический миелоидный лейкоз (J.H.Bennett, 1845г). В 1879 году G.Heuk [57] охарактеризовал ПМФ, в 1892г. L.H. Vaquez -истинную полицитемию [160], а в 1934г. E.Epstein и A.Goebel описали ЭТ [41]. Следует отметить, что ЭТ была впервые отнесена к группе МПН Dameshek [1] в 1951г. Первое описание ПМФ в 1879г. G.Heuck. включает два клинических наблюдения пациентов с клинической картиной, расцененной как ХМЛ: лейкоцитозом и тромбоцитозом, с развитием впоследствии панцитопении со спленомегалией. При аутопсийном исследовании были обнаружены изменения не характерные для ХМЛ: грубоволокнистый фиброз стромы КМ, остеосклероз, очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке; описанные случаи были классифицированы автором как хронический мегакариоцитарный лейкоз [57]. С момента первого описания, данная нозология получила более двадцати синонимов названия, каждое из которых предпочиталось больше или меньше в разных странах, и в разной степени отражало представления о патогенезе заболевания. Один из предполагаемых вариантов патогенеза, отражающийся в длительно время господствовавшем во многих школах гематопатологии термине - агногенной (идиопатической) миелоидной метаплазии, рассматривается в статье Elwyn L. Heller et al., опубликованной в 1947 году [56]. Авторы отмечают, что это заболевание тесно связано с хорошо известным ХМЛ, или может являться его вариантом. Заболевание характеризуется медленно прогрессирующей спленомегалией, общей слабостью, потерей веса. Показатели общего анализа крови варьируют на разных стадиях заболевания: чаще всего отмечается анемия, количество лейкоцитов может быть повышено, но не достигает значений, наблюдающихся при лейкозах. Выраженное подобие клинических, гематологических и патоморфологических проявлений, отличавшихся только степенью выраженности однотипных изменений в костном мозге и экстрамедуллярных локализациях, в большей части описанных случаев послужило предметом исследования. Так, в клинически подобных случаях

в костном мозге обнаруживались: разной степени выраженности: гиперплазия КМ, преимущественно обусловленная расширением гранулоцитарного ростка, представленного клетками на всех этапах дифференцировки и пролиферацией мегакариоцитарного ростка, или гипоплазия кроветворной ткани, обусловленная разрастанием фиброзной соединительной ткани - фиброза стромы КМ, с участками перестройки кости - остеосклерозом. В красной пульпе селезенки, а также в лимфатических узлах присутствовали очаги миелоидной метаплазии, представленные нодулеподобными структурами, напоминающими строением нормальный костный мозг, в пределах этих структур обнаруживались атипичные мегакариоциты; в части случаев атипичные мегакариоциты обнаруживались, также, в значительных количествах в просвете синусоидных капилляров печени. Также авторы отмечали известный факт - в эмбриогенезе гемопоэз происходит в экстраоссальных локализациях, в том числе в селезенке и печени. В то время как костный мозг эмбриона приобретает гемопоэтическую функцию, экстраоссальный гемопоэз угнетается. Повторная колонизация экстраоссальных ниш кроветворения в дальнейшем может происходить в различных патологических состояниях. Связующим звеном между оссальными и экстраоссальными очагами кроветворения авторы считают ретикуло-эндотелиальную систему. Именно пролиферации клеток этой системы отводится не только роль формирования ниш экстраоссального кроветворения, но и участия в развитии фиброза. В то время также рассматривалась концепция трансдифференцировки мегакариоцитов и миелобластов из клеток ретикуло-эндотелиальной системы (метаплазия) через различные промежуточные формы, предполагалось наличие неизвестного фактора, стимулирующего трансдифференцировку клеток ретикуло-эндотелиальной системы в гемопоэтические клетки [118]. Обсуждалась возможность формирования очагов экстрамедуллярного кроветворения путем лейкемической инфильтрации органов-мишеней, однако в периферической крови, при микроскопии мазка, обнаруживались относительно зрелые элементы миелопоэза, несмотря на наличие общей лейкемической картины в части случаев. Помимо этого, механизм инфильтрации не может объяснить выраженность мегакариоцитарного компонента в очагах миелоидной метаплазии, поскольку в периферической крови в подобных случаях возможно обнаружить лишь единичные элементы мегакариоцитарного ростка. Также, механизм лейкозной инфильтрации не может объяснить выраженную избирательность в поражении органов, принимающих участие в кроветворении в онтогенезе. Таким образом, подчеркивается гемопоэтическая природа этого процесса и роль элементов стромального микроокружения в особенностях морфологических проявлений заболевания, обусловливающих клиническую картину. Авторы считают [66], что явлений фиброза стромы КМ, а также наличия в ткани селезенки измененных мегакариоцитов в очагах миелоидной метаплазии, недостаточно для

выделения отдельной нозологии. Это объясняется тем, что подобные видоизмененные мегакариоциты в малых количествах обнаруживались и в случаях «классического» хронического миелолейкоза, а явления фиброза стромы КМ наблюдаются в поздних стадиях таких заболеваний как истинная полицитемия и ХМЛ. Также, явления фиброза стромы КМ очевидно имеют вторичный характер при метастатическом поражении КМ опухолями негематопоэтической природы и при воздействии различных экзогенных токсических факторов, что указывало на то, что фиброза стромы КМ является неспецифической реакцией на различные стимулы. Weber F. P. отмечал [165], что перестройка костных балок -остеосклероз, характерный для случаев агногенной миелоидной метаплазии, является основным дифференциально-диагностическим критерием и не позволяет отказаться от выделения этой нозологии. По всей видимости, описанные в статье случаи «классического» ХМЛ, могли, в соответствии с современными представлениями, быть отнесены к пре-фиброзной/ранней (клеточной фазе ПМФ).

