Диагностика и лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Такиев, Алексей Тодоров

• Такиев, Алексей Тодоров
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Такиев, Алексей Тодоров

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы лечения.

ГЛАВА 3. ТАКТИКА И МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА.

3.1. Особенности открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной травмой.

3.2. Тактика оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой на реанимационном этапе.

3.3. Усовершенствование техники наложения АНФ. Усовершенствование методов профилактики инфекционных осложнений.

3.4. Лечение открытых переломов дистального отдела бедра на профильно-клиническом этапе (в ОМСТ).

3.5. Операции первичного погружного остеосинтеза при открытых переломах 1-Й степени по классификации СтйИо-АгкЗегяеп, после заживления кожных покровов.

3.6. Ранние послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной группы.

ГЛАВА 4. ТАКТИКА И МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА.

4.1. Особенности закрытых переломов дистального отдела бедра.

4.2. Техника остеосинтеза. Хирургические доступы. Методы репозиции.

4.3. Лечение закрытых переломов дистального отдела бедра на реанимационном этапе.

4.4. Лечение закрытых переломов дистального отдела бедра на профильно-клиническом этапе (в ОМСТ).

4.5. Ранние послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной группы.

4.6. Послеоперационное лечение переломов дистального отдела бедра. Ранняя реабилитация коленного сустава. Сроки нагрузки.

ГЛАВА 5. КОРРЕКЦИЯ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

5.1. Коррекция замедленного сращения и несращения переломов дистального отдела бедра.

5.2. Коррекция неправильного сращения и деформаций.

5.3. Оперативное лечение стойких разгибательных контратур.

5.4. Лечение рефрактур.

5.5. Статистический анализ полученных осложнений.

5.6. Отдаленные результаты лечения. Критерии оценки функциональных результатов.

5.7. Статистический анализ отдаленных результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой»

В последние годы на фоне роста всех видов травматизма, особенно дорожно-транспортного, возросло число пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями. Проблема лечения сочетанной и множественной травмы в последнюю четверть XX века заняла одно из ведущих мест, что объясняется ее большой социальной значимостью. Сочетанные травмы являются одной из трех основных причин смертности, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если же считать смертность от травмы по годам не-дожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых [43]. Пострадавшие с сочетанной травмой составляют 10-12% больных травматологического профиля в крупных стационарах (более 60% смертельных исходов) и являются основным контингентом реанимационных отделений больниц [43]. Сочетанная травма характеризуется большим разнообразием клинической картины, трудностью диагностики, длительностью и трудоемкостью лечения, а также сложностью определения возможности, необходимого объема и характера оказания помощи пострадавшим.

Тактика оперативного лечения переломов складывается из определенных показаний, срока и объема вмешательства. При изолированных переломах в определении тактики лечения основную роль играют местные условия, т.е. локализация, характер и вид перелома, состояние мягких тканей. При сочетанной травме, кроме местных условий, на тактику лечения огромное влияние оказывают тяжесть повреждений других систем и сегментов организма и динамика его витальных функций [21,43,144,146].

До недавнего времени внутри- и околосуставные переломы дистального отдела бедра встречались довольно редко, поэтому актуальность их лечения была невысока. В настоящий момент в связи с урбанизацией и развитием транспорта увеличилось количество больных с тяжелыми повреждениями дистального отдела бедра в сочетании с тяжелыми повреждениями других органов и систем. Если при изолированной травме переломы дистального отдела бедра составляют 4-9% от всех повреждений бедренной кости [15, 46, 63, 101, 133], то при со-четанной и множественной травме, по нашим данным, количество этих переломов возрастает до 15,1% [33]. Это связано с тем, что большинство (71,65%) пострадавших явились жертвами внутриавтомобильных травм, при которых дис-тальный отдел бедра - одно из наиболее уязвимых мест. Если исключить переломы шейки бедра и вертельной области, то 31 % от всех переломов бедра занимают переломы дистального отдела [57]. Большинство переломов (тип В и С-68%) носят сложный характер с повреждением суставной поверхности бедра.

