COVID-19-ассоциированная дисавтономия при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Савков Герман Евгеньевич

• Савков Герман Евгеньевич
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Савков Герман Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. СОУГО-19. Острый респираторный дистресс синдром. Показания

к вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации

1.2. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Влияние центральной гемодинамики на эффективность вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации

1.3. Строение вегетативной нервной системы

1.4. Клиническая картина и диагностика дисавтономии.

Вариабельность сердечного ритма

1.5. Дисавтономия при различных критических состояниях

1.5.1. Дисавтономия при первичном повреждении центральной нервной системы

1.5.2. Дисавтономия у общереанимационных пациентов

1.5.3. Дисавтономия при COVID-19

1.5.4. Дисавтономия при вено-венозной экстракорпоральной

мембранной оксигенации

1.6. Принципы коррекции дисавтономии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Клинические методы оценки состояния пациента

2.2.2. Инструментальные методы исследования

2.2.3. Исследование вариабельности сердечного ритма

2.2.4. Лабораторные методы исследования

2.2.5 Диагностические критерии осложнений

2.2.6. Методы интенсивной терапии

2.2.7. Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3. ШЕКТРАЛЬНЫЕ ПАТТЕРНЫ СОУГО-19-АССОЦИИРОВАННОЙ ДИСАВТОНОМИИ У ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПРОВЕДЕНИИ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

3.1. Общая характеристика пациентов

3.2. Диагностика СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии

3.3. Определение спектральных паттернов СОУГО-19-ДА

ГЛАВА 4. СПЕКТРАЛЬНЫЕ ПАТТЕРНЫ СОУГО-19-АССОЦИИРОВАННОЙ ДИСАВТОНОМИИ И ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ ВЕНО-ВЕНОЗНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

4.1. Общая характеристика пациентов

4.2. Спектральные паттерны СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии и гемодинамика при вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации

4.3. Спектральные паттерны СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии и газообмен при вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации

4.4. Спектральные паттерны СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии

и течение и исходы заболевания

Клиническое наблюдение

Клиническое наблюдение

Клиническое наблюдение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «COVID-19-ассоциированная дисавтономия при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации»

Актуальность темы исследования

В декабре 2019 года в городе Ухань Китайской народной республики началась пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Вирусная пневмония, вызванная СОУГО-19, приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у 8 - 15% пациентов [1]. Согласно клиническим рекомендациям, при развитии у пациента с СОУГО-19 ОРДС с рефрактерными нарушениями газообмена на фоне использования протективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), адекватной медикаментозной седации и миорелаксации, а также прон-позиционирования, необходимо рассмотреть начало процедуры вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (вв -ЭКМО) [2].

Для пациентов с COVID-19 и потребностью в проведении вв-ЭКМО характерны нарушения гемодинамики разной степени тяжести в виде гипо- и гипертензии, рефрактерной тахикардии, которые способны влиять на эффективность процедуры вв-ЭКМО, вызывая несоответствие собственного и искусственного минутного объема кровообращения (МОК) [3,4]. Причиной нарушения гемодинамики у таких пациентов может стать дисавтономия (ДА) -дисбаланс симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) [5]. ДА развивается у пациентов в критических состояниях (КС), вызванных большим спектром заболеваний. У пациентов с СОУГО -19 была также описана ДА (СОУГО-19-ДА) [6-8]. Объектом опубликованных ранее работ, посвященных СОУГО-19-ДА, чаще являются стабильные, нереанимационные пациенты. В доступной литературе нам не удалось найти исследований, посвященных изучению СОУГО-19-ДА у реанимационных пациентов, находящихся в КС с необходимостью проведения вв -ЭКМО. Наше исследование посвящено изучению ДА у этой популяции реанимационных пациентов.

Степень ее разработанности

Проблема ДА у пациентов реанимационного профиля широко освещена в литературе. Характерна ДА для реанимационных пациентов с такой неврологической и нейрохирургической патологией, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговая травма (ЧМТ), аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК), а также для больных с инфекцией различной этиологии, сепсисом и септическим шоком (СШ). В литературе есть описание клинических наблюдений с ДА у пациентов с СОУГО-19 легкого течения и у пациентов с пост-ковидным синдромом (1о^-СОУГО). Исследования, посвященные изучению ДА у реанимационных пациентов с СОУГО-19 при проведении вв-ЭКМО отсутствуют.

Вместе с этим изучение патофизиологических механизмов развития КС у пациентов с СОУГО-19 представляется крайне важным в силу ряда причин. Во-первых, проведение вв-ЭКМО у пациентов с СОУГО-19-ассоциированном ОРДС сопряжено с большей летальностью, в сравнении с пациентами с ОРДС, развившимся на фоне другой патологии. Во-вторых, рефрактерная тахикардия, характерная для пациентов с СОУГО-19 и вв-ЭКМО, приводит к сохраняющейся гипоксемии вследствие возникновения несоответствия между сердечным выбросом (СВ) пациента и искусственным МОК аппарата ЭКМО. Высокий СВ у пациента может развиваться вследствие ДА. В-третьих, ритмоурежающие фармакологические препараты, используемые для уравнивания собственного и искусственного МОК, оказывают влияние на баланс ВНС. Таким образом, изучение СОУГО-19-ДА у пациентов, нуждающихся в проведении в вв-ЭКМО, является актуальной задачей.

Цели и задачи

Определить влияние СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии на течение и исходы новой коронавирусной инфекции у пациентов с потребностью в проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

1. Выявить частоту СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

2. Определить спектральные паттерны СОУГО- 19-ассоциированной дисавтономии при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

3. Определить взаимосвязь спектральных паттернов СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии и параметров гемодинамики при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

4. Определить взаимосвязь спектральных паттернов СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии и параметров газообмена при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

5. Определить взаимосвязь спектральных паттернов СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии и тяжести течения заболевания и его исходы при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Научная новизна

Впервые в мире изучена СОУГО-19-ДА при проведении вв-ЭКМО и выявлены ее спектральные паттерны. Впервые в мире определена взаимосвязь спектральных паттернов СОУГО-19-ДА и параметров газообмена и гемодинамики при проведении вв-ЭКМО. Впервые в мире изучена взаимосвязь СОУГО-19-ДА и результатов вв-ЭКМО, а также исходов заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость представленного исследования состоит в определении трех спектральных паттернов COVID-19-ДА, выявляемых у пациентов, нуждающихся в проведении вв-ЭКМО. Это (1) спектральный паттерн normal-high, характеризующийся нормальным тонусом симпатического отдела и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС; (2) спектральный паттерн low-high, характеризующийся пониженным тонусом симпатического отдела и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС; (3) спектральный паттерн low-normal, характеризующийся пониженным тонусом симпатического отдела и нормальным тонусом парасимпатического отдела ВНС.

Практическая значимость представленного исследования состоит в определении частоты встречаемости COVID-19-ДА при проведении вв-ЭКМО, а также в выявлении взаимосвязи спектрального паттерна low-high с прогрессированием дыхательной дисфункции несмотря на проведение вв-ЭКМО, что приводит к невозможности безопасного прекращения вв -ЭКМО.

Полученные результаты определяют необходимость рутинного мониторинга баланса ВНС у пациентов с COVID-19, нуждающихся в проведении вв-ЭКМО. Мониторинг может позволить определить правильную тактику ведения пациента с COVID-19 и ОРДС, нуждающегося в проведении вв-ЭКМО.

Методология и методы исследования

Методологической и теоретической основой представленного диссертационного исследования стали работы отечественных и зарубежных авторов в области анестезиологии-реаниматологии, неврологии, инфекционных болезней, терапии. Для проведения исследования и изложения материала были использованы общенаучные подходы. При изучении COVID-19-ДА при

проведении вв-ЭКМО применяли системно-структурные, описательные и статистические методы. Применение вышеперечисленных методов, а также тщательный анализ клинических и статистических данных, обеспечили объективность полученных результатов и сделанных на их основании выводов.

