Диагностика и тактика лечения калькулезного холецистита у больных диффузными заболеваниями печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Назирбоев, Кахрамон Рузибоевич

• Назирбоев, Кахрамон Рузибоевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Назирбоев, Кахрамон Рузибоевич

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСОВ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3 КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

3.1. Морфологические и биохимические исследования

биоптатов печени у больных с калькулезным холециститом в сочетании с диффузными заболеваниями печени

3.2. Изменение показателей перекисного окисления липидов,

дыхательных ферментов и коферменга у больных с различными формами КХ с диффузными заболеваниями i печени

3.3. Результаты лучевых и эндоскопических методов

исследований при КХ на фоне диффузных заболеваний

печени

3.3.1. Ультразвуковое исследование КХ, сочетающейся с ДЗП

3.4. эзофагогастродуоденоскопия и эндоскопическая ультрасонография

ГЛАВА 4 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КХ С

ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

4.1. Предоперационная подготовка больных КХ с ДЗП

4.1.1. Разработка способа медикаментозной профилактики послеоперационной печеночной недостаточности у больных

КХс ДЗП

4.2. Хирургическое лечение КХ с ДЗП

4.2.1. Разработка способа видеолапароскопической электрокоагуляции правой доли печени и ложа желчного

пузыря с оментогепатопексией

4.2.2. Разработка способа видеолапароскопической пролонгированной медикаментозной денервации печеночной

артерии

4.2.3. Разработка способа достижения желчестаза и гемостаза

из ложа желчного пузыря

4.2.4. Разработка способа билиодигестивного анастомоза

4.3. Хирургическое лечение КХ

4.4. Анализ непосредственных результатов хирургического

лечения кх с ДЗП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и тактика лечения калькулезного холецистита у больных диффузными заболеваниями печени»

ВВЕДЕНИЕ

Калькулезный холецистит (КХ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости, занимая третье место в общей структуре заболеваний, после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [19,34,47].

В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости населения КХ, удельный вес которого составляет до 40% всех заболеваний пищеварительного тракта [30,171,176]. В Европе, в том числе и в России, холелитиазом страдают более 20млн человек, ежегодно он диагностируется у 1млн населения [6,41,84].

Необходимо подчеркнуть, что при КХ в печени наблюдаются различной степени выраженности морфологические изменения, которые в различные периоды после операции сопровождаются нарушениями функции печени [2,13,75,166] .

Особые трудности лечебно-диагностического плана возникают в случаях сочетания КХ с диффузными заболеваниями печени [4,8,158]. При неадекватной предоперационной коррекции ее морфо - функциональных нарушений или чрезмерного расширения объема хирургического вмешательства, послеоперационные осложнения и летальность существенно возрастают и достигают 18 - 23%, и чаще всего она обусловлена прогрессирующей печеночной недостаточностью и местными осложнениями, обусловленными желчеистечением и кровотечением из ложа желчного пузыря [22,24,46,53,169].

Комплексное дооперационное патогенетическое лечение нарушений функции печени у больных с КХ, сочетающегося с диффузными заболеваниями печени (ДЗП), а также разработка и усовершенствование методов локального их лечения, гемо - и билиостаза являются актуальной проблемой, оптимальное решение которой позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения у этого тяжелого контингента больных.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов хирургического лечения калькулезного холецистита у больных ДЗП.

Задачи исследования:

1. Изучить характер и выраженность патоморфологических и биохимических изменений в ткани печени у больных с калькулезным холециститом, а также при сочетании его с диффузными заболеваниями печени.

2. Оценить эффективность современных инструментальных методов исследований в диагностике калькулезного холецистита при диффузных заболеваниях печени.

3. На основании полученных данных разработать эффективные способы лечения больных с калькулезным холециститом, сочетающего с диффузными заболеваниями печени.

4. Разработать дифференцированную хирургическую тактику при лечении больных с калькулезным холециститом на фоне диффузных заболеваний печени.

Научная новизна. Доказано, что у больных с калькулезным

холециститом, в печени наблюдаются морфо-функциональные изменения,

характерные для хронического неспецифического реактивного гепатита.

Установлено, что по мере прогрессирования деструктивных изменений в

желчном пузыре патоморфологические изменения в печени у больных с

диффузными заболеваниями печени более выражены. Доказана

информативность современных методов исследования (УЗИ, КТ, УЗДС и

ЭУС) в диагностике диффузных заболеваний печени. Доказано, что у

больных с диффузными заболеваниями печени наблюдаются нарушения

показателей локального гемостаза. Разработана методика

видеолапароскопической электрокоагуляции правой доли печени с

оментогепатопексией (Рац.пред. №3354/1*569 от 28.10.2013) и способ

видеолапароскопической пролонгированной медикаментозной денервации

общей печеночной артерии (Рац.пред. №3353/1*568 от 28.10.2013) у больных

6

с диффузными заболеваниями печени при лечении калькулезного холецистита.

Усовершенствованы методики билио- и гемостаза ложа желчного пузыря (Рац. пред. №3356/И571 от 28.10.2013) и (Рац. пред. №3355/11570 от 20.12.2013), а также формирования билиодигестивного анастомоза (Рац. пред. №3365/1*580 от 20.12.2013). Обоснована целесообразность применения ремаксола для профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности придиффузных заболеваниях печени. Установлено, что дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения калькулезного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени позволяет улучшить результаты лечения у этого тяжелого контингента больных.

Практическая значимость. Для нужд практического здравоохранения разработана рациональная схема комплексного обследования пациентов с калькулезным холециститом на фоне диффузных заболеваний печени.

I

Разработаны рациональные программы предоперационного лечения больных

}

калькулезным холециститом на фоне диффузных заболеваний печени. Усовершенствованы методики видеолапароскопической холецистэктомии у больных с диффузными заболеваниями печени. Для клинической практики предложены методы обработки ложа желчного пузыря, в значительной степени снижающие частоту послеоперационного желчеистечения и кровотечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Степень выраженности структурных, морфофункциональных и биохимических нарушений в печени при калькулезном холецистите, а также при её сочетании с диффузными заболеваниями печени, зависит от характера деструктивных изменений в желчном пузыре и осложнений желчнокаменной болезни.

2 При калькулёзном холецистите на фоне диффузных заболеваний

печени наблюдаются нарушения показателей локального гемостаза в печени

7

за счет уменьшения количества гепатоцитов, Купферовских клеток и ретикулоэндотелиальной системы.

3 Применение современных методов инструментальной диагностики (УЗИ, ЭГДС, ЭУС и КТ) в комплексной программе дооперационного обследования больных с диффузными заболеваниями печени даёт возможность всесторонне оценить степень морфофункциональных изменений в печени.

4 Эффективность хирургического лечения калькулезного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени существенно возрастает при проведении адекватной предоперационной подготовки и использования дифференцированной хирургической тактики с применением разработанных методов лечения диффузных заболеваний печени и калькулезного холецистита.

Личный вклад диссертанта в проведение исследования

Автором лично осуществлено ведение большинства пациентов, участие в оперативных вмешательствах. Автором лично проведены статистическая обработка и анализ клинического материала, разработка новых методов лечения диффузных заболеваний печени при хирургическом лечении калькулезного холецистита.

Апробация работы. Основные разделы диссертационной работы доложены и обсуждены на 76-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Красноярск, 2012), 19-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013), XX - Конгрессе гепатохирургов стран СНГ (Донецк, 2013), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ «Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки» (Душанбе, 2013), на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012г.).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования и

разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ГКБ №5 и

8

ГКБ СМП г. Душанбе. Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в процессе обучения магистров на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных трудов, одна методическая рекомендация, 5 публикаций в центральных изданиях рекомендуемых ВАК РФ. Получено 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объём диссертации состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы с изложенны на 133 стр. компьютерного текста. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель представлен 112 отечественными и 89 иностранными источниками.

ГЛАВА 1

Современное состояние вопросов этиопатогенеза, диагностики и

комплексного лечения калькулезного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится ксамым распространенным заболеваниям биллиарного тракта, вопросы её этиологии остаются до настоящего времени открытыми [47,51,180]. В её патогенезе выделяют как факторы риска развития холелитиаза (генетические, этнические, половые, возрастные, конституциональные, прием лекарственных препаратов и др.), так и факторы,непосредственно влияющие на образования желчных камней [34,71,163]. По данным ВОЗ во всем мире регистрируется увеличение заболеваемости ЖКБ, которая составляет всреднем 2,3 на 10000 населения [23,114,123]. С другой стороны, вирусные гепатиты В и С занимают лидирующее место среди гепатотропных инфекций в развитых странах [64,66,161].