В диагностике переломов дистального отдела бедра традиционно применяют клинический и рентгенологический методы обследования. При клиническом обследовании места перелома точно определить вид перелома, его локализацию и протяженность не представляется возможным.

Традиционная рентгенография хорошо фиксирует грубые костные изменения, наличие перелома и смещение отломков, однако на плоскостном изображении различные костные структуры наслаиваются друг на друга, поэтому бывает сложно оценить компрессию спонгиозной кости, взаиморасположение осколков кости и степень поражения суставной поверхности.

Для диагностики внутрисуставных переломов в мире с успехом применяют компьютерную томографию. Спиральная томография с трехмерной реконструкцией дает четкую картину перелома и позволяет точно распланировать операцию и выбрать адекватный для данного перелома имплантат [29, 30, 40, 72, 147, 149].

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в консервативном и оперативном лечении пострадавших с переломами дистального отдела бедра, доля неудовлетворительных результатов лечения может достигать 42^48% [6, 9, 33, 59, 74, 77, 100, 101, 138, 165]. Из-за особенности строения губчатой кости и непосредственной близости коленного сустава обычные методы репозиции и фиксации отломков не всегда эффективны. Сустав окружают жизненно важные анатомические образования, что значительно затрудняет хирургический доступ и оперативное лечение этих переломов.

При консервативном лечении длительная иммобилизация коленного сустава приводит к развитию стойких разгибательных контрактур, которые являются наиболее частыми осложнениями этих травм и вызывают стойкую утрату трудоспособности [15, 38, 81, 99, 142, 165, 167]. Большие сроки иммобилизации также могут привести к потере 30-50% костной массы, к локальному посттравматическому остеопорозу [6, 48, 62, 105].

При сращении отломков в положении смещения образуются костные разрастания, неровности, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в феморо-тибиальном и пателло-феморальном суставах, что приводит к развитию деформирующего артроза коленного сустава. При более выраженных смещениях во фронтальной плоскости происходит изменение осевых соотношений в суставе, что приводит к грубым нарушениям функции коленного сустава с выраженным нарушением походки.

Оперативному лечению сопутствуют такие осложнения, как развитие инфекции, нестабильность и несостоятельность фиксации, замедленная консолидация и несращение переломов, неправильное сращение переломов, ограничение функции коленного сустава. Причинами осложнений при оперативном лечении могут быть использование неадекватных и травматичных хирургических доступов, неправильная техника репозиции и остеосинтеза, применение неадекватных имплантатов, что приводит к нестабильной фиксации, требующей послеоперационной иммобилизации.

В условиях сочетанной и множественной травмы лечение переломов дис-тального отдела бедра существенно усложняется вследствие наличия повреждений внутренних органов и других сегментов конечностей, которые требуют иного подхода к тактике и технике оперативного пособия. Лечение других повреждений органов, систем и поврежденных сегментов значительно откладывает во времени оперативное лечение переломов дистального отдела бедра, что усложняет хирургическое лечение. Наличие других поврежденных сегментов затрудняет реабилитацию и активизацию больных с переломами дистального отдела бедра. А также значительно изменяются сроки нагрузки на оперированную конечность. Каждый вид перелома дистального отдела бедра требует индивидуального подхода и использования адекватного имплантата.

До сих пор в тактике лечения остается много белых пятен: не определены четкие показания к оперативному лечению открытых и закрытых переломов у различных групп пострадавших, сроки, объем и вид операции при различных переломах, последовательность операций при множественных переломах, схемы выбора фиксатора в зависимости от типа перелома. Также не определены сроки нагрузки в зависимости от вида перелома и использованного фиксатора. Поэтому дальнейшие исследования в этом направлении целесообразны и оправданы.

Цель исследования

Целью исследования явилось усовершенствование комплекса диагностических с применением спиральной компьютерной томографии и лечебных мероприятий для улучшения результатов лечения переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

Задачи исследования

1. Определить показания для оперативного и консервативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра в зависимости от тяжести состояния на реанимационном этапе.