Положения, выносимые на защиту

1. У всех пациентов с COVID-19 при проведении вв-ЭКМО развивается COVID-19-ассоциированная дисавтономия.

2. COVID-19-ассоциированная дисавтономия у пациентов при проведении вв-ЭКМО характеризуется тремя спектральными паттернами: (1) спектральный паттерн normal-high, характеризующийся нормальным тонусом симпатического отдела и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС; (2) спектральный паттерн low-high, характеризующийся пониженным тонусом симпатического отдела и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС; (3) спектральный паттерн low-normal, характеризующийся пониженным тонусом симпатического отдела и нормальным тонусом парасимпатического отдела ВНС.

3. COVID-19-ассоциированная дисавтономия у пациентов, нуждающихся в проведении вв-ЭКМО, характеризуется парадоксальной тахикардией на фоне повышенного тонуса парасимпатического отдела и пониженного тонуса симпатического отдела ВНС.

4. При спектральном паттерне COVID-19-ассоциированной дисавтономии low-high, характеризующимся пониженным тонусом симпатического отдела и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС, в отличие от спектрального паттерна normal-high, характеризующимся нормальным тонусом симпатического отдела ВНС и высоким тонусом парасимпатического отдела ВНС, отмечается более частое

прогрессирование дыхательной дисфункции несмотря на проведение вв -ЭКМО, а также более редкое успешное и безопасное прекращение процедуры вв-ЭКМО.

5. Разные спектральные паттерны СОУГО-19-ассоциированной дисавтономии достоверно не взаимосвязаны с исходами заболевания.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация Савкова Германа Евгеньевича на тему «СОУГО-19-ассоциированная дисавтономия при проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации» посвящена изучению феномена дисбаланса вегетативной нервной системы у пациентов с СОУГО-19, осложненным ОРДС и необходимостью в проведении вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации, что полностью соответствует паспортам специальностей 3.1.12. Анестезиология и реаниматология и 3.1.24. Неврология.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обусловлена чёткостью формулирования цели и задач исследования, достаточным объёмом выборки пациентов, использованием современных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследований, а также корректным применением методов статистического анализа данных.

Материалы диссертационной работы были представлены на 6-ом съезде врачей неотложной медицины «Современные технологии оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на госпитальном этапе», приуроченном к 100 -летию НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ.

Апробация работы состоялась на заседании Проблемно-плановой комиссии

№7 «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия» ГБУЗ «НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ» (протокол № 1/2024 от 21.02.2024).

Личный вклад

Автор разработал дизайн исследования, определил критерии включения и исключения, самостоятельно провёл набор клинического материала, систематизировал, выполнил статистический анализ и интерпретировал полученные данные, сформулировал выводы и практические рекомендации, а также подготовил материалы к публикации.

Публикации по теме диссертации

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 статьи опубликованы в авторитетных научных изданиях, индексируемых в международной базе данных Scopus, и 3 статьи - в сборниках материалов научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из 1 24 страниц машинописного текста, содержит 23 таблицы и 23 рисунка и включает в себя следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 2 главы результатов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, список используемой литературы. В диссертационную работу включены 3 клинических наблюдения. Список литературы включает в себя 127 источника (9 отечественных и 118 зарубежных).

Исследование, представленное в диссертации, основано на статистическом анализе данных, полученных при обследовании 20 пациентов, проходивших лечение в ГБУЗ «НИИ СП им Н.В. Склифосовского ДЗМ».

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. СОУГО-19. Острый респираторный дистресс синдром. Показания к вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации

В декабре 2019 года в городе Ухань (провинция Хубэй) Китайской народной республики началась пандемия новой коронавирусной инфекции - СОУГО-19, вызванная вирусом 8АКБ-СоУ-2. Заболевание протекает в легкой и бессимптомной форме более, чем у 2/3 пациентов, а у 8,2 - 14,8% пациентов с СОУГО-19 развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с потребностью в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проведении неинвазивной (нИВЛ) и инвазивной искусственной вентиляции легких (иИВЛ) [1, 9]. ОРДС сопряжен с высоким риском летального исхода. При легкой степени тяжести ОРДС, не связанного с новой коронавирусной инфекцией, летальность составляет 20%, при средней степени - 41%, при тяжелой степени - 52% [10]. ОРДС при СОУГО-19 имеет свои специфические особенности, которые будут рассмотрены ниже.

Согласно Берлинскому определению ОРДС [10], в зависимости от уровня соотношение парциального давления кислорода артериальной крови и фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Р/Я), различают три степени тяжести классического ОРДС - легкой, средней и тяжелой степени (таблица 1). Для установки диагноза ОРДС так же необходимо наличие клинических критериев: развитие ОРДС в течение одной недели от начала заболевания, двусторонние затемнения по данным рентгенографии или компьютерной томографии легких, отек легких и дыхательная дисфункция (ДД), не связанные с сердечно-сосудистой патологией или гиперволемией.

Таблица 1 - Берлинское определение ОРДС

Степень тяжести ОРДС Оксигенация

Легкая 200 мм рт. ст. <P/f < 300 мм рт. ст. с PEEP > 5 см вод. ст.

Умеренная 100 мм рт. ст. <P/f < 200 мм рт. ст. с PEEP > 5 см вод. ст.

Тяжелая Р/f < 100 мм рт. ст. с PEEP > 5 см вод. ст.

Клинические критерии

Время возникновения Начало в течение 1 недели от установления кровоизлияния или новых симптомов, которые ухудшают респираторную симптоматику

Методы визуализации (рентгенография или КТ грудной клетки) Двусторонние затемнения не всегда могут быть связаны с наличием экссудата, коллапсом доли или целого легкого и узелками

Происхождение отека Дыхательная дисфункция не всегда связана с появлением сердечной дисфункцией или перегрузкой объемом жидкости

Примечание - 1. P/f - соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови и фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси. 2. PEEP - положительное давление в конце выдоха.

В медицинском сообществе ведутся дискуссии на предмет того, что важно правильно дифференцировать ОРДС при COУID-19 и ОРДС на фоне других заболеваний. Это позволит разработать или переосмыслить уже имеющиеся дефиниции ОРДС с целью создания новых подходов к целенаправленной терапии ДД при COУID-19 [11, 12].

ОРДС при новой коронавирусной инфекции представляет собой диффузное повреждение альвеол с разрушением эпителиальных и эндотелиальных клеток. Вирус SARS-COV-2 преимущественно повреждает альвеолоциты и в меньшей степени - эндотелиоциты. С этим, с одной стороны, связано отсутствие выраженной экссудативной стадии ОРДС и, с другой стороны, меньшее повреждение других органов и систем, так как кровеносные сосуды, участвующие в кровоснабжении органов, выстланы эндотелиальными клетками [12]. В свою очередь, повреждение эндотелиальных клеток приводит к чрезмерной активации свертывающей системы крови, что вызывает микротромбозы легочных сосудов. Этот феномен является одним из патогенетических звеньев, ведущих к изменению вентиляционно-перфузионных отношений, о чем будет сказано далее [13, 14]. Рентгенологическая картина ОРДС и её динамика при новой коронавирусной инфекции имеет отличия. Пневмония, вызванная COVID-19, в сравнении с другими вирусными пневмониями, характеризуется симптомом "матового стекла", периферическим расположением очагов воспаления, изменением сосудов легких в виде утолщения и увеличения их в диаметре. По мере прогрессирования пневмонии и развития ОРДС, увеличивается объем вышеописанных изменений, появляются зоны консолидации вплоть до фиброза легких [15]. ОРДС при COVID-19 развивается позднее, чем через 7 дней от начала заболевания (на 8 - 12 день по данным литературы) что, в том числе, отличает его от классического ОРДС [16-18].