Необходимо отметить, что до последнего 1 времени признанномиспользовались три основных теории патогенеза ЖКБ: инфекционная теория, застоя желчи и теория нарушения липидного обмена [21,191]. Однако дальнейшее изучение патогенеза и клиники КХ показало, что в значительной части случаев желчные камни образуются и без предшествующего воспалительного процесса, застой в желчном пузыре отнюдь не всегда приводит к образованию камней.

А. А. Ильченко (2004), [34] отмечает, что ЖКБ - многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестеринов и билирубина с образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.

В настоящее время многие авторы [10,21,155] выделяют 4 основные группы факторов, в той или иной мере принимающих участие в образовании холестериновых камней:

• факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином;

10

• факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации;

• факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция);

• снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания, как отмечает А. А. Ильченко(2004) [34,35] необходимым условием является одновременное существование трех факторов:

• перенасыщение желчи холестерином;

• нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами;

• воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

Следует отметить, что проявления КХ в клинической практике чрезвычайно разнообразны. Не останавливаясь на многочисленных классификациях для использования в хирургической практике, прежде всего, следует отметить классификацию, предложенной Ю. М. Дедерер [26]:

• латентная форма;

• диспепсическая хроническая форма;

• болевая хроническая форма;

• желчная колика и хроническая рецидивирующая форма;

• прочие формы.

Среди прочих форм клинического проявления ЖКБ, особое внимание заслуживает сочетание ЖКБ с другими заболеваниями органов брюшной полости, в частности с ДЗП [58,69,167].

Тесная анатомо-функциональная связь печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, общность их кровоснабжения, нервной и гуморальной регуляции довольно часто приводят к поражению всей цепи, интимно связанных между собой анатомических образований при возникновении патологического очага в одном из них [48,60,154]. Рост

заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением сочетанных форм этого заболевания, среди которых особое место занимают ДЗП в виде хронического гепатита и цирроза [37,45,140]. Чем длительнее срок заболевания, тем больше возникают необратимые изменения в системе желчевыводящих путей и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Как уже было отмечено причиной диффузных заболеваний печени вболыпинстве наблюдений, являются хронические гепатиты и цирроз печени.

Хронический гепатит (ХГ) - это диффузное воспалительно деструктивное заболевание продолжающееся не менее 6 месяцев, характеризующаяся дистрофией и некрозом гепатоцитов, инфильтрацией и фиброзом портальных трактов с сохранением дольковой структуры печени [72,89,122]. В зависимости от этиологии различают: вирусный, алкогольный, холестатический [83,91,145,149]. К невирусным формам поражения печени относятся: алкогольные, токсические, медикаментозные гепатиты, которые развиваются под воздействием длительного приёма алкоголя, гепатотоксических, медикаментозных препаратов или некоторых продуктов нефтеперерабатывающей и химической промышлености.

Вирусный гепатит Б сочетается с вирусном гепатитом В и осложняет течение последнего [9,83,142,147]. При этом очень быстро формируются хронический активный игепатит и цирроз печени. Наиболее благоприятными формами являются вирусные гепатиты А,Е,0,ТТ"№ [38,59,201].

Хронический вирусный гепатит В развивается в исходе острого

вирусного гепатита В, в основном легких и без желтушных его форм, либо из

хронического «носительства». В последнем случае трансформации

патологического процесса в печень иногда способствуют экзогенные

воздействия [108,143,164,179]. Хронический вирусный гепатит С связан в

основном с парентеральным путем передачи инфекции (гемотрансфузия,

«шприцевой гепатит» у наркоманов) и развивается в исходе острого

гепатита С, который среди всех форм острых гепатитов наиболее (до 30% и

12

более) подвержен хронизацин процесса с переходом в хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному [87,135,191]. Наиболее тяжело протекают хронические микс- гепатиты (В+Б, В+С) с непрерывно прогрессирующим течением, с высокой степенью развития неблагоприятных исходов.

Среди ДЗП, сочетающийся с КХ, цирроз печени (ЦП) является одним из частых и тяжелых заболеваний [3,66,107]. ЦП можно определить как прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание, которое является конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм ХГ, следствием затруднения желчи или крови из печени или генетически обусловленных, метаболических дефектов, и характеризуется значительным уменьшением массы функционирующих клеток печени, резко выраженной фиброзирующей реакций, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети печени [57,70,136,153].

С точки зрении морфологов ЦП - это конечная стадия эволюции многочисленных воспалительно — некротических и дегенеративно — некротических патологических процессов паренхимы или желчевыводящей системы печени, характеризуется регенераторной и фибротической перестройкой структуры и сосудистой системы органа.

Многие авторы [90,116,117,200] считают, что некроз гепатоцитов -начальный движущий момент патологического процесса при ЦП. Патогенетическое значение некроза определяется её локализацией и массивностью. Гибель гепатоцитов - основной стимул к регенерации. Регенерации гепатоцитов при ЦП протекает в виде концентрического увеличения сохранившихся участков паренхимы, что ведет к образованию псевдодолекосновного патологического субстрата ЦП [68,182,192]. Формирование псевдодолек обусловливает развитие крупноузлового (макронодулярного), мелкоузлового (микронодулярного) или смешанного ЦП.

До настоящего времени очень мало работ, посвященных патогенезу поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря при хронической НВУ- и/ или НСУ — инфекции, о специфике воспалительных изменений в биллиарном тракте при них. В литературе имеются сведения о частоте встречаемости холецистита и холецистолитиаза при хроническом вирусном гепатите, в частности о взаимосвязях ХГС и поражений желчевыводящей системы [87,90,117]. При ассоциированной патологии рядом иностранных исследователей обсуждаются тропность вируса гепатита С к клеткам эпителия желчного пузыря. Некоторые исследователи отмечают более частое обнаружение желчных конкрементов - от 11% до 31% при ХВГ и ЦП [10,83,87,143]. Известно также, что при ЖКБ в патологический процесс нередко вовлекается печень. При этом по мере прогрессирования заболевания структурные изменения в печени более выражены [25,113,119].

О. Н. Слободина (2008) [89] для изучения патоморфологических изменений в печени у больных с ХГ при ЖКБ проводила патоморфологическое исследование 119 желчных пузырей и 61 биоптатов печени. При этом автором установлено, что патоморфологическими особенностями ЖКБ является ряд изменений слизистой оболочки желчного пузыря. Так, при изолированном течение ЖКБ чаще отмечали деструкцию слизистой оболочки желчного пузыря, вплоть до её полной десквамации, а у пациентов с ЖКБ, сочетающихся с ХГ В и С, отмечалась сохранная слизистая оболочка. В ходе патоморфологических исследований автором были установлены следующие клинико-морфологические формы ЖКБ при ее изолированном течении: флегмонозный и гангренозный холецистит, сопутствующей ЖКБ ХВГ - калькулезный холецистит, хронический холецистит со склерозом стенок желчного пузыря.

Сопутствующий ЖКБ ХГС характеризовался выраженным

фибротическим процессом в печени (РшиБи по шкале МЕТАУЖ), наличием в

большинстве случаев ступенчатых некрозов (в 61%случаев),

преимущественно лимфоидной инфильтрацией, жировой дистрофией

14

гепатоцитов, т.е. автором диагностирована морфологическая триада гепатитаС - лимфоидные узелки, перидуктальный склероз и мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов.

Необходимо отметить, что морфологические изменения в печени при ЖКБ в настоящее время исследуются преимущественно на световом уровне с использованием стандартных методов, при этом остаются недостаточно изученными ультраструктурные изменения гепатоцитов и их мембран.

Так И. А. Семененко (2009) [88] приведены морфологические исследования биоптатов печени методом сканирующим силовой микроскопии гепатоцитов у 65 больных с ЖКБ.

Проведенные автором гистологические исследования позволили выявить структурные изменения в печени у больных с ЖКБ. При этом изменения в печени укладывались в следующие морфологические синдромы: жировой гепатоз (36,5%), фиброз печени (33,7%), хронический гепатит (13,5%), цирроз печени (4,1%). Отмечено также увеличение толщины мембран гепатоцитов. Функциональные печеночные пробы не отражали выявленные изменения.