2. Усовершенствовать технику оперативного лечения открытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой.

3. Усовершенствовать диагностику переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой с использованием спиральной компьютерной томографии и определением ее чувствительности.

4. Усовершенствовать предоперационное планирование на основе использования данных спиральной компьютерной томографии и выбор метода погружного остеосинтеза закрытых переломов в зависимости от типа перелома.

5. Определить долю полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра, а также варианты их сочетаний.

6. Разработать тактику и технику лечения полисегментарных переломов, в составе которых имеют место переломы дистального отдела бедра.

7. Проанализировать ранние и поздние осложнения у больных основной и контрольной групп, определить их причины и усовершенствовать их профилактику и лечение.

8. На основе анализа отдаленных результатов лечения провести сравнение исходов лечения в основной и контрольной группах.

Материал исследования

Работа включает клинический материал по оперативному лечению 144 пострадавших с сочетанной и множественной травмой, имевших 156 переломов дистального отдела бедра, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 2000 по 2006 гг. Произведены 185 операций, из них 172 операции первичного остеосинтеза переломов дистального отдела бедра и 13 планово-реконструктивных операций при возникших осложнениях.

Контрольную группу составили 50 пострадавших с сочетанной травмой, имевших 53 перелома дистального отдела бедра, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 1996 по 2000 гг. Произведены 79 оперативных вмешательств. Из них 58 операций первичного остеосинтеза и 21 повторная реконструктивная операция при различных осложнениях.

Особенностью больных контрольной группы явилось неполное диагностирование переломов дистального отдела бедра только с помощью клинического и рентгенологического методов исследования, что значительно ограничило возможность предоперационного планирования. Это привело к хаотичному использованию различных фиксаторов, которые требовали применения в послеоперационном периоде гипсовой иммобилизации.

Методы исследования

В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, статистический методы исследования. Для обработки анализируемого материала применено современное компьютерное программное обеспечение.

Научная новизна исследования

1. Разработан диагностический алгоритм с использованием рентгеновской компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией образа внутрисуставных переломов дистального отдела бедра.

2. Усовершенствован метод предоперационного планирования на основе использования компьютерно-томографической диагностики с трехмерной реконструкцией образа.

3. Разработаны лечебные алгоритмы на реанимационном и профильно-клиническом этапах, учитывающие, с одной стороны, балльную оценку тяжести травмы по ISS и, с другой стороны, тип и вид перелома.

4. Усовершенствована техника хирургической стабилизации открытых переломов аппаратами наружной фиксации с использованием компрессионно-дистракционного устройства на базе аппарата наружной фиксации в качестве ди-страктора (рацпредложение № 675 от 02.04.2004 г. - см. приложение 1; патент на изобретение № 2255695 от 10.07.2005 г. - см. приложение 2).

5. В применении двухэтапной хирургической тактики при открытых переломах с использованием стержневых аппаратов наружной фиксации и последующим переходом на погружной остеосинтез.

6. Проведен анализ отдаленных результатов и усовершенствована методика лечения поздних осложнений переломов дистального отдела бедра у пострадавших с множественной и сочетанной травмой (инфицированные и неинфицирован-ные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры).

Практическая значимость работы состоит в:

1. Усовершенствовании диагностики переломов дистального отдела бедра с применением спиральной компьютерной томографии при сочетанной и множественной травме.

2. Усовершенствовании оперативного лечения переломов дистального отдела бедра с применением адекватных имплантатов на основе данных спиральной компьютерной томографии.

3. Усовершенствовании методов лечения поздних осложнений (инфицированные и неинфицированные ложные суставы, деформации, разгибательные контрактуры и рефрактуры).

Публикации и внедрения

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой» (г.Москва, 2005), на городской научно-практической конференции «Лечение переломов длинных костей в раннем периоде сочетанной травмы» (г.Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (г.Ленинск-Кузнецкий, 2005).

