Диагностика и коррекция нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Шишкина, Светлана Вячеславовна

• Шишкина, Светлана Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шишкина, Светлана Вячеславовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

I

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей

1.1.1. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей

1.1.2. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей, сопровождающиеся запорами

1.2. Современные возможности диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей

1.2.1. Состояние ПОЛ у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта

1.3. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при патологии билиарного тракта у детей

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Методы обследования

2.3. Аноректальная манометрия

2.4. Специальные методы исследования

2.5. Оценка психологического статуса на основании протективной методики модифицированного восьмицветового теста Люшера

2.6. Статистический анализ полученных результатов исследований

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Глава 4. АНОРЕКТАЛЬНАЯ МАНОМЕТРИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАПОРАМИ

Глава 5. СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ИЗ ЭКСТРОКТА ЛИСТЬЕВ АРТИШОКА (ХОФИТОЛА) В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ДИСФУНКЦОИНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА

5.1. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с дисдисфункциональными расстройствами билиарного тракта

5.2. Состояние антиоксидантной защиты у детей при дисфункции билиарного тракта

5.3. Эффективность препарата из экстракта свежих листьев фтишока полевого (хофитола) в комплексной терапии дисфункций эилиарного тракта у детей

5.4. Состояние перекисного окисления липидов у детей с дисфункциями билиарного тракта на фоне лечения препаратом из экстракта свежих листьев артишока (хофитолом)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиоксидантная активность плазмы

АОС - антиоксидантная система

ДК - диеновые коньюгаты

ДБТ - дисфункция билиарного тракта

ДРБТ- дисфункциональные расстройства билиарного тракта

КТ - катал аза

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТФ - токоферол

ЦП - церулоплазмин

Д11К - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ЭГДС_- эзофагогастродуоденоскопия

ХЦК-ПЗ - холецистокинин-панкреазимин

А Л АТ- аланинаминотрансфераза

АСАТ- аспартатаминотрансфераза

СРБ - С- реактивный белок

ЩФ - щелочная фосфатаза

ОБ - общий билирубин

ПБ - прямой билирубин

СОД - супероксиддисмутаза

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и коррекция нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта у детей.»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта представляют собой нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата [4, 44, 153, 224]. В зависимости от этиологии их подразделяют на первичные и вторичные [44, 148, 152, 201, 224]. Одной из причин их развития является наличие у ребенка аномалий развития билиарного тракта [3, 18, 19, 122, 202,222].

Нередко дисфункциональные расстройства билиарного тракта сочетаются с запорами, которые являются одной из наиболее распространенных патологий желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [5, 61, 62, 172, 195]. Хронические запоры, в свою очередь, оказывают отрицательное влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы, что проявляется клиническими признаками патологии печени и желчевыводящих путей. Возможно появление увеличения и уплотнения печени, возникновение симптомов дисфункции билиарного тракта с преобладанием гипомоторной дискинезии [64, 106]. При запорах, как правило, отмечается дисбаланс кишечной микробиоты, что может способствовать формированию синдрома раздраженной толстой кишки с чередованием запоров и диареи. Возможны сложные нарушения липидного обмена, с развитием вторичных гиперлипидемий, в том числе из-за роста в кишечнике холестерин-синтезирующих кишечных палочек или уменьшения численности микробов, утилизирующих холестерин. У детей с запорами возможно появление реактивных изменений со стороны поджелудочной железы без клиники острого панкреатита [30, 62, 64].

По данным одних авторов, установлено, что запоры у детей в 42,3% случаев сочетаются с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта, в 13,3% - с синдромом раздраженной кишки, в 44% случаев - с хроническим гастродуоденитом, реактивным панкреатитом [94]. По другим данным, хронический запор у детей сочетается с различными формами функциональной патологии верхнего отдела ЖКТ в 54% случаев,

дисфункциями желчевыделительной системы в 100% случаев, а тяжесть их течения пропорциональна степени выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки [62, 63].

В последние годы в литературе обсуждается вопрос об интенсификации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при билиарной патологии, но приводимые данные скудны и носят противоречивый характер [82, 29, 193, 197]. Рост патологии со стороны билиарного тракта, как у взрослых, так и у детей свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этой области. При патологии желчевыводящей системы, как и при других заболеваниях ЖКТ, происходят выраженные изменения окислительно-восстановительных процессов [29, 82, 197, 207]. В связи с полученными данными о роли мембрано-деструктивных процессов в генезе билиарной патологии, все большее внимание клиницистов привлекают препараты, обладающие стабилизирующим действием на клеточные мембраны (гепатопротекторы). До настоящего времени арсенал изученных в педиатрической практике антиоксидантов, применяющихся для коррекции данных процессов, ограничивается лишь преимущественным применением альфа-токоферола [29, 177, 190, 197].

Цель работы - изучить состояние моторной функции ЖКТ у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта для коррекции выявленных нарушений

Задачи исследования:

1. Изучить характер моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта при УЗИ с различными желчегонными завтраками.

2. Определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у детей с хроническими запорами в сочетании с ДРБТ с помощью аноректальной манометрии (аппарат Полиграф).

3. Исследовать состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с ДРБТ.

4. Оценить влияние препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с ДРБТ.

5. Изучить эффективность препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого в лечении ДРБТ у детей.

Научная новизна исследования. Впервые с помощью УЗИ с использованием трех желчегонных завтраков (желтки, минеральная вода «Донат М§», препарат из экстракта свежих листьев артишока полевого) установлено, что у 60,3% детей в возрасте 6-15 лет наблюдается гипермоторная дискинезия желчного пузыря.

Установлено, что при нормальных анатомических параметрах толстой кишки у детей с хроническими запорами, наличие ДРБТ не влияет на функцию запирательного аппарата прямой кишки. Оценка функции запирательного аппарата прямой кишки с помощью аноректальной манометрии на аппарате "Полиграф" у детей с хроническими запорами в сочетании с ДРБТ и без ДРБТ не выявила между ними достоверных различий. Предложены новые диагностические критерии моторных нарушений дистальных отделов толстой кишки у детей с хроническими запорами.

На основании проведенного комплексного исследования выявлены достоверные нарушения системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты у детей с ДРБТ. Установлено, что при ДРБТ повышается содержание в крови вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА), одновременно со снижением антиоксидантной защиты (каталазы, АОА плазмы). В то же время, у большинства больных с ДРБТ обнаружено повышение уровня токоферола в крови, что свидетельствует о необходимости дифференцированного выбора антиоксидантных препаратов

в комплексной терапии у детей с данными нарушениями. Проведенные исследования позволили обосновать необходимость включения в комплексную терапию у детей с ДРБТ препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого, способствующего восстановлению системы ПОЛ — антиоксидантной защиты. На основании сравнительных, плацебо контролируемых исследований получены данные об эффективности использования в комплексной терапии препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого, способствующего стабилизации патологического процесса у детей при ДРБТ.

Практическая значимость.

Для определения характера ДРБТ можно использовать в качестве желчегонного завтрака препарат из экстракта свежих листьев артишока полевого (3 мл для детей до 12 лет и 5 мл для детей старше 12 лет). Для коррекции нарушений ПОЛ и антиоксидантной защиты при ДРБТ у детей необходимо проводить дифференцированную терапию с использованием препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого. У больных с хроническими запорами для оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (давление, чувствительность) целесообразно выполнять аноректальную манометрию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для определения характера ДРБТдиагностически значимым может быть ультразвуковое исследование желчного пузыря с использованием препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого.

2. ДРБТ у детей сопровождаются достоверным нарушением системы ПОЛ и антиоксидантной защиты. Для повышения эффективности лечения больных с ДРБТ целесообразно использование препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого, способствующего

снижению уровня МДА в крови и восстановлению антиоксидантной системы организма.

3. Для уточнения характера изменений функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (давление, чувствительность) у детей с хроническими запорами целесообразно использовать показатели аноректальной манометрии (аппарат Полиграф).

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения гастроэнтерологии, дневного стационара Тушинской детской городской больницы. Основные научные положения, а также разработанные диагностические программы используются в научной, педагогической работе кафедр педиатрии и лучевой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Апробация диссертации состоялась на расширенном совместном заседании кафедр педиатрии и лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников ГБУЗ г. Москвы Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения г. Москвы 14 ноября 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в издательствах рекомендуемых ВАК РФ - 7 работ, 1 патент на изобретение (№2293521).

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей.

Все патологические состояния, возникающие в любой системе организма человека делятся на органические и функциональные. При органических состояниях происходит нарушение структуры органа, а степень повреждения может быть от грубой аномалии развития до тонкой энзимопатии. При функциональных нарушениях (ФН) указанных повреждений не находят [2, 3, 27,41,44, 101, 183]

Многие авторы трактуют ФН как разнообразную комбинацию гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений [41, 44, 101, 192]. Определение, представленное в Римских критериях III, международном консенсусе по функциональным заболеваниям органов пищеварения (1999), является близким по смыслу, но зависит от текущего уровня наших знаний и возможностей исследований, которые не позволяют выявить те или иные структурные нарушения, что подвергает сомнению сам факт существования этой группы заболеваний. Однако ФН являются "нарушениями функций органа, причины которых лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенной функции". Именно это определение является наиболее приемлемым [27, 41, 44, 84, 183]

Причина функциональных нарушений ЖКТ связана с изменениями в регуляции моторики пищеварительного тракта, нервной или гуморальной. Большое значение в развитии ФН играет висцеральная гиперчувствительность, способствующая неадекватному реагированию органов пищеварения на различные стимулы. В других случаях ФН могут быть связаны с патологией эндокринной системы, например при дискинезии кишечника при гипотиреозе. Во всех этих случаях нарушения моторики органов пищеварения не связаны с непосредственными структурными

изменениями в органах пищеварения, но с нарушением их регуляции [27, 41, 44, 206,210].

1.1.1. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей.

Патология желчевыводящей системы у детей является актуальной проблемой, что обусловлено значительным ее распространением в детском возрасте. Наиболее распространенной, и ранней патологией желчевыводящей системы у детей являются дисфункциональные расстройства билиарного тракта (ДРБТ), под которыми понимают нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы [4, 9, 10, 26, 33, 41, 44, 153, 166, 178, 180, 209, 224]. К дисфункциональным расстройствам билиарного тракта относятся два состояния: нарушения моторики (дискинезия) желчного пузыря (МКБ - 10, XI, К 82) и нарушения тонуса (дистония) сфинктера Одди (МКБ - 10, XI, К 83). Данное ограничение добавлено в связи с тем, что современные методы обследования, доступные в повседневной практике, не позволяют оценить моторику других отделов билиарного тракта и тонуса других сфинктеров. В педиатрической практике манометрия сфинктера Одди применяется крайне редко. Таким образом, учитывая результаты ультрасонографии и холецистографии, можно достоверно говорить только о состоянии моторики желчного пузыря [14, 27, 28, 44, 179, 198, 203].

В Римских критериях, III разделе «Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди» подразделяются на: Е1. Функциональные расстройства желчного пузыря; Е2. Функциональные билиарные расстройства сфинктера Од ди; ЕЗ. Функциональные панкреатические расстройства сфинктера Одди (для данного варианта характерно наличие симптоматики, сходной таковой при панкреатите) [27, 44, 188].