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при развитии у пациента с COVID-19 ОРДС тяжелой степени, проявляющегося рефрактерными нарушениями газообмена, несмотря на проведение органопротективной иИВЛ, использование миорелаксантов и прон-позиции, необходимо рассмотреть применение процедуры вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (вв-ЭКМО) [2, 19]. Согласно рекомендациям Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), у пациентов с COVID-19 целесообразно рассмотреть необходимость начала процедуры вв-ЭКМО, когда все возможные методы респираторной поддержки были использованы и не принесли ожидаемого результата и P/f <100 мм рт. ст. в

течение> 12 часов, или Р/Я < 80 мм рт. ст. в течение > 6 часов, или рН < 7,25 и РаС02 > 60 мм рт. ст. в течение > 12 часов при отсутствии противопоказаний к проведению вв-ЭКМО. Противопоказания к проведению процедуры вв-ЭКМО включают в себя следующие состояния:

• Возраст пациента более 65 лет;

• Индекс массы тела более 40 кг/м2;

• Оценка по шкале БОБА более 12 баллов;

• Длительность ИВЛ до начала вв-ЭКМО более 5 суток;

• Невозможность канюляции;

• Противопоказания к использованию антикоагулянтной терапии;

• Сопутствующие неизлечимые заболевания в терминальной стадии.

Целевыми показателями газообмена при проведении вв-ЭКМО являются достижение сатурации артериальной крови более 80% ^р02) и сатурация венозной крови более 70% [20].

1.2. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Влияние центральной гемодинамики на эффективность вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации

ЭКМО - метод инвазивного экстракорпорального газообмена. Эта процедура представляет собой использование аппарата искусственного кровообращения, состоящего из контура, оксигенатора, насоса, элементов управления, с помощью которого венозная кровь оксигенируется, декарбоксилируется и возвращается обратно в кровеносное русло пациента. Насос с помощью центробежной силы создает отрицательное давление, вызывая забор крови из крупной вены, пропуская ее через оксигенатор. Последний, в свою очередь, представляет собой устройство, функция которого заключается в насыщении крови пациента кислородом,

поступающим из экзогенного источника, удалении углекислого газа и регулировании температуры [21].

В зависимости от целей проведения процедуры ЭКМО выбирают метод канюляции, и, как следствие, русло возврата оксигенированной и декарбоксилированной крови. При наличии у пациента только ДД используют вв-ЭКМО. Канюляция при этом виде ЭКМО производят через венозное русло пациента: забор венозной крови производится из нижней полой вены (через канюлю в бедренной вене), оксигенированная и декарбоксилированная кровь возвращается в верхнюю полую вену и правое предсердие (через канюлю в правой внутренней яремной вене). Такой метод канюляции является наиболее часто используемым [22]. Бедренно-бедренная канюляция при вв-ЭКМО проводится реже, так как существуют данные об увеличении частоты рециркуляции при таком виде канюляции - возврат оксигенированной и декарбоксилированной крови обратно в аппарат ЭКМО через дренажную канлюлю, минуя системный кровоток. Стоит отметить, что при канюляции бедренной вены и внутренней яремной вены также возможно развитие рециркуляции при расстоянии между канюлями менее 10 сантиметров [23].

Помимо рециркуляции, на эффективность вв-ЭКМО, влияют следующие состояния: тромбоз оксигенатора, отказ насоса, пневмоторакс, внутрилегочное шунтирование; увеличение смешивания собственной венозной крови пациента с оксигенированной кровью, когда требуемый поток оксигенированной крови не может быть достигнут из-за ограничений оксигенатора и аппаратуры в целом [24].

Известно, что эффективность газообмена в легких определяет два физиологических процесса: вентиляционно -перфузионное соотношение и диффузия газов между альвеолами и легочными капиллярами через интерстициальное пространство. При снижении вентиляции на уровне бронхов и бронхиол и сохранной перфузии легких нарушается процесс элиминации углекислого газа из крови. Такая ситуация характерна, например, для обструкции дыхательных путей и пневмоторакса [25]. При ОРДС основным механизмом гипоксемии является внутрилегочное шунтирование - снижение локальной

вентиляции альвеол с сохранением их перфузии вследствие диффузного альвеолярного отека, разрушения сурфактанта и ателектазирования. На фоне альвеолярного и паренхиматозного повреждения легких при ОРДС также нарушается процесс диффузии газов через интерстициальное пространство [25]. При полном отсутствии вентиляционной и диффузионной функций альвеол с сохранной перфузией фракция шунта близка к 100% [26]. Существует естественный компенсаторный механизм, устраняющий повышенную перфузию участков лёгочной ткани с нарушенной вентиляцией и диффузионной способностью альвеол - гипоксическая легочная вазоконстрикция. Её суть заключается в сужении мелких внутрилегочный артерий и артериол в ответ на альвеолярную гипоксию и последующем перенаправлении крови к наиболее оксигенируемым сегментам легких [27]. Описано отрицательное влияние вируса 8ЛКБ-Соу-2 на регуляцию легочной перфузии с нарушением либо полным отсутствием механизма гипоксической легочной вазоконстрикции [28]. Гистологические исследования легочной ткани при ОРДС на фоне СОУГО-19, напротив, показывают патологическое увеличение перфузии зон "матового стекла" и зон консолидации, что еще больше нарушает вентиляционно-перфузионное соотношение и, в совокупности с другими вышеописанными патофизиологическими процессами, вызывает тяжелую ДД [29]. Когда эффективность газообмена в альвеолах увеличить не удается, на фракцию внутрилегочного шунтирования возможно повлиять, изменяя перфузию легких. Исследования показывают, что снижение сердечного выброса (СВ) сокращает степень венозного шунтирования, улучшая оксигенацию артериальной крови. Однако, гипотензия, связанная со снижением СВ, может привести к снижению перфузии и оксигенации органов и тканей [3, 4].

При вв-ЭКМО оксигенированная кровь возвращается в правые отделы сердца, смешиваясь с венозной кровью пациента. Такая особенность проведения этой процедуры подразумевает наличие искусственного контура кровообращения, представленного аппаратом ЭКМО, и естественного контура кровообращения -сердечно-сосудистой системы пациента. В отсутствие вклада легочной ткани в

газообмен, насыщение артериальной крови кислородом будет зависеть от соотношения минутного объема кровообращения (МОК) по искусственному и естественному контурам. Таким образом, возможно определить основной патофизиологический концепт, способный повлиять на эффективность оксигенации при процедуре вв-ЭКМО: необходимо уравнять или максимально приблизить показатели собственного МОК пациента и экстракорпорального МОК. В условиях повышенного СВ пациента это возможно сделать двумя способами -увеличить экстракорпоральный МОК, либо уменьшить собственный МОК пациента.

Увеличение экстракорпорального МОК, кроме вышеописанных методов предотвращения рециркуляции, возможно достичь с помощью подключения второго аппарата ЭКМО пациенту [30, 31]. Таким образом, экстракорпоральный МОК может быть увеличен вдвое, однако данный метод является более дорогостоящим и сопровождается большими трудностями при канюляции, при этом увеличивается частота ятрогенных осложнений.

Уменьшение собственного МОК пациента возможно достичь при помощи снижения СВ. В исследовании Schmidt et al. продемонстрировано, как влияет изменение СВ на соотношение МОК по искусственному и естественному контуру: соотношение потока вв-ЭКМО к СВ > 60% достоверно коррелирует с улучшением оксигенации: SpO2> 90% и PaO2> 60 мм рт. [32]. Также известно, что СВ оказывает влияние на степень рециркуляции [33]. Уменьшение СВ пациента ведет за собой сокращение степени венозного шунтирования в легких при ОРДС, улучшая оксигенацию артериальной крови даже без использования вв-ЭКМО. Снижение СВ возможно достичь двумя путями двумя способами. Первый способ - снижение сократимости миокарда и уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) путем использования медикаментозной терапии. Второй способ - снижение метаболических потребностей с помощью седации пациента и использования умеренной гипотермии.