Морфологические исследования биопсийного материала у больных с

ЖКБ, сочетающейся с ДЗП показывают фиброзирование ткани печени,

которое имеет определенную закономерность. При прогрессировании ЖКБ

первично развивается фиброз интерстициальных пространств портальных

трактов вокруг желчных протоков и желчных капилляров. Фиброз желчных

сосудов является защитной реакцией, направленной на снижение степени

аутоинтоксикации при холестазе и гипертензии в желчных путях,

препятствуя эндогенному повреждения гепатоцитов [20,57,195]. Вторая

стадия коллагенизации портальных трактов развивается при дальнейшем

прогрессировании патологического процесса и характеризуется вовлечением

в фиброзирующий процесс кровеносных сосудов (бассейн печеночной

артерии и портальной вены) портальных трактов и центральных вен. Третья

стадия характеризуется декомпенсацией кровообращения печеночных

15

ацинусов. Отличительной чертой здесь является наличие грубого фиброза портального тракта и начало коллагенизации синусоидов. У этих больных можно констатировать развитие на фоне ЖКБ ЦП [91,180,189].

При ХГ и ЖКБ, осложнённой механической желтухой, в препаратах выявляются множество желчных тромбов, обширные мостовидные некроза гепатоцитов, причем срочная холецистэктомия, устранение только механического компонента желтухи не приводит ожидаемому регрессу билирубинемии. При холецистэктомии у больных на фоне ЦП в препаратах биопсийного материала выявляются массивные раздражения коллагена вокруг портального тракта.

Таким образов, хирургическое вмешательство (холецистэктомия), выполненное без учёта диффузных поражений печени, способствует прогрессированию гепатотоксического процесса в печени, вплоть до развития грубой фиброзной соединительной ткани.

При ДЗП, когда имеются дистрофические изменения в клетках печени, нарушаются процессы желчеобразования и желчеотделения. Из печени в желчный пузырь и протоки поступает патологическая желчь, перенасыщенная холестерином, которая при определенных условиях даёт начало камнеобразованию [21,144].

При изучении оперированных больных ЖКБ с различной локализацией и составом конкрементов выявлено, что глубина морфологических изменений печени, нарушение химического состава желчи, а также структуры желчных камней взаимосвязаны. Холестериновые и смешанные камни соответствуют умеренным изменениям ткани печени. Наличие пигментных камней свидетельствует о хроническом гепатите, сопровождающемся глубокими нарушениями химизма печеночной желчи. Желчные камни встречаются в 3% случаев ЦП [4,139]. Самый высокий риск образования камней с 5% ежегодной частотой их возникновения наблюдаются у больных с ЦП. При печеночно-клеточном поражении часто

наблюдаются пигментные камни [34,48,146].

16

Среди факторов, способствующих камнеобразованию и развитию воспалительного процесса в желчном пузыре, определённую роль играют желчные кислоты, муцин, протеолитическая активность, белки желчи, уровень которых зависит от состояния печени.

В настоящее время установлено, что диагностика КХ и ее проявлений (хронический и острый калькулезный холецистит и их осложнений) в подавляющем большинстве случаев не вызывают затруднений. Значительные трудности возникают привыявлении при ЖКБ патологических изменений в паренхиме печени в виде ХГ и ЦП [39,144,152,199]. Ситуация усугубляется приналичии осложнений (перитонит, механическая желтуха, холангит) или сопутствующей патологии (хронический панкреатит, гастрит и дуоденит), которые маскируют имеющиеся диффузные изменения печени. И только тщательный анализ анатомических данных особенностей клинической картины и результатов дополнительных методов обследования позволяют установить сочетанный характер заболевания.

М. А. Нартайлаков [61] на основании опыта лечения 49 больных с

сочетанным поражением желчевыводящих протоков (КХ) и паренхимы

печени (ХГ, ЦП) установил, что в основном у этих пациентов доминировали

проявления КХ и её осложнений, тогда как диффузные поражения печени

протекали бессимптомно. Так у 99 (66,5%) больных доминировали

проявления ЖКБ и ее осложнений, тогда как проявления ДЗП отсутствовали

или были минимальными. Более тяжелые активные формы ХАГ встречались

у 29 (19,5%) больных с ЖКБ. Такие формы ХАГ в основном протекали

синдромом холестаза (гипербилирубинемия от 25 до 250мкмоль/л).

Сочетание ЖКБ с ЦП автором было выявлено у 21 (14,1%) больного, в том

числе ЦП был в стадии в компенсации у 11 (7,4%), в стадии суб- и

декомпенсации у 10 (6,7%) больных. У этих пациентов проявления ЦП

превалировали под клиникой ЖКБ и выражались в прогрессивном

ухудшении состояния больных, быстрой утомляемости, снижения

работоспособности, потерей аппетита и похудании. В дальнейшем

17

присоединялись осложнения ЦП в виде: варикозного расширения вен пищевода с эпизодами кровотечения из них, спленомегалияс явлением гиперспленизма, асцита, энцефалопатия.

Автором установлено, что чем длительнее срок заболевания, тем больше возникают необратимые изменения всистеме желчевыводящих путей и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. При желтухе, возникающей на фоне ЖКБ, отмечаются тяжелые дистрофические изменения в паренхиме печени вплоть до некроза некоторых участков ткани. Но поражение печени не всегда (особенно в начальной стадии заболевания) сопровождается выраженными изменениями функциональных проб печени. Печень обладает ограниченным и резервными возможностями, в связи с чем изменения различных биохимических показателей обнаруживаются в более поздних стадиях поражения печени,то есть, лабораторные данные свидетельствует онизкой информативности рутинных биохимических исследований в диагностики ДЗП при КХ и о широких компенсаторных возможностях печени главной - «лаборатории» организма.

В тоже время при активных формах гепатита и развитии печеночно-клеточной недостаточности на фоне ЖКБ, многие авторы [8,132] отмечают достоверные отклонения печеночных проб в виде: повышения уровня билирубина, особенно его прямой фракции, снижения общего белка и альбумина, повышения уровня ферментов АсАт и АлАт и щелочной фосфатазы. При более высокой степени активности патологического процесса в печеночной паренхиме начинают превалировать симптомы диффузного поражения печени под клиникой ЖКБ, вплоть до появления осложнений цирротического процесса в виде гиперспленизма, портальной гипертензии и асцита [4,128,134,188].

УЗИ у больных с КХ на фоне ДЗП на сегодняшний день является

высокоинформативным методов исследования [31,56,96]. Она позволяет

выявить не только конкременты в желчном пузыре и желчевыводящих путях,

но и определить диффузные изменения в печени в виде повышенной

18

эхогенности паренхимы, увеличение размеров печени, неоднородность структуры органа, обеднение его сосудистого рисунка [33,97,131].

Для выявления степени нарушения печеночной гемодинамики у больных с КХ, сочетающейся с ДЗП, применяют методы реогепатографии и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) кровотока печени, как наиболее доступных, высокоинформативных методов диагностики, позволяющие проводить динамическое наблюдение за пациентами в до и послеоперационном периоде [55,137]. При анализе эхограммы оценивают длину, форму, размер просвета, анатомическое расположение и индивидуальные особенности печеночной артерии, воротной вены, селезеночных и печеночных вен [86,188]. Применение цветового допплеровского исследования позволяет установить направления и характер кровотока в венах и ветвях, а импульсное допплеровское исследование дает , информацию о скорости кровотечения в этих сосудах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Назирбоев, Кахрамон Рузибоевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов М.М. Особенности диагностики повреждений живота у пострадавших с сочетанной травмой/ М.М.Абакумов, В.И. Малярчук, Н.В. Лебедев //Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5, №3 - С. 140.

2. Аксеиева, Э.М. О патогенезе нарушений функции печени после холецистэктомии при желчнокаменной болезни / Э.М. Аксенева, Я.М. Вахрушев // Терапевт, арх. 1999. - №2.- С. 48-52.

3. Андреев Г.Н. Результаты лапароскопических вмешательств при осложненном циррозе печени./ Андреев Г.Н. A.C. Ибадильдин// Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. -Москва 1998. - С. 3.