Часть клиницистов признают дисфункцию билиарного тракта в качестве самостоятельного заболевания и рассматривают ее в контексте единого патологического процесса, как предстадию холецистохолангита [44,

188]. Есть мнение, что дисфункциональные расстройства билиарного тракта представляют собой реакцию желчного пузыря на различные нарушения пищеварительного тракта [26, 33, 91, 92]. Однако они могут возникать на фоне поражения желчного пузыря (при воспалении, изменении состава желчи, холелитиазе), а также при заболеваниях других органов пищеварения, в первую очередь, двенадцатиперстной кишки в связи с нарушениями гуморальной регуляции его функции [3, 7, 27, 44]. Напротив, другие исследователи считают дисфункциональные расстройства билиарного тракта проявлением общей вегетативной дисфункции [4, 34, 41, 86, 80, 154, 209].

При дискинетических расстройствах билиарного тракта нарушение пассажа желчи в кишечник приводит к снижению бактерицидных свойств содержимого верхних отделов ЖКТ, холестазу, инфицированию желчи, способствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные протоки и область сифона (особенно при повышенном интрадуоденальном давлении). В дальнейшем эти нарушения приводят к расширению холедоха, формированию асептического холецистита за счет протеолитических ферментов кишечного содержимого [7, 21, 54].

Функциональные расстройства билиарного тракта в зависимости от причины, их вызвавшей, подразделяют на: первичные и вторичные [43, 44, 86, 91, 224]. Первичные дисфункциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди встречаются относительно редко и составляют не более 10-15%. Значительно чаще (85-90%) дисфункциональные расстройства билиарного тракта являются вторичными и развиваются на фоне патологии органов пищеварения (поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки, печени) по типу вегето-висцеральных рефлексов [39, 42, 43, 44, 48, 50, 227]. Вторичные дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут наблюдаться при сахарном диабете, целиакии и др. В развитии дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей имеют значение факторы экзогенного характера: перенесенные инфекционные заболевания

(вирусный гепатит, сальмонеллез, дизентерия), различные нарушения диеты, наличие очагов хронической инфекции (хронический риносинусит, тонзиллит) [23, 129, 130]. Одной из причин нарушений моторики желчевыводящей системы является наличие у ребенка аномалий развития билиарного тракта [3, 13, 18, 19, 42, 46, 122, 202, 222]. Известно, что желчный пузырь, являясь вицеральным органом, находится под влиянием центральной, периферической и энтеральной нервной системы; гормонов, пептидов ЖКТ, обеспечивающих синхронизацию процесса желчевыделения [10,41,80, 111, 180, 206].

Нельзя исключить, что нарушения двигательной функции желчевыводящей системы обусловлены срывом гуморальной регуляции. Доказано, что ведущую роль в сокращении желчного пузыря и расслаблении сфинктеров желчевыводящей системы играют гормональные факторы, прежде всего, холецистокинин [11, 154, 179, 206]. В результате многочисленных исследований установлено, что характер моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря определяется чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина при воздействии различных желчегонных стимулов [11, 44, 84, 206]. С другой стороны, на чувствительность гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчевыводящей системы к холецистокинину у пациентов с билиарными дискинезиями может оказывать влияние функциональное состояние вегетативной нервной системы [11, 129, 154, 168]. В регуляции сокращений гладкой мускулатуры желчного пузыря изучена роль норадреналина, который выделяется симпатическими нервными волокнами и, действуя пресинаптически на вагусные нервные окончания в ганглиях желчного пузыря, уменьшает выделение из них ацетилхолина [11, 154, 80]. В настоящее время доказано, что чаще всего хронический дуоденит и энтерит с моторными нарушениями, синдром раздраженной кишки, ассоциированный с нарушениями кишечной микробиоты, холецистэктомия, стенозирующий дуоденальный папиллит,

различные психогенные факторы, приводят к нарушению продукции нейропептидов и гастроинтестинальных гормонов (в первую очередь, холецистокинина), что, в свою очередь, изменяет тонус желчного пузыря и сфинктеров билиарного тракта [11, 68, 111, 129]

Клинические проявления функциональных расстройств билиарного тракта вариабельны и неспецифичны, их выраженность определяет качество жизни и самочувствие больного. Наиболее значимой является абдоминальная боль, которая может иметь различную степень выраженности, характеристику, продолжительность, периодичность эпизодов, локализацию [37, 41, 69, 80, 148, 149, 184, 219]. Трудности диагностики заключаются в том, что, обследуя пациента, необходимо учитывать индивидуальные особенности восприятия боли и разный порог болевой чувствительности у взрослых и детей [56, 80, 84, 147, 152, 185]. Больных с функциональными расстройствами билиарного тракта отличают обилие и изменчивость жалоб общего характера. Доказана связь ухудшения состояния с воздействием психосоматических и социальных факторов [68, 103, 184]. Психологические исследования подтверждают, что таким детям свойственны: добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость [41, 44, 71, 56, 154, 184]. Самым распространенным и информативным в 80-х годах XX века методом оценки сократительной способности желчного пузыря был рентгенологический [77, 135, 117, 223]. Существовало несколько рентгеновских методик исследования желчного пузыря: холецистография, холангиохолецистография, а также внутривенная холангиохолецистография, которая проводилась детям раннего возраста с удвоенным количеством рентгеноконтрастного вещества [117, 135, 203, 223]. Последние два десятилетия ознаменовались кардинальными изменениями в подходах к диагностике билиарных дисфункций. Опубликовано много работ, посвященных изучению моторно-эвакуаторной способности желчевыводящих путей с помощью радиоизотопного сканирования. Этот

способ диагностики имел высокую информативность. Однако ряд обстоятельств помешали его широкому распространению. Метод сложен, трудоемок и небезопасен. Для его реализации необходимо было наличие дорогостоящего оборудования и радиофармпрепаратов, специально предназначенного для него помещения, обученного медперсонала. Кроме того, метод являлся относительно небезопасным для организма ребенка, т.к. оказывал определенную лучевую нагрузку. Введение радиофармпрепарата проводилось внутривенно, что, безусловно, оказывало психологическую травму на ребенка [2, 77, 135,223].

Конец 90-х годов XX века ознаменовался расцветом ультразвуковой диагностики. Рентгенологическое исследование желчевыделительной системы с помощью вышеперечисленных методик было прекращено. В настоящее время сохранилась только одна методика исследования желчных протоков и пузыря - ретроградная холангиопанкреатография, которая проводится с целью исключения врожденных пороков развития [44, 176, 210]. На сегодняшний день ультразвуковое исследование занимает ведущее место среди других методов исследования, применяемых для диагностики [104, 123, 126, 186, 220]. С его помощью на экране монитора получают информацию об анатомических особенностях желчного пузыря, определяют размеры органа, место расположения, толщину стенок и характер содержимого [79, 124, 198]. Затем, после приема желчегонного завтрака, измеряют величину пузыря каждые 10-15 минут. Исследование занимает в общей сложности 1,5-2 часа, количество измерений составляет 5-7. Такое многократное измерение, в отличие от рентгенологического, когда возможно двухкратное иследование желчного пузыря до и после завтрака, является несомненным преимуществом ультразвукового исследования [104, 124, 186, 221, 223]. Наиболее важными параметрами, которые определяются, являются: продолжительность периода сокращения (нормальная, удлиненная, укороченная); эффективность желчевыделения (нормальная, сниженная, повышенная); состояние сфинктера Одди (тонус нормальный, гипотония, спазм). В зависимости от

степени сокращения желчного пузыря по сравнению с первоначальным объемом, диагностируют норму, гипо- или гипермоторную дискинезию органа. В качестве желчегонного завтрака можно использовать: 20 граммов сорбита на стакан теплой воды, 200 граммов сметаны 20%-ной жирности или 2 яичных желтка. Однако И.В. Дворяковский (2005) считает, что в качестве желчегонного завтрака должен применяться только сырой желток. Вареный желток, масло, сливки и прочие сходные продукты не могут использоваться, поскольку состав и количество одних невозможно точно стандартизировать, другие же оказывают чрезвычайно слабое воздействие на желчный пузырь. Применение таких видов завтрака обязательно приведет к разночтениям в трактовке полученного результата (особенно если исследования проводятся в различных учреждениях) и, следовательно, к неправильным выводам [102, 104, 117, 126].

Наряду с традиционным ультразвуковым исследованием функции желчного пузыря с использованием желтков куриных яиц, Пыков М.И. (2006) рекомендует применять препарат из экстракта свежих листьев артишока полевого (хофитол), который легко дозировать, а время ультразвукового обследования ребенка сокращается в 2 раза [123, 124]. Новые перспективы ультразвуковой диагностики открываются с появлением ультразвуковых приборов нового поколения с возможностью работы в режимах трехмерной реконструкции [123, 124, 127, 198, 220, 225]. К преимуществам ультразвукового исследования относятся: неинвазивность, безопасность, высокоспецифичность (99%). Ультразвуковое исследование не требует особой подготовки обследуемого, есть возможность быстрого получения результатов исследования. Трехмерное ультразвуковое исследование позволяет оценивать не только структуру, но и функцию органа, дает объемное представление об органе [131,165,198,220,225]. 1.1.2. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей, сопровождающиеся запорами. Среди функциональных нарушений ЖКТ у детей запоры являются наиболее распространенными [61, 89, 128, 163,

199]. По МКБ - 10 XI (К 59) к ним относятся функциональный запор, функциональная задержка стула, функциональный энкопрез. Функциональный запор представляет собой нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения более чем на 36 часов. К нему относится увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднение акта дефекации (натуживание), чувство неполного опорожнения кишечника, отхождение малого количества кала повышенной плотности [27, 89, 158, 172, 213]

К функциональной задержке стула относится нерегулярная дефекация, сопровождающаяся отхождением каловых масс значительного диаметра при отсутствии перечисленных выше критериев запора. Функциональная задержка стула часто связана с сознательной задержкой дефекации, что приводит к нарушению моторики дистальных отделов кишечника и расширению прямой кишки с последующей ретенцией в ней каловых масс., Нередко данное состояние сопровождается последующим нарушением функции мышц тазового дна, что проявляется более значительным, чем обычно, участием в акте дефекации мышц брюшного пресса, а в ряде случаев, и другими способами, обеспечивающими эвакуацию каловых масс [27, 158, 172, 205,213]

Хроническим запором называют стойкое, продолжающееся более 3 месяцев, урежение ритма дефекации (менее 6 раз в неделю для детей до 3 лет и менее 3 раз в неделю для детей старше 3 лет), сопровождающееся затруднением самого акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника, изменением формы и характера стула. По этиопатогенетическому признаку выделяются следующие типы функциональных запоров [62, 63, 128,164,205]

- алиментарные, возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В

- дискинетические, в основе которых лежит нарушение моторики толстой кишки [разделяются на две группы: гипотонические и гипертонические (спастические)]

- условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров возможно при парапроктитах, трещинах заднего прохода.

В патогенезе хронических запоров у детей существенное значение имеют: слабость мышц тазового дня, замедление продвижения каловых масс по кишечнику; слабость внутрибрюшного давления; нарушение акта дефекации [62, 63, 115, 164, 175, 217].