Здесь следует отметить, что прижизненное выполнение биопсии КМ длительное время не было широкодоступно, гистологическое исследование КМ проводилось в основном при аутопсийных исследованиях. В связи с этим, представления о биологии процесса формировалась на неполных данных, для прижизненного гистологического исследования был доступен операционный материал спленэктомий, биопсий лимфатических узлов. Основным прижизненным методом исследования КМ являлась миелограмма, материалом для которой служил аспират КМ из грудины, что, в случаях фиброза стромы КМ, зачастую было мало информативно («сухой прокол»). Для прижизненного гистологического исследования использовался материал крошки КМ, что лишает исследователя-гистолога возможности оценить гистоархитектонику клеточных элементов - один из важнейших и уникальных параметров гистологического исследования трепанобиоптатов КМ. Для сохранения гистоархитектоники предпринимались попытки забора пригодного для гистологического исследования столбика кости из грудины. В 1952г. Bierman H. R. предлагает использовать для забора материала заднюю ость гребня подвздошной кости [19]. В 1954г. Sacker и Nordin разрабатывают трепан, пригодный для безопасного забора материала из подвздошной кости. К 1980-м годам метод постепенно становится рутинным что обеспечивает доступную возможность прижизненной диагностики, стадирования и классификации новообразований, в том числе -миелопролиферативных новообразований [10, 106].

К 1986г. было накоплено достаточно материала, опыта и представлений о морфологической характеристике КМ в материале трепанобиопсий, и R.Burkhart предпринимает попытку создать рабочую классификацию миелопролиферативных новообразований на основе анализа материала биопсии КМ 850-ти пациентов с миелопролиферативными новообразованиями [29]. Эта

классификация обращает на себя внимание, поскольку впервые в ней учитывались не только морфологические особенности, но и проводилось сопоставление с клиническими данными. В ней предложено выделить типичные, атипичные и трансформированные формы МПН.

При сопоставлении клинической картины с патоморфологическими находками, к типичным МПН с характерной клинической картиной отнесли:

• ИП (эритроцитарно-гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз: расширение трех ростков миелопоэза, уменьшение количества адипоцитов);

• ХМЛ (гранулоцитарный миелоз: расширение гранулоцитарного ростка, сужение эритроидного ростка и уменьшение количества адипоцитов, сужение или расширение мегакариоцитарного ростка, представленного клетками небольших размеров);

• ЭТ (мегакариоцитарный миелоз: расширение мегакариоцитарного ростка, представленного крупными формами, сужение или умеренное расширение эритроидного и гранулоцитарного ростков).

В группу трансформированных МПН (подразумевались варианты исхода заболевания) были включены: бластный криз и остео-миелосклероз с клиникой агногенной метаплазии.

К атипичным МПН отнесли варианты с несоответствием клинической картины (пограничными клиническими изменениями) или менее характерными морфологическим изменениям. Одним из таких вариантов в группе атипичных МПН являлся гранулоцитарно-мегакариоцитарный миелоз (chronic granulocytic megakaryocyte myelosis, CMGM), характеризующийся расширением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, отсутствием особенностей морфологии эритроидного ростка, протекающий бессимптомно или под маской МПН с пограничными клиническими изменениями.

Первоначально концепция CMGM рассматривалась в другой классификации МПН, сформированной ганноверской гематопатологической школой, как подтип хронического миелоидного лейкоза. В исследовании 1980г, [48] основанном на гистологическом исследовании материала 1083 трепанобиопсий КМ, в 454 случаях отмечалась сочетанная пролиферация преимущественно гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков с дислокацией мегакариоцитов, проявляющих тенденцию к паратрабекулярному расположению (физиологическая ниша созревающего гранулоцитарного ростка), а также перисинусоидальной кластеризации. Отмечались признаки атипии мегакариоцитов: неправильная форма и нарушение сегментации ядер с неравномерным распределением хроматина, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, наличием крупных форм с гиперлобулярными ядрами причудливой формы, и в части случаев - наличием моно- и билобулярных форм небольших размеров. Пролиферация гранулоцитарного ростка в этих случаях не сопровождалась

нарушением созревания, а в эритроидном ростке не отмечалось признаков аномальной пролиферации. Авторы обращают внимание на необходимость дифференциальной диагностики CMGM и ЭТ, которая характеризуется выраженной гиперплазией только мегакариоцитарного ростка, в котором, в отличие от CMGM, отсутствуют признаки клеточной атипии. Фундаментальным отличием ЭТ, согласно авторам, являлось отсутствие гиперплазии гранулоцитарного ростка и черт его неопластической природы, таким образом характеризующейся нарушениями в одном - мегакариоцитарном ростке. При исследовании мезенхимальных особенностей в 58% случаев CMGM обнаруживались признаки ретикулинового фиброза, на ранних стадиях - преимущественно в периваскулярных областях. Отмечалось что сеть ретикулиновых волокон окружает атипичные мегакариоциты. На основании полученных данных впервые было предложено оценивать степень фиброза стромы: CMGM был разделен на CMGM 1 - случаи без ретикулинового фиброза стромы, и CMGM 2 - случаи с очагами усиления ретикулинового фиброза. Систематический анализ частоты встречаемости фиброза стромы КМ при различных подтипах МПН впервые был проведен в 1993г [28, 72]. Авторы отмечают, что неопластическая природа двух ростков (гранулоцитарного и мегакариоцитарного) контрастирует с хроническим миелоидным лейкозом [147]. В дальнейшем, изучение случаев Р^негативных CMGM в динамике, при сопоставлении с клинико-лабораторными и клинико-инструментальными данными, привело к формированию в немецкой гематопатологической школе концепции пре-фиброзной/ранней (клеточной стадии) и развернутой, миело/остеосклеротической стадии CMGM (ПМФ) [150, 151]. Подводя итоги, авторы особо отмечают необходимость сопоставления морфологической картины с клинико-лабораторными данными при проведении дифференциальной диагностики в группе миелопролиферативных новообразований [146, 148].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чеботарев Дмитрий Ильич, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abbonante V. et al. Thrombopoietin/TGF-ß1 loop regulates megakaryocyte extracellular matrix component synthesis //Stem Cells. - 2016. - T. 34. - №. 4. - C. 1123-1133.

2. Adamson J. W. et al. Polycythemia vera: stem-cell and probable clonal origin of the disease //New England Journal of Medicine. - 1976. - T. 295. - №. 17. - C. 913-916.

3. Agarwal A. et al. Bone marrow fibrosis in primary myelofibrosis: pathogenic mechanisms and the role of TGF-ß //Stem cell investigation. - 2016. - T. 3.

4. Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation / N. Kröger, E. Holler, G. Kobbe et al. // Blood. - 2009. - Vol. 114, №26. - P. 5264

5. Antonioli E. et al. Clinical iMPLications of the JAK2 V617F mutation in essential thrombocythemia //Leukemia. - 2005. - T. 19. - №. 10. - C. 1847-1849.