Giani et al., Bunge et al. в своих исследованиях показали, что использование бета-блокаторов у пациентов с вв-ЭКМО улучшает оксигенацию [34, 35]. Серия

клинических наблюдений, проведенных Guarracino et al. продемонстрировала, что использование эсмолола улучшает оксигенацию артериальной крови при ОРДС и вв-ЭКМО, изменяя соотношение СВ к потоку вв-ЭКМО [24].

При использовании умеренной гипотермии возможно снижение СВ пациента за счет развития брадикардии и снижение метаболизма, что косвенно способно повлиять на сократимость миокарда из-за уменьшения потребления кислорода органами и тканями [36].

Седативные препараты, часто используемые в рутинной практике интенсивной терапии, обладают большим количеством неседативных эффектов. Перспективным препаратом, одним из эффектов которого является, регуляция адренергического стресса, возникающего в следствие дисбаланса ВНС при критическом состоянии (КС), является дексмедетомидин. Этот препарат является высокоселективным альфа-2 адреномиметиком центрального действия, обладающим седативным, анксиолитическим и выраженным симпатолитическим эффектом [37, 38]. Исследование Hernandez et al. показало, что использование дексмедетомидина у овец с СШ снижает плазменную концентрацию адреналина в крови почти на 40% [39]. Rudiger, Singer et al. в своем обзоре акцентируют внимание на необходимость, так называемой, "декатехоламинизации" при сепсисе путем совместного использования эсмолола и дексмедетомидина. Реализация этой концепции позволяет достоверно улучшить исходы заболевания [40].

У пациентов с COVID-19, осложненным ОРДС, потребовавших проведения вв-ЭКМО, нарушение оксигенации появляются раньше развития гнойно -септических осложнений. При этом обращает на себя внимание выраженная синусовая тахикардия, которая зачастую рефрактерна к высоким дозировкам бета -блокаторов, и которая, по всей видимости, сопровождается выраженным повышением СВ и запускает вышеописанные механизмы снижения эффективности газообмена при вв-ЭКМО. Состоянием, которое вызывает тахикардию при COVID-19, вероятно, является дисавтономия (ДА) или дисбаланс симпатического и парасимпатического отдела ВНС [41]. Примечательно также то, что исходы вв -ЭКМО при СOVID-19 существенно хуже и летальность выше, чем при вв-ЭКМО

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Савков Герман Евгеньевич, 2024 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ñamendys-Silva, S. A. ECMO for ARDS due to COVID-19 I S. A. Ñamendys-Silva II Heart Lung. - 2020. - Vol. 49. - № 4. - P. 348-349. - DOI: l0.l0l6Ij.hrtlng.2020.03.0l2.

2. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) I J. E. Tonna, D. Abrams, D. Brodie [et al.] II ASAIO Journal. -2021. - Vol. 67. - № 6. - P. 601-610. - DOI: 10.1097IMAT.0000000000001432.

3. Lynch, J. P. Influence of cardiac output on intrapulmonary shunt I J. P. Lynch, J. G. Mhyre, D. R. Dantzker II Journal of applied physiology: respiratory, environmental and exercise physiology. - 1979. - Vol. 46. - № 2. - P. 315-321. - DOI: l0.ll52Ijappl.l979.46.2.3l5.

4. Dantzker, D. R. Depression of cardiac output is a mechanism of shunt reduction in the therapy of acute respiratory failure I D. R. Dantzker, J. P. Lynch, J. G. Weg II Chest. - 1980. - Vol. 77. - № 5. - P. 636-642. - DOI: l0.l378Ichest.77.5.636.

5. Hovaguimian, A. Dysautonomia: Diagnosis and Management I A. Hovaguimian II Neurologic Clinics. - 2023. - Vol. 41. - № 1. - P. 193-213. - DOI: l0.l0l6Ij.ncl.2022.08.002.

6. Autonomic dysfunction in 'long COVID': rationale, physiology and management strategies I M. Dani, A. Dirksen, P. Taraborrelli [et al.] II Clinical Medicine (London). - 2021. - Vol. 21. - № 1. - P. 63-67. - DOI: l0.786lIclinmed.2020-0896.

7. Neurologic manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry I C. M. Romero-Sánchez, I. Díaz-Maroto, E. Fernández-Díaz [et al.] II Neurology. - 2020. - Vol. 95. - № 8. - P. 1060-1070. - DOI: 10.1212IWNL.0000000000009937.

8. Neurology of COVID-19 in Singapore I J. S. Koh, D. A. De Silva, A. M. L. Quek [et al.] II Journal of the Neurological Sciences. - 2020. - Vol. 418. - Art. 117118. - DOI: l0.l0l6Ij.jns.2020.ll7ll8.

9. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) in Critically 111 Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia and Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) / X. Ma, M. Liang, M. Ding [et al.] // Medical Science Monitor. -2020. - Vol. 26. - Art. e925364. - D01:10.12659/MSM.925364.

10. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition / ARDS Definition Task Force, V. M. Ranieri, G. D. Rubenfeld [et al.] // Journal of the American Medical Association. - 2012. - Vol. 307. - № 23. - P. 2526-2533. - DOI: 10.1001/jama.2012.5669.

11. Respiratory treatment procedures in patients with severe novel coronavirus infected pneumonia: an expert opinion / R. Zheng, M. Hu, R. Li [et al.] // Journal of Medical and Surgical Intensive Care Medicine. - 2020. - DOI: 10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.0004.

12. Li, X. Acute respiratory failure in COVID-19: is it "typical" ARDS? / X. Li, X. Ma // Critical Care. - 2020. - Vol. 24. - № 1. - Art. 198. - DOI: 10.1186/s13054-020-02911-9.

13. COVID-19: the vasculature unleashed / L. A. Teuwen, V. Geldhof, A. Pasut, P. Carmeliet // Nature Reviews Immunology. - 2020. - Vol. 20. - № 7. - P. 389-391. -DOI: 10.1038/s41577-020-0343-0.

14. Pulmonary Angiopathy in Severe COVID-19: Physiologic, Imaging, and Hematologic Observations / B. V. Patel, D. J. Arachchillage, C. A. Ridge [et al.] // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2020. - Vol. 202. - № 5. - P. 690-699. - DOI: 10.1164/rccm.202004-1412OC.

15. Gibson, P. G. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS / P. G. Gibson, L. Qin, S. H. Puah // Medical Journal of Australia. - 2020. - Vol. 213. - № 2. - P. 54-56. - DOI: 10.5694/mja2.50674.

16. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China / C. Huang, Y. Wang, X. Li [et al.] // Lancet. - 2020. - Vol. 395. - № 10223. -P. 497-506. - DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

17. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study I F. Zhou, T. Yu, R. Du [et al.] II Lancet. - 2020. - Vol. 395. - № 10229. - P. 1054-1062. - DOI: l0.l0l6IS0l40-6736(20)30566-3.

18. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China I D. Wang, B. Hu, C. Hu [et al.] II Journal of the American Medical Association. - 2020. - Vol. 323. - № 11. - P. 10611069. - DOI: l0.l00lIjama.2020.l585.

19. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected II World Health Organization. - 2020. - URL: https:IIwww.who.intIdocsIdefault-sourceIcoronaviruseIclinical-management-of-novel-cov.pdf (дата обращения: 12.04.2024).

20. Extracorporeal Life Support Organization Coronavirus Disease 2019 Interim Guidelines: A Consensus Document from an International Group of Interdisciplinary Extracorporeal Membrane Oxygenation Providers I K. Shekar, J. Badulak, G. Peek [et al.] II ASAIO Journal. - 2020. - Vol. 66. - № 7. - P. 707-721. - DOI: 10.1097IMAT.0000000000001193.