При длительном течении запоров возможно развитие патологии вышележащих отделов ЖКТ, метаболических нарушений; появление симптомов эндогенной интоксикации, анорексии, явлений гиповитаминоза. У ряда больных возможно нарушение физического развития (дефицит роста, питания), что заставляет исключать вторичный синдром мальдигестии и мальабсорбции (например, при болезни Гиршпрунга) [62, 99, 106, 187, 199]. Заболевания желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки нередко обусловлены повышением внутрибрюшного давления вследствие нарушений моторики толстой кишки (хронического запора). У этих больных вследствие повышения давления в верхних отделах ЖКТ может выявляться недостаточность эзофагокардиального отделов пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита, недостаточность привратника с развитием антрального гастрита, а в ряде случаев - язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки [30, 45, 146, 226].

Длительно существующие хронические запоры оказывают отрицательное влияние на функциональное состояние гепатобилиарной системы, что проявляется клиническими признаками поражения печени и желчевыводящих путей. Наблюдается некоторое увеличение и уплотнение печени, появляются симптомы дисфункции билиарного тракта с

преобладанием гипомоторной дискинезии [64, 89, 107, 226]. Нарушается антитоксическая функция печени, возможно появление гипербилирубинемии, дистрофических в ней изменений. При запорах, как правило, развивается нарушение кишечной микробиоты, что может способствовать формированию синдрома раздраженной толстой кишки с чередованием запоров и диареи. У детей с запорами нередко выявляются реактивные изменения со стороны поджелудочной железы [30, 62, 64, 94].

В тоже время, хронический запор может развиваться на фоне дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей. Ардатской в 2005 году установлено, что запоры у 42,3% детей протекают на фоне дисфункциональных расстройств билиарного тракта изолированно, у 13,3% -как синдром раздраженной кишки и в 44% случаев на фоне сочетаний патологии верхнего этажа ЖКТ - хронического гастродуоденита, реактивного панкреатита и дискинезии желчевыводящих путей. Автором отмечено, что у 60% детей дисфункциональные расстройства билиарного тракта развивались на фоне аномалий развития желчного пузыря, выявленных на УЗИ, а у 15,5% детей сопровождались явлениями холестаза, подтвержденным биохимическими исследованиями. Основными триггерными факторами в формировании запоров явились острые кишечные инфекции у 40%, атопический дерматит у 44,%, прием антибактериальных препаратов - у 20 % детей [94, 89]

По данным Комаровой Е.В. (2007), хронический запор у детей сочетается с различными формами функциональной патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (54%) и дискинезиями желчевыделительной системы (100%), тяжесть течения которых пропорциональна степени выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки [62, 63, 83, 89].

Энкопрез или каломазание, является одним из важных симптомов хронического запора и «прогностически» неблагоприятным признаком.

Каломазание редко встречается у детей до 3 лет. Средний возраст детей с энкопрезом составляет обычно 9 лет. Появлению вторичного энкопреза обычно предшествует длительная задержка каловых масс. При достаточном опорожнении кишечника недержание кала прекращается на 2-3 дня, а затем постепенно появляется вновь [62, 128, 135, 205, 217]. При функциональном энкопрезе может быть функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса (испуг, страх), систематического подавления позывов на дефекацию, перенесенных тяжелых острых кишечных инфекций (например, шигеллез) или последствий перинатального поражения центральной нервной системы [158, 205].

1.2 Современные возможности диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей.

Лабораторные исследования у детей с билиарными дисфункциями мало информативны. В клиническом анализе крови, как правило, изменения не определяются. Наиболее информативным при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта является исследование в биохимическом анализе крови показателей: щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, общего билирубина, АСАТ АЛАТ и холестерина. [32,44, 55, 201].

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - фермент, участвующий в процессе окисления глюкозы и образовании молочной кислоты. ЛДГ содержится почти во всех органах и тканях человека, особенно много его в мышцах. Активность ЛДГ в эритроцитах в 100 раз выше, чем в сыворотке крови. В физиологических условиях повышенная активность ЛДГ наблюдается у новорожденных, после интенсивных физических нагрузок. Увеличение активности ЛДГ характерно для гемолитической анемии, гепатитов и других проявлений острого повреждения клеток печени [32, 55, 125].

Щелочная фосфатаза участвует в обмене фосфорной кислоты и способствует транспорту фосфора в организме. Больше всего щелочной

фосфатазы содержится в костной ткани, слизистой оболочке кишечника [32, 55,125].

Холестерин участвует в жировом обмене, синтезе половых гормонов и витамина О, а также в построении мембран клеток. Синтез холестерина происходит в печени. Часть холестерина поступает в организм с пищей. Основной транспортной формой общего холестерина является холестерин липопротеинов низкой плотности (холестерин ЛПНГГ). Транспорт жиров от одной группы клеток к другой осуществляет холестерин липопротеинов высокой плотности (холестерин ЛПВП). Он переносит холестерин из сосудов сердца, сердечной мышцы и артерий мозга в печень - в ней из холестерина образуется желчь. Повышение уровня холестерина в крови наблюдается при неправильном питании или при наследственных нарушениях его обмена (семейные формы гиперхолестеринемий), либо при патологии печени, сопровождающейся развитием холестаза [10,32, 55,125].

Аланинаминотрансфераза (АЛАТ) - фермент печени, участвующий в обмене аминокислот. Наряду сАСАТ, в большом количестве содержится АЛАТ в печени, почках, в сердечной мышце, скелетной мускулатуре. При разрушении клеток этих органов, вызванных различными патологическими процессами, происходит выделение АЛАТ в кровь человека, что сопровождается повышением его содержания в крови [10, 125, 164].

Аспартатаминотрансфераза (АСАТ) - леточный фермент, участвующий в обмене аминокислот. АСАТ содержится в тканях сердечной мышцы, печени, почек, нервной ткани, скелетной мускулатуры и других органов [10, 125, 164]. В клиническом анализе крови при сочетании дисфункциональных расстройств с воспалительными заболеваниями желчных путей (холангит, холецистит) в крови наблюдается умеренных лейкоцитоз, иногда ускорение СОЭ [44, 86, 95].

В биохимических анализах сыворотки крови при наличии холестаза отмечается повышение уровня общего и прямого биллирубина, холестерина,

щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности аминотрансаминаз [44, 86, 164].

Наиболее информативными являются инструментальные исследования. Ведущее место занимает УЗИ. Метод применяется у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Для уточнения дисфункциональных нарушений сфинктера Одди и дифференцировки его с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется ретроградная панкреатохолангиография [44,123,198, 223].

Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди с раздельным канюлированием его желчного и панкреатического сегментов позволяет с большей степенью точности судить о протоковой гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии. Метод является "золотым стандартом" диагностики ДРБТ [44, 189, 211, 221].

Метод динамической холесцинтиграфии позволяет диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, подтвердить наличие нефункционирующего желчнного пузыря, выявить нарушения оттока желчи, обусловленные как механическим препятствием, так и спазмом сфинктера Одди. Однако у детей использование данного метода ограничено возрастом, поскольку во время исследования ребенок должен длительное время находиться в горизонтальном положении [44, 86, 198].

В литературе недостаточно данных о патогенезе сочетанных нарушений толстой кишки и желчевыводящей системы. Недостаточно данных о значимости дисфункциональных расстройств билиарного тракта в генезе нарушений моторной функции толстой.

В настоящее время для объективного исследования тонуса, функции и чувствительности аноректальной области используют аноректальную манометрию. Самые современные исследования исследование проводят на аппарате Полиграф фирмы Мескгсшс (Дания) [194, 208].

Достоинствами метода аноректальной манометрии с помощью аппарата Polygraf фирмы Medtronic, с использованием водно-перфузионных катеторов с радиальным расположением регистрационных каналов, является оценка шести важных показателей: максимального давления произвольного сжатия (функция внешнего анального сфинктера и лобково - прямокишечной мышцы); давления напряжения /сжатия; давления покоя/ релаксации; подавления ответной реакции внутреннего анального сфинктера на растяжение прямой кишки (ректоанальный ингибиторный рефлекс — RAIR); сенсорного порога объема прямой кишки, отношения порога первой сенсации (способность ощущения небольших объемов ректального растяжения) к порогу терпимого максимального растяжения; динамики дефекации [194,208].

1.2.1. Состояние ПОЛ у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта.

Одним из основных положений современной концепции патогенеза различных заболеваний признают нарушение структуры клеточных мембран, универсальным фактором повреждения которых является перекисное окисление липидов (ПОЛ). Процессы свободнорадикального окисления непрерывно происходят во всех органах и тканях и представляют собой один из вариантов нормальных метаболических процессов [1, 16, 98, 137, 138, 139, 142].

Перекисное окисление липидов представляет собой сложный процесс, включающий активацию и деградацию липидных радикалов, встраивание в липиды предварительно активированного молекулярного кислорода, реорганизацию двойных связей в полиненасыщенных жирных кислотах и, как следствие, деструкцию мембранных липидов самих биомембран [24, 113, 136, 142, 197]. Биологические мембраны содержат большое количество полиненасыщенных жирных кислот, металлопротеины, активирующие молекулярный кислород, что создает предпосылки и условия для

интенсивного развития в них ПОЛ [1, 59, 119, 139, 193]. Нарушения функционирования биомембран могут быть, как первичными, так и вторичными, вследствие развития различных патологических процессов в организме, действия ядов, токсинов, радиоактивного и ультрафиолетового облучения, лекарств [1,40].

Особую опасность неконтролируемое перекисное окисление липидов представляет для детей, у которых несовершенны механизмы антиоксидантной защиты, что, в связи с незрелостью физиологических и метаболических систем, легко может стать непредсказуемым. Ослабление антиоксидантной защиты и неконтролируемое усиление процессов перекисного окисления липидов является одним из важных звеньев патогенеза любой патологии [24, 38, 139]. Развитие мембранодеструктивного эффекта при большинстве заболеваний ЖКТ не является исключением [15, 103, 170, 207]. В результате ПОЛ образуется большое число продуктов, таких как, спирты, альдегиды, кетоны и эфиры. Окисление липидов приводит к нарушению нормальной упаковки мембранного бислоя, что может вызвать повреждение и мембраносвязанных белков. Так, например, ПОЛ может приводить к инактивации мембранных рецепторов, а также таких ферментов, как глюкозо-6-фосфатаза и Ма/К-АТФаза, принимающих непосредственное участие в поддержании ионного гомеостаза клетки. В митохондриях могут повреждаться, как ферменты матрикса, так и компоненты дыхательной цепи. Поврежденные мембраны утрачивают энергетический потенциал, контроль за ионными потоками и медиаторными системами, возникают патологические (воспалительные, нейродегенеративные) изменения в тканях. Активация ПОЛ влечет за собой нарушения структурно-функциональной организации мембран, ингибирование в них продуктов обмена, тем самым, создает предпосылки для хронизации воспалительного процесса. Длительному поддержанию свободнорадикальных реакций на высоком уровне способствует снижение общей антиоксидантной активности плазмы [24, 58, 60, 75, 207]. Процесс ПОЛ можно представить следующим образом.