По результатам работы опубликованы 11 печатных работ в сборниках научных трудов, материалах съездов травматологов-ортопедов России. Из них две статьи в центральном травматологическом журнале «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». Опубликовано информационное письмо «Оптимальные способы остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов дистально-го отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой».

По теме работы получены одно рационализаторское предложение и один патент на изобретение.

Изложенная в работе тактика и методика оперативного лечения открытых и закрытых переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной травмой внедрена в клиническую практику и используется в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, ЦГБ № 1 г.Барнаула.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Ее текст изложен на 217 страницах машинописного текста, иллюстрирован 106 рисунками и 12 таблицами, содержит 2 приложения. Указатель литературы содержит 182 источников (48 отечественных и 134 зарубежных). Диссертация представлена в 1 томе.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Такиев, Алексей Тодоров

Практические рекомендации

1. Сроки, объем и последовательность оперативных вмешательств при сочетанной травме зависят от ведущего повреждения и тяжести состояния пострадавшего, оцененного по шкале ISS. Приоритет имеют повреждения головного мозга, повреждения органов груди, живота и забрюшинного пространства. Оперативное лечение открытых переломов следует за оперативным вмешательством на внутренних органах, одним наркозом, при показателях систолического артериального давления не ниже 100 мм рт. ст.

2. Оперативное лечение открытых переломов на реанимационном этапе должно состоять из двух частей - первичной хирургической обработки и стабилизации перелома. Хирургическую обработку проводят по абсолютным показаниям с целью предупреждения развития раневой инфекции, которая представляет угрозу жизни пострадавшего. При выборе способа стабилизации учитывают общее состояние пострадавшего, предстоящие полостные операции, взаимное влияние других повреждений, характер и вид открытого перелома. Наиболее простым и эффективным является стабилизация открытых переломов стержневыми аппаратами наружной фиксации.

3. В большинстве случаев первичная хирургическая стабилизация открытого перелома аппаратом наружной фиксации является первым этапом лечения. У большинства пациентов аппарат наружной фиксации предпочтительней заменить погружным остеосинтезом, позволяющий начать ранние движения в коленном суставе и полностью восстановить анатомию суставных поверхностей бедра.

4. При внутрисуставных переломах дистального отдела бедра спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения дает возможность выявить невидимые на стандартных рентгенографиях смещения внутрисуставных костных фрагментов и обеспечить точное предоперационное планирование погружного остеосинтеза.

5. Иммобилизацию при закрытых переломах дистального отдела бедра на реанимационном этапе выполняют в большинстве случаев скелетным вытяжением, а оперативное лечения осуществляется после перевода пострадавшего в травматологическое отделение в связи с тем, что у большинства пациентов переломы носят сложный оскольчатый характер.

6. При полисегментарных переломах, в зависимости от типа перелома дистального отдела бедра в первую очередь стабилизируют диафизарные переломы контралатеральной конечности блокируемыми штифтами 1ЖК и иТЫ, а затем - остеосинтез дистального отдела бедра пластинами. При использовании штифтов ОБН в первую очередь стабилизируют перелом дистального отдела бедра, а затем остальные сегменты и повреждения таза.

7. При стабильном погружном остеосинтезе переломов дистального отдела бедра нет необходимости во внешней иммобилизации. Пассивные и активные движения в коленном суставе необходимо начинать сразу после стихания операционных болей с использованием специального электромеханического тренажера.

8. При коррекции разгибательных контрактур, операции по миолизу и артролизу, необходимо проводить только после полного сращения перелома одновременно с удалением имплантата. После всех операций артролиза, миолиза достигнутое положения сгибания в коленном суставе фиксируется тыльной гипсовой лонгетой в течении трех недель. После заживления послеоперационной раны, для разработки движений в коленном суставе, необходимо использовать тренажер пассивного движения с постепенным увеличением амплитуды и интенсивности занятий.