4. Антонян A.A. Особенности течения хронического холецистита в сочетании с хроническим гепатитом: клинико-биохимические и морфологические аспекты: автореф. дисс. ... канд. мед.наук,14.00.47-гастроэнтерология и гепатология/ Москва, 2005, - 28 с.

5. Артемкин Э.Н. Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после различных видов холецистэктомии: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.01.17-хирургия/Э.Н. Артемкин: Москва, 2010. 27 с.

6. Аскерханов Р.Г. Редкие осложнения желчнокаменной болезни и их хирургическое лечение: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.27-хирургия/ Р.Г.Аскерханов: Москва, 2008, - 26 с.

7. Балуда М.В. Современный взгляд на проблему гемостаза ложа желчного пузыря./ М.В. Балуда, B.C. Фомин// Хирург. - 2007. - № 4. - С. 69-76.

8. Бенявский М.В. Клинико-морфологические особенности и количественная патоморфология паренхиматозных структур печени при циррозе различной этиологии: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.15-патологическая анатомия/ М.В. Бенявский: Волгоград, 2005, 24 с.

9. Борисов А.Е. Значение лапароскопической биопсии печени у больных с желчнокаменной болезнью / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.А. Кашенко// эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С. 19-20.

10. Бородач A.B. Возможные факторы патогенеза острого калькулезного холецистита./ A.B. Бородач, В.А. Бородач// Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - №3 - С. 41-48.

11. Быстров С.А. Тактика лечения больных с послеоперационным желчеистечением после разных видов холецистэктомии. //XV Съезд Общества эндохирургов России. / С.А. Быстров, Б.Н. Жуков, A.B. Мазоха// 2011. - С. 67.

12. Быстров С.А. Хирургическая тактика при желчеистечении после миниинвазивной холецистэктомии./С.А. Быстров, Б.Н. Жуков// Хирургия. - 2012. - №1. - С. 90-93.

13. Бычков С. А. Неспецифический реактивный гепатит у больных желчнокаменной болезнью / С. А. Бычков// Вюник Харювського нацюнального ушверситету1м. В.Н. Каразша. - 2007. - № 774. Сер.: -Медицина. -Вип. 14. - С. 80-83.

14. Вариант остановки кровотечения при лапароскопической * холецистэктомии./ Б.К.Шуркалин, [и др]// Сборник научных трудов «Современные хирургические технологии» ЦКБ РАН, М. 2009,- С. 192194.

15. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства./ А.Е. Борисов, [и др]// - СПб., 2002.-С. 1922.

16. Влияние электроэксцизии желчного пузыря на течение послеоперационного периода и функциональное состояние печени./ A.A. Давыдов, [и др]// Эндоскопическая хирургия.- 2002.-№ 2.-С. 34.

17. Возможные хирургические тактики при осложнениях холецистэктомии.

Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и

последипломной подготовки врачей хирургического профиля»

113

посвященной 60-летнему юбилею Президента АХРБ, член-корр. РАМН, профессора В.М. Тимербулатова./ А.Г. Хасанов, [и др.]// 2012. Уфа. - С. 34-36.

18. Высокоинтенсивное лазерное излучение в лапароскопической гепатобилиарной хирургии. / А.Н. Пряхин// Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - №4 - С. 38-43.

19. Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей Текст. / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. — Москва: Видар, 2006. — 561 с.

20. Головнева, Е.С. Особенности регенерации печени с циррозоподобными изменениями в ответ на воздействие высокоинтенсивного диодного лазера./ Е.С. Головнева// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - № 1. - С.53-55.

21. Горбунов А. Ю. Холелитиаз: роль моторно-тонических нарушений и воспаления желчного пузыря в камнеобразовании./ А.Ю. Горбунов// Практическая медицина. - 2011.- №1. - С. 25-31.

22. Горский В.А. /Дополнительные возможности гемостаза при лапароскопической холецистэктомии./ В.А.Горский, В.Ю.Мишин, А.М.Зрянин// Сборник научных трудов «Современные технологии -диагностики и лечения хирургических заболеваний», ГУВД Москвы, М. 2010.-С. 51-53.

23. Григорьева H.H. Распространенность желчнокаменной болезни в различных регионах / И.Н. Григорьева, Ю.П.Никитин// Клиническая медицина. 2007. -№ 9. - С. 27-30.

24. Давыдов A.A. Сравнительные данные о частоте желчеистечения при лапароскопической и открытой холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями. / A.A. Давыдов, М.А. Давыдов// эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С. 33-34.

25. Даминова Н.М. Неотложные оперативные вмешательства при очаговых и диффузных заболеваниях печени./ Н.М. Даминова, K.M. Курбонов//

Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №2 - С. 50-53.

114

26. Дедерер Ю.М. Желчнокаменная болезнь / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов. -М.: Медицина, 1983. 176 с.

27. Деркачёв В.П. Лапароскопическая холецистэктомия осложненная паренхиматозным кровотечением. Новые возможности аппликационного гемостаза в эндохирургии билиарного тракта. / В.П. Деркачёв, B.C. Фомин//ХП Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. - 2009. - № 1. - С. 48.

28. Диагностика и лечение ранних билиарных осложнений после холецистэктомии./ H.A. Кузнецов, [и др.]// Хирургия журнал им. H.H. Пирогова, - 2011. - №3- С. 3-7.

29. Ерамишанцев А. К. Диагностика и лечение острого холецистита при циррозе печени / А. К. Ерамишанцев, П. С. Гордеев, К. К. Ахметжанов // Хирургия. — 1992. — № 1. — С. 15—17.

30. Земляной В.П. Особенности клинической картины, диагностики и лечения острого холецистита у больных с острым и хроническим вирусным гепатитом/ В.П. Земляной, Ю.В. Летина, О.В. Шарикова//Материалы XX Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ Донецк, 2013, С. 23.

31. Значение ультразвуковой семиотики форм воспаления желчного пузыря ввыбора способа оперативного вмешательства. / В.А. Иванов, [и др.] // Эндоскопическая хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 23.

32. Зрянин A.M. Сравнительная оценка методов дополнительного гемостаза при лапароскопической холецистэктомии: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.01.17-хирургия/ А.М.Зрянин: Москва, 2012, -18 с.

33. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика при заболеваниях печени и желчных путей./ Г.А. Зубовский// М.: Медицина, 1998.- 150 с.

34. Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь / A.A. Ильченко. М.: Анахарсис, 2004. - 200 с.

35. Ильченко A.A. Классификация желчнокаменной болезни / A.A. Ильченко // Терапевтический архив. 2004. - Т. 76, № 2. - С. 75-78.

36. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона при лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Пряхин, [и др] // Новые технологии в здравоохранении: Сборник научных трудов посвященных 75-летию Управления здравоохранения г. Челябинска. - Челябинск, 2002. - Вып. III. - С. 151.

37. Качанов В.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите./ В.А. Качанов, Е.П. Сакеев// Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва 1998.-№ 1.-С. 22.

38. Ковалев, A.A. Результаты хирургического лечения затяжного вирусного холестатического гепатита / A.A. Ковалев, Т.Н. Никоненко// Анналы хирургической гепатологии. 1998.- №3. - С. 148 - 149.

39. Корнет Н.Г. Оценка функционального состояния печени после лапароскопической холецистэктомии / Н.Г. Корнет, С.А. Магеро, Н.С. Першина.// Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Иркутск.- 2009. - С. - 102.

40. Костюченко М.В. Профилактика и лечение нарушений функции печени и почек при острой хирургической патологии брюшной полости:-автореф. дисс. ... докт. мед.наук, 14.01.17-хирургия/ М.В. Костюченко: Москва, 2012, 50 с.

41. Кочуков В.П. Лапароскопическая коррекция хронических диффузных поражений печени у больных с хроническим калькулезным холециститом. / В.П. Кочуков// Эндоскопическая хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 30.

42. Кригер А.Г. Лапароскопия в послеоперационном периоде / А.Г. Кригер, И.Л. Андрейцев, П.С. Глушков // Эндоскопическая хирургия. 2001. -№6.-С.28-32.

43. Лазебник, Л.Б. Желчнокаменная болезнь. Пути решения проблемы Текст. / Л.Б. Лазебник, A.A. Ильченко // Тер.архив. 2005. — Т. 77, №2.-С. 5-10.

44. Лазерный скальпель в хирургии внепеченочных желчных путей. Применение лазеров в народном хозяйстве./ Е.И. Брехов, [и др]// Тезисы докладов.-М., 1985.-С. 173.