21. The Role and Impact of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Critical Care I I. Ratnani, D. Tuazon, A. Zainab, F. Uddin II Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. - 2018. - Vol. 14. - № 2. - P. 110-119. - DOI: l0.l4797Imdcj-l4-2-ll0.

22. Cannulation strategies in adult veno-arterial and veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: Techniques, limitations, and special considerations I A. L. Jayaraman, D. Cormican, P. Shah, H. Ramakrishna II Annals of Cardiac Anaesthesia. -2017. - № 20. - P. 11-18. - DOI: 10.4103I0971-9784.197791.

23. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation in adults: practical aspects of circuits, cannulae, and procedures I D. Sidebotham, S. J. Allen, A. McGeorge [et al.] II Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2012. - Vol. 26. - № 5. - P. 893909. - DOI: l0.l053Ij.jvca.20l2.02.00l.

24. ß-Blockers to optimize peripheral oxygenation during extracorporeal membrane oxygenation: a case series / F. Guarracino, A. Zangrillo, L. Ruggeri [et al.] // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2012. - № 26. - P. 58-63

25. Rodriguez-Roisin, R. Mechanisms of hypoxemia / R. Rodriguez-Roisin, J. Roca // Intensive Care Medicine. - 2005. - № 31. - P. 1017-1019. - DOI: 10.1007/s00134-005-2678-1.

26. Management of Refractory Hypoxemia During Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS / A. Montisci, G. Maj, A. Zangrillo [et al.] // ASAIO Journal. - 2015. - Vol. 61. - № 3. - P. 227-236. - DOI: 10.1097/MAT.0000000000000207.

27. Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction: From Molecular Mechanisms to Medicine / K. J. Dunham-Snary, D. Wu, E. A. Sykes [et al.] // Chest. - 2017. - Vol. 151. - № 1. - P. 181-192. - DOI: 10.1016/j.chest.2016.09.001.

28. Functional pathophysiology of SARS-CoV-2-induced acute lung injury and clinical implications / N. M. Habashi, L. Camporota, L. A. Gatto, G. Nieman // Journal of Applied Physiology. - 2021. - Vol. 130. - № 3. - P. 877-891. - DOI: 10.1152/japplphysiol.00742.2020.

29. COVID-19: a hypothesis regarding the ventilation-perfusion mismatch / M. G. Santamarina, D. Boisier, R. Contreras [et al.] // Critical Care. - 2020. - Vol. 24. - № 1. -Art. 395. - DOI: 10.1186/s13054-020-03125-9.

30. Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits in Parallel for Refractory Hypoxemia in COVID-19: A Case Series / Y. J. Patel, J. W. Stokes, W. D. Gannon [et al.] // ASAIO Journal. - 2022. - Vol. 68. - № 8. - P. 1002-1009. - DOI: 10.1097/MAT.0000000000001706.

31. Parallel circuits for refractory hypoxemia on venovenous extracorporeal membrane oxygenation / A. Malik, L. L. Shears, D. Zubkus, D. J. Kaczorowski // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 2017. - Vol. 153. - № 3. - P. 49-51. - DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.10.067.

32. Blood oxygenation and decarboxylation determinants during venovenous ECMO for respiratory failure in adults / M. Schmidt, G. Tachon, C. Devilliers [et al.] //

Intensive Care Medicine. - 2013. - № 39. - P. 838-846. - DOI: 10.1007/s00134-012-2785-8.

33. Adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure: Current status and future perspectives / A. Sen, H. E. Callisen, C. M. Alwardt [et al.] // Annals of Cardiac Anaesthesia. - 2016. - Vol. 19. - № 1. - P. 97-111. -D0I:10.4103/0971-9784.173027.

34. Safety and efficacy of beta-blockers to improve oxygenation in patients on veno-venous ECMO / J. J. H. Bunge, S. Diaby, A. L. Valle [et al.] // Critical Care. - 2019. - № 53. - P. 248-252. - DOI: 10.1016/j.jcrc.2019.06.024.

35. Beta blockers during veno-venous ECMO to improve oxygenation: A case report / M. Giani, A. Bronco, L. Bosa [et al.] // Critical Care. - 2019. - № 54. - P. 269270. - DOI: 10.1016/j.jcrc.2019.09.009.

36. Polderman, K. H. Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia / K. H. Polderman // Critical Care Medicine. - 2009. - Vol.

37. - № 7. - P. 186-202. - DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181aa5241.

37. Keating, G. M. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in the intensive care setting / G. M. Keating // Drugs. - 2015. - № 75. - P 1119-1130. - DOI: 10.1007/s40265-015-0419-5.

38. Postoperative pharmacokinetics and sympatholytic effects of dexmedetomidine / P. Talke, C. A. Richardson, M. Scheinin, D. M. Fisher // Anesthesia & Analgesia. - 1997. - № 85. - P. 1136-1142. - DOI: 10.1097/00000539-19971100000033.

39. Effects of dexmedetomidine and esmolol on systemic hemodynamics and exogenous lactate clearance in early experimental septic shock / G. Hernandez, P. Tapia, L. Alegria [et al.] // Critical Care. - 2016. - № 20. - Art. 234. - DOI: 10.1186/s13054-016-1419-x.

40. Rudiger, A. Decatecholaminisation during sepsis / A. Rudiger, M. Singer // Critical Care. - 2016. - Vol. 20. - № 1. - Art. 309. - DOI: 10.1186/s13054-016-1488-x.

41. Dysautonomia: An Overlooked Neurological Manifestation in a Critically ill COVID-19 Patient / N. Eshak, M. Abdelnabi, S. Ball [et al.] // American Journal of the

Medical Sciences. - 2020. - Vol. 360. - № 4. - P. 427-429. - DOI: 10.1016/j.amjms.2020.07.022.

42. ECMO in COVID-19 Patients: A Systematic Review and Meta-analysis / P. Bertini, F. Guarracino, M. Falcone [et al.] // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2022. - Vol. 36. - № 8. - P. 2700-2706. - DOI: 10.1053/j.jvca.2021.11.006.

43. Wehrwein, E. A. Overview of the Anatomy, Physiology, and Pharmacology of the Autonomic Nervous System / E. A. Wehrwein, H. S. Orer, S. M. Barman // Comprehensive Physiology. - 2016. - Vol. 6. - № 3. - P. 1239-1278. - DOI: 10.1002/cphy.c 150037.

44. Karemaker, J. M. An introduction into autonomic nervous function / J. M. Karemaker // Physiological Measurement. - 2017. - Vol. 38. - № 5. - P. 89-118. - DOI: 10.1088/1361-6579/aa6782.

45. McCorry, L. K. Physiology of the autonomic nervous system / L. K. McCorry // American Journal of Pharmaceutical Education. - 2007. - Vol. 71. - № 4. - Art. 78. -DOI: 10.5688/aj710478.

46. Автономная нервная система и ее дисбаланс в нейрореанимации / К. А. Попугаев, А. Ю. Лубнин, М. В. Забелин, А. С. Самойлов // Анестезиология и реаниматология. - 2016. - Вып. 61. - № 2. - С. 137-142.

47. Burton, J. M. Calming the Storm: Dysautonomia for the Pediatrician / J. M. Burton, O. M. Morozova // Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care. - 2017. - Vol. 47. - № 7. - P. 145-150. - DOI: 10.1016/j.cppeds.2017.06.009.

48. Hanscom, M. Brain-gut axis dysfunction in the pathogenesis of traumatic brain injury / M. Hanscom, D. J. Loane, T. Shea-Donohue // Journal of Clinical Investigation. - 2021. - Vol. 131. - № 12. - Art. 143777. - DOI: 10.1172/JCI143777.