Вначале образуется лнпидный радикал, формируются двойные сопряженные связи. Под влиянием молекулярного кислорода возникает перекисный радикал, который может взаимодействовать с другой молекулой липида и разрушать ее с образованием нового свободного радикала. Одним из продуктов этой реакции является гидроперекись липида, являющаяся сравнительно устойчивым соединением. Из перекисного радикала может появляться также эндоперекисный радикал липида, распад которого приводит к формированию ряда продуктов, в том числе малонового диальдегида (МДА) [24, 60, 66, 75, 177]. Малоновый диальдегид, гидроперекиси являются мутагенами и обладают выраженной цитотоксичностью, подавляют гликолиз и окислительное фосфорилирование, игибируют синтез белка, нуклеиновых кислот, нарушают секрецию триглицеридов гепатоцитами, вызывают конверсию микросомального цитохрома Р450 в нативную форму Р420, ингибируют различные мембранные ферменты (2,6-фосфатазу в микросомах, аденилатциклазу и 5-нуклеотидазу в плазматических мембранах) [60, 66, 75, 101, 177, 207].

Неконтролируемое перекисное окисление липидов представляет значительную опасность для клеточных биомембран [36, 81, 112]. Однако в организме имеются защитные системы, способные предотвратить повреждающее действие продуктов ПОЛ, либо ингибируя их образование на стадии активации кислорода, либо разрушая уже образовавшиеся метаболиты.

Антиоксиданты - это вещества, регулирующие процессы свободнорадикального окисления. В физиологических условиях паренхиматозные клетки хорошо оснащены антиоксидантами. Установлена прямая зависимость между интенсивностью процессов ПОЛ и степенью угнетения функционального состояния печени [52, 66, 138]. Совершенно очевидно, что скорость ПОЛ зависит не только от количества образующихся свободных радикалов, так и от уровня ингибируемых свободных радикалов. Этот процесс можно ускорить добавлением веществ, содержащих свободные

радикалы или же путем воздействия факторов, способных индуцировать образование этих промежуточных соединений. Перекисное окисление липидов можно также затормозить путем воздействия на свободный радикал инертных соединений, неспособных продолжать развитие цепи, что приводит к ее обрыву. Такие вещества получили название антиоксидантов [54, 83, 215]. От соотношения уровня в тканях прооксидантов и антиоксидантов зависит, в основном, интенсивность ПОЛ при тех или иных конкретных патологических состояниях [66, 90, 121, 138]. Таким образом, ведущая роль в предотвращении патогенного действия процессов переокисления липидов отводится многокомпонентной и многозвеньевой антиоксидантной системе. Защиту организма от эндоперекисей, свободных радикалов и других токсичных агентов осуществляют ферментные (каталаза, супероксиддисмутаза, глутатионовые ферменты, церулоплазмин и др.) и неферментные составляющие данной системы, среди которых витамины Е, С, бета-каротин, глутатион [16, 40, 47, 66, 110, 177]. Снижение обеспеченности тканей организма антиоксидантами служит предпосылкой усиления ПОЛ при развитии или обострении заболевания. Нарушение баланса между образованием и удалением липоперекисей приводит к их избыточному накоплению, играющему определенную роль в дезорганизации клеточных мембран и патогенезе ряда заболеваний [114, 138]. Каталаза представляет собой фермент, основной функцией которого является разложение пероксида водорода. Каталаза присутствует практически во всех клетках организма. Она имеется в костном мозге, мембранах слизистых оболочек, почках и печени. Больше всего ее в сердечной мышце. Наиболее высокая активность каталазы отмечена в гепатоцитах. Супероксиддисмутаза (СОД) является ферментом (металлопротеин), катализирующим реакцию превращения двух супероксидных радикалов - (02 -) друг с другом, превращая очень токсичный кислород в менее токсичную перекись водорода (Н202) и кислород (02). СОД является основным ферментом внутриклеточной антирадикальной защиты. В начальный период усиленного

образования свободных радикалов происходит повышение активности СОД для их нейтрализации. Если процесс образования радикалов продолжает усиливаться, то на определенном этапе происходит истощение компенсаторных резервов и активность СОД может падать ниже нормы, что свидетельствует о декомпенсации данного защитного механизма [66, 88, 110, 144, 182, 191,215].

Антиоксидантные ферменты СОД и каталаза, функционируя совместно, инактивируют супероксидный анион-радикал и перекиси, образующиеся, как в процессе нормальной жизнедеятельности, так и в условиях значительной активации ПОЛ. Однако ПОЛ в липидных структурах биомембран сопровождается также и образованием липидных пероксидов, которые слабо устраняются системой СОД — каталаза [191, 218]. Их инактивацию осуществляют ферменты системы глутатиона. Помимо ферментов АОС, важную роль в защите от свободнорадикального окисления играют витамины: токоферолы, кератиноиды, флавоноиды, аскорбиновая кислота, гормоны (стероидные, тироксин, адреналин), серотонин, желчные кислоты, микроэлементы (селен). Одним из наиболее изученных препаратов-антиоксидантов является витамин Е (а-токоферол). Отсутствие витамина Е в пищевом рационе существенно повышает продукцию малонового диальдегида [52, 66, 88, 109]. При накоплении липоперекисей в биологических системах обнаруживается одновременное резкое снижение уровня токоферола вплоть до полного его исчезновения. Токоферол, благодаря способности взаимодействовать с свободным радикалом, прекращает дальнейшее течение ПОЛ. Витамин Е защищает лизосомы клеток от разрушающего действия перекисьобразующих веществ, а также нормализует биохимические нарушения, связанные с недостаточностью витамина Е. Полагают, что последний может или прямо взаимодействовать с липидами лизосомальных мембран или же предохранять их от вредного влияния, образующихся в других биомембранах липидных перекисей. Кроме того, витамин Е поддерживает устойчивость внешней плазматической

мембраны эритроцитов [16, 52, 66, 105, 109, 140, 190, 200]. Это дает основание рассматривать витамин Е, как наиболее важный антиоксидант при различных патологических состояниях.

Антиоксиданты могут взаимодействовать друг с другом и оказывать взаимодополняющие эффекты, благодаря которым, один антиоксидант защищает другой от антиокислительного разрушения [53, 82, 118]. Система антиоксидантной защиты обеспечивает достаточную устойчивость к действию различных прооксидантов. Однако, если воздействие прооксидантов продолжительно и интенсивно, либо имеются нарушения со стороны антиоксидантной системы, механизмы защиты могут оказаться неэффективными. Результатам этого является развитие окислительного стресса, отражающего дисбаланс между прооксидантами и антиоксидантами.

1.3. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при патологии билиарного тракта у детей. Особое внимание клиницистов привлекает проблема антиоксидантной защиты при поражениях гепатобилиарной системы [15, 36, 113, 118,]. Имеются работы, изучающие роль активации процессов липопероксидации и дефицита антиоксидантов в патогенезе холепатий [53, 81, 83, ИЗ]. Однако остается неясным вопрос, каким образом изменяется состояние антиоксидантной системы организма больного при различной патологии билиарного тракта. Изучение состояния антиоксидантной защиты при функциональных и воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей представляется оправданным в плане выяснения характера изменений в организме, оценки степени тяжести поражения билиарной системы, с целью разработки новых методов дифференциальной диагностики типа дисфункциональных нарушений и разработки тактики корригирующей терапии. В последние годы в литературе обсуждается вопрос об интенсификации процессов перекисного окисления липидов при билиарной патологии, но приводимые данные скудны и имеют противоречивый характер [29, 82, 169]. Рост

патологии со стороны билиарного тракта, как у взрослых, так и у детей свидетельствует о необходимости продолжения исследований в этой области. При билиарной патологии, как и при других заболеваниях ЖКТ, происходят выраженные изменениям окислительно-восстановительных процессов [29, 113, 215]. В условиях гипоксии, которая характерна для билиарной патологии, отмечается усиление процессов свободно-радикального окисления липидов, являющихся частью общего адаптационного механизма, направленного на поддержание клеточного гомеостаза. Многие исследователи отмечают прямую зависимость степени выраженности гипоксии и интенсивности ПОЛ, которые приводят к дестабилизации биомембран [36, 82, 121]. При заболеваниях билиарного тракта имеет значение сочетание стресса с гипоксией [29, 82]. При наличии воспаления гипоксия резко ослабляет дыхательную цепь митохондрий в клетках органов и тканей и создает предпосылки для образования активных форм кислорода. Последние реагируют с полиненасыщенными жирными кислотами фосфолипидов мембран, образуя гидроперекиси липидов, вследствие чего происходит нарушение и ослабление гидрофобных связей в мембранах, разрыхление мембран, появление в них гидрофобных пор. Появление шиффовых оснований (конъюгированные соединения, образующиеся из перекисей полиненасыщенных жирных кислот, диальдегидов и других вторичных продуктов ПОЛ) в мембранах сопровождается необратимой инактивацией мембрано-связанных ферментов, резким повышением сосудистой проницаемости. В связи с изучением роли мембранодеструктивных процессов в генезе билиарной патологии, все большее внимание клиницистов привлекают препараты, обладающие стабилизирующим действием на клеточные мембраны, в том числе, гепатопротекторы. До настоящего времени арсенал изученных в педиатрической практике антиоксидантов, применяющихся для коррекции данных процессов, ограничивается лишь преимущественным использованием альфа-токоферола [16, 29, 169]. Альфа-токоферол в педиатрической практике

применяется, как гепатопротектор [105, 177]. Изучению антиоксидантного действия витамина Е при билиарной патологии посвящено много работ [16, 54, 105, 140, 177,190].

В детской практике, особенно при функциональных расстройствах билиарного тракта используется препарат растительного происхождения Хофитол (экстракт из свежих листьев артишока полевого). Данное лекарственное средство обладает системным действием, с преимущественным прямым влиянием на печень и почки [17, 37, 162]. В его состав входят следующие активные компоненты обуславливающие его системное действие: каффеолихиновые кислоты, флавоноиды,

секвитерпенлактон, инулин, ферменты, цинараз, витамины группы А, В, С макро- и микро элементы, включая Ре, Р, Мп. Хофитол обладает антиоксидантным, гепатопротективным действием, улучшает выделительную функцию почек [120]. Антиоксидантное действие Хофитола заключается в нормализации ферментов антиоксидантной защиты, активации дыхательных ферментов (оксиредуктазы), стабилизации клеточных мембран, нормализации внутриклеточного синтеза холестерина и липидов. Все это защищает клеточную мембрану от повреждающих экзогенных факторов. Гепатопротективное действие препарата заключается в увеличении оттока желчи, уменьшении внутрипеченочного холестаза, восстановлении клеток печени, нормализации жирового и углеводного обмена. Действие Хофитола на выделительную функцию почек приводит к нормализации клубочковой фильтрации, усилению выведения конечных продуктов азотистого обмена и продуктов печеночной детоксикации. Хофитол обладает мягким калийсберегающим диуретическим эффектом [120].

На базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (Хавкин А.И. 2007) проводилось изучение эффективности Хофитола при дисфункциях билиарного тракта у детей с билиарным сладжем. Под наблюдением находилось 90 детей в возрасте от 2 до 16 лет с дисфункцией билиарного тракта. В результате перорального приема хофитола в течение 2-х недель у

всех пациентов отмечалось улучшение общего самочувствия. Боли в правом подреберье, чувство дискомфорта, метеоризм купировались у всех к концу 1-ой недели от начала приема препарата. Улучшился аппетит у 16 детей (из 18 со снижением аппетита). Стул к концу первой недели нормализовался у 69% детей, к концу второй недели - у 91%. Значительно сократились размеры желчного пузыря или значительно сократились у всех детей с увеличенным желчным пузырем. У 18 детей (37,5%) наблюдалось исчезновение осадка в желчном пузыре после 2-х недель лечения хофитолом, а к концу третьей недели от начала приема - у 42 детей (87,5%) билиарный сладж исчез, в остальных случаях отмечалось значительное его уменьшение по данным УЗИ. В копрологии отмечалась выраженная положительная динамика у всех больных (исчез нейтральный жир, мыла, иодофильная флора). В биохимических анализах крови отмечалось снижение уровня общего холестерина, щелочной фосфатазы; общего билирубина; ГТТ; AJIAT. Проведенное исследование доказывает эффективность применения Хофитола при дисфункциях билиарного тракта, особенно с образованием билиарного сладжа. Препарат способствует улучшению образования. Билиарный сладж на фоне лечения хофитолом, в большинстве, случаев исчезает к концу 4-ой недели от начала приема препарата [17, 160].

Исследования по применению препарата хофитол для коррекции нарушений моторики желчных путей у детей проводились в Научном центре здоровья детей РАМН под руководством Потапова A.C. в 2008 году [120]. Изучена эффективность хофитола у 25 детей (8 девочек, 17 мальчиков) в возрасте от 6 до 16 лет с нарушением моторики желчных путей. Через 14 дней приема хофитола отмечено достоверное снижение уровня билирубина, АСАТ, ГТТ и щелочной фосфатазы. Ультразвуковое исследование на фоне терапии показало уменьшение исходного объема желчного пузыря в среднем на 16%. При расчете эвакуаторной фракции желчного пузыря в динамике отмечалось ее увеличение (в среднем на 28%), а также увеличение (на 24%) средней объемной скорости опорожнения желчного пузыря (с 0,5 мл/мин до

терапии до 0,62 мл/мин на фоне лечения). Показано, что хофитол эффективно устраняет клинические проявления нарушений моторной функции желчного пузыря, оказывает комплексное действие на организм, улучшает биохимические показатели крови, благоприятно воздействует на все параметры моторной функции желчного пузыря у детей, особенно при гипомоторных дисфункциях. Жидкий экстракт и таблетированная форма хофитола одинаково эффективно корректируют моторные дисфункции желчного пузыря [65,120,169].

Существуют данные о возможности использования антиоксидантов при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта. Однако недостаточно данных, подтверждающих эффективность Хофитола при сочетании дисфункции билиарного тракта и запора.

Таким образом, основываясь на данных литературного обзора можно сделать вывод, что изучение патологии желчевыводящей системы у детей является в настоящее время одной из актуальных проблем в педиатрии, что обусловлено значительным ее распространением в детском возрасте. Наиболее распространенной и ранней патологией желчевыводящей системы у детей являются дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Данных по исследованию запирательного аппарата толстой кишки у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта в литературе недостаточно. Описанные в литературе сведения об использовании антиоксидантов при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта скудны. Недостаточно данных, подтверждающих их эффективность при дискинезиях желчевыводящих. Таким образом, оценка состояния моторики желудочно-кишечного тракта у детей с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта для коррекции выявленных нарушений является актуальной и важной особенно в детском возрасте.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Шишкина, Светлана Вячеславовна

Выводы.

1. Исследование моторной функции желчного пузыря с применением различных желчегонных средств позволило выявить гипермоторную дискинезию желчного пузыря у 60,3% детей с функциональными нарушениями ЖКТ, которая достоверно чаще встречалось у мальчиков (р<0,05).

2. Аноректальная манометрия на аппарате «Полиграф» не обнаружила достоверных различий между функцией запирательного аппарата прямой кишки у детей с хроническими запорами в сочетании с ДРБТ и без дисфункций билиарного тракта. У детей с хроническими запорами, имеющими удлиненную сигмовидную кишку, снижается рецептивный порог объема прямой кишки — ректальная чувствительность и позыв на дефекацию.

3. При ДРБТ выявлено значительное, более чем в 2 раза, повышение содержания в крови вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида у всех детей, особенно у мальчиков в возрасте от 10 до 12 лет, что является основанием для выбора антиоксидантной терапии.

4. ДРБТ у детей сопровождаются достоверным снижением антиоксидантной активности плазмы крови, уровня каталазы, что свидетельствует об истощении антиоксидантной защиты.

5. Прием препарата из экстракта свежих листьев артишока полевого в течение трех недель способствует достоверному снижению МДА (в 2,8 раза) и одновременному повышению антиокидантной активности плазмы (в 2,5 раза), каталазы (в 2 раза). Применение экстракта из свежих листьев артишока полевого способствует ликвидации запоров у детей с ДРБТ (к 14 дню частота запоров отмечается в 4 раза реже по сравнению с контролем).

6. Выявленное нами высокое содержание токоферола в крови у 2/3 (69%) больных с ДРБТ, определяет необходимость дифференцированного выбора препаратов-антиоксидантов для лечения больных с ДРБТ.

Практические рекомендации.

1. Для уточнения характера ДРБТ можно использовать не только яичные желтки, но и препарат из экстракта свежих листьев артишока полевого.

2. Целесообразно при обследовании детей с хроническими запорами проводить аноректальную манометрию на аппарате "Полиграф" для более точной оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

3. Включение в комплекс обследования пациентов с ДРБТ определения показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты позволяет уточнить степень угнетения антиоксидантной системы, дифференцированно выбрать антиоксидантные препараты и определить длительности терапии.

4. Включение в комплексную терапию детей с дисфункциями билиарного тракта трехнедельного курса лечения препаратом из экстракта свежих листьев артишока полевого сопровождается нормализацией процессов перекисного окисления липидов и восстановлением антиоксидантной защиты.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шишкина, Светлана Вячеславовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Албертс Б., Брей Д., Льюис Дж., Роберте К, Уотсон Дж. Молекулярная биология клетки. М.: Мир, 1994. Т. 1.-412с.

2. Аминова А.И., Голованова Е.С., Высокова О.Л. Новое в диагностике моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей//Вопросы детской диетологии.- 2006.-Т.4.-№1.-С.39-43.

3. Бадмаев А.И. Клинико-патогенетическое значение аномалий развития желчевыводящих путей у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта: Автореф. дисс. к.м.н.-2004.-24с.

4. Баранов A.A. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Гэотар-Мед.2008 (выпуск 2) - 928с.

5. Баранов A.A., Климанская Е.В., Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология (избранные главы).- М.,2002.-592с.

6. Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Левина Е.Е. Болезни желчевыводящей системы у детей. - М., 2006.-58с.

7. Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Хавкин А.И. Эйберман A.C. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей//Рекомендации и комментарии. - М., 2006.-44с.

8. Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Пономарева А.П. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у детей//Лечащий врач.-2005.-№8.-С.64-67.

9. Бельмер C.B., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске / Под общей редакцией- М., 2001. - 692 MB.

Ю.Бельмер C.B., Хавкин А.И. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске / - М., 2005. - 692 MB.

11.Бельмер С.В.Нарушения моторики желчевыводящих путей./ЛТрактика педиатра. - 2007.-С.22-25.

12.Бельмера C.B. и Хавкина А.И. Практическое руководство по детским болезням. Гастроэнтерология детского возраста//Под ред. -Том II.-2003.-С.279-329.

13.Богомаз Л.В., Запруднов A.M., Харитонова Л А. Клинико-патоге-нетическое значение аномалий развития желчевыводящих путей у детей с холелитиазом // Рос. гастроэнтерол. журн. - 2001. - № 2. - С.62-68.

14.Буданова O.A. Анатомия человека. Конспект лекций. Феникс 2007.-464 Кб.

15.Булатов В.П., Рылова Н.В., Щербаков Ю.В. и др. Клинические и эхографические признаки поражения поджелудочной железы у детей с билиарной патологией/ //Вопросы детской диетологии.-2004.-Т.2.№4.-С.68-69.

16.Бурлакова Е.Б., Кухтина E.H., Храпова Н.Г., Аристархова С.А. Взаимосвязь между количеством природных антиоксидантов и окисляемостью липидов печени мышей в норме и при введении а-токоферола // Биохимия. - 1982. -Т.47, N 5, С.822-826.

17.Бутов М.А., Шелухина C.B., Ардатова В.Б., Лаврушин A.A., Еремина Ю.В. Лекарственная терапия дискинезий желчевыводящих путей// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23.-2004.-95с.

18.Вахрушев Я.М., Петрова Л.И. Аномалии развития и деформации желчного пузыря//Гепатология.-2005 .-№3 .-С.26-30.

19.Вахрушев Я.М., Петрова Л.И. Деформация желчного пузыря является фактором риска желчного камнеобразования//Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.-2002.-№15.-153с.

20.Вахрушев Я.М., Петрова Л.И., Петров Н.М. Функциональное состояние печени и желчевыводящих путей у больных с деформацией желчного пузыря//Билиарная патология.-2005.-№3 .-С.43-45.

21.Вихрова Т.В. Сократительная функция желчного пузыря у больных с билиарным сладжем// Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23. Материалы X Российской Гастроэнтерологической Недели.-2004.-95с.

22.Вишневская В.В., Кабанова И.Н., Лоранская И.Д. Состояние моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при заболеваниях билиарного тракта//Росс. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №23.-2004.-С.ЗЗ-36.

23.Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Кукушкин М.Л. Дисфункции билиарного тракта// Гепатология.-2004.-№5.-С.10-15.

24.Владимиров Ю. А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. — М-Наука.-1972.-252с.

25.Внепеченочные билиарные дисфункции при липидном дистресс-синдроме: этиопатогенез, диагностика и принципы лечения // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 4.- № 2. - С.62-70.

26.Волкова ГА., Цуканов В.В. Частота заболеваний желчевыводящих путей у детей в сельской местности Восточной Сибири // Эксперим. и клин, гастроэнтерол. - 2004. - № 1. - С.54-55.

27.Володин Н.Н., Мухина Ю.Г. Детские болезни. М. Династия, 2011. Т.2.-521с.

28.Гайворонский И.П. Нормальная анатомия человека (комплект) Т.2. 5-е издание. Издательство 2007.-524с.

29.Галимов О. В., Роль перекисного окисления липидов в образовании камней желчного пузыря - Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2008. - № 5. - С.37-39.

30.Горбунов Н. С., Живот детей при хроническом толстокишечном стазе -2005. - 96с.

31.Гослинг.В., Вайтмор Дж. А., Харрис П. Ф. Анатомия человека. Цветной атлас и учебник анатомии. Астрель. 2005 г. - 382с.

32.Григорьев П.Я., Яковенко A.B. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений последипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство.- 2001.-704 с.

33.Гринбергер Н., Иссельбахер К. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Харрисон Р. Внутренние болезни - М.: Практика, 2002. - С. 273275.

34.Дегтярева М.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей. - М.: Медицинское информационное агентство.-2004. - 616с.