6. Arber D. A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia //Blood. - 2016. - T. 127. - №. 20. - C. 2391-2405.

7. Assi R. et al. A phase II trial of ruxolitinib in combination with azacytidine in myelodysplastic syndrome/myeloproliferative neoplasms //American journal of hematology. - 2018. - T. 93. - №. 2. - C. 277-285.

8. Attaf M. et al. The T cell antigen receptor: the Swiss army knife of the immune system //Clinical & Experimental Immunology. - 2015. - T. 181. - №. 1. - C. 1-18.

9. Austin R. J. et al. Distinct effects of ruxolitinib and interferon-alpha on murine JAK2V617F myeloproliferative neoplasm hematopoietic stem cell populations //Leukemia. - 2020. - T. 34. - №. 4. - C. 1075-1089.

10. Bain B. J. Bone marrow trephine biopsy //Journal of clinical pathology. - 2001. - T. 54. - №. 10.

- C. 737-742.

11. Ballen K. How to manage the transplant question in myelofibrosis //Blood cancer journal. - 2012.

- T. 2. - №. 3. - C. e59-e59.

12. Barbui T. et al. Problems and pitfalls regarding WHO-defined diagnosis of early/prefibrotic primary myelofibrosis versus essential thrombocythemia //Leukemia. - 2013. - T. 27. - №. 10. -C. 1953-1958.

13. Barbui T. et al. Survival and disease progression in essential thrombocythemia are significantly influenced by accurate morphologic diagnosis: an international study //Journal of clinical oncology. - 2011. - T. 29. - №. 23. - C. 3179-3184.

14. Barbui T. et al. The 2016 WHO classification and diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms: document summary and in-depth discussion //Blood cancer journal. - 2018. - T. 8. -№. 2. - C. 1-11.

15. Barosi G. et al. A unified definition of clinical resistance and intolerance to hydroxycarbamide in polycythaemia vera and primary myelofibrosis: results of a European LeukemiaNet (ELN) consensus process //British journal of haematology. - 2010. - T. 148. - №. 6. - C. 961-963.

16. Barosi G. et al. Evidence that prefibrotic myelofibrosis is aligned along a clinical and biological continuum featuring primary myelofibrosis //PloS one. - 2012. - T. 7. - №. 4. - C. e35631.

17. Barosi G., Rosti V., Vannucchi A. M. Therapeutic approaches in myelofibrosis //Expert opinion on pharmacotherapy. - 2011. - T. 12. - №. 10. - C. 1597-1611.

18. Barron A. M. S. et al. Nerve growth factor receptor expression marks activated human perivascular adventitial fibroblasts in distinct perturbed states. - 2019.

19. Bierman H. R. BONE MARROW ASPIRATION—The Posterior Iliac Crest, an Additional Safe Site //California medicine. - 1952. - T. 77. - №. 2. - C. 138.

20. Bock O. et al. Aberrant expression of transforming growth factor P-1 (TGFP-1) per se does not discriminate fibrotic from non-fibrotic chronic myeloproliferative disorders //The Journal of Pathology: A Journal of the Pathological Society of Great Britain and Ireland. - 2005. - T. 205. -№. 5. - C. 548-557.

21. Boiocchi L. et al. Development of monocytosis in patients with primary myelofibrosis indicates an accelerated phase of the disease //Modern Pathology. - 2013. - T. 26. - №. 2. - C. 204-212.

22. Boiocchi L. et al. Morphologic and cytogenetic differences between post-polycythemic myelofibrosis and primary myelofibrosis in fibrotic stage //Modern pathology. - 2013. - T. 26. -№. 12. - C. 1577-1585.

23. Bonewald L. F., Mundy G. R. Role of transforming growth factor-beta in bone remodeling //Clinical orthopaedics and related research. - 1990. - №. 250. - C. 261-276.

24. Brousseau M. et al. Practical application and clinical impact of the WHO histopathological criteria on bone marrow biopsy for the diagnosis of essential thrombocythemia versus prefibrotic primary myelofibrosis //Histopathology. - 2010. - T. 56. - №. 6. - C. 758-767.

25. Buhr T. et al. European Bone Marrow Working Group trial on reproducibility of World Health Organization criteria to discriminate essential thrombocythemia from prefibrotic primary myelofibrosis //haematologica. - 2012. - T. 97. - №. 3. - C. 360.

26. Buhr T. et al. Evolution of myelofibrosis in chronic idiopathic myelofibrosis as evidenced in sequential bone marrow biopsy specimens //American journal of clinical pathology. - 2003. - T. 119. - №. 1. - C. 152-158.

27. Buhr T., Choritz H., Georgii A. The impact of megakaryocyte proliferation for the evolution of myelofibrosis //Virchows Archiv A. - 1992. - Т. 420. - №. 6. - С. 473-478.

28. Buhr T., Georgii A., Choritz H. Myelofibrosis in chronic myeloproliferative disorders: incidence among subtypes according to the Hannover Classification //Pathology-Research and Practice. -1993. - Т. 189. - №. 2. - С. 121-132.

29. Burkhardt R. et al. Working classification of chronic myeloproliferative disorders based on histological, haematological, and clinical findings //Journal of clinical pathology. - 1986. - Т. 39.

- №. 3. - С. 237-252.

30. Buxhofer-Ausch V. et al. Leukocytosis as an important risk factor for arterial thrombosis in WHO-defined early/prefibrotic myelofibrosis: an international study of 264 patients //American journal of hematology. - 2012. - Т. 87. - №. 7. - С. 669-672.

31. Campo E. et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. - Lyon, France : International agency for research on cancer, 2008. - Т. 2. - С. 439.

32. Carobbio A. et al. Blood tests may predict early primary myelofibrosis in patients presenting with essential thrombocythemia //American journal of hematology. - 2012. - Т. 87. - №. 2. - С. 203.

33. Cattoretti G. et al. Bone marrow stroma in humans: anti-nerve growth factor receptor antibodies selectively stain reticular cells in vivo and in vitro. - 1993.

34. Ciovacco W. A. et al. Immature and mature megakaryocytes enhance osteoblast proliferation and inhibit osteoclast formation //Journal of cellular biochemistry. - 2010. - Т. 109. - №. 4. - С. 774781.

35. Ciurea S. O. et al. Pivotal contributions of megakaryocytes to the biology of idiopathic myelofibrosis //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2007. - Т. 110. -№. 3. - С. 986-993.

36. Czader M., Orazi A. Acute myeloid leukemia and other types of disease progression in myeloproliferative neoplasms //American journal of clinical pathology. - 2015. - Т. 144. - №. 2.