45. Лапароскопическая холецистэктомия при гепатитах различной этиологии. / М.М. Киладзе, [и др.]// Эндоскопическая хирургия.- 2001.-№6.-С. 17-18.

46. Лапароскопия в диагностике и лечении желчеистечения после операции на печени и желчных путях./ А.Г. Бебуришвили, [и др.]// эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С. 14.

47. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей./ У. Лейшнер// М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 259 с.

48. Литогенность желчи у больных желчнокаменной болезнью с различными морфологическими изменениями в ткани печени./ У.А. Арипов, [и др] // Хирургия. 2002. - №2. - С. 21 - 22.

49. Луцевич, О.Э. Эндовидеохирургические методы в лечении пациентов с холелитиазом. / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 16 - 20.

50. Малярчук В.И. Использование препарата ТахоКомб в лапароскопической хирургии. / В.И. Малярчук, В.П. Русанов, А.Е. Климов// Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 59.

51. Мараховский Ю.Х. Желчнокаменная болезнь: современное состояние проблемы / Ю.Х. Мараховский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003. - № 1. - С. 81-91.

52. Мельников Н.В. Использование биполярной биинструментальной коагуляции при лапароскопической холецистэктомии./ Н.В. Мельников, П.С. Зубеев, A.B. Страхов. // Эндоскопическая хирургия,- 1999. - № 2. -С. 41.

53. Местный гемостаз в гепатобилиарной хирургии./ Б.К.Шуркалин, [и др] // Хирург. 2009.- №10.-С. 5-14.

54. Методы осуществления дополнительного гемостаза при операциях на печени и желчевыводящих путях./ В.А.Горский, [и др.]// Сборник материалов 14 Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, - С-Пб. - 2007. - С. 253.

55. Митьков, В.В. Доплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов / В.В. Митьков. М.: Видар. - 2000.- 146 с.

56. Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 2 х т. / В.В. Митьков. - М.: Видар.- Т. 1. - 1996. -336с.

57. Морфологические критерии оценки функционального резерва печени при ее циррозе. / В.А. Сипливый [и др.] // Клинич.хирургия.-2004.-№10.- С.12-14.

58. Морфологические критерии оценки функциональных резервов печени * при ее циррозе / В.А. Сипливый, [и др] // Анналы хирургической гепатологии. -2003. - №2. - С. 350-351.

59. Мохов Е.М. Морфологические изменение печени при желчнокаменной ? болезни и качества жизни оперированных больных / Е.М. Мохов, И.А. Семененко// Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №2 - С. 65-68. -

60. Мурадов Т.Р. Острый холецистит у больных с диффузными воспалительными заболеваниями печени: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.27-хирургия/ Харьков, Т.Р. Мурадов: 1993, - 27 с.

61. Нартайлаков, М.А. Перспективы хирургии диффузных заболеваний печени / М.А. Нартайлаков, И.А. Сафин, Р.С. Мингазов // Анналы хирургической гепатологии. 1999.-Т4, №2. - С. 49.

62. Наружное желчеистечение при различных способах холецистэктомии: диагностика и лечение./ А.Г. Бебуришвили, [и др.]// Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - №3 — С. 18-21.

63. Николаева Е.С. Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени:

автореф. дисс. ... канд. мед. наук, 14.00.27-хирургия/ Е.С.Николаева: Владивосток, 2005, - 22 с.

64. Обработки пузырной артерии при лапароскопической холецистэктомии./ A.B. Бобырин, [и др.]// Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва 1998. - С. 5-6.

65. Онищенко Г.Г. Распространение вирусных гепатитов как угроза национальной безопасности / Г.Г. Онищенко, JI.A. Дементьева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. — № 4. — С. 93-99.

66. Орлов A.B. Криохирургическое лечение хронических гепатитов и цирроза печени: дисс. ... канд. мед.наук/ A.B. Орлов: Томск, 2004, - 136 с.

67. Осипов Б.Б. Лапароскопические операции у больных с острым холециститом с сопутствующим хроническим гепатитом или циррозом печени. / Б.Б. Осипов// Проблемы урологии. 2002. - С. 23-27.

68. Осипов Б.Б. Симультанные операции у больных с острым холециститом / Б.Б. Осипов// Проблемы здоровья и экологии. 2002. - С. 42-50.

69. Особенности течения, клинических проявлений и тактики хирургического лечения осложнений желчнокаменной болезни при циррозе печени / Ф.Г. Назыров, [и др] // Анналы хирургии. 2001. - № 2. -С. 68 - 70.

70. Оценка функциональных резервов печени и прогнозирование печеночной недостаточности при хирургической лечении больных циррозом / В.А. Сипливый [и др.] //Харьковская хирург.школа.- 2005.-№1.- С.262-265.

71. Полунина Т.Е. Желчнокаменная болезнь / Т.Е. Полунина // Лечащий врач. -2005.-№2.-С. 34-38.

72. Пальцев А.И. Состояние билиарного тракта у больных хроническими вирусными гепатитами./ А.И. Пальцев, М.Ф. Осипенко, Н.Б. Волошина

// Терапевтический архив. — 2005. Т. 77, № 1. — С. 72-76.

119

73. Паршиков В.В. Ультраструктурные и иммунологические изменения печени при механической желтухе и гнойном холангите. Выбор хирургического лечения./ В.В. Паршиков, С.Г. Измайлов, Е.И. Яковлева// Анналы хирургической гепатологии. -2009. - №3 - С. 48-55.

74. Первый опыт использования диодного лазера при лапароскопической холецистэктомии / А.Н. Пряхин, [и др]// Актуальные проблемы современной хирургии: Сборник научных трудов международного хирургического конгресса. - М., 2003. - С.96.

75. Послеоперационные билиарные осложнения при резекциях печени./ Э.И. Гальперин// Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №1- С. 12-17.

76. Применение пластин Тахокомб в билиарной эндовидеоскопичёской хирургии./ Н.И. Понамарев, [и др]// Эндоскопическая хирургия.- 2001.-№ 2.-С. 49.

77. Применение препарата «Тахокомб» в лапароскопической хирургии. / Б.К. Шуркалин, [и др.]// Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 76.

78. Применения Тахокомба в абдоминальной хирургии./ В.А. Горский, [и др]// - М.: Атмосфера, 2003.- 160 с.

79. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по ее снижению. /А.П Уханов [и др.] //Вестник хирургии.- 2008.- Т. 167.- №5.-С. 76-79.

80. Пряхин А.Н. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения <Ьг/> в лапароскопической хирургишАвтореф. дисс. ... докт. мед.наук, 14.00.27-хирургия/ А.Н. Пряхин:Челябинск, 2008, - 28с.

81. Пряхин А.Н. Методы обработки ложа желчного пузыря после малоинвазивных холецистэктомии: Учебно-методическое пособие / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов// - Челябинск, - 2002. - С. 32.

82. Пряхин А.Н. Способ обработки ложа желчного пузыря с использованием диодного лазера при лапароскопической

холецистэктомии: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.27-хирургия/А.Н. Пряхин: Челябинск, 2004, 23 с.

83. Рахимова Х.Х. Хронические диффузные поражения печени дельта-вирусной этиологии.автореф. дисс. ... канд. мед. наук, 14.00.47-гастроэнтерология/ Х.Х. Рахимова: Душанбе, 2007. 23 с.

84. Ранние послеоперационные осложнения у больных с калькулезным холециститом и холедохолитиазом /Д.М. Красильников [и, др.] // Казань. - Медицина. - 2008. - 176с.

85. Релапароскопия в хирургической клинике /О.Э. Луцевич [и др] // Эндоскоп. Хирургия, 2006. -N2. - с. 77-78.

86. Роль ультразвуковой допплерографии в диагностике калькулезного холецистита / Н.А.Кузнецов [и др.] II - В кн.: Современные проблемы практической хирургии. - М.-2000.- С. 101-109.

87. Саттарова М.И.Хронический вирусный гепатит С (некоторые аспекты пато-, морфогенеза, диагностики и клинического течения): автореф. 'дисс. ... канд. мед. наук, 14.00.47-гастроэнтерология/М.И.Саттарова: Душанбе, 2007, - 22 с.

88. Семененко И.А. Морфологические изменения в печени при желчекаменной болезни и их влияние на ход реабилитации больных после холецистэктомии: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.27-хирургия/ И.А. Семененко: Тверь, 2009, - 21. с.