35.Дергачев А.И., Котляров П.М. Абдоминальная эхография: Справочник. -М.: ЭликсКом, 2003 .-352с. ил.

36.Дудник JI. Б., Антиоксидантное и антиапоптотическое действие билирубина при патологии печени и желчевыводящих путей. Автореферат дисс. д.б.н.- 2004.-25с.

37.Жданкова JI.M. Дисфункции желчевыводящих путей у детей и подростков: пути повышения эффективности терапии// Гастроэнтерология. Специальный выпуск для врачей. -2006.-С.94-96.

38.Жданов Г.Г., Михельсон В.А., Друккер H.A. Диагностика гипоксии по уровню пуриновых оснований в крови // Анестезиология и реаниматология.- 1982. - N 1. - С.43-44.

39.Жуков НА., Ахмедов В А., Турилова Н.С Сфинктер Одди, причины и механизмы нарушения его функции // Росс, гастроэнтерол. журн. -2000. - № 2. - С.55-58.

40.Журавлёв А.И. Биоантиокислители в животном организме. М.;Наука, 1975.-е. 19-30.

41.Зайцева О.В., Вовк А.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: современный взгляд на npo6neMy//Consilium МеШсит.Приложение.-2003.-Т.5.№9.-С.26-29.

42.3апруднов A.M. Актуальные вопросы классификации заболеваний билиарного тракта в детском возрасте//Вопросы детской диетологии.-2005.-T.3.№3.-C.84-88.

43.3апруднов А.М. Заболевания билиарного тракта у детей: аномалии развития, дисфункциональные расстройства//Росс. вестник перинатологии и педиатрии.-М.,2005.-№5.-С.З 6-41.

44.3апруднов A.M., Харитонова JI.A. Билиарная патология у детей.-М.: Медицинское информационное агенство.2008.-372с.

45.3вездкина Е. А., Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей. Автореф. Дисс. К.М.Н. - 2004.-22с.

46.3ернов Н.Г., Т.П.Сашенкова Т.П., Годжаль Х.И., Шестакова Н.Г// Деформации желчного пузыря при наблюдении в динамике/ //Патология желчевыводящих путей 1993.- 96с.

47.Идельсон Л.И., Рустамов Р.Ш. Влияние рибофлавина на ФАД-активность глутатионредуктазы эритроцитов здоровых и с дефицитом ГЛ-6-ФДГ // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1973.-Т.28,МЗ.-С.21-24.

48.Ильченко A.A. Дисфункциональные расстройства билиарного TpaKTa//Consilium Мес11сит/приложение.-2002.-№1 .-С.20-23.

49.Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря. Диагностика. Лечение//. Consilium Medicum. Симпозиум «Механизмы регуляции желчеобразования и методы его корреляции».-2002.-С.6-8.

50.Ильченко A.A. Функциональные нарушения при билиарной патологии и их медикаментозная коррекция//Качество жизни. Медицина.- 2004.-С.59-64.

51.Ильченко A.A., Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В. Эффективность мебеверина при билиарной патологии//Гепатология.-2004.-№5.-с. 18-23.

52.Искусных А. Ю., Исследование механизмов окислительно-восстановительного гомеостаза на примере системы «Активированные

нейтрофилы - пероксидное окисление липидов - антиоксиданты». Автореф. дисс. к.б.н. -. 2004.-25с.

53.Кадиров А. М.. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита организма при комплексном лечении острого осложненного холецистита. Автореф. дисс. к.м.н. -2007.-23с.

54.Калмыков В.И., Дмитровский A.A., Газдаров А.К. Новые методы в направлении исследований витаминов - антиоксидантов // Биофизические и физико-химические исследования в витаминологии. -М. Наука, 1981. - С.43-56.

55.Капустина Т.Ю., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Холестатические болезни печени и их лечение у детей//Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2006.-№ 1 .-С. 12-22.

56.Карпов В.В., Дисенбаева Л.Г., Абаева Н.Г. и др. Особенности клиники функциональных расстройств билиарного тракта у детей дошкольного возраста./Материалы XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - М., 2006.-С.382-383.

57.Климов П.К. Механизмы регуляции функций желчевыделительной системы. - Л., 1969.-115с.

58.Коган А.Х. Свободно-радикальное окисление липидов, антиоксиданты и патогенез инфаркта миокарда // Биоантиоксиданты в регуляции метаболизма в норме и патологии.- М.:Наука, 1978. - С.23-36.

59.Коган В.Е. Механизмы структурно-функциональных модификаций биохимических мембран при перекисном окислении липидов: Автореф. дисс. д.м.н.. - М.. 1981. - 26с.

60.Козлов Ю.П. Свободнорадикальиое окисление липидов в норме и при патологии //Биоантиокислители.-М.:Наука,1975.- С.5-14.

61.Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека//СПб.: Спец. Лит, 2000.-183с.

62.Комарова Е. В., Нарушения моторики толстой кишки при хронических запорах у детей//Росс. педиатрический журнал. 2007. - № 4. - С.28-30.

63.Комарова Е. В. Хронический запор у детей, медицинские и социальные аспекты. Автореф. дисс. д.м.н. 2007.-25с.

64.Комарова Е.В., Дублина Е.С., Потапов A.C., Петрова A.B., Дворяковский И.В., Скутина Л.С.Моторная функция желчного пузыря у детей с хроническими запорами//Сборник материалов XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии"- М.,5-8 февраля 2007 г.издательская группа "ГЭОТАР- медиа".

65.Конакбаева Р. Д. Природные антиоксидантны в лечении заболеваний гепатобилиарной системы// Астана медициналык журналы.- 2000 №3. С.8-11.

66.Коровина H.A., Захарова H.H., Заплатников А.Л., Обыночная Е.Г. Дефицит витаминов и микроэлементов у детей: современные подходы к коррекции// Руководство для врача - педиатра. М.-2004.- С.67, 73-74.

67.Коровина H.A., Захарова И.Н., Шишкина С.В. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей // Леч. врач.-2005. - №7. - С.20-24.

68.Котовский A.B., Сиротин Е.А. Значение психоэмоциональных факторов в развитии заболеваний органов пищеварения у детей// Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России.-2004,-С.32-33.

69.Куанышбекова Р.Т., Кашкумбаева М.А., МырзабековаГ.Т., Брежнева И.В., Алибек А.О., Зельман О.Я., Мухтарова У.М. Дисфункциональные расстройства билиарной системы у детей и их коррекция. Сборник научных трудов международной конференции /г. Алматы.-2006.-288с.

70.Кузин Ф.А. Кандидатская диссертация. Методика написания, правила оформления и порядок защиты: Практическое пособие для аспирантов и соискателей ученой степени /Ф.А.Кузин.- 5-е изд., доп.- М.: «Ось-89», 2000.-224с.

71.Кузина И.Г. Дисфункции билиарного тракта у детей: подходы к комплексному лечению//Детская гастроэнтерология.-2007.-Т.4.№1.-С.30-34.

72.Кузьмичев B.JI. Применение ультрасонографии при функциональных нарушениях желчевыводящей системы. Автореф. дисс. к.м.н.- С-Пб., 2000.-20с.

73.Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. (2-е изд). Издательство: ГЭОТАР-МЕД, 2006 г.

74.Лабори А. Регуляция обменных процессов.- М. Медицина.-1970.-3 84с.

75.Ланкин В.З. Ферментативная регуляция метаболизма липопероксидов и структурно- функциональная перестройка биомембран в норме и при патологических состояниях: Дисс. д.м.н.- Москва, 1985. -351с.

76.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. - М.: ГЭОТАР-Медиа.-2001.-264с.

77.Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей//М., «Медицина».-1980.-512с.

78.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология//М.-1993 .-С.236-240.

79.Листопадова Е.В., Яйленко A.A., Пинтова Т.А., Кладницкая Н.К. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у детей с функциональной диспепсией и хроническим гастритом.//Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России.-2007.-С.187-188.

80.Лоранская И.Д., Кукушкин М.Л., Малохова Е.В., Вишневская В.В// Дисфункции билиарного тракта: механизмы регуляции боли, диагностические критерии/ //Гепатология.-М.,2004.-№5.-С.10-15.

81.Лузина Е.В. Патогенетическая роль нарушений обмена липидов и их пероксидации при заболеваниях желчевыводящих путей у жителей Забайкалья. Автореф. дисс. к.м.н. - 2000.-24с.

82. Лузина Е.В. Изменения обмена липидов и их пероксидации при функциональных нарушениях в билиарном тракте//Практикующий врач.- 2002 -№1. С.58-61.

83.Лукьянова Е.М., Тараховский М.Л., Бабко С.А., Мороз А.Д., Цветкова Е.В. Особенности адаптации при хроническом стрессе у детей с заболеваниями органов дыхания и пищеварения //Педиатрия/ -1995.-N5. -С.69-72.

84.Лычкова А.Э. Нервная регуляция желчевыводящих путей в норме и при патологии //Гепатология.-М.,2005.-№3.- С.18-25.

85.Максимов В.А., Далидович К.К., Чернышов А.П., Мельников В.Л. Диагностические тесты при заболеваниях органов пищеварения. // М.-Инф.-изд. центр ПТУ.- 2005.-228с.

86.Маев И.В., Самсонов А, А., Салова Л.М., Шах Ю.С., Ульянкина Е.В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей// Учебное пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2003.-95с.

87.Малыгин Я.В. Как писать обзоры литературы по медицине/ -2-е изд.,доп и пер.-М.-2004.-32с.

88.Матюшин Б.Н., Оценка холестаза по отношению супероксиддисмутаза/ церулоплазмин при гепатобилиарной патологии - Клиническая лабораторная диагностика.-1992 №9-10.-С.11-13.

89.Махамаджанова М.А., Состояние билиарной системы при хроническом копростазе толстой кишки у детей. Автореф. дисс. к.м.н.- 1990.-26с.

90.Микаелян Э.М., Мелконян М.М., Мелик- Агаева Е.А., Мхитарян В.Г. Взаимосвязь антиоксидантов и перекисного окисления липидов// Журн.эксперим.и клинич.медицины АН АРМ. ССР.- 1983. - Т.23, N 6.-С.537-543.

91.Минушкин О.Н. Билиарно-печеночная дисфункция. - Москва.-2006.-27с.

92.Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. М.-2002.-15с.

93.Минушкин О.Н. Фармакотерапия нарушений моторики желчевыводящих путей//Фарматека.-2004.-№13.-С.1-4.

94.Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом/УКлиническая фармакология и терапия.-2002.-№ 1 .-С.1 -3.

95.Миронова И.И., Романова Л.А., Долгов В.В. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, эякулят. М.-2005.-С.90-115.

96.Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. В 2-х томах.// T.l.-М., «Видар».-1996.-336с.

97.Митьков В.В. Трехмерная эхография в оценке функционального статуса желчного пузыря//Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2004 -№2.-С. 11-19.

98.Молчанов А. В. Значение свободнорадикального окисления в возникновении обострения или ухудшения течения терапевтических заболеваний и методы его коррекции на стационарном этапе лечения. Автореферат дисс. д.м.н.- 2004.-25с.

99.Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей//Лекции по педиатрии. Том З.Гастроэнтерология.-2003.-С.36-69.