- С. 188-206.

37. Dameshek W. Some speculations on the myeloproliferative syndromes //Blood. - 1951. - Т. 6. -№. 4. - С. 372-375.

38. Decker M. et al. Leptin-receptor-expressing bone marrow stromal cells are myofibroblasts in primary myelofibrosis //Nature cell biology. - 2017. - Т. 19. - №. 6. - С. 677-688.

39. Desterke C. et al. Inflammation as a keystone of bone marrow stroma alterations in primary myelofibrosis //Mediators of inflammation. - 2015. - Т. 2015.

40. Ditschkowski M. et al. Dynamic International Prognostic Scoring System scores, pre-transplant therapy and chronic graft-versus-host disease determine outcome after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for myelofibrosis //Haematologica. - 2012. - Т. 97. - №. 10. - С. 1574.

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

Epstein E., Goedel A. Hämorrhagische thrombocythämie bei vasculärer schrumpfmilz //Virchows Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medizin. - 1934. - T. 292. - №. 2. - C. 233-248.

Farhadfar, N. Allogeneic Hematopoietic Stem-Cell Transplantation for Myelofibrosis: A Practical Review / N. Farhadfar, S. Cerquozzi, M. Patnaik, A. Tefferi // Journal of Oncology Practice. -2016. - Vol. 12, №7. - P. 611- 621. 276.

Fialkow P. J. et al. Evidence that essential thrombocythemia is a clonal disorder with origin in a multipotent stem cell. - 1981.

Fialkow P. J., Gartler S. M., Yoshida A. Clonal origin of chronic myelocytic leukemia in man //Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 1967. - T. 58. - №. 4. - C. 1468.

Finazzi G., Barbui T. Evidence and expertise in the management of polycythemia vera and

essential thrombocythemia //Leukemia. - 2008. - T. 22. - №. 8. - C. 1494-1502.

Fisher D. A. C. et al. Inflammatory Pathophysiology as a Contributor to Myeloproliferative

Neoplasms //Frontiers in Immunology. - 2021. - T. 12. - C. 2034.

Forsyth C. J. Clinicopathological differences exist between CALR-and JAK2-mutated

myeloproliferative neoplasms despite a similar molecular landscape: data from targeted next-

generation sequencing in the diagnostic laboratory. - 2017.

Georgii A., Vykoupil K. F., Thiele J. Chronic megakaryocytic granulocytic myelosis—CMGM //Virchows Archiv A. - 1980. - T. 389. - №. 3. - C. 253-268.

Gianelli U. et al. Essential thrombocythemia or chronic idiopathic myelofibrosis? A single-center study based on hematopoieticbone marrow histology //Leukemia & lymphoma. - 2006. - T. 47. -№. 9. - C. 1774-1781.

Golubovskaya V., Wu L. Different subsets of T cells, memory, effector functions, and CAR-T immunotherapy //Cancers. - 2016. - T. 8. - №. 3. - C. 36.

Greenberg B. R. et al. Cytogenetics of bone marrow fibroblastic cells in idiopathic chronic myelofibrosis //British journal of haematology. - 1987. - T. 66. - №. 4. - C. 487-490. Guglielmelli P. et al. MIPSS70: mutation-enhanced international prognostic score system for transplantation-age patients with primary myelofibrosis //Journal of Clinical Oncology. - 2018. -T. 36. - №. 4. - C. 310-318.

Gupta V., Hari P., Hoffman R. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for myelofibrosis in the era of JAK inhibitors //Blood. - 2012. - T. 120. - №. 7. - C. 1367-1379. Harrison C. N. et al. Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential thrombocythemia //New England Journal of Medicine. - 2005. - T. 353. - №. 1. - C. 33-45.

55. Hasselbalch H. C. Idiopathic myelofibrosis—an update with particular reference to clinical aspects and prognosis //International Journal of Clinical and Laboratory Research. - 1993. - T. 23.

- №. 1-4. - C. 124-138.

56. Heller E. L., Lewisohn M. G., Palin W. E. Aleukemic myelosis: chronic nonleukemic myelosis, agnogenic myeloid metaplasia, osteosclerosis, leuko-erythroblastic anemia, and synonymous designations //The American journal of pathology. - 1947. - T. 23. - №. 3. - C. 327.

57. Heuck G. Zwei fälle von Leukämie mit eigenthümlichem Blut-resp. Knochenmarksbefund //Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin. - 1879. - T. 78.

- №. 3. - C. 475-496.

58. Hungerford D. A., Nowell P. C. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia //Science. - 1960. - T. 132. - C. 1497-1499.

59. Jacobson R. J., Salo A., Fialkow P. J. Agnogenic myeloid metaplasia: a clonal proliferation of hematopoietic stem cells with secondary myelofibrosis. - 1978.

60. Jacquelin S. et al. Murine Models of Myelofibrosis //Cancers. - 2020. - T. 12. - №. 9. - C. 2381.

61. Jäger R., Kralovics R. Molecular basis and clonal evolution of myeloproliferative neoplasms //Haematologica. - 2010. - T. 95. - №. 4. - C. 526.

62. James C. et al. A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia vera //nature. - 2005. - T. 434. - №. 7037. - C. 1144-1148.

63. Jameson S. C., Masopust D. Understanding subset diversity in T cell memory //Immunity. - 2018.

- T. 48. - №. 2. - C. 214-226.

64. Jann J. et al. Influence of the TGF-ß superfamily on osteoclasts/osteoblasts balance in physiological and pathological bone conditions //International Journal of Molecular Sciences. -2020. - T. 21. - №. 20. - C. 7597.

65. Jardine L. et al. Rapid detection of dendritic cell and monocyte disorders using CD4 as a lineage marker of the human peripheral blood antigen-presenting cell compartment //Frontiers in immunology. - 2013. - T. 4. - C. 495.

66. Jones E. I. Myelosclerosis with Leuk^moid Blood Picture. - 1947.

67. Kiladjian J. J., Chomienne C., Fenaux P. Interferon-a therapy in bcr-abl-negative myeloproliferative neoplasms //Leukemia. - 2008. - T. 22. - №. 11. - C. 1990-1998.

68. Kiladjian J. J., Mesa R. A., Hoffman R. The renaissance of interferon therapy for the treatment of myeloid malignancies //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2011. - T. 117. - №. 18. - C. 4706-4715.