49. Cardiac autonomic imbalance in patients with reversible ventricular dysfunction takotsubo cardiomyopathy / Y. J. Akashi, G. Barbaro, T. Sakurai [et al.] // Quarterly Journal of Medicine. - 2007. - Vol. 100. - № 6. - P. 335-343. - DOI: 10.1093/qjmed/hcm028.

50. One thing leads to another: GBS complicated by PRES and Takotsubo cardiomyopathy. Neurocrit / J. E. Fugate, E. F. Wijdicks, G. Kumar, A. A. Rabinstein //

Care Journal. - 2009. - Vol. 11. - № 3. - P. 395-397. - DOI: 10.1007/s12028-009-9279-8.

51. Post-COVID-19 chronic symptoms: a postinfectious entity? / B. Davido, S. Seang, R. Tubiana, P. de Truchis // Clinical Microbiology and Infection. - 2020. - Vol. 26. - № 11. - P. 1448-1449. - DOI: 10.1016/j.cmi.2020.07.028.

52. Heart rate and heart rate variability comparison between postural orthostatic tachycardia syndrome versus healthy participants; a systematic review and meta-analysis / J. Swai, Z. Hu, X. Zhao [et al.] // BMC Cardiovascular Disorders. - 2019. - № 19. -Art. 320. - DOI: 10.1186/s12872-019-01298-y.

53. Effects of COVID-19 lockdown on heart rate variability / N. Bourdillon, S. Yazdani, L. Schmitt, G. P. Millet // PLoS ONE. - 2020. - № 15. - Art. e0242303. -DOI: 10.1371/journal.pone.0242303.

54. Activation of vagal afferents after intravenous injection of interleukin-1beta: role of endogenous prostaglandins / M. Ek, M. Kurosawa, T. Lundeberg [et al.] // Journal of Neuroscience. - 1998. - Vol. 18. - № 22. - P. 9471-9479. - DOI: 10.1523/JNEUROSCI. 18-22-09471.1998.

55. Autonomic Nervous System Activity during Refractory Rise in Intracranial Pressure / M. Fedriga, A. Czigler, N. Nasr [et al.] // Journal of Neurotrauma. - 2021. -Vol. 38. - № 12. - P. 1662-1669. - DOI: 10.1089/neu.2020.7091.

56. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task force of the European society of cardiology and the North American society of pacing and electrophysiology // European Heart Journal. - 1996. - Vol. 17. - P. 354-381.

57. Влияние фенотипов COVID-19-ассоциированной дизавтономии на эффективность вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации / Г. Е. Савков, С. С. Петриков, Н. В. Рыбалко [и др.] // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2023. - Vol. 12. - № 4. - P. 614-624. - DOI: 10.23934/2223-9022-2023-12-4-614-624

58. Relationship of heart rate variability to parasympathetic effect / J. J. Goldberger, S. Challapalli, R. Tung [et al.] // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - № 15. - P. 1977-1983. - DOI: 10.1161/01.cir.103.15.1977.

59. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов, Л. В. Чирейкин [и др.] // Вестник аритмологии. - 2002. - № 24. - C. 65-86.

60. RR Variability in Healthy, Middle-Aged Persons Compared with Patients with Chronic Coronary Heart Disease or Recent Acute Myocardial Infarction / J. T. Jr. Bigger, J. L. Fleiss, R. C. Steinman [et al.] // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - № 7. - P. 19361943. - DOI: 10.1161/01.CIR.91.7.1936.

61. Accuracy of assessment of cardiac vagal tone by heart rate variability in normal subjects / J. Hayano, Y. Sakakibara, A. Yamada [et al.] // American Journal of Cardiology. - 1991. - Vol. 67. - № 2. - P. 199-204. - DOI: 10.1016/0002-9149(91)90445-q.

62. Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans / M. Pagani, N. Montano, A. Porta [et al.] // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - № 6. - P. 1441-1448. - DOI: 10.1161/01.cir.95.6.1441.

63. Eckberg, D. L. Sympathovagal balance: a critical appraisal / D. L. Eckberg // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - № 9. - P 3224-3232. - DOI: 10.1161/01.cir.96.9.3224.

64. Shaffer, F. A healthy heart is not a metronome: an integrative review of the heart's anatomy and heart rate variability / F. Shaffer, R. McCraty, C. L. Zerr // Frontiers in Psychology. - 2014. - № 5. - Art. 1040. - DOI: 10.3389/fpsyg.2014.01040.

65. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction / R. E. Kleiger, J. P. Miller, J. T. Bigger [et al.] // American Journal of Cardiology. - 1987. - № 59. - P. 256-262. - DOI: 10.1016/0002-9149(87)90795-8.

66. Spectral analysis of heart rate variability in the assessment of autonomic diabetic neuropathy / M. Pagani, G. Malfatto, S. Pierini [et al.] // Journal of the Autonomic Nervous System. - 1988. - № 23. - P. 143-153. - DOI: 10.1016/0165-1838(88)90078-1.

67. Penfield W. Diencephalic autonomic epilepsy / W. Penfield // Journal of Mental Science. - 1930. - Vol. 76. - № 312. - P. 151-152. - DOI: 10.1192/bjp.76.312.151-c.

68. Ropper, A. H. Acute autonomic emergencies and autonomic storm / A. H. Ropper // In: Clinical Disorders of Autonomic Function / P. A. Low ed. - Boston: Little Brown, 1992. - P. 747-760.

69. Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury / J. A. Blackman, P. D. Patrick, M. L. Buck, R. S. Jr. Rust // Archives of Neurology. - 2004. - Vol. 61. -№ 3. - P. 321-328. - DOI: 10.1001/archneur.61.3.321.

70. Rabinstein, A. A. Paroxysmal autonomic instability after brain injury / A. A. Rabinstein // Archives of Neurology. - 2004. - Vol. 61. - № 10. - Art. 1625. -DOI: 10.1001/archneur.61.10.1625-a.

71. Oh, S. J. Paroxysmal autonomic dysregulation with fever that was controlled by propanolol in a brain neoplasm patient / S. J. Oh, Y. K. Hong, E. Song // Korean Journal of Internal Medicine. - 2007. - Vol. 22. - № 1. - P. 51-54. - DOI: 10.3904/kjim.2007.22.1.51.

72. Autonomic epilepsy:clonidine blockade of paroxysmal catecholamine release and flushing / S. A. Metz, J. B. Halter, D. Jr. Porte, R. P. Robertson // Annals of Internal Medicine. - 1978. - Vol. 88. - № 2. - P. 89-193. - DOI: 10.7326/0003-4819-88-2-189.

73. Baguley, I. J. The excitatory:inhibitory model (EIR model): an integrative explanation of acute autonomic overactivity syndromes / I. J. Baguley // Medical Hypotheses. - 2008. - № 70. - P. 26-35. - DOI: 10.1016/j.mehy.2007.04.037.

74. A possible mechanism for PTSD symptoms in patients with traumatic brain injury: central autonomic network disruption / J. B. Williamson, K. M. Heilman, E. C. Porges [et al.] // Frontiers in Neuroengineering. - 2013. - № 6. - Art. 13. - DOI: 10.3389/fneng.2013.00013.

75. Heart rate variability, prefrontal neural function, and cognitive performance: the neurovisceral integration perspective on self-regulation, adaptation, and health / J. F. Thayer, A. L. Hansen, E. Saus-Rose, B. H. Johnsen // Annals of behavioral medicine. - 2009. - Vol. 37. - № 2. - P. 141-153. - DOI: 10.1007/s12160-009-9101-z.

76. Hendricks, H. T. Dysautonomia after severe traumatic brain injury / H. T. Hendricks, A. H. Heeren, P. E. Vos // European Journal of Neurology. - 2010. -Vol. 17. - № 9. - P. 1172-1177. - DOI: 10.1111/j.1468-1331.2010.02989.x.