100. Надинская М.Ю. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта//Справочник поликлинического врача.-2002.-№3.-С.13-16.

101.Наздрачев А.Д., Баженов Ю.И., Баранникова И.А., Батуев A.C. Начала физиологии. СПб. 2001.-350с.

Ю2.Найдина Т.К., Дворяковский И.В., Сугак А.Б., Захарова Е.С. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени у детей по данным эхографии//Ультразвуковая и функциональная диагностика. №4.-2001.- С.57-63.

ЮЗ.Неудахин E.B. Новые теоретические и практические аспекты хронической стрессовой реакции у детей. - Сборник научных трудов. М., 2001.-С.77-83.

104. Овчинников Д.В. Об ультразвуковой диагностике двигательных нарушений желчного пузыря у детей// Детская гастроэнтерология 2001/Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» М.-2001.-С. 132-134.

105. Оганесян С. С., Применение натрия гипохлорита и альфа-токоферола в комплексном лечении желчного перитонита. (Эксперим. исслед.). Автореф. дисс. к.м.н.- 2004.-25с.

106. Ормантаев К. С., Современный подход к диагностике хронического колостаза у детей//Росс. педиатрический журнал.-2005.- № 5. - С.49-51.

107. Охлобыстин A.B. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение//Русс. медицинский журнал. Приложение. Болезни органов пищеварения.-2003.-Т.5.-№2.-С.62-66.

108. Охлобыстин A.B., Буклис Э.Р., Пищеварительные ферменты в гастроэнтерологии// Consilium medicum.-2003.-t.5.-№6.- С.322-327.

109.Пальмина Н.П., Бурлакова Е.Б. Противоопухолевые агенты как инициаторы перекисного окисления липидов // Вестник АМН СССР. -1985. -N 1. - С.85 -91.

110. Панин JI.E. Биохимические механизмы стресса. - Новосибирск.- 1983. -233с.

Ш.Панина A.B., Запруднов A.M., Харитонова JI.A., Анненкова Т.А. Морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с заболеваниями желчевыводящей системы//Вопросы детской диетологии.-2005.-Т.З№3.-С.95-96.

112. Панченко Л.Ф., Герасимов В.М., Антоненков В.Д. Роль пероксисом в патологии клетки. М.; Медицина.- 1981.-207с.

113. Пархоменко Ю. В., Некоторые закономерности изменений липидного обмена и процессов перекисного окисления липидов при патологии

желчевыводящей системы//3абайкальский медицинский вестник.-1998.-№1-3.-С.16-18.

И4.Пересадина В. Р.Исследование влияния пищевых антиоксидантов на состояние системы антиокислительной защиты. Автореф. дисс. к.м.н.-2004.-25с. 1

115.Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Кейль В.Г., Кузнецова И.Ю. Пренатальная патология, как фактор риска формирования нарушений органов пищеварения у детей// Материалы XI Конгресса детских гастроэнтерологов России.-2004.-С.46-47.

Пб.Пиманов С.И., Силивончик H.H. Римский III Консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. - Витебск. 2006. - 159с.

117. Писарев А.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящей системы у детей//Вопросы детской диетологии.-2004.-Т.2.№1 .-С.60-62.

118. Питерская Е. А., Свободнорадикальные процессы в крови и слюне больных в развитии и лечении желчнокаменной болезни. Автореф. дисс. к.б.н.- 2007.-24с.

119. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. Т2. М.,2000.-325с.

120. Потапов A.C., Дублина Е.С., Комарова Е.В. Применение препарата Хофитол для коррекции нарушений моторики желчных путей у детей//Росс. вестник перинатологии и педиатрии.-2006.-№4.-С.38-40.

121.Прайор У. Роль свободнорадикальных реакций в биологических системах// Свободные радикалы в биологии. - М.; Мир.-1979.-С. 13-67.

122.Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е, Румянцева И.В. Функциональные нарушения билиарной системы у детей с деформациями желчного пузыря //Русс, медицинский журнал/Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России.-2003.-т.11 .-№3(175).-С.171-173.

123.Пыков М.И., Ватолин K.B. Детская ультразвуковая диагностика. -М.: Видар.-2001 .-680с., ил.

124.Пыков М.И., Иззатдуст Ф.Н., Коровина H.A., Захарова И.Н. и др Динамическое исследование моторной функции желчного пузыря у детей/ //Ультразвуковая и функциональная диагностика.-М.,2006.-№1.-с.76-83.

125.Радченко В.Г., Шабров A.B., Зиновьев E.H., Ситкин С.И. Заболевания печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей,- СПб: СпецЛит, 2011.-526с.

126.Ротанов О.П. Ультразвуковая диагностика дискинезий желчевыводящих путей//Автореф. дисс. к.м.н. - Новосибирск.-1988.-17 с.

127.Рычкова C.B. О необходимости комплексной ультразвуковой диагностики органов брюшной полости у детей с абдоминальным болевым синдромом//Детская гастроэнтерология. Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» М.-2001 .-С.22-23.

128. Садовничая Т. А., Хронические запоры у детей первых семи лет жизни. Автореф. дисс. к.м.н.- 2006.-24с.

129. Салмова B.C. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (дискинезия желчевыводящих путей). Лекции по педиатрии. Том 3 .Гастроэнтерология.-2003 .-С.70-79.

130. Салмова B.C. Холепатии у детей//Практика педиатра.-2005.-С.24 - 28.

131.Саманджи С., Артамонов Р.Г., Куйбышева Е.В., Дворяковский И.В., Рошаль Л.М. УЗ-исследование в выявлении причин болей в животе у детей//Русский медицинский журнал/Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России.-2003.-т.11.-№3(175).-с.73.

132. Самусев Р.И. Липченко В.А. Атлас анатомии человека. 0никс.-2007.-768с.

133. Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза. М., 1997. -351с.

134. Сатиш Кешав. Наглядная гастроэнтерология. 2005-136с.

135.Сварич В. Г., Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики различных вариантов хронического колостаза у детей -Педиатрия. 2008. - Т.87, № 3. - С.53-56.

136. Скулачев В.П. Законы биоэнергетики //Соросовский образовательный журнал.-1997.-№ 1.С.9-14.

137. Скулачев В.П. Кислород в живой клетке: добро и зло // Соросовский образовательный журнал.- 1996. - № 3. С.4-16.

138. Блюгер А.Ф., Смоголь В.А., Сондоре В.Ю., Дудник Л.Б. // Изменение липидного обмена при патологии внутренних органов. - Рига: Зинатне, 1987.-С.5-10.

139. Сологуб Т. В., Свободнорадикальные процессы и воспаление. Патогенетические, клинические и терапевтические аспекты. Учебное пособие для врачей.- 2008.-162с.

140. Спиричев В.Б., Конь И.Е. Жирорастворимые витамины и мембраны// Журн. Всесоюзного химического общества им. Д.И.Менделеева. -1978.- Т.23, N 4. - С.425-434.

141. Структура, биосинтез и превращение липидов в организме животного и человека: Тезизы докл. — Л.. Наука, Ленингр.отд.-1978.-159с.

142. Титов В. Н., Регуляция перекисного окисления in vivo как этапа воспаления. Олеиновая кислота, захватчики активных форм кислорода и антиоксиданты/ЯСлиническая лабораторная диагностика.- 2005. - № 6. - С.3-12.

143.Туренко О.Ю. Патогенетические механизмы формирования функциональных расстройств желчного пузыря.//Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России.-2007.-С.267-269.

144.Турков М.И. Супероксиддисмутаза: свойства и функции // Успехи современной биологии. - 1976. - Т. 81. - Вып. 3. - С.341-354.

145.Уголев A.M., Скворцов Н.Б. Руководство по физиологии пищеварения//Ленинград.-1978.-358с.

146.Урсова Н.И, Римарчук Г.В., Краснова Е.И. Функциональные нарушения желчного пузыря у детей с хроническими гастродуоденитами//Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002.-С.67-68.

147. Урсова Н.И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей//Русский медицинский журнал.-2004.-Т. 12.-№3 .-С. 152-155.

148. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции. Consilium Medicum. Симпозиум «Механизмы регуляции желчеобразования и методы его корреляции».-2002.-С. 14-15.

149. Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция/УРусский медицинский журнал.-2003.-Т.11.№3.-С.138-142.

150. Урсова Н.И. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их корреляция//РМЖ.-2003.-т.11.-№3.-С.13-15.

151. Урсова Н.И. Современные технологии в диагностике и лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей//Учебное пособие. - Москва.-2003.-40с.

152. Урсова Н.И. Функциональные нарушения билиарной системы в педиатрической практике//Трудный Пациент.-2004.-Т.2.-С.5-10.

153.Урсова.Н.И. Диагностический алгоритм и рациональная терапия функциональных нарушений билиарной системы у детей//Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - М.-2005.-С.ЗЗ8-347.

154. Федоров Н.Е., Немцов и др. Показатели секреции холецистокинина, вегетативной регуляции сердечного ритма и уровень тревожности у больных с моторной дисфункцией желчного пузыря//

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-.М.-2003.-№3.-С.50-54.

155. Федюкович Н. И., Шарайкина Е. П., Николаев В.Г. и др. Анатомия пищеварительной системы. Учебное пособие. Элби.Спб.2004.-216с.

156. Федюкович Н. И., Шарайкина Е. П., Николаев В.Г. и др. Анатомия человека. Феникс. 2006.-405с.

157.Хавкин А.И. Современные представления о функциональной патологии желудочно-кишечного тракта у детей//Материалы третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М.-2004.-С.55-60.

158.Хавкин А.И., Бельмер C.B., Волынец Г.В., Жихарева Н.С. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Принципы рациональной терапии//Справочник педиатра: ежемясячный научно-практич журнал.-2006.-№2.-С.17-32.

159.Хавкин А.И., Бельмер C.B., Гасилина Т.В., Эйберман A.C. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей: Метод.рекомендации- М.,2005.-35с.

160.Хавкин А.И., Волынец Г.В., Жихарева Н.С., Осипова Э.К. Лечение билиарных дисфункций у детей//Русский медицинский журнал.-2002.-т. 10.-№18(162).-С.839-841.

161.Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста//Вестник педиатрической фармакологии и нутрицилогии.-2006.-т.З.-№2.-С.ЗЗ-38.

162.Хавкин А.И., Осипова Э.К., Прыткина М.В. Коррекция билиарных дисфункций у детей//Детская гастроэнтерология 2001//Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» М.-2001.-С.131-132.

163.Хавкин А.И., Эйберман A.C. и др. Проект рабочего протокола диагностики и лечения функциональных заболеваний органов

пищеварения у детей. К обсуждению на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России М. - 2004.-24с.

164. Цимбалова Е. Г., Потапов А. С., Баранов К. Н. Хронические запоры у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2002; 1 (6).-С.56-61.

165.Черешнева Ю.Н. Значение трехмерной эхографии в оценке функции желчного пузыря. Автореф. дисс. к.м.н.-2004.-20с.

166. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Tl.- 2002.-452с.

167. Шерлок IIL, Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практическое руководство: Пер. с англ.//Под ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. - М.: Гэотар Медицина, 1999.-864с.

168.Шерматова У.Б. К вопросу о течении дискинезии желчевыводящих путей на фоне синдрома вегетативной дистонии у детей//Детская больница.-2004.-№4(18).-С.53-56.