89. Слободина О.Н. Патоморфологические особенности желчнокаменной болезни у лиц с хроническим гепатитом: автореф. дисс. ... канд. мед. наук, 14.00.15-патологическая анатомия/ О.Н. Слободина: Ульяновск, 2008, -22 с.

90. Современные подходы к диагностике циррозов печени./ О.Г. Коновалова, [и др.]// Эндоскопическая хирургия.- 2010. - № 3. - С. 51-53.

91. Сотниченко Б.А. Чрескожная пункционная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов/ Б.А. Сотниченко, Е.В.

Алейникова, E.B. Маркелова// Анналы хирургической гепатологии -2008.-№1-С. 94-101.

92. Способы гемостаза при лапароскопической холецистэктомии. / С.А. Касумьян [и, др.] // Эндоскопическая хирургия.- 2002.-№ 2.-С. 43-44.

93. Способы профилактики кровотечений при лапароскопической холецистэктомии./ Р.Б. Мумладзе, [и др.]// Эндоскопическая хирургия.-2001.-№ 2.-С. 42.

94. Степанов Ю.А. Выбор гемостаза при видеолапароскопическом лечении острого холецистита: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.01.17-хирургия/ Ю.А.Степанов: Ростов - на-Дону, 2011, - 53 с

95. Таджибаев Ш.А. Сравнительная оценка результатов традиционной, минилапаротомной и лапароскопической холецистэктомии./ Ш.А. Таджибаев, Б.Ж. Рахманов, А.У. Номонбеков// Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №1. - С. 25-28.

96. Тимербулатов В.М. Ультразвуковая диагностика острого холецистита и его осложнений./ В.М. Тимербулатов, И.В. Верзакова// Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - №1 - С. 76-82.

97. Толстокоров A.C. Опыт применения ультразвукового генератора в лапароскопической холецистэктомии./ A.C. Толстокоров, В.В. Михневич, A.B. Всемиров// Эндоскопическая хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 65.

98. Уханов А.П. Видеолапароскопические вмешательства в хирургической гепатологии./ А.П. Уханов, C.B. Байдо, Б. А. Веселовский// Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 66.

99. Фалл ер А.П. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в неотложной хирургии: диагностика, лечение, возможности профилактики: автореф. дисс. ... докт. мед.наук, 14.01.17-хирургия/А.П. Фаллер: Москва, 2008. 28 с.

100. Федоров A.B. Сажин A.B. JIanapo - и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений. /Федоров A.B. Сажин A.B. // Хирургия, 2003. - N3. - с. 73-75.

101. Федоров В.Э. Холецистэктомия и холедоходуоденоанастамозов с использованием мини-доступа М.И. Прудкова./ В.Э. Федоров// Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 2. - С. 68.

102. Фомин B.C. Дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря аппликацией биокомпозиции «Тромбокол»: автореф .дисс. ... канд. мед. наук, 14.00.27-хирургия/ B.C. Фомин: Москва, 2008, - 27 с.

103. Фомин B.C. Первый опыт применения пластины «Тромбокол» для гемостаза ложа желчного пузыря после открытой холецистэктомии./ B.C. Фомин// Хирург. - 2007. - № 3. - С.63-66.

104. Функциональное состояние печени в ранние сроки после эндоскопической холецистэктомии. /Е.И.Брехов, [и др.]// Эндоскопическая хирургия.-2000.-№ 2.-С. 14.

105. Хильгияев Р.Х. Хирургическое лечение осложнении после операций на желчных путях: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.17-хирургия /Р.Х. Хильгияев: Саратов, 1999. 22 с.

106. Холецистэктомия из минидоступа /А.Д.Джоробеков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии.-2007.-№ 3, том 12.- С.62.

107. Хужамуратов М.Х. Стеатогепатит и вирус гепатита С. автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.47-гастроэнтерология/ М.Х. Хужамуратов: Душанбе, 2004, 25 с.

108. Чеминава Н.Р. Эндоскопическая диагностика хронического гепатита во время лапароскопической холецистэктомии: автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.27-хирургия/ Н.Р. Чеминава: Москва, 2008, - 26 с.

109. Черкасов М.Ф. Видеолапароскопический метод гемостаза при повреждении паренхиматозных органов/ М.Ф. Черкасов, / Эндоскопическая хирургия, [и др] // - 2004. - №1. - С. 183.

110. Чистяков М.В. Физические методы гемо- и холестаза при лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук, 14.00.27-хирургия/ М.В. Чистяков: Москва, 2006, - 25 с.

111. Шуркалин Б.К. Послеоперационные внутрибрюшинные осложнение в неотложной хирургии /Б.К. Шуркалин, А.П. Фалер, В.А. Горский — "Колос". - Москва, 2010. - 255с.

112. Электрическая сварка мягких тканей при лапароскопической холецистэктомии./ Ю.В. Иванов, [и др.]// Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - №1 - С. 75-79.

113. A comparison of laparoscopic and open cholecystectomy in patients with compensated cirrhosis and symptomatic gallstone disease / J.L.Poggio, C.M. Rowland, G.J.Gores, D.M. Nagorney, J.H. Donohue // Surgery. -2000.-Vol. 127, 4. P.405 -411.

114. Abdominal trauma / B. Sido [et al.] // Orthopade. - 2005. - V.34, №9. - P. 880-888.

115. Abro A.H. Helicobacter pylori infection in patients with calcular cholecystitis: a hospital based study / A.H. Abro, I.Z. Haider, S. Ahmad // J Ayub Med Coll Abbottabad. - 2013. - V. 23, № i._p. 30-33.

116. Acalovschi, M. Risk factors for symptomatic gallstones in patients with liver cirrhosis: a case control study / M. Acalovschi // Amer. J. of Gastroenterology.-2003.-Vol.98, №8.-P. 1856- 1861.

117. Acalvschi, M. Gallbladder contractility in liver cirrhosis: comparative study in patients with and without gallbladder stones / M. Acalvschi M, D.L. Dumitrasscu, C.D. Nicoarav//Dig. Dis. Sci.-2004.-Vol.49, Ж2.-Р. 17-24.

118. Accuracy of ultrasonography in the diagnosis of acute calculous cholecystitis: review of the literature/ A. Pinto, [et all] // Critical Ultrasound Journal. — 2013. - №5. Vol. 1- P. 1-4.

119. Acute acalculous cholecystitis due to leptospirosis / H. Dikta, [et all] // Kuwait Medical Journa. - 2013. - V.45, №1. - p. 73-74.

120. Advanced periductal fibrosis from infection with the carcinogenic human liver fluke Opisthorchis viverrini correlates with elevated levels of IL-6 / B. Sripa, [et all] //NIHPublic Access. - 2009.-V.50, №4.-P. 1273-1281.

121. Ahmed N. Acute acalculous cholecystitis complicating major trauma: a report of five cases /N.Ahmed //South Med J. 2008 Nov; 101(11):1087-8.

122. Alberti A. Review article: Chronic hepatitis C Natural history and cofactors/. Alberti A., Vario, A. Ferrari, R. Pistis //. Alimentary Pharmacology & Therapeutics.-2005, 22 (Suppl. 2), pp. 74-78.

123. Analysis of 3100 laparoscopic cholecystectomies Text. / N. Jitea, T. Burcos, S. Voiculescu et al. // Chirurgia (Bucur). 2001. - Vol. 96, № 6. -P.553-557.

124. Arshad H.A. Helicobacter pylori infection in patients with calcular cholecystitis: a hospital based study/ H.A. Arshad, Z.H. Irfan, A. Sarfraz // J Ayub Med Coll Abbottabad. -2011. - № 1. Vol.23. - P. 30-33.

125. Azagra, J.S. Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? Text. / J.S. Azagra, P.D. Simone, M. Goergen // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10. - P. 1331-1334.

126. Bacon B.R. Chronic hepatitis C and normal ALT: considerations for treatment. Am. J. Gastroenterol. 2004. Sep; 99(9): 1706-7.

127. Balija, M. Laparoscopic cholecystectomy—accessory bile ducts Text. / M. Balija, M. Huis, F. Szerda // Acta. Med. Croatica. 2003. - Vol. 57, № 2. -P.105-109.