69. Klampfl T. et al. Somatic mutations of CALReticulin in myeloproliferative neoplasms //New England Journal of Medicine. - 2013. - T. 369. - №. 25. - C. 2379-2390.

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

Kleppe M. et al. JAK-STAT pathway activation in malignant and nonmalignant cells contributes to MPN pathogenesis and therapeutic response //Cancer discovery. - 2015. - T. 5. - №. 3. - C. 316-331.

Kralovics R. Genetic complexity of myeloproliferative neoplasms //Leukemia. - 2008. - T. 22. -№. 10. - C. 1841-1848.

Kreft A. et al. The incidence of myelofibrosis in essential thrombocythaemia, polycythaemia vera and chronic idiopathic myelofibrosis: a retrospective evaluation of sequential bone marrow biopsies //Acta haematologica. - 2005. - T. 113. - №. 2. - C. 137-143. Kreipe H. et al. Myelofibrosis: molecular and cell biological aspects //Fibrogenesis & tissue repair. - BioMed Central, 2012. - T. 5. - №. 1. - C. 1-5.

Kröger N. et al. Allogeneic stem cell transplantation after reduced-intensity conditioning in

patients with myelofibrosis: a prospective, multicenter study of the Chronic Leukemia Working

Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation //Blood, The Journal of the

American Society of Hematology. - 2009. - T. 114. - №. 26. - C. 5264-5270.

Krystal G. et al. Transforming growth factor beta 1 is an inducer of erythroid differentiation //The

Journal of experimental medicine. - 1994. - T. 180. - №. 3. - C. 851-860.

Kuykendall A. T. et al. Genetically inspired prognostic scoring system (GIPSS) outperforms

dynamic international prognostic scoring system (DIPSS) in myelofibrosis patients //American

journal of hematology. - 2019. - T. 94. - №. 1. - C. 87-92.

Kvasnicka H. M. Essential thrombocythemia and primary myelofibrosis //Blood and Bone Marrow Pathology E-Book. - 2011. - C. 347.

Kvasnicka H. M. et al. Effects of five-years of ruxolitinib therapy on bone marrow morphology in patients with myelofibrosis and comparison with best available therapy. - 2013. Kvasnicka H. M. et al. Problems and pitfalls in grading of bone marrow fibrosis, collagen deposition and osteosclerosis-a consensus-based study //Histopathology. - 2016. - T. 68. - №. 6. - C. 905-915.

Kvasnicka H. M., Thiele J. Classification of Ph-negative chronic myeloproliferative disorders-morphology as the yardstick of classification //Pathobiology. - 2007. - T. 74. - №. 2. - C. 63-71. Kvasnicka H. M., Thiele J. Prodromal myeloproliferative neoplasms: the 2008 WHO classification //American journal of hematology. - 2010. - T. 85. - №. 1. - C. 62-69. Larsen T. S. et al. Sustained major molecular response on interferon alpha-2b in two patients with polycythemia vera //Annals of hematology. - 2008. - T. 87. - №. 10. - C. 847-850. Le Bousse-Kerdiles M. C. Primary myelofibrosis and the" bad seeds in bad soil" concept //Fibrogenesis & tissue repair. - BioMed Central, 2012. - T. 5. - №. 1. - C. 1-7.

84. Leask A., Abraham D. J. TGF-ß signaling and the fibrotic response //The FASEB Journal. - 2004.

- Т. 18. - №. 7. - С. 816-827.

85. Lee S. E. et al. Characterization of Philadelphia-Negative Myeloproliferative Neoplasms By the Bone Marrow Immune Microenvironment //Blood. - 2021. - Т. 138. - №. Supplement 1. - С. 4593-4593.

86. Lovicu F., Shu D. Myofibroblast transdifferentiation: The dark force in ocular wound healing and fibrosis. - 2017.

87. Lundberg P. et al. Clonal evolution and clinical correlates of somatic mutations in myeloproliferative neoplasms //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. -2014. - Т. 123. - №. 14. - С. 2220-2228.

88. Madelung A. B. et al. World Health Organization-defined classification of myeloproliferative neoplasms: Morphological reproducibility and clinical correlations—The Danish experience //American journal of hematology. - 2013. - Т. 88. - №. 12. - С. 1012-1016.

89. Makarik T. V. et al. Low JAK2 V617F Allele Burden in Ph-Negative Chronic Myeloproliferative Neoplasms Is Associated with Additional CALR or MPL Gene Mutations //Genes. - 2021. - Т. 12.

- №. 4. - С. 559.

90. Malara A. et al. The secret life of a megakaryocyte: emerging roles in bone marrow homeostasis control //Cellular and Molecular Life Sciences. - 2015. - Т. 72. - №. 8. - С. 1517-1536.

91. Mannelli F. Acute myeloid leukemia evolving from myeloproliferative neoplasms: many sides of a challenging disease //Journal of Clinical Medicine. - 2021. - Т. 10. - №. 3. - С. 436.

92. Manwani D., Bieker J. J. The erythroblastic island //Current topics in developmental biology. -2008. - Т. 82. - С. 23-53.

93. Martínez-Trillos A. et al. Efficacy and tolerability of hydroxyurea in the treatment of the hyperproliferative manifestations of myelofibrosis: results in 40 patients //Annals of hematology.

- 2010. - Т. 89. - №. 12. - С. 1233-1237.

94. Martyré M. C. Platelet PDGF and TGF-ß levels in myeloproliferative disorders //Leukemia & lymphoma. - 1991. - Т. 6. - №. 1. - С. 1-6.

95. Mejia-Ochoa M, Acevedo Toro PA, Cardona-Arias JA. Systematization of analytical studies of polycythemia vera, essential thrombocythemia and primary myelofibrosis, and a meta-analysis of the frequency of JAK2, CALR and MPL mutations: 2008-2018. BMC Cancer. 2019;9(8):61.

96. Mercier F. et al. Bone marrow mesenchymal stromal cells of patients with myeloproliferative disorders do not carry the JAK2-V617F mutation //Experimental hematology. - 2009. - Т. 37. -№. 3. - С. 416-420.

97. Mesa R. A. et al. Evaluation and clinical correlations of bone marrow angiogenesis in myelofibrosis with myeloid metaplasia //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2000. - T. 96. - №. 10. - C. 3374-3380.