169.Шпренгер JI. В., Нарушения антиоксидантной защиты у детей с билиарной патологией и методы коррекции. Автореф. дисс. к.м.н.-2001.-25с.

170. Щербак В. А., Процессы перекисного окисления липидов в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените у детей//Российский педиатрический журнал. 2006. - № 1. - С. 18-21.

171.Эйберман A.C. Проект стандартов диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей//Русс. медицинский журнал.-2003.-т. 11.-№3(175). Специльный выпуск. «Детская гастроэнтерология и нутрициология». Материалы X Юбилейного Конгресса гастроэнтерологов России.-С.46-51.

172. Эрдес С.И, Мацукатова Б.О. Распространенность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования. Вопросы современной педиатрии.-2010.-т.9.-С.36-42.

173.Яковенко Э.Л., Григорьев П. Л. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение): Метод, пособие для врачей. - М.: Медпрактика, 2000.-31с.

174. Яковлева М. В., Яковлев М. В. Нормальная анатомия человека. Конспект леций. Эксмо 2007.-194 Кб.

175.Яфясов Р. Я. Патогенетическое обоснование показаний к хирургическому и консервативному лечению хронических запоров у детей. Автореф.дисс. к.м.н.-2007.-24с.

176. Adamek Н.Е., Schilling G., Weitz M., Riemann F.Choledochocele imaged with magnetic resonance cholangiography. // Am. J. Gastroenterol. - 2000. -Vol.95.-№4.-p 1082-1083.

177. Al. Tekrity S.S., Menys V. The effect of vitamin E and selenium depletion and repletion on malondialdehyde production in sheep // Trace Elem. Man and Anim. Aberdeen, 1984. - London, 1985.- p. 115- 118.

178. Al-Homaidhi HS, SukerekH, Klein M, Tolia V. Biliary dyskinesia in children//Pediatr Surg Int.-2002 Sept; 18(5-6):357-60.-Epub 2002 Apr 24.

179.Baillie J. Sphincter of Oddi dysfunction.// Curr Gastroenterol Rep. 2010 Apr;12(2):130-4;

180. Beckingham IJ.BMJ 2001; 322:9194.

181.Biochem. Educ. - 1981. - 9, - N 2. - p. 42 -45.

182.Boggaram V., Larson K. Characterization of glutathione reductase from porcine erythrocytes // BBA. - 1978. - 527. - p. 337-347.

183. Brownie E, Cusick RA, Perry DA, Allbery S, Azarow KS. Pathologic changes in biliary dyskinesia. //J Pediatr Surg. 2011 -46(5):879-82;

184. Campbell ВТ, Narasimhan NP, Gollday ES, Hirschl RB Biliary dyskinesia: a potentially unrecognized cause of abdominal pain in children. Pediatr Surg Int.-2004 Aug; 20(8):579-81.-Epub 2004 Aug 18.

185. Cay A., Imamoglu M., Kosucu P., Odemis E., Sarihan H., Ozdemir O. Gallbladder dyskinesia: a cause of chronic abdominal pain in children//Eur J Pediatr Surg.-2003 Oct;13(5):3Q2-6.

186. Cay A.,Imamoglu M., Sarihan H., Ahmetoglu A. Ultrasonographic evaluation of fatty meal stimulated gallbladder contraction in the diagnosis of biliary dyskinesia in children//Acta Paediatr.-2006 Jul;95(7):838-42.

187. Chao HC, Chen SY, Chen CC, Chang KW, Kong MS, Lai MW, Chiu CH. The impact of constipation on growth in children. Pediatr Res. 2008 Sep;64(3):308-ll.

188. Goldman M, Pranikoff T. Biliary disease in children. //Curr Gastroenterol Rep. 2011-13(2):193-201;

189. Corazziari E., Shaffer EA„ Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas // Gut. - 1999. - Vol. 45 (suppl. 2). - P. 1148-1154.

190.Dagenais GR, Marchioli R, Yusuf S, Tognoni G. Beta-carotene, vitamin C, and vitamin E and cardiovascular diseases. Curr Cardiol Rep 2000; 2(4):293-299.

191.Delides A., Spooner R.S., Goldberrg D. An optimised semiautomatic rate method for serum glutathione reductase activity // J. Clin Path.-1976. - 29. -p. 73 - 79..

192.Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. 2006; 130 (5): 1377-1390.

193.Ernster L, Forsmark-Andree P: Ubiquinol: an endogenous antioxidant in aerobic organisms. Clinical Investigator 71(suppl 8): S60-S65, 1993

194.Feinberg L, Mahajan L, Steffen R. The constipated child: is there a correlation between symptoms and manometric findings? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Nov; 47(5):607-l 1.

195. Felt B, Brown P, Coran A et al. Functional constipation and soiling in chiidren. Clin Farm Pract 2004; 6: 709-30.

196. Gaytan RJ, Prisant LM. Oral nutritional supplements and heart disease: a review. Am J Ther 2001;8(4):255-274.

197. Ghoneim W, El-Bassyouni HT, Abdel Maksoud SA. Peroxisomal biogenesis disorder biomarkers. Clin Lab. 2011 ;57(7-8):469-80.

198. Guclu M, Pourbagher A, Serin E, Kul K, Ozer B, Cosar A, Icer MO, Gur G, Boyacioglu S. Ultrasonographic evaluation of gallbladder functions in patients with irritable bowel syndrome.// J Gastroenterol Hepatol. 2006 Aug;21 (8) : 1309-12.

199. Hadjizadeh N, Motamed F, Abdollahzade S, Rafiei S. Association of Voiding Dysfunction with Functional Constipation. Indian Pediatr. 2009 Apr 1.

200. Hafeman D.C., Hoekstra W. L. Lipid peroxidation in vivo during vitamin E and selenium deficiency in vitro monitored by etvan evolution // J. Nutr. -1977.-v. 107.-p. 666-672.

201. Hall TC, Dennison AR, Garcea G. The diagnosis and management of Sphincter of Oddi dysfunction: a systematic review.// Langenbecks Arch Surg. 2012 Jun 13;

202. Han S.J., Hwang E.H., Chung K.S. et al. Acquired choledochal cyst from anomalous pancreatobiliary duct union. // J. Pediatr. Surg. - 1997. - Vol. 32. -№12.-P. 1735-1738.

203. Han S.JV, Kim M-J., Han A., Chung K.S. et al. Magnetic Resonance Cholangiography for the Diagnosis of Biliary Atresia // J. Pediat. Surg. -2002. - Vol. 37. - № 4. - P. 599-604.

204. Hofmann AF. Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans.Hepatology. 1990:12; 17S.

205. Hardy LT. Encopresis: a guide for psychiatric nurses. Arch Psychiatr Nurs. 2009 Oct;23(5):351-8. Epub 2009 Jan 15.

206. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al.Role of cholecystokinin and the cholinergic system in intestinal stimulation of gallbladder contraction in man.J.Hepatology. 1990; 11:261.

207. Hoshstein P., Jain S. Association of lipid peroxidation and polymerization of membrane proteins with erythrocyte aging // Ted. Proc- 1981.-40. N2.-p. 183-188.

208. Jarvi K, Koivusalo A, Rintala RJ, Pakarinen MP. Anorectal manometry with reference to operative rectal biopsy for the diagnosis/exclusion of Hirschprung's disease in children under 1 year of age. Int J Colorectal Dis. 2009 Apr; 24(4):451-455.

209. Karnsakul W, Vaughan R, Kumar T, Gillespie S, Skitarelic K. Evaluation of gastrointestinal pathology and treatment in children with suspected biliary dyskinesia. //Pediatr Surg Int. 2011 -27(12): 1307-12;

210.Krishnamurthy G.T., Krishnamurthy S, Brown PH Constancy and variability of gallbladder ejection fraction: impact on diagnosis and therapy//J Nucl Med J Nucl 2004 Nov; 45(11): 1872-7.

211.Khashab MA, Watkins JL, McHenry L Jr, Lazzell-Pannell L, Schmidt S, Sherman S, Lehman GA, Fogel EL. Frequency of sphincter of Oddi dysfunction in patients with previously normal sphincter of Oddi manometry studies.//Endoscopy. 2010 May;42(5):369-74;

212. Kumar S, Ramadan S, Gupta V, Helmy S, Atta I, Alkholy A. .Manometric tests of anorectal function in 90 healthy children: a clinical study from Kuwait. J Pediatr Surg. 2009 Sep;44(9): 1786-90.

213. Li ZH, Dong M, Wang ZF. Functional constipation in children: investigation and management of anorectal motility. World J Pediatr. 2008 Feb;4(l):45-8.

214. Meier The bile salt secretory polarity of hepatocytes.J.Hepatol.1989; 9:124.

215.Michelson A.M., Me Corol I.M., Fridovich L. Superoxide and superoxidedismutase // Acad. Press. Lond. - 1970. - 78 p.

216. Mils I.C. The purification and properties of glutatione peroxidase of erythrocytes //1. Biol. Chem., 1959. - v.234.- N 3. - p. 502 -506.

217. Montgomery DF, Navarro F. .Management of constipation and encopresis in children. J Pediatr Health Care. 2008 May-Jun;22(3): 199-204.

218. Murthy Mathur R.N., Reid Thomos S. The structure of rat liver catalase // Biol.Chem>Ljjn. Metabol. - 1982.- p. 434 - 458.

219. Ozden N, DiBaise JK. Gallbladder ejection fraction and symptom outcome in patients with acalculous biliary-like pain. //Dig Dis Sci. 2003 May; 48(5):890-7.

220. Pons V, Ballesta A, Ponce M, Maroto N, Arguello L, Sopena R, Garrgues V, Poncy J Dynamic ultrasonography in the diagnosis of gallbladder dysfunction: reliability of a simple method with easy clinical application//Gastroenterologia Y Hepatologia.-2003 Jan;26(l):8-12.

221. Rosenblatt ML, Catalano MF, Alcocer E, Geenen JE Comparison of sphincter of Oddi manometry, fatty meal sonography, and hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of sphincter of Oddi dysfunction. // Gastrointest Endosc. 2001 Dec;54(6):697-704

222. Schreiber RA., Kleinman R.E. Biliary atresia // J. Pediat. Gastroent. Nutr. -2002. - Vol. 35. - P. 11-16.

223. Siegel A, Kuhn JC, Crow H, Holtzman S. Gallbladder ejection fraction: correlation of scintigraphic and ultrasonographic techniques//Clin Nucl Med 2000 Jan;25(l): 1-6.

224. Telega G. Biliary dyskinesia in pediatrics//Curr Gastroenterol Rep.-2006 Apr; 8(2): 172-6.

225.Toouli J. Sphincter of Oddi: Function, dysfunction, and its management.// J Gastroenterol Hepatol. 2009 Oct;24 Suppl 3:S57-62;

226. Veras Neto MC, Yamada RM, da Costa Pinto EA. .Gallbladder motility in children with chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Apr; 46(4):414-8.

227. Wood J, Holland AJ, Shun A, Martin HC. Biliary dyskinesia: is the problem with Oddi? // Pediatr Surg Int. 2004 Feb; 20(2):83-6. Epub 2004 Feb 10.

/