77. Risk factors related to dysautonomia after severe traumatic brain injury / L. Q. Lv, L. J. Hou, M. K. Yu [et al.] // Journal of Trauma. - 2011. - Vol. 71. - № 3. -P. 538-542. - DOI: 10.1097/TA.0b013e31820ebee1.

78. Conder, R. L. Heart rate variability interventions for concussion and rehabilitation / R. L. Conder, A. A. Conder // Frontiers in Psychology. - 2014. - № 5. -Art. 890. - DOI: 10.3389/fpsyg.2014.00890.

79. Neuroprotective effects of vagus nerve stimulation on traumatic brain injury / L. Zhou, J. Lin, J. Lin [et al.] // Neural Regeneration Research. - 2014. - Vol. 9. - № 17. - P. 1585-1591. - DOI: 10.4103/1673-5374.141783.

80. Vagal stimulation modulates inflammation through a ghrelin mediated mechanism in traumatic brain injury / V. Bansal, S. Y. Ryu, N. Lopez [et al.] // Inflammation. - 2012. - Vol. 35. - № 1. - P. 214-220. - DOI: 10.1007/s10753-011-9307-7.

81. Incidence and Clinical Characteristics of Takotsubo Syndrome in Patients with Subarachnoid Hemorrhage / T. Fujita, Y. Nakaoka, S. Hayashi [et al.] // International Heart Journal. - 2022. - Vol. 63. - № 3. - P. 517-523. - DOI: 10.1536/ihj.21-391.

82. Heart Rate Variability as a Biomarker of Neurocardiogenic Injury After Subarachnoid Hemorrhage / M. Megjhani, F. Kaffashi, K. Terilli [et al.] // Neurocritical Care. - 2020. - Vol. 32. - № 1. - P. 162-171. - DOI: 10.1007/s12028-019-00734-3.

83. Heart rate variability for preclinical detection of secondary complications after subarachnoid hemorrhage / J. M. Schmidt, D. Sow, M. Crimmins [et al.] // Neurocritical Care. - 2014. - Vol. 20. - № 3. - P. 382-389. - DOI: 10.1007/s12028-014-9966-y.

84. Heart rate variability and outcome in acute severe stroke: role of power spectral analysis / A. R. Gujjar, T. N. Sathyaprabha, D. Nagaraja [et al.] // Neurocritical Care. -2004. - Vol. 1. - № 3. - P. 347-353. - DOI: 10.1385/NCC:1:3:347.

85. Dysautonomia in Guillain-Barré Syndrome: Prevalence, Clinical Spectrum, and Outcomes / T. Chakraborty, C. L. Kramer, E. F. M. Wijdicks, A. A. Rabinstein //

Neurocritical Care. - 2020. - Vol. 32. - № 1. - P. 113-120. - DOI: 10.1007/s12028-019-00781-w.

86. Flachenecker, P. Power spectrum analysis of heart rate variability in Guillain-Barré syndrome. A longitudinal study / P. Flachenecker, H. P. Hartung, K. Reiners // Brain. - 1997. - Vol. 120. - № 10. - P. 1885-1894. - DOI: 10.1093/brain/120.10.1885.

87. A critical review of the pathophysiology of dysautonomia following traumatic brain injury / I. J. Baguley, R. E. Heriseanu, I. D. Cameron [et al.] // Neurocritical Care.

- 2008. - Vol. 8. - № 2. - P. 293-300. - DOI: 10.1007/s12028-007-9021-3.

88. Spectral analysis of heart rate variability for trauma outcome prediction: an analysis of 210 ICU multiple trauma patients / X. Luo, H. Gao, X. Yu [et al.] // European Journal of Trauma and Emergency Surgery. - 2021. - Vol. 47. - № 1. - P. 153-160. -DOI: 10.1007/s00068-019-01175-5.

89. Neuroanatomy and physiology of brain dysfunction in sepsis / A. Mazeraud, Q. Pascal, F. Verdonk [et al.] // Clinics in Chest Medicine. - 2016. - № 37. - P. 333-345.

90. Septic-Associated Encephalopathy: a Comprehensive Review / A. Mazeraud, C. Righy, E. Bouchereau [et al.] // Neurotherapeutics. - 2020. - Vol. 17. - № 2. - P. 392403. - DOI: 10.1007/s13311-020-00862-1.

91. The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities / L. A. Eidelman, D. Putterman, C. Putterman, C. L. Sprung // Journal of the American Medical Association. - 1996. - № 275. - P. 470-473.

92. The electroencephalogram in sepsis-associated encephalopathy / G. B. Young, C. F. Bolton, Y. M. Archibald [et al.] // Journal of Clinical Neurophysiology. - 1992. -№ 9. - P. 145-152.

93. Heart rate variability as predictor of mortality in sepsis: A prospective cohort study / F. M. de Castilho, A. L. P. Ribeiro, J. L. P. da Silva [et al.] // PLoS One. - 2017.

- Vol. 12. - № 6. - Art. e0180060 - DOI: 10.1371/journal.pone.0180060.

94. Heart rate variability measures for prediction of severity of illness and poor outcome in ED patients with sepsis / J. E. Arbo, J. K. Lessing, W. J. H. Ford [et al.] // American Journal of Emergency Medicine. - 2020. - Vol. 38. - № 12. - P. 2607-2613. -DOI: 10.1016/j.ajem.2020.01.012.

95. Heart rate variability measures as predictors of in-hospital mortality in ED patients with sepsis / W. L. Chen, J. H. Chen, C. C. Huang [et al.] // American Journal of Emergency Medicine. - 2008. - Vol. 26. - № 4. - P. 395-401. - DOI: 10.1016/j.ajem.2007.06.016.

96. Postresuscitation autonomic nervous modulation after cardiac arrest resembles that of severe sepsis / W. L. Chen, Y. S. Shen, C. C. Huang [et al.] // American Journal of Emergency Medicine. - 2012. - Vol. 30. - № 1. - P. 143-150. - DOI: 10.1016/j.ajem.2010.11.013.

97. Changes in plasma free fatty acid levels in septic patients are associated with cardiac damage and reduction in heart rate variability / A. C. Nogueira, V. Kawabata, P. Biselli [et al.] // Shock. - 2008. - Vol. 29. - № 3. - P. 342-348. - DOI: 10.1097/shk.0b013e31815abbc6.

98. Fisher, M. Diphtheritic polyneuritis-a pathological study / M. Fisher, R. D. Adams // Journal of Neuropathology & Experimental Neurology. - 1956. - Vol. 15.

- № 3. - P. 243-268.

99. Piradov, M. A. Diphtheritic polyneuropathy: clinical analysis of severe forms / M. A. Piradov, V. N. Pirogov, L. M. Popova // Archives of neurology. - 2001. - Vol. 58.

- № 9. - P. 1438-1442. - DOI: 10.1001/archneur.58.9.1438.

100. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2 / J. Netland, D. K. Meyerholz, S. Moore [et al.] // Journal of Virology. - 2008. - № 82. - P. 72647275.

101. Human coronaviruses: viral and cellular factors involved in neuroinvasiveness and neuropathogenesis / M. Desforges, A. Le Coupanec, J. K. Stodola [et al.] // Virus Research. - 2014. - № 194. - P. 145-158. -DOI: 10.1016/j.virusres.2014.09.011.

102. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 may be an underappreciated pathogen of the central nervous system / S. B. Alam, S. Willows, M. Kulka, J. K. Sandhu // European Journal of Neurology. - 2020. - № 27. - P. 2348-2360. -DOI: 10.1111/ene.14442.

103. Moyano, A. Jr. Vagus nerve neuropathy related to SARS COV-2 infection / A. Jr. Moyano, S. M. Torres, J. Espinosa // IDCases. - 2021. - № 26. - Art. e01242. -DOI: 10.1016/j.idcr.2021.e01242.