98. Mesa R. A. et al. Primary myelofibrosis (PMF), post polycythemia vera myelofibrosis (post-PV MF), post essential thrombocythemia myelofibrosis (post-ET MF), blast phase PMF (PMF-BP): Consensus on terminology by the international working group for myelofibrosis research and treatment (IWG-MRT) //Leukemia research. - 2007. - T. 31. - №. 6. - C. 737-740.

99. Micera A. et al. New insights on the involvement of Nerve Growth Factor in allergic inflammation and fibrosis //Cytokine & growth factor reviews. - 2003. - T. 14. - №. 5. - C. 369-374.

100.Nangalia J. et al. Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2 //New England Journal of Medicine. - 2013. - T. 369. - №. 25. - C. 2391-2405.

101.Nangalia J., Green A. R. Myeloproliferative neoplasms: from origins to outcomes //Hematology 2014, the American Society of Hematology Education Program Book. - 2017. - T. 2017. - №. 1. - C. 470-479.

102.Nollet F. et al. Standardisation of multiplex fluorescent short tandem repeat analysis for chimerism testing //Bone marrow transplantation. - 2001. - T. 28. - №. 5. - C. 511-518.

103.Nowell P. C., Hungerford D. A. Chromosome studies on normal and leukemic human leukocytes //Journal of the National Cancer Institute. - 1960. - T. 25. - №. 1. - C. 85-109.

104.0utcome of Transplantation for Myelofibrosis / K.K. Ballen, S. Shrestha, K. A. Sobocinski et al. // Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2009. - Vol. 16, №3. - P. 358-367.

105.Palandri F. et al. Long-term follow-up of essential thrombocythemia in young adults: treatment strategies, major thrombotic complications and pregnancy outcomes. A study of 76 patients //Haematologica. - 2010. - T. 95. - №. 6. - C. 1038.

106.Parapia L. A. Trepanning or trephines: a history of bone marrow biopsy //British journal of haematology. - 2007. - T. 139. - №. 1. - C. 14-19.

107.Peterson L. A. Prefibrotic myelofibrosis: is this diagnosis valid? //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2008. - T. 111. - №. 1. - C. 1-2.

108.Pikman Y. et al. MPLW515L is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia //PLoS Med. - 2006. - T. 3. - №. 7. - C. e270.

109.Pohlers D. et al. TGF-ß and fibrosis in different organs—molecular pathway imprints //Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Molecular Basis of Disease. - 2009. - T. 1792. - №. 8. -C. 746-756.

110.Quirici N. et al. Isolation of bone marrow mesenchymal stem cells by anti-nerve growth factor receptor antibodies //Experimental hematology. - 2002. - T. 30. - №. 7. - C. 783-791.

111.Quirici N. et al. Phenotypic and Molecular Characterization of Bone Marrow L-NGFR+ Mesenchymal Stem Cells //Blood. - 2004. - T. 104. - №. 11. - C. 2333.

112.Raphael I. et al. T cell subsets and their signature cytokines in autoimmune and inflammatory diseases //Cytokine. - 2015. - T. 74. - №. 1. - C. 5-17.

113.Robin M. et al. The impact of splenectomy in myelofibrosis patients before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation //Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2017. -T. 23. - №. 6. - C. 958-964.

114.Rosenblum M. D., Way S. S., Abbas A. K. Regulatory T cell memory //Nature Reviews Immunology. - 2016. - T. 16. - №. 2. - C. 90.

115.Rowley J. D. A new consistent chromosomal abnormality in chronic myelogenous leukaemia identified by quinacrine fluorescence and Giemsa staining //Nature. - 1973. - T. 243. - №. 5405.

- C. 290-293.

116.Santos F. P. S. et al. Splenectomy in patients with myeloproliferative neoplasms: efficacy,

complications and impact on survival and transformation //Leukemia & lymphoma. - 2014. - T. 55. - №. 1. - C. 121-127. 117.Schalling M. et al. Essential thrombocythemia vs. pre-fibrotic/early primary myelofibrosis:

discrimination by laboratory and clinical data //Blood cancer journal. - 2017. - T. 7. - №. 12. - C. 1-4.

118.Schiller W. Local myelopoiesis in myeloid leukemia //The American journal of pathology. - 1943.

- T. 19. - №. 5. - C. 809.

119.Schmidt A. et al. Bone changes in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a histomorphometric and microcomputed tomographic study //European journal of haematology. - 2007. - T. 78. - №. 6. - C. 500-509.

120.Schneider R. K. et al. Gli1+ mesenchymal stromal cells are a key driver of bone marrow fibrosis and an important cellular therapeutic target //Cell stem cell. - 2017. - T. 20. - №. 6. - C. 785-800. e8.

121.Scott L. M. et al. JAK2 exon 12 mutations in polycythemia vera and idiopathic erythrocytosis

//New England Journal of Medicine. - 2007. - T. 356. - №. 5. - C. 459-468. 122.Sennikov S. V. et al. Cytokine gene expression in erythroid cells //European cytokine network. -

1996. - T. 7. - №. 4. - C. 771-774. 123.Shedlock D. J., Shen H. Requirement for CD4 T cell help in generating functional CD8 T cell

memory //Science. - 2003. - T. 300. - №. 5617. - C. 337-339. 124.Shin J. Y. et al. High c-Kit expression identifies hematopoietic stem cells with impaired self-renewal and megakaryocytic bias //Journal of Experimental Medicine. - 2014. - T. 211. - №. 2. -C. 217-231.

125.Stewart W. A. et al. The role of allogeneic SCT in primary myelofibrosis: a British Society for Blood and Marrow Transplantation study //Bone marrow transplantation. - 2010. - Т. 45. - №. 11. - С. 1587-1593.

126.Swerdlow S. H. et al. Histiocytic and dendritic cell neoplasms in WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. - 2008.

127.Swerdlow S. H. et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised Fourth Edition. International Agency for Research on Cancer //World Health Organization. - 2017.

128.Swerdlow S. H. et al. World Health Organization classification of tumours //Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. - 2008. - С. 2008.

129.Szuber N. et al. 3023 mayo clinic patients with myeloproliferative neoplasms: risk-stratified

comparison of survival and outcomes data among disease subgroups //Mayo Clinic Proceedings. -Elsevier, 2019. - Т. 94. - №. 4. - С. 599-610.

130.Szybinski J., Meyer S. C. Genetics of Myeloproliferative Neoplasms //Hematology/Oncology Clinics. - 2021. - Т. 35. - №. 2. - С. 217-236.

131.Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2019 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2019;94(1):133-43.