128. Barie P.S. Acute acalculous cholecystitis / P.S.Barie // Curr Gastroenterol. Rep. -2003; 5: 302-309

129. Berger, M. Danger of monopolar current in laparoscopic gallbladder surgery Text. / M. Berger, K. Junemann, H. Schramm // Zentralbl. Chir. -2001. B. 126, № 8. - S.591-595.

130. Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: an 11-year experience in one institute Text. / T. Diamantis, C. Tsigris, A. Kiriakopoulos et al. // Surg. Today. 2005. - Vol. 35, № 10. -P.841-845.

131. Biocompatibility, inflammatory response, and recannalization characteristics of nonradioactive resin microspheres: histological findings / J.I. Bilbao, [et all] // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2009. - №32. - P. 727-736.

132. Bittner, R. The standard of laparoscopic cholecystectomy Text. / R. Bittner // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389, № 3. - P.157-163.

133. Byrne M.F. Percutaneous cholecystostomy in patients with acute cholecystitis: experience of 45 patients at a US referral center / F.M. Byrne, P.Suhocri //J.Amer.Coll.Surg.-2003; 197: 206-211.

134. Chalupa P.Acute acalculous cholecystitis with pericholecystitis in a patient with Epstein-Barr Virus infectious mononucleosis / P.Chalupa, M. Kaspar, M. Holub //.Med Sci Monit. 2009 Feb; 15(2): CS 30-33.

135. Chang T. S. and others. Hepatitis C virus infection facilitates gallstone formation. Journal of Gastroenterology and Hepatology. September. 2005. 9:1416-1421.

136. Chawla, A. Autonomic dysfunction and cholelithiasis in patients with •cirrhosis / A. Chawla, L. Puthumana, P.J. Thuluvath // Dig Dis £ci.-2001.-Vol. 46, №3.-P.495-498.

137. Cho K.S. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy / K.S.Cho, S.Y.Baek, B.C. Kang // J. Clin. Ultrasound. -2004 Mar-Apr; 32 (3):115-22.

138. Christopher J.C. Pylephlebitis in a Previously Healthy Emergency Department Patient With Appendicitis / J.C. Christopher, J. Ashok // Western Journal of Emergency Medicine. - 2013. - Vol. 14, №.5. - P. 428-430.

139. Chuang C.Z., Martin L.F, et al. Physical activity, biliary lipids, and gallstones in obese subjects // Am. J.Gastroenterol.- 2001.- Vol.96.- P. 1860-1865.

140. Cirrhosis and bleeding: the need for very early management / D. Nidegger, S. Ragot, P. Berthelemy, C. Masliah et al. // Journal of Hepatology. 2003. -Vol.39, №4.-P. 509-514.

141. Cirrhosis is not a contraindication to laparoscopic surgery Text. / W.S. Cobb, B.T. Heniford, J.M. Burns et al. // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, № 3.-P.418-423.

142. Collier J. D. Predictive of progressive hepatic fibrosis stage on sabsequent liver biopsy in chronic hepatitis C virus infection. / Collier J. D., Woodall T., Wight D. G. D. et al. // J. Viral Hepatitis, 2005; 12: 74-80.

143. Curro G." Percutaneous gall bladder aspiration as an alternative to laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh C cirrhotic patients with acute cholecystitis./ G Curro', E Cucinotta//PostScript. - 2005. P. 898.

144. Effects of splenectomy on liver volume and prognosis of cirrhosis patients with esophageal varices / M. Tomikawa, M. Hashizume, T. Akahoshi, R. Shimbukuro et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology.-2002.-Vol.l7,№l.-P. 77-80.

145. Emphysematous cholecystitis resulting in secondary biliary cirrhosis: a rare complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography / B. Khurram, [et all] // Acg case reports journal. - 2013. - №1. Vol. 1 - P. 5154.

146. Emphysematous cholecystitis resulting in secondary biliary cirrhosis: a rare complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography/ B. Khurram, [et all] // Acg case reports journal. - 2013. - №1. Vol. 1 - P. 5154.

147. Ergas D.Acalculous cholecystitis: an unusual presentation of acute Q fever masquerading as infectious endocarditis / D. Ergas, A. Abdul-Hai, ZM. Sthoeger//Med Sci Monit. 2009 Feb; 15(2):CS30-33.

148. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy -own material Text. / A. Paczynski, T. Koziarski, E. Stanowski, J. Krupa // Med. Sci. Monit. 2002. - Vol. 8, № 6. - P.438-440.

149. Geraghty J.M. Liver changes associated with cholecystitis / J.M. Geraghty, R.D. Goldin // J Clin Pathol. - 2013. - V. 47. - P. 457-460.

150. Henry A.P. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the bad and the ugly / A.P. Henry // HPB. -2007. - №9. - C. 92-97.

151. Hepatic resection using stapling devices Text. / H. Kaneko, Y. Otsuka, S. Takagi et al. // Am. J. Surg. 2004. - Vol. 187, № 2. - P.280-284.

152. Hepatic surgery using the Ligasure vessel sealing system Text. / F. Romano, C. Franciosi, R. Caprotti et al. // World J. Surg. 2005. - Vol. 29, № 1. -P.l 10112.

153. Hepatocyte growth factor promotes liver regeneration and protein sintesis after hepatectomy in cirrotic rats / Y. Ogura, M. Havanou, J. Tanabe, S. Mitsue, S. Yoshidome et. al. // Hepatogastroenterology.-2001.-Vol.48,№5.-P.545-549.

154. Hung A. Prevalence of cholecystitis in gallbladder histology following clinical pancreatitis: cohort study/ A. Hung, S. Honakeri, A. Giles, A. Steger// Journal of the Royal Society of Medicine Short Reports. - 2013. - №. 4. - P. 1-2.

155. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades / N. Carbonell, A. Pauwels, L. Serfaty, O. Foudan, V.G. Levy, R. Poupon R. // Hepatology. 2004. - Vol.40, №3. - P.652 -659..

156. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland Text. / L. Krahenbuhl, G. Sclabas, M.N. Wente et al. // World J. Surg. 2001. - Vol. 25, № 10. -P.1325-1330.

157. Junior, O.S. Spectral response for laser enhancement in hepatic regeneration for hepatectomized rats Text. / O.S. Junior, S. Zucoloto, L.G. Marcassa/ZLasers Surg. Med. 2003. - Vol. 32, № 1. - P.50-53.

158. Keng-Liang WU. Dengue fever with acute acalculous cholecystitis / Wu Keng-Liang [et al.] //Accepted for publication March 3, 2003. -China.

159. Keus F. Surgical aspects of symptomatic cholecystolithiasis and acute

cholecystitis / F. Keus, M.J. Broeders, van Laarhoven // Best Practice &

Research Clinical Gastroenterology. -2006. №6 Vol. 20 -P. 1031-1051.

128

160. Koike K. Hepatitis C as a metabolic disease: Implication for the pathogenesis of NASH. Hepatology Research 33 (2) 2005, pp. 145-150.

161.Korn Lertpipopmetha.High Incidence of Hepatitis B Infection-Associated Cirrhosis and Hepatocellular Carcinoma in the Southeast Asian Patients with Portal Vein Thrombosis./Korn Lertpipopmetha//Gastroenterology.- 2011, P. 2-9.

162. Laparoscopic cholcctstectomy and cirrhosis: a case-control study of outcomes / N.F. Fernandes, W.H. Schwesinger, S.G. Hilsenbeck, G.W. Gross, M.K. Bay, K.R. Sirinek, S. Schenker // Liver Transplantation. -2000.-Vol.6, №3.

163. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique, risk and outcome Text. / U. Giger, J.M. Michel, R. Vonlanthen et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2005. - Vol. 390, № 5. - P.373-380.

164. Laparoscopic Cholecystectomy in Child-Pugh Class C Cirrhotic Patients./Giuseppe Curro, [et al.]//SCIENTIFIC PAPER.-2005. № 9. P. 311315.

165. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients / N. Leone, M. Garino, P. De. Paolis, R. Pollicane, G.R. Fronde, M. Rizzotto // Digestive Surgery.-2001 .-Vol. 18, №6.-P .449-452.

166. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients Text. / J. Schiff, M. Misra, G. Rendon et al. // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, № 9. - P. 12781281.

167. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients Text. / Y. Shimada, A. Sasaki, H. Asahi et al. // Abstr. 5th World Congress of the International Hepato-pancreato-bilialy Association. Tokyo, 2002. - P.322.