104. Gane, S. B. Isolated sudden onset anosmia in COVID-19 infection. A novel syndrome? / S. B. Gane, C. Kelly, C. Hopkins // Rhinology. - 2020. - № 58. - P. 299301. - DOI: 10.4193/Rhin20.114.

105. Burki, N. K. Mechanisms of dyspnea / N. K. Burki, L.-Y. Lee // Chest. - 2010.

- № 138. - P. 1196-1201. - DOI: 10.1378/chest.10-0534.

106. Gonzalez-Duarte, A. Is 'happy hypoxia' in COVID-19 a disorder of autonomic interoception? A hypothesis / A. Gonzalez-Duarte, L. Norcliffe-Kaufmann // Clinical autonomic research. - 2020. - № 30. - P. 331-333. - DOI: 10.1007/s10286-020-00715-z.

107. COVID-19 Dysautonomia / B. P. Goodman, J. A. Khoury, J. E. Blair, M. F. Grill // Frontiers in Neurology. - 2021. - № 12. - Art. 624968. -DOI:10.3389/fneur.2021.624968.

108. Heart-rate-variability (HRV), predicts outcomes in COVID-19 / M. B. A. Mol, M. T. A. Strous, F. H. M. van Osch [et al.] // PLoS One. - 2021. - Vol. 16.

- № 10. - Art. e0258841. - DOI:10.1371/journal.pone.0258841.

109. Heart rate variability and cardiac autonomic functions in post-COVID period / L. D. Asarcikli, M. I. Hayiroglu, A. Osken [et al.] // Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. - 2022. - P. 1-7. - DOI:10.1007/s10840-022-01138-8.

110. Characterization of cardiac autonomic function in COVID -19 using heart rate variability: a hospital based preliminary observational study / D. Kaliyaperumal, K. Rk, M. Alagesan, S. Ramalingam // Journal of Basic and Clinical Physiology and Pharmacology. - 2021. - Vol. 32. - № 3. - P. 247-253. - DOI: 10.1515/jbcpp-2020-0378.

111. Is the heart rate variability monitoring using the analgesia nociception index a predictor of illness severity and mortality in critically ill patients with COVID-19? A pilot study / C. Aragon-Benedi, P. Oliver-Fornies, F. Galluccio [et al.] // PLoS One. -2021. - Vol. 16. - № 3. - Art. e0249128. - DOI:10.1371/journal.pone.0249128.

112. Alteration of Autonomic Nervous System Is Associated With Severity and Outcomes in Patients With COVID-19 / Y. Pan, Z. Yu, Y. Yuan [et al.] // Frontiers in Physiology. - 2021. - № 12. - Art. 630038. - DOI: 10.3389/fphys.2021.630038.

113. Heart Rate Variability as a Possible Predictive Marker for Acute Inflammatory Response in COVID-19 Patients / F. Hasty, G. García, C. H. Dávila [et al.] // Military Medicine. - 2020. - Vol. 186. - № 1-2. - P. 34-38. -DOI: 10.1093/milmed/usaa405.

114. Heart rate variability during extracorporeal membrane oxygenation and recovery in severe neonatal disease / E. Longin, T. Schaible, S. Demirakca [et al.] // Early Human Development. - 2006. - Vol. 82. - № 2. - P. 135-142. -DOI:10.1016/j.earlhumdev.2005.07.013.

115. Verklan, M. T. Heart Rate Variability as an Indicator of Outcome in Congenital Diaphragmatic Hernia With and Without ECMO Support / M. T. Verklan, N. S. Padhye // Journal of Perinatology. - 2004. - Vol. 24. - № 4. - P. 247-251. -DOI:10.1038/sj.jp.7211079.

116. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial / A. Morelli, C. Ertmer, M. Westphal [et al.] // Journal of the American Medical Association. - 2013. - № 310. -P. 1683-1691. - DOI: 10.1001/jama.2013.278477.

117. MosMedData: data set of 1110 chest CT scans performed during the COVID-19 epidemic / S. P. Morozov, A. E. Andreychenko, I. A. Blokhin [et al.] // Digital Diagnostics. - 2020. - Vol. 1. - № 1. - P. 49-59. - DOI: 10.17816/DD46826.

118. McLean, A. S. Echocardiography in shock management / A. S. McLean // Critical Care. - 2016. - № 20. - Art. 275. - DOI: 10.1186/s13054-016-1401-7.

119. Levy, M. M. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update / M. M. Levy, L. E. Evans, A. Rhodes // Intensive Care Medicine. - 2018. - Vol. 44. -№ 6. - P. 925-928. - DOI: 10.1007/s00134-018-5085-0.

120. Cannon, J. W. Hemorrhagic Shock / J. W. Cannon // New England Journal of Medicine. - 2018. - Vol. 378. - № 4. - P. 370-379. - DOI: 10.1056/NEJMra1705649.

121. Кардиогенный шок: обновление / Е. В. Григорьев, Д. Л. Шукевич, Р. А. Корнелюк [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2019. - Vol. 8. - № 4. - P. 127-137. - DOI: 10.17802/2306-1278-20198-4-127-137.

122. PaO2/FiO2 Deterioration During Stable Extracorporeal Membrane Oxygenation Associates With Protracted Recovery and Increased Mortality in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome / R. Roncon-Albuquerque, J. Ferreira-Coimbra, R. Vilares-Morgado [et al.] // The Annals of Thoracic Surgery. - 2016. - P. 1878-1885. -DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.06.026.

123. Пресепсин в диагностике нозокомиальной инфекции центральной нервной системы / С. А. Абудеев, К. В. Киселев, О. В. Паринов [и др.] // Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. - 2019. - Vol. 8. - № 1. -P. 18-29. - DOI: 10.23934/2223-9022-2019-8-1-18-29.

124. Управление температурой в интенсивной терапии: актуальные вопросы / К. А. Попугаев, А. А. Солодов, В. С. Суряхин [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2019. - № 3. - P. 43-55. - DOI: 10.17116/anaesthesiology201903143.

125. Влияние тоцилизумаба и антиковидной плазмы на функцию легких при тяжелом течении COVID-19 / Д.А. Лебедев, Ю.Х. Доля, Г.Е. Савков [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2023. - № 4. - С. 72-80. - DOI: 10.17116/anaesthesiology202304172.

126. Влияние тоцилизумаба на газообменную функцию легких у пациентов с тяжелым течением COVID-19 / Д.А. Лебедев, Ю.Х. Доля, Г.Е. Савков [и др.] // Трансплантология. - 2023. - Т. 15. - № 4. - С. 477-487. - DOI: 10.23873/2074- 05062023-15-4-477-487.

127. Влияние концентрации витамина D (25-OH D3) на течение и исходы заболевания у пациентов с COVID-19, нуждавшихся в реанимационной помощи / С.С. Петриков, Г.Е. Савков, М.А. Годков [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2022. - № 5. - С. 30 - 35. - DOI: 10.17116/anaesthesiology202205130.

Приложение А

Таблица А.1 - Cравнение пациентов по шкале APACHE II при поступлении в ОРИТ

APACHE-II

Группа APACHE APACHE APACHE APACHE APACHE APACHE APACHE APACHE APACHE APACHE Всего

9 10 12 13 14 15 17 18 20 22 пациентов

Группа I 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 4

Группа II 3 1 2 0 1 1 2 2 1 1 14

Всего 3 1 3 1 2 2 2 2 1 1 18

Таблица А.2 - Cравнение пациентов по шкале SOFA при поступлении в ОРИТ

SOFA

Группа SOFA 2 SOFA 3 SOFA 4 SOFA 5 SOFA б SOFA 10 SOFA 11 Всего пациентов

Группа I 1 1 1 0 0 1 0 4

Группа II 0 4 4 1 3 1 1 14

Всего 1 5 5 1 3 2 1 18