132.Tefferi A. et al. CALR vs JAK2 vs MPL-mutated or triple-negative myelofibrosis: clinical, cytogenetic and molecular comparisons //Leukemia. - 2014. - Т. 28. - №. 7. - С. 1472-1477.

133.Tefferi A. et al. Revised response criteria for myelofibrosis: international Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) and European LeukemiaNet (ELN) consensus report //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2013. -Т. 122. - №. 8. - С. 1395-1398.

134.Tefferi A. et al. Splenectomy in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 223 patients //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. -2000. - Т. 95. - №. 7. - С. 2226-2233.

135.Tefferi A. et al. The clinical phenotype of wild-type, heterozygous, and homozygous JAK2V617F in polycythemia vera //Cancer: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. - 2006. - Т. 106. - №. 3. - С. 631-635.

136.Tefferi A. et al. The JAK2V617F tyrosine kinase mutation in myelofibrosis with myeloid metaplasia: lineage specificity and clinical correlates //British journal of haematology. - 2005. -Т. 131. - №. 3. - С. 320-328.

137.Tefferi A. Myeloproliferative neoplasms: a decade of discoveries and treatment advances //American journal of hematology. - 2016. - Т. 91. - №. 1. - С. 50-58.

138.Tefferi A. Pathogenesis of myelofibrosis with myeloid metaplasia //Journal of Clinical Oncology.

- 2005. - T. 23. - №. 33. - C. 8520-8530.

139.Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2019 update on diagnosis, risk-stratification and management //American journal of hematology. - 2018. - T. 93. - №. 12. - C. 1551-1560.

140.Thepot S. et al. Treatment of progression of Philadelphia-negative myeloproliferative neoplasms to myelodysplastic syndrome or acute myeloid leukemia by azacitidine: a report on 54 cases on the behalf of the Groupe Francophone des Myelodysplasies (GFM) //Blood. - 2010. - T. 116. -№. 19. - C. 3735-3742.

141.Thiele J. et al. Clinicopathological impact of the interaction between megakaryocytes and myeloid stroma in chronic myeloproliferative disorders: a concise update //Leukemia & lymphoma. -1997. - T. 24. - №. 5-6. - C. 463-481.

142.Thiele J. et al. Dynamics of bone marrow changes in patients with chronic idiopathic myelofibrosis following allogeneic stem cell transplantation //Histology and histopathology. -2005.

143.Thiele J. et al. Dynamics of fibrosis in chronic idiopathic (primary) myelofibrosis during therapy: a follow-up study on 309 patients //Leukemia & lymphoma. - 2003. - T. 44. - №. 6. - C. 949953.

144.Thiele J. et al. Essential thrombocythemia versus early primary myelofibrosis: a multicenter study to validate the WHO classification //Blood, The Journal of the American Society of Hematology.

- 2011. - T. 117. - №. 21. - C. 5710-5718.

145.Thiele J. et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity //haematologica. - 2005. - T. 90. - №. 8. - C. 1128-1132.

146.Thiele J. et al. Initial (prefibrotic) stages of idiopathic (primary) myelofibrosis (IMF)-a clinicopathological study //Leukemia. - 1999. - T. 13. - №. 11. - C. 1741-1748.

147.Thiele J. et al. Megakaryopoiesis in chronic myeloproliferative diseases. A morphometric evaluation with special emphasis on primary thrombocythemia //Analytical and quantitative cytology. - 1984. - T. 6. - №. 3. - C. 155-167.

148.Thiele J. et al. Primary myelofibrosis-osteomyelosclerosis (agnogenic myeloid metaplasia): correlation of clinical findings with bone marrow histopathology and prognosis //Anticancer research. - 1989. - T. 9. - №. 2. - C. 429-435.

149.Thiele J. et al. Relevance of bone marrow features in the differential diagnosis between essential thrombocythemia and early stage idiopathic myelofibrosis //Haematologica. - 2000. - T. 85. - №. 11. - C. 1126-1134.

150.Thiele J., Kvasnicka H. M. Chronic myeloproliferative disorders with thrombocythemia: a comparative study of two classification systems (PVSG, WHO) on 839 patients //Annals of hematology. - 2003. - T. 82. - №. 3. - C. 148-152.

151.Thiele J., Kvasnicka H. M. Clinicopathological criteria for differential diagnosis of thrombocythemias in various myeloproliferative disorders //Seminars in thrombosis and hemostasis. - Copyright© 2006 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA., 2006. - T. 32. - №. 03. - C. 219-230.

152.Thiele J., Kvasnicka H. M. Grade of bone marrow fibrosis is associated with relevant hematological findings—a clinicopathological study on 865 patients with chronic idiopathic myelofibrosis //Annals of hematology. - 2006. - T. 85. - №. 4. - C. 226-232.

153.Thiele J., Kvasnicka H. M. Hematopathologic findings in chronic idiopathic myelofibrosis //Seminars in oncology. - WB Saunders, 2005. - T. 32. - №. 4. - C. 380-394.

154.Thiele J., Kvasnicka H. M. Myelofibrosis in chronic myeloproliferative disorders-dynamics and clinical impact //Histology and histopathology. - 2006.

155.Thiele J., Kvasnicka H. M. Myelofibrotic transformation in essential thrombocythemia //Haematologica. - 2009. - T. 94. - №. 3. - C. 431.

156.Thiele J., Kvasnicka H. M. Prefibrotic chronic idiopathic myelofibrosis-a diagnostic enigma? //Acta haematologica. - 2004. - T. 111. - №. 3. - C. 155-159.

157.Thiele J., Kvasnicka H. M., Diehl V. Standardization of bone marrow features-does it work in hematopathology for histological discrimination of different disease patterns? //Histology and histopathology. - 2005.

158.Thiele J., Kvasnicka H. M., Orazi A. Bone marrow histopathology in myeloproliferative disorders—current diagnostic approach //Seminars in hematology. - WB Saunders, 2005. - T. 42. - №. 4. - C. 184-195.

159.Thiele J., Kvasnicka H. M., Vardiman J. Bone marrow histopathology in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders: a forgotten pearl //Best Practice & Research Clinical Haematology. -2006. - T. 19. - №. 3. - C. 413-437.

160.Vaquez H. et al. Sur une forme spéciale de cyanose s' accompagnant d'hyperglobulie excessive et persistante //CR Soc Biol (Paris). - 1892. - T. 44. - C. 384-8.