168. Laparoscopic fenestration for cystic liver disease Text. / S. Ueno, F. Kubo, M. Sakoda et al. // Offic. J. Int. Hepato Pancreato Biliary Ass. 2006. -Vol. 8, № 2.-P.161.

169. Liver cirrhosis in patients undergoing laparotomy for trauma: effect and outcomes / D. Demetriades, C. Constantinou, A. Salim, G. Velmahos, P. Rhee, L. Chan // J Am Coll Surg. 2004. - Vol. 199, №4. - P. 538 - 542.

170. Liver function disturbances following laparoscopic cholecystectomy:incidence and significance Text. / T.M. Al-Jaberi, M.F. Tolba, M. Dwaba, M. Hafiz // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2002. -Vol. 12, № 6. -P.407-410.

171. Long- term hematological and biochemical effects of partial splenic embolization in hepatic cirrhosis / T. Tajiri, M. Onda, H. Yoshida et al. // Hepatogastroenterology.-2002.-Vol. 49, № 47.-P. 1445-1448.

172. Mantke P. Surgical Ultrasound- Acute Cholecystitis / P. Mantke // Georg Thieme VerlagKG. — 2007. -№l. -P. 5-8.

173. Matsusaki S.Clinical features of acute acalculous cholecystits-nosocomial manner and community-acquired manner / S.Matsusaki [et al.] //Center forGastroenterology, Teine-Keijinkai Hospital. World J Gastroenterology. 2008 Nov 7; 14(41): 6408-9

174. Missiroli C. Emergencies of the Biliary Tract / C. Missiroli, A. Singh// Springer Science Business Media New York. - 2013. - №. 2. - P. 10-25.

175. Murawaki Y., Ikuta Y., Okamoto K. et al. Diagnostic value of serum markers of connective tissue turnover for predicting •: histological staging and; grading in patients with chronic hepatitis C // J. Gastroenterol. 2001. - Vol. 36, N 6. - P.399-406.

176. Naheed T. Frequency of gallstones in patients of liver cirrhosis a study in Lahore. / Naheed T., Akbar N. & Akbar N. // Pak J Med Sci. - 2004, 20(3), pp. 215-218.

177. Neel Sharm. Abnormal liver function following total parenteral nutrition in a patient with short bowel syndrome./Neel Sharm , Raza Malik// Speciality: Specialties Gastroenterology.-2008.-Vol 8 P. 46-48.

178. Nelson Luraguiz. Acute acalcullous cholecystitis / L.Nelson // MD Radoilogist Diagnosis Clinic-Santa Fe-Argentina-ariel kuznietz, 2003-02-06.

179. Neutralizing polyclonal IgG Present during acute infection prevents rapid disease onset in Simian-Human immunodeficiency virus SHTVSF162P3-

Infected infant rhesus macaques/ J.P. Jaworsk, [et all] // Journal of Virology. -2013. -V. 87, №19. - P. 10447-10459.

180. Nussinson E. Diagnostic challenges of Wilson's disease presenting as acute pancreatitis, cholangitis, and jaundice / E. Nussinson, A. Shahbari, F. Shibli, E. Chervinsky, P. Trougouboff, A. Marke// World Journal of Hepatology. -2013. - V. 11, № 5. - P. 649-653.

181.Perera M. A Case of concomitant perforated acute cholecystitis and pancreatitis / M. Perera, T. Pham, S. Toshniwal, Y. Lennie, S. Chan, N. Houli // Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Surgery. - 2013. - № 1. — P. 1-3.

182. Perkins, L. Utility of preoperative scores for predicting morbidity after cholecystectomy in patients with cirrhosis / L. Perkins, M. Jeffries, T. Patel // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2004. - Vol.2, №12. - P.

183.Pessayre D., Mansouri A., Fromenty B. Mitochondrial dysfunction in steatohepatitis // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. 2002. - Vol. 282, N 2.-P.193-199.Popa D. Severe acute pancreatitis - a serious complication of leptospirosis/ D. Popa, D. Vasile, A. Ilco // Journal of medicine and life. -2013.-№ 2, Vol.5, -P. 307-309.

184. Popa D. Severe acute pancreatitis - a serious complication of leptospirosis / D. Popa, D. Vasile, A. Ilco // Journal of Medicine and Life. - 2013. - V. 6, № 3.-P. 307-309.

185. Ramia J.M. Risk factors and classifications of hilar cholangiocarcinoma / J.M. Ramia // World Journal Gastrointestinal Oncology. - 2013. - V. 5, № 7.-P. 132-138.

186. Ranawaka N. Pancreatitis and myocarditis followed by pulmonary hemorrhage, a rare presentation of leptospirosis- A case report and literature survey / N. Ranawaka, V. Jeevagan, P. Karunanayake, S. Jayasinghe // BMC Infectious Disease. - 2013. -V. 38, № 13. - P. 3-4.

187. Randomized trial in malignant biliary obstruction: Plastic vs partially covered metal stents / P.L. Moses, [et all] // World J Gastroenterology. - 2013. - V.46, №19.-P. 8638-8646.

188. Resected case of eosinophilic cholangiopathy presenting with secondary sclerosing cholangitis / M. Fumihiko [et al.] // World Journal of Gastroenterology. - 2009. -V.15, №11. - P. 1394-1397.

189. Results of modified Sugiura operation in varicial bleeding in cirrhotic and noncirrhotic patients / M. Haciyani, H. Gene, H. Halici, Y. Kumkumoglu, O.S. Gur, T. Ozturc // Hepatogastroenterology.-2003.-Vol.50, №51.- P.784-787.

190. Sattar I. Frequency of infection in cholelithiasis. / Sattar I., Aziz A., Rasul S., Mehmood Z., Khan A. //J. Coll Physicians Surg. Pak. 2007, Jan; 17(1): 48-50.

191. Siagris D. Serum lipid pattern in chronic hepatitis C: Histological and virological correlations. / Siagris D., Christofidou M., Theocharis G.J., Pagoni N., Papadimitriou C. //Journal of Viral Hepatitis.-2006,13 (1), pp. 56-61.

192. Silva, M.A. Gallstones in chronic liver disease / M.A. Silva, T. Wong // J Gastrointest Surgery. 2005. - Vol. 9, № 5. - P. 736-746.

193. Soek-Siam Tan. The clinical features and outcomes of acute liver failure associated with dengue infection in adults: a case series./Soek-Siam Tana, Mohamad Adam Bujang//The Brazilian Journal of INFECTIOUS DISEASES.- 2013.-№17. P. 164-169.

194. Steven M.Strasberg. Acute acalculous cholecystitis / M.D.Steven Strasberg // N. Engl. J.Med.2008; 359(3):325.

195. SuJata J. Incidental gall bladder carcinoma in laparoscopic cholecystectomy: a report of 6 cases and a review of the literature / J. SuJata, S. Rana, S.Khan, Z.S. Jairajpuri// Journal of clinical and diagnostic research. -2013. - №1. Vol.1 -P. 85-88.

196. Tanima D. Acute acalculus cholecystitis in dengue fever / D. Tanima, A.K. Kundu, A. Maity, S. Manna // Journal of the association of physicians of indi. - 2013. Vol. 61 - P. 750-752.

197. Vanessa L. Liver Dysfunction Associated with Parenteral Nutrition: What Are the Options? / L.Vanessa // Nutrition issues in gastroenterology. -2006. - № 2:3.-P. 49-68.

198. Viral Hepatitis during Pregnancy: A Study of Its Socio- Clinical Profile in A Tertiary Care Hospital. /Yasmeen Jan, [et al.]// Journal of Dental and Medical Sciences.- 2012.-Vol. 3, P. 18-22.

199. Xian-Ming C. Cryptosporidium and bile duct injury / C. Xian-Ming, F. Nicholas, LaRusso // 853The Pathophysiology of the Biliary Epithe. -2004. -№1. -P.357-367.

200. Yeh, C.N. Laparoscopic cholecystectomy in 226 cirrhotic patient. Experience of a single center in Taiwan / C.N. Yeh, M.F.Chen, Y.Y.Jan // Surgical Endoscopy.-2002.-Vol. 16, №11.-P.l 583-1587.

201. Zeuzev, S. Treatment of chronic hepatitis C virus infection in patients with cirrhosis / S. Zeuzev// Viral Hepat.-2000.-Vol.7,№ 5.-P.327-334.