161.Varricchio L. et al. TGF-ß1 protein trap AVID200 beneficially affects hematopoiesis and bone marrow fibrosis in myelofibrosis //JCI insight. - 2021. - T. 6. - №. 18.

162.Verstovsek S. et al. Role of neoplastic monocyte-derived fibrocytes in primary myelofibrosis //Journal of Experimental Medicine. - 2016. - T. 213. - №. 9. - C. 1723-1740.

163.Villeval J. L., Vainchenker W. Megakaryocytes tame erythropoiesis with TGFß1 //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2020. - T. 136. - №. 9. - C. 1016-1017.

164.Wang J. C. Importance of plasma matrix metalloproteinases (MMP) and tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMP) in development of fibrosis in agnogenic myeloid metaplasia //Leukemia & lymphoma. - 2005. - T. 46. - №. 9. - C. 1261-1268.

165.Weber F. P. Leukanaemia and Myelosclerosis //British medical journal. - 1947. - T. 2. - №. 4538.

- C. 1057.

166.Wickenhauser C. et al. Detection and quantification of transforming growth factor beta (TGF-beta) and platelet-derived growth factor (PDGF) release by normal human megakaryocytes //Leukemia. - 1995. - T. 9. - №. 2. - C. 310-315.

167.Williams N. et al. Phylogenetic reconstruction of myeloproliferative neoplasm reveals very early origins and lifelong evolution //bioRxiv. - 2020.

168.Wu M., Chen G., Li Y. P. TGF-P and BMP signaling in osteoblast, skeletal development, and bone formation, homeostasis and disease //Bone research. - 2016. - T. 4. - №. 1. - C. 1-21.

169.Xie P. et al. Nerve growth factor potentiated the sodium butyrate-and PMA-induced megakaryocytic differentiation of K562 leukemia cells //Leukemia research. - 2000. - T. 24. - №. 9. - C. 751-759.

170.Yamazaki S. et al. TGF-P as a candidate bone marrow niche signal to induce hematopoietic stem cell hibernation //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. - 2009. - T. 113. -№. 6. - C. 1250-1256.

171.Yanagida M. et al. The role of transforming growth factor-P in PEG-rHuMGDF-induced reversible myelofibrosis in rats //British journal of haematology. - 1997. - T. 99. - №. 4. - C. 739-745.

172.Yao J. C. et al. TGF-P Signaling Contributes to Myelofibrosis and Clonal Dominance of Myeloproliferative Neoplasms //Blood. - 2019. - T. 134. - C. 470.

173.Yao J. C., Link D. C. TGF-P Signaling in Stromal Cells Contributes to Myelofibrosis, but Not Niche Disruption, in Myeloproliferative Neoplasms //Blood. - 2021. - T. 138. - C. 1463.

174.Yue L. et al. Preclinical efficacy of TGF-beta receptor I kinase inhibitor, galunisertib, in myelofibrosis. - 2015.

175.Zediak V. P. et al. Cutting edge: persistently open chromatin at effector gene loci in resting memory CD8+ T cells independent of transcriptional status //The Journal of Immunology. - 2011.

- T. 186. - №. 5. - C. 2705-2709.

176.Zhang Z. et al. TGF-pi promotes the osteoinduction of human osteoblasts via the PI3K/AKT/mTOR/S6K1 signalling pathway //Molecular medicine reports. - 2019. - T. 19. - №. 5. - C. 3505-3518.

177.Zini R. et al. CALR mutational status identifies different disease subtypes of essential thrombocythemia showing distinct expression profiles //Blood cancer journal. - 2017. - Т. 7. - №. 12. - С. 1-13.

178.Абдулкадыров К. М., Шуваев В. А., Мартынкевич И. С. Критерии диагностики и современные методы лечения первичного миелофиброза //Вестник гематологии. - 2013. -Т. 9. - №. 3.

179.Абдуллаев А. О. и др. Частота сочетания и кинетика уровня транскрипта BCR-ABL1 и аллельной нагрузки мутаций JAK2V617F+ и CALR тип-1,-2 у больных хроническим миелолейкозом //Гематология и трансфузиология. - 2020. - Т. 65. - №. 3.

180.Барабанщикова М. В. и др. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при миелофиброзе //Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2016. - Т. 9. - №. 3.

181.Горбенко А. С. и др. Аллель-специфическая полимеразная цепная реакция и электрофоретическая детекция в алгоритме выявления клинически значимых соматических мутаций в гене кальретикулина (CALR) //Клиническая лабораторная диагностика. - 2018. -Т. 63. - №. 9.

182.Груздев Г. П. Острый радиационный костномозговой синдром //М.: Медицина. - 1988.

183.Докторов А. А., Денисов-Никольский Ю. И. Морфофункциональная характеристика эндоста //Архив анатом. гистолог. эмбриол. - 1988. - Т. 95. - №. 11. - С. 11-21.

184.Кирилова И. А. Костная ткань как основа остеопластических материалов для восстановления костной структуры //Хирургия позвоночника. - 2011. - №. 1.

185.Меликян А. Л. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз) //Гематология и трансфузиология. - 2014. - Т. 59. - №. 4.

186.Меликян А. Л. и др. Роль спленэктомии при лечении больных миелофиброзом //Терапевтический архив. - 2013. - Т. 85. - №. 8.

187. Савченко В. Г. и др. Программное лечение заболеваний системы крови. - 2012.

Приложение А. Сравнение показателей клинического анализа крови между группами пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза.

(справочное)

Рисунок №А-1. График сравнения показателей концентрации гемоглобина.

Рисунок №А-2. График сравнения показателей гематокрита.

Медиана

Рисунок №А-3. График сравнения показателей количества лейкоцитов.

ЭТ Пре-ПМФ

Рисунок №А-4. График сравнения показателей количества тромбоцитов.

Приложение Б. Сравнение показателей клинического анализа крови между группами пациентов с пре-фиброзной/ранней стадией первичного миелофиброза и фиброзной стадией первичного миелофиброза

(справочное)

Рисунок №Б-1. График сравнения показателей концентрации гемоглобина.

Пре-ПМФ ПМФ

Рисунок №Б-2. График сравнения показателей гематокрита.

11ре-11МФ ПМФ

Рисунок №Б-3. График сравнения показателей количества эритроцитов.

Пре-ПМФ ПМФ

Рисунок №Б-4. График сравнения показателей количества лейкоцитов.

Рисунок №Б-5. График сравнения показателей количества тромбоцитов.